Patienters syn på det dagliga livet och livsstilsändring efter en hjärtinfarkt

1 Hälsa och samhälle

PATIENTERS SYN PÅ DET

DAGLIGA LIVET OCH

LIVSSTILSÄNDRING EFTER EN

HJÄRTINFARKT

EN INTERVJUSTUDIE

AMERA NUMANOVIC

CAMILLA W WALLDÉN

2

PATIENTERS SYN PÅ DET

DAGLIGA LIVET OCH

LIVSSTILSÄNDRING EFTER EN

HJÄRTINFARKT

EN INTERVJUSTUDIE

AMERA NUMANOVIC

CAMILLA W WALLDÉN

Numanovic, A & Walldén W, C. Patienters syn på det dagliga livet och livsstilsändring efter en hjärtinfarkt. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.

Bakgrund: En hjärtinfarkt är ett allvarligt tillstånd som drabbar både män och kvinnor. Efter

en hjärtinfarkt kan den fysiska orken och det sociala livet påverkas. Ibland kan den som drabbats behöva hjälp med att ta sig igenom de psykiska påfrestningar som sjukdomen innebär samt att ändra sin livsföring. Om sjuksköterskan vet hur patienterna upplever sin vardag efter en hjärtinfarkt kan sjuksköterskan lättare hjälpa patienter igenom sin

rehabilitering.

Syfte: Syftet med studien är att få patienters syn på det dagliga livet efter genomgången

hjärtinfarkt samt på sjukvårdens och närståendes betydelse för deras livsstilsändring.

Metoden: Empirisk intervjustudie med en kvalitativ och kvantitativ ansats.

Semistrukturerade frågor utifrån en intervjuguide användes vid intervjuerna. Resultatet analyserades utifrån innehållsanalys.

Resultatet:Majoriteten av informanterna angav att de inte gjort någon större förändring gällande livsstilen även om det framkom ur intervjuerna att de var mer fysiskt aktiva. De flesta av informanterna angav att motivationen till livsstilsändringen huvudsakligen kommit från dem själva. Det rådde dock olika uppfattningar om vad som hade störst betydelse, stöd från vården eller stöd från närstående, men alla informanter ansåg att båda stöden var nödvändiga för rehabiliteringen.

Slutsats: Motivationen till livsstilsändring måste komma från individen själv medan

närstående och stödet från vården ska finnas som en trygghet och en bekräftelse på att de är på rätt spår. Den viktigaste uppgiften för sjuksköterskan kan vara att skapa en möjlighet för den drabbade att strukturera upp ett stödjande rehabiliterings program tillsammans med sina närstående.

Nyckelord: Hjärtinfarkt, intervjuer, livsstilsändring, motivation, närstående, stöd.

3

PATIENTS VIEW OF DAILY LIVING

AND LIFESTYLE CHANGES AFTER

A MYOCARDIAL INFARCTION

AN INTERVIEWSTUDY

AMERA NUMANOVIC

CAMILLA W WALLDÉN

Numanovic, A & Walldén, C. Patients view of daily life and lifestyle changes after a myocardial infarction. An interviewstudy. Degree Project, 15 Credits Points. Nursing programme, Malmoe University College: Health and Society, Department of Nursing, 2010.

Background: Sometimes, the affected person needs help to get true the psychological

changes related to the disease and the first step that maybe a change in lifestyle. If the nurse knows how the patients experience daily life after a myocardial infarction then the nurse easier can help patients through their rehabilitation. A myocardial infarction is a serious condition that affects both men and women. After a myocardial infarction the physical condition and the social life might be influenced. Sometimes, the affected person needs help to get thru the psychological changes related to the disease and the first step to what might be a change in lifestyle. If the nurse knows how the patients experience their everyday life after a myocardial infarction then the nurse easier may support patients through their rehabilitation.

Aim: The aim of the study was to get patients view of daily life after a myocardial infarction

and the meaning of support from the medical care and close relatives for patient’s lifestyle changes.

Method: An empirical interview study with a qualitative and quantitative approach. A

semistructured question along with an interviewguide was used in the interviews.

Result: The majority of the informants claimed that no bigger changes according to their

lifestyle were made, even though it became clear in the interviews that they were more

physically active after than before their myocardial infarction. Most of the informants claimed that the motivation to the lifestyle changes came from them self. Different opinions were revealed whether the medical care or the close relatives were more important in their support in lifestyle changes but all informants agreed that both were necessary.

Conclusion: The motivation to lifestyle change must come from the affected one himself.

The support from the medical care and the close relatives are a comfort and confirmation that patient is on the right direction. The most important function as a nurse is to help the patient get structure in their rehabilitation together with their close relatives.

Keywords: Myocardial infarction, support, interview, lifestyle change, motivation, close relatives

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Patientens symtom och reaktion vid hjärtinfarkt 8 Vård och omvårdnad 10

Sjuksköterskans roll i det akuta omhändertagandet 10 Sjuksköterskans roll i rehabiliteringen 11 Patientens förändring av livsstil 11 Patientens relation till sina närstående 12 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 13 Frågeställningar 13

Definition 13

METOD 13

Urval 13

Datainsamling 14

Deltagarnas skattning av sitt dagliga liv 15

Dataanalys 15

Analys av skattning på visuell analog skala 15 Etiska övervägande 16

RESULTAT 16

Patientens syn på vardagen efter hjärtinfarkten 18 Fysiska begränsningar 18 Rädsla 18 Hälsoaspekter 18 Sjukvårdens betydelse 19 Sjuksköterskans stöd 19 Sjukgymnastens stöd 19 Närståendes betydelse 20 Praktiskt stöd 20 Mentalt stöd 20 Informanternas skattning på visuell analog skala 20

DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Förförståelse 21 Urval 22 Intervjun 22 Analysmetod 23 Tillförlitlighet 23 Överförbarhet 23

5

Etik 24

Resultatdiskussion 24 Dagligt liv 24 Sjukvårdens betydelse för livsstilsändring 25 Närståendes betydelse för livsstilsändring 25

SLUTSATS 26

Framtida värde 26

REFERENSER 27

6

INLEDNING

En hjärtinfarkt är ett allvarligt tillstånd som drabbar både män och kvinnor. Efter att ha haft en hjärtinfarkt kan den fysiska orken och det sociala livet påverkas. Ibland kan den som drabbats behöva hjälp med att komma igenom de psykiska påfrestningar som sjukdomen innebär samt att ändra sin livsföring (Socialstyrelsen, 2005). Om sjuksköterskan känner till vilka faktorer som är av betydelse för att patienten skall förändra sin livsstil ur ett hälsoperspektiv kan sjuksköterskan bättre stödja patienten. En tidigare studie (Gregory m.fl.2006) visar att

patienterna ville ha längre uppföljning från vården för att lättare kunna klara av att genomföra de önskvärda livsstilsförändringarna. Ytterligare studier behöver göras för att belysa vilka faktorer som är viktigt för att patienten ska hålla motivationen till livsstilsändringen i ett längre perspektiv (Gregory m.fl.2006)

BAKGRUND

Trots att dödlighet i hjärtinfarkt i Sverige har minskar med 30 % sedan 1990 är det fortfarande den vanligaste enskilda dödsorsaken (Erikson& Erikson, 2002). Omkring 40000 personer drabbas varje år av hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2009). I takt med stigande ålder ökar risken för hjärtinfarkt. Frekvensen är högst i åldern 70- 80 år (Erikson& Erikson, 2002). Trots att hjärtinfarkt är en lika vanlig dödsorsak hos kvinnor som hos män så drabbas kvinnor i genomsnitt 10 år senare än män. Mortalitet i hjärtkärl sjukdomar bland båda könen minskar enligt statistiken men denna minskning är mindre uttalad bland kvinnor över 55 år.

Hjärtinfarkt hos kvinnor kan komma att öka beroende på deras ökade rökvanor och ökad stress (Schenck - Gustavsson, 2003).

Patofysiologi

I friskt kranskärl kan blodet strömma fritt igenom, kärlet är mjuk och elastisk och kan förse vävnaderna och organen med syre och näring. När ett kranskärl som försörjer hjärtats muskulatur med blod eller en kranskärlsförgrening täpps till helt, upphörd syretillförseln till en del av myocardiet (hjärtmuskeln) och hjärtinfarkt uppstår. Trombosen består av

aterosklerotiskt plack som lossnat (Haugland m.fl., 2001).

Aterosklerosprocessen startar med en lipidinlagring i kärlväggens intima. LDL (low density lipoprotein) är det skadliga kolesterolet, det transporterar kolesterol från lever och tarmar till celler via blodbanan (Erikson & Erikson, 2002). Om blodbanans kärlvägg är skadad, så fastnar LDL lättare på kärlväggen och oxideras. Den oxiderade LDL- kolesterolet drar till sig inflammatoriska celler som orsakar en kärlväggs inflammation. Inflammationscellerna fagocyterar oxiderat LDL och omvandlas till skumceller som kan ses som en tunn fettstrimma, så kallade ”fatty streaks” under endotelet. I detta stadie kan fortfarande

kolesterolet borttransporteras med hjälp av HDL (high density lipoprotein). HDL är det goda kolesterolet som har förmågan att transportera överskott av kolesterol från vävnader till lever. Skumcellerna orsakar bindvävsförtjockning vilket leder till att kärlets lumen successivt förträngs, överfyllda skumceller går i nekros och tillsammans med kolesterolet så bildar de den hårda fibrösa placken. Kärlet förträngs ytterligare och kärlväggen blir ojämn. Kronisk inflammation uppstår vilket medför ökad LDL oxidation och ökad bindvävsinlagring. Bindvävs inlagringar utgör grunden för bildning av aterosklerotisk plack. Placken växer till sig och kan då lossna. Ateroskleros uppstår fläckvis och vanligen i stora eller medelstora

7

artärer. Processen startar ofta i kärlförgreningar, därför att virvelbildningar förekommer där. Vanligtvis tar aterosklerosprocessen decennier, men det finns perioder i livet där placken växer starkare och då ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt (Erikson & Erikson, 2002). Tilltäppning av kranskälen resulterar i att den del av myocardiet som inte får syre drabbas av nekros (Haugland m.fl., 2001).

Både storleken såväl som konstruktionen är olika på män och kvinnors hjärtan. Kvinnors hjärtan är mindre och lättare även i förhållande till kroppsstorleken och har finare fibrer än mäns. Placken hos kvinnor sätter sig längs med kärlväggen medan det hos männen sätter sig samlat (Signäs, 2009). Den del av myocardiet som har drabbats av nekros kan inte återbildas utan ersätts med bindvävsär av kroppen. Efter ca sex veckor beroende på hur stor infarkten var är bindvävsärret fullt utvecklat och trots att bindvävnaden är stark så kan den inte aktivt delta i hjärtats pumparbete (Haugland m.fl., 2001).

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna för aterosklerosutveckling är; rökning, hypertoni, hyperglykemi, hyperlipidemi och stress.

Tobaksröken innehåller komponenter som påskyndar aterosklerosprocessen. Kolmonoxiden som bildas vid förbränning av tobak har störst negativ betydelse för hjärta och kärl.

Kolmonoxid binds till hemoglobinet vilket gör att färre syrgasmolekyler kan bindas till de röda blodkropparnas hemoglobinmolekyl. Ju mer kolmonoxid som binds desto mindre syrgas transporteras med blodet vilket leder till att blodets syremättnad sjunker. När syremättnaden sänks reagerar njurarna med att frisätta mer erytropoetin som påverkar benmärgen till ökad produktion av röda blodkroppar. Storrökare har därför ofta falskt högt hemoglobin med fler röda blodkroppar, men är sämre syresatta. Ökningen av erytrocyter leder till att blodet blir mer trögflytande och risken för trombos ökar. Hos vanerökare finns en ökad risk för

kärlendotelskada på grund av att kärlväggarna tillförs mindre syre. Rökning gör att leven ökar sin produktion av fibrinogen som tillsammans med nikotinets ökade aggregationstendens på trombocyterna ger en ökad risk för koagelbildning (Erikson & Erikson, 2002).

En orsak till hypertoni kan vara ökad perifert kärlmotstånd på grund av att artärens lumen är smal vilket aktiverar det sympatiska nervsystemet. Sympatikusaktivering under längre tid gör att kärlväggens muskelceller kontraherar oftare och hypertrofierar. Det höga blodtrycket stressar artärväggarna, skadar kärlendotelen och bidrar till aterosklerosutveckling. Hypertoni gör att hjärtat arbetar mer och mot högre motstånd vilket kan leda till andra hjärt-

kärlsjukdomar som hjärtsvikt och slaganfall. Med stigande ålder försämras också blodkärlens elasticitet vilket också ger högre blodtryck (Erikson & Erikson, 2002).

Även hyperglykemi ökar risken för aterosklerosutveckling. Ständigt höga blodglukosvärdena orsakar negativ stress på kärlen som leder till kärlendotelskada och stor mängd glukos kan passera in i kärlendotelet. Hyperglykemi förstärker den negativa effekten av andra

riskfaktorer som rökning och hypertoni (Erikson & Erikson, 2002).

Begreppet hyperlipidemi innefattar förhöjd kolesterol och/eller triglycerider i blodet. Lipider ingår i alla cellmembraner samt är det viktigaste beståndsdelen i hormoner t.ex. i kortison och könshormoner. Kolesterolvärdena är individuella men män har något högre kolesterolvärde än kvinnor. Ökat intag av kolsterol hämmar leverns endogena funktion. Vid ökad lipidhalt i blodet ökar lever produktion av LDL receptorer. Vanligtvis absorberar inte endotelet mycket LDL men om LDL halten är hög i blodet eller om endotelet är skadat fastnar LDL lättare på

8

endotelcellerna. Detta sätter igång inflammationsprocessen. Hög LDL är en stark riskfaktor för utveckling av hjärtinfarkt (Erikson & Erikson, 2002).

Obalans mellan krav och förmåga orsakar stress. Människans stressystem är anpassad för kortvarig plötslig hot och sägs vara positivt och bidrar till ökad prestationsförmåga om den är tillfällig. Långvarig psykisk och psykosocial stress är skadlig eftersom den sätter igång samma stressystem i kroppen men kan inte stängas av lika lätt. Detta ger då fysiska och psykiska symtom som nedstämdhet, diffusa muskelsmärtor samt koncentration och sömn svårigheter. Dessa symtom kan på längre sikt leda till utmatningssyndrom, depression,

kronisk smärttillstånd men även till diabetes och hjärt-kärl- sjukdomar. Stressbelastning under längre tid resulterar i att nedbrytande processer dominerar över uppbyggande processer vilket bl.a. påverkar kroppens tillväxt, energilagring och läkning (Folkhälsorapport, 2009).

Att leva med ständig negativ stress, vara benägen till ilska, irritation, känna sig misslyckad och otillräcklig är faktorer som ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt. Vid stress ökar utsöndring av olika stresshormoner vilket gör att kärlen dras samman och blodtrycket stiger Kärlens endotel påverkas också negativt vilket leder till att små sår uppkommer i kärlväggen som gör att lipidinlagring lättare uppstår (Haugland m.fl., 2001).

Primärprevention

Omkring två tredjedelar av alla hjärtinfarkter anses kunna förebyggas genom sundare levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2008). För att minska insjuknande och död i hjärtinfarkt behöver Hälso- och sjukvården lägga avsevärt större kraft på primärpreventiva. Därför fokuseras Socialstyrelsens riktlinjer från 2008 på hur patienter kan stödjas till hälsosammare levnadsvanor genom fysisk aktivitet, sund kost samt minskad rökning och alkoholintaget. I tidigare riktlinjer från 2004 låg tyngdpunkten på hur rökstopp och ändrade kostvanor förhindrar hjärt- och kärlsjukdomar.

Socialstyrelsens (2008) rekommendationer:

 Hjärtkärlfriska patienters levnadsvanor (tobaksvanor, fysisk aktivitet, matvanor, alkoholvanor) bör i större utsträckning kartläggas och dokumenteras i samband med sjukvårdskontakt.

 Råd om sund livsstil för att förebygga insjuknande och död i kranskärlssjukdom bör ges vid ökad vikt, hypertoni och hyperlipidemi.

 Råd och stöd till bättre levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan övervägande om eventuell läkemedelsbehandling för hypertoni eller blodfettsrubbning. Syftet med rekommendationerna är att ge vägledning för kliniska beslut på gruppnivå men de kan även indirekt ge råd för stöd och beslut som rör enskilda patienter (Socialstyrelsen, 2008)

Patientens symtom och reaktion vid hjärtinfarkt

Typiska debutsymtom på hjärtinfarkt är hastigt uppkommet ihållande obehag, tryck eller smärta i bröstet under vila eller ansträngning. Smärtorna kan vara så svåra att de upplevs outhärdliga. Det är vanligt att smärtan strålar ut mot vänster arm, nacke, underkäke eller ut i ryggen mellan skulderbladen (Erikson & Erikson, 2002). Upplevelse av smärta är olika bland män och kvinnor, vilket bland annat kan bero på att kvinnor har mer diffusa och atypiska symtom och väntar ofta längre att söka vård. Kvinnor beskriver inte smärta som bröstsmärta utan säger oftast att de är trötta och andfådda (Schenck - Gustavsson, 2003). Symtom som ångest, illamående, andfåddhet och kallsvettighet kan ibland vara mer framträdande än själva smärtan, speciellt hos kvinnor. Varningssymtom kan vara korta perioder av bröstsmärta,

9

andfåddhet, trötthet och tryckkänsla i bröstet som ägt rum under den närmaste månaden, vecka eller dagar (Erikson & Erikson, 2002). Instabil angina pectoris är när en tidigare stabil angina pectoris plötsligt försämras och smärtor uppkommer vid mindre ansträngning och ibland har patienten även smärtor i vila. Symtomen kan vara de samma som för hjärtinfarkt exempelvis bröstsmärta, smärtor som är diffusa eller utstrålande med olika intensitet, de kan upplevas outhärdliga. (Erikson & Erikson, 2002). Patienter med instabil angina pectoris kan få lika starka symtom och uppleva samma känslor som vid en hjärtinfarkt. Hjärtinfarkt kan inträffa utan att patienten märker av det, utan uttalade symtom och besvär. Omhändertagandet av patienter med instabil angina pectoris är det samma som för patienter med hjärtinfarkt vad det gäller övervakning och diagnostik (Erikson & Erikson, 2002). Dock kan det finnas en viss diskrepans på hur de ser på det dagliga livet jämfört med patienter som drabbats av en

hjärtinfarkt då det är medicinska skillnader mellan dessa sjukdomar (Erikson & Erikson, 2002).

Patienter som får en hjärtinfarkt upplever stark smärta och smärtorna kan trots god smärtlindring ge dödsångest och oro. Patienten kan långt efter hjärtinfarkten minnas

smärtorna och tiden kring hjärtinfarkten som något livshotande, detta kan påverka patientens rehabilitering. Det är vanligt är att patienten efter en tid blir deprimerad och känna stark oro inför framtiden och rädslan inför att få en ny hjärtinfarkt. Efter en hjärtinfarkt så går patienten igenom olika krisreaktioner (Haugland m.fl., 2001). I sjuksköterskans arbete är det därför viktigt att känna till vanliga krisreaktioner och att människor har olika sätt att visa och hantera dem. Patienterna går igenom de fyra faserna; chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen (figur 1).

Reaktionsfas. Tidsperspektiv Beskrivning

Chockfas Ögonblick - några dygn.

Patienten har svårt att ta till sig och bearbeta ny information. Håller ifrån sig verkligheten, det sker en gradvis anpassning till vad som hänt.

Reaktionsfas 4-6 veckor Känslorna kan inte hållas borta från medvetandet. Patienten inser vad som hänt, och vad som kunde ha hänt. Inte ovanligt att patienten drabbas av depression. Känslor som bitterhet, irritabilitet, spänning,

rastlöshet och en avvisande inställning till personer som försöker ta kontakt kan framkomma.

Bearbetningsfas Halvår – 1 år För att hantera stora påfrestningar så finns det olika copingstrategier, både medvetna och omedvetna. Patienten kan söka tröst och stöd hos andra, aktivt försöka ändra situationen, söka information om hjärtinfarkt.

Nyorienteringsfas Varar livet ut. Patienten minns händelsen och tiden efter men det påverkar inte engagemang i andra aktiviteter och personer. Patienten behöver lära sin att förstå sin kropps signaler, och kunna reglera sin aktivitet efter dem. Det är viktigt att hitta ett sätt att leva med sin nya livsstil.

10

Figur 1 Matris baserad på Haugland m.fl. (2001), Ottosson (2007) och Cullberg (2006) beskrivning av de olika faserna i en krisreaktion.

Vård och omvårdnad

I den akuta fasen är målet med behandling att begränsa skadan i hjärtat. Därför är behandlingen inriktad på att återställa så mycket som möjligt av blodcirkulationen i

myocardiet genom att bl.a. öka syretillförsel till hjärtat och reducera myocardiets syrebehov. Det finns ingen behandling som botar aterosklerosen i kranskärlen. Behandlingar som finns för att öppna upp kärlet är antingen dilatation genom ballongvidgning, PTCA (percutan transluminal koronar angioplastik), trombolytisk behandling eller operation CABG (coronary artery bypass grafting (Erikson & Erikson, 2002)

Trombolytisk behandling innebär att fibrinet i trombosen löses upp med hjälp av trombolytisk läkemedel. Vanligt läkemedel idag är streptokinas (Streptase®) och alteplas (Actilyse®) vilka påverkar plasminogen att omvandlas till plasmin som gör att fibrin löses upp. Effekten blir att det tilltäppta blodkärlet öppnas vilket förbättrar genomblödningen i kranskärlen samt minskar infarktens omfattning. Trombolys ges när trombos i kranskälen är tydlig vilket kan visa sig som förhöjd ST - sträcka på EKG (Erikson & Erikson, 2002).

PCI (percutan coronar intervention) är samlingsnamnet för all kateterburen teknik för att åtgärda för trängda kranskärl, där PTCA (percutan transluminal coronar angiografi)

inkluderas och är den vanligaste PCI metoden (Hedner, 2004). Med röntgen-genomlysning genomförs ballongdilatationen. Via arteria femoralis förs en kateter in till det förträngda kärlet. På katetern spets finns en uppblåsbar ballong som blåses upp då den når förträngningen vilket leder till att vävnaden pressas mot kärlväggen. Detta leder till att kärlet vidgas och blodflödet förbättras. För att kärlet ska fortsätta att vara öppen så läggs det ofta in en stent (fjädrande metallhylsa). Om PTCA görs de första 3-6 timmarna så kan det minska infarktens storlek och minska risken för en ny hjärtinfarkt samt minska risken för död. PTCA är

förhållandevis enkel för patienten att gå igenom och minskar smärtan. Denna behandling fungerar bäst när där finns färre stenoser, men den kan vid behov upprepas. Under

behandlingen får patienten trombinhämmande läkemedel för att motverka trombosbildning vid ingreppet (Erikson & Erikson, 2002). Nationella riktlinjer från 2008 rekommenderar PCI framför trombolys (Socialstyrelsen, 2008).

CABG utförs när stenos sitter i en huvudstam eller när det rör sig om ”tre-kärlssjukan” dvs. flera stenoser eller när ballongvidgning inte går att utföra. En konstgjord passage anläggs vid en CABG förbi det förträngda kärlet. Det är ofta en ven från underbenet som används vid bypass operationen. Under operationen måste patienten vara kopplad till en hjärt-lung maskin. Efter operationen ska patienten vara sängliggande och smärtlindras ordentligt. Dagen därpå börjar mobiliseringen för patienten (Haugland m.fl. 2001).

Sjuksköterskans roll i det akuta omhändertagandet

Sjuksköterskans roll och funktion varierar under de olika faserna som patienten går igenom. I den akuta fasen är det viktigt att lugna patienten och få patienten till att vila för att minska syreförbrukningen. Det är viktigt att patienten inte är orolig och upplever situationen som skrämmande eftersom det leder till ökad andningen och därmed ökad syreförbrukningen. Patientens andning, cirkulation och hjärtats aktivitet övervakas, sjuksköterskan ska kunna avgöra vad som är ett normalt förlopp och vad som är avvikande. (Haugland m.fl., 2001). Det krävs en förmåga att kommunicera med patienter och närstående på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt, och även kunna ge dem vägledning och möjliggöra optimal delaktighet i

11

vården. Sjuksköterskan ska även identifiera och avgöra hur mycket patienten klarar av, och stärka de resurser patienten har för att klara av egenvården (Socialstyrelsen, 2005). Även om det är viktigt att informera patienten på ett tidigt stadium så är det viktigt att komma ihåg att information som ges när patienten befinner sig i chockfasen är det stor risk att patienten inte kan ta till sig informationen eller att den missförstås (Ottosson, 2007). När patienten klarar av att ta till sig mer information är det viktigt att göra situationer mer överskådlig. Patienten behöver också få prata med den behandlande läkaren för att få svar på de medicinska frågor som uppstått (Haugland m.fl., 2001).

Sjuksköterskans roll i rehabiliteringen

Målet för rehabilitering är att patienten ska klara av sitt dagliga liv och samtidigt vara medveten om begränsningar utan att låta sjukdomen styra. Det är viktigt att uppmuntra och vägleda patienten vilket med tiden ger ökad tilltro till egen förmåga. Det är viktigt att patienten känner att sjuksköterskan lyssnar, bryr sig och visar förståelse för patientens situation. Sjuksköterskans lugna uppträdande även i kritisk situation ökar tryggheten hos patienten och ger bild av en erfaren och rutinerad personal. Sjuksköterskan bör även informera patienten om fördelarna med motion samt hur rökning, stress och kost påverkar kroppen och därmed patientens välmående. Patienten bör prova olika aktiviteter och genom kroppens signaler avgöra vad som passar honom/henne bäst (Haugland m.fl., 2001).

Sjuksköterskor på hjärtmottagningar i Sverige arbetar med att stärka patientens motivation till livsstilsändring. På universitet sjukhus såväl som närsjukhus i Södra Sverige får patienterna besöka mottagningen var tredje vecka efter en hjärtinfarkt. En av anledningarna till de täta besöken är bland annat för att stödja patienten i återhämtningen och de krisreaktioner patienten kan uppleva (se figur 1). Första besöket sker tre veckor efter att patienten blivit utskriven från avdelningen. Patienten kommer till mottagningen där han/hon får träffa en sjuksköterska. Besöket varar ca 90 minuter. Vid besöket görs bland annat en riskprofil, där patienten själv får berätta varför de tror att de drabbats av hjärtinfarkten. Sjuksköterskan och patienten kommer tillsammans överens om vilka livsstilsförändringar som behöver göras. Patientens blodtryck och vikt kontrolleras av sjuksköterskan, och mediciner justeras av läkaren. Vårdpersonal arbetar som ett team som består av läkare, sjuksköterskor, dietist, kuratorer och sjukgymnast. Vid besök hos sjuksköterskan på mottagningen kan

sjuksköterskan remittera till någon annan i teamet ex dietist om patienten behöver förändra sin kost, eller en läkare om mediciner behöver justeras. Alla patienter som drabbats av en

hjärtinfarkt erbjuds oavsett ålder att delta i hjärtskola som består av tre tillfällen, där olika personalkategorier ur teamet deltar varje gång. Patienterna har även möjlighet att kontakta mottagningen på vardagar. De täta besöken fortsätter fram till 6 månader efter utskrivningen. Därefter är inte nästa besök förrän efter ytterligare 6 månader. Vid det sista besöket ett år efter hjärtinfarkten går sjuksköterskan igenom med patienten hur det har gått att leva enligt de livsstilsförändringar de diskuterat, vad har gått bra och vad har varit svårt (Dunér, C 2009).

Patientens förändring av livsstil

De patienter som lyckas förändra sin livsstil upplever ett år efter hjärtinfarkten att de fått stöd genom samtal med vårdpersonal samt med patienter i liknande situation. Kommunikation och samarbete mellan patient, vårdpersonal och närstående är därför av stor betydelse. Målet för rehabilitering är att patienten ska klara av sitt dagliga liv och samtidigt vara medveten om begränsningar utan att låta sjukdomen styra (Haugland m.fl., 2001).

12

En studie av Kristofferzon m.fl. (2008) intervjuades 20 kvinnor och 19 män om hur de upplevde sitt dagliga liv 4-6 månader efter en hjärtinfarkt. I rutinuppföljningen för dessa patienter ingick ett besökt till hjärtsjuksköterskan två veckor efter utskrivningen. Där informerades patienterna om sekundär prevention och de erbjuds att delta i ett

träningsprogram under 3 månader. Informationen gavs av kardiolog, sjukgymnast, dietist, och en hjärtsjuksköterska. Sex veckor efter utskrivningen erbjöds patienten ett besök till en

kardiolog. Efter tre månader erbjöds inte längre några rutinbesök. Patienterna uttryckte i intervjuerna en önskan om att få mer information om sina symtom, känslor, hjärtstatus och behandling. Resultatet från studien indikerar på att patienter kan behöva stöd och uppföljning från vården under en längre än vad de fått. (Kristofferzon m.fl., 2008)

En annan kvalitativ studie (Gregory m.fl, 2006) genomfördes i Skottland vars syfte var att ta fram åsikter och erfarenheter hos personer som återhämtat sig från genomgången hjärtinfarkt, var som varit svårt och vad som varit lätt relaterat till de råd de fått. Uppföljningen de fick efter hjärtinfarkten bestod av 6 veckors hjärtprogram där vikten av träning, diet och andra råd togs upp. I studien inkluderades 35 män och 18 kvinnor som delades in i 9 grupper; 5 grupper med bara män, 2 blandade grupper och 2 grupper med bara kvinnor. I grupperna diskuterades bland annat de råd de fått relaterat till deras livsstil och hur det gått att upprätthålla

livsstilsförändringen. Deltagarna kunde fritt berätta, fråga om de inte förstod men även jämföra erfarenheter med varandra. Resultatet i studien visade tydligt att deltagarna önskade en längre tids uppföljning och att ha ett stöd utanför familjen hade uppskattas. Vad den uppföljningen och stödet skulle innehålla och vad det skulle kunna bidra med hade deltagarna olika åsikter om. Regelbunden kontakt med sjukvårds personal kunde enligt några av

patienterna ge information om patientens hälsa och en möjlighet att ställa frågor men även vara resurser för andra familjemedlemmar. Många av deltagarna nämnde att de var chockade efter hjärtinfarkten och var uppmärksamma på råd de fick i början men att det släppte med tiden. (Gregory m.fl., 2006)

Patientens relation till sina närstående

Det mest betydelsefulla känslomässiga stödet utgörs av det som kommer från de nära närstående. Stöd från väl informerade närstående i det dagliga livet kan ge ökat

självförtroende och påverka patientens förmåga att utföra livsstilsändringar (Ostegaard Jensen & Petersson, 2003). Brist på information kan resultera i att närstående upplever stark oro under det akuta stadiet såväl som under rehabiliteringen vilket kan påverka patienten negativt. Patienten kan bl. a känna hämning i förmåga att leva ett normalt liv efter hjärtinfarkten

(Haugland, 2001). Patienterna kan uppleva att de närstående är överbeskyddande och därför hindrar dem i sin rehabilitering. Strävan för patienten är att bli självständig, men vägen dit kan hindras av omtänksamma och oroliga närstående. De närstående kan placera patienten i ett fack som sjuk vilket gör att patienten kan bli frustrerad, irriterad och få sänkt självförtroendet vilket kan leda till ökade spänningar i relationerna. Patienter kan bli överväldigande av denna omtanke och oro vilket kan resultera i att de istället gör revolt mot de närstående och

uppträder våghalsat. Patienterna kan då istället försöka bevisa för de närstående att de har förmåga att klara sig själv (Condon & MaCarthy, 2006). En anledning till de närståendes överbeskyddande inställning tros vara att de inte får tillräckligt med information från sjukvården (Hanssen m fl. 2004). Välinformerade närstående kan lättare förstå patientens beteende i patientens olika reaktionsfaser samt ge ett bättre stöd under livsstilsändringen utan att hämma patienten. (Condon & MaCarthy, 2006)

13

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien är att få patienters syn på det dagliga livet efter genomgången hjärtinfarkt samt på sjukvårdens och närståendes betydelse för deras livsstilsändring.

Frågeställningar

Hur ser patienterna på sin vardag och livsstil efter en hjärtinfarkt? Vilken betydelse har sjukvården?

Vilken betydelse har närstående?

Hur skattar patienterna sitt dagliga liv samt svårigheten att förändra livsstilen ett år efter sin hjärtinfarkt?

Definitioner

Med stöd avses i detta arbete åtgärder som riktar sig på att upprätthålla och stärka mentala hållningar, funktioner, uppfattningar och känslor (Lökensgard, 2006). Med närstående i denna uppsats avses make, maka och barn.

METOD

Detta arbete utgörs av en empirisk studie med en kvalitativ och kvantitativ ansats (Polit & Beck, 2006). Datainsamlingen utgörs av semistrukturerade intervjuer (Kvale, 1997) med patienter som genomgått en hjärtinfarkt samt deras skattning av sitt dagliga liv på visuell analog skala (VAS) (Huskisson, 1974, 1982, Bengtsson m.fl., 2007). Intervjuerna gjordes efter deras sista uppföljande besök på sjukhuset. Studien har en induktiv ansats där

patienternas berättelser och upplevelser utgör grunden för analysen (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). Innan studien började läste författarna (AN, CWW) in sig på ämnet och sökte artiklar relaterade till hjärtinfarkt och livsstilsändringar efter genomgången hjärtinfarkt. Författarna har under utbildningens gång läst om det akuta stadiet såväl som rehabiliteringen av hjärtinfarkten samt vid ett flertal tillfällen stött på patienter som har eller haft en

hjärtinfarkt. Författarna anser sig ha tillräckligt med kunskaper för att kunna förstå det informanterna berättar om och relatera till olika beteende.

Urval

Kriterierna för att delta i studien var att deltagaren skall ha genomgått en hjärtinfarkt för ca 1 år sedan och ska komma på sitt sista uppföljningsbesök på en hjärtmottagning. Informanterna skulle vara minst 18 år fyllda och behärska svenska språket. Både män och kvinnor

inkluderades.

Efter kontakt med handledaren förmedlades kontakt till gatekeeper på ett sjukhus i södra Sverige. Gatekeepern som är sjuksköterska på en hjärtmottagning hjälpte till att identifiera patienter som kunde inkluderas. Alla patienter som uppfyllde inklusionskriterierna, både män och kvinnor, som skulle komma till mottagningen för det sista uppföljande besöket ett år efter genomgången hjärtinfarkt under vecka 14 och 15 år 2010 tillfrågades om deltagande av hjärtsjuksköterskan. Deltagarna inkluderades konsekutivt (Polit & Beck, 2006) beroende på deras tid för återbesök och deras medgivande att delta i studien. I samband med bokning av besöket informerade sjuksköterskan kort om studien och frågade patienterna om de vill delta.

14

Innan intervjun började så fick patienterna skriftlig information av författarna (AN, CWW) om studien och då gav deltagarna sitt skriftliga samtycke. Planen var att intervjua mellan 6 – 10 patienter eller tills mättnad var uppnådd vilket innebär att ingen ny information tillkommer (Thorén- Jönsson, 2008). Av de patienter som skulle komma till hjärtsjuksköterskan under de angivna veckorna så var det endast sju patienter som stämde in på kriterierna för att delta. Alla sju tillfrågade patienter valde att delta. Totalt inkluderades 7 patienter (tabell 1). På grund av för få deltagare så var det inte möjligt att belysa skillnader mellan män och kvinnors uppfattning. Av de inkluderade patienterna var det två som rökte, en hade hyperlipidemi samt tre levde ett stressfullt liv när hjärtinfarkten inträffade. Ingen hade hypertoni eller

hyperglykemi enligt informanternas egna uppgifter (tabell 1).

Tabell 1 Demografisk data över inkluderade patienter (n=7).

Inkluderade män (n=3) Inkluderade kvinnor (n=4) Ålder Median, range 75år (58- 80år) Rökning Aldrig rökt Slutade > 20 år sedan Slutade efter hjärtinfarkten Pågående rökning 2 1 2 1 1 Hyperlipidemi

Hereditet/tål ej lipidsänkande farmaka 1 Stress i samband med hjärtinfarkt 3

Datainsamling

Datainsamling skedde genom semistrukturerade intervjuer som spelades in på MP3 spelare som sedan fördes över som ljudfiler till datorn och transkriberades ordagrant. Från början var det meningen att en pilotstudie skulle göras, där författarna (AN; CWW) kunde träna sin intervjuteknik och även se om frågorna behövde omarbetas. Pilotstudien föll bort därför att där var så få informanter och författarna ansåg att det inte var utrymme till att ändra i

intervjuguiden efter en patient eftersom den patienten då inte skulle få samma utgångsfrågor som resten av deltagarna. Underlaget för intervjuerna utgjordes av en intervjuguide (bilaga 1) innehållande en lista med olika frågeområden för att vara säker på att all information som behövs kommer fram. Alla informanter fick samma ingångsfråga på de olika frågeområdena, därefter berättade informanterna fritt om bland annat hur de såg på stödet från sjukvården samt från närstående, samt hur det har gått att leva enligt anvisningarna från vården. Följdfrågor ställdes när något frågeområde inte täcktes eller när något intressant kom upp, samt när patienterna inte förstod frågan (Polit & Beck, 2006). Intervjuerna tog mellan 30 minuter till 90 minuter och ägde rum i ett konferensrum i nära anslutning till mottagningen, där intervjun kunde äga rum utan avbrott. Materialet från intervjuerna bestod av ca 55 sidor efter transkriberingen. Vid de två första och de två sista intervjuerna närvarade båda

författarna som ledde vars två intervjuer. Den andre följde med i intervjuguiden för att se så att inget missades. Detta för att finna ett gemensamt sätt att intervjua. Två intervjuare kan kännas som ett maktövergrepp och den intervjuade kan ha en känsla att vara i underläge men när det gäller otränade intervjuare utan erfarenhet då är det lämpligare med två intervjuare (Trost, 2005). Därefter intervjuade den ena författaren två patienter själv och den andra författaren intervjuade en patient själv. Författarna turades om att transkribera intervjuerna

15

och den andra författaren lyssnade sedan på intervjun och följde med i texten för att se så att inget hade missats eller uppfattats fel. Detta gjordes för att öka trovärdigheten och samtidigt lästa in materialet.

Deltagarnas skattning av sitt dagliga liv

Utöver intervjuerna fick informanterna skatta sitt dagliga liv på en visuell analog skala (VAS-skala) (Huskisson, 1974,1982, Bengtsson m.fl., 2007). Informanterna fick göra en markering på en horisontell linje med gradering. Linjen var graderad 0 – 10. Två frågor ställdes till informanterna som skulle besvaras genom skattning på en VAS-skalan.

1. Hur svårt är det att praktiskt följa livsstilsråden du fått?

0 = mycket lätt att följa råden. 10 = mycket svårt att följa råden.

2. Hur upplever du ditt dagliga liv idag?

. 0 = sämsta möjliga dagliga tillvaro och 10 = bästa möjliga tillvaro.

VAS-skalan utarbetades för att patienterna skulle ange sin upplevda smärta men har även använts till att beskriva andra symtom och patienters välmående (Bengtsson m.fl., 2007). VAS-skalan kan användas även när det brister i den verbala kommunikationen mellan sjuksköterska och patient. Det är mest fördelaktigt att använda en ograderad eller numeriskt graderad VAS-skala. Detta då en VAS-skala som är graderad med ord inte alltid får fram vad patienten egentligen känner eftersom patienten kanske inte har samma uppfattning om ordens betydelse som intervjuaren. En horisontell linje har visat sig vara att föredra framför en vertikal linje (Huskisson, 1974,1982).

Dataanalys

Den metod som användes för att analysera intervjuerna var innehållsanalys. Innehållsanalys används för att fokusera på tolkning av texter så som utskrifter av bandade intervjuer för att belysa skillnader och likheter i informanternas berättelser (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). Texten delades in i en grov struktur, bestående av olika domäner som utgjordes av de olika frågeområdena. Meningsenheter plockades sedan ut ur texten och utgör grunden för analysen. Meningsenheter var ord, meningar eller stycken av text som hörde samman genom sitt innehåll. Den text som inte svarade mot syftet bearbetades inte. Därefter kondenserades meningsenheterna för att göra texten mer lätthanterlig men ändå behålla det centrala i texten. Den kondenserande texten, abstraherades därefter och försattes med koder (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). För att stärka reliabiliteten påbörjades bearbetningen av texten på olika ställen i materialet varje gång (Bergström & Boréus, 2005). Båda författarna

kondenserade och kodade intervjuerna var för sig och därefter jämförde de resultatet med varandra för att uppnå konsensus och öka trovärdigheten. En kod är som en etikett på en meningsbärande enhet och koder grupperades i kategorier med liknande innehåll.

Kategorierna vara heterogena men inom kategorierna var koderna homogena (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009).

Analys av skattning på visuell analog skala

Resultatet av deltagarnas skattning från 0 till 10 av hur lätt eller svårt det har varit att följa de livsstilsråd som getts samt skattning av deras dagliga liv idag presenteras deskriptivt. Männen respektive kvinnornas resultat samt det totala resultatet redovisas. Inga analytiska statistiska analyser genomfördes på grund av det begränsade materialet (Ejlertsson, 2003).

16

Etiska övervägande

För att skydda den enskilde individen från oetisk forskning finns det etiska riktlinjer som forskare skall följa och utgå ifrån. Lagen om etisk prövning (2003:460) innehåller

bestämmelser gällande forskning på människor och biologisk material från människor samt bestämmelser om samtycke till sådan forskning. Lagen har som syfte att skydda den enskilda människan och människovärde vid forskning. Helsingforsdeklarationen utvecklades av World Medical Association 1964 och handlar om etiska regler vid forskning på människor.

Deklarationen togs fram för att skydda försökspersonen då forskning utan information och samtycke bedrevs på fångar i koncentrationsläger under andra världskriget. I deklarationen betonas bl. a. vikten av information, friviligt samtycke och att deltagarrens välbefinnande måste komma före samhällets och vetenskapens intresse. Deltagare ska skyddas mot fysisk, psykisk och annan skada samt informeras om att deltagande kan avbrytas när som helst utan konsekvenser (World Medical Association, 2008).

Kontakt togs med avdelningschefen för godkännande att genomföra studie.

Efter att ha fått projektplanen godkänd av handledaren skickades en etisk ansökan in till etikprövningsrådet vid Malmö högskola. Projektplanen med informationsbrev godkändes (diarienummer HS60-10/210:7). När alla tillstånd var klara togs kontakt med gatekeepern för att påbörja studien.

En risk är att deltagarna i föreliggande studie kände sig tvungen att tacka ja till studien för han eller hon är rädd att ett nej skulle påverka den fortsatta behandlingen och bemötande från vården. I informationsbladet framgick det att det var frivilligt att delta och att studien är helt fristående från deras behandling, vilket innebär att om patienten inte ville delta så skulle det inte påverka den fortsatta behandlingen. Patienterna informerades om att han eller hon när som helst kunde avbryta deltagandet utan närmare förklaring (World Medical association 2008). Deltagarna upplystes om att allt som sades under intervjun kommer att behandlas konfidentiellt, vilket innebär att det som sägs inte kommer att föras vidare och att ingen ska kunna få reda på vem som sagt eller gjort vad (Trost, 2005). Information gavs också om att materialet som samlats under intervjuerna kommer att förstöras efter att studien är avslutad enligt Malmö högskolas regler. Efter att patienten läst informationen fick han eller hon ge skriftligt samtycke till att delta i studien

RESULTAT

Fyra av patienterna uppgav att de långt innan hjärtinfarkten känt en ihållande trötthet som efter hjärtinfarkten försvann. Informanterna ansåg att de har ett bra dagligt liv ett år efter att de genomgått en hjärtinfarkt. Generellt så tänker de sig dock mer för innan de utför något fysiskt ansträngande. Tankarna på hjärtinfarkten som de drabbats av ett år tidigare finns i deras tankar. Deltagarna i studien har beskrivit det fysiska stödet såväl som det mentala stödet från närstående som viktigt i sin rehabilitering. Stödet från närstående hjälper till att behålla motivationen uppe även om det är patientens egen motivation som är viktigast för att ändra och behålla motivationen på lång sikt. För deltagarna var det även ett stort stöd att få hjälp med hushållssysslor så att energin kunde läggas på återhämtningen. Mentalt stöd som

telefonsamtal, gemensamma aktiviteter och besök motiverade patienterna. Två av deltagarna fick mobiltelefon och steg/pulsräknare av sina barn för att öka deras trygghet och motivation. Detta är en ömsesidig trygghet eftersom den närstående oroar sig mindre i vetskap om att de har möjlighet att nå föräldrarna och föräldrarna hör av sig vid behöv av hjälp.

17

” Åker man på en sån smäll, så blir annat oväsentligt, det blir det ju” (Intervjuperson nr5)

Majoriteten av informanterna angav att de inte gjort någon större förändring gällande livsstilen även om det framkom av intervjuerna att de var mer fysiskt aktiva. Informanterna hade i stor utsträckning återgått till sina tidigare matvanor. De ansåg att de redan levde sunt och förstod inte varför de blivit drabbade.

De flesta av informanterna angav att motivationen till livsstilsändringen huvudsakligen kommit från dem själva. Motivationen till livsstilsändringen kom när patienten förstod hur allvarlig sjukdomen var, och vad som kunde ha hänt. Det rådde dock olika uppfattningar om vad som hade störst betydelse, stöd från vården eller stöd från närstående, men alla

informanter ansåg att båda stöden var nödvändiga för rehabiliteringen. Resultatet presenteras utifrån tre teman; patientens syn på vardagen efter hjärtinfarkten, sjukvårdens betydelse och närståendes betydelse (tabell 2).

Tabell 2. Teman, kategorier och subkategorier som har framkommit i intervjuer med 7 patienter ett år efter genomgången hjärtinfarkt. Analysen baserad på innehållsanalys (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009)

Tema Kategori Subkategori Patientens syn på

vardagen efter hjärtinfarkten

Fysiska begränsningar Dagliga aktiviteter

Tyngre fysiskt arbete Nytillkomna besvär Rädsla Symtom på hjärtinfarkt

Fysisk ansträngning Hälsoaspekter Mer fysisk ork

Kostförändringar Rökning

Sjukvårdens betydelse

Sjuksköterskans stöd Information

Prover och kontroller

Tid för frågor och funderingar Sjukgymnastens stöd Övervakad fysisk träning

Gruppträning

Närståendes

betydelse Praktiskt stöd Hushållsarbete

Skjuts med bil

Mentalt stöd Uppmuntrande information Gemensamma aktiviteter

18

Patientens syn på vardagen efter en hjärtinfarkt

Detta tema handlar om hur patienternas ser på det dagliga livet relaterat till sitt sjukdomstillstånd. Temat delas in i tre kategorier; fysiska begränsningar, rädsla och hälsoaspekter

Fysiska begränsningar

Patienterna beskriver att efter hjärtinfarkten tänker de sig mer för innan de utför något fysiskt ansträngande. Särskilt denna första tid var de extra försiktiga och undvek vissa dagliga

aktiviteter så som att bära matkassar lyfta tunga saker. Även tyngre fysiskt arbete som t.ex.,

skotta snö undvek man. Även ett år efter hjärtinfarkten kände några av patienterna att de inte vågar ta i som de gjort tidigare och att de är extra försiktiga. En hjärtinfarkt kan leda till

nytillkomna besvär och en av patienterna som cyklat mycket innan kunde inte göra det efter

hjärtinfarkten på grund av balanssvårigheter. Detta upplevde patienten som en stor begränsning i livet.

Rädsla

Rädslan för att få en ny hjärtinfarkt begränsade många av patienterna. De kunde känna av

symtom på hjärtinfarkt exempelvis andfåddhet kunde framkalla oro och rädsla för en ny

hjärtinfarkt. Även lättare fysisk ansträngning som att gå längre sträckor ensamma och där det inte fanns folk kunde framkalla rädsla.

” … jag gick aldrig någon väg där det inte var människor, utan jag gick alltid där jag visste att där var folk, skulle det vara någonting så hittar de mig där.”

(Intervjuperson nr 4)

Hälsoaspekter

Många av patienterna upplevde ett år efter infarkten att de hade mer fysisk ork nu än innan hjärtinfarkten. De är inte längre lika trötta. Alla patienter är medvetna om vikten av motion och uppger att de rör på sig lika mycket eller mer nu än tidigare. Beroende på ålder och tidigare motionsvanor så varierar motionsgraden från trädgårdsarbete till långa promenader och styrketräning. Med tiden så bleknade minnet av hjärtinfarkten och två uppgav att de återgått till sina tidigare motionsvanor. De övriga fem patienterna var fortsatt mer fysiskt aktiva än de var innan hjärtinfarkten.

”Jag är ute och går en halv mil om dagen, 40 minuter om dagen, de sista veckorna har det varit 3-4 gånger i veckan”

(Intervjuperson nr 2)

Under de tre första månaderna efter hjärtinfarkten skedde kostförändring. De vanligaste förändringarna var att informanterna gick från ljust bröd till mörkt bröd, åt mer grönsaker, använde magrare pålägg och tänkte på vilka fetter de använde. De använde mer olja istället för smör. Fyra informanter har fortsatt med de små ändringarna de har gjort, medan resten har gått tillbaka och lever som de gjorde tidigare. På frågan varför de har gått tillbaka till sina tidigare vanor så svarade en av informanterna.

”Jag menar jag känner mig frisk och jag har glömt allt detta” (Intervjuperson nr 4)

Redan på sjukhuset blev informanten som rökte erbjuden nikotinplåster så fort vårdpersonalen fick veta att patienten var rökare.

19

Sjukvårdens betydelse

Överlag upplevde informanterna att de fick ett bra bemötande från vårdpersonalen. En av patienterna kunde inte börja sin rehabilitering direkt på grund av att oklarheter vilket sjukhus patienten tillhörde. Efter att patienten kom under behandling upplevdes bemötandet av vårdpersonalen tryggt och bra. Endast två av informanterna upplevde bemötandet i det akuta skedet som mindre bra, där de upplevde att vårdpersonalen inte tog deras tillstånd på allvar utan utförde sina arbetsuppgifter mekaniskt. Temat sjukvårdens betydelse delades in i tre kategorier; sjuksköterskans stöd, sjukgymnastens stöd och vårdpersonalens bemötande.

Sjuksköterskans stöd

Alla informanter ansåg att de hade fått väldigt fin uppbackning av hjärtsjuksköterskan. Informanterna hade fått information om kosthållning och fysisk aktivitet. De berättade att de upplevde att det var en trygghet att sjuksköterskan tog olika prover och utförde kontroller och kunde berätta mer om patientens hälsotillstånd. Hjärtsjuksköterskan utförde även kontroller som blodtryck, puls, mätning av midjemått. Informanterna upplevde att det var lättare att förstå sitt sjukdomstillstånd när de fått det förklarat för sig och haft möjlighet att ställa frågor till hjärtsjuksköterskan. Det fanns även möjlighet för patienten att kontakta mottagningen vid oro och frågor ökar tryggheten hos patienterna

”Det har följt upp det och tagit prover/.../ så vet man är det någonting så ser de det. Ja det är en trygghet det är det absolut.”

(intervjuperson 3)

Alla informanterna ansåg att de fick ett bra bemötande från sjuksköterskan på mottagningen. Sjuksköterskan tog sig tid för deras frågor och funderingar, vilket gjorde att patienterna vågade vara mer öppna med sina frågor.

” ..hon tog god tid, vi satt en hel timme och pratade..” (Intervjuperson nr 5)

Sjukgymnastens stöd

Efter att informanterna varit på hjärtgymnastik hos sjukgymnasten upplevde de det lättare att komma igång och de upplevde en trygghet när där var personal närvarande som tog blodtryck och puls. De upplevde att de vågade ta i mer där eftersom att deras fysiska träning

övervakades samt att de fortsättningsvis visst hur mycket de kunde ta i utan att bli sjuka igen.

”Det var ju en trygghet/../ att vara bland andra som hade samma och då gjorde vi då denna gymnastiken. Det var gymnastik som var anpassad för hjärtsjuka.”

(Intervjuperson nr 3)

Alla informanterna blev erbjudna att delta i gruppgymnastik, men några valde att inte delta. Några av dem ansåg att de inte behövde vara med där och sa att hjärtsjuksköterskan höll med om det.

”Utan jag tar själv hand om den biten med motion. Det tyckte hon också, det fanns ingen anledning. Så vi kom överrens om att det behövde jag inte.”

20

Närståendes betydelse

Temat närståendes betydelse delades in i två kategorier; praktiskt stöd och mentalt stöd.

Praktiskt stöd

Enligt informanterna var det fysiska stödet som störst när de kom hem efter att ha varit inlagd på sjukhuset. Det fysiska stödet bestod huvudsakligen av hushållssysslor som exempelvis städning, tvättning, matlagning.

” Oja, min fru hon hjälpte till. /…/det hade jag inte klarat själv. Det var jag för trött till, jag skulle inte klara av att laga mat och sånt där.”

(Intervjuperson nr 7)

Informanterna uppgav också att de fick skjuts med bil av närstående när de skulle storhandla, till sjukhus och läkarbesök samt när de skulle ta sig någonstans med längre avstånd.

Mentalt stöd

Det mentala stödet bestod framför allt av att uppmuntra informanten till fysisk aktivitet, god kosthållning och att finnas till när informanten tyckte att det var jobbigt. Närstående påpekade hur viktigt det var att ta det lugnt och inte brusa upp. Barnen ringde hem till sina föräldrar för att höra att allt var bra. Några av informanterna hade nära kontakt med sina barn och gjorde gemensamma aktiviteter. De åkte på utflykter och resor tillsammans. Barn till 2 av informanterna gav sina föräldrar mobil och steg/pulsräknare för att öka deras trygghet och motivation.

”Ja det får jag på så vis när de ger sig iväg så säger dem ska du hänga med till badhuset, ska du hänga med till skogen?/…/ så säger dem det är bra att du rör på dig, det är bra att du går,

det är bra för hjärtat.” (Intervjuperson nr 6)

Informanternas skattning på visuell analog skala

Informanterna ansåg inte att det var svårt att följa de livsstilsråd de fått eftersom att de ansåg att de redan levde relativt sunt och behövde inte ändra på så mycket. Skattningen på VAS-skalan var låg med ett medelvärde på 2.2 (tabell 3), vilket får tolkas som att det var lätt att följa de rekommenderade livsstilsråden som informanterna fått.

Informanterna tyckte sig ha ett bra liv efter hjärtinfarkten och medelvärdet för deras skattning på VAS-skalan var 8.7 (tabell 3). En av patienterna uppgav att måttet på det dagliga livet var berodde på yttre omständigheter som till exempel vädret.

21

Tabell 3. Informanternas (n=7) skattning på från VAS-skalan (visuell analog skala).

Informanter Hur svårt är det att praktiskt följa livsstilsråden du fått?

0= väldigt lätt, 10= mycket svårt

Hur upplever du ditt dagliga liv idag?

0= mycket dåligt, 10= mycket bra

1 2 9 2 2 9 3 3 8 4 3 7 5 2 9 6 2 9 7 2 8 Medelvärde 2.2 8.7

DISKUSSION

Metoddiskussionen har ett naturalistiskt perspektiv, eftersom arbetet presenterar resultat baserad främst på en kvalitativ analys (Polit & Beck, 2006). I resultatdiskussionen fördjupas resonemanget av resultatet från intervjuerna.

Metoddiskussion

Metoddiskussionen diskuteras utifrån rubrikerna urval, förförståelse, intervjun, analysmetoden, tillförlitlighet, överförbarhet och etik.

Urval

I denna studie tros gatekeepern inte haft någon betydelse för urvalet eftersom att det endast fanns ett begränsat antal patienter som stämde med kriterierna, vilket ledde till att alla som skulle på återbesök under veckorna 14 och 15 blev tillfrågade och ingen tackade nej. Möjligheten fanns att utvidga inklusionskriterierna så att även patienter som drabbats av instabil angina även kunde inkluderas. Det är en liten skillnad mellan instabil angina pectoris och hjärtinfarkt. Trots detta så valde författarna att avstå från att inkludera patienter med angina pectoris pga. skillnad i patienternas upplevelse av sjukdomen. Ingen av deltagarna avbröt heller sitt deltagande varav det inte blev något bortfall. Sjuksköterskan på

hjärtmottagningen fick endast tag på fem av de sju patienter per telefon som skulle på återbesök. Sjuksköterskan gav författarna möjlighet att komma till mottagningen när patienterna skulle komma på återbesök. Tillsammans med sjuksköterskan informerade

författarna om studien och frågade patienterna om de ville delta. Båda informanterna valde att delta i studien.

Att författarna själva har tagit kontakt med två av deltagarna kan ha gjort att patienterna kände sig tvingade att delta, eftersom att de blev tillfrågade direkt och hade inte tid att fundera på saken. Detta kan ses som positivt och negativt eftersom att de två sista patienterna inte hade tid att förbereda sig för intervjun som de andra patienterna haft. Det kan ha gjort att de två har svarat mer öppet och ärligt eftersom att de inte funderat över att de skulle delta i intervjun. Det kan även tänkas vara negativt då de inte haft tid att tänka över vad de har velat berätta. De första fem patienterna visste om att de skulle bli intervjuade i förväg och hade haft tid att tänka över vad de ville berätta. Kanske har det kommit fram mer av de fem första för att de

22

har haft tid att förbereda sig, eller så kan det vara att de två sista deltagarna har svarat mer ärligt därför att de inte hade tid att förbereda sig på intervjun.

För att ytterligare förbättra informationen och kanske förbereda informanterna inför

intervjuerna genom att ge en tydligare bild av vad studien handlade om kunde författarna ha bett gatekeepern att skicka ut informationsbrev till informanterna innan intervjuerna.

Författarna ansåg att antalet informanter var något lågt, fler informanter skulle tänkas kunna påverka resultatet och göra det mer tillförlitligt eftersom att mer material då kommit till. Hade det funnits fler informanter skulle en pilotstudie kunna ha gjorts där författarna kunde tränat sin intervjuteknik samt utvärdera om intervjuguiden tog upp allt som var relevant för ämnet (Trost, 2005).

Det hade varit intressant att se skillnaderna mellan män och kvinnor, något som inte var möjligt att utvärdera med endast 7 informanter.

Förstörståelse

En större kunskap och mer erfarenhet av forskning hos författarna (AN, CWW) hade kunnat resultera i en mer välutvecklad studie, där mer material kunnat komma fram ur intervjuerna. Innan intervjuguiden utformats läste både författarna in sig på ämnet, sökte artiklar för att se vad som fanns redan publicerat om hjärtinfarkt samt om vad som påverkar livsstiländringen efter en hjärtinfarkt. Under utbildningens gång har författarna stött på fall och artiklar som handlat om hjärtinfarkt och dess rehabilitering. Detta har underlättat arbetet av

bakgrundsmaterialet samt under intervjuerna, eftersom att det informanterna har berättat om sin hjärtinfarkt och rehabilitering varit bekant. En nackdel med att författarna kände till ämnet är att de inte ställde följdfrågor på en del områden eftersom att de förstod vad informanten pratade om. Hade författarna inte varit inlästa på ämnet hade kanske fler nyfikna frågor kunnat komma fram. Författarna har inte tidigare gjort någon empirisk studie vilket kan ses som en nackdel enligt Segersten (2006) som anser att empiriska studier endast i undantagsfall ska förekomma den nivå som examensarbeten håller. Vidare menar Segersten (2006) att studenten ska först ha goda kunskaper inom forskning för att kunna hålla god kvalité på en empirisk studie, samt mer tid till förfogande än de 10 veckor som erhålls vid ett

examensarbete vid sjuksköterskans grundutbildning. (Segersten, 2006)

Intervjun

En brist i studien är författarnas saknad av erfarenheter vad det gäller intervjuer. Det var tydligt att intervjuerna gick bättre efter hand vilket gör att det förmodligen kunnat

framkomma ännu mer information från de första patienterna om författarna varit mer erfarna. Ett vanligt misstag som oerfarna intervjuare gör är att de under intervjuns gång känner ett samförstånd med informanten vilket gör att följdfrågor inte ställs. När intervjuaren därefter transkriberar intervjun upptäcks att ämnet inte är helt uttömt, utan att där funnits möjlighet till följdfrågor som kunnat vidga intervjun (Dahlberg, 1997). Författarna insåg i efterhand att de försummat chansen att ställa följd frågor vid de tillfällen som de redan förstod vad patienten menade och missade att ställa de nyfikna frågorna som kunnat leda intervjun vidare. Vid intervjuer är det önskvärt att undvika att ställa frågor i form av påståenden eftersom att de uppfattas som ledande frågor. En fråga ställd som ett påstående kan göra att patienten upplever att han eller hon måste förklara sig om åsikten strider mot påståendet (Trost, 2005). Båda dessa misstag har författarna upptäckt vid transkriberingen att de gjorde utan att de var medvetna om det under intervjuerna. Innan intervjun startade pratade författarna och

informanten lite alldagligt för att ”värma upp” och skapa en tillitsfull interaktion mellan intervjuare och informant, något som utmärker en kvalitativ intervju (Kvale, 1997)

23

Analysmetod

Författarna valde att använda sig av kvalitativ innehållsanalys eftersom metoden inriktar sig på tolkning av texter och används ofta inom vårdvetenskap. Metoden går att applicera på olika texter samt kan tolkningen ske på olika nivåer, manifest och latent, vilket gör att den även går att använda på mindre material på en beskrivande nivå (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). När texten transkriberas enligt innehållsanalys finns en tydlig struktur att följa vilket gör den lätt att arbeta med samt lämnar ingen information som svarar mot syftet åt sidan. Nackdelen med innehållsanalysen är att den är väldigt tidskrävande. Den första intervjun kondenserade, kodade och kategoriserade författarna materialet tillsammans för att uppnå konsensus. Därefter fortsatte författarna med resterande intervjuer var för sig. Innan själva analysen påbörjades gick författarna tillsammans igenom de intervjuer de kondenserat och kategoriserat själva för att se att de gjort det lika. I de fall där konsensus inte uppnåtts diskuterade författarna sig fram till ett enigt svar. Varje kategori delades sedan in i subkategorier för att få fram så mycket som möjligt. I resultatet redovisades sedan kategorierna och subkategorierna under. Hur resultatet blir när man använder sig av innehållsanalys är delvis en tolkningsfråga, det är möjligt att ett annat författarpar kommit fram till andra tolkningar av texten (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009)

Med mer erfarenhet hos författarna hade studien hållit en högre kvalité och mer information hade kunnat om möjligt komma fram.

Tillförlitlighet

Båda författarna arbetade fram intervjuguiden tillsammans. Intervjuerna gjordes till en början tillsammans därefter var för sig. Författarna transkriberade sina intervjuer därefter lyssnade den andra författaren på intervjun och följde med i texten för att se att inget missats samt för att sätta sig in i materialet och att öka tillförlitligheten. Tillsammans arbetade författarna fram meningsbärande enheter, kategorier, subkategorier. Författarna hade under arbetet en

fortlöpande diskussion och reflekterade kring texterna för att uppnå konsensus kring hur de skulle tolkas (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). Första intervjun kategoriserades tillsammans för att försäkras om att det gjordes på samma sätt, därefter var för sig. Resultatet av allt material analyserades tillsammans. Ett samarbete under hela processen ökar

tillförlitligheten enligt Granskär och Höglund- Nielsen (2008) Det är av värde för trovärdigheten om personer som är insatta i ämnet granskar om koder och kategorier överrensstämmer med textens innehåll, så kallat validering med hjälp av experter. I detta arbete fick handledaren (MB) vara den externa granskaren för att öka trovärdigheten. Författarna har också försökt ge en noggrann beskrivning av urval och analyseringsarbete, samt presentera citat från intervjuerna för att ge läsaren möjlighet att bedöma tillförlitligheten i studien (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009).

Överförbarhet

Enligt Polit & Beck (2006) handlar överförbarhet om i vilken utsträckning resultatet kan överföras på andra grupper eller situationer. Det är läsaren som avgör om resultatet är överförbart till andra sammanhang. För att underlätta bedömningen för läsaren är det viktigt att författarna ger en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling och analys samt beskrivning av faktorer som påverkat sammanhanget (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). Materialet är litet och antalet inkluderade patienter är bara sju, så överförbarheten får anses som begränsad och resultatet kan inte generaliseras. Trots att författarna valde att endast inkludera patienter som genomgått en hjärtinfarkt så skiljer sig deltagarnas sjukdomsförlopp åt. Det stödjer tidigare litteratur om att det finns stora variationer hur patienterna upplever hjärtinfarkten (Hedner, 2007). I studien har det har framkommit informanter som inte har känt av sin hjärtinfarkt men även patienter som haft de klassiska symtomen och dödsångest när de

24

åkte in till sjukhuset. Ytterligare studier där fler patienter inkluderas alternativ att intervjuer är mer omfattande behövs för att stärka överförbarheten.

Etik

Innan författarna började intervjua hade de fått godkänt av etikprövningsrådet vid Malmö högskola. Alla informanter blev informerade om att deltagandet var frivillig, att de när som helst kunde avbryta studien utan att behöva ange skäl. Valde de att inte delta skulle det inte påverkade deras fortsatta behandling samt att allt de sa skulle behandlas konfidentiellt. Med konfidentiellt menas att ingen skulle kunna koppla något i studien till en viss person.

Intervjuerna sparades på datorn endast som ett nummer Efter studien var avslutad skulle allt material förstöras (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2009). Alla informanter är

avidentifierade, exempelvis har författarna inte tagit med i rapporten allt som framkommit i intervjun när det gäller något som skulle kunna peka ut personen. Författarna valde att låta bli att ta med något som sticker ut istället för att fingera uppgifterna eftersom att det finns risk att det är någon person som kan stämma in på de fingerade uppgifterna och känna sig träffad (Trost 2005) Citaten i resultatdelen nämns därför som intervjuperson och ett nummer för att inte kunna kopplas till någon person.

Resultatdiskussion

Resultatet diskuteras under rubrikerna dagligt liv, sjukvårdens betydelse för livsstilsändring och närståendes betydelse för livsstilsändring.

Dagligt liv

De tre första månaderna efter hjärtinfarkten skedde de största förändringarna beträffande kost och motion. Deltagarna i studien var uppmärksamma på vad de åt och valde mer sunda alternativ. Hjärtinfarkten upplevdes som en väckarklocka och allt annat blev mindre viktigt. De blev tvungna att ta hand om sin kropp på allvar. Alla deltagarna i studien var till en början motiverade till att lägga om sin livsstil men det visade sig vara svårare än vad de trott för en del av dem. Trots att något så hotfullt som en hjärtinfarkt inträffat kan livsstilsändring vara svårare än förväntat att genomföra visar Condon & MaCarthy (2006) i sin studie. Fyra av deltagarna upplevde långt innan de fick sin hjärtinfarkt en påtaglig trötthet, som försvann efter hjärtinfarkten. Deltagarna fick mer ork och ett bättre liv och de kunde delta i sociala

sammanhang på ett sätt som inte tidigare varit möjligt. Den nyvunna orken kan till en början ha motiverat dem till fortsatt livsstiländring och gett deltagarna en känsla av att vara friska. Efterhand som minnet av hjärtinfarkten bleknade och de kände sig bättre började de se mindre allvarligt på de rekommendationer de fått om livsstilsändring. Två av deltagarna gick helt tillbaka till sitt vanliga liv både beträffande motion och kost med anledning av att de kände sig friska och proverna hos hjärtsköterskan bekräftade detta. De som valde att gå tillbaka till sin gamla livsstil angav sin ålder och dåligt väder som skäl till att de inte motionerade något. De tyckte att de var för gamla för att lägga någon större vikt vid motionen och vid dåligt väder var det ändå inte trevligt att ut och gå. De som gått tillbaka till gamla vanor gjorde det både beträffande kost och motion. Fem av deltagarna har hållit fast vid sin nya livsstil vilket har visat sig vara mindre ansträngande med tiden. Nya goda kostvanor har följts av goda motionsvanor. Alla deltagarna har redan tidigare varit medvetna om vikten av motion och rätt kost men alla levde inte därefter. Detta kan vara anledningen till att de ansåg att det var lätt att göra livsstilsändringar. En anledning till att deltagarna inte orkade kvarhålla sin nya livsstil kan vara att de gör för många ändringar i sin livsstil på en gång vilket kan leda till att de inte orkar fullfölja dem och går därför tillbaka till sin gamla livsstil (Condon& MaCarthy, 2006). Nederlaget av att inte orka fullfölja sin livsstilsändring kan leda till minskat självförtroende