Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
År 2012
Datum och ansvarig för innehållet
130130 Mathias Lindhagen V.C. Nibblegården/Ärtan
Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 4
Uppföljning genom egenkontroll 5
Samverkan för att förebygga vårdskador 5
Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6
Hantering av klagomål och synpunkter 6
Sammanställning och analys 6
Samverkan med patienter och närstående 6
Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa in- tressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §
Sammanfattning
Vi arbetar utifrån de riktlinjer som finns för klagomålshantering.
- Direktkontakt med anhöriga, MAS eller kvalitetsenhet i Lund, MAS Carema, samt överordnad chef såsom regionsdirektör.
- Utredning av klagomål påbörjas med involverade.
- När utredningen är genomförd återkopplas till ovanstående in- stanser skriftligen.
- Åtgärdsplan utförs och medarbetare på arbetsplatsen blir infor- merade på APT
- Vid behov finns krisgrupp i region Syd som enheten kan an- vända sig av
- Uppföljning sker inom viss beslutad datum för att se till att åt- gärdsplanen följs.
Egenkontroll 2 gg/år är en del i uppföljningsarbetet för att öka patient- säkerheten
Fallriskbedömning och nutritionsanalys görs vid inflyttning till enheten och följs upp kontinuerligt vid förändring eller senast var sjätte månad.
Avvikelsehantering är väl inarbetat på enheten och följs upp på kvali- tetsrådet 1 gg/månad, detta involverar alla former av avvikelser. I kvali- tetsrådet medverkar HSL-personal, omvårdnadspersonal, GC och VC.
Enheten involverar anhöriga vid inflyttning om hur man minimerar risk för fall ex möblering av rum, mattor och hjälpmedel.
Vi är öppna för synpunkter och klagomål från anhöriga och har även blanketter för detta tillgängligt. Vid anhörigmöte finns möjlighet att in- formera om patientsäkerheten vilket också sker ex vid sammanställning av årlig avvikelserapportering till kommunen.
Personalens kunskaper av att göra riskbedömningar i omvårdnadsar- betet har utvecklats. Detta är ett ständigt pågående arbete. Rutiner och handlingsplaner uppdateras kontinuerligt vid behov.
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och ar- betsmiljö. Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbets- miljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resur- ser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, me- toder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten.
För att vidareutveckla och säkerställa att personalen har en god kompe- tens så har följande utbildningar ägt rum. Fallprevention, brand och HLR-utbildning, Kontaktmannaskapsutbildning. Lyftkörkortsutbild- ning. Demensutbildning, Hot och våld (strategier).
Utöver Qualimax används även Procapita som dokumentationssystem vid avvikelsehantering.
Stort fokus har under 2012 har varit att utbilda personal att dokumen- tera och uppdatera genomförandeplaner enligt gällande rutiner.
En välgjord dokumentation säkerställer HSL- och SOL-arbetet och gör att man kan följa upp omvårdnadsarbetet på ett bra och säkert sätt.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företa- get samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitets- arbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verk- samhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen.
I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäker- het. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efter- levs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsar- bete.
MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvår- den. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhet- ens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög pati- entsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård.
Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kom- petens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legi- timerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedöm- ningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåt- gärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verk- samhetschefen tillsammans med legitimerad personal. Frågorna besva- ras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsar- bete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbätt- ringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen ut- gör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvali- tetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händel- ser.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om
överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används
avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag.
Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder.
Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansva- rig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition,
trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
På Nibblegården och Ärtans äldreboende finns ett kvalitetsråd där det ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, omvårdnadspersonal, gruppchefer och verksamhetschef. På kvalitetsrådet har man uppfölj- ning av avvikelser och diskuterar hur man ska åtgärda dessa. På kvali- tetsrådet tar man även upp andra frågor som kan förbättra kvalitén för boende och anhöriga. Kvalitetsrådet har möte varje månad.
Utöver Qualimax registreras även avvikelser i Procapita där alla avvi- kelser läggs in och följs upp för att kvalitetssäkra patientsäkerheten. På teammöten med ssk, arbetsterapetut, sjukgymnast och omvårdnadsper- sonal sker genomgång av de boende där man även tar upp avvikelser, ev nutritionsproblematik, risk för trycksår, fallrisk, begränsningsåtgär- der, läkemedelspåverkan, sömnsproblematik.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
MAS har under 2012 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet.
MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rap- portering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utred- ning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som in- kommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vid- tagna åtgärder.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbe- tar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelse- rapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvali- tetshöjande åtgärder.
På Nibblegården och Ärtan har vi kvalitetsråd 10 ggr/år. I kvalitetsrådet har arbetat med att skapa olika förbättringsåtgärder och handlingsplaner för att minimera risk för skador bland de boende. Det sker en ständig återkoppling till de andra råden men även på APT och anhörigmöten.
Möjligheter till begränsning av skador har bl a varit att uppmärksamma närstående på mattor, möblering, fotriktiga skor o dyl men även att per- sonalen varit uppmärksam på att de boende använt sina hjälpmedel och sjuksköterskorna uppmärksammat hur läkemedel påverkat balans etc.
På kvalitetsrådet har GC, SSK, VC och omvårdnadspersonal deltagit.
Under 2012 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i
ledningssystemet.
Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade in- fektioner, basala hygienrutiner och trycksår.
Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret.
Nibblegården och Ärtan registrerar i Palliativa registret sedan februari 2012.
Nibblegården och Ärtan har deltagit i PPM-studie trycksår och basala hygienrutiner under 2012. Medarbetare har delgivits information om Senior Alert på APT. Samtycke är insamlat och preventionsarbetet på- börjas 2013.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2012, maj och novem- ber.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verk- samhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsar- bete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbätt- ringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen ut- gör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvali- tetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händel- ser.
På Ärtan och Nibblegården har vi utifrån egenkontroll diskuterat för- bättring vad gäller läkemedel och fall men även delegering av läkeme- del. Ledningsgrupp har utbildats i Qualimax förbättringslogg. Hög prio- ritering under slutet av 2012 att få olika yrkesgrupper att använda för- bättringslogg framförallt gällande registrering av rådsinformation men men även överföring från egenkontroll till förbättringsloggen.
.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppfölj- ning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vård- planering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förstå- else.
?
Under 2012 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samver- kansmöten med berörd läkarorganisation.
På Nibblegården och Ärtan har samverkan med läkare skett via lärkar- ronder 1gg/v tillsammans med sjuksköterska från boendet. Vid behov har även rådgivning skett i form av telefonsamtal mellan sjuksköterska och tjänstgörande läkare. Vid akut behov eller i livets slutskede besöker läkare enheten för bedömning av den kundens status. Vid jourtid anlitas jourläkare från Falck. Detta är reglerat i gällande avtal mellan enheten och region Skåne.
Samverkan med uppdragsgivare
MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2012 haft regelbundna samver- kansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genom- förda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller när- stående har inkommit.
På Ärtan och Nibblegården har vi dels de kontinuerliga samtalen när det gäller boendes in- och utflyttning. Sedan har vi samverkansmöten med kommunen 2 gg/år där kvalitetsuppföljning sker skriftligen före dessa möten och sedan tas upp till diskussion. Under 2012 har det varit två möten med kommunledning för vård och omsorg. Övergripande för enheterna i Lunds kommun finns kon- tinuerliga möten med Lunds kommuns dokumentationsgrupp. I denna grupp sitter en verksamhetschef för Carema Care AB.
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
Sjuksköterska finns stationerad på plats på både Nibblegården och Är- tan. Det är ett nära samarbete mellan sjuksköterska och omvårdnadsper- sonal, dels daglig kontakt men även genom olika möten som t ex vård- planering , teammöten, våningsmöten och uppföljning av vårdtyngd.
Paramedicinare är delaktiga i teammötet kring kunden. Förutom dessa medverkar även äldrepedagogerna och aktivitetsansvarig för att stimu-
lera den sociala hälsan.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
På Nibblegården och Ärtan har det inte uppkommit händelser som med- för risk för brister i verksamheten. Brist på sjuksköterskor, brist på per- sonal, hjälpmedel som är ur funktion, brist i information kan naturligt- vis utlösa händelser som skapar risksituationer för kunderna. Upptäcka- Analysera-Åtgärda är något som ständigt sker i verksamheten. Kunskap och snabbt förfarande minimerar risk för allvarliga händelser.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 2011:9 5 kap. 4§
Rapportering av händelser/ Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om
överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
På Ärtan och Nibblegården finns rutiner för hur rapportering och avvi- kelsesystem fungerar. Eventuella riskbedömningar diskuteras på team- möten, APT och planeringsdagar. Information återkopplas till medarbe- tare. Omvårdnadspersonal registrerar avvikelser i Procapita och bevak- ning HSL avvikelse skickas till sjuksköterska och bevakning SoL avvi- kelse skickas till verksamhetschef. Sjuksköterska ansvarar för att skicka bevakning gällande fall till sjukgymnast och arbetsterapeut. Utredning av HSL avvikelse påbörjas och registreras av sjuksköterska både i Procapita och Qualimax. Utredning av SoL avvikelse påbörjas och regi- streras av verksamhetschef både i Procapita och Qualimax. Berörd per- sonal kontaktas och får redogöra vad som hänt. På kvalitetsråd analyse- ras varje enskild avvikelse. Om verksamhetschef anser att ärendet är avslutat så avslutas ärendet i både Procapita och Qualimax. Vid behov ger verksamhetschefen återkoppling till hela arbetsgruppen på APT.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkterSOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av syn- punkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef,
MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart.
Vid eventuell klagomålshantering samlas berörd personalgrupp och går igenom klagomålets innehåll, Alla medarbetare ges möjlighet att fram- föra sina synpunkter. Därefter bemöts klagomålet som skickas till vård och omsorgsförvaltningen eller svar till närstående efter förslagna för- bättringsåtgärder. Inkommer klagomål från anhörig kontaktas denna snarast möjligt. Om förändringar har skett beroende på brist i rutiner så tas detta med vid inlämnande till behörig instans.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Under 2012 har det inkommit två klagomål på Nibblegården. Anhöri- gas synpunkter dokumenteras. Vid behov tas kontakt med MAS och gruppchef för sjuksköterskor för vidare handläggning. Återkoppling ges till anhöriga i form av möte kort tid efter rapporterad incident. I ett fall har klagomål som konsekvens lett till uppdatering av aktuell lokal rutin vilket uppskattades av anhöriga. Eventuella brister i verksamheten leder till att förändringar skapas och förbättringsarbete påbörjas. Hantering av klagomålsärenden återkopplas till medarbetare på APT.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Samverkan med patient och närstående
Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer.
Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståen- derådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella plane- ringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående.
På Ärtan och Nibblegården är det alltid ett första möte med anhö-
riga/närstående vid visning av rum. Då lämnas en broschyr med information om enheten, måltider, aktiviteter, försäkring, vad man själv ansvarar för etc.
En första kontakt med sjuksköterska vad gäller läkemedel men även hjälpme- del diskuteras. Man påtalar vikten av att inte övermöblera, att vara försiktig med mattor och användande av halkmatta när så behövs.
Allt för att minimera risker för vårdskador. Information angående tandvård lämnas också ut till anhöriga. Den boende har möjlighet att få tandvård av Oral Care som är knuten till enheten..
Vid ankomstsamtalet cirka 14 dgr efter inflyttning diskuteras mer ingående med boende och anhöriga omvårdnadsbehov, kost, hjälpmedel, läkare, larm och övrigt för bästa patientsäkerhetsarbete.
Carema Care har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgäng- lig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter.
På Ärtan o Nibblegården äldreboende har vi närstående/boenderåd som träffas 4 gg/år där diskuteras olika saker som kan förbättra för de bo- ende. Det finns även möjlighet att träffa sjuksköterska på enheten vid behov. Det finns en nära samverkan med både boende och närstående.
Det finns en lätttillgänglighet för närstående vid kontakt med verksam- hetschef. Anhörigombud finns på enheten. Anhöriga inbjudes till anhö- rigträffar för information och ev föreläsning 2 gg/år.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Frågeställning Kategori Antal /år 2011 2012
Antal genomförda E- utbildningar i basala
hygienrutiner. ---
24 st Nibblegården 20 st Ärtan
Antal medarbetare 0
---
10 st Nibblegården 9 st Ärtan
Antal medarbe- tare
som genomfört E-utbildning Antal patienter med
fullständig omvård- nadsjournal Enligt gällande checklista
28 st Nibblegården 16 st Ärtan
44 st Använder procapita
44 st Använder procapita
Antal omvårdnads- planer i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem.
Det görs en vårdplan på alla kunder för att identifiera nut- ritionsproblematik.
Vårdplaner ang nutrit- ionsproblematik görs på alla kunder för att iden- tifiera möjlig undernä- ring, vikt görs varje månad. Under 2011 har 5 boende Nibblegården 3 st Ärtan extra nutrit- ionstillskott i form av näringsdryck
Vårdplaner ang nutrit- ionsproblematik görs på alla kunder för att iden- tifiera möjlig undernä- ring, vikt görs varje månad. Vid dagens datum har 4 kunder Nibblegården 8 kunder Ärtan extra nutritions- tillskott i form av nä- ringsdryck.
Inga kunder är under- närda, tillskott ges pga försämrat kostintag.
Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verk- samheten
Alla kunder erbjuds nattmål. Det doku- menteras när perso- ner intar nattmål
44 44
Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten
---
17 st antal avlidna patienter Nibble- gården
10 st antal avlida patienter Ärtan.
0 registrerades i palliativa regist- ret 2011
---
Samtliga 17 st registrerade 2012
Antal registrerade patienter i Senior Alert
0 Inga registre-
ringar under året
Inga registre- ringar under året
Antal Lex Maria an-
mälningar under året. ---
0 Inga anmäl-
ningar under året
Inga anmäl- ningar under året
Antal avvikelser tagna från Q-maxit
Frågeställning 2011 2012 Läkemedel
Utebliven dos 30Ä 28Ng 40Ä 20Ng
Dubbel dos - 5Ng
Felaktigt iordningsställande - -
Förväxling 1Ä 5Ng 1Ng
Utebliven signering - -
Fall
Fall i verksamheten 46Ä 54Ng 52Ä 66Ng
Frakturer pga fall (räknas manuellt) - -
Synpunkter och klagomål
Synpunkter och klagomål 1Ng 2 Ng
Trycksår
Trycksår uppkomna inom verksamheten - -
