ST-utbildningen i klinisk cytologi och patologi bedrivs överlag på ett tillfredsställande sätt, visar de första SPUR-inspektionerna inom dessa specialiteter. Bristen på specialister inom området försvårar dock möj- ligheten till god handledning. Indivi- duella skriftliga ST-kontrakt sakna- des, något som nu håller på att rättas till.
I år har Svensk förening för klinisk cytologi och Svensk förening för pato- logi, som två av de sista specialitetsför- eningarna startat SPUR-inspektioner för att stärka och väcka intresse för spe- cialistutbildningens kvalitet i klinisk cytologi och patologi.
Det råder stor brist på specialistläka- re i klinisk cytologi och patologi. Den- na brist orsakas av en ytterst skev ål- dersfördelning och bristande nyrekry- tering av ST-läkare på 1980- och 1990- talen, vilket kan komma att förvärras de närmaste åren och få allvarliga följder för sjukvården i sin helhet.
Klinisk cytologi och patologi är två skilda discipliner som numera är orga- nisatoriskt samordnade på alla avdel- ningar i landet och finns representerade på samtliga universitetssjukhus och länssjukhusavdelningar, förutom Visby lasarett. Specialiteterna är av stor bety- delse för såväl opererande specialiteter som övrig sluten- och öppenvård. Kli- nisk cytologi och patologi har en nära koppling till forskning och utveckling, både grundforskning och klinisk forsk- ning.
Start på universitetssjukhus Båda specialitetsföreningarna har uppdragit åt specialistutbildningskom- mittén (SPUK) inom Svensk förening för patologi att organisera och utföra SPUR-inspektioner, med start på uni- versitetssjukhusavdelningar inklusive regionsjukhuset Örebro under våren 2001. Vi kommer att fortsätta med samtliga länssjukhusavdelningar under hösten 2001 samt våren 2002.
Till SPUR-inspektörer har vi försökt att välja läkare som har olika bakgrund samt åstadkomma geografisk sprid- ning. Nuvarande är Otto Ljungberg, verksamhetschef och docent, Malmö;
Robert Cameron, överläkare, Lund;
Lennart Skoog, specialistläkare, Mal-
mö samt Karin Ernhill, ST-läkare och doktorand, Umeå.
Inspektionerna har sedan utförts parvis av en senior specialist och en ju- nior specialist eller ST-läkare. Denna kombination har visat sig vara särskilt lyckosam, inte minst i intervjuarbetet och för att väcka förtroende och förank- ring i verksamheten. Vi har mycket noggrant poängterat att vi är »kolleger«
som kommer och tittar på utbild- ningsprocessen, ingen myndighet.
Vart tredje år
Re-inspektion är beräknad till vart tredje år. Till dessa kommer nya inspek- törer att utses och utbildas, och inspek- tionen utförs sedan med en »erfaren«
inspektör som medverkat vid tidigare inspektion.
Ett halvår före inspektion har be- dömningsmallar med våra kommenta- rer skickats ut till berörda avdelningar, och därmed har goda möjligheter getts att rätta till eventuella brister inför in- spektionen som varat i två dagar. Under inspektionsarbetet har stor vikt lagts vid att väcka intresse för handledarrollen, och att den ges möjlighet såväl tidsmäs- sigt som utvecklingsmässigt.
I direkt anslutning till inspektionen har vi lämnat en preliminär rapport, som följts upp av en slutrapport efter fyra veckor. Varje avdelning har haft möjlighet att lämna synpunkter på rapportens utformning inför publicer- ing.
Slutrapport efter vårens inspektio- ner vid universitetssjukhusavdelningar inklusive regionsjukhuset i Örebro har föredragits vid cytolog- och patologför- eningarnas gemensamma vårmöte i Linköping 10 maj 2001.
VÅRA ERFARENHETER Utbildningen bedrivs överlag på ett tillfredställande sätt. Samtliga läkare under specialistutbildning har ST- tjänst.
Nästan alla ST-läkare uppgav att särskild handledare var utsedd. Handle- darrollen upplevs ibland som oklar. Den dagliga instruktionen uppfattas som självklar, men handledarens roll som mentor och personligt stöd behöver uppmuntras ytterligare, så att särskild tid avsätts för detta. Detta behov påtalas inte minst av ST-läkarna själva.
Cytolog- och patologbristen försvå- rar möjligheten till god handledd ut- bildning, samtidigt som en stor utbild- ningsinsats behövs på grund av specia- listläkarbristen!
Inställningen till utbildning är i all- mänhet positiv. Kvaliteten och omfatt- ningen på den interna utbildningen va- rierar. Det finns dock i allmänhet myck- et goda möjligheter att delta i extern ut- bildning såväl nationellt som interna- tionellt.
Allvarlig brist åtgärdas nu Individuella skriftliga ST-kontrakt fanns inte vid inspektionstillfället på alla avdelningar. Denna allvarliga brist har dock påtalats, och arbetet på att ut- forma kontrakt har vidtagits därefter.
ST-läkarna har med enstaka undantag tillgång till fullgod teknisk utrustning (eget mikroskop med god ergonomisk utformning/dator) och litteratur.
Vi har också förmedlat vikten av re- gelbundna utvecklingssamtal mellan verksamhetschef/handledare och ST- läkare, för att följa upp specialistutbild- ningens kvalitet och för att identifiera särskilda behov.
Båda specialitetsföreningarna har i utbildningsböckerna understrukit vik- ten av att samtliga ST-läkare dub- belspecialiserar sig i klinisk cytologi och patologi. Vi har tyvärr märkt att fle- ra ST-läkare avser att inte fullgöra den- na dubbelspecialisering, till förmån för subspecialisering inom ramen för kli- nisk patologi.
Vi tycker som representanter för kli- nisk cytologi och patologi att ansvariga verksamhetschefer vid landets cytolog- och patologavdelningar måste bevaka denna fråga noggrant, så att inte bristen på kliniska cytologer förvärras ytterli- gare.
Lämpligt forskningområde Klinisk cytologi och patologi har en ämneskaraktär som erbjuder särskilt goda möjligheter till såväl basal som klinisk forskning, lämpligen som en strimma i specialistutbildningen. Det är viktigt att ST-läkaren de första två åren hinner få en god basal grund att stå på innan forskningstjänstgöring och sub- specialisering får större utrymme.
Ett sätt att förbättra möjligheterna att erbjuda ST-läkaren en bra och allsidig
4238
Rapport från 2001 års SPUR-inspektion
Brist på specialister bekymmer för ST-utbildning i cytologi och patologi
Läkartidningen ❙Nr 39 ❙2001 ❙Volym 98
SPUR-nytt
▲
Läkartidningen ❙Nr 39 ❙ 2001 ❙Volym 98 4239
basutbildning de första två åren är ett ökat regionalt utbyte av ST-läkare mel- lan universitetssjukhus och länssjuk- hus. Idag är utbytet till största del ensi- digt, från länssjukhus till universitets- sjukhus men inte det motsatta.
Tyvärr upplevs arbetsbelastningen idag så omfattande att forskningsmöj- ligheter efter basal träningsperiod fram- står som begränsade.
Vi har mött ett övervägande positivt intresse för SPUR, vilket vi tror kom- mer att få stor betydelse för framtida ut- formning av ST-utbildning i klinisk cy- tologi och patologi. Våra intryck kom- mer också att utgöra grunden för en väl- behövlig revision av nuvarande utbild- ningsböcker i klinisk cytologi och pato- logi.
Robert Cameron
överläkare, SPUR-samordnare år 2002, Klinisk patologisk och cytolo- gisk klinik, Universitetssjukhuset Lund
Karin Ernhill
ST-läkare, doktorand, Klinisk pato- logi och cytologi, Norrlands univer- sitetssjukhus Umeå
Otto Ljungberg
verksamhetschef, docent, Klinisk patologi och cytologi, Universitets- sjukhuset MAS
Lennart Skoog
specialistläkare, SPUR-samordnare år 2001, Klinisk patologi och cyto- logi, Universitetssjukhuset MAS
Faktaruta
Kriterier för maximal poäng.
STRUKTUR A Verksamheten
3 poäng: Målbeskrivningens krav kan uppfyllas genom tjänstgöring inom ett begränsat geografiskt område och på sidoutbildande enheter inom detta om- råde.
B Läkarstab
3 poäng: Tillräckligt antal läkare med till- räcklig kompetens (dimensioneringen av antalet läkartjänster skall innebära att ut- rymme finns för utbildning, handledning och utvecklingssamtal inom arbetstiden).
Antalet specialister överstiger antalet un- derläkare. Handledande specialister har genomgått handledarutbildning. Utöver bred klinisk kompetens finns inom enhe- ten bl a vetenskaplig, administrativ och pedagogisk kompetens.
C Lokaler
3 poäng: Adekvata arbetslokaler (opera- tion, lab, mottagning, avdelning, jourrum, övriga arbetsutrymmen) och service (t ex avseende sekreterartjänster, bibliotek, lit- teratursökning och tidskrifter). Eget ar- betsrum med skrivbord och tillgång till PC/Mac för ST-läkare.
PROCESS
D Tjänstgöringens uppläggning 3 poäng: Studierektorer och utbildade handledare finns och fungerar. Målbe- skrivningen används, liksom utbildnings- boken. Tjänstgöringsprogram upprättas,
även för sidoutbildningen. Tjänstgö- ringsprogrammet är tillräckligt preciserat för att målbeskrivningens krav skall kun- na uppnås. Tidpunkt för utvecklingssam- tal dokumenteras och det framgår hur av- vikelser från tjänstgöringsprogrammet hanteras. Jourtjänstgöringen fungerar (ST-läkaren skall självklart deltaga i jour, men jourverksamheten skall inte domine- ra så att jourkompensationsuttaget blir oacceptabelt högt ur utbildningssynpunkt
= dagtjänstgöring).
E Utbildningsklimat
3 poäng: Samsyn överordnade läkare/
specialistläkare och ST-läkare. Plane- ring för färdighetsträning. Utvecklings- samtal (minimum ett per termin). Utrym- me och acceptans för litteraturstudier.
Schemalagda handledarsamtal. Åter- koppling, engagemang och gärna exem- pel på detta. Uppmuntrande attityd till rotation till regionsjukhus/universitets- sjukhus för fördjupning och fortsatt spe- cialisering efter formellt uppnådd speci- alistkompetens. Positiv inställning till si- doutbildning.
F Teoretisk utbildning
3 poäng: Planerad extern utbildning, som inkluderar specialitetsföreningens rekom- mendationer (SK-kurser, Läkarstämman, specialistföreningens möten, internatio- nell kurs/möte m m), tillhandahålls minst fem dagar per termin. Regelbunden intern utbildning minst en timme per vecka. Av- stämning av ST-läkarens studieverksam- het görs. Utbildning i ledarskap och admi- nistration ges.
Tabell I. Patologi och Cytologi. Resultat av inspektioner genomförda under 2001.
Struktur Process
A B C D E F G
Sjukhus, Utrust- Utbild- Teo-
datum för Verk- Läkar- ning, Organi- nings- retisk Forsk-
inspektion samhet stab lokaler sation klimat utbildn ning Kommentar
Universitets- 3 2 3 3 3 2 1 Avdelningen har mycket goda möjligheter att ge en allsidig och
sjukhuset i mycket bra specialistutbildning i enlighet med specialistföreningar-
Linköping nas målbeskrivningar. Utbildningen är tydligt strukturerad och väl
01-01-09–10 genomtänkt såväl praktiskt som teoretiskt. Utbildande handledare
finns, utbildningsplaner utgående från målbeskrivningarna används och följs upp och dokumenteras av verksamhetschef. Forsknings- möjligheterna är dock begränsade.
Huddinge 3 2 3 1 2 2 1 Avdelningen har goda strukturella möjligheter att ge en allsidig och
Universitets- bra specialistutbildning. Den måste dock organiseras på ett bättre
sjukhus sätt för att möjliggöra kombination med forskning och subspeciali-
Huddinge sering – utan att väsentliga brister i förhållande till målbeskriv-
01-02-01–02 ningarna uppstår. En »patologi- ST-skola« planeras, där utbild-
ningsprocessen avseende teoretisk och praktisk träning samt handledning ser ut att vara väl strukturerad.
Karolinska 3 2 2 2 2 2 1 Den organisatoriskt sammanslagna kliniken vid Karolinska sjuk-
Sjukhuset huset och Danderyds sjukhus erbjuder en mycket bred och allsidig
Stockholm specialistutbildning, med viss planerad komplettering av sub-
01-03-12–13 specialiteter på annan närbelägen klinik. Specialiststaben är något
underdimensionerad i förhållande till arbetsbelastning och antalet ST-läkare. Kliniken genomgår en välbehövlig lokalmässig upp- rustning på Karolinska Sjukhuset.
Läkartidningen ❙Nr 39 ❙2001 ❙Volym 98 4240
Tabell I. Patologi och Cytologi. Resultat av inspektioner genomförda under 2001.
Struktur Process
A B C D E F G
Sjukhus, Utrust- Utbild- Teo-
datum för Verk- Läkar- ning, Organi- nings- retisk Forsk-
inspektion samhet stab lokaler sation klimat utbildn ning Kommentar
Universitets- 3 2 3 2 2 3 1 Avdelningen har goda möjligheter att ge allsidig specialistutbildning
sjukhuset i enlighet med målbeskrivningarna. Utbildade handledare finns,
MAS utbildningsplaner utifrån målbeskrivningarna används och
Malmö följs upp med regelbundna handledarsamtal och utvecklingssamtal
01-03-01-–02 med verksamhetschef. Forskningsmöjligheter finns, men tidsbrist
begränsar dessa i nuläget.
SU/Sahlgrenska 3 3 2 2 3 3 1 Kliniken är Sveriges största med väldimensionerad personalstab,
Göteborg och en fullständig ST-utbildning kan erbjudas. Lokaler genomgår nu
01-04-02-–3 en omfattande renovering och blir därefter adekvata för antalet ST-
läkare som planeras. Lokalt upprättad utbildningsplan skiljer sig något från specialitetsföreningarnas. Individuella ST-kontrakt finns inte men planeras. Utbildningsklimatet upplevs som mycket gott.
Forskningsmöjligheter för ST-läkare finns och forskning uppmuntras.
Universitets- 3 2 1 1 3 3 1 Avdelningen har goda möjligheter att ge en allsidig och mycket bra
sjukhuset i specialistutbildning anpassat efter specialitetsföreningarnas mål-
Lund beskrivningar. Utbildningen måste dock organiseras på ett bättre sätt
01-02-13–14 för att möjliggöra kombination med forskning och viss subspe-
cialisering vilket krävs på en universitetssjukhusavdelning, utan att väsentliga kliniska brister uppstår.
Norrlands 3 2 3 1 2 2 1 En bred och allsidig specialistutbildning kan erbjudas, med mindre
Universitets- komplement på annan klinik. Forskarutbildning och klinisk tjänst-
sjukhus göring kan kombineras på ett gynnsamt sätt. Det finns läkarvakanser,
Umeå men detta kompenseras delvis av avdelningens goda utbildnings-
01-01-29–30 klimat. Tjänstgöringens uppläggning uppvisar vissa brister avseende
handledning/regelbundna uppföljningar, men det finns en tydlig intention att åtgärda detta.
Akademiska 3 2 2 1 2 2 1 Avdelningen har möjlighet att ge allsidig specialistutbildning i enlighet
sjukhuset med målbeskrivningarna i klinisk patologi och klinisk cytologi. Ut-
Uppsala bildningen måste organiseras på ett bättre sätt för att möjliggöra
01-03-19–20 kombination med forskning och viss subspecialisering utan att
väsentliga kliniska brister uppstår.
Region- 2 1 3 3 3 3 1 Inspektion avseende utbildningens process och forskning kan göras
sjukhuset i endast preliminärt då ST-läkare saknas och är baserad på samtal
Örebro med verksamhetschef, specialistläkare och tillfällig sidoutbildande
01-04-05–06 ST-läkare. Avdelningen är ny och modern, och en komplett utbildning
med sidoutbildning kan erbjudas. Man önskar anställa en eller flera ST-läkare samt att arbeta med dessa enligt den nationellt framtagna utbildningsplanen. En underdimensionerad läkarstab kan uppvägas av ett mycket gynnsamt utbildningsklimat. Nytillsatt professur öppnar goda möjligheter till forskning.
Svensk patologi står inför betydande problem och utmaningar. Det största problemet är i nuläget bristen på specialister men även förväntad brist på andra personalkategorier såsom bio- medicinska analytiker och cytodia- gnostiker. Bristen på specialister kan endast lösas med en kraftig satsning på ST-utbildningen för patologer och cy- tologer.
Det är därför glädjande att ta del av resultaten från de SPUR-inspektioner, som genomförts vid universitetssjukhu- sens patolog- och cytologavdelningar under år 2001 och som redovisas i detta nummer av Läkartidningen. Inspektio- nen visar att ST-utbildningen i patologi och cytologi genomgående håller en hög kvalitet vad gäller verksamhet, teo-
retisk utbildning och utbildningsklimat.
Läkarstab och lokaler lämnade dock en del att önska liksom tjänstgöringens uppläggning.
Slutsatsen blir att universitetsavdel- ningarna idag kan erbjuda en god ST-ut- bildning i patologi och cytologi. Kvali- teten på ST-utbildningen riskerar dock att försämras om antalet kliniskt verk- samma patologer och cytologer mins- kar ytterligare. Det är därför hög tid att satsa kraftfullt på ST-utbildningen i pa- tologi och cytologi.
Underbemannade avdelningar Patologin i Sverige har redan idag svårt att klara av sina uppdrag. Anled- ning till detta är att patologavdelning- arna i Sverige är underbemannade. Sett
ur ett nordiskt perspektiv råder såväl relativ som absolut brist på patologer i Sverige. För att nå upp till samma be- manningsgrad som våra nordiska grannländer skulle antalet patologspe- cialister i Sverige behöva öka med 50 procent [1].
Med hänsyn till kommande pen- sionsavgångar och en förväntad ökning av antalet prover och efterfrågade be- dömningar, riskerar bemanningssitua- tionen vid landets patologavdelningar att försämras ytterligare under kom- mande år.
Följderna av en sviktande patolog- service blir längre svarstider och kan re- sultera i sämre kvalitet på svaren, vilket i slutändan drabbar den enskilde patien- ten. Kursverksamhet, metodutveckling,
Adekvata resurser för patologi behövs för sjukvårdens kvalitet
SPUR-nytt
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 97 • NR 12 • 2000 6
Annons
Annons
LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 97 • NR 12 • 2000 7
Annons
Annons
Läkartidningen ❙Nr 39 ❙2001 ❙Volym 98
kvalitetssäkringsarbete och forsknings- projekt skjuts på framtiden, vilket på sikt ytterligare kommer att försämra den diagnostiska servicen.
Central roll för patologin
Sjukvården har under 1900-talet ut- vecklats mycket starkt till följd av ökad kunskaper om sjukdomar samt förbätt- rade metoder för diagnostik och be- handling. De sjukhusanknutna labora- torierna har drivit på sjukvårdens ut- veckling genom en högkvalitativ dia- gnostik och ett aktivt forsknings- och utvecklingsarbete.
Patologin spelar härvid en central roll genom att ställa exakta diagnoser och tillhandahålla information av vikt för prognosbedömning och terapival.
Att fortsatt upprätthålla en ST-utbild- ning av hög kvalitet och dimensionerad för att tillgodose en adekvat bemanning på patologiavdelningarna måste därför anses vara en högt prioriterad uppgift, särskilt för universitetsavdelningarna.
Den SPUR-inspektion som nyligen genomförts visar på en god kvalitet i ST-utbildningen av patologer och cyto- loger, men belyser även problemen inom disciplinen med underbemanning samt bristande tid för utvecklingsarbe- te, forskning och handledning under specialisttjänstgöringen.
Komplicerad diagnostik
Patologins uppdrag är att bedriva medicinska konsultationer på basen av insända cell- och vävnadsprover samt att bedriva undervisning, utvecklings- och forskningsarbete. Det diagnostiska arbetet baseras av tradition på ljus- mikroskopisk analys av vävnadsprover.
Genom analys av cellers och vävnaders struktur i provet kan den erfarne patolo- gen i de allra flesta fall ställa en korrekt diagnos.
Att ställa diagnos utifrån ljusmikro- skopisk analys är en komplicerad pro- cess där kännedom om sjukdomars uppkomst, utveckling och effekter på vävnaden kombineras med erfarenhet av mikroskopiska bilder i likartade fall samt kliniska uppgifter, för att slutligen resultera i en diagnos. Det diagnostiska arbetet förutsätter en hög kompetens och precision i bedömningarna, och är kostnadseffektiv då en mängd olika frå- geställningar kan utvärderas i ett och samma prov.
Utvecklingen inom patologin har under de senaste decennierna varit mycket stark med tillkomst av nya ad- juvanta metoder såsom immunhistoke- mi och molekylärgenetik. Detta innebär att den information som kan utvinnas ur ett vävnadsprov har ökat påtagligt, men också att varje vävnadsprov tar mer tid och resurser i anspråk.
Den kunskapsmässiga och metodo-
logiska utvecklingen har befrämjat alla områden inom patologin, t ex dia- gnostiken av tumörsjukdomar, samt in- flammatoriska, metabola och degenera- tiva sjukdomar, genetiska sjukdomar och transplanterbara sjukdomar. Fram- stegen inom patologin har i många fall varit en grundförutsättning för modern sjukvård, där behandlingsval och upp- följning ofta styrs av analyser baserade på vävnadsprover.
Nya analysmetoder och tekniker Patologins andra uppgift är att bedri- va undervisning, utvecklingsarbete och forskning. Som förvaltare av stora pati- entmaterial (»biobanker«) har patolog- laboratorierna unika förutsättningar att bedriva såväl biomedicinsk grund- forskning som tillämpad, klinisk forsk- ning.
För att upprätthålla en hög och jämn standard i det diagnostiska arbetet krävs ett kontinuerligt metodutvecklingsar- bete där nya analysmetoder prövas och utvärderas i sitt kliniska sammanhang.
Många kliniska studier inkluderar ana- lys av vävnadsprover och kräver därför medverkan av patolog för att kunna ut- värderas adekvat.
Nya tekniker inom molekylärbiolo- gi och genetik, till exempel microarray och proteomics, tillåter i princip att alla geners aktivitet analyseras i ett enda vävnadsprov. Studier med dessa tekni- ker måste korreleras till den histologis- ka bilden för att meningsfulla slutsatser skall kunna dras. Alla sådana studier måste av det skälet göras i samarbete med morfologiskt kunniga personer, dvs patologer.
Adekvata resurser krävs
Det är därför mycket angeläget att patologer ges tid att engagera sig i des- sa projekt, men förutsätter också att kli- niska patologer har kunskaper i moder- na molekylärbiologiska tekniker. Sådan kunskap kan idag endast nås genom ett aktivt deltagande i forskning.
För att i någon mån uppfylla de krav och förväntningar som ställs på pato- logavdelningarnas medverkan i olika forskningsprojekt måste laboratorierna tilldelas adekvata resurser vad gäller materiella förutsättningar och beman- ning. En kraftfull satsning på ST-utbild- ningen är därför ett viktigt första steg för att säkerställa att patologin kan leva upp till dessa krav.
Ola Nilsson
professor, överläkare, ordförande i Svensk förening för patologi; avdel- ningen för patologi och cytologi, Sahl- grenska Universitetssjukhuset
Referens
1. Sundström C. Patologer – en bristvara år
2000! Läkartidningen 2000;97:1155-9.
4243
