REMISS PATOLOGI (PAD)
KLINISK PATOLOGI OCH CYTOLOGI CENTRALLASARETTET 351 85 VÄXJÖ Telefon 0470-58 75 10
Personnummer
Avsändare (fullständig adress, avdelning/mottagning) Namn
Adress
Provtagningsdatum Provtagande läkare (i klartext)
SNABB- SVAR
PAD-nr/Streckkod
Extra kopia till (namn, fullständig adress)
Telefon/Snabbnummer Telefon/Personsökare
FRYSSNITT
Diagnos/Frågeställning
Anamnes, status och terapi av betydelse för morfologisk bedömning VIKTIGT! REMISSEN SCANNAS – ANVÄND STARKT FÄRGTRYCK. TEXTA!
Obligatorisk
biobanksinformation, var god se längst ner
Preparatet utgörs av Antal preparatrör/burkar Packat, inskickat av Telefon
För patologlabs noteringar
Uppackn Färska
prep Frys Utsk
stort Ass utsk Utsk smått
Ass
smått Inbädd Snittn Signatur
Biobanksinformation
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alternativt vårdhavare/närstående) har fått information om – och samtycker till att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke
R EM ISS PA T O L O G I (P A D ) R EM ISS PA T O L O G I (P A D ) R EM ISS P A T O L O G I (P A D ) R E M IS S P AT O L O G I (P A D )
ltkronoberg1035 Utgåva 05 2010.11 www.signon.se
