Examensarbete, 15 hp Fysioterapeutprogrammet 180 hp
Ht 2020
FOTLEDSKINEMATIK VID ENBENSLÄNGDHOPP EFTER FRÄMRE KORSBANDSSKADA
En jämförelse med knäfriska kontroller
Jakob Geholm, Emil Eriksson
Titel svenska:
FOTLEDSKINEMATIK VID ENBENSHOPPLÄNGDHOPP EFTER FRÄMRE KORSBANDSSKADA - en jämförelse med knäfriska kontroller.
År:
2020 Titel engelska:
FOOT KINEMATICS FOLLOWING A ONE LEG HOP FOR DISTANCE AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT INJURY - a comparison with knee healthy controls.
Författare:
Jakob Geholm
Mariehemsvägen 19e, 90653 Umeå Emil Eriksson
Kuratorvägen 29, 90736 Umeå
Handledare:
Eva Tengman, Universitetslektor, leg sjukgymnast.
Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, Enheten för fysioterapi, Umeå universitet,
Mail:Eva.tengman@umu.se
Nyckelord:
Främre korsband, Fotled, Kinematik, Rehabilitering, Rörelseanalys, Återgång till sport
Anterior cruciate ligament, Ankle, Kinematics, Rehabilitation, Movementanalysis, Return to Sports Extern medverkan Nej Pågående projekt Ja
Sammanfattning:
Introduktion
Främre korsbandsskador (ACL-skador) leder till nedsatt knäfunktion och är en stor bidragande orsak till att de ACL-skadade slutar med sin idrott. Detta kan delvis förklaras av nya rörelsestrategiser som används för att minska belastning på den skadade knäleden. Få studier har dock undersökt fotisättningens
betydelse för rörelsestrategier vid hopptester.
Syftet med denna studie var att undersöka fotisättning vid enbenslängdhopp efter ACL-skada i jämförelse med elitatleter och kontroller. Sekundärt syfte var att undersöka samband mellan fotisättning och
självskattad knäfunktion samt rörelserädsla.
Metod
Studipopulationen bestod av kvinnliga deltagare i åldrarna 17-34år (medel 22.8, SD 3.87) uppdelat i tre grupper, ACL-grupp (n=28), knäfriska elitatleter (n=19) samt knäfriska kontroller (n=19). Data bestod av kinematik för fotleden, knäleden och bålen under landningsfasen vid ett enbenslängdhopp samt svar från Tampa scale for kinesiophobia och Lysholm knee scoring scale. Rörelser registrerades med ett 3D-motion capture system med åtta kameror (Oqus 300, Qualisys AB, Göteborg, Sverige). Data processerades och kalkylerades med programvaran Qualisys Track Manager (v.2.2, Qualisys AB, Göteborg, Sverige) och Visual3D.
Resultat
Studien fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna i fotisättningens gradantal (p=0.653).
Däremot sågs en signifikant skillnad i frekvens av hälisättning, helfot eller framfot där användning av framfot som landningsstrategi var dominerande hos samtliga grupper (p<0.001). Ett signifikant samband fanns mellan längre hopplängd och en mer dorsalflekterad fotisättning. (p=0.005, r=0.327). Inget
samband sågs mellan självskattad rörelserädsla/knäfunktion och fotisättning efter ett enbenslängdhopp.
Konklusion
Studien fann inga kompensatoriska rörelsestrategier hos personer med skadat ACL i jämförelse med elitatleter och kontroller med friska knän. Framfot var dominerande landningsstrategi hos alla grupper vid enbenslängdhopp med en tendens till mindre vinkel i plantarflexion hos ACL-skadade. Rörelserädsla och knäfunktion verkar inte påverka fotisättning vid enbenslängdhopp.
Introduktion
Främre korsbandsskador (ACL – skador) är vanligt förekommande i dagens samhälle och framförallt vid idrott. Ungefär 67% av alla idrottsskador involverar nedre extremiteten där specifikt knäleden och ACL-ruptur är mest förekommande (1,2). Skadan uppstår vanligen under någon idrottsaktivitet och representerar ungefär 70% av alla ACL – skador (3). Dessutom kan incidensen vara ännu högre då inte alla skador rapporteras. Studier har visat att kvinnor löper högre risk för en ACL – skada än män (4,5) och kvinnor löper även högre risk för att skada sig igen i jämfört med män (6). Anledningen till den ökade skaderisken hos kvinnor tycks vara multifaktoriell (6), dock så har träningsinterventioner som har syfte att minska skaderisken genom att träna muskelstyrka och motorisk kontroll för nedre extremitet visats vara effektiva för kvinnor inom fotboll (5). Muskelstyrka och motorisk kontroll kan därför ses som bidragande faktorer till den ökade skaderisken av ACL-skador för kvinnor. En annan studie fann att vilken fas i menscykeln kvinnan är i tycks kunna påverka skaderisken (4).
Inom idrotter som belastar knäleden med mycket pivoterande rörelser och
sidledsförflyttningar visar forskning att 8% i åldrarna 14 – 62 år skadar det opererade korsbandet igen och 10% skadar det kontralaterala korsbandet inom en 5års period (7).
Inom åldersgruppen 10 – 25år har studier visat ännu högre skadeincidenser där 9% av personer med ACL-rekonstruktion skadar det opererade korsbandet igen och 21% skadar det kontralaterala korsbandet. Jämförelsevis med friska personer är det en skadeincidens som är 5.7 gånger högre i antal skador (8).
Observationer av skadetillfället har visat att i ca75% av fallen sker ACL-skadan vid aktiviteter utan kontakt eller vid indirekt kontakt med en annan spelare. Inom
Amerikansk Fotboll som är en sport med mycket kontakt och kollisioner, har studier visat att i 72,5% av fallen har ACL-skadorna skett i situationer utan direkt kontakt med en annan spelare (9,10). Flera studier menar att skadan är multifaktoriell och den involverar oftast en belastning i flera olika rörelseplan på knäleden. Rörelserna och positionerna som tros öka risken för ACL-skada är när en ökad belastning sker samtidigt som knäleden är relativt extenderad, abducerad och inåtroterad med en samtida excentrisk rörelse, anterior translation av tibia i relation till femur samt en hastig och abrupt decceleration av kroppen. Skadan sker oftast när dessa faktorer kombineras och kan ofta kopplas till snabba sidoförflyttningar samt landningar vid hopp. Med videoanalyser, intervjuer och journaler har studier visat att i de flesta fallen av icke kontakt där en ACL-skada uppstår har skadan skett vid situationer då personen har haft bristande rörelsekontroll (9, 10, 11, 12, 13, 14).
En förklaring till varför risken för att skada sig igen är hög kan vara att skadan ger en försämrad proprioception vilket resulterar i en försämring av motorisk kontroll för knäleden (15). Studier har med hjälp av elektroencefalografi (EEG) och magnetröntgen kunnat visa att centrala nervsystemet (CNS) verkar anpassa sig till skadan genom att förändra hjärnaktiviteten inom olika områden (16, 17). Andra förklaringar kan också vara nedsatt styrka i lårmuskulatur samt förändrad mekanisk stabilitet (18, 19). Studier har visat att personer med en ACL-skada utvecklar nya rörelsestrategier efter skadan för att hantera den krävande belastningen som knäleden utsätts för. Strategier som avlastar den skadade knäleden kan vara att skifta belastningen till höft och fotled (18, 19) samt skifta belastningen till det icke skadade benet (19, 20). Detta kan undersökas genom att studera ground reaction force (GRF) vektorn. När GRF-vektorn är mer anteriort placerad
närmare knäleden och längre ifrån höft- och fotled till följd av en större bålflexion, kan det öka belastningen på de närliggande lederna (20, 21). En större bålflexion har även visats ha ett samband med mjukare landning. Detta har visats genom lägre uppmätt vertikal ground reaction force (22).
Återgång till idrott ställer höga krav på den rehabiliterade idrottaren. Rörelsestrategier som avlastar knäleden till följd av en ACL-skada kan medföra att idrottaren inte är
tillräckligt förberedd för de höga krav som ställs på knäleden. Detta kan därför öka risken för en ny ACL-skada. Knäleden kommer behöva utstå belastningar som ställer höga krav på styrka, rörelsekontroll och stabilitet. Detta involverar plötsliga och oförutsägbara rörelser som ofta uppstår vid idrott. En bidragande faktor till varför det är hög risk att skada det rekonstruerade korsbandet igen kan vara dessa belastningar i kombination med otillräcklig förberedelse för återgång till idrott (8,23). En annan faktor som troligtvis bidrar till att skada det kontralaterala knät kan vara strategin att aktivt försöka skifta belastningen från den skadade knäleden över till den icke skadade (8,24).
Orsaken till förändrade rörelsestrategier hos personer som ådragit sig en ACL-skada är multifaktoriell. En del av förändringen tycks kunna förklaras delvis av rörelserädsla (kinesiofobi). Rörelserädsla kan definieras som ett tillstånd där en individ upplever en överdriven, irrationell samt funktionsnedsättande rädsla för rörelse och fysisk aktivitet.
Detta kan uppstå till följd av att personen upplever sig mottaglig för en smärtsam fysisk skada eller att skada sig igen (25). Frågeformuläret Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) används för att mäta rörelserädsla hos personer och rädslan att skada sig samt för att skada sig igen (26). Tampa Scale for Kinesiophobia har tidigare använts i studier på personer med en ACL-skada för att mäta rädsla över att skada sitt ACL igen (27, 28, 29).
En högre uppmätt rädsla för att skada sitt knä har kopplats till låga nivåer av återgång till idrott (27, 28, 29), lägre styrka i quadriceps (framsida lår) (30, 31), sämre hoppförmåga (31) och högre risk för att skada sig igen (31). Om rädsla för rörelse, skada eller att skada sig igen har en påverkan på rörelsestrategier hos personer med en ACL-skada har inte studerats i samma omfattning. Det finns dock ett fåtal studier som undersökt
landningsmekaniken vid hopptester och nivå av rädsla för rörelse hos personer med en ACL-skada. En studie från 2017 fann ett signifikant negativt samband mellan sämre svar på Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) och GRF för det ACL-rekonstruerade benet (32).
En annan studie från 2018 fann också ett signifikant negativt förhållande mellan rädsla för att skada sig igen och flexion i höft, knä- och fotled (33). Författarna drog slutsatsen att högre nivåer av rädsla för att skada sig igen är associerat med styvare
landningstrategier som kan öka risken för att personer med skadat ACL ådrar sig en ny skada (33).
Ett välanvänt verktyg för bedömning knäfunktion är frågeformuläret Lysholm knee scoring scale. Formuläret ger en subjektiv bedömning av hur personen själv skattar sin funktion i knäleden efter en ACL-skada (34). En positivt skattad knäfunktion har visats öka chansen för återgång till idrotten (27). Dock har inga studier undersökt förhållandet mellan rörelserädsla, självskattad knäfunktion och fotisättning under hopp- och
landningstester hos personer med ACL-skada.
Hopptester används ofta för utvärdering av funktion i knäleden innan atleter återgår till idrotten efter rehabiliteringen av en ACL-skada (20, 35, 36, 37). I kliniken används ofta prestationen i hopptesterna som mått på om atleten med skadat ACL är redo för återgång till idrotten (38,39). Rörelsestrategierna för att genomföra hopptesterna ändras dock hos personer med skadat ACL som tidigare nämnt (18, 19, 20, 21). Detta leder till att dessa personer kan klara hopptesterna med godkänt prestationsresultat men gör det genom att använda en rörelsestrategi som inte förbereder atleterna tillräckligt för återgång till idrott (18, 19, 20, 21, 35, 36, 37). Det finns därför starka argument för genomförandet av
rörelseanalyser under hopptesterna för bedömning av rörelsestrategier.
Kinematik och kinetik vid olika funktionella enbenshopp på personer med ACL-skada är något som många studier har undersökt. Vanligt förekommande hopptester som
utvärderats är drop-hopp (38), diagonala enbenshopp (39), vertikala drop-hopp (36) samt vertikala enbenshopp (40). De vanligaste och mest utvärderade hopptesterna är dock submaximala (20,35) och maximala enbenslängdhopp (36,37). I jämförelse med kraven som ställs på knät i till exempel idrotter med mycket sidledsförflyttningar eller kroppskontakt är det många studier som hävdar att dessa hopptester inte utmanar
knäleden tillräckligt mycket (41,42,43). Det finns mycket forskning på knäts rörelser vid hopptester, men inte lika många studier på vad som händer vid dessa hopp utifrån ett multiledsperspektiv (44).
Problemformulering
Evidens tyder på att kroppen anpassar sig till ett nytt rörelsemönster efter en ACL-skada där belastningen skiftar till närliggande leder eller det icke skadade benet, vilket ger stöd för att ett multiledsperspektiv borde studeras ytterligare (44). Få studier har dock
undersökt fotens isättning vid hopp och landning under hopptester. Vidare har få studier undersökt samband mellan fotisättning och knäts rörelser (45).
Syfte
Syftet med denna studie var att undersöka skillnader i fotisättning hos kvinnor vid
enbenslängdhopp efter en ACL skada i jämförelse med kvinnliga elitatleter och kontroller.
Sekundärt syfte var att undersöka samband mellan fotisättning och självskattad knäfunktion samt rörelserädsla.
Frågeställningar
- Skiljer fotisättningen sig mellan personer med skadat ACL, knäfriska elitatleter och knäfriska kontroller vid initial contact efter ett enbenslängdhopp?
- Skiljer sig fotisättningen vid initial contact mellan skadat/icke skadad sida för ACL – gruppen?
- Finns det ett samband mellan fotisättning och abduktion/adduktion i knäleden vid landningen efter ett enbenslängdhopp?
- Skiljer sig bålflexionen mellan personer med skadat ACL, knäfriska elitatleter och knäfriska kontroller vid initial contact efter ett enbenslängdhopp?
- Skiljer sig hopplängden mellan ACL – gruppen och kontroller?
- Finns det ett samband mellan subjektivt skattad knäfunktion och fotisättning vid initial contact efter ett enbenslängdhopp i ACL-gruppen?
- Finns det ett samband mellan subjektivt skattad rörelserädsla och fotisättning vid initial contact efter ett enbenslängdhopp i ACL-gruppen?
METOD
Studiedesign
Denna studie var en tvärsnittsstudie baserad på en datainsamling som ligger till grund för fyra tidigare studier (44, 46, 47, 48, 49). Dessa studier har dock inte undersökt eller gjort analyser på fotleden (44). Datainsamlingen gjordes i U-motion Lab, Institutionen för Samhällsmedicin och Rehabilitering vid Umeå Universitet.
Deltagare
Studiedeltagare bestod av personer med skadat ACL (n= 28) i genomsnitt 34.6 (32.9) månader efter ACL-rekonstruktion, knäfriska elitatleter (n=19) och knäfriska kontroller (n=19). Samtliga deltagare var kvinnor i åldrarna 17 - 34 år (Tabell 1). Rekryteringen av personer med skadat ACL gjordes genom Norrlands Universitetssjukhus, privata kliniker i Umeå, reklam samt bekvämlighetsurval (44). Inklusionskriterier för personer med skadat ACL var: 17 – 34 års ålder, unilateral ACL-skada som behandlats med ACL- rekonstruktion (hamstringsgraft), att de hade återgått till fysisk aktivitet enligt rekommendationer från läkare eller fysioterapeut och att de kände sig bekväma samt säkra på att genomföra hopp- och styrketesterna. Personer exkluderades om de hade kompletta skador på andra knäligament, större menisk- eller broskskada, ådragit sig en allvarlig fotledsstukning de senaste 6 månaderna, närvaro av muskuloskeletala eller neurologiska patologier som skulle påverka deltagarnas förmåga att genomföra hopp- eller styrketester (44). Tidigare nämnda relevanta inklusions- och exklusionskriterier användes för knäfriska elitatleter och kontroller, med några tillägg för elitatleterna. Dessa
tillägg för elitatleterna var att de veckovist tränade regelbunden knäspecifik träning med målet att träna kontroll av nedre extremitet i olika riktningar, vilket de blev intervjuade om både vid rekryteringen och efter testningen. Knäspecifika träningen bestod av utfall, hopp, riktningsförändringar, koordination och snabbhetsträning. Alla studiedeltagare genomgick klinisk examination av knäleden lett av en erfaren fysioterapeut innan testerna (44).
Tabell 1. Bakgrundsdata för varje grupp presenterat som medelvärde (SD), samt skillnader mellan grupperna presenteras med P-värde analyserat med ANOVA.
Variabel/Grupp ACL (n=28) ATH (n=19) CTR (n=19) P
Ålder (år) 23.6 (4.39) 21 (2.81) 23.3 (3.51) .053
Längd (cm) 169 (4.79) 169 (5.04) 169 (6.47 .671
Vikt (kg) 65.7 (8.47) 64.4 (7.86) 62.9 (5.98) .702
BMI (kg/m²) 23.1 (2.86) 22.4 (2.01) 22.1 (1.77) .463
Lysholm 86.8 (9.93) 97.1 (4.60) 98.2 (2.94) <.001
TSK 31.8 (8.21)
Tid från OP (mån) 34.6 (32.9)
ACL – personer med skadat ACL. ATH – knäfriska elitatleter. CTR – knäfriska kontroller.
BMI=Body mass index. TSK=Tampa Scale for Kinesiophopia Etik
Datainsamlingen godkändes av regionala etikprövningsnämnden i Umeå (Dnr 2015/67- 31). I enlighet med Helsingforsdeklarationen fick alla deltagarna ta del av muntlig och skriftlig information och skriftligt informerat samtycke samlades in innan deltagande i studien. För de två videokameror som filmade alla tester för visuell analys skrevs ett separat samtycke på för alla deltagarna. Trots att deltagarna utförde utmanande
hopptester som potentiellt kunde medföra risk för skada förutsågs inga större risker med studien. Datainsamlingens inklusionskriterier försäkrade att deltagarna kände sig säkra och bekväma med att utföra de olika hopp- och styrketesterna innan testning påbörjades.
Innan deltagande i datainsamlingen hade, eller gjorde, deltagarna liknande hoppträning i sin rehabilitering. Jämförbara hopptester genomfördes ofta av deltagarna innan återgång till idrott på rekommendation av deltagarnas fysioterapeut (44).
Utvärderingsmått
Lysholm knee scoring scale (LKSS) användes för att skatta knäfunktion. Formuläret består av 8 områden som utvärderar knäfunktion efter en ACL-skada (34).
Frågeformuläret ger en poäng mellan 0 – 100 där en högre poäng indikerar bättre
knäfunktion. Frågeformuläret har validerats med gränsvärden vid 91 - 100 (excellent), 83 - 91 (good), 65 - 83 (fair) och 64 eller lägre (poor) (50).
Tampa scale for kinesiophobia (TKS) användes för att skatta rädsla för rörelse, att skada sig samt att skada sig igen. TSK ger en poäng mellan 17 – 68. En högre poäng indikerar högre nivå av rädsla för rörelse (35).
Enbenslängdhopp utfördes med deltagarna ståendes upprätt på ett ben innan de hoppade horisontellt så långt som möjligt och landade på en kraftplatta. Testet kräver explosiv muskelstyrka, balans samt självförtroende i knäts kapacitet. Deltagarna tilläts ett eller två provhopp per ben för att bli bekväm med testet. Efter provhoppen började testningen, där tre till fem testhopp per ben utfördes (43). Data från det längst
mätta hoppet användes i denna studie. Enbenslängdhopp har utvärderats och validerats både med en standardiserad horisontell hoppdistans (51, 52, 53, 54) och för maximal distans (55, 56, 57).
Testprocedur
Datainsamlingen inleddes med att deltagarna fick fylla i självskattningsformulär och
därefter följde en klinisk undersökning av knät samt frågor om skadehistorik följt av mätningar gällande vikt och längd. Detta utfördes av en erfaren fysioterapeut.
Deltagarnas dominanta ben utvärderades för att möjliggöra jämförelser mellan
grupperna, där det dominanta benet definierades som det föredragna benet att sparka en boll. Denna definition har även visats stämma överens med det ben som föredras att kliva upp på en 40cm hög plattform, samt för att undvika ett fall genom att kliva framåt efter ett tryck bakifrån. Totalt 29st reflektiva markörer placerades på samtliga kroppssegment.
Därefter utfördes hopptesterna (43).
Rörelseanalys
Denna studie analyserade kinematikdata för fotleden, knäleden och bålen under
landningsfasen i ett enbenslängdhopp. Rörelser registrerades med ett 3D-motion capture system med åtta kameror (Oqus 300, Qualisys AB, Göteborg, Sverige) (43). Kinematik processerades och kalkylerades med programvaran Qualisys Track Manager (v.2.2, Qualisys AB, Göteborg, Sverige) och Visual3D (43).
Rörelseanalysen för foten analyserades i sagittalplanet samt frontalplanet och rörelser definierades som X respektive Y. Positivt X-värde innebar dorsalflexion och negativt X- värde plantarflexion. Positivt Y-värde innebar supination och negativt Y-värde för
pronation. Rörelseanalysen för knät analyserades i frontalplanet och rörelser definierades som Y. Positivt Y-värde innebar adduktion och negativt Y-värde för abduktion (Figur 1).
Bålens rörelser analyserades i sagittalplanet och definierades som X. Positiva värden innebar bålflexion och negativa värden bålextension. Två event i rörelseanalysen användes för fotleden, knäleden och bålen: initial contact samt post-landing. Initial contact användes för analys av kinematik i fotleden samt bål, vilket definierades som tidpunkten då foten får markkontakt. Post-landing definierades som tillfället då knäleden var i maximal knäflexion. Denna studie använde sig av medelvärdet mellan initial contact och post-landing för att analysera kinematik i knäleden under landningen.
Figur 1. Definition av kinematik.
Foot dorsiflexion (+X)=dorsalflexion fot, indikerar på hälisättning.
Foot plantarflexion (-X)=plantarflexion fot, indikerar på fotisättning på tå.
Knee abduction (-Y)=abduktion i knäleden Knee adduction (+Y)=adduction I knäleden.
Figur 2. Illustrationer av fotisättning: Hälisättning, helfot, framfot
Statistisk analys
Data från rörelseanalysen analyserades med Jamovi Stats (The Jamovi Project, 2020).
Deskriptiv statistik, bivariata korrelationer samt variansanalys utfördes.
Normalfördelning analyserades för samtliga variabler (Shapiro-Wilk test). Lysholm Knee Scoring Scale var ej normalfördelat för ACL-gruppen. För att genomföra jämförelser av fotisättning mellan grupper kategoriserades typ av fotisättning i tre kategorier:
hälisättning, helfot eller framfot (Figur 2). Landning på häl definierades som värden över +2° (dvs dorsalflexion). Landning på helfot definierades som värden mellan -2° och +2°
samt landning på framfot definierades som värden lägre än -2° (dvs plantarflexion). För analys av hopplängd användes det längst mätta enbenslängdhoppet. I alla statistiska analyser mellan ACL-gruppen och knäfriska elitatleter samt kontroller jämfördes det skadade knät mot det icke-dominanta knät hos elitatleterna och kontrollerna. ANOVA användes för jämförelse av gradantal i plantarflexion/dorsalflexion, hopplängd, adduktion/abduktion i knäleden samt bålflexion vid initial contact mellan grupperna.
Chi-2 goodness of fit test analyserade frekvensen av kategorierna hälisättning, helfot och framfot hos grupperna. Signifikansnivån sattes vid p<0.05
För att besvara första frågeställningen användes variansanalys (ANOVA) samt frekvensanalys (Chi-2, goodness of fit test).
Studiens andra frågeställning besvarades med parat t-test samt chi-2 goodness of fit test.
Parat t-test jämförde graden av fotisättning mellan det icke skadade och det skadade knät hos ACL-gruppen. Chi-2 goodness of fit test analyserade frekvensen av kategorierna hälisättning, helfot eller framfot mellan det skadade och det icke skadade knät hos ACL- gruppen.
Studiens tredje frågeställning besvarades genom att korrelera graden av fotisättning med graden av abduktion och adduktion hos både ACL-gruppen samt alla tre grupper
tillsammans med Pearsons korrelationskoefficient då data var normalfördelat.
För att besvara studiens fjärde frågeställning användes variansanalys (ANOVA) för jämförelse av bålflexion vid initial contact mellan grupperna.
För att besvara studiens femte frågeställning korrelerades först graden av fotisättning med hopplängd hos ACL-gruppen med Pearsons korrelationskoefficient. Samma korrelationsanalys gjordes sedan för alla tre grupper.
Pearsons korrelationskoefficient användes för att besvara studiens sjätte frågeställning.
Resultatet från Lysholm Knee Scoring Scale korrelerades mot graden av fotisättning för ACL-gruppen.
Slutligen för den sjunde frågeställningen användes Spearman’s rangkorrelation där graden av fotisättning för ACL-gruppen korrelerades med resultaten från Tampa Scale for Kinesiophobia.
Resultat
Kinematik
I genomsnitt tenderade samtliga grupper att landa på framfoten där elitatlet-gruppen och kontrollgruppen hade något större plantarflexionsvinkel än ACL-gruppen. Det fanns dock inga signifikanta skillnader (Tabell 2). Det fanns däremot en stark signifikant skillnad i kategori av fotisättning där framfot utgjorde den största proportionen för samtliga grupper (Tabell 3). Hos ACL-gruppen sågs en liknande signifikant skillnad i kategori av fotisättning där 57% landade på framfoten, 18% på helfot samt 25% på häl (p=0.025). För den icke skadade sidan fanns ingen signifikant skillnad (p=0.06) där 53% landade på framfot, 18% på helfot samt 29% landade på häl. Studien fann ingen signifikant skillnad (p=0.929) mellan det skadade och icke skadade sidan hos ACL-gruppen i fotisättningens plantar- och dorsalflexion. Mellan den skadade och icke skadade sidan i ACL-gruppen
fanns ingen signifikant skillnad för pronation samt supination i fotleden (p=0.182).
Studien fann inte heller några signifikanta skillnader i gradantal av abduktion eller adduktion i knäleden samt för bålflexion (Tabell 2).
Hopplängd
Det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna i hopplängd där elitatlet-gruppen hoppade längts och kontrollgruppen kortast (Tabell 2).
Tabell 2. Medelvärden (SD) för fotens gradantal i dorsal/plantarflexion samt
pronation/supination, hopplängd, knäledens gradantal för abduktion/adduktion samt bålflexion. Variansanalys finns presenterat som P och F-värde
Variabel/Grupp ACLS ACLF ATH ID CTR ID P F
Plantar(-)/Dorsal(+)(˚) -2.76 (10.5) -2.63 (11.1) -4.19 (8.85) -5.25 (7.31) .653 .429 Sup(+)/Pro(-) (˚) 8.61 (4.53) 7.70 (4.27) 9.08 (4.52) 9.58 (5.95) .888 .214 Hopplängd 1.20 (.207) 1.20 (.207) 1.31 (.190) 1.16 (.162) .049 3.17 Knä abd(-)/add (+) (˚) 7.06 (5.09) 5.64 (5.39) 6.65 (7.21) 7.06 (5.31) .968 .032 Bålflexion (+) (˚) 18.4 (10.1) 17.4 (8.35) 18.1 (5.64) 16.7 (8.45) .787 .240
Negativt plantar/dorsal indikerar landning på framfoten vid lägre värden än -2.
Positiv sup/pro indikerar landning med supination Positivt Knä abd/add indikerar adduktion i knäleden.
(˚) = grader i ledvinkel.
ACLS=skadat ACL, ACLF=friskt ACL, ATH ID=icke dominant ben elitatlet-grupp, CTR ID=icke dominant ben kontrollgrupp.
Tabell 3. Frekvensanalys av fotisättning (kategori hälisättning, helfot och framfot mellan grupper med tillhörande P-värde.
Kategori Antal Proportion ACLS ATH ID CTR ID
Häl 11 0.167 7 3 1
Helfot 16 0.242 5 5 6
Framfot 39 0.591 16 11 12
χ² df P
20.3 2 <.001
ACLS=skadat ACL, ATH ID=icke dominant ben elitatlet-grupp, CTR ID=icke dominant ben kontrollgrupp.
Korrelationsanalys
Studien fann ingen signifikant korrelation mellan plantar- eller dorsalflexion i foten och knäledens adduktion eller abduktion varken vid analys av alla grupper tillsammans (p=0.622, r=0.062) eller vid analys av ACL-gruppen separat (p=0.646, r=-0.091). Vidare fanns ingen signifikant korrelation mellan pronation/supination för foten samt
adduktion/abduktion i knäleden (p=.101, r=.203). Hopplängd och landning med dorsal/plantarflexion på den skadade sidan och den icke-skadade sidan inom ACL- gruppen hade en signifikant positiv korrelation där ett längre hopp hade ett samband med landning på hälen (dorsalflexion). Detta samband sågs även för elitatlet-gruppen men inte för kontrollgruppen (Figur 3). Hopplängd och landning med pronation eller supination i foten hade inget signifikant samband (Tabell 4).
Inga signifikanta samband fanns mellan knäfunktion mätt med LKSS och fotisättning hos ACL-gruppen. (p=0.910, rho=0.022). Vidare fanns inget signifikant samband mellan rörelserädsla mätt med TSK och fotisättning hos ACL-gruppen (p=0.370, r=-0.176).
Tabell 4. Korrelationer (Pearson’s korrelationskoefficient) för fotisättning och hopplängd inom ACL-grupp
DORS/PLAN S
DORS/PLAN F
HL ACLS
HL ACLF
PRO/SUP S
PRO/SUP F
DORS/PLAN S
Pearson’s r
-
P-värde -
DORS/PLAN F
Pearson’s r
0.733*** -
P-värde <.001 -
HL ACLS Pearson’s r
0.491** 0.457* -
P-värde 0.008 0.015 -
HL ACLF Pearson’s r
0.558** 0.487** 0.962*** -
P-värde 0.002 0.009 <.001 -
PRO/SUP S Pearson’s r
-0.033 -2.04 -0.063 -0.092 -
P-värde 0.793 0.101 0.617 0.463 -
PRO/SUP F Pearson’s r
-0.140 -0.115 -0.089 -0.079 0.668 -
P-värde 0.262 0.358 0.479 0.530 <.001 -
* p < .05, ** p < .01, *** p < .001
Dors/plan S=rörelse i sagittalplanet (dorsal/plantarflexion) på skadat knä.
Dors/plan F=rörelse i sagittalplanet (dorsal/plantarflexion) på friskt knä.
HL ACLS=Hopplängd skadat knä ACL-grupp.
HL ACLF = Hopplängd icke skadat knä ACL-grupp.
Pro/Sup S=rörelser i frontalplanet (pronation/supination) på skadad sida.
Pro/Sup F=rörelser i frontalplanet (pronation/supination) på icke skadad sida.
Figur 3. Scatterplot fotisättning vid landning och hopplängd för alla grupper (1=ACL,
2=elitatlet, 3=kontroller). Negativa värden på X-axeln innebär plantarflexion, positiva värden på X-axeln innebär dorsalflexion.
Hopplängd S/ID= Hopplängd Skadat/Icke-dominant.
Dorsal/plantar S/ID= Fot Dorsal- och plantarflexion Skadat/Icke-dominant.
Diskussion
Resultatdiskussion
Den här studien fann att alla grupper tenderade att landa på framfoten vid ett maximalt enbenslängdhopp där elitatlet-gruppen och kontrollgruppen hade något större
plantarflexionsvinkel än ACL-gruppen, dock fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. En signifikant skillnad i hopplängd fanns även mellan grupperna där elitatlet- gruppen hoppade längst och kontrollgrupper hoppade kortast. Ett samband mellan fotisättning på hälen och en längre hopplängd för ACL och elitatlet-gruppen fanns, men inte för kontrollgruppen. Däremot fanns inga signifikanta samband mellan fotisättning och knäledens adduktion och abduktionsvinkel eller resultaten från frågeformulären.
Denna studie utgick från tidigare forskning som har visat genom hopptester att nya rörelsestrategier utvecklas efter en ACL-skada (18, 19, 20, 21, 34, 35, 36).
Forskningsluckan som försöktes fyllas var om strategierna involverar fotisättningen efter en ACL – skada vid hopptester och om fotisättningen påverkar knäledens
abduktionsvinkel. Få studier har tidigare undersökt om detta sker. En studie visar dock att en hälisättning gav en större adduktionsvinkel i knäleden under ett test av
sidledsförflyttning (44). Detta fynd gav underlag för att se om detta sker i ett
enbenslängdhopp som denna studie undersökte. Denna studie fann inga signifikanta skillnader mellan personer med skadat ACL och knäfriska kontroller i fotisättning. Ett signifikant samband kunde vidare inte hittas mellan en hälisättning och gradantal av adduktion i knäleden. Detta kan bero på att denna studie använde sig av ett
enbenslängdhopp där huvudsakliga rörelserna sker i sagittalplanet, exempelvis knäflexion och dorsalflexion i fotleden då kroppsmassan rör sig framåt (53). Vid en sidledsförflyttning sker huvudsakliga rörelsen i frontalplanet då det kräver en förflyttning av kroppsmassan åt ett håll, för att sedan kräva en motsatt rörelse av kroppsmassan åt andra hållet. Adduktion sker huvudsakligen i frontalplanet, vilket kan antas vara en mer framträdande strategi under en sidledsförflyttning (44).
Tidigare forskning har funnit förändrade rörelsestrategier hos personer med skadat ACL mellan 3 – 5 månader efter skadan skett (53, 59). Studiedeltagarna i denna studie undersöktes relativt långt efter ACL-rekonstruktion (genomsnitt 34,6 månader), vilket kan ha lett till att studien inte fann några förändrade rörelsestrategier. Deltagarna med skadat ACL hade innan datainsamlingen genomgått omfattande rehabilitering och även gjort liknande tester tidigare (43). Detta kan ha förberett studiedeltagarna för
enbenslängdhoppet och därmed försvårat för studien att hitta några signifikanta skillnader mellan gruppernas rörelsestrategi. Denna studie fann en signifikant skillnad mellan grupperna i hopplängd. Detta ger stöd för att enbenslängdhopp är ett sensitivt nog test för att mäta hopplängdsprestation om en person inte använder en avvikande
rörelsestrategi. Testet kan ses som relevant för bedömning av hoppförmåga hos rehabiliterade personer och idrottare, men troligtvis inte för bedömning av kompensatoriska rörelsestrategier hos personer med ett skadat ACL.
Tidigare forskning som studerat främre korsbandsskador samt efterföljande
kompensatorisk rörelsestrategi har visat att detta är en multifaktoriell skademekanism.
Många faktorer bidrar till att en ACL-skada skapar kompensatoriska rörelsestrategier, bland annat nedsatt muskelstyrka, mekanisk stabilitet i knäleden, förlust av
proprioceptorer, uppgiftens/testets karaktär samt psykosociala faktorer (9, 10, 11, 12, 13, 14, 25). Detta multifaktoriella problem kräver därför troligtvis ett omfattande testbatteri för att ge en mer precis och komplett bild om en person med skadat ACL använder kompensatoriska rörelsestrategier. Som tidigare nämnt tycks ett enbenslängdhopp ha bäst validitet mot att mäta hopplängd (37, 38) vilket ger stöd för att denna studie inte hade ett komplett testbatteri för att upptäcka en kompensatorisk rörelsestrategi.
Kompensatoriska rörelsestrategier har kunnat identifierats hos personen med ett skadat ACL när flertalet hopptester genomförts (18, 19, 20, 21, 43). Denna studie använde sig endast av ett hopptest där det tycktes finnas en liten skillnad mellan grupperna i vilken
rörelsestrategi som användes. Dessutom tycktes det finnas en stor variation inom grupper i vilken strategi som användes. Detta kan ha medfört att endast ett enbenslängdhopp inte var tillräckligt för att identifiera kompensatoriska rörelsestrategier hos personer med skadat ACL. Flertalet studier hävdar även att testet dessutom kan diskuteras om det är tillräckligt utmanande för att identifiera kompensatoriska rörelsestrategier. Det eftersom det ofta kräver ett ytterligare test, som involverar en sidledsförflyttning (40, 41, 42). En annan orsak kan även bero på valet av kinematiska variabler och att dessa inte var tillräckliga för att identifiera en kompensatorisk rörelsestrategi samt att fler variabler hade behövts jämföras i den statistiska analysen.
Hög uppmätt rörelserädsla med TSK har i tidigare studier bland annat visats negativt påverka hoppförmågan, ge styvare landningstekniker, ha ett samband med lägre styrka i quadriceps samt skapat lägre nivåer av återgång till idrott hos personer med skadat ACL (27, 28, 29 30, 31, 33). Trots att elitatlet-gruppen hoppade längst hade ACL-gruppen i genomsnitt längre hopp än kontrollgruppen. Vidare skattade i genomsnitt ACL-gruppen sin knäfunktion inom spannet för en god knäfunktion (86,8 av 100) och visade inte i genomsnitt på höga nivåer av rörelserädsla (31,8 av 68). Dessa resultat visade på att studiedeltagarna som ingick i ACL-gruppen troligtvis hade en subjektivt skattad god knäfunktion och var inte relativt rädda för att genomföra hopptesterna vid testtillfället.
Detta kan ha gjort att studiedeltagarna i ACL-gruppen hade god kapacitet att genomföra ett enbenslängdhopp utan negativ påverkan från låg knäfunktion eller rörelserädsla.
Trots att det var ganska lång tid efter ACL-rekonstruktion (34,6 månader) skattade ACL- gruppen sin knäfunktion i genomsnitt lägre än både elitatlet- och kontrollgruppen. Detta kan ge inblick i hur lång tid det i vissa fall kan ta för personer med skadat ACL att återfå en god subjektivt skattad knäfunktion.
Denna studie analyserade uteslutande kinematik från rörelseanalysens data och uteslöt kinetik. Tidigare forskning har använt sig av data på kinetik och då funnit signifikanta skillnader i rörelsestrategier hos personer med skadat ACL jämfört med knäfriska kontroller (43, 44). Denna studies val av metod kan ha minskat chansen att upptäcka avvikelser eller kompensatoriska strategier som kan vara svåra att upptäcka med endast gradantal för varje ledvinkel. En studie fann bland annat förändringar i center of pressure (CoP) hos personer med skadat ACL i en knäböjsrörelse (59). Författarna nämner att dessa förändringar är svåra att upptäcka visuellt och kräver mått på kinetik med
kraftplattor för att noteras (59). Detta ger stöd för att endast ledvinklar kan ha bristande sensitivitet för att upptäcka vissa förändringar i rörelsestrategier hos personer med skadat ACL vid hopptester.
Metodologisk diskussion
Vissa begränsningar finns för denna studie baserat på studiepopulationen. I den övergripande studien som var grund för denna studie fanns även manliga deltagare.
Dessa exkluderades innan dataanalys gjordes då en skev könsfördelning var tydlig inom alla grupperna och kvinnor var överrepresenterat. Detta gjordes för att minska risken för potentiella outliers vid dataanalysen. Tidigare forskning visar att kvinnor har en högre skadefrekvens av ACL-skador och studier har visat att kvinnor löper 3 gånger högre risk jämfört med män (5). Utifrån detta är det av intresse att undersöka kvinnors
rörelsemönster specifikt. Denna studie analyserade data från tre olika grupper där både elitatleter och kontroller ingick i kontrollgruppen. Inkluderandet av en elitatlet-grupp som kontroll för ACL-gruppen stärker studiens generaliserbarhet då större delen av ACL- skador sker inom idrottssammanhang (1, 2, 3). Studiepopulationen som ingick i ACL- gruppen genomgick en ACL-rekonstruktion med hamstringsgraft, vilket kan påverka generaliserbarheten. Denna studies resultat kan troligtvis inte generaliseras till personer med skadat ACL som inte genomgått en ACL-rekonstruktion eller till personer som genomgått en ACL-rekonstruktion med antingen quadricepssenan eller patellarsenan.
Det finns även brister i hur det kontrollerats för confounders i datainsamling och dess studiepopulation, bland annat implementerades inte ett standardiserat
rehabiliteringsprotokoll för deltagarna i ACL-gruppen (43). Det fanns en stor variation i
tiden efter ACL-rekonstruktion som deltagarna testades, vilket ökade risken för confounders under hopptesterna. Tid efter skada har diskuterats omfattande i tidigare forskning som en viktig faktor för fysiska och psykologiska faktorer hos personer med skadat ACL (60, 61). Risken för utvecklandet av artros är en tidsberoendefaktor som troligtvis påverkats under tiden efter skada hos studiepopulationen (62). Tiden efter ACL- rekonstruktion hos denna studies population behöver därför beaktas vid tolkning av resultat. Dock har en studie funnit att prevalensen av artros i knäleden inte påverkar kinematiken i ett enbenslängdhopp hos personer med skadat ACL (63).
Gränsvärden för att avgöra typ av fotisättning hos deltagarna och kategorisering av dessa som hälisättning, helfot eller framfot sattes vid -2° samt +2° flexion. Stöd för vilka gränsvärden som bör väljas har inte med denna metod och data validerats, vilket gör att dessa värden endast valdes utifrån hur data var fördelat. Studien ansåg att dessa
gradantal var tillräckligt låga för att representera landning på helfot. Detta ansågs även nödvändigt för att tydligare beskriva typen av rörelsestrategi då datan inte bara beskrev hälisättning eller framfot.
Placeringen av markörer på specifika kroppssegment för rörelseanalys kan även ha skapat artefakter i datat då kroppsvävnad, som muskler på låret, rör sig under hopptesterna.
Detta observerades bland annat för lårens markörer på quadriceps där markörerna registrerade rörelse till följd av att quadriceps rörde på sig under landningsfasen, inte till följd av en förändring i knä- eller höftledens ledvinkel. Däremot används filter i
dataprocesseringen för att ta hänsyn till detta, vilket kan ha minskat påverkan på datat.
Markörer för att registrera rörelser i fotleden var bland annat placerade på fotens inre och yttre malleoler (43), vilket är stora ytor. Detta metodval kan därför ha skapat variationer i hur precist fotledens rörelser registrerades.
TSK användes för analys av rörelserädsla, dock har inte TSK validerats specifikt mot personer med skadat ACL (35). Detta kan ha påverkat hur sensitivt TSK var för att
upptäcka högre nivåer av rörelserädsla hos studiepopulationen med skadat ACL, då dessa rörelserädslor kan spekuleras vara mer specifik för personer med skadat ACL än spannet som TSK täcker.
Denna studie gjorde flertalet jämförelser samt statistiska jämförelser, vilket kunde öka risken för potentiella typ-1 fel. Utifrån det skulle P-värdet kunnat korrigeras enligt Bonferroni korrektion. Detta hade bidragit med att ytterligare klargöra potentiellt signifikanta resultat.
Klinisk relevans
För att studera liknande variabler krävs avancerad teknik och utrustning samt god kunskap om utförande. Sådan teknik finns inte tillgängligt på många kliniker samt är en tidskrävande process vilket försvårar möjligheten till att använda metoden i kliniken.
Denna studie ger stöd för att hopptester och enbart visuell bedömning av kinematik inte är tillräckligt för att bedöma om en person med ett skadat ACL är redo för återgång till idrott. Visuell bedömning av kinematik behöver troligtvis kompletteras med specifika styrketester, tester av motorisk kontroll samt om möjligt EMG-mätningar för att
minimera risken att en person med ett skadat ACL klarar testerna med kompensatoriska rörelsestrategier. Som tidigare nämnt är skademekanismen multifaktoriell och
kompensatoriska rörelsestrategier är svåra att upptäcka visuellt och enbart med ett enbenslängdhopp som 2015 var det mest använda testet för bedömning innan återgång till idrott (9, 10, 11, 12, 13, 14, 25). Författarna till denna studie rekommenderar därför ett mer omfattande testbatteri som täcker upp för fler faktorer innan återgången till idrotten för att minimera risken för en ytterligare ACL-skada. Hopplängd verkar däremot vara en relevant del i ett sådant testbatteri och fotisättningen vid landningen tycks påverka hopplängd utifrån denna studie. Sambandet kan också vara omvänt och kausalitet går inte att fastställa mellan de två variablerna. Kliniker bör därför utvärdera landningens fotisättning vid hopptester där hopplängd utvärderas. Studiepopulationen skattade sin knäfunktion relativt högt och visade inte på högt uppmätt rörelserädsla.
Detta tillsammans med att ACL-gruppen presterade jämförbart med elitatlet- och kontrollgruppen ger stöd för att LKSS och TSK kan användas i klinik för att bedöma om personer med skadat ACL är redo för att utföra hopptester som ett enbenslängdhopp.
Bedömning av återgång till idrott kräver vidare troligtvis flertalet validerade och reliabla tester för att minimera risken för nya ACL-skador till följd av förtidig återgång till idrott, vilket visats i flertalet studier (18, 19, 20, 21, 34, 35, 36, 43, 44).
Framtida forskning
Denna studie undersökte kinematik i ett enbenslängdhopp och inga hopptester där en sidledsförflyttning sker. Tidigare forskning har undersökt kinematik och kinetik hos personer med ett skadat ACL, dock inte på fotleden. För att vidare undersöka
rörelsestrategier hos personer med ett skadat ACL bör framtida forskning undersöka fotledens kinematik och kinetik i flertalet hopptester. Vidare bör framtida forskning undersöka tester som involverar sidoförflyttningar och fotledens kinematik samt kinetik i dessa, då detta är vanliga tester för att bedöma en elitatlets förmåga för återgång till idrott (43, 44). Framtida forskning bör även validera gradantal när det kommer till gränsvärden för vilken typ av fotisättning en person använder sig av i ett enbenslängdhopp. Denna studiepopulation skattade sin knäfunktion som god och presterade jämförbart med elitatlet- och kontrollgruppen. Det är därför av intresse för framtida forskning att undersöka personer med skadat ACL som skattat sin knäfunktion som låg samt har hög självskattad rörelserädsla. Framtida studier borde slutligen utforska skillnaderna i
rörelsestrategier bland män och kvinnor för att identifiera orsak till varför kvinnor har en högre skadefrekvens av ACL-skador än män (5).
Konklusion
Kompensatoriska rörelsestrategier är ett multifaktoriellt problem som kräver ett omfattande testbatteri för att identifieras hos personer med skadat ACL. Studien fann inga kompensatoriska rörelsestrategier hos personer med skadat ACL i jämförelse med elitatleter och kontroller med friska knän. Framfot var dominerande landningsstrategi hos alla grupper vid enbenslängdhopp med en tendens till mindre vinkel i plantarflexion hos ACL-skadade. Rörelserädsla och knäfunktion verkar inte påverka fotisättning vid enbenslängdhopp. Endast analys av kinematik på fotleden kan vara otillräckligt för att avgöra och upptäcka detta. För att identifiera kompensatoriska rörelsestrategier hos personer med skadat ACL bör framtida forskning undersöka fotledens kinematik och kinetik i flertalet hopptester i kombination med ett multiledsperspektiv.
Referenslista
1. Hootman JM, Macera CA, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN. Epidemiology of
musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(5):838-844.
2. Dai B, Herman D, Liu H, Garrett WE, Yu B. Prevention of ACL injury, part I: injury
characteristics, risk factors, and loading mechanism. Res Sports Med. 2012;20(3-4):180- 197.
3. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk
factors and prevention strategies. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(3):141-150.
4. Myklebust G, Maehlum S, Holm I, Bahr R. A prospective cohort study of anterior cruciate
ligament injuries in elite Norwegian team handball. Scand J Med Sci Sports.
1998;8(3):149- 153.
5. Prodromos CC, Han Y, Rogowski J, Joyce B, Shi K. A meta-analysis of the incidence of
anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury- reduction regimen. Arthroscopy. 2007;23(12):1320-1325 e1326.
6. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of contralateral and
ipsilateral anterior cruciate ligament (ACL) injury after primary ACL reconstruction and return to sport. Clin J Sport Med. 2012;22(2):116-121.
7. Salmon L, Russell V, Musgrove T, Pinczewski L, Refshauge K. Incidence and risk factors
for graft rupture and contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 2005;21(8):948-957.
8. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of Second ACL
Injuries 2 Years After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Am J Sports Med. 2014;42(7):1567-1573.
9. Johnston JT, Mandelbaum BR, Schub D, et al. Video Analysis of Anterior Cruciate Ligament Tears in Professional American Football Athletes. Am J Sports Med.
2018:363546518756328.
10. Kobayashi H, Kanamura T, Koshida S, et al. Mechanisms of the anterior cruciate ligament injury in sports: A twenty-year climical reserach of 1700 athletes. J Sports Sci Med.
2010;9:669-675.
11. Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury Mechanisms for Anterior Cruciate Ligament Injuries in Team Handball: A Systematic Video Analysis. Am J Sports Med.
2004;32(4):1002-1012.
12. Koga H, Nakamae A, Shima Y, et al. Mechanisms for noncontact anterior cruciate
ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. Am J Sports Med. 2010;38(11):2218-2225.
13. Boden BP, Dean GS, Feagin JA, Jr., Garrett WE, Jr. Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics. 2000;23(6):573-578.
14. Owusu-Akyaw KA, Kim SY, Spritzer CE, et al. Determination of the Position of the Knee at the Time of an Anterior Cruciate Ligament Rupture for Male Versus Female Patients by an Analysis of Bone Bruises. Am J Sports Med. 2018:363546518764681.
15. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryoke K, Kuriwaka M. Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense. Acta Orthop Scand.
2002;73(3):330-334.
16. Baumeister J, Reinecke K, Weiss M. Changed cortical activity after anterior cruciate ligament reconstruction in a joint position paradigm: an EEG study. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(4):473-484.
17. Grooms DR, Page SJ, Nichols-Larsen DS, Chaudhari AM, White SE, Onate JA.
Neuroplasticity Associated With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(3):180-189.
18. Button K, Roos PE, van Deursen RW. Activity progression for anterior cruciate ligament injured individuals. Clin Biomech. 2014;29(2):206-212.
19. Ernst GP, Saliba E, Diduch DR, Hurwitz SR, Ball DW. Lower extremity compensations following anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther. 2000;80(3):251-260.
20. Oberländer KD, Brüggemann GP, Höher J, Karamanidis K. Altered landing mechanics in ACL-reconstructed patients. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(3):506-513.
21. Oberländer KD, Brüggemann GP, Höher J, Karamanidis K. Reduced knee joint moment in ACL deficient patients at a cost of dynamic stability during landing. J Biomech.
2012;45(8):1387-1392.
22. Shimokochi Y, Ambegaonkar JP, Meyer EG, Lee SY, Shultz SJ. Changing sagittal plane body position during single-leg landings influences the risk of non-contact anterior cruciate ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(4):888-897.
23. Niederer D, Engeroff T, Wilke J, Vogt L, Banzer W. Return to play, performance, and career duration after anterior cruciate ligament rupture: A case-control study in the five biggest football nations in Europe. Scand J Med Sci Sports. 2018.
24. Schilaty ND, Bates NA, Sanders TL, Krych AJ, Stuart MJ, Hewett TE. Incidence of Second Anterior Cruciate Ligament Tears (1990-2000) and Associated Factors in a Specific Geographic Locale. Am J Sports Med. 2017;45(7):1567-1573.
25. Gregg CD, McIntosh G, Hall H, Watson H, Williams D, Hoffman CW. The relationship between the Tampa Scale of Kinesiophobia and low back pain rehabilitation outcomes.
Spine J. 2015;15(12):2466-2471.
26. Lundberg M, Styf, J., Carlsson, S. . A psychometric evaluation of the Tampa Scale for Kinesiophobia - from a physiotherapeutic perspective. Physiother Theory Pract.
2004;20:121-133 (26)
27. Ardern CL. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction—Not Exactly a One-Way Ticket Back to the Preinjury Level: A Review of Conyitual Factors Affecting Return to Sport After Surgery. Sports Health. 2015;7(3):224-230.
28. Chmielewski TL, Jones D, Day T, Tillman SM, Lentz TA, George SZ. The association of pain and fear of movement/reinjury with function during anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(12):746-753.
29. Czuppon S, Racette BA, Klein SE, Harris-Hayes M. Variables associated with return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. Br J Sports Med. 2014;48(5):356-364.
30. Lentz TA, Zeppieri G, George SZ, et al. Comparison of Physical Impairment, Functional, and Psychosocial Measures Based on Fear of Reinjury/Lack of Confidence and Return-to- Sport Status After ACL Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine.
2015;43(2):345-353.
31. Paterno MV, Flynn K, Thomas S, Schmitt LC. Self-Reported Fear Predicts Functional Performance and Second ACL Injury After ACL Reconstruction and Return to Sport: A Pilot Study. Sports Health. 2018;10(3):228-233.
32. Noehren B, Kline P, Ireland ML, Johnson DL. Kinesiophobia is Strongly Associated with Altered Loading after an ACL Reconstruction: Implications for Re-injury Risk.
Orthopaedic Journal of Sports Medicine. July 2017.
33. Trigsted, S.M., Cook, D.B., Pickett, K.A. et al. Greater fear of reinjury is related to stiffened jump-landing biomechanics and muscle activation in women after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26, 3682–3689 (2018).
34. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982;10(3):150-154.
35. Oberländer KD, Brüggemann GP, Höher J, Karamanidis K. Knee mechanics during landing in anterior cruciate ligament patients: A longitudinal study from pre- to 12 months postreconstruction. Clin Biomech. 2014;29(5):512-517.
36. King E, Richter C, Franklyn-Miller A, et al. Whole-body biomechanical differences between limbs exist 9 months after ACL reconstruction across jump/landing tasks. Scand J Med Sci Sports. 2018;28(12):2567-2578.
37. Roos PE, Button K, Sparkes V, van Deursen RW. Altered biomechanical strategies and medio-lateral control of the knee represent incomplete recovery of individuals with injury during single leg hop. J Biomech. 2014;47(3):675-680.
38. Schneider DK, Gokeler A, Otten E, et al. A Novel Mass-Spring-Damper Model Analysis to Identify Landing Deficits in Athletes Returning to Sport After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Strength Cond Res. 2017;31(9):2590-2598.
39. Delahunt E, Prendiville A, Sweeney L, et al. Hip and knee joint kinematics during a diagonal jump landing in anterior cruciate ligament reconstructed females. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(4):598-606.
40. Holsgaard-Larsen A, Jensen C, Mortensen NHM, Aagaard P. Concurrent assessments of lower limb loading patterns, mechanical muscle strength and functional performance in ACL-patients - A cross-sectional study. Knee. 2014;21:66-73.
41. Fox AS, Bonacci J, McLean SG, Spittle M, Saunders N. What is Normal? Female Lower Limb Kinematic Profiles During Athletic Tasks Used to Examine Anterior Cruciate Ligament Injury Risk: A Systematic Review. Sports Med. 2014;44(6):815-832.
42. Patterson MR, Delahunt E. A diagonal landing task to assess dynamic postural stability in ACL reconstructed females. Knee. 2013;20(6):532-536.
43. Thomee R, Kaplan Y, Kvist J, et al. Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2011;19(11):1798-1805.
44. Markström, JL. Movement Strategies and dynamic knee control after anterior cruciate ligament injury. A three – dimensional biomechanical analysis (doktorsavhandling på
