2010:147
C - U P P S A T S
Effekten av internet som stöd vid livstilsförändringar för personer
med obesitas
- en litteraturstudie
Sam Hallberg
Luleå tekniska universitet C-uppsats
Sjukgymnastik
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastik 180 hp
Effekten av internet som stöd vid livsstilsförändringar för personer
med obesitas
- EN LITTERATURSTUDIE
- Sam Hallberg -
Examensarbete i sjukgymnastik Termin: VT-10
Kurskod: S0001H
Handledare: Universitetsadjunkt Sari-Anne Wiklund-Axelsson Examinator: Professor Lars Nyberg
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastik 180 hp
Effetkten av internet stöd vid livsstilsförändringar för personer med obesitas
- En litteraturstudie
The effect of the Internet as support for people with obesity during lifestyle changes
- A literature review
- Sam Hallberg -
Examensarbete i sjukgymnastik Termin: VT-10
Kurskod: S0001H
Handledare: Universitetsadjunkt Sari-Anne Wiklund-Axelsson Examinator: Professor Lars Nyberg
Tack!
Ett stort till tack min handledare Sari-Anne Wiklund-Axelsson för all hjälp och alla de råd jag fått under examensarbetets gång. Ett stort
tack till min Maria för allt stöd.
Luleå Tekniska Universitet VT 2010
Sam Hallberg
Abstrakt
Bakgrund: Obesitas är en sjukdom som definieras av att personen i fråga har ett BMI på >30 kg/m2. Orsakerna till obesitas är exempelvis fysisk inaktivitet, för högt intag av energi och arvsanlaget. Följdsjukdomar vid obesitas är bland annat hypertoni, depression och tidig död.
Fysisk aktivitet och kirurgi är exempel på behandlingsmetoder för obesitas. Kirurgi har visat sig vara den mest effektiva både på kort sikt och på lång sikt. Internet användas även som stöd vid interventioner för livsstilsförändringar hos personer med obesitas. Internet har blivit betydande för både dagens och framtidens hälso- och sjukvård. Syfte: Syftet med studien var att genom undersöka effekterna av internet som stöd vid livsstilsförändringar för personer med obesitas. Metod: Metoden som användes var en litteraturstudie. Sökningarna genomfördes i sex olika databaser. Valda studier granskades enligt SBUs granskningsmall för randomiserade kontrollerade prövningar. Resultat: Endast internet som stöd vid livsstilsförändring hos personer med obesitas har visat på motsägelsefulla resultat gällande effekterna. Internet med stöd av ytterligare IKT har visat på positiva resultat, dock är validiteten låg och evidensen för dessa resultat är svag. Konklusion: Studien framhåller att internet visat sig vara ett bra hjälpmedel i flera olika delar vid livsstilsförändring, bland annat för ökad fysisk aktivitet, minskat alkoholintag och minskat fettintag hos deltagarna. Fler studier inom detta område är dock av stor betydelse då validiteten för de valda studierna är väldigt svag och det behövs fler studier för att få stark evidens gällande effekten av internet som stöd.
Nyckelord: Internet, obesitet, teknologi, livsstil
Innehållsförteckning
1. Bakgrund 5
2. Syfte 10
3. Metod 10
3.1 Litteratursökning 10
3.2 Urval 10
3.3 Granskning och bearbetning av litteratur 11
4. Resultat 12
4.1 Stöd via internet med endast hemsidor 12 4.2 Stöd vid internet med hemsidor och ytterligare IKT 15
5. Diskussion 17
5.1 Metoddiskussion 17
5.2 Resultatdiskussion 18
6. Konklusion 23
7. Referenser 24
Bilaga I
Bilaga II
Bilaga III
1. Bakgrund
Obesitas är ett tillstånd då en persons BMI (Body Mass Index) överstiger 30 kg/m2(Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2002). Begreppet BMI, som används ovan, är ett index för relationen mellan en individs vikt i kilogram och längd i meter. För att räkna ut en individs BMI dividerar man kroppsvikten med längden i kvadrat. Denna definition gäller enligt IOTF (International Obesity Task Force) (Lindroos & Rössner, 2007).
Man har funnit evidens för att obesitas förekommit redan under antikens Grekland (World Health Organization [WHO], 2000). I början av 1900-talet fann man ett samband mellan obesitas och en ökning av dödsfall. Redan under första halvan av 1900-talet hade framsteg gjorts när det gällde behandling av individer med obesitas bl.a. inom kost och motion (WHO, 2000).
Utbredningen av obesitas är stor, det är västvärldens mest utbredda näringsrubbning. Fler människor dör idag på grund av att de ätit sig till döds, än människor som svultit till döds (Statens Folkhälsoinstitut [SFI], 2008). I Sverige idag är ca 50 % av männen och nästan 40 % av kvinnorna i åldrarna 16-84 år överviktiga eller har obesitas, samt 3-5 % av svenska barn drabbade av obesitas (Socialstyrelsen [SoS], 2009). Drygt 500 barn med obesitas följdes upp minst 40 år framåt i tiden från 1940-talet i Sverige, denna studie visade att barn som lider av fetma har ökad risk för en tidig död i bland annat kardiovaskulära sjukdomar och cancer (Lindroos & Rössner, 2007).
Orsaker till obesitas är flera, en orsak med stor betydelse är arvsanlaget. Att en individs anlag kan påverka kroppsvikten hos en person är känt. Det har utförts bland annat tvilling- och adoptionsstudier där man kunnat visa att ärftliga mekanismer föreligger (Werner, 2007; SBU, 2002). Ungefär 50 % av obesitas kan förklaras av ärftliga faktorer (Werner, 2007).
Intaget av energi är även en bidragande faktor till fetma. Vårt näringsintag indelas bland annat i kolhydrater, protein och fetter. Den sistnämnda delen har sämst mättnadsfaktor, vilket gör att vi kan äta mer av fett än exempelvis protein som har en hög mättnadsfaktor. Fettet ger oss dessutom en förhöjd aptit jämfört med protein, vilket även det bidrar till att vi kan äta mer fett. Det är även en högre risk för utveckling av obesitas i samhällen där det finns god tillgång
på fett- och energirik kost och dryck dygnet runt (SBU, 2002). Det är alltså större risk till överkonsumtion av energi med en livsstil som innefattar mat med en hög fetthalt.
En annan orsak till obesitas är fysisk inaktivitet. Den fysiska aktiviteten står för upp till 40 % av vår energiförbränning (Lindroos & Rössner, 2007), vilket gör att den fysiska aktiviteten har en stor påverkan. Den totala dagliga aktivitetsnivån hos individer med obesitas är lägre än nivån hos normalviktiga, samt att personer med obesitas inte motionerar i samma utsträckning som normalviktiga personer (Andersson, Rissanen & Rössner, 1998). Dock finns en starkare koppling mellan obesitas och den totala aktivitetsnivån hos en person, än endast till motion.
Detta betyder då att vardagsaktiviteterna är viktiga för kroppsvikten hos en individ, eftersom att motion ger oss ökning med 5 % på energiomsättningen normalt, medan vardagsaktiviteter ger oss ökning med 20-40% (Andersson, Rissanen & Rössner, 1998).
Följdsjukdomar av obesitas är flera, de mest vanliga är hypertoni, diabetes och dislipidemi.
Andra följdsjukdomar är även hjärtsvikt, bråck, psykologiska besvär som exempelvis
depression (Allison, Bray & McElroy, 2006; SFI, 2008) muskel- och ledproblem (Flodmark &
Nowicka, 2006) osteoartros (Werner, 2007) och en tidig död så obesitas kan förkorta livet med 6-7 år (SoS, 2009). Immunförsvaret påverkas även hos personer med obesitas detta på grund av en överstimulering av immunförsvaret, vilket kan leda till kronisk låggradig
inflammation som bland annat karaktäriseras av en ökad infiltration av makrofager (Lindroos
& Rössner, 2007).
Det finns även sociala och ekonomiska konsekvenser av obesitas. I USA har det visat sig att personer med obesitas diskrimineras i arbetslivet och inom sjukvården (SBU, 2002; Werner, 2007). En studie i Sverige på 750 000 svenska män år 2006, visade att de som hade obesitas vid 18 års ålder hade endast hälften så stor chans att bli högutbildade som normalviktiga personer med hänsyn till föräldrarnas sociala ställning och männens egen begåvning
(Lindroos & Rössner, 2007). 15-20 % av personer med obesitas i 40-års ålder har sjukbidrag eller är förtidspensionerade i Sverige, detta är dubbelt så många i antal som
normalbefolkningen (Werner, 2007).
Det finns idag flera olika behandlingsmetoder som används för viktminskning och livsstilsförändring hos personer med obesitas, som bl.a. fysisk aktivitet, minskat intag av kalorier, kirurgi, beteendemodifikation och läkemedel (Yaskin, Toner & Goldfarb, 2009). Vid
behandling av obesitas finns olika yrkeskategorier till hands som bland annat läkare och sjukgymnaster. Det finns även alternativmedicinska åtgärder vid obesitas som akupunktur och hypnos, dock är det vetenskapliga underlaget för svagt för att slutsatser skall kunna dras (SBU, 2002). Kombinerade interventioner har visat sig vara mest effektiva, exempelvis kirurgi kombinerat med beteende förändring (Yaskin et al., 2009).
Fysisk aktivitet på låg nivå under en längre tid förbränner fett bättre än aktivitet på hög nivå på kort tid. Detta eftersom aktiviteter på högre nivåer främst förbränner kolhydrater och ATP (Forsberg, Holmberg & Woxnerud, 2005). Det betyder att måttligt ansträngande aktiviteter som jogging och cykling på måttlig nivå är passande vid viktnedgång. Att välja aktiviteter som ger en mindre belastning på leder är även att föredra vid obesitas (Forsberg, Holmberg &
Woxnerud, 2005).
Kostförändring kan ske på olika sätt, bland annat genom VLCD (Very low calorie diet) vilket är färdiga proteinprodukter baserade på mjölk- eller sojaprotein (SBU, 2002; Werner, 2007).
GI-metoden är ett annat sätt, som menar att man skall välja att konsumera livsmedel med lågt GI (glykemiskt index) eftersom att de omvandlas till glukos långsammare än livsmedel med högt GI (Foster, 2004).
Olika samtalsformer för beteendeförändring används idag i kliniken, bland annat KBT (Kognitiv beteende terapi). KBT går bland annat ut på att patient och terapeut tillsammans formulera hur patienten ser på sig själv och sin tillvaro, patienten får då tillfälle att ifrågasätta sig själv och få stöd till beteendeförändring (Cullberg, 2001). KBT är den mest omfattade metoden att behandla obesitas med (Melchionda et al., 2003) och KBT bör innefattas i behandlingen för att den skall bli effektiv enligt en studie av Reever (2008).
När det gäller kirurgi finns det olika tekniker inom obesitaskirurgi, mest vanlig är då gastrisk bypass (Näslund, 2007). Obesitas kirurgi används oftast endast då inga andra metoder visat sig vara effektiva. Gränsen för att få obesitaskirurgi ligger allmänt på >40 BMI (Allison, Bray
& McElroy, 2006). Kirurgi har även varit den metod som visat sig mest effektiv när det gäller både kortsiktiga och långsiktiga resultat (Thomas & Schauer, 2010). Patienter som efter kirurgi fått långsiktig terapi i form av exempelvis beteendeförändring har uppnått goda resultat (Yaskin et al., 2009). Med beteendeförändring menas viktminskningsmetoder baserade på ökad fysisk aktivitet, kostförändring och samtalsterapi.
Internet används även som ett stöd vid livsstilsförändring och har blivit betydande och har en viktig framtida roll inom hälso- och sjukvården (Ritterband et al., 2009). Att få hjälp och stöd via internet för personer med obesitas kan tänkas vara en framtida utveckling för att uppnå livsstilsförändring. Dator- & internetbaserade program kan vara framgångsrika, förutsatt att de används på ett strukturerat sätt likt de befintliga sedvanliga programmen (Polzien, Jakicic, Tate & Otto, 2007). Över internet så kan personen i fråga vara mer eller mindre anonym och att få hjälp via internet kan även vara tidsbesparande och kostnadseffektivt (med tanke på färdkostnader till och från eventuella möten med terapeuter).
Det har gjorts flera studier på just internetbaserade hjälpmedel. I en studie från Sydkorea, undersökte man förbättring kunde ske bl.a. när det gällde blodtrycket hos personer med obesitas med hjälp av internet och mobiltelefoni. Resultaten var goda och försökspersonerna i interventionsgruppen gick både ner i vikt (genomsnitt för samtliga försökpersoner1,6 kg) och minskade sina midjemått med ett genomsnitt på 2,8 cm (Kim, Kim & Park, 2009). I en amerikansk studie av Williamson et al. (2006) utfördes en intervention med internet som stöd för afro-amerikanska tonårsflickor. Flickorna delades in i en kontroll- och en
interventionsgrupp, där interventionsgruppen tilldelades information om näring, samt rådgivning över internet och även interventioner på beteendet. Kontrollgruppen fick
information om näring och träning på sedvanligt sätt, men inga interventioner på beteendet.
Studien pågick under 24 månader och resultatet visade att flickorna interventionsgruppen hade nått större framsteg än de flickor i kontrollgruppen, då flickorna i interventionsgruppen tappade 1,9 kg (genomsnitt) mer efter 24 månader. Ueki et al. (2009) utförde en studie i Japan där syftet var att uppnå en viktminskning och minskat blodtryck för personer med obesitas med hjälp av IKT1. IKT innebar i detta fall en blodtrycksmätare, som användes för att skicka data angående användarens blodtryck via internet till en dator i ett laboratorium, där
informationen behandlades. Resultatet jämfördes med en kontrollgrupp som fick sedvanligt personligt stöd. Redovisningen av resultatet visar på en signifikant viktminskning,
blodtryckssänkning och förbättring av kolesterolhalten för försökspersonerna i
interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. I en pilotstudie från Taiwan av Liou et al.
(2006) användes videokonferenser som en del av ett viktminskningsprogram för vuxna med obesitas. Syftet var att undersöka möjligheten av att använda webbkameror för att skapa ett mer personligt förhållande genom internet. Deltagarna i studien beskrev att de var nöjda med
1Informations- och kommunikationsteknologi, som exempelvis mobiltelefoni.
programmet och att det var till stor hjälp. I genomsnitt tappades 5,9 kg i kroppsvikt och midjemåttet minskade signifikant (10,2 cm) under de 12 veckor då studien genomfördes.
Hälsa utgör det grundläggande perspektivet för sjukgymnaster. Sjukgymnastiskt arbete innebär att arbeta med människans kropp, bland annat genom hälsofrämjande arbete
(www.lsr.se, 2010). Vid en sjukdom som obesitas kan den drabbade personens liv begränsas, då kroppen utgör basen för vår existens och livslust (www.lsr.se, 2010). Som sjukgymnast har man kunskap om fysisk aktivitet, kost och rörelse. Den kunskapen är viktig och nödvändig vid interventioner för personer med obesitas. Interaktion är även en väldigt viktig faktor inom det sjukgymnastiska arbetet, då interaktion är en förutsättning för både lärande och
förändring(www.lsr.se, 2010). Internet och annan IKT används dagligen för att integrera med andra människor i samhället och har även använts av sjukgymnaster i en studie för att integrera med patienter vid interventioner för ökad fysisk aktivitet hos patienter med
reumatoid artit. Studien visade på att ett högt antal patienter var tillfredställda med sättet som kommunikationen skedde på (van den Berg et al., 2007 ). Att kombinera den kunskap vi har med modern teknologi har gett god feedback hos patienter med reumatoid artrit, det även då tänkas att internet skulle kunna vara användbart vid sjukgymnastiska åtgärder vid
livsstilsförändringar hos personer med obesitas.
Författaren vill med den här studien undersöka effekten av internet som stöd vid livsstilsförändringar hos personer med obesitas.
2. Syfte
Syftet är att genom en litteraturstudie undersöka effekten av internet som stöd vid livsstilsförändringar för personer med obesitas.
3. Metod
Metoden som författaren valt att använda sig av för att genomföra detta arbete var en litteraturstudie.
3.1 Litteratursökning
De databaser som användes för denna litteratursökning var AMED, CINAHL, Cochrane, PEDro, PsycINFO och PubMed. Sökningarna genomfördes i flera olika databaser för att endast en databas oftast inte är heltäckande (Backman, 2007)
Litteratursökningen genomfördes genom att först utföra testsökningar med olika sökord. Detta för att få en överblick över tillgängligheten av publicerat material inom det valda området för denna litteraturstudie. Dessa testsökningar utgjorde även underlaget för de sökord som användes i de tre huvudsökningarna. Sökningarna visas i en tabell (se Bilaga I) med antal träffar i varje databas, detta enligt Forsberg och Wengström (2003).
Sökorden som användes i olika kombinationer var; Effects, internet, intervention, obesitas, obes*, web, weight loss.
3.2 Urval
Avgränsningen i denna litteraturstudie var att artiklarna måste uppfylla de förbestämda inklusionskriterier angivna av författaren. Inklusionkriterna för denna litteraturstudie var att artiklarna skulle vara publicerade på svenska eller engelska, artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 2000 och 2010, samt att studierna i utvalda artiklar skulle vara riktade till
personer med obesitas. Exklusionskriterier var studier som inte var randomiserade kontrollerade prövningar. Studier som exempelvis pilotstudier valdes därför bort.
Sökorden resulterade i ett stort utbud av artiklar i de olika databaserna. Artiklar valdes ut genom läsning av titel på artikeln. Om titeln verkade stämma in på vad som söktes för litteraturstudien, så gick författaren vidare med att läsa artikelns abstract. Om detta stämde in på vad författaren sökte och inklusionkriterierna överensstämde, så valdes artikeln. Totalt så valdes 18 artiklar ut för vidare läsning.
3.3 Granskning och bearbetning av litteratur
Av dessa 18 artiklar, valdes 8 stycken ut för vidare granskning. Vid granskningen användes SBUs granskningsmall för randomiserade kontrollerade prövningar2. Av dessa 8 så klarade 5 stycken artiklar kraven enligt SBUs granskningsmall (se Bilaga II). Mallen var uppdelad i tre delar (extern validitet, intern validitet och precision). För varje del fanns olika frågor
angående artikeln, varje fråga gav en viss poäng. Desto lägre poäng, desto bättre validitet på studien.
Granskade artiklar har sedan lästs igenom mer grundligt och med fokus på syftet och
frågeställningen i denna litteraturstudie, detta enligt Forsberg och Wengström (2003). Därefter har artiklarna analyserats genom att skriva ned det mest essentiella i varje artikel i ett separat dokument, innehållet i artiklarna jämfördes sedan med varandra för att hitta eventuella likheter och skillnader.
Artiklarna har sammanställts i tabeller (Se Bilaga III). Forsberg och Wengström (2003) menar att artiklarna bör sammanfattas i tabeller innehållande författare, titel, år, metod, resultat och slutsats, varje tabell skall även ha en medföljande förklarande text. Tabellerna placerades i Bilaga III och texten till varje tabell under rubriken Resultat i detta arbete.
2http://www.ebiblioteket.vgregion.se/sv/Regionkansliet/Halso--och-sjukvardsavdelningen/Strategisk- utvecklingsenhet/FoU/E-biblioteket/Evidensbaserad-vard--HTA/Granskningsmallar/
4. Resultat
Resultatet av denna litteraturstudie grundar sig på innehållet av 5 valda artiklar med sammanlagt 2573 försökspersoner. Utifrån syftet och frågeställningen med denna
litteraturstudie har dessa artiklar granskats och sedan sammanfattats nedan och i tabeller (se Bilaga III). Studierna som har valts och granskats har använt sig av internet som ett verktyg vid interventionerna. Under analysen framkom två olika kategorier, stöd via internet med endast hemsidor och stöd via internet med hemsidor och ytterligare IKT. Dessa kategorier fördelades i resultatet under två olika rubriker. 3 studier använde sig internet med hjälp av endast en hemsida, medan 2 andra genom både en hemsida och ytterligare IKT (bland annat elektroniska armband) kopplade till hemsidan. Nedan presenteras studierna utifrån vilken sätt de använt sig av.
4.1 Stöd via internet med endast hemsidor
I 3 av 5 valda studier användes en hemsida som en av resurserna vid interventioner för livsstilsförändring (Glasgow et al., 2007; Lubans et al., 2009; Bennet et al., 2010).
I studien av Lubans et al. (2009) var resultatet negativt, då man inte fann några signifikanta skillnader bland samtliga mätta effektvariabler (se Bilaga III) mellan interventions- och kontrollguppen. I denna studie fick deltagarna använda sig av SHED-IT (Self-Help Exercise and Diet using Information Technology) under 3 månader och studien hade en uppföljning efter 6 månader. Deltagarna i denna studie var endast män i åldrarna 19-65 år. Studien använde sig av medlingsanalys för att ta reda på hur man kan förbättra eventuella framtida studiers design, detta genom att försöka identifiera eventuella effekter av varje enskild del av interventionen (exempelvis fysisk aktivitet eller minskat fett intag). Studien använde sig av en hemsida för stöd under studiens gång, vid start fick deltagarna i interventionsgruppen även ett personligt rådgivningstillfälle och en introduktion ledd av en av forskarna. Under
introduktionen fick deltagarna i interventionsgruppen lära sig om hur man modifierar mat- och träningsvanor, lära sig om strategier för beteendeförändring (som att sätta upp personliga mål etc.) och även hur man använde sig av hemsidan som nyttjades under studiens gång.
Kontrollgruppen fick samma introduktion, dock utan information om hemsidan, de fick heller inte använda sig av den under studiens gång. Deltagarna i interventionsgruppen miste i
genomsnitt ca 6 % av sin kroppsvikt, jämfört med kontrollgruppen som miste ca 4 %. När det gällde fysisk aktivitet så framkom även där en synbar skillnad mellan den grupp som fått stöd från hemsidan. Interventionsgruppen ökade från 8869 steg/dag till 9778 steg/dag och
kontrollgruppen ökade från 8102 steg/dag till 8933 steg/dag. En ökning med 909 steg/dag, respektive 831 steg/dag. Även övriga mätta effektvariabler (fettintag, PSF3och alkoholintag) visade på synbara skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen, dock inga
signifikanta skillnader.
Det framhålls även i studien av Bennet et al. (2010) att tydliga skillnader förekommer gällande resultat mellan grupper som haft stöd via hemsidor och grupper som ej tillgång till samma webbaserade stöd. Syftet med denna studie var att utvärdera korttidsverkan av ett webbaserat viktminskningsprogram för deltagarna. Deltagarna var i detta fall patienter inom primärvården och led av obesitas och högt blodtryck. Deltagarna delades in i två grupper, en kontroll grupp (Usual care) och en interventionsgrupp (Web-based intervention). Patienterna i kontrollguppen fick varsin kopia av ”Aim for a Healthy Weight”4 publicerad av Nationella Hjärt, lung och blod institutet i USA (National Heart Lung and Blood Institute). Dock fick de ingen hjälp av forskarteamet, utan fick sedvanlig behandling. Interventionsgruppens patienter fick däremot stöd via en hemsida5. Hemsidan använde sig av iOTA (interactive weight loss approach), en strategi specifikt för webbaserade interventioner. iOTA försåg patienterna med skräddarsydda beteendeförändrande mål som även krävde självövervakning från patienternas sida. Utöver detta fick även patienterna bl.a. stöd från en hälsocoach. Målet med iOTA var att genom att modifiera rutinerna för obesitasdrabbades beteende, skapa ett underskott på energi som var tillräckligt nog för att kunna åstadkomma en viktminskning. De modifikationer som bl.a. uträttades var att gå minst 10000 steg/dag, titta på TV max 2h/dag och att undvika snabbmat. Patienterna fick tillsammans med hälsocoachen välja ut fyra stycken
beteendeförändrande mål vid start och sedan igen efter 6 veckor om så önskades. Förutom viktförändringen hos patienterna i båda grupperna (angivet i Bilaga III) så mättas även sekundära resultat. Exempelvis när det gällde BMI, då efter 12 veckor -0,93 ± 1,16kg/m2hos interventionsgruppen och 0,13 ± 75kg/m2hos kontrollgruppen.
3Portion Size Photographs, mäts genom att undersöka om en person äter en portion av median-storlek (1), mer än en median-storlek (PSF>1) eller mindre (PSF<1)
4www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/aim_hwt.pdf
5http://bennettlab.org/step-up-trim-down/
Glasgow et al. (2007) utförde en studie i England med hjälp av hemsida. Syftet här skiljer sig dock från övriga studier, då det primära syftet med denna studie inte var att få patienterna att minska i vikt utan främst analysera engagemang och retention, undersöka bland annat patientkaraktäristik och även rapportera om värvningsgraden vid viktminskningsstudier gjorda med hjälp av internet. Rekryteringen skedde med hjälp av både personliga brev som skickades ut till medlemmarna och annonser i medlemmarnas nyhetsbrev. I en
hälsoorganisation, skickades de personliga breven till medlemmar som hade diagnosen diabetes eller led av hjärtsjukdomar. Datainsamlingen visade att personliga brev resulterade i högre värvning av antalet medlemmar som ville delta i studien, jämfört med de allmänna annonserna. Datainsamlingen visade även att sannolikheten för att medlemmar med diabetes eller hjärtsjukdomar skulle delta var högre, jämfört med medlemmar utan dessa sjukdomar. I studien framhålls även att för bland annat medlemmar över 60 år, män och rökare var sannolikheten för att de skulle delta i liknande studier mindre, jämfört med de medlemmar under 60 år, kvinnor och icke rökare. Om man jämför nivån av engagemang under hela studien (se tabell i Bilaga III), med nivån av engagemang i början av studien (B 90,9, BA 62,2, BN 19,1 & BAN 13,4), så framträder en klar försämring. Engagemang mättes genom att deltagarna fick läsa igenom elektroniska guider och även tittade på minst ett elektroniskt nyhetsbrev. Resultatet funna här visar även på att den primära faktorn som associeras med nivån av engagemang är själva interventionen, d.v.s. vilken grupp man hamnat i. Grupp B var den grupp som krävde minst av deltagarna, vilket ledde till att den gruppen visade högst engagemang. Yngre deltagare visade på en mindre sannolikhet för retention under studiens gång. Endast 48 % av de ursprungliga deltagarna i studien var kvar vid uppföljningen, vilken tog plats 12 månader efter studien avslutats.
Studiernas samlade resultat under denna kategori visar på motsägelsefulla effekter vid interventioner med endast internet som stöd för livsstilsförändring hos personer med obesitas.
I studien av Lubans et al. (2009) fanns ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen vid mätning av samtliga effektvariabler, vilket i sin tur betyder att resultatet av denna studie var negativt och studien inte visar på att internet inte hade någon påvisad effekt. Då studiernas resultat i denna kategori är motsägelsefulla och samtliga studier även har väldigt låg validitet enligt SBUs granskningsmall (se Bilaga II), leder detta till att det inte finns någon evidens för att endast använda sig av internet som stöd vid dessa typer av interventioner. Det går därför inte konstatera att användning av endast internet som stöd har några påvisade effekter.
4.2 Stöd via internet med hemsidor och ytterligare IKT
I de resterande 2 studierna så användes internet med både en hemsida och IKT (Polzien et al., 2007; Kim et al., 2008). Det samlade resultatet i dessa två studier framhåller att internet i kombination med IKT såsom mobiltelefoni och elektroniska armband är mer framgångsrikt än interventioner som endast använder sig av sedvanliga metoder helt utan internet, eller med begränsad tillgång till internet. Dock saknar studierna tillräcklig validitet för att det finnas evidens för dessa effekter.
I studien av Polzien et al. (2008), användes ett teknologibaserat system som utgjordes av ett armband (Sensewear Pro Armband). Detta armband användes för att mäta
energiförbrukningen hos användaren, internet övervakning av energiintag och samt feedback grundat på energibalansen. Deltagarna blev uppmuntrade till att dagligen ladda upp data från armbandet via internet själva. Dessa data utgjorde en del underlaget vid de personliga rådgivningstillfällena som varje deltagarna fick. I tabellen (se Bilaga III) redovisas
viktminskningen för de 3 olika grupperna (SBWP, INT-TECH & CON-TECH). CON-TECH är den grupp som lyckats bäst med viktminskning (-6,2 kg). Om man jämför detta resultat med de studier som endast haft en hemsida som stöd, framgår det att en viss skillnad
förekommer. Då i studien av Lubans et al. (2009) redovisar att den främsta viktminskningen ligger på -5,76 kg och i studien av Bennet et al. (2010) finner vi att den största
viktminskningen var -2, 281 kg. Den fysiska aktiviteten mättes (genom att mäta
förbränningen av antal kcal/vecka) och ökade även signifikant för samtliga grupper från start till studiens slut. SBWP (281,6 ± 1205,4 kcal/vecka), INT-TECH (1286,7 ± 3150,7
kcal/vecka) och slutligen CON-TECH (1112,3 ± 1042,3 kcal/vecka).
En studie gjord i Syd Korea av Kim et al. (2008), använde sig av sms som ett tillägg utöver en hemsida. Denna metod gav goda resultat jämfört med kontrollgruppen som ej hade internet och mobiltelefoni som stöd. Patienterna i studien rekryterades från endokrinologiavdelningen på ett sjukhus i Syd Korea, alla patienter hade tillgång till internet hemma och var minst 30 år gamla. Själva målet med interventionen var att upprätthålla normala glukosnivåer i blodet (HbA1c < 7 %)6. Alla patienter fick en 30 minuter lång instruktion om hur man skriver in data
6HbA1c,Glykosylerat hemoglobin är en form av hemoglobin som används för att mäta
plasmaglukoskoncentrationen över en längre tid. Lågt värde av HbA1ckan förbättra behandling av diabetes.
på hemsidan om sin aktuella glukosnivå i blodet. Vid start fanns ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen i glukosnivån, efter 6 månader fann man dock en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (se Bilaga III). Utöver glukosnivån i blodet mättes även bl.a. TC (total cholesterol) i blodet. Interventionsgruppen hade ett startvärde på 181,0 ± 27,2. Efter 3 månader fann man att nivån låg på 170,8 ± 728,7, efter ytterligare 3 månader (totalt 6 månader efter start) var nivån av TC på 175,9 ± 22,3. De sms som patienterna mottog, innehöll optimala rekommendationer för just den mottagaren. I meddelandena som skickades av sjuksköterskan ut kunde det exempelvis stå skrivet; ”Var snäll att se över mängden mat du äter” eller ”Brist på motion kan vara anledningen till din ökade glukosnivå”. På detta sätt fick patienterna relevant feedback baserat på deras beteende och aktuella status. Denna studie redogör tydligt att patienter med stöd från internet och mobiltelefoni uppnådde bättre resultat än de utan detta stöd.
De presenterade studiernas varaktighet skilde sig något från varandra. De kortvarigaste studierna sträckte sig över 3 månader (Bennet et al., 2010; Polzien et al., 2007), den längsta studien var den av Glasgow (2007) och sträckte sig över 12 månader. Både studierna av Lubans et al. (2009) och Kim et al. (2008) varade över en period på 6 månader.
Samtliga studiers resultat under denna rubrik visar på att internet kombinerat med ytterligare IKT vid interventioner för personer med obesitas kan ge positiva resultat, jämfört med en grupp utan tillgång till samma stöd. Trots det visar även resultatet i denna litteraturstudie på att evidensen för effekten av denna typ av interventioner med internet som stöd är vädligt svag, då validitet hos samtliga studier inte har kunnat uppnås i önskvärd grad enligt SBUs granskningsmall (se Bilaga II). Det samlade resultatet visar därför på att de redovisade effekterna har visat sig vara positiva, dock är evidensen för dessa svag.
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Metoden som användes var en litteraturstudie med syftet att undersöka effekten av internet som stöd vid livsstilsförändring hos personer med obesitas. Valet av metoden grundades i att författaren ville få en översikt över forskning som bedrivits i detta område. Sökning av litteratur utfördes i flera olika internetdatabaser (AMED, CINAHL, Cochrane, PEDro, PsycINFO och PubMed) för att få en så bred sökning som möjligt. Sökorden som användes var effects, internet, intervention, obesitas, obes*, web, weight loss. Dessa sökord
kombinerades med varandra i 3 sökningar med olika kombinationer, detta för att hitta så många relevanta artiklar som möjligt. Vid sökningen angavs inga sökord som exempelvis cellular phone, sms eller television. Det kan ses bristfälligt, då dessa sökord skulle ha kunnat generera fler resultat. Dock kan man spekulera i om fler resultat skulle betyda att fler studier klarar både inklusionskriterierna och den kommande granskningen.
Totalt inkluderades 5 artiklar i denna litteraturstudie, grundat på inklusionskriterier och granskning enligt SBUs granskningsmall (se Bilaga II). Inklusionskriterierna var att artiklarna skall vara publicerade på svenska eller engelska, publicerade mellan åren 2000 och 2010, samt att artiklarna skall vara riktade till personer med obesitas. Dessa kriterier var utsedda medvetet på förhand, tanken var att på så sätt få ett så översiktligt sökresultat som möjligt.
Totalt hittades 18 artiklar av intresse för författaren. 10 artiklar valdes bort vid läsning, då de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Vid granskning valdes ytterligare 3 bort på grund av att de hade ett för stort antal avhoppare (se Bilaga II). Vidare till resultat gick 5 artiklar, som efter granskning fick genomgå en analys av resultatet. Analysen skedde genom att noggrant läsa igenom varje artikel och skriva ned det mest väsentliga, för att sedan skriva in det i
litteraturstudien. Arbetet med analysen skedde enligt Forsberg och Wengström (2003), då frågeställningen gjordes om till en rubrik och analysen skedde utifrån denna. Två
underrubriker växte fram under analysen, de studier som använde sig av stöd av bara hemsidor och de som använde sig med en hemsida och IKT.
I presentationen av resultat har författaren valt att både beskriva tillvägagångssättet och det faktiska resultatet av de olika studierna, med avsikten att få en så bred uppfattning som möjligt om de valda studiernas innehåll.
Antalet valda artiklar presenterade i resultatet kan ses som en brist. Möjligen skulle
författaren ha kunnat utföra fler sökningar efter artiklar med andra sökord för att hitta utöka bredden i litteraturstudien ytterligare, och på det sättet gjort den mer översiktlig. Genom fler artiklar inkluderade i studien kan en tänkbar möjlighet ha varit att hitta en studie som även uppfyllde kraven för validitet. Poängen som valda artiklar erhöll under granskning är väldigt höga, vilket gav artiklarna sämre värde när det gällde extern och intern validitet, samt
precision. Dock skall det nämnas att dessa artiklar var de bästa bland de funna artiklarna, och att presentationen av resultatet i dessa var både tillfredställande och tillräckliga för att kunna jämföra en interventionsgrupp med internet som stöd mot en kontrollgrupp utan stöd.. En ytterligare brist i denna studie är möjligtvis att inga svenska studier inkluderats.
5.2 Resultatdiskussion
Resultatet i denna litteraturstudie visar på att internet kan användas som stöd för personer med obesitas vid livsstilsförändring på flera framgångsrika sätt, som exempelvis med hemsidor och med IKT såsom mobiltelefoner. Resultatet framhåller även hur bland annat rekrytering till en internetbaserad viktminskningsstudie kan ske på ett effektivt sätt och vilka människor som visar på större, respektive mindre, sannolikhet att gå med i en internetbaserad
viktminskningsstudie. Dock är avsaknaden av validiteten ett hinder för att uppnå en godtagbar evidens gällande de positiva effekterna av dessa interventioner. I en av de presenterade studierna (Lubans et al., 2009) fanns ej heller ingen signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgruppen gällande mätta effektvariabler., vilket gav ett negativt resultat.
Att dessa valda studier (Glasgow et al., 2007; Lubans et al., 2009; Bennet et al., 2010; Polzien et al., 2007; Kim et al., 2008) visat på att internet, med eller utan IKT, som ett mer
framgångsrikt sätt vid interventioner än sedvanliga metoder trots svag evidens, är konstaterat i resultatdelen. Dock kan det vidare spekuleras runtom anledningarna till varför internet visat sig vara effektivare än sedvanlig behandling vid jämförelse i dessa studier.
Enligt Ritterband et al. (2009) definieras internet interventioner som behandlingar över internet som är baserade på effektiva interventioner med personlig kontakt, som t.ex. kognitiv beteende terapi (KBT). Dessa är oftast välstrukturerade, samt att de (helt eller delvis) erbjuder självständighet för personen i fråga och behandlingen är även ofta anpassad till individen.
Utöver detta är behandlingen oftast interaktiv, med tillgång bilder, videoklipp,
självövervakning7etc. Studier presenterade i resultatet följer dessa komponenter, vissa mer än andra. Kim et al. (2008) sänder personliga sms till deltagarna med feedback på deras aktuella status. En förklaring till varför dessa deltagare hade mer framgångsrika resultat än
kontrollgruppen kan tänkas vara att då deltagarna erhåller information på detta sätt ökar förhoppningsvis motivationen, och med ökad motivation uppkommer även förhoppningsvis en ökad ansträngning för att följa de instruktioner som givits. Medan i kontrast till
interventionsgruppen, så får kontrollgruppen inte samma typ av feedback och stöd, vilket resulterar i att den aktuella statusen inte blir lika konkret, vilket gör det svårare att veta hur man skall gå till väga för att klara av att fortsätta att arbeta med sin viktnedgång.
En annan anledning till varför försöksgrupper med stöd av internet haft mer lyckade resultat än grupper utan detta stöd, kan möjligen vara ekonomiska och tidsbesparande skäl. Internet skapar möjlighet till interventioner med lägre kostnad än sedvanlig behandling (McConnon, Kirk & Ransley, 2009), detta genom att slippa bland annat färdkostnader till och från vårdaren, internet ger även möjlighet till att undvika tidskrockar med jobb och tid hos hälso- och sjukvården (Ritterband et al., 2009). Besök hos hälso- och sjukvården varje vecka är tidkrävande både för vårdaren och för patienten, vilket kan bli väldigt opraktiskt vid
behandling av flera patienter samtidigt (Liou, 2006). Vid användning av internet, istället för sedvanlig behandling, faller dessa ekonomiskt belastande och tidskrävande aspekter bort, vilket kan tänkas skapa en mer positiv inställning till interventionen i fråga. Att använda internet som medel vid livsstilsförändring kan för många tänkas vara en ny upplevelse, vilket möjligtvis gör det både intressantare och roligare för deltagaren i interventionen jämfört med sedvanlig behandling. Detta speciellt om deltagaren i fråga redan prövat sedvanliga metoder utan stöd av internet. Att dessa interventioner samtidigt var en studie i forskningssyfte kan eventuellt, och förhoppningsvis, inspirera deltagarna ännu mer till att uppnå goda resultat. Då tanken av att man hjälper andra i framtiden med samma problem, förhoppningsvis ger ökad motivation.
7Med självövervakning menas att deltagaren själv får kontrollera och meddela om sin aktuella status.
De studier som bland annat hade deltagarnas vikt som en effektvariabel visade på ungefär samma viktreducering i kg. Detta trots att en studie (Lubans et al., 2009) skiljde sig från de andra två (Bennet et al., 2010; Polzien et al., 2007) när det gällde varaktigheten hos studien.
Lubans et al. (2009) hade en varaktighet på 3 månader längre än de övriga 2 studierna. Dock resulterade viktminskningen på drygt 6 kg i genomsnitt för samtliga studier.
Polzien et al. (2007) visade dock att för att åstadkomma viktnedgång på det mest effektiva sättet, krävs det att man använder internet som stöd regelbundet. Detta antagande kan göras om man ser på samtliga 3 grupper i studien av Polzien et al. (2007). Då en av grupperna inte fått tillgång till internet överhuvudtaget (SBWP) och en av grupperna fått tillgång vid enstaka tillfällen (INT-TECH), jämfört med CON-TECH som fått tillgång regelbundet under studiens gång. CON-TECH gruppen har tappat nästan dubbelt så många kilon i jämförelse med INT- TECH gruppen, samt ungefär 2 kg mer än SBWP gruppen. Ett antagande om att internet måste användas regelbundet för att det skall bli mer effektivt än sedvanlig behandling kan göras utifrån förevisad information. Detta antagande kan styrkas ytterligare genom att titta på resultaten i de två andra studierna (Lubans et al., 2009; Bennet et al., 2010), då deltagarna även här fått regelbunden tillgång till internet under hela studiens gång. Skillnaden i viktminskning mellan grupper i tidigare studier som använt sig av andra teknologibaserade system och med CON-TECH, visar på att CON-TECH minskat något mer. Detta kan bero på kombinationen av teknologi och personlig kontakt, vilket inte förekommit i tidigare studier (Polzien et al., 2008).
Olika effektvariabler har påfunnits i samtliga studier utöver viktnedgång så har man även mätt fysisk aktvitet, glukosnivån i blodet, total kolesterol, alkoholintag, fettintag, BMI etc. Det samlade resultatet visar att samtliga effektvariabler som mätts efter interventionen har visat på mer framgångsrika resultat hos de som haft tillgång till stöd via internet i jämförelse med de som fått sedvanlig behandling. Vilket kan tolkas som att internet kan tänkas vara ett flexibelt stöd som kan anpassas till olika typer av interventioner, dock behövs mer forskning för att kunna uppnå en evidens för detta.
I samtliga studier hade deltagarna med internet som stöd aktiva roller under de olika interventionernas gång. Exempelvis så fick deltagarna tillsammans med en hälsocoach
beskriva de rutiner som behövdes ändras, samt sätta upp mål för sig själva i studien av Bennet
et al. (2010). I studien av Kim et al. (2008) lät deltagarna själva mata in värden som de själva mätt gällande glukosnivån i blodet. Utförandet i studierna är även viktigt att upplysa, eftersom denna typ av utförande kan tänkas ge deltagaren en känsla av egenmakt. Förhoppningsvis inger detta även ökat självförtroende hos deltagaren med, då denne faktiskt får vara med att bestämma och utföra delar av interventionen på egen hand och blir på så sätt aktivt
involverad. Utförandet i studierna kan då i vissa fall knytas an till begreppet empowerment, som är hjälp till självhjälp (Kostenius & Lindqvist, 2007).
Ingen av studierna presenterade i resultatet var gjorda i Sverige. Studierna genomfördes i främst engelsktalande länder. Australien, England, USA (2 st.) och en av studierna var
genomförd i Syd-Korea. Med detta i åtanke kan man då fundera över om stöd av internet även skulle kunna fungera i Sverige. Möjligheten till detta är troligen sannolik, eftersom datorer, internet och mobiltelefoni redan är etablerat i Sverige sedan länge. Ungefär 80 % av svenska befolkningen har tillgång till en dator (Jonasson, Linné, Neovius & Rössner, 2009). Jonasson et al. (2009) utförde en studie i Sverige med hjälp av hemsida8och 4209 stycken deltagare.
Syftet var bland annat att undersöka möjligheten till användande av ett internetbaserat viktminskningsprogram. Studiens resultat visade bland annat att 16 % (ca 673 st.) av
deltagarna gick från övervikt eller obesitas till normal vikt. Slutsatsen given i denna studie var att med tanke på den låga kostnaden och att tjänsten är tillgänglig dygnet runt, bör denna typ intervention både fortsätta undersökas och utvecklas ytterligare.
Ytterligare kan man spekulera över sjukgymnastens roll i interventioner med stöd av internet.
Eftersom interventioner med stöd av internet innefattar så många olika aspekter, är det tänkbart att de också kan utföras av multiprofessionella team. Sjukgymnastens roll i detta kan då tänkas vara att se över den fysiska aktiviteten, eventuella skador som uppkommer under interventionen (eller redan fanns), samt information om kroppen, fysisk aktivitet och
välmående. Page och Levine (2007) utförde en studie i USA där strokepatienter fick 3 stycken möten/vecka á 30 minuter med en sjukgymnast via en webbkamera i hemmet, samtidigt som CI terapi9genomfördes 5 timmar/dag. Efter 10 veckor användes den affekterade armen mer och bättre rörelsekvalité hade uppnåtts. En ytterligare studie från USA visade på att
8http://www.viktklubb.se
9Constraint-induced movement therapy, man hindrar patienten att använda sin fungerande arm/hand, och på så sätt skapas en situation där användandet av den funktionsnedsatta armen är nödvändigt (Carr & Shepherd, 2007).
sjukgymnastisk telerehabilitering integrerat med VR (Virtual reality), inte försämrar patientens prestationsförmåga även fastsjukgymnasten inte närvarar fysiskt under rehabiliteringen (Deutsch, Lewis & Burdea, 2007). I USA är telehälsa (Telehealth) redan accepterat av APTA (American Physical Therapy Association) och sjukgymnastiska åtgärder används på distans. (Deutsch et al., 2007).
Fortsatt forskning om internets effektivitet för personer med obesitas och generellt inom vården, samt hur interventioner med internet som stöd bör utföras, är av betydelse. Detta är största vik då validiteten och evidensen för effekten av denna typ av interventioner är alldeles för svag. Utöver goda resultat och den svaga evidensen hos samtliga inkluderade studier, finns även ytterligare argument för framtida forskning inom detta område. Enligt Meenan et al.
(2009) har användning av internet inom vården visat sig vara mer ekonomiskt än användning av vanliga telefoner och vanlig personlig kontakt. Att funna resultat i denna litteraturstudie inte bara visat sig vara framgångsrika, utan även relativt enkla till utförandet väger också in i betydelsen av vidare forskning.
Redan idag bedrivs bland annat ett projekt i Sverige för att vidare utforska Internets möjligheter. Sjukgymnasterna Söderlund, Bring och Åsenlöf (2009) genomför nu en studie där syftet är att bland annat undersöka både effektiviteten och kostnadseffektiviteten hos 3 olika metoder för behandling av WAD (Whiplash Associated Disorders) i akut skede. En relativt ny studie av Bosak, Yates & Pozehl (2009), vars syfte var att undersöka
genomförbarheten av en intervention för fysisk aktivitet över internet, visade att deltagarnas utvärderingar av interventionen var positiva och interventionen var dessutom väldigt
kostnadseffektiv i jämförelse med sedvanliga interventioner och en uppföljning på en klinik.
Bosak et al. (2009) framhåller även att testa internet i större studier är ett genomförbart.
Internet som stöd vid interventioner kräver mer forskning då det råder brist på evidens för effekterna av de interventioner som utförts. Internet är även ett område som kan tänkas vara lönsamt att utforska gällande stöd vid interventioner inom livsstilsförändring hos personer med obesitas, generellt inom vården och även som ett nytt arbetssätt för sjukgymnaster i Sverige.
6. Konklusion
Den genomförda studien visar att internet kan användas som stöd genom både användandet av endast hemsidor och hemsidor kombinerat med ytterligare informations- och
kommunikationsteknologi för personer med obesitas vid livsstilsförändring. Studien framhåller att internet visat sig vara ett bra hjälpmedel i flera olika delar vid
livsstilsförändring, bland annat för ökad fysisk aktivitet, minskat alkoholintag och minskat fettintag hos deltagarna. Fler studier inom detta område är dock av stor betydelse då validiteten för de valda studierna är väldigt svag och det behövs fler studier för att få stark evidens gällande effekten av internet som stöd. Tidigare studier visar även på en hög kostnadseffektivitet, vilket gör detta område värt att forska vidare inom. Användandet av internet och ytterligare IKT har även visat sig komma till användning för sjukgymnaster och framtida studier gällande utveckling av internetbaserade hjälpmedel för sjukgymnastiska åtgärder är av intresse.
7. Referenser
Allison, D.B., Bray, G.A., & McElroy, S.L. (2006). Obesity and Mental Disorders. New York:
Taylor & Francis Group
Andersson, T., Rissanen, A., & Rössner, S. (1998) Fetma/fedme – en nordisk lärobok. Lund:
Studentlitteratur.
Backman, J. (2007). Rapporter och uppsatser. Polen: Studentlitteratur.
* Bennet, G.G., Herring, S.J, Puleo, E., Stein, E.K., Emmons, K.M., & Gillman, M.W. (2010).
Web-based Weight Loss in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. Obesity (Silver Spring), 18, (2), 308-313.
Bosak, K.A., Yates, B., & Pozehl, B. (2009). Feasibility of an Internet Physical Activity Intervention. Western Journal of Nursing Research, 31, (5), 648-661.
Broberg, C., & Tyni-Lenné, R. (2010, maj 26). Sjukgymnastik som vetenskap och profession [WWW dokument]. URL
http://www.sjukgymnastforbundet.se/profession/Sidor/Profession.aspx
Carr, J. & Shepherd, R. (2007). Stroke rehabilitation – guidelines for exercise and training to optimize motor skill. China: Elsevier Limited.
Cullberg, J. (2001). Dynamisk psykiatri. Finland: Natur och kultur.
Deutsch, J.E., Lewis, J.A., & Burdea, G. (2007). Technical and Patient Performance Using a Virtual Reality-Integrated Telerehabilitation System: Preliminary Finding. IEEE Transactions On Neural Systems and Rehabilitation Engineering, 15, (1), 1534-4320.
Flodmark, C-E., & Nowicka, P. (2006). Barnövervikt i praktiken. Danmark: Studentlitteratur.
Forsberg, A., Holmberg, HC., & Woxnerud, K. (2005). Träna din kondition. Litthauen: SISU
Idrottsböcker och författarna.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Finland: WS Bookwell.
Foster, H. (2004). Enkel GI diet. Västerås: ICA Förlaget AB.
* Glasgow, R.E., Nelson, C.C., Kearney, K.A., Reid, R., Ritzwoller, D.P., Strecher, V.J., Couper, M.P., Green, B., & Wildenhaus, K. (2007). Reach, Engagement and Retention in an Internet-based Eight Loss Program in a Multi-site Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research, 9, (2), 11 (antal sidor).
Jonasson, J., Linné, Y., Neovius, M., & Rössner, S. (2009). An Internet-based weight loss programme – a feasibility study with preliminary results from 4209 completers. Scandinavian Journal of Public Health, 37, 75-82.
Kim, HS., Kim, KS., & Park, MJ. (2009). Cellular phone and Internet-based individual intervention on bloodpressure and obesity in obese patientens with hypertension.
International journal of medicine informatics, 78, (10), 704-710.
* Kim, H-S., & Song, M-S. (2008). Technological intervention for obese patients with type 2 diabetes. Applied Nursing Research, 21, (2), 84-89.
Kostenius, C. & Lindqvist, A-K. (2007). Hälsovägledning - från ord och tanke till handling.
Danmark: Studentlitteratur AB.
Lindroos, A-K., & Rössner, S. (2007). Fetma – från gen- till samhällspåverkan. Polen:
Studentlitteratur.
Liou, T-S., Chen, C-H., Hsu, C-Y., Chou, P., & Chiu, H-W. (2006). A pilot study of
videoconferencing for an Internet-based weight loss programme for obese adults in Taiwan.
Journal of Telemedicine and Telecare, 12, (7), 370-373.
* Lubans, D.R., Morgan, P.J., Collins, C.E.,Warren, J.M., & Callister, R. (2009). Exploring
the mechanisms of weight loss in the SHED-IT intervention for overweight men: a mediation analysis. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 6, 76 (antal sidor).
Meenan, R.T., Stevens, V.J., Funk, K., & Bauck, A. (2009). Development and implementation cost analysis of telephone- and Internet-based interventions for the maintenance of weight loss. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25, (3), 400–410.
Melchionda N., Besteghi, L., Di Domizio, S., Pasqui, F., Nuccitelli, C., Migliorini, S., Baraldi, L., Natale, S., Manini, R., Bellini, M., Belsito, C., Forlani, G., & Marchesini, G. (2003).
Cognitive behavioural therapy for obesity: one-year follow-up in a clinical setting. Eat and Weight Disorders, 8, (3), 188-93.
Melin, I. (2001). Obesitas. Lund: Studentlitteratur.
Näslund, I. (2007). ”Svensk Obesitaskirurgi igår, idag, imorgon”. Svensk Kirurgisk Förening, 2007: 1.
Page, S.J., & Levine, P. (2007). Modified Constraint-Induced Therapy Extension: Using Remote Technologies to Improve Function. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 88, 922-927.
* Polzien, K.M., Jakicic, J.M., Tate, D.F., & Otto, A.D. (2007). The Efficacy of a Technology- based System in a Short-term Behavioral Weight Loss Intervention. OBESITY, 15, (4), 825- 830.
Reever, M.M. (2008). Cognitive-Behavioral Interventions for Obesity. Northeast Florida Medicine, 59, (3), 37-40.
Ritterband, L.M., Thorndike, F.P., Cox, D.J., Kovatchev, B.P., & Gonder-Frederick, L.A.
(2009). A Behavior Change Model for Internet Interventions. Annals of Behavioral Medicine, 38, (1), 18-27.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2002). Fetma – problem och åtgärder. Elanders Graphic Systems, Göteborg: SBU.
Statens folkhälsoinstitut. (2008). FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Elanders: Statens folkhälsoinstitut.
Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Västerås: Edita Västra Aros.
Söderlund, A., Bring, A., & Åsenlöf, P. (2009). A three-group study, internet-based, face-to- face based and standard- management after acute whiplash associated disorders (WAD) – choosing the most efficient and cost-effective treatment: study protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculosceletal Disorders, 10, (90), 1-9.
Thomas, S., & Schauer, P. (2010). Bariatric Surgery and the Gut Hormone Response. Nutrition in Clinical Practice, 25, (2), 175-182
Ueki, K., Sakurai, N., & Tochikubo, O. (2009). Weight Loss and Blood Pressure Reduction in Obese Subjects in Response to Nutritional Guidance Using Information Communication Technology. Clinical and Experimental Hypertension, 31, (3), 231-240.
Werner, S. (2007). Endokrinologi. Slovenien: Liber AB.
van den Berg, M.H., Ronday, H.K., Peeters, A.J., Voogt-van der Harst, E.M., Munneke, M., Breedveld, F.C., & Vliet Vlieland, T.P.M. (2007). Engagement and satisfaction with an Internet-based physical activity intervention in patients with rheumatoid arthritis.
Rheumatology, 46, (3), 545-552.
Williamson, D.A., Walden, H.M., White, M.A., York-Crowe, E., Newton, R.L., Alfonso, A., Gordon, S., & Ryan, D. (2006). Two-year Internet-based Randomized Controlled Trial for Weight Loss in African-American Girls. Obesity (Silver Spring), 14, (7), 1231-1243.
World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO technical report series 894. Geneva: World Health Organization 2000.
*Resultatartiklar
Bilaga I
Tabell 1, Sammanställning av litteratursökning
Sökord Datum Databas Antal träffar Urval
Amed 0 0
Cinahl 880 0
Obesitas, internet, Cochrane 0 0
effects, weight loss 2010-03-11 PEDro 0 0
PsychINFO 476 1
Pubmed 25 6
Amed 0 0
Cinahl 1402 0
Weight loss,
intervention, Cochrane 0 0
internet, tech* 2010-03-11 PEDro 0 0
PsychINFO 523 4
Pubmed 2 2
Amed 0 0
Cinahl 313 0
Obes*, intervention, Cochrane 0 0
internet, web 2010-03-15 PEDro 0 0
PsychINFO 139 0
Pubmed 30 5
Effects, internet, intervention, obesitas, obes*, web, weight loss
Bilaga II
Artikel Första författare År Extern validitet
Intern
validitet Precision Totalt
”Exploring the mechanisms of weight loss in the
SHED-IT intervention for overweight men:
a mediation analysis”
David R. Lubans 2009 9 5 3 17
”Web-based Weight Loss in Primary Care: A
Randomized Controlled Trial”
Gary G. Bennet 2010 2 13 1 16
”Comparison of Strategies for
Sustaining Weight Loss Maintenance Randomized Controlled Trial”
Laura P. Svetkey 2008 2 15* 2 19
”Two-Year Internet-Based
Randomized Controlled Trail for Weight Loss
in African- American Girls”
Donald A.
Willamson 2006 6 16** 1 23
”Technological intervention for obese patients
with type 2 diabetes”
Hee-Seung Kim 2008 4 8 2 14
”Process Evaluation of an
Internet-based Resource for Weight Control:
use and Views of an Obese
Sample”
Áine McConnon 2009 6 14* 6 29
”The Efficacy of a Technology- based System in
a Short-term Behavioral Weight Loss Intervention”
Kristen M.
Polzien 2007 7 15 2 24
”Reach, Engagement and
Retention in an Internet-based
Eight Loss Program in a
Multi-site Randomized Controlled Trial”
Russel E.
Glasgow 2007 7 16 7 30
* Studien hade en ”drop-out rate” på ≥ 30 %. Vilket enligt SBUs granskningsmall inte gör den tillräckligt informativ och därmed också exkluderad enligt mallen.
**Studien var på gränsen till en ”drop-out rate” på ≥ 30 % (i detta fall 29,83 %).
Poängsättning har skett enligt SBUs granskningsmall för randomiserade kontrollerade prövningar (http://www.ebiblioteket.vgregion.se/upload/SU/HTA-
centrum/Olles_granskningsmall_A_E.pdf%20IT.pdf?epslanguage=sv):
Total sum of section 1 (external validity):
0 = Clear external validity 1 = Probable external validity 2-3 = Uncertain external validity
≥4 = External validity cannot be assessed
Total sum of Items 2-9 (internal validity):
0-1 = Excellent internal validity 2-4 = Good internal validity 5-7 = Acceptable internal validity 8-10 = Uncertain internal validity
≥ 10 = Uninformative due to flawed internal validity
Total sum of Items 10-11 (precision):
0 = Premeditated and sufficient study size 1-3 = Sample size of uncertain adequacy
≥4 = Probably underpowered study
Bilaga III
Syfte Metod Resultat Slutsats
Titel
”Reach, Engagement and Retention in an Internet-
based Weight Loss Program in a Multi-site Randomized
Controlled Trial”
Första författare
Russell E Glasgow
År
2007
Land
England
Syftet med denna essä var att (1)
rapportera om värvningsgraden för
en innovativ, storskalig, internetbaserad viktminskningsstudi
e, (2) analysera engagemang och retentionsnivåer vid
en 12-månaders uppföljning. (3)
undersöka rekryterings metoder, miljöer och patientkaraktär
i samband med värvning, program
engagemang och retention vid uppföljning.
RCT studie.
Rekrytering av deltagare via 3 olika hälsoorganisationer i England. Deltagarna blev slumpvis tilldelade
vilken grupp de skulle tillhöra (B, BA, BN, BAN). Datainsamling gjordes genom att mäta
deltagarnas engagemang, retention
och genom jämförelse karaktäristik på personer som valde att
medverka och inte medverka.
2311 medlemmar deltog totalt.
Karaktäristisk för de som medverkade (%): 53,5 var yngre än 60 år, 53,3 var kvinnor, 94,3 var icke rökare.
Engagemang hos medverkande under hela studien (%): B 49, BA 25,3, BN 8,1
& BAN 5,7.
Retention efter 12 månader (%): 47,6 (n=1101).
Många medlemmar i hälsoorganisationer är villiga att delta i internetbaserade viktnedgångsprogra m. E-hälso program (eHealth programs) kan vara ett effektivt sätt att jobba med hälsopromotion till ett större antal medlemmar. Studien visade bl.a. att kvinnor, mer sannolikt, hade större engagemang och retention än män.
Syfte Metod Resultat Slutsats
Titel
”Web-based Weight Loss in
Primary Care:
A Randomized Controlled
Trial”
Första författare
Gary G. Bennet
År
2010
Land
USA
Att utvärdera korttidsverkan av
ett webbaserat beteende viktminskningsprog
ram för patienter med obesitas och högt blodtryck
inom primär vården, i jämförelse
med en grupp som får sedvanlig
behandling.
RCT under 12 veckor, med 101 patienter med
obesitas. Deltagarna delades in 2 grupper,
”Usual care” & ”Web- based intervention”.
Studiens statistiska styrka var 80 %.
Resultat mättes genom kontroll av vikt,
blodtryck och midjemått.
85 deltagare (84 %) fullföljde studien.
Viktförändring i kg efter 3 månader hos interventionsgruppen
(genomsnitt och standard deviation);
-2,281 ± 3,21.
Viktförändring efter 3 månader hos kontrollgruppen (i
kg); 0,28 ± 1,87.
Studien visade att deltagande i en 3-
månaders medelintensitets
webbaserad viktminsknings intervention med stöd från en coach,
kan ge en viktminskning av vikt på 3,05 kg mer
än vid sedvanlig behandling, för
patienter med obesitas och
hypertoni.
Syfte Metod Resultat Slutsats Titel
”Exploring the mechanisms of weight loss in
the SHED-IT intervention for
overweight men: a mediation
analysis”
Första författare
David R Lubans
År
2009
Land
Australien
Syftet med denna studie var att
identifiera beteendemedlare
(fysisk aktivitet:
steg/dag, fett intag:
gr/dag, alkohol:
gr/dag, energi:
kJ/dag & portions storlek [PSF]) vid viktminskning i en internetbaserad intervention för
män.
RCT som använde sig av ”SHED-IT”. 65 deltagare. Deltagarna
slumpades till en kontrollgrupp som endast hade tillgång till
information eller en interventionsgrupp med stöd av internet. Studien
hade 80 % statistisk styrka. Datainsamling genom att bl.a. jämföra
deltagarnas genomsnittliga vikt (kg)
vid start och efter 6 månader. Datainsamling
gjordes även genom att jämföra medlarnas effekt på behandlingen
genom konfidensintervall.
Genomsnittsvikt vid start var 99,16 kg för
kontrollgruppen och 99,10 kg för interventionsgruppen
. Genomsnittsvikt efter 6 månader var
95,14 och 93,34 respektive.
Jämfört med kontrollgruppen
hade inte interventionsgruppen
en statisk signifikant skillnad gällande vikt då p= 0,716.
Interventionsgruppe n hade inga
statistiskt signifikanta effekter
på någon av medlarna.
Ingen av de undersökta variablerna i denna studie tillfredställde
kriterierna för medling.
Även om denna studies resultat var betydelselösa anses det ändå viktigt att utföra vitminsknings
interventioner av denna typ. Eftersom
att medlingsanalys kan hjälpa att hitta källor till problem och på det sättet
hjälpa framtida interventioner.
Syfte Metod Resultat Slutsats
Titel
”The Efficacy of a Technology- based System in a Short-term
Behavioral Weight Loss Intervention”
Första författare
Kristen M.
Polzien 2007
År
Land
USA
Syftet med denna studie var att
undersöka effektiviteten av att
lägga till ett teknologibaserat
program till ett vanligt personligt
(”In-Person”) beteendefokuserat viktminskningsprog
ram gällande viktminskning, näringsintag och självrapporterande om fysisk aktivitet.
Interventionen varade under 12 veckor och var
en RCT. Deltagarna slumpades till 1 av 3 grupper (SBWP, INT- TECH & CON-TECH).
Mätning skedde med hjälp av vikt (kg), BMI, fysisk aktivitet (mättes i
kcal/vecka) och näringsintag.
Statistik analyserades med SPSS.
50 deltagare (88 %) var kvar efter 12
veckor.
Viktminskning (genomsnitt och standard deviation);
SBWP 4.1 ± 2,8kg, INT-TECH 3,4 ±
3,4kg & CON- TECH 6,2 ± 4,0kg.
Studien visade att viktminskning var betydligt större vid
användning av systemet regelbundet, om man
jämför CON-TECH och INT-TECH.
Förkortningar och förklaringar
B, Balance Only (n=572).
BA, Balance + Achieve (n=578).
BN, Balance + Nourish (n=596).
BAN, Balance + Achieve + Nourish (n=559)
CON-TECH, Continuous Technology-Based Behavioral Weight Control Program. Använde sig av det teknologibaserade systemet (armband etc.) regelbundet.
HbA1c,Glykosylerat hemoglobin är en form av hemoglobin som används för att mäta plasmaglukoskoncentrationen över en längre tid. Lågt värde av HbA1ckan förbättra behandling av diabetes.
INT-TECH, Intermittent Technology-Based Behavioral Weight Control Program. Använde sig av det teknologibaserade systemet (armband etc.) oregelbundet (endast 3 veckor, vecka 1, 5 & 9).
KCAL, Kilokalori (1 kcal = 1000 cal).
PSF (Portion Size Photographs), bilder på portionerna som deltagarna åt.
RCT, Randomized Controlled Trial (Randomiserad kontrollerad prövning).
SBWP, Standard In-Person Behavioral Weight Control Program. Fick standardiserad
behandling, bl.a. 7 stycken individuella rådgivningstillfällen. Allt som ingick i SBWP gruppen tilldelades även CON-TECH och INT-TECH grupperna.
SHED-IT, The Self-Help Exercise and Diet using Information Technology.
SPSS, Statistical Package for Social Sciences.
TC, Total Cholesterol.
Syfte Metod Resultat Slutsats
Titel
”Technological intervention for obese patients
with type 2 diabetes”
Första författare
Hee-Seung Kim
År
2008
Land
Korea (Syd- Korea)
Syftet med denna studie var att utföra
en intervention i utbildningssyfte för
användning av sms och internet stöd för
diabetes typ II patienter med
obesitas.
Studien var en RCT.
Patienterna (n=40) slumpades till antingen
en interventions- eller en kontrollgrupp.
Ett av
inkluderingskriterierna var att kunna mäta glukosnivån i blodet
självständigt.
Patienterna skulle sedan skriva in värdena på en
hemsida.
Varje vecka skickade en forskare ett meddelande via mobiltelefon eller
internet med individuella optimala
rekommendationer.
34 (85 %) deltagare var kvar efter studiens slut (6
månader).
Glukosnivån i blodet hos
interventionsgruppen (genomsnitt i %);
1,22 (8,16 till 6,94) vid 3 månader.
1,09 (8,16 till 7,07) vid 6 månader.
Studien visade att denna intervention
kan reducera bl.a.
HbA1coch TC anmärkningsvärt under 6 månader hos
diabetes typ II patienter med obesitas. Deltagarna
i
interventionsgruppen hade mer kontakt
med en sjuksköterska än
dem i kontrollgruppen.
Detta och det faktum att de fick uppdateringar och råd angående deras värden regelbundet
kan tänkas vara motiverande faktorer
i detta fall.
