Utbildningsdag Diabetes typ 2

Vad kan kärlkirurgen göra?

Utbildningsdag Diabetes typ 2

Kärlkirurgen kan amputera men vill

inte..…..

Kärlkirurgen vill fixa blod till foten….

Västernorrland är inte

bäst i klassen…..

Swed Amp 2019

Bästa behandlingen för att undvika stympande ingrepp vid fotsår hos diabetiker är inte kärlkirurgi…………

Behandlings principer:

- Riktar sig mot riskfaktorer - Fotvårdande behandling - EGENVÅRD!

- MULTIDICIPLINÄRT OMHÄNDERTAGANDE!

- Ortopedteknisk behandling/avlastning: skor mm

- Nutrition, ödembehandling

Vad är cirkulation?

• Artärer – syrerikt blod

• Vener – syrefattigt blod

• Kapillärer – utbyte av näringsämnen och gaser.

Anatomi - benartärer

Hur påverkas kärlen hos diabetiker

Angiopati

• Mikroskador : förtjockning av själva kapillärer och små kärl

Orsak: hyperglykemi främst, endotelskada av förändrat tryck/flöde

• Makroskador : arterioskleros

Orsak: hyperglykemi, rubbad fettmetabolism, rökning,

Hur påverkas kärlen hos diabetiker

Perifer kärlsjukdom hos diabetiker jmf med icke-diabetiker

• vanlig, debuterar i yngre åldrar

• liten könsskillnad

• snabb progress

• multisegmentell utbredning

• sämre kollateralutveckling

• ofta engagemang av underbensartär

• kritisk ischemi vanligare

Fotsår hos diabetiker

• 15 % av alla vuxna diabetiker drabbas av fotsår

• 85 % av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår

• Orsaken är komplex:

Neuropati: nedsatt känsel Angiopati: mikro/makro

• Alla faser i sårläkningen påverkas

Hur ”mäter” man cirkulation?

• Anamnes (sjukhistoria)

• Klinisk undersökning

• Bild och funktionsmedicin

Kärlanamnes

Nyckelfrågor:

❑ Har du ont i foten på natten?

❑ Har du inskränkt gångförmåga pga. smärta?

❑ Såranamnes

❑ Är du opererad i kärlen?

Undersökning a.dorsalis pedis (ADP)

Undersökning a. tibialis posterior (ATP)

Elevations test

Ankel Brachial Index ABI

> 1,1 Normalt

< 0,8 Kärlsjukdom

< 0,8-0,6 Claudiocatio

< 0,6 Allvarlig arteriell sjukdom: Vilovärk, sår

ABI > 1,3 Stela kärl (diabetiker, uremiker) ->

TÅTRYCK!

Tåtryck > 50mm Hg- kan läka sår

Tåtryck < 30mm Hg - svårläkt

Tåtryck

Kan beställas av PV!

Klinisk Fysiologi

Ö-vik/Sundsvall

Bild och funktionsmedicin

Duplex

CT angiografi

Magnetröntgen

Digital subtraktions angiografi

Kärlkirurgisk behandling

Öppen el. endovaskulär

beroende på läge och längd

på stenoser/oklusioner.

Behandling endovaskulär

Endovaskulär behandling

• Ballongsprängning

=

PTA

• Stent (ej

underben)

Öppen kirurgi

Bypass kirurgi

TEA ^-

Remittera akut !

Djup infektion-alltid akut!

Remittera liberalt !

Förkylde ortopeden hälsar:

• Glöm inte bort diagnosen Charcotfot!

• Glöm inte osteoartropati Charcot-fot

Missad/obehandlad Charcotfot

Bra läsning….

• Nationellt Vårdprogram

SKR

• ”Diabetesfoten”

Internetmedicin

Styrdokument i RVN 433489

Tack!

Diabetesfoten, infekterad?

Vårdprogram skelett- och ledinfektioner 2018 IWGDF Guidelines 2019

Björn Lind Infektionsläkare

Siffror…

• Uppskattningvis 40-60% av alla icke traumatiska amputationer på nedre extremiteter görs på patienter med diabetes och fotsår

• Incidensen varierar mellan 5-24/100 000 invånare och år

• Sjukhistorien med amputation föregås i 80% av fallen av ett fotsår

Patofysiologi

• Neuropati

• Motorisk – klotå

• Sensorisk – ”sent uppkomna sår”

• Mekanisk

• Defekta granulocyter

• Angiopati – Mikro och makro

• Försämrade läkningsbetingelser

När är det infekterat?

Definition av infektion enligt IWGDF

• ≥ 2 av följande

• Lokal svullnad eller induration

• Erytem

• Lokal smärta eller palpationsömhet

• Lokal värmeökning

• Purulent sekretion

• Gradering?

IWGDF tycker så här

Sårodling

• Tas alltid innan antibiotika ges, på djupet eller i sårkanter efter noggrann sårrengöring med steril fysiologisk koksalt

• Relativt dålig korrelation odlingsfynd-signifikant patogen vid ytlig provtagning

• Bakterier olika signifikans vid klinisk infektion i fotsår

Från vårdprogrammet

• Betahemolytiska streptokocker patogen

• Stafylococcus aureus patogen

• Gramneg tarmbakt, ibland patogen vid djupa infektioner

• Enterokocker, pseudomonas sällan patogen

• KNS, Corynebact aldrig/sällan patogena

• Anaeroba bakterier kan ha betydelse vid djupa infektioner med abscessbildning

Diagnostik osteit

• Klinisk diagnos - synligt eller palp ben=osteit, Probe to bone (PTB) test

• Slätrtg i första hand. CT, MR

• SR, CRP, (LPK) - viss vägledning

Behandling

• Bakterier som koloniserar ett sår utan infektionstecken – Behandla ej!

• Ytliga infektioner-Heracillin 1gx3 (Dalacin 300mgx3), Amoxicillin 1g x 3, 1v-(10 dagar), ev förlängning upp till 4 v vid dåligt kliniskt svar

och/eller uttalad perifer kärlsjuka

• Osteit perifert tår, häl - Heracillin 1,5gx3 (Dalacin 300mgx3) - långtidsbehandling 6 v-(3) mån

• Djupa infektioner i foten-sjukhusfall, bredspektrumantibioka

• Överväg annat ab-val efter odlingsfynd och utebliven effekt samt vid svårare speciellt djup infektion. Undvik kinoloner/ciprofloxacin

Käpphästar måste

man ju ha?

• Antibiotika är inte lösningen på allt

• Odla, men på ett bra sätt

• Behandlingstiden är lång, men omvärdera om inte förbättring

Ganska många frågetecken?

• När är infektionen utläkt?

• Optimal behandlingslängd vid osteit?

• Bästa radiologiska metod i förhållande till tid och kostnad?

• Enbart antibiotika eller även op vid osteit?

• Tolkning av perop odlingar?

• Värde och tolkning av molekylärbiologisk diagnostik?

Fotvårdsspecialister

Lotten Törnell och Eva Lindén Medicinmottagningen Sundsvall Anna-Karin Gidlund Medicinmottagningen Örnsköldsvik

Fotvårdens roll i det Multidisciplinära

teamet

Roll i teamet

• Samordnare (tfn, koll på bokningar, info övriga teamet)

• Bokar återbesöken

• Bedömer såren från vår professions perspektiv.

• Vid behov avlägsnar förhårdnader vid sårkanter

• Bedömer belastningen på såret i samråd med Ortopedskotekniker.

• Bedömer såret och väljer lämplig omläggning , vid behov i samråd med sårssk .

• Skriver sårjournal till dsk. med omläggningsförslag. Ibland även muntligt.

• Fotograferar såret

• Journalanteckning från vårt perspektiv. (Medicin div)

Förhårdnaden måste bort för att man ska veta hur

såret ser ut.

Ortopedtekniska hjälpmedel

• Inlägg/ fotbäddar

• Behandlingsskor

• Bekvämskor

• Gips

Skor är inte bara skor

Ibland krävs total avlastning

Total avlastning av hälsår

Lika viktigt med skor inomhus.

Alla delar behövs!

MDT styrka är att de olika professionerna träffas samtidigt med patienten . Man får en samlad bedömning av sårproblemet.

MDT är endast en bedömningsenhet så det är också viktigt med ett bra samarbete mellan primärvården och teamet.

Åt båda håll!

Kontakt till Multidisciplinära teamen

Medicinmottagningens fotvård Sundsvall. (Sundsvall, Timrå, Härnösand, Ånge) Lotten Törnell och Eva Lindén Tfn. 060-18 20 36

Medicinmottagningens fotvård Örnsköldsvik (Örnsköldsvik, Sollefteå. Patienter boende i Kramfors hänvisas utifrån var de sköter sin diabetes)

Anna-Karin Gidlund Tfn. 0660-894 77

Kolla skorna vid diabeteskontrollerna!

• Fynd i arbetssko

Tack för uppmärksamheten.

Lotten Törnell

Medicinmottagningens fotvård Sundsvalls Sjukhus

Ingår i MDT