2020-11-11
Tuulia Helinko Granqvist Överläkare
Kvinnokliniken Sundsvall
Inkontinens hos kvinnor
Inkontinens
• Definition enl ICS (International Continence Society)
– Ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett
socialt eller hygieniskt problem för individen och som förekommer
minst en gång /vecka
Inkontinens - typer
• Ansträngningsinkontinens – Definition enl ICS
• Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, tunga lyft, hosta, skratt och nysning.
• Trängningsinkontinens – urge – Definition enl ICS
• Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av blåstömning
• Trängningsinkontinens: ofrivilligt urinläckage som föregås av, eller i samband med, trängning från urinblåsan
• Blandinkontinens
Kontinensmekanism
• För normal urinkontinens förutsätts att – blåsan kan lagra urin
– urethra sfinktern är kompetent
– stödet av urethra är tillräckligt för att stå emot överföring av krafter vid ökat buktryck
– slemhinnan i urethra bidrar med en tätande funktion
Urininkontinens - samhällseffekter
• Stort folkhälsoproblem
50 milj människor i världen Ca 500 000 i Sverige
Kan utgöra ett allvarligt medicinskt och socialt handikapp för den
drabbade och förorsakar samhället stora kostnader.
• Problemet finns i alla åldrar men andelen inkontinenta ökar med stigande ålder.
• Vanligare bland kvinnor än män
• Uppskattningsvis 10 % av alla kvinnor lider av urininkontinens men prevalensen fördubblas eller mer hos kvinnor som är 70 år eller äldre.
• Endast 20-50 % av drabbade kvinnor söker sjukvård
• Dold folksjukdom - underdiagnostik och underbehandling.
Kostnader
• Uppskattades 1990 i Sverige till ca 2 % av de totala sjukvårdskostnaderna.
• SBU uppskattade summan år 2000 till mellan 2,8- 4,4
miljarder kronor
Riskfaktorer
– Ålder – Kön
– Hereditet
– Bindvävsdefekt – Rökning
– Övervikt
– Fysisk aktivitet ( elitgymnaster tex)
Gynekologiskt
– Paritet
– Vaginal förlossning – Hysterectomi
Medicinskt
– Kronisk hosta – Demens – Stroke
– Vattendrivande lm – Avföringsvanor
Enures som barn
Utredning
• Anamnes!
• Miktionslista
• Hemtest, provokationstest,residualurin
• Undersökning
– Framfall?
• Vid samtidig prolaps och inkontinens, åtg av prolaps först som kan ge upp till 60% förbättring av inkontinensen
– Blåshalsvinkel? Överrörlighet?
– Läckage?
– Utfyllnad?
BHL för urininkontinens hos kvinnor
Miktionslista och frågeformulär
Ansträngningsinkontinens
• Definition enl ICS
– Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, tunga lyft, hosta, skratt och nysning.
• Miktionslista med normal frekvens och medelvolym
• Majoriteten i peri-/postmenopaus
• Riskfaktorer: Graviditet och förlossningar, tungt arbete, övervikt,
lungsjukdom ökar risken
Behandling av
ansträngningsinkontinens
• Konservativ behandling:
– bäckenbottenträning
– elektrostimulans av de berörda musklerna, främst pubococcygeusmusklerna.
– livsstilsfaktorer:
• Evidens finns för att kronisk obstipation, övervikt och kronisk bronkit ökar risken för ansträngningsinkontinens.
– Viktminskning hos ffa kraftigt obesa kan i gynnsamma fall helt
eliminera ansträngningsinkontinensen och om det inte hjälper fullt ut, förbättras förutsättningarna för ett bra resultat vid
inkontinenskirurgi (som ger bäst resultat hos normalviktiga).
Behandling av
ansträngningsinkontinens forts
• Farmaka:
– Lokal östrogen ger tjockare slemhinnor, ökad genomblödning av sfinkter men egentligen ingen studie som påvisar effekt på AI
– A-adrenerga farmaka har viss evidens på att höja sluttrycket på urethra men i kliniken har de flesta av dessa preparat haft en marginell effekt( imipramin, clenbuterol, epinefrin tex) samt att de gett oacceptabla biverkningar.
– Duloxetin (Yentreve)
• Mekaniska hjälpmedel:
– Vaginalpessar, inkontinensbågar, inkontinensring, intrauretrala pluggar, tampong.
Kirurgisk behandling
• Mitturetra med diafragma
urogenitale och de pubouretrala ligamenten
• Miktionsuretrocystografi
• urinflödet avbryts vid mitturetra då kontinenta kvinnan håller urin
• Mitturethrateori → TVT och andra minimalinvasiva
modifikationer av operationen
TOT
Trängningsinkontinens – urge - OAB
• Definition enl ICS
– Trängningsinkontinens: ofrivilligt urinläckage som föregås av, eller i samband med, trängning från urinblåsan
– Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av blåstömning
• Oförmåga att lagra urin och symtomen upplevs under blåsans fyllnadsfas.
• Imperativa trängningar → ökad blåstömmningsfrekvens och ofrivilligt läckage.
– Ungefär 1/3 av OAB patienterna har inkontinens medan 2/3 är kontinenta.
• Miktionslista med ökad tömningsfrekvens (>8 st/dygn), små volymer
• Större läckage
• Nytillkomna besvär? UVI? Ovarialcysta?
• Epidemiologiska studier visar att 12-17% av befolkningen har OAB
Patofysiologi
• Symtomen är ofta, men inte alltid, associerade med ofrivilliga detrusorkontraktioner som kan påvisas med cystometri.
• OAB är en symtomdiagnos.
• Olika teorier finns som orsak till OAB men i princip kan de indelas i perifera och centralnervösa orsaker.
– Ökad afferent nervaktivitet → miktionsreflexen startar vid oförutsägbara tillfällen och onormalt låga blåsvolymer.
– Den centrala kontrollen av den inkommande nervaktiviteten är
otillfredsställande → miktionscentrum i hjärnstammen (pons)
startar miktionen även vid låga blåsvolymer (utan ökad afferent
Behandling av OAB
• Konservativ behandling:
– Genomgång av miktions- och dryckeslista tillsammans med patienten
– Blåsträning (Krävs en motiverad patient och motiverad sjuksköterska, uroterapeut eller sjukgymnast)
– Bäckenbottenträning.
– Lokal östrogenbehandling – Justering av ev diuretika
• Elektrisk stimulering (n. tibialis posterior)
• Akupunktur
• Farmakologisk behandling som komplement till konservativ behandling – Antikolinerga (t ex Tolterodin)
– Urologisk spasmolytika (Betmiga) (beta-3-adrenoreceptoragonist) – Desmopressin (Minirin, Nocdurna)
• Terapiresistenta trängningsbesvär → Botoxbehandling (inhiberar acetylkolinfrisättning i både
