Styrning av HVB-marknaden
- En studie av möjliga förbättringar gällande Uppsala Kommuns styrning av HVB.
Författare: Niklas Hagberg
Sanna Rundström
Handledare: Nazeem Seyed-‐Mohamed
HT 2011 2011-‐12-‐22 Uppsala Universitet
Företagsekonomiska Institutionen Kandidatuppsats 15hp
Sammanfattning
Detta arbete syftar till att identifiera förbättringsmöjligheter gällande Uppsala Kommuns verksamhet runt Hem för Vård eller Boende (HVB) utifrån ett företagsekonomiskt perspektiv. Marknadsstrukturen och Uppsala Kommuns möjligheter att påverka aktörerna på marknaden har analyserats utifrån Caves
Structure, Conduct, Performance paradigm och Håkansson et.al Aktörer – Resurser – Aktiviteter modell. Information samlades in genom intervjuer med både köp och säljsidan, Kommun och HVB. Resultatet av undersökningen visade på att ökad kommunikation och samordning mellan aktörerna skulle kunna leda till högre
effektivitet på marknaden. Vidare visade resultatet även att rutiner runt behovsanalys kan förbättras vilket skulle leda till bättre anpassad vård.
Nyckelord: HVB, Ungdomsvård, Marknadsstruktur och Nätverksteori.
Förord
Vi vill rikta ett tack till de personer som lagt tid till intervjuer och vägledning som möjliggjort detta examensarbete. Ett extra tack vill vi även rikta till Anders A.
Aronsson på Uppsala Kommun och Alf Ohlsson på Av egen kraft AB för god kontakt och engagemang under arbetets gång.
Vi vill även tacka vår handledare Nazeem Seyed-Mohamed vid Uppsala Universitet för goda råd och konstruktiv kritik genom hela arbetet.
Vi hoppas att läsaren av detta examenarbete finner det lika intressant att läsa, som vi gjort att skriva det.
Uppsala 21 december 2011
Niklas Hagberg Sanna Rundström
……….... ……….
Innehållsförteckning
BAKGRUND HVB 6
PROBLEMBAKGRUND 6
SYFTE 7
FRÅGESTÄLLNING 7
TIDIGARE STUDIER 8
METOD OCH MATERIAL 9
AVGRÄNSNINGAR 9
FORSKNINGSSTRATEGI OCH UNDERSÖKNINGSDESIGN 10
INTERVJUER 10
VAL AV INTERVJUOBJEKT 11
VÅRA INTERVJUER 11
DATAINSAMLING OCH KÄLLKRITIK 12
TEORI OCH ANALYSMODELL 13
STRUCTURE-‐CONDUCT-‐PERFORMANCE PARADIGM 13 AKTÖRER-‐RESURSER-‐AKTIVITETER MODELLEN 14
ANALYSMODELL 15
EMPIRI 17
HVB MARKNADENS AKTÖRER OCH AKTIVITETER 17
SOCIALSTYRELSENS TILLSYN 18
KOMMUNENS STYRNING 19
Kommunens Socialnämnd och Socialtjänst 19
Placering 20
BEHANDLINGSMETODER 20
MÅL OCH DIREKTIV FÖR UPPHANDLINGSPROCESSEN 21
AVTAL OCH UPPHANDLING 22
RESULTATET AV AKTÖRERNAS AGERANDE 25
UPPFÖLJNING AV RESULTAT 25
ANALYS 28
DISKUSSION 30
MARKNADSEFFEKTIVITET 30
BEHANDLINGSMETODER 31
SLUTSATS 32
REFERENSLISTA 33
ARTIKLAR OCH RAPPORTER
INTERVJUER
LITTERATUR
PROPOSITIONER
TIDNINGSARTIKLAR
Bakgrund HVB
I Sverige kan ungdomar som far illa i sin hemmiljö eller uppvisar socialt oacceptabla beteenden såsom kriminalitet, placeras utanför hemmet i så kallade ”hem för vård eller boende”, hädan efter förkortat HVB. Placering i dessa hem sköts av den berördes hemkommun, och kan ske både frivilligt på initiativ av den unge eller under tvång.
Institutionsvård av barn och ungdomar skedde tidigare nästan uteslutande i offentlig regi. Endast 4 % av hemmen drevs i privat regi och dessa var av ideell karaktär. 1982 trädde den nya socialtjänstlagen i kraft och förändrade spelreglerna på marknaden för HVB. Den nya lagen innebar en privatisering av ungdomsvårdsmarknaden och öppnade upp möjligheten för privata vinstdrivande aktörer att bedriva verksamhet på marknaden (Sallnäs, 2000, s.91). Syftet med den nya lagen var att skapa ett
komplement till den allmänna vården samt bidra till metodutveckling inom vården.
Enligt den proposition från 1979 som föregick den nya socialtjänstlagen framhölls dock vikten av ett fortsatt offentligt ansvar för HVB: ”Det är ett offentligt ansvar att socialtjänsten i tillräcklig omfattning har tillgång till nödvändiga institutionella resurser. Detta ansvar kan det allmänna inte frånhända sig genom att anlita institutionsvård som drivs i annan regi. Samtidigt bör det dock framhållas att de enskilda institutionerna även i framtiden kommer att Kunna vara ett komplement till offentliga institutionsresurser.” (Proposition 1979/80:1, s. 352-353)
Marknadsstrukturen för HVB utgjorde en så pass attraktiv miljö för de nya aktörerna, med låga inträdeshinder och lukrativa möjligheter att det snabbt skedde en kraftig utbredning av privata aktörer. Idag finns det över 500 HVB i Sverige, varav 90 % ägs av privata huvudmän och marknaden omsätter årligen mer än fyra miljarder kronor (Borgnäs, 2009). Bo Vinnerljung, professor i socialt arbete vid Stockholms
Universitet betonar hur lätt det varit att starta de här institutionerna genom att likna svårighetsgraden av etablering av ett HVB vid det av en korvkiosk (Josefsson, 2011).
Marie Sallnäs, forskare från Stockholms universitet, menar att de stora
vinstmöjligheterna och bristen på inträdeshinder förvandlat HVB till en av de mest privatiserade delarna av välfärdsapparaten, och samhället har inte hängt med i utvecklingen. (Sallnäs, 2009)
Problembakgrund
Vårdkostnaderna för HVB uppgår årligen, som tidigare nämnts till ca fyra miljarder kronor. Trots de höga vårdkostnaderna är utsikterna för ungdomar vårdade i HVB
dystra. I början på 2000-talet var det ca 85 % av ungdomarna som återföll i sitt problematiska beteende. (Ohlsson, 2011)
Kommunen har till uppgift att placera ut ungdomarna i HVB, samt att besörja för att behandlingen som dessa utför är av god kvalitet. I dagsläget avtalas pris och behandlingsinnehåll i förväg genom upphandling för att säkerställa kvaliteten på vården. Anders A. Aronsson, ordförande för Socialnämnden för barn och ungdom betonar dock svårigheten med att kontrollera kvaliteten på den vård som HVB bedriver, då produkten i detta fall utgörs av individer. Han menar att detta kan utgöra en risk för att en del av hemmen i vissa fall grundar utformandet av vården efter egen vinstmaximering snarare än största möjliga effektivitet för individen och samhället.
(Aronsson, 2011a)
Idag ligger Uppsala kommun i topp på listan över antal behandlingsdagar.
Aronsson menar på att detta inte nödvändigtvis innebär bättre vårdresultat. (Aronsson, 2011a)
För att minska kostnaderna är det viktigt att kommunen kan fastställa behov samt utvärdera resultatet av behandlingarna. Detta eftersom informationen ligger till grund för vilka krav som ställs på utförarna, med vilka myndigheter kan styra innehållet och kvaliteten på vården. (Sveriges Kommuner och Landsting, 2010) Syfte
Syftet med denna uppsats är att finna förutsättningar att förbättra Uppsala Kommuns verksamhet runt HVB utifrån ett företagsekonomiskt perspektiv.
Frågeställning
För att undersöka detta har följande frågor utformats:
• Hur påverkar den nuvarande marknadsstrukturen möjligheterna för kommunen att styra aktörerna och deras agerande på HVB marknaden?
• Hur skulle kommunens kommunikation med övriga marknadsaktörer kunna förändras för att skapa en effektivare marknad?
Tidigare studier
Barn och ungdomsvården har behandlats i många studier. I den litteraturstudie som genomförts har sökord som: HVB, Ungdomsvård, Institutionsvård och Placering HVB använts. Nedan presenteras en sammanfattning av resultatet från studien av tidigare forskningen om HVB och barn/ungdomsvården.
FNs barnkonvention innehåller bestämmelser om barns rättigheter. Artikel 20 i konventionen behandlar barn som inte har möjlighet att stanna kvar i sitt hem på grund av rådande förhållanden. Enligt konventionen är det statens ansvar att bereda bistånd och skydd för barn med behov. (SOU 1997:116) I Sverige är förmedlingen och administrationen av dessa välfärdstjänster decentraliserat till kommunerna.
(Bergmark 2001, Premfors 1998)
Wiklund (2003) genomförde en studie på hur kommunala skillnader påverkar barnavårdsinsatser. Wiklund fastslog att det rådde stor skillnad mellan olika
kommuner och att dessa skillnader bäst förklarades av socioekonomiska och demografiska faktorer. (Wiklund, 2003)
Andra studier har undersökt utvecklingen av olika placeringsformer för vård av barn och unga i Sverige, exempelvis Vinnerljung, Sallnäs och Oscarsson (1999).
Resultatet från denna studie kan sammanfattningsvis sägas påvisa att placeringarna till stor del har flyttats från Familjehem till HVB. En orsak till detta ansågs vara att kommunerna, på grund av bristande tillgång på familjehem tvingats söka nya
alternativ. (Vinnerljung, Sallnäs och Oscarsson, 1999) Enligt Ohlsson är denna trend dock inte aktuell i dagsläget. (Ohlsson, 2011)
Några studier som gjorts på området har ämnat skapa en samlad bild över de barn och unga som placeras på HVB (se Egelund & Vitus, 2009, Leoson, 2007, Lundström & Vinnerljung, 2001, Sallnäs 2005, Vinnerljung, Sallnäs och Westermark, 2001). Resultaten visar att de placerade vanligen är mellan 13-18 år. Barn och
ungdomar mellan 13-18 år omhändertas främst på grund av eget beteende så som missbruk eller kriminalitet. Barn som är under 12 år placeras ofta i familjehem eller på institution tillsammans med förälder. Dessa barn omhändertas huvudsakligen på grund av omsorgsbrist hos föräldrarna.
Även studier om placeringars sammanbrott har gjorts. Det har visats att ungdomar vars behandling resulterar i ett sammanbrott har sämre utsikter till ett
normalt liv. Med sammanbrott menas att den placerade, på grund av olika orsaker måste omplaceras. Leoson (2007) och Vinnerljung, Sallnäs och Kyhle Westermark (2001) har undersökt hur väl dygnsvården följer den upprättade vårdplanen eller om vården resulterar i ett sammanbrott. Deras resultat visar på att de främsta orsakerna till sammanbrott beror på placeringsform och asocialt beteende hos ungdomarna. Det visades också att sammanbrott var vanligast i enskilda HVB.
Metod och Material
Nedan följer en beskrivning av den arbetsmetod och de tillämpningar som använts för att på ett vetenskapligt sätt uppfylla syftet med uppsatsen. Detta kapitel kommer att kritiskt granska de val som gjorts och dess inverkan på resultatet av studien.
Avgränsningar
Som tidigare nämnts rymmer ungdomsvårdsmarknaden i Sverige olika sorters placeringsalternativ för barn och unga. Denna uppsats kommer att fokusera på Hem för vård eller boende, HVB, eftersom denna del av marknaden har expanderat kraftigt i och med privatiseringen som inleddes under 1980-talet. Familjehem omnämns i uppsatsen främst som ett alternativ till institutionsvården. Med Familjehem menas familjer som tar emot en eller ett fåtal ungdomar i sina hem.
Studien avgränsas på grund av tidsmässiga skäl, till att enbart granska Uppsala kommuns verksamhet rörande HVB. Arbetet med institutionsplaceringar skiljer sig delvis från kommun till kommun varav denna studie inte utgör en generalisering av kommunernas arbete i Sverige. Det bör även noteras att kommunerna har möjlighet att placera ungdomar utanför sin egen kommun och att studien fokuserar på Uppsala kommuns arbete runt HVB och inte de enskilda HVB institutionerna. Att göra en jämförande studie mellan kommuner skulle utgöra ett intressant inslag i uppsatsen, samt möjliggöra en generalisering av arbetets slutsats men är på grund av
begränsningar i arbetets omfattning inte möjligt.
Vidare har studien avgränsats till att granska myndigheternas styrning av hemmens verksamhet och inte tagit till vara på brukarnas (ungdomarnas) synvinkel.
Brukarnas möjlighet att fatta egna beslut gällande placeringarna är oftast begränsad.
De saknar ofta möjlighet att ge preferenser för de typer av tjänster som förmedlas av socialtjänsten. (Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, 2011, s.114-116). Brukarna befinner sig ofta i en underordnad maktställning gentemot socialtjänsten och
ungdomarnas vårdnadshavare företräder inte alltid deras intressen. Under dessa omständigheter minskar kundinflytandets roll som mekanism till en bättre
vårdkvalitet.( Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, 2011, s.114-116) Brukarna kan anses ha begränsad insikt i kommunens arbete och har på grund av detta, i samband med sekretessmässiga orsaker, lämnats därhän.
Forskningsstrategi och undersökningsdesign
Studien är baserad på en kvalitativ forskningsstrategi. Det innebär att fokus i högre grad ligger på ordens betydelse snarare än kvantiteten vid insamling och analys av data som istället kännetecknar en kvantitativ forskningsstrategi. En kvalitativ undersökning utgår från deltagarnas perspektiv, vad dessa anser viktigt och
betydelsefullt (Bryman, 2002, s. 272). Då studien strävar efter att få en djupare inblick i det arbete som myndigheterna bedriver är deltagarnas insikter och perspektiv viktiga att ta tillvara på. För att få en djupare förståelse av deltagarnas perspektiv ansågs intervjuer vara den mest lämpade metoden för datainsamling. Utförandet och upplägget av dessa diskuteras vidare senare i texten.
Intervjuer
Studien grundas på en rad kvalitativa intervjuer. Kvalitativa intervjuer kan användas för att få fylliga och detaljerade svar från deltagarna, till skillnad från kvantitativa intervjuer där fokus ligger på att generera snabba svar som kan kodas och bearbetas.
Kvalitativa intervjuer tillåter att en person intervjuas flera gånger, medan deltagarna i majoriteten av kvantitativa studier enbart intervjuas en gång. (Bryman, 2002, s.300) Då vi har intervjuat olika aktörer på marknaden om hur dessa påverkar varandra, har vi under studiens gång behövt återkomma till redan intervjuade deltagare med ytterligare frågor. Kvalitativa intervjuer har en tendens att vara flexibla och
följsamma efter den riktning som intervjupersonernas svar går i, och undersökningens fokus kan också anpassas efter de viktiga frågor som dyker upp under intervjuerna (Bryman, 2002, s.300). Författaren menar att intervjuer kan användas för att tränga längre in på djupet av ett specifikt problemområde. Till skillnad från användandet av en enkät, kan bakomliggande faktorer till de svar som deltagarna uppger belysas genom exempelvis användandet av följdfrågor (Bryman, 2002).
Intervjuerna följde en semi-strukturerad form, vilken kännetecknas av att forskaren har en intervjuguide med förhållandevis specifika teman som skall beröras under intervjun. Intervjupersonerna hade sedan en stor frihet att på sitt eget sätt
utforma svaren varpå intervjuaren har möjlighet att ställa följdfrågor för att skapa en mer djupgående förståelse. Eftersom syftet var att få en så detaljerad bild som möjligt av den intervjuades åsikt ansågs en friare intervjuform mer lämplig. Frågorna följde teman relaterade till de olika objektens roll i relation till uppsatsens syfte. (Bryman, 2002, s.301)
Val av intervjuobjekt
Valet av intervjupersoner var beroende av kunskapsområde samt tillgänglighet. De intervjuade personerna var från Uppsala kommun samt en insatt person i HVB branschen. Således intervjuades både köp- och säljsidan i syfte att få en komplett bild av verkligheten.
Våra intervjuer
Vid val av intervjuperson från HVB sidan söktes en person med stor erfarenhet av arbetet med HVB samt god kunskap om kommunikationen med kommunen. Gällande intervjuer på Uppsala kommun eftersöktes personer nära beslutsfattning samt med insikt i det dagliga arbetet. Detta för att få en bild av hur arbetet går till samt hur samstämmiga behoven inom kommunen var.
Som tidigare nämnts utformades en intervjuguide med teman relaterade till syftet och frågeställningarna för alla intervjuer. Avsikten med dessa var att hålla intervjun till specifika områden men samtidigt lämna utrymme för alternativa idéer och synsätt som kunde tänkas uppstå under intervjuns gång.
Efter genomgång av tidigare litteratur samt publikationer på Uppsala Kommuns hemsida bildades en uppfattning om hur arbetet gick till vilket formade intervjuteman samt hjälpte i urvalsprocessen för intervjuobjekt. Syftet med dessa intervjuer var att få en djupare och mer verklighetsförankrad bild av hur hanteringen av- och arbetet runt vård av ungdomar ser ut från kommunens perspektiv.
Alf Ohlsson, före detta vd för HVB ”Av egen kraft AB” intervjuades i Norrtälje den 9 oktober 2011 och följde som tidigare nämnt en semistrukturerad form. Syftet var att få en djupare inblick i den verksamhet som HVB bedriver, hur ett HVB uppfattar kommunikationen, förhandlingen och samarbetet med kommunen samt hur kommunen upplevs påverka det administrativa och dagliga arbetet. Frågorna
utformades utifrån dessa syften men lämnade samtidigt utrymme för Ohlsson att själv beskriva sin egen uppfattning av kommunens agerande.
Anders A. Aronsson, ordförande för Socialnämnden för barn och unga i Uppsala Kommun intervjuades i Uppsala den 21 september 2011 samt en komplementerande intervju den 12 december 2011. Syftet var att klargöra kommunens syn på, samt möjlighet att styra hemmens verksamhet. Temat på frågorna var hur arbetet runt placeringen av ungdomar i HVB går till, hur kommunen ser på HVB och alternativen till vårdtypen samt vilka möjligheter kommunen har att påverka utformningen av vården i HVB.
Yvonne Flambe på kontoret för barn, ungdom och arbetsmarknad på Uppsala Kommun och Håkan Eriksson, upphandlingsstrateg på Uppsala Kommun intervjuades i Uppsala torsdag den 19 oktober 2011. Syftet med detta var att komma närmare hanteringen av avtalsupphandling av vård i HVB. Intervjufrågorna berörde hur kommunen med hjälp av upphandling kan påverka vården samt vilken
incitamentsstruktur som byggts upp av kommunen för att påverka HVB
institutionerna att agera på specifika sätt, samt vad kommunen anser viktigt i arbetet med HVB och vad som görs för att uppmuntra de kommunanställda att jobba i den riktningen.
Datainsamling och källkritik
Vid intervjuer är det viktigt att ha i åtanke att intervjupersonerna kan ha starka åsikter och inte nödvändigtvis återge en sanningsenlig bild av verkligheten. De kan
exempelvis välja att belysa de punkter som får dem att framstå i bättre dager. Då bland annat politiker har intervjuats har detta funnits i åtanke när intervjusvaren tolkats eftersom dessa i högsta grad har haft motiv att framhäva vissa aspekter mer än andra. För att öka reliabiliteten i den insamlade data har svaren jämförts med annan litteratur och undersökningar. (Saunders et al., 2007, s.328)
Vid alla typer av intervjuer är det viktigt att tänka på hur frågorna formuleras då detta kan påverka hur intervju objektet väljer att tolka frågan. (Saunders et al., 2007 s.328) Detta problem är främst påtagligt vid statiska intervjuer så som enkäter, vid personliga intervjuer finns möjlighet att korrigera frågan om intervjuobjektet tycks missuppfatta den.
Vid en icke-standardiserad intervju där urvalet är smalt är det även viktigt att tänka på att svaren som ges är personliga och därmed inte nödvändigtvis kan generaliseras för hela verksamheten. Svaren bygger på en persons uppfattning av
verkligheten och det är därmed viktigt att vara kritisk till svaren om de inte kan understödjas av andra element i verkligheten. (Saunders et al., 2007 s.328)
Teori och analysmodell
I detta avsnitt presenteras de teorier som tillsammans ligger till grund för den analysmodell som används i studien. De två modellerna beskriver hur
marknadsstrukturen påverkar agerande och resultat. Structure-Conduct-Performance paradigmet är en statisk modell som ämnar beskriva olika roller på marknaden.
Modellen är ett paradigm, med vilket menas att det snarare är en modell för hur en marknad bör undersökas. Aktörer - Resurser - Aktiviteter modellen är en mer dynamisk modell som beskriver hur aktörer och nätverk påverkar agerande och resultat.
Structure-‐Conduct-‐Performance Paradigm
Enligt Richard Caves Structure-Conduct-Performance (S-C-P) paradigm påverkar marknadens struktur företagens beteende på marknaden vilket i sig avgör företagens prestationer och resultat. (Caves, 1982)
Begreppet Structure relaterar till marknadens utseende med avseende på ekonomiska kännetecken vilka i sin tur påverkar företagens beteende på marknaden.
Dessa ekonomiska kännetecken utgörs i huvudsak av köpar- och säljkoncentration, produktdifferentiering och förekomsten av etableringshinder för att ge sig in på marknaden Dessa attribut, som utgör marknadsstrukturen, definierar de
valmöjligheter och restriktioner som specifika företag etablerade på marknaden möter. (Caves, 1982, s.16).
Begreppet Conduct syftar till hur specifika företag handlar på marknaden, vilket inkluderar prissättning, produktdifferentiering, och marknadsandelar. (Caves, 1982)
Forskare talar här ibland om en informationsasymmetri mellan köpare och säljare på marknaden. Detta innebär att säljarna ofta har mer information än köparna gällande kvaliteten på de produkter eller tjänster som utförs vilket kan utgöra en svårighet för köparna att avgöra skillnaden mellan de olika leverantörerna och kvaliteten på de produkter och tjänster dessa erbjuder. (Sallnäs, 2005, s.229-230).
Begreppet Performance har enligt Caves två betydelser: prestationen hos enskilda företag och prestationen hos ekonomin som helhet. Performance, eller
resultatet av det arbete som marknaden bedriver kan mätas på olika sätt. Vilket mått på resultat som används kommer variera från situation till situation beroende på motiven till mätningen. Att mäta resultatet är viktigt då det bör påverka de ramverk som sätts upp av myndigheterna i syfte att förbättra marknadens agerande och resultat. (Caves, 1982)
Aktörer-‐Resurser-‐Aktiviteter modellen
A-R-A modellen är en nätverksteori som beskriver hur uppbyggnaden av en affärsrelation eller resultatet av interaktionsprocesser mellan företag och organisationer beror av Aktörer, Aktivitetslänkar och Resurser. Dessa skikt är sammanlänkade och påverkar och påverkas av sammansättningen av resurser, aktivitetsmönster och aktörsnät i det bredare nätverket. Författarna menar att, för att förklara en organisations utveckling är det inte tillräckligt att bara se till insidan av ett företag eller en organisations verksamhet. Vill man förstå utvecklingen av företags aktörer, aktiviteter, resurser eller den ekonomiska logiken föreligger mellan dessa måste man förstå interaktionerna som dessa aktörer, aktiviteter eller resurser, är eller tidigare har varit involverade i (Håkansson et al., 2008).
Individer inom organisationerna är de som utgör modellens Aktörer. Genom interaktion mellan individer bildas och utvecklas band, vilka med tiden tenderar att sammanlänka både människor och företag/organisationer. Styrkan och betydelsen av banden beror på många faktorer: till vilken utsträckning aktörerna ser, känner till och känner sig nära varandra, hur väl de litar på, uppskattar och influerar varandra samt hur ömsesidigt förbundna aktörerna är. Beroende av de bakomliggande faktorerna kommer de band som skapas mellan aktörer vara mer eller mindre starka och till olika grad influera vad individerna involverade i en process uppfattar som möjliga och nåbara riktningar för fortsatt interaktion. Styrkan på banden mellan aktörer är viktig då den till stor del avgör möjligheten att lära av varandra om möjligheter och lösningar. (Håkansson et al., 2008)
Till olika grad integrerade och koordinerade ageranden mellan aktörer utgör modellens Aktiviteter. Dessa kan exempelvis bestå av produktion, logistik,
administration, leverans, informationshantering och liknande och kan vara mer eller mindre och sammanlänkade. Företags integrering och koordination utgör aktivitet strukturen som kan vara mer eller mindre systematiskt nära länkade. Den relativa styrkan av aktivitetslänkar har visat sig ha omfattande ekonomiska effekter på de
inblandade aktörerna i en affärs relation. (Håkansson et al., 2008) I vissa fall är behovet av stark integrering eller koordination så stort att företag eller organisationer integrerar sin verksamhet vertikalt genom att exempelvis köpa upp leverantörer eller distributörer. (Barney & Hesterly, 2008)
Utveckling av interaktion mellan aktörer kan leda till att resurser anpassas och sammanlänkas för att gynna de inblandade parterna. Resurserna kan utgöras av både anläggningar och utrustning så väl som icke-materiella resurser såsom kunskap och erfarenhet. Genom en gemensam anpassning av resurser skapas band mellan företag och organisationer. Banden som uppstår genom utveckling av aktörernas relation kan med tiden anpassas och utvecklas för att effektivisera verksamheter och skapa
synergier för de inblandade parterna och leda till nya kombinationer av resurser.
(Håkansson et al., 2008)
Modellens tre skikt är beroende av varandra och det viktiga samspelet dem emellan: Aktivitetslänkar kan underlätta eller begränsa resursanpassning, band mellan resurser kan underlätta eller förenkla möjligheten av koordination av aktiviteter och aktörsband kan öppna upp möjligheter att utveckla aktivitetslänkar och band mellan resurser. Grundtanken bakom Aktörs, Aktivitets och Resurs modellen är att företag och organisationer, genom interaktion och integrering av resurser, kan effektivisera och förbättra sin verksamhet. (Håkansson et al., 2008)
Analysmodell
Utifrån de ovan nämnda teorierna har en analysmodell bildats som ämnar förklara sambandet mellan marknadsstrukturen, resursfördelning (och dess påverkan),
aktörernas agerande och resultatet av de insatta åtgärderna. En grafisk beskrivning av förhållandet visas nedan.
Figur 1: Egenbyggd analysmodell utifrån teorierna S-‐C-‐P och A-‐R-‐A
Myndigheterna är de som utifrån denna modell bestämmer hur marknaden ska fungera, vilka som agerar på den, hur de agerar och vilket resultat som kommer genereras. Styrningen sker genom allokering av resurser, fastställning av krav genom avtal samt att via tillsyn kontrollera aktörerna och deras agerande.
Aktörerna utgörs utav individer och organisationer som agerar på marknaden.
Enligt Structure, Conduct, Performance paradigmet skulle aktörerna utgöras av HVB och Familjehem. I denna kombinerade modell utgörs aktörerna även av
Myndigheterna eftersom de interagerar med HVB och Familjehem och därmed är aktörer som agerar på det undersökta marknadssegmentet. Relationerna mellan Familjehem, HVB och Myndigheterna kommer påverka utformningen av de
aktiviteter som utövas på marknaden. Med aktiviteter åsyftas de åtgärder som utförs av aktörerna vilka i sin tur kommer påverka resultatet och samhällsnyttan.
Genom resultatåterkopplingen får Myndigheter feedback på vilka resultat den nuvarande marknadssituationen genererar och vilka beteenden som främjas via den nuvarande incitamentsstrukturen. Genom ändrande av dessa parametrar bör
myndigheterna teoretiskt kunna styra de övriga aktörernas agerande till att generera ett tillfredställande resultat.
Empiri
I detta avsnitt beskrivs HVB marknaden och dess aktörer. De åsikter som framgår här kommer från intervjuobjekten samt från andra studier och forskning om HVB
marknaden.
HVB marknadens aktörer och aktiviteter
Det övergripande ansvaret för ungdomsvården i Sverige är tredelat mellan kommuner, utförare (här: HVB) samt Socialstyrelsen. Kommunen upphandlar avtal med HVB där krav ställs på utförandet av vården som dessa erbjuder, samt ansvarar för placeringen av ungdomarna. Gällande HVB är socialstyrelsens huvudsakliga ansvar att utöva tillsyn av hemmens verksamheter för att kontrollera att de lagstiftade kraven uppfylls.
Utförarna bedriver vården och utvecklar utformningen av denna (Fornander, 2010, s.57). Nedan följer en närmare beskrivning av dessa tre aktörer och deras roll på ungdomsvårdsmarknaden.
Hem för vård eller boende
Barn och ungdomsvården i Sverige består av öppenvårdsinstanser (hälso- och sjukvård utförd på icke inneliggande patienter) samt dygnsvård, dit HVB räknas.
Dygnsvården utgörs förutom av HVB av familjehem, vilken är den vanligaste placeringsformen, samt statens egna institutioner för sluten ungdomsvård, så kallade SIS-institutioner. I de senare placeras ungdomar under tvång, som en rättslig påföljd, då den unge anses utsätta sig själv eller sin omgivning för direkt fara, exempelvis genom kriminalitet eller våld. (Statens institutionsstyrelse, 2010). HVB definieras i svensk lag som ”ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med ett boende.” I Sverige finns det totalt runt 550 HVB
(Socialstyrelsen, 2011, s.23). Orsaker till att placeras i HVB är omsorgsbrist i hemmet eller problematiskt beteende hos den unge (Aronsson, 2011a). Inom barn- och
ungdomsvården utgör ungdomar den vanligaste målgruppen för placering på HVB.
HVB kan yrkesmässigt bedrivas av Aktiebolag, föreningar, samfälligheter, stiftelser eller enskilda individer om tillstånd har erhållits av Socialstyrelsen. Ett krav för ett sådant tillstånd är att föreståndaren ska ha socionomexamen. HVB kan även bedrivas i kommuns eller landstings regi och kräver då inget tillstånd från Socialstyrelsen.
Aktörerna på HVB marknaden skiljer sig väsentligt från varandra, och det saknas i stor utsträckning en gemensam kunskapsmässig och normativ grund på marknaden.
De tjänster som erbjuds på de olika HVB varierar från hem till hem men kan vara allt ifrån kortare vårdsinsatser vid akuta familjeproblem till mer specificerade
utredningar kring den unges situation och behandlingsstrategier som sträcker sig på längre sikt. De senaste decennierna har både dygnsvården och öppenvården på barn- och ungdomsområdet ökat, och då särskilt gällande ungdomar. Andelen placerade ungdomar i befolkningen har fördubblats sedan 1990. 2009 var ca 16000 barn och unga placerade i dygnsvård. 4100 av dessa var placerade på institution, antingen i HVB eller i SIS-hem. 2009 uppgick kostnaden för vård av barn och ungdomar på HVB till 4,6 miljarder kr. (Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, 2011, s.117- 120).
Sedan privatiseringen av ungdomsvårdmarknaden inleddes och den massiva expansionen av privata aktörer på HVB marknaden tog fart, har en stor del av HVB fått utstå kritik från såväl media som myndigheter. I en tillsynsrapport 2008 utförd av Socialstyrelsen och landets länsstyrelser tillkännagavs att 144 av 156 granskade hem blivit mål för kritik. Att de placerade barnen och ungdomarna inte tilläts vara
tillräckligt delaktiga i den egna behandlingen var ett vanligt förekommande problem.
Andra skäl till kritik var att de placerade i några av hemmen fick gå utan tandvård och saknade tillgång till den obligatoriska skolgången. I några fall upptäcktes även
sexuella övergrepp och fysisk och psykisk misshandel på hemmen (Svantesson, 2008). I den tillsynsrapport som utkom 2011 är bilden delvis förändrad.
Socialstyrelsen ser en positiv utveckling av HVB vården. HVB institutionerna har generellt sett en god kunskap om de krav som ställs på dem. Dock kvarstår problem.
Kvaliteten skiljer sig i stor grad mellan olika hem, bland annat gällande personalens kompetens. Kontrollen av nyanställda misslyckas att leva upp till kraven i
lagstiftningen. I samtal med ungdomar på HVB har man erhållit en både positiv och negativ syn på verksamheten. Under tillsynen har missförhållanden uppmärksammats både på familjehem och inom vård som ges på HVB. (Socialstyrelsen, 2011, s.20) Socialstyrelsens tillsyn
Hos Socialstyrelsen, som ansvarar för tillsyn och tillståndsbeviljande för HVB, finns en avdelning som ansvarar för tillståndstilldelning och en annan, tillsynsenheten, som ansvarar för fortlöpande tillsyn och inspektion av hemmens verksamhet.
Socialstyrelsens tillsyn fokuserar på att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med givna tillstånd. Enligt Aronsson kan det sägas att Socialstyrelsen utövar tillsyn av ledning, organisation och verksamhet hos HVB. Kommunens roll i tillsynen är
snarare att följa upp vården ur de enskilda placerade ungdomarnas perspektiv.
(Aronsson 2011b)
Det fastställda kravet från riksdagen är att HVB ska inspekteras minst två gånger per år, varav ett av dessa ska ske oanmält. Vid dessa tillsynsbesök ska även samtal ske med de placerade ungdomarna (Regeringens proposition 2008/09:160).
Enligt Socialstyrelsen själva är syftet med tillsynen ” att upptäcka och påtala brister som kan påverka säkerheten för befolkningen och för den enskilde samt kontrollera att lagstadgade krav uppfylls och att en god kvalitet säkerställs i
verksamheterna”(Socialstyrelsen, 2011 s.17). Socialstyrelsen arbetar med att ta fram öppna jämförelser inom den sociala barn- och ungdomsvården. Syftet med detta är att offentliggöra socialtjänstens resultat, kvalitet, kostnader samt effektivitet inom barn- och ungdomsvårdens område vilket kan utgöra en grund för jämförelser mellan kommuner. (Socialstyrelsen, 2011)
I sin tillsyn av HVB undersöker socialstyrelsen ett antal punkter, de samtalar med de placerade ungdomarna för att ta del av deras synpunkter på vården och rutinerna runt deras boende. Några av punkterna socialstyrelsen undersöker är:
(Socialstyrelsen, 2011)
• Delaktighet
• Säkerhetsrutiner
• Personalens kunskap, kompetens och lämplighet
• Bemanning
• Lokaler
Socialstyrelsen lämnar information från tillsynen till kommunen vilket kan leda till att kommunen kan välja att bryta avtalen med HVB som inte lever upp till de krav som ställs på verksamheten. (Eriksson & Flambe 2011)
Kommunens styrning
Kommunens Socialnämnd och Socialtjänst
Kommunens socialnämnd för barn och unga (SBN) ansvarar för placeringen av ungdomar i familjehem och HVB. Det är socialnämndens ansvar att säkerställa tillgången av HVB genom upphandling av enskilda hem, samt att försäkra att de placerade ungdomarna får en god vård och fostran (Johansson, 2011) Det är även kommunernas ansvar att säkerställa kvaliteten i samband med upphandlingar och
genom fortlöpande uppföljning av egna avtal och avtal med enskilda HVB
verksamheter. (Regeringens proposition 2008/09:160, s.95). Socialnämnden ska i första hand välja öppenvårdens insatser för att tillgodose barn och ungas bedömda behov av stöd och hjälp. I vissa fall, när speciell problematik föreligger, kan dock institutionsvård vara det enda alternativet (Aronsson, 2011a, Fornander, 2009, s.1).
Placering
I en intervju med Anders A Aronsson (2011a), ordförande för Socialnämnden för barn och unga, framgår att det finns tydliga riktlinjer för insatser som genomförs innan placering i HVB sker. I första hand försöker man lösa ärendet på hemmaplan. Om detta inte fungerar bör den unge i första hand placeras i ett familjehem. Den tredje utvägen är placering i HVB. Aronsson berättar vidare att innan placering på HVB, genomförs en utredning av socialtjänstens socialsekreterare i syfte att kartlägga den unges behov. Denna utredning går ut på att bilda sig en uppfattning om grunden till problemet genom samtal med den unge, dennes familj och omgivning. Ofta rör det sig om komplicerade familjebilder.
Efter en förundersökning placeras den unge i många fall i ett så kallat utredningshem som drivs i kommunal regi. Här sker ytterligare bedömning av den unges behov. Efter kartläggning av problembilden inleds sökningen efter matchande HVB. Aronsson menar att det är av stor vikt att placeringen blir rätt från början.
Socialtjänstens socialsekreterare rapporterar till kommunen enligt den fastställda vårdplanen var tredje månad. I rapporten framgår statusen på behandlingen, hur denna har utvecklats samt vilka fortsatta insatser som bedöms nödvändiga. Den unge har löpande kontakt med en socialsekreterare/handläggare som övervakar fallet och utför rapportering av behandlingens utveckling. Ungdomarna har möjlighet att rapportera sin syn på behandlingen vilket dokumenteras i protokoll, men kan inte avgöra placering. (Aronsson 2011a).
Behandlingsmetoder
Kommunen har uttryckt ett direkt intresse till att prova nya behandlingsmetoder.
Kraven för att nya metoder ska användas är att de är forskningsbaserade eller utgår från välbeprövad erfarenhet. (Aronsson, 2011b)
”Kommunen ser gärna att nya komplementerande behandlingsmetoder utvecklas men är inte beredda att vara experimentverkstad med utsatta barn och ungdomar som försökspersoner”, säger Aronsson. Till stor del verkar de nya
behandlingsmetoderna vara utvecklingar av befintliga metoder som med hjälp av erfarenhet och uttalade mål och behov utvecklas för att fungera bättre. (Aronsson 2011b)
Ohlsson menar på att socialstyrelsen och kommunen inte ger några specifika incitament för utveckling av behandlingsmetoder. Enligt Ohlsson är all behandling, enligt socionomers definition, samtal. Utformningen och utförandet av dessa kan skilja sig beroende på behandlingsmetod men grunden i är alla metoder samtal med den vårdade. Enligt den bild Ohlsson målar upp spelar behandlingsmetoden mindre roll för placeringar. Kommunen och socialstyrelsen ställer sig i stort sett likgiltiga till nya behandlingsmetoder. (Ohlsson, 2011)
Ohlsson (2011) menar vidare att det idag inte finns några verkligt effektiva behandlingsmetoder i branschen, utan att det snarare rör sig om förvaring och anpassning till institutions liv. Generellt anser Ohlsson att HVB inte är en optimal vårdform. Han menar att familjehem utgör ett bättre placeringsalternativ då dessa vanligtvis tar emot endast en eller ett fåtal ungdomar åt gången. Då frångås risken att ungdomarna i samma utsträckning grupperar sig och bildar subkulturer som driver på varandra att hitta på ofog.
Mål och direktiv för upphandlingsprocessen
Med hjälp av upphandling kan kommunen informera HVB vad de kräver samt kontrollera att uppdragen utförs enligt den fastställda planen. Direktiven och kommunens mål med HVB verksamheten kommer från kommunfullmäktige och baseras på politiska mål. Det är sedan socialnämndens uppdrag att omvandla dessa mål till genomförbara åtgärder som syftar till att uppfylla målen. (Eriksson & Flambe, 2011)
Utifrån målen analyseras marknaden vilket leder till fastställande av
uppdaterade krav och restriktioner. Utifrån detta formuleras en strategi om hur dessa kan omsättas i verksamheterna via anbudsdesign och kravspecifikationer. När detta är genomfört påbörjar arbetet med upphandling och utvärdering av aktörer. (Eriksson &
Flambe, 2011) Mer specifik om detta återkommer senare i avsnittet Avtal och Upphandling.
Målen från kommunfullmäktig och nämndens operationalisering av dessa mål baseras till stor del på det efterföljande arbetet, kontrollen av uppdragstagarna och uppföljning av vården. Med detta menas att resultatet från tidigare åtgärder bör
återspeglas i upprättandet av nya mål och tillvägagångssätt. För att uppnå detta utvärderas resultaten för att ligga till grund till förbättringar och ändringar i kommunens mål och strategi. (Eriksson & Flambe, 2011)
Figur 2: Visuell förenkling av upphandlingsprocessens steg. Egengjord modell utifrån intervju med Eriksson & Flambe (2011)
Avtal och upphandling
Större delen av kommunens placeringar sker på HVB med vilka de upprättat upphandlingsavtal. Avtalen reglerar priser och fastställer krav på vården.
Processen inleds med en anbudsinbjudan från kommunen där HVB inbjuds att lämna vårdanbud. I inbjudan fastslås omfattning och villkor för upphandlingen. I inbjudan visas vilken typ av vårdplatser som eftersöks och i en bifogad
kravspecifikation framgår kraven som måste uppfyllas för att kunna få uppdraget från kommunen. (Eriksson & Flambe, 2011)
Om ett HVB är intresserat lämnar de ett anbud. I anbudet inkluderas ett anbudsformulär som ämnar till att beskriva HVBts vårdmöjligheter. Det innefattar bland annat information om vilken typ av vård som kan erbjudas och till vilka ungdomar. Vidare måste HVB ange vilka rutiner som finns och vilka lokaler de har till förfogande samt hur personalbilden ser ut. All information som krävs syftar till att ge kommunen en bakgrund för att bedöma om HVBt kan utföra vården efter
kommunens önskemål. (Eriksson & Flambe, 2011)
Ett anbud ska innefatta:
• Gällande registreringsbevis från bolagsverket.
• Företagsupplysning
• Dokument för att styrka finansiell stabilitet
• Kravspecifikation
• Anbudsformulär
• Giltigt HVB tillstånd (från länsstyrelsen)
• Bevis på att skolgång kan erbjudas
Kommunens kravspecifikation baseras på de uppsatta målen och består av så kallade ska-krav. Dessa kan ses som minimikrav som utföraren (HVB) måste uppfylla för att få placeringar. Den ställer bland annat krav på det dagliga arbetet och rutiner kring detta, utförarens kompetens och kunskap om HVB verksamhet, vårdens omfattning och innehåll och kommunens insyn i arbetet etc. (Eriksson & Flambe, 2011)
Vidare beskrivs i anbudsformuläret de egenskaper som är mer unika för det enskilda företaget. Här kan HVB visa på specialkunskaper inom olika områden och mer detaljerat visa hur deras verksamhet är mer anpassad för olika typer av vård vilket kan vara till hjälp för att motivera deras priser. (Eriksson & Flambe, 2011)
Inom Uppsala kommun finns det I dagsläget inga fasta priser på behandlingar.
Vissa kommuner har satt en ribba på priser men enligt Flambe (2011) kan detta leda till att uppdragstagare som annars hade erbjudit lägre priser höjer dessa till ribban.
Det är inte bara priset som avgör placeringar. Uppdragen delas till stor del ut med hjälp av erfarenhet. Flambe som är uppdragsstrateg hos kommunen känner till prisbilden och har ett helikopterperspektiv på marknaden. Hon har erfarenhet av vilka uppdragstagare som har lyckats eller misslyckats och är med vid beslut om
tilldelningen av platser. Kommunens mål är att få den bästa kvaliteten till ett lågt pris.
(Eriksson & Flambe, 2011)
En av de faktorer som kan rättfärdiga högre priser är kompetensen hos
uppdragstagaren. Ett HVB där mer personal är utbildad kan innebära att ett högre pris på vården är acceptabelt. (Eriksson & Flambe, 2011)
Det viktigaste vid en placering på HVB är att tillgodose den aktuella personens behov. Detta har högts prioritet i alla lägen. I de fall det finns fler likvärdiga alternativ
för vård vägs kostnadsaspekterna in, då man ser till det billigaste alternativet för den vård som bedöms nödvändig. Hade kostnadsaspekterna varit prioritet hade det enligt Aronsson varit svårt att motivera vårdkostnader som uppgår till ca 6000 kr per vårddygn. (Aronsson 2011b) Detta stärks även av intervjun med Ohlsson (2011), där han menar att kommunen inte tycks prioritera låga kostnader.
De kostnader som upphandlingarna medför är höga men ramavtalen skapar möjlighet för kommunen att ingå kontrakt med de vårdgivare som erbjuder specificerad vård till lägst pris. En studie från 2008 visar att av landets 290
kommuner var det år 2006 181 kommuner som hade ramavtal som täckte vård och behandling av ungdomar. Trots ramavtalen sker dock placeringar utanför ramavtalen i så kallade direktupphandlingar. I dessa fall föreligger en risk att producenter med vinstintresse utnyttjar sitt informationsövertag vid prissättning. (Studieförbundet Näringsliv och Samhälle, 2001, s. 138).
Socialnämnden i Uppsala kommun har som nämnts tecknat ramavtal med ett antal olika vårdgivare. Förutom nämndens egen produktion av vård- och
behandlingsinsatser för barn och ungdom har SBN även ramavtal med 35 externa entreprenörer, som svarar för 120 st. placeringar. Utöver dessa har SBN i Uppsala kommun placerat ungdomar i 65 institutioner utanför ramavtal, vilka svarar för 100 st.
placeringar. En jämförelse av den genomsnittliga vårddygnskostnaden av placering hos kommunens egna institutioner, hos externa vårdgivare med ramavtal och externa vårdgivare utan ramavtal visar att placeringar i kommunens egna institutioner är dyrare än placeringar inom och utanför vårdavtal. (Fornander, 2009, s.12-13).
Detta
beror på att kommunens institutioner är högspecialiserade och till största delen genomför utredningar om de närmare behov som ska ligga till grund för val av HVB för en person som är aktuell för placering. (Aronsson, 2011a)
Priset på den vård som HVB erbjuder regleras i ramavtalen. Aronsson (2011a) menar att priserna av olika orsaker varierar kraftigt. Det skiljer sig mycket beroende på vilken typ av ungdomar hemmet tar emot, vilka typer av behandlingar som de erbjuder samt bemanning och kompetens hos personal. Ohlsson (2011) menar dock att priset inte är kopplat till hur mycket personal hemmet har, såvida de uppfyller de minimikrav som fastställts i ramavtalet. Vidare menar han att de priser som fastställs i ramavtalen många gånger inte är de priser som i slutändan gäller. Det fastställda priset utgör lägsta pris, vilket används som en konkurrensfördel. Enligt Ohlsson går det att skriva avtal som ger möjlighet att senare i processen argumentera upp priserna
på vården i de enskilda fallen. Detta innebär att HVB kan begära ett högre pris när kommunen senare vill placera en ungdom i deras hem och motivera det högre priset med att det krävs för att möta specifika krav för denna individ. Enligt Ohlsson är kommunen generellt sett dåliga på att pruta och begära bättre priser. Han menar att det saknas ekonomikunskaper hos de som sköter placeringarna, vilket leder till att kommunen betalar överpriser. ”De ansvariga på kommunen är utbildade socionomer med bristande kunskap om ekonomi och prissättning.” Vidare upplever han att det från kommunens sida verkar saknas tydliga incitament för att få vården billigare.
Ohlsson anser att kommunens största intresse är att ”hålla ryggen fri” genom att de unga blir placerade så fort som möjligt. Han syftar här till den ansvarsförflyttning som sker vid HVB placeringar. När kommunen placerar en ungdom i ett HVB flyttas det yttersta ansvaret för ungdomen från socialtjänsten till HVB. (Ohlsson, 2011)
Resultatet av aktörernas agerande
Jämfört med andra kommuner hade Uppsala kommun 2005-2007 förhållandevis långa och många HVB-placeringar, och kostnaderna i kr/invånare för HVB vård i Uppsala är högre än för nästan samtliga kommuner i Stockholms och Uppsala län (Fornander, 2009). Även under 2008 var Uppsala kommun den kommunen med i särklass högst antal placeringsdygn i HVB. Under 2009 minskade antalet dygn med 17 % men var fortfarande högre än snittet i landet (Aronsson 2011a). Enligt Aronsson är orsaken till detta oklar och han menar att det är svårt att avgöra om de extra placeringsdagarna verkligen ger någon vårdmässig resultatskillnad. Han pekar på att det saknas
forskning angående huruvida placeringstiden och resultaten på vården är relaterade.
Uppföljning av resultat
Kommunen har som tidigare nämnts tillsammans med Socialstyrelsen till uppgift att säkerställa kvaliteten på den verksamhet som HVB bedriver. Kommunens del i detta sker som tidigare redovisats i upphandlingsprocessen, genom utformandet av
ramavtal som de enskilda hemmen åtar sig att följa. En annan viktig del i kommunens kvalitetssäkringsarbete är uppföljning och utvärdering av HVB.
Kvalitetsuppföljningar kan dock vara svåra att genomföra då vårdresultaten, av flera orsaker, är svåra att mäta. En orsak är att resultatet bara är en start i en längre process, varför det är svårt att avgöra hur effektiv och bestående behandlingen har varit.
Ytterligare kan det även vara svårt att avgöra exakt vad i behandlingen som varit effektivt och vad som inte gett effekt. Trots detta är det viktigt att kommunen
utformar mätbara krav, säkerställer att dessa uppfylls och för en väl fungerande dialog med HVB för att få god insikt i behandlingsprocessen. (Aronsson, 2011a)
”Utvärdering av vårdens resultat är en mycket komplicerad fråga som vi i Socialnämnden för barn och unga vid många tillfällen diskuterat. Vi har efterlyst vad olika forskningsrapporter visar, men det finns inte så mycket att hämta har det visat sig.” säger Aronsson (2011). Utvärdering av vårdresultaten sker fortlöpande vid de regelbundna omprövningar och överväganden om fortsatt vård som kommunens individutskott har uppe för beslut. Socialsekreterarna följer placeringarna fortlöpande i nära kontakt med den placerade personen och behandlingshemmet. (Aronsson, 2011a)
Det är kommunens och hemmens delade ansvar att följa upp verksamheten och det arbete som bedrivs. Uppföljning syftar här till hur den löpande verksamheten fungerar medan utvärdering är en noggrann efterhandsbedömning som bör genomföras av HVB själva. Kommunens uppföljningsarbete kan skilja sig åt från kommun till kommun. Avtalsuppföljning genomförs med syfte att säkerställa att HVB lever upp till de krav som fastställts i upphandlingarna. (Sveriges kommuner och landsting, 2011, s.56-65)
Enligt en rapport från Sveriges kommuner och landsting (2011) krävs
djupgående uppföljning för att granska huruvida de placeringar som kommunen har genomfört har givit någon effekt. Detta kan genomföras genom så kallad
användaruppföljning där fokus ligger på de placerade ungdomarnas och de professionellas erfarenhet av placeringen. Detta kan exempelvis innebära att
handläggaren, ungdomen och vårdnadshavaren får svara på ett antal frågor som berör upplevd kvalitet och tjänstekvalitet. Dessa besvaras efter avslutad placering med syfte att se om insatsen förbättrade den unges situation eller möjligtvis försämrade den. Det är även kommunens uppgift att vid upphandlingen formulera krav som täcker
hemmens skyldighet att utvärdera den egna verksamheten. Utvärderingen rör bland annat de metoder och arbetssätt som HVB använder sig av. I Socialstyrelsens
tillsynsrapport från 2009 finns att läsa att enbart ett av de granskade HVB genomförde utvärderingsarbete som bedömdes som tillräckligt. I Socialstyrelsens tillsynsrapport från 2011 framgår dock att utvärderingsarbetet har blivit bättre (Socialstyrelsen, 2011). Kommunen bör även i ramavtalen säkerställa att hemmen genomför kvalitetssäkringsarbete som förutom utvärderingen av verksamheten täcker in regelbunden uppföljning av verksamhetens kvalitet samt hantering av klagomål och
dokumentering av åtgärder som vidtagits (Sveriges kommuner och landsting, 2011, s.56-65).
Arbetet med uppföljning och utvärdering av de insatta åtgärderna är viktigt för framställning av nya direktiv i syfte att förbättra verksamheten och vården. (Eriksson
& Flambe, 2011)
Hemmen vill vara effektiva i sin kommunikation med socialnämnden då detta gynnar ett fortsatt samarbete. Vilken kommunikation socialnämnden kräver från hemmen fastställs på förhand enligt de upprättade avtalen. (Aronsson, 2011a)
Analys
I detta avsnitt analyseras och tolkas de insamlade data utifrån den analysmodell som presenterades under teoriavsnittet.
Utifrån den insamlade data har aktörer, resurser och aktiviteter identifierats. Dessa har vidare analyserats utifrån analysmodellen för att skapa en överblick av HVB
marknaden.
Figur 3: Resultat av analys av egenbyggd analysmodell (se Figur 1)
De aktörer som agerar på marknaden kan grupperas in i tre grupper, HVB (och Familjehem), Kommun samt Socialstyrelsen. Enligt det ursprungliga Structure – Conduct - Performance paradigmet är myndigheter inte aktörer men enligt Aktörer – Resurser -Aktiviteter modellen är alla parter som involveras i ett nätverk aktörer.
Dessa aktörer påverkar varandra till olika grad, vilket vi anser att även Kommunen och Socialstyrelsen gör. Vi kan även se att den nuvarande marknadsstrukturen skapar en viss informationsasymmetri där HVB ofta har mer information än Kommunen om kvaliteten på den vård som utförs och dess inverkan på ungdomarna. Detta kan utgöra
en svårighet för kommunen att avgöra skillnaden mellan de olika HVB och den vård dessa erbjuder.
Inom HVB (och Familjehem) påverkar aktörerna varandra, främst genom prissättning och vårdutbud. Kommunen påverkar i sin tur HVB (och Familjehem) främst genom krav (som fastställs i ramavtal) men även genom resursfördelning.
Socialstyrelsen påverkar marknadens agerande främst genom deras tillsynsarbete men även genom utdelning av tillstånd att bedriva verksamhet på marknaden. HVBs aktiviteter påverkas således både direkt av kraven från myndigheterna, vad gäller vårdinnehåll och krav på arbetsrutiner, men även av andra aktörers agerande i form av vårdutbud och övrig konkurrens.
Vi anser att ett tydligt nätverk finns mellan HVB och Kommunen då placeringar till stor del baseras på Kommunens erfarenhet av olika HVB. Relationen mellan HVB och Kommun kommer därmed till stor del bestämma effektiviteten av vården
eftersom den till stor del avgör hur väl anpassad vården är till den placerades behov.
En viktig komponent i modellen är utvärdering och uppföljning av
vårdresultaten eftersom det ligger till grund för det ovan nämnda samspelet mellan HVB och kommun. Uppföljningen ger grund för Kommunens erfarenhet med olika HVB och vilka behov de kan tillgodose. Uppföljningen och utvärdering är även viktig för kommunens behovsanalys. Identifieringen av behov kommer i sin tur ligga till grund för de målsättningar Kommunen sätter upp och vad som kommer krävas i ramavtalen. Under denna undersökning anser vi att det inte framkommit att det finns några fasta rutiner för behovsanalysens tillvägagångssätt.
Socialstyrelsen har en mindre roll i nätverket då deras främsta uppgift är att säkerställa att de lagstadgade kraven för att bedriva verksamhet uppfylls. Deras roll bör dock inte underskattas eftersom den avgör minimi kraven för kvaliteten på HVB.
De ansvarar för hela den nationella HVB marknaden vilket även ger dem möjlighet att få ett helhetsperspektiv på marknaden och identifiera problemområden. De skulle således kunna skapa ett bra underlag för att identifiera vilken hantering och vilka metoder som tycks fungerar bättre än andra. Vi anser att en utbredd spridning av denna kunskap skulle kunna bidra till att effektivisera kommunernas hantering av HVB och även effektivisera vården av ungdomarna.
Diskussion
I detta avsnitt diskuteras eventuella åtgärder som kan tänkas effektivisera kommunens arbete med HVB
Marknadseffektivitet
De huvudsakliga element som står till Kommunens förfogande för att styra HVB är krav och resursfördelning. Hur dessa formuleras och fördelas bör styras av resultatet från behovsanalys och uppföljning, vilket sker idag. För att på bästa sätt finna behov och förbättringsmöjligheter är det viktigt att dessa processer fungerar bra.
I uppföljningen av behandlingarna bör de moment som visats effektiva identifieras. Detta bör rimligen bäst utföras av personalen, som faktiskt ser
utvecklingen bäst då de är i daglig kontakt med de vårdade. Att ge dessa i uppdrag att utvärdera vilka moment som ger effekt skulle kunna vara ett alternativ. Nackdelen med ett sådant upplägg är att det ökar den administrativa bördan på HVB. Det borde dock ligga i Kommunens intresse att uppmuntra till utvärdering av HVBs egna
metoder och att samla informationen och få ett bredare underlag för vad som fungerar eller inte fungerar, alternativ genomföra denna utvärdering själva.
Enligt Aktörer – Resurser -Aktiviteter modellen är det viktigt med en god kommunikation mellan aktörer då detta kan ge möjligheter att lära från varandra om möjligheter och lösningar. I dagsläget sker kommunens uppföljning av möten med de vårdade ungdomarna, i vissa fall är även representanter från HVBt medverkande vid dessa möten. Fokus på mötet är hur vårdplanen följs och vilka framsteg som har nåtts.
Enligt Aktörer – Resurser -Aktiviteter modellen skulle, som nämnts ovan, en komplementerande kommunikation rörande den övergripande verksamheten och vården på HVB eventuellt öppna för möjligheter att förbättra verksamheten. Detta borde ligga i båda parters intresse eftersom det både bidrar till förbättrad vård samt en effektivare verksamhet.
Denna information skulle vidare kunna kombineras med Socialstyrelsens tillsynsinformation till ett gemensamt register. Detta samarbete kan tänkas bidra till att skapa en bättre överblick av marknaden samt underlätta till att identifiera problem.
Ett alternativ till det föregående förslaget, som inte involverar utveckling av enheter inom Kommunen, är att samla den information som samlas in idag till ett register. Enligt Aronsson (2011b) kan Socialstyrelsens tillsyn ses som en granskning av ledning, organisation och verksamhet hos HVB medan kommunens tillsyn
fokuserar på uppföljning av vården från ungdomarnas perspektiv. Ett register eller en
databas med denna kombinerade information skulle även den kunna bidra till att öka överblickbarheten på marknaden och underlätta identifiering av problem. I detta fall är synergieffekterna av ett utökat samarbete än mer uppenbara då det enda extra arbete som detta kräver är en sammanställning av informationen.
Behandlingsmetoder
Kommunen ser gärna att det sker forskning på nya behandlingsmetoder men vill inte experimentera med utsatta barn och ungdomar. Enligt Ohlsson (2011) finns det inga direkta incitament för utvecklandet av nya metoder i de enskilda HVB men heller inget som motarbetar nya idéer. Enligt de teorier som behandlats i denna uppsats bör utvecklingen av nya behandlingsmetoder frammanas på direktiv av de styrande enheterna, det vill säga Kommun och Socialstyrelse.
Förslaget om ökad kommunikation och informationsdelning, från tidigare diskussion bör även kunna bidra till utveckling av nya behandlingsmetoder eftersom det skulle bli lättare att identifiera brister i nuvarande metoder.
I ett tidigt skede var ett av motiven till privatiseringen av HVB att det skulle bidra till metodutveckling på området. Sedan privatiseringen har, som nämnts, ett antal nya metoder utvecklats.
Ökad kommunikation och informationsutbyte skulle i sig inte bidra till utveckling av nya metoder men väl bidra till effektiviseringar och förbättringar av nuvarande behandlingar. Ett förslag är att utveckling av nya behandlingsmetoder bör åläggas beteendeforskare snarare än HVB och att HVB istället kan bidra med
information till forskning om behandlingsmetoder, då de har vana och kunskap om vad som fungerar i praktiken.
Slutsats
Denna uppsats har undersökt HVB marknaden och hur den fungerar i syfte att finna förutsättningar till förbättringar. I det här avsnittet klargörs de slutsatser som kan dras utifrån uppsatsens frågeställningar:
Hur påverkar den nuvarande marknadsstrukturen möjligheterna för kommunen att styra aktörerna och deras agerande på HVB marknaden?
Hur skulle kommunens kommunikation med övriga marknadsaktörer kunna förändras för att skapa en effektivare marknad?
Kommunens medel för att styra HVB marknadens agerande är krav (genom ramavtal) och resursfördelning. Utifrån den behövandes behov bestämmer Kommunen en placering som de anser tillgodose dessa. Detta görs främst med vårdkvaliteten i åtanke och priset som sekundärt. Detta bör främja god kvalitet men kan resultera i högre än nödvändiga priser. Även om det är önskvärt med låga priser är det i slutändan kostnaden i relation till lyckad vård som är av störst vikt. Att skapa en större prismedvetenhet ter sig möjlig då HVB aktörerna själva upplever att Kommunen ibland överbetalar för placeringsplatserna. Detta bör göras i upphandlingsstegen då en jämförelse mellan pris och vårdinnehåll skulle kunna göras. På detta vis kan
Kommunen öka priskonkurrensen för likvärdig vård och således dra ned
vårdkostnaderna. I dagsläget görs denna jämförelse först vid placeringssteget då kommunen jämför de olika alternativen och dess kostnader. I denna situation är priset redan upphandlat och kommer därmed vara svårt att sänka. Då upphandlingar i sig är ett eget forskningsområde krävs vidare forskning på detta för att undersöka de exakta förutsättningarna och möjligheterna.
En ökad kommunikation mellan Kommunen och övriga aktörer skulle kunna bidra till en bättre marknadsöversikt och därmed underlätta identifiering av olika problem och behov. Då fokus från Kommunens sida ligger på vårdkvalitet är detta område det som är mest aktuellt eftersom det skulle bidra till att förbättra och effektivisera vården i HVB.
En ökad kommunikation skulle även minska den informationsasymmetri vi fann i analysen. Detta i kombination med bättre rutiner för arbetet med behovsanalys anser vi även kunna bidra till en effektivisering av identifieringen av nya behov, vilket skulle leda till bättre vårdkvalitet.
Referenslista
Artiklar och Rapporter
Bergmark, Å. (2001) Den lokala välfärdsstaten?. I Marta Szebehely (red.) Välfärdstjänster i omvandling (SOU 2001:52). Fritzes: Stockholm.
Egelund T., & Vitus K. 2009. ”Breakdown of care: the case of Danish teenage placements”. International Journal of Social Welfare, vol. 18, s. 45–56.
Ford, David, Gadde, Lars-Erik, Håkansson, Håkan & Snehota, Ivan (2008).
Analyzing Business Interaction. Proceedings of the 24th IMP-Conference, Uppsala university, September 4-6.
Fornander, B. 2009 “Panering och styrning av HVB insatser för barn- och ungdom”.
Revisionsrapport, 17 mars 2009. Öhrlings PriceWaterhouseCoopers
Hartman, L. (red.) 2011“Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd?”, Andra upplagan, Stockholm, SNS Förlag.
Johansson, 2011 Hem för vård eller boende (HVB) Sveriges Kommuner och Landsting, 2011 hämtat 23 September, 2011 från
http://ensamkommandebarn.skl.se/kommunensansvarensamkommande/socialtjansten/
hvb
Leoson T. 2007. ”Avslutade institutions- och familjehemsplaceringar av ungdomar 2004-2005 : beskrivning och analys”. FoU-rapport 39:2007. FoU-centrum för vård och omsorg, Linköping.
Lundström T., & Vinnerljung B. 2001. ”Omhändertaganden av barn under 1990- talet”. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut, SOU 52:2001. Fritzes offentliga publikationer: Stockholm
Premfors, R., 1998. ”Reshaping the democratic state: Swedish experiences in a comparative perspective”. Public Administration, vol. 76, nr. 1, s. 141-159.
Sallnäs, M. 2000. “Barnavårdens institutioner – framväxt, ideologi och struktur”, Doktorsavhandling, Institutionen för socialt arbete - Socialhögskolan. Stockholm:
Stockholms Universitet.(Rapport i socialt arbete, 96 - 2000.)
Sallnäs M.,2005. ”Institution eller familjehem? Om kommunal variation och vad den hänger samman med”. Socionomens forskningssupplement. Socionomen nr. 18 vol. 6 2005 s. 15-28.
Sallnäs, M. 2005. ”Vårdmarknad med svårigheter – om privata aktörer inom institutionsvården för barn och ungdomar”, Socialvetenskaplig tidskrift nr. 2-3.
Sallnäs, M., Wiklund, S. & Lagerlöf, H. 2009. ”Social barnavård ur ett Välfärdsperspektiv”, Socialvetenskaplig tidskrift nr 1.
SOU 1997:116 Barnets bästa i främsta rummet – FN:s konvention om barnets rättigheter förverkligas i Sverige. Fritzes: Stockholm.
Sveriges Kommuner och Landsting 2010, Upphandling och uppföljning av HVB - För barn och unga, Modintryckoffset på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting.
Vinnerljung B., & Sallnäs M., 2008. ”Into adulthood: a follow-up study of 718 young people who were placed in out-of-home care during their teens”. Child and Family Social Work vol. 13, s. 144–155
Vinnerljung B., Sallnäs M., & Oscarsson L. 1999. ”Dygnpsvård för barn och ungdom 1983-1995 – förändringar i vårdlandskapet sedan– socialtjänstlagens tillkomst”.
Socionomens forskningssupplement. Socionomen nr. 11 vol. 8 1999 s. 1-20.
Vinnerljung B., Sallnäs M., & Kyhle Westermark P. 2001. ”Sammanbrott vid tonårsplaceringar – om ungdomar i fosterhem och på institution”.
Socialstyrelsen/CUS: Stockholm
Wiklund S. (2006) Barnavårdsinsatser – en studie av kommunala skillnader.
Socialvetenskaplig tidskrift nr 3, s. 244- 259.
Intervjuer
Aronson, A., (a) Ordförande Socialnämnden för barn och unga i Uppsala Kommun, 21 september 2011. Personlig intervju. Uppsala.
Aronson, A., (b) Ordförande Socialnämnden för barn och unga i Uppsala Kommun, 12 december 2011. Mail intervju.
Eriksson, H., & Flambe Y., Upphandlingsstrateg på Uppsala Kommun respektive på Kontoret för barn, ungdom och arbetsmarknad, Uppsala, 19 oktober 2011. Personlig intervju. Uppsala.
Ohlsson, A., före detta vd för Av egen kraft AB, Norrtälje, 9 oktober 2011. Personlig intervju. Norrtälje.
Litteratur
Barney, J.B. and Hesterly W.S. (2ed). (2008). Strategic Management and Competitive Advantage. USA: Pearson Education, Inc. 310-339
Bryman, Alan (2002). Samhällsvetenskapliga metoder. 1. uppl. Malmö: Liber ekonomi
Caves, R. 1982. American Industry: Structure, Conduct, Performance (5e upplagan) Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall.
