UPPSALA UNIVERSITET
Institutionen för neurovetenskap Rättad och godkänd
Kurs efter granskning
Fördjupningsarbete 30 hp
Avancerad nivå
Att få stroke i Örebro län:
Uppföljning av vårdkvalitet och upplevelser av stöd, vård och
rehabilitering
Författare Handledare
Tholin, Helena Forsberg, Anette
Sammanfattning
Bakgrund: Olika uppföljningar visar att det finns brister i omhändertagandet av patienter som drabbats av stroke. För att kunna erbjuda god vård enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård behöver systematiskt kvalitetsgranskningar genomföras.
Syfte: Att undersöka hur de lokala riktlinjerna för stroke-vården i Örebro län efterlevs samt undersöka hur patienter med stroke upplever den vård och rehabilitering de fått på sjukhus, inom primärvård och kommun.
Metod: Kvalitetsindikatorer i de lokala strokeriktlinjerna användes i stickprov från länets tre sjukhus i primärvårdens journaler. Skillnader mellan män och kvinnor samt yngre och äldre patienter analyserades med Chi2-test. Elva personer intervjuades om sina upplevelser av vård, rehabilitering, stöd och delaktighet. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: 123 journaler granskades. I 69% av fallen hade remiss skickats till primärvården. Av de remitterade hade 78% följts upp inom 6 mån. Män behandlades i signifikant högre utsträckning med lipidsänkande mediciner jämfört med kvinnor, och personer under 75 år i signifikant högre utsträckning än de över 75 år. Diagnos var signifikant oftare registrerad i primärvårdsjournalen för yngre personer. I intervjustudien framkom att personerna i stort var nöjda med sjukhusvården. De trivdes oftast med personal och medboende på kommunens boenden men kunde också känna sig styrda av kommunens organisation och att de delvis förlorat sin autonomi. Vissa upplevde vårdcentralen som en trygghet medan andra upplevde bristande uppföljning, trots att det skett. Flera upplevde sig inte delaktiga i vårdens planering utan förlitade sig i stor utsträckning på personalens omdöme.
Slutsats: Kvalitetsindikatorerna inom primärvården uppfylldes i stort men vissa skillnader mellan kön och mellan äldre och yngre fanns. Personerna var i stort sett nöjda med vården men de kände sig oftast inte delaktiga i vårdens planering. I kommunalt boende upplevdes vissa brister och en känsla av förlorad autonomi fanns.
Innehållsförteckning
BAKGRUND………..1
Stroke………..1
Rehabilitering……….1
Nationella riktlinjer för strokesjukvård………..2
Strokesjukvården i Örebro län……….2
Riktlinjer för strokesjukvård i Örebro län……….4
Uppföljningar efter stroke………...….…5
BAKGRUND
Stroke
Stroke är en sjukdom som drabbar cirka 30.000 svenskar årligen. Åttiofem procent av de som insjuknar drabbas av hjärninfarkt och övriga 15% av hjärnblödning. De flesta (över 80%) som insjuknar är över 65 år (1). Ungefär lika många män som kvinnor insjuknar men
medelåldern för kvinnor är högre än för män, 2008 var medelåldern för kvinnor 78 år och för män 73 år (2). Världshälsoorganisationen (WHO) har definierat stroke ur klinisk synpunkt som ”hastigt påkommande tecken till fokala eller globala neurologiska bortfallssymptom som varat längre än 24 timmar eller lett till döden dessförinnan med säkerställd eller förmodad vaskulär genes” (3). Vanliga symptom när storhjärnan drabbas är kontralateral hemipares, känselnedsättning och synfältsbortfall. Andra symptom som kan uppträda är afasi
(språkstörning), apraxi (oförmåga att genomföra meningsfull rörelsesekvens trots att elementära motoriska funktioner är intakta), spatiala (rumsliga) störningar och neglect (förnekande-symptom). Vid infarkt eller blödning i hjärnstam eller lillhjärna är det vanligt med symptom som yrsel, illamående, medvetandesänkning och balansrubbning (4). På senare år har en utveckling av vården skett genom bland annat förbättrad diagnostik och vård på stroke-enheter vilket lett till minskad risk för död, funktionsberoende och institutionsvård (5).
Rehabilitering
Det är nu allmänt accepterat att stroke-enheter är en effektiv modell för vård och
rehabilitering under den akuta sjukhusvistelsen för patienter med stroke (5). Det finns dock en del frågetecken när det gäller vilken form av rehabilitering som är bäst i det långa
perspektivet. Det finns ingen evidens för att en viss metod skulle vara bättre än någon annan men uppgiftsspecifik träning ska användas för att förbättra förmågan att utföra specifika uppgifter eller aktiviteter (6). En Cochrane-översikt har genomförts i syfte att utvärdera effekten av sjukgymnastik, arbetsterapi eller ett multidisciplinärt team som tränar
gångförmågan (9) och att styrketräning ger ökad muskelstyrka samt förbättring i
självrapporterad funktion och upplevda begränsningar (10). Exempelvis har träning med ergometercykel tre gånger i veckan 30 minuter i 12 veckor visat sig ge ökad uthållighet, förbättrad gångförmåga och ökat självförtroende att engagera sig i fysiska aktiviteter (11,12). En kombination av styrke- och konditionsträning i ett cirkelprogram genomfördes av 35 försökspersoner mer än sex månader efter insjuknandet i stroke. Träningen genomfördes tre gånger i veckan 60-80 minuter i 12 veckor. Resultatet blev en signifikant förbättring i maximal syreupptagningsförmåga, ökad muskelstyrka och minskad kroppsvikt jämfört med kontrollgruppen (13). Det finns stark evidens för att fysisk aktivitet har primärpreventiv effekt mot kardiovaskulär sjukdom men det saknas vetenskapliga bevis för att fysisk aktivitet har sekundärpreventiv effekt mot att återinsjukna i stroke (14). Samma princip bör dock gälla som för friska personer, att med den aktivitet funktionsnedsättningen tillåter förbättra styrka och kondition för att förebygga allmän kärlsjukdom, diabetes och hypertoni 14). Sjukgymnasten har därmed med sin kunskap en viktig roll vid rehabilitering i det akuta och subakuta skedet men även i det långa perspektivet, att hjälpa de som drabbats att efter sin förmåga vara så fysiskt aktiva som möjligt.
Nationella riktlinjer för strokesjukvård
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård från 2009 (15), som är en uppdatering av 2005 års riktlinjer, innehåller 164 rekommendationer inom områdena
prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering. Här beskrivs vilken evidens som finns för olika åtgärder och också vilka åtgärder det finns evidens för att inte använda. Riktlinjerna innehåller även 32 kvalitetsindikatorer. Begreppet kvalitetsindikator definieras enligt
följande: ”En kvalitetsindikator är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgens kvalitet”. Kvalitetsindikatorerna kan användas för att mäta olika parametrar inom vården i olika delar av vårdkedjan (Bilaga 1).
Strokesjukvården i Örebro län
remitterar till Örebro kommun och södra länsdelen som består av fyra kommuner, upptagningsområdet har totalt 16 vårdcentraler. Vid Ädelreformen i mitten av 90-talet
genomfördes en organisationsförändring i Örebro län så att läkare och sjukgymnaster kom att vara anställda inom primärvården och arbetsterapeuter inom kommunen. I Örebro län
insjuknar årligen cirka 800-1000 personer i stroke (16). Dessa får i regel den akuta vården och rehabiliteringen på något av de tre sjukhusen. Möjlighet till dagrehabilitering finns vid alla tre sjukhusen. På USÖ bedriver Geriatriska kliniken dagrehabilitering och här erbjuds även hemrehabilitering, dock enbart till patienter som är över 65 år och bor inom en radie av 2 mil från Örebro. Till Rehabiliteringsmedicinska kliniken på USÖ kan patienter under 65 år
remitteras från hela länet. Här finns både en vårdavdelning och möjlighet till dagrehabilitering om patienten kan bo hemma i ordinärt boende. Denna klinik har också ett öppenvårdsteam för patienter med lättare hjärnskador.
Den fortsatta vården sker i kommun och/eller primärvård. De flesta kommuner i länet har några platser på korttidsboenden som är mer rehabiliteringsinriktade, antingen en hel
avdelning eller enstaka rehabplatser som är insprängda på vanliga korttidsavdelningar. Här kan patienter med fortsatt rehabiliteringsbehov, som ej kan komma hem direkt till sitt eget boende efter sjukhusvistelsen, få sin fortsatta rehabilitering. För patienter som återgår till ordinärt boende finns olika alternativ. Kommunerna bedriver dagrehabilitering där patienterna kan få träna 1-2 gånger/vecka i perioder. Träning kan också ske hos sjukgymnast på
vårdcentral eller i enstaka fall hos privat sjukgymnast. Arbetsterapeut kan också utföra rehabiliterande insatser, oftast då i hemmet. Vanliga åtgärder är bostadsanpassningar och utprovning av hjälpmedel. I de flesta kommuner har också hemrehabilitering införts där hemtjänstgrupperna står för vardagsrehabilitering som arbetsterapeut och/eller sjukgymnast instruerat. Om patienten inte kan flytta hem igen utan behöver flytta till särskilt boende ska denne få sitt eventuella fortsatta rehabiliteringsbehov tillgodosett av personalen på
avdelningen genom ”vardagsrehabilitering”, det vill säga rehabiliteringen integreras i personens vardag och personalen runt personen har ett stödjande förhållningssätt snarare än ett hjälpande. Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast kan här ha instruerat personalen.
vårdplanering ej skett, det vill säga när kommunala insatser ej varit aktuella, skickas remiss direkt till sjukgymnast och/eller arbetsterapeut om uppföljning önskas.
Komrev är en del av revisionsföretaget Öhrling PricewaterhouseCoopers verksamhet och utvärderar och reviderar verksamheter inom Landsting och kommuner i Sverige. År 2002 genomförde Komrev en granskning av riktlinjer och rutiner i vårdkedjan mellan sjukhus, primärvård och kommun för patienter som drabbats av akut stroke i Örebro (17). I rapporten redovisades förtjänster inom stroke-rehabiliteringen men det framfördes också kritik mot omhändertagandet av patienter med stroke inom primärvård och kommun, bland annat fick patienterna inte tillräckligt med rehabilitering efter sjukhusvistelsen. En förklaring som gavs var att antalet sjukgymnaster inom primärvården var lägre än riksgenomsnittet. Sedan dess har antalet sjukgymnaster i primärvården i länet ökat. Det har också tillkommit fem nya sjukgymnast-tjänster som enbart är riktade mot patienter med neurologiska sjukdomar och skador.
Riktlinjer för strokesjukvård i Örebro län
I Örebro län har lokala riktlinjer tagits fram, Riktlinjer för strokesjukvård i Örebro län från 2007 (16). Dessa riktlinjer, som grundar sig på Socialstyrelsens riktlinjer, är ett
samarbete mellan Örebro läns landsting och kommunerna i länet. Här finns också
Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer med men det har också lagts till några lokalt anpassade indikatorer:
• Ställningstagande ska ha tagits till var och när uppföljning ska ske efter sjukhusvård • Registrering av diagnos i primärvårdsjournal och i kommunens dokumentation • Registrering av blodtryck i primärvårdsjournal
• Andel uppnått målblodtryck av hypertonibehandlade.
• Bedömning av ADL-förmåga - uppföljning av sjukgymnast och arbetsterapeut • Fallriskbedömning - arbetsterapeut och sjukgymnast
Av de lokala riktlinjerna framgår att uppföljning kan ske på sjukhus eller inom
benskörhet förekommer också i den paretiska sidan. För att förhindra fall anses det viktigt att göra en fallriskanalys som grund för relevanta åtgärder (16).
Det finns också kvalitetsindikatorer som inte kan mätas med hjälp av journaluppgifter utan som är av mer kvalitativ karaktär. Dessa kvalitetsindikatorer handlar om patienternas upplevelse av vård och rehabilitering, om det stöd de eventuellt fått efter sjukhusvistelsen samt om hur delaktiga de känt sig i vårdens planering. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns och vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (18).
Uppföljningar efter stroke
Riks-Stroke är ett nationellt register dit alla akutsjukhus som vårdar patienter med stroke rapporterar in data. Det gäller uppgifter vid insjuknandet, under sjukhusvistelsen samt
uppgifter från uppföljning inom tre månader från insjuknandet. Täckningsgraden i
rapporteringen från sjukhusen är inte hundraprocentig men har ökat sedan starten av registret 1994, och var 2008 i genomsnitt för landet 83%. I den senaste rapporten från 2008 (2) rapporteras att dödligheten för män var 17% och för kvinnor 23% inom tre månader från insjuknandet. Vid uppföljningen tre månader efter utskrivningen ställs frågor om patienterna blivit kallade till ett uppföljande besök i öppenvården, antingen på sjukhuset eller i
primärvården. I rapporten från 2008 angav 60% att de varit på uppföljande besök men siffran varierade kraftigt mellan sjukhusen vilket kan tolkas som att uppföljningar inte sker
systematiskt i hela landet. Andra frågor som ställs vid uppföljningen gäller patientupplevelser. År 2008 uppgav tre fjärdedelar av de överlevande att de hade ett gott eller mycket gott
hälsotillstånd. Åttio procent angav att de hade fått sina behov av stöd tillgodosedda från sjukvården och kommunen efter utskrivningen från sjukhuset. Av dem som fått rehabilitering var 95% nöjda eller mycket nöjda med denna.
Socialstyrelsen har vid två tillfällen genomfört en uppföljning av livssituationen två år efter stroke hos patienter som drabbats av stroke samt deras närstående, senast 2003 (19). Där angav 10,5% att de inte fick sina behov av stöd och hjälp tillgodosedda vilket var en
Fyrtiofyra procent av de närstående angav att de inte visste till vem de skulle vända sig i kommun eller landsting för att få råd eller stöd.
Flera studier har visat att livskvaliteten är lägre hos personer som drabbats av stroke än hos befolkningen i stort (20, 21, 22). I en skånsk studie var de viktigaste faktorerna som relaterade till livskvaliteten depression, fysisk förmåga och ålder (23). I en studie av Appelros et al (24) undersöktes livssituationen hos 377 personer ett år efter stroke. I denna grupp var 36% beroende av hjälp i personlig ADL, det var främst kvinnor som hjälpte sina makar och som tenderade att acceptera en tyngre börda. I en norsk studie intervjuades 12 äldre patienter med stroke för att undersöka vilka faktorer som påverkar tillfredsställelsen med
rehabiliteringen (25). En huvudkategori var ”att bli behandlad med respekt och värdighet”. Några av underrubrikerna var ”att bli sedd som en individ”, ”att ha förtroende för
yrkesutövarna” och ”dialog och utbyte av information”.
Inom primärvården i Örebro län har, i tidigare kvalitetsarbete kring diagnosen stroke, några av de lokala kvalitetsindikatorerna använts. Under 2009 utökades omfattningen av kvalitetsarbetet så att alla kvantitativa kvalitetsindikatorer som gäller primärvården skulle granskas i verksamheten. Sjukhusen ska regelbundet lämna listor till primärvården med de patienter som vårdats för stroke. Med dessa listor som utgångspunkt görs stickprov i primärvårdens journaler för att granska hur väl målen uppnåtts. Neuro-sjukgymnasterna i primärvården har till att börja med utfört dessa stickprov. Senare förväntas varje vårdcentral själv regelbundet genomföra dessa uppföljningar.
Vård på lika villkor
vad män hade, de hade som grupp sämre överlevnad, en större andel var ADL-beroende, fler var nedstämda och fler tyckte att allmäntillståndet var dåligt.
Beträffande vård på sjukhus visade rapporten från Riks-Stroke från 2008 (2) att när det gäller andelen patienter med förmaksflimmer som behandlas sekundärprofylaktiskt med perorala antikoagulantia fanns inga könsskillnader i den yngre åldergruppen men i åldrar över 75 år var det klart lägre behandling bland kvinnor än bland män. Likaså var andelen patienter som skrevs ut med lipidsänkande behandling klart högre bland män än kvinnor. Andelen ADL-beroende efter sjukhusvården var starkt åldersberoende. Någon könsskillnad fanns inte i åldrar under 75 år. I högre åldrar var andelen ADL-beroende däremot klart högre bland kvinnor än bland män. Skillnaden kvarstod efter justerad åldersfördelning bland män och kvinnor i åldrarna över 75 år.
Problemformulering
I dagsläget visar olika uppföljningar att det finns brister i omhändertagandet av patienter som drabbats av stroke, framför allt efter sjukhusvården. Det finns även skillnader i hur män och kvinnor uppfattar den vård och rehabilitering som erhållits och det finns även indikationer på att det förekommer omotiverade skillnader i behandlingen vid stroke. För att kunna följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för strokesjukvård och erbjuda god vård och
rehabilitering i primärvården, är det viktigt att identifiera bristerna i den nuvarande vården och att systematiskt göra kvalitetsgranskningar. Ett sätt att mäta olika delar i
omhändertagandet är att använda de kvalitetsindikatorer som finns i både de nationella och lokala riktlinjerna för strokesjukvård. För att mäta de kvantitativa indikatorerna kan uppgifter sökas i journaler och vårdplaner. Dessa uppgifter ger dock inte en helt komplett bild av hur vården och rehabiliteringen fungerar. Vissa av kvalitetsindikatorerna är av kvalitativ karaktär och handlar om patientens upplevelse av vården och upplevelse av delaktighet i vårdens planering. Dessa uppgifter kan i regel inte fås i journaler eller andra handlingar utan patienterna behöver tillfrågas och få möjlighet att berätta om sina upplevelser.
SYFTE
Frågeställningar:
1. I vilken omfattning uppfylldes primärvårdens kvalitetsmål gällande patienter med stroke i Örebro län?
2. I vilken omfattning skiljde sig måluppfyllelsen av kvalitetsindikatorerna mellan män och kvinnor samt mellan äldre och yngre som drabbats av stroke?
3. Hur upplevde patienter med stroke vård, rehabilitering, stöd och delaktighet på sjukhus och inom primärvård och kommun?
METOD Design
En deskriptiv och jämförande design användes i delstudie 1 för att undersöka om det förelåg skillnader mellan kvinnor och män samt mellan äldre och yngre. Som design i delstudie 2 användes en kvalitativ intervjustudie.
Urval Delstudie 1
Som patientunderlag användes listor som de tre sjukhusen i länet skickade, innehållande personer som vårdats för stroke under första halvåret 2008. Journaldata för 25% av de som insjuknade under ett helt år i Örebro län skulle granskas vilket bedömdes vara ett tillräckligt stort underlag för kunna ge en täckande bild av strokevården.
Inklusionskriterier:
Personer som vårdats för stroke på något av de tre sjukhusen, USÖ, Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett i Örebro län under tiden 2008-01-01 till 2008-06-30 och som fortfarande levde vid studiens genomförande sommaren 2009 och som var listade på landstingsdrivna vårdcentraler.
Exklusionskriterier: Inga.
stroke under första halvåret 2008 fick därmed tas med i urvalet. Listan från Lindesbergs lasarett var i stort sett korrekt. Inga privata vårdcentraler finns i norra eller västra länsdelen. Var tredje patient på listan granskades. Karlskoga lasarett skickade en lista innehållande endast de nio patienter de remitterat till primärvården. Alla dessa granskades.
Delstudie 2
Patientlistorna som användes i delstudie 1 användes som underlag för att rekrytera personer till intervjuer. Fyra vårdcentraler valdes ut, tre i Örebro och en i Nora, dels för att täcka in personer vårdade på ett större sjukhus och på ett mindre, dels för att nå personer boende i en större ort och i en mindre ort.Verksamhetschefen på varje vårdcentral godkände att personer listade på vårdcentralen kontaktades för intervjuer. För att få så stor variation som möjligt tillämpades ett strategiskt urval av personer tillhörande någon av de fyra
vårdcentralerna. Variation i ålder, kön, bostadsform och grad av handikapp eftersträvades. Personerna och intervjuare skulle inte ha en vårdrelation med varandra.
Inklusionskriterier:
- Personer som vårdats för stroke på något av länets tre sjukhus under tiden 2008-01-01 till 2008-06-30 och som hade något kvarstående funktionshinder.
- Kan tala och förstå svenska språket. Exklusionskriterier:
- Kognitiv nedsättning, till följd av stroke, som försvårar förmågan att kunna deltaga i en intervju.
- Afasi som försvårar möjligheten att förstå frågor och att uttrycka sig. - Annan sjukdom som kan påverka deltagandet i en intervju.
Efter att ha skickat brev till 16 personer hade 10 tackat ja och intervjuats. Sex personer tackade nej. Därefter gjordes ställningstagande att materialet inte var tillräckligt fylligt, fler personer med mer betydande handikapp saknades. Vid ny genomgång av patientlistorna konstaterades att fler lämpliga kandidater inte fanns tillhörande de fyra vårdcentralerna. Det ansågs då nödvändigt att söka personer utanför listorna. Kontakt togs med några
Datainsamling Delstudie 1
En granskningsmall togs fram innehållande samtliga kvalitetsindikatorer som gäller primärvården, enligt de lokala riktlinjerna. Följande frågor ingick i granskningen:
Har epikris skickats från sjukhuset? Har remiss skickats från sjukhuset?
Finns diagnos registrerad i vårdcentralens journal?
Har uppföljning hos vårdcentralsläkare skett inom 6 månader? Har blodtryck kontrollerats vid uppföljning?
Ligger blodtryck inom målvärdet?
Har bruk av tobak noterats i vårdcentralens journal? Har lipidsänkande behandling satts in?
Är eventuellt förmaksflimmer behandlat? Finns vårdplan?
Är eventuella, enligt vårdplan eller remiss, planerade rehabiliteringsinsatser, påbörjade av sjukgymnast?
Har ADL-bedömning gjorts av sjukgymnast? Har fallriskbedömning gjorts av sjukgymnast?
Delstudie 2
Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer som genomfördes av författaren. En intervjuguide utformades som utgick från de fyra kvalitetsindikatorerna:
- Delaktighet i den egna vårdens planering - Upplevelse av stöd/hjälp efter sjukhusvistelsen - Upplevelse av vården
- Upplevelse av rehabilitering
För att testa intervjuguiden intervjuades först en patient som var känd av intervjuaren. Denna intervju är ej med i studien.
Genomförande Delstudie 1
personer som skulle motsvara 25% av de som förväntas insjukna under ett helt år i Örebro län. På grund av en ej komplett lista från ett sjukhus blev det totalt 123 stickprov. En manual skrevs och en gemensam genomgång gjordes för att alla fem sjukgymnasterna skulle vara insatta och göra lika i granskningsförfarandet. Manualen innehöll namn på de vanligaste blodtrycks- och lipidsänkande medicinerna. Vid osäkerhet om mediciner vid
journalgenomgång stod en läkare till tjänst för frågor.
Delstudie 2
Kontakt togs först med någon personal som, enligt journalen, haft kontakt med personen; läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut, och tillfrågades om de trodde
personen hade förmåga att berätta om sina upplevelser. Därefter skickades ett brev med information om studien till personen. En vecka senare ringdes personen upp och tillfrågades om han eller hon ville delta i en intervju. Skriftligt samtycke gavs vid intervjutillfället. Utskick av brev och intervjuer skedde successivt för att valet av personer skulle kunna styras till att bli så varierat som möjligt. Intervjuerna ägde rum i personernas hem förutom en som genomfördes i ett enskilt rum på personens arbetsplats. Personerna fick tala fritt utifrån frågorna, följdfrågor ställdes beroende på hur utförligt personen svarade. Intervjuerna bandades och skrevs ut ordagrant.
Databearbetning Delstudie 1
Data har bearbetats i Excel och dataprogrammet SPSS. En deskriptiv analys är gjord där medelvärde och standardavvikelse finns angivna. Skillnader mellan män och kvinnor, yngre och äldre är analyserade med chi2-test för dichotoma variabler. Signifikansnivån är p<0,05.
Delstudie 2
En kvalitativ analys av intervjuerna gjordes med både manifest och latent
Analyserna gjordes enligt följande steg:
1. De transkriberade intervjuerna lästes igenom i sin helhet för att få en helhetsbild. 2. Preliminära domäner bildades som grundade sig på frågeområdena i intervjuguiden
men också ämnen som ofta nämndes i intervjuerna.
3. Intervjuerna delades in i meningsbärande enheter, det vill säga delar av texten som innehåller uttalanden med samma huvudsakliga innehåll.
4. Manifest innehållsanalys (27) användes för att kondensera de meningsbärande enheterna till mer kortfattade beskrivningar av innehållet i varje enhet.
5. Meningsenheterna abstraherades och benämndes med koder.
6. I nästa steg fick de meningsbärande enheterna en benämning i enlighet med domänen de tillhörde.
7. De meningsbärande enheterna sorterades till någon av domänerna. 8. Koder med liknande innehåll sammanfördes till kategorier.
9. Därefter användes latent innehållsanalys (29) för att utifrån det underliggande innehållet i kategorierna skapa teman som åskådliggörs med citat. Citaten skulle framför allt åskådliggöra det som flest personer angett i intervjuerna.
10. För att få god tillförlitlighet förekom reflektion och diskussioner mellan författare och handledare vid flera möten. Kodningen jämfördes hela tiden med meningsenheterna och texten i sin helhet för förvissning om överensstämmelse.
Etiska överväganden
För delstudie 1 behövdes ej etisk prövning eller personens tillstånd för att granska journalerna då studien gällde verksamhetsgranskning. Delstudie 2 är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Deltagarna i delstudie 2 gav informerat samtycke till deltagande i studien.
RESULTAT Delstudie 1
de remitterade personerna. Denna lista innehöll nio patienter, således de enda nio som remitterats till primärvården under ett halvår.
Tabell 1. Beskrivning av den granskade patientgruppen (n=123).
___________________________________________________________________________ Variabel Antal (%)
___________________________________________________________________________ Kvinnor/män 63(51%)/60
>75 år 71 (58%) Boende i särskilt boende 9 (7,3%) Epikris från sjukhus till primärvård 113 (92%) Remiss från sjukhus till primärvård 83 (69%)
____________________________________________________________________________ Medelvärde (standardavvikelse (SD) och range) ____________________________________________________________________________ Medelålder 75 (SD 11, 47-95)
Medelålder kvinnor 77 (SD 11, 47-93) Medelålder män 72 (SD 11, 47-95)
I tabell 2 redovisas hur stor andel av patienterna, där remiss skickats från sjukhuset till primärvården, som följts upp enligt kvalitetsindikatorerna i riktlinjerna. De remitterade redovisas här separat då det är de patienter primärvården åtar sig att följa upp, enbart epikris är inte tillräckligt för att överföra ansvar till primärvården enligt den lokala
överenskommelsen. Medelåldern för gruppen som remitterats var 74 år (SD12, range 47-93).
Tabell 2. Antal (%) patienter av alla som remitterats till vårdcentral där uppgift finns i journal. Skillnader mellan män och kvinnor samt mellan äldre och yngre anges med p-värde.
Alla Kvinnor Män p-värde >75 år <75 år p-värde
(n=83) (n=45) (n=38) (n=46) (n=37) Diagnos registrerad 66 (80) 33 (73) 33 (87) 0,177 32 (70) 34 (92) 0,018* Uppföljning inom 6 mån 65 (78) 36 (80) 29 (76) 0,685 36 (78) 29 (78) 0,99 Blodtryck undersökt 67 (81) 35 (78) 32 (84) 0,459 35 (76) 32 (86) 0,233 Notering om tobak 24 (29) 10 (22) 14 (37) 0,143 11 (24) 13 (35) 0,262 Lipidsänkande behandling 48 (58) 21 (47) 27 (71) 0,025* 18 (39) 30 (81) 0,000** * = p<0,05 ** = p<0.01
registrerad för dem som var under 75 år än för dem över. För övriga variabler fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Rekommendationen är att blodtryck efter stroke skall ligga på 140/90 eller under. Av de remitterade personerna där blodtrycket mätts hade 49% ett blodtryck över 140/90. Tio av patienterna som remitterats hade förmaksflimmer, av dessa fick sex behandling med warfarin.
I tabell 3 redovisas hur stor andel av hela patientgruppen som följts upp enligt kvalitetsindikatorerna, det vill säga oavsett om remiss skickats eller inte. Här fanns endast signifikant skillnad mellan kvinnor och män och mellan äldre och yngre avseende
lipidsänkande behandling. Liksom i gruppen remitterade fick kvinnor i mindre utsträckning lipidsänkande behandling än män och äldre i mindre utsträckning än yngre. För övriga variabler för den totala patientgruppen fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Av hela gruppen hade 18 patienter förmaksflimmer varav åtta fick behandling med warfarin. Av de patienter där blodtryck mätts hade 48% ett blodtryck över 140/80.
Tabell 3. Antal (%) av alla patienter där uppgift finns i journal. Skillnader mellan män och kvinnor samt mellan äldre och yngre anges med p-värde.
Alla Kvinnor Män p-värde >75 år <75 år p-värde
(n=123) (n=63) (n=60) (n=71) (n=52) Diagnos registrerad 91 (74) 45 (71) 46 (77) 0,604 48 (68) 43 (83) 0,095 Uppföljning inom 6 mån 85 (69) 44 (70) 41 68) 0,856 48 (68) 37 (71) 0,765 Blodtryck undersökt 88 (70) 44 (70) 44 (72) 0,668 48 (68) 39 (75) 0,308 Notering om tobak 31 (25) 13 (21) 18 (30) 0,232 15 (21) 16 (31) 0,185 Lipidsänkande behandling 69 (56) 27 (43) 42 (70) 0,002* 29 (41) 41 (79) 0,000** * = p<0,05 ** = p<0.01
För 56 (45%) av de 123 patienterna fanns en vårdplan i det patientadministrativa systemet Meddix. I ytterligare nio fall hade remiss skickats till sjukgymnast eller
arbetsterapeut. I 60 fall, antingen via Meddix eller via remiss direkt till sjukgymnast, framgick att fortsatt rehabilitering hos sjukgymnast önskades. I 58 av dessa var rehabilitering igångsatt. I några vårdplaner framgick att det enbart var fortsatt kontakt med arbetsterapeut som
ADL-bedömning genom att fråga patienten om hur hygien, påklädning och andra aktiviteter i hemmet fungerade. Fallriskbedömning hade gjorts och journalförts för tre patienter.
Delstudie 2
Tolv personer intervjuades som benämns informanter. Det blev ett bortfall då en person inte kunde redogöra för sitt insjuknande eller vårdtiden vid intervjutillfället. Kvar blev då 11 informanter, fem kvinnor och sex män. Medelåldern vid intervjutillfället var 73 år (SD 13, range 49-90). Nio hade vårdats på USÖ och två på Lindesbergs lasarett. De som vårdats på USÖ var listade på någon av de tre utvalda vårdcentralerna i Örebro. De övriga två var listade på en vårdcentral i norra delen av Örebro län. Den kommunala vård som beskrivs i några av intervjuerna gäller Örebro kommun och Nora kommun. Tre av informanterna bodde i särskilt boende och övriga i ordinärt boende varav en i kommunalt seniorboende. Två av
informanterna var i arbete, övriga nio var ålderspensionärer. Sex var gifta eller
sammanboende, övriga var ensamboende. Alla var födda i Sverige. I intervjuerna beskrev många informanter kvarstående symptom såsom svaghet i arm och/eller ben, nedsatt balans och trötthet. En informant var helt rullstolsburen, sju använde rollator åtminstone utomhus, två använde kryckkäpp utomhus. Det hade gått mellan sju och 26 månader sedan
insjuknandet.
Tabell 4. Domäner och teman. Domänen ”Upplevelse av vården” har delats in i tre undergrupper. __________________________________________________________________________________________ Upplevelse av vården Sjukhusvården • Väl omhändertagen • Brister i vården Kommunen • Trivsel på boenden
• Missnöje med kommunens vård Primärvården
• Vårdcentralen betyder trygghet • Upplever ej att uppföljning skett
__________________________________________________________________________________________ Delaktighet
• Förlitan på personal
• Upplevelse av att inte få vara delaktig • Förlorad autonomi i kommunens vård
__________________________________________________________________________________________ Rehabilitering
• Uppskattar intensiv, individanpassad, professionell rehabilitering oavsett vårdgivare • För lite rehabilitering och för låga krav
• Låg intensitet på kommunens rehabenheter
__________________________________________________________________________________________ Stöd
• Förnöjd med situationen, fått det stöd som behövts • Saknar stöd
• Ovärderligt stöd från omgivningen • Träffa andra i liknande situation • Eget ansvar för sin hälsa • Hjälpmedel som stöd
• Upplevelse av stöd till närstående
__________________________________________________________________________________________ Vårdkedja
• Miss i vårdkedjan
Upplevelse av vården Sjukhusvården
Inom domänen sjukhusvård framkom två teman gällande omhändertagandet på sjukhuset. Antingen upplevdes vården som bra eller hade brustit i något avseende. Väl omhändertagen
allting tycker jag. Nej jag tycker det är.. jag kan inte klaga på någonting där……absolut inte”(informant nr 8).
Brister i vården
Några informanter angav brister i sjukhusvården även om de var nöjda i det stora hela. Några hade upplevt att nätterna varit mycket påfrestande, framför allt i början av vårdtiden. De upplevde att nattpersonalen inte tog hänsyn när rumsgrannar skulle skötas om, lampor hade tänts och högt prat hade förkommit. Någon angav att det var för lite läkarkontakt vid flytt till en rehabavdelning på USÖ för fortsatt rehabilitering. Någon saknade psykosocialt stöd under sjukhustiden, kunde i efterhand se att kuratorskontakt hade behövts för att tidigt kunna börja bearbeta det som hänt. ”För det kanske är någonting som jag saknade i början, det är kanske att… hade kanske behövt prata med någon… alltså det finns ju en blandning utav rädsla och panik och… ja… jag vet att jag fick sömntabletter utskrivna ett tag… för att kunna slappna av helt enkelt och så´na här saker. Det… sen är jag inte så himla mottaglig… så att på på sikt så hade det kanske varit bra att få prata igenom…” (nr 4).
Kommunen
Inom domänen vård i kommunen framkom två teman, trivsel på boenden samt missnöje med kommunens vård.
Trivsel på boenden
Av de som bor i särskilt boende eller har vistats på korttidsboende ges personalen och medboende stor betydelse. I de allra flesta fall beskrivs personalen i kommunen mycket positivt. De trivs med personalen, känner sig ompysslade och har trevlig social samvaro med andra boende. Maten beskrivs också mestadels i positiva ordalag.
”Omvårdnaden är… helt perfekt… ja det tycker jag. Det är… de skuttar runt mig flickorna här, ja jag... brukar tänka ibland jag är, jag är ompysslad som en bebis här... ja det är säkert”(nr 11).
Missnöje med kommunens vård
besvärligt att många av personalen inte använder namnskylt vilket gör det svårt att komma ihåg namn på personalen. De brister som upplevs inom kommunen gäller annars främst organisationen som sådan, de upplever att det är organisationen som styr och att regler måste efterföljas. Organisationen styr bland annat möjligheterna till träning. Reglerna inom
kommunerna är sådana att boende på korttidsboende eller särskilt boende skall få eventuell träning med hjälp av personalen efter instruktion av arbetsterapeut och sjukgymnast. Även om det finns en dagrehabilitering vägg i vägg med boendet så har de boende inte tillträde dit eftersom reglerna är sådana. ”…och då gjorde vi... två av oss tillsammans med
arbetsterapeuten ett studiebesök där och tittade och lyssnade på ett föredrag och blev visade runt. De hade ett helt program.... med olika typer av aktiviteter.... sociala aktiviteter och annat. Så då... gick arbetsterapeuten och satte sig och skrev en ansökan så...…men så sa hon det nej det funkar inte för er... den här dag.... dagrehaben vänder sig bara till folk som bor hemma och inte för er som bor inne… så vi kände oss ju grymt lurade…”(nr 10).
Primärvård
Inom domänen primärvård framkom två teman, att känna sig trygg med sin vårdcentral eller en upplevelse av att ej blivit uppföljd.
Vårdcentralen betyder trygghet
Hälften av informanterna uppgav att de känner sig trygga med sin vårdcentral. Det är dit de med självklarhet vänder sig med frågor och de upplever en trygghet i att veta att de blir kallade för regelbunden uppföljning. ”.. och skulle jag behöva andra där nere så är det klart att jag får en tid.. det får jag ju. Och det fick jag ju på en gång när jag fick det här med örat….. då ringde jag ju ner… och då fick jag komma ner samma dag.. så det var också service”(nr 8).
Upplever ej att uppföljning skett
Trots att informanterna varit på vårdcentralen och träffat läkare, mätt blodtryck och gjort andra undersökningar efter sjukhusvistelsen anger flera att de inte blivit uppföljda på
Delaktighet
Inom domänen delaktighet framkom tre teman, att informanterna förlitar sig på personalen, att de ej kände delaktighet i vården och en upplevelse av förlorad autonomi i kommunens vård.
Förlitan på personal
Många ställer sig lite undrande till frågan om delaktighet. De flesta svarar att de inte varit delaktiga i vården eller planeringen av fortsatt vård men att de heller inte känt behov av det. De är nöjda med den planering som gjorts, de förlitar sig på att personalen vet bäst. De önskar helt enkelt inte att vara mer delaktiga. ”…….. det har jag väl inte fått utan man får väl ta det som har blivit… men dom är ju professionella så dom vet väl vad dom gör…”(nr 1). Upplevelse att inte få vara delaktig
Det förekom också upplevelser av att det var personalen som bestämde, till exempel mattider och sänggående. En person beskrev känslan av att vara en hund när en personal pekade på sängen och sa att han skulle gå och lägga sig. Bristen på delaktighet beskrevs även när utskrivning skulle ske, att de inte fick vara med och ha synpunkter. En person beskrev att vid ett hembesök tillsammans med rehabiliteringspersonal avgjordes frågan om utskrivning när personen klarade att gå i trappan hemma. Att personen själv kände osäkerhet och hade velat stanna en vecka till togs inte någon hänsyn till. Här förekom också åsikter om att inte kunna påverka vid vårdplaneringen, att vårdplaneringen handlat mer om flytt än om planering av vård och rehabilitering. Detta gällde både vårdplaneringen på sjukhuset och i senare skede vid flytt mellan kommunala boenden. Någon saknade information om rutiner på
sjukhusavdelningen, hade exempelvis velat veta tider för läkarrond för att kunna finnas på plats och ställa frågor. Några saknade skriftlig information. De upplevde att det var svårt att ta till sig all information från olika personer på sjukhuset, att få denna information skriftligt hade underlättat. ”Och då när jag skulle hem då så ville de att jag skulle till XXX och bo där på sådant där korttidsboende då. Men som tur var fanns det ingen plats… utan jag fick ju åka hem då.”(nr 6).
Förlorad autonomi i kommunens vård
då beroende av att sköterskan förmedlar kontakt och att läkaren har tid att komma.
Delaktigheten i samhället påverkas också. En informant kände sig starkt begränsad av att inte kunna komma ut på internet på det särskilda boende där personen bor och personen upplevde att kommunen inte visade något intresse av att vilja lösa problemet. ”Ja det är nästan så jag blir paranoid av detta, jag tycker det är... närmast fascistoida tendenser att inte kunna medge att köttberget får komma ut på nätet, till exempel så var det en... arbetsterapeut som sa det att du kan gå in på kommunens hemsida.... och ta ner en blankett.. och söka bostad. Det var som ett slag på käften... jag menar att säga till mig att gå ut på nätet när jag inte kommer ut på nätet” (nr 10).
Rehabilitering
Inom denna domän bildades tre teman. Ett tema är att informanterna uppskattar intensiv individanpassad, professionell rehabilitering oavsett vårdgivare. Ett annat tema är för lite rehabilitering och för låga krav. Ett tredje tema är för låg intensitet på träningen på kommunens korttidsboenden med rehabiliteringsinriktning.
Uppskattar intensiv, individanpassad, professionell rehabilitering oavsett vårdgivare Så gott som alla beskriver att de var mycket nöjda när det var intensitet i träningen, när de fick träna på just det de hade behov av, när träningen var varierad och successivt stegrades och när den utfördes med hjälp av kunnig och engagerad personal. Att
rehabiliteringspersonalen var uppmuntrande och uppmärksammade patienterna på framsteg upplevdes också som mycket positivt. Alla dessa delar i rehabiliteringen ansågs som viktiga oavsett vårdnivå. Informanterna upplevde att de fick denna kvalitet på träningen på sjukhuset, inom primärvården och på kommunens dagrehabiliteringar. ”… gymnastik och då fick man göra sån´t man skulle för att då var det bara... ja att ordna med rollatorn och så åkte man ner i gymnastikhallen och det var många som hjälpte till med olika redskap och så man fick då…. och det var… till nytta, det kände jag… så att... nej det var bra”(nr 2).
För lite rehabilitering och för låga krav
Tre informanter uppgav att de möjligtvis fick för lite rehabilitering på sjukhuset, de kunde ha tänkt sig fler träningspass. Någon ansåg att personalen ställde för låga krav på en del medpatienter som inte själva tog ansvar, att de hjälpte dem för mycket och inte tvingade dem att försöka själva. ” Ja så jag tror det att… många skulle behöva… en spark i ändan
Låg intensitet på kommunens rehabenheter
Alla som varit på något av kommunens korttidsboenden med rehabiliteringsinriktning angav att det var för låg intensitet i träningen där. De uppgav att träningen mest bestod av promenader. De kände sig lurade på den utlovade fortsatta rehabiliteringen efter
sjukhusvården. ”.. ja så gick vi väl ut ibland och så där men… annars satt man väl mest och tittade på TV och så där”(nr 1).
Stöd
Inom domänen stöd framkom sju teman, att vara förnöjd med situationen, saknar stöd, ovärderligt stöd från omgivningen, att träffa andra i liknande situation, eget ansvar för sin hälsa, hjälpmedel som stöd och stöd till närstående.
Förnöjd med situationen, fått det stöd som behövts
De allra flesta känner sig nöjda med stödet de har fått från landsting och kommun. Andra anser att de inte behövt något stöd. Vissa tycker att de fått gott stöd både under
sjukhusvistelsen och efter. Andra uppger att de blivit erbjudna mer hjälp men själva avböjt, att de velat klara sig själva. Många anger att de känner sig trygga när de vet vart de kan vända sig, till exempel till stroke-sköterskan på sjukhuset, Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvårdsteam, biståndshandläggaren i kommunen eller sjukgymnasten på vårdcentralen. Många vet dock inte vad för ytterligare stöd de skulle kunna behöva. ” Ja jag undrar om jag vill påstå att jag har känt behov av stöd… Jag har varit väldigt… aktiv på egen hand alltså…” (nr 3).
Saknar stöd
En informant beskrev ett saknat stöd i arbetsåtergången. Krav från Försäkringskassans handläggare om att gå upp i arbetstid upplevs som pressande. En upplevelse av att
handläggaren inte förstår svårigheterna. ”Nä alltså jag.. ambitionen är ju att jag ska jobba 50% åtminstone under året nå´n gång.. så.. Försäkringskassan är ju på mig hela tiden om det där men… Det är svårt, det är svårt och.. nu när man blivit trygg i det här och vet att det funkar liksom va så.. är det ju då att då upp från 25 till 50 det är ju att dubbla sin
arbetstid…” (nr 4). En informant beskrev en känsla av ensamhet i sin situation. Att som yngre inte känna igen sig i den bild många har av stroke som äldre människor med
Ovärderligt stöd från omgivningen
De allra flesta tycker att stödet från närstående är ovärderligt. Både praktiskt för att klara sig hemma men även psykologiskt, känslan av att någon bryr sig om en. Äldre anger ofta att barnen haft stor betydelse i att ordna mycket praktiskt. Vissa tror att det haft betydelse att ett barn arbetar inom vården, att de kunnat föra förälderns talan på ett bättre sätt och kunnat ställa krav. De yngre drabbade angav oftare maken/makan som ett ovärderligt stöd. Det är dock inte bara närstående som har haft betydelse, informanterna har även angett grannar,
arbetskamrater, kyrkoförsamlingen, chefen, handläggaren på Försäkringskassansom stöttande personer. ”Och… som tur var så hade jag ju min man hemma annars hade det ju aldrig funkat.. den första tiden så det…”(nr 4).
Träffa andra i liknande situation
Att se andra patienter kämpa upplevs ofta som sporrande men andra patienters brist på engagemang kan ibland också sporra till att kämpa mer själv. Många beskrev att de trots allt hade haft tur, att de insåg att det kunde varit värre när de jämförde sig med andra mer
drabbade på sjukhuset. En av de yngre informanterna beskrev möten med andra drabbade i en samtalsgrupp som ett stort stöd, att få bekräftelse på att man inte är ensam om sina svårigheter och sin förändrade livssituation. ” Just att få höra hur andra har... sen är det ju så olika var det har tagit naturligtvis och var skadan är och alltihopa det här men det är ändå skönt och få sitta och prata… och just och se hur andra folk uppfattar det och.. ja, det är jättebra och få träffa… det är det… absolut” (nr 9).
Eget ansvar för sin hälsa
Många berättade om att de hittat egna strategier för att klara olika situationer. Många tog också eget ansvar för sin hälsa, såg aktiviteter i hemmet som träning, tog dagliga promenader eller utövade annan träning. De ansåg att man inte kunde lägga över ansvaret på någon annan utan att de måste försöka själv. ”... förstod jag ju att det hänger på mig själv… eller hur.. om jag vill kämpa… det kan ju ingen annan göra åt mig. … och jag försöker verkligen!” (nr 6). Hjälpmedel som stöd
Upplevelse av stöd till närstående
Några angav att de trodde att de närstående fått tillräckligt stöd. Det verkar som att för barn till äldre drabbade är det tillräckligt stöd om de får information om vård och planering. För dem som är lite yngre kan det finnas en oro hos make eller maka. Här framkommer att informanterna inte trodde att den närstående fick tillräckligt stöd. De trodde att oro hade kunnat minskas om de närstående fått mer information och stöttning. Enligt vad
informanterna själva känner till har de närstående ej erbjudits deltagande i anhöriggrupp. ”Hon vart nog.. hon var nog mest orolig, det var nog inte jag inte… utan det var nog hon som var… men… ja hon fick nog inte så mycket stöd för det fanns inte så många att prata med egentligen”(nr 7).
Vårdkedja
I denna domän framkommer endast ett tema, brister i vårdkedjan. Brister i vårdkedjan
Det förekom missar i vårdkedjan. En informant hade utlovats fortsatt rehabilitering men remiss skickades aldrig. Efter att ha gått hemma och väntat tog informanten själv kontakt med vårdcentralen och fick då kontakt med neuro-sjukgymnast. Sjukgymnasten förmedlade sedan kontakt med Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvårdsteam som upplevts som ett viktigt stöd. ” ... att man verkligen ser till då så att det här kommer igång med sjukgymnastik eller allt vad det nu kan vara.. ja… att det inte missas ja. För det kan ju vara någon som... bara... ja inte tar sig för med liksom...” (nr 9).
DISKUSSION
Resultatsammanfattning
efter sjukhusvistelsen men de yngre trodde inte alltid att närstående hade fått det. Skriftlig information saknades. De flesta ansåg inte att de varit delaktiga i vården eller planeringen men många angav att de heller inte hade någon önskan om att vara mer delaktiga. Några upplevde vårdcentralen som en trygghet medan andra uppfattade att de ej blivit uppföljda trots att det skett. De som vistades på kommunala boenden trivdes främst tack vare personalen men missnöje fanns också. Kommunens organisation medför att man känner sig begränsad och upplever en förlust av autonomi.
Resultatdiskussion Delstudie 1
Medelåldern i denna granskning var för kvinnor 77 år och för män 72 år. Det stämmer väl överens med data från 2008 års rapport från Riks-Stroke (2) där medelåldern var 78 respektive 73 år. I granskningen bodde 7,3% i särskilt boende. Enligt rapporten från Riks-Stroke (2) bodde 14,4% av personerna som vårdats på USÖ, och 19,9% av personerna som vårdats på Lindesbergs lasarett, i särskilt boende. Karlskoga lasarett fanns ej med i statistiken för boendeform i rapporten. I rapporten redovisas dock boendet tre månader efter utskrivning från sjukhus vilket ju kan medföra att en del personer vistas på korttidsboende för att senare flytta hem till ordinärt boende. Granskningen i den här studien genomfördes 1-1,5 år efter utskrivning, boendeformen kan alltså ha ändrats under den tiden och därmed förklara den lägre andelen jämfört med data från Riks-Stroke. Appelros et al (28) redovisar i en studie med patienter i Örebro kommun att 11% bodde i särskilt boende ett år efter stroke. Data från journalgranskningen är alltså fortfarande låg i jämförelse med denna siffra. Det är möjligt att uppgift om boende i särskilt boende kan saknas i primärvårdsjournalen och att den redovisade andelen därmed är för låg.
Beträffande uppföljning på vårdcentral efter sjukhusvården så hade 78% av de remitterade personerna blivit kallade inom de sex månaderna som de lokala riktlinjerna föreskriver. Sett till hela gruppen stroke så var det 69%. Flera personer hade följts upp trots att remiss inte skickats, vilket kan bero på att vissa personer själva tagit kontakt eller att några vårdcentraler kanske väljer att kalla patienterna för uppföljning trots att enbart epikris
kommit. Både Karlskoga lasarett och Lindesbergs lasarett verkar ha rutinen att följa upp vissa patienter själva vilket gör att större andel än de 69% kan vara medicinskt uppföljda. I
rapporten från Riks-Stroke (2) redovisas hur stor andel av patienterna som vid uppföljning tre månader efter utskrivning anger att de varit på uppföljningsbesök inom sjukvården.
Riksgenomsnittet ligger på 60%. Upptagningsområdet för Karlskoga och Lindesbergs lasarett ligger strax över riksgenomsnittet och USÖ:s upptagningsområde under. Det står inte i
Socialstyrelsens riktlinjer att uppföljning ska ske inom just tre månader och i Örebro län har det i de lokala riktlinjerna kommits överens om att uppföljning ska ha skett senast inom sex månader. En förklaring till siffrorna i rapporten från Riks-Stroke kan därmed vara att Karlskoga och Lindesbergs lasarett har följt upp en större andel av patienterna själva och vårdcentralerna i USÖ:s upptagningsområde inte har hunnit följa upp så många patienter när enkäten från Riks-Stroke skickas ut efter tre månader.
Av de remitterade patienterna var diagnos registrerad i 80% av journalerna. Om de patienter som inte remitterats räknas med var siffran 74%. Att diagnos registreras är viktigt eftersom det kan vara betydelsefull information att patienten varit drabbad av
hjärt-kärlsjukdom när denne söker för andra åkommor på vårdcentralen. Det är ju inte säkert att patienten själv berättar att han eller hon haft stroke tidigare vid ett läkarbesök. Här
återkommer frågan om rutiner kring remittering vid Karlskoga lasarett. Om patienter följs upp på sjukhuset och inte remitteras vidare kommer alltså diagnosen stroke att saknas i en stor andel primärvårdsjournaler i västra länsdelen.
Rökning är en känd riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och rökstopp skall uppmuntras både som primär- och sekundärprevention (15). Notering om tobaksbruk fanns endast i ett fåtal av journalerna, notering av alla yrkeskategorier räknades. Här finns anledning för alla på
Andelen som fick lipidsänkande behandling skiljde sig signifikant mellan kvinnor och män samt mellan äldre och yngre. Rapporten från Riks-Stroke (2) visade också signifikanta skillnader mellan könen, dock inte lika stora skillnader, 48% av kvinnorna och 60% av männen fick behandling. I denna granskning var andelen behandlade kvinnor 43% och män 71% av hela gruppen. Jämförelser mellan äldre och yngre har ej gjorts i rapporten från Riks-Stroke. I rapporten ges som tänkbar förklaring till könsskillnaderna att män oftare än kvinnor har samtidig ischemisk hjärtsjukdom, där statiner som lipidsänkande behandling sedan länge är etablerad terapi (2). Behandling med statiner efter stroke prioriteras högt i de nationella riktlinjerna varför Socialstyrelsen anser att det inte finns anledning till att könsskillnaderna ska bestå. Här bör alltså primärvården se över sina rutiner för lipidsänkande behandling.
Arton patienter hade förmaksflimmer, av dessa fick åtta behandling med warfarin. Då grupperna är små har jämförelser mellan kön samt mellan äldre och yngre ej gjorts. Enligt Riks-Stroke fick 58% av patienterna med stroke och förmaksflimmer i riket behandling med warfarin (2). Här ligger alltså Örebro län lägre. Behandling med warfarin prioriteras högt i riktlinjerna men det finns också kontraindikationer då riskerna med behandlingen ökar med stigande ålder (15). Av de tio personer med förmaksflimmer som inte hade behandling med warfarin i denna studie var sju personer mellan 78 och 87 år. Tre personer var mellan 61 och 67 år. Det går inte att bedöma i denna studie om det fanns kontraindikationer som orsak till att behandling med warfarin inte gavs till dessa patienter men det kan konstateras att alla inte var i hög ålder.
Av de 83 patienter som remitterats till primärvården hade blodtryck mätts på 67 (81%) patienter. Några av dessa 83 patienter bodde på särskilt boende och det är då möjligt att sköterskan i kommunen mätt blodtrycket men den uppgiften noteras då inte i
Beträffande rehabilitering hade 56 (47%) av de 123 granskade patienterna fått fortsatt rehabilitering i primärvården. I de fall överrapportering hade gjorts till sjukgymnast i primärvården, antingen via det patientadministrativa datasystemet Meddix eller via remiss, hade rehabilitering påbörjats i 97% av fallen. Det är en siffra som tyder på att om patienterna remitteras till primärvården så får de rehabilitering i någon form. Om det är alla som har behov av rehabilitering efter sjukhusvården går dock inte att svara på i den här
undersökningen, då måste en granskning av sjukhusjournaler göras, eller en
enkätundersökning. I 3-månadersuppföljningen som Riks-Stroke gör efterfrågas bara hur nöjda eller missnöjda patienterna är med rehabiliteringen efter tre månader. 2008 angav 95% av patienterna i hela landet att man var nöjd eller mycket nöjd med rehabiliteringen. För Örebro län var siffran i rapporten något lägre, 93,6-95%. Här kan uppgiften vara svårtolkad då det inte framgår om patienterna syftar på mängden rehabilitering eller på kvaliteten.
ADL-bedömning bygger på patientens egna uppgifter och gör inte anspråk på att vara en komplett ADL-bedömning. Det är också bara i 12 journaler det finns någon notering om detta. I verkligheten har troligen ADL-bedömning genomförts av arbetsterapeut för fler patienter. Då kommunerna har ett annat journalsystem kan inte primärvårdspersonal ta del av denna information vilket kan vara en nackdel för vårdkvaliteten.
Fallriskbedömning hade enligt journal genomförts av sjukgymnast för tre patienter. Här finns ett förbättringsutrymme. Personer som drabbats av stroke löper stor risk att falla och ådra sig frakturer. I en studie som genomfördes 1999-2000 av Andersson et al (29) följdes 159 patienter upp som vårdats på stroke-enhet på USÖ i syfte att identifiera personer som riskerar att falla. Av de 159 patienterna hade 43% fallit inom ett år. Människor som drabbats av stroke löper fyra gånger så stor risk som andra att drabbas av höftfraktur (30). Här har både sjukgymnast och arbetsterapeut en viktig roll att fylla för att förebygga fall. En rutin för fallriskbedömning och åtgärder har införts gemensamt mellan primärvården och kommunerna i Örebro län efter denna studies genomförande. Fallriskbedömning har också införts som sökord i primärvårdens journal för sjukgymnaster. Förhoppningsvis kommer antalet fallriskbedömningar och fallförebyggande åtgärder att öka i framtiden.
Delstudie 2
De allra flesta informanterna angav att de var nöjda med vården, framför allt
där 95% angav att de var nöjda eller mycket nöjda med sjukhusvården. På sjukhuset liksom vid vård inom kommunen betonas personalens betydelse vilket även andra studier visat (31,32). De flesta har upplevt personalens omhändertagande som mycket positivt. Det missnöje som framkom med kommunens vård gäller personalens bristande tid, varierande kunskapsnivå bland personalen och att organisationen styr vården. Örebro kommun
genomförde 2009 en brukarundersökning bland boende i särskilt boende och boende i ordinärt boende med hemtjänst (33). Högst omdöme fick trygghet i boendet, bemötande, vårdinsatser och boendemiljö. Lägst omdöme fick social samvaro och aktiviteter, mat och information. I en studie som grundar sig på data från Riks-Stroke har undersökts vilka övriga data som sammanföll med missnöje med vård (34). Den största enskilda faktorn som associerades med missnöje var dåligt utfall tre månader efter insjuknandet. Med dåligt utfall avsågs ADL-beroende, nedstämdhet och självupplevd hälsa. Här kan finnas en viss del av förklaringen till varför det framkommer mer missnöje med kommunens vård än med sjukhusets. Om personer med stroke efter utskrivning från sjukhuset flyttar till korttidsboende och kanske sedan också till särskilt boende har dessa troligen mer betydande kvarstående symptom efter insjuknandet i stroke än de som kan återvända till sitt eget boende. När patienter befinner sig på sjukhuset kan fortfarande en känsla av hopp finnas om att bli bättre. Det kan också finnas andra förklaringar som till exempel ekonomiska eller organisatoriska orsaker. Det fanns också faktorer i studien från Riks-Stroke (34) som var associerade med lägre grad av missnöje; vård på strokeenhet, deltagande i vårdplanering och läkaruppföljning i öppenvård efter
utskrivningen från sjukhus. I intervjuerna uppgav flera informanter att de ej blivit uppföljda efter sjukhusvården trots att de varit på läkarbesök på vårdcentralen. Det verkar som att personerna inte har förstått att besöket på vårdcentralen var en uppföljning av deras
insjuknande i stroke. Läkarna bör vara tydliga med att förklara detta och betona att mediciner och de livsstilsråd som ges är viktiga delar i sekundärpreventivt syfte. Det kan också vara möjligt att detta gjorts men att en del personer hade glömt bort det.
Så gott som alla personer var samstämmiga i att de var nöjda med intensiv och varierad rehabilitering med stöd av kunnig personal. De som hade varit på kommunens
enligt resultatet i denna studie. Fler studier behövs dock då detta bara är några få patienters åsikter som redovisas.
I rapporten från Riks-Stroke (2) redovisas från länets tre sjukhus att av de som fått rehabilitering var 92-97% nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen. I frågan särskiljs inte rehabiliteringen på sjukhuset från den efter utskrivningen. Frågan ställs tre månader efter utskrivning. Svaret kanske skulle bli annorlunda om frågan ställdes i ett senare skede efter stroke. I en irländsk studie (35), där 12 patienter mellan 56-88 år som drabbats av stroke samt tio sjukgymnaster på en rehabiliteringsenhet intervjuades var för sig i fokusgrupper ansåg patienterna att de skulle haft nytta av mer träning i det akuta skedet. De hade fått träning en gång om dagen. På frågan vad de helst ville träna på blev svaret gång och träning av nedre extremiteter. Några av patienternas närstående hade blivit involverade i träningen vilket upplevdes som positivt och andra patienter uttryckte önskan om att närstående skulle fått instruktioner för att kunna hjälpa till mer med rehabiliteringen. Sjukgymnasterna höll med om att mer träning kunde ha varit bra för de patienter som är motiverade och ställde sig inte främmande till att i större utsträckning involvera närstående i träningen. I vår studie uppgav de flesta att de hade tränat två gånger om dagen och nästan alla var nöjda med det. Ingen nämnde att de önskade hjälp med träning av närstående. I en norsk studie intervjuades 12 äldre patienter vid ett tillfälle under vistelsen på en rehabiliteringsenhet samt vid ett tillfälle efter utskrivning (31). Det som patienterna angav som viktigt i rehabiliteringen var att bli behandlad med respekt, bli sedd som en individ, att ha förtroende för
rehabiliteringspersonalen och att ha en dialog och utbyte av information. Synpunkter på träningsintensitet framkom inte. I en australiensisk kvalitativ studie (36) intervjuades 12 patienter i blandade åldrar, en grupp ett år, en grupp tre år och en grupp fem år efter insjuknandet. De intervjuades om sina upplevelser, bland annat av rehabilitering. Där
framkom åsikter om att informanterna inte alltid förstod varför de tränade på vissa saker och att de inte fått reda på vilka möjligheter till fortsatt rehabilitering som fanns efter det första året.
Bristande delaktighet i vårdens planering vid stroke framkommer i fler studier (33, 34), Många i den här studien verkade dock inte riktigt förstå vad begreppet delaktighet innebär. Informanterna uttryckte att de inte vet hur de skulle kunna påverka och de tar för givet att personalen vet bäst. Skriftlig information om sjukdomstillståndet och den fortsatta
presenteras även om det kan vara svårt att ta ställning i det utsatta läget patienterna befinner sig i. Att involvera närstående i planeringen bör vara en självklarhet. Skriftlig information borde kunna ges till alla innan utskrivning. I Socialstyrelsens jämförelser av äldreomsorgen som redovisas i Äldreguiden (37), får Örebro län lägre betyg än riksgenomsnittet i
kvalitetsområdet delaktighet. Här avses andelen som varit delaktiga i att utforma en
individuell vårdplan inom hemtjänst eller särskilt boende. Upplevelsen av förlust av autonomi framkom hos boende i kommunalt boende. En analys av detta fenomen görs i en svensk avhandling av Tove Harnett. I en av delstudierna (38) beskrivs tre förklaringar som enligt personalen rättfärdigar de äldres begränsade inflytande; hänvisning till organisationen, hänvisning till begränsade resurser, beskrivning av äldres klagomål som oviktiga. I en annan delstudie (39) beskrivs en ”rutinkultur” som både personal och boende upprätthåller.
Författaren menar att personalen kan välja att se de äldres ”klagomål” som småsaker eller som en fråga om autonomi. Det kan jämföras med det som framkommer i denna studie, att det som är viktiga detaljer för den enskilde individen upplevs inte tas på allvar av kommunen och de boende upplever sig ibland hindrad av kommunens regler och rutiner. Personer som bor på särskilt boende är en heterogen grupp och även behov hos minoritetsgrupper behöver tas på allvar.
I rapporten från Riks-Stroke (2) ansåg 74-84% av patienterna i Örebro län efter tre månader att deras behov av stöd efter sjukhusvistelsen var tillgodosett. I vår studie uppgav många att de var nöjda med det stöd de fått under och efter sjukhusvistelsen men flera hade också svårt att se vilket stöd de skulle kunna förvänta sig. Om patienterna inte vet vilka möjligheter som finns kan det också vara svårt att formulera behovet. En person hade upplevt gott stöd av Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvårdsteam i kontakten med
arbetsgivare och Försäkringskassan. En annan person i liknande situation kände inte till öppenvårdsteamet men uppgav heller inte att stöd saknades trots påfrestande arbetssituation. Det framkom i intervjuerna att behovet av stöd kan variera beroende på ålder. De yngre i arbetsför ålder nämnde psykosocialt stöd, stöd i arbetsåtergång och behov av att träffa andra i samma situation vilket inte nämndes av de äldre. De äldre nämnde oftare stöd av barn och barnbarn som betydelsefullt och kunde sällan formulera annat behov av stöd. Många av de äldre var nöjda med att kunna ta promenader med rollatorn. Nöjdhet med trevlig personal på boenden och trevlig social samvaro framkom också hos äldre. Livet ställer större krav på unga och medelålders. Att fungera i familjesituationen, på arbetet och fritiden. Andra studier
de ska vända sig eller vilka möjligheter till stöd som finns (40, 41). Situationen för närstående beskrivs i flera studier (41, 42, 43). Upplevelser av ensamhet, ett kämpande för att klara vardagen och en förändrad livssituation är vanligt förekommande. I vår studie intervjuades inte de närstående men några av de yngre informanterna uppfattade att närstående hade varit oroliga och troligen hade behövt stöd. Det verkar som att anhörigstöd inte erbjuds
rutinmässigt på sjukhusen. Anhörigstöd skall finnas inom kommunernas verksamheter men alla anhöriga har troligen inte kännedom om det. Skriftlig information och anslag kan vara ett sätt att göra landstingens och kommunernas verksamheter kända.
Det var bara en informant som tog upp brister i vårdkedjan som ett problem. Tack vare att personen själv efter en tids väntan tog kontakt fick personen fortsatt rehabilitering. Människor som drabbas av stroke kan ha kvarstående kognitiv nedsättning som exempelvis nedsatt minne, påverkad initiativförmåga eller nedsatt insikt (4). Dessa symptom kan försvåra möjligheten att själv ta kontakt. Det är därför mycket viktigt att vårdkedjan verkligen
fungerar, att överrapporteringssystemen används korrekt. Det är också viktigt att patientens alla behov diskuteras innan utskrivning från sjukhuset. Patienterna själva känner inte till alla möjligheter till stöd som finns. Till exempel arbetsterapeut, sjukgymnast med neurologisk inriktning, hemrehabilitering, stroke-sköterska med mera. Ett alternativ skulle kunna vara en checklista som gås igenom innan utskrivning.
Metoddiskussion Delstudie 1
De som skrivs ut från sjukhus efter att ha drabbats av stroke kan inte ses som en
homogen grupp. Stor spridning finns i ålder och grad av handikapp. Ett urval på 150 patienter skulle motsvara 25% av gruppen som beräknas insjukna med stroke i Örebro län under ett år. Detta bedömdes kunna vara ett representativt urval för hela gruppen. Att använda listor på patienter som sjukhusen skickat som underlag har för- och nackdelar. En fördel är att det förhoppningsvis blir ett befolkningsbaserat patientunderlag. Tidigare har primärvården gjort granskningar av sin egen verksamhet men då dragit ut listor från sitt eget journalsystem, grundat på diagnos. Det innebär att bara de patienter där verkligen diagnos i journalen registrerats kommer med. Det finns då risk att ett bättre resultat av granskningen än vad som egentligen är fallet fås. Om diagnos inte registrerats kanske heller inte övriga
