1
Kommunala förutsättningar för folkhälsoarbete i
Stockholms län
Beskrivningar och bedömningar utifrån tre olika datakällor
Håkan Leifman, Camilla Pettersson & Anna Wärngård
Karolinska Institutet
2
Förord
Under perioden 2019–2021 bedriver Länsstyrelsen i Stockholms län ett pilotprojekt inom folkhälsoområdet. Projektet syftar till att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av ett regionalt arbete för en god och jämlik folkhälsa, med utgångspunkt från hälsans
bestämningsfaktorer. Målet med arbetet är att stärka förutsättningarna för det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet i länet med fokus på målgruppen barn och unga.
Projektet utvärderas av forskare vid Karolinska Institutet som tillhör forskagruppen STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem). Denna rapport är den första av flera rapporter med resultat från utvärderingen. I föreliggande rapport presenteras resultat från baslinjemätningar genomförda under 2019.
STAD grundades år 1995 för att utveckla, implementera och utvärdera förebyggande insatser för att minska alkohol- och narkotikaproblem. Organisatoriskt hör STAD till Centrum för psykiatriforskning, en centrumbildning mellan Karolinska Institutet och Region Stockholm.
Stockholm, mars 2021 Johanna Gripenberg
Enhetschef STAD, Centrum för Psykiatriforskning, Karolinska Institutet och Region Stockholm
3
Innehåll
Sammanfattning ... 5
1. Inledning ... 11
1.1 Förutsättningar för folkhälsoarbete ... 12
1.2 Att mäta förutsättningar ... 14
1.2.1 Svenska studier ... 14
1.2.2 Sammanfattande mått och indikatorer ... 16
2. Material och metod ... 18
2.1 Processen... 18
2.2 Enkätundersökning ... 19
2.3 Dokumentanalys ... 20
2.4 Intervjuer ... 22
2.4.1 Urval ... 22
2.4.2 Genomförande och analys ... 23
2.5 Deltagande observation ... 24
3. Resultat ... 25
3.1 Analyser av enkätdata ... 25
3.1.1 Övergripande nivåer, totalpoäng på förutsättningar och poäng per huvudkategori ... 25
3.1.2 Kommunsvar på olika frågor om förutsättningar ... 26
3.2 Analyser av dokument ... 33
3.2.1 Hälsa och folkhälsa ... 33
3.2.2 Hållbarhet och Agenda 2030 ... 33
3.2.3 Jämlikhet och jämlik hälsa ... 34
3.2.4 Främjande och förebyggande ... 34
3.2.4 Trygghet ... 35
3.2.5 De vanligaste begreppen ... 35
3.3 Analyser av intervjudata ... 38
3.3.1 Huvudtema: Folkhälsa och jämlikhet i hälsa - ovanliga begrepp i den lokala kontexten .... 38
3.3.2 Huvudtema: Stor variation i organisatoriska förutsättningar och arbetets utformning ... 42
3.4 En samlad bild av kommunernas förutsättningar ... 48
3.4.1 Huvudresultat ... 48
4. Diskussion ... 51
4.1 Diskussion om centrala resultat ... 51
4.1.1. Implikationer för att utveckla och utvärdera folkhälsoarbetet ... 54
4.2 Metodaspekter ... 55
4.2.1 Enkäten ... 56
4.2.2 Dokumentanalys ... 57
4.2.3 Intervjuerna ... 57
4
5. Referenser ... 60 Bilaga 1. Kommuners svar på respektive enkätfråga samt respektive svarsalternativs poäng. ... 64 Bilaga 2. Intervjuguide djupintervjuer ... 69
5
Sammanfattning
Bakgrund och syfte
Länsstyrelsen i Stockholms län bedriver sedan 2019 ett pilotprojekt med syfte att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av ett regionalt arbete för en god och jämlik hälsa i Stockholms län.
Utgångspunkten för arbetet är det folkhälsopolitiska målet och de åtta målområdena. Målet med pilotprojektet är att skapa bättre förutsättningar (kapacitet) för det lokala främjande och
förebyggande folkhälsoarbetet i länet med fokus på målgruppen barn och unga. Pilotprojektet bygger på en programlogik där ett förbättrat och mer samordnat regionalt stöd i folkhälsoarbetet förväntas bidra till stärkta lokala förutsättningarna för ett hälsofrämjande och förebyggande arbete.
Stärkta lokala förutsättningar förväntas i sin tur leda till att mer underbyggda och strategiskt viktiga beslut fattas och att insatser med störst möjlighet att förbättra folkhälsan används i det lokala arbetet. Genom mer strategiska beslut och väl valda insatser förväntas det lokala arbetet leda till ökad jämlikhet i hälsa.
Pilotprojektet följeforskas av Karolinska institutet och forskningen följer projektets programlogik där de olika faserna, från regional samordning till det lokala arbetet, studeras med en kombination av forskningsmetoder. Denna rapport är den första rapporten inom ramen för forskningen och fokuserar på de lokala strukturella förutsättningarna för det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet i Stockholms län. Rapporten redovisar resultat från den första mätningen som genomfördes under 2019. I rapporten redogörs för hur de lokala förutsättningarna med fokus på kommunernas struktur, organisation och prioriteringar av det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet har mätts och bedömts.
Det lokala folkhälsoarbetet är ofta komplext och involverar många olika aspekter, förhållanden och aktörer. Den vetenskapliga litteraturen om vad som bedöms som centrala utgångspunkter och faktorer för att stärka förutsättningarna för lokalt hälsofrämjande och förebyggande arbete bildar en viktig utgångspunkt i utformning av våra mätningar och analyser av data.
Det huvudsakliga syftet med denna studie är således att kartlägga, beskriva och bedöma de lokala förutsättningarna för kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete för en god och jämlik hälsa på basis av baslinjemätningar för år 2019. Uppföljande mätningar genomförs under 2021. I rapporten förs också ett resonemang om vikten av att kombinera olika kvantitativa och kvalitativa datainsamlingsmetoder. Erfarenheter och lärdomar från denna studie redovisas och diskuteras närmare.
Metod och material
Vissa centrala förutsättningsskapande strukturella faktorer som främjar eller försvårar ett långsiktigt förebyggande och hälsofrämjande folkhälsoarbete återkommer i flera studier. Dessa handlar i stora drag om följande faktorer:
• tvärsektoriell samverkan med både interna aktörer (t.ex. olika förvaltningar inom en kommun) och externa aktörer (t.ex. civilsamhället) samt gemensamt ägande
• fokus på jämlik hälsa och det tidiga livets villkor
• tydliga syften, mål och prioriteringar med folkhälsoarbetet
• planering och genomförande av insatser utifrån lokala behov
• politiskt ledarskap
• tillräckligt med resurser och strategiskt placerade funktioner med mandat och uppdrag att driva på utvecklingen av förebyggande och hälsofrämjande arbetet
6
• god lokal kunskap och systematiska uppföljningar och utvärderingar av arbetet och av utfall bland beslutsfattare och praktiker
• realistisk tidsplan eftersom det tar tid att förändra och utveckla främjande och förebyggande arbeten och få resultat av dessa
Detta ger en oss en viktig vägledning, men inga exakta svar på vad som ska fångas in i mätningar och hur data ska analyseras. Det har därför varit centralt att försöka fånga in olika aspekter av
förutsättningar genom en kombination av datainsamlings- och analysmetoder där både kvantitativa och kvalitativa data använts (s.k. ”mixed methods”). Genom att jämföra centrala resultat från analys av de olika datakällorna har olika centrala faktorer (mönster) kunnat identifieras.
En webbaserad enkätundersökning har genomförts som syftar till att ge en bild av kommunernas förutsättningar med hjälp av förbestämda frågor om olika strukturella förhållanden i kommunen.
Djupintervjuer har också genomförts med tjänstepersoner i olika kommuner. I intervjuerna användes semistrukturerade frågor som syftar till att få en djupare kvalitativ och bredare förståelse av hur arbetet bedrivs med utgångspunkt i vissa teman. Dessa data har kombinerats med genomförda innehållsanalyser av styrande dokument med fokus på mål- och budgetdokument och syftar till att utifrån vissa kriterier spegla kommunens och framförallt politikens inriktning av det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet. Samtliga data avser förhållandena år 2019.
Rapporten inkluderar data från kommunerna i Stockholms län med undantag för Stockholms stad och dess stadsdelar då staden har en annan administrativ uppbyggnad än andra kommuner i länet.
Det innebär att vissa frågor inom folkhälsoområdet finns på stadsövergripande nivå medan andra hanteras i stadsdelarna. Data har samlats in för Stockholms stad och stadsdelarna, men kommer att redovisas separat längre fram.
Resultat
I rapporten redovisas dels resultaten från analyser av respektive datakälla var för sig, dels integrerat i en sammanvägd bedömning av förutsättningarna baserat på analyser av alla tre datakällor.
Analyserna av de tre datakällorna ger en samstämmig bild av kommunernas förutsättningar för det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet med vissa centrala och gemensamma mönster.
Huvudresultatet från samtliga tre datainsamlingar är att det är stora skillnader i förutsättningar för det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet i de undersökta kommunerna. Visserligen är alla kommuner olika och har olika grundförutsättningar utifrån exempelvis befolkningssammansättning, men de skillnader vi noterar är av ett annat slag och grundar sig i att arbetet tycks prioriteras i olika grad i olika kommuner. Några få kommuner har kommit långt i sitt främjande och förebyggande folkhälsoarbete. De har väl utvecklade strukturer som kännetecknas av tvärsektoriell samverkan, uttalade strategier, prioriteringar och mål för arbetet samt personella och ekonomiska resurser för arbetet. Dessa kommuner har dessutom prioriterat jämlikhet i hälsa och det tidiga livets villkor.
Andra kommuner har ett begränsat främjande och förebyggande folkhälsoarbete. På det stora hela handlar det här, enligt vår bedömning, om att frågorna har låg eller måttlig prioritering från politikers och beslutsfattares sida. Detta kommer till uttryck både i mål- och budgetdokument (i form av avsaknad av olika folkhälsobegrepp och folkhälsoprioriteringar), i enkätsvaren (genom låga poäng på det index som beräknats) och i intervjudata (genom tydliga svar på olika frågor om att sådant arbete inte är prioriterat). Mellan dessa två ändpunkter på en skala om förutsättningar återfinns många kommuner med varierande grad prioritering och förutsättningar.
Folkhälsa som begrepp används i begränsad utsträckning i den lokala kontexten. I Intervjuerna framkommer det att begreppet kan uppfattas som politiskt laddat, vilket kan vara en förklaring.
Andra förklaringar är att de hälsofrämjande och/eller förebyggande arbete kan bedrivas under andra
7
paroller såsom trygghetsfrämjande arbete, men det kan också bero på att det helt enkelt inte bedrivs folkhälsoarbete i någon större omfattning i kommunen.
En annat centralt resultat är det faktum att jämlikhet i hälsa har låg prioritet i det lokala
folkhälsoarbetet i de flesta av de undersökta kommunerna. Som exempel kan nämnas att endast tre av 21 kommuner som svarade på enkäten anger att jämlikhet i hälsa är ett av de mest prioriterade folkhälsoområdena. Detta är en bild som bekräftas av såväl dokumentanalysen som
intervjuresultaten. Jämlikhet som begrepp finns med i hälften av de analyserade mål- och budgetdokumenten medan just jämlikhet i hälsa nämns i endast fyra av de totalt 30 granskade dokumenten. Från intervjuerna framkommer en tydlig bild av att jämlikhet i hälsa är ett område som bör utvecklas och ytterst få kommuner har ett strategiskt folkhälsoarbete med fokus på minskade hälsoklyftor.
Inom folkhälsoområdet är det centralt att arbeta med det tidiga livets villkor och enligt våra data är det mer prioriterat än jämlikhet i hälsa, men även här med skillnader mellan kommunerna. Det bör nämnas att många av de förebyggande områden som kommunerna fokuserar på, framförallt det ANDT- och brottsförebyggande arbetet, också oftast prioriterar målgruppen barn och unga. Det är dock oklart om dessa insatser, förutom att påverka barn och ungas levnadsvanor och hälsa generellt, även leder till ändrade livsvillkor och minskade hälsoklyftor. Detta borde studeras närmare framöver.
Ett annat tydligt resultat är att det förebyggande arbetet prioriteras i större utsträckning än det hälsofrämjande. Det är framförallt frågor kopplande till brott, ANDT och i synnerhet trygghet som prioriteras, ofta med fokus på rena säkerhetsfrågor. Det är viktigt att poängtera att det finns några kommuner som har valt att paketera sitt folkhälsoarbete under trygghetsparollen men som i själva verket bedriver ett omfattande främjande och förebyggande arbete på såväl övergripande nivå som inom olika sakområden. I dessa fall kan trygghetsetiketten ge en något snäv bild av det faktiska arbetet. Det vanligaste är dock att de kommuner som lyfter trygghetsfrågorna främst arbetar med just trygghetsskapande och förebyggande insatser, medan de hälsofrämjande och bredare
folkhälsoinsatserna får begränsat utrymme.
En enskilt viktig faktor som skiljer kommuner med goda respektive sämre förutsättningar är huruvida kommunen har en tjänsteperson med ansvar att på en kommunövergripande nivå samordna och driva folkhälsoarbetet eller inte. Kommuner med en sådan tjänsteperson har signifikant högre poäng på det index som skapats utifrån enkätdata. Det är en bild som också bekräftas av intervjustudien.
Kommuner med en sådan tjänsteperson har signifikant högre poäng på det index som skapats utifrån enkätdata. Det är en bild som också bekräftas av intervjustudien. Svaren från både enkäten och intervjuerna visar att cirka hälften av kommunerna har en eller flera tjänstepersonser utsedda för att arbeta med kommunövergripande samordning och planering men att benämning på dessa varierar.
Det vanligaste är att de strategiska tjänsterna har andra titlar än folkhälsostrateg såsom
trygghetssamordnare, utvecklingsstrateg och preventionssamordnare. Det varierar också i hur stor utsträckning dessa strateger (eller liknande) har ett folkhälsoperspektiv i sitt arbete. Vanligast är att samordning sker under olika specifika sakområden såsom ANDT och trygghet/brott. Tjänsterna kan organisatoriskt vara förlagda inom en specifik förvaltning men det är vanligare att frågorna och tjänsterna är placerade centralt i kommuner, ofta under kommunledningskontoret.
Ett perspektiv som fångas upp i enkäten och intervjuerna är kommunernas förutsättningar för tvärsektoriell samverkan. Resultaten visar att samverkan över förvaltningsgränser, men också mellan organisationer framförallt sker utifrån olika sakområden. Endast en tredjedel av kommunerna har någon form av styrgrupp, folkhälsoråd, välfärdsråd och liknande och endast en kommun bedriver folkhälsoarbete i kommunövergripande arbetsgrupper. Däremot anger mer än hälften att de gör det inom ramen för specifika sakområden, framförallt inom det ANDT-förebyggande och
brottsförebyggande arbetet. Intervjuerna bekräftar detta och fördjupar förståelsen av den tvärsektoriella samverkans karaktär, som verkar vara mer reaktiv än proaktiv. Det innebär att kommunerna verkar ha en välfungerande tvärsektoriell samverkan när något akut problem uppstått
8
eller i arbetet med personer som befinner sig i riskzon. Den tvärsektoriella samverkan för att skapa långsiktigt hälsofrämjande och förebyggande arbete verkar saknas i större utsträckning.
Kartläggningar och uppföljningar förekommer i flertalet kommuner men den samlade bilden av både enkät- och framförallt intervjudata är att både kartläggningar och uppföljningar är underutnyttjat som ett proaktivt strategiskt verktyg. Från intervjuerna ges en bild av att ett systematiskt
sammanhållet kartläggnings- och uppföljningssystem saknas i flertalet kommuner och att kommunerna skulle behöva analysstöd i detta arbete.
Diskussion
Att kommunerna i länet befinner sig på olika nivåer av förutsättningar innebär att de aktörer som arbetar för att stödja den lokala nivån behöver god kunskap om hur dessa förutsättningar ser ut för att kunna erbjuda ett ändamålsenligt stöd. I vissa kommuner är det inte meningsfullt att stödja implementering av olika modeller eller program inom området, eftersom beredskapen inte finns i att förvalta dessa. Istället bör fokus ligga på att stärka strukturerna i syfte att få till ett mer långsiktigt hållbart arbete som möjliggör införlivandet av olika metoder, insatser och kunskaper. Andra
kommuner som kommit längre är i behov av ett helt annat stöd. Det kan röra sig om utvärderingar av pågående insatser eller hjälp med vägledning av vilken metod eller vilket program som bör väljas inom ett specifikt område utifrån starkast vetenskaplig evidens.
Ett gemensamt behov verkar dock vara att utveckla arbetet för att minska de påverkbara hälsoklyftorna, även om det också här skiljer sig åt i förutsättningar mellan kommunerna. Det är viktigt att påpeka att folkhälsan kan förbättras både när det gäller befolkning som helhet och inte minst, i vissa mer utsatta grupper. Sådana utmaningar finns i alla av länets kommuner men utifrån olika kontexter och befolkningsmässiga förutsättningar. Därför är det också viktigt att följa upp varje kommun specifikt och ha mindre fokus på att jämföra nivåer mellan kommuner.
Att en kommun har goda förutsättningar för lokalt folkhälsoarbete är inte en garanti för att arbetet ger de önskvärda resultaten, även om tidigare forskning visar att upparbetade strukturer och en välfungerande organisation ökar chanserna att lyckas. Det är därför av största vikt att också belysa kopplingen mellan förutsättningar, insatser och utfall. Vi ser det som centralt att på sikt få en fördjupad kunskap om vilket arbete med bäring på folkhälsa som faktiskt bedrivs lokalt och hur systematiskt det är. Hur arbetet påverkar befolkningens hälsa, är i slutänden det som egentligen har betydelse.
I denna rapport görs ingen bedömning av vilken struktur som är mest effektiv för att påverka
folkhälsan, men vi kan konstatera att det finns en rad gemensamma nämnare för de kommuner som har starka strukturella förutsättningar. Samtliga tre datakällor ger en tämligen samstämmig bild av vilka kommuner det rör sig om och för dem framkommer vissa betydelsefulla ”generiska” faktorer, även om organisering och styrning kan se olika ut. Till dessa gemensamma framgångsfaktorer hör en omfattande tvärsektoriell samverkan, tydliga strategier och mål, långsiktiga beslut och klara mandat samt regelbundet återkommande systematiska uppföljningar. Det verkar också viktigt att ha en (eller flera) tjänstepersoner som har ett övergripande ansvar för folkhälsoarbetet i kommunerna. En sådan person kan med fördel vara placerad centralt i organisationen eftersom folkhälsofrågorna berör i princip alla politikområden och förvaltningar.
När det gäller de tre olika datainsamlingsmetoderna ger dessa, som tidigare nämnts, en liknande bild av hur förutsättningarna ser ut – styrkor och svagheter – och vilka kommuner som uppvisar mer förutsättningsskapande strukturer än andra. Men ingen av metoderna skulle ensam kunna fånga in detta. Enkäten ger ett viktigt statistiskt mönster men saknar det djup och kontext som intervjuerna ger. Intervjuerna saknar i sin tur den möjlighet till kvantifiering som både enkäten och
dokumentanalysen ger möjlighet till. Dokumentanalysen är också den enda datakällan som mer
9
tydligt uttrycker politikens inriktning och beslut. De tre metoderna och datakällorna kompletterar därför varandra på ett förtjänstfullt sätt.
Vår bedömning är också att användningen av flera datainsamlingsmetoder är en framkomlig väg framöver inte bara för forskare utan även för andra med sakkunskap inom folkhälsoområdet. Det tar en del tid att samla in och analysera data men det är görbart och bidrar med viktig information och kunskap för planering och samordning av arbetet på lokal och regional nivå. På sikt bör kunskapen om förutsättningar kompletteras med kunskap om insatser och utfall och hur dessa hänger ihop.
Allra bäst är att i dialog med enskilda kommuner redovisa preliminära analysresultat för att på så sätt få fram ytterligare information om kommunernas folkhälsoarbete och viktiga synpunkter på de initiala resultaten. Eventuellt kommer resultat och slutsatser därefter att behöva modifieras något, allt i syfte att få en så komplett bild av kommunernas förutsättningar för folkhälsoarbetet som möjligt. Det yttersta syftet med kommunkartläggningar av denna typ är, som vi ser det, att
tillsammans med enskilda kommuner, vidareutveckla det lokala folkhälsoarbetet utifrån den specifika kontext som gäller i den enskilda kommunen.
Under 2021 kommer uppföljande mätningar att genomföras. Enkät och mallar för datainsamling kommer att justeras efter de lärdomar som gjorts vid detta första datainsamlingstillfälle. En dimension som vi hittills inte fångat in i önskvärd omfattning är kommunernas grad av dialog och samspel med kommunnivåerna. Betydelsen av att väva in medborgarnas engagemang i viktiga samhällsfrågor nämns i den vetenskapliga litteraturen som en viktig del i att stärka de lokala förutsättningarna.
10
11
1. Inledning
Länsstyrelsen i Stockholms län har av regeringen fått i uppdrag att genomföra ett pilotprojekt inom folkhälsoområdet – Folkhälsopilot Stockholm. Ett liknande pilotprojekt genomförs samtidigt i Västerbottens län. Båda projekten avsåg från början åren 2019 och 2020 men med anledning av coronapandemin förlängdes de till december 2021. Båda pilotprojekten utvärderas vetenskapligt, var för sig, där Karolinska institutet ansvarar för utvärderingen av Folkhälsopilot Stockholm. Denna rapport är den första inom ramen för den följeforskning som bedrivs av pilotprojektet i Stockholms län.
Folkhälsopilot Stockholm syftar till att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av ett regionalt arbete för en god och jämlik folkhälsa, med utgångspunkt från hälsans
bestämningsfaktorer. Målet är att skapa bättre förutsättningar (kapacitet) för det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet i länet med fokus på målgruppen barn och unga (Länsstyrelsen, 2018). Pilotprojekten bygger på en programlogik där ett förbättrat och mer samordnat regionalt stöd i folkhälsoarbetet förväntas bidra till stärkta lokala förutsättningarna för ett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Stärkta lokala förutsättningar förväntas i sin tur leda till att mer underbyggda och strategiskt viktiga beslut fattas och att insatser med störst möjlighet att förbättra folkhälsan används i det lokala arbetet. Genom mer strategiska beslut och väl valda insatser förväntas det lokala arbetet leda till ökad jämlikhet i hälsa.
Länsstyrelsen erbjuder stöd till den lokala nivån på flera olika sätt och med olika grad av fördjupning.
Bland annat erbjuds kunskapshöjande insatser såsom seminarier och föreläsningar, men kommuner och stadsdelar har också möjlighet att få en kommundialog och/eller ett kommunbesök där de fördjupar stödet tillsammans med enskilda kommuner. Inom ramen för pilotprojektet har Länsstyrelsen ytterligare fördjupat samverkan med fyra kommuner, s.k. fördjupningskommuner.
Genom ett samförståndsavtal, som är unikt för varje fördjupningskommun, konkretiseras arbetet i ett antal punkter som kommunen och Länsstyrelsen ska samverka kring.
Utvärderingen av Folkhälsopilot Stockholm består både av att följa processer, genom följeforskning, och mäta eventuella effekter av olika former av insatser över tid. Forskningen följer projektets programlogik där de olika faserna, från regional samordning till det lokala arbetet, studeras med en kombination av forskningsmetoder. Eftersom det långsiktiga målet är att stärka de lokala
förutsättningarna för det främjande och förebyggande folkhälsoarbetet har också forskningen stort fokus på att mäta och bedöma dessa förutsättningar. Det lokala folkhälsoarbetet är ofta komplext och involverar många olika aspekter, förhållanden och aktörer. För att på bästa sätt undersöka detta har både kvantitativa och kvalitativa data samlades in under 2019 och uppföljningar genomförs under 2021. Primärt syftar dessa mätningar till att få en bild av och bedömning av kommunernas främjande och förebyggande folkhälsoarbete med fokus på strukturella förutsättningar.
Genom att använda flera olika datakällor (enkätdata, intervjudata och dokumentdata) ökar möjligheten att fånga flera dimensioner av kommunernas folkhälsoarbete. Dessa data används för flera delsyften i utvärderingen av projektet, men i denna rapport är det huvudsakliga syftet att kartlägga, beskriva och bedöma de lokala förutsättningarna när det gäller kommunernas hälsofrämjande och förebyggande folkhälsoarbete för en god och jämlik hälsa på basis av baslinjemätningar genomförda år 2019. I rapporten förs också ett resonemang om vikten av att kombinera olika kvantitativa och kvalitativa datainsamlingsmetoder (s.k. ”mixed methods”).
Erfarenheter och lärdomar från denna studie i att kombinera och analysera olika datakällor redovisas och diskuteras närmare.
I avsnitten som följer i detta kapitel redogörs närmare för olika aspekter av förutsättningar för ett främjande och förebyggande folkhälsoarbete. Därefter följer i kapitel 2 en närmare redogörelse för de tre datainsamlingsmetoderna och andra aspekter som rör material- och metodfrågor. I kapitel 3
12
redovisas resultaten av våra analyser av kommunernas förutsättningar både genom en deskriptiv analys av respektive datakälla och genom en mer sammanvägd analys baserad på flera av
datakällorna. Kapitel 4 avslutar rapporten dels med en vidare diskussion om vad resultaten i sig säger om kommuners styrkor och svagheter i förutsättningar att arbeta hälsofrämjande och förebyggande, dels med en metoddiskussion om lärdomar att dra av att använda tre olika datainsamlingsmetoder.
1.1 Förutsättningar för folkhälsoarbete
Både beskrivningen, och framförallt den sammanvägda bedömningen av kommunernas strukturella förutsättningar (hädanefter benämnt som förutsättningar), måste baseras på mer eller mindre explicita kriterier för vad som kännetecknar förutsättningar. I bedömningen av de kommunala förutsättningarna har flera viktiga utgångspunkter tagits i beaktning. En av dessa är perspektivet
”hälsa i alla politikområden” (”Health in All Policy approach” (HiAP)) (se t.ex. SOU 2016:55 och WHO 2014). När det gäller kommuner kan man tala om ett hela-kommunen-perspektiv. Detta angreppssätt ligger också, enligt vår bedömning, nära den syn på folkhälsoarbete som Folkhälsopilot Stockholm önskar stödja lokalt där fokus ligger på att stärka de lokala förutsättningarna för det breda
tvärsektoriella folkhälsoarbetet utifrån bestämningsfaktorerna i de åtta målområdena för folkhälsoarbetet (Länsstyrelsen, 2018).
HiAP innebär i korthet att styrningen av hälsa och välbefinnande görs till en prioriterad fråga för alla eller flertalet sektorer (politikområden) även utanför den mer direkta hälsosektorn. Detta
angreppssätt innebär att frågorna om hälsa och välbefinnande flyttas upp på den politiska
dagordningen, att den politiska dialogen om hälsa och bestämningsfaktorer stärks (som ofta är av strukturell natur) samt att ansvarsskyldighet skapas för hälsoutfallen. Genom att hälsoperspektivet beaktas i styrning och ledning kan goda förutsättningar för att bedriva ett effektivt folkhälsoarbete skapas (se t.ex. Hall & Jacobsson, 2018, Rudolph, m.fl., 2013; WHO, 2014).
En annan utgångspunkt för bedömningen av de lokala förutsättningarna är kommunernas förmåga att integrera jämlikhetsperspektivet i folkhälsoarbetet. Ett välfungerande folkhälsoarbete bidrar inte bara till en förbättring av den genomsnittliga folkhälsan i kommunen utan också till att minska de påverkbara hälsoklyftorna, i linje med det nationella folkhälsopolitiska målet (Prop. 2017/18:249). Att människors hälsa är starkt sammankopplad med såväl livsvillkor som levnadsvanor är väl känt. De ekonomiska och sociala förhållandena under vilka människor lever är avgörande för hälsan under hela livet. Villkoren under barndomen är särskilt viktiga för en människas utveckling och hälsa. Under årtionden har kunskapen om ojämlikhet i hälsa och dess bakomliggande orsaker ökat och har blivit alltmer uppmärksammat, inte minst genom den kommission som Sir Michael Marmot fick i uppdrag av WHO att leda, Commission on Social Determinants of Health (Rostila & Toivanen, 2018).
Kommissionen som 2008 kom med sin slutrapport Closing the gap in a generation ger tre övergripande rekommendationer:
• Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv
• Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser – globalt, nationellt och lokalt
• Utveckla och använd metoder för att mäta och följa ojämlikheten i hälsa, utveckla
kunskapsbasen, utbilda människor som är tränade att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människors medvetenhet om dessa (WHO, 2008).
När Sir Michael Marmot i en intervju, arrangerad av Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2014, tillfrågas om den allra viktigaste prioriteringen utifrån kommissionens slutrapport lyfter han fram att alla politiska åtgärder bör utvärderas utifrån dess effekter på jämlikhet i hälsa (SKL, 2014).
Ytterligare en utgångspunkt för att bedöma kommunernas förutsättningar är kunskapen om att ett välutvecklat folkhälsoarbete också består av särskilda insatser för att främja hälsan och att förebygga
13
ohälsa och sjukdom. I ett välfungerande folkhälsoarbete ingår båda dessa perspektiv.
Folkhälsoarbetet bygger på kunskap om vilka faktorer, villkor, förutsättningar och förhållanden som gör oss sjuka och vilka som påverkar att vi bibehåller hälsan eller förbättrar den. Man talar om bestämningsfaktorer för hälsan. De bestämningsfaktorer som ökar risken för ohälsa benämns som riskfaktorer, medan de faktorer som bidrar till att stärka människors hälsa eller som ökar
motståndskraften mot belastningar kallas för friskfaktorer och skyddsfaktorer. De skyddande faktorerna kan också dämpa eller förhindra effekten av riskfaktorer (Pellmer m.fl., 2017). Det är därför centralt att försöka fånga den lokala nivåns förutsättningar för att arbeta såväl hälsofrämjande som förebyggande.
Mellan åren 2011–2013 samordnade SKL ett utvecklingsarbete med ett 20-tal kommuner, landsting och regioner under parollen ”Gör jämlikt – gör skillnad! Samling för social hållbarhet minskar skillnader i hälsa”. Arbetet resulterade i fem rekommendationer och 23 åtgärder till den lokala och regionala nivån för att stärka den sociala hållbarheten och minska skillnader i hälsa (SKL, 2013). De fem rekommendationerna är:
• Integrera jämlikhet i hälsa i all politik och i ordinarie styrning och ledning
• Mät och analysera problemet och bedöm effekterna av olika åtgärder
• Ge alla barn och unga en bra start i livet
• Ge alla förutsättningar till egen försörjning
• Skapa hälsofrämjande och hållbara miljöer och samhällen
Utvärderingen av satsningen visar framförallt vikten av att ha politiskt stöd för arbete och att skapa förutsättningar för att arbeta långsiktigt (SKL, 2014).
I den internationella litteraturen finns en del skrivet om förutsättningsskapande faktorer för ett långsiktigt hållbart främjande och/eller förebyggande folkhälsoarbete som ligger i linje med, eller nära våra utgångspunkter refererade till ovan. Redan det 35 år gamla s.k. Ottawafördraget (WHO, 1986) lyfte vikten av lokala förutsättningar genom att bl.a. betona betydelsen av tydliga
prioriteringar, beslutsfattande, långsiktig planering och implementering av olika främjande strategier som centrala inslag i lokalt hälsofrämjande arbete för ökad jämlikhet och bättre folkhälsa i
befolkningen.
När kommuner (eller motsvarande lokala enheter) stärker sin förmåga att identifiera, mobilisera och hantera olika hälsoutmaningar stärks därmed också förutsättningarna (t.ex. Nutbeam & Harris, 2004). Stärkta förutsättningar innebär också ökade möjligheter att utveckla och implementera långsiktigt hållbara lokala hälsofrämjande insatser (t.ex. Smith, m.fl., 2001).
Ett i detta sammanhang relevant forskningsperspektiv är policyforskning, som sätter fokus på betydelsen av strukturer som centrala verktyg i att stärka förutsättningarna för ett långsiktigt förändringsarbete. Ofta betonas vikten av politiska beslut, olika styrdokument (t.ex. strategier, politiska program, handlingsplaner), tvärsektoriell samverkan samt långsiktighet vid planering och i genomförande. Även systematisk kompetensförstärkning och behovsinventering samt regelbunden uppföljning betonas som centrala komponenter i ett sådant förändringsarbete (t.ex. Fawcett, m.fl., 2010; Holder, 1998; Nutbeam & Harris, 2004; för ett brett perspektiv på området se t.ex. WHO, 1986, 2001, 2014). Andra viktiga förutsättningsskapande komponenter i ett hälsofrämjande arbete som ofta nämns är planering och handlingar som syftar till att ändra på systemet (strukturer på samhällsnivå) runt individerna, lokalt ägandeskap, den lokala nivåns möjligheter att anpassa
inriktning till sina egna behov samt tillräckligt med resurser (Jackson, m.fl., 2007; Thompson & Kinne, 1999; Minkler & Wallerstein, 2005; Laverack, 2007).
Litteraturen på området lyfter således betydelsen av strukturer, system, organisation och
långsiktighet som centrala inslag i ett modernt förebyggande och främjande folkhälsoarbete. Fokus ligger på hälsans bestämningsfaktorer.
14
1.2 Att mäta förutsättningar
Under senare år har olika policyramverk (strategier) tagits fram för att stödja implementering av ett hälsofrämjande arbete utifrån hälsans bestämningsfaktor där olika implementeringsfrämjande, eller förutsättningsskapande, faktorer lyfts (t.ex. WHO, 2011; 2012). Många av dessa dokument fokuserar emellertid mer på den internationella och nationella nivån och mindre på förutsättningar på den lokala nivån. Men en jämförelse av centrala generella och strukturella förutsättningar för
implementering av hälsofrämjande angreppssätt på lokal, nationell och internationell nivå, visar att dessa i mångt och mycket är desamma oberoende av nivå (Weiss, m.fl., 2016).
Av de studier som genomförts på området, och refererat till ovan, har vi kunnat utskilja vissa återkommande nämnda centrala strukturella faktorer som främjar eller försvårar ett långsiktigt förebyggande och hälsofrämjande folkhälsoarbete. Det handlar, enligt vår bedömning, om i stora drag följande faktorer:
• tvärsektoriell samverkan med både interna aktörer (ex. olika förvaltningar inom en kommun) och externa aktörer (t.ex. civilsamhället) samt gemensamt ägande
• fokus på jämlik hälsa och livets tidiga villkor
• tydliga syften, mål och prioriteringar med folkhälsoarbetet
• planering och genomförande av insatser utifrån lokala behov
• politiskt ledarskap
• tillräckligt med resurser och strategiskt placerade funktioner med mandat att och uppdrag att driva på utvecklingen av förebyggande och hälsofrämjande arbetet
• god lokal kunskap och systematiska uppföljningar och utvärderingar av arbetet och av utfall bland beslutsfattare och praktiker
• realistisk tidsplan eftersom det tar tid att förändra och utveckla främjande och förebyggande arbeten och få resultat av dessa
Men det är en sak att identifiera centrala och relativt övergripande (generiska) faktorer, en annan att göra dessa mätbara, inte minst att försöka få en mer samlad bedömning av den lokala nivåns
förutsättningar. Det är heller inte säkert att alla faktorer som omnämns som centrala på lokal nivå i ett land också gäller på lokal nivå i ett annat land. Under alla omständigheter finns det goda skäl att se nämnare på tidigare svenska lokala studier inom området.
Nedan ser vi närmare på följande två aspekter: vad som framkommit som centrala lokala
förutsättningar i svenska studier och vad som finns i form av sammanfattande mått och indikatorer på området.
1.2.1 Svenska studier
Det finns en del studier som med hjälp av både intervju- och dokumentdata beskrivit kommuners förebyggande och främjande folkhälsoarbete och sett närmare på vilka enskilda faktorer som lyfts fram som betydelsefulla förutsättningar för ett sådant arbete (t.ex. Gullbrandsson m.fl., 2005;
Jansson & Tillgren, 2010; Jansson, m.fl., 2011). Andra beskrivande studier har använt sig av enkätdata med frågor om viktiga förutsättningar för det lokala folkhälsoarbetet (SKL, 2019; Kommissionen för jämlik hälsa, 2017).
Kvalitativa studier
I gruppen med kvalitativa studier framträder genomgående vissa faktorer som centrala för utvecklingen av det lokala hälsofrämjande arbetet (Gullbrandsson m.fl., 2005; Jansson & Tillgren, 2010; Jansson, m.fl., 2011.) Att utgå från lokala behov, inklusive lokal folkhälsostatistik, och att det
15
finns engagerade och kunniga lokala pådrivande aktörer och starkt ledarskap (genom politiker, beslutsfattare men också genom lokala folkhälsoaktörer såsom folkhälsostrateg) är centrala förutsättningar som rapporteras i samtliga dessa studier.
Tillräckligt med finansiella resurser lyfts i en av studierna (Gullbrandsson m.fl., 2005) som också ofta nämns som en (självklar) förutsättning också i internationella studier (se t.ex. Weiss, m.fl., 2016). I samma svenska studie nämns också vikten av internationella och nationella strategi- eller
policydokument (genom uttalande inriktningar och ståndpunkter) som betydelsefulla lokala förutsättningar. En av de andra studierna pekar, tvärtom, på att starkare drivkrafter för utveckling var lokala interna förhållanden och inte externa faktorer såsom nationella folkhälsopolicyer (Jansson
& Tillgren, 2010).
I en av studierna studeras hur det hälsofrämjande arbetet utvecklats från 1980-talet till 2006 i fyra svenska kommuner (Jansson & Tillgren, 2010). Över tid framkom ett skifte från ad-hoc aktiviteter inom begränsade sektorer till mer av tvärsektoriella, mål- och samhällsorienterade insatser, alltså i linje med mer av förutsättningsskapande faktorer.
Flertalet av de nämnda betydelsefulla strukturella faktorerna (förutsättningarna) i dessa studier avser således förhållandena på lokal nivå men vissa faktorer av betydelse avser också den nationella och internationella nivån i form av policydokument som kan vägleda inriktningen av det lokala arbetet.
Kvantitativa studier
När det gäller kvantitativa data genom enkäter har SKL (nuvarande SKR) ställt ett antal frågor till kommuner och regioner vid två tillfällen – 2014 och 2018 (SKL, 2019) med fokus på förutsättningar och behov av stöd i folkhälsoarbetet. Resultatet visade bland annat att folkhälsoarbetet ingick i ett eller fler styrdokument för merparten av kommunerna (82 % av de 239 kommuner som deltog) och att det i 65 % av kommunerna fanns ett separat styrdokument för folkhälsoarbetet. Styrdokumenten var i hög grad politiskt antagna, inte minst genom att de ofta ingick i mål och budget och/eller översiktsplan.
Vidare var jämlik hälsa tillsammans med det tidiga livets villkor och levnadsvanor de mest prioriterade områdena (50 %, 53 % respektive 48 % av kommunerna). Av kommunerna visade sig 59 % ha en ansvarig funktion/person och 6 % en egen avdelning för folkhälsoarbetet. Många kommuner och regioner var nöjda med stödet från SKL men de önskade framförallt SKL:s stöd i arbetet med jämlik hälsa, social hållbarhet och folkhälsostatistik.
Kommissionen för jämlik hälsa (2017) genomförde också enkätundersökningar riktade till
myndigheter, regioner (landsting) och kommuner i syfte att belysa olika aspekter av förutsättningar för folkhälsoarbetet. Bland annat framkom att 71 % av de 253 svarande kommunerna använde sig av det övergripande nationella målet för folkhälsopolitiken i den lokala planeringen i stor eller ganska stor utsträckning. Vidare svarade 68 % att de använde sig av de då elva målområdena för planering i mycket stor eller ganska stor utsträckning. Motsvarande andel för användning av de elva
målområdena för uppföljning var 52 %.
En annan fråga avsåg i vilken utsträckning jämlik hälsa är ett mål eller en prioriterad fråga i kommunen. Arton procent av kommunerna uppgav att jämlik hälsa är ett mål eller fråga som prioriteras i mycket stor utsträckning och 43 % att det prioriteras i ganska stor utsträckning (35 % svarade i liten utsträckning eller inte alls). Cirka 59 % av kommunerna svarade att de gör strategiska satsningar på övergripande eller policynivå med fokus på jämlik hälsa.
På en fråga om i vilken utsträckning folkhälsoläget följs upp svarade 58 % att så är fallet i mycket stor eller ganska stor utsträckning (13 % + 45 %). När det gäller organisering av folkhälsoarbetet lokalt
16
svarade 68 % av kommunerna att de i mycket stor eller i ganska stor utsträckning arbetar tvärsektoriellt med folkhälsofrågor.
När det gäller externt stöd uppgav 67 % av kommunerna att de fått stöd i sitt folkhälsoarbete från Länsstyrelsen. Stödet visade sig till övervägande del gälla alkohol-, narkotika-, dopning- och tobaksområdet (ANDT) (92 % av kommunerna) följt av barn och ungas uppväxtvillkor (46 %). På motsvarande sätt uppgav 82 % av kommunerna att de har fått stöd i folkhälsoarbetet av regionen (eller landstinget). Här var stödet mer jämnt fördelat mellan stöd i det övergripande folkhälsomålet (73 %), barn och ungas uppväxtvillkor (72 %) och ANDTS (58 %).
En del av de frågeområden som belysts i dessa två undersökningar ovan analyseras också i föreliggande studie men då med sikte på kommuner i Stockholms län. Det är inte givet att
förutsättningarna ser likadana ut i stockholmskommuner som i övriga kommuner i landet. När det gäller SKR:s undersökning från 2018 har vi dessutom tillgång till data som möjliggör att specifikt analysera svaren från kommunerna i Stockholms län, dock utan att identifiera vilka kommuner i länet det rör sig om. I resultatredovisningen (kapitel 3) kommer en del av dessa svar att redovisas närmare i samband med att resultat från den nu aktuella enkäten i länet redovisas.
1.2.2 Sammanfattande mått och indikatorer
Faktorer som lyfts fram i ovan nämnda svenska studier ligger i linje med vad som rapporteras i internationella studier. Men såvitt vi känner till finns inga studier genomförda i Sverige som syftat till att ge en än mer samlad bedömning av graden av lokala förutsättningar på ett relativt stort urval kommuner med hjälp av flera olika datakällor. Både SKR:s och kommissionens studie redovisade fördelningen på vissa centrala förutsättningsskapande faktorer. Men ingen av dem vägde på något sätt samman dessa variabler till ett mer sammanfattande mått.
Det som ligger närmast det angreppsätt som används i föreliggande studies enkätdel är de
skattningar som genomförts av det ANDT- och framförallt - alkoholförebyggande arbetet i kommuner i Sverige med fokus både på strukturer och aktiviteter och redovisade i summerande index
(preventionsindex) (Nilsson, m.fl., 2015). Data baseras på en webbaserad enkät som genomförs årligen riktad till Sveriges samtliga 290 kommuner. Analyser av data har visat på ett positivt samband mellan förändringar i preventionsindex och olika skadeutfall på alkohol. Vidare visar dessa data att kommuner med höga poäng på strukturer (policyarbete, samverkan och resurser) också genomför mer av olika aktiviteter (Nilsson, m.fl., 2015). Resultaten kan tolkas som att de kommuner som stärker sitt preventionsarbete med strukturer och mer av olika aktiviteter har en mer gynnsam utveckling av olika alkoholskador jämfört med andra kommuner (Nilsson m.fl., 2020).
När det gäller lokalt brottsförebyggande arbete mäter Brottsförebyggande rådet detta årligen i kommunenkäter med fokus på hur arbetet struktureras med hjälp av ett tiotal kategorier av frågor.
Bland annat har man i en studie från 2020 visat att det brottsförebyggande arbetet verkar vara mer strukturerat i kommuner/stadsdelar med en statistiskt signifikant större nivå av självrapporterad utsatthet för brott (Brå, 2020).
Att kommuners organisation av främjande och förebyggande folkhälsoarbete kan ha betydelse har också visats i en studie av 25 kommuner i Stockholms län men med fokus på säkerhetsarbetet kring barn. Kommuner som organiserade och implementerade mer av olika säkerhetsåtgärder, mätt genom ett sammanfattande index över olika åtgärder (tex. olika förebyggande insatser på lekplatser, skolgårdar, utbildning av personal, registrering av uppkomna skador) uppvisade över tid signifikant färre olyckstillbud (Sellström, m.fl., 2003).
Indikatorer för att mäta olika dimensioner av förutsättningar för främjande och/eller förebyggande folkhälsoarbete finns föreslagna för vissa områden och delområden men oftast med utgångspunkt på
17
nationell nivå. WHO redovisar exempelvis flera indikatorer på alkoholpolicyverktyg på nationell nivå för flertalet av världens länder. När det gäller alkohol har också skalor testats över tid, bestående av olika indikatorer som främst mäter grad av restriktivitet och kontroll (se t.ex. Karlsson & Österberg, 2007; Karlsson, m.fl., 2012).
Folkhälsomyndigheten (2020) har nyligen återrapporterat ett regeringsuppdrag om en stödstruktur för det statliga folkhälsoarbetet. En del av denna har fokus på uppföljning av folkhälsopolitiken som också beskrivs som själva motorn i stödstrukturen. Uppföljningen ska även kunna identifiera var det finns behov av ytterligare kunskap. Centralt i detta arbete är de indikatorer som valts för att följa utvecklingen inom folkhälsopolitikens åtta målområden där vissa också bedöms som mer centrala än andra, s.k. kärnindikatorer. Dessa ska användas för att särskilt följa och analysera ojämlikhet i hälsa och hur arbetet utvecklas i relation till det övergripande folkhälsomålet, både vad gäller de
samhälleliga förutsättningarna och att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.
Långtifrån alla indikatorer i uppföljningssystemet kommer att kunna brytas ner på regioner och kommuner. Fokus ligger inte heller på den typ av variabler som vår studie fokuserar mest på, nämligen kommunernas struktur, organisation och prioriteringar av folkhälsoarbetet. Huvudfokus ligger istället på att följa upp arbetet nationellt, ofta men inte alltid med registerdata över olika sociodemografiska och socioekonomiska områden (t.ex. arbetslöshet, ekonomisk standard, inkomstspridning, trångboddhet m.m.), samt att vara en stödstruktur för det statliga
folkhälsoarbetet. De indikatorer som kommer finnas tillgängliga på kommunnivå är dock viktiga att följa och ger en bild av kommunernas grundförutsättningar utifrån befolkningssammansättning och liknande.
Agenda 2030 har genom FN ställt samman 232 globala indikatorer som föreslås användas på nationell nivå, för att följa agendans 17 huvudmål och de 169 delmål (FN, 2018). Ett för Sverige anpassat förslag kompletterad med ett antal nationella indikatorer, och ett antal s.k.
proxyindikatorer som ersätter globala indikatorer som i dagsläget inte kan redovisas, har tagits fram av Statistiska centralbyrån (SCB). SCB har regeringens uppdrag att samordna utveckling, produktion och tillgängliggörande av den statistiska uppföljningen av genomförandet av Agenda 2030 i Sverige (SCB, 2017, 2020). En delredovisning av uppföljningsuppdraget redovisades i mars 2020 (SCB, 2020).
Agenda 2030-indikatorerna avser den nationella nivån. Motsvarande detaljerad och obligatorisk uppföljningsstruktur för den regionala och lokala nivån finns inte. Däremot betonar SCB vikten av att bidra i arbetet med lämpliga aktörer att ta fram ett mindre antal lämpliga indikatorer för vägledning för den regionala och lokala nivån. Flera av de nationella indikatorerna är relevanta för
folkhälsoområden direkt och indirekt och några som ingår finns också bland de indikatorer som Folkhälsomyndigheten föreslår som indikatorer för uppföljningen av folkhälsopolitiken.
Nationella indikatorer är i sig viktiga och kan också visa vägen för vilka indikatorer som mer specifikt bör följas upp systematiskt i kommuner både när det gäller folkhälsoarbetet och Agenda 2030. Men detta arbete är sannolikt i sin linda och även om de nationella indikatorerna bryts ner lokalt (vilket är viktigt) så mäter inte dessa indikatorer, som nämndes, den typen av strukturella förutsättningar som denna studie fokuserar på.
Även när det gäller skalor eller index inom området är sådana ovanliga på regional och/eller lokal nivå. Ett exempel finns från USA där man mätt grad av alkoholpolicyinsatser på delstatsnivå och funnit att striktare alkoholpolitik är kopplad till bland annat minskat berusningsdrickande (Naimi, m.fl., 2014; Xuan, m.fl., 2015). Ett annat exempel är det ovan nämnda lokala preventionsindex som tagits fram på alkoholområdet i Sverige (Nilsson, m.fl., 2015).
18
2. Material och metod
Det lokala folkhälsoarbetet är ofta komplext och involverar många olika aspekter, förhållanden och aktörer. För att på bästa sätt undersöka detta har en kombination av datainsamlingsmetoder använts som både fångar in kvantitativa och kvalitativa data. Denna ansats med blandade metoder och data benämns ofta som ”mixed methods” (se t.ex. Shorten & Smith, 2017; Palinkas, m.fl., 2019). ”Mixed methods” kan läggas upp på olika sätt med olika betoning på och olika grad av integrering av, kvantitativa och kvalitativa data. Denna studie ligger närmast det som brukar kallas en parallell design där båda datatyperna samlas in och analyseras samtidigt (parallell eller ”convergent” design, se Guetterman, m.fl., 2015; Shorten & Smith, 2017). Integreringen av data har bestått av att under processens gång jämföra centrala resultat från de olika dataanalyserna för att därefter utifrån identifierade centrala gemensamma resultat (mönster som framträder i minst två av datakällor) ge en så samlad bild av möjligt av kommunernas förutsättningar.
I syfte att försöka mäta förutsättningar har vi därför använt oss av flera datainsamlingsmetoder och därmed flera datakällor: enkätdata, data från innehållsanalyser av styrdokument samt intervjudata.
Enkätundersökningen, som är webbaserad, syftar till att ge en bild av kommunernas förutsättningar att bedriva ett långsiktigt främjande och förebyggande folkhälsoarbete med hjälp av konkreta frågor om olika strukturella förhållanden i kommunen, till exempel förekomst av strategidokument, styrgrupp och/eller tjänstepersoner med samordningsuppdrag. Enkäten syftar till att fånga kommunens egen bild och svar av sitt arbete genom den respondent som svarar. Oftast har respondenten haft en tjänst som folkhälsostrateg eller liknande.
En innehållsanalys av styrande dokument med fokus på mål- och budget och liknande styrdokument har också genomförts. Den syftar till att utifrån vissa kriterier spegla kommunens och framförallt politikens inriktning av det lokala främjande och förebyggande folkhälsoarbetet.
En tredje datainsamlingsmetod är intervjuer med tjänstepersoner i olika kommuner. Dessa syftar till att få en djupare kvalitativ och bredare förståelse av hur arbetet bedrivs. Svaren är i större
utsträckning än enkäten och dokumentanalysen av mer subjektiv och mer värderande karaktär.
Intervjuerna sätter också enkät- och dokumentdata i ett större kontextuellt sammanhang. Även här har det främst varit folkhälsostrateger eller liknande som svarat på frågorna.
Mätningarna genomförs inom ramen för ett pilotprojekt och nya erfarenheter förvärvas gradvis under projektets gång. Detta gäller också den exakta utformningen av frågor och frågeområden som inkluderats i mätningarna. I uppföljande mätningar kan därför enkäten, mallen för dokumentanalys och intervjuguiden behöva anpassas något efter de kunskaper som vi förvärvat under
pilotprojekttidens gång.
2.1 Processen
Datainsamlingen inleddes under våren 2019 med en pilotstudie genom två fokusgruppsintervjuer med tjänstepersoner (samordnare och strateger) och chefer (avdelnings- och enhetschefer) i sex slumpmässigt utvalda kommuner/stadsdelar. Syftet var att få en överblick över hur folkhälsoarbete bedrivs lokalt och vilka förutsättningar kommunerna har för arbetet. I fokusgruppsintervjuerna fördes också ett samtal kring kommunens syn på den nationella folkhälsopolitiken, hur de arbetar med olika tvärsektoriella perspektiv samt vilket stöd som kommunerna önskar från den regionala nivån. Syftet med fokusgruppsintervjuerna var att de skulle ge värdefull information för den fortsatta planeringen av utvärderingen.
Pilotstudien visade hur komplext lokalt folkhälsoarbete är och att förutsättningarna för att bedriva långsiktigt arbete varierar mellan kommuner och stadsdelar. För att få en fördjupad förståelse för
19
dessa variationer kom den fortsatta utvärderingen att byggas upp genom metodtriangulering där en enkätundersökning riktad till länets kommuner kombineras med djupintervjuer och en
dokumentanalys av kommunala mål- och styrdokument i ett urval kommuner och stadsdelar. Till detta tillkommer också deltagande observationer i olika möten och arbetsgrupper med lokala företrädare för vissa av kommunerna.
För att kunna bedöma kommunernas förutsättningar har vi utgått från litteratur på området som beskriver hur ett brett främjande och förebyggande folkhälsoarbete kan se ut med fokus på god och jämlik hälsa. Det kan betraktas som en idealbild som respektive kommuns profil jämförs emot.
Förutsättningar som vi försöker fånga in härrör, som nämndes inledningsvis, från tre huvudsakliga perspektiv: ”hälsa i alla politikområden”, fokus på jämlik hälsa samt både hälsofrämjande och förebyggande perspektiv. Vi har dels utgått från de av Folkhälsopiloten nämnda förutsättningarna som bör stärkas (se t.ex. Länsstyrelsen, 2019), dels från litteraturen om vikten av goda strukturer med upparbetat policyarbete, tvärsektoriellt arbetssätt och reguljära resurser avsatta för ett
långsiktigt sådant folkhälsoarbete. Vilka dimensioner och kategorier av frågor som ligger till grund för analyserna av förutsättningarna redovisas närmare nedan i avsnitten om de olika
datainsamlingsmetoderna.
2.2 Enkätundersökning
Under hösten 2019 skickade vi en förfrågan till alla kommuner i länet undantaget Stockholms stad, dvs. totalt 25 kommuner, om att svara på en webbaserad enkät om lokala förutsättningar för ett främjande och förebyggande folkhälsoarbete för en god och jämlik hälsa i Stockholms län.
Stockholms stad med sina 14 stadsdelar har en annan administrativ uppbyggnad där vissa frågor inom vårt område ligger under stadsdelarnas ansvar medan andra är mer stadsövergripande.
Stockholm stad och dess stadsdelar analyseras separat och redovisas i en annan rapport. Detta gäller för alla tre datakällor.
Det var viktigt att enkäten nådde personer med god kännedom om hur det främjande och
förebyggande folkhälsoarbetet bedrivs och vilka förutsättningar som finns lokalt. Det krävdes därför ett förarbete för att identifiera personer lokalt som kunde ge en så rättvis bild som möjligt. Vi betonande i det medföljande mailet och instruktionsbrevet att frågorna skulle fyllas i av en person med god kommunkännedom och att svaren på frågorna skulle återspegla kommunen som helhet (alltså ett kommunsvar och inte ett individsvar). Vi rekommenderade att vid behov (om någon enskild fråga är svår att besvara) ta kollegor till hjälp så att svaret i så stor utsträckning som möjligt skulle avspegla kommunens faktiska situation. Enkäten tog ca 30 minuter att besvara och totalt svarade 21 av 25 kommuner. Stockholms stad och dess stadsdelar fick en särskild enkät utskickad i början av 2020 och kommer som tidigare nämnts att analyseras i annat sammanhang.
Samtliga frågor i enkäten redovisas i bilaga 1 tillsammans med vår poängsättning av de index som skapas. Frågorna centrerar kring följande förutsättningsskapande kategorier (områden): (1) strategier, policyer, mål, prioriteringar; (2) organisation, styrning och samverkan (3) personal och budget (resurser) och (4) kartläggningar. Hur kommunerna sammantaget svarar på samtliga frågor redovisas också i bilaga 1 och för vissa frågor också i resultatredovisningen (kapitel 3).
Utgångspunkten för frågorna (indikatorerna) är den litteratur och de förutsättningsskapande faktorer som redovisades för i inledningskapitlet (kap 1.2). Mer konkret så handlar sådana strukturella
förutsättningar om exempelvis tydliga prioriteringar, tvärsektoriell samverkan, tillräckligt med resurser, fokus på jämlikhet och tidiga insatser och systematisk och regelbunden uppföljning (Hall &
Jacobsson, 2017, Fawcett, m.fl., 2010; Nutbeam & Harris, 2004; SOU 2016:55; Weiss, m.fl., 2016).
20
De frågor som ställts i enkäten syftar till att så gott det går fånga in centrala delar av dessa aspekter med fokus på strukturer i bred mening (se bilaga 1 för respektive fråga). Även intervjuerna och dokumentanalyserna har stort fokus på att fånga in centrala delar av de lokala förutsättningarna (se kap. 2.3 och 2.4). Det bör dock betonas att kartläggningarna genomförs inom ramen för ett
pilotprojekt. Den lärandeprocess som kännetecknar ett pilotarbete gäller även denna kartläggning och inte minst enkäten.
Det är exempelvis inte givet att den gruppering som vi gjort av frågorna i de nämnda kategorierna är den mest optimala. Det går att argumentera för att vissa frågor ska tillhöra en annan kategori, att vissa frågor saknas och andra inte bör ingå, och även att kategorierna i sig skulle omformuleras något. Den exakta indelningen kan alltså diskuteras och så även poängsättningen och viktningen.
Vidare är det troligt att totalpoängen, som består av summan av alla poäng på alla frågor som ingår i någon av kategorierna, är ett stabilare och mer tillförlitligt mått än respektive kategori som består av färre frågor.
Poängsättningen bygger således på additiva summeringar av poängen per fråga och har sedan indexerats från 0 till 100. Detta har gjorts per kategori och totalt där poängen på alla frågor som ingår i någon av de kategorierna summerats. Respektive fråga har en poäng inom intervallet 0 till 1 där 1 betyder maxpoäng på frågan och 0 minsta möjliga poäng. Om en kommun exempelvis får 5 poäng på totalt nio frågor (max 9 p) inom område 2 (organisation, styrning och samverkan) ger detta ett index på 56 ((5/9)*100 = 56 p). Den sammantagna totalpoängen på grad av förutsättning (totalindex) bygger på summan av alla frågor (max 19,5 p (en följdfråga (F7) kan ge 0,5 p, se bilaga 1) som sedan indexerats. Maxpoäng – 100 p – skulle alltså erhållas vid 19,5 p ((19,5/19,5)*100).
Poängnivån syftar till att avspegla graden förutsättningsskapande främjande och förebyggande folkhälsoarbete. Den exakta poängen ska tolkas med försiktighet även om grunden är att ju mer poäng desto högre är förutsättningarna. Vi har också valt att placera in totalpoängen i fyra nivåer.
Även en sådan indelning blir till viss del godtycklig men styr bort från en exakthet som inte finns.
Baserat på befintliga data från de 21 kommunerna och, framförallt, utifrån vad vi bedömer som rimligt har vi poängsatt de fyra nivåerna av förutsättningar enligt följande:
(1) Låg nivå (0–30 p), lägre än en standardavvikelse från medelvärdet
(2) Låg mellannivå (31–50 p); lägre än genomsnittet men inom en standardavvikelse (3) Hög mellannivå (51–75 p); över genomsnittet men inom en standardavvikelse
(4) Hög nivå (76–100 p); över en standardavvikelse från medelvärdet samt över medelvärdet för minst tre av de fyra kategorierna
Några av frågorna uppvisar ett bortfall av en, eller några gånger, två kommuner. Genom att studera dessa kommuner närmare med hjälp av en eller båda övriga två datakällor får vi en tydlig bild av att dessa icke-svar, med största sannolikhet, betyder att de inte har det som efterfrågas, dvs. det rör sig om ett nej-svar. I redovisningen nedan (kapitel 3) på svaren för vissa centrala frågor ingår dessa ej svar som en egen kolumn men med inom parentes ett förtydligade att detta är att betrakta som ett nej-svar. I de index som skapats är dessa också kodade som ett nej-svar med poäng noll.
2.3 Dokumentanalys
Ett annat sätt att undersöka förutsättningar för det lokala folkhälsoarbetet är att analysera
kommunala mål- och budgetdokument. Det är det huvudsakliga styrande dokumentet i respektive kommun och är ett uttryck för politikens vilja. Vi bedömer det därför relevant att se till
prioriteringarna i kommunerna utifrån detta perspektiv. Vilka ord och begrepp som används i kommunernas mål- och budgetdokument kan ses som en indikation på vad som prioriteras i respektive kommun samt politikens riktning inom området.
21
Kommunernas mål- och budgetdokument för åren 2019 och 2020 har använts för denna analys.
Analysen har genomförts för de kommuner som antingen deltog i någon av de inledande
fokusgruppsintervjuerna (tre kommuner) eller djupintervju (åtta kommuner). Vi har även inkluderat de fyra kommuner som har haft ett fördjupat samarbete med Länsstyrelsen Stockholm inom ramen för projektet. Totalt 15 kommuner, med två analyserade mål- och budgetdokument för varje kommun.
Urval av kommuner för deltagande i fokusgruppsintervju och djupintervju har valts ut genom stratifierat slumpmässigt urval, med utgångspunkt från i hur hög grad de fått stöd från Länsstyrelsen under de senaste åren. Fördjupningskommunerna har valts ut genom strategiskt urval. För mer utförlig information om urval till fokusgruppsintervjuer och djupintervjuer, se avsnitt 2.4.
Dokumenten har genomsökts efter ord/begrepp som vi har bedömt som relevanta för det lokala folkhälsoarbetet. I varje av de totalt 30 analyserade mål- och budgetdokument har antalet
omnämningar för respektive ord/begrepp räknats. Det har gjorts med hjälp av sökverktyget i Adobe Acrobat Reader. De sökord som använts är ”hälsa”, ”hållbar”, ”agenda”, ”jämlik”, ”främja”,
”förebygg” och ”trygg”. Även olika böjningar av orden och sammansatta ord med sökorden har inkluderats.
Avseende sökord som tillsammans med ett annat ord bildar ett begrepp som vi bedömt relevant i sammanhanget har en sökning gjorts på något av ovan nämnda sökord, exempelvis ”hållbar”.
Därefter har en manuell genomgång gjorts av varje sökträff för att se efter begrepp, exempelvis
”social hållbar”. Den mening och det sammanhang där sökordet har förekommit har lästs för att förstå kontexten och i de fall då exempelvis ”hållbar” och ”social” har förekommit i samma mening och tydligt syftat till varandra har det räknats som en träff. Avseende sammansatta ord har
sökningen skett på samma sätt. När vi exempelvis har fått en sökträff på ”hälsa” och ”främja” i samma mening där de båda orden har syftat till varandra har det räknats som sökträff på
”hälsofrämjande”.
Avseende sökordet ”förebyggande” har vi gjort en sammanslagning av förebyggande av
ohälsa/sjukdom, ANDT/missbruk/alkohol/tobak/drog, brott/kriminalitet, våld och utanförskap. När ordet förebyggande har syftat till flera av dessa ord i samma mening exempelvis ”förebyggande av ANDT och brott” har det räknats som en sökträff. Ett annat sätt att räkna hade kunnat vara att istället se det som två sökträffar, men så har vi alltså inte valt att göra i detta fall. Det finns därmed en risk att vi i vissa fall har underskattat antalet sökträffar.
Vilka sökord som är mest optimala att använda kan diskuteras och man kan argumentera för att andra sökord skulle inkluderats eller valts bort. Det kan finnas kommuner som valt att använda andra ord/begrepp i sina mål- och budgetdokument än de vi har valt ut och att de därmed inte kommit med som sökträffar. Vi bedömer det dock som att vi genom våra valda sökord har fått en god överblick och förståelse för prioriteringarna i kommunernas mål- och budgetdokument.
Antalet sökträffar per ord eller begrepp har jämförts både begreppen emellan och kommunerna emellan. Vi har även analyserat samband mellan förekomsten av olika begrepp samt samband med förekomst per kommun och resultat från enkät och djupintervjuer.
Resultat av dokumentanalysen redovisas under följande teman:
• Hälsa och folkhälsa
• Hållbarhet och Agenda 2030
• Jämlikhet och jämlik hälsa
• Främjande och förebyggande
• Trygghet
22
2.4 Intervjuer
Syftet med djupintervjuerna var att få fördjupad kunskap om de lokala förutsättningarna för ett långsiktigt och hållbart folkhälsoarbete, hur det lokala arbetet bedrivs samt hur den regionala nivåns stöd uppfattas och hur det kan utvecklas och stärkas. I denna rapport redovisas de resultat som handlar om de lokala förutsättningarna för folkhälsoarbete.
2.4.1 Urval
För att öka chansen att få med kommuner och stadsdelar som har olika förutsättningar för lokalt folkhälsoarbete utnyttjades Länsstyrelsens kunskap om kommunerna och stadsdelarna.
Länsstyrelsen har under många år erbjudit den lokala nivån stöd i förebyggande och hälsofrämjande arbete. Stödet har erbjudits i olika former och med olika grad av fördjupning. Kommunerna erbjuds återkommande att delta i kunskapshöjande insatser, ex. seminarier med olika teman. Sedan några år tillbaka har Länsstyrelsen också erbjudit kommunbesök och kommundialoger. Besöken och
dialogerna har liknande upplägg med en blandning av kunskapshöjande inslag och fördjupande samtal och workshops om den egna kommunens förutsättningar och arbete.
Kunskapen om vilka kommuner och stadsdelar som under åren 2016–2019 har deltagit i dessa olika typer av stöd användes vid urvalet till intervjuerna. Kommunerna och stadsdelarna delades in i tre olika grupper som skapats utifrån grad av stöd från Länsstyrelsen (se tabell 1). I den första gruppen inkluderades de kommuner och stadsdelar som deltagit i 1–2 seminarier och som inte haft något besök eller dialog med Länsstyrelsen. I den andra gruppen finns de kommuner och stadsdelar som både deltagit i 1–2 seminarier och haft kommunbesök eller kommundialog alternativt deltagit på tre seminarier, men inte haft besök eller dialog. Den tredje gruppen bestod av kommuner och stadsdelar som deltagit i högst utsträckning i Länsstyrelsens stöd. De hade deltagit på 2–3 seminarier samtidigt som de haft 1–2 kommunbesök/dialoger. Sedan genomfördes ett slumpmässigt urval i respektive grupp av kommuner och stadsdelar som därefter tillfrågades att delta i en intervju.
Stockholms stad som utgör en så stor del av länet, och de fyra kommuner som Länsstyrelsen har ett fördjupat samarbete med inom ramen för Folkhälsopiloten bjöds in till djupintervju genom
strategiskt urval. Som tidigare nämnts är Stockholms stad och dess stadsdelar exkluderade i denna rapport och resultatet från intervjuerna med dem kommer att redovisas tillsammans med enkätsvar och dokumentanalys vid ett senare tillfälle. Denna rapport inkluderar således en analys av 11 av de 15 genomförda intervjuerna.
Tabell 1. Fördelning av kommuner och stadsdelar utifrån grad av stöd från Länsstyrelsen mellan åren 2016–
2019
Grupp Seminarium Kommunbesök/
kommundialog
Totalt antal kommuner/stadsdelar
Deltagande i intervju
1 1–2 0 19 4
2 1–3 0–1 11 6
3 2–3 1–2 10 5
23
Efter att urvalet var gjort var det av största vikt att identifiera intervjupersoner som har god kännedom om hur det hälsofrämjande och förebyggande arbete bedrivs och vilka förutsättningar som finns lokalt. Det har därför krävts ett gediget förarbete för att identifiera personer lokalt som kan ge en så rättvis bild som möjligt. Förutom information från fokusgruppsintervjuerna och enkätsvaren har forskarna kontaktat kommunerna för att hitta fram till lämpliga intervjupersoner.
Länsstyrelsen och Region Stockholm har också bidragit med information om kontaktpersoner lokalt.
Det finns givetvis en risk att andra intervjupersoner än de som valts ut hade kunnat ge en bättre bild av de lokala förutsättningarna för folkhälsoarbete. I något fall har den tillfrågade intervjupersonen bett om att få ta med ytterligare någon/några personer för att kunna ge en så omfattande bild som möjligt. Det var två kommuner/stadsdelar som avböjde medverkan i intervjun.
2.4.2 Genomförande och analys
Med utgångspunkt i resultaten från fokusgruppsintervjuerna genomfördes under hösten 15 djupintervjuer med nyckelpersoner i lika många kommuner och stadsdelar i Stockholms län.
Intervjuerna utgick från ett antal frågeområden, exempelvis övergripande förståelse för
folkhälsopolitiken och dess åtta målområden, jämlikhet i hälsa, organisation, ledning och styrning av folkhälsoarbetet, mål- och styrdokument, tvärsektoriellt arbete, uppföljning och utvärdering,
samverkan samt behov och önskemål av stöd i det lokala arbetet. Som tidigare betonats kan framtida mätningar innebära att intervjuguiden justeras efter de lärdomar som gjorts vid detta första
datainsamlingstillfälle. Det är en utmaning att fånga in hela bredden av förutsättningar för ett folkhälsoarbete utifrån en HiAP-ansats tillsammans med de hälsofrämjande och förebyggande perspektiven samt aspekten jämlikhet i hälsa.
Samtliga intervjuer genomfördes genom fysiska möten av en medarbetare i forskargruppen.
Intervjupersonerna fick själva välja om intervjun skulle genomföras på deras arbetsplats eller i en annan lokal som forskarna ordnade med. Intervjuerna tog mellan 60–90 minuter att genomföra.
Samtliga intervjuer spelades in efter godkännande av intervjupersonen och har sedan transkriberats.
Transkripten har lästs igenom av samtliga medarbetare i forskargruppen. En av forskarna har sedan lyssnat igenom samtliga ljudinspelningar och genomfört en första tematisering av resultaten.
Samtliga transskript lästes sedan flera gånger och dataextrakt lyftes ut ur texten och kodades.
Koderna sorterades sedan in under ett sju underteman som slutligen har klustrats under två huvudteman. I tabell 2 ges exempel på hur dataextrakt kodats och sedan sorterats in under ett undertema och ett huvudtema.
