Institutionen för kvinnors och barns hälsa Specialistsjuksköterskeprogrammet
Sjuksköterskors upplevelse av blodprovstagning på spädbarn - en intervjustudie
Författare
Rebecka Dannvik Caroline Green
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Med inriktning mot barn och ungdom År 2021
Handledare
Ylva Thernström Blomqvist
Examinator
Eva-Lotta Funkquist
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Ett spädbarn som vårdas på sjukhus riskerar under vårdtiden att utsättas för flera olika procedurer som kan orsaka smärta. En av dessa procedurer är blodprovstagning, med venös eller kapillär provtagningsteknik. Det finns idag forskning med tydliga riktlinjer för vilken provtagningsteknik samt vilka smärtlindringsmetoder som bör användas för att åsamka barnet så lite lidande som möjligt och ändå väljer sjuksköterskor fortfarande att frångå eller inte tillämpa vetenskaplig evidens fullt ut.
Syfte: Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av blodprovstagning på spädbarn.
Metod: Studien genomfördes med kvalitativ metod och semistrukturerad intervjuteknik.
Sjuksköterskor som jobbar med barn på två olika sjukhus i Sverige intervjuades och resultatet analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analysen av intervjuerna resulterade i tre övergripande kategorier:
provtagningssituationen, sjuksköterskans roll samt föräldrars ansvar och delaktighet.
Blodprovstagning på spädbarn kan skapa stress hos sjuksköterskan och upplevas utmanande och skrämmande. Valet av provtagningsteknik påverkades av arbetsplatsens kultur och rutiner samt vad de lärt sig som nya i sin yrkesroll. Även kollegornas arbetssätt kunde influera sjuksköterskornas eget val av provtagningsteknik. Föräldrarna upplevdes spela en stor roll och deras delaktighet kunde påverka både provtagningssituationen och barnet.
Slutsats: Sjuksköterskans upplevelse i samband med provtagning på spädbarn präglas av flera olika faktorer. Implementering av tydliga rutiner baserat på vetenskaplig evidens skulle kunna leda till minskad stress för sjuksköterskan, men också minskat lidande för barnet.
Nyckelord: Spädbarn, smärta, blodprovstagning, upplevelse, sjuksköterska
ABSTRACT
Background: Infants undergoing hospital care are in risk of being exposed to multiple painful procedures during their stay. One of these procedures is blood sampling, using venipuncture or capillary technique. Existing research today states which blood sampling technique and what pain relief to use to cause the infant the least amount of suffering. Yet nurses still choose to abandon or not to practise this scientific evidential care.
Aim: The aim of this study was to investigate nurses’ experiences of blood sampling in infants.
Method: This study was conducted with qualitative design and the interviews followed a semi-structural guide. Nurses working in two different hospitals in Sweden were interviewed and the data was analysed using content analysis.
Results: Analysing the interviews resulted in three main categories: the blood sampling procedure, the role of the nurse and the parent’s responsibilities and participation. The blood sampling procedure in infants may cause the nurse stress and be perceived as challenging and frightening. The choice of sampling technique was influenced by the culture and routines of the workplace and what they learned as new in their professional role. The colleagues working methods could also influence the nurses own choice of sampling technique. The parents were perceived to play a major role and their participation could affect both the sampling situation and the infant.
Conclusion: The nurses' experiences in association with blood sampling procedure in infants is affected by several different elements. The implementation of solid routines based on scientific evidence could lead to decreased stress for the nurses but also decreased suffering for the children.
Keywords: Infant, pain, blood sampling, experience, nurse
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 1
Provtagning på spädbarn 1
Spädbarn och smärta 3
Smärtlindringsmetoder 4
Icke farmakologisk smärtlindring, beteendestödjande metoder och miljöanpassning 4
Farmakologisk smärtlindring 5
Sjuksköterskans roll 6
Teoretisk ram 6
Problemformulering 7
Syfte 7
METOD 8
Val av metod 8
Urval 8
Datainsamling och tillvägagångssätt 9
Dataanalys 10
Förförståelse 11
Forskningsetiska överväganden 11
RESULTAT 13
Provtagningssituationen 13
Vikten av att alla är förberedda 13
Val av provtagningsteknik 15
Kultur på avdelningen 17
Sjuksköterskans roll 18
Rädslan för spädbarn 18
Rädslan att misslyckas 19
Erfarenhet och självförtroende 19
Föräldrarnas ansvar och delaktighet 20
Föräldrars delaktighet 20
Föräldrars behov av information 21
Föräldrars rädslor 21
DISKUSSION 23
Resultatdiskussion 23
Metoddiskussion 26
Slutsats 28
REFERENSER 29
BAKGRUND
Smärta är inom vården ett fenomen som tidigare fått begränsad uppmärksamhet. Flera studier har visat att smärta hos barn är någonting som ofta underskattas och underbehandlas (Susam, Fridel, Basile, Ferri & Bonetti, 2018; Gai, et al., 2020). Spädbarn, det vill säga alla barn under ett års ålder, riskerar under vårdtid på sjukhus att utsättas för olika procedurer som kan orsaka smärta. Sjuka barn genomgår i snitt fler än sex enklare smärtsamma procedurer per dag inom slutenvården, inkluderat venösa eller kapillära nålstick i samband med
blodprovstagning (Ali, Mcgrath & Drendel, 2016). Barnet, som befinner sig i en
behovsposition gentemot sjuksköterskan i sin maktposition, riskerar även att utsättas för negativa utövanden det inte kan värja sig mot (Skau, 2007). Det är sjuksköterskans uppgift att under vårdtiden minimera negativa effekter för barnet, både kortsiktiga och långsiktiga, genom att förebygga, lindra eller helt eliminera smärta under kliniska situationer (Gradin et al., 2013).
Provtagning på spädbarn
Blodprovstagning är en vanlig orsak till smärta och stress hos barn som vårdas på sjukhus.
Inför en blodprovstagning finns det ofta komponenter av rädsla, ängslan och oro hos barnet och barnets föräldrar, men även hos den vårdpersonal som skall utföra provtagningen. Oron hos både barn, föräldrar och vårdpersonal kan påverkas av tidigare erfarenheter av
blodprovstagning, ovana av själva proceduren, otillräcklig kunskap om barnets behov eller reaktioner samt dåliga yttre omständigheter eller förutsättningar (Ljung, 2003). Trots att det finns kunskap kring smärtans betydelse, dess negativa effekter och vikten av adekvat
användning av smärtlindring fortsätter personal att utföra procedurer såsom blodprovstagning på spädbarn utan tillräcklig smärtbehandling (Shah & Siu, 2019). I de fall tillräcklig
smärtlindring inte administrerats i samband med blodprovstagning är det vanligt att överdriven fasthållning behöver förekomma. I vissa fall kan fasthållning innebära
oacceptabelt beteende som kan likställas med övergrepp, vilket kan sätta spår hos barnet för lång tid framöver (Olsson, 2003). En lyckad blodprovstagning tar inte mer än några minuter.
En misslyckad provtagningssituation kan däremot bli tidsmässigt långdragen och samtidigt sätta spår hos alla inblandade, vilket kan ge negativa effekter under lång tid framöver (Ljung, 2003; Susam et al., 2018).
Den teknik i samband med blodprovstagning som i forskningen beskrivs vara den bästa för spädbarnet både kortsiktigt och långsiktigt är venös provtagningsteknik. Kapillär
provtagningsteknik, oftast i hälen, är trots detta internationellt sett den vanligaste tekniken som används och på många håll standardprocedur (Shah & Olsson, 2011). Vid kapillär provtagning punkteras de ytliga kapillärerna med hjälp av en så kallad lansett, med
varierande stickdjup. Det som avgör om barnet kan genomgå provtagning med kapillär teknik eller inte är avståndet mellan hudyta och ben. Det nyfödda barnets finger har i snitt ett
avstånd på 1,2 - 2,2 mm in till benet, vilket gör att risken för benpunktion är större än hos äldre barn. På små barn är det på grund av detta ofta inte lämpligt att använda kapillär provtagningsteknik i fingrarna, utan kapillär teknik i häl används i stället, så kallat hälstick.
Komplikationer som kan uppstå i samband med kapillär provtagning i både fingrar och hälar är, förutom benpunktion, lokala infektioner och vävnadsnekros (Kuusinen, 2019).
Kapillär provtagning i barnets häl har visats orsaka både betydande smärta och stress hos spädbarn (Anell-Olofsson & Larsson, 2020). Hälstick är även svårare att smärtlindra och topikal anestesi, det vill säga lokalbedövning på huden, har visat sig inte ha någon effekt vid denna provtagningsteknik (Larsson, 2003). Forskning visar vidare att kapillär provtagning jämfört med venös resulterade i att barnen grät längre, upplevde mer smärta enligt
sjuksköterskans smärtskattning, var svårare att trösta samt att provtagningen misslyckades i större utsträckning relaterat till hemolys eller koagel i provröret (Shah & Olsson, 2011). Med tanke på barnets bästa bör därför hälstick på spädbarn endast genomföras i undantagsfall, och speciell utbildning krävs innan denna teknik används. För barnets skull bör i stället venös provtagningsteknik, i första hand på barnets handrygg, väljas (Kuusinen, 2019).
Redan på 90-talet visade forskning att venös teknik på spädbarn är det bästa alternativet när det kommer till blodprovstagning (Larsson, Tannfeldt, Lagercrantz & Olsson, 1998; Larsson et al., 1997). Larsson och medarbetare (1997) gick för över tjugo år sedan ut med att hälstick som provtagningsteknik bör frångås då venpunktion bevisats betydligt mindre smärtsamt, samtidigt som provtagning med venös provtagningsteknik lyckades i 86% av fallen jämfört med kapillär provtagningsteknik som lyckades i 20-40% av fallen. Trots att det för redan 24 år sedan fanns evidens för vilken teknik vid blodprovstagning på spädbarn som är bäst att använda, visar Shah & Olsson (2011) att kapillär teknik fortfarande är vanligast globalt sett.
Studier genomfördes även redan på 90-talet där mödrar till barn som gick igenom
blodprovstagning fick skatta sitt barns smärtrespons vid kapillär kontra venös teknik, och
resultatet visade att kapillär provtagning åsamkade barnen mer smärta än venös teknik (Shah, Taddio, Bennet & Speidel, 1997). En korrekt genomförd venprovtagning på spädbarnet är den teknik som evidensbaserat är bäst att välja, då den åsamkar barnet minst lidande och utsätter barnet för lägre risk för komplikationer (Larsson et al., 1997; Shah et al., 1997;
Larsson et al., 1998; Shah & Olsson, 2011; Kuusinen, 2019; Anell-Olofsson & Larsson, 2020).
Spädbarn och smärta
Spädbarn ansågs länge inte påverkas av smärta på samma sätt som det äldre barnet eller den vuxna. Tidigare studier antydde att spädbarnets hjärna inte var tillräckligt utvecklad för att ta emot och behandla smärtsignaler och därför inte kapabel att känna smärta (Pillai Riddell et al., 2015). Idag finns det dock vetenskapliga belägg för att barn upplever smärta från gestationsvecka 20. Fullgångna likväl som prematurt födda barn har redan efter födseln ett utvecklat system för smärtperception. Barnets hjärna är vid fullgången tid fullt utvecklad för att kunna ta emot och behandla sensoriska intryck, dock är myeliniseringen av neuronerna inte fullbordad, vilket tidigare har använts som argument för att spädbarnets nervsystem är omoget och kan därigenom inte processa smärta. Vi vet idag att myeliniseringen endast påverkar smärtsignalens hastighet och inte dess styrka eller innehåll (Larsson, 2003).
Samtidigt som barnets mottagande av smärtsignaler är fullt fungerande är dess nedåtgående smärtinhiberande banor ännu inte fullt utvecklade. Detta talar för att det nyfödda barnet har ett sämre skydd mot smärtimpulser och i stället upplever en förstärkt smärtreaktion jämfört med äldre barn och vuxna (Gradin et al., 2013).
Det finns många skäl att smärta alltid bör behandlas. Negligering av smärtans betydelse vid blodprovstagning på spädbarn och otillräcklig administrering av smärtlindring kan orsaka betydande negativa långsiktiga psykologiska effekter för både barn och förälder, så som oro, fobier eller ökad smärtupplevelse (Susam et al., 2018). Den medicinska aspekten till
smärtlindring är att smärta leder till frisättning av både lokala och generella stresshormon som inte bara kan ge negativa långtidseffekter, utan även försena läkning, förlänga sjuklighet och öka dödligheten (Ljungman, 2003). Spädbarn riskerar i större utsträckning än vuxna att drabbas av negativa smärtrelaterade långtidseffekter då otillräcklig smärtlindring i
spädbarnsperioden kan komma att ha en negativ inverkan på barnets neurologiska utveckling.
Upprepad obehandlad smärta kan förändra barnets fysiologiska smärtrespons, smärttrösklar
och smärtrelaterade beteende senare i livet (Allegaert & van den Anker, 2016). Forskning har också visat att otillräcklig smärtlindring tidigt i vårdförloppet kan påverka och minska
effekten av smärtbehandling under senare delar av vårdperioden. Smärtlindring under hela vårdförloppet bör därför vara en prioritet för vårdpersonalen (Shah & Siu, 2019). Målet är att effektiv smärtbehandling skall vara standardprocedur inom vården med spädbarn, under alla potentiellt smärtsamma ingrepp och procedurer oavsett omfattning. Detta uppnås med hjälp av standardiserade och beprövade smärtskattningsskalor, farmakologisk och icke-
farmakologisk smärtbehandling samt beteendestödjning och miljöanpassning (Hall & Anand, 2014). Av humanitära och etiska skäl bör smärtlindring inför och under en smärtsam
procedur alltid användas (Läkemedelsverket, 2014).
Smärtlindringsmetoder
Det finns olika metoder som både enskilt och i kombination har visat sig ha god
smärtlindrande effekt, dessa kan delas in i icke-farmakologiska och farmakologiska metoder (Hall & Anand, 2014).
Icke farmakologisk smärtlindring, beteendestödjande metoder och miljöanpassning
Inför en smärtsam procedur såsom blodprovstagning gäller generellt att barnet ska vara väl förberett så att proceduren ska kunna genomföras på bästa sätt. Barnet bör ha fått adekvat information om vad som ska hända och varför, då spädbarn på grund av sin kognitiva mognad inte kan ta in och värdera sådan typ av information bör denna i stället ges till föräldern eller vårdnadshavaren som medföljer. Vidare bör barnet vara mätt när proceduren startar och kan med fördel även amma eller få modersmjölkersättning under procedurens gång (Läkemedelsverket, 2014; McPherson, Ortinau & Vesoulis, 2020). Förutom information till och förberedelse av barnet är det viktigt att även medföljande förälder är väl förberedd innan barnet genomgår en procedur. Föräldern spelar en viktig roll i smärtlindringen av barnet, där en större delaktighet hos föräldern direkt korrelerar med bättre smärtlindrande effekt hos barnet (Ullsten, Andreasson & Eriksson, 2021). Det finns flera olika icke-
farmakologiska metoder som visat sig ha smärtstillande effekt i samband med smärtsamma procedurer på spädbarn och en av dem är kängurumetoden. Barnet får då ligga hud mot hud hos en förälder under proceduren vilket i studier har visat sig att barnet då ter sig lugnt och uppvisar mindre tecken på smärta. Om det av någon anledning inte går att tillämpa
kängurumetoden kan fysisk kontakt, såsom att barnet får sitta i förälderns famn eller att föräldern lägger sin hand över barnets, hjälpa att lugna barnet (Hall & Anand, 2014; Harrison et al., 2015; Läkemedelsverket, 2014; McPherson et al., 2020).
Andra metoder som också har visat sig ha smärtlindrande effekt är att barnet får suga på en napp, ett finger eller amma under procedurens gång. Enligt studier har även bröstmjölk visat sig minska barnets smärtreaktioner (McPherson et al., 2020). När barnet blivit några månader kan avledning tillämpas som en del i att lugna barnet innan och under proceduren, meningen är då att barnet ska fokusera på något annat än det som kan upplevas som skrämmande eller det som gör ont. Föräldern eller någon annan som finns med i rummet kan sjunga för barnet, blåsa såpbubblor eller visa barnet ett filmklipp på exempelvis en surfplatta (Bergomi,
Scudeller, Pintaldi & DalMolin, 2018; Läkemedelsverket, 2014).
Farmakologisk smärtlindring
Det finns även farmakologiska metoder som visat sig ha smärtlindrande effekt i samband med smärtsamma procedurer på barn såsom blodprovstagning med kapillär eller venös provtagningsteknik. En av dessa metoder är att spädbarnet får glukoslösning oralt (McPherson et al., 2020; Stevens, Yamada, Ohlsson, Haliburton & Shorkey, 2016;
Läkemedelsverket, 2014). Metoden har visat sig vara mest effektiv de första månaderna efter födseln och effekten avtar sedan successivt för varje levnadsmånad (Läkemedelsverket, 2014). Inga negativa biverkningar av denna metod finns hittills dokumenterade (Stevens et al., 2016). Spädbarnet får cirka en milliliter glukoslösning i munnen, var av en halv milliliter administreras två minuter innan proceduren och resterande portioneras ut under procedurens gång (Läkemedelsverket, 2014). En annan metod som visat sig ha god effekt vid
venprovtagning är topikal anestesi (Hall & Anand, 2014; Läkemedelsverket, 2014), dessa lokalbedövande läkemedel finns både i krämform och som plåster och kan användas på spädbarn från gestationsvecka 30. Läkemedlet placeras på en intakt hud på det lokala området där provet ska tas, dosering och hur lång tid läkemedlet ska verka inför proceduren är
beroende på barnets ålder (Läkemedelsverket, 2014). Båda metoderna, glukoslösning oralt och topikal anestesi, kan med fördel kombineras med varandra eller med icke-farmakologiska och beteendestödjande metoder för bästa effekt (Hall & Anand, 2014).
Samtliga metoder har enskilt smärtlindrande eller lugnande effekt på barnet, men för att uppnå en så god smärtlindring som möjligt bör barnet vara väl förberett och en kombination av icke-farmakologiska och farmakologiska metoder tillämpas samtidigt i samband med den smärtsamma proceduren (Harrison et al., 2015; Läkemedelsverket, 2014; McPherson et al., 2020).
Sjuksköterskans roll
Hippokrates sade för över tvåtusen år sedan att sjukvårdens arbete skall utgå från målet att ibland bota, ofta lindra och alltid trösta. Han hävdade redan då att barn tål mindre smärta än vad vuxna gör, en syn som efter det länge förnekades (Ljungman, 2003). Den legitimerade sjuksköterskans roll och viktigaste uppgift är omvårdnad. Omvårdnaden omfattar det
patientnära arbetet och grundar sig även i det vetenskapliga kunskapsområdet. För att kunna förse patienten med bästa möjliga vård som samtidigt åsamkar minsta möjliga lidande, krävs att sjuksköterskan arbetar evidensbaserat. För att kunna arbeta evidensbaserat krävs i sin tur att sjuksköterskan aktivt söker och tar till sig ny forskning och kunskap inom sitt område och applicerar detta på sitt arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). När det kommer till att arbeta med spädbarn i samband med smärtsamma procedurer, såsom blodprovstagning, är tillvägagångssätt och metod en central del i att minska smärtupplevelsen för barnet. Det finns idag god evidensbaserad forskning tillgänglig kring vilken teknik sjuksköterskan bör välja i samband med blodprovstagning, trots detta fortsätter förekomsten av utdaterade tekniker, till spädbarnets nackdel (Ali, Mcgrath & Drendel, 2016).
Teoretisk ram
Skau (2007) menar att en viss makt krävs för att kunna hjälpa någon, att sjuksköterskan i sin profession och i sin roll som ”hjälpare” ofrånkomligt hamnar i en maktposition då den
”hjälpsökande” patienten befinner sig i en behovsposition. Skau (2007) beskriver att
sjuksköterskans och patientens förhållande är i obalans, men att detta maktförhållande inte är någonting som uppmärksammas i västvärlden i tillräckligt stor utsträckning. Hon menar att denna fördelning av makt är någonting som tas för givet i en sjukvårdsmiljö och bidrar till att patienten riskerar att utsättas för negativa utövanden. Sjuksköterskan i sin tur ser samma utövande som en nödvändig hjälpinsats. I vården av spädbarn blir Skaus (2007) teori om maktförhållanden särskilt aktuell då barnet själv inte förstår vad som händer och varför, hen
kan heller inte be om att behandlas annorlunda och har inte möjlighet att fysiskt värja sig.
Sjuksköterskan besitter här makt i relation till barnet. Barnet har i en situation så som blodprovstagning inte en chans att själv välja teknik, ansvaret ligger därför helt hos
sjuksköterskan. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver vikten av ansvaret i att den enskilda sjuksköterskan arbetar evidensbaserat, något som författarna observerat inte alltid tillämpas vid blodprovstagning på spädbarn.
Problemformulering
Trots den forskning som finns om blodprovstagning på spädbarn, där venös provtagningsteknik och adekvat smärtlindring har visat sig ha minst antal negativa
konsekvenser för barnet, både kortsiktigt men även långsiktigt, väljer sjuksköterskor i stor utsträckning att använda sig av kapillär provtagningsteknik. Kultur på arbetsplatsen, bristande kunskap och egna föreställningar om vad som är barnets bästa är faktorer som riskerar att påverka sjuksköterskans val av provtagningsteknik. En stressig arbetsmiljö med begränsad tid till den enskilde patienten gör att sjuksköterskan många gånger väljer att använda sig av den provtagningsteknik som tros ta minst tid. Uppfattningen att kapillär provtagningsteknik vid provtagning gör att processen går fortare, eller att smärtlindring tar lång tid och inte är en nödvändighet, kan resultera i att barn åsamkas onödigt lidande. Föreställningar finns om att en snabb provtagningsprocedur med färre förberedelser sparar tid, medan det i själva verket är tvärtom. En provtagningssituation där barnet utsätts för onödig stress och smärta riskerar att påverka och försvåra arbetet med vården av denna patient i framtiden. Forskning, evidens och kunskap finns idag om hur en provtagningssituation bör gå tillväga för att bli så lyckad som möjligt för alla inblandade, men frångås.
Författarna önskar med detta examensarbete undersöka sjuksköterskors upplevelser och tankar i samband med blodprovstagning på spädbarn, i syfte att förstå varför en
provtagningsteknik väljs framför den andra, vilka smärtlindrings- och förberedelsemetoder som används, samt varför den evidensbaserade vården frångås.
Syfte
Syftet är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av blodprovstagning på spädbarn.
METOD
Val av metod
Valet av metod har tagits med hänsyn till examensarbetets syfte. Eftersom författarna önskade ta reda på sjuksköterskors upplevelser valdes en kvalitativ metod med
semistrukturerad intervju. Kvalitativ metod är lämplig och används när forskaren önskar ta reda på upplevelser, specifika situationer, händelser eller förstå ett fenomen (Danielson, 2017a; Henricson & Billhult, 2017).
Urval
Deltagarna var sjuksköterskor eller barnspecialistsjuksköterskor och valdes ut utifrån ett för examensarbetet ändamålsenligt urval. Med ändamålsenligt urval menas att de deltagare som ansågs ha kunskap i ämnet tillfrågades om att delta (Danielson, 2017a; Danielson, 2017b) och denna typ av urval tillämpas när rika beskrivningar av ett specifikt fenomen ämnas att
undersökas (Henricson & Billhult, 2017). De sjuksköterskor som intervjuades var mellan 25 och 47 år gamla och hade en varierande yrkeserfarenhet på mellan ett och ett halvt år till över tjugo år. En av sjuksköterskorna var man och åtta sjuksköterskor var kvinnor.
Sjuksköterskorna och barnspecialistsjuksköterskorna jobbade på två olika sjukhus i Sverige, sjukhusen kommer hädanefter benämnas som sjukhus ett och sjukhus två. På sjukhus ett tillfrågades 28 sjuksköterskor och på sjukhus två 18 sjuksköterskor om att delta. De fem första på sjukhus ett och de fyra första på sjukhus två som var intresserade av att delta intervjuades. Enligt Danielson (2017b) kan detta betraktas som ett bekvämlighetsurval.
Sjukhus ett är ett regionsjukhus där en del av sjukhuset är ett barnsjukhus. Sjuksköterskorna som intervjuades på sjukhus ett jobbade antingen på en akut medicinavdelning eller på en barnakutmottagning. På medicinavdelningen vårdas barn noll till 18 år relaterat till olika akuta tillstånd i samband med bland annat infektion, andningssvikt, hjärtsvikt eller akuta medicinska tillstånd relaterat till grundsjukdom. Till barnakutmottagningen kommer de barn som är i akut behov av vård och där görs en bedömning om barnet kan få hjälp på plats eller om mer avancerad vård behövs. Barnet skrivs sedan in på den barnavdelning som bedöms lämplig relaterat till tillståndet. Sjukhus två är ett länssjukhus och sjuksköterskorna som intervjuades där jobbar helt eller delvis på barnavdelningen för slutenvård. Då detta är den enda barnavdelningen som finns i regionen för barn noll till 18 år vårdas här barn för alla
akuta tillstånd, medicinska, kirurgiska, ortopediska och onkologiska för att nämna några områden.
Sammanlagt intervjuades nio sjuksköterskor, varav fem var grundutbildade sjuksköterskor och fyra barnspecialistsjuksköterskor. På sjukhus ett intervjuades fem sjuksköterskor varav tre specialistutbildade och på sjukhus två intervjuades fyra sjuksköterskor varav en
specialistutbildad. Antalet intervjuer kom att vägledas av innehållsrikedom i de intervjuer som genomfördes, vilket Henricson & Billhult (2017) menar är en bra metod vid kvalitativ metod. Inklusionskriterierna för att delta i studien var att deltagarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor eller barnspecialistsjuksköterskor. De skulle även ha en tillsvidareanställning eller erfarenhet i någon av ovan nämnda verksamheter sedan minst ett år tillbaka. Vidare skulle deltagarna kunna prata flytande svenska.
Datainsamling och tillvägagångssätt
Med hänsyn till studiens syfte valde författarna att använda sig utav metoden att intervjua sjuksköterskor för att samla in data. Enligt Henricson och Billhult (2017) är detta en av de metoder som kan användas i samband med en kvalitativ studie där syftet är att undersöka bland annat upplevelser. Antalet deltagare valdes ut med tanke på examensarbetets omfattning. Författarna upplevde att ny information ej tillkom i de sista genomförda
intervjuerna. Enligt Henricson och Billhult (2017) är det i en kvalitativ studie viktigare med deltagare som är insatta i fenomenet som undersöks och som kan ge rika beskrivningar än att ha med ett stort antal deltagare. Efter att val av metod och syfte tagits kontaktade författarna verksamhetschefen för respektive verksamhet som tillfrågades om studien och gav samtycke till att intervjuerna genomfördes efter att skriftlig information givits. Efter att projektplanen blivit granskad och godkänd av examinator skickades denna och en samtyckesblankett till respektive verksamhetschef att ta del av och för ett formellt godkännande (Bilaga 1). Kontakt med sjuksköterskor och barnspecialistsjuksköterskor togs sedan på deras mailadress som används via arbetsplatsen. Samtliga som föll inom ramen för inklusionskriterierna tillfrågades om att delta. I mailet gavs information om examensarbetet samt hur de som var intresserade av att delta skulle gå tillväga (Bilaga 2). De som var intresserade av att delta återkopplade sedan detta till författarna. Ytterligare skriftlig eller muntlig information gavs om individen så önskade. Information om att de som deltog när som helst kunde avbryta sin medverkan gavs även i mailet. Intervjuerna med de sjuksköterskor som önskade delta genomfördes sedan på sjukhusen eller via videosamtal, deltagarna fick då ytterligare information innan intervjun
påbörjades och skriftligt samtycke gavs. Intervjuerna spelades in på en röstinspelningsapp på författarnas mobiltelefoner, innan inspelningarna började hade noggranna kontroller
genomförts så att det inspelade materialet endast skulle lagras på mobiltelefonerna. Efter en avslutad intervju fördes röstfilen över till ett usb-minne och filen raderades sedan från mobiltelefonen. Usb-minnet förvarades sedan inlåst i väntan på transkribering, detta enligt dataskyddsförordningen (GDPR, 2016:679) med hänsyn att av etiska skäl skydda den enskilda individens integritet.
Intervjuerna var semistrukturerade, frågorna som ställdes var öppna och formade efter en viss struktur samt följde en intervjuguide (Bilaga 3) vilket enligt Danielsson (2017a; 2017b) är några kriterier för den när en intervju anses vara semistrukturerad. Den intervjuguide som användes i denna studie baserades på författarnas kunskaper i området samt inspirerades av intervjuguider som använts i liknande studier. Danielsson (2017a) menar att en intervjuguide högst ska bestå av en A4-sida och bör fungera som ett stöd för intervjuaren, vilket författarna till det här examensarbetet följde. Författarna valde att intervjua hälften av deltagarna var av praktiska skäl.
Dataanalys
Efter genomförda intervjuer transkriberade författarna materialet ordagrant till de intervjuer var och en genomfört i nära anslutning till att intervjun genomförts och i samband med detta avidentifierades materialet i linje med vad dataskyddsförordningen säger (GDPR, 2016:679).
Fördelen med att intervjuaren själv skriver ut data är att nyanser i talet eller pauser kan ge bättre grund för förståelse, det är i detta steg som analysen av data startar (Danielson, 2017a).
Analysmetoden som använts är innehållsanalys, med innehållsanalys menas att innehållet i data avgör vilka koder, teman eller kategorier som kommer bildas (Burnard, Gill, Stewart, Treasure & Chadwick, 2008). För att göra det mer tydligt för författarna och för att arbetet skulle bli mer strukturerat analyserades data inspirerat av de beskrivningar som anges i Burnard et al. (2008). Meningsbärande enheter från varje intervju togs ut och den text som var irrelevant för syftet sållades bort, kondensering av de meningsbärande enheterna kodades sedan textnära där varje kod tilldelades en färg för att göra analysprocessen mer tydlig för författarna. Nästa steg i analysprocessen var att datan delades in i subkategorier som i sin tur bildade de slutgiltiga kategorierna (Tabell 1). Författarparet har under analysprocessen först
enskilt och sedan tillsammans läst igenom samtlig data för att sedan granska och analysera den gemensamt, en kontinuerlig dialog och diskussion har hela tiden förts mellan författarna.
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
1: “Jag föredrar ju generellt mycket mer kapillärt.”
2: “Även om det kan vara trixigt att sticka venöst på ett spädbarn så när man väl lyckas så går det ju så mycket bättre.”
3: “På de här riktigt små så är det ju bara venöst som gäller tänker jag”
Provtagnings- teknik jag föredrar att använda
Stickteknik och medvetenhet kring forskning
Val av provtagnings- teknik
Provtagnings- situationen
1: “Det jobbigaste är kanske när man måste hålla på och sticka igen… det tycker jag inte är så kul”
2: “Utan det är om det blir utdraget och många stick. Då kan det bli jobbigt”
Det känns jobbigt att behöva sticka många gånger
Sjuksköterskans känslor och rädslor
Rädslan att misslyckas
Sjuksköterskans roll
Tabell 1. Exempel på analysprocess.
Förförståelse
Författarparet har båda en tillsvidareanställning på respektive sjukhus sedan tre år tillbaka. I dessa verksamheter tas det blodprover på spädbarn dagligen och erfarenhet i sådana
situationer besitts därför av båda författarna. Erfarenhet från utförd verksamhetsförlagd utbildning under utbildningen till barnspecialistsjuksköterska där blodprovstagning genomförts på spädbarn finns också.
Forskningsetiska överväganden
Det finns flera etiska aspekter att ta hänsyn till i en studie, detta för att värna människors integritet och lika värde samt autonomi. Ett sätt att göra detta på är genom ansökan om etiskt
tillstånd hos någon av de etiska råd som finns. Dock är inte detta något som krävs inom ramen för examensarbete på grund- eller avancerad nivå (Kjellström, 2017). Med hänsyn till ovan nämnda och den tidskrävande och ekonomiska aspekt relaterat till en etisk prövning har författarna valt att inte skicka in arbetet till en etisk nämnd för granskning. Dock skriver Kjellström (2017) att författarna alltid har ett ansvar att överväga de forskningsetiska aspekterna i relation till examensarbetet, något som författarna strävat efter genom hela examensarbetets process. Grunden i forskningsetiken är att de resultat som publiceras skall spegla verkligheten på ett korrekt sätt. Det finns två sätt att säkerställa den inomvetenskapliga etiska korrektheten, genom kollegial granskning samt genom god repeterbarhet (Strålfors &
Olsson, 2007). Författarna har ämnat säkerställa den etiska korrektheten i detta arbete genom att sanningsenligt publicera metoden på ett sådant sätt att den enkelt ska kunna replikeras, samt låtit arbetet granskas av handledare och examinator innan publicering. Då detta arbete fokuserar på, och inkluderar personliga uppgifter från människor måste författarna ta hänsyn till forskningspersonernas skyddsintresse (Helgesson, 2015) vilket också har gjorts under arbetets gång. Individens skyddsintresse har värnats genom respekt för individens autonomi och personliga integritet, detta genom god information inför utförda intervjuer samt muntligt och skriftligt samtycke (Bilaga 2). Deltagarnas personuppgifter har hanterats enligt
dataskyddsförordningen (GDPR, 2016:679), som bland annat redogör att vid behandling av personuppgifter är det den fysiska personens grundläggande rättighet att dessa skyddas.
RESULTAT
Till studien intervjuades nio sjuksköterskor på två olika sjukhus i Sverige. På sjukhus ett intervjuades fem sjuksköterskor varav tre specialistutbildade och två grundutbildade. På sjukhus två intervjuades fyra sjuksköterskor varav en specialistutbildad och tre
grundutbildade. Samtliga kommer i resultatet att benämnas som “sjuksköterska”.
Resultatet har sammanställts och redovisas under nio subkategorier och tre kategorier.
Subkategori Kategori
Vikten av att alla är förberedda
Provtagningssituationen Val av provtagningsteknik
Kultur på avdelningen
Rädslan för spädbarn
Sjuksköterskans roll Rädslan att misslyckas
Erfarenhet och självförtroende
Föräldrars delaktighet
Föräldrars ansvar och delaktighet Föräldrars behov av information
Föräldrars rädslor
Tabell 2. Kategorisering av resultat.
Provtagningssituationen
Vikten av att alla är förberedda
Samtliga sjuksköterskor oavsett tidigare erfarenhet belyste vikten av goda förberedelser och smärtlindring för att provtagningssituationen skulle bli så skonsam och smärtfri som möjligt för barnet. Flera av sjuksköterskorna upplevde att om de haft god tid på sig att förbereda sig själv, men också föräldrar och barn, inför proceduren utmynnade det oftast i ett lyckat resultat. En lugn miljö med bra belysning samt för sjuksköterskan en ergonomisk ställning upplevdes gynnsam för proceduren. Några av sjuksköterskorna nämnde att om situationen
inte var akut livshotande försökte de att inför provtagningen tillsammans med föräldrarna planera in tidpunkten provtagningen skulle ske på så att barnet inte skulle vara trött utan ha sovit, vara mätt och ha fått en torr blöja. Sjuksköterskorna upplevde att detta gynnade provtagningssituationen och medförde att barnet blev lugnt, men att det också gav tryggare föräldrar.
“Jag tycker att det är viktigt att man tar och smärtlindrar barnet och försöker att, aa men möta barnet när det är som mest mottagligt till att kunna gå med på undersökningar och
provtagningar.”
Sjuksköterska 4, sjukhus två
Vikten av smärtlindring var ett återkommande ämne hos samtliga sjuksköterskor. De berättade att de brukade kombinera olika metoder, både farmakologiska och icke farmakologiska. De strategier sjuksköterskorna beskrev var bland annat att ge barnet
glukoslösning i munnen innan och under pågående provtagning, att låta barnet amma eller få ersättning samtidigt som blodprovet togs eller att barnet fick suga på en napp eller en av föräldrarnas fingrar. En strategi som flera av sjuksköterskorna nämnde var närhet till
föräldern. De upplevde att barnet blev lugnare om det under provtagningen fick vara i någon av föräldrarnas famn, gärna hud mot hud. Några sjuksköterskor berättade att de använde avledning som en strategi under provtagningen, under förutsättning att barnet var äldre än några månader, något de upplevde många gånger fungerade bra. Med hjälp av
avledningsmetoder såsom sång, lek med leksak eller barnprogram på telefon eller surfplatta blev barnet lugnare genom proceduren. Det gav barnet någonting annat att lägga fokus på förutom själva provtagningen och gjorde att de inte uppfattade vad som hände i samma utsträckning, samtidigt som det gav föräldrarna en tydlig uppgift. Samtliga av ovan nämnda metoder användes oavsett om blodprovet togs med venös eller kapillär provtagningsteknik.
Alla sjuksköterskor som intervjuades nämnde att de i olika utsträckning använde sig av farmakologisk smärtlindring i form av bedövningssalva i samband med venös
provtagningsteknik, vilket de upplevde ha god effekt. Några av sjuksköterskorna beskrev att de inte alltid använder sig av bedövningssalva vid venös provtagning då de upplevde att detta innebär mer planering och tid, tid som kanske inte alltid finns. Några av sjuksköterskorna som intervjuades på sjukhus ett beskrev att de upplevde osäkerhet relaterat till hur
bedövningssalva ska användas på ett säkert sätt, varför de valde bort denna metod vid vissa
tillfällen. Upplevelsen var att de inte visste hur mycket salva per provtagningstillfälle och dygn som var medicinskt säkert att använda och hur länge den applicerade salvan fick sitta kvar. På sjukhus två uttryckte inte de intervjuade sjuksköterskorna att de upplevde osäkerhet relaterat till användning av bedövningssalva, däremot beskrev några av sjuksköterskorna att de inte alltid använde bedövningssalva på grund av tidsbrist.
Val av provtagningsteknik
Några sjuksköterskor på sjukhus ett och samtliga sjuksköterskor på sjukhus två uppgav att de alltid eller nästan alltid väljer venös teknik i första hand vid blodprovstagning på spädbarn.
Den främsta anledningen till att välja venös teknik var känslan av att det är mindre smärtsamt och skadligt för barnet.
“Även om det kan vara trixigt att sticka venöst på ett spädbarn så när man väl lyckas så går det ju så mycket bättre.”
Sjuksköterska 2, sjukhus ett
En anledning att venös teknik upplevdes mer skonsam för barnet var för att det innan går att smärtlindra med bedövningssalva. Flera sjuksköterskor upplevde att barnen ofta inte
reagerade alls eller nästan ingenting vid provtagning med venös provtagningsteknik om de använt bedövningssalva innan, och att detta var en stor anledning till varför de föredrog denna teknik. Flera sjuksköterskor nämnde också aktuell forskning som anledning att använda sig av venös teknik, då de läst eller hört att forskningen säger att detta är bättre för barnet. En annan fördel enligt många var att de med venös teknik kunde få mer blod på ett och samma nålstick, förutsatt att provtagningen lyckades, vilket innebar färre nålstick för barnet. På sjukhus två tyckte samtliga sjuksköterskor att venös teknik vid provtagning var enklare och smidigare än kapillär teknik. På sjukhus ett var det endast en sjuksköterska som delade denna uppfattning.
Nackdelen som kunde identifieras med venös teknik var främst svårigheten att hitta ett bra blodkärl. Många sjuksköterskor upplevde att framför allt något äldre barn med mer
underhudsfett är svårare att använda venös teknik på, då det på dem är svårare att se eller känna venösa kärl. Många av sjuksköterskorna upplevde också att venös provtagningsteknik kändes jobbig och skrämmande då deras upplevelse var att det borde göra ont för barnet,
främst för att kanylen känns stor i jämförelse med barnets hand. Flera sjuksköterskor på sjukhus ett tyckte även att venös teknik var mer omständig, tog längre tid och misslyckades oftare än med kapillär provtagningsteknik.
På sjukhus ett sa flera av sjuksköterskorna att kapillär teknik var någonting de använde sig av ofta eller ibland vid provtagning på spädbarn. Sjuksköterskor med kortare yrkeserfarenhet använde kapillär teknik i större utsträckning än sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet.
En sjuksköterska uppgav att hen alltid använde sig av kapillär teknik om inte venös provtagningsteknik var absolut nödvändig. Den främsta anledningen till att välja kapillär teknik var känslan av att det gick fortare, att det krävde färre förberedelser samt att det krävdes färre nålstick då de visste att kapillär provtagningsteknik alltid gav blodretur, vilket kunde upplevas skonsammare för barnet.
“Jag föredrar ju generellt mycket mer kapillärt […] sen tycker jag också att det känns mer humant därför att det är eh, ofta ett mindre grävande med nålen liksom.”
Sjuksköterska 3, sjukhus ett
Nästan alla sjuksköterskor som intervjuades upplevde att kapillär provtagningsteknik var någonting som gjorde ont på barnet, dels för att de inte går att smärtlindra och dels för att de måste klämma och “mjölka” för att få ut tillräckligt mycket blod. Samtliga sjuksköterskor på sjukhus två sa att kapillär teknik var något de endast använde i nödfall som sista utväg då venös provtagningsteknik inte var möjlig. De upplevde att kapillär teknik var svårare att lyckas med och att det krävdes fler nålstick för att få den blodmängd som behövdes till de prover som ordinerats.
På sjukhus ett sade flera sjuksköterskor att tidsaspekten var en anledning att använda kapillär provtagningsteknik då denna, även om den gjorde mer ont för barnet, gick fortare att
genomföra. Om provtagningen gick fort uppfattades den som mer lyckad, även om barnet blivit ledset, då detta innebar att situationen gick över fort och både barn, föräldrar och sjuksköterska kunde gå tillbaka till andra sysslor.
“Eh, det jag kan tycka är svårt med just det här med, jamen kapillär venös sådär, vad är egentligen barnets bästa? Är det det här att vi får provet fort och det blir ett stick, eller är det
att verkligen vara noga med smärtlindring men då kanske det blir flera stick och en lång utdragen process och så.”
Sjuksköterska 1, sjukhus ett
Alla sjuksköterskor uppgav att kapillär provtagningsteknik i häl var någonting de helst inte ville använda. Några av sjuksköterskorna på sjukhus ett sa att de använde hälstick ibland eller sällan, alla sjuksköterskor på sjukhus två sa att hälstick var någonting de aldrig eller någon enstaka gång använt sig av. Anledningen att avstå hälstick var upplevelsen att det är smärtsamt, stor risk för komplikationer samt att sjuksköterskorna någonstans hört att det kunde vara skadligt för barnet och bör undvikas. De som använt sig av hälstick gjorde detta på grund av att det inte gått att tillämpa kapillär provtagningsteknik i fingrarna på barnet då det var för litet och de inte ville eller kunde tillämpa venös provtagningsteknik.
Kultur på avdelningen
På sjukhus två var venös teknik vid provtagning på spädbarn en självklarhet. Alla
sjuksköterskor, oberoende av yrkeserfarenhet, uttryckte att de enligt avdelningens rutiner inte använder kapillär provtagningsteknik på de minsta barnen. Flera sjuksköterskor på sjukhus två uttryckte att deras val av teknik var baserat på forskningsresultat.
“Antingen PVK eller öppen kanyl som är liksom förstahandsvalet vid provtagning. Eller enda valet. Vi ska ju inte sticka kapillärt på de små.”
Sjuksköterska 3, sjukhus två
Nästan alla sjuksköterskor på sjukhus ett upplevde att det finns en kultur på arbetsplatsen kring att använda sig av kapillär provtagningsteknik. Flera nämnde att den rådande kulturen på arbetsplatsen spelar roll i vilken provtagningsteknik de själva väljer att använda. De tyckte att vad de lärt sig då de var nya och oerfarna sjuksköterskor lade grunden för hur de fortsatte att arbeta fram till den punkt att de kände sig erfarna nog att skapa sig en egen uppfattning och byta teknik. Detta ledde till att de sjuksköterskor med mindre yrkeserfarenhet använde kapillär provtagningsteknik i större utsträckning än de sjuksköterskor som arbetat längre.
“Och sen kanske inte tänker över så mycket om vi ska ta venöst eller inte, utan vi tar mycket kapillärt på rutin liksom.”
Sjuksköterska 1, sjukhus ett
På sjukhus ett var det flera sjuksköterskor som uttryckte en önskan om att dels de själva, men också fler i personalen, skulle bli bättre på att använda venös teknik. De kände att det i nuläget saknas tydliga rutiner vilket gör att kapillär provtagningsteknik används i större utsträckning än det borde.
“Det kanske är lite svårt i början men att sticker vi venöst i händerna för att det är mycket bättre, alla gör det, det är någonting jag också måste lära mig. Precis som att man lär sig sätta en pvk på ett litet barn. Att förr eller senare är det någonting man måste kunna lixom.”
Sjuksköterska 2, sjukhus ett
Sjuksköterskans roll
Rädslan för spädbarn
“Jag hatar att ta prover på spädbarn.”
Sjuksköterska 5, sjukhus ett
Flera av sjuksköterskorna sade uttryckligen att de tycker att det är jobbigt att ta blodprover på spädbarn. Den främsta anledningen till detta var att provtagningen kopplades ihop med att åsamka barnet smärta och göra det ledset. Man upplevde det jobbigt att inte kunna förklara för barnet vad som skulle hända och att behöva göra dem illa utan att de förstod varför. Flera av sjuksköterskorna upplevde att bland det jobbigaste var att vara tvungen att hålla fast barnet under provtagningen. Behövde man under proceduren hålla fast barnet hårt eller till och med vara fler personer som hjälpte till med fasthållning kändes situationen extra tuff. En lång och utdragen process var även det en faktor som kopplades ihop med att barnet blev mer ledset och upprört, vilket kändes jobbigt för många av sjuksköterskorna. Flera sjuksköterskor upplevde det första nålsticket som kritiskt då det ofta gjorde barnet ledset och upprört. Att behöva fortsätta proceduren då barnet redan var upprört krävde en intensifierad fasthållning och var därför någonting som sjuksköterskorna upplevde stressande och jobbigt både för sig själva, barnet och föräldrarna.
“Man förstår att man måste göra det men det är ändå ganska tungt att behöva göra det på något vis.”
Sjuksköterska 3, sjukhus ett
Rädslan att misslyckas
Nästan alla sjuksköterskor berättade att bland det jobbigaste med blodprovstagning på spädbarn var att behöva utsätta barnet för fler än ett nålstick vid ett och samma
provtagningstillfälle. Att misslyckas med det första nålsticket var starkt kopplat till att situationen blev lång och jobbig för både dem själva, barnet och föräldrarna. Att behöva utsätta barnet för flera nålstick innebar även att de behövde göra illa barnet upprepade gånger och kopplades ihop med att åsamka barnet mer skada och smärta än vad de önskat. Att lyckas på första försöket var därför någonting flera av sjuksköterskorna upplevde som en viktig faktor för att hela provtagningssituationen skulle bli lyckad. Rädslan att misslyckas
påverkade även vilken teknik sjuksköterskorna valde att använda. På sjukhus två kopplades kapillär teknik till att behöva utsätta barnet för fler nålstick, medan på sjukhus ett var det venös teknik som kopplades till större risk att misslyckas.
“Det jobbigaste är kanske när man måste hålla på och sticka igen… det tycker jag inte är så kul”
Sjuksköterska 3, sjukhus ett
Flera sjuksköterskor nämnde att det är viktigt att våga ta hjälp av en kollega om det skulle vara så att man själv misslyckas med provtagningen. De vill inte att det skall finnas någon prestige i att lyckas eller att behöva bli dömd om man misslyckas och behöver hjälp.
Erfarenhet och självförtroende
“Jag föredrar nästan nu för tiden att ta prov på spädbarn framför äldre barn. Och sen när man var ny så var det ju typ det som var läskigast… med spädbarnsprovtagningen.”
Sjuksköterska 3, sjukhus två
Flertalet sjuksköterskor från båda sjukhusen berättade att blodprovstagning på spädbarn var bland det jobbigaste och läskigaste att behöva göra som ny sjuksköterska. Det var någonting de behövde vänja sig vid och som sedan blev lättare och lättare med tiden. De upplevde att ju mer erfarenhet de hade desto tryggare kände de sig under hela proceduren. Det framkom även att ju mer erfarenhet de hade som sjuksköterska desto fler strategier hade de att ta till under en provtagningssituation för att den skulle bli bra. Med mindre erfarenhet hade de mindre kunskap kring forskning och evidens vilket gjorde det svårare att stå på sig och gå emot kulturer på arbetsplatsen. Några av sjuksköterskorna beskrev att de hade svårt att våga fatta egna beslut rörande provtagningsproceduren och att känna sig trygga i att de gjorde rätt.
“Och sen så är det också liksom, vissa säger att man ska använda glukos till barnen, vissa säger att man ska använda amning och vissa säger att man ska ta emlaplåster eller emlakräm. Så det är liksom. Vad ska jag göra? Så det är beroende på person till person och
vilka det är runt omkring, vad dom tycker att jag ska göra.”
Sjuksköterska 5, sjukhus ett
Föräldrarnas ansvar och delaktighet
Föräldrars delaktighet
I intervjuerna beskrev flera av sjuksköterskorna att föräldrarna har en stor och betydande roll i samband med provtagningsproceduren. Flera av dem beskrev att föräldrarnas delaktighet var en förutsättning för en väl fungerande blodprovstagning. De upplevde att om föräldrarna fick känna sig delaktiga och ha en tydlig uppgift under provtagningen blev de lugna och kunde därmed förmedla trygghet och lugn till barnet. De föräldrar som inte hade en tydlig roll och fick vara delaktiga blev i stället stressade och oroliga vilket bidrog till ett oroligt barn. Ett fåtal sjuksköterskor upplevde då också att de själva blev stressade och kände att de ville att proceduren skulle gå fort så att det blev så skonsamt som möjligt för barnet.
“Föräldrarna har ju ändå en stor del i hur det går för att dom är jätteoroliga så, de smittar ju av sig på barnet.”
Sjuksköterska 2, sjukhus två
Flera sjuksköterskor på båda sjukhusen beskrev att de behövde och brukade guida föräldrarna i hur de kan vara delaktiga i proceduren, exempelvis genom att de kan sitta med barnet i famnen, hud-mot-hud, amma barnet eller hjälpa till med avledning om barnet var så gammalt att denna metod kunde användas. De upplevde att vissa föräldrar backade och lade ifrån sig barnet för att inte vara i vägen i stället för att ha barnet hos sig, flera av sjuksköterskorna beskrev då att det brukade uppmuntra föräldrarna att vara nära sitt barn.
Föräldrars behov av information
Samtliga sjuksköterskor som intervjuades beskrev vikten av information till föräldrarna, flera av dem menade att då barnet inte själv kunde tillgodogöra sig informationen fick föräldrarna vara barnets talesperson. Flera sjuksköterskor berättade om vad och hur de brukar informera föräldrarna om, såsom varför blodprovstagningen behövde genomföras och med vilken provtagningsteknik denna skulle genomföras. De informerade även föräldrarna om hur själva proceduren skulle gå till och vid vilken tidpunkt, för att ge tid till förberedelse. Några
sjuksköterskor beskrev att de var noggranna med att informera föräldrarna om vad som skedde under pågående procedur och att detta bidrog till lugna och trygga föräldrar.
Upplevelsen många av de intervjuade sjuksköterskorna beskrev, oavsett vilket sjukhus de jobbade på, var att god information hängde samman med ökad delaktighet hos föräldrarna.
Delaktighet hos föräldrarna ledde i sin tur till ett gott samarbete och därmed en, vad
sjuksköterskorna beskrev, tryggare provtagningssituation. En av sjuksköterskorna beskrev det som att det viktigaste och mest grundläggande var att bilda en allians med föräldrarna.
“Och där tror jag att det är viktigt att man förklarar för föräldrarna alltså dels vad som ska hända så att dom vet, men också att man förklarar för dom vad dom får göra och vad man
vill att dom gör […] jag tror att det är viktigt att dom får en uppgift.”
Sjuksköterska 2, sjukhus ett
Föräldrars rädslor
I flera av intervjuerna beskrev sjuksköterskorna deras position i förhållande till barnet och föräldrarna, om maktbalansen som uppstår och vikten av att vara ödmjuk inför situationen.
De menade att föräldrar på sjukhus inte har något annat val än att förlita sig på
sjuksköterskornas omdöme och kompetens och att många föräldrar antingen sade eller visade att de tyckte att detta innebar en jobbig situation.
“Dom måste förlita sig på att vi väljer det som är bäst för deras barn […] föräldrarna vill ju liksom skydda sitt barn.”
Sjuksköterska 3, sjukhus två
Majoriteten av sjuksköterskorna beskrev också att de upplevde att föräldrarna tyckte att kapillär provtagningsteknik känns mer skonsamt och mindre skrämmande än venös
provtagningsteknik. Några av sjuksköterskorna trodde att detta kan bero på att vid en venös provtagning så kan föräldrarna se nålen och att denna kan upplevas som stor i relation till barnets lilla hand, medan vid kapillär provtagning kan de inte se nålen då den är gömd inuti lancetten.
“Jag upplever ju att vissa föräldrarna tycker att det är läskigt med kanylen. Att man har den pyttelilla bebishanden och så kommer någon med sin jättegrova kanyl.”
Sjuksköterska 2, sjukhus ett
Vidare beskrev några av sjuksköterskorna att förberedelserna och proceduren vid blodprovstagning med venös provtagningsteknik kunde upplevas som mer omfattande jämfört med kapillär provtagningsteknik och att de upplevde att även detta bidrog till
föräldrarnas rädsla. Ett par av sjuksköterskorna på sjukhus två beskrev också att de upplevde att föräldrarnas rädsla och stress inför provtagningssituationen blev mer påtaglig beroende på var på barnets kropp blodprovet togs. De beskrev att togs provet på skalpen reagerade
föräldrarna med mer rädsla och oro jämfört med om provet togs på handryggen.
DISKUSSION
I resultatet kan tre huvudsakliga och övergripande teman identifieras: sjuksköterskornas rädsla och oro inför provtagning på spädbarn, sjuksköterskornas val av provtagningsteknik och dess bakomliggande faktorer, samt hur föräldrar kan påverka provtagningssituationen.
Resultatet visade att blodprovstagning på spädbarn är någonting som för sjuksköterskan kan skapa stress under ett arbetspass och som kan upplevas utmanande och skrämmande.
Sjuksköterskornas val av provtagningsteknik påverkades bland annat av arbetsplatsens kultur och implementerade rutiner. Vad de lärt sig som nya i sin yrkesroll och hur kollegorna arbetade influerade dem i deras eget val av arbetssätt. Samtliga sjuksköterskor beskrev att föräldrarnas roll och medverkan under en provtagningssituation kunde påverka dess utfall både till det bättre, men även till det sämre. Sjuksköterskorna upplevde att alliansen med föräldrarna hade stor betydelse, samt att en lugn och trygg förälder gav ett lugnt och tryggt barn.
Resultatdiskussion
Samtliga sjuksköterskor berättade under intervjuerna om att alltid vilja barnens bästa i olika vårdrelaterade situationer. Många uttryckte att det kändes jobbigt att behöva utsätta barnet för smärta, stress eller obehag och att de på grund av detta tyckte att blodprovstagningar var procedurer som var jobbiga att behöva utföra. I en provtagningssituation, för att denna ska bli så fri från smärta, stress och obehag som möjligt, bör sjuksköterskan alltid se till att barnet är ordentligt förberett och smärtlindrat, samt använda sig av den provtagningsteknik som åsamkar barnet minst smärta (Gradin et al., 2013). Trots att befintlig vetenskaplig evidens tydligt säger att venös provtagningsteknik är det bästa för barnet var det flera sjuksköterskor, både grundutbildade och barnspecialister, som valde att använda kapillär teknik vid
provtagning på spädbarn.
I resultatet finns tydliga olikheter mellan de olika sjukhusen då det gäller val av teknik vid blodprovstagning. Sjuksköterskorna på sjukhus två valde uteslutande att använda sig av venös teknik i så gott som alla situationer vid provtagning på spädbarn. På sjukhus ett valde sjuksköterskorna alltid eller ofta att använda sig av kapillär teknik vid spädbarnsprovtagning.
Den främsta anledningen till att använda sig av kapillär provtagningsteknik var känslan av att
det var enklare och att det gick fortare då sjuksköterskan visste att kapillära nålstick alltid gav blodretur, samt att topikal bedövning inte behövde appliceras innan och förberedelser inför provtagning därför inte tog lika lång tid. Flera sjuksköterskor hade en känsla av att ju
snabbare proceduren gick, desto bättre blev den för barnet. Samtidigt ansåg sjuksköterskorna på sjukhus två att venös provtagningsteknik var den enklaste och smidigaste tekniken, som även gav bäst resultat då barnen var ordentligt förberedda och smärtlindrade innan.
Vid blodprovstagning på spädbarn finns det ofta inslag av ängslan eller stress hos de
inblandade och tidigare erfarenheter av liknande situationer kan komma att bli avgörande för tillvägagångssätt och agerande (Ljung, 2003). Då en person ställs inför ett val tenderar tidigare upplevelser och de olika alternativens förmodade fördelar att vara avgörande
(Cleland, Porteous & Skåtun, 2018). Detta innebär att sjuksköterskans tidigare upplevelser av de olika provtagningsteknikerna och resultaten av dessa situationer kan komma att avgöra de val som görs framöver. Flera sjuksköterskor på sjukhus ett upplevde att venös
provtagningsteknik i många fall kunde vara svår att genomföra och att de ofta misslyckades då de tillämpade denna teknik. Nibbelink och Brewer (2019) menar att sjuksköterskans egna erfarenheter ofta väger tyngre än vetenskaplig evidens då kliniska beslut fattas, samt att självförtroende, kollegor och arbetsplatsens rutiner spelar in i beslutsfattandet. De flesta sjuksköterskorna på sjukhus ett hade uppfattningen att vetenskapen talade för att venös provtagningsteknik var bättre för barnet, ändå kände sig många osäkra att använda denna teknik. På sjukhus två var samtliga sjuksköterskor övertygade om att venös teknik var bättre för barnet samt att kapillär teknik kunde vara direkt skadligt för spädbarn under sex månader.
Den avgörande olikheten mellan sjukhusen författarna kan identifiera, är att det på sjukhus två är klinisk praxis att använda sig av venös provtagningsteknik på spädbarn, medan det på sjukhus ett saknas tydliga rutiner för tillvägagångssätt vid blodprovstagning på spädbarn.
Det framkom att känslan av ängslan kring blodprovstagning på spädbarn var som störst då sjuksköterskan var ny i sin yrkesroll och sedan successivt avtog. Nya sjuksköterskor är i början beroende av handledning från kollegor med mer erfarenhet och hur de blir upplärda kommer att forma deras framtida arbetssätt, det är därför viktigt att ha ett integrerat
arbetssystem på arbetsplatsen som grundar sig i vetenskaplig evidens (Ekström & Idvall, 2013). Att ha erfarna sjuksköterskor som leder och guidar en arbetsgrupp kan leda till en bättre och säkrare vård, men det är då viktigt att de sjuksköterskor som leder och lär ut i sitt team är kvalificerade för detta (Manges, Scott-Cawiezell & Ward, 2016). De olika kulturer
som finns på arbetsplatsen kommer att tas efter av ny och oerfaren personal och det är av stor vikt att dessa kulturer inte innebär negativa konsekvenser för vården av patienterna. Flertalet av sjuksköterskorna påpekade att det arbetssätt de blev lärda då de var nya i sin yrkesroll påverkade hur de valde att arbeta, men att detta arbetssätt kunde komma att ändra sig då de skaffat sig mer erfarenhet och kunskap. Det har visat sig att sjuksköterskorna på sjukhus två, som blev upplärda i enbart venös teknik på spädbarn, fortsatte att använda enbart denna teknik, medan sjuksköterskorna på sjukhus ett, som från början lärde sig både venös och kapillär teknik, idag använder kapillär provtagningsteknik i mycket större utsträckning.
Att inte kunna informera barnet om vad som skulle komma att hända och varför, upplevde många sjuksköterskor var påfrestande. De upplevde att det var tufft att utsätta barn för procedurer som åsamkade dem smärta utan att kunna förklara för barnet varför. Barn har enligt lag alltid rättighet till information, medverkan och egenbestämmande i situationer som rör dem själva och barnets bästa skall alltid ligga till grund för de beslut som rör barnet (SFS, 2018:1197). Då små barn inte kan förstå eller tillgodogöra sig information skall denna i stället ges till barnets föräldrar eller vårdnadshavare (SFS, 2019:964). Samtliga
sjuksköterskor berättade att de lade stor vikt vid att i stället informera föräldrarna och skapa en allians med dem, då ett gott samarbete med föräldrar under blodprovstagning på deras spädbarn var en förutsättning för en lyckad procedur. Karlsson (2015) understryker vikten av att ha en förälder hos barnet under vårdtiden då föräldern är barnets trygghet i en annars främmande och skrämmande situation. Att ha en förälder nära under till exempel en blodprovstagning gör att barnet upplever mindre smärta då rädsla och stress reduceras (Läkemedelsverket, 2014). Föräldrarnas trygghet i situationen och deras inställning till det som skall hända påverkar deras barn i högsta grad, då en förälder som känner lugn, kontroll och delaktighet kan stötta sitt barn på bästa sätt (Öman Gräll & Stagling, 2011). Alla sjuksköterskor upplevde att det var viktigt att föräldrarna var lugna under proceduren då förälderns känslor ofta togs efter av barnet, och att en oförberedd, orolig eller stressad förälder kunde försvåra hela proceduren.
Fasthållning av barnet i samband med blodprovstagning var en annan faktor flera av
sjuksköterskorna reagerade starkt på och tyckte var specifikt jobbig. Fasthållning av spädbarn i olika grad är oundvikligt i alla provtagnigssituationer. Det är en nödvändighet i samband med vårdrelaterade procedurer där barnet själv saknar förmågan eller kunskapen att samarbeta fullt ut under proceduren, det viktiga är att överdriven fasthållning används i så
liten utsträckning som möjligt (RCN, 2019). Negativa känslor och erfarenheter relaterat till en misslyckad procedur kan stanna kvar hos alla inblandade och påverka framtida liknande situationer (Uman et al., 2013). Det är begripligt att sjuksköterskorna som intervjuades upplevde fasthållningsmomentet som en jobbig del i provtagningsproceduren, då det uppstår en etisk konflikt hos sjuksköterskorna i viljan att lyckas med provtagningen men samtidigt inte vilja skada barnet.
Som sjuksköterska befinner man sig i sin yrkesroll i en maktposition gentemot patienter och dess anhöriga. Flera av sjuksköterskorna var medvetna om sin maktposition och pratade under intervjun om vikten att bemöta både föräldrar och barn på sjukhuset med respekt och ödmjukhet inför deras känslor i olika situationer. Grunden till att ett maktförhållande uppstår är att det finns en ojämlikhet mellan personer, där individen med makt kan använda denna för att skada den andre (Skau, 2007). Då en sjuksköterska utför en blodprovstagning på ett spädbarn kan denna maktposition användas för att hjälpa, men även för att orsaka lidande.
Under en blodprovstagning lägger föräldrarna sin tillit hos den sjuksköterska som utför proceduren och litar på att denna gör det som är bäst för deras barn. Barnet i sin tur har ingen makt i situationen och ingen möjlighet att varken förstå eller värdera vad som händer. Det är därför viktigt att sjuksköterskan i sin yrkesroll alltid arbetar evidensbaserat för att kunna handla på det sätt som orsakar minst lidande.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av blodprovstagning på spädbarn, därav valdes kvalitativ metod och datainsamling med semistrukturerad
intervjumetod. Då det med kvalitativ metod lämpar sig att ta reda på upplevelser och fenomen, till skillnad från kvantitativ metod där syftet är att ta reda på samband och
skillnader (Danielson, 2017a; Henricson & Billhult, 2017), beslutade författarna att med hjälp av denna metod kunde studiens syfte besvaras på bästa sätt. Valet av semistrukturerad
intervjumetod togs även det med hänsyn till syftet, då denna ansats består av öppna frågor som är uppbyggda efter en specifik struktur som bildar en intervjuguide (Danielson, 2017a), med tanke på ovan nämnda ansågs detta mest lämpligt. Den semistrukturerade metoden och intervjuguiden var till stor hjälp för författarparet då författarna var ovana vid
intervjusituationen. Intervjuguiden hjälpte författarna att ställa samma frågor till samtliga deltagare vilket kan ha påverkat resultatet positivt och därmed trovärdigheten. Innan
