Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Blodprovstagning på spädbarn inom
slutenvården
En interventionsstudie om sjuksköterskors provtagnings- och
smärtlindringsmetoder
Författare
Johanna Alm
Amy Svensson
Examensarbete i vårdvetenskap, 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med
inriktning mot hälso- och sjukvård för barn
och ungdom, 60 hp
Handledare
Eva-Lotta Funkquist
Examinator
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjuka spädbarn riskerar att utsättas för ett stort antal smärtsamma provtagningar
och procedurer inom sjukvården. Det finns kunskapsluckor och bristande riktlinjer på många arbetsplatser, vilket leder till att sjuksköterskor inte alltid följer den evidensbaserade
omvårdnaden som finns vid blodprovstagningar på spädbarn.
Syfte: Studiens syfte var att undersöka om en intervention kan påverka sjuksköterskors val av
blodprovstagningsmetod på spädbarn. Ytterligare syfte var att undersöka kunskap hos sjuksköterskor avseende smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn.
Metod: Studien genomfördes med en kvasi-experimentell design med kvantitativ ansats. En
grupp sjuksköterskor fick besvara en enkät, därefter deltog de i en intervention som bestod av ett utbildningstillfälle, för att efter interventionen besvara ytterligare en enkät.
Resultat: En signifikant ökning av deltagarnas kännedom om smärtlindringsmetoder kunde
påvisas. Ingen signifikant skillnad avseende val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder framkom. Sjuksköterskornas upplevda utbildningsbehov av både venös provtagning på spädbarn samt smärtlindringsmetoder minskade efter interventionen.
Slutsats: Utbildning var ett lämpligt tillvägagångssätt för att öka deltagarnas kännedom om
olika smärtlindringsmetoder. Det skulle kunna hjälpa sjuksköterskor att tillämpa
evidensbaserad omvårdnad vid val av provtagnings- och smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn.
ABSTRACT
Background: Sick infants are at risk of exposure to a large number of painful blood specimen
collections and procedures within healthcare. There are gaps in knowledge and insufficient guidelines in many workplaces, which means that nurses do not always follow the evidence-based nursing that is available for blood specimen collection in infants.
Aim: The purpose of the study was to investigate whether an intervention could affect the
nurses' choice of blood specimen collection method in infants. Another aim was to investigate the knowledge of nurses regarding pain relief methods associated with blood specimen collection in infants.
Method: The study was conducted with a quasi-experimental design with a quantitative
approach. One group of nurses answered a questionnaire, then they participated in an
intervention that consisted of an education opportunity, which was followed by an additional questionnaire after the intervention.
Result: A significant increase in participants' awareness of pain relief methods was detected.
No significant difference emerged regarding selection of blood specimen collection method and application of pain relief methods. The experienced educational needs among the nurses regarding both venous blood specimen collection and pain relief methods decreased after the intervention.
Conclusion: Education was an appropriate approach to increase participants' awareness of
different pain relief methods. It could help nurses to apply evidence-based nursing in the selection of blood specimen collection method as well as pain relief methods associated with blood specimen collection in infants.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND...1
Smärtupplevelse...1
Konsekvenser av smärta...2
Smärtlindringsmetoder...3
Icke-farmakologiska, beteendestödjande och kognitiva metoder...3
Farmakologiska metoder...5
Kombination av olika smärtlindringsmetoder...5
Attityder och utbildning...6
Det vårdvetenskapliga ansvaret...6
Teoretisk referensram...7 Problemformulering...8 Syfte...9 Frågeställningar...9 METOD...10 Design...10 Urval...10 Bortfall...11 Kontext...11 Intervention...12 Datainsamlingsmetod...13 Tillvägagångssätt...14 Forskningsetiska överväganden...15
Bearbetning och analys...15
Val av provtagningsmetod...19
Smärtlindringsmetoder...19
Behov av utbildning...21
Faktorer som påverkar...22
DISKUSSION...23
Resultatdiskussion...23
Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder...23
Val av provtagningsmetod...23
Smärtlindringsmetoder...24
Behov av utbildning...25
Faktorer som påverkar...25
Studiens betydelse för professionen och samhället...25
Metoddiskussion...26 Slutsats...30 REFERENSER ...31 BILAGA 1. ENKÄT 1...41 BILAGA 2. ENKÄT 2...44 BILAGA 3. UTBILDNINGSMATERIAL...47
BILAGA 4. GODKÄNNANDE FRÅN VERKSAMHETSCHEF...50
BAKGRUND
Sjuka spädbarn riskerar att utsättas för ett stort antal smärtsamma provtagningar och procedurer inom sjukvården (Hartley & Slater, 2014). Det finns evidens för vilka metoder som bör användas för att minska smärta i samband med provtagningar hos barn i alla åldrar. Trots detta finns det ofta stora kunskapsluckor och bristande riktlinjer på arbetsplatser, vilket leder till att sjuksköterskor inte alltid följer den evidensbaserade omvårdnaden som behövs vid provtagningar på spädbarn (Ali, Mcgrath & Drendel, 2016).
Smärtupplevelse
Fram tills att Anand och Hickey år 1987 presenterade sina forskningsresultat dominerade uppfattningen att nyfödda barn sensoriskt inte kunde känna smärta (Larsson, 2002; Norman & Eriksson, 2016). Idag anses spädbarn efter gestationsvecka 20 kunna uppleva smärta. Även om smärtsystemet är utvecklat i nyföddhetsperioden så är det inte helt moget. Därför har spädbarn troligtvis sämre smärtkontroll än äldre på grund av outvecklade smärthämmande system (Slater et al., 2006). Studier visar att spädbarn förutom sämre smärtkontroll även har en lägre tröskel för att känna nociceptiv smärta jämfört med vuxna (Goksan et al., 2015).
på samma sätt som vid smärtpåverkan medan ett annat blir nyfiket på att utforska mer. Om ett spädbarn däremot blir utsatt för ett smärtsamt stimuli, som vid procedurrelaterad smärta, kommer det även visa tecken på oro. Att inte kunna hantera den situation spädbarnet befinner sig i kommer resultera i stress, oro och svårigheter att anpassa sig till liknande situationer i framtiden (Hatfield & Polomano, 2012).
Konsekvenser av smärta
Otillräckligt behandlad smärta medför negativa fysiologiska och psykologiska effekter där spädbarn är extra utsatta eftersom de har sämre förutsättningar att hantera smärta (Hatfield & Polomano, 2012). De akuta fysiologiska effekterna av smärta innefattar frisättning av
stresshormon som kan leda till ett katabolt tillstånd med nedbrytning av vävnader, påverkad sårläkning samt leda till nedsatt immunförsvar med ökad infektionsrisk. Detta leder i sin tur till förlängd sjuklighet och längre vårdtid (Ljungman, 2002). Samtidigt har smärtsystemet och centrala nervsystemet en stor plasticitet under barnets första levnadsår (Larsson, 2016). Att tidigt utsättas för smärta och stress kan påverka hjärnans utveckling och stark eller upprepad smärtupplevelse under nyföddhetsperioden kan ge kvarstående skador (Hartley & Slater, 2014).
Spädbarn som blir utsatta för upprepade provtagningar i hälen tidigt i livet kan få en ökad känslighet i området, så kallad hyperalgesi. Dessa spädbarn börjar visa tydliga tecken på smärta redan under tiden hälen tvättas före provtagningen. De visar även tecken på mer intensiv smärta än andra spädbarn som endast blir utsatta för enstaka provtagningar (Taddio, Shah, Gilbert-Macleod & Katz, 2002). Anand (2000) menar att denna perifiera hyperalgesi är till följd av den lokala inflammation som kvarstår i dagar efter provtagningen. Tidiga
smärtsyndrom i vuxen ålder (Hermann et al., 2006; Young, DʼAgata, Vittner & Baumbauer, 2017).
Smärtlindringsmetoder
Det finns ett flertal strategier eller metoder sjuksköterskan kan använda för att smärtlindra vid blodprovstagning på spädbarn, både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Det är dock viktigt att ta i beaktning spädbarnets utvecklingsnivå för att välja den mest effektiva icke-farmakologiska metoden (Thrane, Wanless, Cohen & Danford, 2016). Yngre spädbarn smärtlindras bättre av till exempel amning, icke-nutritivt sugande eller hud mot hud-vård medan spädbarnet som börjar närma sig ett års ålder smärtlindras bättre med avledning (ibid.). Farmakologiska smärtlindringsmetoder vid blodprovstagning är i första hand peroral Glukos 300mg/ml (30%) eller ytanestesi i form av EMLA (Lundeberg, 2016).
Icke-farmakologiska, beteendestödjande och kognitiva metoder
Amning under blodprovstagning är den främsta och den bästa icke-farmakologiska
smärtlindringsmetoden av flera anledningar. Amning innebär både närhet, hudkontakt och trygghet, men även aktivering av sugreflexen och avledning. Bröstmjölken i sig innehåller också ämnen som ger en smärtlindrande effekt (Ali et al., 2016; Shah, Herbozo, Aliwalas & Shah, 2012). För spädbarn både i nyföddhetsperioden (<28 dagars ålder) och upp till ett års ålder har amning under proceduren en smärtlindrande effekt (Harrison et al., 2016; Shah et al., 2012). Amning eller matning före en procedur, så att barnet är mätt, har också en smärtlindrande effekt (Shah et al., 2012).
Hud mot hud-vård hos en förälder som smärtlindringsmetod är effektiv och säker vid
nål/procedurrelaterad smärta hos nyfödda barn oavsett barnets gestationsålder (Johnston et al., 2017). Effekten av hud mot hud-vård har visat sig vara smärtlindrande när spädbarnet har legat hud mot hud en kortare stund innan procedurer, från några minuter upp till flera timmar. Dock har det inte kunnat avgöras om durationen av hud mot hud-vård korrelerar med hur effektiv smärtlindring som uppnås (ibid.). Närhet, utan hud mot hud-kontakt, minskar också smärtresponsen hos nyfödda (Gormally et al., 2011). Även hos äldre spädbarn som genomgår venös blodprovstagning minskar oron och det hjälper barnet att hantera situationen om det hålls i upprätt position i förälderns famn, samtidigt som detta inte påverkar chanserna negativt till en lyckad procedur ur medicinsk synpunkt (Sparks, Setlik & Luhman, 2007).
Stödjande sammanhållning innebär att spädbarnet hjälps av vårdpersonalens eller föräldrars händer till en sammanhållen kroppsposition med böjda armar, uppdragna ben in mot kroppen och en lätt framåtböjd position. Denna position gör att spädbarnet blir lugnare och får hjälp att kontrollera sina rörelser vilket i sin tur minskar smärtresponsen hos spädbarnet (Kucukoglu, Kurt & Aytekin, 2015). Genom att löst linda ett nyfött barn i en filt hjälps barnet på liknande sätt att begränsa sina rörelser för att uppnå minskad smärtrespons vid procedurer (Erkut & Yildiz, 2017).
Distraktion syftar till att spädbarnet ska fästa sin uppmärksamhet på något annat än en smärtsam och skrämmande situation och distraktionen kan utföras av antingen vårdpersonal eller barnets förälder (Läkemedelsverket, 2014). Distraktion kan vara passiv där barnet till exempel får titta på en film (Cohen et al., 2006) eller aktiv där barnet får leka med en leksak eller blåsa såpbubblor (Ballard et al., 2017). Spädbarn från en månads ålder uppvisar mindre oro och stress i samband med procedurer om distraktion används (Cohen et al., 2006), dock uppvisar spädbarnen en tydlig smärtrespons under själva proceduren vilket indikerar att olika distraktionsmetoder bör kombineras med till exempel ytanestesi för att minska smärtan under proceduren ytterligare (Ballard et al., 2017). Välbekanta ljud, i form av mammas röst, har lugnande effekt och minskar smärtresponsen hos nyfödda barn (Azarmnejad et al., 2017).
Om en sjuksköterska är van vid att sticka venöst kommer antalet stick som behövs vara färre än vid kapillär provtagning. Vid venös blodprovstagning genererar varje stick också en större blodvolym vilket gör blodprovstagningen mer effektiv (Shah & Ohlsson, 2011).
Farmakologiska metoder
Att ge söta lösningar, till exempel glukos, peroralt som smärtlindring inför och under en smärtsam provtagning är en enkel och billig metod utan biverkningar som det finns gott om evidensbaserat stöd för. För både nyfödda men också för spädbarn upp till ett års ålder har söta lösningar effekt, dock avtar effekten med stigande ålder (Bueno et al., 2013; Kassab, Foster, Foureur & Fowler, 2012; Stevens, Yamada, Ohlsson, Haliburton & Shorkey, 2016). På nyfödda under en månads ålder ger glukos bättre smärtlindring än EMLA vid venpunktion (Gradin, Eriksson, Holmqvist, Holstein & Schollin, 2002). Läkemedelsverket (2014)
rekommenderar peroral glukos 300 mg/ml (30%) 1ml som administreras 2 minuter före proceduren samt under proceduren och dosen kan upprepas.
Ytanestesi i form av EMLA minskar procedursmärtan som venös blodprovstagning medför, dock har ingen smärtlindrande effekt kunnat påvisas vid kapillära hälstick (Foster, Taylor & Spence, 2017). I Sverige är EMLA endast godkänt för användning till fullgångna barn där dos och appliceringstid anpassas efter barnets ålder (Läkemedelsverket, 2014). Både forskning och klinisk praxis medger dock användning av EMLA ner till 30 gestationsveckor (ibid.).
Kombination av olika smärtlindringsmetoder
Olika metoder, som i sig är smärtlindrande, kan ge bättre smärtlindrande effekt om de
Attityder och utbildning
Vissa europeiska länder saknar helt riktlinjer gällande spädbarns smärta och i de länder som har riktlinjer skiljer de sig åt avsevärt. Länderna som har riktlinjer om smärtskattning och smärtlindring använder fler icke-farmakologiska beteendestödjande anpassningar i samband med procedurrelaterad smärta än länderna som saknar riktlinjer (Losacco et al., 2010).
Den generella kunskapsnivån hos sjuksköterskor om smärtupplevelsen hos spädbarn ligger i relation till utbildningsnivå och yrkeserfarenhet. Hos grundutbildade sjuksköterskor finns kunskapsluckor om både smärtskattning och vikten av smärtlindring hos spädbarn. Hos vidareutbildade sjuksköterskor är kunskapsnivån generellt bättre även jämfört med
grundutbildade sjuksköterskor med längre erfarenhet med spädbarn (Ekim & Okakci, 2013). Om grundutbildade sjuksköterskor med olika lång yrkeserfarenhet jämförs har de med längre erfarenhet bättre kunskap om spädbarn och smärta än sjuksköterskor med kortare
yrkeserfarenhet (Rieman & Gordon, 2007). Dock menar Huth, Gregg och Lin (2010) att sjuksköterskor som har kortare yrkeserfarenhet med barn tenderar att lättare lära och förändra sitt arbetssätt gällande barn och smärta efter utbildningstillfälle än de med lång erfarenhet.
Sjuksköterskor som via utbildningstillfällen får fördjupa sig om spädbarns smärta blir mer motiverade både att minska lidande men också att lära sig mer (Dongara, Nimbalkar, Phatak, Patel & Nimbalkar, 2017). Attityder gällande spädbarns behov av smärtlindring och det ansvar som sjuksköterskan har skiljer sig åt beroende på kunskapsnivån. Efter ett
utbildningstillfälle om spädbarn och smärta förändras attityderna och sjuksköterskan får en fördjupad insikt om vikten av smärtskattning och smärtlindring för spädbarnet (Anson, Edmundson & Teasley, 2010).
Det vårdvetenskapliga ansvaret
patientens unika vårdbehov (Svensk sjuksköterskeförening, i.d.). En evidensbaserad
omvårdnad innefattar att en systematisk, granskad och vetenskaplig kunskap ligger till grund. Själva utförandet av omvårdnaden ska dessutom ha en bas i reflekterad och klinisk erfarenhet (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016).
Sjuksköterskan ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) 3 kap. 1§ bemöta patienter med respekt utan att förminska integritet och människovärde. Varje patient måste även behandlas på ett jämlikt sätt utan riskera att bli diskriminerad. En annan etisk
grundpelare som sjuksköterskans arbete ska vila på är professionsetiken med dess etiska koder. Professionsetiken talar för att respektera mänskliga rättigheter oavsett kön, ålder, rättslig status eller annan variabel som skiljer patienter åt (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sjuksköterskor är därmed ålagda att följa evidensbaserad omvårdnad för att främja hälsa genom att integrera professionsetiken för patienters lika rättigheter och värde.
Teoretisk referensram
Lidandet är en del av varje människas liv och innebörden är subjektiv och därmed olika för varje individ (Eriksson, 1994). Lidande har inte enbart negativ inverkan på människor. Det kan orsaka en kamp hos människan att sträva mot lust och mening. Det i sig gör lidande till en viktig del i en människas liv. Beroende av tidigare erfarenheter upplevs, förstås och hanteras lidandet olika. Lidande är bortom övriga känslotillstånd, men negativa känslotillstånd kan leda till lidande. En människa våndas alltid inför lidande vilket medför ångest, oro och rädsla. Katie Eriksson (1994) beskriver tre olika sorters lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. I dessa upplevs lidandet relaterat till sjukdom och dess behandling,
vårdhandlingar respektive patientens livssituation (Lindström, Lindholm Nyström & Zetterlund, 2017).
tillsammans med otillräcklig eller utebliven behandling gör lidandet till ett vårdlidande. Att kränka en människas värdighet kan vara genom ord och gärningar men också genom bristande etiskt förhållningssätt. Kränkningen gör att människan, oavsett ålder, fråntas möjligheten att utnyttja sina hälsoresurser. Lidandet, som kränkningen medför, hämmar människan att utvecklas och livskraften sätts på spel (Eriksson, 1994).
Problemformulering
Spädbarn saknar förmåga att tala för sig själva och är i beroendeställning till omgivningen för att få både omsorg och evidensbaserad omvårdnad. Därför är det avgörande att sjuksköterskor har god kunskap om både spädbarnets smärta och varför det är viktigt att smärtlindra samt hur man smärtlindrar på ett adekvat sätt vid smärta i samband med provtagning. Annars riskerar sjuksköterskan att orsaka ett lidande hos spädbarnet. Lidande hos spädbarn kan aldrig helt utebli men genom en stabil etisk värdegrund tillsammans med evidensbaserade kunskaper minskar risken för oavsiktligt orsakande av lidande.
Studier visar att kunskap om lämpliga smärtlindrande metoder vid smärta i samband med blodprovstagning på spädbarn finns, men att utarbetade riktlinjer saknas eller inte följs. Sjuksköterskor har också bristande kunskaper för evidensbaserad smärtbehandling för
spädbarn. Utbildningstillfällen gör sjuksköterskorna, oavsett utbildningsnivå, mer motiverade och gör att de får bättre kunskaper. Olika typer av utbildningstillfällen, som syftar till att barnets bästa ska komma i främsta rummet, är ett sätt att minska risken för vårdlidande.
Om sjuksköterskor får adekvat kunskap gällande spädbarns smärta, behov av smärtlindring och verktyg för smärtlindring leder det till en förbättrad smärtvård. Minskad frekvens av smärta och dess kort- och långsiktiga konsekvenser minskar spädbarnets lidande, bidrar till en kortare vårdtid samt att risken för svårigheter i framtida möten med sjukvården minskar. Ur ett samhällsperspektiv innebär det en kortare vårdtid och en ökad kostnadseffektivitet samtidigt som vården blir mer kvalitetssäker. Studiens författares kliniska erfarenhet av barnsjukvård, med dess brist på riktlinjer och rutiner, samt att sjuksköterskor genom
att minska lidande hos spädbarn vid blodprovstagningar. Detta skulle även kunna leda till en ökad kvalitetssäkerhet vid blodprovstagning.
Syfte
Studiens syfte var att undersöka om en intervention kan påverka sjuksköterskors val av blodprovstagningsmetod på spädbarn. Ytterligare syfte var att undersöka kunskap hos sjuksköterskor avseende smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn.
Frågeställningar
1. Vilka samband finns det mellan bakgrundsfaktorerna (ålder, kön, utbildning, arbetslivserfarenhet) och sjuksköterskans val av provtagningsmetod samt kunskap om smärtlindringsmetoder?
2. Hur påverkas sjuksköterskornas val av provtagningsmetod av interventionen?
METOD
Design
Genomförandet av den aktuella studien gjordes med hjälp av en kvasi-experimentell design med kvantitativ ansats (Billhult, 2017d). En liten del av designen för datainsamling var kvalitativ. En experimentell studie syftar till att påverka deltagarna på något sätt för att sedan kunna mäta om interventionen påverkade olika utfallsmått hos deltagarna (ibid.). I denna design besvarade en grupp sjuksköterskor en enkät före interventionen, sedan fick samtliga delta i interventionen som bestod av ett utbildningstillfälle, för att sedan besvara ytterligare en enkät efter interventionen. Ingen kontrollgrupp fanns således, utan deltagarna blev sin egen kontroll.
Urval
Studien ägde rum på en barnakutmottagning samt barnakutvårdsavdelning på ett
universitetssjukhus i Sverige våren 2018. Där sökte och vårdades barn i åldrarna 0-18 år. Ett icke-slumpmässigt urval valdes. Sjuksköterskor från båda arbetsplatserna inkluderades för att urvalet skulle kunna representera en större grupp (Billhult, 2017c).
Grundutbildade och specialistutbildade legitimerade sjuksköterskor tillfrågades om
deltagande i ett konsekutivt urval (Billhult & Gunnarsson, 2012). Samtliga sjuksköterskors dagliga arbete innefattade blodprovstagning på barn i alla åldrar, inklusive spädbarn. Ett lämpligt antal deltagare inom ramen för ett examensarbete bestämdes till tio sjuksköterskor i samråd med handledare. Målet var därför att rekrytera 15 sjuksköterskor för att kunna kompensera för eventuellt senare bortfall. Sjuksköterskor som på förhand visste att de skulle avsluta sin anställning under studiens genomförande eller inte skulle kunna delta i
Bortfall
Initialt deltog 13 sjuksköterskor, varav två specialistutbildade, i studien och besvarade den egenkonstruerade enkäten (Bilaga 1). Tio sjuksköterskor deltog i utbildningstillfället och svarade sedan på den efterföljande enkäten (Bilaga 2). Studien fick således ett internt bortfall på tre sjuksköterskor. De som svarade på den första enkäten men inte deltog i
utbildningstillfället hade liknande demografiska data som de som fullföljde studien. Därför borde bortfallet inte påverka utfallet till studien (Billhult, 2017b). De uteblev under
utbildningstillfället på grund av byte av arbetspass, sjukdom och för hög arbetsbörda och kunde därmed inte lämna arbetsplatsen för att delta i utbildningstillfället.
Kontext
På akutmottagningen för barn och ungdom söker barn som har livshotande eller allvarliga tillstånd. Det kan vara ortopediska, kirurgiska eller medicinska tillstånd. På akutmottagningen görs en medicinsk bedömning för att avgöra hur allvarlig skadan/tillståndet är och därmed hur fort åtgärder behöver göras. Detta är för att allvarliga tillstånd ska få vård före lindriga (Akademiska sjukhuset, i.d.).
På akutvårdsavdelningen för barn och ungdom läggs barn in som behöver medicinsk behandling. Där arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor där vissa har
vidareutbildning inom barn och ungdom. Till avdelningen är det kopplat andra professioner som till exempel dietister och kuratorer med barnkompetens (Akademiska sjukhuset, 2018).
Vid introduktion för nyanställda sjuksköterskor på arbetsplatserna erbjuds endast utbildning i kapillär blodprovstagning för spädbarn. Därmed är rutinen på arbetsplatserna huvudsakligen kapillär blodprovstagning. På arbetsplatserna där studien utfördes är det ofta hög
för att lösa eventuell underbemanning. Under perioden för datainsamling och utbildningstillfälle var det hög arbetsbelastning och högt patientflöde av spädbarn.
Studiens författare arbetar på arbetsplatserna där studien genomfördes. De är således väl insatta i kontexten och befintliga rutiner samt bristande riktlinjer gällande smärta i samband med provtagning för spädbarn.
Intervention
Interventionen utformades med stöd i PARiHS-modellen, Promoting Action on Research Implementation in Health Services. Modellen beskriver de faktorer som behövs tas i
beaktande för att kunna göra en implementering så lyckad som möjligt med nyckelfaktorerna evidens, kontext samt facilitering (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). De olika
nyckelfaktorerna måste samverka för att implementeringen ska bli framgångsrik. PARiHS-modellen är specifikt anpassad för den komplexitet vårdverksamheten innefattar (Kitson et al., 2008). Evidens innefattar kunskap som är baserad på vetenskaplig forskning, beprövad erfarenhet och även kunskap som finns på lokal nivå. Evidensen behöver även stämma överens med sjuksköterskans uppfattning om det behov barnet har i den miljö
implementeringen ska genomföras. Kontexten är den miljö som implementeringen ska genomföras i där organisationen behöver beskrivas grundligt. Till exempel hur vårdkulturen och ledarskapet fungerar och vilka roller som finns både på individ- och gruppnivå.
Facilitering innebär hjälpande faktorer eller individer som gör att implementering lättare kan äga rum. Inför en implementering behöver den tänkas igenom, planeras och organiseras med noggrannhet och försiktighet. De ansvariga ska väga för- och nackdelar mot varandra och se att det är genomförbart (Kitson et al., 2008).
Interventionen bestod i ett utbildningstillfälle avseende venös provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning på spädbarn. Utbildningsinnehållet utformades av studiens författare utifrån aktuell forskning och testades på två
efterföljande enkäten. Vid utbildningstillfället, som varade cirka en timme, gavs muntlig information till studiedeltagarna med stöd av en powerpointpresentation (Bilaga 3).
Utbildningens huvudsyfte var att undervisa om vikten av smärtlindring för spädbarn för att minska lidande i samband med blodprovstagning. Olika farmakologiska och
icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som kunde tillämpas vid blodprovstagning
informerades och demonstrerades. Då forskning, internationell som nationell, visar att venös blodprovstagning är mindre smärtsamt innehöll utbildningstillfället även en praktisk del med demonstration av teknik och material. Deltagarna fick öva venös provtagning på en
visningsdocka då de saknade erfarenhet av praktisk undervisning i venös blodprovstagning på spädbarn.
Datainsamlingsmetod
Datainsamling skedde med enkäter som delades ut före och efter utbildningstillfället. Enkäter är ett tidsbesparande sätt att samla in data på. De aktuella frågeställningarna avgör vilka frågor som ställs i enkäten. Det fanns ingen färdigställd enkät som skulle besvara studiens syfte och frågeställningar och därför utformades en av studiens författare. Risker med en egenkonstruerad enkät är att den inte är testad sedan tidigare och att frågorna riskerar att missförstås. Det är då viktigt att låta några personer svara på enkäten före själva studien för att kunna rätta till oklarheter eller förhindra att missförstånd ska uppstå (Billhult, 2017c).
Enkäterna testades på tre sjuksköterskor som hade erfarenhet av blodprovstagning på
spädbarn, men som inte var aktuella för deltagande i studien. Enkäterna förändrades inte efter pilottestet.
Enkäterna innehöll bakgrundsfrågor som var relevanta för utfallet i studien. Frågorna
andra enkäten (Bilaga 2) lades frågor om utbildningstillfället till och frågor om
bakgrundsfaktorer togs bort. Enkäten innehöll 11 frågor varav nio var slutna och två var öppna.
Tillvägagångssätt
Innan studien påbörjades inhämtades ett skriftligt godkännande från verksamhetschef (Bilaga 4) samt muntligt godkännande från avdelningschef. Därefter, när projektplanen blivit
godkänd, påbörjades rekrytering av studiedeltagare. Information om studien gavs muntligt på en arbetsplatsträff gemensam för båda arbetsplatserna. Intresserade sjuksköterskor, som inte mötte några av exklusionskriterierna, fick i samband med detta ett skriftligt informationsbrev och samtyckesblankett (Bilaga 5). Informationsbrev och samtyckesblanketter lades även ut i de olika personalrummen för att personal som inte deltog vid arbetsplatsträffen också skulle kunna ha möjlighet att delta. Det sattes upp information på en tavla i respektive personalrum om studiens genomförande och tider när utbildningarna skulle äga rum samt sista dag att lämna in samtyckesblankett i ett anvisat postfack. Innan utdelning av enkäter upprättades en kodlista för att kunna para ihop deltagarnas svar före och efter interventionen. Kodlistan förvarades tillsammans med samtyckesblanketterna i en av författarnas låsta skåp på
arbetsplatsen. Efter insamling av samtyckesblanketter vecka 13 delades den första enkäten ut i pappersformat till studiedeltagarna via deras personliga postfack på arbetsplatserna. Den första enkäten skulle besvaras före interventionen och lämnas in i ett förseglat kuvert utan namn i det märkta postfacket. Vid utbildningstillfället försäkrade sig studiens författare om att alla deltagare fyllt i och lämnat in enkäten. Information gavs i samband med
Forskningsetiska överväganden
Vid ett vetenskapligt arbete ska forskningsetiska aspekter beaktas från planering till examinering. Studiens författare behöver ha förmåga att etiskt reflektera över val av ämne, studiens deltagare och genomförandet av studien (Kjellström, 2012).
Studiedeltagarna fick innan de deltog i studien muntlig information, ett skriftligt informationsbrev samt skriva under en samtyckesblankett (Bilaga 5). De fick således information innan de samtyckt till deltagande i enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Genom att de fick information både muntligt och skriftligt innebar det en förståelse hos deltagarna för vad deras medverkan skulle innebära för studien, att de när som helst fick avbryta deltagandet samt kännedom om studiens
ansvariga (Vetenskapsrådet, 2017). Studiedeltagarnas personliga integritet och grundläggande friheter ska respekteras och därför förvarades deras personuppgifter i enlighet med
personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Detta fick de information om i informationsbrevet där de blev försäkrade konfidentialitet.
Intervention och enkäter utformades för att minimera eventuella risker för deltagarna. Den risk som kvarstod var att de behövde avsätta tid för att delta men de hade möjlighet att skriva upp denna tid som arbetstid. Den kunskap sjuksköterskorna fick skulle kunna uppväga riskerna med deltagandet (Vetenskapsrådet, 2017).
I interventionen utbildades sjuksköterskor i något som för dem skulle kunna innebära en kompetensutveckling. Interventionen skulle även kunna leda till mindre smärtsamma upplevelser för spädbarn vid framtida provtagningar. Ett skriftligt godkännande från
verksamhetschefen inhämtades (Bilaga 4) samt ett muntligt godkännande från avdelningschef.
Bearbetning och analys
sammanfattning av bakgrundsvariabler hos deltagarna (Billhult, 2017b). Beskrivande statistik användes för att besvara frågeställning 1-3 och presenteras i text och tabeller i
resultatavsnittet.
Analytisk statistik användes för att kunna dra slutsatser om skillnader eller förklara hur variabler hänger samman (Billhult, 2017a). Korrelationsanalys användes för att besvara frågeställning 1 och hypotesprövning användes för att finna skillnader före och efter interventionen i frågeställning 2 och 3. Eftersom insamlad data till stor del inte var data på intervall- eller kvotskalenivå, inte kunde förväntas vara normalfördelad samt att urvalets storlek var litet var det lämpligt att använda icke-parametriska test (Polit & Beck, 2012). Normalfördelningstest, Shapiro-Wilk, genomfördes på data på kvotskalenivå för att ytterligare utesluta möjligheten att använda parametriska analyser. Samma grupp besvarade enkäten före och efter interventionen och således användes icke-parametriska statistiska tester avsedda för beroende grupper (Polit & Beck, 2012). Aktuella analyser presenteras i Tabell 1.
I analysen av frågeställning 2 har svarsalternativen från enkäten parats ihop i två grupper. I huvudsakligen kapillärt ingår svarsalternativen ”bara kapillärt” och ”huvudsakligen kapillärt”. I huvudsakligen venöst ingår svarsalternativen ”huvudsakligen venöst” och ”bara venöst”. Svarsalternativet ”lika mycket kapillärt som venöst” ingår inte i analysen.
Tabell 1. Dataanalyser
Variabel Analys
Bakgrundsfaktorer (ålder, kön, utbildning,
arbetslivserfarenhet) och val av provtagningsmetod: nominalskala
Cramer's V
Bakgrundsfaktorer (ålder, kön, utbildning,
arbetslivserfarenhet) och kännedom samt tillämpning av antal smärtlindringsmetoder: kvotskala
Spearmans rangkorrelation
Val av provtagningsmetod före och efter utbildningstillfället: nominalskala
McNemar's test Kännedom och tillämpning av antal
smärtlindringsmetoder före och efter utbildningstillfället: kvotskala
Wilcoxons tecken-rangtest
Behov av utbildning före och efter utbildningstillfället: nominalskala
McNemar's test Faktorer som påverkar deltagarnas val av
provtagningsmetod och/eller smärtlindringsmetoder: kvalitativ data
Manifest kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004)
En kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) utfördes på de två öppna frågorna i slutet av respektive enkät (”faktorer som påverkar
RESULTAT
Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder
Studiedeltagarnas bakgrundsfaktorer avseende ålder, kön, utbildningsnivå, yrkeserfarenhet och utbildning i venös provtagning presenteras i Tabell 2. Korrelationsanalys visade inget statistiskt signifikant samband mellan deltagarnas bakgrundsfaktorer och deras val av provtagningsmetod eller mellan bakgrundsfaktorerna och deltagarnas kännedom eller tillämpning av antal smärtlindringsmetoder i median.
Tabell 2. Bakgrundsfaktorer deltagande sjuksköterskor (n=13)
Variabel Sjuksköterskor Ålder (år) Medelålder (min-max) Kön Kvinna, n (%) Man, n (%) Utbildningsnivå Grundutbildad sjuksköterska, n (%) Specialistsjuksköterska, n (%) Yrkeserfarenhet (antal år)
Som sjuksköterska, medelvärde (min-max) Inom barnsjukvård, medelvärde (min-max)
Utbildning i venös provtagning
Val av provtagningsmetod
Under de cirka två veckorna mellan utbildningen och den andra enkäten uppskattade deltagarna att de i medelvärde (min-max) genomfört 6,4 (0-40) blodprov på spädbarn. Före utbildningen svarade ingen av deltagarna att de valde bara venös provtagningsmetod på spädbarn och efter utbildningen svarade tre av deltagarna att de endast använt venös provtagningsmetod (se Tabell 3). När valet av provtagningsmetod delades upp i
huvudsakligen kapillärt och huvudsakligen venöst visade McNemar's test ingen signifikant skillnad i val av provtagningsmetod före och efter utbildningstillfället (se Tabell 4).
Tabell 3. Svarsfrekvens på frågan om val av provtagningsmetod före (n=13) och efter (n=9)
interventionen
Före utbildning
n (%) Efter utbildning¹n (%)
Bara kapillärt 2 (15,4) 1 (10)
Huvudsakligen kapillärt 7 (53,8) 0 (0) Lika mycket kapillärt som venöst 2 (15,4) 2 (20)
Huvudsakligen venöst 2 (15,4) 3 (30)
Bara venöst 0 (0) 3 (30)
¹En deltagare svarade inte på frågan.
Smärtlindringsmetoder
Tabell 4. Provtagningsmetod, smärtlindringsmetoder och utbildningsbehov före (n=13) och
efter (n=10) interventionen
Före utbildning Efter utbildning p-värde Provtagningsmetod¹
Huvudsakligen kapillärt, n (%) Huvudsakligen venöst, n (%)
Smärtlindringsmetod (antal)
Kännedom, median (min-max) Tillämpning, median (min-max)
Behov av ytterligare utbildning
Venös provtagning Ja, n (%) Nej, n (%) Smärtlindringsmetoder Ja, n (%) Nej, n (%) 9 (69) 2 (15) 7,23 (3-9) 5,54 (4-9) 10 (77)² 1 (8) 11 (84)³ 1 (8) 1 (10)³ 6 (60) 8,90 (8-9) 6,50 (2-9) 1 (10) 9 (90) 1 (10) 9 (90) 0,250 0,020 0,226 0,031 0,016
¹I huvudsakligen kapillärt ingår svarsalternativen ”bara kapillärt” och ”huvudsakligen kapillärt”. I huvudsakligen venöst ingår svarsalternativen ”huvudsakligen venöst” och ”bara venöst”.
²Två deltagare svarade inte på frågan.
³En deltagare svarade inte på frågan.
I figur 1 presenteras hur stor andel av deltagarna som kände till och tillämpade de olika smärtlindringsmetoderna före respektive efter utbildningstillfället. Samtliga deltagare (n=13, 100%) både kände till och tillämpade peroral glukos som smärtlindring vid provtagning på spädbarn före utbildningen, 12 (92%) deltagare kände till närhet och amning och 11 (85%) tillämpade också dessa smärtlindringsmetoder. Icke-nutritivt sugande och stödjande
Figur 1. Andel sjuksköterskor som kände till och/eller tillämpade respektive
smärtlindringsmetod före och efter utbildningstillfället.
Behov av utbildning
Fyra deltagare (31%) hade innan studien fått utbildning i venös provtagning på spädbarn; en under specialistutbildning och tre deltagare hade fått utbildning via nuvarande eller tidigare arbetsplats (se Tabell 2). Före utbildningstillfället tyckte tio deltagare (77%) att de var i behov av ytterligare utbildning i venös provtagning och 11 deltagare (84%) att de behövde mer utbildning i smärtlindringsmetoder. Efter utbildningstillfället angav 90 % (n=9) att de inte längre hade ett behov av ytterligare utbildning inom dessa områden. McNermar's test visar således en signifikant skillnad i det upplevda utbildningsbehovet för både venös provtagning och smärtlindringsmetoder före och efter utbildningstillfället, där behovet av ytterligare utbildning minskade efter utbildningstillfället (se Tabell 4).
Samtliga deltagare (n=10) tyckte att utbildningstillfället i studien gav dem delvis fördjupad 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
fått delvis fördjupad eller fördjupad praktisk kunskap inom venös blodprovstagning, två deltagare valde att inte svara på frågan. Samtliga (n=10) deltagare angav att
utbildningstillfället gav dem delvis fördjupad eller fördjupad teoretisk kunskap om smärtlindringsmetoder.
Faktorer som påverkar
I den manifesta kvalitativa innehållsanalysen från den första enkäten framkom faktorer som deltagarna upplevde kunde påverka deras val av provtagningsmetod och/eller
smärtlindringsmetod. Resultatet består av fem kategorier: tidsbrist, ovana och okunskap, kapillär provtagning fungerar, rätt material samt omgivningen. Tidsbrist var återkommande i flera enkätsvar. Ovana och okunskap handlade om att sjuksköterskan var ovan vid venös provtagning och tyckte det kändes lättare att sticka kapillärt men också om brist på kunskap om venös provtagning och olika smärtlindringsmetoder. Deltagarna upplevde också att kapillär provtagning fungerade och gav blodutbyte och därför användes den
provtagningsmetoden. Bristande tillgång på rätt material för att genomföra venös provtagning togs upp samt att omgivningen i form av läkarens provtagningsordination ibland kunde vara specifikt kapillära prover.
DISKUSSION
En signifikant ökning av deltagarnas kännedom om smärtlindringsmetoder kunde konstateras. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas avseende val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder. Det upplevda utbildningsbehovet inom både venös provtagning på spädbarn samt smärtlindringsmetoder minskade efter interventionen. Den kvalitativa
innehållsanalysen från de båda enkäterna visade att tidsbrist uppfattades som en påverkande faktor vid val av provtagningsmetod och tillämpning av smärtlindringsmetoder.
Resultatdiskussion
Bakgrundsfaktorer och val av provtagningsmetod och smärtlindringsmetoder
Bland studiedeltagarna kunde ingen relation ses mellan yrkeserfarenhet och kunskapsnivån kring provtagnings- och smärtlindringsmetoder varken före eller efter utbildningstillfället. Tidigare forskning har visat att sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet har mer kunskap om smärtlindringsmetoder före utbildningstillfällen än de med kortare yrkeserfarenhet (Huth et al., 2010). Dock skiftas det efter genomgången utbildning då de med kort erfarenhet tar till sig innehållet på ett bättre sätt och därmed lättare kan förändra sitt arbetssätt (ibid.).
Vidareutbildade sjuksköterskor har också bättre och mer adekvat kunskap än de med lång yrkeserfarenhet (Ekim & Okakci, 2013; Huth et al., 2010; Dongara et al., 2017; Anson et al., 2010). Från den genomförda interventionsstudien kunde inte det återfinnas i urvalet.
Anledningen kan vara att det var så pass liten andel av urvalet som var vidareutbildade sjuksköterskor.
Val av provtagningsmetod
Studiedeltagarnas val av provtagningsmetod förändrades inte signifikant efter utbildningstillfället. En tänkbar orsak skulle kunna vara att de hade tagit få prover
använt venös provtagningsmetod. Det skulle möjligtvis kunna tala för att några deltagare tagit till sig utbildningsinnehållet och kunnat förändra sitt arbetssätt.
Även om interventionen inte kunde påvisa skillnad vid val av provtagningsmetod har både studiedeltagare, sjuksköterskor på arbetsplatsen samt avdelningschef givit positiv
återkoppling på studien. Samtliga studiedeltagare angav i den uppföljande enkäten att utbildningstillfället givit dem delvis fördjupad eller fördjupad teoretisk kunskap inom venös blodprovstagning. Angående praktisk kunskap svarade åtta av tio att de fått delvis fördjupad kunskap eller fördjupad kunskap. Även sjuksköterskor som inte ingick i studien menade att de kände sig mer motiverade och inspirerade att prova venös provtagning på spädbarn med lämpliga smärtlindringsmetoder än tidigare. Författarna fick från dessa sjuksköterskor
upprepade förfrågningar om att hålla fler utbildningstillfällen. Dongara et al. (2017) menar att sjuksköterskor får en starkare motivation efter utbildningstillfälle att lära sig mer. Den
motivationen till fördjupad kunskap sprids även till kollegor som inte deltagit i utbildningstillfällen. Sjuksköterskor som har en önskan att lära sig mer om prov- och smärtlindringsmetoder ger bättre förutsättningar att tillämpa evidensbaserad omvårdnad (Anson et al., 2010).
Smärtlindringsmetoder
Studiedeltagarnas kännedom om smärtlindringsmetoder i samband med blodprovstagning var signifikant högre och innebar att utbildningstillfället givit dem ökad kunskap om
Behov av utbildning
Endast fyra studiedeltagare hade tidigare fått någon form av utbildning i venös provtagning. Majoriteten av studiedeltagarna uttryckte på den första enkäten att de var i behov av
utbildning i både venös blodprovstagning och smärtlindringsmetoder. Den uppföljande enkäten påvisade sedan att utbildningstillfället hade lett till ett minskat utbildningsbehov för både provtagnings- och smärtlindringsmetod. Enligt Ljungman & Karling (2002) behöver personal som jobbar med barn och smärta få utbilda sig inom det för att kunna motverka lidande. Vidare menar de att barns smärta, trots dagens kunskap, är underbehandlad och därför är vidare prevention viktig för barnens bästa. Förutsättningarna sjuksköterskor har till vidareutbildning anser författarna vara en samhällsfråga. Om vidareutbildning inte blir möjligt för den enskilda sjuksköterskan borde utbildningstillfällen om just venös provtagning och smärtlindringsmetoder kring spädbarn utföras kollektivt per arbetsplats istället.
Faktorer som påverkar
Okunskap och osäkerhet kring handhavande och utförande var en aspekt till att
studiedeltagarna inte tillämpade venös provtagningsmetod före utbildningstillfället. Varför deltagarna efter utbildningstillfället inte drastiskt ändrade sitt arbetssätt avseende prov- och smärtlindringsmetoder trots bättre vetande kan diskuteras. Tidspressen var en väsentlig aspekt till det trots att författarna under utbildningstillfället konstaterade utifrån litteratur att venös blodprovstagning generellt går fortare om sjuksköterskan blir mer van (Shah & Ohlsson, 2011). Det skulle kunna hävdas att tidspressen och den stora arbetsbördan som råder på barnavdelningar bidrar mer eller mindre till lidande för spädbarn. Därför skulle tidspress kunna vara en tänkbar orsak till varför interventionen inte gav signifikant resultat på val av provtagningsmetod. För att studiedeltagarna ska kunna förvärva och inarbeta nya arbetssätt krävs att kontexten tillåter det enligt PARiHS-modellen med möjligheter, utrymme och tid (Kitson et al., 2008).
Studiens betydelse för professionen och samhället
professionsetiska ansvar de är ålagda med samtidigt som tidsbristen förhindrar dem att handla enligt det. Det skulle kunna leda till en frustration hos sjuksköterskorna som dels går ut över dem själva men också över spädbarnen. Det är av stor relevans för spädbarnen att
sjuksköterskor tillämpar en evidensbaserad provtagningsmetod med adekvata
smärtlindringsmetoder. Den kunskap som finns idag visar att smärta tillsammans med kort- och långsiktiga komplikationer skapar ett onödigt lidande hos spädbarnet (Hartley & Slater, 2014; Anand, 2000; Oliveira, Gaspardo & Linhares, 2017). Att behandla smärta är relevant av både humanitära, medicinska och kostnadsmässiga skäl och insatser behöver göras för att motverka smärta (Ljungman, 2002). Inte minst ur ett etiskt perspektiv då evidens visar att sjuksköterskor faktiskt bidrar till onödigt lidande då kapillär provtagning tillsammans med få eller inga smärtlindringsmetoder används (Shah & Ohlsson, 2011). Denna otillräckliga eller i vissa fall uteblivna behandling gör att spädbarnen utsätts för ett vårdlidande (Eriksson, 1994). Att enbart lägga skuld på sjuksköterskor att de orsakar smärta och lidande vore minst sagt fel. Det är också ett samhällsansvar att främja barnets bästa vilket Sverige har åtagit sig utifrån FN:s barnkonvention (UNICEF, i.d.). Barnkonventionens artikel 2 säger att inga barn får diskrimineras och att de ska behandlas rättvist (ibid.). Ett spädbarn som inte kan verbalt uttrycka sin vilja och önskan ska därför tas särskild hänsyn till för att få likvärdig behandling som äldre barn. Således har interventioner, liksom denna, stor relevans för att minska onödigt lidande för spädbarnen och för att öka den evidensbaserade kunskapen inom vården.
Metoddiskussion
Då studiens författare var anställda på arbetsplatserna hade de insikt i arbetsplatsernas brist på riktlinjer gällande provtagning och smärtlindringsmetoder på spädbarn utifrån evidensbaserad omvårdnad. Detta bör således ses som en styrka då de visste på förhand att den tänkta
interventionen passade då en mer evidensbaserad provtagningsrutin behövdes. Interventionen planerades utifrån PARiHS-modellen och gjorde att författarna fick vägledning i
uppbyggnaden av planering och genomförande av interventionsstudien. De två
Författarna valde en kvasi-experimentell interventionsstudie trots att den inte ger lika pålitliga slutsatser som en randomiserad kontrollerad interventionsstudie (Polit & Beck, 2012). En design där urvalet randomiserats fram bland samtliga sjuksköterskor på arbetsplatserna ansågs inte vara möjlig att genomföra av praktiska skäl då utrymmet för utbildningstillfällen var begränsat. Antalet sjuksköterskor på arbetsplatserna ansågs också vara för få för att kunna randomisera deltagare till två grupper.
Datainsamling med enkäter var den mest lämpade datainsamlingsmetoden att använda för att kunna besvara syfte och frågeställningar. Intervjuer hade troligtvis lett till att färre deltagare kunnat rekryteras på grund av den rådande tidsbristen på arbetsplatserna. Utbildningstillfället hade kunnat kompletteras med en broschyr som alla studiedeltagare fick tillägna sig.
En annan styrka var att utbildningstillfället hölls för kollegor vilket gjorde att dialog, samspel och interaktion främjades på ett naturligt sätt. Författarnas ambition var att det skulle resultera i att deltagarna kunde få ut mer av utbildningen. Däremot skulle det kunna innebära att den redan etablerade arbetsrelationen påverkade hur studiedeltagarna svarade på enkäterna. Anledningen skulle kunna vara att de ville hjälpa författarna att lyckas med studien genom att svara utifrån vilka resultat som är bra för utfallet i studien istället för att svara utifrån egna erfarenheter och praktiska färdigheter. En risk var också att studiedeltagarna inte svarade sanningsenligt på den första enkäten för att de inte ville avslöja okunskap eller bristande praktiska färdigheter. Att inte svara sanningsenligt på detta sätt kan vara till nackdel för studien och påverka dess validitet negativt (Polit & Beck, 2012). För att alla studiedeltagarna skulle få likvärdig undervisning hölls utbildningstillfällena av båda författarna gemensamt.
Samtliga studiedeltagare i urvalet var positiva och motiverade till att lära sig mer om evidensbaserad omvårdnad i samband med blodprovstagning. De såg utbildning som något självklart för att både bli bättre på sitt arbete men också för att minska smärta och lidande för spädbarnen. Således var de förändringsbenägna vid genomförande av interventionsstudien och hade positiv attityd till utbildningstillfällen. Vid en verklig implementering på hela arbetsplatsen skulle det vara av intresse att se om resultaten skulle bli annorlunda när det också deltar sjuksköterskor som är mindre förändringsbenägna och omotiverade till
möjligt bias och hade kunnat undvikas om urvalet hade randomiserats (Billhult & Gunnarsson, 2012). Bias av denna sort gör att generaliserbarheten, eller den externa
validiteten, minskar. Urvalet ska representera en större population med liknande egenskaper som i urvalet (ibid.). Den aktuella interventionsstudiens resultat går inte att generalisera eller överföra på en större grupp. Detta på grund av att urvalet var för litet och urvalet
icke-randomiserat vilket gör att studiedeltagarnas egenskaper kan skilja sig avsevärt och påverka resultatet. Studiens resultat skulle dock kunna vara en indikation på att en generell
implementering med utbildningstillfällen för sjuksköterskor skulle kunna generera en mer evidensbaserad omvårdnad för spädbarn.
Studiens interna validitet syftar till huruvida slutsatsen kan dras att interventionen har orsakat utfallet (Polit & Beck, 2012). Det vill säga att utbildningstillfället, och inget annat, var det som gjorde att deltagarna förändrade sina kunskaper och sitt arbetssätt. Att annan personal som inte deltog i studien också uttryckt ett intresse och en förändring i sitt arbetssätt kan tala för att studien aktualiserat ämnet och motiverar en förändring även utan utbildningstillfälle. Därför föreligger en risk att även deltagarna i studien skulle kunna ha förändrat sina
kunskaper oberoende av deltagandet i utbildningstillfället. Dock anser författarna att utbildningstillfället kan bidra till att säkerställa att kunskaper och tillämpning blir kvalitetssäker och evidensbaserad.
tillämpat färre smärtlindringsmetoder efter utbildningstillfället än före. Därför misstänker författarna att dessa deltagare istället tolkat att frågan eftersökte vilka smärtlindringsmetoder de specifikt hade använt sig av under de två veckorna mellan utbildningstillfället och den efterföljande enkäten. Då reliabiliteten ska spegla hur konsekvent och exakt enkäten ger information medför denna enkätfråga att reliabiliteten sänks (Polit & Beck, 2012).
Författarnas framförhållning med förfrågan om att medverka i studien var god med ambitionen att studiedeltagarna långt i förväg skulle kunna planera sitt deltagande vilket skulle leda till att fler kunde delta. Att behöva meddela sitt deltagande lång tid i förväg visade sig dock försvåra medverkan i studien. Detta på grund av den rådande arbetsmiljön och det inofficiella krav sjuksköterskorna hade på sig från arbetsplatsen att vara flexibla med sina scheman. Om studien hade genomförts under en annan säsong, till exempel under
sommarhalvåret, hade stressnivån varit lägre och schemat mer förutsägbart. Då hade fler kanske övervägt att delta. Då kanske även studiedeltagarna haft mer tid att förbereda och tänka igenom blodprovstagningar och tillämpning av olika smärtlindringsmetoder. Dock är det fler spädbarn inlagda under vinterhalvåret vilket i större utsträckning möjliggjorde för fler tillfällen att träna på venös provtagning och tillämpa fler smärtlindringsmetoder. Vid analys framkom att deltagarna inte hade hunnit tillämpa venös blodprovstagning i så stor
utsträckning som förväntat. Studien hade således kanske givit annorlunda resultat om studiedeltagarna hade fått mer tid mellan utbildningstillfället och den uppföljande enkäten.
Studiens urval var litet vilket gör att den statistiska styrkan är låg samtidigt som analyserna blir känsliga för bortfall (Polit & Beck, 2012). Detta kan resultera i att analyserna inte kan påvisa skillnader eller samband trots att de föreligger (ibid.). Med ett större urval hade studiens resultat eventuellt blivit annorlunda. För att få fler studiedeltagare skulle
utbildningstillfället kunna ha lagts på en planeringsdag som är obligatoriskt för alla anställda att gå på. På det sättet hade fler deltagare kunnat rekryteras. Dock hade det inte varit
utbildningstillfällen kan tala för att i framtiden kunna ordna ett liknande upplägg på obligatoriska planeringsdagar.
Att göra en uppföljande enkät efter några månader skulle ha varit intressant för att se om studiedeltagarna tillämpar venös provtagning och smärtlindringsmetoder i samma utsträckning som under tiden för interventionen. Den genomförda interventionsstudien gjordes som en pilotstudie och för att nå evidens bör fler studiedeltagare rekryteras samt pågå under längre tid. Fortsättningsvis skulle det vara av stort värde att tydligare lokala riktlinjer för blodprovstagning på spädbarn samt smärtlindringsmetoder för studieorten utformades.
Slutsats
Utbildning var ett lämpligt tillvägagångssätt för att öka deltagarnas kännedom om olika smärtlindringsmetoder. Det skulle kunna hjälpa sjuksköterskor att tillämpa evidensbaserad omvårdnad vid val av provtagnings- och smärtlindringsmetoder i samband med
REFERENSER
Akademiska sjukhuset (i.d). Akutmottagningen för barn och ungdom. Region Uppsala. Hämtad 9 april, 2018, från http://www.akademiska.se/sv/Verksamheter/Akademiska-barnsjukhuset1/Akutmottagningen-for-barn-och-ungdom/
Akademiska sjukhuset (2018). Akutvårdsavdelningen för barn och ungdom. Region Uppsala. Hämtad 12 april, 2018, från
http://www.akademiska.se/Verksamheter/Akademiska-barnsjukhuset1/Avdelningar/Akutvardsavdelningen-for-barn-och-ungdom/
Ali, S., Mcgrath, T. & Drendel, A.L. (2016). An evidence-based approach to minimizing acute procedural pain in the emergency department and beyond. Pediatric Emergency Care 32(1), 36-42. doi: 10.1097/PEC.0000000000000669
Anand, K.J. (2000). Pain, plasticity, and premature birth: a prescription for permanent suffering? Nature Medicine, 6(9), 971–973. doi: 10.1038/79658
Anson, L., Edmundson, E. & Teasley, S. (2010). Implications of evidence-based venipuncture practice in a pediatric health care magnet facility. The Journal of Continuing Education in Nursing, 41 (4), 179-185. doi: 10.3928/00220124-20100326-03
Azarmnejad, E., Sarhangi, F., Javadi, M., Rejeh, N., Amirsalari, S. & Tadrisi, S.D. (2017). The effectiveness of familiar auditory stimulus on hospitalized neonates' physiologic responses to procedural pain. International Journal of Nursing Practice 23(3), e12527. doi: 10.1111/ijn.12527.
Billhult, A. (2017a). Analytisk statistik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 275-283). Lund: Studentlitteratur. Billhult, A. (2017b). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 265-273). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017c). Enkäter. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 121-132). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017d). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 99-110). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. & Gunnarsson, R. (2012). Analytisk statistik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 317-326). Lund: Studentlitteratur.
Bueno, M., Yamada, J., Harrison, D., Khan, S., Ohlsson, A., Adams-Webber, T.,... Stevens, B. (2013). A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Research and Management 18(3), 153-161. doi:
10.1155/2013/956549
Cohen, L.L., MacLaren, J.E., Fortson, B.L., Friedman, A., DeMore, M., Lim, C.S.,... Gangaram, B. (2006). Randomized clinical trial of distraction for infant immunization pain. Pain 125(1-2), 165-171. doi: 10.1016/j.pain.2006.05.016
Dongara, A.R., Nimbalkar, S.M., Phatak, A.G., Patel, D.V. & Nimbalkar, A.S. (2017). An educational intervention to improve nurses’ understanding of pain in children in western India. Pain Management Nursing, 18(1), 24-32. doi: 10.1016/j.pmn.2016.10.003
Ekim, A. & Okakci, A-F. (2013). Knowledge and attitudes regarding pain management of pediatric nurses in Turkey, Pain Management Nursing, 14(4), 262-267. doi:
10.1016/j.pmn.2012.02.004
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. (2. uppl.). Stockholm: Liber.
Erkut, Z. & Yildiz, S. (2017). The effect of swaddling on pain, vital signs, and crying duration during heel lance in newborns. Pain Management Nursing 18(5), 328-336. doi:
10.1016/j.pmn.2017.05.007
Foster, J.P., Taylor, C. & Spence, K. (2017). Topical anaesthesia for needle-related pain in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews (2). doi:
10.1002/14651858.CD010331.pub2.
Goksan, S., Hartley, C., Emery, F., Cockrill, N., Poorun, R., Moultrie, F,…Slater, R. (2015). fMRI reveals neural activity overlap between adult and infant pain. E-life, 21(4). doi:
10.7554/eLife.06356
Gormally, S., Barr, R.G., Wertheim, L., Alkawaf, R., Calinoiu, N. & Young, S.N. (2011). Contact and nutrient caregiving effects on newborn infant pain responses. Developmental Medicine & Child Neurology 43(1), 28–38. doi: 10.1111/j.1469-8749.2001.tb00382.x
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Gunnarsson, R. & Billhult, A. (2012). Mätinstrument och diagnostiska test. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 151-160). Lund: Studentlitteratur.
Harrison, D., Reszel, J., Bueno, M., Sampson, M., Shah, V.S., Taddio, A.,... Turner, L. (2016). Breastfeeding for procedural pain in infants beyond the neonatal period. The Cochrane Database of Systematic Reviews (10). doi: 10.1002/14651858.CD011248.pub2 Hartley, C. & Slater, R. (2014). Neurophysiological measures of nociceptive brain activity in the newborn infant – the next steps. Acta Paediatrica, 103(3), 238-242. doi:
10.1111/apa.12490.
Hatfield, L.A. & Polomano, R.C. (2012). Infant distress: moving toward concept clarity. Clinical Nursing Research, 21(2), 164–182. doi: 10.1177/1054773811410601
Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 129-137). Lund: Studentlitteratur.
Hermann, C., Hohmeister, J., Demirakça, S., Zohsel, K. & Flor, H. (2006). Long-term
alteration of pain sensitivity in school-aged children with early pain experiences. Pain 125(3), 278-285. doi: 10.1016/j.pain.2006.08.026
Johnston, C., Campbell-Yeo, M., Disher, T., Benoit, B., Fernandes, A., Streiner, D., … Zee, R. (2017). Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. The Cochrane Database of Systematic Reviews (2). doi: 10.1002/14651858.CD008435.pub3
Kassab, M., Foster, J.P., Foureur, M. & Fowler, C. (2012). Sweet-tasting solutions for needle-related procedural pain in infants one month to one year of age. Cochrane Database of Systematic Reviews (12). doi: 10.1002/14651858.CD008411.pub2.
Kitson, A., Rycroft-Malone, J. Harvey, G., McCormack, B. Seers, K. & Titchen, A. (2008). Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework: theoretical and practical challenges. Implementation Science 3(1), 1-12. doi:10.1186/1748-5908-3-1
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 69-92). Lund: Studentlitteratur.
Kucukoglu, S., Kurt, S. & Aytekin, A. (2015). The effect of the facilitated tucking position in reducing vaccination-induced pain in newborns. Italian Journal of Pediatrics 41(1), 61-68. doi: 10.1186/s13052-015-0168-9
Lago, P., Garetti, E., Bellieni, C.V., Merazzi, D., Levet, P.S., Ancora, G., & Pirelli, A. (2017). Systematic review of nonpharmacological analgesic interventions for common needle-related procedure in newborn infants and development of evidence-based clinical guidelines. Acta Paediatrica. 106(6), 864-870. doi: 10.1111/apa.1382
Larsson, B. (2002). Smärta och smärtbehandling i nyföddhetsperioden. I G. Ljungman & M. Karling (Red.), Barn och smärta – State of the Art (s. 81-94). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från
http://www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/extern/litteratur.htm
Le May, S., Johnston, C.C., Choinière, M., Fortin, C., Kudirka, L.D., Murray, L. & Chalut, D. (2009). Pain management practices in a pediatric emergency room (PAMPER) study
interventions with nurses. Pediatric Emergency Care, 25(8), 498-503. doi: 10.1097/PEC.0b013e3181b0a0af
Lindström, U., Lindholm Nyström, L. & Zetterlund, J. (2017). Theory of caritative caring. I M. R. Alligood (Red.), Nursing theorists and their work (9th ed., pp. 140-163). St. Louis, Missouri: Elsevier.
Ljungman, G. (2002). Introduktion. I G. Ljungman & M. Karling (Red.). Barn och smärta – State of the Art (s. 9-12). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från
http://www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/extern/litteratur.htm
Ljungman, G. & Karling, M. (Red.) (2002). Barn och smärta – State of the Art. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från
http://www.svenskbarnsmartforening.se/svenskbarnsmartforening/extern/litteratur.htm
Losacco, V., Cuttini, M., Greisen, G., Haumont, D., Pallás-Alonso, C.R., Pierrat, V,…Sizun, J. (2010). Heel blood sampling in European neonatal intensive care units: compliance with pain management guidelines. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition, 96(1), 65-68. doi: 10.1136/adc.2010.186429
Lundeberg, S. (2016). Farmakologisk behandling av nociceptiv och neuropatisk smärta. I S. Lundeberg & G. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 97-148). Lund: Studentlitteratur.
Läkemedelsverket (2014). Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård - Kunskapsdokument. Information från Läkemedelsverket 2014;25(3). Hämtad från
Mårtensson & Fridlund (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 421-438). Lund: Studentlitteratur.
Norman, E. & Eriksson, M. (2016). Nyfödda barns smärta. I S. Lundeberg & G. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 205-226). Lund: Studentlitteratur.
Oliveira, N.C.A.C., Gaspardo, C.M. & Linhares, M.B.M. (2017). Pain and distress outcomes in infants and children: a systematic review. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 50(7), e5984. doi: 10.1590/1414-431X20175984
Persson, J. (2016). Smärtfysiologi. I S. Lundeberg & G. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 15-35). Lund: Studentlitteratur.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Rieman, M.T. & Gordon, M. (2007). Pain management competency evidenced by a survey of pediatric nurses’ knowledge and attitudes. Pediatric Nursing, 33(4), 307-312.
SFS 1998:204. Personuppgiftslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 16 januari, 2018, från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 16 januari, 2018, från
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Shah, P.S., Herbozo, C., Aliwalas, L.L. & Shah, V.S. (2012). Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. The Cochrane Database of Systematic Reviews (12). doi:
10.1002/14651858.CD004950.pub3
Shah, V.S. & Ohlsson, A. (2011). Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. The Cochrane Database of Systematic Reviews (10). doi:
10.1002/14651858.CD001452.pub4
Slater, R., Cantarella, A., Gallella, S., Worley, A., Boyd, S., Meek, J. & Fitzgerald, M. (2006). Cortical pain responses in human infants. The Journal of Neoscience, 26(14), 3662-3666. doi:10.1523/JNEUROSCI.0348-06.2006
Sparks, L.A., Setlik, J. & Luhman, J. (2007). Parental holding and positioning to decrease IV distress in young children: a randomized controlled trial. Journal of Pediatric Nursing 22(6), 440-447. doi: 10.1016/j.pedn.2007.09.007
Stevens, B, Yamada, J., Ohlsson, A., Haliburton, S. & Shorkey, A. (2016). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews (7). doi: 10.1002/14651858.CD001069.pub5.
Svensk sjuksköterskeförening (2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf
Svensk sjuksköterskeförening (2014). Strategi för kvalitetsutveckling av omvårdnad.
Svensk sjuksköterskeförening (i.d.). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 15 januari, 2018, från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L. & Koren, G. (1997). Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. The Lancet 349(9052), 599-603. doi: 10.1016/S0140-6736(96)10316-0
Taddio, A., Shah, V., Gilbert-Macleod, C. & Katz, J. (2002). Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated heel lances. Jama, 288(7), 857-866. doi:
10.1001/jama.288.7.857
Thakkar, P., Arora, K., Goyal, K., Das, R.R., Javadekar, B., Aiyer, S. & Panigrahi, S.K. (2016). To evaluate and compare the efficacy of combined sucrose and non-nutritive sucking for analgesia in newborns undergoing minor painful procedure: a randomized controlled trial. Journal of Perinatology 36(1), 67-70. doi: 10.1038/jp.2015.122.
Thrane, S.E., Wanless, S., Cohen, S.M. & Danford, C.A. (2016). The assessment and non-pharmacologic treatment of procedural pain from infancy to school age through a
developmental lens: A synthesis of evidence with recommendations. Journal of Pediatric Nursing 31(1), e23-32. doi: 10.1016/j.pedn.2015.09.002.
UNICEF (i.d.). Barnkonventionen. Stockholm: UNICEF Sverige. Hämtad 16 januari, 2018, från https://unicef.se/barnkonventionen/las-texten#full
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R. & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4. rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Wiwe Lipsker, C. (2016). Betydelsen av kognitiv utveckling för hantering av vårdprocedurer och relaterat obehag. I S. Lundeberg & G. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 48-55). Lund: Studentlitteratur.
Yin, T., Yang, L., Lee, T.Y., Li, C.C., Hua, Y.M. & Liaw, J.J. (2015). Development of atraumatic heel-stick procedures by combined treatment with non-nutritive sucking, oral sucrose, and facilitated tucking: a randomised, controlled trial. International Journal of Nursing Studies 52(8), 1288-99. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2015.04.012.
