SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
”DET ÄR SVÅRT ATT FÅ TILL VILA HÄR – VI MÅSTE JU GÖRA VÅRT JOBB OCKSÅ”
Betydelsen av vila och sömn för intensivvårdspatienter
Karin Berggren Emma Gullman
Uppsats/Examensarbete
: 15 hp
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot intensivvård - OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt/2017
Handledare: Sepideh Olausson
Examinator: Carina Sparud Lundin
Titel (svensk):
Titel (engelsk):
”Det är svårt att få till vila här – vi måste ju göra vårt jobb också” Betydelsen av vila och sömn för intensivvårdspatienter
”It´s difficult to arrange quiet time– we have to do our job too”
The importance of rest and sleep for critical care patients Uppsats/Examensarbete: 15 hp
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Examensarbete i omvårdnad med inriktning mot intensivvård - OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt/2017
Handledare: Sepideh Olausson
Examinator: Carina Sparud Lundin
Nyckelord: Intensivvård, intensivvårdspatienter, vila, sömn, intensivvårdssjuksköterska
Sammanfattning:
Bakgrund: Patienter som är svårt kritiskt sjuka har många gånger ingen ytterligare förmåga att hantera den utsatthet och exponering som medföljer intensivvård. Intensivvårdspatienter lider ofta av brist på sömn och vila vilket är besvärande då sömnbrist kan leda till både fysiska och psykiska komplikationer vilka förlänger lidande och återhämtning.
Syfte: Syftet med examensarbetet är att belysa faktorer av betydelse som hindrar respektive främjar intensivvårdspatienters möjligheter till vila och sömn dagtid.
Metod: Kvalitativa deltagande observationer med efterföljande ostruktrerade samtal, vilka benämns fältsamtal. Observationerna har utförts under 48 timmar på en stor allmän intensivvårdsavdelning i Sverige. Observationerna har sedermera analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analysen utrönade i två huvudkategorier; Vårdmiljö och Omvårdnad, teknik och omsorg. Det framkom multipla faktorer som framför allt hindrade patienters möjlighet till vila. Resultatet har påvisat en kaotisk ljudmiljö och täta omvårdnadsinteraktioner men andra faktorer av betydelse har även visat sig vara en tät personaltrafik in och ut från salarna, ett ständigt samtalssurr och en icke samordnad läkemedelsadministration.
Slutsats: En strukturerad vila kan framhållas som betydelsefull att implementera på intensivvårdsavdelningar. Många av faktorerna kan anses vara påverkbara vilket ger förutsättningar att förbättra intensivvårdspatienternas möjlighet till vila och sömn dagtid.
Intensivvårdssjuksköterskans roll ses som essentiell i främjandet av patienternas möjlighet till vila eftersom intensivvårdssjuksköterskan alltid är nära patienten och kan hjälpa till att skapa den balans som behövs mellan teknik, omvårdnad och vårdmiljö.
Nyckelord: Intensivvård, intensivvårdspatienter, vila, sömn, intensivvårdssjuksköterska
Abstract
Introduction: Patients with critical illnes don’t have the strength to cope with the exposure that follows critical care. The intensive care patients are often suffering from sleep deprivation which is alarming because of the physical and psychological complications following sleep deprivation. This prolongs both emotional suffering and physical recovery.
Aim: The aim of the study is to illuminate important factors during daytime that prevents and promotes the posibilities for rest and sleep for intensive care patients.
Method: Qualitative participant observation with following unstructured interviews. The observations were conducted for 48 hours in a large general critical care unit in Sweden. The observations were analysed with a qualitative content analysis method.
Findings: The analysis resulted in two main categories; Nursing environment and Nursing care, technology and caring. Multiple factors were found to prevent the possibilities to rest and sleep for intensive care patients. The result describes a chaotic sound environment and frequent nursing interactions but also the importance of the frequent staff traffic in and out from the patient rooms, the constant talks and uncoordinated medical administration.
Conclusion: A structured quiet time can be important to implement in critical care units. To promote the posibilities for rest and sleep for intensive care patients many of the factors can be seen as affectable. Furthermore, the role of the critical care nurse can be considered as meaningful to create a balance between technology, nursing care and the caring environment.
Keywords: Critical care, intensive care patients, rest, sleep, critical care nurse
Förord
Först och främst vill vi rikta ett stort tack till berörd intensivvårdsavdelning för vänligt och professionellt bemötande. Utan er hade studien inte varit möjlig!
Vidare riktar vi även ett tack till vår handledare Sepideh Olausson för goda råd och kommentarer under arbetets gång.
Sist men inte minst vill vi även uppmärksamma våra goa klasskamrater för de dagliga reflektionerna och trevliga luncher!
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 1
Att vårdas på en intensivvårdsavdelning 1
Vila och sömn 2
Vila och sömn inom intensivvården 2
Aspekter som påverkar intensivvårdspatienters vila och sömn 4
Omvårdnad i en avancerad sjukhusmiljö 5
Problemformulering 8
Syfte 8
Metod 9
Design 9
Urval 9
Datainsamling 9
Dataanalys 10
Etiska överväganden 11
Resultat 13
Vårdmiljö 13
Personalrelaterade ljud 13
Spring på sal 14
Atmosfär 15
Bakgrundsljud 15
Omvårdnad, teknik och omsorg 16
Brist på samordning 16
Omvårdnadsinteraktioner 17
Teknikrelaterade interaktioner 17
Betydelsen av omsorg 18
Diskussion 19
Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 21
Slutsatser 25
Kliniska implikationer 25
Referenslista 30
Bilaga 1 - Forskningspersonsinformation Bilaga 2 - Brev till verksamhetschef
Inledning
Intensivvården präglas av en högteknologisk miljö (1-4) där vården behöver ske i balans mellan teknik, omvårdnad och omgivning (5). Forskning har länge påvisat att det är svårt att tillgodose god sömn och vila hos intensivvårdspatienter, framför allt nattetid (6). Vidare kan sömnbrist leda till flera psykiska och fysiska komplikationer vilket kan resultera i förlängd återhämtning och intensivvårdstid (7). Forskning har även visat att sömn och vila påverkas av många kringliggande faktorer såsom ljud, ljus och vårdaktiviteter (8-11). I och med detta kan det ses värdefullt att undersöka om intensivvårdspatienter har möjlighet att vila dagtid och vad som kan hindra respektive främja detta. Den avancerade vården pågår dessutom dygnet runt och detta tillsammans med patientens kritiska sjukdom medför att patienten hamnar i beroendeställning (2, 6) och makten ligger hos vårdpersonalen (12), varför intensivvårdssjuksköterskans roll kan lyftas fram som betydelsefull.
Bakgrund
Att vårdas på en intensivvårdsavdelning
Svenska intensivvårdsregistret (SIR) definierar intensivvård som en kontext och inte som en enskild plats. Det är en vårdnivå som innefattar avancerad monitorering och diagnostik vid kritiskt svår sjukdom (13). Intensivvård ska stödja och behandla patienter för att återställa kroppens vitala funktioner (1) och/eller hjälpa dem tillbaka till ett meningsfullt liv även i de fall då fysiska men kan kvarstå. Intensivvården ska även kunna stödja patienter till ett värdigt avslut i de fall där livsuppehållande behandling inte anses meningsfullt (13).
Tidigare forskning har i stor utsträckning undersökt hur det är att vara patient och vårdas på en intensivvårdsavdelning. När en person behöver intensivvård sker inläggningen ofta akut utan möjlighet till mental förberedelse (2) och vården kan upplevas skrämmande och medföra känsla av förlorad kontroll samt rädsla för att inte kunna återvända hem (2-4). Exempelvis framhåller Karlsson et al i en kvalitativ intervjustudie att patienter känner sig ständigt övervakade och beroende av teknologin (3). Vidare framkommer det att de kan känna sig instängda (2) och fastkopplade till sängen genom kablar, tuber och slangar (6, 14). Samtidigt som dessa invasiva behandlingar upplevs besvärliga (14) beskriver studier att patienter är medvetna om att det är livsuppehållande och nödvändig utrustning (3). Känslorna och upplevelsen som uppstår vid inläggning och behandling på en intensivvårdsavdelning kan liknas med ett lidande eftersom lidande är en subjektiv upplevelse som uppstår när en människa möter något smärtsamt. Lidandet kan ge sig uttryck kroppsligt, andligt eller emotionellt (15). Lidande innefattar enligt Ferrell och Coyle sorg och förlust, smärta, ångest, ensamhet, förlust av kontroll samt brist på vila (16).
Vila och sömn
Vila innebär att dröja, det vill säga ett övergående tillstånd av avskärmning från intryck, avslappning och avkoppling i syfte att återhämta krafter (17 s.105). Historiskt sett har vila inte alltid ansetts vara något att sträva efter, då det snarare har ansetts syndigt att inte vara aktiv i arbete (18). Under årens lopp har dock dess betydelse för återhämtning blivit mer uppmärksammat och vila beskrivs idag som en central del i omvårdnaden (19). Vidare anses vila vara en subjektiv upplevelse där innebörden är beroende av vilken situation och kontext individen befinner sig i (20). Nurit och Michal menar att vila dels kan betyda en stund i lugn och ro utan ansträngning men kan även upplevas i aktivitet, med eller utan andra människor (19).
Nationalencyklopedin (NE) definierar ordet sömn som: regelbundet återkommande, spontant uppträdande tillstånd med nedsatt förmåga att reagera på yttre stimuli, en form av vila (21).
Sömnen delas upp i två övergripande stadier vilka är rapid eye movement (REM) och non- rapid eye movement (NREM). REM-sömnen innefattar ungefär 20 % av den totala sömntiden (22, 23) och kännetecknas av drömmar och hög hjärnaktivitet (22). Vidare ses REM-sömnen som viktig för bearbetning av information och minnen (23). NREM-sömn kännetecknas av reducerad neurologisk aktivitet (22) och utgör majoriteten av den totala sömntiden och delas in i fyra stadier. De olika sömnstegen återkommer flera gånger under natten i cykler om vartannat (23). Forskning har visat att NREM-sömnens två senare faser minskar vid intensivvård (24). Det kan ses problematiskt att sömnen är försämrad då Jönsson menar att sjukdom medför ett ökat sömnbehov men också för att NREM-sömnens två senare stadier innefattar läkningsprocesser (23). Det bör ytterligare understrykas att brist på dessa läkningsfaser tros medföra fördröjd återhämtning och förlängd intensivvårdsvistelse (7).
Vila och sömn inom intensivvården
Det finns idag studier som visar att sömn och vila är faktorer som kan påverka läkning och återhämtning hos intensivvårdspatienter (7) men detta till trots upplever många intensivvårdspatienter sömnbrist och sömnproblem under sin sjukvårdsvistelse (6). Så många som två tredjedelar av patienterna på en intensivvårdsavdelning kan uppleva problem med sömnen (8). Många patienter upplever att de ligger sömnlösa mertiden av nätterna (2, 10) och den dominerande sovtiden var belägen dagtid (7). Intensivvårdspatienter vittnar om att de sover endast kortare perioder och att de ständigt vaknar till och från (3) samt att djupsömnen ofta uteblir (25). Deras sömn karaktäriserades även ofta av mardrömmar (26). Novaes et al menar ytterligare att sömnbrist är en stressande faktor för den kritiskt sjuka patienten (14).
Forskning påvisar att även om antalet sömntimmar är inom normala gränser, är kvaliteten sämre (9). En annan studie visar å andra sidan att både sömnens kvantitet och kvalitet påverkas (25). Vidare menar Zhang et al och Tembo et al att patienter även uppgav att sömnkvalitén var sämre efter utskrivning (9, 26).
När patienter vaknar till visste de inte var de befann sig och de hade svårt att veta vad som var dröm och verklighet (4, 11, 26). Att inte få sova och återhämta sig kan jämföras med att utstå
något smärtsamt och att utstå smärta el. smärtsamma omständigheter definierar NE som att lida (27). Enligt Morse kan ett lidande uppstå till följd av en akut eller kronisk sjukdom eller skada och lidandet kan delas in i fem olika faser. (28). Den första fasen, Vigilance, innebär för den som drabbas av en skada eller sjukdom att tiden upplevs sakta ner. Den lidande personen förstår att något hänt men inte vad. Personen kontrollerar om kroppen är intakt och fungerande och försöker pressa undan det obehagliga för att fortsätta att upprätthålla kontroll över situationen. Den andra fasen, Disruption; enduring to survive, innefattar en inre kamp för att få en balans mellan att förstå det som hänt och pressa bort det jobbiga för att fortsätta kämpa för överlevnad. Under denna fas är de närstående betydelsefulla för intensivvårdspatienten, de tar ansvar för att patientens vardagliga liv ska fortgå, vilket kan göra att den drabbade kan behålla en viss självkänsla. Vidare menar Morse att lidandet övergår till Enduring to live; striving to regain self, där patienten börjar använda olika strategier för att hantera det inträffade. Patienten försöker uthärda sitt lidande för att kunna fortsätta leva. I denna fas har närstående fortsatt en betydelsefull roll. Under tiden som patienten blir bättre, övergår lidandet till Suffering: Striving to restore self. Patienten börjar acceptera skadan/sjukdomen och sörjer det som gått förlorat och att framtiden inte blir som planerat. Morse menar att detta steg innefattar en kamp för återhämtning där patienten börjar sätta upp nya mål för livet. Patienten vill gärna prata och bearbeta det inträffade för de som vill lyssna. När patienten går in i sista fasen, Learning to live with the altered self, börjar lärandet att leva med sitt nya jag. Lidandet övergår till att acceptera det som hänt och konsekvenserna det medfört och patienten börjar bli mer självständig och omvärderar vad i livet som är betydelsefullt (28).
Brist på vila och sömn kan även ge flera kroppsliga komplikationer. Redan hos friska unga människor ses förändringar i immunförsvaret (29) samt i den metabola och endokrina kroppsfunktionen vid endast några dagars sömnbrist (30). I en jämförande studie mellan friska personer och intensivvårdspatienters sömnkvalitet väcktes patienterna oftare och hade kortare total sömntid (9). Sömnbristens påverkan bör därför beaktas ytterligare inom intensivvården eftersom patienterna redan är nedsatta av sin kritiska sjukdom.
Vidare kan brist på vila och sömn ge upphov till försämrad frisättning av tyreoideastimulerande hormon samt 30 % sämre insulinrespons vilket kan jämföras med tidiga tecken på diabetes. Vidare menar Spiegel et al att längre tids sömnbrist kan resultera i en ökad risk för åldersrelaterade sjukdomar som till exempel hypertoni (30). Denna risk skulle kunna påverkas av det faktum att vakenhet nattetid ökar sympatikusaktiviteten, vilket ger nattligt förhöjt blodtryck (7). Sömnsvårigheter och sömnbrist har även en negativ inverkan på kroppens immunförsvar (7, 8, 29, 31, 32) och forskning visar att kroppens lymfocyter, monocyter och NK-cellers (natural killer cells) aktivitet och bildning minskar (29, 31, 32).
Ytterligare kan sömnens betydelse understrykas då brist på sömn och vila kan försätta kroppen i ett katabolt tillstånd. Detta tillsammans med nedsatt immunförsvar leder till försämrad läkningsförmåga, vilket kan resultera i förlängd intensivvårdsvistelse (7).
Andra komplikationer vid sömnbrist kan vara nedsatt smärttolerans, agitation och depression.
Forskning menar även att sömnbrist kan vara en utlösande faktor för delirium hos intensivvårdspatienter men också att sömnbrist kan vara ett resultat av delirium (7). Å andra sidan minskade deliriumincidensen vid en sömnintervention där patienterna fick fler oavbrutna sömnintervaller (33).
Aspekter som påverkar intensivvårdspatienters vila och sömn
Det finns många faktorer som påverkar intensivvårdspatienters sömn och vila (7, 10, 34, 35).
Olika känslor och upplevelser av sin omgivning och sin situation kan inverka på möjligheten till vila och sömn (26, 34). I en studie av Tembo et al beskrev patienterna att de var rädda för att somna på grund av att medpatienter dog och de var rädda för att själva dö (26). Ångest (10), saknad av anhöriga (9, 34), obekvämlighet (6) och törst samt att inte kunna röra sig (36) är andra upplevelser och känslor som kan försämra sömnen. Dessa faktorer kan liknas med Morses dimensioner av lidande vilka benämns som att uthärda och emotionellt lidande (37).
Att kunna uthärda när något traumatiskt inträffar gör att personen orkar stå ut med det som hänt och kan fungera dag för dag och kan vara närvarande i nuet. Lidandet kan uttrycka sig genom att personen har vag ansiktsmimik, monoton samtalston, ofokuserad blick och ett ständigt suckande vid samtal samt likgiltighet inför det inträffade. I vissa fall kan personen trycka undan det jobbiga så pass att det leder till minnesförlust. När känslorna till slut ger sig tillkänna, går personen in i ett emotionellt lidande som är fyllt av sorg som ger sig uttryck genom exempelvis gråt och snyftningar. När personens lidande är mättat börjat hoppet åter infinna sig (37).
Ventilatorbehandling och dess inställningar kan ha negativ inverkan på patientens sömn. (7, 38). Enligt Poongkunran et al har det framkommit att sömnkvaliteten förbättras och sömnfragmenteringar minskar vid ändring av ventilatorinställningar. De patienterna utan ventilatorbehandling visade sig å andra sidan sova bättre (38). Ovanstående indikerar att intensivvårdssjuksköterskan kan påverka patienternas vila och sömn genom sin professionskunskap. Vidare torde intensivvårdssjuksköterskan ytterligare kunna påverka patientens sömn eftersom olika läkemedel som är vanligt förekommande inom intensivvård korrelerar negativt med sömnkvaliteten (7, 10, 39). Till exempel påverkar analgetika, betablockader (7) och inotropa läkemedel (10) sömnen negativt. Benzodiazepiner kan i sin tur reducera både NREM-sömnens två senare stadier och REM-sömnen, vilket leder till att sömnkvaliteten minskar (10). Propofol som är ett vanligt förekommande läkemedel inom intensivvården har även det visat sig ha en negativ inverkan på sömnkvaliteten och de patienter som inte erhåller läkemedlet sover bättre (39).
Miljömässiga faktorer har också visat sig kunna påverka patienters möjlighet till vila och sömn (7-11, 33, 34, 38, 40), exempelvis kan ljussättningen i rummet påverka patienternas normala dygnsrytm (26). Forskning påvisar att intensivvårdspatienter upplever att ljudnivån
är besvärande hög (7, 8, 34) och ljud som kommer från ventilatorn och övervakningsutrustningen ansågs obehagliga (11, 34). Vidare hävdar Lei et al att ljud från personalens konversationer och skor även det kan upplevas störande (34). Även skratt, hostningar, lådor som stängs samt ljudvariationerna påverkade intensivvårdspatienternas möjligheter till vila och sömn. Patienterna beskrev intensivvårdsmiljön som ett ständigt surr (11) och majoriteten av sömnkvoten har visat sig äga rum dagtid mellan klockan 06-22, då människor normalt sett är vakna (7). I en jämförande studie av Gabor et al där friska människor fick sova på en intensivvårdsavdelning framkom det att enkelrum kunde förbättra sömnen jämfört med flerbäddsrum. De mest störande ljudfaktorerna för de friska personerna var ljud från personalen. Intensivvårdspatienterna i samma studie vaknade dock inte i samma utsträckning av enstaka ljudpeakar som de friska personerna. (24).
En annan anledning till störd sömn är olika interaktioner mellan personal och patient (7, 24, 34, 41) såsom ögonvård, munvård, sårvård (42), personlig hygien, påklädning (41, 42) samt ändring och positionering i sängen (41). Läkemedelsadministrering och monitorering av vitala parametrar är även de vanliga, störande aktiviteter (41). Celik et al har visat på att en intensivvårdspatient kan bli störd upp till 51 gånger per natt på grund av omvårdnadsinteraktioner. Vidare hävdar Celik et al att omvårdnadsinteraktionerna var vanligast mellan klockan 02–05 (42). En intensivvårdspatient kan vara i direkt eller indirekt kontakt med vårdpersonal mellan 41–184 gånger på ett dygn (11).
Intensivvårdsavdelningarnas olika inriktningar torde kunna påverka frekvensen av interaktioner vilket även konfirmeras av en kvanitativ observationsstudie av Giusti och Giontella (41). Ytterligare kan det framhållas problematiskt att intensivvårdspatienterna inte erhåller sammanhängande sömn nattetid under mer än två till tre timmar (7).
Omvårdnad i en avancerad sjukhusmiljö
Om patienten sovit dåligt under natten är det viktigt med en vila under dagen, vilket skulle kunna främjas genom att skärma av mot patienten och dämpa belysningen (43).
Intensivvårdssjuksköterskan har en betydelsefull roll i att värna om patientens möjligheter till vila, sömn och återhämtning. Detta påvisas ytterligare i en sömninterventionsstudie som visat på att en reducering av farmakologiska och icke-farmakologiska åtgärder som till exempel minskning av antalet omvårdnadsaktiviteter samt ljud- och ljusreducering nattetid förbättrade sömnkvaliteten hos intensivvårdspatienterna (35). I några interventionsstudier har det införts planerad dagvila (44-48) där det reducerades ljus och ljud vilket gav goda resultat (44, 45).
Vidare framhåller Dennis et al att det var upp till fyra gånger större chans att finna patienter sovandes under den strukturerade vilostunden (44). En jämförande interventionsstudie inkluderande 129 patienter från två olika intensivvårdsavdelningar redogör för att patienterna som erhållit en planerad dagvila skattade sin sömn bättre efter detta samt menade att implementeringen av vilan var betydelsefull för dem. Dagvila kunde även ha en effekt på patienters ångestnivåer (46) och kunde ge en positivt signifikant skillnad i andningsfrekvens (48). Därutöver kunde det ses en skillnad i intensivvårdspatienternas sederingsbehov. De
patienter som låg på gränsen till att behöva mer sedering innan vilostunden hade önskat sederingsdjup efter vilostunden, utan ytterligare medicinering (48).
En strukturerad vilostund var även uppskattad av vårdpersonalen som påpekade att de under denna stund kunde hitta nytt fokus, dokumentera och omprioritera sin arbetsdag (44). Det har dock visat sig vara svårt att implementera en ostörd dagvila. Majoriteten av dessa vilostunder hade åtminstone en till två störningsmoment och endast 16,1 % av de planerade vilostunderna var ostörda. Det som framför allt avbröt vilan var olika omvårdnadsmoment, följt av andningsterapi och olika ljud (48). Olson et al hävdar att sjuksköterskor upplevde att de behövde titta till patienten ofta även under strukturerade vilostunder. Sjuksköterskorna i samma studie menade att de hade kunskap om att sömn var viktigt men att det var svårt att organisera sina uppgifter och rutiner för att kunna upprätthålla en ostörd vilostund (45). Detta kan ses i kontrast till en studie av Tembo och Parker som påvisar att sjuksköterskor frekvent avbröt patienternas sömn på grund av otillräcklig kunskap om dess betydelse för patienten och dennes återhämtning (7). Det kan ses problematiskt att kunskap saknas om sömnens vikt och att miljön och rutiner är dåligt anpassade för att kunna ge patienterna möjlighet till vila och sömn.
Forskning visar att det finns en oenighet mellan intensivvårdssjuksköterskors och patienters uppfattning om störande faktorer. Zhang et al rapporterar i en studie att sjuksköterskorna visade sig underskatta hur mycket telefonsamtal och deras konversationer sinsemellan störde patienternas sömn. Sjuksköterskorna antog att patienterna påverkades mest av faktorer som smärta, stress över sjukdomen och obekväma sängar medan patienterna själva menade att hosta, smärta och saknad av sina anhöriga var de största anledningarna till störd sömn (9). Vid en jämförelse mellan patientenkäter och journaldokumentation framkommer det att sjuksköterskorna antingen under- eller överskattade patienternas sömnkvalitet (36). Vid en sömnmätning på en intensivvårdsavdelning jämfördes polysomnografiinspelningar med intensivvårdssjuksköterskornas bedömning av sömnen vilket resulterade i en icke överensstämmande bild av patienternas sömn. Intensivvårdssjuksköterskorna visade sig underskatta sömnbrist och sömnstörningarna och patienterna erhöll inte så mycket sömn som sjuksköterskorna trodde (25).
Intensivvårdspatienterna kan uppleva att tekniken tar fokus från dem själva som individer och att de många gånger kände sig objektifierade (49). Patienten är hela tiden kontrollerad utan egentlig möjlighet till påverkan då personalen och organisationen bland annat har kontroll över besökstider, mat och när de ska bli tvättade. Patienten hamnar även i underläge då denna inte har förkunskap för att kunna förstå fackspråket som används (49). Att vara intensivvårdssjuksköterska innebär alltid att inneha makt över den som blir vårdad (12) och patienten hamnar i beroendeställning av tekniken, sjukvårdspersonalens professionskunskap och omvårdnaden (2, 6). Makten kan exemplifieras av att patienten saknar all form av självkontroll då man inte kan bemästra situationer såsom smärta, ensamhet, ångest eller att behöva ligga i sin avföring. Vårdaren behöver många gånger träda in i patientens integritetszon för att kunna hjälpa patienten, utan att denne har möjlighet att säga nej. Vidare
behöver intensivvårdssjuksköterskan visa respekt för individens sårbarhet och rätt att vilja skyla och skydda sig (50). Makten som sjukvårdspersonalen besitter behöver användas för att patienterna ska få bästa möjliga vård och det är betydelsefullt att sätta sina egna personliga värderingar åt sidan för att kunna uppnå detta (12). Eftersom intensivvård många gånger medför att patientens inte själv kan ta beslut om sin vård och behandling är det om än mer betydelsefullt att intensivvårdssjuksköterskan agerar utifrån dennes bästa (51).
Omvårdnaden i sig kan ses som en viktig faktor för främjande av vila då patienter upplever omgivningen som skrämmande och steril (2). Det är därför viktigt att personalen har kunskapen som krävs och tar ansvar för patientens möjlighet till att vila (20).
Intensivvårdssjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård kunna skapa en vårdmiljö som främjar patientens och närståendes psykiska, fysiska och sociala välbefinnande (52, s. 7). Att miljön har betydelse för patientens välbefinnande och återhämtning från sjukdom framhävdes redan på 1850-talet av Florence Nightingale (53).
Miljön anses inte bara vara det fysiska kontext utan inkluderar även bland annat omvårdnaden och den situation människan befinner sig i. Då miljön även inkluderar vårdpersonalen och tekniken som helhet (54), kan intensivvårdssjuksköterskan ses som en essentiell komponent för en vårdande miljö. Intensivvårdssjuksköterskan har en viktig roll i att skapa en balans mellan teknik och omvårdnad och därmed en god och trygg miljö för patienterna (5). Florence Nightingale framhävde att omvårdnad betyder mer än att bara bota den underliggande sjukdomen (53).
Problemformulering
Det finns idag flertalet studier som visar att sömn och vila är viktiga faktorer för läkning och återhämtning men detta till trots upplever många intensivvårdspatienter sömnbrist och sömnproblem under sin intensivvårdsvistelse. Studier har dessutom påvisat att personal och intensivvårdspatienter inte har en överensstämmande syn på vidden och anledningen till brist på sömn och vila.
Oftast sker inläggning på en intensivvårdsavdelning akut och patienterna har ingen möjlighet att förbereda sig psykiskt inför det som komma skall. En patient som är svårt kritiskt sjuk har många gånger ingen ytterligare förmåga att hantera den utsatthet och exponering som medföljer intensivvård. Att dessutom den största delen av tiden vara omringad av främmande människor som tar på olika ställen på ens kropp kan upplevas kränkande och underminerande.
Tidigare forskning framhäver att miljömässiga faktorer och interaktioner mellan personal och patient är exempel på omständigheter i intensivvårdspatienternas omgivning som kan påverka deras vila och sömn, framför allt nattetid. Under verksamhetsförlagd utbildning har det uppmärksammats svårigheter med att låta patienten vila eller vara utan interaktioner även dagtid, vilket skapade nyfikenhet och intresse att undersöka komplexiteten inom intensivvårdskontextet. Det kan därför anses betydelsefullt att undersöka faktorer av betydelse som hindrar respektive möjliggör intensivvårdspatienternas vila och sömn. Detta för att intensivvårdssjuksköterskan ska kunna bli medveten och få verktyg för att främja vila och snabbare återhämtning hos patienten.
Syfte
Syftet med examensarbetet är att belysa faktorer av betydelse som hindrar respektive främjar intensivvårdspatienters möjligheter till vila och sömn dagtid.
Metod
Design
Studien har en explorativ kvalitativ design. En kvalitativ metod ger möjlighet till att utforska sådant som inte går att mäta såsom känslor, upplevelser och situationer samt fördjupar förståelse och kunskapen om omätbara fenomen (55), varför en sådan metod valts att användas för att svara på studiens syfte. En kvalitativ metod gör det även möjligt att uppmärksamma och försöka förstå helhetsbilden av ett fenomen i det kontext som det utspelar sig i. För att kunna identifiera så många faktorer som möjligt har kvalitativa deltagande observationer ansetts som lämplig design. Polit och Beck menar att deltagande observationer innebär att observatören befinner sig i samma miljö som de studerade (55). För att kunna åstadkomma detta använder observatören sin kropp och sina sinnen för att inhämta data som sedan analyseras för att förstå innebörden i det som skett. Enligt Nässén gör detta även det möjligt att uppmärksamma vad människor säger, se deras handlingar och vad det skapar för förutsättningar för situationen (56). Eftersom observatörer står utanför den grupp som studeras medför detta ett avstånd till det som utspelar sig vilket skapar förutsättningar att uppmärksamma fler företeelser som inte blir synliga om man är en del av situationen (57).
Innan och under en deltagande observation bör sju överväganden tas i beaktning vilka är: den fysiska miljön, vilka som blir observerade, vad som händer och sägs, frekvensen och durationen av olika fenomen, varför det inträffade händer, i vilken organisation det utspelar sig i samt varför vissa händelser uteblir. Dessa sju överväganden bildar enligt Polit och Beck ett ramverk för tillvägagångssättet för kvalitativa observationer. Som komplement bör observationerna efterföljas av fältsamtal där ytterligare information kan inhämtas från informanterna om situationen som utspelat sig, vad som skulle kunnat hänt samt deras känslor (55). Fältsamtal kan även vara av vikt för att kunna åsidosätta sin egen förförståelse och kunna förstå vad som faktiskt hänt utan ha lagt värdering i observationen (56).
Urval
Reputational case sampling är en form av ändamålsurval där det i denna studie varit en samordnare på berörd intensivvårdsavdelning som hjälpt till att välja ut lämpliga observationssalar utifrån studiens inklusions- och exklusionskriterier (55).
Inklusionskriterierna har innefattat sedvanliga intensivvårdspatienter och studiens exklusionskriterier var palliation, patienter under 18 år samt svåra etiska situationer, till exempel där patient eller närstående får eller nyligen fått känslomässigt svåra besked.
Patienterna som vårdades i de aktuella patientrummen där observationerna ägde rum var både vakna och sederade, vårdades på enkel- eller flerbäddsal, med varierande diagnoser och behandlingar samt med eller utan anhörigbesök.
Datainsamling
Observationerna har utförts på en allmän intensivvårdsavdelning på ett universitetssjukhus i Sverige. För att utvärdera metodens genomförbarhet och lämplighet utfördes först en pilotobservation på samma avdelning som resterande observationer sedermera utfördes på.
Pilotstudien syftade också till att finna lämpliga observationstider dagtid vilket sedan diskuterades och genererade i att samtliga klockslag väckte intresse. Detta resulterade i att alla pilotens observationsintervall kvarstod inför fortsatta observationer. Datainsamling har skett under totalt 48 timmar under en veckas tid i tvåtimmarsintervaller varierat mellan klockan 07.30-20.00. Observationerna har utförts av två individer. Under observationstillfällena har fältanteckningar skrivits ner för att notera vad som sker på patientsalen och dessa har skildrats enligt Polit och Beck som både personliga och beskrivande anteckningar (55).
Fältanteckningarna har innehållit tid, plats, deltagare, situation, händelser, atmosfär och eventuellt observatörens känslor under observationen. Varför anteckningarna innehållit dessa aspekter grundas i att observatörerna innan studiens början studerat och begrundat Polit och Becks ramverk för vad deltagande observationer kan och bör innehålla (55). Vidare har observationerna innehållit fältsamtal med undersköterskor, intensivvårdssjuksköterskor, läkare och patienter. Under observationsprocessen har förförståelsen diskuterats enskilt och gemensamt för att bli medveten om den och försöka åsidosätta densamma. Detta påpekas enligt Nässén vara essentiellt vid deltagande observationer då observatörerna alltid för med sig sina tidigare erfarenheter och kunskaper in i observationerna för att förstå det som observeras (56).
Dataanalys
Fältanteckningarna har efter observationerna transkriberats till berättelser. Datainsamlingen har genererat ett stort material vilket efter transkribering och genomläsning enskilt och gemensamt resulterat i 105 sidor material. För att sedan kunna analysera råmaterialet har en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats används. Kvalitativ innehållsanalys ämnar sig väl att använda vid omvårdnadsforskning för att kunna granska och tolka texter samt kunna identifiera likheter och skillnader i texten. Vidare menar Graneheim och Lundman att tolkning av texten sker genom olika steg (58). Vid en kvalitativ innehållsanalys av observationer bryts först texten ner till meningsbärande enheter för att sedan kondenseras till kortare stycken. En meningsbärande enhet är en del av texten som innehåller relevant information i relation till studiens syfte. Varje enskilt kortare stycke benämns sedan med en kod och flera koder bildar sedermera olika subkategorier. Ett sista steg i kvalitativ innehållsanalys är att finna olika huvudkategorier som representerar de olika subkategorierna (59). Eftersom föreliggande studie inte haft en teori eller mall att utgå från i analysen har en induktiv ansats använts, vilket innebär att rådatan analyserats så förutsättningslöst som möjligt (58). Föreliggande studies datamaterial har efter gemensam diskussion färgkodats och genererade i första analyssteget i 28 koder och dessa koder bildade i sin tur fem subkategorier, vilket efter ytterligare analys och bearbetning istället resulterade i åtta subkategorier. Huvudkategorier som sedan utröntas
ur texten blev Vårdmiljö och Omvårdnad, teknik och omsorg. Exempel på dataanalysen presenteras i tabell nedan.
Tabell 1: Dataanalys enligt Graneheim och Lundman
Meningsbärande enhet
Kondensering Koder Subkategorier Nya sub- kategorier
Huvud- kategorier Lågt samtal i salen vid
rondning. Patienten visar tydliga tecken på att sova. Det är en lugn atmosfär med dagsljus på salen.
Patienten sover trots dova samtal.
Det är en lugn atmosfär med dagsljus.
Personal- samtal Lugnt
Bakgrundsljus
Bakgrundsljud och -ljus
Personal- relaterade ljud Atmosfär
Vårdmiljö
Etiska överväganden
Etikprövningslagen (2003:460) lag om etikprövning av forskning som avser människor existerar för att skydda individen med avseende på respekt och människovärde vid forskning på människor. Lagen behöver inte appliceras vid högskolearbeten på bland annat avancerad nivå men lagen har ändå tagits i beaktande med tanke på studiens syfte (60). Det är angeläget att studien har olika etiska kodex att falla tillbaka på eftersom en etisk kodex inom forskning ska skydda människor från skada och kränkning (61). Att skydda människor vid forskning har uppkommit efter andra världskriget och World medical association har därför stiftat Helsingforsdeklarationen som innefattar olika regler och förhållningssätt inom forskning som på något sätt involverar människor (62).
Vidare behöver forskning överväga fyra övergripande krav: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (63). Föreliggande studie har tagit informationskravet i beaktande. Detta genom att muntligt presenterat studien vid två tillfällen på berörd avdelning samt genom att skriftligt informera forskningspersonerna med en forskningspersonsinformation (FPI), som utformats enligt mall upprättad av etikprövningsnämnderna i Sverige (64), se bilaga 1. Samtyckeskravet har upprätthållits genom att ett skriftligt godkännande har erhållits från verksamhetschef och berörd enhetschef (se bilaga 2) och inför varje observationstillfälle har muntligt samtycke mottagits från berörda individer på sal. Samtycke för observation och fältsamtal har dock inte kunnat erhållits från samtliga patienter på grund av sjukdom och/eller sederingsgrad. Enligt etikprövningslagen kan forskning bedrivas utan samtycke när fysisk eller psykisk sjukdom och/eller skada förhindrar det men endast då forskning inte medför risk eller skada för individen. Det kan även motiveras av att forskning leder till nytta för individen och/eller någon annan i samma situation (60). All inhämtad data har avidentifierats och förvarats utom räckhåll för obehöriga.
Detta skulle kunna jämföras med konfidentialitetskravet. Insamlat material har endast används för studiens syfte och ingen utomstående har fått ta del av råmaterialet vilket är förenligt med nyttjandekravet.
Under en observationsstudie är det av vikt att de som utför studien är öppna med att studien pågår men det ska eftersträvas att inte påverka de individer som observeras (61). Polit och
Beck menar att en risk-nytta-analys kan vara betydelsefullt att utföras. Nyttan ska överväga risken för skada för individen (55). Innan studien genomfördes togs detta i beaktande och ingen skaderisk för individerna bedömdes föreligga. Under observationerna valdes två tillfällen att avslutas tidigare av etiska skäl då det ansågs att risken för lidande översteg studiens nytta och värde.
Resultat
Efter analys enligt Graneheim och Lundman (59) har två huvudkategorier utrönats; Vårdmiljö och Omvårdnad, teknik och omsorg. Dessa baseras i sin tur på ett antal subkategorier.
Tabell 2: Översikt av kategorier
Subkategorier Kategorier
Personalrelaterade ljud
Spring på sal Atmosfär Bakgrundsljud
Vårdmiljö
Brist på samordning
Omvårdnadsinteraktioner Teknikrelaterade interaktioner Betydelsen av omsorg
Omvårdnad, teknik och omsorg
Vårdmiljö
De observerade patientsalarna var små rum där en till två patienter vårdades. Många salar hade fönster placerade vid patienternas huvudända där solljus kunde stråla in och solen uppfattades vara en naturlig och behaglig ljuskälla i rummen. Vid patientens fotända fanns lampor placerade i taket och oftast har det varit dämpat ljus över patientsängen. Det var trångt om utrymme på salen där det ofta vistades många personer, både personal, patienter och anhöriga. Utöver alla personer inrymde rummen även olika apparaturer som till exempel ventilatorer, läkemedelspumpar och övervakningsutrustning som alla skulle samsas om det begränsade utrymmet. Miljön på salarna karaktäriserades av en hög ljudvolym, en ibland rörig stämning och en tät personaltrafik vilket sågs bero både på utrustningen, det inadekvata utrymmet och personerna som befann sig på rummen.
Personalrelaterade ljud
Under observationerna pågick det nästan ständigt personalsamtal mellan olika personalkategorier och dessa kunde innefatta ronder, behandlingsstrategier, dagsplanering samt sociala samtal och undervisning. Vissa diskussioner skedde i lågt tonläge och andra betydligt högre och vakna patienter tenderade att följa samtalen med blicken. För att i surret möjliggöra patientvila försökte personalen vid några tillfällen viska till varandra när de såg att patienten verkade sova. Personalen reflekterade över att ljudnivån ofta var beroende av vem som jobbade:
Vi är lugna som personer, ingen av oss är direkt högljudda, det beror på vem som jobbar. Vi tycker om att ha det lugnt.
Observationstillfällena innehöll även många kringliggande ljud som kunde härledas till personalen såsom prassel från när kuddfodral byttes, möbler som flyttades, lådor och skåp som smälldes igen, ljud från korridor och grannsal samt ljud från sköljen. På några patientsalar var det ett ständigt ljudkaos och de omkringliggande ljuden kunde påverka men även inte leda till någon reaktion hos patienterna. Till exempel kunde slamret från sköljen eller ljud från korridoren avbryta patienternas vila genom att de tittade upp mot ljudet eller att de oroligt började röra sig mer i sängen. En i personalen verkade medveten om allt oväsen på salarna och påpekade:
Patienten är nästan döv men det är inte därför vi pratar högt och slamrar för det gör vi hos alla patienter.
De frekventa personalsamtalen medförde att patientsalarna vid några tillfällen upplevdes mer röriga än vad de egentligen kanske var. Det upplevdes behagligt när personalens tonläge sänktes vilket ofta resulterade i ett lugn på salen. Vid dessa tillfällen observerades även patienterna i större utsträckning sova.
Spring på sal
Observationerna karaktäriserades av ett ständigt spring in och ut från salarna. Dörren gick som en svängdörr vilket kan exemplifieras av att dörren vid ett tillfälle öppnades ungefär 30 gånger under två timmar. Alla personalkategorier och patienternas anhöriga var ansvariga för dörröppnandet. Mycket av springet ansågs behövas på grund av olika undersökningar, sjukgymnastik och behandlingar som skulle utföras. En patient reflekterade över aktiviteterna och menade att:
På förmiddagen är det spring hela tiden. Det är tjo och tjim och undersökningar och annat.
Undersökningarna kunde förhindra patienternas möjlighet till vila, exempelvis var en patient märkbart mer orolig efter en lång röntgenprocedur och kunde därför inte slappna av.
Jämförelsevis verkade en patient inte reagera alls och inte heller vakna till under en lång ultraljudsundersökning. Läkarundersökningarna kunde många gånger vara korta men återkommande vilket även det sågs kunna hindra patienternas vila. Dock kunde de även främja patienternas vila eftersom de vid några observationstillfällen blev lugna och glada av läkarens information.
En annan anledning till den stora personaltrafiken var att ronder och konsultationer ofta blev avbrutna på grund av att läkarna behövdes på annat håll. Flertalet gånger kunde även ett helt läkarteam på fem till sju personer äntra salen samtidigt. Orsaker till att annan personal gick in och ut från salen var för att erbjuda hjälp, be om hjälp, hjälpa, hämta material och läkemedel, planera raster, sociala samtal, kontrollera platssituationen och av övriga anledningar. Den
patienten. Tecken som tolkats som uttryck för reaktion var förändring i vitala parametrar, exempelvis steg blodtryck och andningsfrekvens vid uppvisad oro. I kontrast mot detta kunde det ofta ses lägre och jämnare parametrar när patienterna sågs sova lugnt. Flertalet patienter verkade dock inte kunna slappna av trots möjlighet till vila. De tittade ofta runt på vad som utspelade sig på salen. En del patienter var märkbart förvirrade och visste inte var de befann sig. En patient var misstänksam mot personerna på salen, han undrade vad alla gjorde där.
Andra uppvisade oro då de inte kunde förmedla sig på grund av tracheostomi.
Atmosfär
Stämningen på salarna har varierat mellan observationstillfällena och kunde antingen hjälpa eller stjälpa patienternas möjlighet till vila. Det kunde vara lugnt och stilla eller rörigt och stressigt men framför allt var där ständig aktivitet. Tempot på salen resulterade antingen i att det blev rörigt eller att det uppstod ett fokuserat klimat där arbetet snabbades på utan samtidig ljudvolymökning. Personalen framhöll att det var betydelsefullt att framför allt vid stressiga situationer tänka på respekt för patienten. Under ett observationstillfälle upplevdes stämningen mellan personalkategorierna som lugn och metodisk varvid en personal reflekterade:
Jag behöver inte vara osäker på henne. Vi trivs bra ihop. Det är klart, om en patient till kommer in så blir man ju stressad om man inte hinner med. Då kan ju ljudnivån öka.
Vidare menade personalen under observationstillfällena att de föredrog ett behagligt klimat med lägre ljudvolym och de trodde att även patienterna uppskattade detta. Personalen menade även att Tv-tittande blivit mer och mer vanligt som ett resultat av mer vakna patienter vilket i sin tur kunde påverka stämningen och hur rörigt det upplevdes vara på salen. När det vårdades två patienter på samma sal behövde personalen ta båda patienternas välmående i beaktande.
En personal betonade att man behövde visa respekt för båda patienterna.
Om det är två patienter på salen och den ena tittar på Tv högt och den andre inte kan försvara sig, då måste patienten med Tv:n ha hörlurar och vill man inte det så stänger jag av Tv:n. Men vi är olika där.
Bakgrundsljud
Observationssalarna var rika på ljud av olika karaktär; dova, ljusa, höga, gälla, enstaka och upprepande. Alla olika ljudkällor har uppfattats vara hinder för patienternas möjligheter till vila och sömn dagtid. En stor del av ljuden var larm från olika apparaturer där monitorlarm har varit det mest frekventa och larmen har både kommit från andra sidan rummet och precis vid patientens huvudända. Larmen kunde både vara dämpade, informerande larm som ofta hann öka i styrka innan de stängdes av samt ilsket tjutande akuta larm. Monitorn larmade nästan uteslutande varje gång en blodgas togs. De observerade patienterna uppfattades reagera på larmen från monitorerna genom att hastigt vakna upp, slänga frekvent med huvudet eller genom samtidig blodtryckshöjning. Några av de observerade patienterna verkade dock inte
reagera alls när monitorerna ljöd utan låg fortsatt stilla i sängen. När medpatienternas monitorer larmade reagerade patienterna oftast inte. Dialysmaskinen hade larm med lägre tonläge, varvid patientreaktion många gånger uteblev. Vid vissa specifika behandlingar som innefattade högljudda maskiner, erhöll patienter hörlurar och verkade efter det inte reagera på ljuden. På högljudda salar menade personalen att ljuden inte påverkade deras jobb.
Man lär sig. Man sorterar ur och hör vad som är vad. Kanske att läkemedelspumpen kan missas då den låter minst.
Ett återkommande hinder för patientvila uppfattades vara telefonsignaler, följt av telefonsamtal. På detta verkade en del patienter reagera med abrupt ändrat kroppsspråk eller uppvaknande medan andra patienter inte alls sågs reagera på att telefonen ringde. Andra störande ljudkällor kunde vara agiterade och högljudda medpatienter men alla patienter reagerade inte på detta fenomen.
Omvårdnad, teknik och omsorg
Observationerna påvisade att intensivvården präglas av ständigt pågående omvårdnad och behandlingar i ett högt tempo. Det tenderade att vara svårt att samordna insatserna vilket dels berodde på den nödvändiga tekniken men även patientens kritiska sjukdom eller skada vilket ständigt påkallade personalens uppmärksamhet. Patienternas möjlighet till vila var ofta begränsad. Många patienter uppvisade dessutom oro vilket ibland sågs kunna lindras av intensivårdspersonalens eller anhörigas närvaro, information och beröring.
Brist på samordning
Observationerna har påvisat täta, frekventa och ofta kortvariga interaktioner mellan personal och patienter, till exempel utfördes läkemedelsadministreringarna ofta utan samordning med bara några minuters mellanrum. Många gånger då intensivvårdssjuksköterskan givit läkemedel har patienterna rört på huvudet eller vaknat till och tittat på vad som görs. Vid olika omvårdnadsmoment fanns heller inte alltid material att tillgå, vilket gjorde att interaktionerna delades upp i mindre intervaller. Tiden för vila mellan interaktionerna var ofta mycket liten och begränsad. En läkare berättar att:
Vi fokuserar ofta på det mest akuta här; cirkulationen och respirationen. Komfort och vila kommer ofta sekundärt tyvärr.
Många patienter tenderade att fluktuera mellan vakenhet och sömn och under flera observationer var patienterna oroliga när de vaknade. De observerade patienterna kunde uppvisa olika reaktioner utan att det kunde härledas till något ljud eller annan faktor.
Patienternas oro har getts uttryck genom oförklarliga kroppsliga rörelser, förändrade ansiktsuttryck och genom att patienterna verbalt uttryckt sin oro. Patienters möjlighet till vila varade oftast inte mer än fem till tio minuter. Vid enstaka tillfällen var perioderna utan interaktioner 25–45 minuter. Den längsta uppmätta stunden utan interaktioner var 75 minuter.
Observationstillfällena påvisade dessutom att patienterna hade störst möjlighet till vila
mycket aktiviteter. Under de 48 timmar som observationerna utförts har ingen organiserad vilostund arrangerats och det verkade inte finnas en sådan intervention som rutin på intensivvårdsavdelningen. Åsikterna kring behovet av vila dagtid gick isär. En del uppmanade patienterna till vila efter aktiviteter, dock avbröts ofta denna intention av interaktioner. En personal uttryckte dock att:
På dagen ska det vara aktiviteter. De ska inte sova dagtid, då sover de inte på natten. Viktigt med dygnsrytmen.
Omvårdnadsinteraktioner
Återkommande interaktioner dagtid som hindrade vila var mobilisering, munvård, ögonvård, byte av tubsida, omläggning, kamning, kuddjustering, sondvällingsadministration, kontrolltagning, kontroll av in- och utfarter samt samtal med patienten. Vid olika omvårdnadsmoment har ljusstyrkan ökats som vid till exempel byte av tubsida. Detta har uppfattats som obehagligt för patienten men nödvändigt för personalen.
Olika omvårdnadsmoment har ofta medfört reaktioner från patienterna och hindrat deras möjligheter till vila. Patientreaktioner har kunnat setts vid munvård och sugning i svalg genom grimaser och rörelser i sängen. När sängen ändrats, som vid nedsänkning av huvudändan, har patienters andning blivit ansträngd vilket lett till hostningar och förhöjd andningsfrekvens samt lägre syresättning. Reaktion har även setts när endast grinden har tagits ned i form av att patienten vänt huvudet mot personalen och likaså har tvättning och bäddning i sängen kunnat leda till ändrat kroppsspråk. Alla interaktioner har dock inte alltid efterföljts av patientreaktion.
En personal framhåller att interaktionerna ibland skulle kunna undvikas och berättar att:
Jag har själv legat på IVA och sömnbrist är tortyr. En sak man kan göra är att inte ta blodgas på natten, bara för att. Vi petar på dem hela tiden. Dygnsrytmen blir rubbad. I sånt här läge är kroppen som tröttast.
Under observationerna har också många interaktioner setts där bakomliggande anledning inte kan förklaras. Vid enstaka tillfällen har dessa interaktioner markant ökat då ny personal vistats ensam på salen. Interaktionerna med patienten ökade även vid anhörigbesök, till exempel klappades en patient av sin anhörig under 45 minuter.
Teknikrelaterade interaktioner
Patienternas möjlighet till vila hindrades många gånger av interaktioner mellan personalen och patientens tekniska apparatur och övervakning. Intensivvårdssjuksköterskans justeringar av läkemedelspumparna var något som inträffade multipla gånger och med täta mellanrum, oberoende av tid på dagen. Många gånger när dessa justeringar gjordes verkade patienterna titta upp och notera vad som gjordes och någon samordning av justeringar av monitorer och pumpar verkade inte finnas. En patient visade sig även reagera när en dialysapparat kontrollerades genom att samtidigt röra på knän och fötter. Ventilatorjusteringar var även de
vanligt förekommande interaktioner under observationerna, dock reagerade patienterna till synes oftast inte på detta. Annan teknisk apparatur som kunde behöva justeras och kontrolleras var epiduralpumpar, nutritionspumpar och övervakningsskåp. Patientens övervakningssladdar och infarter krävde även de ibland att personalen justerade, ändrade läge och tog bort dem, vilket också hindrade möjligheterna till vila.
Intensivvårdspatienterna på den observerade avdelningen krävde minst entimmeskontroller vilket medförde att personalen behövde befinna sig nära sängen och ibland även väcka patienten för till exempel pupillreaktion eller annan neurologisk bedömning. I och med att all teknisk utrustning och övervakning krävde personalens uppmärksamhet var det ofta personal intill sängen. Det var dock svårt att veta om patienterna noterade att personal stod där. En personal reflekterade kring patienternas möjlighet till vila och menade att:
Det är svårt att få till vila här. Vi måste ju göra vårt jobb också.
Betydelsen av omsorg
Under observationerna har smärta och oro uppfattats som andra hinder vilka störde patienternas möjligheter till vila och sömn. Dessa hinder sågs intensivvårdssjuksköterskan ibland kunna lindra genom omsorgsfullt beteende. Olika patienters grimaser och plötslig kroppslig oro kunde intensivvårdssjuksköterskan tolka som misstänkta smärtgenombrott.
Exempelvis vaknade en opererad patient hastigt upp och grimaserade och rörde armarna upp mot ansiktet och en annan patient började slänga med huvudet med samtidig blodtryckshöjning. I båda situationerna gav intensivvårdssjuksköterskan smärtlindring och stannade kvar och höll patientens hand och pratade lugnande tills smärtlindringen hade verkan och patienten återigen kunde somna om.
Patienterna har generellt uppvisat mer oro ju fler och högre ljud som hörts på salen men under vissa tillfällen tenderade patienterna vara lugnare när personalen uppvisade och uttryckte ett lugn. Intensivvårdssjuksköterskor kunde ömt hålla patienter i handen eller tröstande beröra patienten. Vid dessa tillfällen sågs intensivvårdspatienterna ligga lugnt i sängen men kunde åter uppvisa tecken till ökad oro när intensivvårdssjuksköterskan lämnade dem. Personalen uttryckte att de inte alltid visste vad som gjorde en stressad och orolig patient lugn. I en situation tillfrågades intensivvårdssjuksköterskan vad som gjorts för att få den oroliga patienten lugn varvid hon svarade:
Propofolet trappas ut, ja, och Dex har startats. Öhm nej, vet inte vad som gjorde det, ibland slår det bara till.
Två vakna patienter med möjlighet att uttrycka sig verbalt förmedlade oro över sina anhöriga och undrade var de befann sig och hur de mådde. En del av de observerade patienterna blev lugnare när deras anhöriga var närvarande och en patient visade stor glädje när han fick återse sina barnbarn. Flera av patienterna verkade reagera på beröring från anhöriga medan några inte uppvisade något tecken på reaktion. Under en annan observation visade sig den anhörigas omsorg kunna främja möjligheten till vila, till exempel uttryckte en vaken patient efter en
lägesändring smärta i sin axel vilket ledde till oro och stress. Den anhöriga justerade då armen och pratade lugnande vilket verkade lindra patientens obehag. Patienten höll sin anhörigas hand, kunde ligga kvar på sidan och blodtrycket gick ner. Flera patienter kunde till synes sova gott i närvaro av sina anhöriga.
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa faktorer av betydelse som hindrar respektive främjar intensivvårdspatienters möjligheter till vila och sömn dagtid. Kvalitativa observationer sågs vara ett lämpligt sätt att svara på syftet. En styrka med att använda vald metod är att det funnits möjlighet att både uppmärksamma vad som anses om olika fenomen och händelser men också hur observanterna handlar i de specifika situationerna (56). Det kan anses styrka studiens validitet då studien föregåtts av en pilotstudie för att utvärdera metodens genomförbarhet och lämplighet (55). Studiens syfte skulle även kunna belysas genom intervjuer med intensivvårdpersonalen, dock menar Nässén att intervjuer kan innebära att data går om miste då människors handlingar inte alltid speglar deras uppfattningar (56).
För att kunna genomföra en observationsstudie behövs det tillträde till forskningsfältet (55), vilket har införskaffats genom skriftligt godkännande från berörd enhetschef samt genom rundvandring på avdelning tillsammans med densamma. Observatörerna behöver dessutom enligt Polit och Beck ha möjlighet till att smälta in i omgivningen (55) vilket har varit problematiskt i föreliggande studie eftersom avdelningen har en stor personalgrupp och observatörerna under merparten av observationstillfällena träffat ny personal och därmed inte givits möjligheten att kunna bli en i mängden. En styrka under datainsamlingen har ändå varit att observatörerna försökt smälta in genom att bära enhetlig arbetsklädsel samt haft en förståelse för det använda fackspråket (55). Observatörernas närvaro har oftast välkomnats av personalen och intresse har visats för studiens syfte. Vid några tillfällen har dock stämningen på salen till en början varit ansträngd men har allt eftersom observationen fortgått lättats upp.
Anhöriga och patienter har även de vid flertalet observationer välkomnat observatören men vid enstaka tillfällen har de inte verkat notera observatörens närvaro.
Studiens urvalsmetod kan ses både ha svagheter och styrkor. Det kan ses som en styrka att samordnaren var någon som hade den information och kunskap om patienterna, vilket observatörerna inte hade, för att kunna göra ett för studien passande urval. Att det är en svaghet kan ses genom att det finns risk för att samordnaren möjligen gör ett selektivt urval, exempelvis kanske en rörig sal valts bort av bekvämlighet för både personal och observatörer.
Studiens generaliserbarhet går att diskutera med tanke på att observationerna endast genomförts på en intensivvårdsavdelning. Vidare skulle studiens resultat kunna blivit annorlunda om fler avdelningar inkluderats, dock går detta ej med säkerhet att fastställa.
Genom att observatörerna sedan tidigare har kunskap och erfarenhet om intensivvårdskontexten skapar detta en förförståelse (65). Under observationerna kan
förförståelsen till viss del ses som en styrka då olika situationer lättare har kunnat förstås.
Dock kan förförståelsen enligt Augustinsson innebära att situationen övertolkas av observatören och vissa situationer framhålls mer och andra mindre (66). För att öka studiens reliabilitet har förförståelsen diskuterats observatörerna emellan för att så lite som möjligt subjektivt påverka datainsamlingen. Förförståelsen har tagits i beaktning av båda observatörerna både enskilt och i gemensam diskussion men detta till trots är det svårt att identifiera hur mycket förförståelsen har inverkat på datainsamlingen. Vid fältsamtalen har svaren både ibland förvånat och i andra fall konfirmerat observatörernas uppfattning av en situation. Diskussionerna observatörerna emellan har även gett möjlighet till nytt fokus inför nästkommande observationstillfälle vilket skapat förutsättningar att även nästa tillfälle kunde observeras öppensinnat utifrån studiens syfte vilket också möjliggjorde en djupare förståelse.
En nackdel med studien har varit att tidsintervallet för datainsamlingen varit begränsat. Detta då deltagande observationer är energi- och tidskrävande. Det kan även påverka generaliserbarheten att tiden för datainsamlingen var begränsad eftersom det är av vikt i kvalitativa studier att resultaten är så pass beskrivande att läsaren har möjlighet att dra paralleller till andra kontext (55). Det kan ses som en styrka att observatörerna har reflekterat över sin närvaro och beteende på salen och dess påverkan på observationerna (55). En svaghet med vald metod är att observatörernas närvaro på salen kan ha påverkat hur olika situationer utspelat sig, varvid studiens generaliserbarhet kan diskuteras. Vidare kan detta ha påverkat studiens replikerbarhet eftersom det enligt Polit och Beck finns risk för att observerade personer anstränger sig mer och inte agerar som vanligt (55). Till exempel kan patienternas möjlighet till vila dagtid ha förbättrats av att berörd personal haft vetskap om att just möjligheten till vila studerats.
Datainsamlingen genererade i ett stort material vilket kan ses som en styrka då Polit och Beck menar att om studien har ett brett syfte med många faktorer krävs ett stort material för att kunna besvara syftet. Att observatörerna har varit noviser i konsten att observera kan å andra sidan ha påverkat resultatet negativt eftersom mer erfarenhet ofta gör att färre observationer krävs för att besvara studiers syfte (55). Detta kan ytterligare göra att studiens reliabilitet kan diskuteras. Datainsamlingen har sedan analyserats utefter kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman. Analysmetoden anses vara lämplig då den är väl använd för att frambringa likheter och skillnader i texters innehåll. Den ger en möjlighet att först tolkningsfritt kategorisera texten för att sedermera analysera innehållet (59). Analysmetoden har dock varit svårapplicerbar på studiens omfattande material då texten har tagit lång tid att bearbeta och det har funnits svårigheter att utröna slutgiltiga kategorier och ett övergripande helhetsintryck.
Ett problem som har uppstått under observationstillfällena har innefattat två tillfällen då observationer har varit tvungna att avbrytas på grund av etiska skäl. Situationerna har inbegripit en mycket orolig patient och en svår närståendesituation. Även om dessa händelser inneburit kortare observationstillfällen kan det ses försvarbart att de avbrutits eftersom risken för skada överskridit nyttan. I enlighet med World medical association är det inom forskning
som innefattar studier på människor betydelsefullt att ständigt göra etiska överväganden (62).
Vidare kan det ses som en styrka i studien att vetenskapsrådets samtyckeskrav har beaktats med FPI och muntligt samtycke innan observationerna tagit sin början (63).
Resultatdiskussion
Resultatet påvisar ett ständigt ljudkaos på intensivvårdssalarna. Alla dessa olika ljud har tolkats som potentiella hinder för patienters möjlighet till vila och sömn. Stämningen och atmosfären i patientrummet har visat sig gynna eller försumma möjligheten till vila dagtid.
Personalen tenderade att flertalet gånger gå in och ut från salarna, ofta på grund av undersökningar och assistans men även av nyfikenhet eller sociala skäl. Patienterna rörde sig ofta och vaknade av oklara anledningar och uppvisade tydliga tecken till oro, konfusion samt misstänksamhet. Detta kan ju naturligtvis delvis bero på sederingsgrad och sjukdomstillstånd med också på den ständiga aktivitetsnivån på salen. Resultatet påvisar också täta, frekventa och ofta kortvariga interaktioner mellan personal och patienter. Möjligheten till vila varade ofta inte mer än 5–10 minuter. Den längsta sammanhängande vilan utan interaktioner var 75 minuter och patienterna sågs i större utsträckning vila kvällstid. Personalen ansåg att det var svårt att få till vila på avdelningen då de även måste utföra sitt arbete. Diskussionen innehåller utvalda delar av resultatet såsom den kaotiska ljudmiljön, personaltrafiken in och ut från salarna, de täta omvårdnadsinteraktionerna samt patienternas oro.
Resultatet påvisar ett konstant surr av personalsamtal. Många samtal kan förstås ses som nödvändiga för att arbetet ska fungera. Andra samtal, så som sociala konversationer, som inte rör patienten och dess vård skulle kunna ses som nödvändiga för personalens trivsel men borde generellt kunna föras i lägre samtalston alternativt utanför salen. Samtidigt borde en del av de viktiga samtalen om patientens vård och behandling, som exempelvis ronden, också kunna föras utanför salen. Detta är jämfört med en nyare intervjustudie där intensivvårdssjuksköterskor påstod detsamma (67).
Det kan ytterligare påpekas vara betydelsefullt för intensivvårdssjuksköterskor att reflektera över sina egna bidrag till den kaotiska ljudmiljön på patientsalarna. Detta eftersom tidigare forskning menar att intensivvårdspatienter kan uppleva personalens konversationer, skratt och hostningar som hinder för deras vila (11, 34). Vid dessa tillfällen har patienter ingen möjlighet att avskärma sig från ljudnivån och samtalens innebörder och patienterna blir ofrivilliga lyssnare till medpatienters behandlingsplan och prognos (68). En enkätstudie med 34 patienter lyfter fram att flertalet diskussioner om patienternas tillstånd skedde bedside vilket resulterade i att respekten för integriteten och sekretessen frångicks (69). Detta fenomen uppdagades även i resultatet i föreliggande studie där många av samtalen fördes vid patienternas fotända, inom hörbart avstånd från medpatienten och dennes anhöriga. I samma enkätstudie som ovan framkom det även att inte alla patienter upplevde att deras integritet till en början kränktes då de var för sjuka för att bry sig, dock menade de att när de började återhämta sig kunde dessa känslor uppstå (69). Denna utveckling av känslor kan jämföras med Morses lidandeteori eftersom lidande personer till en början inte kan ta till sig och förstå en jobbig situation. Den lidande utför en inre kamp där det jobbiga pressas bort för att på något sätt kunna bemästra situation. Lidandet övergår sedan vid förbättring till en acceptans av situationen vilket i sin tur resulterar i att personen orkar bry sig om det som sker runtomkring (28).
