• No results found

Systematiska kunskapsöversikter; 1. Betydelsen av fukt och mögel i inomhusmiljö för astma hos vuxna

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Systematiska kunskapsöversikter; 1. Betydelsen av fukt och mögel i inomhusmiljö för astma hos vuxna"

Copied!
44
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

arbete och hälsa | vetenskaplig skriftserie isbn 978-91-85971-25-1 issn 0346-7821

nr 2010;44(8)

Systematiska kunskapsöversikter;

1. Betydelsen av fukt och mögel i inomhusmiljö för astma hos

vuxna Redaktörer:

Kjell Torén, Maria Albin och Bengt Järvholm

(2)

Arbete och Hälsa

Skriftserien Arbete och Hälsa ges ut av Arbets- och miljömedicin vid Göteborgs universitet. I serien publiceras vetenskapliga originalarbeten, översikts- artiklar, kriteriedokument, och doktorsavhandlingar.

Samtliga publikationer är refereegranskade.

Arbete och Hälsa har en bred målgrupp och ser gärna artiklar inom skilda områden.

Instruktioner och mall för utformning av manus finns att hämta på Arbets- och miljömedicins hemsida http://www.amm.se/aoh

Där finns också sammanfattningar på svenska och engelska samt rapporter i fulltext tillgängliga från och med 1997 års utgivning.

Arbete och Hälsa

Chefredaktör: Kjell Torén

Redaktion: Maria Albin, Ewa Wigaeus Tornqvist, Marianne Törner, Lotta Dellve, Roger Persson och Kristin Svendsen Redaktionsassistent: Cina Holmer Teknisk redaktör: Cina Holmer

© Göteborgs universitet & författare 2010 Göteborgs universitet, 405 30 Göteborg ISBN 978-91-85971-25-1

ISSN 0346–7821 http://www.amm.se/aoh

Tryckt hos Geson Hylte Tryck, Göteborg

Redaktionsråd:

Tor Aasen, Bergen Gunnar Ahlborg, Göteborg Kristina Alexanderson, Stockholm Berit Bakke, Oslo

Lars Barregård, Göteborg

Jens Peter Bonde, Köpenhamn

Jörgen Eklund, Linköping

Mats Eklöf, Göteborg

Mats Hagberg, Göteborg

Kari Heldal, Oslo

Kristina Jakobsson, Lund

Malin Josephson, Uppsala

Bengt Järvholm, Umeå

Anette Kærgaard, Herning

Ann Kryger, Köpenhamn

Carola Lidén, Stockholm

Svend Erik Mathiassen, Gävle

Gunnar D. Nielsen, Köpenhamn

Catarina Nordander, Lund

Torben Sigsgaard, Århus

Staffan Skerfving, Lund

Gerd Sällsten, Göteborg

Allan Toomingas, Stockholm

Ewa Wikström, Göteborg

Eva Vingård, Uppsala

(3)

Förord

Denna systematiska kunskapssammanställning utgör en utveckling och fort- sättning av de tidigare kunskapssammanställningarna i serien Arbete och Hälsa.

Dessa har sin bakgrund i hur man fastställer samband i arbetsskadeförsäkringen.

En grupp ortopeder, yrkesmedicinare, andra arbetsmiljöforskare och två läkare från LO diskuterade 1981 i Läkartidningen en modell för bedömning av vilka arbetsställningar som utgjorde skadlig inverkan för besvär i bröst och ländrygg.

Gruppen pekade också på vikten av att systematiskt ställa samman kunskap inom området (Anderssson 1981). Sådana systematiska kunskapssamman- ställningar har hittills publicerats vid fyra tillfällen (Westerholm 1995, 2002, Hansson &Westerholm 2001, Westerholm 2008).

Dessa sammanställningar har finansierats av AFA Försäkring och dåvarande Arbetslivsinstitutet i Stockholm. Eftersom kunskapsläget förändras finns det ett behov av uppdateringar av gamla kunskapssammanställningar samtidigt som det finns ett behov av kunskapssammanställningar inom nya områden.

De tidigare kunskapssammanställningarna hade målsättningen att vara underlag för bedömning av samband vid arbetsskada. AFA Försäkring finansierar nu ett projekt med nya kunskapssammanställningar inom arbetsmiljöområdet. Syftet är att beskriva arbetsmiljöns betydelse för uppkomst eller försämring av sjukdom eller symptom i ett bredare perspektiv. Tillämpningen av resultaten får ske inom berörda myndigheter och försäkringsbolag.

Dessa systematiska kunskapssammanställningar kommer att genomförs av ex- perter inom respektive området. Deras bedömning granskas sedan av andra experter inom området. Den första kunskapssammanställningen belyser frågan om fukt och mögel är av betydelse för astma hos vuxna. Två av redaktörerna (KT, BJ) och forskaren Jeong-Lim Kim, Göteborg, genomförde denna kunskaps- sammanställning. Externa referenter har varit professor Magnus Svartengren, Stockholm och docent Jørn Nielsen, Lund. Vi är tacksamma för de värdefulla och konstruktiva bidrag som referenterna har tillfört detta arbete.

Göteborg, Lund och Umeå november 2010 Kjell Torén

Maria Albin

Bengt Järvholm

(4)

Referenser

Andersson G, Bjurvall M, Bolinder E, Frykman G, Jonsson B, Kihlbom Å, Lagerlöf E, Michaëlsson G, Nyström Å, Olbe G, Roslund J, Rydell N, Sundell J, Westerholm P. Modell för bedömning av ryggskada i enlighet med arbetsskadeförsäkringen. Läkartidningen 1981;78:2765-2767.

Hansson T, Westerholm P. Arbete och besvär i rörelseorganen. En vetenskaplig värdering av frågor om samband. Arbete och Hälsa 2001:12.

Westerholm P. Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (6 skadeområden). Arbete och Hälsa 1995;16

Westerholm P. Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (7 skadeområden). Andra, utökade och reviderade upplagan. Arbete och Hälsa 2002;15

Westerholm P. Psykisk arbetsskada. Arbete och Hälsa 2008;42:1

(5)

Innehållsförteckning

Förord

1. Orsaker till sjukdom 1

Bengt Järvholm

2. Förekomst av fukt och mögel i inomhusmiljö och astma hos vuxna

- en systematisk litteraturgenomgång 9

Kjell Torén, Jeong-Lim Kim och Bengt Järvholm

3. Redaktörernas slutord 33

Kjell Torén, Maria Albin och Bengt Järvholm

4. Appendix. Detaljredovisning av de olika studiernas

kvalitetsgradering 35

(6)
(7)

1. Orsaker till sjukdom

Bengt Järvholm

Samband mellan en viss faktor och förekomst av en sjukdom brukar kallas kausalt, om faktorn påverkar uppkomsten av sjukdomen. I dagligt tal säger man ofta att sjukdomen orsakas av faktorn ifråga. Det finns inga generella vetenskapliga regler eller naturlagar som säger hur man ska avgöra om ett samband är kausalt och hur begreppet tolkas och tillämpas skiljer mellan olika vetenskapsområden. Bland forskare finns ganska skilda uppfattningar hur orsaksbegreppet ska analyseras och tillämpas. Området har också varit föremål för mycket diskussion inom filosofin (för en allmän översikt se (Rothman 2008)).

Strikt vetenskapligt/ filosofiskt kan man aldrig vara fullständigt säker på att en faktor är kausal, men i praktiken tvingas människor dagligen att förhålla sig till orsaker av olika slag.

Inom medicinen har vissa metoder kommit att bli normer när man ska avgöra om en be- handling ”orsakar” bättre hälsa eller lindring, s.k. evidensbaserad medicin (se vidare nedan).

När det gäller uppkomst av sjukdom ställer man olika krav på kausalitet i olika sammanhang.

När nya kemikalier ska introduceras i samhället finns förespråkare för ”försiktighetsprin- cipen” vilket innebär att en faktor ska betraktas som ”riskfylld” innan motsatsen bevisats.

Den nya principen REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemical substances) som tillämpas av EU innehåller inslag av försiktighetsprincipen. När det ska bedömas om arbetsskadeersättning ska utgå kräver man ofta en större säkerhet om skadlighet och graden av ”säkerhet” kan variera mellan olika länder och olika tidsperioder (i Sverige har t ex kraven ändrats 1993 och 2002).

Ex: Det finns studier som indikerar att exponering för organiska lösningsmedel ökar risken för MS, men det finns också studier som inte finner några sådana samband. När man tar ställning till om organiska lösningsmedel ska användas i en viss situation kan denna kun- skap räcka för att man väljer att avstå från organiska lösningsmedel. Om en person dra- bbas av MS och utsatts för organiska lösningsmedel är det inte säkert att han får arbets- skadeersättning eftersom den ”dömande” instansen kan mena att bevisningen är för svag.

En åklagare skulle idag aldrig försöka åtala en arbetsgivare för att han utsatt en person som drabbats av MS för organiska lösningsmedel därför att beviskraven för uppsåt är stränga och här gäller regeln ”hellre fria än fälla”.

I detta avsnitt redogörs kortfattad för hur orsakssamband mellan sjukdom och exponeringar kan studeras. Perspektivet är i första hand tillämpning inom ersättningar för arbetsskador. I dessa sammanhang kan sambanden delas upp i en kvalitativ och en kvantitativ del.

 I den kvalitativa delen gäller det att avgöra om faktorn överhuvudtaget kan anses orsaka sjukdomen ifråga

 I den kvantitativa delen gäller det att avgöra hur stor är risken att drabbas av sjukdomen vid en viss exponering

Kan faktorn orsaka sjukdomen?

Till alla sjukdomar kan man alltid finna flera faktorer som kan kallas "orsaker". Wulff menar

att utplockandet av "orsaken" är i den slutliga analysen resultatet av ett val, som speglar

intressen hos den person som gör valet (Wulff 1992). Detta behöver inte innebära att den

(8)

2

som framför en viss faktor som "orsak" till en sjukdom saknar integritet; vill man förebygga en sjukdom framhåller man t ex faktorer som är möjliga att förebygga (t ex hellre miljö- faktorer än genetiska faktorer), vill man förstå varför en sjukdom är vanligare i vissa familjer framhålls ofta genetiska faktorer.

T.ex. framhålls UV-strålning som en orsak till malignt melanom när man ska försöka minska förekomsten av maligna melanom i befolkningen. Ska man försöka förklara varför denna sjukdom är vanligare i vissa familjer där dysplastiska naevi ofta före- kommer, används en genetisk förklaring.

I medicinska sammanhang har i perioder enfaktorförklaringar till uppkomst av sjukdom varit framträdande. Kochs postulat tillkom då man skulle förklara uppkomst av infektions- sjukdomar. Det kräver att mikroorganismen alltid kan påvisas vid sjukdomen, att mikro- organismen ej finns vid andra sjukdomar och att den mikroorganism som kan isoleras från de sjuka kan framkalla sjukdom hos ett mottagligt djur. Detta resonemang kan fungera när man vill studera samband mellan en mikroorganism och sjukdom. Modellen blir ganska

”enögd” och fungerar inte när man t ex ska förklara varför bara vissa smittade drabbas av sjukdom.

Frågan om orsaker har länge diskuterats av filosofer, t ex av Hume, Popper och Kuhn. Popper menade bl. a att man aldrig kan bevisa ett samband, bara motbevisa det. Kuhn är mest känd för att beskriva vetenskapen i paradigmer (ung allmänt accepterade uppfattningar) som vari- erar över tid och där stora genombrott beskrivs som paradigmskiften.

Det har också framhållits att de beslut som följer av att man bedömer att det finns ett orsaks- samband eller ej kan ha betydelse för om man anser att det finns ett samband eller ej (Hill 1965). I en genomgång av kunskapsläget då man studerade sambandet mellan tobaksrökning och lungcancer framhölls att man redan på något svaga bevis för ett samband borde ha vid- tagit åtgärder för att minska rökningen. Det kunde ju knappast ha inneburit någon risk att avstå från att röka medan data tydde på att rökning skulle kunna utgöra en allvarlig hälsofara (Greenland 1990; Greenland 1991). Det finns dock forskare som ifrågasätter detta resone- mang (Eysenck 1991). De menar att man underskattar rökningens positiva sidor, att person- lighetsfaktorer skulle kunna förklara en stor del av de samband man sett mellan tobaksrökning och hjärt-sjukdom och cancer (d.v.s. man har tagit otillräcklig hänsyn till confounding) och att åtgärder mot tobaksrökning är en inskränkning av den personliga integriteten. Hill formu- lerade i 9 kriterier för att bedöma om ett samband är kausalt (Hill 1965). Bland dessa finns styrkan av sambandet dvs är den relativa risken hög talar det för ett samband. Ett annat krite- rium var specificteten, t. ex. att mesoteliom i stort sett endast förekommer i samband med asbest-exponering och är en ganska ovanlig tumörsjukdom talar för ett kausalt samband. Hill riktade kritik mot att statistisk testning fått ersätta tankemässiga överväganden om en faktor orsakar en viss sjukdom. Han framhöll också att en tillämpning av hans kriterier inte ger enkelt svar på om det råder ett kausalsamband utan kan ses som ett systematiskt sätt att ställa kritiska frågor när man ska göra en sambandsbedömning.

Rothman indelade orsaker i nödvändiga och tillräckliga (Rothman 1976). Tobaksrökning

är t ex varken en tillräcklig eller nödvändig orsak för uppkomst av lungcancer eftersom inte

alla som röker får lungcancer och även personer som inte röker får lungcancer. Det är sällan

möjligt att helt klargöra vad som utgör tillräcklig orsak(er) till en sjukdom, d.v.s. vad som

(9)

behövs för att en sjukdom med säkerhet ska uppträda. I vissa fall kan vi identifiera nödvän- diga orsaker. Förekomst av tuberkelbakterier är en nödvändig (men inte tillräcklig) faktor för att orsaka tbc. För de flesta icke-infektionssjukdomar känner vi inga nödvändiga faktorer.

Uppkomst av fetma som i sina svårare former betecknas som sjukdom följer idag ofta sociala mönster där fetma är vanligare hos utsatta människor som lever under sämre sociala förhåll- anden. Dessa sammanhang betonas ofta av socialmedicinskt inriktade forskare. I tider eller områden där det råder brist på mat är däremot fetma ett tecken på hög social status. Bland personer med god tillgång på mat och goda sociala förhållanden kan ibland genetiska faktorer vara betydelsefulla för vilka som drabbas av fetma och forskar med ett intresse för genetik betonar ofta dessa. Vissa forskare betonar istället fetma som en del av ”livsstilen” och intresserar sig för hur den kan påverkas osv. Diabetes är en vanlig komplikation till fetma.

I samhällen där fetma är vanligt betonas detta samband medan i samhällen där fetma är sällsynt fokuseras forskning och åtgärder mot andra faktorer av betydelse för diabetes.

Uppdelning på orsaker till sjukdomar i miljöbetingade och genetiska är inte sann eftersom sjukdomar alltid beror på både genetiska och miljöbetingade faktorer (Rothman 2008). Detta kan illustreras med den sjukdom/skada som uppträder hos de personer som saknar förmåga att bryta ner fenylalanin, en aminosyra som ingår i vissa födoämnen. Dessa individer utveck- lar därför en hjärnskada om de intar detta ämne (Rothman 1976). Sjukdomen betecknas ofta som orsakad av genetiska faktorer. Fenylalanin är en vanlig komponent i vår kost. Om männ- iskan däremot levde i en miljö där fenylalanin vanligen ej förekom i födan utan endast i en enstaka kommersiell produkt skulle orsaken till sjukdomen inte beskrivas i genetiska termer utan som en miljöorsakad sjukdom beroende på intaget av fenylalanin.

Hur stor är risken?

För vissa faktorer och sjukdomar krävs en minsta dos för att en sjukdom eller skada ska

uppträda. T ex utsätts vi alla för en låg halt av kvarts eftersom det finns naturligt i sand och

i berggrunden. Silikos drabbar endast människor som har en mycket kraftig exponering för

kvarts. Den dos som krävs för att personen ska drabbas brukar i sådana sammanhang kallas

tröskeldos. Exakt var gränsen går mellan ingen risk och en liten risk är inte känd, men stor-

leksordningen kan uppskattas. Andra exempel på tröskeldoser är den nivå av ett irriterande

ämne som krävs för att en person ska känna irritation i ögon eller svalg osv. I andra samman-

hang anser vetenskapen att det inte går att fastställa någon tröskeldos, något som t ex gäller

för uppkomst av cancer i många fall. Dessa båda samband kan illustreras i nedanstående figur

(fig 1) där relativa risken för en person som inte utsätts för faktorn är ”1,0”.

(10)

4

Figur 1. Den vänstra figuren illustrerar ett samband där det finns en tröskeldos och det högra ett exempel där det saknas tröskeldos.

I allmänhet är det mycket svårt att via experiment eller epidemiologiska studier avgöra om det finns en tröskeldos eller inte utan vanligen kommer kunskapen från mekanistiska teorier.

Då man ska studera dos-responssamband har studier av människor störst värde efter som det är svårt att överföra resultat från djurförsök till människor. Det innebär att epidemiologiska studier är den viktigaste källan till dos-responssamband när det gäller kroniska sjukdomar.

Vid mätning av förekomsten av sjukdomar förekommer olika mått

Incidensrat (I) = antal insjuknade personer per antal personer och tidsenhet (t ex antal fall per 1000 personer och år)

Ex. I Sverige var 1997 incidensraten av lungcancer bland män 50-54 år gamla 32,0 fall per 100 000 personår, dvs bland 100 000 män insjuknade i genomsnitt 32,0 i lungcancer under ett år.

Kumulativ incidens (KI) = andel av personerna i en grupp som insjuknat under en viss tidsperiod

Ex. Bland 49 män som utsattes för bisklormetyleter insjuknade under en tioårsperiod 11 i lungcancer (32), d.v.s. den kumulativa incidensen var 11/49 = 22%.

Prevalens (P) = andel sjuka av totala antalet personer vid en viss tidpunkt

Ex. Vid undersökning av en slumpmässigt utvald grupp från Göteborg fann Meding (1987) att bland 411 städerskor hade 91 haft handeksem under senaste året, dvs prevalensen av eksem var 91/411 = 22.1 %.

Odds = kvoten mellan andelen med en viss egenskap och andelen utan egenskapen.

Ex. I en undersökning av sambandet mellan artros i höftleden och kroppsvikt fann Vingård (1990) att i 40-årsåldern var 60 män med artros överviktiga och 159 var inte överviktiga, d v s oddsen överviktig/ej överviktig var 60/159=0,38. (Prevalensen av överviktiga är 60/(159+60)=0,27).

(11)

Kumulativ incidens och prevalens är således andelar och mäts vanligen i procent. I epide- miologin jämför man ofta dessa mått mellan grupper, t ex en yrkesgrupp som har en viss exponering jämförs med oexponerad kontrollgrupp. Kvoten mellan två incidensrater brukar kallas den "relativa risken". Även kvoten mellan prevalenser, kumulativa incidenser och oddser kan under vissa betingelser utgöra en skattning av den relativa risken. Storleken av en kvot är naturligtvis beroende av vad som står i täljare och nämnare. I nämnaren står

"jämförelsegruppen" och kvotens storlek blir därför beroende på vilken jämförelsegrupp man använder.

Ex. Incidensraten för lungcancer i en grupp rökande amerikanska isoleringsarbetare som utsattes för asbest var under en viss tidsperiod och ålderssammansättning 601,6 fall per 100 000 personår. Motsvarande incidensrat var 122,6 per 100 000 personår för amerikanska män som rökte och var i samma ålder. Den relativa risken blir då 601,6/122,6=4,9 (100 000 har här inte skrivits ut i täljare eller nämnare). Motsvarande incidensrat bland icke-rökande amerikanska män var 11,3 per 100 000 personår och således var relativa risken för rökande asbestarbetare/icke-rökande amerikanare 601,6/11,3=53,2. Den relativa risken är blir således starkt beroende av jämförelsegrupp.

Det är ganska vanligt att man jämför sjukligheten i yrkesgrupper med genomsnittsbefolk- ningen. För de flesta yrken gäller att personer med svåra handikapp (fysiska eller mentala) eller kroniska sjukdomar (t ex diabetes mellitus) har mindre chans att bli anställda. Det innebär att yrkesgruppen redan från början är "friskare" än jämförelsegruppen och man riskerar att underskatta risken i yrkesgruppen. Det är därför vanligt att dödligheten bland yrkesverksamma är lägre än i genomsnittsbefolkningen, vilket brukar betecknas "healthy worker effect".

Om man skulle jämföra ett epidemiologiskt mått i en grupp som exponerades för en viss faktor i arbetet med en oexponerad grupp som dessutom var äldre eller yngre skulle skillnader i t ex incidensrat kunna bero på åldern och ej på exponeringen. Sådana faktorer som både har samband med sjukdomen ifråga och som skiljer sig i förekomst mellan grupperna brukar kallas för "confounders". Mycket av den epidemiologiska teorin handlar om hur man tar hänsyn till confounders. Otillräcklig hänsyn kan innebära att samband iakttages mellan en sjukdom och en faktor som ej påverkar förekomsten av sjukdomen.

Ex. I en undersökning av förekomsten av bronkit jämfördes svarvare utsatta för oljedimma

och oexponerade tjänstemän. Bland 42 svarvare hade 15 (36%) bronkit medan bland 125

tjänstemän hade 27 (22%) bronkit (Järvholm 1982). Det tycks således vara stor skillnaden

mellan svarvarna och tjänstemännen. Om man samtidigt kontrollerade för rökvanor visade

det sig att bland icke-rökande svarvare hade en av nio (11%) bronkit och bland icke-

rökande tjänstemän hade 5 av 59 (9%) bronkit. Bland rökande svarvare hade 42% bronkit

(14 av 33) och bland tjänstemän hade 33% bronkit (22 av 66). Skillnaden mellan grupp-

erna blev således mycket mindre när man tog hänsyn till rökvanorna. Tobaksrökning var

här en confounder eftersom rökning både orsakar bronkit och förekom oftare bland

svarvare.

(12)

6

Ett användbart mått i försäkringsmedicinska sammanhang är den etiologiska fraktionen (EF) i den exponerade gruppen

1

. Den definieras som den andel av sjukdomsfallen som inte skulle ha uppträtt om exponeringen ej förekommit (Rothman 2008).

Om den EF är 0,8 för smärta i nacke-skuldra bland sömmerskor innebär det att bland 100 sömmerskor med sådan smärta skulle endast 20 fall ha förelegat om de ej arbetat som sömmerskor (och ej haft annat arbete som innebär ökad risk för nack-skulder- besvär). Den etiologiska fraktionen kan beräknas om man känner den relativa risken.

Om I

1

är incidensraten vid exponeringen och I

0

motsvarande incidensrat utan exponering är den extra incidens som orsakats av exponeringen (I

1

-I

0

) och således blir den etiologiska fraktionen EF = (I

1

-I

0

)/I

1

Den relativa risken (RR) definieras som I

1

/I

0

och uttrycket för EF kan därför också skrivas som EF = (RR-1)/RR, d v s känner vi den relativa risken kan vi också beräkna den etiologiska fraktionen. Den etiologiska fraktionen kan i vissa sammanhang vara svår att definiera på ett entydigt sätt (Greenland 1988). Detta gäller fr a om exponeringen huvudsakligen förskjuter tidpunkten för insjuknandet, d v s att personer som t ex ändå skulle drabbas av cancer insjuk- nar i en lägre ålder pga exponeringen.

Sambandet mellan den relativa risken och den etiologiska fraktionen finns grafisk illustrerad i fig 2. Om den relativa risken är mycket hög blir den etiologiska frak-tionen stor och närmar sig 100%, d v s praktiskt taget alla fall "beror" på expone-ringen. Det är i medicinska sammanhang ovanligt med relativa risker över 10, och då är EF 90 %. Trots denna höga risk skulle alltså ändå 10 % av fallen ha inträffat om inte den undersökta faktorn fanns. Vid en liten relativ risk är den etiologiska fraktionen liten, d v s den etiologiska fraktionen närmar sig 0 när den relativa risken närmare sig 1,0, t ex vid en relativ risk på 1,1 så är EF 9%.

Figur 2. Samband mellan relativ risk (RR) och etiologisk fraktion (EF)

(I vissa fall redovisas den etiologiska fraktionen i hela befolkningen, dvs man tar hänsyn till hur stor andel av befolkningen som är exponerad för faktorn. Om t ex 2% av befolkningen arbetar som sömmerskor blir den etiologiska fraktionen för smärta i skuldra-nacke pga

1

Ibland används begreppet ”attributable fraktion”

(13)

sömmerskearbete i befolkningen 0,074, d v s 7,4% av alla sådana fall i befolkningen "beror på" sömmerskearbete (se (Rothman 2008) för formel.)

Om man helt saknar kunskap om dos-responssambandet, t ex på grund av att studier saknas som beskriver sambandet kan man inte bedöma hur stor risken är att drabbas av sjukdom vid en viss exponering. Det finns t ex inga allmänt accepterade metoder som gör att man kan räkna sig fram till en risk även om man känner exponeringen i detalj i dessa fall.

Samverkande faktorer

Som framgått ovan uppkommer de flesta sjukdomar pga flera olika orsaker, man kan t ex alltid hävda att det förekommer både miljömässiga och genetiska orsaksfaktorer. Ibland talar man om "synergism" när de olika faktorerna förstärker varandra och "antagonism" när de motverkare varandra. Begreppsbildningen är dock inte klar, och beror t ex på om man arbetar med relativa eller absoluta risker. Den intresserade hänvisas därför till läroböcker för en mer omfattande diskussion (Rothman 2008).

Sammanfattning

När det gäller uppkomst av sjukdomar går det av uppenbara skäl inte att genomföra kon- trollerade (=experimentella) studier på människa utan man måste dra sina slutsatser av andra typer av undersökningar. Skulle man endast acceptera randomiserade experimen -tella undersökningar på människa som bevis skulle man inte acceptera att tobaksrökning kan orsaka lungcancer eller att asbestexponering orsakar mesoteliom. Bevisvärdet av olika undersökningar blir alltid beroende av studiernas kvalitet men också på hur många det finns och vilka mekanistiska teorier som finns (Wulff 2000; Järvholm 2001; Rosen 2008).

Vid utvärdering medicinsk vård används ofta idag begreppet ”evidensbaserad medicin”

(EBM) och med det menas vanligen ”bästa tillgänglig bevis”. Störst genomslag har EBM fått vid utvärdering av läkemedel och vissa andra behandlingar. Vid EBM ingår en syste- matisk genomgång av litteraturen och den bedöms enligt vissa normer. Mest känd är Cochrane-metoden (se t ex www.cochrane.org ) med det har också vuxit fram andra liknande eller kompletterande metoder, t ex GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) (Atkins, Best et al 2004). Mest värdefulla anses kontrollerade randomiserade studier vara och särskilt när det finns många sådana. Metoderna tar också hänsyn till bl. a hur starka och konsistenta sambanden är. Fördelen med dessa och liknande metoder är att processen för utvärdering blir överblickbar och någorlunda möjlig att återupp- repa. Trots detta måste man vara medveten om att olika bedömare kan komma till olika resultat även om man har samma underlag (Atkins, Eccles et al. 2004).

Vid systematiska översikter är det också viktigt att veta om bedömarna har några kopplingar

till de samband som studeras. Man har t ex visat att översikter om läkemedel är mera positiva

till det studerade läkemedlet om författarna har bindningar till läkemedelsindustri (Bekelman

2003; James 2004) . Detta gäller trots att översikterna är publicerade i välrenommerade

tidskrifter där oberoende bedömare granskat översikten. Författare till översikter ska

därför lämna en redovisning av eventuella ekonomiska och andra intressen som kan vara

av betydelse för deras ”opartiskhet”.

(14)

8

Frågan om en sjukdom eller exponering kan ersättas av försäkringar avgörs genom politiska beslut eller avtal. Ersättningens storlek styrs vanligen inte av hur säker man är på att det är ett orsakssamband utan antingen utgår ersättning eller ej. I USA diskuterades under 1980-talet att man skulle försöka fastställa hur stor andel av sjukdomen ("assigned share") som orsaka- des av faktorn ifråga (i detta fall radioaktiv strålning) och utge ersättning därefter (Lave 1986). Det fanns dock många både statistiska, epidemiologiska och legala invändningar mot modellen (Rosenberg 1986; Seiler 1986; Cox 1987).

I försäkringsmedicinska bedömningar är man oftast intresserad av faktorns betydelse i det enskilda fallet, dvs. vad skulle ha hänt om inte faktorn funnits. Ersättningar baseras vanligen på den skada som faktorn gjort. Det betyder att man hos en person som röker och samtidigt utsätts för en arbetsmiljöfaktor ska bedöma om arbetsmiljöfaktorn hos en rökare kan orsaka sjukdom. Ibland undantar lagstiftaren/försäkringen möjligheten att få ersättning när individen är extremt känslig. I Sverige innehåller t ex propositionen om LAF ett undantag där det anges att faktorer som vanligen inte betraktas som skadliga inte för en extremt känslig person ska kunna utgöra skäl till ersättning (prop 2001/02:81, sid 45). Exakt vad som menas med detta finns inte exemplifierat och det saknas en tydlig rättspraxis. I sista hand blir det den som tolkar lagen/avtalet som bedömer om ersättning ska utgå. En bra kunskapsöversikt är då ett viktigt bidrag i beslutsprocessen.

Referenser

Atkins, D., D. Best, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations.BMJ 2004;328:1490.

Atkins, D., M. Eccles, et al. Systems for grading the quality of evidence and the

strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res 2004;4:38

Bekelman, J. E., Y. Li, et al. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA 2003;289:454-65.

Cox, L. A., Jr. Statistical issues in the estimation of assigned shares for carcinogenesis liability. Risk Anal 1987;7:71-80.

Eysenck, H. J. Were we really wrong? Am J Epidemiol 1991;133:429-33; discussion 434-6.

Greenland, S. Re: Those who were wrong. Am J Epidemiol 1990;132:585-6.

Greenland, S. Science versus advocacy: the challenge of Dr. Feinstein Epidemiology 1991;2:64-72.

Greenland, S. and J. M. Robins. Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions. Am J Epidemiol 1988;128:1185-97.

Hill, A. B. The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300.

James, A., R. Horton, et al. The Lancet's policy on conflicts of interest--2004.

Lancet 2004;363:2-3.

Järvholm, B. En observationsstudie kräver grundlig eftertanke av läsaren.

Läkartidningen 2001;98:5631-7.

Järvholm, B., B. Bake, et al. Respiratory symptoms and lung function in oil mist- exposed workers. J Occup Med 1982;24:473-9.

Lave, L. B. Who needs causation probabilities? Risk Anal 1986;6:359-61.

(15)

Rosen, MS. Axelson O, et al. Släng inte ut observationsstudier med badvattnet. Läkartidningen 2008;105:3191-4.

Rosenberg, D. The uncertainties of assigned shares tort compensation: what we don't know can hurt us. Risk Anal 1986;6:363-9.

Rothman, K. J. Causes. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.

Rothman, K. J., Greenland, S., Poole, C., Lash, T.L. Causation and causal inference.

In Modern Epidemiology. K. J. Rothman, Greenland, S., Lash, T.L. (ed) Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins: 2008;5-31.

Seiler, F. A. Assigned shares and combined insults. Risk Anal 1986;6:371-2.

Vingård E, Alfredson L, Hogstedt C, Goldie I. Ökad risk för artros i knän och höfter för arbetare i yrken med hög belastning på benen. Läkartidningen 1990;87:4413-4416.

Wulff, H. R., Götzsche, P.C, Rational diagnosis and treatment. Evidence-based clinical decision-making. Oxford, Blackwell Science;2000.

Wulff, H. R., Pedersen, S.A., Rosenberg, R. Medicinens filosofi. Göteborg, Vinga Press;1992.

2. Förekomst av fukt och mögel i inomhusmiljö och astma hos vuxna – en systematisk litteraturgenomgång.

Kjell Torén, Jeong-Lim Kim och Bengt Järvholm

Inledning

Det är välkänt att exponering för hög halt av mögelsporer ökar risken för allergisk alveolit hos till exempel sågverksarbetare, lantbrukare och andra yrkesgrupper som hanterar bio- logiskt material (Eduard 2006). Mögelsporer förekommer ”naturligt” i de flesta miljöer.

Utomhus varierar halten med årstiden. Fuktskador i bostäder kan leda till ökad växt av mikroorganismer, bl a mögel. Det är också visat att hög halt av mögelsporer i bostadsmiljö, till exempel vid fliseldning, kan bidra till uppkomsten av olika luftvägsbesvär.

Fuktskador i byggnadskonstruktioner i luft kan ha flera olika orsaker såsom vattenläckage eller kodens. Halten av mögelsporer brukar vara ”normal” trots att det kan finnas omfattande mögelväxt i t ex väggarna. Fuktskadorna kan orsaka nedbrytning eller kemisk förändring av byggnadsmaterial antingen via kemiska reaktioner eller via nedbrytning av mikroorgan- ismer. Mikroorganismerna i sig kan också bilda kemiska substanser, t ex kan vissa mikro- organismer bilda ämnen som ger typisk ”mögellukt”.

I många studier har det visats att ökad förekomst av fukt eller mögel i bostäder ökar risken

för olika typer av hälsoeffekter. Tidigare systematiska litteraturgenomgångar av studier

inom detta område har också genomgående kommit fram till att det finns övertygande stöd

för att fuktskador i inomhusmiljön ökar risken för olika luftvägssymptom (Bornehag 2001,

2004, Fisk 2005, WHO 2009). Däremot har man sällan kunnat påvisa någon närmare förkla-

ring, t ex kemiskt ämne eller viss mikroorganism, som förklara uppkomsten av sådana symp-

(16)

10

tom. I vissa fuktskadade miljöer förekommer en ökad halt av dammkvalster vilket ökar risken för allergier. Detta är dock en förklaring som sällan räcker för att förklara ökningen av symp- tom.

En ofta citerad litteraturgenomgång är NORDDAMP där man värderade studier publicerade fram till juli 1998. Författarna drog slutsatsen att fukt eller mögel i inomhusmiljöer ökar risken för luftvägspåverkan, som till exempel hosta, pip i bröstet och astma, liksom andra hälsoeffekter som trötthet och huvudvärk (Bornehag 2001). Studier som analyserade effekt -en exponering för dammkvalster var inte inkluderade. Senare uppdaterades genomgången till att omfatta studier till och med 2000, och även då blev slutsatsen att förekomst av fukt eller mögel i inomhusmiljön ökar risken för olika typer av hälsoeffekter (Bornehag 2004).

Forskare från USA har i en systematisk litteraturgenomgång kommit fram till slutsatsen att fuktskador i bostäder ökar risken att insjukna i astma (Fisk 2005). Risken bedömdes vara cirka 30 % ökad (relativ risk =1,3) baserat på fem studier, varav tre var utförda på barn.

Samma forskargrupp bedömde också att det förelåg en ökad förekomst av olika luftvägs- symptom associerat med fuktskador i bostäderna (Fisk 2005). Riskökningen bedömdes vara mellan 40 och 70 % (relativa risker 1,4 – 1,7).

Världshälsoorganisationen, WHO, har publicerat en systematisk litteraturgenomgång avseende sambandet mellan fuktskador och uppkomst och förekomst av astma, astma- symptom och andra luftvägssjukdomar (WHO 2009). I den genomgången separerade man inte på barn och vuxna. Expertgruppen drar slutsatsen att det finns tillräckligt underlag (sufficient evidence) för att fuktskador i bostäder ökar risken att insjukna i astma.

Slutsatsen grundas på elva studier, huvudsakligen på barn. Rapporten gav ingen samman- ställning av riskens storlek.

I bägge dessa omfattande systematiska litteraturgenomgångar bedömdes att förekomst (ej insjuknande) av olika luftvägssymptom också var associerade med förekomst av fukt och mögel i inomhusmiljön (Fisk 2005, WHO 2009). Framförallt i rapporten från WHO menade man att ökad förekomst av fukt och mögel i inomhusmiljö ökar risken för astmaförsämring, d v s ökad förekomst av astmasymptom (hos redan sjuka). Det angavs ingen storlek på risken, men evidensgraden bedömdes vara ”sufficient evidence, close to sufficient evidence of causa- tion”. I genomgången av Fisk och medarbetare angavs relativa risken för astmasymptom eller pip i bröstet till 1,4 för vuxna vid vistelse i fuktskadade miljöer (Fisk 2005).

Det finns goda skäl att anta att sjukdomsmekanismerna för uppkomst av astma hos barn

respektive hos vuxna är olika (Wenzel 2006). Hos barn är allergi en viktig förklaring. Hos

barn kan till exempel en riskökning för astma vara betingad av allergi för kvalster, mögel

eller husdjur. Hos vuxna som insjuknar i astma, däremot, är det mindre vanligt att det kan

förklaras med allergi. Däremot finns det många vuxna som har haft astma sedan barndomen

och där finns det i högre grad en allergi. Dessutom har vuxna individer en mer komplex

exponering än barn. Vuxna är till exempel exponerade för egen tobaksrökning och för olika

arbetsmiljöfaktorer. Det är därför tveksamt om resultat från studier på barn kan generaliseras

till vuxna. Skillnaderna mellan barn och vuxna innebär att man bör göra separata kunskaps-

sammanställningar för barn respektive vuxna.

(17)

När det förekommer fukt eller mögel i vissa arbetsmiljöer, t ex kontor och skolor är det inte helt ovanligt att frågan uppkommer om vuxna som har en nyligen debuterad astma fått den på grund av fuktskadorna. I vissa fall blir detta en central fråga i försäkringsmedicinska be- dömningar. Sådana frågeställningar kan också uppkomma i samband med fuktskador i bo- stadsmiljöer. Det finns därför ett behov att genomföra en systematisk genomgång av pub- licerade studier på vuxna (≥18 år) för att analysera sambandet mellan förekomst av fukt eller mögel och uppkomst av astma. Samtidigt fann vi det rationellt att studera om förekomst av fukt eller mögel i inomhusmiljön ökar förekomsten av astma eller astmasymptom hos vuxna, vilket skulle kunna tala för att en redan existerande astma försämrades.

Litteraturgenomgången har därför två frågeställningar Frågeställning 1.

Finns det ett samband mellan fukt eller mögel i inomhusmiljöer och en ökad risk att insjukna i astma hos vuxna?

Frågeställning 2.

Finns det ett samband mellan fukt eller mögel i inomhusmiljöer och en ökad förekomst av astma eller astmasymptom hos vuxna?

Metoder

Vi har gjort en systematisk litteraturgenomgång med efterföljande strukturerad bedömning av artiklar som behandlade fukt eller mögel i inomhusmiljöer och astma eller astmasymptom hos vuxna. Sökalgoritmen var [(dampness or humidity or mould or microorganisms) AND (asthma or wheeze)].

Som utfall har vi inkluderat kliniskt diagnostiserad astma baserad på läkarundersökning eller frågeformulärsbaserade definitioner av astma (Frågeställning 1). Sådana metoder har visats ha en god specificitet för att fånga en astmasjukdom (Torén 1993, 2006). Som astmasymptom har vi inkluderat ”pip i bröstet” eller frågor om ”astmasymptom de senaste tolv månaderna”

vanligtvis rapporterat via frågeformulär (Frågeställning 2).

I de granskade studierna har man som exponering oftast använt sig av självrapporterade upp- gifter om förekomst av fukt, mögel, vattenläckor eller översvämningar i bostaden eller på arbetsplatsen. I enstaka studier har det förekommit inspektioner och mätningar av t ex mögel- sporer. Som en sammanfattande benämning använder vi termen ”fukt eller mögel”, men i beskrivningarna av de enskilda studierna använder vi de benämningar som författarna angivit.

I ett första steg inkluderades de arbeten avseende astma och/eller pip i bröstet som hade analyserats i NORDDAMP (Bornehag 2001), d v s studier publicerade från och med 1980.

Endast studier där vuxna hade särredovisats inkluderades i vår genomgång. Från denna

analys ansågs två artiklar, Björnson 1995 och Norbäck 1995 vara två publikationer som

omfattade samma empiriska material. Dessutom inkluderades en artikel av Burr (1988)

som hade exkluderats från NORDDAMP. Det innebar att elva studier (12 artiklar) inklu-

derades för granskning (Björnson 1995, Brunekreef 1992, Burr 1988, Dales 1991, Hu 1997,

Li 1997, Martin 1987, Norbäck 1995, Pirhonen 1995, Ruotsalaianen 1995, Waegermaekers

1989, Williamson 1987). Vi genomförde även en egen sökning för perioden 1980 – 1999

med sökalgoritmen ovan, men vi fann ingen studie utöver vad som redovisats i NORDDAMP.

(18)

12

I ett andra steg genomfördes en likadan PubMed sökning avseende artiklar publicerade på engelska eller svenska mellan januari 2000 – juni 2009. Endast artiklar avseende vuxna (≥18 år) inkluderades. Denna sökning resulterade i 120 artiklar. Efter granskning av abstrakt lästes 26 arbeten i full text och för slutlig granskning inkluderades 11 artiklar (Rennie 2005, Gunbjörnsdóttir 2006, Flodin 2004, Chiaverini 2003, Gunbjörnsdóttir 2003, Zock 2002, Jaakkola 2002, Kipeläinen 2001, Engvall 2001, Thorn 2001, Potts 2008). Anledning till att artiklar exkluderades var att analyserna endast omfattade barn (n=1), populationsurvalet utgick från byggnader eller arbetsplatser med fukt- eller mögelproblem (n=1), endast korre- lationskoefficienter var presenterade (n=1), artikel var en översikt (n=1), studien saknade relevant utfall (n=2) eller relevant exponering (n=4) eller utgjordes av fallserier (n=5).

Därutöver granskades referenslistor i nyare översiktsarbeten (Jaakkola 2004, Fisk 2005, WHO 2009) och med hjälp av Citation Index identifierades 137 citeringar avseende NORDDAMP. Från dessa referenslistor inkluderades ytterligare fem arbeten (Norbäck 2000, Skorge 2005, Lee 2006, Nriagu 1999, Matheson 2005).

Totalt omfattar således litteraturgenomgången 28 publikationer.

Vi delade in studierna i två grupper;

1. Studier där man har analyserat insjuknande i (uppkomst av) astma, pip i bröstet eller astmasymptom i relation till exponering för fukt och mögel.

2. Studier där man har analyserat förekomst av astma, pip i bröstet eller astmasymptom i relation till exponering för fukt och mögel.

Varje studie kvalitetsgraderades med avseende på design, utfallsmått, exponering, och statist- isk analys av två personer (KT, BJ), oberoende av varandra, Tabell 1. Medelvärdet av de bedömningarna redovisas i tabellerna. Avseende design gav vi högre poäng till kohortstudier och fall-kontroll studier. Vi gav också högre poäng till studier med god ”power”, definierat som att studien har minst 100 fall. Det gavs tre poäng till studier där man fastställt astma- diagnosen med kliniska metoder, två poäng där utfallet var ”självrapporterad astma”. Det senare innebar att man i frågeformulär bejakat astma eller läkardiagnos av astma. Exponering- en kunde baseras antingen på objektiva skattningar eller på frågeformulärsuppgifter. Med kontroll av störfaktorer menas att det föreligger en analys med multipla regressionsmodeller, och att författarna presenterat justerade risktal. Vi gav fyra poäng till de studier som

analyserat incidenta utfall, d v s studier där exponeringen föregick insjuknandet. En av

författarna (KT) var medförfattare på en av studierna (Thorn 2001). Den granskades därför

bara av BJ. En fullständig redovisning av bedömningarna visas i Appendix.

(19)

Tabell 1. Kriterier för kvalitetsgranskning av studier

Kriterium Alternativ Poäng

Design Kohort/Fall-kontroll 2

Tvärsnittsstudie 0

God ”power” Ja 1

Nej 0

Utfall Kliniskt diagnosticerad astma 3

Själv-rapporterad astma 2

Astmasymptom 1

Exponering Mätning eller inspektion 4

Egenrapporterad mätning 2

Själv-skattad 1

Kontroll av störfaktorer Ja 2

Nej 0

Exponering före utfall Ja 4

Nej 0

Resultaten från litteraturgranskningen presenteras som medianvärden för de risker som an- gavs i de publicerade artiklarna. Resultaten är uppdelade på de studier som analyserat insjuk- nande respektive förekomst av astma, pip i bröstet eller astmasymptom. Om det förelåg flera utfallsmått i en studie så prioriterades astmadiagnos eller självrapporterad astmadiagnos före symptombaserade utfall. I de flesta studier presenterades flera olika riskuppskattningar, ibland om-fattande både diagnostiserad astma och astmasymptom i relation till fukt eller mögel. Vi har så långt möjligt inkluderat alla presenterade risker med konsekvensen att antalet riskbe- räkningar har blivit fler är än antalet granskade studier.

Slutligen gör vi särskild redovisning av de studier som undersökt betydelsen av exponering för fukt- eller mögel på arbetsplatser.

Resultat

Sammanställning av studier publicerade till och med 1999

I Tabell 2 redovisas i kronologisk ordning de arbeten som har inkluderats för perioden 1980- 1999. Det sammanfaller med de studier som inkluderades i NORDDAMP plus studien av Burr et al (1981). Från den perioden finns det inga studier som analyserat risken att insjukna i astma i relation till fukt eller mögel.

Burr el al genomförde en av de tidigaste studierna. Studien ägde rum i en mindre stad i Wales, där man skickade ut frågeformulär till ett slumpmässigt urval 20 – 44 år gamla och frågade om pip och andnöd. De som uppgav pip och andnöd och slumpmässigt valda kontroller från befolkningen intervjuades och undersöktes kliniskt. Samtliga utfrågades bland annat om före- komst av fuktfläckar och koleldning i bostaden. I en multivariat analys förelåg ett signifikant samband mellan fuktfläckar i bostaden och pip i bröstet. Effekten var tydligast hos icke- rökare som uppvisade en drygt fördubblad risk.

Martin et al (1987) genomförde en annan tidig brittisk studie i fattiga stadsdelar i Edinburgh

där bebyggelsen var flerfamiljshus från 1930- och 1960-talen. Studien genomfördes i två

steg, först inspekterades bostäderna av miljöinspektörer som också frågade hyresgästerna

om lägenheten var fuktskadad. En tid senare intervjuades de boende, både barn och vuxna,

(20)

14

om olika hälsoproblem. Fukt definierades som förekomst av synligt fukt, kondens eller mögel i bostaden. Resultaten baseras på en univariat analys, och bland vuxna angavs att det inte förelåg någon signifikant skillnad avseende pip i bröstet mellan de som hade, respektive inte hade, fukt i bostaden. Svagheten i studien är avsaknad av multivariat analys, och styrkan är att informationen om fukt och mögel baseras på inspektioner.

Waegemaekers et al (1989) genomförde en studie i en liten holländsk stad vid Nordsjökusten.

Bakgrunden till studien var att många innevånare hade klagat över problem med fuktiga bostäder. Till 220 bostäder (av 226 totalt) skickades ett frågeformulär, och en person i varje bostad fick besvara frågor om både vuxna och barn. Fuktig bostad definierades minst två ja-svar avseende synligt mögel, fuktfläckar, förekomst av silverfiskar eller gråsuggor, mögel- lukt eller fukt i krypgrunder. Hälsoutfallet bland vuxna var läkardiagnostiserad astma, någon- sin pip i bröstet eller pip i bröstet under de senaste två åren. I en multivariat analys hade män och kvinnor en kraftigt ökad risk för pip i bröstet under de senaste två åren, även risken för pip någonsin var signifikant förhöjt. Hos kvinnor, men inte hos män, förelåg en ökad risk för astma. Man gjorde också mätningar i ett urval av bostäderna, och i de bostäder som klassades som fuktiga var det drygt dubbelt så hög koncentration av mögelsporer som i icke-fuktiga bostäder. En styrka i studien är att man analyserat symptom under senaste två åren, vilket kan stärka sambandet med exponering. Svagheten är att studien gjordes i ett område där det förelåg klagomål om besvär med fukt i bostäderna, men urvalet gjordes oberoende av even- tuella klagomål på fukt eller mögel.

Dales et al (1991) undersökte i en kanadensisk studie ett urval av 14 799 personer äldre än 20 år med ett frågeformulär. Exponering för fukt och mögel definierades som antingen fuktfläckar i bostaden under senaste året eller någon gång växt av mögel inomhus eller någon gång översvämning eller vattenskada i källaren. Astma definierades som någonsin läkardiagnostiserad astma. I en multipel logistisk regression var risken för astma förhöjd (1,6, 95 % KI 1,3-2,0). Det fanns också frågor om andra icke-fukt relaterade besvär. Om personer som svarat ja på dessa frågor exkluderades, kvarstod sambandet mellan astma och fukt. Detta menar författarna talar mot förekomst av överrapporteringsfel. Brunekreef et al (1992) inbjöd i en holländsk studie föräldrarna till samtliga barn som gick i klasserna tre till och med åtta att besvara ett frågeformulär om fukt och mögel i bostaden och förekomst av pip i bröstet och astma. Undersökningen omfattade också astma och pip hos föräldrarna, och pip i i bröstet definierades som ”någonsin haft pip i bröstet” och astma definierades som

”Har en läkare någonsin diagnosticerat attacker av andnöd (astma)?” Risken för astma och eller pip i bröstet efter exponering för fukt och/eller mögel analyserades med logistisk regression justerat för utbildningsnivå, rökning, passiv rökning och förekomst av gaseldad panna. Bland kvinnor förelåg en ökad risk för pip i bröstet (OR 1,4, 95% KI 1,2-1,8) och astma (OR 1,3, 95% KI 0,94-1,7). Männen hade en liknande bild med en ökad risk för pip i bröstet (OR 1,6, 95% KI 1,3-2,1) och astma (OR 1,3, 95% KI 0,9-1,8).

Ruotsalainen et al (1995) gjorde i Finland ett slumpmässigt urval av 30 daghem bland 142 daghem totalt. Ett frågeformulär skickades till de anställda och 339 (96 %) besvarade formuläret. Den presenterade studien begränsades dock till 268 kvinnliga förskolelärare.

Exponering baserades på intervjuer av teknisk personal och inspektioner. Förekomst av

(21)

fukt definierades som antingen vattenskada och mögellukt eller enbart vattenskada. I en logistisk regressionsmodell justerad för bland annat ålder, atopi, rökning och fuktskada i egen bostad, så fanns det ett icke-signifikant samband mellan pip i bröstet under de sista 12 månaderna och förekomst av vattenskada (OR 1,7, 95 % KI 0,7-3,8), respektive vattenskada och mögellukt (OR 1,3, 95 % KI 0,4-3,7).

Dan Norbäck och medarbetare har gjort flera studier om luftvägssymptom och inomhusmiljö baserat på Uppsaladelen av Europastudien för Luftvägar och Hälsa (ECRHS). Från ett slumpmässigt befolkningsurval har man valt ut de 74 personer som angav att de under de senaste 12 månaderna haft antingen attacker av astma, andnöd nattetid eller använt av astmaläkemedel. Resultaten har publicerats i två artiklar (Björnsson 1995, Norbäck 1995).

Till dessa 74 fall valdes 80 kontroller med nej-svar på ovanstående frågor. Gruppen inbjöds till klinisk undersökning och mätningar av exponeringar i hemmiljön. Av fallen kom 47 personer (64 %) och av kontrollerna kom 41 st (57 %) till undersökningen. I den kliniska undersökningen definierades astmasymptom (under de sista 12 månaderna) som pip i bröstet, attacker av andnöd eller attacker av nattlig andnöd. Bostäderna inspekterades, och det genomfördes mätningar av gasformiga ämnen och kvalster. Multipla regressionsanalyser genomförs, men det anges endast att det förelåg ett signifikant samband mellan observerad fukt i bostaden och förekomst av astmasymptom i en ojusterad analys (OR 3,9, 95 % KI 1,1-14,1). Det redovisas också samband mellan olika enskilda symptom och olika typer av gasformiga ämnen, men det saknas en justerad regressionsanalys av astmasymptom och fukt i bostaden.

Däremot redovisas i det andra arbetet en logistisk regressionsmodell justerad för ålder, rökning, inomhustemperatur och luftfuktighet. Risken för astmasymptom och för pip i bröstet var inte förhöjd efter exponering för mögel (OR 0,8 respektive 0,4 för en 10-faldig koncentrationsökning).

Pirhonen et al (1996) från Finland analyserade 1460 slumpmässigt utvalda personer som hade besvarat ett frågeformulär om fukt, mögel och astma. Fukt i bostaden definierades som ett ja- svar på något följande; Har det i bostaden någonsin funnits synligt mögel, mögellukt, fukt- fläckar eller fuktskador? Astma definierades som läkardiagnostiserad astma. I en logistisk regressionsmodell förelåg inget samband mellan fuktskador i bostaden och förekomst av astma.

Wiliamson (1997) genomförde en studie i Skottland av 102 patienter med läkardiagnostiserad astma och 196 slumpmässigt utvalda kontroller matchade för kön och ålder. Samtliga intervj- uades om det vid undersökningstillfället eller tidigare funnits fuktskador i bostaden. I 75%

av bostäderna mättes dessutom temperatur och luftfuktighet. Man genomförde också en inspektion om det fanns fuktskador. Hos både fall och kontroller upptäcktes mer fuktskador vid inspektion, jämfört med vad personerna själva hade rapporterat. I en logistisk regression förelåg samband mellan observerade fuktskador och astma (OR 3,0, 95% KI 1,7-5,6). Sam- bandet med självrapporterade fuktskador var svagare (OR 1,9, 95% KI 1,1-3,3). Även om man enbart studerade sambandet mellan astma och ”tidigare” fuktskador fanns ett samband.

Det fanns också att samband mellan astmasjukdomens svårighetsgrad och fuktskador, det

(22)

16

vill säga att astmatiker som bodde i fuktskadade bostäder rapporterade mer symptom och/eller ökad läkemedelsförbrukning. Medelåldern bland fallen var 26 år och det går utifrån publicer- ade data inte att avgöra om man endast analyserat vuxna.

Li och medarbetare studerade personalen på ett slumpmässigt urval av 56 daghem i Taipei i Taiwan (Li 1997). Hälsoutfallet var pip i bröstet. Exponeringen baserades på frågeformu- lärsuppgifter om synligt mögel, mögeldoft, synliga vattenskador eller översvämning. Det framgår inte under vilken tidsperiod symptomen studerats i förhållande till exponeringen.

Fuktproblem rapporterades av 75% av de undersökta, och i en logistisk regression förelåg ett signifikant samband mellan pip i bröstet och fukt (OR 2,9, 95% KI 1,2-6,9).

Hu (1997) studerade en kohort av 2041 gymnasielever från Kalifornien när de uppnått 20-22

års ålder. Uppgifter om synligt mögel, fukt och vattenläckor i bostaden liksom uppgifter om

läkardiagnostiserad astma inhämtades med ett frågeformulär. I en logistisk regression justerad

för kön, etnicitet och utbildningsnivå, förelåg ett samband mellan synligt mögel och läkar-

diagnostiserad astma (OR 1,5, 95% KI 1,0-2,4). För aktuella astmasymptom var sambandet

starkare (OR 2,0, 95% KI 1,2-3,2

(23)

17

Tabell 2. Studier från NORDDAMP inkluderande Burr 1988 om sam bandet m ella n fukt och m ögel och astm a och/eller astm asy m ptom . Art ik el Desi gn Ant al Ut fal l Exponeri ng R isk (95% KI) Poäng Fal l Popul at ion B urr,1981 Fal l-kont rol l 72 72 kont rol le r Pi p i bröst et Fukt fl äckar (Själ vrapport ) 2.0 4,0 Martin, 1987 Tvärsnitt 124 358 Hosta, pip i bröstet eller näsbesvär de si st a 2 m ånaderna Fu kt eller m ög el (In sp ek tio n) In gen sk illn ad 5,0 W aegerm aekers, 1989 Tv ärsn itt A. <5 0 B . <20 328 A. Pi p i bröst et si st a 2 åren B . Läkardi agnost icerad ast m a Fukt och m ögel A. 4,1-4,8 B . 1,2-4,2 4,5 Dales, 1991 Tvärsnitt 450 14 799 Astm a Fukt och m ögel 1,6 (1,3-2,0) 6,0 B runekreef, 1992 Tv ärsn itt A. Män a) 443 b) 201 B . Kvi nnor a) 625 b) 325

A. 3 148 B . 3 288

a) Pi p i bröst et (någonsi n) b) Ast m a Fukt och/ el le r m ögel A. a) 1,6 (1,3-2,1) b) 1,3 (0,92-1,8) B. a) 1,4 (1,2-1,8) b) 1,3 (0,94-1,7) 4,0 Ru ot salain en , 1995 Tv ärsn itt Daghem 56 268 Pi p i bröst et si st a 12 m ånaderna A. Vat te nskada B . Vat te nskada och m ögel lukt A. 1,7 (0,7-3,8) B. 1,3 (0,4-3,7) 7,0 B jörnson, 1995 Norbäck, 1995 Fal l-kont rol l A. 47 B . 33 41 kont rol le r A. Ast m asy m pt om si st a 12 m ånaderna. B . Pi p i bröst et M ögel A. 0,8 (0,1-5,1) B. 0,4 (0,1-2,4) 9,5 Pirhonen, 1996 Tvärsnitt 86 1 460 Läkardiagnosticerad astm a Mögel eller fuktskador 1,0 (0,6-1,7) 5,0 W illiam son,1997 Barn och vuxna 102 196 kont rol le r Läkardi agnost icerad ast m a A. Fukt (Inspekt ion) B. Fukt (Frågeform ulär) A. 3,0 (1,7-5,6) B. 1,9 (1,1-3,3) 11,5 Li, 1997 Tvärsnitt Daghem s- Personal

98 612 Pi p i bröst et A. Vat te nskada B . Fukt C . M ögel A. 1,3 (0,8-2,2) B. 2,9 (1,2-6,9) C. 1,4 (0,8-2,3 5,0 Hu, 1997 Tvärsnitt. Ti di gare skol elever

242 2 041 Läkardi agnost icerad ast m a A. Vat te nskada B. Syn lig t m ög el C. Fuktfläckar

A. 1,6 (0,7-3,5 B. 1,5 (1,0-2,4) C. 1,2 (0,8-1,9) 6,0

(24)

18 Studier publicerade 2000 - 2009

Under perioden 2000 till och med juni 2009 publicerades ett flertal studier som undersökt huruvida fukt eller mögel i inomhusmiljön ökar risken att insjukna i astma. Dessa studier sammanfattas i Tabell 3. I Tabell 4 visas de studier som har analyserat förekomst astma, pip i bröstet eller astmasymtom

Studier publicerade 2000-2009 som undersökt insjuknande i astma

Thorn och medarbetare genomförde en retrospektiv fall-kontroll studie av 174 fall med läkardiagnostiserad astma. Diagnosen hade ställts mellan 1980 och 1994 (Thorn 2001).

Kontrollerna (n=870) valdes slumpmässigt från samma ursprungspopulation. Fall och kon- troller fick besvara ett frågeformulär där man bland annat frågade om fuktfläckar och synligt mögel, samt när detta fanns i bostaden. I en logistisk regression fanns ett samband mellan debut av astma och fuktskador i bostaden (OR 1,3, 95% KI 0,9-2,0). För synligt mögel förelåg ett statistiskt signifikant samband (OR 2,2, 95% KI 1,4-3,5). Det fanns inga skillnader mellan kvinnor och män. Styrkan i studien är att man endast analyserade fukt och mögel som uppträtt innan astmadiagnos. Svagheten är att det baseras på retrospektiva data och att astmadiagnosen baseras på information från frågeformulär.

I Finland genomfördes en fall-kontrollstudie av 521 vuxna personer som 1997-2000 insjuknat i astma i Tammerfors, och 932 slumpmässigt valda kontroller från befolkningen (Jaakkola 2002). Astmadiagnosen var grundad på kliniska kriterier. Förekomst av fuktskador baserades på svar i frågeformulär och endast förekomst före astmadiagnos analyserades. Det fanns inget samband mellan mögel och fuktskador i bostaden och debut av astma.

Däremot var risken ökad om det fanns synligt mögel på arbetsplatsen (OR 1,5, 95% KI 1,01- 2,3), se Tabell 5. Synligt mögel på arbetsplatsen rapporterades hos 6,6% av fallen och 4,5%

av kontrollerna. Motsvarande frekvenser för mögel i bostaden var 5,1 respektive 6,0 %.

Mögellukt var vanligare och rapporterades i arbetet hos 11,3 respektive 9,3 % och i bostaden hos 10,4 respektive 9,3 %.

Detta är en studie med hög kvalitet. Varför mögel på arbetsplatsen skulle innebära en risk

med motsvarande exponering i bostaden inte skulle innebära någon risk har dock författarna

ingen förklaring till. Däremot framhåller de att en överrisk på arbetsplatsen men inte i bostad-

en talar starkt för att rapporteringen av fuktskador och/eller mögel är tillförlitlig. Man menar

att det skulle vara svårt att förklara en överrapportering i den ena miljön men inte i den andra.

(25)

19

Tabell 3 . Studier från perioden 2000 -2009 som undersökt om exponering för fukt och m ögel i i nom husm iljö ökar risken att insjukna i ast m a, pip i bröstet eller astm asy m ptom . Art ik el Desi gn Ant al Ut fal l Exponeri ng R isk Poäng Fal l Popul at ion Thorn, 2001 F/ K 174 870 kont rol le r Läkardi agnost is erad ast m a A. Fukt skador B. Syn lig t m ög el (Frågeform ulär före in sjuknandet )

A. 1,3 (0,9-2,0) B. 2,2 (1,4-3,5) 12,0 Jaakkol a, 2002 F/ K 521 932 kont rol le r Kl in is k ast m adi agnos B ost ad A. Fukt B. Syn lig t m ög el C . Vat te nskada (Frågeform ulär före in sjuknandet ) A. 1,0 B. 1,0 (0,6-1,4) C . 0,9

13,0 Fl odi n, 2004 FK 120 446 kont rol le r Kl in is k ast m adi agnos Fukt och m ögel på arbet spl at sen 3 år före i nsjuknandet 4,7 (1,5-14,3) 13,0 Gunnbjör ns - do ttir, 2006

Kohort A. 1 008 B . 3 251 16 190 A. Ast m asy m pt om si st a året B . Pi p i bröst et Fukt och m ögel före in sjuknandet A. 1,1 (0,9-1,4) B. 1,3 (1,1-1,5) 11,5 M at heson, 2005 Prospekt iv kohort 5 360 Debut av; A. Ast m a (l äkardi agnos) B. Astm asym ptom sista året M ät ni ngar. Fördubbl ad förekom st av m ögel i bost aden. Uppföl jni ng jäm fört m ed st udi est art

A. 0,9 (0,6-1,3) B. 1,5 (0,9-2,5) 12,0 F/K = fall-kontroll studie

(26)

20

Gunnbjörnsdottir gjorde i den Nordiska delen av RHINE studien både en longi- tudinell och en tvärsnittsanalys av uppföljningspopulationen, 16 190 personer från Sverige, Norge, Danmark, Island och Estland (Gunnbjörnsdottir 2006). Den första undersökningen gjordes 1989-1992 och uppföljningarna genomfördes mellan åren 1999 och 2001. Som utfall analyserades astmasymptom och /eller astmamedicine- ring under det senaste året respektive pip i bröstet under det senaste året. I den longitudinella analysen exkluderades personer som rapporterade dessa symptom vid den första undersökningen. Exponeringen baserades på frågor om det någon gång under uppföljningsperioden förekommit vattenläckor, fuktfläckar eller syn- ligt mögel. Förekomst av fukt och mögel var svagt associerat med nytillkomna astmasymptom (OR 1,1, 95 % KI 0,9-1,4) och nytillkomna pip i bröstet (OR 1,3, 95 % KI 1,1-1,5). Detta är en stor longitudinell studie, där man analyserar före- komst av astmasymptom under de senaste 12 månaderna i relation till den expo- nering som förekommit innan denna 12 månaders period. Detta är således en longitudinell studie med prevalenta utfall, d v s symptomen kan ha debuterat någon gång under uppföljningsperioden.

Flodin och Jönsson genomförde en fall-kontroll studie av alla nydebuterade astmafall bland vuxna 20 – 65 år gamla i Oskarhamns kommun (Flodin 2004).

Fallen hade en klinisk diagnos av astma. Studien genomfördes på 120 fall och 524 befolkningskontroller. Dessa besvarade ett frågeformulär, och endast expo- nering tre år före insjuknandet beaktades. Studien var inriktad på olika yrkes- exponeringar, och det fanns en fråga om fukt och mögel på arbetsplatsen. I en logistisk multipel regression förelåg ett starkt samband mellan fukt och mögel på arbetsplatsen och debut av astma (OR 4,7, 95% KI 1,5-14,3).

Studien design innebär att endast exponering före insjuknandet i astma har beak- tats och astmadiagnoserna har hög validitet. Däremot förefaller miljöerna variera och inte enbart avse ”inomhusmiljöer”. Yrkena hos de som rapporterade fukt och mögel på arbetsplatsen beskrivs som tjänstemän, lantbrukare, städare och bygg- nadsreparatör. Vissa av dessa yrkesgrupper som till exempel lantbrukare och städare har en ökad risk för yrkesastma som inte brukar hänföras till fuktskador i inomhusmiljön (Kogevinas 2008). Studien har dessutom låg ”power”, fukt och mögel på arbetsplatsen förkom hos endast sju fall och sex kontroller, sex respek- tive en procent. Resultaten i studien av Flodin och Jönsson avviker starkt från övriga studier, då man finner en risk på 4,7 att insjukna i astma efter exponering för fukt och mögel på arbetsplatsen. Precisionen i uppskattningen av relativa risken är dock låg.

Matheson och medarbetare genomförde en uppföljning av den australienska delen

av den så kallade Europastudien (Matheson 2005). Studien omfattade 485 person-

er i åldrarna 24- 48 år där man vid två tillfällen, 1996 och 1998 mätte halten av

mögel, bakterier och kvalster i bostäderna. För de som nyinsjuknat i astma vid

uppföljningen, 1998, analyserades betydelsen av mögel i bostaden. Att vara expo-

nerad innebar att nivåerna av mögel hade fördubblats under uppföljningsperioden.

(27)

21

Personer med astma vid studiestart var exkluderade i denna analys. I en logistisk regression fann man att risken för nydebuterad astma inte var ökad (Relativ risk 0,9, 95% KI 0,6-1,3). Studien är liten och baseras på fem nya fall av astma.

Risken för debut av astmasymptom sista året var 1,5 (95% KI 0,9-2,5) baserat på 14 fall.

Studier publicerade 2000-2009 som undersökt om det är vanligare med astmasymptom i inomhusmiljöer med fukt eller mögel

Nriagu genomförde en studie i Durban i sydöstra Sydafrika där man intervjuade en studiepopulation från ett slumpmässigt urval av bostäder i två större stadsdelar (Nriagu 1999). Intervjuaren knackade på dörren, om ingen öppnade fortsatte man till huset bredvid. Vuxna (n=693) och barn (n=367) i hushållen fick besvara frågor om någonsin pip i bröstet eller läkardiagnostiserad astma liksom frågor om fukt i bostaden. Hur den senare frågan var formulerad anges inte i detalj. Bland vuxna var fukt i bostaden associerat med pip i bröstet (OR=2,1, 95% KI 1,0-4,8).

Sambandet mellan fukt i bostaden och astma var svagare (OR=1,9, 95% KI 0,6- 6,0) (Tabell 4).

Norbäck och medarbetare (2000) genomförde en tvärsnittsstudie på personalen vid fyra sjukhem i Ystad. Av åtta befintliga sjukhem valdes fyra sjukhem för den aktuella studien. Det framgår inte om dessa valdes slumpmässigt eller om de valdes för att det fanns problem med fukt och mögel i byggnaderna. Åttioåtta av 95 (93%) dagtidsarbetande personer besvarade ett frågeformulär om astma- symptom senaste 12 månaderna. Exponeringen baserades på frågor om vatten- läckor, fukt, synligt mögel samt mögeldoft. Analysen förefaller vara gjord på de 50 personer som arbetade vid de två av sjukhus där det fanns fuktproblematik i byggnaden. Risken för astma i relation till fukt och mögel i de anställdas bostad var 5,7 (95 % KI 0,7-45,4) och avseende fukt och mögel på sjukhemmen 8,6 (95

% KI 1,3-56,4). Detta är en studie med oklar selektion av de undersökta vilket gör att risken för urvalsfel och skev selektion (bias) måste bedömas vara stor.

Kipeläinen (2001) och medarbetare skickade ut ett frågeformulär till 14 212

universitetsstudenter och de fick svar från 10 667 personer (75%). Frågorna om

exponering var formulerade som observerad mögelväxt, fuktfläckar eller vatten-

läckor under det senaste året. Det studerade utfallet, astma, var en kombination av

ja-svar på frågorna om läkardiagnostiserad astma och pip i bröstet under senaste

året. För astmadiagnos krävdes även ett positivt reversibilitetstest på spirometri

eller ett positivt metakolintest. Insamlade data analyserades med multipla logi-

stiska regressionsmodeller. Huvudfyndet var en drygt fördubblad risk (relativ risk

2,1, 95% KI 1,5-3,3) att ha astma om man rapporterade synligt mögel.

(28)

22

Tabell 4. Studier från perioden 2000 -2009 avseende samband mellan fukt eller mögel i inomhusmiljö och förekomst av astma eller astmasymptom.

Artikel Design Antal Utfall Exponering Risk Poäng

Fall Popu- lation Nriagu, 1999 TS 40

12

213 hushåll och 693 vuxna

Någonsin pip Läkar- diagnosti- serad astma

Fuktskador i bostaden

2,1 (1,0-4,8) 1,9 (0,6-6,0)

5,0

Norbäck, 2000 TS 87 Astmasymp-

tom sista året

Självrapporterad fukt, vattenskada eller mögel i den egna bostaden

6,2 (1,5-25,5) 6,0

Kipeläinen, 2001 TS 320 10 667 Astma och symptom senaste året

Synligt mögel Mögel, fukt eller vattenskada

2,2 (1,5-3,3) 1,7 (1,3-2,2) 6,5 Engvall, 2001 TS 403 3 241 Någonsin

astmasymp- tom

Sista 5 åren;

Vattenläckor Mögellukt

1.9 (1,8-2,0) 3.2 (3,1-3,4) 5,0 Zock, 2002 TS 1 613 18 873 Astmasymp-

tom senaste 12 mån.

Senaste året;

Vattenskada Vatten i källaren Synligt mögel

1,1 (0.9-1,4) 1,5 (0,8-2,8) 1,3 (1,1-1,5) 5,5 Rennie, 2005 TS

57 46 47 50

1 989

Kroniska pip Någonsin astma

Någonsin fuktskada?

Män Kvinnor Män Kvinnor

1,9 (0,8-4,3) 3,0 (1,4-6,6) 0,8 (0,3-2,4) 1,9 (0,9-4,0) 4,5 Skorge, 2005 Slump

mäs- sigt befolk- nings- urval

149

557

2 401 Läkar- diagnosti- cerad astma Pip i bröstet sista året Läkardiag- nosticerad astma Pip i bröstet sista året

Vatten skada tidigare och under sista året

Mögelväxt tidigare och under sista året

1,2 (0,5-2,9) 1,0 (0,6-1,7)

1,5 (0,7-3,5) 2,3 (1,5-3,5) 5,5 Chiaverini,

2006

TS 559 6 500 Läkar-

diagnosti- cerad astma

Mögellukt Upprepade fuktskador

1,6

1,5 3,5

Lee, 2006 TS 286 24 784 Debut av astma sista 5 åren

Vattenskada Synligt mögel

0,8 (0,5-1,3) 1,5 (1,1-2,0)

8,0 Potts, 2008 TS 337 1 232 Pip senaste

året

Vattenläckor Synligt mögel

1,5 (1,1-2,1) 1,4 (1,0-2,0) 5,0 TS=tvärsnittsstudie

Engvall (2001) och medarbetare genomförde 1993 ett slumpmässigt urval 231

bostadshus belägna i Stockholm, och från dessa valde man ut 4 224 vuxna

personer. Av dessa besvarade 3 241 ett omfattande frågeformulär. Utfallet var

svar på frågan ”Har du någonsin haft något slags astmasymptom?”. Exponeringen

References

Related documents

• erbjuda vuxna med misstänkt astma en riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstänkt utlösande allergen (prioritet 5). Nationella riktlinjer för vård vid

tillägg långtidsverkande β 2 -stimulerare (LABA) antingen fast kombination eller för sig, alternativt. leukotrienantagonist utvärdering

Riskbilden med tegelfasader var känt redan då det var som populärast att uppföra kyrkor i just detta material. I en skrivelse ifrån Kville församling i Fjällbacka framgår det att

Flera företag anlitar också konsulter för att ställa rätt diagnos, när mätningar av till exempel fukthalt, temperaturer eller luftflöden erfordras. Flera hade fuktmätnings-

Våtrum bör utföras så att låga temperaturer på ytor i rummet undvikes. Det är således extra angeläget med god värmeisolering för att inte fukten i våtrummet skall

Sambandet mellan högre halt av små partiklar mätta i luft och högre sensibiliseringsnivå för husdammkvalster Dermatophagoides farinae hos patienterna i dessa bostäder

Denna kunskapsöversikt visar att det finns vetenskapligt stöd för att exponering för helkroppsvibrationer innebär en ökad risk för ländryggs- samt för ischias- smärta..

Figur 3: Flödesschema för sökstrategi och urval av studier för att utvärdera sambandet mellan hand-arm vibrationer och hälsoutfall (Raynauds fenomen, neurosensorisk skada,