arbete och hälsa | vetenskaplig skriftserie isbn 978-91-85971-25-1 issn 0346-7821
nr 2010;44(8)
Systematiska kunskapsöversikter;
1. Betydelsen av fukt och mögel i inomhusmiljö för astma hos
vuxna Redaktörer:
Kjell Torén, Maria Albin och Bengt Järvholm
Arbete och Hälsa
Skriftserien Arbete och Hälsa ges ut av Arbets- och miljömedicin vid Göteborgs universitet. I serien publiceras vetenskapliga originalarbeten, översikts- artiklar, kriteriedokument, och doktorsavhandlingar.
Samtliga publikationer är refereegranskade.
Arbete och Hälsa har en bred målgrupp och ser gärna artiklar inom skilda områden.
Instruktioner och mall för utformning av manus finns att hämta på Arbets- och miljömedicins hemsida http://www.amm.se/aoh
Där finns också sammanfattningar på svenska och engelska samt rapporter i fulltext tillgängliga från och med 1997 års utgivning.
Arbete och Hälsa
Chefredaktör: Kjell Torén
Redaktion: Maria Albin, Ewa Wigaeus Tornqvist, Marianne Törner, Lotta Dellve, Roger Persson och Kristin Svendsen Redaktionsassistent: Cina Holmer Teknisk redaktör: Cina Holmer
© Göteborgs universitet & författare 2010 Göteborgs universitet, 405 30 Göteborg ISBN 978-91-85971-25-1
ISSN 0346–7821 http://www.amm.se/aoh
Tryckt hos Geson Hylte Tryck, Göteborg
Redaktionsråd:
Tor Aasen, Bergen Gunnar Ahlborg, Göteborg Kristina Alexanderson, Stockholm Berit Bakke, Oslo
Lars Barregård, Göteborg
Jens Peter Bonde, Köpenhamn
Jörgen Eklund, Linköping
Mats Eklöf, Göteborg
Mats Hagberg, Göteborg
Kari Heldal, Oslo
Kristina Jakobsson, Lund
Malin Josephson, Uppsala
Bengt Järvholm, Umeå
Anette Kærgaard, Herning
Ann Kryger, Köpenhamn
Carola Lidén, Stockholm
Svend Erik Mathiassen, Gävle
Gunnar D. Nielsen, Köpenhamn
Catarina Nordander, Lund
Torben Sigsgaard, Århus
Staffan Skerfving, Lund
Gerd Sällsten, Göteborg
Allan Toomingas, Stockholm
Ewa Wikström, Göteborg
Eva Vingård, Uppsala
Förord
Denna systematiska kunskapssammanställning utgör en utveckling och fort- sättning av de tidigare kunskapssammanställningarna i serien Arbete och Hälsa.
Dessa har sin bakgrund i hur man fastställer samband i arbetsskadeförsäkringen.
En grupp ortopeder, yrkesmedicinare, andra arbetsmiljöforskare och två läkare från LO diskuterade 1981 i Läkartidningen en modell för bedömning av vilka arbetsställningar som utgjorde skadlig inverkan för besvär i bröst och ländrygg.
Gruppen pekade också på vikten av att systematiskt ställa samman kunskap inom området (Anderssson 1981). Sådana systematiska kunskapssamman- ställningar har hittills publicerats vid fyra tillfällen (Westerholm 1995, 2002, Hansson &Westerholm 2001, Westerholm 2008).
Dessa sammanställningar har finansierats av AFA Försäkring och dåvarande Arbetslivsinstitutet i Stockholm. Eftersom kunskapsläget förändras finns det ett behov av uppdateringar av gamla kunskapssammanställningar samtidigt som det finns ett behov av kunskapssammanställningar inom nya områden.
De tidigare kunskapssammanställningarna hade målsättningen att vara underlag för bedömning av samband vid arbetsskada. AFA Försäkring finansierar nu ett projekt med nya kunskapssammanställningar inom arbetsmiljöområdet. Syftet är att beskriva arbetsmiljöns betydelse för uppkomst eller försämring av sjukdom eller symptom i ett bredare perspektiv. Tillämpningen av resultaten får ske inom berörda myndigheter och försäkringsbolag.
Dessa systematiska kunskapssammanställningar kommer att genomförs av ex- perter inom respektive området. Deras bedömning granskas sedan av andra experter inom området. Den första kunskapssammanställningen belyser frågan om fukt och mögel är av betydelse för astma hos vuxna. Två av redaktörerna (KT, BJ) och forskaren Jeong-Lim Kim, Göteborg, genomförde denna kunskaps- sammanställning. Externa referenter har varit professor Magnus Svartengren, Stockholm och docent Jørn Nielsen, Lund. Vi är tacksamma för de värdefulla och konstruktiva bidrag som referenterna har tillfört detta arbete.
Göteborg, Lund och Umeå november 2010 Kjell Torén
Maria Albin
Bengt Järvholm
Referenser
Andersson G, Bjurvall M, Bolinder E, Frykman G, Jonsson B, Kihlbom Å, Lagerlöf E, Michaëlsson G, Nyström Å, Olbe G, Roslund J, Rydell N, Sundell J, Westerholm P. Modell för bedömning av ryggskada i enlighet med arbetsskadeförsäkringen. Läkartidningen 1981;78:2765-2767.
Hansson T, Westerholm P. Arbete och besvär i rörelseorganen. En vetenskaplig värdering av frågor om samband. Arbete och Hälsa 2001:12.
Westerholm P. Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (6 skadeområden). Arbete och Hälsa 1995;16
Westerholm P. Arbetssjukdom – skadlig inverkan – samband med arbete. Ett vetenskapligt underlag för försäkringsmedicinska bedömningar (7 skadeområden). Andra, utökade och reviderade upplagan. Arbete och Hälsa 2002;15
Westerholm P. Psykisk arbetsskada. Arbete och Hälsa 2008;42:1
Innehållsförteckning
Förord
1. Orsaker till sjukdom 1
Bengt Järvholm
2. Förekomst av fukt och mögel i inomhusmiljö och astma hos vuxna
- en systematisk litteraturgenomgång 9
Kjell Torén, Jeong-Lim Kim och Bengt Järvholm
3. Redaktörernas slutord 33
Kjell Torén, Maria Albin och Bengt Järvholm
4. Appendix. Detaljredovisning av de olika studiernas
kvalitetsgradering 35
1. Orsaker till sjukdom
Bengt Järvholm
Samband mellan en viss faktor och förekomst av en sjukdom brukar kallas kausalt, om faktorn påverkar uppkomsten av sjukdomen. I dagligt tal säger man ofta att sjukdomen orsakas av faktorn ifråga. Det finns inga generella vetenskapliga regler eller naturlagar som säger hur man ska avgöra om ett samband är kausalt och hur begreppet tolkas och tillämpas skiljer mellan olika vetenskapsområden. Bland forskare finns ganska skilda uppfattningar hur orsaksbegreppet ska analyseras och tillämpas. Området har också varit föremål för mycket diskussion inom filosofin (för en allmän översikt se (Rothman 2008)).
Strikt vetenskapligt/ filosofiskt kan man aldrig vara fullständigt säker på att en faktor är kausal, men i praktiken tvingas människor dagligen att förhålla sig till orsaker av olika slag.
Inom medicinen har vissa metoder kommit att bli normer när man ska avgöra om en be- handling ”orsakar” bättre hälsa eller lindring, s.k. evidensbaserad medicin (se vidare nedan).
När det gäller uppkomst av sjukdom ställer man olika krav på kausalitet i olika sammanhang.
När nya kemikalier ska introduceras i samhället finns förespråkare för ”försiktighetsprin- cipen” vilket innebär att en faktor ska betraktas som ”riskfylld” innan motsatsen bevisats.
Den nya principen REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemical substances) som tillämpas av EU innehåller inslag av försiktighetsprincipen. När det ska bedömas om arbetsskadeersättning ska utgå kräver man ofta en större säkerhet om skadlighet och graden av ”säkerhet” kan variera mellan olika länder och olika tidsperioder (i Sverige har t ex kraven ändrats 1993 och 2002).
Ex: Det finns studier som indikerar att exponering för organiska lösningsmedel ökar risken för MS, men det finns också studier som inte finner några sådana samband. När man tar ställning till om organiska lösningsmedel ska användas i en viss situation kan denna kun- skap räcka för att man väljer att avstå från organiska lösningsmedel. Om en person dra- bbas av MS och utsatts för organiska lösningsmedel är det inte säkert att han får arbets- skadeersättning eftersom den ”dömande” instansen kan mena att bevisningen är för svag.
En åklagare skulle idag aldrig försöka åtala en arbetsgivare för att han utsatt en person som drabbats av MS för organiska lösningsmedel därför att beviskraven för uppsåt är stränga och här gäller regeln ”hellre fria än fälla”.
I detta avsnitt redogörs kortfattad för hur orsakssamband mellan sjukdom och exponeringar kan studeras. Perspektivet är i första hand tillämpning inom ersättningar för arbetsskador. I dessa sammanhang kan sambanden delas upp i en kvalitativ och en kvantitativ del.
I den kvalitativa delen gäller det att avgöra om faktorn överhuvudtaget kan anses orsaka sjukdomen ifråga
I den kvantitativa delen gäller det att avgöra hur stor är risken att drabbas av sjukdomen vid en viss exponering
Kan faktorn orsaka sjukdomen?
Till alla sjukdomar kan man alltid finna flera faktorer som kan kallas "orsaker". Wulff menar
att utplockandet av "orsaken" är i den slutliga analysen resultatet av ett val, som speglar
intressen hos den person som gör valet (Wulff 1992). Detta behöver inte innebära att den
2
som framför en viss faktor som "orsak" till en sjukdom saknar integritet; vill man förebygga en sjukdom framhåller man t ex faktorer som är möjliga att förebygga (t ex hellre miljö- faktorer än genetiska faktorer), vill man förstå varför en sjukdom är vanligare i vissa familjer framhålls ofta genetiska faktorer.
T.ex. framhålls UV-strålning som en orsak till malignt melanom när man ska försöka minska förekomsten av maligna melanom i befolkningen. Ska man försöka förklara varför denna sjukdom är vanligare i vissa familjer där dysplastiska naevi ofta före- kommer, används en genetisk förklaring.
I medicinska sammanhang har i perioder enfaktorförklaringar till uppkomst av sjukdom varit framträdande. Kochs postulat tillkom då man skulle förklara uppkomst av infektions- sjukdomar. Det kräver att mikroorganismen alltid kan påvisas vid sjukdomen, att mikro- organismen ej finns vid andra sjukdomar och att den mikroorganism som kan isoleras från de sjuka kan framkalla sjukdom hos ett mottagligt djur. Detta resonemang kan fungera när man vill studera samband mellan en mikroorganism och sjukdom. Modellen blir ganska
”enögd” och fungerar inte när man t ex ska förklara varför bara vissa smittade drabbas av sjukdom.
Frågan om orsaker har länge diskuterats av filosofer, t ex av Hume, Popper och Kuhn. Popper menade bl. a att man aldrig kan bevisa ett samband, bara motbevisa det. Kuhn är mest känd för att beskriva vetenskapen i paradigmer (ung allmänt accepterade uppfattningar) som vari- erar över tid och där stora genombrott beskrivs som paradigmskiften.
Det har också framhållits att de beslut som följer av att man bedömer att det finns ett orsaks- samband eller ej kan ha betydelse för om man anser att det finns ett samband eller ej (Hill 1965). I en genomgång av kunskapsläget då man studerade sambandet mellan tobaksrökning och lungcancer framhölls att man redan på något svaga bevis för ett samband borde ha vid- tagit åtgärder för att minska rökningen. Det kunde ju knappast ha inneburit någon risk att avstå från att röka medan data tydde på att rökning skulle kunna utgöra en allvarlig hälsofara (Greenland 1990; Greenland 1991). Det finns dock forskare som ifrågasätter detta resone- mang (Eysenck 1991). De menar att man underskattar rökningens positiva sidor, att person- lighetsfaktorer skulle kunna förklara en stor del av de samband man sett mellan tobaksrökning och hjärt-sjukdom och cancer (d.v.s. man har tagit otillräcklig hänsyn till confounding) och att åtgärder mot tobaksrökning är en inskränkning av den personliga integriteten. Hill formu- lerade i 9 kriterier för att bedöma om ett samband är kausalt (Hill 1965). Bland dessa finns styrkan av sambandet dvs är den relativa risken hög talar det för ett samband. Ett annat krite- rium var specificteten, t. ex. att mesoteliom i stort sett endast förekommer i samband med asbest-exponering och är en ganska ovanlig tumörsjukdom talar för ett kausalt samband. Hill riktade kritik mot att statistisk testning fått ersätta tankemässiga överväganden om en faktor orsakar en viss sjukdom. Han framhöll också att en tillämpning av hans kriterier inte ger enkelt svar på om det råder ett kausalsamband utan kan ses som ett systematiskt sätt att ställa kritiska frågor när man ska göra en sambandsbedömning.
Rothman indelade orsaker i nödvändiga och tillräckliga (Rothman 1976). Tobaksrökning
är t ex varken en tillräcklig eller nödvändig orsak för uppkomst av lungcancer eftersom inte
alla som röker får lungcancer och även personer som inte röker får lungcancer. Det är sällan
möjligt att helt klargöra vad som utgör tillräcklig orsak(er) till en sjukdom, d.v.s. vad som
behövs för att en sjukdom med säkerhet ska uppträda. I vissa fall kan vi identifiera nödvän- diga orsaker. Förekomst av tuberkelbakterier är en nödvändig (men inte tillräcklig) faktor för att orsaka tbc. För de flesta icke-infektionssjukdomar känner vi inga nödvändiga faktorer.
Uppkomst av fetma som i sina svårare former betecknas som sjukdom följer idag ofta sociala mönster där fetma är vanligare hos utsatta människor som lever under sämre sociala förhåll- anden. Dessa sammanhang betonas ofta av socialmedicinskt inriktade forskare. I tider eller områden där det råder brist på mat är däremot fetma ett tecken på hög social status. Bland personer med god tillgång på mat och goda sociala förhållanden kan ibland genetiska faktorer vara betydelsefulla för vilka som drabbas av fetma och forskar med ett intresse för genetik betonar ofta dessa. Vissa forskare betonar istället fetma som en del av ”livsstilen” och intresserar sig för hur den kan påverkas osv. Diabetes är en vanlig komplikation till fetma.
I samhällen där fetma är vanligt betonas detta samband medan i samhällen där fetma är sällsynt fokuseras forskning och åtgärder mot andra faktorer av betydelse för diabetes.
Uppdelning på orsaker till sjukdomar i miljöbetingade och genetiska är inte sann eftersom sjukdomar alltid beror på både genetiska och miljöbetingade faktorer (Rothman 2008). Detta kan illustreras med den sjukdom/skada som uppträder hos de personer som saknar förmåga att bryta ner fenylalanin, en aminosyra som ingår i vissa födoämnen. Dessa individer utveck- lar därför en hjärnskada om de intar detta ämne (Rothman 1976). Sjukdomen betecknas ofta som orsakad av genetiska faktorer. Fenylalanin är en vanlig komponent i vår kost. Om männ- iskan däremot levde i en miljö där fenylalanin vanligen ej förekom i födan utan endast i en enstaka kommersiell produkt skulle orsaken till sjukdomen inte beskrivas i genetiska termer utan som en miljöorsakad sjukdom beroende på intaget av fenylalanin.
Hur stor är risken?
För vissa faktorer och sjukdomar krävs en minsta dos för att en sjukdom eller skada ska
uppträda. T ex utsätts vi alla för en låg halt av kvarts eftersom det finns naturligt i sand och
i berggrunden. Silikos drabbar endast människor som har en mycket kraftig exponering för
kvarts. Den dos som krävs för att personen ska drabbas brukar i sådana sammanhang kallas
tröskeldos. Exakt var gränsen går mellan ingen risk och en liten risk är inte känd, men stor-
leksordningen kan uppskattas. Andra exempel på tröskeldoser är den nivå av ett irriterande
ämne som krävs för att en person ska känna irritation i ögon eller svalg osv. I andra samman-
hang anser vetenskapen att det inte går att fastställa någon tröskeldos, något som t ex gäller
för uppkomst av cancer i många fall. Dessa båda samband kan illustreras i nedanstående figur
(fig 1) där relativa risken för en person som inte utsätts för faktorn är ”1,0”.
4
Figur 1. Den vänstra figuren illustrerar ett samband där det finns en tröskeldos och det högra ett exempel där det saknas tröskeldos.
I allmänhet är det mycket svårt att via experiment eller epidemiologiska studier avgöra om det finns en tröskeldos eller inte utan vanligen kommer kunskapen från mekanistiska teorier.
Då man ska studera dos-responssamband har studier av människor störst värde efter som det är svårt att överföra resultat från djurförsök till människor. Det innebär att epidemiologiska studier är den viktigaste källan till dos-responssamband när det gäller kroniska sjukdomar.
Vid mätning av förekomsten av sjukdomar förekommer olika mått
Incidensrat (I) = antal insjuknade personer per antal personer och tidsenhet (t ex antal fall per 1000 personer och år)
Ex. I Sverige var 1997 incidensraten av lungcancer bland män 50-54 år gamla 32,0 fall per 100 000 personår, dvs bland 100 000 män insjuknade i genomsnitt 32,0 i lungcancer under ett år.
Kumulativ incidens (KI) = andel av personerna i en grupp som insjuknat under en viss tidsperiod
Ex. Bland 49 män som utsattes för bisklormetyleter insjuknade under en tioårsperiod 11 i lungcancer (32), d.v.s. den kumulativa incidensen var 11/49 = 22%.
Prevalens (P) = andel sjuka av totala antalet personer vid en viss tidpunkt
Ex. Vid undersökning av en slumpmässigt utvald grupp från Göteborg fann Meding (1987) att bland 411 städerskor hade 91 haft handeksem under senaste året, dvs prevalensen av eksem var 91/411 = 22.1 %.
Odds = kvoten mellan andelen med en viss egenskap och andelen utan egenskapen.
Ex. I en undersökning av sambandet mellan artros i höftleden och kroppsvikt fann Vingård (1990) att i 40-årsåldern var 60 män med artros överviktiga och 159 var inte överviktiga, d v s oddsen överviktig/ej överviktig var 60/159=0,38. (Prevalensen av överviktiga är 60/(159+60)=0,27).
Kumulativ incidens och prevalens är således andelar och mäts vanligen i procent. I epide- miologin jämför man ofta dessa mått mellan grupper, t ex en yrkesgrupp som har en viss exponering jämförs med oexponerad kontrollgrupp. Kvoten mellan två incidensrater brukar kallas den "relativa risken". Även kvoten mellan prevalenser, kumulativa incidenser och oddser kan under vissa betingelser utgöra en skattning av den relativa risken. Storleken av en kvot är naturligtvis beroende av vad som står i täljare och nämnare. I nämnaren står
"jämförelsegruppen" och kvotens storlek blir därför beroende på vilken jämförelsegrupp man använder.
Ex. Incidensraten för lungcancer i en grupp rökande amerikanska isoleringsarbetare som utsattes för asbest var under en viss tidsperiod och ålderssammansättning 601,6 fall per 100 000 personår. Motsvarande incidensrat var 122,6 per 100 000 personår för amerikanska män som rökte och var i samma ålder. Den relativa risken blir då 601,6/122,6=4,9 (100 000 har här inte skrivits ut i täljare eller nämnare). Motsvarande incidensrat bland icke-rökande amerikanska män var 11,3 per 100 000 personår och således var relativa risken för rökande asbestarbetare/icke-rökande amerikanare 601,6/11,3=53,2. Den relativa risken är blir således starkt beroende av jämförelsegrupp.
Det är ganska vanligt att man jämför sjukligheten i yrkesgrupper med genomsnittsbefolk- ningen. För de flesta yrken gäller att personer med svåra handikapp (fysiska eller mentala) eller kroniska sjukdomar (t ex diabetes mellitus) har mindre chans att bli anställda. Det innebär att yrkesgruppen redan från början är "friskare" än jämförelsegruppen och man riskerar att underskatta risken i yrkesgruppen. Det är därför vanligt att dödligheten bland yrkesverksamma är lägre än i genomsnittsbefolkningen, vilket brukar betecknas "healthy worker effect".
Om man skulle jämföra ett epidemiologiskt mått i en grupp som exponerades för en viss faktor i arbetet med en oexponerad grupp som dessutom var äldre eller yngre skulle skillnader i t ex incidensrat kunna bero på åldern och ej på exponeringen. Sådana faktorer som både har samband med sjukdomen ifråga och som skiljer sig i förekomst mellan grupperna brukar kallas för "confounders". Mycket av den epidemiologiska teorin handlar om hur man tar hänsyn till confounders. Otillräcklig hänsyn kan innebära att samband iakttages mellan en sjukdom och en faktor som ej påverkar förekomsten av sjukdomen.
Ex. I en undersökning av förekomsten av bronkit jämfördes svarvare utsatta för oljedimma
och oexponerade tjänstemän. Bland 42 svarvare hade 15 (36%) bronkit medan bland 125
tjänstemän hade 27 (22%) bronkit (Järvholm 1982). Det tycks således vara stor skillnaden
mellan svarvarna och tjänstemännen. Om man samtidigt kontrollerade för rökvanor visade
det sig att bland icke-rökande svarvare hade en av nio (11%) bronkit och bland icke-
rökande tjänstemän hade 5 av 59 (9%) bronkit. Bland rökande svarvare hade 42% bronkit
(14 av 33) och bland tjänstemän hade 33% bronkit (22 av 66). Skillnaden mellan grupp-
erna blev således mycket mindre när man tog hänsyn till rökvanorna. Tobaksrökning var
här en confounder eftersom rökning både orsakar bronkit och förekom oftare bland
svarvare.
6
Ett användbart mått i försäkringsmedicinska sammanhang är den etiologiska fraktionen (EF) i den exponerade gruppen
1. Den definieras som den andel av sjukdomsfallen som inte skulle ha uppträtt om exponeringen ej förekommit (Rothman 2008).
Om den EF är 0,8 för smärta i nacke-skuldra bland sömmerskor innebär det att bland 100 sömmerskor med sådan smärta skulle endast 20 fall ha förelegat om de ej arbetat som sömmerskor (och ej haft annat arbete som innebär ökad risk för nack-skulder- besvär). Den etiologiska fraktionen kan beräknas om man känner den relativa risken.
Om I
1är incidensraten vid exponeringen och I
0motsvarande incidensrat utan exponering är den extra incidens som orsakats av exponeringen (I
1-I
0) och således blir den etiologiska fraktionen EF = (I
1-I
0)/I
1Den relativa risken (RR) definieras som I
1/I
0och uttrycket för EF kan därför också skrivas som EF = (RR-1)/RR, d v s känner vi den relativa risken kan vi också beräkna den etiologiska fraktionen. Den etiologiska fraktionen kan i vissa sammanhang vara svår att definiera på ett entydigt sätt (Greenland 1988). Detta gäller fr a om exponeringen huvudsakligen förskjuter tidpunkten för insjuknandet, d v s att personer som t ex ändå skulle drabbas av cancer insjuk- nar i en lägre ålder pga exponeringen.
Sambandet mellan den relativa risken och den etiologiska fraktionen finns grafisk illustrerad i fig 2. Om den relativa risken är mycket hög blir den etiologiska frak-tionen stor och närmar sig 100%, d v s praktiskt taget alla fall "beror" på expone-ringen. Det är i medicinska sammanhang ovanligt med relativa risker över 10, och då är EF 90 %. Trots denna höga risk skulle alltså ändå 10 % av fallen ha inträffat om inte den undersökta faktorn fanns. Vid en liten relativ risk är den etiologiska fraktionen liten, d v s den etiologiska fraktionen närmar sig 0 när den relativa risken närmare sig 1,0, t ex vid en relativ risk på 1,1 så är EF 9%.
Figur 2. Samband mellan relativ risk (RR) och etiologisk fraktion (EF)
(I vissa fall redovisas den etiologiska fraktionen i hela befolkningen, dvs man tar hänsyn till hur stor andel av befolkningen som är exponerad för faktorn. Om t ex 2% av befolkningen arbetar som sömmerskor blir den etiologiska fraktionen för smärta i skuldra-nacke pga
1