Redovisning av arbetet med standardiserade vårdförlopp enligt överenskommelsen Kortare väntetider i cancervården 2019
Region Uppsala
1. Fortsatt arbete med SVF
Beskriv hur organisationen för SVF-arbetet ser ut i dagsläget. Har arbetet med SVF övergått från projektform till förvaltning?
Det har under året förts diskussioner inom Region Uppsala för att säkerställa det fortsatta SVF- arbetet. De har till exempel handlat om regionövergripande uppföljning av SVF-arbetet, vikten av att SVF-arbetet tydligt framgår i vårdöverenskommelser, förvaltningsövergripande roller och liknande.
Även kopplingen mot införandet av den nationella kunskapsstyrningsmodellen och hur det påverkar redan befintliga strukturer såsom Cancerråd och Akademiska sjukhusets temaorganisation har diskuterats. I flera sammanhang har det framkommit att det är svårt att få en helhetsbild av befintliga roller, uppdrag och arenor som är kopplade till cancervården och hur de förhåller sig till varandra, och det finns önskemål om att få detta tydliggjort.
Inom Region Uppsala finns en vilja och ambition att erbjuda en vård av god kvalitet. För att uppnå detta har vi, oavsett förvaltning, ett gemensamt ansvar för patientens hela vård. Under året har vi arbetat med att ta fram en gemensam kvalitetspolicy och det finns nu ett förslag till beslut framtaget.
Att vi tar gemensam utgångspunkt i vårt kvalitetsarbete ses som värdefullt och vi tror att det skapar förutsättningar för olika kvalitetssatsningar typ införande av standardiserade vårdförlopp cancer.
En del där SVF-arbetet tydligt övergått i förvaltning är koordinatorernas arbete. Region Uppsala har avsatt medel för koordinatorer i budgetram. Dessa medel har fördelats ut efter behovet av
koordinatorer i de olika processerna. På Akademiska sjukhuset finns sammanlagt 16 koordinatorer, varav många med deltid för koordinatorsuppdraget, och på Lasarettet i Enköping ett tjänsteutrymme motsvarande 1,0 koordinator uppdelat på flera personer.
Implementeringen av SVF-förloppen har kommit olika långt i de olika förvaltningarna. Arbetet drivs fortfarande delvis i projektform på Lasarettet i Enköping med målet att det ska övergå i förvaltning under 2020. Tio processer är kartlagda och dokumenterade och inom område gynekologi och urologi finns etablerade processteam med utsedda processledare, SVF-koordinatorer och
kontaktsjuksköterskor. Inom kirurgi och medicin pågår fortfarande uppstartsarbete.
På Akademiska sjukhuset har SVF-arbetet under 2019 gått in i en ny fas, där målet är att det ska integreras i sjukhusets arbete med värdebaserad vård. Visionen är att sjukhuset ska erbjuda den bästa vården för patienterna. Det finns en struktur för ledning, styrning och uppföljning övergripande på sjukhuset. Det lokala processarbetet drivs av processledare tillsammans med
kontaktsjuksköterskor och koordinatorer. Det finns nätverk för respektive funktion i syfte att stimulera till erfarenhetsutbyte och lärande. Processgrupperna har kommit olika långt och för att få en bild av läget så genomfördes det under våren 2019 intervjuer med flertalet processledare, koordinatorer och några verksamhetschefer. Intervjuerna har analyserats och lett fram till en lista med förbättringsområden såsom behov av;
• att ta fram en helhetsbild över befintliga arenor och uppdrag samt struktur för samverkan
• att tydliggöra och utveckla matrisorganisationen (ledning/process)
• att skapa struktur för systematiskt förbättringsarbete
• att säkerställa kommunikation kring processarbetet
• att säkerställa tillgång till data
• kontinuerlig fortbildning i processkunskap mm.
Identifierade utvecklingsområden med förslag på åtgärder ger oss möjlighet till prioriteringar av insatser för att möta verksamhetens behov. Dessa har integrerats i det övergripande kvalitetsarbetet på Akademiska sjukhuset. Vi har utifrån behoven som identifierats också valt att utöver som tidigare stötta respektive förlopp, i större utsträckning arbetat brett utifrån principer för offensivt
kvalitetsarbete då vi ser detta som en förutsättning för att få SVF-arbetet att hålla på sikt.
Det har under året förts dialog mellan primärvården och övriga förvaltningar för att skapa en ökad delaktighet och det finns nu konkreta förslag på hur primärvården mer än tidigare ska involveras i SVF-arbetet. Vi har också tittat på hur andra regioner löst uppdraget vilket ger input till vårt fortsatta arbete. I arbetet framöver önskar vi att i större utsträckning är tidigare lyfta in
patientsynpunkter/upplevelser gällande SVF.
Sammanfattningsvis kan sägas att:
• Vi kommer framgent att ha en gemensam kvalitetspolicy inom Region Uppsala vilken skapar förutsättningar för gemensamt kvalitetsarbete.
• Vi har nu mer är tidigare en tydlig bild av vilka behov som finns för att uppnå en struktur som främjar en god cancervård. Vi kan därmed initiera och genomföra aktiviteter som möter upp mot behov och som ger förutsättningar för att vi hållbart och långsiktigt ska kunna ge en vård som skapar värde för patienterna.
• Det finns konkreta förslag på processer där vi diskuterar ”nytag” i processarbetet med syfte att involvera alla förvaltningar och därigenom kunna belysa patientens hela resa. Genom att konkret arbeta med ett antal processer möjliggörs delaktighet och gemensamt lärande.
• Vi kommer arbeta mer med att skapa samverkan för patientgruppers hela flöde genom vården, mellan verksamhets- och organisationsgränser.
2. Nuläge och utveckling i relation till 2020-målen
All data är hämtad ur den nationella väntetidsdatabasen Signe med datauttag 2019-09-17.
Andel inkluderade patienter – 70-procentsmålet
Figur 1: Andel patienter som inkluderats i SVF första halvåret 2019. Diagnoser med färre än 10 förväntade patienter per halvårsperiod saknar egen stapel men ingår i stapel för regiontotal och rikstotal. Beräkningarna bygger på
Beräkningsunderlag för andel cancerpatienter som genomgått SVF.
Kommentera nuläget i relation till målet för 2020 för de standardiserade vårdförlopp där avvikelser förekommer, t.ex. långt under 70 procent, över 100 procent eller stor förändring sedan 2018.
Urvalet av kommentarer omfattar de förlopp som har lägre inklusion än 60% eller högre än 100%.
Processerna kommenteras i bokstavsordning.
Bukspottkörtel- och gallvägscancer (Inklusion 2019: 42 %)
Nuläge: Inom bukspottkörtel- och gallvägscancer kommer närmare 80 % av patienterna in som akutvårdspatienter i redan palliativ fas och kan därmed inte behandlas kurativt. Dessa patienter läggs in på kirurgisk akutvårdsavdelning. Kommunikationen mellan den kirurgiska akutvårdsavdelningen och SVF-koordinatorerna som finns inom ett annat verksamhetsområde fungerar ännu inte optimalt och möjligen inkluderas därför inte alla patienter i SVF-förloppet som tänkt.
Åtgärder:
• Säkerställa att berörda koordinatorer registrerar enligt rutin.
• Utbildningsinsats kring SVF-förloppet och registrering till personal inom akutvården.
• Säkerställa att processkartan fångar alla aktiviteter inom processen genom att samla processarbetsgruppen och eventuellt revidera utifrån ett gemensamt överenskommet arbetssätt.
Hudmelanom (Inklusion 2019: 108 %)
Nuläge: Möjligen är beräkningsunderlaget missvisade och antalet förväntade fall skulle vara högre om även melanom in situ kunnat inkluderas i nämnaren. Dessa fall rapporteras idag inte till
Cancerregistret eftersom det inte är någon faktisk cancer, men de ingår i det nationella SVF-förloppet och registreras därför enligt reglerna och inkluderas även i rapporteringen till SKL. I Regionens interna utökade uppföljning har vi möjlighet att även registrera slutdiagnos för melanom in situ och kan där särskilja antalet med faktiskt cancer från antalet med melanom in situ.
Åtgärd: Säkerställa att registrering sker enligt gällande riktlinjer.
Livmoderkroppscancer (Inklusion 2019: 142 %)
Nuläge: Tillstånd av hyperplasi med atypi behandlas kirurgiskt, utan att vara en malign cancer. Dessa patienter tas in i SVF-förloppet då de uppfyllt kriterierna för välgrundad misstanke och har då också behandlats inom förloppet (och avslutats med behandlingskod). Om det via PAD visar sig att det inte är en cancer så ändras inte rapporteringen inom SVF.
Åtgärd: Säkerställa att registrering sker enligt gällande riktlinjer.
Lungcancer (Inklusion 2019: 49 %)
Nuläge: Under det första halvåret 2019 har endast 49 % av förväntat antal patienter med lungcancer fångats. En av förklaringarna är att vi har något fler patienter som diagnostiseras kliniskt jämfört med resten av riket och dessa inkluderas inte i SVF. Detta kan dock inte förklara den sjunkande trenden i inklusion av C-länspatienter. Minskningen syns inte i Lungcancerregistret där jämförelsen sker mot faktiskt antal patienter istället för ett genomsnitt av tidigare år och därmed borde vara korrekt. Det finns dock en diskrepans i antal SVF-patienter mellan Lungcancerregistret och de interna
registreringar som skickas till SKL. Diskrepansen beror närmast på den mänskliga faktorn – den går inte att förklara kliniskt, tekniskt eller statistiskt.
Åtgärd: Uppmärksamma processgruppen på hur det ser ut och arbeta med att identifiera orsaker och möjliga åtgärder.
Lymfom och KLL (Inklusion 2019: 34 %)
Nuläge: Bedöms som slumpmässig normalvariation då det förväntade antalet patienter i processen är lågt och minskning med en eller två patienter ger ett betydande genomslag i totalsiffrorna.
Matstrups- och magsäckscancer (Inklusion: 109 %)
Nuläge: Överinklusionen på 9 % bedöms bero på slumpmässig normalvariation, enstaka patienter.
Myelom (Inklusion 2019: 38 %)
Nuläge: Bedöms som slumpmässig normalvariation då det förväntade antalet patienter i processen är lågt och minskning med en eller två patienter ger ett betydande genomslag i totalsiffrorna.
Njurcancer (Inklusion 2019: 178 %)
Nuläge: Det finns flera förklaringar till överinklusion. Den viktigaste är att njurcancer ofta upptäcks som radiologiskt fynd och i Regionen är det många patienter som behandlas med RF – vilket innebär att förändringen som påvisats radiologiskt bränns bort. RF-behandling medför att det inte blir restmaterial över att skicka till PAD-analys, vilket innebär att det inte går att ställa någon definitiv cancerdiagnos. Det i sin tur medför att patienten inte registreras i Cancerregistret, men patienten har
inkluderats i SVF då kriteriet för välgrundad misstanke var uppfyllt och förändringen sannolikt var en cancer. Patienterna som behandlats med RF avslutas i SVF med “start av behandling kirurgi”.
Åtgärd: Säkerställa att registrering sker enligt gällande riktlinjer.
Prostatacancer (Inklusion 2019: 50 %)
Nuläge: Det är för oss inte uppenbart vad orsaken till underinklusionen är.
Åtgärd: Vi håller på att undersöka möjliga orsaker, tillsammans med processledare och verksamhetsansvariga.
Andel patienter inom ledtiden – 80-procentsmålet
Figur 2. Andel patienter som startat behandling inom maximal ledtid under tre perioder. I perioder med färre än 10 behandlade patienter visas ingen stapel. Om antalet är under 10 för samtliga tre perioder exkluderas diagnosen ur figuren. I båda fallen ingår patienterna i stapel för regiontotal och rikstotal. För detaljer, se tabell nedan.
Tabell 1. Andel patienter som startat behandling inom maximal ledtid för tre perioder.
Kommentera nuläget i relation till målet för 2020 för de standardiserade vårdförlopp där avvikelser förekommer, t.ex. långt till måluppfyllelse eller stor förändring sedan 2018.
Processerna kommenteras i bokstavsordning.
Allvarliga ospecifika (2018: 42 %, 2019: 11 %)
Nuläge: Det är ett ojämnt patientflöde från primärvården och akuten vilket indikerar otydlighet i SVF- förloppet. Allvarliga ospecifika har haft utmaningar med att få kontinuitet i läkarbemanningen för vårdförloppet vilket kan bidra till långa utredningsförlopp.
Åtgärd:
• Processgruppen planerar att tillsammans kartlägga patientprocessen i sin helhet och inom ramen för detta standardisera arbetssätten. Även primärvården är inbjuden till att delta i kartläggningen.
• Införa teamrond för patientgruppen för att möjliggöra interprofessionellt samarbete.
Bröstcancer (2018: 35 %, 2019: 30 %)
Nuläge: Enligt verksamheten ett snävt satt ledtidsmål. Detta tillsammans med brist på operationsresurser och vårdplatser påverkar möjligheten att nå uppsatt mål.
Bukspottkörtel- och gallvägscancer (2018: 29 %, 2019: 8 %)
Nuläge: Processen har de senaste 18 månaderna erhållit en utökad andel av operationsutrymmet på centraloperation. Först efter sommaren 2019 har åtgärden givit resultat och patienterna kan nu få tid
för operation inom en till tre veckor från beslut om behandling. Utredningsfasen innan beslut om behandling är dock fortfarande för lång varför ledtidsmålen ändå inte uppnås.
Åtgärd: Det pågår ett aktivt förbättringsarbete och fokus ligger nu på att förbättra patientprocessen med dess ingående aktiviteter.
Cancer i urinblåsa och urinvägar (2018: 65 %, 2019: 20 %)
Nuläge: Samarbetet med Lasarettet i Enköping för patienter med uroteliala besvär har intensifierats i syfte att effektivt nyttja alla operationsresurser inom Region Uppsala. Åtgärden har initialt medfört viss fördröjning i vårdförloppet p.g.a. brist på tydliga rutiner och kommunikation mellan de båda sjukhusen. Detta i kombination med ett snävt satt ledtidsmål nationellthar påverkat ledtiderna negativt.
Åtgärd: Det genomförs nu ett förbättringsarbete i att ta fram gemensamma rutiner och se över processen i syfte att förbättra samarbetet och tydliggöra patientflödet vilket bör påverka ledtiderna positivt.
Livmoderkroppscancer (2018: 34 %, 2019: 21 %)
Nuläge: Operationsresurserna är begränsade vilket påverkar ledtiderna. Det finns bland annat önskemål om att få större tillgång till robotkirurgi för att öka tillgängligheten för patienterna.
Roboten delas med andra som även de har SVF-patienter som ska behandlas inom utsatta ledtidsgränser. Anskaffning av ytterligare robot är förenat med stora kostnader för investering, installation och personal, och i dagsläget finns inga beslut om att utöka kapaciteten.
Lungcancer (2018: 47 %, 2019: 60 %)
Nuläge: Ligger bra till i förhållande till riksgenomsnittet för måluppfyllnad för helheten. Har en bra process – viktigt att säkerställa att denna blir bestående.
Lymfom och KLL (2018: 42 %, 2019: 33 %)
Nuläge: Har en brokig skara diagnosgrupper avseende form och malignitet inom sitt SVF. Samtidigt få patienter, vilket kan bidra till att variationen blir stor även vid mindre förändringar.
Matstrups- och magsäckscancer (2018: 43 %, 2019: 37 %)
Nuläge: Har få patienter och en stabil process, men operationsutrymmet inom Akademiska räcker inte till. Omfördelning av operationsutrymme har gjorts inom VO Kirurgi till förmån för
lever/galla/pankreas som hade extremt långa ledtider tidigare.
Njurcancer och Prostatacancer: (Njure 2018: 15 %, 2019: 66 % Prostata 2018: 59 %, 2019: 73 %) Nuläge: Det har skett en positiv utveckling vad gäller behandling inom uppsatta ledtider för patienter med njur- eller prostatacancer. En anledning är att koordinatorerna inom verksamhetsområdet har fått ett utökat ansvarsområde för dessa patientgrupper. Det medför ett helhetstänk där bland annat inkommande SVF-remisser kan accepteras direkt från inkorgen och bokas till mottagningen. Genom tillgången till NPÖ för regionpatienter och ett övergripande arbetssätt med koordinering säkerställs hela patientens vårdförlopp. Det leder bland annat till att patienter erhåller tomma/avbokade tider för besök och behandlingar, att fallen skyltas med kompletta underlag till MDK etc.
För njurcancer har det också införts en direktkommunikation mellan radiologen och urologen när
åtgärder kan påbörjas direkt, istället för att invänta en ny remiss från den enhet som remitterat till röntgen.
Åtgärd: Följa utvecklingen av ledtider för att säkerställa att förbättringen blir bestående.
Tjock- och ändtarmscancer (2018: 42 %, 2019: 11 %)
Nuläge: Utredningsförloppet för tjock- och ändtarmscancer är komplicerat med flera ingående diagnostiksteg som koloskopi, MR m.m. Både koloskopi och radiologi är bristresurser på Akademiska vilket försenar förloppet.
Att ledtiderna för tjock- och ändtarmscancer försämrats i år jämfört med tidigare perioder kan till viss del förklaras av minskad tillgång på vårdplatser och operationstider. Operationsutrymmet har
omprioriterats och ökade resurser läggs nu på lever-, bukspottkörtel- och gallvägscancer. Om fördelningen kvarstår och ett beslut om implementering av screening för tjock- och ändtarmscancer tas kommer även det att kunna påverka ledtiderna. På sikt bör dock införandet av screening innebära att antalet fall med avancerad tjock- och ändtarmscancer minskar.
Äggstockscancer (2018: 50 % 2019: 15 %)
Nuläge: Kvinnosjukvården har tappat operationsutrymme i sjukhusets operationsrobot till förmån för annan verksamhet. Detta kan motsvara hela bortfallet för 2019 jämfört 2018. I övrigt har processen redan från början snäva ledtidsmål så i det allmänna tillståndet av resursbrist har inte ledtidsmålen kunnat uppfyllas. Processen uppger också att de fortfarande, trots olika informationskampanjer, har en del utmaningar i remissflödet från framför allt privata specialister och från primärvården.
Åtgärd: Fler informationsinsatser mot privata specialister. Utökat utrymme i roboten har efterfrågats.
3 Förändringar för att nå 2020-målen
a) Vilka områden har landstinget identifierat där förändringar krävs för att nå 2020-målen?
Vilken typ av förändringar krävs, t.ex. infrastruktursatsningar eller kompetensförstärkning?
Identifierade förändringsområden Aktiviteter i syfte att förändra Behov av att tydliggöra befintliga roller,
uppdrag och arenor som är kopplade till cancervården och hur de förhåller sig till varandra, såväl lokalt som i relation till grupper som RCC håller i.
Tydligare än nu knyta ihop det lokala SVF- arbetet med arbetet i RCC´s regionala vårdprocessgrupper.
Generellt så bör vi arbeta med helheten i större utsträckning än tidigare. Ta utgångspunkt i gemensam kvalitetspolicy för kvalitetsdriven verksamhetsutveckling.
Tydliggöra helhetsbilden vad gäller roller, mandat och arenor för samverkan.
I samråd med RCC skapa möjlighet för
kontinuerlig dialog vad gäller reviderade förlopp och förändringar i registrering.
Inte tydligt hur olika satsningar hakar i varandra till en helhet t. ex. SVF-implementeringen, cancerrehabilitering,
bäckenbottenrehabilitering och införandet av
Knyta ihop SVF med övriga satsningar som drivs från RCC (t. ex. cancer- och
bäckenrehabilitering).
hälsoskattningsformulär. Alla delar bra var för sig men helheten är inte tydlig.
Otydlig bild vad gäller undanträngningseffekter
och dess konsekvenser. Identifiera och analysera de
undanträngningseffekter som eventuellt uppstår.
Graden av patientsamverkan i processarbetet
kan öka. Tydligt lyfta in patientsynpunkter/upplevelser i
processarbetet.
Primärvårdens involvering i SVF-arbetet kan öka vilket skulle skapa förutsättningar för att belysa patientens hela resa inom vården.
I dialog mellan primärvård och specialistvård konkretisera samarbetet i syfte att knyta ihop delarna till en helhet utifrån patienten resa genom vården.
Kommunikation och information inom och mellan processerna kan förbättras. Det gäller både inom processerna men också på externa kanaler såsom extranät och i relation till samarbetspartners inom sjukvårdsregionen.
Kunskapen om SVF-arbetet är inte tydligt kommunicerad till alla berörda.
Kommunikations- och utbildningsinsatser kring SVF-arbetet.
Använda befintliga arenor för lärande, t. ex.
lyfta goda exempel på förbättringsarbete.
Saknas struktur för samarbete med andra inom sjukvårdsregionen utöver det som sker i
vårdprocessgrupperna. Det kan t. ex. handla om SVF-registreringen.
Skapa en struktur för samverkan med andra i sjukvårdsregionen.
Regionövergripande uppföljning av SVF-arbetet
saknas. SVF-arbetet ska tydligt framgå i
vårdöverenskommelser.
Saknar kontinuerlig kvalitetskontroll vad gäller
registrering av SVF-data. Skapa en struktur för kvalitetssäkring av registrerade SVF-data och koppling till inrapportering till Signe-databasen bör tydliggöras.
Fortsatt finansiering av cancersamordnare ej
säkerställd. Säkerställa fortsatt finansiering av
cancersamordnare och äska resurser för SVF- samordning inom Region Uppsala. Idag endast 50% totalt, behovet är större.
Kopplingen mot införandet av den nationella kunskapsstyrningsmodellen behöver
tydliggöras.
Tydliggöra kopplingen mellan SVF-arbetet och införandet av den nationella
kunskapsstyrningsmodellen.
Patologisvar fördröjs på grund av brister i IT-
systemen vilket påverkar ledtiderna. Se över möjligheten att förbättra IT-systemen vad gäller patologisvar inom sjukvårdsregionen.
Behov av att effektivisera flöden inom radiologi
och operationsverksamhet. Under 2020 införs profilområden vid Lasarettet i Enköping i syfte att frigöra operationsresurser
vid Akademiska sjukhuset och effektivisera flöden.
b) Ge exempel på tidigare identifierade områden där förändringsarbetet har gett goda resultat.
Satsningen i stort inklusive mätning av ledtider har satt fokus på frågor kring cancervården på ett positivt sätt, har tydliggjort behoven av samarbete och skapat en dialog i verksamheterna.
Nedan beskrivs exempel på förändringsarbete som givit goda resultat.
Etablering av koordinatorer och kontaktsjuksköterskor
Inom ramen för SVF har koordinatorer och kontaktsjuksköterskor rekryterats till Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping vilket i verksamheten ses som positivt. Att ha utsedda personer med specifikt uppdrag bidrar i förbättringsarbetet.
Några av koordinatorerna har av sin verksamhetschef fått ett utökat ansvarsområde där de ges möjlighet att själva acceptera SVF-remisser, boka patienter till mottagningsbesök och koordinera hela flödet med bokningar och kallelser. Det utökade ansvaret innebär också att koordinatorn i vissa fall kan ta fram alla underlag som krävs för en bra MDK och koordinera allt arbete kring skyltning av undersökningar etc. Detta har upplevts som motiverande för de enskilda individerna som givits ett brett ansvarstagande för patientens hela SVF-resa och ett gott stöd till respektive läkare som kunnat avhandla patienterna vid de veckovisa MDK:erna snabbare.
Remisser och remissflöden
SVF-märkning på remisser till radiologi och patologi har införts. Särskilda SVF-remisser från
primärvården till de olika mottagningar som skall ta emot patienterna inom specialistsjukvården är inom flera förlopp utformade på ett sådant sätt att kriterierna för de standardiserade vårdförloppen är förtryckta i remissen vilket underlättar för remittenten och säkerställer att kriterierna är uppfyllda när remissen ställs till specialistvården.
En del koordinatorer har fått ett utökat ansvar. Det innebär att de kan acceptera kompletta SVF- remisser från primärvården och Lasarettet i Enköping direkt när de kommer (de kontrollerar inkorgen tre ggr per dag) istället för att invänta bedömning av läkare. Detta gör att patienterna kan planeras in till första besök snabbare.
På de större mottagningarna finns obokade/spärrade tider i planeringen vikta för SVF-patienter som remitteras in och som behöver komma snabbt.
Gemensamma mottagningar
I vissa förlopp har införts s.k. gemensamma mottagningar där patienten får möjlighet att träffa både kirurg och onkolog vid samma mottagningsbesök. Detta har tagit bort en internremiss mellan olika verksamhetsområden vilket kortat ledtiderna.
Förenklat registreringsverktyg
Vi har infört en förenklad, mer strukturerad registreringsmetod som är gemensam för alla SVF- förlopp, SVF-förloppen har en gemensam mall för alla registreringspunkterna inom det
standardiserade vårdförloppet, obligatoriska och frivilliga. Vi har dessutom utökat med ytterligare mätpunkter för att kunna arbeta mer effektivt med interna ledtidsanalyser. Allt flaggas upp i vårt
beslutsstödsystem SAS VA där koordinatorerna har möjlighet att följa patienterna kontinuerligt och se var i flödet de befinner sig och hur de interna väntetiderna hålls. Detta genom flaggning i gult när det börjar närma sig maximal delledtid och rött när man passerat maximal delledtid (dvs patienten kan fortfarande vara inom den totala ledtiden, men överskridit ledtiden för delmomentet).
I Enköping ansvarar medicinska sekreterare för inrapportering av SVF-data och har också ansvar för registrering till kvalitetsregister. På så sätt hålls kvalitetsregistreringen ihop vilket minskar risken för fel och det innebär också att vårdpersonalen kan fokusera på det patientnära arbetet.
Produktionsplanering
Inom ramen för Framtidens Akademiska finns målsättningen om en utökad och förstärkt kapacitet vad gäller MR-analys och operation.
Vi arbetar aktivt med att skapa struktur och förbättrade förutsättningar för en mer aktiv produktionsstyrning i form av olika råd och styrgrupper för olika delar av verksamheten t. ex.
operationsråd, slutenvårdsråd och mottagningsråd.
Vi har kunnat använda SVF-statistiken till att motivera omfördelning av operationsutrymme och därmed kunnat se en viss förbättring för vissa diagnosgrupper.
Information och dialog
Stödprocesser som patologi, radiologi och AnOpIVA (anestesi/operation/intensivvård) har informerat koordinatorer, processledare och verksamhetschefer om sin verksamhet för att skapa dialog kring delade resurser i processerna. Det har även anordnats studiebesök på patologen för att ge en ökad förståelse för deras arbete. Syftet har varit att öka kunskapen, skapa förutsättningar för dialog och gemensamma förslag på förbättringar.
Uppföljning av SVF-arbetet
Uppföljning av SVF-arbetet lokalt sker nu kontinuerligt i ordinarie verksamhetsuppföljning. Detta visar att frågan är viktig för sjukhuset.
4 Kvalitetssäkring av data
a) Hur har landstinget säkerställt följsamheten till SVF så att registreringen sker på ett enhetligt sätt? T.ex. att koder för välgrundad misstanke och behandlingskoder sätts vid de tidpunkter som specificeras i vårdförloppsbeskrivningarna.
Genom att bygga en egen strukturerad vårddokumentationsmall, kopplad till vårt beslutsstöd SAS VA, där KVÅ-kodningen sker i bakgrunden har vi kunnat underlätta, förenkla och öka förståelsen kring både registrering och uppföljning. Genom denna modell har vi också större möjlighet att justera och rätta i efterhand, samtidigt som vi kan följa alla våra registreringar samlat med endast en dags fördröjning. Där finns kontrollfunktioner inbyggda för att exempelvis fånga upp patienter som är folkbokförda i en annan region men som saknar kodning för ”mottagen från”. Via
vårdproduktionsdatakällorna upptäcks om man missat att SVF-koda patienter som får någon av SVF- diagnoserna vid ett nybesök. Det är koordinatorernas ansvar att följa upp och flagga för
patientprocessledare eller verksamhetsledare när det blir ”bekymmer” i enskilda förlopp. De tar
verksamhetschef analysera ledtiderna för förloppen som helhet, vilket gör alla inblandade mer motiverade att också förbättra processen för varje enskild patient.
I takt med att SVF-koordinatorerna på Lasarettet i Enköping börjat SVF-registrera har ett nära samarbete inletts med Akademiska sjukhuset. Det är vanligt att patienter överförs mellan sjukhusen och det är viktigt att registreringen sker på samma sätt. Genom att hitta effektiva
kommunikationskanaler mellan SVF-koordinatorer inom samma processer kan vi förebygga och hantera dubbelregistrering.
Följsamheten till att registrera, utöver att registreringen utförs på rätt sätt, är beroende av i vilken utsträckning SVF-resultaten används i förbättringsarbetet. I diskussioner kring utdata så försöker vi konsekvent lyfta frågan om hur data används och skapar förutsättningar för att förbättra processen.
c) Hur har landstinget följt upp och använt resultaten av de nationella mätpunkterna i arbetet med de standardiserade vårdförloppen?
Som en del i att gå från projekt till förvaltning så har behov av en ökad involvering från Region Uppsalas ledningskontor diskuterats. En diskussion pågår gällande de lokala
programområdesgrupperna för kunskapsstyrning och att där införliva arbetet med cancer som ett programområde. Detta skulle möjliggöra en diskussion kring hur alla förvaltningar tillsammans arbetar mot SVF-målen. Nuvarande arenor som Cancerråd och Tema Cancer på Akademiska sjukhuset har ej mandat i alla frågor.
Uppföljningsarbetet bedrivs idag i huvudsak inom Akademiska sjukhusets struktur för Tema Cancer, i de lokala vårdprocessgrupperna och i styrgrupp eller forum där representanter från samtliga
verksamhetsområden och patientprocesser träffas för att följa upp status i arbetet. Här finns även möjlighet att ventilera behov och efterfråga beslut från linjeorganisationen och ledtidsmålen följs upp. Sedan april 2018 ingår SVF-rapporteringen som en del i tertialrapporteringen i den ordinarie förvaltningsstyrningen på Akademiska sjukhuset, dvs tillsammans med övrig uppföljning inom områdena ekonomi, personal och produktion. Ansvar för analyser och eventuella åtgärder ligger på respektive verksamhetschef i samarbete med processledare.
d) Hur har landstinget arbetat med att överföra och säkra informationen för uppföljning när flera landsting delar på ansvaret för ett enskilt standardiserat vårdförlopp?
Vi har byggt in kontrollfunktioner i vårt SAS-verktyg. Det flaggar för patienter som är folkbokförda i andra län och som saknar kodning för ”mottagen från”. Vi har också haft ett antal möten och telefonkonferenser med andra inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion för att diskutera våra
gemensamma patienter; hur dessa registreras och hur vi skulle kunna underlätta kommunikationen mellan oss för att säkra registrering och informationsöverföring. Här finns fortfarande
förbättringspotential där vi skulle kunna arbeta mer riktat och fokuserat tillsammans med våra egna vårdnära verksamhetsgrupperingar och våra remittenter.
e) Har landstinget gjort andra insatser för att kvalitetssäkra data?
Vi har gjort kontinuerliga kontroller av våra data under de år med SVF som passerat. Under hösten 2018/vintern 2019 bedrev vi ett riktat projekt för kvalitetssäkring av data inom Region Uppsala och i överföringarna mot SKL. Vi upptäckte där en del konsekventa fel och missförstånd i några förlopp.
Detta ledde till att vi tog fram nya och förbättrade dokumentationsriktlinjer och lathundar samt informerade och genomförde utbildningsinsatser för koordinatorer kring regelverket gällande SVF- registrering. Vi gjorde också ett ”städningsarbete” för att öka tillförlitligheten i de data som överförts
till SKL och våra egna system. Det arbetet ser ut att ha givit resultat, då siffrorna avseende antal patienter som inkluderats inom de standardiserade vårdförloppen nu stämmer väl överens.
5 PREM-enkäten
Hur har enkäten för att mäta patienternas upplevelser av cancervården (PREM) använts under 2019?
Resultaten från PREM-enkäten har kunnat användas som ytterligare underlag till arbetet med att basera beslut gällande kvalitetsarbete på fakta.
PREM-enkäten har bland annat använts för resultatåterkoppling i några av vårdförloppen genom att PREM-data presenterats i respektive arbetsgrupp som sedan gemensamt analyserat mätningarna utifrån specifika frågeställningar. Användningen av resultaten från PREM-enkäten är olika uttalad i de olika vårdförloppen. En reflektion för framtiden är att vi önskar lyfta de goda exemplen för att väcka intresse och därigenom möjliggöra ett lärande mellan processerna.
Utifrån synpunkter från patienter så är utmaningar som vi noterat och reflekterat över, att frågorna i enkäten kan vara känsliga och beröra patienter, anhöriga och andra personer i patientens närhet samt att frågorna utgår från vårdmiljöer som patienter kan känna en beroendeställning mot.
6 Synpunkter på SVF-arbetet
Delge oss gärna synpunkter på SVF-arbetet och hur regeringen kan följa landstingens arbete inom cancerområdet under kommande år, t.ex. gällande målet för 2020.
Vår strävan är att tillsammans med olika aktörer skapa en vård som för patienten upplevs som säker och sammanhängande. Att arbeta processorienterat innebär att utifrån kartläggning av processer tydliggöra på vilket sätt alla bidrar till en helhet och där processbeskrivningarna skapar förutsättning för samarbete. Det kan då vara olyckligt att dela upp införandet nationellt gällande förbättringar i cancervården i små block utan att hela tiden ha fokus på helheten. Till exempel införandet av SVF, cancerrehabilitering, bäckenbottenrehabilitering och hälsoskattningsformulär. Det är lätt att
helheten går förlorad vilket gör att patientens väg genom vården vid en cancersjukdom inte upplevs som sammanhållen.
Risken för undanträngningseffekter bör diskuteras mer både nationellt och lokalt. Det gäller både inom cancervården där cancerrecidiv riskerar att trängas undan men även i relation till andra patientgrupper. Det är svårt för verksamheter att prioritera när fler standardiserade vårdförlopp nu ska införas.
Dialog saknas mellan cancergrupper om gemensamma prioriteringar och ledtider nationellt och lokalt.
Det finns en oro bland de lokala processledarna att man ska mäta kvaliteten i cancervården genom att mäta ledtider och ”spegla upp” dessa för patienterna. Ledtider ska ses som en del i det som skapar kvalitet men enbart ledtid som parameter kan vara missvisande som indikator på en god cancervård. Än större oro är om det sätts pengar på i vilken utsträckning man uppnår dessa ledtider.
Det behövs en breddad diskussion om vad som är god kvalitet.
Det finns ledtider som enligt personer i verksamheten inte går att uppnå och det finns ledtidsmål som inte med säkerhet skapar ett ökat värde för patienterna. Dessa bör diskuteras och ev. revideras.
Mål som är omöjliga att uppnå skapar en uppgivenhet i verksamheten och det finns en risk att förbättringsarbetet går om intet.
Kontaktperson: Bengt Sandén (bengt.sanden@akademiska.se)
