Faktorer som påverkar hälsan vid diabetes typ2

Faktorer som påverkar hälsan vid diabetes typ2

En litteraturstudie

A literature study

Isabelle Björn Hanna Sannum

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad / Sjuksköterskeprogrammet

Examensarbete 15 hp

Handledare: Birgitta Blomberg & Kristina Rendahl Lage Examinerande lärare: Kaisa Bjuresäter

HT 2015 2015-10-30

Sammanfattning

Titel: Faktorer som påverkar hälsan vid diabetes typ2 Title: Factors that affect health in diabetes type2 Fakultet: Hälsa, natur- och teknik vetenskap Institution: Instuitionen för hälsovetenskaper Ämne: Omvårdnad

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15hp, grundnivå Författare: Isabelle Björn och Hanna Sannum

Handledare: Birgitta Blomberg och Kristina Rendahl-Lage Sidor: 20

Nyckelord: Diabetes typ2, kost, fysisk aktivitet, hälsa och omvårdnad

Abstract

Introduktion: Diabetes typ2 är en allt mer växande folkhälsosjukdom i västvärlden. I Sverige finns det cirka 300 000 personer diagnostiserade med diabetes typ2. Diabetes typ2 utvecklas oftast genom en kombination av arv och livsstil.

Syfte: Litteraturstudiens syfte var att undersöka faktorer som påverkar hälsan hos personer med risk för diabetes typ2 samt hos de som redan har diabetes typ2.

Metod: Litteraturstudien har använt Polit och Becks (2012) niostegsmodell.

Datasökningarna är gjorda med hjälp av databaserna CINAHL och PubMed. Efter urval och granskning, återstod 11 kvantitativa artiklar. Dessa användes till litteraturstudiens resultat.

Resultat: Litteraturstudiens resultat redovisas i tre kategorier, vilka är begränsat kolhydratintag, vegetarisk kost samt fysisk aktivitet. Kategorierna valdes då det är faktorer som har betydelse vad gäller hälsan och utvecklingen av diabetes typ2.

Slutsats: Litteraturstudien visar på att en kolhydratfattig kosthållning, kombinerat med daglig fysisk aktivitet är betydelsefullt för att motverka utvecklandet för diabetes typ2.

Det främjar även hälsan hos de personer som redan har sjukdomen. Kunskap är viktigt för att öka förståelsen för kostens och den fysiska aktivitetens betydelse. Likaså spelar det genetiska arvet en central roll.

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 2

Introduktion ... 4

Diabetes typ2 ... 4

Kost ... 4

Fysisk aktivitet ... 5

Hälsa och omvårdnad vid diabetes typ2 ... 6

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 8

Litteratursökning ... 8

Urval ... 9

Databearbetning ... 10

Etiska överväganden ... 10

Resultat ... 11

Begränsat kolhydratintag ... 12

Vegetarisk kosthållning ... 12

Fysisk aktivitet ... 13

Diskussion ... 14

Resultatdiskussion ... 14

Metoddiskussion ... 16

Klinisk betydelse ... 16

Framtida forskning ... 17

Slutsats ... 17

Referenslista ... 18 Bilaga - artikelmatris  

Introduktion

Diabetes typ2  

Diabetes typ2 är ett växande folkhälsoproblem i västvärlden och det är den sjukdom som ökar kraftigast just nu. I Sverige finns det cirka 300 000 personer med diagnostiserad diabetes typ2. Sjukdomen är ett resultat av samverkan mellan arv och olika miljöfaktorer, exempelvis ett ökat stillasittande, samt en ständig tillgång på mat. Riskfaktorer för diabetes typ2 är stigande ålder, en inaktiv livsstil och övervikt, varav övervikten är den starkaste riskfaktorn.

Med övervikt menas i Europa ett Body Mass Index (BMI), över det normala. Det normala värdet ligger mellan 19-25. Detta värde kan variera något beroende på vart i världen personen i fråga härstammar från, då kroppsammansättningen skiljer sig utifrån folkslag (Lindholm 2010a).

Vanligtvis utvecklas diabetes typ2 långsamt och symtomen är diffusa. Därför går många drabbade länge med sjukdomen innan de får en diagnos fastställd (Lindholm 2010b).

Till en början kan symtom som ökad trötthet och kraftlöshet uppstå, likaså ökad törst och behov av att kissa oftare. I ett senare skede kan även symtom som synrubbning, såsom dimsyn förekomma (Maki & Philips 2014).

Den första och viktigaste delen i behandlingen av diabetes typ2 är att se över personen livsstil, då den kan vara en orsak till insjuknandet. De personer med ett BMI över 25 har ett behov av viktminskning vilket uppnås med hjälp av kost kombinerat med fysisk aktivitet. Om inte personen i fråga når önskat resultat genom förändrad livsstil så kan blodsockersänkande tabletter behövas. Det vanligaste läkemedlet för diabetespatienter med övervikt är metformin.

Metformin är ett vanligt blodsockersänkande preparat som förbättrar leverns insulinkänslighet och därmed hämmar den ökade glukosproduktionen. Om tablettbehandlingen inte är tillräcklig kan insulin bli nödvändigt (Alvarsson et.al 2007).

Kost  

Kost har en stor betydelse vad det gäller hälsa och förmåga att kunna prestera. Det finns olika vägar att gå för att upprätthålla en bra kosthållning men det viktiga är en god helhet. Detta uppnås genom en varierad kost, lagom stora mängder mat samt regelbundna måltider (Livsmedelsverket 2015a).

En bra kost innehåller rikligt med näringsämnen, främst kolhydrater, fett och protein. De bidrar till att minska risken för diabetes typ2. Exempel på kost som ger oss dessa näringsämnen är grönsaker, frukt, fisk, baljväxter, vegetabiliska oljor samt fullkorn. De positiva egenskaperna hos frukt och grönsaker är bland annat den höga vattenhalten och fibermängden som ger mättnadskänsla och ett begränsat energiintag, vilket kan vara fördelaktigt vid diabetes typ2 (Mursu et.al 2013).

Kolhydrater är den dominerande energikällan i de flesta koster och har många viktiga funktioner i kroppen, bland annat för hjärnan och nervvävnader. Kolhydrater lagras som glukos i kroppen och glukos är det bränsle som kan användas som energikälla av alla celler i

kroppen. Exempel på kolhydratrika livsmedel (högt glykemiskt index) är pasta, bröd, vitt mjöl, potatis och socker (Livsmedelsverket 2015).

Fett ger kroppen energi och fungerar som ett isoleringsmaterial samt bibehåller temperaturen i kroppen. Det finns olika typer av fetter, mättade, omättade och fleromättade. Det är de mättade fettsyrorna som är minst fördelaktiga för hälsan. Livsmedel med goda fetter, det vill säga fleromättade och enkelomättade är fet fisk, nötter, avokado och olivolja (Livsmedelsverket 2015).

Protein, aminosyror, fungerar som kroppens byggstenar och har betydelsefulla funktioner i kroppen. De ingår bland annat i kroppens immunförsvar samt spelar viktig roll vad gäller informationsöverföring inom och mellan olika celler i kroppen. Exempel på proteinrika livsmedel är framförallt kött- och mjölkprodukter (Livsmedelsverket 2015).

Enligt Livsmedelsverket (2015) ska det vara en jämn fördelning mellan intaget av kolhydrater, fett och protein. Detta dels för att tillgodose kroppens behov av essentiella, livsnödvändiga näringsämnen som kroppen inte själv kan tillverka. Det är också betydelsefullt för att hålla blodsockernivån i balans vilket är viktigt för framförallt personer med diabetes typ2. Kolhydrater, fett och protein behövs för att kunna reparera och underhålla kroppens processer. De bryts ner och omvandlas till ny energi och det är betydelsefullt för kroppens metabolism, det vill säga ämnesomsättningen och cellernas möjlighet för att växa och föröka sig. Det dagliga näringsintaget bör enligt rekommendationer vara cirka 45-60 procent kolhydrater, 25-45 procent fett och 10-20 procent protein (Livsmedelsverket 2015; Vessby et.al 2010).

En mindre fördelaktig kost som gör att näringsintaget blir lägre är livsmedel som innehåller mycket socker, salt och fett. Exempel på detta kan vara läsk, godis, bakverk, chips, vitt bröd, charkprodukter samt rött kött (Livsmedelsverket 2015b).

Fysisk aktivitet  

Fysisk aktivitet innebär att kroppen utför rörelser som produceras av dess muskler. När musklerna kontraheras leder detta till att hjärtat arbetar hårdare och resulterar i en ökad blodgenomströmning i kroppen. När detta sker uppstår även en ökad ämnesomsättning.

Denna process kräver mycket energi, vilken kommer från nedbrytningen av våra näringsämnen i kroppen (World Health Organisation, WHO 2015a).

Fysisk aktivitet kan innefatta olika grader av träning och rörelse. Det kan exempelvis vara löpning, simning, cykling och olika typer av styrkeövningar. Likaså kan låg- och medelintensiv aktivitet, i form av promenader, trädgårdsarbete och hushållssysslor vara av stor betydelse. Oavsett aktivitet är det betydelsefulla att personen i fråga uppnår en ökad puls och andningsfrekvens (Fyss 2011).

Fysisk aktivitet bör bland vuxna med diabetes typ2 i åldern 18-65 år utföras dagligen, i minst sammanlagt 30 minuter. Detta motsvarar en energiförbrukning på cirka 150 kalorier per dag eller 1000 kalorier per vecka. Följs dessa rekommendationer bidrar det till positiva effekter på hälsan. Detta kan visas genom en förbättrad muskeluthållighet och styrka, ökad ben täthet, en förbättring av hjärtats arbete samt en minskad risk för depression och andra sjukdomar.

Regelbunden fysisk aktivitet gör även att personen i fråga känner sig piggare, starkare och mer stresstålig, vilket leder till ett bättre och ett mer effektivt immunförsvar (WHO 2015b).

Idag kan läkare ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR). Det är för personer som är i behov av en livsstilsförändring, exempelvis viktminskning. Med FaR menas att fysisk aktivitet anpassas utifrån personen i frågas förutsättningar. Folkhälsomyndigheten (2011) menar att FaR kan förebygga utvecklandet av diabetes typ2. FaR är även betydelsefullt när det gäller att främja hälsan hos de individer som redan har diabetes typ2 (Folkhälsomyndigheten 2011).

Brist på fysisk aktivitet kan öka risken för att utveckla diabetes typ2 och är idag en av de vanligaste orsakerna till att dö i förtid. Frånvaro av aktivitet kan bero på en mängd olika faktorer. Detta kan till exempel vara tidsbrist, funktionsnedsättning och ekonomiska förutsättningar (WHO 2015).

Hälsa och omvårdnad vid diabetes typ2  

Hälsa kan definieras på olika sätt. Dels genom ett tillstånd, en process, ett resultat, ett mål, ett medel eller som ändligt lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2008).

Hälsa kan uppstå när personen i fråga upplever en känsla av sammanhang, KASAM. De tre bärande begreppen inom KASAM är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Känslan av sammanhang som en person har, menar Antonovsky är av avgörande betydelse för hur individen klarar av stressfyllda situationer. Omvårdandens huvudsakliga målsättning är hälsa ur den enskildes perspektiv (Svensk sjuksköterskeförening 2008).

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) är sjuksköterskans huvudsakliga uppgift att arbeta hälsofrämjande. Detta för att stärka hälsa, förebygga sjukdom, minska lidande, samt ge patienten möjlighet till en värdig död. Sjuksköterskan har också till uppgift att tydliggöra omvårdnadsåtgärder och sätta upp mål för varje patient, samt dess anhöriga. Begreppet hälsofrämjande associeras ofta med prevention. Prevention innebär att förhindra uppkomsten av ohälsa, samt motverka utveckling av redan etablerad sjukdom, som exempelvis diabetes typ2. Detta genom en påverkan av livsstilsfaktorer, så som kost och fysisk aktivitet vid diabetes typ2 (Svensk sjuksköterskeförening 2008).

Att få diabetes typ2 innebär en stor förändring av vardagslivet. Patienten har rätt till stöd och omvårdnad från sjuksköterskan. Detta i form av undervisning och information om bland annat kosten och den fysiska aktivistens betydelse relaterat till diabetes typ2. Sjuksköterskan ger även information om de hjälpmedel som är nödvändiga för att patenten ska klara av sin egenvård, till exempel blodsockerstickor för provtagning, blodsockermätare, med mera (Alvarsson et.al 2007; Berne 2010). Enligt Orem (2011) är egenvård betydelsefullt för patienter när livssituationen förändras, vilket den gör hos patienter med diabetes typ2. Detta för att främja normal funktion, hälsa och välbefinnande. Egenvård är en praktisk åtgärd som utförs av en person för att kunna ta hand om sig själv. Dorotea Orem (2011) belyser även kunskapens betydelse. När en patient saknar kunskap om sin sjukdom uppstår brister i förmågan att bedriva egenvård (Orem 2011a; Svensk sjuksköterskeförening 2008).

Alla patienter med diabetes typ2 bör genomgå en årlig hälsokontroll. Där undersöks bland annat njurfunktion, blodfetter och hjärt-och lungfunktion. Numera är det vanligt med särskilda diabetesteam på större vårdcentraler och sjukhus. I det teamet ingår specialutbildad personal, som besitter specialkunskaper kring diabetes typ2. Deras främsta uppgift är att se till att alla diabetespatienter får den omvårdnad och stöd som han eller hon behöver, för att uppnå bästa möjliga hälsa (Alvarsson et.al 2007; Berne 2010).

Problemformulering  

Diabetes typ2 är ett vanligt förekommande folkhälsoproblem i västvärlden och den sjukdom som ökar kraftigast just nu. En förklaring till detta kan vara en kombination mellan arv och olika miljöfaktorer. Därför är det viktigt för personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt för de som redan har sjukdomen att ta del av kosten och den fysiska aktivitetens betydelse för hälsan. Kunskap och kompetens hos sjuksköterskan är därför betydelsefullt.

Sjuksköterskan ska kunna motivera och vägleda dessa individer till att ta del av kosten och den fysiska aktivitetens betydelse för att motverka ohälsa och diabetes typ2. Vägledning och stöttning är även av betydelse vad gäller patientens välbefinnande och förmåga att handla hälsofrämjande, samt bedriva en god egenvård. Sjuksköterskan bör också kunna på ett adekvat sätt informera både till patient och dess närstående för att öka förståelsen om sjukdomen och på så vis främja hälsa.

Syfte  

Litteraturstudiens syfte var att undersöka faktorer som påverkar hälsan hos personer med risk för diabetes typ2 samt hos de som redan har diabetes typ2.

Metod

Den genomförda studien är en litteraturstudie. Detta innebär att den är uppbyggd av vetenskapliga artiklar som berör valt problemområde. De valda artiklarna har granskats och därefter genomgått ett urval för att kunna användas till ett slutgiltigt resultat i studien.

Tillvägagångssättet i litteraturstudien har varit att utgå från niostegsmodellen i Polit och Beck (2012). Modellen är översatt till svenska av författarna (Polit & Beck 2012a).

Figur 1. Niostegsmodellen är fritt översatt till svenska och tolkat från Polit och Beck (2012).

Litteratursökning  

I steg 1 i Polit och Becks (2012) niostegsmodell, formulerades ett syfte.

I steg 2 i Polit och Becks (2012) modell gjordes ett val av databaser, sökord, inklusions- och exlusionskriterier (Polit & Beck 2012). De valda databaserna var CINAHL och PubMed, då dessa anses vara de mest lämpliga vad gäller forskning inom ämnet omvårdnad. För att få fram relevanta artiklar användes MH-orden (ämnesorden, MH = Major Headings) ”diabetes type2”, ”physical activity” and ”diet” i båda databaserna.

Litteraturstudiens inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara granskade enligt ”peer reviewed”. Detta för att kunna lita på artikelns trovärdighet. Artiklarna som användes i studien skulle vara från år 2013-01-01-2015-05-31 för att få fram den senaste aktuella forskningen. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Studien skulle även inkludera både män och kvinnor. Exklusionskriterierna var artiklar med personer under 18 år.

I steg 3 i Polit och Becks (2012) modell användes varje sökord för sig till en början, för att notera antalet träffar. De tre sökorden diabetes type2, physical activity and diet kombinerades

1. Formulera ett syfte

2. Sökstartegi i val av databas och

sökord

3. Sökning och insamling av

artiklar och dokumentation

4.Förhandsgransk a artiklarna. Urval 1, läs abstrakt och titel på artiklarna

5. Granska artiklarna och komplettera med

eventuellt fler artiklar 6. Urval 2, granska artiklarna

mot syftet

7. Urval 3, kritiskt granska artiklarna

8. Analysera och sortera

information i olika kategorier

9. Sammanställa

information

därefter. Detta för att få fram aktuella artiklar för studiens syfte. Antalet träffar i CINAHL var 47 stycken och antalet träffar i PubMed var 212 stycken.

Se tabell 1.

Tabell 1. Artikelsökning från databaserna CINAHL och PubMed.

Databas Sökord Antal

träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL (S1)”Diabetes

type 2” 19 395

(S2)”Physical

activity” 18 776

(S3) Diet 25 001

(S1) AND (S2) AND (S3)

47 24 9 2

PubMed (S1)”Diabetes type 2”

89 111 (S2)”Physical

activity”

66 027

(S3) Diet 200 319

(S1) AND (S2)

AND (S3) 212 16 (*1) 13 9

Summa 40 22 11

* Externa dubbletter – tas inte med i Urval 2.

Urval  

Urval 1

I steg 4 i Polit och Becks (2012) modell genomfördes ett första urval. Detta genom att studera artiklarnas titel och abstract. Utifrån det kunde sedan de artiklar som inte stämde överens med studiens syfte sorteras bort. Databasen CINAHL gav sammanlagt 47 träffar, där 24 valdes ut.

Databasen PubMed gav 212 träffar, där 16 artiklar valdes. Anledningen till bortfallet var att artiklarnas abstract och titel inte överensstämde med litteraturstudiens syfte. I urval 1 upptäcktes även en extern dubblett, vilket innebär att samma artikel uppkommer i båda databaserna (Polit & Beck 2012b). Urval 1 resulterade sammanlagt i 40 artiklar.

Urval 2

I steg 5 i Polit och Becks (2012) modell gjordes en djupare granskning av de kvarvarande artiklarna, detta genom att studera artiklarna i fulltext. Metod och resultat lästes igenom i alla artiklar för att se om de motsvarade studiens syfte.

I steg 6 i Polit och Becks (2012) modell genomgick artiklarna ett urval 2. Där organiserades informationen ytterligare från artiklarna, för att säkerställa att de motsvarade studiens syfte.

Från databasen CINAHLs 24 artiklar återstod efter urval 2, 9 artiklar. Från databasen

PubMeds 16 artiklar återstod efter urval 2, 13 artiklar. Anledningen till bortfallet var att artiklarnas metod och resultat inte överensstämde med litteraturstudiens syfte. En del artiklar försvann på grund utav att de saknade metod del. Urval 2 resulterade i sammanlagt i 22 artiklar.

Urval 3

I steg 7 i Polit och Becks (2012) modell bearbetades och kritiskt granskades artiklarna inför ett slutgiltigt urval, urval 3. Detta gjordes med hjälp av Polit och Becks (2012) granskningsmallar ”guide to an overall critique of a quantitativ research report” och ”guide to an overall critique of a qualiative research report”. Från databasen CINAHLs 9 artiklar återstod efter urval 3, 2 artiklar. Från databasen PubMeds 13 artiklar återstod efter urval 3, 9 artiklar. Ett flertal artiklar i databasen CINAHL bedömdes till en början användbara. Dock efter en djupare granskning upplevde författarna att resultatdelen i de artiklarna inte var tillräckligt tydlig, det vill säga att artiklarna upplevdes ofullständiga. Detta är anledningen till det stora bortfallet. Urval 3 resulterade sammanlagt i 11 artiklar från kvantitativ forskning.

Databearbetning  

I steg 8 i Polit och Becks (2012) modell analyserades artiklarna från urval 3. Artiklarna lästes till en början igenom tillsammans av båda författarna. Därefter studerades artiklarna individuellt av författarna, för att minimera risken för feltolkning. Slutligen diskuterades texterna mellan författarna för att styrka den framtagna informationen. Författarna upptäckte samband mellan de olika artiklarna. Relevanta ord och meningar från dessa samband ströks över med hjälp av överstrykningspenna samt skrevs ner på post-it lappar. Varje post-it lapp granskades sedan ytterligare av författarna. Detta för att sortera orden i kategorier, för att sedan komma fram till slutliga huvudkategorier respektive underkategorier som skulle användas till studiens resultat.

I steg 9 i Polit och Becks (2012) modell sammanställdes informationen till ett resultat i löpande text. Resultatet presenterades i de utformade kategorierna.

Etiska överväganden  

Samtliga artiklarna som ingår i studien är granskade och godkända av etiska nämnder eller har på annat vis genomgått ett etiskt ställningstagande. Detta dels genom ett frivilligt deltagande, tydlig och skriftlig information om studiens upplägg och syfte. Deltagarna hade också möjlighet till att avsluta deltagandet i studien vid frivillig tidpunkt.

Enligt Polit och Beck (2012) handlar forskning om att generera kunskap. Ur det etiska perspektivet är det viktigt att personer som ingår i studien behandlas med respekt och att deras rättigheter skyddas. I en litteraturstudie är det viktigt att erfarenheter och förkunskaper hos författarna läggs åt sidan. Detta för att minimera risken för feltolkning. Likaså är det av betydelse att alla resultat presenteras oavsett om de stödjer författarna åsikt eller inte (Polit &

Beck 2012c).

Författarna har använt sig av både böcker, lexikon och elektronisk utrustning, för att få en fri översättning av artiklarna. Då det finns risk för felöversättningar, har författarna kritiskt granskat översättningen av innehållet. Författarna har varit medvetna om att inte utesluta resultat som eventuellt inte överensstämmer med deras förförståelse.

Resultat

Litteraturstudiens syfte var att undersöka faktorer som påverkar hälsan hos personer med risk för diabetes typ2 samt hos de som redan har diabetes typ2.

Resultatet baserades på 11 utvalda vetenskapliga artiklar. Var och en av dessa finns närmare beskrivna i artikelmatrisen, se bilaga 1. Utifrån studiens syfte presenterades resultatet i löpande text med hjälp av kategorierna begränsat kolhydratsintag, vegetarisk kosthållning samt kategorin fysisk aktivitet.

Se figur 2.

Figur 2. Översikt av resultatets huvudrubriker.

Begränsat

kolhydratintag Vegetarisk  

kosthållning   Fysisk  

aktivitet  

Begränsat kolhydratintag  

Enligt Oba et. al. (2013) kan ett högt intag av kolhydrater vara en misstänkt faktor för att drabbas av diabetes typ2. En studie gjordes för att undersöka sambandet mellan att inta en stor andel rika och snabba kolhydrater och risken för att insjukna i diabetes typ2. Det upptäcktes att de personer som intar mycket rika och snabba kolhydrater i sin kost, det vill säga livsmedel med högt glykemiskt index och dessutom ligger i riskzonen för att drabbas av diabetes typ2, bör begränsa intaget av kolhydrater. Detta för att förebygga ohälsa (Oba et.al 2013). I en studie gjord av Guldbrand et.al. (2014) undersöktes kolhydrater och dess påverkan på diabetes typ2. Ur studien framgick det att ett begränsat intag av kolhydrater kan leda till ett minskat BMI, vilket kan vara betydelsefullt vid diabetes typ2. Kolhydratfattig kost kan även resultera i förbättrad fysisk funktion, smärta, hälsa och vitalitet, samt ett mer stabilt psyke hos patienter med diabetes typ2 (Guldbrand et.al 2014). Sammanfattningsvis kan en kolhydratfattig kosthållning leda till en minskad risk för att drabbas av diabetes typ2. Hos patienter med diabetes typ2 är en begränsad kolhydratkonsumtion betydelsefullt, då det kan förbättra hälsa och välmående (Guldbrand et.al 2014; Oba et.al 2013).

Enligt Fujii et.al. (2013) kan en kost med tillägg av fibrer vara fördelaktigt för personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 och för de personer som redan har utvecklat sjukdomen.

Detta för att kostfibrer förbättrar nedbrytningen och absorptionen av kolhydrater och ökar mättnadskänslan, vilket i sin tur kan vara betydelsefullt för hälsan vid diabetes typ2. En kost rik på fibrer kan också öka insulinkänsligheten hos personer med diabetes typ2. HbA1C, långtidsblodsockret, visade sig vara lägre hos de personer med diabetes typ2, som intagit en fiberrik kost. Sammanfattningsvis kan en kost med tillägg av fibrer främja hälsan hos de patienter som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt hos de som redan har sjukdomen (Fujii et.al 2013). För att dessa personer ska kunna ta del av kostens betydelse för hälsan krävs kunskap. Detta för att stärka personens motivation till ett förändrat beteende vad gäller kosthållning. Kunskap kan uppnås genom att ta del av livsstilsrådgivning samt att delta i diabetes-prevention-program (Duggan et.al 2014; Rautio et.al 2015). I en studie av Duggan et.al (2014) har det framkommit att deltagandet i diabetes-prevention-program reducerade utvecklingen av diabetes typ2 med 58 procent under en tre års period (Duggan et.al 2014).

Vegetarisk kosthållning  

Enligt Pilis et.al (2014) kan en vegetarisk kosthållning ha en positiv påverkan på hälsan hos patienter som ligger i riskzonen för att utveckla diabetes typ2 samt hos de som redan har sjukdomen. En vegetarisk kosthållning kan vara ett effektivt sätt för att minska kroppsmassa (BMI), vilket kan vara betydelsefullt för hälsan vid diabetes typ2. Pilis et.al (2014) anser att andelen kolhydrater och de små mängder fett som framgår i den vegetariska kosten ökar cellulär insulinkänslighet och kan därmed erhålla ett visst skydd mot diabetes typ2. I Pillis et.al (2014) studie framgick det att förekomsten av diabetes typ2 var betydligt större hos köttätare än hos vegetarianer. (Pilis et.al 2014). Enligt Pan et.al (2013) kan konsumtionen av rött kött öka risken för diabetes typ2. Det kan även minska livslängden hos patienter med diabetes typ2 (Pan et.al 2013). Fördelarna med en vegetarisk kost är många enligt Pilis et.al (2014), bland annat för att dessa livsmedel innehåller mycket fytoöstrogener, antioxidanter och omega 3-fettsyror. Dessa är betydelsefulla för hälsan hos personer som ligger i riskzonen för att utveckla diabetes typ2, samt hos de som redan har sjukdomen. En ytterligare fördel med vegetarisk kost är att blodnivån av det sammanlagda kolesterolvärdet bibehålls korrekt

hos dessa patienter. Dock har det framkommit att en vegetarisk kost även kan leda till negativa effekter på kroppen. Exempel på detta kan vara blodbrist, proteinbrist, samt menstruationsstörningar hos kvinnor. Dock visar studien att de positiva effekterna på hälsan av en vegetarisk kost avsevärt uppväger de negativa hos de personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 eller hos de som redan har sjukdomen (Pilis et.al 2014). Oavsett kosthållning spelar kunskap en central roll när det gäller att ta del av kostens påverkan på hälsan hos personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt för de som redan har sjukdomen (Duggan et.al 2014; Rautio et.al 2015).

Fysisk aktivitet

Det är väl etablerat att fysisk aktivitet har en övergripande, skyddande effekt på hälsan och vad gäller att minska risken för att utveckla diabetes typ2 (Klimentidis et.al. 2014;

Langenberg et.al 2014). Inaktivitet visar sig enligt Xu et.al (2014) vara associerat med utveckling av diabetes typ2. Det är betydelsefullt att främja en högre nivå av fysisk aktivitet för att förebygga risken för att utveckla diabetes typ2. Enligt Xu et.al (2014) ska patienter med diabetes typ2 utöva hög intensiv träning under minst 20 minuter, tre dagar i veckan.

Detta för att förebygga ohälsa hos dessa patienter (Xu et.al 2014).

Enligt Scott et.al (2014) har förekomsten av diabetes typ2 ökat kraftigt, framförallt i höginkomstländer. Detta kan framförallt bero på en alltmer inaktiv livsstil. Det förväntas en framtida ökning även i låg-och medelinkomstländer. Den inaktiva livsstilen och risken för att utveckla diabetes typ2 kan bero på den snabba utvecklingen och industrialiseringen. Enligt Scott et.al. (2014) kan det finnas ett samband mellan denna industrialisering och risken för att utveckla diabetes typ2. Detta kan bland annat ses i ägandet av hemelektronik (tv, bil, mobil och dator), då dessa tekniska prylar kan bidra till att individer blir alltmer inaktiva. Studien visar att ett frekvent tv-tittande har kopplats till inaktivitet och ett ökat kaloriintag. Detta är faktorer som kan påverka risken för ohälsa och utvecklandet av diabetes typ2 (Scott et.al 2014). Dock kan graden av skyddande hälsoeffekt av fysisk aktivitet variera beroende på personens genetiska känslighet (Klimentidis et.al 2014; Langenberg et.al 2014). En studie av Klimentidis et.al. (2014) tyder på att utövandet av fysisk aktivitet innebär en svagare skyddande hälsoeffekt hos patienter med diabetes typ2 som har en hög genetisk bakgrund, medan de individer med diabetes typ2 som har låg genetisk känslighet svarar bättre på fysisk aktivitet (Klimentidis et.al 2014). Sammanfattningsvis resulterar forskning av Klimentidis et.al. (2014) och Langenberg et.al. (2014) att fysisk aktivitet kan fungera som ett övergripande skydd för utvecklingen av diabetes typ2 och därmed stärka hälsan. Dock spelar den genetiska faktorn en central roll (Klimentidis et.al 2014; Langenberg et.al 2014).

Diskussion

Litteraturstudiens syfte var att undersöka faktorer som påverkar hälsan hos personer med risk för diabetes typ2 samt hos de som redan har diabetes typ2.

Resultatet av studien visade att ett begränsat intag av kolhydrater, ett tillägg av kostfibrer och en vegetarisk kost samt regelbunden fysisk aktivitet främjar hälsan och minskar risken för att utveckla diabetes typ2. Detta är även gynnsamt för de personer som redan har sjukdomen.

Dock påverkar faktorer såsom kunskap och genetiskt arv graden av kosten och den fysiska aktivitetens betydelse vad gäller att förebygga ohälsa och utvecklingen av diabetes typ2.

Resultatdiskussion  

I resultatet framkom ett samband, vilket talar för att en kosthållning med begränsat kolhydratsinnehåll, ett tillägg av kostfibrer samt en vegetarisk kost är fördelaktigt för hälsan och för att förebygga risken att utveckla diabetes typ2. Detta är även viktigt för de personer som redan har sjukdomen. Dessa kosthållningar bidrar till en ökad mättnadskänsla, en ökad insulinkänslighet och ett reducerat kaloriintag (Fujii et.al 2013; Guldbrand et.al 2014; Pilis et.al 2014; Oba et.al 2013). Vetter et.al (2014) styrker detta, då även de anser att en diet som utesluter rika och snabba kolhydrater och istället fokuserar på livsmedel med lågt glykemiskt index leder till ovan nämnda hälsofördelar vid diabetes typ2 (Vetter et.al 2014).

Enligt författarna förekommer ett ständigt överflöd av mat i västvärlden och utbudet av maten finns tillgänglig överallt. Snabbmat och halvfabrikat är därför något som ofta konsumeras.

Den här typen av livsmedel som innehåller stor andel rika och snabba kolhydrater i kombination av inaktivitet, kan vara en förklaring till att diabetes typ2 har ökat och kanske blir alltmer vanligt i framtiden.

Pilis et.al (2014) förtydligar dock att det finns nackdelar med att förhålla sig till enbart en vegetarisk kost hos patienter med diabetes typ2. Det finns en risk för att kroppen inte förses tillräckligt med alla nödvändiga näringsämnen. Detta är något som Li (2013) styrker. Enligt Li (2013) får personer som intar en vegetarisk kost i sig ett begränsat intag av vitaminer, vilket i sin tur kan öka risken för ohälsa (Li, 2013; Pilis et.al 2014).

Enligt Pan et.al. (2013) kan en stor konsumtion av rött kött leda till en ökad risk för att utveckla ohälsa och diabetes typ2. Därför är det viktigt att ta hänsyn till mängden konsumerat rött kött hos patienter som ligger i riskzonen för att utveckla diabetes typ2 samt hos de som redan har sjukdomen. Detta för att undvika en förkortad livslängd (Pan et.al 2013). En studie av Wittenbecher et.al (2015) styrker detta då de anser att en hög konsumtion av rött kött associeras med risk för att utveckla diabetes typ2 (Wittenbecher et.al 2015). Kurotani et.al (2013) styrker också att intag av rött kött har en koppling till utvecklandet att diabetes typ2.

Dock gäller detta framför allt män i en större utsträckning än kvinnor (Kurotani et.al 2013).

Författarna tycker att diskussionen kring rött kött och huruvida detta ska konsumeras är intressant. De håller med om att intaget av rött kött bör begränsas, för att undvika ohälsa.

Dock tycker de att en varierad kost i lagom mängd bör uppmuntras, där inga förbud förespråkas.

I resultatet framkom ett samband som tyder på att fysisk aktivitet innebär positiva hälsoeffekter, däribland ett lägre BMI. Studier visar att en daglig fysisk aktivitet minskar risken för att utveckla diabetes typ2. Det finns idag rekommenderade riktlinjer att förhålla sig till vad gäller frekvensen av fysisk aktivitet och dess hälsoeffekter på personer med diabetes typ2 samt hos de som ligger i riskzonen för att drabbas (Klimentidis et.al 2014; Xu et.al 2014). För dessa personer kan det även vara aktuellt med FaR, fysisk aktivitet på recept. Detta är något som läkaren ordinerar till patienter i riskzonen (Folkhälsomyndigheten 2011).

Författarna anser att det finns många fördelar med användandet av FaR. Dels bidrar det till ekonomiska fördelar för samhället, då läkemedel är kostsamt. Det är också mer hälsosamt för med motion för patienten istället för att medicinera med tabletter. Författarna tycker att FaR bör användas i en större utsträckning utifrån ett förebyggande syfte.

Enligt Scott et.al (2014) bygger dagens samhälle på mycket teknik och elektronik. Dessa prylar finns för att underlätta för människor i en stressig vardag (Scott et.al 2014). Enligt Scott et.al (2014) finns en tydlig koppling mellan ägandet av hushållsapparater och en inaktiv livsstil. Detta leder till ett ökat stillasittande, ett ökat kaloriintag och därmed ett ökat BMI.

Detta kan i sin tur leda till att personen i fråga utvecklar ohälsa i form av exempelvis diabetes typ2 (Scott et.al 2014). Detta styrks i en studie av Ekelund et.al. (2009) där det visar sig att ett frekvent tv-tittande associeras med inaktivitet och insulinresistens (Ekelund et.al 2009).

För att förändra ett beteende hos en person krävs kunskap. Detta kan exempelvis ske genom rådgivning av sjuksköterskan men även genom undervisning i form av preventionsprogram.

Hos en person som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt hos den som redan har sjukdomen är det viktigt att denna rådgivning ger en god inblick i sjukdomen och betydelsen av en god kosthållning och daglig fysisk aktivitet (Alvarsson et.al 2007). Denna kunskap är även viktig för att personen skall kunna bedriva en god egenvård, vilket i detta fall är att kunna ta del av kostens och den fysiska aktivitetens betydelse för hälsan vid diabetes typ2 (Orem 2011b). Duggan et.al (2014) och Rautio et.al (2015) styrker detta i deras studie, där kunskap visar sig vara av betydelse när det gäller att förebygga ohälsa och diabetes typ2 (Duggan et.al 2014; Rautio et.al 2015).

Det överensstämmer även med författarnas resonemang. De anser att kunskap i form av rådgivning och undervisning spelar en central roll för en förändrad livsstil hos patienter med diabetes typ2. Det är också av betydelse att dessa individer har tillgång till en kontinuerlig stöttning från såväl sjuksköterska som anhöriga. Detta för att bevara hälsa och inte falla tillbaka i gamla vanor.

Studier visar på en ökad risk för att insjukna i diabetes typ2 om personen i fråga har genetisk ärftlighet för att utveckla sjukdomen, jämfört med den allmänna befolkningen (Gordon et.al 2013). En viktig aspekt är därför att ta hänsyn till den genetiska faktorn då den spelar en central roll när det gäller att utveckla diabetes typ2, oavsett grad av fysisk aktivitet. Därför är det extra betydelsefullt för genetiskt känsliga personer att tänka på detta för att förebygga ohälsa (Klimentidis et.al 2014; Langenberg et.al 2014).

Författarna anser att oavsett genetisk bakgrund är det av stor betydelse för varje person att få god kunskap om kosten och den fysiska aktivitetens påverkan på kroppen. Ett ökat medvetande vad gäller näring, samt träning och dess egenskaper kan öka motivationen till en mer hälsosam livsstil hos patienter som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt för de som redan har sjukdomen, oavsett genetisk känslighet.

Metoddiskussion  

Vid litteraturstudiens uppbyggnad användes Polit och Beck (2012) niostegsmodell. Detta för att uppnå en strukturerad arbetsprocess. Databaserna som använts i studien var CINAHL och PubMed. CINAHL är en omvårdnadsinriktad databas och Pub Med är en medicinskt inriktad databas. Detta stärker studiens reliabilitet. Sökorden ”diabetes typ2”, ”diet” och ”physical activity” användes då de motsvarade studiens syfte. För att artiklarna skulle innehålla diabetes typ2, kost och fysisk aktivitet, kombinerades sökorden med hjälp av ”AND”. Dock är det mycket möjligt att flera databaser skulle behövt användas för att styrka studiens reliabilitet, det vill säga studiens tillförlitlighet, ytterligare.

Till en början inkluderades årtalen 2010-2015 vid artikelsökningen. Sökningen gav ett stort antal träffar, vilket vittnar om att området är väl forskat i. På grund av detta beslöt sig författarna att begränsa sökningen och enbart fokusera på den absolut nyaste forskningen kring ämnet, det vill säga från år 2013-01-01-2015-05-31. Efter denna justering blev antalet träffar hanterbara.

Inledningsvis granskades och diskuterades artiklarna av författarna sinsemellan, för att få fram relevant material till studiens resultat. Efter urval tre försvann ett större antal artiklar på grund av att de efter en djupare granskning upplevdes ofullständiga och författarna hade svårigheter med att tyda resultatdelen.

Alla artiklar som använts har varit skrivna på engelska. För att underlätta förståelsen har författarna använt sig av elektroniska översättningsprogram, lexikon och ordböcker.

Litteraturstudiens resultat bygger på kvantitativa artiklar. Artiklarna har presenterat studier kring olika typer av kosthållning. Detta är positivt då det ger ett bredare resultat. Dock anses en nackdel vara en frånvaro av studier gällande fettets påverkan hos individer med risk för att utveckla diabetes typ2 och hos de som redan har sjukdomen. En annan styrka är att artiklarna som använts i litteraturstudiens resultat kommer från olika delar av världen, bland annat länder som USA, Japan, Sverige, Finland och England. Detta stärker resultatet då ämnet har studerats på olika platser och i olika miljöer (Polit & Beck 2012).

Klinisk betydelse  

Ett förändrat samhälle med en mer stillasittande livsstil och en ökad konsumtion av mat leder till att befolkningen blir alltmer överviktig i västvärlden. Detta kan leda till att diabetes typ2 ökar dramatiskt i framtiden. Därför är det som sjuksköterska viktigt att ha god kunskap och veta vilka åtgärder som krävs för att förebygga ohälsa. Sjuksköterskans huvudsakliga uppgift är att främja omvårdnaden hos patienter. För att kunna utföra denna uppgift krävs det att sjuksköterskan ständigt tar del av den senaste forskningen. Vad gäller god omvårdnad av en patient med diabetes typ2 är det av stor betydelse att patienten i fråga blir upplyst gällande kosten och den fysiska aktivitetens betydelse på hälsan. Detta kan ske genom etablerade diabetes-preventions-program vilket kan underlätta patientens förmåga till egenvård. Det är även viktigt att sjuksköterskan fungerar som ett stöd för den drabbade. Litteraturstudiens resultat kan fungera som ett hjälpmedel för sjuksköterskan i arbetet med att förebygga ohälsa och diabetes typ2 hos patienter. Det gäller även i mötet med de patienter som redan har sjukdomen. I detta fall handlar det framförallt om intag av en kolhydratfattig kost kombinerat med fysisk aktivitet. Sjuksköterskan bör också ha kännedom om att kosten och den fysiska aktivitetens hälsoeffekter kan vara svagare hos de patienterna med hög genetiskt känslighet.

Framtida forskning  

Litteraturstudiens resultat bygger på kvantitativa artiklar. I resultatet framgår framförallt kolhydraternas effekter vad gäller hälsan hos patienter med diabetes typ2. Idag är LCHF (low carbohydrate high fat) en mycket omtalad diet. Därför saknar författarna mer forskning kring fettets påverkan på kroppen hos personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 och hos de som redan har sjukdomen. Det skulle även ha varit intressant att ta del av de absolut senaste dieterna, så som raw food och dess påverkan på hälsan hos patienter med diabetes typ2.

I resultatet presenteras en artikel som belyser hur ägandet av hemelektronik påverkar den fysiska aktiviteten. Denna studie var gjord i länder där det är vanligt att äga elektronik.

Författarna tycker att det skulle ha varit spännande om det fanns forskning i länder där det är större ekonomisk variation och ägande av hemelektronik. Det skulle kunna ge mer förståelse för hur den fulla effekten av ekonomi och elektronik kan kopplas till risken för att utveckla ohälsa i form av diabetes typ2.

Slutsats  

I litteraturstudiens resultat har det framkommit att kosten och den fysiska aktiviteten har en betydande roll vad gäller att bevara hälsa och minska risken för diabetes typ2 och att det är ett bra hjälpmedel för de som redan har sjukdomen. En betydande upptäckt som noterats i litteraturstudien är kolhydraternas påverkan på kroppen hos personer som ligger i riskzonen för diabetes typ2 samt för de som redan lider av sjukdomen. Forskning tyder på att ett begränsat intag av rika och snabba kolhydrater samt vegetabiliska livsmedel är mest fördelaktigt hos dessa patienter. En patient med diabetes typ2 bör istället inta en diet som fokuserar på livsmedel med lågt glykemiskt index. En kombination av bra kosthållning, samt daglig fysisk aktivitet leder till ett lägre BMI, vilket är särskilt betydelsefullt hos de patienter som lider av övervikt. Dessa faktorer främjar hälsan och förebygger sjukdomar såsom diabetes typ2. För att en patient ska kunna ta del av kosten och den fysiska aktivitetens effekter, krävs kunskap. Studiens resultat belyser kunskapens betydelse, vilken uppnås genom livsstilsrådgivning och undervisning, bland annat i form av diabetes-preventions-program.

Studiens resultat visar även att det genetiska arvet har en betydande roll när det gäller att utveckla diabetes typ2. Det innebär att en patient med hög genetisk riskpoäng svarar sämre på kosten och den fysiska aktivitetens fördelar jämfört med individer med låg genetisk känslighet. Utifrån detta anser författarna att sjuksköterskan spelar en central roll när det gäller att förse varje individ med värdefull information och kunskap. Det är sjuksköterskans uppgift och ansvar att sträva efter att varje patient med diabetes typ2 besitter goda kunskaper om sin sjukdom och även har ett kunnande om vilka åtgärder som krävs. Detta för att kunna bidra med omvårdnad till dessa patienter på bästa sätt samt främja deras hälsa.

Referenslista

Artiklar som använts i resultatdelen, är markerade med en * i referenslistan.

Alvarsson, M. Brismar, K. Viklund, G. Örtqvist, E & Östenson, C-G. (2007). Behandling av typ2 diabetes. Diabetes. Karolinska Institutet. S. 76-81.

Alvarsson, M. Brismar, K. Viklund, G. Örtqvist, E & Östenson, C-G. (2007). Vilken hjälp finns att få? Diabetes. Karolinska Institutet. S. 140-141.

Berne, C. (2010). Egenvård. Aghard, C-D & Berne, C (red). Diabetes. Liber AB, Stockholm.

S. 141-151.

* Duggan, C. Carosso, E & Thompson, B. (2014). Diabetes prevention in Hispanics: Report from a randomized controlled trial. Centers for disease control and prevention, 11.

Ekelund, U. Brage, S & Wareham, NJ. (2009). Objectively measured moderate- and vigorous- intensity physical activity but not sedentary time predicts insulin resistance in high-risk individuals. Diabetes care, 32 (6), 1081-1086.

Folkhälsomyndigheten (2011). FaR – Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet.

http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12720/R-2011-30-FaR-individanpassad- skriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet.pdf 2015-09-02

* Fujii, H. Iwase, M & Nakamura, U. (2013). Impact of dietary fiber intake on glycemic control, cardiovascular risk factors and chronic kidney disease in Japanese patients with diabetes typ2 diabetes mellitus: the fukuoka diabetes registry. Nutrition Journal, 12 (1), 159.

Fyss (2011). Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. http://www.yfa.se/wp- content/uploads/2012/03/SLS-Rekommendationer-om-fysisk-aktivitet-för-vuxna-2011.pdf 2015-09-02

Gordon, C. Walker, M & Carrick-Sen, D. (2013). Exploring risk, prevention and educational approaches for the non-diabetic offspring of patients with type 2 diabetes – a qualitative study. Journal of advanced nursing, 69 (12), 2726-2737.

* Guldbrand, H. Lindström, T & Bachrach-Lindström, M. (2014). Randomization to a low- carbohydrate diet advice improves health related quality of life compared with a low-fat diet at similar weight-loss in type2 diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice, 106 (2), 221-227.

* Klimentidis, Y-C. Chen, Z & Hsu, C-H. (2014). Association of physical activity with lower type2 diabetes incidence is weaker among individuals at high genetic risk. Diabetologia, 57 (12), 2530-2534.

* Langenberg, C. Sharp, S & Wareham, N. (2014). Gene-lifestyle interaction and type 2 diabetes: The EPIC interact case-cohort study. Plos Medicine, 11 (5).

Li, D (2014). Effect of the vegitarian diet non-communicable diseases. Journal of the science of food and agriculture, 94 (2), 169-173.

Lindholm, E. (2010). Definition, diagnostik och klassificering. Aghard, C-D & Berne, C (red).

Diabetes. Liber AB, Stockholm. S. 17-19, 23-24. (a,b).

Livsmedelverket (2015). Fett. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-

innehall/naringsamne/fett/?_t_id=1B2M2Y8AsgTpgAmY7PhCfg%3d%3d&_t_q=fett&_t_tag s=language%3asv%2csiteid%3a67f9c486-281d-4765-ba72-

ba3914739e3b&_t_ip=90.224.184.60&_t_hit.id=Livs_Common_Model_PageTypes_ArticleP age/_9d7c3717-d8e1-4480-a56a-75327c3d0bf1_sv&_t_hit.pos=3 2015-09-01

Livsmedelsverket (2015) Kolhydrater. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-

innehall/naringsamne/kolhydrater/?_t_id=1B2M2Y8AsgTpgAmY7PhCfg%3d%3d&_t_q=kol hydrater&_t_tags=language%3asv%2csiteid%3a67f9c486-281d-4765-ba72-

ba3914739e3b&_t_ip=90.224.184.60&_t_hit.id=Livs_Common_Model_PageTypes_ArticleP age/_110aa3bc-e25b-4a38-a1e5-c3de5ff4ba99_sv&_t_hit.pos=1 2015-09-01

Livsmedelsverket (2015) Näringsrekommendationer.

http://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/kostrad-och- matvanor/naringsrekommendationer/ 2015-08-27. (a,b)

Livsmedelsverket (2015). Protein. http://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-

innehall/naringsamne/protein/?_t_id=1B2M2Y8AsgTpgAmY7PhCfg%3d%3d&_t_q=protein

&_t_tags=language%3asv%2csiteid%3a67f9c486-281d-4765-ba72-

ba3914739e3b&_t_ip=90.224.184.60&_t_hit.id=Livs_Common_Model_PageTypes_ArticleP age/_08b87e3e-8ae0-45c2-a552-625c4328fd5e_sv&_t_hit.pos=1 2015-09-01

Maki, KC & Phillips, AK. Dietary substitutions for refined carbohydrate that show promise for reducing risk of type 2 diabetes in men and women. The Journal of nutrition, 145 (1), 159S-163S.

Mursu, J. Virtanen, J. Tuomainen, T-P. Nurmi, T & Voutilainen, S. Intake of fruit, berries, and vegetables and risk of type 2 diabetes in Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. The American journal of clinical nutrition, 99 (2), 328-333.

* Oba, A. Nanri, A. Kurotani, K & Tsugane, S. (2013). Dietary glycemic index, glycemic load and incidence of type 2 diabetes in Japanese men and women: the japan public health center-based prospective study. Nutrition Journal, 2, 165.

Orem, D-G. Taylor, S (2011). Reflections on Nursing practice science: The nature, the structure and the foundation of nursing science. Vol. 24 Issue 1, s. 35-41. Publicher: Sage Publication Inc. http://nsq.sagepub.com/content/24/1/35.full.pdf+html 2015-09-16 (a,b).

* Pan, A. Sun Q & Willet, MD. (2013). Changes in red consumption and subsequent risk of type2 diabetes: Three Cohorts of US men and women. JAMA internal medicine, 173 (14), 1328-1335.

* Pilis, W. Stec, K. Zych, M & Pillis, A. (2014). Health benefits and risk associated with adopting a vegitarian diet. Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny, 65 (1).

Polit, DF & Beck, CT. (2012). Ethics in nursing research. Generating and assesing Evidence for Nursinf Practide. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. S. 94-173. (a,b,c)

* Rautio, N. Jokelainen, J & Saaristo, T. (2015). Changes in lifestyle modestly reduce the estimated cardiovascular disease risk in one-year follow-up of the finnish diabetes prevention program. European journal of cardiovascular nursing, 14 (2), 145-152.

* Scott, A. PhD, L & Salim, Y. (2014). The association between ownership of common household devices and obesity and diabetes in high, middle and low income countries.

Canadian medical association journal, 186 (4), 258-266.

Svensk sjuksköterskeförening (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete.

Stockholm. S. 6-7.

Vessby, B. Asp, N-G & Axelsson, M. (2010). Kost. Agardh, C-D & Berne, C (red). Diabetes.

Liber AB, Stockholm. S. 134-143.

Vetter, M-L. Amaro, A & Volger, S. (2014). Nutritional management of type2 diabetes mellitus and obesity and pharmacologic therapies to facilitate weight loss. Postgraduate medicine, 126 (1), 139-152.

World Health Organization (2015). Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health.

(Elektronisk). Tillgänglig: http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/ 2015-08-28. (a,b) World Health Organization (2015). Physical Inactivity: A Global Public Health Problem.

(Elektronisk). Tillgänglig: http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_inactivity/en/

2015-08-28.

* Xu, F. Ware, R & Owen, N. (2014) Joint Associations of Physical Activity and Hypertension with the Development of Type 2 Diabetes among Urban Men and Women in Mainland China. Public library of science one, 9 (2), e88719.