SOS-operatörens och ambulanssjuksköterskans bedömning av den icke akut sjuka patienten

SOS-operatörens och

ambulanssjuksköterskans bedömning

av den icke akut sjuka patienten

The emergency operator and the

ambulance nurse assessment of

non-urgent patients

Författare: Anna Boholm och Jill Johansson

VT 19

Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Mervyn Gifford, universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, professor, Örebro Universitet

2

Sammanfattning

Bakgrund: De ökande antalen ambulanslarm de senaste åren har resulterat i att både ambulanssjuksköterskan och SOS-operatören står inför de svåra besluten att triagera och hänvisa icke akut sjuka patienter till lämplig vårdnivå med lämpligt transportsätt. Till sitt förfogande har de två olika triagesystem och innehar olika medicinsk kompetensnivå.

Syfte: Syftet med studien var att jämföra SOS-operatörens och ambulanssjuksköterskans patientbedömningar vid ambulanslarm som resulterat i vårdinsats på plats.

Metod: Studien genomfördes som en retrospektiv tvärsnittsstudie där deskriptiv och inferensstatistik baseras på registerdata från journalsystemet Paratus. 186 vårdinsats på plats larm (VIPP-larm) erhölls avidentifierade från systemansvarig hos berörd ambulansorganisationen i mellersta Sverige. 123 VIPP-larm valdes ut med systematiskt urval till studien. Till databearbetning användes IBM SPSS statistik version 25.

Resultat: Bröstsmärta var den mest frekventa bedömningskoden av SOS-operatören i både prioritet 1 och 2. Likaså blev bröstsmärta mest frekvent för ambulanssjuksköterskans bedömda ESS-kod. Det framkom ett signifikant samband p= <0,05 i bedömningskategorin bröstsmärta. Patienterna med bröstsmärta hänvisades lika ofta till egenvård som hänvisning vård med annat transportsätt än ambulans. Mest överensstämmande i bedömningarna mellan SOS-operatören och ambulanssjuksköterskan framkom vid prioritet 1 och minst vid prioritet 3. Vanligaste utlarmningsprioritet var prioritet 2 (65%), följt av prioritet 1 (25,2%) och lägst prioritet 3 (9,8%).

Slutsats: Högre medicinsk kompetens från larmkedjans start och revidering av medicinsk index för att identifiera icke akut sjuka patienter, skulle kunna minska antalet akuta uppdrag till icke akut sjuka patienter. Genom att besitta en högre kompetens prehospitalt i form av ambulanssjuksköterska genomföres säkrare bedömningar om triageverktyg (RETTS) används som ett hjälpmedel tillsammans med kompetens och personcentrerad vård. Ambulanssjuksköterskan besitter även fördelar gentemot SOS-operatören som att visuellt undersöka patienten, vilket underlättar bedömningen.

Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, bedömningar, icke akut sjuk patient, SOS-operatör, vårdnivå.

3

Abstract

Background The increased number of emergency calls in recent years has resulted in both the ambulance nurse and the emergency operator facing the difficult decisions to triage and refer non-urgent patients to the appropriate level of care with the suitable of transport. In their assessment, they are using two different triage systems and have different medical competence. Aim: The aim of this study was to compare the emergency operator and the ambulance-nurse assessment of patients in ambulance responds that led to care intervention on site.

Method: The study had a retrospective cross-sectional study design in which descriptive and inference statistics are based on register data from the medical record system Paratus. 186 anonymised on-site care alarms (VIPP) were received from the system manager at the affected ambulance organization in central Sweden. 123 VIPP alarms were selected with a systematic selection for the study. For data processing, IBM SPSS statistics version 25 was used.

Result: Chest pain was shown as the most frequently value of the emergency operator’s assessment code in both priority 1 and 2. Likewise, chest pain is the most frequently value for the ambulance nurse's assessed ESS code. There was a significant association, p = <0.05, in the chest pain category. Patients with chest pain were equally referred to self-care and referred care but with modes of transport other than ambulance. Most consistent assessments between the emergency operator and the ambulance nurse emerged in priority 1 and least in priority 3. The most common alarm priority was priority 2 (65%), followed by priority 1 (25.2%) and lowest priority 3 (9.8%).

Conclusion Higher medical competence from the start of the alarm chain and revision of the medical index to identify non-urgent patients, could reduce the number of emergency missions for non-urgent patients. By possessing a higher level of prehospital competence in the form of an ambulance nurse, safer assessments are made if triage tools (RETTS) are used as an aid together with competence and person-centred nursing. The ambulance nurse, who can visually examine the patient, also has advantages over the emergency operator and this facilitates the assessment.

Keywords Ambulance nurse, assessments, care level, emergency operator, non-urgent patient, Theoretical frame of reference: person-centred nursing.

4

Innehållsförteckning

1. Bakgrund ... 5

1.1 Triagering, bedömning av patient och hänvisning till annan vårdnivå ... 5

1.2 Akutberedskap och vårdinsats på plats ... 6

1.3 Personcentrerad vård och kommunikation ... 6

1.4 Problemformulering ... 7 2. Syfte ... 7 3. Metod ... 8 3.1 Design ... 8 3.2 Urval ... 8 3.3 Datainsamling ... 9 3.3.1 Pilottest ... 9 3.3.2 Studien ... 9 3.5 Etiska överväganden ... 10 4.Resultat ... 10 4.1 Deskriptiv statistik ... 10 4.2 Inferensstatistik ... 14 5. Metoddiskussion ... 16 5.1 Design ... 16 5.2 Urval ... 16 5.3 Datainsamling ... 17 5.4 Analys ... 18 5.5 Etiska ställningstaganden ... 18 6. Resultatdiskussion ... 18 7. Klinisk nytta ... 21 8.Vidare forskning ... 22 9. Slutsats ... 22 10. Referenslista ... 23

5

1. Bakgrund

I Sverige sker årligen omkring 883 500 ambulanstransporter av sjuka eller skadade personer. Ambulansuppdragen har de senaste åren haft en tendens att öka i frekvens (Riksrevisionen [RIR] 2012:10). SOS Alarm har det nationella uppdraget att ta emot nödsamtal på nödnumret 112. Uppdraget innefattar även att vid behov hänvisa den hjälpsökande till rätt vårdnivå samt att avgöra om det föreligger ett ambulansbehov eller identifiera ett förmodat ambulansbehov. I uppdraget ingår att prioritera ärendet och larma ut lämplig ambulans. Prioritet 1 definieras som ett akut livshotande symtom eller olycksfall. Med prioritet 2 menas akut men ej livshotande symtom och prioritet 3 innebär övriga ambulansuppdrag (Stålhandske & Engerström, 2016). Ambulansuppdrag där inget vårdbehov eller behov av medicinsk övervakning föreligger tilldelas prioritet 4 (SOS Alarm, 2019). Statistik gällande antalet ambulanslarm i Sverige år 2009–2011 visar att uppdrag utlarmade med prioritet 1 har ökat med 8 %. Uppdrag med prioritet 2 har ökat 14 % medan antalet uppdrag med prioritet 3 i mätningen var oförändrat (RIR, 2012:10).

Att framföra en ambulans med prioritet 1-uppdrag innebär att ambulansen påkallar fri väg med blåljus och siren, vilket klassas som utryckningskörning. Det kan innebära uppenbara trafikmässiga risker i form av fordonskollision, vilket kan klassas som arbetsmiljörisker för ambulanspersonalen. Det medför också ökade risker för medtrafikanter. Därför är det optimalt att endast framföra ambulanser i utryckningskörning då behov föreligger. Ambulanser är de utryckningsfordon som utsätts för flest trafikincidenter där personer avlider eller skadas svårt i förhållande till övriga utryckningsfordon som polis- och brandbilar (Becker, Zaloshnja, Levick, Guohua & Miller, 2003). De yrkesmässiga riskerna som skador och dödsfall inom ambulanssjukvården är relativt höga och till stor del resulterade av trafiksituationer. En åtgärd för att stärka arbetsmiljön är att minska nyttjandet av prioritet 1-körning (Slattery & Silver, 2009). En studie som undersökte behovet av prehospital vård påvisade att ur den patientgrupp som inte behövde en ambulans hade mer än hälften (55 %) varit förmögna att ta sig till sjukhus på egen hand i bil eller via taxi. Resterande i gruppen hade ett liggande transportbehov till vårdinrättning. 13 % av uppdragen där inget vårdbehov förelåg larmades ut som prioritet 1 (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007b).

1.1 Triagering, bedömning av patient och hänvisning till annan vårdnivå

Inom den svenska akutsjukvården används triage för att prioritera och sortera patienter till rätt klinik och vårdnivå (Andersson, Omberg, & Svedlund, 2006). SOS-operatören triagerar enligt medicinskt index och har ansvaret för den vårdsökande till dess att ambulansen infinner sig hos patienten (Wahlberg & Gustafson, 2016). Indexet har använts som bedömningsunderlag sedan 1997. Det uppdateras kontinuerligt och är anpassat till lokala riktlinjer för respektive region (Stålhandske & Engerström, 2016). Prioriteringen med det medicinska index utgår alltid från den hjälpsökandes symtom (Wahlberg & Gustafson, 2016). Strukturen som finns i beslutsstödet innefattar följande frågor: adress- och telefonuppgifter, identifikation av vitala funktioner, vilket innebär bedömning av den vårdsökandes medvetandegrad och andning (Stålhandske & Engerström, 2016). I de fallen då inringaren inte är den vårdsökande själv försvåras bedömningen, men genom att be inringaren beskriva de visuella intrycken av patienten kan bedömningen underlättas (Karlsten & Elowsson, 2004). Språksvårigheter är ytterligare en faktor som kan försvåra bedömningen (Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2003).

För att kunna bedöma ärendet och identifiera symtom erhåller SOS-operatören stöd och förslag på frågor via det medicinska indexet. Detta gör intervjun mer strukturerad och hjälper SOS-operatören följa förutbestämda åtgärdsplaner samt styr vilken prioritering ärendet bör ha. Beslutsstödet inbegriper även råd som skall ges i väntan på ambulans. Den medicinska utbildningsnivån på SOS-operatörer är som högst undersköterska, men som ett stöd i

6

bedömningar och beslut finns alltid legitimerade sjuksköterskor inom SOS-alarm att tillgå (Stålhandske & Engerström, 2016).

Då ambulanssjuksköterskan anträffar den hjälpsökande startar triageprocessen om, och skifte av triagesystem sker. RETTS, Rapid Emergency Triage and Treatment System, är det beslutsstödssystem som används inom ambulanssjukvården för att prioritera och identifiera livshotande risker hos patienten inom akutsjukvården. För att få rätt rekommendationer om prioriteringsnivå mäts och bedöms vitala parametrar tillsammans med sökorsak och upprättandet av en strukturerad anamnes. Sökorsaken, som benämns som ESS, Emergency Symptomes and Signs, och aktuella symtom anger lämplig prioriteringsgrad hos patienten (Predicare, 2017;Widgren & Jourak, 2011). Som ambulanssjuksköterska ska kompetens finnas för att kunna bedöma patienter med hjälp av ett triageringssystem samt hänvisa till korrekt vårdnivå till exempel vårdcentral eller råd om egenvård (Wihlborg, Edgren, Johansson & Sivberg, 2014). Vårdnivå som begrepp i berörd studie inbegriper egenvård, primärvård och akutsjukvård samt olika typer av transportsätt.

1.2 Akutberedskap och vårdinsats på plats

Alla människor har rätt till vård på lika villkor där vården ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet. Den med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde (Hälso- och sjukvårdslagen. SFS 2017:30, kap. 3, 1§). Det är därför viktigt att det finns tillgängliga ambulanser för det primära akuta uppdraget istället för att resurserna används till patienter utan vårdbehov eller patienter som kan hänvisas till annan vårdnivå. Av totalt 2703 patienter ansågs 426 (16%) få bättre hjälp av primärvården än av akutsjukvården efter bedömning av ambulanssjuksköterskan. Patienter som söker för icke akuta åkommor via ambulanssjukvården tenderar att hamna på fel vårdnivå och därmed belasta akutsjukvården och ambulanssjukvården så att beredskapen för mer allvarliga händelser blir sämre (Norberg, Wireklint Sundström, Christensson, Nyström och Herlitz, 2015).

Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010: 659, kap. 6, 1 §) ska vård bygga på respekt för integritet och patientens självbestämmande ska ligga i fokus för att i samråd med patienten utforma och genomföra en vårdplan. Socialstyrelsen definierar ambulanssjukvård som hälso- och sjukvård som utförs i eller i anslutning till ambulans av hälso- och sjukvårdspersonal (Ambulanssjukvård m.m. SOSFS 2009:10, kap. 1, 2 §), vilket syftar till att patienterna både kan behandlas i ambulans eller på plats i hemmet för att transporteras av ambulans eller dirigeras till annan vårdnivå. I föreliggande studie finns en vårdrutin där det åligger legitimerad ambulanspersonal att triagera patienter enligt RETTS för att uppnå rätt vårdnivå. Vårdinsats på plats (VIPP) innebär att ambulanspersonal efter anamnestagande, undersökning och triagering enligt RETTS samt eventuellt genomförd behandling kan beslut fattas i samråd med patient och anhöriga om vilket vårdbehov som föreligger samt lämplig vårdnivå för patienten. Transportsättet för icke akut sjuka patienter som hänvisas vård bör även beslutas i samråd med patienten (Region Värmland, 2016). Vårdinsats på plats kan även förekomma i de fall där patienten nekar vård. Vårdinsats på plats kommer fortsättningsvis att benämnas som VIPP. 1.3 Personcentrerad vård och kommunikation

Personcentrerad vård innebär en god och humanistisk omvårdnad, att patienten ges bästa möjliga förutsättningar för att göra evidensbaserade val i relation till sin hälsa men även att tillåta patienten göra de val som önskas samt att respektera och inte moralisera kring personens val (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Genom överenskommelser mellan patient, ambulanspersonal och ibland i samarbete med anhöriga ger ambulanssjuksköterskan patienten möjlighet att bli aktiv istället för en passiv mottagare i vårdprocessen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Myra Estrine Levine (1967) betonade begrepp som integritet, patientmedverkan, individanpassning och arbetade under 1960-talet fram en

7

omvårdnadsmodell som innefattar fyra bevarandeprinciper, energi, struktur, personlig och social integritet. Levine menar att patienters reaktion på sjukdom är individuell och omvårdnadsåtgärder måste bygga på dessa reaktioner. Det är påverkan från det yttre till det inre som kallas adaption, anpassning. För att återfå sin hälsa och välbefinnande hjälper sjuksköterskan patienten till adaption med hjälp av stödjande eller behandlande åtgärder. Levine tar upp faktorer som patientmedverkan och patientundervisning samt att respektera patienten och dennes personlighet. Patienten bör stödjas i att hitta sitt eget sätt att genomföra adaptation hellre än att erbjuda en ersättning för det (Levine, 1967; Nursing theory, u.å.). Ambulanssjuksköterskan är oftast först i den prehospitala vårdkedjan med ett fysiskt möte av patienter och anhöriga, därav poängteras att ta ansvar för att försöka förstå och bidra till att basala behov uppfylls (Rantala, 2017). Personcentrering inbegriper att lyssna på patienten och ta denne på allvar, genom kommunikation förstås de avsikter, åsikter och känslor som patienten förmedlar. Kommunikationen med patienten är en grundläggande del i ambulans-sjuksköterskans arbete, dels för att få rätt information från patienten om dennes situation men även för att kunna framföra nödvändig information till patienten (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Att ge patienten tid, så väl som att lyssna till och bjuda in till att delta i beslutsprocessen om aktuell vårdnivå är betydande för patientens autonomi (Rantala, Ekwall & Forsberg, 2015) samt lindrar lidande och möjliggör säkrare beslut (Wireklint, Sundström & Dahlberg, 2011).

Tydlig och koncis kommunikation leder till ökad delaktighet hos patienten genom att ambulanssjuksköterskan presenterar lösningar för patienten på ett sätt som patienten förstår. Detta har betydelse för om patienten blir nöjd eller missnöjd (Carr, 2017). Genom att ta patientens oro på allvar hjälper ambulanssjuksköterskan patienten förstå vad som händer, genom den fysiska undersökningen (Rantala, 2017) och riktade insatser (Carr, 2017) känner sig patienten lyssnad till. Genom nämnda insatser bekräftar ambulanssjuksköterskan för patienten att hon/han litar på patienten vilket förmedlar trygghet. Kommunikationen ska vara problemlösande och ge patienten ökade resurser att klara av situationen (Eide & Eide, 2009). Personcentrering inbegriper vidare att den sjuka ska kunna få göra egna val utifrån sina egna värderingar. Patienter sätter även stort värde på att deras omgivning blir sedd till exempel genom att ambulanssjuksköterskan ser till att eventuella husdjur fått mat eller att ytterdörren blir ordentligt låst (Togher, Davy & Sriwardena, 2013). Ambulanssjuksköterskan kan även ge patienten tid att tala om annat än sjukdom (Rantala, 2017). Att använda kommunikation och personcentrerad vård skapar förutsättning för nöjda och delaktiga patienter i alla ambulansuppdrag, framför allt de uppdrag som resulterar i VIPP.

1.4 Problemformulering

Den första vårdkontakten för patienten som söker hjälp från ambulanssjukvården är larmsamtalet till SOS Alarm. Bedömning och prioritering hos SOS Alarm sker utifrån ett datoriserat beslutstöd, medicinskt index, vilket skiljer sig från ambulanssjukvårdens RETTS-system och personcentrerade förhållningssätt vid patientbedömningen. Intresset ligger i att jämföra SOS-operatörens bedömning av sjukdomstillstånd och prioritet mot ambulanssjuksköterskans triagering och beslut av vårdnivå. Det är önskvärt att i tidigt skede identifiera sökorsaker där kontakten med ambulanssjukvården kommer att resultera i en VIPP eller hänvisning till lägre vårdnivå. Detta för att kunna bibehålla akutberedskapen för patienter med mer akuta vårdbehov samt minska trafikrelaterade risker.

2. Syfte

Att jämföra SOS-operatörens och ambulanssjuksköterskans patientbedömningar vid ambulanslarm som resulterat i vårdinsats på plats.

8

3. Metod

Studien genomfördes som en retrospektiv tvärsnittsstudie med deskriptiv och inferensstatistik baserad på registerdata från journalsystemet Paratus. Nollhypotesen innebar att det inte finns något samband mellan SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod.

3.2 Urval

Studien genomfördes på en ambulansstation i mellansverige där larmfrekvensen 2018 uppgick till 4970 larm varav 18% var VIPP larm N=894. Av dessa återstod 186 VIPP-larm enligt inklusions- och exklusionskriterier och av de larmen analyserades n=123 genom ett systematiskt urval, vilket motsvarade 66% av den data författarna erhållit.

Inklusionskriterier var larm där patientbedömning är utförd och ESS-kod vald av yrkeskategorin ambulanssjuksköterska och som resulterat i VIPP med utlarmningsprioritet 1, 2, eller 3. Exklusionskriterier sattes till utlarmningsprioritet 4, patientkategorin 0–17 år, VIPP-larm utan patientbedömning och ESS-kod, samt patient bedömd av ambulanspersonal med annan yrkestitel än ambulanssjuksköterska.

Data valdes att inhämtas genom ett systematiskt urval enligt inklusionskriterier och exklusionskriterier från samtliga VIPP-larm under kalenderåret 2018. Författarna ansåg att omkring 120 VIPP-larm skulle ge ett tillräckligt stort sample samt vara hanterbart inom tidsramen för studien. Samtliga data 186 VIPP-larm, erhölls i en löpande förteckning där varje VIPP-larm erhöll ett radnummer. En tredjedel av larmen uteslöts med hjälp av systematiskt urval. Det genomfördes en lottdragning för att slumpa ut urvalet av VIPP-larm/radnummer. Det vill säga var tredje larm totalt n=63 ströks från listan där larmen stod i datumordning, se figur 1.

Figur 1 visar urval av VIPP-larm i studien.

Från ambulansstationen utgår två ambulanser som är bemannade dygnet runt, dess primära upptagningsområde har en befolkningsmängd på 24 419 personer (Statistiska centralbyrån [SCB] 2018). Kommunen har två vårdcentraler som är öppna måndag-fredag samt en jourmottagning öppen helgdagar dagtid. Det finns även en satellitvårdcentral i ett mindre

Totalt antal larm år 2018 n= 4970 Totalt antal VIPP-larm N=894 VIPP-larm utvalda enligt kriterier n=186 VIPP-larm som inkluderades i studien n= 123 VIPP-larm som exluderades i studien n=63 Övriga VIPP-larm n=708 Övriga larm n=4076

9

samhälle utanför tätorten med begränsade öppettider. Avståndet från tätorten till länets centralsjukhus är 45 km och till ett mindre akutsjukhus i en annan region är det 28 km.

3.3 Datainsamling 3.3.1 Pilottest

Pilottestet genomfördes för att kontrollera att tänkt analysmetod och kodning av data var genomförbar, samt att det var möjligt att analysera data i SPSS. För att kunna genomföra pilottestet erhölls data av fem VIPP-larm i avidentifierad form från juni 2017. Data

innefattade kategorierna: prioritet, SOS-bedömingskod, ESS-kod och vårdnivå, samtliga på nominalskala. Analysen genomfördes enligt flödesschema, se figur 2. Efter pilottestet togs beslut om att pediatriska patienter (0–17 år) exkluderades då risk för missvisande statistik etablerades. Inferensstatistik var ej genomförbart då datamängden var för liten.

3.3.2 Studien

Efter att verksamhetschef via brev givit sitt tillstånd till att studien genomfördes, samlades data in retrospektivt av systemansvarig för datajournalsystemet Paratus. Författarna har kommunicerat skriftligt och muntligt med systemansvarig för att få tillgång till data. Data erhölls från 186 larm i avidentifierad form och enligt inklusions- och exklusionskriterier till studien.

3.4 Analys

Kodning av data från kategorier till siffror genomfördes för att kunna beräkna och analysera data i SPSS. Första steget var att koda all data i en Excel-fil, som sedan importerades i SPSS för deskriptiv statistik. enligt flödesschema, se figur 2.

Figur 2 Flödesschema av analys

Deskriptiv statistik användes för att beskriva data beträffande prioritet, SOS-operatörens bedömningskod, ambulanssjuksköterskans ESS-kod och bedömd vårdnivå, i numerär (n) och procent (%) och redovisades som centralmått i form av typvärde. Data kategoriserades först i frekvens tillhörande prioritet 1, 2 eller 3. SOS-bedömningskoder redovisas i varje prioritetsgrupp i diagram där de mest frekventa SOS-bedömningskod kan ses i respektive prioritetsgrupp. Typvärde av SOS-bedömningskod totalt för VIPP presenterades i tabellformat. De tre mest frekventa SOS-bedömningskoder valdes ut för att analyseras med inferensstatistik. Sambandet mellan SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans bedömda ESS-kod analyserades med hjälp av Chi-2 test för att beräkna statistiska samband, nivån för signifikans sattes till p = 0,05. IBM SPSS statistics version 25 användes för deskriptiv statistik och korstabeller. Chi-2 testet utfördes med manuell beräkning och kontrollerades enligt Predikants (2001) beräkningsverktyg.

Data samlas in Data kategoriseras enligt prioritetsgrupper

Variabler kodas, varje prioritetsgrupp för sig i Excel-fil

Data importeras till SPSS Deskriptiv statistik utförs efter

prioritet, SOS-bedömningskod, ESS-kod och vårdnivå Inferensstatistik de tre mest

frekventa SOS-bedömningskoderna Chi-2

testas mot ambulanssjuksköterskans

10

3.5 Etiska överväganden

Tillstånd för att inhämta data till studien har godkänts av verksamhetschef via tillståndsbrev. I genomförd studie avidentifierades datamaterialet av systemansvarig innan författarna erhöll det för analys, vilket resulterade i att det inte fanns några risker för att studiedeltagarnas identitet eller att andra känsliga personuppgifter kunde avslöjas. Därav har det ej heller funnits behov av att registrera personuppgiftsbehandling enligt GDPR. Möjlighet att inhämta samtycke samt informera om studien omöjliggörs då författarna själva inte har haft tillgång till några patientjournaler. Forskning utan informerat samtycke kan göras under vissa förutsättningar t.ex. registerforskning (Polit & Beck, 2017) vilket denna studie skulle kunna liknas vid.

Informationen som framkommer i studien används endast till studiens syfte, i enlighet med nyttjandekravet och följer de fyra huvudkraven i enlighet med Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer, det vill säga Informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet.

4.Resultat

4.1 Deskriptiv statistik

Av n=123 VIPP-larm var prioritet 2 mest frekvent i utlarmningen från SOS se tabell 1. Tabell 1 SOS utlarmnings prioritet

Antal (n) Procent (%)

Prioritet 1 31 25,2

Prioritet 2 80 65,0

Prioritet 3 12 9,8

Total 123 100,0

Antal VIPP-larm per prioritet.

I prioritet 1 var typvärdet bröstsmärta 32,3 % (n=10) som bedömningskod från SOS, de ärenden bedömdes i 60% (n=6) av fallen som bröstsmärta av ambulanssjuksköterska och resulterade lika ofta i vårdnivå egenvård 50% (n=3) som hänvisad annat transportsätt 50% (n=3).

Prioritet 2 har typvärde bröstsmärta 23,8 % (n=19) i bedömningskod från SOS och bedömdes i 52,6 % (n=10) av fallen som bröstsmärta av ambulanssjuksköterska och resulterade i 60 % (n=6) som vårdnivå egenvård.

Prioritet 3 visade typvärde liggande sjuktransport 33,3% (n=4) i bedömningskod från SOS och bedömdes av ambulanssjuksköterska som yrsel och svindel i 50 % (n=2) av fallen. Detta resulterade i vårdnivå egenvård 50% (n=1) och i vårdnivå liggande sjuktransport 50% (n=1). I prioritet 1 visade det sig att bedömningskoden från SOS och ambulanssjuksköterskans ESS-kod var mest överensstämmande. I prioritet 3 var bedömningarna minst överensstämmande.

11

Typvärdet totalt för SOS bedömningskod för alla VIPP-larm var bröstsmärta följt av liggande sjuktransport, huvudvärk/yrsel och extremitet/sårskada se tabell 2.

Tabell 2 SOS-bedömningskod för alla VIPP-larm

Frekvens (n) Procent (%) Osäkra uppgifter 6 4,9 Liggande sjuktransport 22 17,9 Blödning ej trauma, näsblödning 1 ,8 Dyspné 5 4,1 Bröstsmärta 29 23,6 Buk urinvägar 8 6,5 Blödning ej trauma 3 2,4 Stroke 4 3,3 Ryggbesvär 1 ,8 Extremitet, sårskada 11 8,9 Huvudvärk, yrsel 14 11,4 Gyn, graviditet 1 ,8 Olyckor, trauma 1 ,8 Förgiftning, överdos 6 4,9 Feber 3 2,4 Diabetes 2 1,6 Våld, misshandel 2 1,6 Suicidmisstanke 4 3,3 Total 123 100,0

12

SOS bedömningskod osäkra uppgifter var lika vanlig i samtliga prioriteter. Bröstsmärta bedömdes som prioritet 1 eller 2. Våld/misshandel, olyckor/trauma och gyn/graviditet prioriterades endast som livshotande tillstånd, se diagram 1.

Diagram 1 visar SOS-bedömningskod per prioritet.

Typvärdet för ambulanssjuksköterskans bedömda ess-kod i samtliga VIPP-larm var bröstsmärta följt av ospecifik sjukdom och yrsel/svindel se tabell 3.

13

Tabell 3 Ambulanssjuksköterskans bedömda Ess-kod

Antal (n) Procent (%) Förmaksflimmer 2 1,6 Näsblödning 1 ,8 Dyspné 8 6,5 Bröstsmärta 18 14,6 Buk, flanksmärta 6 4,9

Symtom i anus och rektum 1 ,8

Epilepsi 1 ,8

Hypertoni 2 1,6

Yrsel, svindel 9 7,3

Neurologiskt bortfall, TIA 1 ,8

Ledvärk 1 ,8 Smärta nacke 1 ,8 Smärta extremitet 3 2,4 Urinproblem 3 2,4 Huvudvärk 3 2,4 Svimning, kollaps 2 1,6

Skada trauma huvud 4 3,3

Skada trauma hand, arm 2 1,6

Skada knä, underben 3 2,4

Ögonproblem 2 1,6

Skada trauma nacke 1 ,8

Intoxikation 4 3,3 Fysiskmisshandel 1 ,8 Feber 4 3,3 Hypoglykemi 1 ,8 Fallbenägenhet 1 ,8 Ospecifiksjukdom 16 13,0 Onormalhjärtrytm 3 2,4 Facialispares 1 ,8 Neurolagi, nervsmärta 1 ,8 Ryggsmärta 3 2,4 Illamående, kräkning 2 1,6 Lokal infektion 2 1,6 Ångest 2 1,6 Sömnstörning 1 ,8 Missbruk, beroende 4 3,3 Suicidriskbedömning 3 2,4 Total 123 100,0

Antal VIPP-larm per ESS-kod.

Relationen mellan bedömd ESS-kod och vårdnivå visar att av totalt n=123 hänvisades 52% (n=64) vård med annat transportsätt, 38 % (n=47) erhöll råd om egenvård, 8% (n=10) avböjde vård och 2% (n=2) omhändertogs av polis. Vårdnivå egenvård 50% (n=9) och hänvisad med annat transportsätt 50% (n=9) sågs förekomma lika frekvent vid kod bröstsmärta. ESS-kod ospecifiksjukdom fördelade sig även den lika mellan vårdnivåerna egenvård 50% (n=8) och hänvisning annat transportsätt 50% (n=8).

14

I relationen mellan vårdnivå och prioritet framkom att egenvård var typvärdet för vårdnivån i samtliga prioriteter (n=47). Av prioritet 1 larmen 32,2 % (n=10), i prioritet 2 hos 40 % (n=32) och i prioritet 3 i 41,6% (n=5) förekom egenvård som vårdnivå se tabell 4.

Tabell 4 Korstabell vårdnivå och prioritet

Prioritet

Total Prioritet 1 Prioritet 2 Prioritet 3

Vårdnivå Egenvård 10 32 5 47

Sjukresa 5 21 3 29

Egen bil 5 10 0 15

Liggande sjuktransport 4 13 3 20

Avböjer vård 5 4 1 10

Polis omhändertar patient 2 0 0 2

Total antal (n) 31 80 12 123

Förhållandet mellan vårdnivå och prioritet. 4.2 Inferensstatistik

Utfallet av SOS-operatörens frekventaste bedömningskoder jämfördes med ambulanssjuksköterskans valda ESS-kod i följande utsedda larm vilket kan utläsas från tabell 5. Data som valts ut till inferensstatistik där följande ESS-koder slagits samman är; yrsel (n=6) och huvudvärk (n=2) till en kategori. Skada/trauma huvud (n=4), skada/trauma hand arm (n=1) och skada knä underben (n=3) slogs samman till ytterligare en kategori.

15

Tabell 5 Korstabell SOS-bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod SOS-bedömningskod Liggande sjuktransport Bröstsmärta Extremitet, sårskada Huvudvärk, yrsel ESS-kod Förmaksflimmer 0 2 0 0 Dyspné 2 3 0 0 Bröstsmärta 1 16 0 0 Buk, flanksmärta 1 0 0 0 Hypertoni 0 0 0 1 Yrsel, svindel 2 0 0 6 Ledvärk 0 0 1 0 Smärta extremitet 1 0 2 0 Urinproblem 1 0 0 0 Huvudvärk 0 1 0 2 Svimning, kollaps 0 0 0 2

Skada trauma huvud 0 0 4 0

Skada trauma hand, arm 0 0 1 0

Skada knä, underben 0 0 3 0 Ögonproblem 1 0 0 0 Feber 0 0 0 1 Hypoglykemi 1 0 0 0 Ospecifiksjukdom 7 3 0 2 Onormalhjärtrytm 1 2 0 0 Neurolagi, nervsmärta 1 0 0 0 Ryggsmärta 2 0 0 0 Ångest 1 1 0 0 Sömnstörning 0 1 0 0 Total antal (n) 22 29 11 14

16

När patientens behov av ambulans bedömdes av SOS-operatören med det medicinska indexet och jämfördes med ambulanssjuksköterskans triagering med verktyget RETTS framkom ett signifikant samband i kategorin bröstsmärta P=0,016 se tabell 6. I kategorierna yrsel/huvudvärk och extremitet/sårskada förekom inget signifikant samband med ambulanssjuksköterskans bedömda ESS-kod.

Tabell 6 Chi-2 test mellan SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod SOS-operatörens bedömningskod (n) Ambulanssjuksköterskans ESS-kod (n) P-värde x2-test Bröstsmärta Totalt n=29 larm 29 16 0,016 Huvudvärk/Yrsel Totalt n=14 larm 14 8 0,109 Extremitet/sårskada Totalt n=11 larm 11 8 0,366

Sambandet av SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod. P-värde <0,05 innebär att det är ett signifikant samband mellan SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod.

5. Metoddiskussion

Studien har antagit hypotetisk forskningsdesign. För att pröva hypotesen användes Chi-2 test. Nollhypotesen sattes till att det inte fanns något samband mellan SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod. Till grund för formulering av en hypotes eller frågeställning kan teoretisk kunskap ligga, som sedan undersöks i förhållande till ett empiriskt fält (Priebe & Landström, 2017).

Som studieupplägg passar tvärsnittsstudie för att finna eventuellt samband eller beskriva ett förlopp över en viss tid; vilket var syftet med studien. Studiedesignen kan inte besvara frågor om orsaksverkan. För att utforska orsaken till utfallet behöver annan design tillämpas som till exempel kohortstudie (Billhult, 2017b). För att studien skulle kunna genomföras under begränsad tidsperiod valdes retrospektiv datainsamling. Prospektiv tvärsnittsstudie eller kohortstudie skulle även kunna användas för att svara på studiens syfte. Data om en specifik grupp samlas då in framåt i tiden, en databas med data byggs upp som kan analyseras statistiskt igen då nya intressanta frågeställningar etableras (Billhult, 2017b). Vid en prospektiv kohortstudie skulle även en enkät med öppna frågor kunna kompletterat datainsamlingen med kvalitativa data, där SOS-operatör respektive ambulanssjuksköterska efter utvalda larm kompletterar kvantitativa data med sin upplevelse och orsak till bedömningarna. Nämnd design skulle kunna beskriva förloppet, finna samband samt besvara frågor om orsaksverkan.

5.2 Urval

Validiteten bekräftas då registerdata används enligt förutbestämda inklusionskriterier och exklusionskriterier från journalsystemet Paratus. Studien begränsades till enbart icke akut sjuka vuxna patienter, VIPP-larm med utlarmningsprioritet 1–3 vilka bedömdes av ambulanssjuksköterska. Dessa kriterier valdes ut då patienter som transporterades med ambulans bedömdes ointressant för studien, då det är svårt att urskilja de akut sjuka patienterna från de icke akut sjuka utan att ha tillgång till journalhandlingar. Författarna var endast

17

intresserade av yrkestiteln ambulanssjuksköterskans bedömningar i relation till SOS-operatörens. Prioritet 4 är liggande sjuktransport, transport där inget vårdbehov föreligger vilket motiverade exklusion.

Efter genomfört pilottest beslutades att utesluta alla patienter 0–17 år. Författarna ansåg att det förelåg risk för missvisande statistik då de pediatriska patienterna inte gick att urskilja från de vuxna i studien. Många av de pediatriska patienterna behandlas i hemmet till exempel för dyspné eller feber för att senare kunna vårdas i hemmiljö av föräldrarna eller på egen hand ta sig in till akuten med vårdnadshavarna. Författarna ansåg att de ovan nämnda ESS-koderna kunde generera missvisande typvärden då pediatriska patienter ofta bedöms och handläggs annorlunda mot vuxna.

Av N=894 VIPP-larm uppfyllde n=186 (21%) kriterierna vilket gav ett planerat bortfall på n=708 (79%). Urvalskriterierna kan ses begränsande då endast en mellanstor ambulansstation studerades, om en större population studeras antas urvalskriterierna vara lagom avgränsade. Ytterligare begränsning med urvalet är att endast yrkeskategorin ambulanssjuksköterska valts ut till studien, ett bortfall är då allmänsjuksköterskors bedömningar. Målet med urvalet var att försöka etablera ett så representativt urval som möjligt för yrkeskategorin ambulans-sjuksköterskor.

Då någon power analys inte genomfördes användes ett förutbestämt urval som bedömdes som hanterbart under tidsbegränsningen som existerade. Risken för typ 1-fel var 5% då signifikansnivån bestämdes innan studiestart och etablerades i bedömningskod bröstsmärta. Oberoende variabler och litet urval är riskfyllt då det kan vara svårare att påvisa ett statistiskt samband vilket ökar risken för typ 2-fel (Polit & Beck, 2017). Det kan vara precis lika bra att anta som att förkasta en hypotes ur forskningssynpunkt, båda leder till ökad kunskap (Ejvegård, 2009). Studieresultatet har både förkastat och antagit nollhypotesen i olika bedömningskoder. Ett slumpmässigt stickprov är den idealiska metoden för studien (Altman, 1991) då författarnas avsikt var att generalisera till det geografiska området där studien är genomförd. För att nå förutbestämd urvalsstorlek, genomfördes ett systematiskt urval. I praktiken kan systematiskt urval behandlas som en variant av obundet slumpmässigt urval (Ejlertsson, 2018). Försök till att erhålla ett generaliserbart urval gjordes genom att inhämta data med ett systematiskt urval. Validiteten stärks om resultatet av stickprovet är generaliserbart (Altman, 1991). För att få generalisera från sample till population krävs att samplet ska vara representativt för populationen (Rudberg, 1993) genomförd studie kan ses begränsad då endast en ambulansstation med ett mindre sampel har studerats. Ytterligare krav för att få generalisera från sample till population enligt Rudberg (1993) är slumpmässigt urval samt inte för stort bortfall, dessa kriterier bedöms uppfyllas av författarna.

5.3 Datainsamling

Planerat bortfall före datainsamlingen etablerades genom de inklusionskriterier som sattes för studien. En viss osäkerhet i datan kan förekomma då risk finns att journalanteckningar kan vara ofullständiga och att därmed fel slutsatser dragits. Reliabilitet uppnås genom att efterfråga samma typ av ambulansärenden med lika inklusionskriterier och exklusionskriterier i journalsystemet. Antalet kommer dock att skilja sig beroende på hur många som kontaktar 112 och som blir bedömda som VIPP vid den specifika mättiden. Vid tvärsnittsstudier samlas all data in vid ett och samma tillfälle vilket eliminerar återkallelsebias och oförmåga till uppföljning som kan ses i fall-kontroll studier och kohortdesign (Altman, 1991). Data till denna studie erhölls vid ett samlat tillfälle.

18

5.4 Analys

Deskriptiv statistik används för att sammanfatta en större mängd data till ett fåtal siffror som beskriver resultatet (Billhult, 2017a). All data som har samlats in ska kategoriseras och sorteras för att kunna presentera ett relevant resultat. Deskriptiv statistik ska i presentationen ha ett sammanhang med studiens syfte (Ejvegård, 2009). Den deskriptiva statistik som presenterades i studien speglar syfte och problemformulering. Författarnas val att kategorisera larmen efter utlarmningsprioritet upplevdes bli hanterbart då deskriptiv statistik skulle etableras, SPSS var ett bra hjälpmedel för att skapa korstabeller, diagram och frekvenser.

Inferensstatisik analyserades med de två oberoende variablerna SOS-operatörens bedömningskod och ambulanssjuksköterskans ESS-kod. Data i genomförd studie var på nominal skalnivå. Enligt Polit & Beck (2017) är endast chi-2 test eller Fisher´s exakta test de tänkbara testerna för signifikanstest med ovan beskrivna förutsättningar. Chi 2 test styrker att resultatet som redovisas inte är slumpen om mått på signifikans etableras (Polit & Beck, 2017). Begränsningar med Chi-2 testets validitet är enligt riktlinjer att 80% av alla celler i en tabell ska ha förväntade frekvenser >5 och att samtliga celler ska ha förväntade frekvenser >1 (Altman, 1991). Tabeller med för många små förväntade frekvenser kan försök göras att kombinera vissa kategorier i rad och/eller kolumn variabler, alternativt kan Fisher´s exakt test brukas vilket också är ett hypotestest (Altman, 1991). Författarna ansåg att det fanns möjlighet till försök att kombinera kategorier hos ett fåtal små frekvenser. Resterande små frekvenser kunde inte kombineras då det skulle ge ett missvisande resultat av ambulanssjuksköterskans bedömda ESS-kod.Kategorier (ESS-koder) som kombinerades var skada/trauman huvud (n=4), skada hand/arm (n=1) och skada knä/underben (n=3) som erhöll kategorin extremitet/sårskada. Kategorier inom ESS-koder som även kombinerades var huvudvärk (n=2) och yrsel (n=6) för att tillhöra den gemensamma kategorin huvudvärk/yrsel. Chi-2 test genomfördes endast på de tre mest frekventa SOS-bedömningskoder då ESS-koderna fick stort antal med få observationer i varje cell. SOS-bedömningskod liggande sjuktransport valdes bort till chi-2 testet då det inte framkom någon överensstämmande ESS-kod att testa samband med.

Svagheter med studien kan vara felaktig inmatning av data i systemet, eller avsaknad av data i systemet i vissa fall eller att stickprovet inte är generaliserbart i populationen. Författarna drar slutsatsen att fel i datasystemet kan ha uppstått i de ärenden där liggande sjuktransport har larmats ut med prioritet 1, det finns även en risk för att vald ESS-kod är satt efter SOS-operatörens bedömningskod om inte ambulanssjuksköterskan har reevaluerat sin bedömning, utan slentrianmässigt vedertaget bedömningskoden från SOS-operatören. Resultatet är redovisat så som data erhölls.

5.5 Etiska ställningstaganden

Som i all forskning gäller att forskningen inte får medföra onödiga risker eller skada hos studiedeltagarna. Insamlandet av data ska inte utsätta de berörda för skada eller kränkning (Kjellström, 2017). De etiska ställningstaganden som gjordes inför studien har enligt författarna efterlevts och det har inte inneburit några kränkningar för studiedeltagarna. Något informerat samtycke blev aldrig aktuellt då författarna valde att likna studien med registerforskning (Polit & Beck, 2017), samt erhöll all data i avidentifierad form, vilket innebar att ingen identitet eller känsliga personuppgifter kunde avslöjas.

6. Resultatdiskussion

Resultatet visar på att bröstsmärta var den bedömningskod från SOS-operatören som var vanligast förekommande i både prioritet 1 och 2, bröstsmärta var även typvärde i ambulanssjuksköterskans bedömda ESS-kod. Ett signifikant samband i bedömningarna framkom vid kategorin bröstsmärta (p=0,016). Detta innebär att nollhypotesen kan förkastas i

19

kategorin bröstsmärta. Resultatet visade även på att hänvisning egenvård och hänvisad vård med annat transportsätt som vårdnivå var lika frekvent förekommande vid bröstsmärta. Den vanligaste utlarmningsprioriteten var prioritet 2 i samtliga (n=123) VIPP-larm. 25,2 % var prioritet 1 medan prioritet 3 var minst frekvent i utlarmningsprioritet. SOS-operatörens bedömningskod ”osäkra uppgifter” var lika frekvent förekommande i samtliga prioriteter. Bedömningarna mellan SOS-operatören och ambulanssjuksköterskan visade sig vara mest överensstämmande i prioritet 1 och minst överensstämmande i prioritet 3.

Vårdnivå med hänvisning till egenvård var den vanligaste i relation till samtliga utlarmingsprioriteter från SOS. Hänvisad vård med annat transportsätt var vanligast, 52 % i relation till samtliga ESS-koder och VIPP-larm totalt.

Resultatet i genomförd studie visade att ambulanssjuksköterskan och SOS-operatören var mest överens i sina bedömningar vid prio 1 larm, men minst överensstämmande vid prio 3 larm, vilket talar för att specificiteten med medicinskt index verkar låg för icke akut sjuka patienter. Detta bekräftar Ek (2014) med slutsatsen att överprioriteringar görs av SOS till patienter som har litet eller inget behov av medicinsk vård.Att besitta lägre kompetensnivå än legitimerad sjuksköterska vid arbete med medicinskt index ger begränsningar i vilka beslut som kan fattas. Avsteg från medicinskt index går inte att genomföra för icke legitimerad SOS-operatör vilket ökar risken för överprioriteringar hos icke akut sjuka. Medicinskt index fungerar som ett bra stöd i de flesta situationer men har också sina brister. Används vissa nyckelord av inringaren kan det tvinga fram en högre prioritet än nödvändigt (Ek, 2014). Bedömningar gjorda av sjuksköterskor på SOS visade på hög samstämmighet med ambulanssjuksköterskans bedömning på plats, endast 8,8% bedömdes i denna studie inte ha något behov av akut ambulans (Lindström, Karlsten, Falk & Castrén, 2011). Resultatet i genomförd studie visar på olikheter mellan ambulanssjuksköterskans och SOS-operatörens bedömningar. Detta antas bero på ett högre säkerhetstänk vid lägre medicinsk kompetens hos SOS-operatören. Dale et al. (2003) visade i sin studie skillnad i larmsamtalets bedömningar mellan paramedics och sjuksköterskor, där sjuksköterskor oftare triagerade patienter till annat transportsätt än akut ambulans.

Genom att använda ett beslutstödssystem, vilket RETTS skulle kunna liknas vid, får ambulanssjuksköterskan stöd i sin bedömning genom att arbeta systematiskt. Det hjälper även ambulanssjuksköterskan att lita på sina egna bedömningar (Kihlgren, Svensson, Lövbrand, Gifford & Adolfsson, 2016). Det är av vikt att ambulanssjuksköterskan besitter en bred kunskap och erfarenheter för att kunna möta patienter och anhöriga i utsatta situationer och i olika miljöer (Suserud, 2005). Hänvisning egenvård anser författarna av genomförd studie vara ett avancerat beslut att ta som ambulanssjuksköterska. Beslutet kräver kompetens samt förmåga att kommunicera personcentrerat med patient och anhöriga vilket även McCormack & McCance, (2006) poängterar. Ambulanssjuksköterskan behöver ta sig tid och lyssna på patienten så denne känner sig tagen på allvar och bemött på ett respektfullt sätt. Genom att förbereda patienten på vad som kommer att ske samt göra patienten och eventuella närstående delaktiga i beslut som tas skapas en trygghet (Rantala, 2017).

Det är vid bedömningar av den icke akut sjuka patienten som ambulanssjuksköterskan får utmana sin kompetens och upprätta en bra kommunikation med patienten och dennes närstående för att erhålla en grundlig anamnes. Tydlig, kortfattad och lättförståelig information leder till bättre följsamhet och samarbete (Carr, 2017). Effektiv kommunikation betraktas alltmer som en nödvändighet för att få patienten att känna sig delaktig i den personcentrerade vården (Blackstone & Pressman, 2016). Kommunikationen blir ett stöd när den utförs med respekt för patienten samt bygger upp trygghet och tillit (Eide & Eide, 2009). När ambulanssjuksköterskan ser till hela patienten och är ett stöd i anpassningen i till exempel val

20

av vårdnivå kommer patienten känna sig mer delaktig i beslut kring vården och patientens självbild stärks (Nursing theory, u.å.). Då patienten stödjs i att hitta sitt eget sätt i stället för att ambulanssjuksköterskan ska bestämma värnas det även om patientens personliga integritet. Hänsyn bör också tas till patientens närmiljö och omgivning så att patienten har stöd i hemmet av till exempel anhöriga.

I personcentrerad vård ser ambulanssjuksköterskan till hela människan. Faktorer som vägs in är patientens erfarenheter, tidigare sjukdomshistoria, patientens stöd i omgivningen och patientens egna önskemål. På så vis tas hänsyn till patientens egna behov (Bågenholm Nilsson 2013). Sahlin et al. (2010) poängterar att RETTS inte bör användas som enda instrument för att hänvisa till egenvård utan betonar den kliniska bedömningen. Den kliniska bedömningen av den icke akut sjuka bör ske personcentrerat för att patienten ska förstå vad som sker omkring honom/henne. Författarnas reflektion av ambulanssjuksköterskans bedömning är att den nödvändigtvis inte behöver vara rätt gentemot SOS-operatörens, men att ambulanssjuksköterskan besitter bättre förutsättningar för att genomföra den grundligare. Risk finns för att felprioriteringar genomföres och kan orsaka ett etiskt dilemma för såväl SOS-operatör, ambulanssjuksköterska som patient. Fungerar inte kommunikation och personcentrerad vård blir bedömningen inte fullständig.

Hög prioritet i utlarmningen kan ibland vara befogat. Patientens hälsotillstånd kan förbättras under framkörningstiden alternativt genom ambulanssjuksköterskans behandling på plats. Detta kan innebära att patienten får råd om egenvård vilket i genomförd studie visade sig vara den vanligaste vårdnivån i relation till samtliga utlarmningsprioriteter. Vid jämförelse mellan ambulanssjuksköterskans bedömning av patientens symtom och medicinska status och SOS prioriteringsnivå erhöll drygt en tredjedel av patienterna lägre prioritering än initialt (Beillon, 2010; Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007a). Prioritet 2 (65%) och 1 (25%), vilka definieras som akuta uppdrag, var de mest frekvent förekommande prioriteterna hos de icke akut sjuka patienterna i genomförd studie. Liknande resultat presenterar Marks et al (2002) där 26% av prioritet 1 inte medföljde i ambulans. Även Hodell, Sporer & Brown (2014) visar på ett samband i hög utlarmningsprioritet och att patienten inte medföljde i ambulans. Det kan finnas en risk med att prioritera patienter till för hög prioritetsnivå, då resurser tas från de patienter med reellt större vårdbehov (Beillon, 2010).

SOS-operatören arbetar under flera försvårande faktorer varav tidspressen är ytterligare en faktor som kan orsaka överprioriteringar. Bedömningarna genomförs med olika medicinsk kompetens och bedömningsverktyg, via telefon och på plats hos patienten (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007a). Det skulle kunna styrka behovet av högre medicinsk kompetens från larmkedjans start. Vilket skulle kunna minimera överprioriteringar och felaktigt resursutnyttjande samt sänka de samhällsekonomiska kostnaderna för sjukvården. Marks, Daniel, Afolabi, Spiers & Nguyen-Van-Tam (2002) menar att om SOS skulle kunna utföra säker triage på de icke akuta larmen samt tilldela dem en alternativ enhet istället för en akut ambulans, skulle en effektivare responstid för ambulansens akuta larm kunna etableras samt sänka kostnaderna för sjukvården. Genomförd studies resultat kan även styrka behovet av andra resurser än enbart akutambulanser till icke akut sjuka patienter. Bedömningsresurser, en bil bemannad med en erfaren ambulanssjuksköterska motiveras, vilken kan larmas ut till de patienter med icke akuta symtom för att bedöma patientens vårdbehov och vårdnivå. Det ökar förutsättningarna att arbeta personcentrarat när ambulanssjuksköterskan inte känner samma tidspress som när en akutambulans larmas till icke akuta sjuka patienter.

Då hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), poängterar att sjukast ska ges företräde till vård finns risk att akutberedskapen riskeras när ambulansen befinner sig på icke akuta uppdrag där annat transportsätt eller egenvård kan vara mer lämpligt. De långa vistelsetiderna på

21

akutmottagningarna i Sverige kvarstår (Socialstyrelsen, 2017). Därav vikt att rätt patient söker på rätt vårdnivå. Att bedöma och triagera patienten personcentrerat till rätt vårdnivå och med rätt transportsätt är tidskrävande. Nödvändigt att sträva efter så bra patientbedömningar som möjligt för att få sjukvården att fungera optimalt och mest samhällsekonomiskt. Nytta för personalen i avseendet arbetsmiljörisker om onödiga larm minskar, framför allt vid prio-1 larm som medför störst risker (Slattery & Silver, 2009).

I genomförd studies resultat framkom att ambulanssjuksköterskan har tillgång till ett större antal bedömningskoder (ESS-koder) från triageverktyget RETTS, mot SOS-operatören som hade relativt få bedömningskoder från medicinskt index. Bedömningsverktygen, kompetensnivån och ett personcentrerat förhållningssätt antas vara orsaken till att vissa sökorsaker bedöms så olika av SOS-operatören och ambulanssjuksköterskan. Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg (2007b) visade i sin studie samma resultat som i genomförd studie att vanligaste bedömningskoden vid prioritet 1 var bröstsmärta då inget ambulansbehov bedömdes föreligga av ambulanssjuksköterska. Detta talar för att vissa sjukdomstillstånd är svårare att bedöma dels via telefon samt med lägre medicinsk kompetens och ett trubbigt bedömningsverktyg. Föreligger inget vårdbehov eller risk för akut försämring kan dessa patienter hänvisas vård med annat transportsätt. I genomförd studie resulterade ESS-kod bröstsmärta i vårdnivå hänvisad med annat transportsätt i 50% (n=9) av fallen.

Ambulanssjuksköterskan bör redan under den fysiologiska undersökningen av patienten även har ett tankesätt utifrån Levins bevarandeprinciper (Levine, 1967) vilket gör patienten delaktig i vården. Genom att utföra en fysisk undersökning skapas en väg in till den personcentrerade vården och ambulanssjuksköterskan har större möjlighet att ta en bredare och djupare anamnes (McCormack & McCance 2006). Personcentrerat förhållningssätt är en faktor som författarna till genomförd studie antar kan vara en orsak till studiens resultat av olika patientbedömningar mellan SOS-operatören och ambulanssjuksköterskan. Endast i bedömningskoden bröstsmärta kunde ett samband i bedömningarna konstateras. Genom en professionell kommunikation fångas patientens oro upp och ambulanssjuksköterskan kan hjälpa patienten att kartlägga en bild av sig själv och sin sjukdom så att de gemensamt formulerar ett problem samt kommer fram till en lösning (McCormack & McCance, 2006). Norberg et al. (2015) visade med sin studie att patienter som var potentiella kandidater för primärvård hade i hälften av fallen varit delaktiga i beslut om vårdnivå. I genomförd studie kan inte resultat om patientens delaktighet i beslut om vårdnivå redovisas, men det finns en risk att flertalet patienter inte har blivit bedömda med personcentrerad vård. Ambulanssjuksköterskan bör enligt kompetensbeskrivningen anpassa vårdtempo, lyssna in patientens berättelse, bjuda in till dialog samt undervisa och informera patient och anhöriga i egenvård (Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor [RAS], 2012). Patienten görs delaktig om man även tillsammans gör upp en plan för att stödja patienten samt förbereder och guidar patienten till egenvårdsaktiviteter samt bjuder in till diskussion om lämplig vårdnivå (Carr 2017, Rantala, 2017).

7. Klinisk nytta

Genomförd studie är småskalig men ett problem har identifierats som skulle kunna behöva studeras närmare. Resultatet i genomförd studie tydliggör behovet av ökad utbildning för att höja kompetensnivån hos SOS-operatören samt en omarbetning av det medicinska indexet för att kunna identifiera icke akut sjuka patienter tidigt i larmkedjan så att processen förbättras. Överprioriteringar är till en viss del befogat i det medicinska indexet för att inte felprioritera akut sjuka patienter.

22

8.Vidare forskning

Författarna har identifierat att det finns mycket forskning tillgängligt inom områdena SOS-utlarmningar, SOS Alarms medicinska index, ambulanssjuksköterskans bedömning av den icke akut sjuka patienten och på vilket sätt dessa patienter transporteras. En studie med både kvantitativ och kvalitativ ansats föreslås där larm som leder till VIPP redovisas statistiskt för att sedan utföra en kort intervju med SOS-operatören och ambulanssjuksköterskans upplevelser kring bedömningen av patienten. Detta skulle även stärka de båda yrkesgruppernas förståelse för varandra.

Det vore även intressant med vidare forskning om patientens upplevelse av delaktighet i beslut om vårdnivå och transportsätt. Det kan vara värdefullt att utforska om vården och besluten utförs med förankring i personcentrerad vård. Vidare föreslås en jämförelse mellan allmänsjuksköterskans bedömningar och ambulanssjuksköterskans bedömningar hos de icke akut sjuka patienterna, för att utforska om kompetensnivå och erfarenhet har betydelse för hur patienten handläggs. Vidare skulle genusaspekten vara intressant att studera i de frekventa sökorsakerna, om patientens ålder och kön har betydelse vid ambulanssjuksköterskans bedömningar.

9. Slutsats

Författarnas slutsats är att högre medicinsk kompetens från larmkedjans start skulle kunna minska antalet akuta uppdrag till icke akut sjuka patienter. Genomförd studie har identifierat en skillnad i bedömningarna av sjukdomstillstånden genomförda av SOS-operatören och ambulanssjuksköterskan. Genom att besitta en högre kompetens i form av ambulanssjuksköterska genomförs säkrare bedömningar om triageverktyg (RETTS) används som ett hjälpmedel. Viktigt att inte åsidosätta varken kompetens, bedömningsverktyg eller personcentrerad vård. Ambulanssjuksköterskan besitter även fördelen gentemot SOS-operatören att visuellt undersöka patienten, mäta parametrar lyssna in patientberättelsen samt upprätta en förtroendeingivande kommunikation.

Vid samtliga (n=123) studerade ärenden förelåg inte något ambulansbehov efter bedömning av ambulanssjuksköterska. n=80 var prioritet 2 och n=31 var prioritet 1, vilket kan relateras till överprioriteringar från SOS-alarm. Enligt Beillon (2010) utförs omfattande underprioriteringar och överprioriteringar av SOS vid ambulansutlarmning, med resultatet att de medicinska prioriteringar som utförs av SOS leder till så väl underutnyttjande som överutnyttjande av ambulanssjukvårdens resurser. Vilket minskar ambulanssjukvårdens akutberedskap. Riksrevisionens rekommendationer till SOS Alarm är att arbeta med relationerna till regionerna för att stärka förutsättningarna för en väl fungerande alarmeringsverksamhet (RIR 2015:11).

23

10. Referenslista

Enligt The American Psychological Association (APA-systemet).

Altman, D.G. (1991). Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall. Andersson, A-K., Omberg, M., & Svedlund, M. (2006). Triage in the emergency departmenta qualitative study on the factors which nurses concider when making decisions. British

Association of Critical Care Nurses, 11(3), 136-145. doi.org/10.1111/j.1362-

1017.2006.00162

Becker, L. R., Zaloshnja, E., Levick, N., Guohua, L., & Miller, T. R. (2003). Relative risk of injury and death in ambulances and other emergency vehicles. Accident Analysis and

Prevention, 35, 941-948. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/S0001-4575(02)00102-1

Beillon, L-M. (2010). Att värdera vårdbehov -ett kliniskt dilemma: En studie av nyttjandegrad

av ambulanssjukvård i olika geografiska områden. (Doktorsavhandling, Göteborgs högskola,

Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap). Från https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:787102/FULLTEXT01.pdf

Billhult, A. (2017a). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henricsson (Red.),

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 265-273). Lund:

Studentlitteratur.

Billhult, A. (2017b). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig

teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 99-109). Lund:

Studentlitteratur.

Blackstone, S. W., & Pressman, H. (2016). Patient Communication in Health Care Settings: new Opportunities for Augmentative and Alternative Communication. AAC: Augmentative &

Alternative Communication, 32(1), 69–79.

https://dx.doi.org/10.3109/07434618.2015.1125947

Bågenholm Nilsson E. (2013, november). Vården måste bli personcentrerad. Läkartidningen. Tillgänglig:

http://www.lakartidningen.se.proxy.lnu.se/Klinik-och-vetenskap/Temainledning/2013/Varden-maste-bli-personcentrerad/

Carr, D. D. (2017). Motivational Interviewing Supports Patient Centered-Care and

Communication. Journal of the New York State Nurses Association, 45(1), 39–43. Retrieved from

https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=124595696&site=ehost-live

Dale, J., Higgins, J., Williams, S., Foster, T., Snooks, H., Crouch, R., … George, S. (2003). Computer assisted assessment and advice for ”non-serious” 999 ambulance service callers: the potential impact on ambulance despatch. Emergency Med J, 20, 178-183. Retrieved from https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=rzh&AN=106870396&site=ehost-live

Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation: Relationsetik, samarbete

och konfliktlösning. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur.

Ejlertsson, G. (2018) Grunderna i statistik för hälsovetare. Lund Studentlitteratur AB Ejvegård, R. (2009). Vetenskaplig metod. (4. uppl.) Lund: Studentlitteratur.

24

Ek, B. (2014). Prioritering vid utlarmning i prehospital vård. (Licentiatavhandling. Örebro Universitet, Medicin). Från

https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:759630/INSIDE01.pdf

Hjälte, L., Suserud, B-O., Herlitz, J., & Karlberg, I. (2007a). Initial emergency medical dispatching and prehospital needs assessment: a prospective study of the Swedish ambulance service. European Journal of Emergency Medicine, 14, 134-141. DOI:

10.1097/MEJ.0b013e32801464cf

Hjälte, L., Suserud, B-O., Herlitz, J., & Karlberg, I. (2007b). Why are people without medical needs transported by ambulance? A study of indications for pre-hospital care. European

Journal of Emergency Medicine, 14(3), 151-156. DOI:10.1097/MEJ.0b013e3280146508

Hodell, E., Sporer, K., & Brown, J. (2014). Which emergency medical dispatch codes predict high prehospital nontransport rates in an urban community? Prehospital emergency care, 18, 28-34. doi: 10.3109/10903127.2013.825349

Karlsten, R., & Elowsson, P. (2004). Who calls for the ambulance: implications for decision support. A descriptive study from a Swedish dispatch centre. European Journal of Emergency

Medicine, 11, 125-129. DOI: 10.1097/01.mej.0000114640.63700.68

Kihlgren, A., Svensson, F., Lövbrand, C., Gifford, M., & Adolfsson, A. (2016). A Decision support system (DSS) for municipal nurses encountering health deterioration among older people. BMC Nursing, 15, 1–10. DOI 10.1186/s12912-016-0184-0

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:

från idé till examination inom omvårdnad (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur.

Levine ME. (1967). The four conservation principles of nursing. Nursing Forum, 6(1), 45. https://doi.org/10.1111/j.1744-6198.1967.tb01297.x

Lindström, V., Karlsten, R., Falk, A-C., & Castrén, M. (2011). Feasibility of a computer-assisted feedback system between dispatch center and ambulances. European Journal of

Emergency Medicine, 18, 143-147. DOI: 10.1097/MEJ.0b013e328341edac

Marks PJ, Daniel TD, Afolabi O, Spiers G, & Nguyen-Van-Tam JS. (2002). Emergency (999) calls to the ambulance service that do not result in the patient being transported to hospital: an epidemiological study. Emergency Medicine Journal, 449–452.

http://dx.doi.org/10.1136/emj.19.5.449

McCormack, B., & McCance, T.V.. (2006). Development of a framework for person-centred nursing. Journal of Advanced Nursing, 56(5), 472–479. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04042.x

Norberg, G., Wireklint Sundström, B., Christensson, L., Nyström, M., & Herlitz, J. (2015). Swedish emergency medical services’ identification of potential candidates for primary healthcare: Retrospective patient record study. Scandinavian Journal Of PrimaryHealthCare, 33(4), 311–317. http://dx.doi.org/10.3109/02813432.2015.1114347

Nursing Theory. (u.å.). Principle of Conservation. Hämtad 2 april, 2019, från

http://www.nursing-theory.org/theories-and-models/levine-four-conservation-principles.php Predicare. (2017). Om Retts. Hämtad 10 oktober, 2017, från Predicare, http://predicare.se/om-retts/

25

Predikant, K.J. (2001, april). Beräkning för chi-kvadrattestet: Ett interaktivt

beräkningsverktyg för chi-kvadratiska tester av godhet med passform och självständighet

[Datorprogramvara]. Hämtad 5 mars, 2019, från http://quantpsy.org/chisq/chisq.htm Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar -grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori

och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 25-42). Lund: Studentlitteratur.

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2017). Nursing research: Generating and assessing evidence for

nursing practice (10 uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer.

Rantala, A. (2017). Being taken seriously. Person-centredness and person-centred climate as

experienced by patients and significant others when the patient is assessed as non-urgent by the Swedish Ambulance Service. Lund: Lund University, Faculty of Medicine.

Rantala, A., Ekwall, A., & Forsberg, A. (2015). The meaning of being triaged to

non-emergency ambulance care as experienced by patients. International Emergency Nursing, 25, (2016), 65-70. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.ienj.2015.08.001

Region Värmland. (2016). Uppdrag där patient inte transporterades till sjukvårdsinrättning. (Vårdrutin). Karlstad: Region Värmland.

Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor RAS (2012) Kompetensbeskrivning legitimerad

sjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård. Hörby: Riksföreningen för

ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening.

RIR 2012:10. Statens insatser inom ambulansverksamheten. Stockholm: Riksrevisionen. RIR 2015:11. Regeringens styrning av SOS Alarm – viktigt för människors trygghet. Stockholm: Riksrevisionen.

Rudberg, B. (1993). Statistik: att beskriva och analysera statistiska data. Lund: Studentlitteratur.

Sahlin, N.E., Asplund, K., Castrén, M., Ehrenberg, A., Farrokhnia, N., Göransson, K., ... Säwe, J. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen: En systematisk

litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet.

Slattery DE, & Silver A. (2009). The hazards of providing care in emergency vehicles: an opportunity for reform. Prehospital Emergency Care, 13(3), 388–397.

https://doi.org/10.1080/10903120802706104

Socialstyrelsen. (2017). Väntetider och patientflöden på akutmottagningar. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOS Alarm. (2019). Vårdprioritering. Hämtad 22 januari, 2019, från SOS Alarm, https://www.sosalarm.se/vara-tjanster/tjanstekatalog/vardprioritering/

SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård mm. Stockholm: Socialstyrelsen

Statistiska centralbyrån SCB (2018). Folkmängd i riket, län och kommuner 30 september

2018 och befolkningsförändringar 1 juli–30 september 2018. Totalt. Hämtad 22 januari,

https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningens-26

sammansattning/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/kvartals--och-halvarsstatistik--kommun-lan-och-riket/kvartal-3-2018/

Stålhandske, B., & Engerström, L. (2016). Prioriterings- och dirigeringscentralen. I B-O. Suserud., & L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 120-127). Stockholm: Liber. Suserud B. (2005). Guest editorial. A new profession in the pre-hospital care field -- the ambulance nurse. Nursing in Critical Care, 10(6), 269–271. https://doi.org/10.1111/j.1362-1017.2005.00129.x

Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.

Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Personcentrerad vård. Hämtad 12 oktober, 2017, från Svensk sjuksköterskeförening,

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-

sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_2016.pdf Togher, F. J., Davy, Z., & Siriwardena, A. N. (2013). Patients’ and ambulance service clinicians’ experiences of prehospital care for acute myocardial infarction and stroke: a qualitative study. Emergency Medicine Journal, 30(11), 942–948.

https://doi.org/10.1136/emermed-2012-201507

Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig

forskning. Hämtad 22 oktober, 2017, från, http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

Wahlberg, A-C., Cedersund, E., & Wredling, R. (2003). Factors and circumstances related to complaints in emergency medical dispatching in Sweden: an exploratory study. European

Journal of Emergency Medicine, 10, 272-278. DOI: 10.1097/01.mej.0000104021.33339.1b

Wahlberg, A-C., & Gustafson, B. (2016). Telefonbedömning av vårdbehov. I B-O. Suserud., & L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 113-119). Stockholm: Liber.

Widgren BR, & Jourak M. (2011). Medical Emergency Triage and Treatment System

(METTS): A New Protocol in Primary Triage and Secondary Priority Decision in Emergency Medicine. Journal of Emergency Medicine (0736-4679), 40(6), 623–628.

https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.04.003

Wihlborg, J., Edgren, G., Johansson, A. & Sivberg, B. (2014). The desired competence of the swedish ambulance nurse according to the professionals – A delphi study. International

Emergency Nursing, 22(3), 127-133. doi:

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.ienj.2013.10.004

Wireklint Sundström, B., & Dahlberg, K. (2011). Caring assessment in the Swedish ambulance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency