preventiva arbetet mot
trycksår - En litteraturstudie
Ana Valverde
Gonzalez
Hanna Nguyen
Sjuksköterska 2020Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad och medicinsk teknik
Sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot
trycksår – En litteraturstudie
Nurses’ experiences of the preventive work against pressure
ulcer – A literature study
Ana Valverde Gonzalez
Hanna Nguyen
Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Berith Rosendahl
Sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot
trycksår – En litteraturstudie
Nurses’ experiences of the preventive work against pressure
ulcer – A literature study
Ana Valverde Gonzalez
Hanna Nguyen
Institutionen för hälsovetenskap
Luleå Tekniska Universitet
Abstrakt
Bakgrund: Trycksår är en skada på ett område i huden och/eller underliggande vävnad till följd av tryck under en tid. Trycksår drabbar olika patientgrupper och inom samtliga vårdinrättningar. Trycksår är ett stort hälsoproblem som kräver längre vårdtid och stora resurser och således höga samhällskostnader. Det innebär även ett stort lidande, både fysiskt och psykiskt, för patienten och medför stora komplikationer och därmed en försämrad livskvalitet. Trots det preventiva arbetet mot uppkomsten av trycksår har det inte minskat i den takt som önskas. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot trycksår. Metod: Litteratursökningen genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed. Det resulterade i 12 vetenskapliga artiklar som analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Resultat: Fem huvudkategorier identifierades: Att teamarbetet är ett viktigt verktyg för att uppnå gemensamma mål, Att brist på adekvata och individanpassade hjälpmedel försvårar, Att samarbetet med patient och anhöriga har stor betydelse, Att vara engagerad, motiverad och ha tillit till sin egen förmåga är viktigt och Att det finns behov av ledarskap och utbildning. Slutsats: Det framkom att sjuksköterskor upplevde att en bra organisation och ledning var avgörande för utbildningsmöjligheter för både personal och patienter. Det finns ett behov av vidare forskning och ny kunskap om det preventiva arbetet mot trycksår för en djupare förståelse samt bredare kompetens.
Nyckelord: Trycksår, prevention, sjuksköterska, upplevelser, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys.
Trycksår är ett stort hälsoproblem, vilket leder till försämrad livskvalitet och krävande resur-ser från hälso- och sjukvård världen över. Trycksår kan i hög grad förebyggas, vilket gör att uppkomsten av trycksår kan ses som ett resultat av otillräcklig vård eller av en vård av dålig kvalitet (Saleh et al., 2019). Enligt Sveriges kommuner och regioner (SKR, 2020) visar studier i både Sverige och andra europeiska länder att mellan 17–27 % av de som vårdas på sjukhus har trycksår. Liknande siffror från sjukhem och äldreboende är mellan 8,3–24,2 % både i Sverige och i Europa. I exempelvis USA beräknas den totala kostnaden för behandling av trycksår landa på 11 miljarder dollar varje år. Anders et al. (2010) beskriver att personer som är multisjuka och inte kan mobilisera sig är särskilt utsatta för uppkomsten av trycksår. Till den riskgruppen hör ofta äldre personer och det har visat sig att upp till 4 % av alla äldre som vårdas på institution drabbas av trycksår av kategori 3–4. Begränsad rörlighet kan också ses hos personer som på grund av sjukdom, förlamning, bedövning eller fysiska hinder inte fritt kan röra sig. De riskerar att drabbas av trycksår om de utsätts för ett enformigt och konstant läge utan möjlighet att röra sig under en längre tid. Vidare menar Anders et al. (2010) att det inte alltid går att förhindra uppkomsten av trycksår, eller att bota det. När en patient lider av otillräcklig blodförsörjning, är orörlig eller sviktar kognitivt kan det ibland bli svårt att vidta fungerande förebyggande åtgärder. Hur länge en person kan utsätta sin hud för tryck innan syrebrist uppstår i hud och vävnad varierar. Personers sensitivitet och
mottaglighet är individuellt och varierar hos olika individer och i olika vävnader. Trycksår kan uppstå redan efter 30 till 240 minuter. Enligt Díaz-Caro och Garciá Gómez-Heras (2020) kan så mycket som 65 % av alla trycksår hos personer över 65 år vara vårdförvärvade. Dessa riskpatienter löper större risk att drabbas för trycksår relaterat till sämre motståndskraft på grund av minskad muskelvävnad och försämrat blodflöde lokalt.
Trycksår definieras av Righi et al. (2020) som en lokal skada på hud och/eller underliggande vävnad som medför betydande komplikationer för många olika patientgrupper och inom alla typer av vårdinrättningar. Vijayalakshmi och Deepa (2018) beskriver att trycksår uppstår när hud eller vävnad utsätts för ett konstant tryck, vanligtvis över ett benutskott som på korsben, yttre fotknölar, hälar, bakhuvud, armbågar, sittbensknölar och höftkammar. När tryck bildas på detta sätt kan syrebrist uppstå lokalt vilket medför celldöd och hudskada. Det finns många inre och yttre faktorer som kan påverka både nivå och omfattning av trycksåret. De yttre faktorer som i huvudsak orsakar skada är ett konstant tryck eller skjuv samt friktion på hud.
Inre riskfaktorer kan vara hög ålder, inaktivitet, malnutrition, lågt blodtryck, rökning, vissa läkemedel, felställningar eller fuktig hud eftersom huden då luckras upp och blir mer känslig.
Enligt internationella riktlinjer framtagna av European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP, 2018) tillsammans med National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) och Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) klassificeras trycksår från kategori ett till kategori fyra enligt följande: Trycksår av kategori 1 ses vid hel hud, vanligen över ett benutskott. Ben som ligger nära huden belastar små ytor, vilket bidrar till skadan. Här är huden rodnad och vid tryck bleknar inte huden. Trycksår av kategori 2 ses vid delhudskada. Här har huden ett litet sår eller en blåsa som går tvärsigenom de båda översta hudlagren, epidermis (överhuden) och dermis (läderhuden). Vid trycksår av kategori 3 har huden fått en fullhudskada som går via epidermis och dermis ända ned i fettvävnaden. Trycksår i denna kategori engagerar ej muskler eller leder, men djupet kan variera beroende på anatomisk lokalisation. Trycksår av kategori 4 förklaras vidare som en djup fullhudskada, där såret gått igenom alla hudlager. Här är muskler involverade i såret och djupet kan även här variera beroende på anatomisk lokalisation.
Under 2020 gjorde SKR (2020) en nationell mätning för att ta reda på andelen sjukhusförvär-vade trycksår i Sverige. Deras mätning genomfördes under vecka 10 strax innan sjukhusen gick in i ett krisläge med anledning av Covid-19. Den omfattade alla personer som var 18 år eller äldre inom slutenvården, med undantag från rättspsykiatrisk vård. Mätningen gjordes på drygt 13 500 patienter, där resultatet visar att sjukhusförvärvade trycksår utgör 7,6 % av alla trycksår. Enligt SKR är trycksår en mycket vanlig vårdskada. Vårdskada beskrivs i
patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) som ett lidande eller en skada som kan vara både kroppslig eller psykisk, samt sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om patienten fått adekvat omhändertagande under sin vårdtid.
Patienter som erfarit trycksår har beskrivit situationen som mycket smärtsam och ångestfylld Smärtan kunde i sin tur kan leda till känslor av hjälplöshet, förtvivlan och svårt lidande, samt att smärtan höll patienterna vakna om natten (García et al., 2019). Andra patienter, som på grund av fysisk begränsning, ständigt är beroende av andra för att motverka att trycksår uppkommer, kände ofta frustration över att inte kunna vara självständig i sin egen vård,
medan en del blev fysiskt och socialt begränsade av att leva med svåra trycksår (Gourlan et al., 2020; Squitieri et al., 2020). Även anhöriga kunde få känslor av skuld inför uppkomsten av trycksår, då de anklagade sig själva för att inte ha gjort tillräckligt för att förhindra det (García et al., 2019).
Omvårdnad är den särskilda kompetens som en legitimerad sjuksköterska besitter (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det innebär ett självständigt ansvar för kliniska beslut, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, för att kunna öka människors möjlighet att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa. Vidare beskrivs att legitimationen betyder att sjuksköterskor ska vara riskmedvetna och arbeta proaktivt genom att identifiera risker i arbetet och motverka uppkomsten av vårdrelaterade skador (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I det
förebyggande arbetet mot trycksår arbetar sjuksköterskor i Sverige vanligtvis med
bedömningsunderlaget för riskbedömning av trycksår utifrån Modifierad Nortonskala. Med den bedöms patientens psykiska status, fysiska aktivitet, rörelseförmåga, födointag,
vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd (jfr. Vårdhandboken, 2019). Sjuksköterskans arbete med att tillgodose patientens behov och önskemål ligger till grund för de insatser som utförs. I arbetet med att förebygga att trycksår uppstår behövs trycksårsförebyggande
hjälpmedel som exempelvis vändschema, positioneringskuddar och hälskydd. Vidare
beskriver de att åtgärder ibland individanpassas tillsammans med annan profession, som med fysioterapeut, arbetsterapeut eller dietist. Det kan då handla om att ta fram tryckavlastande anordningar, luftväxlande madrass, extra näringstillskott, att undvika lång nattfasta, att öva på förflyttningsteknik eller att ta fram andra speciella hjälpmedel. Arbetet med att förebygga trycksår har pågått på såväl nationell som regional och lokal nivå samt inom landstingen. Trots arbetet med olika insatser har antalet trycksår inte minskat i den takt som
eftersträvats. Däremot har resultatet från den nationella trycksårsmätningen visat på stora skillnader mellan landstingen och även mellan olika sjukhus. Detta visar att vissa sjukhus lyckas bättre än andra i arbetet med att förebygga trycksår, vilket pekar på att det finns utrymme för att minska förekomsten av förvärvade trycksår (SKR, 2015, s. 2, 6–10).
Trycksår innebär ett ökat lidande för patienten, både fysiskt och psykiskt med en försämrad livskvalitet, och många gånger även en förlängd vårdtid samt att det kostar samhället mycket pengar. Sjuksköterskor ska kunna identifiera risker och arbeta preventivt för att främja hälsa
och förebygga lidande. Eftersom trycksår i många fall går att undvika anser författarna att det är viktigt att belysa detta område föra att kunna bevara människors hälsa och
livskvalitet. Syftet med denna litteraturstudie var därför att beskriva sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot trycksår.
Metod
För att svara på denna studies syfte genomförde författarna en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats enligt Graneheim och Lundman (2004), vilket handlar om att undersöka personers upplevelser av ett specifikt fenomen, varför endast sökning efter kvalitativa studier var av intresse. Enligt Holloway och Wheeler (2013, s. 21) används kvalitativ
forskningsmetod för att kunna beskriva och generera djupare förståelse för människors upple-velser och uppfattningar.
Litteratursökning
Willman et al. (2016, s. 61) menar att omfattningen av en litteratursökning berörs av hur forskningsproblemet specificeras, och i utvärderingsprocessen anses detta moment vara bland de viktigaste. Litteratursökningens omfattning bör vara i överensstämmelse med problemfor-muleringen, därför belyser Willman et al. (2016, s. 61) vikten av hur ett syfte formuleras så att det finns vetenskaplig litteratur som kan besvara det. Syftet i denna studie formulerades genom att specificera forskningsproblemet. Därefter genomförde författarna en pilotsökning inom det valda området i databaserna Cinahl och PubMed som resulterade i relevant litteratur. Detta för att förvissa sig om att syftet kunde besvaras.
Willman et al. (2016, s. 79) lyfter vikten av att använda minst två databaser då det inte anses vara tillräckligt att enbart använda en databas vid en systematisk litteratursökning. Författarna använde sig av samma databaser vid den systematiska litteratursökningen som under
pilotsökningen, det vill säga Cinahl och PubMed, vilka enligt Willman et al. (2016, s. 79) är några av de större databaserna inom hälso- och sjukvård. Cinahl, som är en förkortning av Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, innehar ungefär 4,5 miljoner, av databasens organisation, godkända indexerade artiklar. Dessa engelskspråkiga artiklar innehåller referenser från omvårdnadstidskrifter. Cinahl har dessutom även över 3000 tidskrifter där 65 % utgörs av ämnen inom omvårdnad. PubMed är en fri version av Medline
och innehöll under år 2015 över 5400 tidskrifter bestående av drygt 25 miljoner artikelreferenser inom bland annat medicin, tandläkarvetenskap, omvårdnad samt administration inom hälso-och sjukvård (Willman et al., 2016, s. 80–81).
Söktermerna som användes i litteratursökningen var av fritext och dessa var nurses, experi-ence, perception, attitude, pressure ulcer och prevention. Innan dessa kunde kombineras med varandra söktes de först var för sig, något som enligt Willman et al. (2016, s. 72) bör göras vid en systematisk litteratursökning. Vidare menar de att genom att kombinera söktermerna på ett korrekt tillvägagångssätt kan så mycket väsentlig information som möjligt inkluderas, medan sökningen samtidigt fokuseras på specifikt forskningsområde. Därför kombinerades söktermerna med de booleska sökoperatörerna ”AND”, där sökningen riktas in på ett fokusområde mellan minst två söktermer och ”OR”, för att bilda en episod som innehåller några eller alla söktermer i sökningen. Willman et al. (2016, s. 80–81) beskriver hur dessa sökoperatörer kan, på ett nästan matematiskt sätt, sortera bort söktermer eller kombinera dessa med varandra.
Inklusionskriterier var kvalitativa artiklar publicerade mellan år 2010–2020 då författarna efterfrågade aktuella artiklar inom området, dessa ska även vara skrivna på engelska, peer reviewed samt av medel/hög kvalitet efter kvalitetsgranskning. Vidare inkluderades endast sjuksköterskors upplevelser i de artiklar där andra professioners upplevelser även beskrevs. I det fall författarna använde sig av artikel med både kvalitativ och kvantitativ data har endast data från den kvalitativa delen extraherats. Första urvalet av artiklarna skedde genom att artiklarnas titel lästes. Om titeln bedömdes kunna besvara denna studies syfte så lästes
artiklarnas abstrakt igenom och författarna genomförde därigenom ett andra urval. Efter detta gjordes en genomläsning av hela artikeln. I databasen Pubmed resulterade sökningen i total 240 artiklar varav 6 kvalitativa artiklar som svarade på syftet inkluderades. I Cinahl fanns, vid sökningens avslut, 190 artiklar där 6 av dem inkluderades. Den systematiska
Tabell 1a. Litteratursökning i CINAHL
Syftet med sökning: Beskriva sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot trycksår Cinahl 2020 09 11 Begränsningar: English, publication date 2010-2020, peer reviewed
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
1 FT Nurses 496129 2 FT Experience 355963 3 FT Attitudes 334028 4 FT Perception 157335 5 2 OR 3 OR 4 676692 6 FT Pressure Ulcer 69017 7 FT Prevention 711119
8 1 AND 5 AND 6 AND 7 190 6
* FT –fritext sökning.
Tabell 1b. Litteratursökning i PubMed
Syftet med sökning: Beskriva sjuksköterskors upplevelser av det preventiva arbetet mot trycksår Pubmed 2020 09 11 Begränsningar: English language, publication date 2010-2020
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
1 FT Nurses 914746 2 FT Experience 823903 3 FT Attitudes 646709 4 FT Perception 633578 5 2 OR 3 OR 4 1894284 6 FT Pressure Ulcer 17759 7 FT Prevention 2587559
8 1 AND 5 AND 6 AND 7 240 6
Kvalitetsgranskning av artiklar
Kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmall (2014, bilaga 5), mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Mallen är ett frågeformulär bestående av 21 frågor utifrån studiens syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Om en delfråga värderades med ett jakande svar gav det ett poäng, om delfrågan däremot värderades med ett nekande svar, eller om svaret var oklart gav det noll poäng. Om en delfråga ej var tillämplig togs den bort från bedömningen, vilket minskade antalet frågor som kvalitetsgraderingen sedan grundade sig på. Den slutliga poängsumman som baserades på totalt 20 besvarade frågor räknades sedan om till procent, utifrån en tregradig skala enligt Willman et al. (2006, s. 96). Procentindelningen innebar att om studien nådde upp till 80–100 % var den av hög kvalité, medan 70–79 % innebar
medelkvalitet och vid 60–69 % var studien av låg kvalité. Danielson (2017, s. 296) betonar att förståelsen för studiens kvalité är avgörande för hela forskningsprocessen, och det som
eftersträvas är att studien är pålitlig, trovärdig, tillförlitlig och överförbar. Granskningen av artiklarna resulterade i att sju artiklar bedömdes vara av hög kvalité och fem artiklar
bedömdes vara av medel kvalité. Inkluderade artiklar och dess kvalitet presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=12)
Författare/År Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) Barakat-Johnson et al. (2019) Australien
Kvalitativ 20 sjuksköterskor Semistrukturerade intervjuer i grupp eller individuellt/ Tematisk analys
Sjuksköterskor ville ar-beta förebyggande mot trycksår men kunde på grund av arbetsmiljön bli hindrade i sitt arbete
Hög
Carlsson och Gunningberg (2017) Sweden
Kvalitativ 15 deltagare, varav 8 sjuksköterskor från palliativ vårdavdelning med högst respektive lägst förekomst av trycksår Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analys Sjuksköterskor hade olika syn på om trycksår i livets slut-skede är undvikbara eller ej. Medel Dellefield och Magnabosco (2013) USA
Kvalitativ 16 deltagare, varav 7 sjuksköterskor, från vårdboende för veteraner Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk innehålls-analys Sjuksköterskor upple-vde ökad förståelse för komplexiteten av trycksårsförebyggande vård.
Fortsättning tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=12) Författare/År Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) Gunningberg et al. (2018) Sverige
Kvalitativ 19 deltagare, varav 6 sjuksköterskor från geriatrisk avdelning på sjukhus Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ inne-hållsanalys Sjuksköterskor upplev-de att ständig kartlägg-ning av uppkomsten av tryck ökade personale-ns kompetepersonale-ns, fokus och medvetande om förebyggande åtgärder. Hög Hommel et al. (2016) Sverige Kvalitativ 39 deltagare, däribland sjuk-sköterskor från sex olika sjukhus som vårdat personer med trycksår Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ inne-hållsanalys Sjuksköterskor upplev-de chefers engagemang som avgörande för att personal skulle kunna arbeta framgångsrikt mot trycksår.
Medel
Jie Min Tan et al.
(2020) Singapore
Kvalitativ 21 sjuksköterskor med erfarenhet av att nyligen arbetat med trycksår som uppstått på grund av medicinsk utrustning Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk analys Trycksår uppkomna på grund av medicinsk utrustning upplevdes kunna förebyggas men inte alltid undvikas. Sjuksköterskor upplev-de att alla bar ansvaret och det fanns brist på erfarenhet av trycksår relaterad till medicinsk utrustning. Hög Lannering et al. (2017) Sverige
Kvalitativ 44 deltagare, varav 26 sjuksköterskor som arbetat utifrån olika bedömningsinstrum ent Fokusgrupps inter-vjuer/ Induktiv innehålls-analys Sjuksköterskor upplev-de att bedömningsin-strument inte alltid reflekterar verklighet-en. Struktur värderad-es. Organisatoriska fak-torer kan begränsa det preventiva arbetet.
Medel
Lavallée et al. (2017) England
Kvalitativ 25 deltagare, varav, 15 sjuksköterskor (inkl. 4 vävnadssjuk-sköterskor) Semistrukturerade intervjuer/ Transkriberingen kodades och kate-goriserades enligt The Theoretical Domains Framework
Hindrande faktorer: miljö, fysisk förmåga, kunskaps- och resurs-brist. Möjliggörande faktorer: förtroende i kompetens, resurser, förhållningssätt, social förmåga, miljö, känna till konsekvenser och ha en professionell roll identifierades mot ar-betet att förebygga trycksår.
Fortsättning tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=12) Författare/År Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, Medel, Låg) McGraw (2019) England
Kvalitativ 19 sjuksköterskor Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ inne-hållsanalys
Fyra områden identi-fierades som särskilt viktiga för att mot-verka trycksår på sjukhus: förebygg-ande insatser, attityd, teknisk utrustning och åtgärder för att involvera bland annat närstående till patienten.
Hög
Roberts et al. (2016) Australien
Kvalitativ 18 sjuksköterskor Semistrukturerade intervjuer med sjuk-sköterskor / Tematisk analys Sjuksköterskor upplevde förbättrad kommunikation och ökad medvetenhet, efter trycksårsinter-vention, hos både personal och patienter gällande trycksår.
Hög
Sving et al. (2017) Sverige
Kvalitativ 36 deltagare, varav 31 sjuksköterskor efter att ha deltagit i en evidensbaserad trycksårsförebyg-gande intervention Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ inne-hållsanalys Sjuksköterskor menade att implementering av evidensbaserad tryck-sårsförebyggande åt-gärd bör ske med noggrannhet för att personal ska förstå och öka sin kunskap.
Hög Sving et al. (2011) Sweden Kvalitativ 9 sjuksköterskor från sjukhusavdelningar med hög andel pati-enter med risk för att utveckla trycksår
Semistrukturerade intervjuer och granskning av pati-entjournaler/ Kvalitativ inne-hållsanalys Sjuksköterskor upplevde att trycksårsförebyggande åtgärder påverkas av vårdkulturen som råder samt att trycksårs-förebyggande arbete är grundläggande för patientsäkerheten.
Hög
Analys
Analysprocess baserades på Graneheim och Lundman (2004) förfarande vid kvalitativ inne-hållsanalys med manifest ansats av kvalitativa studier. Detta är en metod som innebär flera
steg som bearbetning av texten, extrahering av meningsenhet från brödtext och citat, översätt-ning, kondensering samt slutligen kategorisering i flera etapper. I analysens första steg
bearbetades texten grundligt vilket innebar att de tolv artiklarna lästes igenom flera gånger för att få en helhetsbild. I analysens andra steg extraherades varje meningsenhet som ansågs svara på syftet från artiklarnas brödtext och citat. Detta resulterade i sammanlagt 198
meningsenheter Dessa placerades i en tabell och numrerades, vilket Graneheim och Lundman (2004) menar gör det lättare att spåra data och analysprocessen. Tredje steget i analysen innebar att meningsenheter översattes, med hänsyn till en korrekt översättning som möjligt, från engelska till svenska. För att därefter, i analysens fjärde steg, kondensera
meningsenheterna, det vill säga att meningsenheterna reducerades för att endast behålla dess kärna. Under dessa processer belyser Graneheim och Lundman (2004) vikten av noggrannhet i både översättningen samt kondenseringen. I analysens sista steg, kategorisering, granskade författarna de kondenserade meningsenheterna och sorterade dessa under huvudrubriker. Detta genomfördes i olika etapper för att slutligen kunna skapa underrubriker. Vid den slutgiltiga kategoriseringen kvarstod fem huvudkategorier.
Resultat
Att teamarbetet är ett viktigt verktyg för att uppnå gemensamma mål
I det förebyggande arbetet mot trycksår såg sjuksköterskor sig som spindeln i nätet och uppgav att de hade det största ansvaret för preventionen. Många sjuksköterskor upplevde att ansvaret för de trycksårsförebyggande åtgärderna kunde bli tungt att bära. Särskilt när det fanns en kultur av att annan profession skyllde uppkomsten av trycksår på sjuksköterskor eller när annan profession lade över deras arbetsuppgifter på dem. Enligt sjuksköterskor var det lätt att de hamnade i kläm när de försökte ge god omvårdnad, eftersom det trycksårsförebyggande arbetet tog tid, vilket kunde ogillas av annan profession. Sjuksköterskor beskrev även att ett arbetsklimat med positivt kamratstöd och där de kunde prata öppet var stöttande för arbetet (Dellefield et al., 2013; Hommel et al., 2016; Jie Min Tan et al., 2020; Lavallée et al., 2017).
”Definitely… It’s the nurse to blame, and it's the nurse who needs to have the greatest role in the development and in the cure of the MDRPI.” (Jie Min Tan et al., 2020, s. 2459)
I två studier (Sving et al., 2011; Sving et al., 2017) uppgav sjuksköterskor att det i samarbetet mellan olika professioner var viktigt att alla inblandade arbetade mot samma mål. Enligt
Hommel et al. (2016) och Roberts et al. (2016) gällde det även att forskare behövde samarbeta med vårdpersonal för att identifiera hinder och möjligheter. Teamarbetet hade en stor
betydelse och var en faktor i det preventiva arbetet mot trycksår, det sågs som ett verktyg för att uppnå det gemensamma målet (Dellefield et al., 2013; Hommel et al., 2016; Jie Min Tan et al., 2020; Lannering et al., 2016; Sving et al. 2011). Ett exempel var att diskutera patienterna med ansvarig sjuksköterska, då de ansåg att bedömningar gjordes bäst tillsammans och delat ansvar var stimulerande (Lannering et al., 2016; Sving et al., 2017).
”[When bedside support and feedback with the team nurse regarding the specific needs of a patient] My eyes have been opened to it in a new way now, that we also suggest measures while making the quality measurements. We discuss the patients with the nurse in charge, ´what can we do for this patient?´ then you think in different ways.” (Sving et al., 2017, s. 3206)
Sjuksköterskor menade att kommunikationen mellan olika professioner var avgörande, och en fungerande kommunikation ansåg de ökade kunskapen om trycksår. Detta gav fruktbara teamdiskussioner som upplevdes vara stimulerande samt viktiga för preventionsarbetet (Lannering et al., 2016). Vidare uppgav sjuksköterskor att en stor roll i det preventiva arbetet mot trycksår också låg hos annan profession, som utförde mycket av det patientnära arbetet, och att deras bedömningar samt rapporteringar till sjuksköterskor var viktiga, annars kunde de inget veta (Dellefield et al., 2013; Lavellée et al., 2018). Samtidigt upplevde sjuksköterskor även att kommunikationen mellan dem och den tillfälliga personalen (sjuksköterskor eller annan profession), inte alltid fungerade då det ibland hände att den tillfälliga personalen inte tog till sig information (Barakat-Jonsson et al., 2018). I det preventiva arbetet upplevde sjuksköterskor att även tillit och förtroende för annan professions kompetens var viktigt, och sjuksköterskor var säkra på att de gjorde tryckavlastande åtgärder trots att det inte alltid dokumenterades (Sving et al., 2011). Om tilliten och förtroendet däremot var lågt, så
påverkade det i längden också omvårdnaden eftersom självförtroendet hos annan profession då minskade (Lavallée et al., 2017).
Sjuksköterskor upplevde att det var bra att kunna ta del av mätningsresultat som visade
förekomsten av trycksår, på så vis kunde de jämföra olika utfall, och vid uppkomst av trycksår motiverade det till förbättring (Hommel et al., 2016; Sving et al., 2017). Sjuksköterskor
uppgav att när de utförde omvårdnadsåtgärder så ville de se ett bra resultat, och de upplevde att struktur samt möjligheten att kunna jämföra resultat från mätningar av prevalensen av trycksår var viktiga verktyg mot ett gemensamt mål (Lannering et al., 2017).
Att brist på adekvata och individanpassade hjälpmedel försvårar
Sjuksköterskor upplevde att deras arbete försvårades när det inte fanns adekvata och
individanpassade hjälpmedel, såsom bariatrisk säng för överviktiga patienter, tryckavläsande monitor eller hälskydd, trots att de försökte anpassa insatserna efter situationen (Barakat-Jonsson et al., 2019; Jie Min Tan et al., 2020). I studien av McGraw (2019) uppgav
sjuksköterskor att den tid det tog att sätt in adekvata hjälpmedel också spelade in, som när en patient blev akut sjuk var det viktigt att det fanns rätt hjälpmedel att ta till i rätt tid, annars kunde det bli svårt att förhindra att trycksår uppstod. Sjuksköterskor hade även observerat att tryckavlastande hjälpmedel, som patienten själv hade inhandlat hem till sig, inte underhölls på rätt sätt och att patienten själv försökt reparera dessa, eller att underhållet uteblev helt. Det förekom också svårigheter med det preventiva arbetet när patienternas hem blev sjukskö-terskors arbetsplats, de upplevde att det var svårt att utföra preventiva åtgärder på grund av otillräckligt utrymme i hemmet men även att hemmet var för stort, eller att patienterna tackade nej till sjukhussäng på grund av estetiska skäl (McGraw, 2019).
”was an extremely obese patient and she was difficult, because we didn’t have a bariatric bed to nurse her on and to be able to roll her and do
pressure area care on her was extremely difficult and requires more than one nurse to actually do it, so she ended up with a few pressure injuries as a result” (Barakat-Jonsson et al., 2019, s. 98)
Sjuksköterskor uppgav att rutiner kring hjälpmedel inte alltid följdes, det kunde vara att de inte registrerade när ompositionering gjorts, eller att vändschema inte användes
överhuvudtaget (Gunningberg et al., 2018; Sving et al., 2017). I en studie (Jie Min Tan et al., 2020) framkom även att bedömningar och kvalitetsregister inte alltid genomfördes ordentligt, där delar lämnades kvar till någon annan, och i vissa fall glömdes den bort helt. Det framkom även att sjuksköterskor kunde uppleva det preventiva arbetet som försvårande av att det kunde lämnas kvar nål, vakuumrör och dylikt i patientens säng som gav patienterna trycksår.
“...it´s sort of back and forth what they [RNs and ANs] do with the calorie lists. I think they´re useful, but that´s because I was in the group that tried to get them to work.” (Sving et al., 2011, s. 1299)
Intervention med tryckavläsande monitor var ett hjälpmedel som uppskattades av både sjuk-sköterskor och patienter, då den visade patientens tryckpunkter i realtid, till skillnad från ett vändschema. Detta medförde att sjuksköterskor kände sig trygga i att monitorn gav korrekt information (Gunningberg et al., 2018).
“Otherwise we used to think – it's someone who is bigger, it can't be such a good idea for them to be lying in the same position for 3 hr. Now we think that it isn't good to lie in the same position for 1 hr. You see much better and it's noticed more. [when using a pressure mapping system].” (Gunningberg et al., 2018, s. 143)
Att samarbetet med patient och anhöriga har stor betydelse
Många sjuksköterskor upplevde att när patienterna samarbetade och engagerade sig i det pre-ventiva arbetet hade det stor betydelse och positiv påverkan för arbetet (Hommel et al., 2016; Lavellée et al., 2018; Roberts et al., 2016). I en studie (Gunningberg et al., 2018) uppgav sjuksköterskor att, i och med att patienten själv kunde se på monitorn var på kroppen trycket låg och även när det var dags att ompositionera, så blev det lättare för patienten att delta i sin egen vård även under nattetid. Monitorn blev på så sätt även ett redskap för patienten att förstå de förebyggande åtgärderna. Försvårande i det preventiva arbetet uppgav
sjuksköterskor var när patienterna inte ville samarbeta (Barakat-Jonsson et al., 2019). Sjuksköterskor berättade vidare att det fanns tillfällen då patienter inte ville följa deras rekommendationer, trots att patienterna hade den intellektuella förmågan att förstå syftet med preventionen (McGraw, 2019; Sving et al., 2011). Oviljan till att samarbeta ledde till att det blev svårt att arbeta med tryckavlastning. Ibland ville patienterna inte bli ompositionerade, eller så ville de inte ligga på sidan, vilket upplevdes av sjuksköterskor vara en utmaning att hitta lösningar när patienterna saknade vilja (Carlsson & Gunningberg, 2017).
”the fact that he wasn’t willing to help us, well, not help us but move around so much, got this pressure injury.” (Barakat-Jonsson et al., 2019, s. 98)
Sjuksköterskor upplevde även att patienter som förstod att de själva hade ett ansvar, och dessutom kunde vara med och påverka sin vård och därmed vårdtiden, var många gånger aktiva i trycksårspreventionen genom att ta egna initiativ och bad om hjälp (Roberts et al., 2016). Samtidigt uttryckte dessa sjuksköterskor att försvårande omständigheter uppstod när personer på ett eller annat sätt inte kunde medverka i sin vård på grund av annan sjukdom. Hit hörde till exempel personer med demens, delirium eller förvirring, och svårt sjuka patienter prioriterade inte trycksårspreventionen. Således var interventioner som krävde ett aktivt deltagande inte lämpliga för dessa patienter. Sjuksköterskor upplevde också att yngre patienter ibland hade svårt att se sig själva som riskgrupp för trycksår och det var inte förrän det hade utvecklats som de förstod att även de kunde drabbas (Barakat-Jonsson et al., 2019).
“It’s good for them to have an awareness that they’re responsible and they are playing a part in their own health care and their processes of getting… discharged out of hospital.” (Roberts et al., 2016, s. 5)
“You’d say to them you need to start moving but they wouldn’t really because they’re like, ‘I’m young’; but they still do get red bottoms and red heels.” (Roberts et al., 2016, s. 6)
Genom patientundervisning samt att involvera patienten i sin egen vård, uppgav sjuksköters-kor att det resulterade i att patienten följde råden bättre, hade större förståelse för det
preventiva arbetet mot trycksår och varför åtgärder vidtogs (Barakat-Jonsson et al., 2019). Sjuksköterskor uppgav också att det alltid var nödvändigt att informera patienterna, även när de inte ville delta i det förebyggande arbetet, för med information så visste de i alla fall vad de sa nej till (Carlsson & Gunningberg, 2017; Roberts et al., 2016).
”The more information we can provide to the patient to start taking some form of responsibility right from admission throughout their journey, I think that’s imperative.” (Roberts et al., 2016, s. 5)
Det var även avgörande att sjuksköterskor och de anhöriga kunde kommunicera. Familjer som inte informerade om vilka åtgärder de utförde hos patienten i det preventiva arbetet upplevde sjuksköterskor som ett problem. Även om familjens avsikt var god kunde deras brist på
kunskap stjälpa mer än hjälpa i det preventiva arbetet (Jie Min Tan et al., 2020; McGraw, 2019).
”You've got family members who are very caring [and] usually very astute but make a mistake—we had one that turned a mattress off one night because she thought the battery needed to rest… and her mum got a pressure ulcer from that one night” (McGraw, 2019, s. 581)
Att vara engagerad, motiverad och ha tillit till sin egen förmåga är viktigt
Sjuksköterskor uppgav att det var viktigt att ha engagerade, dedikerad och motiverad personal som ville fortsätta förbättra sitt preventiva arbete mot trycksår (Hommel et al., 2016; Roberts et al., 2016; Sving et al., 2017). Om avsikten var god och det fanns ambition att skapa rutiner var chansen, enligt sjuksköterskor, stor att lyckas (Barakat-Jonsson et al., 2019; Sving et al., 2011). Sjuksköterskor upplevde att god omvårdnad uppnåddes när det fanns en
målmedvetenhet och en vilja att vara bäst i sitt arbete, samt att ha intresse för kliniska förändringar och i arbetet komma med egna förslag om trycksårsförebyggande åtgärder. Dessa sjuksköterskor uppgav att självinsikt och god omvårdnad till äldre personer var både motiverande och en av de viktigaste faktorerna då äldre personer redan var i en utsatt position och inte behövde utstå ytterligare ett lidande som trycksår kunde medföra (Dellefield et al., 2013; Lavallée et al., 2017).
I en studie (Jie Min Tan et al., 2020) upplevde sjuksköterskor att när de hade tillit till sin egen förmåga hanterades uppkomsten av trycksår bättre, eftersom de visste att de hade gjort sitt bästa. Medan andra sjuksköterskor beskrev att när trycksår uppstod fick de känslor av skuld och undrade om de hade kunnat göra något annorlunda. Enligt Lavallée et al. (2017) kunde sådana känslor få sjuksköterskor att känna sig misslyckade och att de var till besvär eftersom de då behövde kontakta en vävnadssjuksköterska. Det preventiva arbetet mot trycksår kunde även ge upphov till flera andra olika känslor hos sjuksköterskor. En del beskrev att trycksår var ett tecken på dålig vård, som misshandel av patienten eller försummelse. Medan patienter som inte samarbetade gav känslan av frustration, likaså att inte själv få delta i det
före-byggande arbetet. De menade att det krävdes rätt känsla för att kunna behandla trycksår och ge god omvårdnad, att man behövde kunna acceptera sina begränsningar samt kunna hantera sina känslor gentemot trycksårets uppkomst, men att man själv skulle känna att man hade gjort allt (Carlsson & Gunningberg, 2017; Lavallée et al., 2017).
”if I rang up [the tissue viability nurse] today and said there’s been a further deterioration, she’s not going to think ‘Oh I need to change the treatment plan then’, she’s gonna think “well they’re doing something wrong!” (Lavallée et al., 2017, s. 84)
Sjuksköterskor upplevde att utföra rutiner, som till exempel att regelbundet göra mätningar på patienten var framgångsrikt i det preventiva arbetet mot trycksår. Resultatet av regelbundna mätningar av prevalensen av trycksår gav en känsla av att man hade full kontroll genom att reflektera över det samt vid positiva resultat kände sjuksköterskor stolthet och glädje (Hommel et al., 2016; Jie Min Tan et al., 2020; Sving et al., 2011).
“We measure during the day and compile the results in the evening. If we have had many PU, we review why.” (Hommel et al., 2016, s. 186)
Att det finns behov av ledarskap och utbildning
I det preventiva arbetet mot trycksår uppgav sjuksköterskor att det var viktigt med ett orga-nisatoriskt stöd, vilket var avgörande för utbildningsmöjligheter och effektivisering av arbetet (Barakat-Jonsson et al., 2019). När sjuksköterskor kände att det fanns utbildningsresurser och specialistpersonal kände de att de fick stöd av sin organisation. Att inte få externt stöd sågs som ett hot mot framtida preventionsarbete (Sving et al., 2017). Sjuksköterskor uppgav att de ville ha mer kontroll för att kunna arbeta långsiktigt (Lannering et al., 2017). Därför fanns ett behov av extern expertis och de kunde se att ett välorganiserat sårvårdsprogram hade stor inverkan på trycksårspreventionen (Dellefield et al., 2013; Sving et al., 2017). Sjuksköterskor beskrev att beslutsfattare saknade helhetssyn på omvårdnaden vilket resulterade i att beslut som togs kunde bli fel (Lannering et al., 2017). Två studier (Hommel et al., 2016; Roberts et al., 2016) visade även att sjuksköterskor ansåg att beslutsvägen gällande arbetsmiljön behövde vara kort och att det krävdes att en person tog ansvar då ansvar inte var något som utvecklades naturligt. De uppgav även att chefen var viktig, att engagerade chefer fick dem att fokusera på patientens behov, och en person som hade insikt i organisationen hade bättre inflytande på personalen. Sjuksköterskor beskrev att denna person behövde vara stark och hängiven för att kunna leda och driva genomförandet för att verkställa interventionen.
“Person‐centred care, dedicated personnel, equipment, education,
engagement from managers on all levels, even from politicians, every single piece is needed to move forward in the prevention of PU.” (Hommel et al., 2016, s. 186)
Sjuksköterskor upplevde även att ledarskapet styrde utbudet av utbildningstillfällen vilket i sin tur ledde till ökad kunskap och förståelse för det preventiva arbetet och dess syfte
(Lavallée et al., 2017; Roberts et al., 2016). Flera sjuksköterskor upplevde att det fanns ett be-hov av att rätt utbildning skulle ges, för en del handlade det om att lära sig att använda
hjälpmedel (Dellefield et al., 2013; Hommel et al., 2016). För andra handlade det om att praktisk utbildning var bättre än teoretisk (Barakat-Jonsson et al., 2019). Dessutom menade många sjuksköterskor att all kunskap inte kunde fås genom enbart utbildning, utan den uppstod genom att aktivt arbeta med trycksår (Jie Min Tan et al., 2020). Den kliniska erfarenheten var därför också en avgörande faktor, här belyste sjuksköterskor att
riskbedömningsskalor aldrig kunde ersätta deras kliniska bedömning vid identifiering av riskpatienter (Sving et al., 2011). De menade även att om bedömningsverktygen användes i för stor utsträckning upplevde sjuksköterskor att både den kliniska bedömningen och deras autonomi togs bort från omvårdnaden. Det fick dem att känna att ledningen bara var ute efter siffror samt färger (Barakat-Jonsson et al., 2019).
Många sjuksköterskor uppgav att de tyckte att utbildning gällande trycksår även behövdes ges till vårdgivare och familjemedlemmar till patienter med kognitiv svikt. Likaså till patienter där utbildning ökade deras kunskap och delaktighet i det preventiva arbetet (Barakat-Jonsson et al., 2019; Roberts et al., 2016). Två studier (Lannering et al., 2017; Sving et al., 2011) visade att sjuksköterskor beskrev att de behövde mer tid för det preventiva arbetet, eftersom tidsbristen annars resulterade i att de behövde prioritera andra arbetsuppgifter. När tiden inte räckte till påverkade det alla professioner som var involverade i det trycksårsförebyggande arbetet negativt. Många sjuksköterskor upplevde att arbetet med att föra dokumentation tog mycket tid och var ett hinder i det preventiva arbetet (Barakat-Johnsson et al., 2019;
Lannering et al., 2017; Roberts et al., 2016).
“We don't want an additional documentation burden. I think we should have secretarial support … we can't be stuck in front of the computer all day.” (Lannering et al., 2017, s. 1017)
Den höga arbetsbelastningen upplevdes av många sjuksköterskor vara en hindrande faktor i det preventiva arbetet mot trycksår (Lavallée et al., 2017; Sving et al., 2011; Sving et al., 2017). De uppgav att personalbrist ledde till hög personalomsättning som i sin tur resulterade i tidsbrist samt bristande kunskap hos de nyanställda (Barakat-Johnsson et al., 2019; Sving et al., 2017). Sjuksköterskor beskrev att det krävdes enorma ansträngningar, bland annat
övervakning, för att undvika trycksår och att det fanns ett stort behov av ordentlig och lättillgängliga hjälpmedel (Barakat-Johnsson et al., 2019; Carlsson & Gunningberg, 2017; Dellefield et al., 2013; Hommel et al., 2016; Jie Min Tan et al., 2020).
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av det preven-tiva arbetet mot trycksår. Utifrån analysprocessen resulterade det i fem huvudkategorier Att teamarbetet är ett viktigt verktyg för att uppnå gemensamma mål, Att brist på adekvata och individanpassade hjälpmedel försvårar, Att samarbetet med patient och anhöriga har stor betydelse, Att vara engagerad, motiverad och ha tillit till sin egen förmåga är viktigt och Att det finns behov av ledarskap och utbildning.
I resultatet i denna studie framkom det att samarbetet mellan sjuksköterskor och annan profession hade stor betydelse för det preventiva arbetet. Teamarbetet var ett viktigt verktyg där god kommunikation och bra information dem emellan krävdes för att uppnå samma mål. Liknande slutsatser gör Paker et al. (2018) som studerat ryggmärgsskadade patienter efter operation som är en riskgrupp för trycksår. De menar att det krävs ett tvärvetenskapligt team för att kunna bekämpa uppkomsten av trycksår och de kunde se att när läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter och annan rehabiliteringspersonal samarbetade sjönk antalet trycksår
väsentligt. Sett utifrån Magnetmodellen (Nursingworld, 2020), en organisatorisk sjukhusmodell, vars syfte är att uppnå bästa möjliga omvårdnad, ska sjuksköterskor tillsammans med andra chefer på sjukhusledningsnivå bidra och möjliggöra utvecklingen framåt för omvårdnadsarbetet. Baserat på Magnetmodellen bör omvårdnaden vara bland det viktigaste för alla i vårdteamet, där sjuksköterskor ses som oersättliga för att kunna bedriva vård, eftersom omvårdnad påverkar den totala vårdprocessen. Teamarbetet och det
tvärvetenskapliga samarbetet ska därför enligt Magnetmodellen värderas högt, och det bör finnas en grundrespekt med antagandet att samtliga i vårdteamet är viktiga och meningsfulla för vårdens resultat. Kopplat till denna studies resultat bör sjuksköterskor därför, utifrån
patientens vårdbehov, arbeta både självständigt likväl som i team och med en förståelse för vikten av att tillsammans med kollegor arbeta mot samma mål. Samt att tillämpa
standardvårdplan där all personal ska arbeta enligt en gemensam plan mot gemensamma mål.
Det framkom även i denna studies resultat att tillgången till adekvata hjälpmedel, korrekt användning samt underhållning av dessa spelade en stor roll i det preventiva arbetet. Eftersom det var viktigt att sätta in rätt hjälpmedel i rätt tid så försvårades det preventiva arbetet när dessa inte fanns tillgängligt. I en studie av Barker et al. (2013) framkom det att
tryckavlastande hjälpmedel som inte var lättillgängliga blev ett hinder för sjuksköterskor, varpå utrustningen inte alltid användes. Andra faktorer som kunde spela in var till exempel tidsbrist, kunskap och attityd i frågan om hur stor ansträngning som gjordes för att få rätt hjälpmedel till patienten. Hjälpmedel som ansågs som grundläggande i det preventiva arbetet var tryckavlastande madrass och snabbtorkande inkontinensskydd för att kunna hålla huden torr. Resultatet i studien av Barker et al. (2013) visar att det finns ett starkt samband mellan adekvata och lättillgängliga hjälpmedel för att kunna undvika uppkomsten av trycksår. Användandet av korrekta hjälpmedel var också kopplat till sjuksköterskors och annan professions kunskapsnivå gällande hanteringen av hjälpmedel och vad som orsakar trycksår. Med utgångspunkt från legitimationen bör sjuksköterskan därför ständigt hålla sig uppdaterad inom yrkeskompetens-området, bland annat genom utbildningar och kurser, samt genom arbetet lära sig av sina kollegor för ökad kunskap och förståelse för trycksår och uppkomsten av det.
Resultatet i denna studie visade att när patienten och anhöriga samverkade i det preventiva arbetet hade det en positiv påverkan, då patienter som var involverade i sin vård var aktiva samt följde råden bättre. Medan försvårande omständigheter var patienter som antingen inte ville eller inte kunde samverka. Liknande slutsatser gör Park och Giap (2020) vars studie visar att patienters och närståendes engagemang i den förebyggande vården kunde få uppkomsten av trycksår att minska eller undvikas helt. Som ett resultat av delat engagemang ökade medvetenheten om eventuella riskfaktorer hos alla parter, vilket även förbättrade
vårdkvalitén. Samtidig fanns det uppgifter om att patient och närstående inte alltid kände sig bekväma med att ställa frågor till vårdpersonalen och därmed föredrog att vara passiva i det förebyggande arbetet. En del hade inställningen att de borde kunna lita på att de fick
kompetent vård utan att själva behöva engagera sig. Dock framkom det inte att engagemanget hade lett till någon skillnad i vårdtidens längd på sjukhus. En teori som kan kopplas samman
med patientens egen vård är den om förväntningar och värden (Weiner, 1974) som bygger på personens motivation baserat på hur viktigt målet är, med andra ord hur högt målet värderas. Den bygger också på hur personen ser på sin chans att klara av att nå dit – förväntningen. Har personen ett mål som känns både viktigt och uppnåeligt så ökar också motivationen till att ta sig an uppgiften. Detta anser författarna av denna studie påvisar vikten av att se patienten som den person som hen är, och hur viktigt det är att nå fram med den kunskap och information som just den personen behöver för att kunna bevara en så god hälsa som möjligt.
Sjuksköterskor bör därför tillämpa en mer personcentrerad omvårdnad där man utgår från personen bakom sjukdomen snarare än att fokusera på en patient med sjukdom. På så sätt kan omvårdnaden i sin tur individanpassas efter personen och hens behov exempelvis kan
information eller patientundervisning ges på ett, för personen, lättförståeligt sätt.
Resultatet i denna studie visade även att sjuksköterskors ansvar för det preventiva arbetet gav upphov till olika känslor som oro, maktlöshet, frustration, skuld och misslyckande. Samtidigt var det viktigt med engagemang, självinsikt, målvetenhet samt tillit till sig själva och annan profession för att kunna lyckas med förebyggandet av trycksår. Jarrad och Hammad (2020) beskriver arbetsrelaterad tillfredsställelse (compassion satisfaction) som en känsla av
tillfredsställelse vid omvårdnad där man samtidigt motverkar negativa känslor som följd av ett arbete i en komplex miljö som till exempel vård av svårt sjuka personer. Några signifikanta samband finns mellan graden av arbetsrelaterad tillfredsställelse och utbildningsnivå, tid hos patienten, antal arbetstimmar per skift samt arbetsklimatet mellan kollegor. Ju lägre grad av arbetsrelaterad tillfredsställelse desto större är risken för empatitrötthet (compassion fatigue) som kan leda till utbrändhet (Jarrad & Hammad, 2020). Enligt Magnetmodellen
(Nursingworld, 2020) bör varje sjukhus utveckla en egen professionell modell för omvårdnad för att kunna implementera kunskapsbaserade riktlinjer och därmed skapa en säker vård där det går att mäta resultatet av omvårdnaden. För att kunna åstadkomma detta behöver
arbetsklimatet genomsyras av tillit och öppenhet likväl som ett ständigt pågående
för-bättringsarbete. Utifrån denna studies resultat ses även här ett samband mellan kunskapsnivå och de känslor som kan uppstå i det preventiva arbetet. Även om alla är olika med egna känslor och olika erfarenheter, kan den som vårdat baserat på kunskap känna en större arbetsrelaterad tillfredställelse utan att känna exempelvis skuld om trycksår skulle uppstå. Därför bör sjuksköterskor i sitt arbete ta ansvar för att bidra till en god arbetsmiljö och ett bra arbetsklimat för att kunna skapa en trygg och säker arbetsplats för både personalen och patienterna. Sjuksköterskor bör även uppmuntra till att uppnå rätt förhållningssätt och
bemötande på arbetsplatsen med ett öppet klimat, samt kunna ge och ta emot konstruktiv kri-tik helst i dialog.
Slutligen framkom det i resultatet i denna studie att organisatoriskt stöd samt rätt ledarskap hade betydelse för utbildningsmöjligheter samt effektivisering av preventionsarbetet då tidsbrist och hög arbetsbelastning försvårade det preventiva arbetet. Mantovan et al. (2020) beskriver att ett gap kunde uppstå mellan den vård som sjuksköterskor vill ge och den vård som de kunde ge på grund av stress som sjuksköterskor upplevde på arbetsplatsen. Vidare menade de att i strävan efter att hinna utföra alla arbetsmoment, så blev vården mer kvantitativ än kvalitativ. Black (2019) menar att engagerade ledare som satsar på perso-nalutbildning och stöttar personalen till personlig utveckling inom det preventiva arbetet mot trycksår, lyckas hålla nere antalet uppkomna trycksår hos inneliggande patienter. Detta stöds av Magnetmodellen (Nursingworld, 2020) som beskriver att organisatoriskt stöd har stor betydelse för att åstadkomma en vårdkultur som ger kunskapsbaserad vård, med engagerade medarbetare på alla nivåer, och att det krävs att chefer och ledare för omvårdnad arbetar på sjukhusledningsnivå. Vidare föreslår modellen att chefer och ledare på alla nivåer behöver omvårdnadskompetens för att kunna identifiera behov av kvalitets- och förbättringsarbete, och att sjuksköterskor i ledande position ansvarar för att skapa en miljö som förbättrar
omvårdnadsresultaten. Utifrån denna modell, som har fokus på hälso- och
sjukvårdsorganisationers förmåga till mycket goda omvårdnadsresultat, menar de att en organisation där sjuksköterskor är med och fattar beslut om förbättringsarbeten och åtgärder som berör både teamet och organisationen för att säkra vården, så stöds sjuksköterskor i sitt patientnära arbete. Därför drar författarna av denna studie slutsatsen att sjuksköterskor med utgångspunkt i omvårdnad, bör se till att påverka och förbättra arbetsmiljön och
patientsäkerheten för att kunna ge god omvårdnad i det patientnära arbetet samt är en viktig del när beslut ska fattas om förbättringsåtgärder och åtgärder.
Metoddiskussion
Metoden som använts till denna litteraturstudie är av kvalitativ ansats baserad på vetenskap-liga artiklar. Enligt Willman et al. (2016, s. 52) samt Holloway och Wheeler (2013, s. 21) används kvalitativ forskningsmetod för att kunna beskriva och generera djupare förståelse för människors upplevelser och uppfattningar. En kvalitativ ansats ger ett personcentrerat- och holistiskt perspektiv, med ökad insikt för mänskliga erfarenheter. Därför valde författarna av denna studie kvalitativ forskningsmetod för att kunna skapa ökad kunskap om sjuksköterskors
upplevelser av det preventiva arbetet mot trycksår. För att bedöma det vetenskapliga värdet används inom kvalitativ metod begrepp som trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Utifrån dessa begrepp lyfts litteraturstudiens styrkor och svagheter fram (Mårtensson & Fridlund, 2017, s. 429).
Studiens trovärdighet bygger på studiens metod, som enligt Henricson och Billhult (2017, s. 111) ska ske i fenomenets naturliga miljö, och den valda metoden ska också bäst svara mot studiens syfte. Holloway och Wheeler (2013, s. 281) menar att av de olika
bedömningskriterierna är trovärdighet den viktigaste. Den som läser studien ska kunna bedöma analysen genom att följa processens olika steg. I denna litteraturstudie beskrivs tillvägagångsättet under rubriken metod. Där beskrivs litteratursökningen och information om vilka databaser och sökord som använts samt analysprocessen. Våra valda artiklar har lästs ett flertal gånger, därefter har textenheter tagits ut och översatts till svenska, och slutligen
kondenserats. I resultatet som presenteras i textform visas även representativa citat som Graneheim och Lundman (2004) menar styrker resultatets trovärdighet.
Arbetets pålitlighet menar Mårtensson och Fridlund (2017, s. 432) kan framhållas genom att författarnas förförståelse beskrivs. Den förförståelse författarna i denna studie hade kommer främst av att ha arbetat på olika vårdavdelningar samt att ha praktiserat på olika äldreboenden under respektive författares sjuksköterskeutbildning. På dessa ställen har det preventiva arbetet mot trycksår sett olika ut samt haft olika prioritet relaterat till tid, resurser och engagemang samt eventuellt kunskap. Den tolkning som då uppstod kan vi medvetet eller omedvetet haft med oss i arbetet. Dessa tidigare erfarenheter av ämnet diskuterades för att försöka eliminera eventuell förförståelse till studien.
Enigt Holloway och Wheeler (2013, s. 282) är bekräftelsebarhet ett objektivt begrepp. Läsaren ska kunna spåra arbetets olika källor och följa forskarens väg för att se hur
konstruktioner och kategorier blivit till. För att uppnå detta ska information om forskningen och forskarens bakgrund och känslor vara öppna för allmänhetens granskning, när
bekräftelsebarheten finns kan läsarna spåra data till sina ursprungskällor. För att få en så tillförlitlig bekräftelsebarhet som möjligt har författarna tydligt beskrivit hur analys av data gått till samt visat vilka källor data kommer ifrån i resultatet.
Priebe och Landström (2017, s. 37) beskriver hur begreppet överförbarhet syftar till resultatets giltighet utanför den egna studien. På motsvarande sätt menar Holloway och Wheeler (2010, s. 281) att det genererade resultatet ska kunna överföras till liknande situationer eller till lik-nande deltagare. I denna studie är en styrka för överförbarhet att de inkluderade artiklarna speglar flera olika vårdsituationer med olika typer av patientgrupper som av olika anledningar drabbas av trycksår. Författarna menar att trycksårets uppkomst ser likadant ut för alla
patienter utifrån de omständigheter som råder och sjuksköterskor kan komma i kontakt med trycksår oavsett vårdmiljö. En eventuell svaghet i studien är att sjuksköterskors upplevelser är personliga och att alla inte känner eller reagerar lika inför samma situation.
Studiens trovärdighet bygger på studiens metod, som enligt Henricson och Billhult (2017, s. 111) ska ske i fenomenets naturliga miljö, och genom att metoden bäst svarar till vårt valda syfte. Enligt Fridlund och Mårtensson (2017, s. 158) är planering och specificering helt centralt för studiens trovärdighet och pålitlighet. Därför har författarna försökt upprätthålla en klar planering, med ett specificerat och tydligt syfte i studiens analys. Enligt Graneheim och Lundman (2004) handlar trovärdighet om forskningens fokus och hur väl data och
analysprocessen speglar det avsedda fokuset. Vidare menar de att deltagare med olika erfarenheter ökar möjligheten att belysa forskningsfrågan från olika aspekter. I denna studie har deltagarnas olikheter främst handlat om skillnader i ålder, erfarenhet, antal år på arbetet och till viss del olika kön. Att välja ut lämpliga meningsenheter, vilket eftersträvats i denna studie, är också en viktig faktor för att uppnå trovärdighet enligt Graneheim och Lundman (2004).
Slutsatser
I denna litteraturstudie framkom att sjuksköterskor i sitt preventiva arbete mot trycksår be-hövde en bra organisation som stod bakom dem, och som var villig att satsa på utbildning och resurser. En faktor var att kunna bibehålla personalen och därmed bevara kunskap och kom-petens vilket var gynnsamt för alla involverade i det preventiva arbetet. En annan viktig del i arbetet var att få patienten själv, och eventuellt dennes närstående, engagerad och delaktig i det förebyggande arbetet. När det finns goda förutsättningar kan sjuksköterskor ge evidensba-serad omvårdnad av hög kvalitet med och samtidigt ta hänsyn till det ekonomiska tankesättet.
Organisationen och ledningen har därför en avgörande roll i sjuksköterskors möjlighet att arbeta evidensbaserat, patientsäkert och utifrån goda och sunda arbetsförhållanden. Därför behöver sjuksköterskor vara delaktiga i beslut rörande förbättringsåtgärder och
preventionsinsatser för att på bästa sätt kunna arbeta trycksårsförebyggande. Genom större förståelse för sjuksköterskors arbete vid det preventiva arbetet kan förbättringsarbete genomföras där det finns behov, det innebär således även att systematiskt följa upp utvecklingsarbetet för ett långsiktigt hållbart omvårdnadsarbete. Vidare forskning och ny kunskap inom området behövs för djupare förståelse och därmed bredare kompetens för sjuksköterskors preventionsarbete mot trycksår.
Referenslista
(*= artiklar som ingår i analysen)
Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F., & von Renteln-Kruse, W. (2010). Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention. Deutsches Ärzteblatt International, 107(21), 371–382. https://doi.org/10.3238/arztebl.2010.0371 * Barakat-Johnson, M., Lai, M., Wand, T., & White, K. (2019) A qualitative study of the thoughts and experiences of hospital nurses providing pressure injury prevention and management. Australian College of Nursing, (26), 92-102.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.colegn.2018.04.005
Barker, A. L., Kamar, J., Tyndall, T. J., White, L., Hutchinson, A., Klopfer, N., & Weller, C. (2013). Implementation of pressure ulcer prevention best practice recommendations in acute care: an observational study. International Wound Journal, 10(3), 313-320.
https://doi.org/10.1111/j.1742-481X.2012.00979.x
Black, J. (2019). Help-U to prevent HAPI: A change project to attain zero HAPIs. Medsurg nursing, 28(1), 31–47.
https://search-ebscohost-com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=edsbl&AN=RN619094450&lang=sv&site=e ds-live&scope=site
* Carlsson, M., & Gunningberg, L. (2017) Unavoidable pressure ulcer at the end of life and nurse understanding. British Journal of Nursing, 26(20), 6-17.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.12968/bjon.2017.26.Sup20.S6
Danielson, E. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 285–300). Lund: Studentlitteratur. * Dellefield, M. E., & Magnabosco, J. (2013) Pressure ulcer prevention in nursing homes:
Nurse descriptions of individual and organization level factors. Geriatric Nursing, 35(2), 97-104. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.gerinurse.2013.10.010
Díaz-Caro, I., & García Gómez-Heras, S. (2020). Incidence of hospital-acquired pressure ulcers in patients with “minimal risk” according to the “Norton-MI” scale. PLoS ONE, 15(1), 1–16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0227052
EPUAP. (2018). Prevention och behandling av trycksår. Kortversion av riktlinje.
https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2018/06/swedish-quick-reference-guide-final-june2018.pdf
Fridlund, B., & Mårtensson, J. (2017). Kritisk incident teknik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 155-167). Studentlitteratur.
García, S. F. J., Martínez, V. V., & Rodríguez, M. B. (2019). Conceptualisations on home care for pressure ulcers in Spain: perspectives of patients and their caregivers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 33(3), 592-599.
Gourlan, M., Pellechia, A., Robineau, S., Foulon, B., Gault, D., Lefort, M., Goossens, D., Mathieu, S., Laffont, I., Dupeyron, A., Ninot, G., & Gelis, A. (2020). “What pressure ulcers mean to me?” Representations of pressure ulcer in persons with spinal cord injury: A qualitative study. Journal of Tissue Viability, 29(4), 324-330.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.jtv.2020.07.002
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.nedt.2003.10.001
* Gunningberg, L., Bååth, C., & Sving, E. (2018). Staff’s perceptions of a pressure mapping system to prevent pressure injuries in a hospital ward: A qualitative study. Journal of Nursing Management, 26(2), 140–147. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jonm.12526
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 111-120).
Studentlitteratur.
* Hommel, A., Gunningberg, L., Idvall, W., & Bååth, C. (2016) Successful factors to prevent pressure ulcers – an interview study. Journal of Clinical Nursing. 26(1-2), 182-189.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jocn.13465
Holloway, I., & Wheeler, S. (2013). Qualitative research in nursing and healthcare (3 uppl.). Wiley-Blackwell.
Jarrad, R. A., & Hammad, S. (2020). Oncology nurses’ compassion fatigue, burn out and compassion satisfaction. Annals of General Psychiatry, 19(1), 1–8.
https://doi.org/10.1186/s12991-020-00272-9
* Jie Min Tan, J., Tze Min Cheng, M., Bte Hassan, N., He, H., & Wang, W. (2020) Nurses´ perception and experiences towards medical device-related pressure injuries: A qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 29(13-14), 2455-2465.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jocn.15262
* Lannering, C., Ernst Bravell, M., & Johansson, L. (2017) Prevention of falls, malnutrition and pressure ulcers among older persons - nursing staff's experiences of a structured
preventive care process. Health & Social Care in the Community, 25(3), 1011-1020.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/hsc.12400
* Lavallée, J., Gray, T., Dumville, J., & Cullum, N. (2017) Barriers and facilitators to preventing pressure ulcers in nursing home residents: A qualitative analysis informed by the Theoretical Domains Framework. International journal of nursing studies, (82), 79-89.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.ijnurstu.2017.12.015
Mantovan, F., Muzzana, C., Schubert, M., & Ausserhofer, D. (2020). “It’s about how we do it, not if we do it”. Nurses’ experiences with implicit rationing of nursing care in acute care hospitals: A descriptive qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 109. Artikel: 103688. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.ijnurstu.2020.103688
* McGraw, A. (2019) Nurses’ perceptions of the root causes of community-acquired pressure ulcers: Application of the model for examining safety and quality concerns in home
healthcare. Journal of Clinical Nursing, 28(3-4), 575-588. https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.lib.ltu.se/30129137/
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 421-438). Studentlitteratur.
Nursingworld. (2020). ANCC Magnet Recognition Program.
Paker, N., Buğdaycı, D., Gökşenoğlu, G., Akbaş, D., & Korkut, T. (2018). Recurrence rate after pressure ulcer reconstruction in patients with spinal cord injury in patients under control by a plastic surgery and physical medicine and rehabilitation team. Turkish Journal of
Physical Medicine & Rehabilitation, 64(4), 322–327. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.5606/tftrd.2018.2175
Park, M., & Giap, T.-T.-T. (2020). Patient and family engagement as a potential approach for improving patient safety: A systematic review. Journal of Advanced Nursing, 76(1), 62–80.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jan.14227
Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 25-42). Studentlitteratur. Righi, L., Ourahmoune, A., Béné, N., Rae, A.-C., Courvoisier, D. S., & Chopard, P. (2020). Effects of a pressure-ulcer audit and feedback regional programme at 1 and 2 years in nursing homes: A prospective longitudinal study. PLoS ONE, 15(5), 1–12.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233471
* Roberts, S., McInnes, E., Wallis, M., Bucknall, T., Banks, M., & Chaboyer, W. (2016) Nurses’ perceptions of a pressure ulcer prevention care bundle: a qualitative descriptive study. BMC Nursing biomedcentral, 15(64), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12912-016-0188-9
Saleh, M. Y. N., Papanikolaou, P., Nassar, O. S., Shahin, A., & Anthony, D. (2019). Nurses’ knowledge and practice of pressure ulcer prevention and treatment: An observational study. Journal of Tissue Viability, 28(4), 210–217. https://doi.org/10.1016/j.jtv.2019.10.005
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659 Squitieri, L., Tsangaris, E., Klassen, A. F., van Haren, E. L. W. G., Poulsen, L., Longmire, N. M., van Alphen, T. C., Hoogbergen, M. M., Sorensen, J. A., Cross, K., & Pusic, A. L. (2020). Patient-reported experience measures are essential to improving quality of care for chronic wounds: An international qualitative study. International Wound Journal, 17(4), 1052–1061.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Bilaga 5. Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf
Sveriges Kommuner och Regioner. (2020). Resultat av mätning av trycksår.
https://skr.se/halsasjukvard/patientsakerhet/matningavskadorivarden/matningtrycksar/resultat matningtrycksar.2125.html
Sveriges Kommuner och Regioner. (2015). Trycksår. Framgångsfaktorer för att förebygga. https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/5400.pdf
* Sving, E., Fredriksson, L., Gunningberg, L., & Mamhidir, A-G. (2017) Getting evidence-based pressure ulcer prevention into practice: a process evaluation of a multifaceted
intervention in a hospital setting. Journal of Clinical Nursing, 26 (19-20), 3200-3211.
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/jocn.13668
* Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M., & Mamhidir, A-G. (2011) Registered nurses’ attention to and perceptions of pressure ulcer prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21(9-10), 1293–1303. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x
Vijayalakshmi, A., & Deepa, V. J. (2018) An lot application to monitor the variation in pressure to prevent the risk of pressure ulcers in elderly. Computational Systems and Information Technology for Sustainable Solutions (CSITSS), 2018 3rd International Conference On, 282–284. https://doi.org/10.1109/CSITSS.2018.8768731
Vårdhandboken. (2019). Modifierad Nortonskala.
https://www.vardhandboken.se/globalassets/vhb/media/pdf/modifierad_nortonskala2019.pdf Weiner, B. (1974). An attributional interpretation of expectancy – value theory. I B. Weiner (Red.), Cognitive views of human motivation (s. 51-70). New York: Academic press, Inc.
