Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020
Nivå: Grundnivå
Handledare: Ingbritt Rydeman Examinator: Anna Hansson
Upplevelser av vården hos personer med PTSD
En litteraturöversiktExperiences of health care by individuals with PTSD
A literature reviewSammanfattning
Bakgrund: Ett stort antal människor runt om i världen utsätts för svåra och livshotande traumatiska händelser som krig, allvarliga sjukdomar, dödsfall inom
familjen, olyckor, sexuella övergrepp och fysisk eller psykisk misshandel. Dessa traumatiska händelser ökar risken att utveckla Posttraumatisk
stressyndrom (PTSD). När traumatiska händelser upplevs igen leder det till en rad allvarliga psykiska, fysiska och sociala problem. Den drabbade personen behöver då professionellt stöd och hjälp för att återhämta sig. Det ställer stora krav på kvaliteten i vården och på de sjuksköterskor som behandlar patienter som lider av PTSD. En viktig fråga i detta
sammanhang som denna litteraturöversikt belyser är hur patienter med PTSD upplever vården.
Syfte: Syftet var att beskriva hur personer med PTSD upplever vården.
Metod: En litteraturöversikt gjordes enligt Fribergs (2017) modell.
Tio vetenskapliga artiklar som överensstämde med syftet analyserades. Fem av de analyserade artiklarna var kvalitativa, fyra var kvantitativa och en av artiklarna var baserad på en mixad metod. Databaserna som användes för att inhämta artiklar var CINAHL Complete, PsycINFO och PubMed.
Resultat: Fem kategorier identifierades som beskriver hur personer med PTSD upplever sin vård. Kategorierna som presenteras är: Bemötande och tillit, delaktighet, vårdpersonalens kunskap, stigma och vårdtillgänlighet.
Slutsats: Resultatet av denna litteraturöversikt visade att ett värdigt och respektfullt bemötande, en bättre vårdtillgänglighet, sjuksköterskans kunskap om PTSD och personens möjlighet att få utöva självbestämmande och vara delaktig i sin egen vård är av betydelse för hur personer med PTSD upplever vården.
Nyckelord: PTSD, upplevelser, bemötande, tillit, delaktighet, vårdpersonalens kunskap, stigma och vårdtillgänglighet.
Abstract
Background: Many people around the globe have been exposed to life-threatening
traumatic events such as war, serious illness, death of a close family member, accidents, sexual abuse and physical or psychological violence. These
traumatic events increase the risk of developing Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). The re-experiencing of traumatic events leads to several serious physicals, psychological and social problems. A person who has been affected by traumatic event needs professional support and help to recover. This puts great demands on the quality of healthcare and nurses that treat patients whom suffering from PTSD. An important question in this context that this literature review sheds light on is how patients with PTSD experience healthcare.
Aim: The aim was to describe how individuals with PTSD experience health care.
Method: A literature review was done according to Friberg's (2017) model.
Ten scientific original articles consistent with the purpose were analysed. Five of the analysed articles were qualitative, four were quantitative and one of the articles was mixed method. The databases CINAHL Complete, PsycINFO and PubMed were used for gathering of the articles.
Results: Five categories were identified that describe how individuals with PTSD experience health care. The categories that were identified are: Treatment and trust, participation, healthcare providers knowledge, stigma, and healthcare availability.
Conclusion: The results of this literature review showed that a dignified and respectful treatment, a better healthcare access, the nurse's knowledge of PTSD
and the persons opportunity to exercise self-determination and be involved in their own care are important in how people with PTSD experience healthcare. Keywords: PTSD, experiences, treatment, trust, participation, provider knowledge,
Innehållsförteckning
INLEDNING……….1
BAKGRUND………1
Posttraumatiskt stressyndom (PTSD)………...1
Riskfaktorer för att utveckla PTSD ………..….….2
Diagnos och behandling av PTSD ……….………3
Lidande vid PTSD ……….………4 Omvårdnad……….…………5 PROBLEMFORMULERING……… 6 SYFTE………..6 TEORETISK REFERENSRAM………..6 METOD ……….8 Urval………...8 Datainsamling………9 Dataanalys…...………10 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN………..10 RESULTAT………11
Bemötande och tillit ………...11
Delaktighet………..…….12 Vårdpersonalens kunskap ……….…..12 Stigma………..…13 Vårdtillgänglighet………....14 DISKUSSION………..15 Metoddiskussion………...15 Resultatdiskussion………..17 Vårdrelation……….17 Stigma………..18 Vårdtillgänglighet………20 KLINISKA IMPLIKATIONER……….. 21
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING………22
BILAGA 1. SÖKMATRIS ………..28 BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT………..30
Inledning
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) kan orsakas av en rad olika traumatiska händelser som krig, allvarliga sjukdomar, dödsfall inom familjen, olyckor, sexuella övergrepp och fysisk eller psykisk misshandel. När en person utvecklar PTSD leder det till en rad negativa
konsekvenser för den drabbade såsom; skuld och skamkänslor, minskad tillit, risk att utveckla andra sjukdomstillstånd och att den sociala samt kognitiva förmågan försämras. Vi fann det lätt att hitta information om tillståndet, dess riskfaktorer och behandlingsstrategier men desto svårare att hitta information om hur det känns att leva med tillståndet. Det fick oss att fundera över hur en sjuksköterska kan skapa en vårdande relation med en person som har PTSD. Denna fundering, författarnas gemensamma intresse för ämnet och vetskapen att
sjuksköterskor möter personer som lider av PTSD överallt i vården var avgörande faktorer i valet av arbetets fokus.
Bakgrund
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Posttraumatiskt stressyndrom förkortas PTSD efter den engelska termen post traumatic stress disorder. Det är en relativt ny diagnos och har innan den nuvarande definitionen haft olika namn. Under första och andra världskriget benämndes tillståndet shell chock, krigsneuros eller koncentrationslägersyndrom (Ottosson & Ottosson, 2010). Trots att PTSD har observerats genom historien var det inte förrän år 1980 diagnosen fastställdes i den tredje upplagan av The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Sareen, 2014). Posttraumatiskt stressyndrom ses som en psyko-fysiologisk reaktion av en händelse som ögonblickligen framkallar en känsla av maktlöshet, skräck och dödsångest. Tillståndet kan uppstå omedelbart efter den akuta stressreaktionen eller utvecklas på sikt (Ottosson & Ottosson, 2010). American Psychiatric association (2020) klassar PTSD som en psykisk störning som inträffar efter att en person har upplevt eller bevittnat en traumatisk situation. Innebörden av en traumatisk situation kan förstås av begreppet trauma. Allgulander (2019) beskriver trauma som en situation där en person blir utsatt för en livshotande händelse, sexuellt våld, blir svårt skadad eller hotad.
De psykiska effekterna av PTSD börjar vanligtvis inom tre månader efter traumat men kan i vissa fall dröja betydligt längre. Symtomen består bland annat av ett undvikande beteende, sömnstörningar, avskärmning, minnesförlust och skuldkänslor (Allgulander, 2019). Den
allmänna hälsan påverkas negativt av PTSD på grund av de beteendemässiga, biologiska och psykologiska faktorer som uppstår vid tillståndet. Faktorerna leder bland annat till
förändringar i smärtkänslighet och smärttolerans, minskad kognitiv förmåga och förändrade kroppsfunktioner (Skårderud, Haugsgjerd & Stänicke, 2010). Det överensstämmer med Sareens (2014) studie som visar att PTSD är förenat med högre grad av somatiska sjukdomar som led-, neurologiska-, hjärt- och kärl-, luftvägs- och ämnesomsättningssjukdomar. Vidare beskriver författaren att över 90 procent av personer med PTSD har ytterligare minst en psykisk störning, där depressiva sjukdomar, alkoholberoende och andra former av
ångeststörning är de vanligaste samsjukligheterna. Om tillståndet inte behandlas kan det skapa livslånga bekymmer och risken för depression, beroendeproblematik, suicid och ett tilltagande vårdbehov ökar (Socialstyrelsens nationella riktlinjer, 2020).
Många personer beskrev att det var besvärande att leva med PTSD. En negativ påföljd av tillståndet var att det påverkade relationer med andra människor. De undvek kontakt med andra människor och de hade svårt att skapa en emotionell kontakt med familj och vänner. Sömnstörningar var också en vanlig företeelse som skapades av återkommande mardrömmar. Mardrömmarna gjorde att personerna kände sig orkeslösa och oförmögna att möta dagliga krav. De upplevde även kognitiva störningar som minnesförsämringar vilket de trodde berodde på sömnbrist. Många beskrev även en känsla av emotionell tomhet samtidigt som de hade nära till känslor som rädsla och ilska (Haun, Duffy, Lind, Kisala & Luther, 2016).
Riskfaktorer för att utveckla PTSD
En studie visade att förekomsten av PTSD i olika länder skiljer sig markant beroende på olika sociodemografiska skillnader. Våldsamma konflikter, krig, socioekonomiska skillnader och kulturella faktorer som exempelvis samhällets syn på psykisk ohälsa förklarades vara de huvudsakliga faktorerna som ökar risken för att utveckla PTSD. Andra viktiga riskfaktorer var att mista en nära anhörig eller vän och att bli utsatt för våld i nära relationer. Gemensamt bland länderna var att majoriteten av personerna med PTSD var yngre människor, kvinnor, arbetslösa, ensamboende, ogifta, lågutbildade och låginkomsttagande. Studien belyste också ålder och kön som riskfaktorer vilket förklarar den generellt högre förekomsten av PTSD bland ungdomar och kvinnor (Koenen et al., 2017). Utöver de nämnda riskfaktorerna kan även tidigare psykisk ohälsa öka risken att drabbas av PTSD (Sjöström & Skärsäter, 2019). Traumats svårighetsgrad, dess frekvens och personens genetiska arv har också en stor
mängden upplevda trauman och vanliga orsaker till PTSD är sexuellt eller fysiskt våld, livshotande sjukdom eller skada och plötslig död (Heir et al., 2019).
I Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020) står det att risken att utveckla PTSD ökar till cirka 50 procent om en utsätts för våld eller tortyr. Studien belyste även att flyktingar och asylsökande drabbas i högre grad av PTSD än resten av befolkningen. Den höga förekomsten av PTSD bland flyktingar och asylsökande beror enligt Skårderud et al. (2010) på olika sociokulturella faktorer till exempel ett bristande socialt nätverk,
begränsade språkkunskaper, kulturella skillnader och en osäkerhet om framtiden. Dessa faktorer begränsar möjligheterna att hantera traumatiska händelser. Även Johns et al. (2012) lyfte hur sociokulturella faktorer påverkar risken att utveckla PTSD. Resultatet i studien visade att socialt sammanhang och gemenskap har stor betydelse för människans psykiska hälsa och att det kan minska risken att utveckla PTSD. Förändringar i det sociala
sammanhanget kan öka personens sårbarhet, exempelvis när en person flyttar till ett nytt område där den har färre sociala kontakter. Den ökade sårbarheten blir då en riskfaktor för att utveckla PTSD efter traumatiska händelser.
I en studie av Mc-Laughlin et al. (2013) framkom det att riskfaktorer och förekomsten av traumatiska händelser varierar med åldern. Studiens resultat beskrev att det är vanligare att tonåringar utvecklar PTSD vid katastrofer, bilolyckor och vittneshändelser som bland annat våld och misshandel i samhället. Barn, å andra sidan, utvecklade i större utsträckning PTSD vid våld i nära relationer, misshandel och livshotande olyckor eller sjukdomar. Studien fann också att kvinnor med PTSD oberoende av ålder upplevde mer våld i nära relationer, sexuella övergrepp och misshandel av en partner.
Diagnos och behandling av PTSD
Det kan vara svårt att upptäcka och diagnostisera PTSD eftersom den drabbades minne av traumat kan förändras med tiden och den drabbade kan ha svårigheter att se ett samband mellan sin nuvarande situation och den traumatiska händelsen. Svårigheten att se sambandet gör att patienten sällan berättar om den traumatiska händelsen. Ett annat problem är att
vårdpersonal fokuserar på andra symtom och inte ställer frågan om personen har varit med om eller bevittnat en traumatisk händelse (Allgulander, 2019). Detta trots att direkta frågor om traumat inte tenderar att väcka plågsamma minnen på samma sätt som vardaglig exponering
(Newman & Kaloupek, 2009). Orsaken till det kan förstås utifrån Link och Smiths (2017) studie som fann att sjuksköterskor inom primärvården upplever en osäkerhet i både sin förmåga att identifiera och screena för PTSD. Studien fann också att sjuksköterskor var mer benägna att screena för PTSD efter naturkatastrofer och bilolyckor än exempelvis vid sexuellt våld.
I första hand ska kognitivt beteende terapi (KBT) erbjudas till personer med PTSD då behandlingen minskar symtom och kan leda till diagnosfrihet. Det finns även klinisk erfarenhet av att antidepressiva läkemedel ökar chanserna att personer med PTSD fullföljer sin KBT behandling men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. En
kombinationsbehandling av dessa interventioner ska endast ske i undantagsfall trots deras låga kostnad per effekt (Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, 2020). En annan behandlingsmetod som kan erbjudas vid behandling av vuxna är Eye movement and reprocessing (EMDR), det är en psykoterapimetod baserad på ögonrörelser och används för att minska besvär orsakade av trauma. Narrative Exposure therapy (NET) försöker göra traumatiska minnen tillgängliga för behandling utifrån personens berättelse. Metoden har visat sig vara ett bra behandlingsalternativ för flyktingar och asylsökande med PTSD. Oavsett behandlingsalternativ är det av stor vikt att personer med PTSD erbjuds behandling för att förebygga andra psykiska besvär och sjukdomar som kan uppstå vid en obehandlad PTSD (SBU, 2020).
Lidande vid PTSD
National Center for Ethics in Health Care (NCEHC, 2008) beskriver att personer med PTSD upplever stort lidande av symtom som uppkommer vid PTSD och av konsekvenser som dessa symtom leder till. Det innebär att en person med PTSD lider i två bemärkelser, ett primärt lidande och ett sekundärt. Det primära lidandet består av symtomen av PTSD som
sömnstörningar, avskärmning, minnesförlust och skuldkänslor. Det sekundära lidandet är subjektiva upplevelser som uppstår på grund av det primära lidandet, exempelvis oron att sjukdomen kommer ha en negativ påverkan på ens livsstil, arbete och familjeliv (Sandman & Kjellström, 2013).
Lidandet som uppstår vid PTSD skapar ett ökat vårdbehov som ur ett samhälleligt perspektiv leder till höga hälso- och sjukvårdskostnader (NCEHC, 2008). Men för personen som har drabbats av tillståndet påverkas hela livet och ett livslidande kan bli följden. Ett livslidande
kan kännas tungt och väcka känslan av att inte orka med och viljan att ge upp (Katie Eriksson, 2015). Detta skapar en yrkesetisk skyldighet hos sjuksköterskor att lindra personens lidande. Den yrkesetiska skyldigheten kan förstås ur sjuksköterskans huvudområde, omvårdnad som har till mål att bland annat främja hälsa genom att förebygga ohälsa och lindra lidande. Det innebär att sjuksköterskors yrkesetiska skyldighet kräver att de kan ge en omvårdnad som lindrar personers lidande vid PTSD (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Omvårdnad
Upplevelsen av hälsa är individuell och beroende av hur en person upplever sin livssituation, det vill säga att hälsa är något mer än bara frånvaro av sjukdom eller intakta biologiska funktioner. Utifrån det synsättet kan människan uppleva hälsa trots lidande och samtidig vara i behov av omvårdnad för att kunna utföra vissa aktiviteter och för att klara sin vardag. Det är därför av stor vikt att vårdpersonal bemöter personer som lider av något lidande utifrån ett helhetsperspektiv. Att bemöta någon ur ett helhetsperspektiv innebär att bemöta någon ur dennes livsvärld. Det betyder att en först behöver förstå hur en person med PTSD uppfattar sin hälsa, sin vård och sitt lidande innan en kan erbjuda en omvårdnad som lindrar personens lidande (Dahlberg & Segesten, 2010).
Omvårdnad vid PTSD bygger på tillit och fokuserar på att personer ska uppleva sig trygga och delaktiga (Björkdahl et al., 2019). Personernas självbestämmande beskrivs i hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, kap. 5, 1§) och patientlagen (SFS 2014:821, kap. 1, 1§) som en viktig del i omvårdnaden. För att stärka patienters självbestämmande ska de vara delaktiga i sin vård. Begreppet delaktighet förklaras som förmågan att påverka de beslut som berör ens eget liv. Det innebär att personer med PTSD tillsammans med vårdpersonal har ett delat ansvar och beslutsfattande i vården. Vårdpersonal bidrar med sin kunskap medan personerna bidrar med sina önskningar och erfarenheter (Sandman & Kjellström, 2013). Om personer med PTSD däremot inte känner att deras behov av vård tillgodoses eller att de inte blir förstådda eller lyssnade på, finns det risk att ett vårdlidande uppstår (Dahlberg & Segesten, 2010). Förutom möjligheten att använda sin rätt till självbestämmande gör
delaktigheten att vårdens perspektiv skiftar till ett patientperspektiv. Patientperspektivet utgår ifrån personers upplevelser av att leva med PTSD. Det innebär att deras perspektiv sätts i fokus och att de får tolkningsföreträde i sin vård (Florin, 2014). Förmågan att påverka de beslut som fattas är viktigt då det bland annat kan minskar känslan av maktlöshet, medan tillit
till vårdpersonal kan skapas genom att vårdpersonal följer de beslut som gemensamt har fattats (Björkdahl et al., 2019).
En omvårdnadsåtgärd vid PTSD kan vara att se till så att personen inte utsätts för saker som kan väcka traumatiska minnen. Exempel på saker som kan aktivera traumatiska minnen är; Låsta dörrar, högljudda medpatienter och nattpersonalens användning av ficklampor. En annan viktig omvårdnadsåtgärd är att ge personer med PTSD möjlighet att göra
sömnavledande aktiviteter vid behov då många personer med PTSD lider av sömnstörningar (Björkdahl et al., 2019).
Problemformulering
Ett stort antal människor runt om i världen har blivit utsatta och utsätts för traumatiska händelser. Det innebär att en del personer en sjuksköterska träffar inom vården lider av PTSD. Tidigare forskning visar att PTSD påverkar personers liv till följd av en försämrad livskvalité. Många studier fokuserar på tillståndets natur, dess riskfaktorer och
behandlingsstrategier, vilket kan öka kompetensutvecklingen inom vården. Men det finns mindre forskning om hur personer med PTSD upplever mötet med vården.
Förhoppningen med denna litteraturöversikt är att den kan bidra med en ökad kunskap om PTSD och till en bättre förståelse för hur personer med PTSD upplever vården.
Syfte
Syftet var att beskriva hur personer med PTSD upplever vården.
Teoretisk referensram
Phil Barkers tidvattenmodell är den omvårdnadsteori som valdes att användas i studiens resultatdiskussion. Modellen valdes för att den sätter personens återhämtning efter upplevd ohälsa i centrum och bygger på sjuksköterskans ansvar att vägleda och stödja personen att återupptäcka sina resurser för att återhämta sig från ohälsa (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Teorin används ofta inom den psykiatriska omvårdnaden men kan även vara användbar för sjuksköterskor inom andra delar av hälso- och sjukvården.
Personen beskrivs i tidvattenmodellen utifrån sin berättelse och själva berättelsen får sin form i relation till tre erfarenhetsdomäner, “själv”, “världen” och “andra”. Självdomänen handlar om hur personen upplever den inre världen samt hur hen bearbetar sina upplevda känslor.
Världen beskrivs som domänen, där personen reflekterar på ett ändamålsenligt sätt över sina
erfarenheter i samband med den situation hen lever i. Andradomänen handlar om personens erfarenheter i relation till andra människor i sin omgivning och hur hen reflekterar över andra personer utifrån dessa erfarenheter. Tidvattenmodellen handlar om att förstå personens livsberättelse och dennes upplevelse av sin relation med de tre erfarenhetsdomänerna. Detta förhållningssätt kan vara användbart för sjuksköterskor som träffar patienter med PTSD för att få en bättre förståelse för personens upplevda erfarenheter och den unika situation som hen befinner sig i (Barker & Buchanan-Barker, 2005).
I tidvattenmodellen beskrivs relationen mellan människor med hjälp av metaforer. Metaforen Barker använder för att beskriva relationen mellan sjuksköterskan och personen handlar om det sjunkande skeppet i havet och den trygga hamnen. Personen står under sin båtresa över erfarenheternas ocean inför en rad utmaningar som ibland kan vara svåra att klara på egen hand. Det kan hända att båten attackeras av pirater eller drabbas av stormen, vilket innebär att människan befinner sig i en krissituation. Personen behöver i sådana situationer få hjälp av andra människor för att kunna skydda sig från piraterna och stormen. En annan utmaning som kan uppstå under resan är att vatten kan läcka in i båten och då riskerar personen att drunkna, vilket innebär att personen har hamnat i en desperat situation och tappat hoppet om allt. Det som personen behöver i den desperata situationen är först och främst att få hjälp att komma in i en trygg hamn. I hamnen kan den drabbade personen återhämta sig genom att båten
genomgår reparation och personen tar tillbaka sin kraft innan resan fortsätter på erfarenheternas ocean (Barker & Buchanan-Barker, 2005).
Det är sjuksköterskans ansvar att vägleda personen till en trygg hamn och stödja personen tills hen kan resa vidare. Personens livsberättelse har en central roll i tidsvattenmodellen och beskrivs både som källan till det som har hänt och som ett verktyg mot återhämtning, därför är det viktigt att sjuksköterskan möjliggör för personen att uttrycka sina upplevda problem och att berätta sin historia. Förutsättningen för att lyckas med detta är att sjuksköterskan bemöter personen med respekt och omsorg, möjliggör delaktighet och gör en holistisk bedömning. Det hjälper sjuksköterskan att få en bättre förståelse för vem personen är, vilka behov och resurser hen har och hur sjuksköterskan kan hjälpa personen i sin väg till
återhämtning. Detta kan ske när sjuksköterskan gör en vårdplan tillsammans med personen utifrån dennes nuvarande situation samt upplevda behov och resurser för att förstå vad personen har för mål och önskningar. Sjuksköterskans roll i vården av personer med psykisk ohälsa är att stödja den lidande personen att komma ur krisen och vägleda hen i sin väg till återhämtning (Barker & Buchanan-Barker, 2005).
Metod
För att skapa en översikt över det nuvarande kunskapsläget om hur personer med PTSD upplever vården användes litteraturöversikt som metod. Litteraturöversikt innebär ett strukturerat arbetssätt att skapa en översikt över ett kunskapsområde (Friberg, 2017). Det innebär att söka vetenskapliga artiklar, göra ett urval och systematiskt kvalitetsgranska de valda artiklarna (Rosén, 2012).
Urval
För att urskilja vetenskapliga artiklar som var lämpliga för litteraturöversikten avgränsades litteratursökningen genom inklusions- och exklusionskriterier (Friberg, 2017).
Inklusionskriterierna innebar att artiklarna skulle vara originalartiklar som hade blivit peer reviewgranskade och var publicerade mellan år 2005–2020. Artiklarna skulle också vara etiskt granskade och utgå ifrån ett patientperspektiv. Enbart artiklar som studerade personer över 18 år inkluderades. Litteraturöversikten kommer i enlighet med Fribergs (2017) beskrivning av metoden, inte att innebära en begränsning till val av kvalitativa eller kvantitativa artiklar, då syftet är intressant både från en kvantitativ och en kvalitativ utgångspunkt. Av den anledningen kommer både kvantitativa och kvalitativa artiklar att användas i litteraturöversikten. Databasen Pubmed har inte en peer review-funktion. För att säkerställa att artiklarna från Pubmed var peer reviewed granskades artiklarnas innehåll efter detta krav. Fyra av sex artiklar skrev att de var peer review granskade. I de andra två
artiklarna kontrollerades det att tidskriften de var publicerade i hade detta som publiceringskrav.
Tolv artiklar kvalitetsgranskades utifrån Fribergs (2017) granskningsfrågor: Finns det ett tydligt problem formulerat? Har detta i så fall formulerats och avgränsats? Vad är syftet? Är det klart formulerat? Hur är metoden beskriven? Hur har urvalet gjorts? Hur är
författarna tolkat studiens resultat? Finns det en metoddiskussion? Hur diskuteras metoden i så fall? Utifrån dessa frågor tydliggjordes artiklarnas vetenskapliga grund och om de innehöll den vedertagna modellen för vetenskapliga artiklar; bakgrund, syfte/frågeställning/hypotes, metod, resultat, diskussion och referenser (Segesten, 2017). Två artiklar exkluderades vid granskningen på grund av låg kvalité och tio artiklar ansågs besvara syftet och hålla en hög vetenskaplig kvalité (se bilaga 2).
Datainsamling
Östlundh (2017) förklarar att en databas består av många dokument som kategoriseras och sorteras för att förenkla sökningar och urval. En akademisk databas är en databas där innehållet har blivit kvalitetsgranskat. De akademiska databaserna som använts i litteraturöversikten är Pubmed, PsycINFO och Cinahl Complete, då dessa berör
vårdvetenskap och litteraturöversiktens syfte. PubMed behandlar ämnesområden relaterade till bland annat medicin och omvårdnad. PsycINFO är den största databasen inom psykologi och innehåller referenser till litteratur inom psykologi och relaterade ämnesområden. Cinahl Complete innehåller referenser till bland annat omvårdnad och sjukgymnastik (Karlsson, 2012). För att finna relevanta artiklar användes ämnesordlistor. I Cinahl Complete användes CINAHL Subject Headings, i PsycINFO användes APA Thesaurus of Psychological Index Terms och i Pubmed användes Medical Subjekt Headings (MeSH). Även fritextsökning och boolesk sökteknik, som innebär att sökorden anknyts till varandra genom att använda sök-operatorn AND och OR har använts. Det gör det möjligt att utvidga respektive begränsa sökresultatet, vilket underlättar förmågan att finna ett bra litteratururval (Östlundh, 2017). Ämnesord som användes i Cinahl Complete var Stress Disorders, Post-Traumatic och fritextsökning som användes var "health care" or "Facilitators". I PsycINFO användes ämnesorden Posttraumatic Stress Disorder, Treatment Barriers och Treatment facilities samt fritextsökningen "help seeking behaviours". I Pubmed användes ämnesorden "Stress
Disorders, Traumatic", "Patient Preference", "Veterans", "Qualitative Research" samt
fritextsökningarna facilitators och care seeking barriers. Valet att använda ämnesordet “Veterans” berodde på upptäckten att en stor del av det aktuella forskningsintresset låg i studerandet av PTSD bland veteraner. Sökordet Qualitative Research används för att hitta artiklar som innehöll en mer detaljerad information om personers upplevelser.
För att identifiera om artiklarna svarade på syftet användes inklusionskriterierna och sökorden för att få fram ett relevant sökresultat, därefter lästes samtliga artikeltitlar i sökresultaten. Sammanfattningarna lästes sedan på de artiklar med en artikeltitel som ansågs relevant utifrån
syftet. Artiklarna som hade en sammanfattning som tycktes kunna besvara syftet lästes i sin helhet. För att göra datainsamlingen lättöverskådlig har en sökmatris skapats (se bilaga 1).
Dataanalys
De utvalda artiklarna analyserades utifrån Fribergs analysmodell (2017). Det är ett strukturerat och målstyrt arbetssätt där artiklar först läses i sin helhet, sedan bryts de ner i mindre delar för att kunna byggas upp till en ny helhet (Friberg, 2017). I enlighet med Fribergs första steg, lästes de valda artiklarna igenom ett flertal gånger för att skapa en helhetsbild över innehållet, därefter diskuterades innehållet författarna sinsemellan. Sedan sammanfattades artiklarna för att fungera som stöd under arbetets gång och säkerställa att all väsentlig information dokumenteras. Nästa steg var att skapa en översikt där meningsenheter identifierades i artiklarnas resultatdel och dokumenterades i ett eget dokument (Friberg, 2017). Sedan identifierades likheter och olikheter i artiklarnas resultatdel och färgkodades utifrån syftet (Friberg, 2017). När det var klart började det slutgiltiga steget i analysen. I det steget sorterades den färgmarkerade data som berörde samma sak under lämpliga rubriker och fem kategorier framkom.
Forskningsetiska överväganden
För att litteraturöversikten ska bygga på en etisk grund utgick arbetet från Kjellströms (2012) etiska aspekter; att studien handlar om ett väsentligt ämne, har en hög vetenskaplig kvalité och genomförs på ett etiskt vis. Ämnet är väsentligt då sammanställandet av personers upplevelser ökar kunskapen inom området vilket gynnar både personer med PTSD och sjuksköterskeprofessionen. Preibe och Landström (2017) förklarar hur förförståelsen kan påverka studieresultatet och kvalitén genom att den gör det svårare för författarna att hålla sig objektiva och därmed inte påverka resultatet. För att minimerar förförståelsens påverkan på studieresultatet diskuterade författarna sin förförståelse för ämnet sinsemellan. Det gjorde att förförståelsen medvetandegjordes, vilket minimerade dess potentiella påverkan på
studieresultatet (Henricson, 2017). I ett fortsatt led att säkerställa studiens trovärdighet diskuterades och översattes alla ord som författarna var det minsta osäkra på i ett webbaserat ordlexikon. För att litteraturöversikten skulle genomföras på ett etiskt vis har alla
vetenskapliga originalartiklar blivit etiskt granskade och innehåller ett informerat samtycke av studiedeltagare samt att författarna har undvikt att begå vetenskaplig oredlighet. Det
betyder enligt Vetenskapsrådet (2017) att fabricera, förfalska eller plagiera data. Det har undvikts genom tydliga referensmarkeringar, att resultatet presenteras på ett trovärdigt sätt och att det inte finns någon intressekonflikt eller bias hos författarna.
Resultat
Resultatet bygger på tio artiklar om hur personer med PTSD upplever vården. I analysen av dessa tio artiklar identifierades fem kategorier; bemötande och tillit, delaktighet,
vårdpersonalens kunskap, stigma och vårdtillgänglighet.
Bemötande och tillit
Ett flertal studier visade att vårdpersonalens bemötande var en avgörande faktor vid vård och behandling av personer med PTSD då det påverkade både dem och vårdresultatet
(Possemato, Wray, Johnson, Webster &Beehler, 2018; Sayer et al., 2009; Ajdukovic et al., 2013; Crawford et al., 2015; Topper, Rooyen, Grobler, Rooyen & Andersson, 2015). Att bli sedd och förstådd av personal beskrevs av många som en viktig faktor i deras möte med vården. Personerna beskrev hur vårdpersonalens empati och lyhördhet bidrog till en känsla av trygghet vilket påverkade vården positivt. Känslan av trygghet beskrevs som grunden för en tillitsfull vårdrelation där en kunde öppna upp sig och uttrycka sina problem och tankar (Possemato et al., 2018). Många personer betonade att en tillitsfull vårdrelation med
vårdpersonal var en viktig faktor i deras vård. En vårdrelation byggd på tillit upplevdes ge en positiv bild av sjukvården och gjorde att personerna fick en bättre förståelse för sin sjukdom och en ökad motivation till att fortsätta sin vård och behandling.
Om personerna istället tyckte att vårdpersonal hade en negativ attityd och bemötte dem dåligt ledde det till misstro mot vården (Ajdukovic et al., 2013; Topper et al., 2015; Possemato et al., 2018). I en enkätstudie uppgav ungefär var femte person att de var
missnöjda med vården och att anledningen var vårdpersonalens dåliga bemötande (Topper et al., 2015). I två studier uppgav mer än hälften av personerna som hade avbrutit eller inte deltagit i behandling att de inte litade på vårdpersonalen (Topper et al., 2015; Crawford et al., 2015). En anledning var att de inte litade på att sekretess skulle respekteras av vårdpersonalen (Topper et al., 2015). En annan anledning till ökat misstro var att inte få en kontinuerlig vårdkontakt. Medan en fast kontaktperson tycktes öka känslan av trygghet vilket ökade möjligheten att utveckla en tillitsfull vårdrelation (Possemato et al., 2018).
Delaktighet
Många personer med PTSD upplevde delaktigheten i sin vård och möjligheten att behålla sin autonomi som ett sätt att ta en aktiv roll och påverka sin vård i återhämtningsprocessen
(Possemato et al., 2018; Harik, Hundt, Bernardy, Norman & Hamblen, 2016; Ajdukovic et al., 2013; Murphy, Hunt, Luzon, & Greenberg, 2014). Det handlade bland annat om
förmågan att vara delaktig i förberedelserna inför vårdplanering, läkemedelsjustering och val av behandlingsalternativ. Delaktigheten gjorde att personerna kände sig sedda och värdigt bemötta vilket ökade deras förmåga att påverka sin vård. De uppskattade även
vårdpersonalens aktiva samarbete och stöttande roll under vårdprocessen (Ajdukovic et al., 2013; Murphy et al., 2014). I en enkätstudie uppgav 293 av 301 personer med PTSD
att ett gott samarbete med vårdpersonal och möjligheten att vara delaktig vara en viktig del i vården. De flesta ville att vården skulle bestå av ett delat beslutsfattande medan cirka en fjärdedel ville ha full kontroll och några fåtal ville att vårdpersonal skulle bestämma allt (Harik et al., 2016). Personer beskrev hur möjligheten att vara delaktig och
självbestämmande i vården ökade känslan av trygghet, vilket i sin tur möjliggjorde för dem att våga berätta om tankar och problem (Ajdukovic et al., 2013; Murphy et al., 2014).
En misslyckad vård beskrevs vara en vård som begränsar självbestämmande och delaktighet genom att inte ta hänsyn till personens förutsättningar. Om vårdpersonalen istället utgick ifrån en personcentrerad vård och tog en aktiv och stödjande roll genom att lyssna på personernas livsberättelse och ta deras förväntningar och önskemål på allvar hade vården givit mer respekt. Respekten för personers unika behov och resurser beskrevs vara den bästa tänkbara vården (Possemato et al. 2018).
Vårdpersonalens kunskap
Många personer beskrev att vårdpersonalens kunskap om PTSD var en viktig faktor som påverkade deras vård. Om vårdpersonalens kunskap var bristfällig fick det en negativ effekt för personerna medan en god kunskap om tillståndet resulterade i ett gott bemötande och därmed en god vård (Possemato et al., 2018; Sayer et al., 2009 & Ajdukovic et al., 2013). De med tidigare erfarenhet av vården uppgav att vårdpersonalens kunskap om PTSD kunde påverka vårdrelationen och leda till ett bättre vårdresultat (Ajdukovic et al., 2013). I en enkätstudie betonades vårdpersonalens kunskap då mer än tre femtedelar av de tillfrågade
föredrog att i första hand få råd och diskutera sin vård med vårdpersonal (Harik et al., 2016). Möjligheten att samtala med kompetent vårdpersonal beskrevs som det bästa stödet i vården. Samtalen förklarades kunna öka personernas självkänsla, hjälpa dem att hantera sina symtom och trappa ner sina mediciner (Ajdukovic et al., 2013). Flera personer lyfte att vårdpersonal hade en bristande kunskap om hur PTSD är relaterat till sexuella
övergrepp. Kunskapsbristen gjorde att de utsatta upplevde ett oprofessionellt bemötande och en sämre vård (Possemato et al., 2018; Sayer et al., 2009). En annan kunskapsbrist bland vårdpersonal ansågs vara att de inte hade förmågan att förstå de drabbades problem och berättelse om sitt trauma. Det resulterade i att flera personer tyckte att de inte behövde hjälp då vården inte hade kapaciteten att hjälpa dem (Sayer et al., 2009).
Stigma
I en enkätstudie uppgav över två tredjedelar av personer med PTSD att de skämdes över sitt tillstånd (Topper et al., 2015). De som skämdes över sitt tillstånd beskrev ett självupplevt stigma över sin diagnos. Vanliga upplevelser var att de tyckte att de var svaga och att de vårdades för ett stigmatiserat tillstånd (Crawftord et al., 2015; Sayer et al., 2009; Murphy et al., 2014). Diagnosen innebar också att en behövde ta mediciner vilket många ansåg vara ett stort problem som ökade stigmat (Ajdukovic et al., 2013; Stecker et al., 2013; Murphy et al., 2014). Bland 279 tillfrågade personer med PTSD uppgavs det största problemet med vården vara medicinering (Crawftord et al., 2015). Problemet berodde på en ambivalens gällande medicinering, då det ansågs kunna hjälpa samtidigt som medicinering ökade det självupplevda stigmat genom att det innebar att behöva acceptera att det är något fel med en. Vissa valde istället att helt undvika vården då de såg vården som en sista utväg (Crawford et al., 2015; Topper et al., 2015).
Personer beskrev även att omgivningen stigmatiserade PTSD. De förklarade att den negativa samhällssynen på tillståndet påverkade vården då de upplevde att det inte var socialt
acceptabelt att söka vård (Davis, Ressler, Schwartz, Stephens & Bradley, 2008; Sayer, et. al., 2009; Murphy et al., 2014). Den vanligaste orsaken till stigmatisering hos 220 tillfrågade var att familj och samhälle hade en avvisande attityd mot psykisk vård (Davis et al.,
2008). Rädslan att andra skulle behandla dem annorlunda var också en spridd föreställning bland personerna (Crawford et al., 2015). Rädslan som samhällsstigmat framkallade medförde
exempelvis att personer inte ville ansöka om ledigt för att få vård för ett stigmatiserat tillstånd (Possemato et al., 2018). Den negativa samhällssynen gjorde också att personer försökte hemlighålla sitt tillstånd på grund av att de var rädda över hur folk skulle reagera (Murphy et al., 2014).
Att acceptera sitt tillstånd beskrevs minska det självupplevda stigmat vilket gjorde att vården upplevdes som mindre stigmatiserande. Det berodde på att personer som hade accepterat sitt tillstånd tyckte att det var mer socialt acceptabelt att söka hjälp, de oroade sig mindre för andras syn på PTSD och tilliten till vården och vårdpersonalen ökade (Sayer et al., 2009). Flera personer beskrev även en lättnad och ett minskat självupplevt sigma när de fick höra att andra upplevde liknande svårigheter och att deras upplevelser av att leva med PTSD var normala (Ajdukovic et al. 2013; Murphy et al. 2014). Trots det trodde över en tredjedel att ingen annan hade haft liknande upplevelser som dem (Topper et al., 2015). Personer som tyckte att de hade fått hjälp med sitt självupplevda stigma belyste vikten av vårdpersonalens stöd. De beskrev hur vårdpersonalens positiva och stöttande attityd underlättade för dem att fortsätta sin psykiatriska behandling vilket i sin tur reducerade det självupplevda stigmat (Sayer et al., 2009).
Vårdtillgänglighet
Personer med PTSD beskrev hur en god vårdtillgänglighet var en förutsättning för en bra vård då det avgjorde i vilken grad deras behov kunde tillgodoses (Ajdukovic et al., 2013). Personer uttryckte också bekymmer över att deras hälsa påverkades negativt av bristande
vårdtillgänglighet (Crawford et al., 2015; Sayer et al., 2009; Davis et al., 2008; Williamson et al., 2019). I tre studier framkom det att den vanligaste orsaken till en bristande
vårdtillgänglighet ansågs vara en ovisshet över vart en ska vända sig för att få rätt vård (Topper et al., 2015; Crawford et al., 2015; Davis et al., 2008). Andra vanliga problem
som berörde vårdtillgängligheten anknöt till tidsaspekten; såsom restid, väntetid och öppettid. Många tyckte det var problematiskt att vårdinrättningarna låg långt bort (Possemato et al., 2018; Crawford et al., 2015; Sayer et al., 2009; Topper et al., 2015; Stecker et al., 2013). Andra tyckte att det var svårt att ta sig till vårdinrättningarna (Davis et al., 2008; Crawford et al., 2015), medan mer än hälften ansåg att deras vård försämrades av långa väntetider inne på mottagningen (Topper et al., 2015). Personer påpekade också hur begränsade öppettider påverkade deras möjligheter till vård (Possemato et al., 2018). Däremot möjligheten att kontakta vårdpersonal utanför vårdinrättningarnas öppettider ansågs vara en viktig faktor i
återhämtningsprocessen då det gjorde att personer upplevde sig prioriterade och tagna på allvar (Ajdukovic et al., 2013). Ett annat problem som påverkade
vårdtillgängligheten var att det upplevdes svårt att boka en vårdtid (Possemato et al., 2018; Williamson et al., 2019). Många uppgav även att användandet av webbaserad vård såsom internetbaserade självhjälpsprogram kunde förbättra vården då det ansågs göra vården mer lättillgänglig. De tyckte att användningen av webbaserad vård var ett gott komplement i vården och borde erbjudas till alla med PTSD (Possemato et al., 2018).
Diskussion
Diskussionen är uppdelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. I metoddiskussionen beskrivs styrkor och svagheter med litteraturöversikten. I
resultatdiskussionen diskuteras viktiga delar av resultatet i förhållande till studiens syfte, baserad på litteratur från bakgrunden, annan relevant forskning, den teoretiska
utgångspunkten och författarnas egna reflektioner.
Metoddiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva hur personer med PTSD upplever vården. Detta ansågs överensstämma med en litteraturöversikts syfte att beskriva det nuvarande forskningsläget inom ett område (Friberg, 2017). En kan argumentera att användandet av både kvalitativa och kvantitativa artiklar i arbetet är en svaghet då enbart kvalitativa studier kan fördjupa förståelsen för personernas upplevelser av vården. Trots det gjordes ett val att använda båda metoderna, då användning av båda metoder ansågs vara en styrka. Kvantitativa studier kan belysa hur en större population upplever ett fenomen medan kvalitativa studier kan skapa en djupare förståelse för hur en mindre population upplever fenomenet (Segesten, 2017). Författarna valde att enbart inkludera artiklar publicerade mellan år 2005–2020, med stöd i Fribergs (2017) tankar att vetenskaplig forskning är en färskvara. Tidsramen säkerställde att litteraturöversikten byggde på aktuell forskning. En nackdel i arbetet är att innehållsrika artiklar publicerade innan 2005 kan ha exkluderats. Ett annat inklusionskriterie som anses vara en styrka i arbetet är användandet av peer reviewed artiklar. Peer reviewed innebär att sakkunniga inom området har bedömt artikelns kvalité
(Vetenskapsrådet, 2017). Det ökar litteraturöversiktens kvalité och trovärdighet. Fribergs (2017) granskningsfrågor användes även för att kontrollera artiklarnas vetenskapliga
inte har tidigare erfarenhet av att granska vetenskapliga artiklar. Vid granskningen
exkluderades två artiklar till följd av låg kvalité, redovisning av resultat var missvisande.
En styrka i arbetet är att endast akademiska databaser användes och att dessa databaser berör vårdvetenskapliga områden. Det stärker arbetets trovärdighet eftersom det ökar sannolikheten att hitta artiklar relevanta för litteraturöversikten (Henricson, 2017). Det hade eventuellt varit till arbetets fördel att använda flera akademiska databaser för att minimera risken att relevanta studier missas. Användandet av ämnesordssökningarna sågs som en styrka då det avgränsade sökningarna till ett mer relevant resultat (Östlundh, 2017). För att ytterligare specificera sökningarna användes även fritextsökning. Kombinationen mellan
ämnesordsökning och fritextsökning specificerade sökresultatet eftersom artiklar som inte var inlagda under de valda ämnesorden kunde hittas (Henricson, 2017). Användandet av den booleska söklogiken gjorde att ett bra litteratururval kunde göras (Östlundh, 2017). Många av deltagarna i artiklarna är krigsveteraner, vilket anses vara en svaghet i arbetet då den
homogena gruppen minskar litteraturöversiktens överförbarhet till andra populationer. En annan svaghet är att alla artiklarna är från andra länder än Sverige, vilket även det påverkar litteraturöversiktens överförbarhet på en svensk population.
Vår förförståelse diskuterades sinsemellan under arbetets gång för att minimera risken att den skulle påverka litteraturöversikten och därmed studiens trovärdighet. Det är dock inte möjligt att säkerställa att litteraturöversikten och dess pålitlighet inte har påverkats, därför ses författarnas förförståelse som en möjlig svaghet i arbetet (Henricson, 2017).
Samarbetet under arbetets gång ses som en styrka eftersom det har gjort det möjligt för författarna att diskutera och reflektera innehållet tillsammans och att arbetet har bearbetats och tolkats av flera personer. Litteraturöversikten har även granskats av en handledningsgrupp bestående av studenter och lärare på högskolan vilket stärker validiteten i litteraturöversikten (Henricson, 2017).
Resultatdiskussion
Studiens resultat sammanställdes i fem kategorier och viktiga delar av dessa diskuteras nedan i resultatdiskussionen.
Vårdrelation
I resultatet framgick det att en god vårdrelation är starkt kopplat till att en känner trygghet och finner tillit till vården. Det framgick även att det var viktigt att personen kände sig bemött på ett värdigt och respektfullt sätt och att personens livsberättelse och unika situation hamnade i fokus. Detta lyfter även både Etingens et al. (2019) och Björkdahl et al. (2019), som skriver att omvårdnad vid PTSD borde bygga på tillit och fokusera på att få personer att känna sig trygga och delaktiga i sin vård. Björkdahl et al. (2019) belyser hur tryggheten ökar när vårdpersonal främjar tilliten i mötet genom att exempelvis hålla det de lovar. Även i
tidvattenmodellen belyses sjuksköterskans ansvar att skapa en tillitsfull relation med personer för att de ska känna sig trygga att berätta sin berättelse (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Litteraturöversiktens resultat kom fram till att det kan ske när sjuksköterskan visar respekt för personens livsberättelse och bemöter hen med respekt och värdighet. Tidvattenmodellen stärker litteraturöversiktens resultat då de beskriver att den tillitsfulla relationen kan utvecklas när sjuksköterskan visar respekt för personens egen röst och bemöter hen på ett värdigt och respektfullt sätt (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Det är även viktigt att sjuksköterskan kan bemöta, stödja, vägleda och anpassa information efter personens kapacitet. Det skapar en trygghet som bidrar till en ökad självkänsla och delaktighet samt motiverar personen att följa sin behandling (Östberg, 2014). För att en sjuksköterska ska utveckla en trygg vårdrelation där personens självkänsla och delaktighet kan öka behöver sjuksköterskan som tidigare nämnts utgå ifrån personens livsberättelse och unika situation. Vid PTSD innebär det att sjuksköterskan bemöter personen med förståelse och respekt för eventuella symtom och låter deras villkor styra omvårdnaden. Det kan exempelvis innebära att bemöta personer utifrån deras eventuella kognitiva störning och avskärmande beteende genom att anpassa informationen till deras förmåga.
Resultatet visar också att en vård som inte utgår från personens unika situation och
individuella önskemål kan begränsa självbestämmande och delaktigheten. Detta bemötande stämmer överens med Dahlberg och Segestens (2010) beskrivning över hur upplevelser av att inte bli sedd och förstådd av en sjuksköterska ökar personers lidande. Resultatet fann också att upplevelser av att bli sedd och förstådd var viktigt. Det framkallade känslor av trygghet och tillit, vilket i sin tur beskrevs som förutsättningar för en vårdrelation och ett gott
vårdresultat. Skärsätter (2014) beskrev att en annan förutsättning för att skapa en vårdrelation och en god omvårdnad var att sjuksköterskan visade förståelse för personens situation och deltog aktivt i personens omvårdnad.
En viktig slutsats är att den bästa tänkbara vården ansågs vara en vård som visade respekt för personers unika behov och resurser, en vård som utgick ifrån personens villkor. Denna vård finner stöd och vägledning i Skärsäters (2014) beskrivning av en omsorgsfull dialog mellan en sjuksköterska och en person med ohälsa. Dialogens fokus ligger på personens
livsberättelse och intentionen är att omvårdnaden ska utgå ifrån personens upplevelser. Denna vård beskrivs i tidvattenmodellen som en vårdrelation som utgår från personens livsvärld och bekräftar hens lidandet (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Med utgångspunkt i tidvattenmodellens beskrivning kan en även koppla denna vård till sjuksköterskans
yrkesetiska skyldighet att lindra lidande, eftersom en vårdrelation som utgår ifrån personens livsvärld kan lindra dennes lidande.
Stigma
I resultatet framkom det att flera personer upplevde dels ett självupplevt stigma vid PTSD, dels en negativ samhällssyn mot tillståndet som påverkade deras vård. Stigmats negativa konsekvenser för personerna var bland annat att de kände sig svaga, försökte själva handskas med PTSD relaterade problem, ville inte söka vård och att de upplevde ett dåligt bemötande av vårdpersonal. Även en studie av Upadhaya et al. (2020) som utgick ifrån vårdpersonalens perspektiv av att vårda personer med PTSD fann att stigma hade en stor påverkan på
personernas vård. Precis som litteraturöversiktens resultat fann studien att stigmat som påverkade vården av personerna både berodde på personernas självupplevda stigma och ett stigma mot PTSD i samhället.
En studie av Schneider et al. (2018) belyste hur stigma mot PTSD påverkade personers tillfrisknande. Studien fann att personer som upplevde ett stigma kopplat till sin PTSD hade mindre chans att spontant förbättras i sitt sjukdomstillstånd än de som inte upplevde något stigma. Detta resultat åskådliggör vikten av vårdpersonalens förmåga att minska personers upplevelser av stigma. Litteraturöversiktens resultatdel konkretiserar denna förmåga genom att belysa hur personer med PTSD upplevde att stöttande vårdpersonal hjälpte dem minska sitt självupplevda stigma. Litteraturöversiktens resultat fann även att personer med PTSD tyckte att vårdpersonalens förmåga att sätta sig in i deras berättelse var bristande. Används
tidvattenmodellens erfarenhetsdomäner som stöd för att tolka hur vårdpersonalens agerande tycktes vara hjälpsamt, skapas en inblick i personernas upplevelser. Det ökar vårdpersonalens
förståelse för hur deras handlande kan påverka personers stigma och ökar därmed deras förmåga att sätta sig in i personers berättelse. Utifrån tidvattenmodellen uppfattar personer med PTSD vårdpersonalen och deras stöttande handlingar i andaradomänen, i världsdomänen relateras erfarenheterna av vården till sjukdomstillståndet och i självdomänen bearbetas känslorna av upplevelserna mot känslorna av sjukdomstillståndet. Känslan av stigma kan minska eller öka beroende på hur personer upplever relationen mellan domänerna, vilket innebär att det är i erfarenhetsdomänerna som en uppfattar och reflekterar över världen (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Det kan kopplas till begreppet livsvärld som innebär hur en tolkar sin verklighet och därmed hur en uppfattar sin hälsa, sjukdom och lidande.
Upplevelserna av stigma är en del av personers livsvärld, då deras upplevelser är deras uppfattning av verkligheten. För att vårdpersonal ska kunna stötta personer utifrån deras livsvärld måste de utgå ifrån att det är hur personer med PTSD upplever stigma som bör styra vården, att det är personernas livsvärld och inte deras sjukdom som bör vara
utgångspunkten (Dahlberg & Segesten, 2010). Detta förhållningssätt är även en central del i tidvattenmodellen för att hjälpa personer att återta upplevelsen av kontroll i livet. För att lyckas hjälpa personerna att återta kontrollen betonas förmågan till empati. Vård ska ges utifrån ett empatiskt förhållningssätt där det är personen med PTSD och hens upplevelse av stigma, hur stigmat skapar lidande och vad som minskar lidandet som ska vara vägledande i vården. Detta förhållningssätt innebär att vårdpersonal måste inta rollen som lärling till personerna och låta deras upplevelser vara kompassen i vården (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Detta resonemang stärks av Etingens et al. (2019) studie som beskrev att vårdpersonal hade uppfattningen att de tillsammans med personerna med PTSD behövde diskutera hur personerna upplevde stigma mot PTSD, hur det påverkade vården och vad personerna trodde skulle kunna motverka stigmat. Det betyder att omvårdnadsåtgärder i första hand ska utgå ifrån personernas uppfattning om vad som kan minska stigmat mot PTSD för att det är de och endast de som har upplevt stigmat (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Anledningen till det kan förstås ur filosofens Thomas Nagels fråga “Does it make sense, in other words, to ask what my experiences are really like, as opposed to how they appear to me?” (Nagel, 1974, s 448).
Vårdtillgänglighet
I resultatet framträdde vårdtillgänglighet som en viktig faktor i personers upplevelse av vården. Upplevelser av en hög vårdtillgänglighet bidrog till en förbättrad hälsa hos personer med PTSD genom att öka deras möjlighet att få vård och behandling i tid, medan en
svårtillgänglig vård ökade risken för lidande och misstro mot vården. Många upplevelser av vårdtillgänglighet anknöt till tidsaspekten; såsom restid, väntetid och öppettid. Även
tidvattenmodellen anknyter till aspekten tid. Barker och Buchanan Barker (2005)
beskriver tid som relativ och en betydelsefull gåva. Upplevelsen av tillgänglighet förklaras emellertid inte av mängden tid tillsammans utan att det är sjuksköterskan som inte förhåller sig till tiden på ett sådant sätt att personerna upplever vården som tillgänglig. Personerna med PTSD behöver stöd genom att lotsas till en trygg hamn för att kunna bearbeta sitt trauma och återhämta sig från ohälsa. Sjuksköterskan bedriver enligt tidvattenmodellen både lots- och reparationsarbete då hen har ansvar för att stödja och vägleda personen in i hamnen där både båten (kropp) och besättningen (själ) får hjälp att bli sjövärdig igen. Teorin betonar att det inte är sjuksköterskan som bestämmer när och hur länge reparationen ska pågå. Vissa personer vill bara vara sjödugliga innan de ger sig ut på erfarenheternas hav medan andra vill genomgå en grundlig reparation och djupdyka för att undersöka vad som finns under vattenytan. Det innebär att sjuksköterskan måste uppfatta tiden som en värdefull gåva och förhålla sig till den som något flyktigt som alltid finns.
Utifrån Socialstyrelsens (2018) rapport om tillgänglighet i hälso- och sjukvården får personers bristande vårdtillgänglighet inte bara konsekvenser för dem. Den svårtillgängliga vården leder även till negativa konsekvenser för vårdsystemet och samhället i stort. Det förklaras av att vården behöver använda extra resurser för att exempelvis hantera väntetider och göra om undersökningar, vilket i sin tur leder till ökade kostnader och påverkar samhället i stort. Vårdpersonal som vårdade personer med PTSD ansåg att långa väntetider och
försämrad tillgänglighet inom sjukvården orsakades av bristande resurser och hög arbetsbelastning (Upadhaya et al., 2020). Samtidigt som Hälso- och sjukvårdslagen
(HSL, SFS 2017:30, 1 §, kap. 5) kräver att vården ska vara lättillgänglig för att säkerställa att en god vård kan erbjudas. Litteraturöversiktens resultatdel fann att personer med PTSD var positivt inställda till användningen av E-hälsa då de tyckte att webbaserad vård ökade
vårdtillgängligheten. Socialstyrelsen (2020) skriver att användningen av E-hälsa både kan öka effektiviteten och arbetsmiljön hos vårdpersonal samtidigt som vårdtillgängligheten,
delaktigheten och självständigheten hos patienter kan öka. Utifrån ett patient- och vårdperspektiv, Hälso- och sjukvårdslagen, kostnadseffektivitetsprincipen och Socialstyrelsens beskrivning av möjliga vinningarna av E-hälsa, anses införandet av webbaserad vård till personer med PTSD vara ett viktigt verktyg i deras
Kliniska implikationer
Det instrumentella värdet med studien är att utifrån ett patientperspektiv sammanställa personernas upplevda erfarenheter för att sammanställa kunskap om deras upplevelser av vården. Författarnas förhoppning är att resultatet kan bidra till att förbättra vården för personer med PTSD genom att öka sjuksköterskors kompetens samtidigt som resultatet underlättar för fortsatt forskning inom området. För att lyckas med detta kan
litteraturöversikten eller valda delar användas som utbildningsmaterial och informationskälla.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att en webbaserad vård kan skapa en lättillgänglig och förbättrad vård för personer med PTSD. För vårdpersonal innebär en webbaserad vård en minskad arbetsbelastning och för vårdverksamheten en ökad arbetseffektivitet. Det är dock viktigt att poängtera att tanken med webbaserad vård inte är att ersätta den nuvarande vården utan är tänkt att vara ett verktyg för att öka vårdtillgängligheten. I flera resultatkategorier beskrevs vårdpersonalens förmåga att vara stöttande som förmågan att utgå ifrån personernas livsvärld. Det bekräftar tidvattenmodellens fokus på personens livsberättelse och erfarenheter samt sjuksköterskans stödjande och vägledande roll i vården av personer med psykisk
ohälsa. I det kliniska arbetet betyder det att sjuksköterskor måste kunna individanpassa generella omvårdnadsåtgärder för att det ska passa den enskilda personen. Exempel på det är hur en kan se på omvårdnadsåtgärder mot symtomet sömnstörning. Vetskapen att många personer med PTSD har sömnproblem kan leda till en generell omvårdnadsåtgärd att hjälpa personer med sömnavledande aktiviteter. En individanpassad omvårdnadsåtgärd byggd på personens erfarenheter och intressen kan däremot vara att ge personen förutsättningar att lyssna på sin favoritartist eller läsa en bok av sin favoritförfattare.
Förslag till fortsatt forskning
Litteraturöversikten visar att en övervägande del av tidigare forskning har fokuserat på sjukdomens natur, riskfaktorer och behandlingsstrategier. Det finns därför behov av fortsatt forskning som undersöker hur personer med PTSD upplever sin sjukdom och vård. PTSD är ett utbrett tillstånd i hela samhället och orsakas av en mängd olika anledningar. En stor del av forskningsintresset om PTSD har riktats mot krigsveteraner. Det behövs därför fler som studerar andra populationer av personer med PTSD för att öka kunskaperna om
Litteraturöversikten visar också en okunskap hos vårdpersonal att vårda personer med PTSD. Det behövs därför mer forskning kring patientgruppens upplevelser av vård för att öka sjuksköterskors förståelse och därmed deras kunskap av omvårdnaden vid PTSD. Resultatet visar även att det finns betydande brister i kunskaperna hos sjuksköterskor och annan vårdpersonal kring PTSD relaterad till sexuella övergrepp. Denna bristande kunskap skapar ett behov av vidare forskning om sjuksköterskors bemötande av personer som har utsatts för sexualbrott och personernas upplevelser av sjuksköterskors bemötande. Under arbetets gång upptäcktes det att PTSD symtom ibland misstolkas som en annan psykisk eller fysisk sjukdom. Av den anledningen bör ett viktigt forskningsområde vara hur en kan minimera risken att misstolka symtom av PTSD.
Slutsats
I resultatet framkom det att personer som drabbas av PTSD upplever ett lidande som försämrar deras livskvalité. I litteraturöversiktens resultat beskrivs det hur ett bra bemötande från sjuksköterskan baserat på respektfull kommunikation, förståelse och delaktighet påverkar vården av personer med PTSD genom att bidra till en ökad trygghet och tillit samt ökat förtroende för vården. Ett gott bemötande förutsätter att sjuksköterskan jobbar utifrån ett helhetsperspektiv, sätter personens upplevelse av sin situation i fokus och har tillräckliga kunskaper om PTSD. Om något av detta brister kan det leda till ett mindre bra bemötande som ökar risken för ett vårdlidande vilket i sin tur motverkar hälsa och välbefinnande samt ökar misstron mot vården. I resultatet framkom det att personer med PTSD drabbas av ett självupplevt stigma och ett stigma från omgivningen vilket kan påverka deras självkänsla och bidra till ett ökat lidande. Sjuksköterskan kan med ett empatiskt
bemötande och sin kunskap motverka den stigmatisering som personen upplever och därigenom lindra lidandet samt främja hälsa. I resultatet framkom även vårdtillgängligheten som en viktig faktor i återhämtningsprocessen. Upplevelser av en god vårdtillgänglighet främjade återhämtningen medan en bristande vårdtillgänglighet försämrade vården.
Referensförteckning
*artikel inkluderad i resultatet
* Ajdukovic D, Ajdukovic D, Bogic M, Franciskovic T, Galeazzi GM, Kucukalic A, Lecic-Tosevski D, Schützwohl M, Priebe S. (2013). Recovery from posttraumatic stress symptoms: a qualitative study of attributions in survivors of war. PLOS ONE 8(8): e70579. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0070579
Allgulander, C. (2019). Klinisk psykiatri. (3., uppl.) Lund: Studentlitteratur.
American Psychiatric association. (2020). What Is Posttraumatic Stress Disorder? Hämtad 2020-05-1 från: https://www.psychiatry.org/patients-families/ptsd/what-is-ptsd
Barker, P. & Buchanan-Barker, P. (2005). The tidal model: a guide for mental health
professionals. London: Routledge.
Björkdahl, A., Persson, A., Johansson, F., Rajan, G., Müller, W., Manouilenko, I., ...
Bragesjö, M. (2019). Posttraumatisk stressyndrom – PTSD: Omvårdnad. Hämtad 02 November, från Psykiatristöd,
https://psykiatristod.se/regionala-vardprogram/posttraumatiskt-stressyndrom---ptsd/omvardnad
* Crawford, E. F., Elbogen, E. B., Wagner, H. R., Kudler, H., Calhoun, P. S., Brancu, M., & Straits-Troster, K. A. (2015). Surveying treatment preferences in U.S.
Iraq-Afghanistan Veterans with PTSD symptoms: a step toward veteran-centered care.
Journal of traumatic stress, 28(2), 118–126. https://doi.org/10.1002/jts.21993
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
* Davis, R. G., Ressler, K. J., Schwartz, A. C., Stephens, K. J., & Bradley, R. G. (2008). Treatment barriers for low-income, urban African Americans with undiagnosed posttraumatic stress disorder. Journal of traumatic stress, 21(2), 218–222. https://doi.org/10.1002/jts.20313
Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. (2. uppl.) Stockholm: Liber.
Etingen, B., Hill, J. N., Miller, L. J., Schwartz, A., LaVela, S. L., & Jordan, N. (2019). An Exploratory Pilot Study to Describe Shared Decision-Making for PTSD Treatment Planning: The Provider Perspective. Military medicine, 184(Suppl 1), 467–475. https://doi.org/10.1093/milmed/usy407
Florin, J. (2014). Omvårdnadsprocessen I A. Ehrenberg, A., Wallin, L. & Edberg, A. (Red).
Omvårdnadens grunder Ansvar och utveckling. (s. 47-77) Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg. (Red), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl., s. 141–152). Lund:
Johns, L., Aiello, A., Cheng, C., Galea, S., Koenen, K., & Uddin, M. (2012). Neighborhood social cohesion and posttraumatic stress disorder in a community-based sample: findings from the Detroit Neighborhood Health Study. Social Psychiatry &
Psychiatric Epidemiology, 47(12), 1899–1906.
https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1007/s00127-012-0506-9
Haun, J. N., Duffy, A., Lind, J. D., Kisala, P., & Luther, S. L. (2016). Qualitative Inquiry Explores Health-Related Quality of Life of Female Veterans With Post-Traumatic Stress Disorder. Military medicine, 181(11), e1470–e1475.
https://doi.org/10.7205/MILMED-D-16-00064
* Harik, J. M., Hundt, N. E., Bernardy, N. C., Norman, S. B., & Hamblen, J. L. (2016). Desired Involvement in Treatment Decisions Among Adults with PTSD Symptoms.
Journal of traumatic stress, 29(3), 221–228. https://doi.org/10.1002/jts.22102
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 111–120). Lund: Studentlitteratur.
Heir, T., Bonsaksen, T., Grimholt, T., Ekeberg, Ø., Skogstad, L., Lerdal, A., & Bredal, S. I. (2019). Serious life events and post-traumatic stress disorder in the Norwegian population. Cambridge University Press, 5(5), doi: 10.1192/bjo.2019.62
Horn, S. R., & Feder, A. (2018). Understanding Resilience and Preventing and Treating PTSD. Harvard review of psychiatry, 26(3), 158–174.
https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000194
Karlsson, K, E. (2012). Informationssökning. I A. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 95-113). Lund: Studentlitteratur.
Kazlauskas E. (2017). Challenges for providing health care in traumatized populations: barriers for PTSD treatments and the need for new developments. Global health action, 10(1), 1322399. https://doi.org/10.1080/16549716.2017.1322399
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund: Studentlitteratur.
Koenen, K. C., Ratanatharathorn, A., Ng, L., McLaughlin, K. A., Bromet, E. J., Stein, D. J., . . . Kessler, R. C. (2017). Posttraumatic stress disorder in the world mental health
surveys. Psychological Medicine, 47(13), 2260-2274.
doi:http://dx.doi.org.esh.idm.oclc.org/10.1017/S0033291717000708
Link, A. K., & Smith, S. L. (2017). Primary Care Advanced Practice RNs’ Knowledge of Posttraumatic Stress Disorder and Screening. Journal of Psychosocial Nursing &
Mental Health Services, 55(9), doi:10.3928/02793695-20170818-10
McLaughlin, K. A., Koenen, K. C., Hill, E. D., Petukhova, M., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Kessler, R. C. (2013). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a
national sample of adolescents. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 52(8), 815–830.e14. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.05.011
* Murphy, D., Hunt, E., Luzon, O., & Greenberg, N. (2014). Exploring positive pathways to care for members of the UK Armed Forces receiving treatment for PTSD: a qualitative study. European journal of psychotraumatology, 5, 10.3402/ejpt.v5.21759.
https://doi.org/10.3402/ejpt.v5.21759
Nagel, T. (1974). What is it like to be a bat, 83(4) 435–450. Från
https://warwick.ac.uk/fac/cross_fac/iatl/study/ugmodules/humananimalstudies/lectures /32/nagel_bat.pdf
National Center for Ethics in Health Care. (2008). Should veterans with a diagnosis of
post-traumatic stress disorder be considered a vulnerable population for the purpose of applying guidelines for the protection of human subjects in research?: Washington,
DC: Veterans Health Administration, National Center for Ethics in Health Care. Från
https://www.ethics.va.gov/docs/net/PTSD_Work_Group-Vulnerable_Populations_Research_20081001.pdf
Newman, E., & Kaloupek, D. (2009). Overview of research addressing ethical dimensions of participation in traumatic stress studies: autonomy and beneficence. Journal of
traumatic stress, 22(6), 595–602. https://doi.org/10.1002/jts.20465
Ottosson, H. & Ottosson, J. (2010). Psykiatriboken: [med eLabb]. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
* Possemato, K., Wray, L. O., Johnson, E., Webster, B., & Beehler, G. P. (2018). Facilitators and barriers to seeking mental health care among primary care veterans with
posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 31(5), 742–752. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1002/jts.22327
Preibe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar - Grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricsson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 25–42). Lund: Studentlitteratur
Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. I A. Henricson (Red), Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 429–443). Lund:
Studentlitteratur.
Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Sareen J. (2014). Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 59(9), 460–467. https://doi.org/10.1177/070674371405900902
* Sayer, N. A., Friedemann-Sanchez, G., Spoont, M., Murdoch, M., Parker, L. E., Chiros, C., & Rosenheck, R. (2009). A qualitative study of determinants of PTSD treatment
