Välvillighetens Paradox

VÄLVILLIGHETENS

PARADOX

EN LITTERATURSTUDIE OM OBSERVATIONER

OCH ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

PERSONER MED AFASI

EMMA FÄLDT

NORA RØNNINGEN

Examensarbete i omvårdnad, 61-90hp Malmö Universitetet

Sjuksköterskeprogrammet Fakulteten för Hälsa och Samhälle Januari 2019 Institutionen för Vårdvetenskap

VÄLVILLIGHETENS

PARADOX

EN LITTERATURSTUDIE OM OBSERVATIONER

OCH ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

PERSONER MED AFASI

EMMA FÄLDT

NORA RØNNINGEN

Fäldt, E och Rønningen. N, Välvillighetens paradox. En litteraturstudie om observationer och erfarenheter av att vårda personer med afasi. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2019.

Abstrakt

Bakgrund: Av alla som drabbas av stroke får en tredjedel afasi som direkt följd. Oförmåga att kommunicera kan ha negativa konsekvenser, därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om och anpassar omvårdnaden för att kunna utöva en personcentrerad omvårdnad, vilket är bakgrunden för denna studie.

Syfte: Syftet med litteraturstudien är att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi - Hur kan kommunikationen se ut? Metod: Strukturerad litteraturstudie av kvalitativ empiri baserad på elva studier varav majoriteten härstammar från Skandinavien. Använda sökblock var: Stroke, Communication och Nurses.

Resultat: Tre huvudteman identifierades: icke-verbal kommunikation, hjälpmedel samt vårdpersonals bemötande. Vårdpersonalen använde icke-verbal

kommunikation genom beröring, kroppsspråk och observation av ansiktsuttryck för att tolka patienten. Hjälpmedel de använde var att dela upp information, tala långsamt, vänta på svar då tid var av betydelse, ta en sak åt gången, gestikulera tydligt, visa engagemang genom att gissa och hjälpa att finna orden, samt återgivning av information för jakande eller nekande. De använde även

närstående, bilder, illustrationer, och skriftligt stöd för hjälp i kommunikationen. Det tredje temat, bemötande, innebar att vårdpersonal hade ett uppgiftsorienterat bemötande framför personcentrerad. Vårdpersonalen var styrande i samtalen och exkluderande mot patienten när andra personer satt med. Osäkerhet kopplat till okunskap framkom som en förklaring till beteendet.

Konklusion: Vårdpersonal har en god intention med sitt bemötande av patienter med afasi, men välvilligheten till att anpassa sig kan ibland ha motsatt effekt då de tenderade att styra kommunikationen. Detta hade grund i osäkerhet och okunskap om diagnosen. För att uppnå förståelse måste både parter vara aktiva i

kommunikationen.

Nyckelord: Afasi, Kommunikation, Omvårdnad, Patient, Personcentrerad, Sjuksköterska, Stroke.

THE PARADOX OF

BENEVOLENCE

A LITERATURE REVIEW REGARDING

OBSERVATIONS AND EXPERIENCES OF

CARING FOR PEOPLE WITH APHASIA

EMMA FÄLDT

NORA RØNNINGEN

Fäldt, E and Rønningen. N, The Paradox of Benevolence. A literature review regarding observations and experiences of caring for people with aphasia. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.

Abstract

Background: A third of those suffering from stroke acquire aphasia as a direct consequence. Inability to communicate may lead to depression, which is why it is of importance that the nurse adapts her care according to the patients’ abilities. Nurses’ knowledge about aphasia can help strengthen the patients’ self-esteem and enable a higher level of care.

Aim: Portrait nurses’ experiences of caring for patients with aphasia – How does communication appear?

Method: Structured qualitative literature review including eleven articles, majority originated from Scandinavia. The search for scientific papers was conducted by using the keywords stroke, communication and nurses.

Result: The articles generated three main themes: Non-verbal communication, tools and nurses’ reception. The nurse used non-verbal communication by touch, body language and active observation of the patient. Tools used was dividing and repeating information. Speak loud and clearly. Show interest and that there was time and help the patient finding the words by guessing. Using the relatives as a communication tool same as pictures, illustrations and writing as support in the communication process. The third theme, nurses’ reception, included that nurses tended to have a task based communication and directed the dialogue or excluded the patient when others were around. Insecurity due to lack of knowledge can be an explanation for this behaviour.

Conclusion: Although good intentions with reception of patients with aphasia, this showed reverse effect when the nurse tended to control the conversation due to insecurity by a lack of knowledge. To reach understanding both parts had to be active in the communication process.

Keywords: Aphasia, Care, Communication, Nurse, Patient, Patient centred, Stroke.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kommunikationens betydelse mellan sjuksköterska och patient ... 4

PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Sökstrategi ... 5 Pilotsökning ... 6 Val av sökord ... 6

Inklusions- och exklusionskriterier ... 7

Den strukturerade litteratursökningen ... 7

Relevansgranskning ... 8

Analys och tolkning av data... 9

RESULTAT ... 10 Icke-verbal kommunikation ... 10 Hjälpmedel ... 11 Närstående ... 12 Utrymme ... 12 Kreativitet ... 13 Vårdpersonals bemötande ... 13 Styrande samtal ... 13 Osäkerhet ... 14 DISKUSSION ... 14 Metoddiskussion ... 14 Kvalitativ studiedesign ... 14

Metodlitteratur och utformning av sökstrategi ... 15

Val av sökord och litteratursökning ... 16

Relevansgranskning ... 16

Granskning och kvalitetsbedömning ... 17

Analys och tolkning av data... 18

Etiska reflektioner ... 18 Resultatdiskussion ... 19 Icke-verbal kommunikation ... 19 Hjälpmedel ... 20 Vårdpersonals bemötande ... 22 KONKLUSION ... 23

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 23

REFERENSER ... 25

BILAGA 1 ... 1

INLEDNING

Vid tröskeln till arbetslivet och karriären finns det många frågor som kan kännas skrämmande. Den nyexaminerade, grundutbildade sjuksköterskan har mycket okänt och många utmaningar framför sig. En av dessa utmaningar kan vara att vårda någon som har en talstörning, afasi. I en situation som denna krävs förkunskaper och en stor social begåvning för att kunna bemöta personen på ett respektfullt och värdigt sätt. Författarna har själva ute i verksamheten sett exempel på hur sjuksköterskor och vårdpersonal kränker patienter med

talstörningar. Till exempel när sjuksköterskan på ett respektlöst sätt höjde rösten för att göra sig förstådd till en person med afasi. En annan situation som uppstått var då en person med afasi blev ignorerad och hånad för sitt osammanhängande tal vid mötet med en sjuksköterska. Detta är två exempel på hur brist på

engagemang, kunskap och erfarenhet kring sjukdomens fysiologi kan orsaka ytterligare lidande hos en redan sjuk människa.

Författarna har hos sig själva identifierat en osäkerhet i att möta personer med afasi. Därför innebär denna studie en önskan om att kunna fylla i de

kunskapsluckor som finns i form av oerfarenhet och okunskap av dialog med de som har en sviktande eller icke existerande verbal kommunikationsförmåga. Författarna vill genom en strukturerad litteraturstudie härmed söka kunskap om kommunikation och bemötande av den strokedrabbade personen med afasi, med vårdpersonals erfarenheter samt observationer av vårdtillfällen som utgångspunkt.

BAKGRUND

I denna del kommer arbetets bärande begrepp att presenteras och beskrivas utifrån tidigare forskning och relevant litteratur. Det kommer presenteras en

grundläggande redogörelse för två av begreppen, stroke och afasi, samt hur dessa hänger samman. Vidare beskrivs och problematiseras begreppet kommunikation, sett från sjuksköterskans sammanhang, respektive personer med afasi och

slutligen kommunikationens betydelse för relationen mellan sjuksköterska och patient i omvårdsituationen.

Stroke definition

Världshälsoorganisationen (WHO 2018) definierar stroke som skada av hjärnvävnad orsakad av ett avbrutet blodflöde till hjärnan. Detta förekommer vanligen på grund av ett brustet blodkärl eller blodpropp. Hjärnan blir inte försedd med tillräckligt mycket syre och näring. Symtom på detta kan vara plötslig

svaghet eller domnad i ansikte, arm eller ben, oftast på en sida av kroppen. Andra allvarliga symtom till följd av en stroke är bland annat konfusion och svårigheter att förstå tal, eller att tala; Afasi, vilket kan vara övergående eller förbli

permanent. (a.a.)

Stroke prevalens

Prevalensen av stroke i Europa sammanställdes utifrån tillgänglig etiologisk data under tidsperioden 1993 till 2004, då antalet personer som drabbades varje år av stroke i Europa kartlagdes av Truelsen m.fl. (2006). Drygt 1.1 miljoner personer fick en stroke år 2000, vilket beräknas öka med två procent varje år, detta skulle resultera i 1.5 miljoner strokedrabbade personer i år 2025 (Truelsen m.fl. 2006).

Ser man till Sverige, och det nationella strokeregistret Riksstroke framkom det att i år 2017 blev 21.200 insjunkningstillfällen av stroke registrerad (Riksstroke 2018). Detta var såväl nyinsjuknade som återinsjuknande personer. Detta tyder på att sannolikheten som sjuksköterska att stöta på en strokedrabbad person ute i vården, både i Europa och Sverige är stor, och kommer successivt öka framöver.

Afasi

Av alla personer som drabbas av stroke årligen får var tredje person en form av afasi (Laska m.fl. 2005). Detta innebär drygt 18.500 personer enligt beräkning baserat på Socialstyrelsens statistik om stroke (2016). Afasi är en fysisk belastning, på så sätt att personen inte längre kan använda sin verbala

kommunikation till att uttrycka sig med. Den praktiska förmågan att använda och förstå ord är nedsatt. Det kan också beskrivas som en psykisk belastning då personens förmåga till att uttrycka sig och bli förstådd brister. (Thompson & Mckeever 2011). Afasi förekommer i flera omfattningsgrader och är vanligt förekommande vid skada i den styrande hjärnhalvan (Gottsäter m.fl. 2014, kap, 4 s.56). Hjärnhalvorna har olika uppgifter och därmed styr strokeanfallet och dess lokalisation vilka delar av talsystemet som påverkas. Den vänstra hjärnhalvan är den analytiska och verbala delen, medan den högra hjärnhalva är centrum för språket och dess utveckling. I den vänstra hjärnhalvan, som är helhetsuppfattande och kreativ, analyserar tonfall och språkets känslomässiga innehåll. Stroke på grund av blodpropp eller blödning i denna del av hjärnan leder därmed ofta till någon form av afasi med samtidig förlamning av muskulaturen i höger

kroppshalva. (Gottsäter m.fl. 2014, kap, 4 s.56).

Afasi kan delas in i två huvudkategorier, sensorisk afasi och motorisk afasi (Henriksson & Rasmusson 2018). Den sensoriska afasin innebär en oförmåga att förstå innebörden av tal, samtidigt som förmågan att tala är bevarad. Detta är karakteristisk för en skada i Wernickes area. När hjärnskadan däremot är lokaliserad i Brocas area har personen en motorisk afasi. Detta innebär att personen förstår innebörden av tal, men har en oförmåga att tala själv. Hos de flesta människor finns Wernickes respektive Brocas areor i den vänstra

hjärnhalvan. (Henriksson & Rasmusson 2018). Illustrationen nedan visar Brocas area i den främre delen av hjärnan markerat med rött och Wernickes area bak, markerat med svart.

Personer som har en skada i Brocas area har ett trögt, ansträngt tal med dålig artikulation och måste i regel anstränga sig påtagligt för att kunna producera i princip varje ord eller stavelse (Eriksson 2001). När en person med denna form av afasi ihärdar blockeras språkcentrat, vilket medför att talet helt saknar rytm och flyt. I regel lyckas personen med denna typ av skada att muntligt förmedla sina tankar, i synnerhet om samtalspartnern är hjälpsam och inställd på att ställa frågor som kan ge korta svar. Förutom Broca afasi är Wernickes afasi den mest allmänt kända afasitypen. Den karakteriseras av ett flytande och artikulatoriskt välformat spontantal, men förväxlingar av såväl ljud som ord förekommer rikligt. Talet är även mestadels tomt och innehållsfattigt. I extrema fall skapar personen ord som är oigenkännliga, så kallade neologismer, nyskapelser. Detta kan leda till att talet blir en enda sallad av ord, man talar då om “jargongafasi”. En person med skada i Wernickes area har också stora svårigheter att förstå tal, och vara i stånd att peka ut benämnda vardagsföremål eller följa enkla instruktioner. Wernickes afasi särskiljer sig också från andra afasier i och med att diagnosen innebär en bristande sjukdomsinsikt, och personen upplevs i en djup mening vara omedveten om sin avvikande och ibland ytterligt bisarra yttranden i spontan- eller benämningstal. (a.a.)

Kommunikation

Kommunikation är ett begrepp som kan delas upp i fyra beståndsdelar.

Förbindelser, aktivitet, inlärd, och kultur (Fossum 2007). Kommunikation kan vara en direkt eller fördröjd kontakt mellan individ, och är någonting som vi gör, skapar och arbetar med hela livet. Kommunikation; “ömsesidigt utbyte”

(communicatio) kan definieras som något som går “att dela” (communino) och “något som blir gemensamt” (communicare) för de involverade i samtalet. Förutom den verbala kommunikationen finns även den som inte sägs klart och tydligt, den icke-verbala kommunikationen. Denna kan vara kroppsspråk, symboler och undermeningar. Eller känslor, tolkningar och uppfattningar om andra människor. (a.a.)

Sjuksköterskans kommunikation

Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet, och ska enligt Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2017) anpassa sitt arbete efter patientens grundläggande behov. Detta beskrivs som att kunna inkludera såväl fysiska som psykosociala behov. Dessutom innebär det att skapa en förtroendefull relation, och att ha kunskap om patientens eventuella komplexa behov rörande till exempel kommunikation. Alltså har sjuksköterskan ett ansvar för att förstå, såväl som att bli förstådd av sin

patient. Något som styrker vikten av kommunikation och inte minst att bli förstådd framkom hos Johansson m.fl. (2011) där ett fynd var att personer med afasi tenderar att ha färre konversationer än innan sin stroke. Dessutom begränsar de sina samtal till närmaste familjen och vänner och kommunicerar lite eller inte alls med okända personer. Detta eftersom de upplevde att kallprat oftast var oproblematiskt, men att det blev svårare att kunna ha mer djupgående samtal med främmande människor. Detta ledde till en begränsning i livet där konversationerna bara handlade om praktiska vardagliga saker. I förlängningen innebar detta att dessa personer inte på samma villkor som andra kunde vara delaktiga i samhället. (Johansson m.fl. 2011).

Personer med afasis upplevelse av att kommunicera

Att drabbas av en stroke är ansträngande för den som blir drabbad, och förändrar livet för såväl den drabbade som dess anhöriga (Thompson & Mckeever 2011). Att kommunikationen med andra är en del av människans fundamentala behov och när just denna förmåga brister är det inte bara en fysisk ansträngning, men också en psykisk. Då det inte går att kommunicera med andra som tidigare påverkar detta den drabbades självbild och självkänsla. Detta eftersom personen inte längre har sin verbala kommunikation att uttrycka sig med, vilket kan orsaka ett inre lidande för personen vars förmåga att uttrycka sig inte existerar i samma utsträckning som tidigare. (a.a.)

Ett sätt att beskriva hur afasi kan påverka såväl den praktiska vardagen som den psykiska effekten, är att se på personens livskvalitet (Koleck m.fl. 2017). Genom detta synsätt kan det beskrivas hur denna person upplever sin livskvalitet efter en stroke, samt hur deras livskvalitet kopplas till den förlust som stroke har orsakat dem. Sorgen över att ha förlorat sin talförmåga kan leda till emotionella

konsekvenser såsom oro och ångest. Det kan också ha en långsiktigt negativ effekt på livskvaliteten, vilket kan leda till att personen går in i en depression. Vidare framkom det att ju äldre personen var när de drabbades av stroke, desto större negativ påverkan fick det på personens upplevelse av sin livskvalitet. (a.a.)

Kommunikationens betydelse mellan sjuksköterska och patient

På grund av påverkningen på livskvaliteten är det av betydelse att bemöta dessa personer med respekt och hänsyn till deras funktionsnedsättning, samt att som sjuksköterska anpassa sig och vara observant på eventuella tecken på nedsatt livskvalitet. Det är viktigt att som sjuksköterska inte lägga så mycket vikt vid den verbala och direkta kommunikationen i mötet med någon som har afasi, men istället använda den icke-verbala kommunikationen och på detta sätt ta hjälp av de resurser som kan finnas för att kunna uppnå en förståelse (Thompson & Mckeever 2011). Vidare bör sjuksköterskan ha en villighet att ”mötas halvvägs” i

kommunikationen då detta är en delad process som båda parter måste vara aktiva i för att kunna uppnå samförståelse (Thompson & Mckeever 2011).

För att kunna nyttja alla resurser patienten och sjuksköterskan besitter, för att kunna ge patienten den personcentrerade vård vederbörande är berättigad, bör sjuksköterskan ha en empatisk hållning i sin kommunikation. Detta enligt

kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2017) som beskriver att

sjuksköterskans intention i bemötandet med en patient bör vara solidariskt, varmt och med hänsyn till patienten. Detta med fokus på att bygga en relation, inte på att leverera eller inhämta information.

PROBLEMFORMULERING

I den studerade litteraturen har det framkommit att de personer som drabbas av en stroke, och som konsekvens av detta har fått afasi, upplever en livslång förändring i sitt liv som de plötsligt och utan förvarning måste förhålla sig till (Johansson m.fl. 2011). Det har också visat sig att denna förändring kan ha negativa

konsekvenser på så sätt att det för den drabbade personen uppstår frustration, oro och nedsatt livskvalitet på grund av den plötsliga oförmågan att kommunicera med andra (Koleck m.fl. 2017).

Detta kan vara svårt för patienten att hantera och i sin tur leda till depression (Koleck m.fl. 2017). Ytterligare en konsekvens som framkommit är att en nedsatt förmåga att kommunicera också går ut över mötet, relationen och den

gemensamma förståelsen för att kunna utöva personcentrerad vård (Thompson & Mckeever 2011). Samtidigt uttrycker de som drabbats av afasi själva hur viktigt det är att samtalspartnern har kunskap och förståelse för de förutsättningar som ligger till grund för ett samtal innan det inleds (Johanssons m.fl. 2011). Det kan därför antas att dessa personer ofta blir bemötta med okunskap, också i

vårdsituationer. Hela 33% av alla strokedrabbade får afasi som en direkt

konsekvens av sjukdomen (Laska m.fl. 2005). Det beräknas också att fler än 1.5 miljoner människor får en stroke år 2025 (Truelsen m.fl. 2006). Det kan tänkas att mer kunskap kring hur sjuksköterskan och annat vårdpersonal kan bemöta dessa personer med respekt, och stärka deras självkänsla och deltagande i den

personcentrerade omvårdnaden är av betydelse. Detta eftersom kommunikation är en grundpelare i den yrkesverksamma rollen för vårdpersonal för att kunna ge en adekvat och personcentrerad omvårdnad till sina patienter.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien är att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi - Hur kan kommunikationen se ut?

METOD

Detta examensarbete har genomförts som en strukturerad litteraturstudie baserad på vetenskapliga empiriska studier av kvalitativ design. Valet att använda

kvalitativa studier grundar sig på studiens syfte, vars avsikt är att beskriva vårdpersonals omvårdnad och erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter. Till skillnad från att undersöka effekter eller hitta svar och förklaringar till fenomen, vilket Rienecker & Jørgensen (2017) anger är det som kännetecknar studiedesign av kvantitativ karaktär.

I denna del kommer en beskrivning av den sökstrategi som använts, hur pilotsökningen gick till samt vilka inklusionskriterier, sökord och databaser som användes i den efterföljande litteratursökningen. Det ges också en redovisning av urvalsprocessen och relevansgranskningen som sedan ledde till de studier som presenteras i resultatet.

Sökstrategi

För att utforma ett tillvägagångssätt och en sökstrategi för den strukturerade litteratursökningen till denna studie skapades en plan utifrån Willmans m.fl. (2016) punkter för vad en litteratursökningsplan bör omfatta, vilket delas upp i fyra huvudmoment, där alla bör utgå från studiens grundläggande syfte: ❖ Identifiera tillgängliga resurser.

❖ Identifiera relevanta källor.

❖ Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvudpunkterna i sökningen. ❖ Utveckla en sökningsväg för vardera databas.

Här identifierades tillgängliga resurser som biblioteket, bibliotekspersonal, handledare och kollegor. De relevanta källorna för att utforma en metod

bedömdes vara kurslitteratur, tidigare kandidatuppsatser och metodlitteratur för kvalitativa litteraturstudier. För att avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvudpunkterna i sökningen plockades bärande begrepp ut för att göras om till sökord med hjälp av universitetets bibliotekarier. Detta för att kunna formulera de mest relevanta begränsningarna i form av sökord, vilka därefter ledde till en litteratursökning med hög sensitivitet och specificitet. För att kunna fastställa huvudpunkterna i sökningen utformades en så kallad POR-modell, vilket gav möjlighet att visualisera och konkretisera studiens betydelsefulla begrepp under rubrikerna Population, Område och Resultat inspirerat av Willman m.fl. (2016).

Tabell 1: Examensarbetets POR-modell.

Population Område Resultat

Vårdpersonal som vårdar strokepatienter med afasi.

Omvårdnad av, och kommunikation med personer med afasi.

Vårdpersonals erfarenheter.

(Willman m.fl. 2016, s.64)

Pilotsökning

Den inledande litteratursökningen gjordes först som en sökning i Universitetets egen databas över publicerat material, MUEP. Här söktes examensarbetets huvudämne, afasi, med avgränsning till sjuksköterskeprogrammet och uppsatser på kandidatnivå. Detta för att kartlägga vad som tidigare skrivits om temat samt för att kunna anpassa examensarbetets syfte och frågeställning så den inte motsvarade tidigare publicerat material. Här lästes referenslistan på de tidigare uppsatser av sjuksköterskestudenter om afasi, vilket Willman m.fl. (2016) skriver kallas en manuell litteratursökning; att kontrollera tidigare studentlitteratur genom att läsa referenslistor till liknande studier eller tidskrifter som behandlar det valda intresseområdet. Där fanns tre studier med relevans for studiens syfte vars namn noterades och sparades för att sedan kunna se om samma studier kom fram i den strukturerade sökningen, vilket de också gjorde. Efter den manuella sökningen gjordes sex pilotsökningar; tre i databasen PubMed och tre i CINAHL för att få en bild av vilka mängder publicerat material det fanns om temat. Här användes endast fritextord och sökorden var: Nurse och Aphasia. De preliminära sökningarna genomfördes också med viss avgränsning där inklusionskriterier innebar att resultaten skulle vara publicerade mellan är 2000-2018, det vill säga inte äldre än 18 år. De skulle vara vetenskapliga, ”Peer Reviewed”-studier på engelska, samt publicerade i en akademisk tidskrift. Efter att ha genomfört pilotsökningar togs beslutet att fortsätta den strukturerade litteratursökningen i samma databaser då dessa var av relevans för studiens syfte då resultatet av pilotsökningen gav relevanta träffar.

Val av sökord

Vid pilotsökning eftersöktes först ensamma begrepp som Afasi och Sjuksköterska, utan ytterligare bärande begrepp som Kommunikation. Detta för att få en bild av vilket material som fanns att tillgå för ämnet sjuksköterskan och patienten med afasi. Samt huruvida syftet skulle behöva ändras innan det blev mer avsmalnat till att även hantera kommunikation. I den strukturerade sökningen inkluderades däremot samtliga bärande begrepp för att studiens bakgrund och syfte skulle stå i direkt relation med sökningen och dess resultat.

För att välja ut vilka sökord som skulle användas i den strukturerade

litteratursökningen antecknades de bärande begreppen i studiens syfte, det vill säga sjuksköterska, kommunikation och afasi för att visuellt kunna se vilka kombinationer av sökord som skulle kunna användas. Detta med hjälp av en bibliotekarie på universitetet som vägledde i vilka olika kombinationer av sökord som kunde användas då bibliotekarier är kunniga i forskningsarbete och kan ha en avgörande betydelse for studiens resultat (Rienecker & Jørgensen 2017). Här beslutades det att utesluta begreppet afasi som sökblock då det gav få antal träffar i pilotsökningarna. Istället användes ordet stroke som är ett vidare begrepp och en vanlig orsak till afasi och därmed skulle det senare i urvalsprocessen undersökas manuellt om studierna nämnde begreppet afasi. Samt blev det beslutat att använda engelskans Nurse som sökord för att täcka in såväl vårdpersonal som

sjuksköterska, då detta på engelska är ett bredare begrepp än exempelvis Care Provider. Därefter söktes begreppen upp på hemsidan för svenska MeSH-termer, Medical Subjekt Headings, som översattes till engelska synonymer med hjälp av samma hemsida. Den synonym som stod överst på listan valdes ut och lade grunden för blockindelningarna i sökningen. Det vill säga ett block för sjuksköterska/vårdpersonal, ett för kommunikation och ett för stroke, i tillägg lades synonymer till för vardera ord i fritext.

Inklusions- och exklusionskriterier

Efter att ha utformat sökblock med vägledning från bibliotekarie togs beslutet att genomföra vad som skulle bli den slutgiltiga sökningen utan begränsningar. Sökningen var så specifik i sig självt att ytterligare begränsningar snarare skulle kunna ha lett till ett bortfall av studier vilka vore av intresse för studien. Det var av intresse att söka efter studier från år 2000 eller nyare, men denna begränsning bedömdes nu vara ett önskemål då risken att relevanta studier äldre än sekelskiftet skulle falla bort, något som inte var ett exklusionskriterium som kunde motiveras. Därför bedömdes studierna först utifrån dess kvalitet och relevans, för att sedan observera studiens publiceringsdatum istället för att ha en begränsning som hypotetiskt kunde eliminera studier av god kvalitet.

Den strukturerade litteratursökningen

En strukturerad litteratursökning ska vara en sökning i en akademisk databas som är planerad, begrundad, dokumenterad och som kan efterprövas enligt Rienecker & Jørgensen (2017). Efter att ha valt sökord lades som ovan nämnt tre så kallade sökblock för vardera bärande begrepp. Vardera block består alla av en

kombination av ämnesord (det vill säga databasens egna kontrollerade ord; MeSH-termer i PubMed och Subject Headings i CINAHL) och fritextord vilka är ord som kan återfinnas i brödtext. I bägge databaser blev ämnesorden i de tre olika blocken Stroke, Communication och Nurse. I tillägg blev samma ord tillagda som fritextord. Vidare lades synonymer till för varje bärande begrepp. I blocket om stroke blev Cerebrovaskular Accident och CVA tillagda enligt förslag från listan över MeSH-termer. I kommunikationsblocket fanns inga relevanta synonymer vilket resulterade att Communication fick stå ensamt som begrepp. I

sjuksköterska/vårdpersonal blocket lades Registered Nurses och Nurse till i fritext med trunkering vilket innebär att alla böjningar av ordet inkluderades i sökningen. Därefter utfördes den strukturerade sökningen synkront i båda databaser där olika sökblock byggdes upp och användes av vardera författare i respektive databas.

Relevansgranskning

Den finala strukturerade litteratursökningen (Tabell 2 och 3) genererade totalt 423 träffar varav alla titlar lästes och där 348 föll bort då titlarna inte svarade till syftet. Därefter lästes de 75 utvalda studiernas abstract varpå 43 föll bort då de inte svarade mot syftet. Därefter blev de kvarvarande 32 studierna lästa i sin helhet och en inledande granskning med hjälp av Willmans m.fl. (2016) inledande granskningsfrågor (s.104-105) användes. Här blev studierna bedömda på sin relevans för att säkerställa de kunde besvara denna litteraturstudies syfte och hade en viss kvalitet. Här föll sex bort eftersom de inte fanns att tillgå i fulltext och 26 studier blev således utvalda för att få sin kvalitetsgrad granskad.

Efter en tid beslutades det att beställa de sex studier som fallit bort eftersom de kunde vara av relevans för arbetet. En av dessa studier inkluderades sedan i resultatet. Detaljerad översikt över den strukturerade blocksökningen finns bifogad till detta dokument (Bilaga 1).

Tabell 2: Final litteratursökning i PubMed utförd 30/10 2018.

Sökord (block 1+2+3) Träffar Lästa abstract Läst i sin helhet Valda till granskning Inkluderat i resultat ((((((("Stroke"[Mes h]) OR "Stroke") OR "cerebrovascular accident") OR "CVA")) AND (("Communication "[Mesh]) OR Communication))) AND (((("Nurses"[Mesh] ) OR registered nurses*) OR nurse*)) 234 (4) 47 14 12 6

Tabell 3: Final litteratursökning i CINAHL utförd 30/10 2018.

(4) = dubbletter som framkom i båda databaser.

Granskning och kvalitetsbedömning

Granskningen av studier genomfördes med hjälp av ett protokoll för bedömning av studier med kvalitativ design (Willman m.fl. 2011, s.175) som utformats för bruk i strukturerade litteraturstudier.

Sökord (block 1+2+3) Träffar Lästa abstract Läst i sin helhet Valda till granskning Inkluderat i resultat MH "Nurses" OR registered nurses* OR nurse* AND MH "Stroke" OR Stroke OR cerebrovascular accident OR CVA AND MH "Communication" OR communication 189 (4) 28 24 20 5

De valda studierna granskades alla på var sitt håll oberoende av den andre författaren. De granskades även på så sätt att de kunde besvara tänkta undertitlar såsom “delaktighet i vården” och “kommunikationen mellan patient och

vårdpersonal”. Vidare kvalitetsgranskades studierna med avsikt att ytterligare ge tyngd åt arbetet. De som bedömdes vara av god kvalitet hade samtliga blivit granskade och godkända av en etisk kommitté vilket prioriterades i detta arbete då litteraturstudien i grunden behandlar ett etiskt dilemma. Detta eftersom personer med afasi riskerar att feltolkas och kan därmed betraktas som en känslig grupp. Därför var det i synnerhet av betydelse att studierna blivit etiskt godkända innan sitt genomförande. Studierna av god kvalitet hade även utförliga redogörelser för dess praktiska genomförande, ofta med bilagor som styrkte detta. Studierna kategoriserades sedan med inspiration från SBUs Metod för den systematiska kvalitetsgranskningen (s.77, faktaruta 2.2) och Willman m.fl. (2016, s.107)

kvalitetskriterier vilka blev modifierade for att motsvara denna studies syfte för att se huruvida de var av god, medel eller låg kvalitet.

Tabell 4: Kvalitetskriterier för artikelgranskning.

God kvalitet

- Dokumenterat etisk medvetenhet och formellt etiskt godkännande. - Väldefinierat syfte som svarar till denna studies syfte med

överensstämmande nyckelord.

- Utförlig metodredovisning som innehåller: Urvalsprocess, inklusions- /exklutionskriterier, datainsamling, analysmetod. - Diskussion om metodens och resultatens trovärdighet och tillförlitlighet.

Medel kvalitet

- Svarar delvis till denna studies syfte.

- Dokumenterad etisk medvetenhet och formellt etisk godkjännande. - Redovisat metod som innehåller: Urvalsprocess, inklusions-

/exklutionskriterier, datainsamling, analysmetod.

- Diskussion om metodens och resultatens trovärdighet och tillförlitlighet.

Låg kvalitet

- Svarar vagt till denna studies syfte. - Icke-dokumenterad etisk medvetenhet.

- Oklart beskriven kontext, ostrukturerad redovisning av urval, datainsamling, analysmetod och dataanalys.

Efter den individuella granskningen blev en konsensusdiskussion gjord där de granskade studierna sammanställdes och diskuterades utifrån deras kvalitéer, och de som skulle inkluderas i litteraturstudiens resultat valdes ut. Artikelmatriser för inkluderade studier finns bifogat i detta dokument (Bilaga 2).

Analys och tolkning av data

Efter den gemensamma kvalitetsbedömningen och konsensusdiskussionen gjordes en innehållsanalys enligt Friberg (2012). Studierna lästes i sin helhet för att

identifiera olikheter och likheter mellan studierna, såväl dess resultat som relevans i förhållande till denna studies syfte. Detta för att vidare kunna sammanställa en litteraturöversikt och presentera ett gemensamt resultat för inkluderade studier (Friberg 2012). Efter att ha läst studierna flertalet gånger samt färgkodat de olika teman som uppkommit identifierades ett antal huvudteman samt underteman vilka alla studier nämnde aspekter kring och som var av relevans för denna studies syfte. Dessa teman användes som grund för sammanställningen av resultatet vilket följer nedan.

RESULTAT

I följande text kommer ett sammanställt resultat att presenteras vilket härstammat från de fynd som framkommit genom databearbetningen av inkluderade studier. De inkluderade studierna har publicerats mellan år 1997–2016 och en majoritet av dem är från Skandinavien. Däribland är fyra studier svenska (Hedberg m.fl. 2007, Sundin m.fl. 2001, Sundin m.fl. 2002, Sundin & Jansson 2003) en dansk (Jensen m.fl. 2014) och två norska (Bronken m.fl. 2012, Sagen 2010). Utöver dessa är två studier från England (Jones m.fl. 1997, Gordon m.fl. 2009) en från Kanada (Barreca & Wilkins 2008) och en från Australien (Hersh m.fl. 2016). Sex av studierna har bedömts vara av god kvalitet, tre som medel och en studie av låg kvalitet (Jones m.fl. 1997). Studiedesign är genomgående kvalitativ förutom hos en som använde mixad metod (Jensen m.fl. 2014). Antal deltagare i studierna varierade från två personer (Bronken m.fl. 2012) till 31 personer (Jensen m.fl. 2014). Resultatet baseras på huvudsakligen intervjustudier, men också observationsstudier (Gordon m.fl. 2009, Hersh m.fl. 2016, Sundin & Jansson 2003) med videoinspelningar på totalt 62 timmar. Totalt antal deltagare var 121 personer. Detta innefattar såväl sjuksköterskor, omvårdnadspersonal samt personer med afasi efter stroke.

Resultatet presenteras i tre huvudteman, vilka var gemensamma för

studierna som i varierande grad belyste dessa tre teman vilka vill diskuteras vidare i en följande resultatdiskussion. Teman som uppdagats namngavs Icke-verbal Kommunikation, Hjälpmedel och Vårdpersonals bemötande och har alla en sak gemensamt; de är erfarenheter av faktorer som påverkar kommunikationen mellan vårdpersonal och personen med afasi. Dessa faktorer har visat sig vara både positiva och negativa, alltså kan de ses på som både hjälpande verktyg och hinder för att föra samtal.

Icke-verbal kommunikation

Vårdpersonalen upplevde det som utmanande att etablera en icke-verbal

kommunikation med patienten. Dock var detta av betydelse för att kunna uppnå en gemensam förståelse. Ett sätt att inleda den icke-verbala kommunikationen kunde vara genom beröring (Sundin m.fl. 2001). Samtidigt var det viktigt för

vårdpersonalen att etablera en relation med patienten, för att vidare kunna utföra personcentrerad omvårdnad. En betydelsefull faktor för detta var att

vårdpersonalen och patienten kunde lita på varandra (Jones m.fl. 1997). Eftersom sjuksköterskeutbildningen förbereder sjuksköterskan på att vårda och lindra lidande, var det utmanande att möta patienten i deras frustration utan att kunna hjälpa. Dessutom upplevdes situationen utmanande på grund av bristande förståelse och kunskap om diagnosen. (Barreca & Wilkins 2008).

För att kunna etablera en icke-verbal kontakt, och vidare bygga en relation, var det viktigt för vårdpersonalen att vara uppmärksamma på patientens kroppsspråk. Detta i form av ansiktsuttryck, och särskilt blicken, för att på så sätt kunna tolka vad personen menade (Sundin m.fl. 2002, Bronken m.fl. 2012, Hersh m.fl. 2016, Gordon m.fl. 2009, Sagen 2010). Exempel på denna kommunikation observerades av Gordon m.fl. (2009) genom att patienten tittade på sängen, och kunde på detta sätt icke-verbalt bekräfta att ha förstått frågan vilken handlade om patienten ville ha hjälp att lägga sig. Att peka på föremål var något vårdpersonalen gjorde för att tydliggöra vad de önskade kommunicera om, eller få information om (Bronken m.fl. 2012). Det observerades att detta kunde innebära att peka på glaset patienten hade på bordet för att be om information ifall patienten druckit något, och

eventuellt vad (Hersh m.fl. 2016). Istället för faktiskt yttrade ord som svar, iakttogs det att vårdpersonalen fick mer information av i vilket tonläge och med vilken volym som patienten talade, samt vilket kroppsspråk de använde (Sundin & Jansson 2003). Ytterligare en teknik som observerades var att vårdpersonalen använde händerna och berörde patienten för att inleda ett samtal (Hersh m.fl. 2016) exempelvis genom att skaka hand (Sagen 2010). Detta fynd observerades också hos Sundin & Jansson (2003) där vårdpersonal använde denna närhet som tillitsskapande genom att visa respekt gentemot patientens funktionshinder. Vilket i flera intervjuer (Jones m.fl. 1997, Barreca & Wilkins 2008) framkom som betydelsefullt att visa sin respekt för patienten.

Flera studier visade att icke-verbal kommunikation och att använda kroppen var betydelsefullt och något vårdpersonal gjorde ofta i kommunikationsprocessen med sin patient, eftersom vårdpersonalen menade att beröring öppnar upp för förståelse (Sundin m.fl. 2001). Beröringen kunde användas för att vägleda i praktiska

moment (Hersh m.fl. 2016) till exempel vid den dagliga morgontoaletten (Sundin & Jansson 2003, Sundin m.fl. 2001). Detta eftersom vårdpersonalen upplevde att patienten hade svårt att höra, förstå, samt utföra praktiska moment simultant (Sundin m.fl. 2001). Genom att vara uppmärksam på patientens ansiktsuttryck (Sundin m.fl. 2001) och vad patienten lade blicken på (Bronken m.fl. 2012), kunde vårdpersonalen tolka vad patienten menade, eller hur personen upplevde situationen. På detta vis kunde de vidare bli vägledd av patienten genom positiva eller negativa reaktioner (Hersh m.fl. 2016).

Hjälpmedel

Till skillnad från den icke-verbala kommunikationen fanns också erfarenheter och observationer av en viss verbal kommunikation mellan vårdpersonalen och

personen med afasi, där vårdpersonalen anpassade sig för att kunna uppnå en samförståelse. Genom att dela upp frågor och information och på så vis ta en sak åt gången, samt ge svarsalternativ och tid till respons kunde en förståelse uppnås (Sundin m.fl. 2002). Vårdpersonalen använde sig även av olika tonfall och

gestikulering (Bronken m.fl. 2012), gjorde sig förstådd genom att prata sakta, högt och tydligt (Sagen 2010), samt visade sitt engagemang genom att ställa frågor. Därtill var vårdpersonalen aktivt lyssnade, och gissade sig till vad patienten menade samt hjälpte till med att finna orden de letade efter (Bronken m.fl. 2012). Efter en dialog bestående av frågor, gissningar och iakttagelser återberättades samtalet för patienten vad de pratat om, som en sammanfattning. På detta vis fick patienten möjlighet att bekräfta att vårdpersonalen förstått det hela rätt under samtalets gång. (Bronken m.fl. 2012).

Utbildning var också av betydelse då vårdpersonalen upplevde att de efter en utbildning i kommunikation med patienter med afasi kände sig mer förberedda på att möta denna patientgrupp (Jensen m.fl. 2014). De upplevde sig själva som mer villiga och modigare att initiera samtal med patienter och hade, jämfört med tidigare, nu längre och mer meningsfulla samtal. Vårdpersonalen upplevde att inte bara förståelsen mellan de och patienten förbättrades, utan snarare hela den

kommunikativa situationen, varpå patienten upplevdes som mer öppen och började inleda samtal spontant med såväl personal som med övriga patienter. (a.a.)

Närstående

Den verbala kommunikationen kunde också bestå av att vårdpersonalen använde sig av närstående, som hos Hedberg m.fl. (2007) ansågs som viktiga informanter och översättare, på uppdrag av patienten. Vårdpersonalen upplevde det lättare att vända sig till patientens närstående när de var på besök, där all kommunikation gick ”via” dem till patienten (Hedberg m.fl. 2007). Detta observerades även av Hersh m.fl. (2016), där vårdpersonalen anpassade sin kommunikation till de närstående istället för direkt till patienten, och på detta vis exkluderade patienten från samtalen, vilka ofta handlade om patienten själv. Dock fanns upplevelser och reflektioner kring osäkerheten runt huruvida närstående alltid var ett bra verktyg att använda i kommunikation med patienter med afasi (Hedberg m.fl. 2007). Detta på grund av att vårdpersonalen inte visste hur den privata relationen mellan

patienten och den närstående såg ut. På detta sätt kunde de inte veta att det den närstående sade överensstämde med det patienten själv hade velat uttrycka. (Hedberg m.fl. 2007).

Utrymme

För att underlätta kommunikationen och förståelsen mellan vårdpersonalen och patienten med afasi fanns vissa åtgärder som kunde vidtas. En av dessa åtgärder var utrymme i olika former. Det var lättare att kommunicera i en avslappnad och stressfri atmosfär där patienten och vårdpersonalen hade ro kring sig (Sundin m.fl. 2002). En barriär för att kunna uppnå denna gynnsamma atmosfär var tid, vilket var betydelsefullt för att kunna kommunicera. Detta eftersom tidsbrist kunde leda till minskat rum för att uppnå den tillit och adekvata förståelse mellan

vårdpersonalen och patienten (Jensen m.fl. 2014). Detta fynd överensstämmer med Bronken m.fl. (2012) och Gordon m.fl. (2009) som också skriver om vikten av att ha möjligheten till att visa patienten att det fanns tid till att faktiskt förstå. Exempel på detta var observation av en paus mellan sjuksköterskans fråga, och patientens svar. Patienten letar efter ord och sjuksköterskan varken avbryter eller går vidare, utan tar sig tid till att vänta till dess att patienten svarar (Gordon m.fl. 2009). Det observerades också situationer av motsatsen där vårdpersonalen utnyttjade denna ordletningspaus till att göra något annat. Istället för att vänta, användes denna tid till att duka upp för lunch. Något sjuksköterskan motiverade med sin önskan om att vara så effektiv som möjligt med att hjälpa patienten med måltiden, vilket var målet med interaktionen. Detta slutade med att patienten spenderande mycket tid ensam på sitt rum mellan de korta mötena med vårdpersonal. (Gordon m.fl. 2009).

Utbildning var också av betydelse då vårdpersonalen upplevde att de efter en utbildning i kommunikation med patienter med afasi kände sig mer förberedda på att möta denna patientgrupp (Jensen m.fl. 2014).

De upplevde sig själva som mer villiga och modigare att initiera samtal med patienter, och hade jämfört med tidigare, nu längre och mer meningsfulla samtal (Jensen m.fl. 2014). Vårdpersonalen upplevde att inte bara förståelsen mellan de och patienten förbättrades, utan snarare hela den kommunikativa situationen, varpå patienten upplevdes som mer öppen och började inleda samtal spontant med såväl personal som med övriga patienter. (a.a.)

Kreativitet

Andra hjälpmedel var bilder, illustrationer, “ja/nej-kort” (Jensen m.fl. 2014), samt att teckna och skriva ned nyckelord fortlöpande i samtalen (Bronken m.fl. 2012). Ytterligare ett hjälpmedel som observerades var att använda sig av humor och kreativitet (Hersh m.fl. 2016) för att minska glappet mellan vårdpersonalen och patienten. Dock ansåg vårdpersonalen att humorn behövdes anpassas till olika personligheter och situationer för att kunna ha någon positiv effekt, och för att göra detta behövde de vara bekanta med varandra, alltså redan ha etablerat en relation (Sundin m.fl. 2002). Denna form av utväxling av humor observerades även hos Hersh m.fl. (2016) där vårdpersonalen ansåg detta vara en form av omtanke gentemot patienten, då de visar att det finns tid för patienten.

Genom att säga ett skämt eller bjuda på sig själv kunna samtalet förlängas, vilket gav en tydlig signal till patienten om att vårdpersonalen inte bara är ute efter att förmedla eller hämta information för att sedan snabbt avrunda samtalet (Hersh m.fl. 2016).

Vårdpersonals bemötande

Bemötande gentemot patienter med afasi framkom i två tydliga former i studierna. För det första observerades det att kommunikation tenderade att styras av

vårdpersonalen i den riktning som de ville; vilket i de flesta fall handlade om arbetsuppgiften (Gordon m.fl. 2009, Hersh m.fl. 2016). För det andra var det just arbetsuppgiften som vederbörande befann sig i rummet för att utföra, istället för patientens eventuella sociala eller psykiska behov som stod i fokus (Sundin m.fl. 2002, Sundin m.fl. 2001, Barreca & Wilkins 2008).

Styrande samtal

Att styra samtalen framkom då vårdpersonal varken bjöd in patienten till att inleda samtal eller till att ge sin egen syn på saken, utan endast bad patienten att bekräfta vad som sagts eller upprepade det som sagts av andra till patienten (Hedberg m.fl. 2007). Detta observerades även då vårdpersonalen flertalet gånger tenderade att styra samtalen mot de arbetsuppgifter som skulle utföras, framför det normala kallprat som de flesta samtal inleds med (Hersh m.fl. 2016). En stor del av kommunikationen bestod av att prata till och om patienten, snarare än med

(Hedberg m.fl. 2007). Detta kunde utspela sig genom att vårdpersonalen går in till patienten, inleder inget samtal eller hälsning, utan öppnar gardinerna (Sagen 2010). Detsamma beteende blev hos Gordon m.fl. (2009) kunde iakttas när vårdpersonalen kom in för en kort sekvens av frågor-svar, observationer och bekräftelser från patienten för att sedan gå ut ur rummet. Detta styrker också Hershs m.fl. (2016) observationer, där vårdpersonalen vid vissa tillfällen inte hälsade på patienten, vilket borde anses som normalt att göra i en ordinär konversation. Istället inleddes samtalet med att informera om vad som skulle hända, i form av en kort sättning, exempelvis att de bara skulle mäta blodtryck en gång till (Hersh m.fl. 2016).

I stressade situationer där vårdpersonalen själv uppgav betydelsen av att ge lika mycket omsorg och prioritet till personers känslor, som att lösa det akuta, var det likväl att lösa det akuta problemet som blev huvudfokus, och information till patienten nedprioriterades (Sundin m.fl. 2001, Gordon m.fl. 2009).

Osäkerhet

Avslutningsvis framkom det att vårdpersonalen upplevde en osäkerhet i mötet med patienter med afasi, eftersom de inte visste hur kontakt skulle etableras (Sundin m.fl. 2001), eller hur patienten skulle reagera på kommunikationen (Sagen 2010). Där fanns också en osäkerhet i förhållande till vad samtalet i så fall skulle kunna handla om, och det fanns en osäkerhet runt samtal av mer komplex karaktär (Jensen m.fl. 2014). Denna osäkerhet kunde iakttas leda till ett

asymmetriskt kommunikationsflyt mellan vårdpersonal och patient (Gordon m.fl. 2009). Dock fanns en välvillighet i att anpassa sig och använda de resurser som fanns (Sagen 2010). Detta kombinerat med humor och kreativitet gav

vårdpersonal en positiv erfarenhet av interaktionen med patienten (Bronken m.fl. 2012). Det handlade om att finna det ”rätta sättet” att starta ett samtal på (Sundin m.fl. 2002). Därtill att se patienten och dess närstående som medlemmar av det omvårdnadsteam som finns runt patienten, och utnyttja deras resurser för att uppnå förståelse och personcentrerad vård (Barreca & Wilkins 2008).

DISKUSSION

Diskussionen delas in i en metoddiskussion respektive en resultatdiskussion där reflektioner kring studiens genomförande, dess styrkor och svagheter samt resultat kommer diskuteras. Diskussionsavsnittet avslutas sedan med en sammanfattning och konklusion vidare efterföljt av ett avsnitt som innehåller förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete.

Metoddiskussion

Genom att diskutera undersökningsmetoden vill författarna visa på hur studien genomfördes, å ena sidan som en linjär progression,

å andra sidan som en cirkulär bearbetningsprocess. Examensarbetet har

genomförts som en litteraturstudie. Litteraturstudier kan vara att föredra i och med att läsaren får en överblick i den aktuella forskningen inom det valda temat, då flera studier representeras. På så sätt kan litteraturstudier ge läsaren ett brett perspektiv på det specifika temat (Rienecker & Jørgensen 2017). Dock anser författarna att denna studiedesign har flera svagheter i och med att författarna själva inte har bedrivit forskningen, och kan inte med full säkerhet avgöra studiernas kvalitet. För att läsaren ska kunna få denna överblick i vilka

erfarenheter som finns valdes det att granska empiri av kvalitativ design. Således kunde inga generella slutsatser dras av fynden då denna typ av studier inte kan jämföras på samma sätt som kvantitativ empiri (Willman m.fl. 2016).

Kvalitativ studiedesign

Så långt författarna har läst finns det inget standardiserat ramverk för hur intervju- och observationsstudier ska utföras, vilket är den vanligaste formen av kvalitativ studiedesign (Tjora 2012). Det finns därför en risk att resultaten i dessa studier inte beskriver en sanningsenlig bild. Detta kan bero på faktorer vilka är av betydelse att reflektera över.

Exempelvis under vilka förhållanden intervjuer genomförts, vilket Tjora (2012) anger kan vara om deltagaren kände sig stressad, trött eller uttråkad i en lång intervju, vilket kan påverka deltagarens svar. En annan aspekt som reflekterades kring var hur utformningen av intervjuerna genomförts, då det finns ett flertal olika intervjumetoder att tillgå vilka varierar i hur fritt deltagaren kan utrycka sig (Rienecker & Jørgensen 2008). Kan deltagaren ha blivit ledd av frågor, inte fullt ut uttryckt sina åsikter, eller gett uttryck för de åsikter som intervjuaren velat höra? Det kan tänkas att deltagaren, medvetet eller omedvetet, belyst intervjuarens egna åsikter. Frågan som följer är därmed hur läsaren kan avgöra eller avslöja detta. Vad som ytterligare kan anses vara en nackdel är att studierna inte är jämförbara i samma utsträckning som kvantitativ empiri (Willman m.fl. 2016). Detta på grund av att det inte kan kontrolleras att de genomförts under samma förutsättningar. Exempel som har upptäcks i processen var att det inte alltid framgår i vilken ordning frågor ställts, vilka frågor och om det fanns möjligheter till följdfrågor. Än mindre kan miljön som ovan nämnts varken återskapas, eller efterliknas om den inte är redovisad i detalj (Tjora 2012). Om miljön kunde efterliknas skulle den ändå inte existera i samma sociokulturella sammanhang som vid utförd intervju, då den inte utförs i samma tidsrum. Det kan diskuteras

huruvida kvalitativa studier påverkas av dess sociokulturella sammanhang, som intervjuobjektet är en del av.

Detta tillsammans kan motivera att granskning av kvalitativ empiri anses som en svaghet då examensarbetet inte kan ge några direkta slutsatser, eller svar. Dock anses det att studien genom denna metod har samlat tidigare erfarenheter, och genom att beskriva dem, förmedlat dessa vidare. Detta kan ge en nyanserad och bred bild av vårdpersonals omvårdnad av strokedrabbade patienter med afasi, samt att vårdpersonalens erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi – med fokus på kommunikation.

Metodlitteratur och utformning av sökstrategi

För att utforma studiens tillvägagångssätt valdes metodlitteratur tidigt i processen, i anslutning till formuleringen av studiens syfte. Detta eftersom det undersöktes ifall det fanns tidigare publicerade examensarbeten i Universitetets databas med samma tema. Detta för att kunna anpassa studiens syfte och frågeställning så den inte motsvarade tidigare publicerat material, av hänsyn till upphovsrätten samt plagiatförbud. Under denna process uppmärksammades det att tidigare arbeten återkommande refererade till metodboken av Willman m.fl. (2011, 2016) samt Rienecker & Jørgensen (2008). Båda dessa böcker är metodlitteratur utformade för studenter och forskare inom omvårdnad. Willmans m.fl. (2011, 2016) blev även hänvisad till under en introduktionsföreläsning i kursen som en bok av tillräcklig kvalitet vid litteraturstudier på kandidatnivå. Dessutom beskrevs boken som en utförlig vägledning i hur en strukturerad litteratursökning ska gå till. Därför togs beslutet att använda dessa böcker som metodlitteratur från projektets början. Dock under arbetets gång uppstod ett behov för utfyllande metodlitteratur. Det behövdes litteratur som kunde beskriva hur en dataanalys kunde genomföras, samt vägledning i att strukturera ett resultat baserat på analysen. Då eftersöktes ytterligare metodlitteratur med hjälp av universitetets bibliotekarie för att finna litteratur av relevans. Detta resulterade i en metodbok av Friberg (2012) som kunde vägleda för att komma vidare i arbetsprocessen med bearbetningen av data.

Pilotsökning

Genom att göra en inledande pilotsökning upprättades kunskap kring temat och vilka mängder publicerad forskning som fanns att tillgå.

Detta var en viktig och tidskrävande del i projektets start på grund av bristande erfarenheter av att göra strukturerade litteratursökningar och att skriva en litteraturstudie. Det ansågs finnas en risk att val av sökord samt ett felaktigt genomförande av litteratursökningen kunde göra att relevant litteratur föll bort. Därför blev en inledande sökning genomförd parallellt med utformningen av sökstrategi. Genom att bekanta sig med de databaser, sökmetoder, termer och synonymer som sannolikt skulle ge relevanta resultat, ökade detta sannolikheten att den finala sökningen skulle genomföras med en hög sensitivitet. Efter att ha genomfört pilotsökningen togs beslutet att fortsätta den strukturerade

litteratursökningen i samma databaser, då dessa gav resultat av relevans för studiens syfte och är de två största databaserna med samlad omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström 2015). Dessutom etablerades en bekantskap med dessa två databaser under pilotsökningen, vilket praktiskt underlättade den vidare strukturerade litteratursökningen.

Val av sökord och litteratursökning

Pilotsökningen som gjordes genomfördes som beskriven i metoden med inklusions- och exklusionskriterier. Men som nämnt, blev dessa helt borttagna under utformningen av sökblock som gjordes med vägledning av bibliotekarie. Det vill säga, att ta hänsyn till kriterier som geografi, publiceringsår eller språk borttogs för att minska risken för bortfall av relevanta studier.

Vidare i utformningen av sökblock bestämdes det att ha en kombination av

ämnesord och fritextord, då detta skulle öka sannolikheten att uppnå en fullständig och relevant sökning, alltså mer sensitiv (Willman m.fl. 2016). För att göra detta användes Universitetets resurser med hjälp av en bibliotekarie som vägledde under utformningen av vilka kombinationer av sökord som kunde användas. I denna process utformades fem olika sökblock där alla kombinerades med varandra. Bibliotekarien rådde att endast använda tre sökblock i den slutgiltiga sökningen. Det anses vara en styrka i examensarbetet då val av sökord har

bearbetats med vägledning av en forskningskunnig person, för att på så sätt kunna uppnå ett så relevant resultat som möjligt. Detta anges som en betydelsefull källa till vägledning och kunskap i denna del av projektet (Rienecker & Jørgensen 2008). Vidare anses det som en bekräftelse på valet av sökord och kombinationen av sökblock att samma studier kom fram som sökresultat i båda databaser. Dock inkluderades inte dessa av denna anledning, utan granskades på sin relevans enligt urvalsavsnittet på samma sätt som alla övriga studier.

Relevansgranskning

Studier som egentligen var aktuella och relevanta for examensarbetet blev

bortvalda då versioner översatta till engelska, eller annat skandinaviskt språk inte fanns att tillgå. Detta gällde två studier, vilka var på tyska och japanska. De skulle ha kunnat översattas manuellt, men detta ansågs inte som en möjlighet att

genomföra relaterat till tidsramen för detta arbete. Detta kan ha påverkat resultatet i form av att relevanta studier som möjligtvis hade kunnat tillföra examensarbetet ett bredare perspektiv av vårdpersonals omvårdnad och erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi inte inkluderats. Vidare i urvalsprocessen fann författarna studier som inte fanns att tillgå i fulltext digitalt. Dessa valdes också bort i första hand. Dock blev dessa sex studier senare beställda, då det fanns en risk att dessa var av sådan relevans för arbetet att de borde ha lästs i sin helhet.

En av studierna visade sig vara aktuell för examenarbetets syfte, och inkluderades i resultatet. Författarna ser å ena sidan en risk i att studier av god kvalitet

möjligtvis fallit bort i urvalets olika steg. Dock genom att göra en dubbel urvalsprocess, anses det å andra sidan finnas en försäkran om att det material av relevans inkluderats.

Granskning och kvalitetsbedömning

En strukturerad granskning av kvalitativa studier bör ha en förutbestämd granskningsmall som båda författare har enats om, samt gått igenom så att alla punkter i mallen tolkas på samma sätt av respektive författare (Rienecker & Jørgensen 2008). Valet föll på att använda granskningsmallen vilken Willman m.fl. (2011) har utformat. Detta eftersom den ansågs vara kort, koncis och på ett konkret och rättvist sätt kunna bedöma studiernas kvalitéer. Det ansågs även vara ett relevant verktyg i relation till projektets omfattning och tidsram.

Granskningsmallen ansågs varken behöva vara mer detaljerad, eller mindre omfattande för detta arbete, därför utfördes inga ändringar av denna. Däremot blev kvalitetskriterierna modifierade för att motsvara examenarbetets syfte då det ansågs av betydelse att ta etisk hänsyn till denna studiepopulation. Därför är kvalitetskriterierna endast utformade med inspiration från SBU:s Metod för den systematiska kvalitetsgranskningen (s.77, faktaruta 2.2) och Willman m.fl. (2016, s.107) då det fanns en önskan om att dessa kriterier skulle överensstämma med examensarbetets syfte i störst möjlig grad.

Granskning och kvalitetsbedömning av studier gjordes var för sig. På så sätt kunde författarna göra sin individuella, subjektiva bedömning av varje studie utan att påverkas av sin medförfattares åsikter. Detta anses ha gett varje studie en så korrekt och rättvis bedömning som möjligt. De studier som bedömdes vara av god kvalitet hade samtliga granskats och godkänts av en etisk kommitté, vilket ansågs vara nödvändigt för detta arbete då litteraturstudien i grunden behandlar ett ämne med etiska utmaningar. Dock blev även studier av medel, och en av låg kvalitet inkluderade. Det kan diskuteras huruvida den studie vilken bedömdes vara av låg kvalitet kunde bidra till arbetets validitet. Likväl inkluderades den då

studiens resultat var av relevans trots studiens ålder, forskarens bristfälliga erfarenhet och studiens kortfattade metodredovisning.

Examensarbetets resultat baserades huvudsakligen på kvalitativa studier, med undantag av en som var mixad metod. Dock användes endast de kvalitativa resultaten från denna studie. Detta för att examenarbetet skulle gå hand i hand med den metod som avsiktligen valts att följa. Trots önskan att hålla en hög nivå vad gäller inkluderade studier, inkluderades en av låg kvalitet. Detta då den ansågs kunna bidra med relevanta aspekter och lyfta examensarbetet.

Det kan diskuteras huruvida denna studie av låg kvalitet tillför examensarbetet ytterligare validitet, eller om arbetet kunde upprätthållit sin kvalitet utan den. Det skall även belysas att en av studierna som inkluderades endast bestod av två deltagare, vilket kan anses vara en vetenskaplig svaghet. Denna inkluderades då den gav en relevant och djup insikt i en sjuksköterskas erfarenhet. Det ska även nämnas att trots ett fåtal studier som innehöll betydelsefulla vetenskapliga svagheter är en majoritet av de inkluderade studierna från Skandinavien. Detta kan tänkas vara en styrka då fynden bedöms vara applicerbara i en svensk kontext, eftersom det föreligger en sociokulturell likhet länderna emellan. Ett större antal studier skulle troligtvis ökat trovärdigheten av examensarbetets resultat. Dock, eftersom litteratursökningen genererade flertalet dubbletter kan det tänkas ha varit en väl genomarbetad och avgränsad sökning där ett forskningsfält med en

Analys och tolkning av data

Materialet har kritiskt granskats avseende dess kvalitet, trovärdighet och relevans genom en innehållsanalys (Friberg 2012). För att ge vikt åt det som var av värde för examensarbetets syfte innebar detta att översätta engelskt material till svenska på ett korrekt sätt. Det vill säga, utan att förvränga materialet eller på annat sätt hantera materialet så att det representeras felaktigt. Materialet ämnades att hanteras med den självkritik som sjuksköterskestudenter under grundutbildning bör kännas vid. En svaghet i arbetet med analysen av datamaterialet var att definitionen av begreppet Nurse inte alltid redogjordes för i studierna som använts. Detta kan ha varit av betydelse för resultatet då erfarenheter mellan till exempel legitimerande sjuksköterskor samt vårdbiträden eller undersköterskor, vilka alla är svenska begrepp som kan översättas till engelskans Nurse, kan skilja sig åt. Dock valdes det att inte lägga vikt på detta då det anses att de erfarenheter som har redovisats i denna litteraturstudies resultat avseende

kommunikationssituationer, upplevda av exempelvis vårdbiträden eller

undersköterskor, kan tänkas överföras till sjuksköterskeprofessionen. Arbetet har haft ambitionen att skildra sjuksköterskans möte med patienten. Med det sagt har material använts som skildrar såväl sjuksköterskans som övrig vårdpersonals erfarenheter och observationer av dessa situationer. Detta ser författarna som en styrka då sjuksköterskan kan ha mycket att lära av till exempel vårdbiträden som spenderar mycket kommunikativ tid med patienten.

Etiska reflektioner

I examensarbetets start låg utgångspunkt i att skildra strokedrabbade personer med afasi och deras levda erfarenheter av kommunikationen med sjuksköterskan. Litteratur eftersöktes och ett fåtal studier fanns att tillgå vilka skildrade denna grupps vårderfarenheter. Ju längre denna frågeställning bearbetades desto tydligare blev det att forskning på denna patientgrupp och då särskilt genom intervjustudier innebär ett etiskt dilemma. Att intervjua talstumma personer om hur dessa upplever sin talstumhet är på många sätt oetiskt, då intervjuobjektet inte med säkerhet kan bekräfta att ha förstått vad studien går ut på. Forskaren kan heller inte med säkerhet få samtycke av deltagaren att medverka, varken skriftligt eller muntligt. Frågan är om denna grupps erfarenheter aldrig ska representeras i forskningen bara för att de har kommunikationssvårigheter. Möjligtvis bör denna sårbara grupp, som har svårt att få sin mening hörd, just därför lyftas fram i forskning. I detta etiska dilemma är det forskarens uppgift att väga nyttan av ny kunskap mot risken för skadan det eventuellt medför, som att deltagarna blir feltolkade. Anhörigas berättelser om deras närståendes talstumhet kan också ifrågasättas ur ett etiskt perspektiv. Då det är problematisk för forskaren att veta om den närstående faktisk berättar och framställer detsamma som personen med afasi själv hade velat göra på grund av den privata relationen dem emellan. Därför beslutades att i detta arbete istället skildra vårdpersonals erfarenheter av mötet med denna grupp, och belysa de svårigheter som hypotetiskt sett kunde tänkas uppstå dem emellan.

Enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) behöver en strukturerad litteraturstudie på grundnivå inte genomföra en

etikprövning då inga kliniska undersökningar eller intervjuer ska utföras. Dock fanns en ambition och en önskan i detta examensarbete att endast återge material som prövats av en etisk kommitté i enlighet med Polit & Beck (2006) samt Helsingforsdeklarationen (2018). Därför var detta ett av kriterierna för god kvalitet i bedömningen av studierna.

Det kan vara problematiskt att i rollen som den omvårdnadsansvariga

sjuksköterskan tolka situationer med patienter som inte kan uttrycka sig muntligt (Jansson & Blom 2007). Dock ansågs det av författarna, till skillnad från att beskriva patienters erfarenheter etiskt försvarbart att beskriva vårdpersonals omvårdnad och deras erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi, för att belysa ämnet och på så sätt bidra till en bättre vård för denna

patientkategori.

Resultatdiskussion

I denna del följer en sammanfattning av huvudresultat, samt diskussion kring dessa. Examensarbetets syfte var att beskriva vårdpersonals erfarenheter av att vårda strokedrabbade patienter med afasi - Hur kan kommunikationen se ut?. Resultatet genererade ett antal faktorer som alla påverkar kommunikation. Faktorerna kunde å ena sidan främja, och å andra sidan försvåra en

personcentrerad omvårdnad, såväl som kommunikationen mellan vårdpersonal och patienter med strokeinducerad afasi. Faktorerna delades in i tre huvudteman, vilka var följande: Icke-verbal kommunikation, Hjälpmedel samt Vårdpersonals bemötande. Resultatet från dessa tre delar kommer att knytas samman med tidigare presenterad litteratur och kompletteras med examensarbetets författares egna reflektioner.

Icke-verbal kommunikation

Resultatet visade att det var av betydelse för vårdpersonalen att anpassa sin kommunikation samt etablera en icke-verbal kommunikation med sin patient. Detta för att kunna skapa en relation, bygga tillit och respekt för varandra.

Genom att vara på samma nivå kunde detta vidare underlätta samförståelse och att utföra en personcentrerad vård. Dessa fynd går hand i hand med svensk

sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2017) om personcentrerad vård. Där beskrivs att sjuksköterskan ska anpassa sitt arbete efter patientens grundläggande behov, vilket innefattar såväl fysiska som komplexa psykosociala behov. Fynden i litteraturstudien stämmer även överens med tidigare forskning på personer med afasi, som uttrycker att kommunikation med andra är ett grundläggande behov som inte förvinner trots talstumhet, utan snarare ökar från ett inte bara fysiskt hinder, men en psykisk utmaning (Thompson & Mckeever 2011). Det kan ha allvarliga psykiska konsekvenser om personen på grund av sin talstumhet inte kan delta på samma villkor som resten av samhället i exempelvis vården (Koleck m.fl. 2017, Johansson m.fl. 2011).

Vidare har det framkommit att vårdpersonal inte huvudsakligen bör lägga vikt på den verbala kommunikationen i mötet med en patient med afasi, men istället vara villig att “möta patienten halvvägs” då kommunikationen är en process mellan två individer som delas, där båda parter måste vara aktiva för att uppnå samförståelse (Thompson & Mckeever 2011). I resultatet fanns exempel på just detta när vårdpersonal inledde en kontakt med patienten genom beröring (Sundin m.fl. 2001, Sagen 2010). Genom en hand på axeln eller ett handslag kunde patienten och vårdpersonalen tillsammans etablera en kontakt och informera varandra om att “jag är här för dig nu” på ett respektfullt sätt med hänsyn till patientens funktionsnedsättning. Dock framkom det att vårdpersonalen upplevde etablering av en icke-verbal kontakt som en utmaning, då det låg en osäkerhet i huruvida mötet med denna patientgrupp skulle hanteras. Osäkerheten grundades i en upplevelse av bristande kunskap om sjukdomen samt att förmedla och tolka information (Barreca & Wilkins 2008, Sundin m.fl. 2001).