Akademin för hälsa, vård och välfärd
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHET
AV MUNVÅRD
En allmän litteraturöversikt ur sjuksköterskans perspektiv
Julia Syse
Mina Zeito
Huvudområde: Akademi för hälsa, vård och välfärd
Nivå: Grundvård Högskolepoäng: 15hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete
Vårdvetenskap med inriktning omvårdnad
Kurskod: VAE209
Examinator: Linda Sellin Seminariedatum: 2021-05-06 Betygsdatum: 2021-05-30
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Belyser hur munvård ska utföras på ett korrekt sätt. För de äldre personerna erfaras att munhälsan är en viktig faktor och att de äldres välbefinnande och livskvalité hade stor inverkan på deras munhälsa. Utesluten munvård kunde därav bidra till ett vårdlidande hos de äldre. Problem: Utesluten munvård kan leda till flertal besvär i munnen även påverka nutrition och de äldres välbefinnande och allmänna hälsa. Syfte: Beskriva sjuksköterskors erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre. Metod: En allmän litteraturöversikt utifrån Friberg har använts och analyserats utifrån sex kvantitativa och fyra kvalitativa vetenskapliga artiklar. Resultat: Sjuksköterskor hade erfarenheter att det brister i organisationen som påverkade utförandet av munvård. De erfara även att de varken hade tid att utföra munvård och inte heller den kunskapen som behövdes inom munvård för att utföra det rätt. Slutsats: Utifrån resultatet kan slutsatser om att ökade insatser inom organisationen behövs för att ge mer tid åt sjuksköterskan att utföra munvård och kunna följa riktlinjer på ett tydligare sätt. Sjuksköterskorna beskrev även en bristande kunskap om hur munvården ska utföras och därav i behov av mer utbildning.
ABSTRACT
Background: Illuminates how oral care should be performed in a correct way. For the elderly, they experienced that oral health is an important factor and that nurses did not always offer oral care. It was also mentioned that the well-being and quality of life of the elderly had a major impact on their oral health. Excluded oral care could therefore
contribute to care suffering in the elderly. Problem: Excluded oral care can lead to several problems both in the mouth, affect nutrition and the well-being of the elderly. Aim: See the nurse's experiences of factors that affect oral care for the elderly. Method: A general literature review has been analyzed based on six quantitative and four qualitative scientific articles. Results: Nurses experienced shortcomings in the organization that affected the performance of oral care. They also felt that they neither had the time to perform oral care nor the knowledge that they needed to perform oral care correctly. Conclusion: Based on the results, conclusions can be drawn that increased efforts within the organization are needed to give the nurse more time to perform oral care and to be able to follow guidelines in a clearer way. The nurses also described a lack of knowledge about how oral care should be performed and therefore in need of more training. Illuminates how oral care should be performed in a correct way. The elderly experience that oral health is an important factor and that the elderly's well-being and quality of life had a great impact on their oral health. Excluded oral care could therefore contribute to care suffering in the elderly.
1 INLEDNING ... 5
2 BAKGRUND ... 5
2.1 Centrala begrepp ... 5
2.1.1 Munhälsa ... 6
2.1.2 Munvård ... 6
2.1.3 Välbefinnande ... 6
2.1.4 Äldre ... 6
2.2 Tidigare forskning ... 6
2.2.1 Utbildningens betydelse kring utförande av munvård ... 6
2.2.2 Konsekvenser av bristande munhälsa hos de äldre ... 7
2.2.3 Äldres erfarenheter av munvård ... 8
2.2.4 Äldres erfarenheter av välbefinnande kopplat till hälsa ... 9
2.3 Styrdokument och riktlinjer ... 10
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 10
2.5 Problemformulering ... 11
3 SYFTE ... 12
4 METOD ... 12
4.1 Urval och datainsamling ... 12
4.2 Genomförande och dataanalys ... 13
4.3 Etiska överväganden ... 14
5 RESULTAT ... 14
5.1 Likheter och skillnader i syfte och metod ... 15
5.1.1 Likheter och skillnader i syfte ... 15
5.1.2 Likheter och skillnader i metod ... 15
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas resultat ... 16
5.3 Tabell ... 16
5.3.2 Kunskapens betydelse ... 17
5.3.3 Motstånd till medverkan ... 18
5.3.4 Sjuksköterskornas attityd ... 19
6 DISKUSSION ... 20
6.1 Metoddiskussion ... 20
6.2 Resultatdiskussion ... 22
6.2.1 Diskussion kring studiens syfte och metod ... 22
6.2.2 Diskussion kring studiens resultat ... 23
6.3 Etikdiskussion ... 26
7 SLUTSATSER ... 26
8 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 27
REFERENSLISTA ... 28
BILAGA A. SÖKMATRIS ... 32
BILAGA B. KVALITETSGRANSKNINGSTABELL ... 33
1 INLEDNING
Det valda intresseområdet är framtaget från en lista med intresseområden som är skapat av forskargruppen och kliniska verksamheter vid Akademin för hälsa, vård och välfärd på Mälardalens högskola. Intresseområdet som valdes ut är vikten av vad en god munvård innebär för den äldre generationen. Därav valdes syftet utifrån intresseområdet att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre. Munnen anses vara viktig för de äldres vardag, för att kunna äta, prata och gentemot ens egna självkänsla. För att både munens andedräkt och utseende av tänder ger ett intryck mot människor som man möter. För att munnen är så pass synlig och ofta sägs det att en annan människas leende och tänder är det första som ens medmänniskor lägger märke till.
Munhälsan påverkar kosten och aptiten och därmed bidrar till minskad energi som kan leda till minskad ork, även vilken skada fysiskt en dålig munvård kan leda till, har inspirationen och intresset vuxit fram till fördjupning. Författarna har tidigare erfarenheter av att arbeta inom vården och vårdat äldre med bristande munvård samt den äldre generationen på boenden. Eftersom nyutbildade sjuksköterskor blir klara ständigt, krävs därför en
fördjupning och djupare förståelse kring just munvård. Utifrån en fördjupning som gjorts av sjuksköterskors kunskap, tidigare forskning och det vårdvetenskapligt perspektiv så vill en djupare förståelse av hur munvården fungerar och dess faktorer bildas.
Via examensarbetet vill kompetensen om munvård breddas, både kring utförandet av
munvården och kunskapen om hur det bidrar till en bättre omvårdnad för patienternas hälsa genom att utföra munvården på rätt sätt, för att kunskapen ska kunna vara så bred som möjligt för framtida sjuksköterskor.
2 BAKGRUND
I bakgrunden presenteras centrala begrepp för att bilda en förståelse av begreppen som kommer användas i examensarbetet. I bakgrunden presenteras även tidigare forskning om utbildningens betydelse kring utförande av munvård. Det presenteras också om
konsekvenser vid bristande munhälsa och slutligen om de äldres erfarenheter kring munvård och deras välbefinnande. Därefter presenteras styrdokument och riktlinjer som
sjuksköterskor ska observera och följa. Det avslutas med det vårdvetenskapliga perspektivet, där vald teoretiker är Katie Eriksson och hennes teori som utgår från lidande och vårdande samt lidandets tre olika former. Slutligen kommer bakgrunden att leda fram till en
problemformulering.
2.1 Centrala begrepp
2.1.1 Munhälsa
Munhälsa innebär en frånvaro av sjukdomar. Det handlar om vilka faktorer som kan påverka de äldres hälsa och vilka sjukdomar nedsatt munhälsa kan bidra till. En nedsatt munhälsa kan leda till olika folksjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar. Munhälsa har även en stor betydelse för nutrition och det allmänna hälsotillståndet. För att uppnå en god munhälsa krävs kontinuerlig munvård genom tandborstning eller tandtråd (Andersson, 2019).
2.1.2 Munvård
Munvård innebär att ta bort plack som naturligt uppstår i munnen. Plack är en beläggning som innehåller bakterier. Genom tandborstning, tandtråd eller mellanrumsborste på utsidan, insidan och tuggytor av tänderna kan plack tas bort från tänder och tandkött (Vårdhandboken, 2018).
2.1.3 Välbefinnande
Att uppleva ett välbefinnande är varierande känsla för varje unik människa. Det kan handla om frånvaro av sjukdom, erfara en känsla av gemenskap från nära och kära eller att ens mun erfaras ren. Att man som människa mår bra andligt, fysiskt och psykiskt (Willman, 2019). I examensarbetet har välbefinnande en koppling till de äldres munhälsa.
2.1.4 Äldre
Äldre handlar om den äldre generationen som är över 65 år och som är i behov av vård på ett äldreboende eller sjukhus (Lundman & Norberg, 2019).
2.2 Tidigare forskning
Nedan presenteras tidigare forskning kring utbildningens betydelse kring utförande av munvård, konsekvenser av bristande munhälsa hos de äldre, äldres erfarenheter av munvård och äldres erfarenheter av välbefinnande kopplat till hälsa.
Bristande munvård framgick främst hos de äldre och att den var sämre bland de svaga och de sjuka än bland de äldre som erfara ett välmående och är aktiva (Johansson m.fl. 2016). Utesluten munvård kan bero på bristande utbildning kring munvård vilket (Forsell m.fl. 2010) tar upp och därav kan en utbildning delas in i tre olika delar. Den första är att informera de äldre om hur viktigt munvård är och att den inriktar sig på varje individs behov. Den andra delen består av att sjuksköterskor diskuterar i mindre grupper med hjälp av tandvårdspersonal och den sista delen är att en föreläsning sker utifrån att se samband mellan den allmänna hälsan och munhälsa. För om munvård utesluts, kan det leda till att tandplack uppstår och det bidrar till ökad risk för karies och andra inflammationer i munhälsan. Munro m.fl. (2019) belyser vikten av ett noggrant utförande på de äldres munvård. Att det är viktigt att bilda en rutin på hur många gånger per dag tänderna ska borstas, vanligtvis en till tre gånger per dag. Det är även viktigt att sjuksköterskor håller och använder tandborsten på det mest effektivaste sättet och att använda sig av mjuka och vibrerande rörelser. Noggrann tandborstning i munens alla ytor som tänder, tandkött och tunga. Det avslutas med att den äldres mun noggrant sköljs med vatten eller fluor.
Omvårdnad är sjuksköterskor specialitet och ansvarsområde och att sätta upp och utföra olika omvårdnadsmål till de äldre utifrån personcentrerad vård (Björkman m.fl. 2019). Vilket även Andersson (2019) beskriver att det ingår i sjuksköterskors arbete att bedöma munhälsa och göra en analys av vilka riskfaktorer som kan uppkomma hos de äldre. Identifieras munproblem måste åtgärder vidtas och följas upp. Det är därav en fördel att använda sig av ROAG-J (Revised Oral Assessment Guide) som är ett instrument som utvärderar och bedömer munhälsan som kan bidra till korrekt utförande av munvård. Bedömningsinstrumentet finns i Sverige och har en koppling till Senior Alert som används till de äldre inom sjukvården och äldreboenden. Senior Alert är ett kvalitetsregister som finns för att förbättra och utveckla vården inom sjukvården. Johansson m.fl. (2016) tar upp att det bedöms utifrån nio olika aspekter och områden. Det är rösten, läppar,
munslemhinnan, tungan, tandköttet, tänder, saliv, sväljning och förekomst av proteser. Instrumentet kan användas varje dag och vid varje tillfälle som de äldre är i behov av munvård. Det har visat sig vara ett effektivt verktyg för att bedöma och identifiera problem hos de äldre som kan uppkomma under vård vistelsen på sjukhus eller på äldreboende. Forsell m.fl. (2010) menar därför att det viktigt med att daglig munvård ska tas upp och finnas i varje individs vårdplan. För Magnani m.fl. (2019) har kommit till kännedom om att varken tillräckligt många sjuksköterskor eller läkare uppmärksammar de äldres munhälsa och vilka behov de har av hjälp med att utföra munvård. Det är även sällan det står något om deras aktuella munproblem i journaler och andra dokumentationer sjuksköterskor använder sig av.
2.2.2 Konsekvenser av bristande munhälsa hos de äldre
De äldres munhälsa har en stor betydelse för deras välbefinnande och livskvalité. Det har även stor påverkan på den allmänna hälsan (Andersson, 2019). Det påpekar även Daly och Smith (2015) om att en god munhälsa är viktigt för de äldre att få erfara för att kunna äta, kommunicera och få erfara en livskvalité. Tar även upp vikten av att äta hälsosam mat eller minska sitt tobaks-och alkoholintag för att få erfarenheter hur en frisk mun med friska tänder erfors. Att ha en bra och god munhälsa är viktigt för ens välbefinnande och för att uppnå ett gott välbefinnande, eftersom hela ens mänskliga kropp bildar en helhet och har stor påverkan på varandra. Vid smärta eller sår i munnen kan nutritionen och födointaget
påverkas på ett negativt sätt, vilket kan bidra till konsekvenser som undernäring. Därmed kan det leda till fler följdsjukdomar, specifikt för den äldre generation, vilket sedan kan leda till att ens välbefinnande påverkas.
Förutom att nutrition och undernäring är konsekvenser av en bristande munhälsa, uppkommer det även munsjukdomar och andra följdsjukdomar som konsekvenser vid bristande munhälsa. Bristande munhälsa innebär sjukdomar i munnen eller följdsjukdomar som kan uppkomma vid utesluten munvård som bidrar till försämrad munhälsa(Andersson, 2019). De äldre riskerar till större grad att drabbas av munsjukdomar och andra
följdsjukdomar. En av anledningarna till det är att de äldre har ett sämre immunförsvar och kan bli mer tillgängliga för andra sjukdomar, som lunginflammation eller
hjärt-kärlsjukdomar (Batchelor 2015). Utesluten munvård som bidrar till försämrad munhälsa kan bidra till en konsekvens att det bli en ökad risk till ett geriatriskt problem och besvär i
framtiden. Främst att det påverkar de äldre som lider av cancer, då de oftast behandlas med strålbehandling eller kemoterapi. Då kan det uppstå att de äldres slemhinnor blir torrare. Därav är det viktigt med en god munhälsa eftersom de äldre vanligtvis kan uppleva smärta i munnen eller muntorrhet som kan bidra till försämring av den allmänna hälsan och
nutritionen (Van-derPutten, 2014). Försämrad munhälsa bidrar därav till konsekvenser som munsjukdomar och kan påverka det dagliga livet för de äldre som att äta eller kommunicera. Det kan därmed bidra till ett händelseförlopp där de äldre kan bli påverkade av undernäring eller andra följdsjukdomar (Magnani m.fl. 2019). Andra faktorer tar Andersson (2019) upp som kan påverka dess konsekvenser och främst att födointaget ska fungera bra, att vitaminer och mineraler har stark påverkan på ens tänder, saliv kan påverka att mat- och vätskeintag minskas. Tänder och saliv har stark påverkan på hur man sväljer sin föda och att muntorrhet och sämre tandkvalité gör det svårare att svälja. Omkring 20% i den äldre generationen har problem med tuggning.
2.2.3 Äldres erfarenheter av munvård
Några erfarenheter de äldre har kring deras egen munhälsa är främst muntorrhet som
erfaras som det största problemet i deras munhälsa, att det kan vara torrt ända från läpparna ner till halsen. Då det blir en ond spiral av att muntorrhet bildas och leder till nedsatt aptit som i sin tur kan leda till viktnedgång (Rohr m.fl. 2013). Medan enligt Coker m.fl. (2020) så erbjuds inte alla de äldre munvård av sjuksköterskor om de själva inte ber om hjälp. Det kan bero på att sjuksköterskor vill försöka bevara de äldres autonomi. Enligt intervjuer som genomfördes där de äldre beskrev att de har erfarenheter att deras munhälsa hade
försämrats under deras sjukhusvistelse. De ansåg även att de hade uppskattat tillfrågan om de har utfört sin munvård eller om behov av hjälp fanns av sjuksköterskor. Studien som gjordes visade att de uppskattade tillfrågan om deras munvård av sjuksköterskor och hade inga erfarenheter att det var påträngande eller nedvärderande. Även om det går att utföra munvården självständigt så blir tillfrågan en uppmuntran för att faktiskt utföra munvården. Andersson m.fl. (2018) tar upp de äldres erfarenheter kring att munhälsa erfaras viktigare att få hjälp och stöd med än de andra kroppsliga och psykiska välbefinnande. Det kunde bero på att just munnen även bidrog till fysisk smärta och att munnen är det första andra
människor ser, så de äldres självkänsla påverkas av sämre munhälsa och bristande munvård. Andersson (2019) skriver att munhålan många gånger erfaras som ett område som är intimt för de äldre och om sjuksköterskor ska utföra munvård på en äldre människa så kan det
erfara som ett intrång integritetsmässigt. Därav ligger vikten i att sjuksköterskor utför munvården med respekt och en ömsesidig tillit. Äldre har erfarenheter kring en känsla av skam när en försämring av munhälsan uppstår. Munnen är även något som är det som människan självständigt kan styra över trots att andra fysiska förmågor försvunnit. Därför ses det ofta att de äldre vägrar tillträde till munnen av sjuksköterskor för att kunna ha bestämmelse över sin kropp.
2.2.4 Äldres erfarenheter av välbefinnande kopplat till hälsa
Willman (2019) skriver att hälsa är relaterat till hela människan och skapas genom
välbefinnande, erfarenheter och känsla av sammanhang och mening. Det menas med att de äldre uppnår hälsa genom att erfara en känsla av sammanhang, KASAM som det benämns som. För att uppnå KASAM ska människan begripa det som sker, kunna hantera situationen och erfara en meningsfullhet. På detta sätt kan välbefinnande uppnås hos den äldre. Känsla av sammanhang är ett salutogent perspektiv. Genom att då göra de äldre delaktiga i
omvårdnaden så hen kan begripa och få en förståelse för det som sker, genom exempelvis samtal om hälsotillståndet och vilka olika tillvägagångssätt som finns. Att få vara med i omvårdnaden kan även medföra att de äldre får en känsla av hanterbarhet och genom att öka självkänslan och autonomin ökas de äldres känsla av meningsfullhet om de äldre känner sig meningsfull i händelsen och kan vara till hjälp.
Biterman (2015) tar upp att livskvalitet är en känsla som erfaras av att leva ett bra liv. Erfarenheterna är subjektiv och skiljer sig från yttre förutsättningar. Begreppet har en djupare betydelse än levnadsstandard och ekonomi. Det är många faktorer som påverkar det
som mest värderas i livet. Förutom materiella och individuellt välbefinnande innefattar livskvalitet mer känslor av frihet och social rättvisa. Skog (2014) tar även upp att det går att uppnå och erfara livskvalité även om det finns behov av hjälp och de äldre kan erfara en sjukdom. Allting handlar just om hur varje individ anpassar sitt liv och sina känslor till att åldras. Det finns olika faktorer till varför vissa påverkas mer och vissa mindre. Det kan ha med ålder, kön eller religiösa skäl att göra. Även De-marchi m.fl. (2012) tar upp att ens socioekonomiska situation kan ha en påverkan på ens välbefinnande, som även har påverkat de äldres munhälsa under åren. Att det kan bero på om man växer upp på landsbygden eller har nära till tandläkaren. Pengar och kön kunde också vara en faktor till bristande munhälsa i deras senare dagar. Det existerar en teori som benämns som Maslows behovstrappa som
fokuserar på olika begrepp för att uppnå en sådan god livskvalité i möjliga mån. Detta är ens kroppsliga behov och förutsättningar, ens behov av att erfara trygghet. Behov att få erfara sig älskad och få erfara kärlek från anhöriga. Även att få erfara en gemenskap och få
erfarenheter i att det finns ett självförverkligande (Skog, 2014).
Dogan (2018) tar upp att äldre människor som bor på äldreboende känner ett samband mellan smärta och livskvalité. Att desto mer smärta som de äldre har, ju mer påverkar det livskvaliteten till det negativa. Skog (2014) tar även upp att det finns ett samband mellan just munvård och livskvaliteten hos äldre. Främst genom munnen, där maten sväljs ner. Då varje individ själv kan välja om hjälp behövs eller inte och därefter bita ihop ens käke för att inte äta. Det kan ha med ens munhälsa att göra, att inte vilja svälja på grund av bristande
munvård och smärta i munnen. Det kan därav bidra till bristande nutrition och undernäring hos de äldre.
2.3 Styrdokument och riktlinjer
För att utföra en sådan god vård i möjligaste mån så är det viktigt att veta att alla människor har lika mycket värde. Där ligger vikten att sjuksköterskor respektera varje individs integritet och värdighet. För att respektera självbestämmanderätt hos varje unik människa. Det ska bidra till en god och säker kvalité och en hygienisk standard i omvårdnaden som utförs (HSL, SFS 2017:30). För att bidra till en säker vård och öka patientsäkerheten inom hälso-och sjukvården men även tandvården, som bidrar till skydd mot vårdskador hälso-och att lindra ett lidande. Det är sjuksköterskor som har ett ansvar att planera, leda och kontrollera på
verksamheten så säker vård bevaras (Patientsäkerhetslagen 2010:659). För att sjuksköterskor ska planera utifrån varje unik individ så är det viktigt att respektera
patientens självbestämmande och delaktighet. Att varje patient har rätt till information om
utförandet, planering, olika behandlingsalternativ och även samtycke (Patientlagen 2014:821).
Enligt ICN:s (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) finns det etiska koder för sjuksköterskor att följa som består av fyra olika områden som beskriver riktlinjer för att förstå det etiska handlandet som sjuksköterskor ska följa och ta ansvar för att utveckling inom omvårdnad och forskning sker. Den etiska koden handlar bland annat om att sjuksköterskor ska ha respekt och visa medkänsla men också att utföra en säker vård utifrån varje individs behov och förutsättningar. För det är sjuksköterskor som har ett ansvar att främja hälsa, förebygga sjukdom och att lindra lidande.
Socialstyrelsen (2011) förklarar de nationella riktlinjerna för vuxentandvård där tänderna dagligen ska göras rent med både tandborste och fluortandkräm. Riktlinjerna gäller alla vuxna oberoende ålder och eller hur dem bor. Omvårdnad ingår i sjuksköterskors arbetsuppgifter, att hjälpa de som inte klarar av att sköta sin munvård eller omvårdnad självständigt. Även om omvårdnad är sjuksköterskors huvuduppgift så delegeras många omvårdnadsuppgifter vidare till undersköterskor, på grund av att sjuksköterskor i dagens läge även har det medicinska ansvaret och undersköterskor är utbildade i omvårdnad. Därav har alla rätt till munvård åtminstone två gånger om dagen. Specifikt människor som tillhör den äldre generationen som kan ha svårt att sköta sin munvård självständigt och som kan vara i behov av stöttning.
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
Det teoretiska perspektivet utgår från Erikssons (2012) teori om vårdande och lidande. Eriksson beskriver att det krävs kunskap om den vårdande relation till människan i olika livssituationer, speciellt i relation till hälsa och lidande. Caritas som står för kärlek och barmhärtighet, är grunden till allt vårdande. Vårdandet innebär att lindra ett lidande och hjälpa till så att de äldre växer och utvecklas. Ansning, lekande och lärande är olika former av vårdande som kan skapa en tillit, tillfredsställelse, även kroppsligt och andligt
välbefinnande och medför erfarenheter av utveckling där syftet är att förändra hälsans processer. Att vårda som sjuksköterskor innebär att vandra med medmänniskan i sitt lidande och hjälpa till. Eriksson (2012) beskriver den vårdande akten som en konst av att göra något som inte är märkvärdigt till något väldigt speciellt. En sådan akt sker i nuet och återspeglar de tre vårdande elementen tro, hopp och kärlek och att ansa, att leka och lära. I
mötet med patienter bör sjuksköterskor bilda en relation som bygger på tro, hopp och kärlek. Vårdhandlingarna som sjuksköterskor använder sig av bör gå efter ansa, leka och lära. Att sjuksköterskor med sitt handlande ska påverka de äldres hälsoprocesser och främja hälsan och lindra deras lidande. Genom olika vårdaktiviteter kan sjuksköterskor genomföra
vårdhandlingarna. Genom att sjuksköterskor använder sig av lärande vårdaktiviteter, kan de äldre utveckla förmågan att själv värna om deras egen hälsan.
Eriksson (2012) tar upp lidandet i tre olika former, vilket är sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Det finns förutsättningar och egenskaper sjuksköterskor ska besitta för att ge ett gott vårdande och för att lindra ett lidande. Sjuksköterskor ska se helheten av
patienten, inte bara det fysiska lidande, utan även det psykiska och mentala lidandet patienter kan besitta. Det bidrar till att varje patient är unik och att varje individ har olika önskningar och viljor som ska respekteras och försöka fullföljas, det bidrar även till att sjuksköterskor bildar en förståelse till de äldre och visar att dem blir sedda och hörda. För när en patient erfara ett lidande, så kan det bidra till skam och kan erfara ett hot mot ens värdighet. En av formerna är sjukdomslidande och det är när en sjukdom eller när patienten erfara ohälsa som gör att det kan behövas en behandling för att lindra lidandet.
Sjukdomslidande är därav en form av lidande där patienter kan påverkas av vårdpersonalen och bidra till ökat lidande om sjuksköterskor inte visar tillit och bemöter patienten med respekt. Medan ett livslidande blir som ett hot för patienten och som omfattar allt lidande som kan bidra till en livsförändring. Livslidande går i hand med sjukdomslidande för livslidande orsakas även av sjukdom eller ohälsa. Livslidande bidrar till många känslor eftersom patienter kan erfara rädsla och hot för livslidande kan handla om rädsla för att dö. Vårdlidande är lidande som kan uppkomma och orsakas av vård eller utebliven vård. De beskrivs utifrån fyra olika kategorier: Kränkning av värdighet, fördömelse och straff, maktutövning och utebliven vård. Här är sjuksköterskors attityd och bemötande viktig att tillgodose, för att bilda en relation till patienten och få patienten att erfara en trygghet. För om en patient inte erfara sig trygg under vårdtiden eller har erfarenheter att ha blivit sig kränkt så blir det ett vårdlidande.
2.5 Problemformulering
Tidigare forskning visar att utesluten munvård kan leda till komplikationer och för den äldre generationen finns det många olika faktorer till varför munvård bör utföras. För deras välbefinnande och deras livskvalité har munhälsan en stor betydelse. Även för att undvika sjukdomar och tillstånd som kan påverka deras välbefinnande. Vikten ligger hos
sjuksköterskor och hur man på ett korrekt sätt utför munvård, för att minska de äldres lidande. Med anledning till att utesluten munvård kan bidra till problematik i vardagen, som att äta, prata eller sova, så kan det även vara påfrestande för ens psykiska välbefinnande. Munnen är en av de mest intima delarna på en människa och det kan bli väldigt känsligt att få hjälp med ens munvård. Munhälsan kan påverka äldres självkänsla, skulle den då vara bristande påverkar det de äldres självkänsla negativt och en känsla av sårbarhet kan uppkomma. Därav måste sjuksköterskor se hela människa och hur de äldre påverkas av bristande munhälsa för att sjuksköterskor ska kunna ge en sådan bra omvårdnad som
bygger på ömsesidig respekt och tillit mellan sjuksköterskor och de äldre för att lindra lidandet och ha en vårdande relation. Det vårdvetenskapliga perspektivet lyfter upp att sjuksköterskor ska lindra lidandet och tar upp lidandets tre olika former, vilket främst handlar om att sjuksköterskor ska undvika att ett vårdlidande sker. Vårdlidande handlar om det lidandet som påverkas på ett negativt sätt av vården. Ett onödigt lidande som kan framgå om munvård utesluts eller om de äldres munhälsa inte prioriteras. För att sjuksköterskor ska förstå hur de äldres hälsa påverkas av utesluten munvård, så behövs en förståelse av
munvård bildas genom erfarenheter och kunskap.
3 SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre.
4 METOD
I examensarbetet utförs en allmän litteraturöversikt, där underlaget av de vetenskapliga artiklarna är både kvalitativa och kvantitativa. Skälet av metodvalet var för att kunna
använda både de kvalitativa och kvantitativa artiklarna och inte behöva utesluta artiklar. För att då använda artiklar med både siffror och mätbar statistik, samt intervjuer och
erfarenheter som visar på sjuksköterskors erfarenheter kring utförandet av munvård. Det som är innebörden av att göra en allmän litteraturöversikt är att använda sig av
helikopterperspektiv för att få en översikt över ämnet som valts ut och för att sortera ut information till likheter och skillnader som svarar på syftet (Friberg, 2017a).
4.1 Urval och datainsamling
För att få en helhetsbild på intresseområdet som valdes användes ett helikopterperspektiv där inledande informationssökning utfördes och som relaterade till sökorden som sedan användes i den egentliga informationssökningen, där en noggrann slutglitliga resultatet presenteras. Där det även valdes ut databaser och sökord som avspeglar syftet. Underlaget till studien har varit vårdvetenskapliga artiklar som har hämtats från databasen CINAHL Plus men även PubMed. Databaserna har valts ut för att de är inriktade på vårdvetenskaplig forskning med fokus på omvårdnad och därav mer lämplig för examensarbetet, eftersom databaser som används ska passa in till det valda ämnesområdet (Östlundh,2017). För sjuksköterskors huvudområde är omvårdnad. Sökorden som användes utgick utifrån det syftet som formulerades fram. Därav söktes det fram i databasen utifrån kombinationerna:
Oral care “or” mouth care “or” oral hygiene “and” nurse “or” stuff nurse “and” nursing “and” eldery “or” aged “or” older “or” elder “or” geriatric. Oral health “or” oral hygiene “or” dental health “and” aged care “and” nursing “and” quality of life. Oral care “or” mouth oral health “or” oral hygiene “or” dental health “and” seniors “or” elderly “and” nurse. Oral health “or” oral hygiene “and” seniors “or” elderly “and” nurse (se bilaga A). Avancerad sökning valdes sedan fram istället för en
grundläggande sökning för en mer djupgående och prioriterad urval av vårdvetenskapliga artiklar, vilket underlättar att nå fram resultatet som bör framgå. Boolesk söklogik användes i sökning av urvalet av artiklar där OR och AND nyttjades, för att sortera sökorden och deras betydelse. OR för att sökningen ska finna synonymer av begreppet som valts och AND för att
bygga upp meningar och säkerhetsställa att sökorden kom med i artiklarna som det söktes efter (Östlundh, 2017). Liknande som Östlundh (2017) tar upp är att för förutsättningarna och resultatet ska vara så bra som möjligt i urvalet av artiklar så användes inklusion- och exklusionskriterier. Främst för att sortera bort artiklar som inte är nödvändiga till resultatet. Ett inklusionskriterium var att alla artiklar skulle vara peer-reviewed, vilket menas att de är vetenskapliga och expertgranskade. Ett annat inklusinskrietium var att alla artiklar skulle vara ifyllda med full text, så att all text skulle finnas tillgänglig för författarna att ta del av. Ett års intervall på högst tio år valdes även ut i den avancerade sökningen, där författarna utgick från år 2011 till 2021, för att forskningen skulle vara så ny och relevant som möjligt. Ett exklusionskriterium författarna bestämde var att inte använda sig utav en
sekundärsökning utan enbart en primär sökning. En sekundärsökning innebär att det letas vidare i artiklars referenslista av de artiklar som sökts fram av sökorden, för att finna liknande artiklar, medan en primär sökning är där artiklar från databaser som valts enbart användes (Östlundh, 2017). Efter det började författarna att läsa igenom en hel del av artiklarnas titlar som matchade sökorden för att få en inblick av artiklarnas handling. Sedan uteslöts en del artiklar som inte passade in i sökorden och artiklarna som blev kvar
resulterade i 391 träffar. Där det sedan gick vidare till att läsa 85 artiklarnas abstract. Utifrån det valdes artiklar ut där mer fokus hamnade på att läsa hela artikeln och som svarade på syftet samt fick ingå i kvalitetsgranskningen, så att kvaliteterna fanns som behövdes för att ingå i examensarbetet. Därav utfördes en kvalitetsgranskning över de 23 vetenskapliga artiklarna och efter det så var det tio artiklar som var relevanta till examensarbetet och resultatet. Kvalitetsgranskning frågor utformades från en inspiration av (Friberg, 2017b). Där samma granskningsfrågor har använts utifrån de kvalitativa respektive kvantitativa artiklarna. Författarna kvalitetsgranskade genom att läsa igenom ett antal artiklar och ansåg även att de flesta artiklarna skulle uppfyllas till många “ja” som möjligt och få “nej” som möjligt. Författarna bestämde sig även för att använda sig av poäng, så det underlättar att se vilka som har hög kvalitet. Varje “ja” gav ett poäng medan varje “nej” gav noll poäng. För att artikeln skulle få ingå i examensarbetet var den tvungen att få sju till nio poäng, för att upprätthålla den kvalitet som önskas. Det betraktades även vilka som nådde upp till kraven och vilka som inte uppfylldes. Det var mer prioriterat att det fanns en tydligare metod och ett resultat än att det fanns ett tydligt etiskt resonemang i artiklarna (se Bilaga B). För att se vilka artiklar som valdes till examensarbete så presenteras det i (bilaga C).
4.2 Genomförande och dataanalys
Vid en allmän litteraturöversikt så ska de tio valda artiklarna analyseras utifrån tre olika steg enligt (Friberg, 2017a). Det första steget innebär att se helheten av de artiklar som valdes från urvalet (Friberg, 2017a). Tillsammans lästes alla artiklar flera gånger för att skapa en förståelse och att översätta artiklarnas text från engelska till svenska och utifrån varje artikel gjordes en sammanfattning utifrån artiklarnas syfte, resultat och metod, som sedan
antecknades ner på ett enskilt dokument. Det för att underlätta all text och ha en struktur med arbetet. Den sammanfattning som gjordes utifrån varje artikels innehåll skrevs sedan in i punktformat från artikel ett till tio, där samtlig information fördes in i en artikelmatris som skapades (se bilaga C). Steg två enligt (Friberg, 2017a) är att identifiera likheter och
skillnader utifrån artiklarnas syfte, metod och främst resultat. Det går hand i hand med steg tre där artiklarna delades upp om de var kvantitativa respektive kvalitativa utifrån likheter
och skillnader, främst viktigt med kvantitativa respektive kvalitativa vid syfte och metod eftersom det framgår helt två olika metoder i en allmän litteraturöversikt (Friberg, 2017a). Det presenteras under resultatet likheter och skillnader i syfte och likheter och skillnader i
metod och all samtlig text som framgår i resultatet sker i löpande text. Sedan utifrån
sammanfattningarna som har utförts tidigare i analysen och dess likheter och skillnader som framgick från artiklarnas resultat så skapades olika teman, för att underlätta för läsarna och ge de en uppfattning kring intresseområdet och bilda en förståelse om vad resultatet ska handla om. Temana är tydliggjorda även i en tabell och från analysen skapades fyra olika kategorier som används i resultatet: Riktlinjer och rutiner, Kunskapens betydelse, Motstånd till motverkan och Sjuksköterskans attityd. De temana presenteras under likheter och
skillnader i resultat.
4.3 Etiska överväganden
För att forskningen ska hålla en kvalité så får inget plagieras, förfalskas eller stjälas från vetenskapliga data och resultat (CODEX, 2021a). Utifrån riktlinjerna för detta
examensarbete har det inte hittats på eller uteslutit någon data. Metoden som används för examensarbetet har varit en litteraturöversikt och då har material som redan arbetats fram och bearbetats använts. En kvalitetsgranskning av studierna gjordes enligt (Friberg, 2017b). Med hjälp av lexikon på internet så har det engelska blivit översatt till svenska med dem krångligare meningarna och ord som inte har blivit förstådda. Granskningarna av
översättningarna gjordes av båda författarna för att säkerhetsställa rätt översättning. Alla källor som har använts i examensarbetet har refererats enligt APA-stilen 7 (American Psychological Association, 2021). För att undvika plagiat från källorna som har använts och stärka examensarbetet har båda författarna läst tillsammans för att få en inblick och
inspiration, sedan skrivit ned med egna ord och meningar, för att göra examensarbetet till författarnas eget arbete. Ett annat betydelsefullt kriterium var att alla artiklarna skulle vara peer-review. Vilket på svenska betyder fackgranskning och är en säkerhetsåtgärd så alla artiklar uppfyller de vetenskapliga kraven (CODEX, 2021b). Hur de vetenskapliga artiklarna framtagits och kvalitetsgranskat (se Bilaga B). Författarna har varit öppna och diskuterat när studiernas resultat har sammanställts för att undvika förfalskning av resultaten. Detta är viktigt för att de förutfattade tankarna som kan finnas och påverka det objektiva resultatet och inte hitta vetenskapliga studier som enbart stämmer överens med egna teorier.
Förfalskning innebär att presentera en studie eller data som redan gjorts i arbetet (Kjellström, 2017).
5 RESULTAT
I resultatet så användes det både kvantitativa och kvalitativa artiklar och nedan här analyseras dem och det resulterade i likheter och skillnader utifrån artiklarnas syfte och metod. Efter denna analys kommer likheter och skillnader i resultat och då har alla artiklars resultat analyserats och bidragit till fyra olika teman. Som ska bidra till att läsarna får en större förståelse.
5.1 Likheter och skillnader i syfte och metod
I denna del där likheter och skillnader i syfte och metod har framtagits så har
examensarbetets karaktär analyserats. Främst utifrån artiklarnas syfte och metod och vad som utmärker sig i artiklarna.
5.1.1 Likheter och skillnader i syfte
En likhet i de sex olika kvantitativ artiklarna (Cattaeu m.fl., 2016; Forsell m.fl., 2011;
Johansson m.fl., 2020; Porter m.fl., 2015; Rantzow m.fl., 2018; Seleskog m.fl., 2018) så utgår syftet utifrån all vårdpersonal men främst sjuksköterskornas roll. Johansson m.fl. (2020) och Seleskog m.fl. (2018) syfte var att undersöka sjuksköterskornas attityder kring munvård. Forsell m.fl. (2011) hade ett liknande syfte, syftet var att bedöma sjuksköterskornas attityd och uppfattning om munvård före och efter en utbildning från en tandhygienist. Johansson m.fl. (2020) undersökte också utbildningsprogrammets inverkan på sjuksköterskornas kunskap kring munvård. Ett annat syfte var att bedöma sjuksköterskornas kunskap kring munhälsa (Cattaeu m.fl., 2016). Ett liknande syfte hade (Rantzow m.fl., 2018) där det
undersökte problem inom munvård hos de äldre och åtgärder som sjuksköterskorna utförde. De andra syften som fanns i artiklarna var att undersöka äldres munhälsa (Seleskog m.fl., 2018). Porter m.fl. (2015) bedömde även äldres munhälsa och sambandet med livskvaliteten. En likhet i de fyra olika kvalitativa artiklarna (Coker m.fl., 2017; Ek m.fl., 2018; Lindqvist m.fl., 2013; De-Visschere m.fl., 2015) så utgår syftet utifrån all vårdpersonal men främst sjuksköterskorna och sjuksköterskornas erfarenheter av att utföra munvård. Ek m.fl. (2018) Syfte var att undersöka sjuksköterskornas erfarenheter och kunskap gentemot de äldres munhälsa. Ett liknande syfte hade De-Visschere m.fl. (2015) där det gjordes en undersökning av hinder och faktorer som påverkar genomförandet av munvård till dem äldre. Medan Lindqvist m.fl. (2013) syfte var att undersöka vilka områden för sjuksköterskorna som var viktiga att ha vetskap om för att kunna utföra munvård. Coker m.fl. (2017) hade som syfte att undersöka hur sjuksköterskorna utför munvård för de äldre vid kvällstid innan dem ska sova.
5.1.2 Likheter och skillnader i metod
I de sex kvantitativa artiklarnas metod användes en enkät som sjuksköterskorna och övrig vårdpersonal svarade på och alla artiklarnas studier genomfördes på äldreboenden (Cattaeu m.fl., 2016; Forsell m.fl., 2011; Johansson m.fl., 2020; Porter m.fl., 2015; Rantzow m.fl., 2018; Seleskog m.fl., 2018). En skillnad i metoden som Johansson m.fl. (2020) och Seleskog m.fl. (2018) utförde, så användes en fem poäng-skala för sjuksköterskorna när dom svarade på enkäten. Där en återkommande enkät gjordes efter nio månader (Johansson m.fl., 2020). Medan skillnaden i Seleskog m.fl. (2018) så fick sjuksköterskorna svara efter tre månaders intervall och alla svar var anonyma. En likhet i hälften av studierna som utfördes skulle sjuksköterskorna svara på attityder kring munhälsa, utbildning, kunskap eller uppfattning till att kunna utföra munvård (Cattaeu m.fl., 2016; Forsell m.fl., 2011; Porter m.fl., 2015; Seleskog m.fl., 2018) I de andra artiklarna så användes Senior Alert och utifrån det så användes instrumentet ROAG-J. Där fokus var att bedöma äldres munhälsa och utifrån det så blev sjuksköterskorna mer säkra och trygga i att utföra munvård (Johansson m.fl., 2020;
Rantzow m.fl., 2018) och det bedömdes i en tre skala från noll till tre. Där noll till ett poäng bedömde att det var god munvård och att åtgärder ej behövdes. Annars fick somliga
sjuksköterskorna hjälp från tandhygienister hur de skulle tänka och utföra munvård (Rantzow m.fl., 2018). Även så fick (Seleskog m.fl., 2018) både teoretisk och praktisk vägledning från tandhygienister om just munvård. I artikeln med (Porter m.fl., 2015) så fick de även svara och se faktorer som påverkar de äldre hälsa om de har dålig munhälsa, såsom att kunna sova, äta eller prata.
I de fyra kvalitativa artiklarnas metod så genomfördes metoden utifrån intervjuer och alla artiklar använde sig av öppna frågor utifrån munhälsa (Coker m.fl., 2017; Ek m.fl., 2018; Lindqvist m.fl., 2013; De-Visschere m.fl., 2015). Det gjordes för att få personliga frågor och tolkningar. Ek m.fl. (2018) var den enda artikeln som använde gruppintervju för att få fram innehållet medan en skillnad (Coker m.fl., 2017) hade var att använda sig av skuggning och observation av sjuksköterskorna under arbetet och där materialet antecknades. En likhet i alla artiklar så intervjuades sjuksköterskorna (Coker m.fl., 2017; Ek m.fl., 2018; Lindqvist m.fl., 2013; De-Visschere m.fl., 2015). De flesta intervjuerna genomfördes inom kommunen på äldreboenden (Ek m.fl., 2018; Lindqvist m.fl., 2013; De-Visschere m.fl., 2015). Enda skillnaden hade Coker m.fl. (2017) som genomförde intervjuerna på olika avdelningar inom den somatiska vården. Lindqvist m.fl. (2013) utförde först en pilotintervju, för att testa sig fram och få ett sådant tydligt resultat i möjliga mån. Alla artiklars intervjuer spelades in på band och transkriberades noggrant (Coker m.fl., 2017; Ek m.fl., 2018; Lindqvist m.fl., 2013; De-Visschere m.fl., 2015).
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas resultat
Resultatet har analyserats utifrån syftet att se sjuksköterskorna erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre. I både de kvalitativa och de kvantitativa artiklarna har det i resultatet påträffats likheter och skillnader. Genom detta har fyra olika teman arbetats fram; Riktlinjer och rutiner, kunskapens betydelse, motstånd till medverkan och sjuksköterskornas attityd.
5.3 Tabell
Riktlinjer och rutiner Kunskapens betydelse Motstånd till medverkan Sjuksköterskans attityd
5.3.1 Riktlinjer och rutiner
Det framkom i många artiklar att det inte fanns tydliga riktlinjer och rutiner för munvård eftersom munvården inte prioriteras i lika stor omfattning som övrig omvårdnad. Lindqvist m.fl. (2013) och Ek m.fl. (2018) tog upp att munvård planerades till morgonarbetet, men genomfördes inte alltid, då övrig omvårdnad prioriterades av sjuksköterskorna. Om den
uteslutande munvården berodde på tidsbrist eller personalbrist framgick inte. En likhet Lindqvist m.fl. (2013) och Ek m.fl. (2018) beskrev alla även att det fanns resurser och olika ansvarsgrupper för att utföra all annan omvårdnad, men det fanns inga tydliga riktlinjer för just munvård. De beskrev även att det inte fanns några rutiner för bedömning av de äldres munvård, inga rutiner fanns heller för bedömning av munvård för nyinflyttade på
äldreboendet. Även en annan rutin som (Lindqvist m.fl., 2013; Ek m.fl., 2018) tog upp var att det inte var sjuksköterskorna som skötte omvårdnaden av munnen trots att det är
sjuksköterskornas ansvar, utan att det kunde vara annan vårdpersonal som hade hand om munvården. Vilket resulterade i att sjuksköterskorna inte hade lika bra koll på hur
munvården gick till eller om den hade utförts på de äldre. Genom rapportering och
dokumentering kunde däremot sjuksköterskorna följa de äldres hälsa för att få en överblick över de äldres munvård och munhälsa. Genom att det dokumenteras i journalsystemet kunde både annan vårdpersonal och sjuksköterskorna läsa till sig om munvården hade utförts eller inte och även anledningarna till att den inte hade utförts. Lindqvist m.fl. (2013) visade däremot att det många gånger var bristande i rapporteringen av just munvården om den inte hade utförts under dagen. Forsell m.fl. (2011) kom fram till att 92% av
sjuksköterskorna erfara att det inte fanns tillräckligt med tid för att utföra munvård. Liknande tog De-Visschere m.fl. (2015) upp, att det var tidsbrist men även hög
arbetsbelastning, speciellt på helger då det kunde vara personalbrist. Tidsbristen berodde inte på mindre tid utan på sämre prioritering och dålig tidshantering, därav kunde inte tiden nyttjas till munvård. Ett liknande resultat visade (Ek m.fl., 2018; Johansson m.fl., 2020; Lindqvist m.fl., 2013) på att munvården är lågt prioriterad till skillnad från övrig omvårdnad som bland annat personlig hygien. En skillnad Porter m.fl. (2015) tog upp var att det per automatik utfördes en kontroll av de äldres munstatus. Så man hade i möjlighet att se om de äldre hade dåliga tänder eller lösa proteser.
5.3.2 Kunskapens betydelse
Ek m.fl. (2018) och Lindqvist m.fl. (2013) framförde att kunskaper inom munvård var en viktig del i de äldres välbefinnande och att munvården ingick i sjuksköterskornas
ansvarsområde. Trots det så framkom det att sjuksköterskorna inte hade tillräckligt med kunskap om munvården från utbildningarna som givits. Kunskapen sjuksköterskorna hade var oftast självlärda av erfarenheter efter att de jobbat många år inom vården. En skillnad som Forsell m.fl. (2011) tog upp var att 92% av sjuksköterskorna ansåg att de hade
tillräckligt med kunskap för att utföra munvården medan (Catteau m.fl., 2016) ansåg 70% av sjuksköterskorna att de fått den praktiska utbildningen som behövdes för att kunna utföra munvården. En skillnad som påverkade munvården i vården tog (Johansson m.fl., 2020) upp att Sverige inte har någon specifik kursplan som fokuserar på munvården. Vilket gjorde det svårt för sjuksköterskorna att arbeta och ha struktur kring munvården hos de äldre även fast det visade sig att majoriteten av sjuksköterskorna har fått utbildning om munvården. Den likheten framgick även hos (Coker m.fl., 2017) att det fanns utbildningar men att utbildningarna främst prioriterade på vilka sjukdomar och skador som kan uppkomma i munnen och vad det kan leda till. Aldrig handlade utbildningarna om hur munvård ska utföras. Catteau m.fl. (2016) tog upp att om man lärde ut kunskap kring munsjukdomar så ökade kunskapen och sjuksköterskorna fick en större förståelse av helheten. Medan Ek m.fl. (2018) upplyste att de kunskaper sjuksköterskorna hade om munvård successivt hade
försämrats, på grund av att kunskaperna inte användes i praktiken. Kunskaperna användes inte i praktiken eftersom det oftast var annan vårdpersonal som utförde munvård eftersom omvårdnaden oftast delegeras vidare, för att sjuksköterskorna inte hann med. Därför behövdes en kontinuerlig utbildning inom munvården för att utöka och bevara kunskapen. Att sjuksköterskorna inte kunde utföra och analysera munens behov bidrog till en osäkerhet.
Osäkerheten berodde inte på grund av bristande kunskap, utan om vilka hälsoproblem som kan uppkomma av utebliven munvård. Osäkerheten att utföra munvård berodde på att sjuksköterskorna så pass sällan utförde munvården. Sjuksköterskorna förklarade även vidare att det inte enbart brast i den praktiska kunskapen om hur man utför munvård, utan även kunskapen om när patienter hade nedsatt aptit eller sväljsvårigheter så beställdes annan kost i stället för att en bedömning av munnen. Det fanns även kunskapsbrist från
sjuksköterskornas sida vid registreringen av de äldres munhälsa. Vilket Rantzow m.fl. (2018) upplyste om att när de äldre var i behov av stöd eller hjälp för utförande av munvård, så registrerades inte deras behov och de behandlades inte heller av sjuksköterskorna. Det kunde förklaras med sjuksköterskorna antingen hade brist på kunskap eller kände ett obehag eller osäkerhet vid undersökningarna av munnen och vid ett utförande av munvård, vilket visade på att munvården på de äldre kunde förbättras genom ett samarbete med
tandvårdspersonal. Vilket Lindqvist m.fl. (2013) även visade på att trots den lärorika
utbildningen sjuksköterskorna fick av tandvårdspersonalen årligen på arbetsplatserna, så var det svårt att motivera många av sjuksköterskorna att gå på utbildningen då många av dem ansåg att det var samma utbildning varje år som gavs. Då gjordes en ny utbildning om
munvård kopplad till nutrition, vilket väckte ett större intresse bland personalen. En skillnad De-Visschere m.fl. (2015) tog upp var att det fanns dålig kommunikation mellan
sjuksköterskorna och tandvårdspersonalen vilket bidrog till att sjuksköterskorna inte fick den senaste forskningen och informationen om munvård.
5.3.3 Motstånd till medverkan
Ek m.fl. (2018) berättade att sjuksköterskornas påverkades av de äldres integritet och autonomi som bidrog till att deras munvård inte alltid utfördes. De-Visschere m.fl. (2015) tog även upp att de äldres självbestämmande påverkades, för att de ville bevara sin
värdighet. Om munvård och behandling inte ville tas emot av dem äldre, krävdes samtal med läkare och de äldres anhöriga. Vilket Johansson m.fl. (2020) också resulterade i att
patientens motstånd påverkade sjuksköterskorna till att kunna utföra korrekt munvård. Liknande tog Porter m.fl. (2015) upp att sjuksköterskorna erfara ett liknande problem med att samarbeta med de äldre, för att de många gånger vägrade att öppna munnen, främst för det fanns tandköttsproblem hos de äldre sedan innan. Det påverkade med att de äldre vägrade att öppna munnen och tugga i sig sin mat. Forsell m.fl. (2011) visade även att sjuksköterskorna hade erfarenheter kring fysiskt motstånd från patienter vid munvård och 84% ansåg att ibland hade sjuksköterskorna behövts få använda mild fysisk kraft för att få utföra munvård. Lindqvist m.fl. (2013) tar också upp de äldres autonomi och att
sjuksköterskorna hade erfarenheter att det var kränkande att varje dag fråga dem äldre om att få utföra munvård, eftersom de erfaras att de kränker de äldres integritet då det är ett känsligt område. De tar också upp att man inte ska tvinga de äldre, att ifall de inte vill så väntar man till nästa dag och frågar igen. En specifik faktor till detta kan vara de äldre som har demenssjukdom. Eftersom det kunde variera dag från dag. En sjuksköterska erfa att det
var ett problem att de inte alltid öppnar munnen ordentligt och då känns det som man bara skadar dem. Även Porter m.fl. (2015) tar upp att demenssjukdom är en bidragande faktor till utebliven munvård hos dem äldre, på grund av att även om det fanns en överenskommelse att borsta tänderna senare så kunde personer med demenssjukdom glömma bort det och vägra munvård även vid senare tillfällen. En annan faktor Ek m.fl. (2018) var att
sjuksköterskorna fick liknande erfarenheter att det var svårare att fråga om man får utföra munvård jämfört med annan omvårdnad. Sjuksköterskorna berättade att det inte är
sjuksköterskornas jobb att fråga om man får kolla i någon annans mun. En annan berättade att det är viktigt med en relation och ha tillit till de äldre. Att man alltid ser till att fortsätta att erbjuda munvård, även om de inte vill idag så kanske de vill imorgon. För även om de är äldre, måste man respektera deras vilja. Seleskog m.fl. (2018) tog upp att det underlättade om sjuksköterskorna samarbetade och hade kontakt med tandhygienister för att påverka patienterna till att få utföra munvård. Ek m.fl. (2018) visade däremot att uteslutande munvård från sjuksköterskornas sida berodde på att många äldre inte ville ha hjälp med munvård på morgonen och avstod hjälpen på grund av att de mådde illa på morgonen. Sjuksköterskorna erbjöd däremot dessa personer senare hjälp med munvård, men det var inte säkert att den kunde genomföras då, detta kunde variera från olika faktorer, att
personalen var upptagna eller att de äldre inte ville eller kände ett behov. Likaså Coker m.fl. (2017) tog upp att när sjuksköterskorna frågade om patienterna ville få sina tänder borstade, så svarade de äldre oftast nej. De äldre fick även sova med tandproteserna om detta önskades efter rengöring av protesen. Det underlättade däremot om sjuksköterskorna inkluderade de äldre i självaste munvården, genom att vägleda och uppmuntra dem. Även att det är viktigt att informera vikten av vad god munvård är, då de får större förståelse av varför det behövs. Många sjuksköterskorna hade erfarenheter att äldre som kunde utföra all sin andra
omvårdnad oftast kunde utföra sin egen munvård. En annan erfarenhet sjuksköterskorna kände var att det är lättare att hantera och utföra munvård hos de äldre som har tandprotes än vanliga tänder (Seleskog m.fl., 2018). Lindqvist m.fl. (2013) tog upp att munhälsa är viktigt överlag för de äldre, både fysiskt och psykiskt, eftersom nedsatt munhälsa och vägran till munvård kan leda till lunginflammation som i sin tur kan bidra till dödlighet.
5.3.4 Sjuksköterskornas attityd
Johansson m.fl. (2020) är en av artiklarna där resultatet visade att det existerar negativa attityder från sjuksköterskornas erfarenheter till att utföra munvård. I detta fall så fanns det många olika faktorer till detta. Seleskog m.fl. (2018) erfara även att sjuksköterskornas attityder till munvård behöver förbättras. Medan De-Visschere m.fl. (2015) visade på att sjuksköterskornas erfarenheter var positiva och hade en god laganda till att utföra
munvården. Medan sjuksköterskorna som erfara en negativ attityd kunde vara respektlösa. Sjuksköterskorna erfara en mer positiv attityd gentemot munvård om det fanns en
tandhygienist på plats, vilket även resulterade i att patienternas munhälsa blev bättre (De-Visschere m.fl. 2015). Medan Ek m.fl. (2018) tog upp en annan attityd som sjuksköterskorna hade erfarenheter av, att det var svårare att utföra munvården på de äldre som är i livets slutskede, eftersom de inte förväntas leva så länge till. Sjuksköterskorna erfara att det är svårt att veta vad som är normalt och vad som är det avvikande i de äldres munhälsa. Lindqvist m.fl. (2013) tog även upp att många sjuksköterskorna ansåg att munnar och
var det svåraste att utföra och det bidrog till att många sjuksköterskorna valde att inte utföra munvården på de äldre. Skillnader utifrån detta tog (Ek m.fl., 2018) upp att
sjuksköterskorna som själva tog hand om sin egen munhälsa även erfara en positivare attityd och att de brydde sig mer om de äldres munvård och munhälsa, det speglades då av till dem äldres munhälsa. Gentemot om det var tvärtom, att sjuksköterskorna erfara skam kring sin munhälsa och erfara att det var skräckinjagande att besöka tandvården, så kunde detta speglas av till de äldre. En likhet med Porter m.fl. (2015) visade att sjuksköterskorna som är mer noga med sin egen munhälsa och noga med att utföra munvård hade bättre förståelse för de äldres munhälsa, men detta kunde också variera från sjuksköterska till sjuksköterska. De-Visschere m.fl. (2015) tog även upp att om sjuksköterskorna hade ett personligt intresse för munhälsa och munvård och vita och rena tänder, då bidrog det till att sjuksköterskorna även ville se till att de äldre också fick rena tänder.
6 DISKUSSION
En diskussion kring den valda metoden och examensarbetet resultat kommer att framföras.
6.1 Metoddiskussion
I examensarbetet valdes en allmän litteraturöversikt utifrån Fribergs (2017a) för att få möjlighet till en användning av både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Polit och Beck (2021) belyser att en allmän litteraturöversikt kan vara en fördel för ett bredare resultat ska kunna uppnås. De kvantitativa och kvalitativa artiklarna komplettera varandra, då det resulterar i både intervjuer och statistik från enkäter. Däremot belyser Henricson (2017) att användning av både kvantitativa och kvalitativa kan det ge minskad trovärdighet till skillnad från om urvalet enbart är artiklar med samma metod och design, som i stället ökar
trovärdigheten. Trovärdighet innebär att det som skrivs i examensarbetet ska stämma från de vårdvetenskapliga artiklar som är valda men också för att bidra till ett förtroende för läsarna (Mårtensson & Fridlund, 2017). Författarna upptäckte att det inte fanns en mängd forskning kring intresseområdet munvård. Vilket bidrog till en fördel att använda sig av både kvantitativa och kvalitativa artiklar och då behövde inte artiklar uteslutas utifrån designens uppbyggnad. Förutom begreppet trovärdighet så används pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet i detta examensarbete för bedömning av de vetenskapliga kvaliteterna (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Genom att skriva examensarbete var målet att gentemot urval och datainsamling finna artiklar som svarar på syftet som är att se sjuksköterskors erfarenheter av faktorer som påverkade munvården till äldre. Datainsamlingen genomfördes av artiklar från databaser som går att finna på Mälardalens Högskolas hemsida. Två databaser valdes ut till
examensarbetet, CHINAL Plus och PubMed. Databaserna valdes ut på grund av att de är vårdvetenskapliga med inriktning på omvårdnad. En sökning gjordes även på databasen Medline för att bidra till ett bredare urval av artiklar och det bidrar till ökad trovärdighet vid sökning av artiklar vid ett flertal olika databaser (Henricson, 2017). Det som gör att
trovärdigheten minskar genom att söka från databasen Medline är att den är medicinsk inriktad och sjuksköterskornas huvudansvar är omvårdnad, därför uteslöts artiklar som var från Medline och som var mer medicinskt inriktade.
En diskussion utfördes av relevanta sökord som skulle svara på examensarbetet syfte. De sökord som främst användes var munvård, äldre och sjuksköterskan och dess synonymer. Sökord för sjuksköterska erfor som ett hinder i examensarbetet. Då användning av ordet “nurse” gjordes främst. På engelska kan det då handla om sjuksköterskor men även övrig omvårdnadspersonal som undersköterskor. Det bidrog till att en noggrann granskning av varje artikel behövdes för att med säkerhet se att en legitimerad sjuksköterska uttalade sig i varje artikel. I examensarbetet så utgår alla valda artiklar från legitimerade sjuksköterskor men även assistenter och undersköterskor. Detta kan bidra till en svaghet och minskad trovärdighet i examensarbetet att det inte enbart är utifrån sjuksköterskans perspektiv men att varje uttalande i respektive resultat har en legitimerad sjuksköterska uttalat sig i samt har noggrann granskning utförts att sjuksköterskor förekommer i varje vald artikel.
Författarna ansåg även att artiklarna skulle ha en tidsintervall på tio år från 2011-2021, däremot blev det en tidsintervall på elva år från 2010-2021. Vilket minskar trovärdigheten och medför en risk att forskningen kunde vara för gammal för att använda. Även ett krav i datainsamlingen var att alla artiklar skulle vara peer-reviewed och det bidrar till ökad trovärdighet och pålitlighet för att de är expertgranskade och att forskningen är relevant i dagsläget (Henricson, 2017). Utifrån urvalet av alla artiklar som framgick utifrån sökorden så resulterade det i 391 träffar. Genom granskning utifrån kvalitetsgranskningstabellen enligt Friberg (2017b) så resulterade det till de tio artiklarna författarna valde. Att det blev totalt 391 träffar och ett sådant stort utbud bidrar till en minskad trovärdighet. Att det kan bidra till att använda artiklar som inte svarar på examensarbetet syfte eller att alla
artiklarnas rubriker inte tolkades. För att öka trovärdigheten hade fler sökord och sökkombinationer används för att få det resultat som önskas. Där det automatiskt hade uteslutits de mediciniska artiklarna eller de artiklarna som handlar om munvård generellt. Därefter gjordes en kvalitetsgranskning av artiklarna gentemot en
kvalitetetsgranskningstabell och dessa frågor utifrån (Friberg 2017b). Författarna valde samma frågor till kvalitativa respektive kvantitativa artiklarna i granskningen. Eftersom de flesta frågor är samma enligt (Friberg, 2017b) men att det skiljer sig främst utifrån olika metoder och urval, vilket författarna hade en förståelse för under hela examensarbetets gång. Frågorna som valdes ansågs vara relevanta och viktiga frågor för att artiklarna ska ha den information och forskning som ansågs relevant. Som att syfte, metod och resultat ansågs vara viktigare än att granska exempelvis hur författarna har tolkat artiklarnas resultat utifrån de kvalitativa artiklarna. Det kan bidra till minskad trovärdighet, att examensarbetet inte har granskats utifrån alla granskningsfrågor av kvalitativa respektive kvantitativa frågor.
Författarna använda sig av ja och nej och varje ja fick ett poäng, detta för att underlätta processen och se om artiklarna var lämpliga att använda. Författarna ansåg att varje artikel fick minst ha sex poäng, hade de mindre poäng uteslöts artikeln. Alla artiklarna hade åtta till nio poäng. Vilket bidrar till en styrka gentemot att artiklarna var relevanta. Det enda som gjorde att några artiklar fick ett mindre poäng var på grund av att det inte fördes ett etiskt resonemang, därav ansågs det att ett minskat poäng på grund av utesluten etik inte var lika relevant om artikeln hade fört ett tydligt resultat eller metod.
Målet med urvalet av de artiklarna som söktes fram var att få fram det som svarar på syftet att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre. Munvård och munhälsa är ett område som hamnar i skymundan på grund av att det är ett intimt område och därav finns det inte lika mycket forskning om munvård som det finns kring övrig omvårdnad. Sökning av artiklar bidrog till att tid gick åt eftersom engelska inte är
författarnas modersmål och därav kan det inte uteslutas om det skett några språkfel, vilket kan bidra till minskad trovärdighet kring artiklarna (Henricson, 2017). Författarna har tillsammans gått igenom artiklarna som valts ut och fått en gemensam förståelse utifrån grundkunskap i engelska och användning av ett lexikon. I urvalet av artiklar så blev det att urvalet ledde till sex svenska artiklar. De fyra resterande artiklarna var från Frankrike, Storbritannien, Kanada och Belgien. Detta ökar trovärdigheten eftersom de flesta är skrivna och framforskade i Sverige och utifrån svensk vård, vilket kan vara till fördel då vården ser olika ut över världen. Detta bidrar till minskad överförbarhet eftersom det är totalt fem olika länder forskningen kommer ifrån och överförbarhet innebär i vilken utsträckning
examensarbetet kan föras vidare till i andra länder och olika sammanhang (Mårtensson & Fridlund, 2017). Överförbarheten ökar därav för att artiklarna som har använts i
examensarbetet kommer både från olika avdelningar på sjukhus och äldreboenden.
En av författarna fokuserade mer på sökningen och granskningarna av urvalet till artiklarna. Vilket kan bidra till minskad tillförlighet och trovärdighet av artiklarna, eftersom författarna inte gemensamt valde ut alla tio artiklar i examensarbetet. Det gjordes för att minska
missförstånd mellan författarna, då en sökte fram och därav hade kännedom om vilka artiklar som redan hade granskats. Därefter gjordes en kvalitetsgranskning enligt Friberg (2017b) av artiklarna av båda författarna och tillsammans sammanställs de
sammanfattningar som framgår i resultatet av artiklarna. Under examensarbetet så har handledningstillfällen delats ut som ökar trovärdigheten och pålitligheten eftersom handledare men även studiekamrater har gett råd och opponerat på detta examensarbete. När det har varit opponering, har det bidragit till en ökad bekräftelsebarhet, för att det då har granskats av andra personer. Bekräftelsebarhet innebär att samtlig information och fakta på examensarbetet är väl beskrivet samt att det smidigt ska gå att söka fram från bilagor och referenslista (Mårtensson och Fridlund, 2017).
6.2 Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer en diskussion om artiklarnas syfte och metod, samt artiklarnas resultat.
6.2.1 Diskussion kring studiens syfte och metod
I examensarbetet så resulterade det i sex styckna kvantitativa artiklar och fyra kvalitativa artiklar granskades. De likheter som hittades av de sex kvantitativa artiklarnas syfte resulterade i att alla syften var från vårdpersonalens perspektiv. En skillnad var att några syften tydligt visade på att det var sjuksköterskan som syftet kretsa runt, medan i andra syften var det inte lika tydligt om vilken profession syftet kretsade runt. Alla syften handlade mer eller mindre om olika faktorer som kan påverka utförande av munvård. Några var sjuksköterskors attityder till att utföra munvård medan andra rörde sig mer om utbildning kring munvård. Några syften fokuserade mer de äldres munhälsa, men att det framgick i artikeln olika faktorer utifrån sjuksköterskans profession till att utföra munvård. Det kan bidra till ett frågetecken om syftet passar in till examensarbetet syfte. Vilket Henricson (2017) belyser att syftet är en viktig del i varje artikel och att det är viktigt med en tydlig och konkret bild av vad som ska belysas från varje artikel, för ett vagt syfte bidrar till en
osäkerhet om vad som ska belysas. I metoden så fanns det en likhet i alla de sex kvantitativa artiklarna att vårdpersonalen svarade på en enkät där det svarades i poängskala. Enkäter hade slutna frågor och en styrka med slutna frågor är att deltagarnas svar, snabbt kan granskas och analyseras och bidrar till att resultat lätt kan ställas upp med hjälp av statistik. Det kan även bidra till att större urval av antal deltagare som svarar, eftersom enkät erfara vara mindre komplicerat och att det tar mindre tid på att svara på i jämförelse med en
kvalitativ metod som har öppna frågor. Polit och Beck (2021) tar upp en svaghet med enkäter och det är att det kan leda till misstag att inte alla frågor är väl genomarbetade eller att svarsalternativen kan bidra till missvisande resultat som deltagarna kan välja. Alla artiklar framgick på antingen äldreboenden eller sjukhus. Författarna ville utesluta sjukhus för att smalna av intresseområdet. Däremot så fanns inte tillräckligt med studier som svarade på syftet utifrån bara äldreboende.
De likheter som hittades i de fyra olika kvalitativa artiklarnas syfte var liknande med syftena från de kvantitativa artiklarna. Att alla utgick från vårdpersonal men i de kvalitativa så svarar syftena främst utifrån sjuksköterskornas roll och profession. Här var alla de olika syftena uppbyggda på just olika faktorer som påverkar sjuksköterskor att utföra munvård till de äldre. Det hade med erfarenheter eller vilka viktiga områden sjuksköterskor ska besitta för att utföra munvård. I de kvalitativa artiklarnas metod så genomfördes det genom en öppen intervju, där alla frågor var öppna. Polit och Beck (2021) tog upp att öppna frågor stärker resultatet, då alla deltagare kan prata fritt om ämnet och egna tolkningar kring ens erfarenheter. En artikel genomfördes genom gruppintervju, då flera deltagare intervjuas samtidigt. Det finns flera fördelar av att använda sig av gruppintervju. Det kan leda till mer intressanta och givande diskussioner, vilket kan bidra till mer forskning att använda sig av. En annan fördel är att forskaren får mer information kring deltagarnas tolkningar och perspektiv kring intresseområdet på en kortare tid. Det kan bidra till en nackdel att använda sig av gruppintervju om deltagarna skulle bli obekväma eller hämma sina åsikter eftersom det sker i grupp (Polit och Beck, 2021). En artikel använde sig av att skuggning och
observation av sjuksköterskorna kring utförandet av munvård, där allting dokumenterades ner. Förutom det så spelades alla intervjuer in och transkriberades. Vilket stärker
trovärdigheten, när alla intervjuer transkriberades och finns ner skrivna på ett dokument. Annars så minskar trovärdigheten när det bara var en artikel som använde sig av skuggning för det kan påverka resultatet när flera olika metoder används.
En skillnad i alla de kvalitativa och kvantitativa artiklarna är främst urvalet av antal
deltagare som deltog. De artiklarna med ett högre urval av deltagare stärker resultatet som framgår i metoden, för att fler sjuksköterskor kan berätta om sina erfarenheter och
kunskaper kring munvård. Det var även skillnad på vart studien genomfördes, de flesta studierna genomfördes på äldreboende och en genomfördes på en somatisk avdelning. Vilket ökar överförbarheten, så att fler sammanhang och ställen kan få ut informationen som framgår i examensarbetet.
6.2.2 Diskussion kring studiens resultat
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av faktorer som påverkar munvård till äldre. Huvud fynden i resultatet visade brister i riktlinjer och rutiner och att munvård inte alltid prioriteras, samt kunskapsbrist i utförandet av munvård.
