Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
UPPFATTNINGAR OM
DEN NYUTEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKAN
EN LITTERATURSTUDIE
CHARLOTTE ANDERSSON
LINA PETERSEN
UPPFATTNINGAR OM
DEN NYUTEXAMINERADE
SJUKSKÖTERSKAN
EN LITTERATURSTUDIE
CHARLOTTE ANDERSSON
LINA PETERSEN
Andersson, C & Petersen, L. Uppfattningar om den nyutexaminerade
sjuksköterskan. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskole-poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad,
2009.
Det finns ett missnöje bland vårdpersonal angående de nyutexaminerade sjuksköterskornas kompetens. Framför allt kritiseras tre huvudområden – att övervaka och utföra behandling i kombination med att hantera apparatur och utrustning, att informera och undervisa patienter samt att fungera som arbets-ledare. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa sjuksköterskestud-enters, nyutexaminerade sjuksköterskors samt erfarna sjuksköterskors
uppfattningar om den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens. Metoden som valdes var en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar och utarbet-ades enligt Goodmans sju steg. Resultaten visade att den nyutexaminerade sjuksköterskan har bristande kunskaper vad gäller omvårdnad, hantering av teknisk utrustning och vissa praktiska moment samt ledarskap. Hon överskattade sin skicklighet och sina förmågor att undervisa. Resultaten visade även att den nyutexaminerade sjuksköterskan har ett stort behov av introduktion och handled-ning för kunskapsutvecklingen. Däremot hade hon goda kunskaper vad gäller empati, ansvarsmedvetenhet samt anpassningsförmåga. Slutorden blev följande: för att inneha en god kompetens och en god fortsatt kompetensutveckling krävs en utbildning med varierande utbud av teori och praktik. En introduktion på den nya arbetsplatsen med tid för reflektion är nödvändig, med handledning och feedback samt tillåtelsen att få vara ny.
Nyckelord: kompetens, nyutexaminerad sjuksköterska, sjuksköterskestudent,
PERCEPTIONS
REGARDING THE NEWLY
GRADUATED NURSE
A LITERATURE REVIEW
CHARLOTTE ANDERSSON
LINA PETERSEN
Andersson, C & Petersen, L. Perceptions regarding the newly graduated nurse. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
There is dissatisfaction among nursing staff concerning the newly graduated nurses competence. Above all there is three main fields which are criticized – to supervise and treat and to combine this with the handling of technical equipments, to inform and teach patients and also to work as a leader. The aim of this study was to compile the perceptions of nursing students, newly graduated nurses and experienced nurses regarding the newly graduated nurses competence. The method of this study was a literature review based on scientific articles and was elaborated trough Goodman´s seven steps. The results showed that the newly graduated nurse has a lack of knowledge regarding nursing care, handling of technical equipment and certain practical elements and also leadership. She overestimated her skill and her ability to teach. The results also showed that the newly graduated nurse has a need for introduction and mentoring in order to develop her knowledge. However, she hade good knowledge regarding empathy, awareness of responsibility and ability to adapt oneself. The conclusion was that to possess good competence and to proceed good professional development an education with both theoretical and practical elements is necessary, as well as an introduction and time for reflection on the new place of work. Mentoring, feedback and the permission to be new is also of great importance to the development.
Keywords: competence, development, newly graduated nurse, nursing student,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 5
Från novis till expert 5
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor 7
Sjuksköterskans profession – styrande faktorer 7
God och säker omvårdnad 8
SYFTE 9
METOD 10
Precisera problemet för utvärdering 10
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 10
Formulera en plan för litteratursökningen 10
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna 11
Tolka bevisen från de individuella studierna 13
Sammanställ bevisen 13
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 13
RESULTAT 14
Omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap 14
Bemötande, information och undervisning,
främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa 14
Undersökningar och behandlingar samt säkerhet och kvalitet 15
Vårdmiljö 17
Forskning och utveckling 18
Personlig och professionell utveckling och utbildning 18
Ledarskap (arbetsledning och samverkan i vårdkedjan) 19
DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 Slutord 27 REFERENSER 28 BILAGOR 30
INLEDNING
År 2001 gjorde Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen, en undersökning av nyutexaminerade sjuksköterskors kompetens och yrkeskunnande. Mer än hälften av de deltagande sjukhusen hade då erhållit klagomål och synpunkter rörande de nyutexaminerade sjuksköterskornas yrkeskunnande och kompetens. Arbetsledarna som tillfrågats i undersökningen hade framför allt tre huvudområden att kritisera – att övervaka och utföra behandling i kombination med att hantera apparatur och utrustning, att informera och undervisa patienter samt att fungera som arbets-ledare. Vad gäller praktiska färdigheter betonas att de studenter som går in i utbildningen utan tidigare hälso- och sjukvårdserfarenhet har svårt att tillgodogöra sig de praktiska momenten under praktiken (Socialstyrelsen, 2002).
Undersökningen visar att drygt hälften av de tillfrågade erfarna sjuksköterskorna bedömde de nyutexaminerade sjuksköterskornas kompetens i förhållande till arbetsuppgifterna som hög till måttlig medan den andra hälften ansåg att de nyas kompetens var ganska låg eller mycket låg. Sjuksköterskor med äldre utbildning ansåg att de själva hade mer kompetens då de var nyutexaminerade än dagens nya sjuksköterskor. Sjuksköterskor från den senaste reformen ansåg dock att de
nyutexaminerade sjuksköterskorna hade liknande eller bättre kompetens än vad de själva hade som nyutexaminerade (a a).
Dagens nya sjuksköterskor ansågs ha högre kunskaper vad gäller dokumentation, vetenskapligt förhållningssätt och teoretiska kunskaper inom omvårdnad. De nyanställda höll med arbetsledarna om deras svagheter i de nämnda områdena. De talade även om en osäkerhet inför vissa arbetsuppgifter. Drygt hälften av alla de tillfrågade nya sjuksköterskorna berättade om svårigheterna kring hanteringen av sin yrkesroll. Undersökningen visar på ett antal områden där den nyutexaminerade sjuksköterskans skickligheter är i behov av en förbättring. Dessa områden
innefattar dels manuella skickligheter och dels handlar det om att fungera som arbetsledare (a a).
Det framkom att de flesta nyanställda får en introduktion som innebär
parallelltjänstgöring med en rutinerad sjuksköterska. På flertalet sjukhus fanns restriktioner om placering inom verksamheten för den nyanställda sjuksköterskan. Den nya sjuksköterskan rekommenderades av arbetsgivaren att i första hand välja tjänstgöring på allmänna vårdavdelningar (a a). Detta i enlighet med de allmänna råd som står i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
(Socialstyrelsen, 2005). Dock fick de nyanställda i genomsnitt endast 10 dagars introduktion vilket för de allra flesta, enligt Socialstyrelsen, är otillräckligt. Av respondenterna, de erfarna sjuksköterskorna, ansåg 77% att nyutexaminerade sjuksköterskor behövde längre introduktion jämfört med nyutexaminerade sjuksköterskor från den tidigare reformen. För nyutexaminerade sjuksköterskor utan tidigare vårderfarenhet krävs handledning i större utsträckning än för de med tidigare vårderfarenhet, samt större insatser vad gäller introduktion
(Socialstyrelsen, 2002).
Hos nyutexaminerade och nyanställda sjuksköterskor finns ett stort behov av en grundlig introduktion där de får möjlighet att utveckla sina yrkesskickligheter innan de tar del av de mest krävande arbetsuppgifterna (Socialstyrelsen, 2005).
Alla sjuksköterskor, erfarna som oerfarna, ska oavsett verksamhetsområde präglas av ett etiskt förhållningssätt i sitt arbete. Beprövad erfarenhet och vetenskaplig kunskap är också en viktig del i arbetet som för övrigt styrs av lagar, förordningar och riktlinjer. Inom hälso- och sjukvården sker en snabb utveckling som ställer höga kunskapskrav inom informations- och kommunikationsteknologi. Ökade krav på kostnadseffektivitet och förbättrad kvalitet kräver också en ständig kunskapsutveckling hos alla sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005).
År 2007 fanns 164 331 legitimerade sjuksköterskor i Sverige. Av dessa var 4 220 nyutexaminerade vilka samma år erhöll sin legitimation (Socialstyrelsen 2008). Det finns ett missnöje bland vårdpersonal angående de nyutexaminerade sjuksköt-erskornas kompetens efter den ”nya” sjuksköterskeutbildningen som startade 1993. Den vanligaste uppfattningen bland vårdpersonal om varför kompetensen hos de nya sjuksköterskorna sviktar är att den kliniska praktiken är försummad och att utbildningen har fått en alltför hög teoretisk del (Socialstyrelsen, 2002).
BAKGRUND
Sjuksköterskans kompetens har under det senaste decenniet belysts i ett stort antal studier. Det framkommer att kompetens är svårt att studera, beskriva och mäta, inte minst beroende av att det inte finns någon entydig definition utan begreppet upplevs diffust och svårfångat och kan ha både en snäv och bred betydelse (Olsson & Forsdahl, 1996).
För att få en mer enhetlig och lättläst litteraturstudie kommer sjuksköterskan genom hela arbetet benämnas hon eller henne. Studien är inte intresserad av genusskillnader och därför anses valet av att titulera sjuksköterskan som kvinna ej påverka studien. Artiklar med män inkluderade i urvalet kommer inte att
exkluderas.
Begreppet yrkeskunnande består enligt Nilsson (2000) av fyra olika perspektiv, lärandet, kompetensbevis, etik samt kunskaper och operativa kompetensers karaktär. Meningen med lärandet är inte att bli färdig inom en bestämd period utan att successivt utveckla sin allsidiga kunnighet, insiktsfullhet och kompetens inom sitt yrkeskunnande. Under lärandet ska även anpassning enligt socialisa-tionsprocessen ske vilket innebär att utveckla sitt förhållningssätt till arbetsupp-gifter, kollegor och patienter. Kompetensbeviset är i sjuksköterskans fall hennes legitimation. Den är ett bevis på vad hon har uppnått inom sitt yrkeskunnande och kompetensområde. Yrkeskunnande består av tre typer av kunskaper, den arbets-tekniska, den yrkesteoretiska samt den allmänbildande. Dessa tre delar är primära förutsättningar för sjuksköterskans professionella roll (Nilsson, 2000).
Från novis till expert
Klinisk kunskap är något man skaffar sig med tiden och många är inte medvetna om att de ständigt erhåller nya kunskaper (Benner, 1993). För att bemästra expertkompetens krävs många timmars patientobservationer och omvårdnads-arbete. Erfarenhet syftar inte enbart till tidens gång eller på ett stort antal tjänsteår. Erfarenhet är snarare den process genom vilka tidigare föreställningar och teorier
förädlas vid mötet med många praktiska omvårdnadssituationer. För att skaffa sig klinisk kunskap behövs inte bara träning utan vägledning genom teori är av stor betydelse (Benner, 1993).
Dreyfusmodellen – för förvärvande av omvårdnadsrelaterade färdigheter
En sjuksköterska passerar vid förvärvande och utveckling av en färdighet fem olika stadier, novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert (Benner, 1993).
Första stadiet, novis är en nybörjare som saknar erfarenhet att kunna prestera i de vårdsituationer de förväntas. Novisen har ett begränsat och snävt beteende vilket medför svårigheter i omvårdnadsarbetet. Med regler och handledning underlättas deras prestationer. Dock kan regelstyrningen även motverka prestationerna efter-som reglerna inte talar om vilka uppgifter efter-som krävs i en riktig situation. Som tidigare nämnt är det inte alltid tidens gång som ger erfarenhet. Nya miljöer och nya situationer kan få även den i ett högre stadium att gå i regress till novis (a a). Andra stadiet, avancerad nybörjare är den som kan uppvisa godtagbara presta-tioner. Den avancerade nybörjaren har upplevt ett tillräckligt antal vårdsituationer för att urskilja de återkommande, betydelsefulla faktorerna för att kunna ge en god och säker omvårdnad. Detta kan den avancerade nybörjaren ha gjort själv eller tillsammans med en handledare. Noviser och avancerade nybörjare har båda en bristande helhetssyn då de måste koncentrera sig på reglerna de fått lära sig. I dessa båda stadierna behövs hjälp framför allt med prioritering, något som en handledare kan stå till tjänst med (a a).
Tredje stadiet, kompetent är den sjuksköterska som har arbetat under liknande omständigheter i två till tre år. Först då utvecklas sjuksköterskan till att se sina egna handlingar i långsiktiga mål eller planer. Hon har blivit mer effektiv och organiserad. Den kompetenta sjuksköterskan saknar dock den skickligas snabbhet och anpassningsförmåga, men hon behärskar vårdsituationer och oförutsedda händelser (a a).
Fjärde stadiet, skicklig är då sjuksköterskan uppfattar varje vårdsituation som en helhet då hon förstår situationens betydelse med hänsyn till långsiktiga mål. Genom erfarenhet har hon lärt sig att snabbt anpassa sig och omprioritera sina mål vid oförutsedda händelser. Skickliga prestationer är vanligt hos sjuksköterskor som arbetat med liknande patientgrupper i tre till fem år. Skulle hon plötsligt förväntas arbeta med andra patientgrupper kan hon, som tidigare nämnts, gå i regress till ett tidigare stadium (a a).
Femte stadiet, expert är den sjuksköterska som inte längre behöver förlita sig till regler och riktlinjer för att utföra den givna vårdsituationen med en lämplig åtgärd. Expertsjuksköterskan kan nu med all sin erfarenhetsbakgrund intuitivt uppfatta varje situation och direkt vidta korrekta åtgärder och lösningar utan att ödsla tid på felaktiga metodval. Expertsjuksköterskan begår dock även hon misstag. Detta stadium är inte uppnåeligt för alla sjuksköterskor, men med hjälp av expertutlåtande från dessa sjuksköterskor kan övergången, till exempel från kompetent till skicklig sjuksköterska, underlättas (a a).
Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) är utformad efter tre väsentliga huvudområden för sjuksköterskan, de är:
omvårdnadens teori och praktik, forskning, utveckling och utbildning samt ledarskap. Ett etiskt förhållningssätt och en helhetssyn ska prägla alla kompetens-områden. De tre huvudområdena – kompetensbeskrivningsområden innehåller kompetensområden som i sin tur består av delkompetenser.
Tabell 1. Kompetensbeskrivningens områden med kompetensområden.
Modifierad efter Socialstyrelsen (2005). Omvårdnadens teori
och praktik
Forskning, utveckling
och utbildning Ledarskap Omvårdnadsvetenskap
och medicinsk vetenskap Bemötande, information och undervisning
Undersökningar och behandlingar
Främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa Säkerhet och kvalitet Vårdmiljö
Forskning och utveckling Personlig och professionell utveckling Utbildning Arbetsledning Samverkan i vårdkedjan
Sjuksköterskans profession – styrande faktorer
Sjuksköterskans profession tydliggörs genom samhällets krav på utbildning, lagstiftning och dess mål, samt legitimation (Björkström, 2005).
Sjuksköterskeutbildningen
Den svenska sjuksköterskeexamen uppnås efter att studenten fullgjort
kursfodringar om 180 högskolepoäng vilka ska inkludera examensarbete om 15 högskolepoäng (Högskoleförordning 1993:100).
Målen för sjuksköterskeexamen består av tre huvudmål, kunskap och förståelse, färdighet och förmåga samt värderingsförmåga och förhållningssätt. Studenten ska till exempel visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och om sam-bandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet. Hon ska också visa kunskap i planering, ledning och samordning av vård- och hälsoarbetet. Några av de färdig-heter hon ska besitta är att kunna identifiera vårdbehov, hantera läkemedel, under-visa och informera patienter, anhöriga och kollegor, samt att samarbeta. Till sist ska hon visa ett empatiskt, etiskt och professionellt förhållningssätt gentemot såväl patienter, anhöriga som kollegor. Studenten ska även visa förmåga att kunna vidareutveckla sina färdigheter och sin kompetens (a a).
Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal ska bland annat utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, se till att patienten ges individuellt anpassad information, vård och behandling samt själv ansvara för hur hon fullgör sina arbetsuppgifter. Lagen innefattar även hur tystnadsplikten ska följas, rätten till sin legitimation samt förfarandet vid disciplinpåföljder.
Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Några av riktlinjerna för att uppnå detta är att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och att personalen ska arbeta för att förebygga ohälsa.
Föreskrifter, allmänna råd och riktlinjer
En central föreskrift som sjuksköterskan måste följa är Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Den behandlar hur sjuksköterskan, på bästa möjliga sätt, ska handha läkemedel för att säkra kvalitet och säkerhet. Enligt International Council of Nurses (ICN) Etiska kod för sjuksköterskor är sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Hon ska också visa respekt för mänskliga rättigheter och god omvårdnad ska ges till alla oavsett ålder,
hudfärg, kultur, handikapp, kön eller social status (2000). Allmänna råd och riktlinjer från socialstyrelsen finns i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005).
God och säker omvårdnad
Benner (1993) har utarbetat sju domäner av betydelse för omvårdnadsarbete. Dessa är den hjälpande rollen, undervisande och vägledande funktion, diagnostik och övervakande funktion, att effektivt hantera snabbt skiftande situationer, att utföra och övervaka behandling, att övervaka och säkerställa kvalitet i praktiskt omvårdnadsarbete samt att planera och organisera för personalens arbete och vården.
Den hjälpande rollen innebär att sjuksköterskan ser till så att patienternas
tillfrisknande och medbestämmande blir lika viktiga som det tekniska arbetet. För detta krävs det att hon lyssnar och visar förståelse för patienterna (a a).
Den undervisande och vägledande funktionen hos sjuksköterskan innebär att hon ska informera patienter om bland annat sjukdomstillstånd och behandlingar. Hon ska kunna förstå när tidpunkten är rätt för undervisning och information och hon ska även få patienterna att förstå genom vägledning (a a).
Den diagnostiska och övervakande funktionen gäller framför allt sjuksköterskan bedömningsförmåga. Hon ska kunna upptäcka och dokumentera viktiga
förändringar i patienters tillstånd och även kunna förutse patienters omvårdnadsbehov (a a).
Att effektivt hantera snabbt skiftande situationer betyder att sjuksköterskan ska prestera i och snabbt uppfatta ytterst akuta och oförutsedda situationer. Hon ska snabbt kunna balansera krav mot resurser och hantera patientkriser (Benner, 1993).
Att utföra och övervaka behandling innebär att sjuksköterskan ska klara av
praktiska moment som till exempel läkemedelshantering och sårbehandling. Detta ska hon göra på ett säkert och korrekt sätt (a a).
Att övervaka och säkerställa kvalitet i praktiskt vårdarbete går ut på att sjuksköter-skan upprätthåller säkerhetssystem för att garantera säkrast möjliga vård. Hon ska också utföra riskbedömningar för att eliminera eventuella faror (a a).
Att planera och organisera för personalens arbete och vård medför behov av att kunna prioritera och samordna. Sjuksköterskan ska försöka bibehålla ett vårdlag som kan ge optimal vård. Hon ska också vara flexibel i sin yrkesroll (a a). Teoretiska, praktiska och moraliska kunskaper måste samverka för att resultatet ska bli god och säker omvårdnad. Betydelsen av god observationsförmåga samt utvecklingen av speciella kliniska metoder betonas, till exempel hantering av ny teknik. God omvårdnad bygger på förståelsen för patientens tillstånd och besvär och utifrån detta ska sjuksköterskan bidra till lindring och tillfrisknande. Den omsorgsfulla behandlingen omfattar många olika former av kunskap och kompe-tens. En kompetent sjuksköterska ska kunna sätta sig in i medicinsk och omvård-nadsrelaterad information om patienten och om dennes sjukdomar avseende förlopp och prognos. Sjuksköterskan måste också ha en viss känslighet som inte bara är visuell. Hon ska kunna handskas och handla efter intuition vid akuta omvårdnadssituationer. Intuitiva handlingar kännetecknas av att hon snabbt kan identifiera och lösa problem utan att medvetet koncentrera sig på det. Empati utgör en central grund för uppfattningarna och handlingarna (Almås, 2002). Ovanstående konstaterande medför funderingar kring sjuksköterskestudentens och den nyutexaminerade sjuksköterskans egentliga kompetens och kompetensutveck-ling. Utifrån detta formades syftet.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa sjuksköterskestudenters, nyutexaminerade sjuksköterskors samt erfarna sjuksköterskors uppfattningar om den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens.
METOD
Denna litteraturstudie har genomförts i enlighet med Willmans m fl (2006) metod-litteratur. Tillvägagångssättet har inspirerats av Goodmans sju steg för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. Dessa sju steg, efter Willmans översättning, är:
Precisera problemet för utvärderingen
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Formulera en plan för litteratursökningen
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Tolka bevisen från de individuella studierna Sammanställ bevisen
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Denna litteraturstudie har utarbetats gemensamt för att få ett enhetligt ordval genom hela processen samt att undvika upprepningar och misstolkningar. Precisera problemet för utvärderingen
Enligt Socialstyrelsen (2002) finns det ett missnöje bland vårdpersonal angående den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens. Därav valdes att undersöka
uppfattningar om den nyutexaminerade sjuksköterskanskompetens.
Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Till denna studie söktes både artiklar med kvalitativ och kvantitativ metod. Artiklar med studier gjorda inom Skandinavien och artiklar med sjuksköterske-studenter i slutet av sin utbildning och/eller nyutexaminerade sjuksköterskor inkluderades. Artiklar publicerade för mer än tio år sedan, samt artiklar på annat språk än svenska eller engelska exkluderades. Enligt Willman m fl (2006) är det viktigt att beakta relevansen för nordisk hälso- och sjukvård av studier gjorda utanför Norden. Sjuksköterskeutbildningen och rollen som sjuksköterska ser olika ut i olika delar av världen, därför bygger denna studies resultat enbart på
skandinaviska studier.
Formulera en plan för litteratursökningen
Under denna rubrik presenteras den strategi som använts i denna studie för artikelsökningen, enligt Willman m fl (2006).
Identifiera tillgängliga resurser
Tillgång till datorer, Internet, databaser samt bibliotek har givits genom Malmö högskola, Hälsa och samhälle. Språkbegränsningar avseende litteratur har gjorts då endast svenska och engelska behärskas till fullo.
Identifiera relevanta källor
För denna litteraturstudie har databaserna Pubmed, Cinahl, The Cochrane Library samt Psychinfo använts. Andra källor för sökningen var genom befintliga
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
Fokus för litteraturstudien har varit sjuksköterskestudenters, nyutexaminerade sjuksköterskors samt erfarna sjuksköterskors uppfattningar om den
nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens.
Utveckla en sökväg för varje söksystem
Då utbildning för sökning i Pubmed och Cinahl har erhållits genom Malmö Högskola har huvudsökningarna skett i dessa databaser. Mesh-termer respektive subject headings har i första hand använts. Sökningarna har dock kompletterats med fritextsökningar samt manuella sökningar. I databaserna Cochrane library och Psychinfo användes enbart fritext sökningar. Manuella sökningar användes vid genomgång av befintliga referenslistor.
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Nedan presenteras tillvägagångssätt för databassökningen och de manuella sökningarna samt en tabell över databassökningarna. Samtliga sökningar har utförts gemensamt under vecka 46 år 2008 .
Manuella sökningar
En genomgång av referenslistorna från de artiklar presenterade i tabell 2 gjordes. Även här upptäcktes en datamättnad då flera av referenserna redan hittats genom databassökningen. Manuella sökningar på de artiklar av intresse som ej hittats genom databassökningen gjordes. Sökningar utfördes även på författarnamn från artiklarna som gått vidare till granskning. Relaterade artiklar via Pubmed söktes, även dessa presenteras i tabell 2. De manuella sökningarna gav två nya artiklar lämpade för denna studie genom relaterade artiklar.
Databassökning
Under denna rubrik visas sökningar gjorda i Pubmed och Cinahl som gav artiklar som kvalificerade sig för vidare artikelgranskning. Alla de artiklar som kvalifi-cerade sig för vidare granskning hittades genom sökningar med hjälp av mesh-termer och subject headings. Alla sökningar utfördes med det booleska
alternativet AND.
Fritextsökningar gjordes i alla för denna studie använda databaser. Sökningarna innefattade nyckelord från relevanta artiklar. Även de ord som använts som mesh-termer respektive subject headings användes i fritextsökningen. I tabell 2 ges ett exempel på hur fritextsökningarna utförts. Liknande sökningar gjordes med olika kombinationer av nyckelord, dock med samma resultat. Inga fler artiklar lämpade för denna studie hittades genom databassökning, datamättnad uppstod och
sökningarna avslutades.
Tabell 2. Databassökning, inklusive manuell sökning och exempel på fritextsökning med
urval av artiklar.
Databas Mesh/heading Fritext Träffar Lästa titlar / abstract Vidare för granskning Cinahl Scandinavia, new graduate nurse - 16 16/5 4 Pubmed Sweden, students nursing, professional competence - 15 15/7 5 Pubmed Sweden, students nursing, nurses role - 3 3/3 1 Pubmed Scandinavia, studentes nursing, professional competence - 26 26/3 1 Pubmed Sweden, nurses, professional competence - 50 50/15 3 Relaterade artiklar via pubmed Genom Swedish nursing students' transition into nursing during education - 686 40/10 1 Relaterad artiklar via pubmed Genom Registered Nurses' perceptions of their work and professional development - 156 40/15 1 Cinahl - New graduate nurse, competence,
Sweden 11 11/3 2 sedan tidigare funna artiklar
Tolka bevisen från de individuella studierna
För att försäkra att denna litteraturstudie grundas på enbart vetenskapligt material har litteraturen från artikelsökningarna genomgått tre olika granskningar. Första sorteringen gjordes gemensamt. Andra och tredje granskningen utfördes enskilt för att sedan jämföras. Artiklarna till kvalitetsbedömningen numrerades och bedömdes i stigande respektive fallande ordning för att åstadkomma en rättvis bedömning hos alla artiklarna och för att erhålla hög trovärdighet åt studiens resultat.
Sortering
En förstasortering gjordes på de artiklar vars titlar föreföll intressanta för denna studie. Abstrakt lästes och då dessa svarade för relevant innehåll gick de vidare till nästa granskningsnivå. Dessa artiklar presenteras i tabell 2.
Granskning
Nästa steg i granskningen hade som mål att exkludera eventuella artiklar som ej ansågs vetenskapliga. Artiklarna lästes igenom och innehållet studerades avseende de faktorer som säkrar dess vetenskap. De artiklar som även klarade denna nivå gick vidare till sista steget i artikelgranskningen.
Kvalitetsbedömning
Den slutliga granskningen gjordes med hjälp av modifierade bedömningsformulär (se bilaga 1.1 och 1.2), efter Willmans m fl granskningsprotokoll för kvalitets-bedömning av studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod (2006). Formulären modifierades efter studiens behov att finna lämpliga artiklar till studiens resultat. Varje, för studien, positivt svar i formuläret gavs ett poäng. Poängen omräknades till procent och gavs därefter en grad från ett till tre, se nedan.
Grad I 80-100 %
Grad II 70-79 %
Grad III 60-69 % Ur Willman m fl, 2006.
Sammanställ bevisen
Efter sortering, granskning och kvalitetsbedömning av artiklarna bestod urvalet av nio kvalitetssäkrade artiklar. En sammanställning av dessa nio artiklar presenteras i en artikelmatris i Bilaga 2. Denna sammanställning tydliggör enligt Granskär och Höglund-Nielsen (2008) viktiga skillnader och likheter i studiernas
metodologi och resultat.
Materialet bearbetades för att enligt Granskär och Höglund-Nielsen (a a) gå från helhet till delar för att tillslut nå en ny helhet, denna litteraturstudies resultat. En bearbetning av de utvalda artiklarnas resultatdel gjordes och huvudfynden marker-ades. Detta moment utfördes av författarna var för sig. Fynden jämfördes sedan. De markerade huvudfynden grupperades efter innebörd till sju kategorier. Alla kategorier överensstämde med kompetensbeskrivningens områden och kompete-nsområden se tabell 1, varefter de namngavs. Kategorierna presenteras i
resultatdelen nedan.
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Några rekommendationer baserade på bevisens kvalitet är svåra att verkställa på denna studies utbildningsnivå.
RESULTAT
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa sjuksköterskestudenters, nyutexaminerade sjuksköterskors, samt erfarna sjuksköterskors uppfattningar om den nyutexaminerade sjuksköterskans. Nedan följer resultatet kategoriserat och strukturerat utifrån Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) som visas i tabell 1, sidan 6.
Resultatet visar på uppfattningar om och faktorer av betydelse för den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens.
Omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap
I en studie beträffande sjuksköterskans identitet behandlades begreppet kunskap. Respondenterna, i detta fall studenterna, talade om deras bristande kunskap vad gäller omvårdnad. De menade att för att kunna utföra en god och säker omvårdnad krävs mer än bara tillgivenhet och ömhet. För att kunna utföra optimal omvårdnad krävs en helhetssyn som grundar sig i både medicinsk vetenskap och
omvårdnadsvetenskap (Fagerberg och Kihlgren, 2001).
Sjuksköterskors utveckling från student till erfaren sjuksköterska undersöktes, studenter samt sjuksköterskor tillfrågades. Skicklighet och kunskapsbemästrande uppskattades signifikant högt av studenterna om sig själva. De erfarna sjuksköter-skorna uppskattade dock sina skickligheter signifikant lägre (Björkström m fl, 2008).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap följande:
Bristande kunskaper hos sjuksköterskestudenter i omvårdnad enligt dem själva.
Överskattad skicklighet och kunskapsbemästrande hos sjuksköterskestudenterna enligt dem själva.
Bemötande, information och undervisning, främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa
I en studie om sjuksköterskans utveckling från student till erfaren sjuksköterska skildras förmågan att kommunicera samt förmågan att lära ut. De erfarna sjuksköterskorna anser att deras kommunikationsförmåga har utvecklats i en positiv riktning från utbildningstiden till nu. Däremot bedömer sjuksköterskorna sin förmåga att lära ut lägre som erfaren än vad de gjorde som studenter
(Björkström m fl, 2008).
En jämförelse mellan erfarna sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters uppfattningar genomfördes med avseende på den nyutexaminerade sjuk-sköterskans kompetens. Resultaten visade att den etiska medvetenheten och förmågan att kommunicera med patienter bedömdes högt hos den nyutex-aminerade sjuksköterskan av både studenter och erfarna sjuksköterskor. Att informera och lära ut bedömdes lägst av den nyutexaminerade sjuksköterskans alla förmågor av de båda grupperna. Endast 45% av de erfarna sjuksköterskorna ansåg att nyutexaminerade sjuksköterskor hade god kompetens inom detta området (Löfmark m fl, 2006).
I en studie om sjuksköterskors uppfattningar om utbildningens förberedelser skildras rollen som rådgivare och hälsoinformatör av sjuksköterskor som svår. De anser att sjuksköterskeutbildningen inte förbereder studenter i den grad den borde och att kunskaperna från utbildningen ej möter de krav som ställs i verksamheten. Studien visar att förberedelserna under utbildningen samt förekomsten av dessa roller överensstämmer endast till 57% för hälsoinformatör och 46% för rådgivare med 95% konfidensintervall (CI) (Danielson & Berntsson, 2007).
Den nyutexaminerade sjuksköterskans syn på sitt arbete undersöktes i en studie. De nyutexaminerade sjuksköterskorna tillfrågades och svarade att de har ett ansvar gentemot patienten att informera och dokumentera för att kunna utföra en god och säker omvårdnad. För patientens bästa ska sjuksköterskan även ha ett etiskt och moraliskt förhållningssätt. Patienten ska visas respekt och integritet och sjuksköterskan måste ge en omvårdnad som inte bara är fysisk utan även psykisk och emotionell. Sjuksköterskan måste även vara patientens advokat och rådgivare. Hon ska skydda patienten, stå vid dennes sida och arbeta utifrån patientens bästa (Andersson m fl, 2005).
I en senare artikel om nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av kompetens behandlas området empati. De nyutexaminerade sjuksköterskorna uppfattar sin empatiska förmåga som god. Omtänksamhet och känslighet är två av de färdigheter som de graderar högt hos sig själva (Andersson m fl, 2007).
I en studie beträffande sjuksköterskans identitet uppgav sjuksköterskor med två års erfarenhet att de efter att ha skaffat sig viss erfarenhet insett att god omvård-nad innebär att skapa en atmosfär av tillit och kommunikation och att utföra denna omvårdnad med respekt för patienten (Fagerberg & Kihlgren, 2001).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet bemötande, information och undervisning, främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa följande:
Överskattad förmåga att undervisa hos sjuksköterskestudenter, enligt dem själva samt en utvecklad kommunikationsförmåga hos erfarna
sjuksköterskor enligt dem själva.
Hög etisk medvetenhet och kommunikationsförmåga men bristande informations och undervisningsförmåga hos nyutexaminerade
sjuksköterskor enligt sjuksköterskestudenter och erfarna sjuksköterskor. Otillräcklig utbildning hos sjuksköterskestudenter i rollen som rådgivare
och hälsoinformatör enligt sjuksköterskor
Stor ansvarsmedvetenhet avseende information och dokumentation samt etiskt och moraliskt förhållningssätt hos den nyutexaminerade
sjuksköterskan enligt dem själva.
God empati hos nyutexaminerade sjuksköterskor enligt dem själva. Erfarenhet hos sjuksköterskor leder till utveckling avseende bemötande
och kommunikation enligt erfarna sjuksköterskor.
Undersökningar och behandlingar samt säkerhet och kvalitet
I en studie om sjuksköterskestudenters uppfattningar om deras framtida yrke talar studenterna om den alltmer avancerade tekniska utrustningen på avdelningarna. De menar att utrustningen kräver så pass mycket extra tid och kunskap av dem att
den patientnära vården blir försummad. Studenterna säger sig vara otillräckligt förberedda för de praktiska moment som utförs på avdelningarna, till exempel blodprovstagning. De hade önskat mer klinisk träning under utbildningen för att sedan som färdiga sjuksköterskor kunna utföra dessa moment med kvalitet och säkerhet (Holmström & Larsson, 2005).
Studien om sjuksköterskans identitet skildrar betydelsen av den tekniska
utrustningen på vårdavdelningarna. En god teknisk kunskap ger enligt studenterna i studien, ett ökat självförtroende vilket leder till säkerhet och kvalitet i deras arbetsuppgifter. Studenterna säger även att rutiner är av betydelse för dem i omvårdnadsarbetet (Fagerberg & Kihlgren, 2001).
Sjuksköterskors uppfattningar om utbildningens förberedelser inför det kommande yrket visar att majoriteten av sjuksköterskorna svarade att de var förberedda genom sjuksköterskeutbildningen för rollen som omvårdnadsgivare. Enligt studien överrensstämde förberedelserna från utbildningen med förekomsten på arbetsplatsen till 82% (95%CI) (Danielson & Berntsson, 2007).
Jämförelsen mellan erfarna sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters uppfattningar med avseende den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens visar att den nyutexaminerade sjuksköterskans förberedelser för undersökningar och behandlingar samt arbetstempo bedömdes högt av både studenter och erfarna sjuksköterskor. Pålitlighet och noggrannhet hos den nyutexaminerade skan bedömdes lågt av båda grupperna men framförallt av de erfarna sjuksköter-skorna. Så lite som 49% av de erfarna sjuksköterskorna bedömde de nyutexami-nerades pålitlighet och noggrannhet som god (Löfmark m fl, 2006).
I artikeln som behandlade sjuksköterskors utveckling från student till erfaren sjuksköterska visade resultaten att förmågan att vara flexibel ökar med erfarenheten enligt sjuksköterskorna (Björkström m fl, 2007).
I studien om nyutexaminerade sjuksköterskors syn på sitt arbete behandlades hur sjuksköterskan behärskar sitt dagliga arbete samt oväntade situationer. Det dagliga arbetet bygger enligt de nyutexaminerade sjuksköterskorna på medicinska och omvårdnadstekniska färdigheter. Dessa färdigheter ska enligt dem utföras på ett korrekt och säkert sätt. För att kunna handla säkert i oväntade situationer krävs enligt de nyutexaminerade sjuksköterskorna beredskap, ett öppet sinne samt samordnade åtgärder. Allt detta grundar sig, enligt dem, i personlig kompetens och kapacitet hos sjuksköterskan (Anderssons m fl, 2005).
Forskningen beträffande de nyutexaminerade sjuksköterskornas uppfattningar av deras kompetens beskriver att anpassningsförmågan hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna graderas högt av dem själva. Däremot uppskattade de sin förmåga att hantera stress samt sin omdömesförmåga som låg (Andersson m fl, 2007).
Legitimerade sjuksköterskors vårderfarenheter upplevdes av sjuksköterskor, i en studie, som stressfyllda då de arbetar med kollegor med bristande kunskaper (Fagerberg, 2004).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet undersökningar och behandlingar samt säkerhet och kvalitet följande:
Bristande kunskaper hos sjuksköterskestudenter avseende teknisk utrustning och att utföra praktiska moment enligt dem själva.
Rutiner och goda kunskaper hos sjuksköterskestudenter leder till säkerhet och kvalitet enligt dem själva.
Goda förberedelser genom utbildningen för sjuksköterskans roll som omvårdnadsgivare enligt erfarna sjuksköterskor.
Goda kunskaper avseende undersökningar och behandlingar samt bristande kunskaper avseende pålitlighet och noggrannhet hos den
nyutexaminerade sjuksköterskan enligt sjuksköterskestudenter och erfarna sjuksköterskor.
Erfarenhet leder till utvecklad flexibilitet hos sjuksköterskan enligt erfarna sjuksköterskor.
För säkerhet i det dagliga arbetet samt i oväntade situationer krävs
medicinska och omvårdnadstekniska färdigheter hos den nyutexaminerade sjuksköterskan enligt henne själv.
God anpassningsförmåga samt bristande omdöme och
stresshanteringsförmåga hos den nyutexaminerade sjuksköterskan enligt henne själv.
Kollegor med bristande kunskaper leder enligt erfarna sjuksköterskor till en stressfylld miljö.
Vårdmiljö
Hur första året upplevdes för nyutexaminerade sjuksköterskor undersöktes i en studie. De nyutexaminerade sjuksköterskorna svarade att det var tufft att inleda sin karriär som sjuksköterska på ett sjukhus under sommaren. Avdelningarna upplevdes som kaotiska av de nyutexaminerade sjuksköterskorna då det fanns fler patienter än vanligt på grund av att många andra avdelningar hade stängt och personalbrist upplevdes också på vissa avdelningar. Att börja sin första anställ-ning med att vara den enda tjänstgörande sjuksköterskan bör undvikas anser respondenterna. Detta misstag gjordes ofta då de nyutexaminerade sjuksköter-skorna tog nattjänster. Det fanns olika uppfattningar bland respondenterna angående introduktion. Vissa kände att de endast behövde två veckor, andra behövde längre. Slutsatsen var dock att alla nyutexaminerade sjuksköterskor hade behov av någon slags introduktion. En välkomnande atmosfär, en uppmuntrande omgivning och en tillåtelse att få vara ny underlättade för de nya sjuksköter-skorna. Vissa av sjuksköterskorna började sin nya karriär på en avdelning där de tidigare haft praktik. Fast än miljön var bekant upplevde de nya sjuksköterskorna deras nya roll som utmanade (Wangensteen m fl, 2008).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet vårdmiljö följande:
Nyutexaminerade sjuksköterskor har ett behov av introduktion enligt dem själva.
Nyutexaminerade sjuksköterskor har ett behov av att känna sig
välkomnade och att komma till en uppmuntrande omgivning där de tillåts att vara nya.
Forskning och utveckling
I en studie om sjuksköterskors uppfattningar om utbildningens förberedelser ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att de ej haft tillgång till utveckling genom ny forskning. Enbart 10% ansåg sig ha erhållit en utveckling genom ny forskning på arbetsplatsen (Danielson & Berntsson, 2007).
Frågor angående kunskapsutveckling togs upp i en studie om nyutexaminerade sjuksköterskors syn på sitt arbete. De nyutexaminerade sjuksköterskorna ansåg att de hade ett behov av kunskapsutveckling och de var eniga i denna fråga.
Kunskapsutvecklingen hjälpte dem att känna sig kompetenta. En sjuksköterska svarade: ”som sjuksköterska måste jag ansvara för min egen kunskapsutveckling för att upprätthålla en optimal nivå samt använda mig av ny kunskap i
omvårdnaden” (s 194) (Andersson m fl, 2005).
I en senare studie behandlades nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar av kompetens. De nyutexaminerade sjuksköterskorna ansåg att de hade otillräckligt med tid på arbetsplatsen för att tillämpa nya idéer. En anledning till detta var att det saknades tid för instudering av nya artiklar och forskning. De svarade även att det fanns problem för dem att få tag på nya forskningsrön samt att de äldre
kollegorna saknade kunskap för diskussion. Även i denna studie ansåg de nyutexaminerade sjuksköterskorna att kunskapsutveckling var av stor betydelse för deras kompetens samt att det fanns ett stort behov av detta (Andersson m fl, 2007).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet forskning och utveckling följande:
Bristande utveckling genom forskning hos sjuksköterskor enligt erfarna sjuksköterskor.
Behov av kunskapsutveckling hos nyutexaminerade sjuksköterskor enligt dem själva.
Otillräckligt med tid för kunskapsutveckling hos nyutexaminerade sjuksköterskor enligt dem själva.
Personlig och professionell utveckling och utbildning
I studien om sjuksköterskestudenters uppfattningar om deras framtida yrke ansåg studenterna att utbildningen borde fokusera mindre på den teoretiska delen och mer på den kliniska för att erhålla en holistisk helhetssyn på patienten och vården. En respondent ansåg att teori och undervisningen om forskning tar alldeles för stor del av utbildningen, denne ansåg även att den kliniska delen försummas. Denna uppfattning delades av flera studenter i studien (Holmström & Larssons, 2005).
Sjuksköterskors uppfattningar om utbildningens förberedelser visar i studien att en stimulerande arbetsplats bestående av handledning och stöd för den
professionella utvecklingen i omvårdnaden är av stor vikt (Danielsons & Berntssons, 2007).
En jämförelse mellan erfarna sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters uppfattningar gjordes med avseende den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens. Studien visade att de nyutexaminerade sjuksköterskornas
självkännedom var en starkt utvecklad egenskap enligt både studenterna och de erfarna sjuksköterskorna (Löfmark m fl, 2006).
Studien om den nyutexaminerade sjuksköterskans syn på sitt arbete beskrev betydelsen av tid till reflektion. De nyutexaminerade sjuksköterskorna talade om vikten av att få tid till att tänka och förstå trots en stressfylld miljö. De talade även om betydelsen av närhet till en kompetent och erfaren sjuksköterska samt feed-back i dagligarbetet. Feedfeed-back genererade ökat självförtroende hos de nyutexami-nerade. Ett ökat självförtroende ansågs av de nyutexaminerade sjuksköterskorna som viktigt i den professionella utvecklingen (Andersson m fl, 2005).
Upplevelserna av första året som nyutexaminerad sjuksköterska avseende utveckling studerades. Feedback var i denna studie av mycket stor betydelse för kompetensutvecklingen och självförtroendet hos de nyutexaminerade sjuksköter-skorna. För många nyutexaminerade sjuksköterskor var den handledande sjuk-sköterskans feedback viktig, både positiv och tillrättavisande. Negativ feedback ansågs enligt de nyutexaminerade sjuksköterskorna som bättre än ingen feedback alls. Många av respondenterna ansåg dock att kollegorna var dåliga på att ge feedback (Wangensteen m fl, 2008).
I studien om sjuksköterskans identitet skildrades betydelsen av handledning. Enligt studenterna uppmuntrades de av handledarna att ta sig an allt svårare uppgifter vilket leder till både personlig och professionell utveckling för dem. De ansåg också att vägledning av handledare underlättade deras utveckling
(Fagerberg & Kihlgren, 2001).
Legitimerade sjuksköterskors vårderfarenheter belystes i en studie och resultaten visade att självförtroende var av stor betydelse både för den personliga och den professionella utvecklingen enligt sjuksköterskorna (Fagerberg, 2004).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet personlig och professionell utveckling och utbildning följande:
Klinisk undervisning under utbildningen är försummad enligt sjuksköterskestudenter.
Handledning av stor vikt för sjuksköterskans professionella utveckling enligt erfarna sjuksköterskor.
God utvecklad självkännedom hos nyutexaminerade sjuksköterskor enligt sjuksköterskestudenter och erfarna sjuksköterskor.
Feedback av handledare samt tid till reflektion leder till professionell utveckling hos den nyutexaminerade sjuksköterskan enligt henne själv. Feedback av betydelse för kompetensutveckling och självförtroende hos
den nyutexaminerade sjuksköterskan enligt henne själv.
Självförtroende hos sjuksköterskan av stor betydelse för utveckling enligt henne själv.
Ledarskap (arbetsledning och samverkan i vårdkedjan)
En undersökning rörande betydelsen för sjuksköterskans identitet, från student till två år efter examen gjordes. Under utbildningen ansåg studenterna att ledarskaps-rollen innebar att möta personalens behov, att samarbeta och att kunna svara på frågor från personalen. Efter två år insåg de nu legitimerade sjuksköterskorna att ledarskapsrollen innebar mycket mer än vad de tidigare trott. Enligt dem
med-förde ledarskapsrollen nu ett ansvar för sjuksköterskan att planera och organisera för hela avdelningen där hon arbetar. Hon skulle även övervaka vården av
patienter så att säker omvårdnad bibehölls (Fagerberg & Kihlgren, 2001). Sjuksköterskors utveckling från student till erfaren sjuksköterska undersöktes och presenterades i en studie. Resultaten visar att färdigheter som drivkraft, sociala förmågor samt objektivitet och saklighet har enligt sjuksköterskorna utvecklats efter examinationen (Björkström m fl, 2008).
Sjuksköterskors uppfattningar om utbildningens förberedelser undersöktes i en studie. Sjuksköterskorna ansåg att ledarskapsrollen var en mycket stor och viktig del av sjuksköterskeyrket. Dock ansåg de sig inte förberedda efter utbildningen för denna roll. Förekomsten av ledarskapsrollen på arbetet och förberedelserna för denna roll överensstämde endast till 50% enligt studien, med 95% CI (Danielson & Berntsson, 2007).
En jämförelse mellan erfarna sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters uppfattningar gjordes med avseende den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens. Både studenterna och sjuksköterskorna uppfattade planering och prioritering som en lågt utvecklad kompetens hos de nyutexaminerade
sjuksköterskorna. Dock uppskattade studenterna denna färdighet aningen högre än de erfarna sjuksköterskorna. De nyutexaminerades förmåga att samarbeta
uppskattades högt av båda parterna (Löfmark m fl, 2006).
Hur första året som nyutexaminerad sjuksköterska upplevdes avseende utveckling undersöktes. Sjuksköterskorna i studien ansåg att ansvarsrollen var den största skillnaden från att vara sjuksköterskestudent till att vara legitimerad sjuksköt-erska. Sjuksköterskorna trodde sig vara förberedda som studenter men efter examen upplevde de sig oförberedda, framförallt vad gällde ledarskapsrollen. Sjuksköterskorna upplevde även en svårighet i att delegera samt att överblicka och ha en helhetssyn gällande vårdarbetet (Wangensteen m fl, 2008).
Den nyutexaminerade sjuksköterskans syn på sitt arbete undersöktes i en studie. Alla de nyutexaminerade sjuksköterskorna ansåg att en sjuksköterska måste vara väl medveten om sitt ansvar, sina krav och handlingar för att kunna utföra en professionell och god omvårdnad. Detta grundar sig enligt dem, i processen att planera, prioritera och sätta mål. De anser också att sjuksköterskan måste inse sitt ansvar gentemot sig själv och sina medarbetare (Andersson m fl, 2005).
I en senare studie om nyutexaminerade sjuksköterskors uppfattningar om deras kompetens beskrivs färdigheter som ledarskap och prioriteringsarbete. Dessa uppskattades lågt hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna av dem själva. Dock uppskattade de nyutexaminerade sjuksköterskorna sin sociala kompetens och ambition högre (Andersson m fl, 2007).
Studien om sjuksköterskors erfarenheter av vården efter att han arbetat i fem år visar att sjuksköterskorna anser att de med åren utvecklat färdigheter i att
prioritera och organisera sitt arbete på ett för patienterna säkert sätt. Studien visar att sjuksköterskorna som anser sig ha bra självförtroende har lyckats att utveckla färdigheter i att prioritera och organisera sitt arbete bättre (Fagerberg, 2004).
Sammanfattningsvis var uppfattningarna och faktorerna av betydelse vad gäller kompetensområdet ledarskap följande:
Erfarenhet hos sjuksköterskan leder till förändrad syn på ledarskapsrollen enligt erfarna sjuksköterskor.
Egenskaper av betydelse hos sjuksköterskan, för ledarskapsrollen, fortsätter att utvecklas efter examen enligt erfarna sjuksköterskor. Otillräcklig utbildning hos sjuksköterskestudenten avseende ledarskap
enligt erfarna sjuksköterskor.
Bristande kunskaper gällande planering och prioritering hos
nyutexaminerade sjuksköterskor enligt sjuksköterskestudenter och erfarna sjuksköterskor.
Otillräckliga förberedelser för den nyutexaminerade sjuksköterskan avseende ledarskapsrollen, enligt henne själv.
Hög ansvarsmedvetenhet hos den nyutexaminerade sjuksköterskan enligt henne själv.
Bristande kunskaper gällande ledarskap hos nyutexaminerade sjuksköterskor enligt dem själva.
Sjuksköterskans prioriterings- och planeringsförmåga utvecklas med erfarenhet enligt erfarna sjuksköterskor.
DISKUSSION
Nedan diskuteras val av metodlitteratur samt tillvägagångssätt i
metoddiskussionen. I resultatdiskussionen diskuteras och reflekteras huvudfynden med anknytning till bakgrunden.
Metoddiskussion
Willmans m fl (2006) metodlitteratur användes som riktlinje då denna studies metod utformades. Denna metodlitteratur valdes då upplägget ansågs strukturerat och användbart för denna studie. Goodmans sju steg inspirerade hela metoden men steg sju utnyttjades ej. Dessa steg underlättade processen genom sin tydliga struktur. Dock kan denna studie ej ses som en systematisk litteraturstudie eftersom denna studies syfte ej var att skaffa evidens. Valet av metodlitteratur anses ej ha påverkat studiens syfte negativt. Syftet har genom användning av vald metod uppfyllts. Utfallet av resultatet skulle kunna se annorlunda ut vid val av en annan
metodlitteratur. Dock förelåg aldrig andra metodalternativ för denna studie.
En plan för sökningen utarbetades enligt Willman m fl (2006). Resurstillgång har ej varit något problem under studiens gång. De resurser det har funnits behov av har erhållits. De källor som identifierades i studiens början har till stor del varit av relevans för studien. Databaserna Cochrane library och Psychinfo var av mindre relevans för studien då inga nya artiklar erhölls genom databassökningar här. Dock gav dessa sökningar en uppfattning om att datamättnad förelåg. De avgräns-ningar som gjordes avseende huvuddragen i sökningen överensstämde med studiens syfte. Avgränsningarna underlättade fokuseringen i sökningarna så att syftet uppfylldes. Avgränsningarna följdes genom hela metoden. Inga svårigheter kring dessa uppstod. De sökvägar som angavs i metoden har använts. Ej heller här uppstod svårigheter.
De valda inklusions- och exklusionskriterierna genomsyrade hela
artikel-sökningen. Beslutet att söka både kvalitativa och kvantitativa artiklar gjordes för att nå ett så brett utbud som möjligt. Valet anses klokt då både kvalitativa och kvantitativa artiklar legat till grund för denna litteraturstudies resultat.
Valet att enbart inkludera studier gjorda inom Skandinavien får stöd från
Willmans m fl litteratur (2006) då de menar att studier gjorda utanför Norden kan vara av mindre relevans för svensk hälso- och sjukvård. Dock begränsades artikelutbudet betydligt då inklusionkriteriet artiklar gjorda inom Skandinavien gjordes. Det framkom att merparten av forskning inom detta område sker utanför Skandinavien, framför allt i större länder. För denna studie ansågs relevansen hos de få artiklar som hittades av större betydelse än ett stort antal träffar med spritt utbud och låg relevans. Resultatet skulle kunna se annorlunda ut om artiklar utanför Skandinavien hade använts. Uppfattningar om den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens samt faktorer av betydelse hade kunnat, till viss del, överrensstämma med den Skandinaviska uppfattningen. Dessa ej undersökta uppfattningar hade kanske kunnat utöka resultatet, men frågan kvarstår fortfa-rande om dessa resultat hade varit av relevans för denna studie. Hade mer tid varit till förfogande hade detta kunnat utforskas.
För denna studie valdes att ej definiera hur länge sjuksköterskan anses nyutexaminerad. Det framkom redan tidigt att definitionen av hur länge en sjuksköterska anses ny skiljer sig väsentligt i litteratur och i studier, alltifrån ett par månaders till flera års erfarenhet påträffades. Hade den nyutexaminerade sjuksköterskan definierats för denna studie hade utbudet av artiklar minskat, därför valdes att ej definiera henne. Dock kan valet av att ej definiera den nyutex-aminerade sjuksköterskan ha påverkat resultatet något. Uppfattningarna om hennes kompetens efter en månads arbetserfarenhet kan skilja sig från hennes kompetens efter ett års erfarenhet.
Då det Skandinaviska utbudet av artiklar var litet beslöts att ej begränsa sökningarna med exklusionskriterier. Istället utfördes sökningar med enbart inklusionskriterier för att nå alla möjliga artiklar. Vid senare granskning valdes artiklar äldre än tio år bort. En del av syftet med att ej exkludera artiklar äldre än tio år redan i sökningen var att eventuella manuella sökningar skulle kunna utföras på författarnamn och relevanta referenser ur dessa. Hade sökningar med exklu-sionskriterierna gjorts hade ett mindre antal artiklar erhållits och det hade också förelegat en risk att förbise artiklar av relevans för studien. Hade utbudet av artiklar inom detta område varit större hade antagligen sökningarna skett med exklusionskriterier.
Som nämnts i bakgrunden exkluderades inga artiklar på grund av könsfördelning i studierna. Genus ansågs ej vara av betydelse för resultatet i denna studie, vilket även visade sig i flertalet funna artiklar. Uppfattningarna om kompetens och kompetensutveckling var i alla utvalda artiklar könlösa. Hade det funnits forsk-ning gjord på skillnaden mellan nyutexaminerade mäns och kvinnors kompetens hade dessa fått beaktas då resultatet hade påverkats.
Databassökningarna gjordes som beskrivets i metoden. Då datamättnad uppstod försäkrades att inga relevanta artiklar missats. Då endast ett litet utbud av artiklar erhölls, uppstod datamättnad relativt tidigt i sökningarna vilket underlättade denna
process. Dock har sökningarna utförts med stor noggrannhet för att försäkra att alla möjliga och relevanta artiklar för denna studie erhållits. Hade ett stort utbud erhållits finns en risk att innehållet i dessa ej hade granskats lika grundligt som de, aktuella artiklarna för denna studie gjorts.
De manuella sökningarna utfördes utan problem. Dessa gjordes för att återigen försäkra datamättnaden. Merparten av författarna till de funna artiklarna refererar till varandras forskning eller sina egna tidigare artiklar, vilket även detta styrker fynden.
För att strategiskt följa vald metodlitteratur tolkades bevisen från de individuella studierna vilka för denna studie föreföll intressanta. Syftet med detta var att erhålla artiklar av hög kvalitet med relevanta resultat. Inför kvalitetsbedömningen modifierades bedömningsformulär (Willman m fl, 2006) efter studiens syfte. Detta för att ytterliggare försäkra studiens resultat. Som nämnts i metoden graderades de bedömda artiklarna. För denna studie användes sju artiklar av grad ett och endast två artiklar av grad två. Inga artiklar av grad tre påträffades. Den höga grad av kvalitet hos artiklarna kan bero på kvalitetsbedömningen, det kan också vara så att artiklarna helt enkelt är av hög kvalitet. Då kvalitetsbedömnings-formulären (a a) modifierats kan detta har gjorts till studiens fördel, vilket även själva bedömningen kan ha gjorts. Varje för studien positivt svar gavs ett poäng oavsett frågornas egentliga värde. Vissa bedömningsfrågor var av större vikt för denna studie än andra. Att dessa erhöll samma poäng som mindre väsentliga frågor kan vara en felkälla till de höga bedömningspoängen som erhölls. Bedömningen kan även ha påverkats av bristande granskningserfarenhet hos bedömarna, och kanske hade kvaliteten på artiklarna bedömts lägre av en mer erfaren bedömare.
Valet av att inför bearbetnings- och analysfasen komplettera metodlitteraturen med Granskär & Höglund-Nielsen (2008) för att erhålla ytterligare underlag underlättade processen då bevisen sammanställdes. Dock fortskred studiens gång efter Goodmans (Willman m fl, 2006) sju steg kontinuerligt utan avvikelse. Den valda metodlitteraturen samt den kompletterande litteraturen visade sig vara lämplig för denna studie då inga svårigheter under hela utarbetningen av uppsatsen har uppstått.
De utvalda artiklarna valdes att presenteras i en artikelmatris som bilaga till denna studie. Valet att ej grundligt presentera dessa artiklar i resultatdelen gjordes för att få ett renodlat resultat. Detta val anses underlätta läsförståelsen i resultatdelen. Hade artiklarna presenterats i resultatet hade kanske resultaten ej fått den uppmärksamhet och det utrymme som de kräver, och resultatet hade blivit mer svårbegripligt. Läsaren kan om så önskar ta del av de använda artiklarnas väsentliga delar i Bilaga 2.
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras resultaten relaterade till bakgrundens litteratur med reflektioner från denna studies författarpar.
Otillfredsställande kunskaper och bristande insikt
Det finns en bristande kunskap hos sjuksköterskestudenten vad gäller medicinsk vetenskap och omvårdnadsvetenskap (Björkström m fl, 2008) (Fagerberg &
Kihlgren, 2001). Konsekvenserna av denna bristande kunskap kan leda till brister i omvårdnaden. Den medicinska vetenskapen är av stor vikt för sjuksköterskan då hon ska sätta sig in i sjukdomsförlopp och läkemedelsverkan och biverkningar. Utan denna teoretiska bakgrund kan patientsäkerheten äventyras (Almås, 2002). Ytterligare en faktor som påverkar patientsäkerheten är den nyutexaminerade sjuksköterskans brist på insikt vilket får henne att överskatta sin skicklighet och sitt kunskapsbemästrande inom medicinsk vetenskap och omvårdnadsvetenskap (Björkström m fl, 2008). Då hon ej inser sitt behov av att utveckla sina kunskaper finns en risk att hon stagnerar i sin kompetensutveckling. Vad som behövs är en dialog mellan den nyutexaminerade sjuksköterskan och hennes kollegor och handledare för att läsa av hennes kunskaper och balansera dessa med
verklighetens krav.
Den nyutexaminerade sjuksköterskans bristande kunskaper kan ha sin grund i hennes fallerande helhetssyn inom området. Benner (1993) menar att noviser och avancerade nybörjare har en bristande helhetssyn då de måste koncentrera sig på de regler de fått lära sig (a a). Kollegorna måste acceptera att den nyutexamin-erade sjuksköterskan inte har lika mycket kunskaper som en erfaren sjuksköterska och ge henne tillåtelse att utvecklas och skaffa sig insikt. Enligt Kompetens-beskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) är det av stor vikt att hon utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet (a a), därför bör denna bristande kunskap hos de nyutexaminerade ej nonchaleras.
Den nyutexaminerade sjuksköterskans informations- och undervisningsförmåga
Bristande informations- och undervisningsförmåga påträffades hos nyutexaminerade sjuksköterskor trots att de var väl medvetna om att detta ansvarsområde var av betydelse för god och säker omvårdnad (Andersson m fl, 2005) (Björkström m fl, 2008) (Löfmark m fl, 2006). Detta kan knytas an till det missnöje som finns angående otillräcklig utbildning vad gäller rollen som rådgivare och hälsoinformatör (Danielson & Berntsson, 2007). Kan dessa förmågor verkligen utvecklas till den grad som krävs genom ett utökat utbud av detta inom utbildningen? Informations- och undervisningsförmågan utvecklas troligen med den personliga utvecklingen och erfarenheten.
Som nyutexaminerad sjuksköterska bär många på en osäkerhet kring den nya rollen. Denna osäkerhet försvårar antagligen dessa förmågor. Enligt Fagerberg (2004) krävs självförtroende och en säkerhet rörande sitt kunskapsbemästrande för att kunna undervisa och ge information på bästa möjliga sätt (a a). Den nyutexaminerade sjuksköterskan måste ha en realistisk insikt, känna till sina gränser och ej överskatta sig själv, men också lita till sig själv och sina förvärvade kunskaper. Även här har kollegorna och handledaren en betydande roll för den nyutexaminerade sjuksköterskan. Genom uppmuntran, feedback och en tillåtelse för henne att vara ny kan hennes självförtroende stärkas och rollen som rådgivare och informatör underlättas. Benner (1993) betonar handledningens betydelse för utvecklingen och stärkandet av självförtroendet under de två första stadierna novis och avancerad nybörjare i Dreyfusmodellen.
God empatisk förmåga
De nyutexaminerade sjuksköterskorna beröms i stor utsträckning för sina
empatiska förmågor (Andersson m fl, 2007) (Löfmark m fl, 2006). Empati belyses bland annat i Benners hjälpande roll (1993) samt Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005). Ett etiskt förhållningssätt ska alltid prägla sjuksköterskans arbete (a a).
Bemästrande av teknisk utrustning och praktiska moment, samt betydelsen av feedback och handledning
Det förekommer brister i den nyutexaminerade sjuksköterskans kompetens vad gäller bemästrandet av teknisk utrustning och utförandet av vissa praktiska
moment (Holmström & Larsson, 2005) (Löfmark m fl, 2006). Detta resultat styrks av tidigare undersökningar (Socialstyrelsen, 2002). Många anser att den praktiska delen i utbildningen är försummad (a a). Dock menar Benner (1993) att för att bli tekniskt skicklig krävs, förutom praktiska övningar, teori och vägledning (a a). Hade en utökad praktisk del under utbildningen kunnat leda till en större klinisk kompetens? Hur skulle denna utökning i så fall se ut? Ska utbildningen förlängas med mer praktik eller ska någon teoretisk del försummas till förmån för praktik? Om så är fallet, vilken teoretisk del är det då som kan ersättas?
En utbildning utexaminerar aldrig experter, oavsett längden på utbildningen (Benner, 1993). Det är ett orimligt krav av verksamheten att förvänta sig en erfaren, skicklig och kompetent sjuksköterska direkt efter examen. Vad som behövs är återigen tillåtelsen att få vara ny och att få tid till handledning och reflektion. Handledning och feedback är viktigt för sjuksköterskestudenter och de nyutexaminerade sjuksköterskorna (Andersson m fl, 2005) (Fagerberg &
Kihlgren, 2001) (Wangensteen m fl, 2008). Dessvärre framkom det att feedback inte alltid ges (Wangensteen m fl, 2008). Konsekvenserna av otillräcklig feedback kan vara en hämmad kunskapsutveckling, ett sänkt självförtroende samt en svag självkännedom, vilket i sin tur leder till att sjuksköterskan uppfattas som
inkompetent.
Kunskapsutveckling under tidspress
Behovet av kunskapsutveckling finns hos de nyutexaminerade sjuksköterskorna (Andersson m fl, 2005) (Andersson m fl, 2007). Dessvärre saknas tid för dem att ta del av ny forskning samt för reflektion och detta påverkar deras utveckling negativt (Andersson m fl, 2007). Den ökade pressen på de nyutexaminerade sjuksköterskorna att utvecklas trots tidsbrist leder till en stressfylld arbetsmiljö. Resultaten visar att de nyutexaminerade sjuksköterskorna har svårigheter i att hantera stress (Andersson m fl, 2007). Konsekvenserna av detta blir en sämre omvårdnad till följd av tidsbrist och kunskapsbrist. Risken finns också att de nyutexaminerade sjuksköterskorna tar sig vatten över huvudet och tidigt blir utarbetade, något som ytterliggare ökar stressnivån och bidrar till en försämrad utveckling. Vad som behövs är alltså tid. Trots missnöjet rörandes tillgång till ny forskning på arbetsplatsen (Danielson & Berntsson, 2007) anser många att
forskningsfokuseringen i sjuksköterskeutbildningen tar för stor plats och att denna borde ersättas med mer klinisk träning (Holmström & Larsson, 2005)
