Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
DIMENSIONER AV
SÄKERHETSKULTUR
EN STUDIE AV SJUKSKÖTERSKORS
AVVIKELSERAPPORTER
MALIN BERGVALL
LINA GRANBORG
DIMENSIONER AV
SÄKERHETSKULTUR
EN STUDIE AV SJUKSKÖTERSKORS
AVVIKELSERAPPORTER
MALIN BERGVALL
LINA GRANBORG
Bergvall M & Granborg L. Dimensioner av säkerhetskultur. En studie av sjuksköterskors avvikelserapporter. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Säkerhetskulturen genomsyrar patientsäkerhetsarbetet i hela
organisationen och kommer till uttryck i individers och gruppers handlingar. Ett exempel inom hälso- och sjukvården är avvikelsehanteringen där handlingar som har lett eller hade kunnat leda till något oönskat beträffande patientsäkerheten dokumenteras i ett avvikelsehanteringssystem. För att ha ett tydligt fokus på omvårdnad och den grundutbildande sjuksköterskan studerades i detta
examensarbete avvikelserapporter skrivna av allmänsjuksköterskor. Syfte: Syftet med detta examensarbete var att, med fokus på patientsäkerhet, utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kan ta sig empiriska uttryck i
allmänsjuk-sköterskors avvikelserapporter. Metod: En analys av 52 avvikelserapporter från ett sjukhus, skrivna av allmänsjuksköterskor, gjordes med hjälp av en kvalitativ deduktiv innehållsanalys. En kategoriseringsmatris som beskriver olika
dimensioner av säkerhetskultur togs fram. Dimensionerna var följande: Öppenhet i kommunikationen, Information, Möjlighet till organisatoriskt lärande, Icke straff- och skuldbeläggande kultur, Samarbete och samordning, Bemanning samt Ledning och organisation. Respektive empiriskt uttryck för dimensionerna av säkerhetskultur som identifierades i avvikelserapporterna kategoriserades sedan utifrån kategoriseringsmatrisen. Resultat: Resultatet visade att samtliga
dimensioner av säkerhetskultur kunde ta sig empiriska uttryck i de analyserade avvikelserapporterna även om det skiljde sig åt mellan de olika dimensionerna avseende hur stora delar av respektive dimension som det kunde identifieras uttryck för. Konklusion: Genom den valda metoden kunde empiriska uttryck för olika dimensioner av säkerhetskultur identifieras i allmänsjuksköterskors
avvikelserapporter. Ingen fullständig bild av respektive dimension kunde dock erhållas och ett större urval hade sannolikt givit ett resultat med större variation och djup.
Nyckelord: avvikelserapport, deduktiv innehållsanalys, omvårdnad,
DIMENSIONS OF SAFETY
CULTURE
A STUDY OF NURSES’ INCIDENT REPORTS
MALIN BERGVALL
LINA GRANBORG
Bergvall, M & Granborg, L. Dimensions of Safety Culture. A Study of Nurses’ Incident Reports. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2018.
Background: Safety culture influences the work with patient safety throughout
the whole organization and is expressed by the actions of individuals and groups. An example within healthcare is the incident report in which incidents and near misses are being documented in an incident handling system. In order to have a clear focus on nursing and the undergraduate nurse, only incident reports written by undergraduate nurses (i.e. registered nurses without specialization on advanced level) were analyzed. Purpose: The purpose of this degree project was, with focus on patient safety, to explore how different dimensions of safety culture can be expressed empirically in incident reports written by undergraduate nurses.
Method: An analysis of 52 incident reports from one hospital, written by
undergraduate nurses, was made by using a qualitative deductive content analysis. A categorization matrix describing different dimensions of safety culture was developed. The dimensions were: Openness in the communication, Information, Opportunity of organizational learning, Non-punitive and no-blame culture, Cooperation and coordination, Staffing and Management and organization. Each empirical expression of the dimensions of safety culture that was identified in the incident reports was then categorized by the categorization matrix. Results: Empirical expressions of all dimensions of safety culture could be identified in the analyzed incident reports. However the expressions differed in terms of variation between the different dimensions. Conclusion: Empirical expressions of different dimensions of safety culture could, through the chosen method, be identified in undergraduate nurses’ incident reports. However no complete picture of the different dimensions could be received and a bigger sample size would most likely have produced a result with bigger variation and depth.
Keywords: deductive content analysis, incident report, nursing, patient safety,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Säkerhetskultur – en introduktion 1 Avvikelserapportering 3 PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 5 METOD 5 Förförståelse 5Metodiskt angreppssätt: en kvalitativ studie 5
Praktiskt tillvägagångssätt 5
Undersökningsansats och framtagande av kategoriseringsmatris 6
Datainsamling 6
Urval och analys 6
Presentation av resultatet 10 Etiska överväganden 10 Informationskravet 10 Samtyckeskravet 11 Konfidentialitetskravet 11 Nyttjandekravet 11 RESULTAT 12 Öppenhet i kommunikationen 12 Information 12
Möjlighet till organisatoriskt lärande 13
Icke straff- och skuldbeläggande kultur 13
Samarbete och samordning 14
Bemanning 14
Ledning och organisation 14
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Diskussion rörande metodiskt angreppssätt och undersökningsansats 15
Reflektion rörande studiens trovärdighet 15
Diskussion rörande etiska överväganden 18
Resultatdiskussion 19
Inledande reflektion 19
Öppenhet i kommunikationen 19
Information 19
Möjlighet till organisatoriskt lärande 20
Icke straff- och skuldbeläggande kultur 21
Samarbete och samordning 21
Bemanning 21
Ledning och organisation 21
KONKLUSION 22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22
INLEDNING
Vår tid på Malmö universitet går nu mot sitt slut. Som blivande sjuksköterskor har vi under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen haft tillfälle att reflektera över hur arbetet bedrivs på de olika arbetsplatserna och vi har haft förmånen att möta många engagerade och kunniga sjuksköterskor. Oundvikligen uppstod, precis som på andra ställen inom hälso- och sjukvården, ibland ändå situationer när patientsäkerheten1 äventyrades. Trots att vi upplevde att patientens bästa alltid prioriterades upplevde vi att olika arbetsplatser hade olika förhållningssätt till, och olika hantering av, dessa händelser. Vi fick en känsla av att inställningen till säkerhet verkade vara något som ”satt i väggarna” på de olika arbetsplatserna och att detta i sin tur tycktes påverka hur sjuksköterskorna förhöll sig till och hante-rade avvikande händelser.
Patientsäkerheten är en angelägen fråga för oss i vår roll som snart färdiga sjuksköterskor och något som vi stöter på så gott som dagligen i massmedia när vården diskuteras, debatteras och ibland även kritiseras. Vårt intresse riktas framförallt mot förhållningssättet till patientsäkerhet och själva hanteringen av avvikelser2. Mer specifikt menar vi att arbetsplatsens övergripande inställning till säkerhetsfrågor också torde påverka hur sjuksköterskan förhåller sig till patient-säkerhet i det dagliga arbetet vilket då även skulle kunna komma till uttryck genom sjuksköterskans avvikelserapportering. Vi anser dessutom att avvikelse-rapporteringen är ett lättillgängligt arbetsredskap där sjuksköterskan skriftligen kan rapportera såväl negativa händelser som tillbud och även lyfta förbättrings-förslag. Detta skulle i sin tur också kunna underlätta utredning, uppföljning och på sikt även lärande i organisationen.
BAKGRUND
I detta kapitel redogörs för bakgrunden till problemformuleringen utifrån de teoretiska begrepp som sedan kommer att vara utgångspunkt för analys och resultatdiskussion. Eftersom det är sjuksköterskan och omvårdnad som är i fokus i examensarbetet tas också sjuksköterskans kärnkompetenser säker vård och
förbättringskunskap upp.
Säkerhetskultur – en introduktion
Kultur i bemärkelsen organisationskultur bildas när människor i en organisation, t.ex. på en arbetsplats, vistas tillsammans och interagerar under en längre tid (Abrahamsson & Aarum Andersen 2005). När människor arbetar tillsammans för att lösa uppgifter och nå mål formas normer och uppfattningar om arbetet. Som exempel kan nämnas vad som är rätt och fel samt hur samarbetet ska fungera. Kulturen omfattar bland annat beteende, normer, värderingar och regler som delas av organisationens medlemmar. Dessutom inkluderas det klimat som finns inom organisationen. (a.a.).
Säkerhetskultur är en del av organisationskulturen och kan beskrivas som normer,
attityder och förhållningssätt som är betydelsefulla för patientsäkerheten
1 För definition av patientsäkerhet, se Bilaga 1: Definitioner. 2 För definition av avvikelse, se Bilaga 1: Definitioner.
(Danielsson 2015). Säkerhetskulturen utgörs av oskrivna regler samt av såväl uttalade som outtalade värderingar och uppfattningar. Dessa regler och värde-ringar uttrycks sedan i individers och gruppers handlingar inom den aktuella organisationen. Säkerhetskulturen påverkar patientsäkerhetsarbetet hela vägen från ledningen till medarbetarna i vårdteamet och en god säkerhetskultur är därmed en förutsättning för hög patientsäkerhet (a.a.).
Enligt Pukk Härenstam och Sahlqvist (2016) kännetecknas en organisation med god säkerhetskultur av att patientsäkerheten värderas högt och prioriteras av anställda på alla nivåer i organisationen. Mer specifikt rörande sjuksköterskor menar Farag m.fl. (2017) att säkerhetskulturen kan stärkas och patientsäkerheten ökas genom att sjuksköterskor involveras i säkerhetsarbetet och uppmuntras att lyfta synpunkter på säkerhet och risker.
I befintlig litteratur förekommer såväl begreppen säkerhetskultur som
säkerhets-klimat. Begreppen tenderar att användas synonymt och/eller överlappande vilket
även påpekas av Halligan och Zecevic (2011). Precis som organisationsklimatet kan ses som en del av den mer övergripande organisationskulturen (Abrahamsson & Aarum Andersen 2005) kan säkerhetsklimat ses som en del av säkerhets-kulturen (Gershon m.fl. 2007; Halligan & Zecevic 2011). Gershon m.fl. (2007) förklarar säkerhetsklimat som ytan, dvs. det observerbara och mätbara, av säkerhetskulturen inom en organisation3.
Olika dimensioner av säkerhetskultur undersöks enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) (2013) inom den svenska hälso- och sjukvården oftast med hjälp av standardiserade enkäter. Mätningar av säkerhetskulturen genomfördes bland annat under åren 2012 till 2014 i samtliga svenska landsting och regioner
(Danielsson 2015). Enkäten som används mäter medarbetares erfarenheter av och uppfattningar om patientsäkerhet och medarbetarna får bedöma patientsäkerhets-arbetet utifrån olika kategorier. Exempel på dimensioner av säkerhetskultur som mäts är de som innefattar olika grader av öppenhet i kommunikationen, informa-tion, lärandemöjligheter för organisationen, en icke straff- och skuldbeläggande kultur, samarbete, bemanning och ledning, benägenhet att rapportera avvikelser samt kommunikation och diskussion kring avvikelser (a.a.). Liknande dimen-sioner framkommer även i en studie av Kirk m.fl. (2007) rörande säkerhets-kulturen inom den engelska primärvården samt i Hazans (2016) diskussion rörande säkerhetskultur och avvikelserapportering.
Med hjälp av självrapporterade enkäter kan många aspekter av säkerhetskulturen enkelt åskådliggöras och det finns därmed fördelar med kvantitativa mätningar av säkerhetskultur. Individer som ingår i en kultur är emellertid ofta omedvetna om djupare aspekter av den kultur som omger dem och därför finns det även ett behov av att komplettera kvantitativa data rörande säkerhetskultur med kvalitativ infor-mation (Nieva & Sorra 2003). Halligan och Zecevic (2011) menar att forskningen rörande säkerhetskultur ännu är i sin linda och att enkäter endast ger en ytlig och tillfällig bild av säkerhetskulturen. För att få en mer fullständig bild av säkerhets-kulturen behövs därför som komplement fler kvalitativa undersökningar (a.a.).
3 Även om både säkerhetskultur och säkerhetsklimat finns med och diskuteras i examensarbetet ligger fokus på det mer heltäckande begreppet säkerhetskultur eftersom det också innefattar säkerhetsklimat.
Avvikelserapportering
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) framkommer i 5 kap 3 § att
vårdgivaren såväl ska ta emot som utreda avvikelser rapporterade från personalen. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete förtyd-ligas i 3 kap 1-4 §§ Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) och
utrednings-skyldigheten förtydligas i 3:3 PSL. Vidare är sjuksköterskan, i egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal, skyldig att medverka till hög patientsäkerhet och att rapportera risker för vårdskador samt händelser som har lett till eller skulle ha kunnat leda till en vårdskada (1:4 PSL; 6:4 PSL).
I en organisation med god säkerhetskultur deltar anställda på alla nivåer i arbetet mot ökad patientsäkerhet (Pukk Härenstam & Sahlqvist 2016). Säkerhetsrisker lyfts, medarbetarna uppmuntras att skriva avvikelserapporter och rapporterna i sig leder också till förändring. I anslutning till detta lyfts system för
avvikelse-rapportering fram som ett lättillgängligt verktyg för att möjliggöra avvikelse-rapportering av avvikelser och risker i verksamheten. Genom att samla och analysera information om avvikelser och risker kan verksamheten också dra lärdom och förbättras. Därför är det viktigt att avvikelserapporteringssystemen inte enbart ses som administrativa utan att rapporteringen faktiskt leder till ett systematiskt arbete mot förbättringar så att lärdom kan dras och nya vårdskador förhindras (a.a.). Möjlig-heten att dra lärdom från en avvikelse tas också upp av Hazan (2016). I en skuld-beläggande kultur, där avvikelserapporter riskerar att framförallt beskriva andras tillkortakommanden, blir det nämligen svårare för organisationen som helhet att identifiera de eventuella bakomliggande systemfelen och därmed undvika att en liknande händelse inträffar igen (a.a.).
I relation till säkerhetskultur och som det mest kritiska för säkerhet lyfter
Westrum (2004) fram information i bemärkelsen informationsflöde. Informations-flödet påverkar också patientsäkerheten och brister i informationen förekommer ofta vid incidenter. I en öppen och generativ kultur svarar organisationen bättre på risksignaler och dessutom kan lärdomar lättare dras från inkomna förbättrings-förslag (a.a.). Reason (1998) tar också upp informationen och likställer en god säkerhetskultur med en informerad kultur där avvikelser rapporteras och analy-seras. De lärdomar som har dragits av avvikelsen sprids också vidare inom organisationen (a.a.). Information i bemärkelsen möjlighet till organisatoriskt lärande diskuteras också av Cornish och Jones (2012) som påpekar att information som utelämnas i avvikelserapporter kan försvåra analysen av vad som gick fel. Därmed blir det svårare att hitta rätt åtgärder för att förhindra att liknande avvikelser sker på nytt (a.a.).
Det finns en rad olika IT-stödda avvikelsehanteringssystem som idag används inom den svenska hälso- och sjukvården. Som exempel kan följande nämnas: HändelseVis som används inom Stockholms läns landsting (Öström Zetterman 2017), MedControl som används inom Västra Götalandsregionen (Brezicka 2017) samt inom Region Uppsala (Region Uppsala 2017) och AvIC som används inom Region Skåne (Region Skåne 2017).
I detta examensarbete utgörs det empiriska materialet av avvikelserapporter. Dessa avvikelserapporter är enligt Uppgiftslämnaren (2017)4, som tillhandahöll
4 Uppgiftslämnaren är en person anställd för att bland annat arbeta med patientsäkerhetsfrågor på det sjukhus som undersökningen genomfördes på.
det empiriska materialet, samtliga skrivna i ett och samma avvikelsehanterings-system. När en avvikelse skrivs i detta system anges datum och tidpunkt för händelsen samt på vilken avdelning eller inom vilken enhet som händelsen skedde eller upptäcktes. Därefter följer rubriken Beskriv händelsen, vilket är ett tvingande fält. Nästföljande rubriker Vilka åtgärder vidtogs direkt samt Tänkbar orsak och mitt förslag till förbättring/korrigerande åtgärd är båda frivilliga fält vilket innebär att rapportören, t.ex. sjuksköterskan, alltså inte behöver fylla i dem. När en
avvikelserapport är klar från rapportörens sida ser arbetsgången ut enligt följande: Den rapporterade avvikelsen skickas till en koordinator på den enhet där den rapporteras. Koordinatorn skickar sedan vidare till en ärendeansvarig, antingen på den egna enheten eller på annan enhet som avvikelsen är riktad till. Ärende-ansvarig ansvarar för att en orsaksutredning görs samt även för eventuella åtgär-der och uppföljning. Därefter avslutar ärendeansvarig avvikelsen
(Uppgiftslämnaren 2017).
Avvikelserapportering ingår i sjuksköterskans kärnkompetens säker vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). För att förebygga att patienter drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskada5, ska sjuksköterskan arbeta proaktivt och identifiera risker samt rapportera avvikande händelser. Sjuksköterskan ska också, vilket ingår i kärnkompetensen förbättringskunskap, kunna medverka till systematiskt
förbättringsarbete och kvalitetsutveckling samt kunna reflektera kritiskt kring arbetssätt och metoder och även bidra till framtagandet av nya rutiner (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Säkerhetskulturen genomsyrar arbetet med patientsäkerhet i hela organisationen. På en arbetsplats med god säkerhetskultur är patientsäkerhet en viktig fråga för anställda på alla nivåer och det dagliga arbetet präglas av handlingar som främjar patientsäkerheten. Ett exempel är att medarbetarna rapporterar avvikande händel-ser samt deltar i förbättringsarbete på arbetsplatsen.
I sjuksköterskans säkerhetsarbete ska såväl rapportering av avvikande händelser som identifiering av risker ingå. Inom en organisation kommer säkerhetskulturen till uttryck i individers och gruppers handlingar. Ett exempel inom hälso- och sjukvården är avvikelserapporterna där handlingar som har lett eller hade kunnat leda till något oönskat beträffande patientsäkerheten dokumenteras av bland annat sjuksköterskan. Olika dimensioner av säkerhetskultur undersöks idag framförallt kvantitativt utifrån enkätundersökningar. Som ett komplement till den forskning inom säkerhetskultur som tidigare mestadels har varit kvantitativ efterfrågas emellertid fler kvalitativa studier. I detta examensarbete genomfördes därför en kvalitativ undersökning av hur olika dimensioner av säkerhetskultur kan ta sig empiriska uttryck i avvikelserapporter. Utgångspunkten var hur dessa dimensioner beskrivs i litteratur och tidigare forskning och därefter undersöktes hur empiriska exempel på dessa dimensioner kunde identifieras i avvikelserapporterna. För att få fokus på den grundutbildande sjuksköterskan (allmänsjuksköterskan) analyserades därför allmänsjuksköterskors avvikelserapporter. Analysen fokuserade på rubri-kerna i avvikelserapporten som benämns Beskriv händelsen samt Tänkbar orsak och mitt förslag till förbättring/korrigerande åtgärd. Detta examensarbete skulle därmed kunna ses som ett komplement till befintliga kvantitativa
enkätundersökningar rörande dimensioner av säkerhetskultur och därmed fylla en kunskapslucka.
SYFTE
Syftet med detta examensarbete var att, med fokus på patientsäkerhet, utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kan ta sig empiriska uttryck i
allmänsjuksköterskors avvikelserapporter.
METOD
Detta kapitel inleds med en redogörelse för författarnas förförståelse. Därefter följer en beskrivning av de metodval och det praktiska tillvägagångssätt som examensarbetet bygger på.
Förförståelse
Förförståelse utgörs av tankar, intryck och kunskap som forskaren har (Patel & Davidson 2011). Vår förförståelse utgörs av vår livserfarenhet som inkluderar tidigare utbildningar samt yrkeslivserfarenhet (till viss del inom vården men framförallt inom andra branscher). Inom vården har vi främst deltagit i
verksamhetsförlagd utbildning samt sporadiskt och under kortare perioder arbetat extra inom olika verksamheter vilket gör att vi har olika kunskap om olika delar av vården. I förförståelsen ingår också vår teoretiska förförståelse inom ämnet säkerhetskultur som har utvecklats under examensarbetes gång. Vi menar att förförståelse är en hjälp för att förstå det objekt som ska studeras även om den, vilket även framhålls av Patel och Davidson (2011), ger upphov till vissa inslag av subjektivitet.
Metodiskt angreppssätt: en kvalitativ studie
Med en kvalitativ undersökning är avsikten att få en annan, djupare och mer holistisk förståelse än vad en kvantitativ och numeriskt deskriptiv undersökning vanligen resulterar i (Patel & Davidson 2011; Polit & Beck 2014). Dessutom ingår forskarens tolkning av det empiriska materialet i den kvalitativa under-sökningen (a.a.). I denna studie avsågs inte att mäta eller utvärdera säkerhets-kulturen inom de olika verksamhetsområdena på det aktuella sjukhuset utan snarare att komplettera tidigare kvantitativa mätningar av säkerhetskulturen genom att utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kan ta sig empiriska uttryck i allmänsjuksköterskors avvikelserapporter. Tolkning av det empiriska materialet förekom och med stöd i Patel och Davidsons (2011) samt Polit och Becks (2014) resonemang rörande metodiskt angreppssätt genomfördes en kvalitativ studie.
Praktiskt tillvägagångssätt
Det finns en stor mängd varianter av kvalitativa metoder och forskaren behöver vanligen utarbeta en egen variant av praktiskt tillvägagångsätt som passar det egna forskningsproblemet (Patel & Davidson 2011). Inte heller för själva
textbearbetningen finns någon fastlagd universell metod, men det är ändå viktigt att forskaren redovisar sitt praktiska tillvägagångssätt (Patel & Davidson 2011). I
enlighet med detta resonemang bygger detta examensarbete inte på en redan fastställd kvalitativ metod utan på en metodvariant som har inspirerats av befintlig metodlitteratur i kombination med författarnas egna ställningstaganden. I nedan-stående stycke beskrivs därför steg för steg hur studien genomfördes och de metodmässiga beslut som fattades. I bilaga 2 återfinns även ett flödesschema som åskådliggör processen.
Undersökningsansats och framtagande av kategoriseringsmatris
Innan den empiriska undersökningen startade behövdes ett beslut rörande undersökningsansats fattas. En undersökningsansats kan vara antingen induktiv (undersökningen av empirin kan göras utan förankring i tidigare vedertagen teori) eller deduktiv (utifrån befintliga teorier dras slutsatser om empirin) (Patel & Davidson 2011). I denna studie var utgångspunkten för såväl studien i sig som själva analysen litteratur och tidigare forskning om säkerhetskultur varvid en deduktiv undersökningsansats valdes.
För att underlätta den kommande analysen i en kvalitativ studie kan kategori-seringen av det empiriska materialet börja förberedas innan datainsamlingen startar (Backman 2016). I enlighet med detta resonemang och med den deduktiva ansatsen utarbetades ett kodningsschema i form av en kategoriseringsmatris rörande olika dimensioner av säkerhetskultur, som även återfinns i bilaga 4. Detta sätt att förbereda analysen och därefter kategorisera det empiriska materialet i en studie med deduktiv ansats föreslås också av Hsieh och Shannon (2005). Matrisen togs fram innan det empiriska materialet hade erhållits och utgick från litteratur samt tidigare forskning om säkerhetskultur, vilket är ett arbetssätt som även föreslås av Hsieh och Shannon (2005).
De undersökningar rörande dimensioner av säkerhetskultur som tidigare har gjorts har främst varit kvantitativa, varvid samtliga dimensioner av säkerhetskultur som nämns i tidigare litteratur inte var tillämpliga i den kvalitativa studien som utgjorde grunden för detta examensarbete. När kategoriseringsmatrisen togs fram låg därför fokus på att ta fram och namnge kategorier, dvs. dimensioner av säkerhetskultur, som bedömdes vara möjliga att undersöka kvalitativt utifrån studiens syfte. Utgångspunkten var litteratur samt tidigare forskning. Dessutom diskuterades vid första mötet med uppgiftslämnaren (som ägde rum innan det empiriska materialet hade erhållits) exempel på lämpliga kategorier. De olika dimensionerna utgjorde följande kategorier: Öppenhet i kommunikationen, Information, Möjlighet till organisatoriskt lärande, Icke straff- och
skuldbeläggande kultur, Samarbete och samordning, Bemanning samt Ledning och organisation.
Datainsamling
Studiens data erhölls på fil (USB-minne) från uppgiftslämnaren under vecka 46 2017. Innan materialet erhölls hade ett inledande möte med uppgiftslämnaren ägt rum då bland annat en kortare intervju genomfördes (se Bilaga 7 för intervju-frågor) samt en diskussion förts rörande vilka avvikelserapporter som skulle ingå i den ursprungliga populationen. Se även nedanstående stycke: Urval och analys.
Urval och analys
För att nå det slutliga antalet avvikelserapporter som skulle analyseras skedde urvalsprocessen i två steg.
Steg 1. Det första steget handlade om att finna den ursprungliga populationen som
utgjordes av 202 avvikelserapporter. Detta gjordes genom att välja avvikelser som var skrivna av allmänsjuksköterskor inom sju verksamhetsområden på ett sjukhus. I samtliga avvikelserapporter var också fältet Beskriv händelsen ifyllt eftersom detta var en förutsättning för att överhuvudtaget kunna bilda sig en uppfattning om vad avvikelsen handlade om. Valet av verksamhetsområden gjordes i
diskussion med uppgiftslämnaren och baserades på att dessa verksamhetsområden hade breda verksamheter med förhållandevis stor andel (inom flertalet verksam-hetsområden mer än hälften) grundutbildade sjuksköterskor i personalstyrkan. I samråd med uppgiftslämnaren baserades den ursprungliga populationen också på avvikelserapporter som var avslutade, och därmed färdigbehandlade, i avvikelse-rapporteringssystemet under en månad 2017, vilket innebär att rapporterna kunde vara skrivna såväl under denna månad som tidigare. Anledningen till detta var att kunna fånga upp avvikelser som såväl hade tagit kortare som längre tid för organisationen att utreda och följa upp, dvs. både enklare och mer komplicerade ärenden, och därmed få ta del av en större bredd i de inrapporterade avvikelserna. Detta tillvägagångssätt är också i linje med Polit och Becks (2014)
rekom-mendation om att i det första steget i urvalsprocessen i en kvalitativ studie välja förutsättningar som ger en så stor potential till rik information som möjligt. De avvikelserapporter som inkluderades i urvalet beskrevs ovan som ursprunglig population. Inklusionskriterierna (som även återfinns i bilaga 3) var därmed följande: avvikelserapporter som var skrivna av allmänsjuksköterskor inom sju verksamhetsområden med breda verksamheter på ett sjukhus, avslutade under en månad 2017 och med fältet Beskriv händelsen ifylld.
Steg 2. Fokus för urvalet i en kvalitativ studie är att finna så informativa och
utförliga informationskällor som möjligt. Anledningen till detta är för att lättare kunna nå studiens syfte (Polit & Beck 2014). I detta fall gjordes därför ett vad Polit & Beck (2014) benämner ändamålsenligt urval i vilket forskaren medvetet väljer de fall som bäst bidrar till studien. I enlighet med Polit och Becks (2014) resonemang om kvalitativa studier var heller inte avsikten att kunna generalisera studiens resultat till en större population (dvs. i detta fall till den så kallade ursprungliga populationen) utan endast att skapa maximal förståelse för just det studieobjekt som var relevant i denna studie. Det andra steget i urvalsprocessen handlade därmed om att finna det slutliga materialet som skulle analyseras, dvs. det slutliga urvalet. För att nå dit påbörjades direkt genomläsning av samtliga 202 avvikelserapporter. I en kvalitativ studie kan datainsamling, analys och även tolkning ske parallellt (Backman 2016; Patel & Davidson 2011). I enlighet med detta genomfördes därför i detta steg urval, tolkning och en första analys av avvikelserapporterna parallellt vilket innebar att exklusion (som diskuteras nedan), tolkning samt initial analys skedde samtidigt som genomläsningen av de 202 avvikelserapporterna.
Den första genomläsningen av samtliga avvikelserapporter gjordes av båda författarna var och en för sig. Fokus låg på texten under rubrikerna Beskriv
händelsen samt Tänkbar orsak och mitt förslag till förbättring/korrigerande åtgärd. Text under rubriken Vilka åtgärder vidtogs direkt lästes också igenom eftersom ett fåtal rapporterande sjuksköterskor hade lagt in text där som egentligen avsåg beskrivelsen av händelsen samt dess orsaker och eventuella förbättringsförslag. Med utgångspunkt i den framtagna kategoriseringsmatrisen markerade författarna i texten under genomläsningen vilka empiriska uttryck för olika dimensioner av
säkerhetskultur som kunde identifieras i avvikelserapporterna, dvs. tolkning skedde genom att empirin (dvs. den insamlade datan) relaterades till litteratur och tidigare forskning.
Författarna gick också på var sitt håll igenom de avvikelserapporter som skulle exkluderas utifrån de exklusionskriterier (beskrivna nedan) som gemensamt fastställdes och även i korthet hade diskuterats med uppgiftslämnaren, innan genomläsningen påbörjades. Dessa exkluderade avvikelserapporter kategori-serades heller inte i relation till kategoriseringsmatrisen. Därefter diskuterades samtliga 202 avvikelserapporter gemensamt av författarna. Eftersom utgångs-punkten vid genomläsning och urval var kategoriseringsmatrisen och exklusions-kriterierna visade det sig att författarna hade markerat i stort sett samma empiriska uttryck för dimensioner av säkerhetskultur i avvikelserapporterna och även
exkluderat i det närmaste samma rapporter. I de få fall (färre än tjugo) där oenig-het initialt rådde visade det sig att avvikelserapporterna innehöll formuleringar (t.ex. rörande behandlingar och läkemedel) och/eller förkortningar som författarna hade tolkat olika baserat på deras skiftande bakgrund inom vårdyrket. Efter klargörande kunde därför dessa frågetecken snabbt redas ut och samstämmighet rådde därmed rörande vilka avvikelserapporter som skulle utgöra det slutliga urvalet och också hur de skulle kategoriseras utifrån matrisen.
Exklusionskriterier. Vissa avvikelserapporter innehöll formuleringar som ingen
av författarna till fullo förstod (ibland eftersom texten var otydligt formulerad och ibland sannolikt på grund av författarnas begränsade vårderfarenhet alternativt på grund av specifika formuleringar och förkortningar relaterade till de olika
verksamhetsområdena såsom olika bokstavs- och sifferkombinationer). Andra rapporter innehöll tänkbara syftningsfel. Samtliga av dessa rapporter exkluderades för att minska risken för feltolkningar. Ett fåtal avvikelserapporter innehöll också endast hänvisning till kommentar i patientjournalsystemet varvid dessa rapporter också valdes bort6. Avvikelserapporter med alltför avdelningsspecifik information
(som inte gick att skriva om utan att sammanhanget helt skulle ha gått förlorat – se även nedan under Konfidentialitetskravet) exkluderades också för att inte riskera att peka ut enskilda avdelningar, verksamhetsområden och/eller anställda. De avvikelserapporter där författarnas gemensamma bedömning var att själva händelsen (dvs. den händelse som gav upphov till avvikelserapporten) inte hade kunnat undvikas av vårdpersonalen exkluderades också, framförallt för att inte riskera övertolkning rörande en eventuell koppling till patientsäkerhet samt kategoriseringsmatrisen och dess dimensioner av säkerhetskultur. Framförallt gällde detta avvikelserapporter rörande fall där författarnas bedömning var att avvikelsen inte uttryckte att patienterna hade fallit på grund av bristande säkerhetskultur och patientsäkerhet utan snarare som en följd av rena olycks-händelser (t.ex. patienter som hade fallit utan uppenbar fallrisk alternativt patienter som hade fallit trots att personalen hade vidtagit en rad åtgärder för att minska fallrisken). Det fåtal avvikelserapporter som inte handlade om patient-säkerhetsrisker (utan om andra risker, framförallt om uttalade risker för
personalen) valdes också bort. Slutligen valde författarna, för att kunna finna det ändamålsenliga urvalet, att exkludera typer av avvikelserapporter som liknade
6 Att i avvikelserapporten endast hänvisa till patientens journal är en rutin som, enligt
uppgiftslämnaren (2017), är godkänd att använda, för att undvika dubbeldokumentation. Eftersom författarna inte hade tillgång till informationen i patientjournalen kunde dock ingen rättvisande analys utföras varvid dessa avvikelserapporter exkluderades.
varandra och som förekom vid flera tillfällen, dvs. rapporter som, utifrån formu-lering och typ av beskriven avvikelse, hade stora likheter med andra genomlästa avvikelserapporter (bland annat flera fallolyckor). I dessa fall påminde alltså formuleringarna i fälten Beskriv händelsen samt Tänkbar orsak och mitt förslag till förbättring/korrigerande åtgärd till stor del om tidigare avvikelserapporter. Totalt exkluderades 150 avvikelserapporter från fortsatt bearbetning. Även om flera avvikelserapporter uppfyllde mer än ett exklusionskriterium var det flest avvikelserapporter som exkluderades utifrån följande skäl: rapporten avsåg händelse som sannolikt inte kunde ha undvikits av vårdpersonalen (ca 40 % av de exkluderade rapporterna), rapporten var svårtolkad och/eller otydlig (ca 25 %), rapporten uppvisade stora likheter med andra rapporter med liknande typ av avvikelse (ca 15 %) samt rapporten innehöll alltför specifik information rörande verksamheten (ca 15 %). Det slutliga urvalet uppgick sammantaget till 52
avvikelserapporter. En sammanfattning av inklusions- samt exklusionskriterierna återfinns i bilaga 3.
Innehållsanalys. Samtliga kvarvarande 52 avvikelserapporter bearbetades sedan
mer utförligt gemensamt av författarna genom att en kvalitativ innehållsanalys, som inspirerats av Elo & Kyngäs (2007) samt Hsieh och Shannon (2005), genom-fördes. I enlighet med det deduktiva angreppssättet gjordes en deduktiv innehålls-analys i vilken innehålls-analysen sker utifrån en i förväg framtagen kategoriseringsmatris baserad på befintlig kunskap och litteratur om det som ska studeras, såsom t.ex. teorier och tidigare forskning (Elo & Kyngäs 2007; Hsieh & Shannon 2005). Analysen innefattade innehåll i avvikelserapporterna som kunde relateras direkt till beskrivningen av respektive dimension av säkerhetskultur i kategoriserings-matrisen. Till stora delar handlade detta om det som Graneheim och Lundman (2004) benämner manifest innehåll (textnära och uppenbart), men visst innehåll som av Graneheim och Lundman (2004) beskrivs som latent (dvs. det under-liggande budskapet) analyserades också i den bemärkelsen att inte all analys var fullständigt textnära.
Hsieh och Shannon (2005) menar att kategoriseringen kan börja omedelbart utifrån de förutbestämda kategorierna och i enlighet med deras resonemang hade redan när det empiriska materialet erhölls i sin helhet en initial kategorisering genomförts utifrån kategoriseringsmatrisen, dvs. den deduktiva analysen påbörjades redan under den första genomläsningen av de 202 avvikelse-rapporterna. De 52 kvarvarande avvikelserapporterna analyserades emellertid ännu en gång och då mer strukturerat utifrån kategoriseringsmatrisen. Detta innebar att samtliga ursprungliga kategoriseringar, dvs. empiriska uttryck, i dessa 52 rapporter kritiskt gicks igenom på nytt, gemensamt av författarna, genom den deduktiva innehållsanalysen. Varje uttryck ifrågasattes och jämfördes noggrant med hur respektive dimension beskrivs i kategoriseringsmatrisen. Detta
resulterade dock inte i några ändringar av de ursprungliga kategoriseringarna. Ett utdrag ur innehållsanalysen, med dess tre kolumner Kategori, Text i
avvikelserapporten samt Koppling till kategoriseringsmatris återfinns i bilaga 6. De textavsnitt i avvikelserapporterna som utifrån kategoriseringsmatrisen
identifierades som exempel på hur dimensioner av säkerhetskultur kom till uttryck lades in i ett dokument under kolumnen Text i avvikelserapporten. Texten
förseddes också med en etikett, dvs. den Kategori som representerade den dimension av säkerhetskultur som texten ansågs uttrycka. Under den sista
kolumnen Koppling till kategoriseringsmatrisen förtydligade författarna hur respektive empiriskt uttryck hade identifierats i relation till kategoriserings-matrisen. Detta sista steg i det deduktiva analysarbetet handlar enligt Elo & Kyngäs (2007) om jämförelser med tidigare forskning inom ämnet.
För att hålla ordning och kunna koppla enskilda citat till rätt avvikelserapport förseddes varje analyserad avvikelserapport med en bokstav (A-G) som kopplades till verksamhetsområdet samt en siffra (1-15) som visade vilken avvikelserapport inom respektive verksamhetsområde som avsågs. En sådan hantering av det empiriska materialet förespråkas också av Patel och Davidson (2011).
Presentation av resultatet
De empiriska uttryck för dimensioner av säkerhetskultur från innehållsanalysen som valdes att ta med under rubriken Resultat var de som bäst ansågs svara på studiens syfte, vilket också är i enlighet med diskussionen under Urval och analys rörande det ändamålsenliga urvalet. Därmed valdes medvetet empiriska exempel på samtliga dimensioner av säkerhetskultur som beskrivs i kategoriserings-matrisen.
Kvalitativ textbearbetning resulterar vanligen i en text där forskarens egna
kommentarer och även tolkningar blandas med citat från det empiriska materialet (Patel & Davidson 2011). Det är dock viktigt att det blir en balans mellan citat samt kommentarer och tolkningar. Detta då alltför få kommentarer och tolkningar i kombination med alltför många citat riskerar att överlåta en alltför stor del av analysen på läsaren medan alltför få citat gör att läsaren kan få svårt att bilda sig en egen uppfattning om resultatet och dess trovärdighet (a.a.). I enlighet med detta resonemang varvas i examensarbetets resultatdel citat med kommentarer och tolkningar. De empiriska exemplen på de olika dimensionerna av säkerhetskultur presenteras också under en egen underrubrik som är direkt kopplad till respektive dimension av säkerhetskultur i kategoriseringsmatrisen.
Etiska överväganden
I studien eftersträvades att följa de etiska principerna och dess fyra huvudkrav som Vetenskapsrådet (2002) beskriver.
Informationskravet
Detta krav innebär enligt Vetenskapsrådet (2002) att forskaren ska informera uppgiftslämnare och undersökningsdeltagare om studiens syfte. Avvikelse-rapporterna är att betrakta som offentlig handling och fick därmed lämnas ut7.
Uppgiftslämnarens arbetsgivare informerades om studiens syfte samt om hur och när resultatet i studien skulle offentliggöras. Uppgiftslämnaren samt ansvarig chef fick ta del av projektplanen, där syftet förtydligades och även undersökningens
7I Tryckfrihetsförordningen, 1949:105 (TF) framkommer i 2 kap 1 § att alla svenska medborgare
har rätt att ta del av allmänna handlingar. En handling är allmän om den förvaras hos en myndighet eller, enligt 2:6 och 2:7 TF, anses har kommit in till eller är upprättad hos myndighet. Med
myndighet likställs här även riksdag och beslutande kommunal församling (2:5 TF) varvid alltså även landsting omfattas av dessa regler (Justitiedepartementet 2013). En allmän handling som är belagd med sekretess enligt 3 kap 1 § Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 (OSL) får dock inte lämnas ut. Om handlingen inte innehåller sekretessbelagda uppgifter är emellertid hela handlingen offentlig (Justitiedepartementet 2013).
tillvägagångssätt framgick, innan medverkan godkändes. Deltagandet var frivilligt och kunde när som helst under studiens gång avbrytas.
Samtyckeskravet
Detta krav innebär att deltagare i en studie har rätt att själva bestämma om de vill medverka eller inte (Vetenskapsrådet 2002). Regeln gäller dock beroende på typ av undersökning. I undersökningar med aktiv insats av deltagarna måste samtycke inhämtas, men om uppgifterna tas från redan befintliga myndighetsregister kan uppgifterna vara möjliga att använda utan samtycke (a.a.). Eftersom avvikelse-rapporterna utgjordes av avidentifierade offentliga handlingar behövdes inget skriftligt samtycke inhämtas utöver det från uppgiftslämnaren, vilket erhölls innan studien påbörjades.
Konfidentialitetskravet
Detta krav innebär enligt Vetenskapsrådet (2002) att uppgifter om alla deltagare i en studie ska ges största möjliga konfidentialitet och att personuppgifter ska förvaras utan möjlighet för obehöriga att ta del av dem. I studien har hela tiden eftersträvats att följa Vetenskapsrådets (2002) rekommendationer vad gäller konfidentialitetskravet. Materialet som analyserades utgjordes av avidentifierade avvikelserapporter och inga namn eller personuppgifter framkom på de
inblandade. För att inte riskera att utlämna patienter, anställda eller enskilda avdelningar och verksamhetsområden skrevs information såsom kön, datum, geografisk plats, avdelningsnamn, specifik information om anställda, språk, datasystem samt verksamhetsspecifika undersökningar om i innehållsanalysen och med tillhörande citat från avvikelserapporterna. För en förteckning över omskriv-ningarna, se bilaga 5. Inga andra ändringar är gjorda i citaten. Uppgifter som de berörda skulle kunna uppfatta som utlämnande, obehagligt eller kränkande
uppmärksammandes och utelämnades i analys och resultatredovisning. Detsamma gäller de avvikelserapporter som beskrev specifika händelser med risk för att personal och/eller patient kunde identifieras.
För att förhindra insyn från utomstående med risk för att känsliga uppgifter skulle ha kunnat röjas under själva bearbetningsprocessen av materialet gavs tillgång till materialet på ett USB-minne som lösenordskyddades. Arbetet med materialet skedde också på en dator utan nätverksuppkoppling. Extra stor försiktighet vid- togs vid utskrivna papperskopior för att de inte skulle hamna i orätta händer. När examensarbetesprocessen är helt avslutad kommer också materialet att förstöras.
Nyttjandekravet
Detta krav innebär enligt Vetenskapsrådet (2002) att insamlad data om enskilda personer endast får användas för forskningsändamål. Materialet lånades därför inte ut och användes inte till andra ändamål än till att besvara syftet i studien. Examensarbetet presenterades och diskuterades även vid seminarier under höstterminen 2017 då arbetet skrevs. Slutligen kommer examensarbetet att vara tillgängligt via Malmö universitets hemsida då arbetet efter godkännande kommer att läggas upp på Malmö University Electronic Publishing (MUEP).
För att säkerställa att materialet inte hamnade i orätta händer och riskerade att utnyttjas på felaktigt sätt blev åtgärderna rörande hanteringen av materialet beskrivna under Konfidentialitetskravet även tillämpliga här.
RESULTAT
I detta avsnitt presenteras det resultat som den deduktiva innehållsanalysen gav upphov till. För närmare beskrivning av respektive kategori, dvs. dimension av säkerhetskultur, se bilaga 4. De olika empiriska uttrycken för dimensionerna presenteras nedan, under respektive underrubrik.
Öppenhet i kommunikationen
Samtliga avvikelserapporter i vilka empiriska uttryck rörande dimensionen Öppenhet i kommunikationen kunde identifieras handlade om att sjuksköterskor hade skrivit avvikelserapporter i vilka en läkares alternativt chefs agerande/beslut ifrågasattes av den rapporterande sjuksköterskan. Bland annat kunde flera
exempel identifieras där sjuksköterskan direkt genom att kontakta läkaren, samt även genom att skriva en avvikelserapport, ifrågasatte läkemedelsordinationer:
”Reagerar på att pat har hög dos Atorvastatin (160 mg – maxdos enl Fass 80 mg) vid delandet av morgonmedicin. Pat har varit inlagd på avd i 10 dagar och verkar ha fått detta sedan inläggning.” (F4)
”Ger ej hela dosen. Tar upp detta med läkare på ronden som kollar pats läkemedelslista och det visar sig att pat ej tagit detta läkemedel tidigare.” (F4)
I några andra fall gjordes ifrågasättandet av läkare och i ett annat fall av en chef mer indirekt. Detta skedde genom att avvikelserapport skrevs eftersom den rapporterande sjuksköterskan uttryckte att patientsäkerheten var hotad, men läkaren och chefen konfronterades emellertid inte i dessa fall direkt av sjuksköterskan.
Information
De empiriska uttryck som kunde identifieras rörande den dimension av säkerhetskultur som benämns Information handlande främst om bristfälligt informationsflöde i olika sammanhang. Flera exempel identifierades där patient-information hade riskerats att gå förlorad alternativt förlorades i samband med att patienten bytte vårdenhet. I några avvikelserapporter handlade det om bristfälligt informationsflöde när patienten flyttades från en avdelning till en annan inom samma sjukhus och i andra fall om en överflytt mellan sjukhus i olika städer:
” Patient som inkommer från avdelning X i stad X. Ingen läkarinskrivning/ anteckning finns att tillgå. Fara för patientsäkerheten.” (C1)
I andra avvikelserapporter handlade det snarare om bristfällig och/eller otydlig överrapportering vid skiftbyten:
”Dålig överrapportering om hur selen ska sitta. PM för lyftselen bör finnas hos pat.” (E1)
Flera andra avvikelserapporter berörde bristfälligt informationsflöde på grund av misstag i samband med dokumentation och inskrivning på den egna enheten varvid viktig patientinformation tappades bort. Några enstaka avvikelserapporter beskrev emellertid istället situationer där informationsflödet handlade om att patienter och anhöriga hade fått information om avvikelsen.
Möjlighet till organisatoriskt lärande
De empiriska uttrycken rörande dimensionen Möjlighet till organisatoriskt lärande var de som oftast förekom i de analyserade avvikelserapporterna. I flera
avvikelserapporter angav den rapporterande sjuksköterskan förslag till förbätt-ringar. Flera av dessa avvikelserapporter rörde fall och i exemplet nedan hade en konfusorisk patient fått laxerande behandling och sedan lämnats utan tillsyn (och fallit) i samband med morgonrapport varpå den rapporterande sjuksköterskan gav nedanstående förbättringsförslag:
”Förslag till förbättrande åtgärd är att laxering av patienter som behöver
assistans till toalett bör ske då mer personal är på plats och kan ha uppsikt.” (A4)
I andra avvikelser hade den rapporterade sjuksköterskan tydligt beskrivit
orsakerna till avvikelsen. I exemplet nedan handlade det om att patienten hade fått felaktigt läkemedel (Morfin-Skopolamin istället för Morfin) vilket sjuksköterskan förklarade enligt nedanstående:
”Förpackningarna på Morfin och Morfin-Skopolamin är väldigt lika. Ligger även på samma hylla.” (D4)
En fallolycka förklarades enligt följande:
”Uppresning nattetid. Strumpor utan antihalkfunktion. Släckt vårdrum. Vårdrum långt från expedition. Störd nattsömn, erhållit lugnande tabletter innan fall. Sjukdomsbild. Nedsatt balans.”(D11)
I en avvikelserapport, där patienten hade klämt sig i sängbordet och fått en kraftig blödning, beskrev den rapporterande sjuksköterskan under rubriken ”Tänkbar orsak och mitt förslag till förbättring/korrigerande åtgärd” risker som även skulle kunna leda till andra typer av avvikelser. Rapporten avslutades också med ett förbättringsförslag relaterat till dessa bord:
”Mkt osäkra patientbord. Skador har tidigare skett och varit nära att ske flera gånger. Lådan är utdragbar från flera håll och har inget stopp. Dörren till luckorna åker upp och utgör fallrisk. Pat stödjer sig mot utdragbara skivan som inte tål detta, stor risk för att bordet välter.” (E3)
”Dessa bord bör bytas ut.” (E3)
Icke straff- och skuldbeläggande kultur
Vad gäller dimensionen Icke straff- och skuldbeläggande kultur kunde empiriska exempel på uttryckligt straff- och skuldbeläggande endast identifieras i ett fåtal avvikelserapporter. Då handlade det framförallt om att den rapporterande sjuksköterskan, istället för att ange tänkbara förbättringsförslag, i avvikelse-rapporten uttryckte att den/de person(er) som hade gjort fel hade gjort det på grund av t.ex. ignorans och okunskap. Sett till det totala antalet analyserade avvikelserapporter handlade dock nästan samtliga rapporter om andras misstag, även om inget uttryckligt straff- och skuldbeläggande gick att utläsa i dem. Endast ett fåtal avvikelserapporter beskrev istället i klartext misstag som sjuk-sköterskan själv hade begått. Flera av dem handlade om felaktig läkemedels-hantering:
”Kan faktiskt inte förklara hur jag kan låsa ut fel medicinkassett när jag har sett ordinationen i journalsystemet, på PCA journal och på kassetten på pumpen.” (D6)
Samarbete och samordning
De empiriska uttrycken rörande dimensionen Samarbete och samordning handlade om bristande samarbete och/eller samordning mellan eller inom verksamhets-områden med påföljande påverkan på patienternas vård. Det handlade bland annat om bristfällig samordning inom en och samma vårdenhet, men också mellan olika vårdenheter. Flera exempel kunde identifieras när samordningen brast mellan vårdavdelning och kommun i samband med vårdplaneringar. Ett exempel presenteras nedan:
”Patient som blivit överflyttad från avdelning X hade fått tid för vårdplanering dagen efter överflytt. Fick rapport om detta när patienten skulle komma och personalen på avdelning X skulle meddela kommunen att patienten hade flyttat. Vid vårdplaneringen hade varken patient eller anhöriga blivit informerade om tiden vilket ledde till att vårdplaneringen fick ställas in och att en ny kallelse fick skickas. Ny tid för vårdplaneringen blev fem dagar senare (dag X) vilket alltså förlänger vårdtiden markant.” (C4)
Bemanning
I de identifierade empiriska uttrycken för dimensionen Bemanning handlade det i samtliga fall om avvikelser när bemanningen av den rapporterande sjuksköter-skan ansågs vara otillräcklig i relation till arbetsbelastningen och där antingen en negativ händelse redan hade skett alternativt riskerade att inträffa. Ett exempel är nedanstående där arbetsbelastningen av den rapporterande sjuksköterskan ansågs vara hög samtidigt som patientsäkerheten hotades:
”Överbeläggning på avd., vidtecknad hade hand om ÖB dvs 8 patienter, varav många svårt sjuka. Däribland överbeläggningen som hade behov av mycket tillsyn, kontroller och dyl. Patientosäkert då många patienter inte fått morgon-tabletter/mediciner förrän 10-11-tiden. Vidtecknad hade inte haft tid för varken frukost eller lunch pga arbetsbelastningen.” (A1)
”Endast en löpare på hela avd med tungt arbete för samtliga team.” (A1)
Ledning och organisation
De avvikelserapporter i vilka empiriska uttryck för dimensionen Ledning och organisation kunde identifieras berörde framförallt platsbrist, fysisk miljö samt bristande rutiner, bland annat beträffande transport av blodprover, rapportering, möten samt överflytt av patienter mellan sjukhus, vårdenheter och avdelningar. Exempel på när den fysiska miljön hotade patientsäkerheten var att flera avvikelserapporter tog upp fallolyckor samma datum på samma avdelning på grund av hala golv efter underhållsarbete där silikon misstänktes ha gjort golven halare än normalt, varav ett exempel ges nedan:
”Patient inne på toalett. Själv. Ingen personal vid fallet. Rollator med sig in. Halkar på golvet och faller och slår i hö höft samt hö axel. Halkstrumpor på. Golven extra hala sedan i fredags då det utförts arbete med listerna på
avdelningen. Troligtvis silikonmedel som spridit sig på golven på hela avdelningen.” (D5)
DISKUSSION
Detta avsnitt inleds med en metoddiskussion och därefter följer en resultat-diskussion.
Metoddiskussion
Detta avsnitt innehåller en diskussion rörande gjorda metodval- och ställningstaganden samt vilken inverkan dessa kan ha på examensarbetets trovärdighet.
Diskussion rörande metodiskt angreppssätt och undersökningsansats
Tidigare undersökningar av säkerhetskultur har framförallt gjorts med kvantitativa metoder och vanligen med hjälp av självrapporterade enkätundersökningar. I en sådan kvantitativ studie ligger fokus på en numerisk beskrivning (Patel & David-son 2011). Det empiriska materialet i detta examensarbete utgjordes emellertid av avvikelserapporter och det är vår uppfattning att de anställda sannolikt fyllde i dessa primärt i ett rapporteringssyfte och inte för att specifikt utvärdera säkerhets-kulturen. Fokus låg heller inte på att mäta säkerhetskulturen och i den bemär-kelsen kvantifiera resultatet. För att kunna utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kunde ta sig empiriska uttryck i allmänsjuksköterskors avvikelse-rapporter ansåg vi därför att en kvalitativ metod var mer passande för att nå studiens syfte.
Den valda undersökningsansatsen i denna studie var deduktiv. Ett induktivt arbetssätt hade enligt Elo och Kyngäs (2007) varit passande om ämnet inte hade studerats tidigare alternativt om kunskapen hade varit fragmenterad. I denna studie ansågs dock ett deduktivt arbetssätt vara mest tillämpligt eftersom utgångspunkten för analysen (och kategoriseringsmatrisen) var litteratur och tidigare forskning om säkerhetskultur, dvs. ämnet hade undersökts tidigare, varvid utgångspunkten var den kunskap om säkerhetskultur som redan fanns.
Reflektion rörande studiens trovärdighet
Polit och Beck (2014) redogör för olika kriterier som kan användas för att
utvärdera en kvalitativ studies trovärdighet. I detta arbete bedömdes nedanstående kriterier vara tillämpliga.
Giltighet. Med giltighet avses hur sanna resultaten är (Polit & Beck 2014). För att
öka giltigheten bör genomförandet av studien ske på ett sätt som stärker dess trovärdighet och forskaren bör även påvisa trovärdighet i processen (a.a.). Enligt Patel och Davidson (2011) finns ingen universell kvalitativ metod att tillgå. För att stärka giltigheten av examensarbetet har vi dock redovisat såväl metodval som hur vi praktiskt gick tillväga för att nå uppsatsens syfte.
Tillförlitlighet. Tillförlitlighet kan förklaras utifrån om studiens resultat skulle bli
detsamma om den upprepades med samma eller liknande deltagare och samman-hang (Polit & Beck 2014). För att stärka tillförlitligheten i detta arbete läste, tolkade och kategoriserade vi det empiriska materialet först var och en för sig och
sedan gemensamt. Trots att ett kritiskt förhållningssätt eftersträvades och våra tolkningar av empirin nästan fullt ut överensstämde oss emellan är dock vår uppfattning, vilket även framhålls av Nyström (2012), att tolkning är ett personligt arbete. Frågan om andra tolkningar utöver våra två hade varit möjliga går därför inte att komma ifrån och vi menar att en viss subjektivitet blev oundviklig. I denna studie torde detta utöver kategoriseringarna av empirin i förhållande till kategoriseringsmatrisen även gälla urvalet. Som exempel kan nämnas att vissa avvikelserapporter valdes bort eftersom de bland annat innehöll specifika formuleringar relaterade till olika verksamhetsområden och som vi, på grund av vår begränsade vårderfarenhet, därmed inte förstod (medan en person med längre erfarenhet skulle ha kunnat tolka dem annorlunda). Det finns också en risk att de avvikelserapporter i vilka vi inte kunde utläsa att händelsen i sig var relaterad till bristande patientsäkerhet (och som därför exkluderades) av någon annan kunde ha tolkats annorlunda och därmed tagits med i analysen varvid resultatet hade blivit annorlunda.
Vid tolkningsarbetet är dock kontroller viktiga (Ödman 2005). Ett sätt att
kontrollera sammanhanget är att jämföra tolkningarna med förekommande teorier (a.a.). Därför sattes det empiriska materialet i relation till litteratur och tidigare forskning om säkerhetskultur. Genom den deduktiva undersökningsansatsen var utgångspunkten för studien den kunskap om säkerhetskultur som beskrevs i Bakgrund vilket också torde har bidragit till att vi var överens om i princip alla kategoriseringar av det empiriska materialet trots att vi gjorde dem var och en för sig. Att ett deduktivt angreppssätt stärker tillförlitligheten och minskar subjek-tiviteten påpekas också av Patel och Davidson (2011).
Hsieh och Shannon (2005) pekar på att en risk med en deduktiv innehållsanalys är att forskaren tenderar att låsa sig vid sin kategoriseringsmatris och därmed riskera att missa empiri som inte omedelbart stödjer matrisen. Detta framhålls även av Patel och Davidson (2011) som menar att den befintliga litteratur som är utgångs-punkten riskerar att påverka studien så att intressanta fynd går förlorade. Elo och Kyngäs (2007) menar visserligen att den empiri som inte faller under någon förutbestämd kategori i vissa fall kan komma att skapa nya kategorier under analysens gång, ett arbetssätt som då mer liknar en induktiv innehållsanalys. Samtidigt som många intressanta frågor som inte är relaterade till studien kan uppstå under analysens gång är det dock av stor vikt att alltid fokusera på den ursprungliga problemformuleringen och därmed koncentrera sig på den empiri som är av relevans för att nå studiens syfte (Elo & Kyngäs 2007). Vi är medvetna om att det kan finnas andra dimensioner av säkerhetskultur än de som presen-terades i resultatet och som diskupresen-terades utifrån vår kategoriseringsmatris och att dessa i så fall skulle ha kunnat fåtts fram med hjälp av en induktiv innehållsanalys alternativt med fler induktiva inslag i den deduktiva innehållsanalysen. Vi kan heller inte med säkerhet utesluta att vi har missat någon relevant litteratur eller tidigare forskning om säkerhetskultur som hade kunnat resultera i en annan kategoriseringsmatris. Dessutom skulle det kunna finnas en risk att en annan forskare hade använt den kunskap om säkerhetskultur som finns med under Bakgrund annorlunda vilket också kunde ha resulterat i en annorlunda
kategoriseringsmatris. Fokus låg emellertid på just den kategoriseringsmatris som vi tog fram och på de empiriska uttryck för de olika dimensionerna av
Eftersom det fanns en kategoriseringsmatris att förhålla sig till var merparten av alla empiriska exempel på dimensioner av säkerhetskultur som kunde identifieras genom innehållsanalysen manifesta i den bemärkelsen att de var uppenbara och förhållandevis textnära i relation till kategoriseringsmatrisen. En viss mån av tolkning krävdes emellertid för att överhuvudtaget kunna placera in de empiriska uttrycken under respektive kategori, dvs. för att kunna relatera empirin till teorin. Detta resonemang stödjs av Graneheim och Lundman (2004) som menar att även manifest innehållsanalys handlar om tolkning. Även om våra respektive
tolkningar sinsemellan stämde överens behöver det dock ändå inte betyda att andra författare hade gjort exakt samma tolkningar när det gällde att relatera empirin till litteratur och tidigare forskning, dvs. andra kategoriseringar skulle kunna vara möjliga. Därmed skulle innehållet och analysen kunnat sägas vara mer latent och därmed mindre textnära än vad det initialt framstod som. Vi menar dock att det faktum att utgångspunkten var en kategoriseringsmatris baserad på litteratur och tidigare forskning ökar tillförlitligheten och minskar antalet tolkningsmöjligheter jämfört med om en induktiv innehållsanalys hade gjorts. Dessutom anser vi att det faktum att inga ursprungliga kategoriseringar ändrades trots genomgången och diskussionen som skedde under innehållsanalysen är något som stärker tillförlitligheten sett till hur tolkningarna av empirin gjordes i relation till den litteratur och tidigare forskning som kategoriseringsmatrisen grundades på.
I denna kvalitativa studie låg inte fokus på att finna så många empiriska uttryck som möjligt för de olika dimensionerna och inte heller på att hitta ett visst antal empiriska exempel tillhörande varje dimension. Detta menar vi minskar risken för att empiri skulle behöva forceras in under de olika kategorierna. Ca 15 % av avvikelserapporterna exkluderades eftersom de uppvisade stora likheter med andra rapporter med liknande typ av avvikelse varvid de empiriska uttrycken i avvikelserapporterna också var mycket lika. Även om dessa empiriska exempel var i den närmaste identiska med de som togs med i analysen finns det ändå en risk att denna exklusion ledde till att värdefull empirisk data missades. Den stora svagheten, som också skulle hävdas vara ett vad Polit och Beck (2014) benämner metodfel (bias), ligger emellertid i exklusionen av de avvikelserapporter (ca 40 %) där händelserna i sig av oss inte uttryckligen bedömdes vara relaterade till
bristande säkerhetskultur och bristande patientsäkerhet. Om syftet hade varit att mäta säkerhetskulturen skulle troligen flera av dessa avvikelserapporter ha indikerat en god säkerhetskultur med hög patientsäkerhet. Avsikten med
exklusionen var emellertid att försöka undvika övertolkning av empirin i relation till kategoriseringsmatrisen. Därför var vi noga med att hellre exkludera
avvikelserapporter än att inkludera dem i urvalet och vid minsta risk för spekulation valdes därför avvikelserapporter bort. Om dessa rapporter hade kunnat analyseras utifrån kategoriseringsmatrisen hade emellertid sannolikt ett rikare empiriskt material med ökat djup och en större variation i de olika empiriska uttrycken erhållits. Analys av fler avvikelserapporter hade sannolikt också resulterat i en mer fullständig bild av respektive dimension av säkerhets-kultur (även om inte det vara syftet med studien). Detta är enligt vår uppfattning att betrakta som en svaghet i den valda undersökningsmetoden i relation till hur det empiriska materialet såg ut.
I anslutning till tillförlitlighet kan även vår förförståelse diskuteras. Vår samlade erfarenhet och kunskap påverkade vårt litteraturval, vilka frågor vi ställde i relation till vårt intresseområde, de tolkningar vi gjorde och också vårt urval och
vårt resultat. Detta menar vi är oundvikligt, men också en viktig förutsättning för studien. Ödman (2005) tar också upp förförståelsens betydelse och menar att människan inte kan förstå utan att först ha förstått. Utan förförståelse skulle alltså en forskningsprocess inte kunna sätta igång överhuvudtaget (a.a.). Genom att analysera avvikelserapporterna utifrån befintlig litteratur och tidigare forskning inom säkerhetskultur kunde vi emellertid enklare distansera oss från de mer ”personliga” delarna av förförståelsen. Istället för en mer förutsättningslös inne-hållsanalys som en induktiv undersökningsansats hade givit upphov till kunde vi genom den deduktiva undersökningsansatsen förankra analysen i litteratur och tidigare forskning. En sådan analys blir enligt Patel och Davidson (2011) mindre påverkad av forskarnas egna subjektiva uppfattningar och vi menar därför att den deduktiva undersökningsansatsen ökar tillförlitligheten i vår studie.
Även om det i många avvikelserapporter kunde identifieras mer än ett empiriskt exempel för dimensioner av säkerhetskultur valdes att under Resultat endast presentera ett empiriskt uttryck per avvikelserapport. Anledningen till detta var att öka tillförlitligheten genom att inte enbart använda citat från några få avvikelse-rapporter. Detta förhållningssätt till det empiriska materialet diskuteras även av Patel och Davidson (2011).
Slutligen, som ett sätt att öka tillförlitligheten, valdes, i enlighet med Patel och Davidsons (2011) rekommendation, att förse varje avvikelserapport med en siffra och en bokstav. Därmed kunde varje citat kopplas till en specifik avvikelse-rapport.
Överförbarhet. Överförbarhet handlar om i vilken omfattning som resultatet kan
överföras till andra grupper eller situationer (Polit & Beck 2014). Vi avsåg i vår studie att, med fokus på patientsäkerhet, utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kunde ta sig empiriska uttryck i allmänsjuksköterskors avvikelse-rapporter. Avsikten var dock inte att generalisera resultatet och genom denna begränsade studie dra slutsatser rörande empiriska uttryck för dimensioner av säkerhetskultur till en större kontext, såsom t.ex. den i denna studie så kallande ursprungliga populationen, i alla avvikelserapporter inom ett visst verksamhets-område eller i alla avvikelserapporter hos uppgiftslämnaren. Detta resonemang stödjs också av Polit och Beck (2014) som menar att avsikten med en kvalitativ studie inte är att kunna generalisera studiens resultat till en större population. I relation till överförbarhet kan även urvalet diskuteras. Det ändamålsenliga urvalet gjordes utifrån fastställda inklusions- och exklusionskriterier med
utgångspunkten i tillgängliga avvikelserapporter skrivna av allmänsjuksköterskor. Enligt Polit och Beck (2014) baseras urvalsstorleken i kvalitativa studier på
informationsbehovet och ju bredare forskningsfråga desto större urval krävs. Forskningsfrågan i denna studie var förhållandevis smal och som ovan nämndes ämnade vi inte generalisera resultatet till ett större sammanhang. Även om en mer fullständig bild av respektive dimension visserligen kunde ha erhållits vid analys av fler avvikelserapporter var detta inte specifikt avsikten med studien och vi anser ändå att urvalet var tillräckligt för att nå studiens syfte.
Diskussion rörande etiska överväganden
I enlighet med diskussionen ovan under Etiska överväganden kunde de etiska huvudkrav som Vetenskapsrådet (2002) beskriver följas under arbetets gång. I relation till den diskussion som fördes under Samtyckeskravet och
vidtagna försiktighetsåtgärder till trots, risken rörande att en sjuksköterska skulle kunna känna igen just sin formulering i ett citat inte fullständigt gick att eliminera. Samtidigt är, som beskrivits under Informationskravet de redan avidentifierade avvikelserapporterna offentliga handlingar som alla svenska medborgare har rätt att ta del av. De åtgärder som beskrivits under Konfidentialitetskravet är därmed att betrakta som extra försiktighetsåtgärder i vårt försök att göra vårt yttersta för att undvika att personer ändå skulle kunna känna sig utlämnade av resultatet.
Resultatdiskussion
Syftet med detta examensarbete var att, med fokus på patientsäkerhet, utforska hur olika dimensioner av säkerhetskultur kan ta sig empiriska uttryck i allmän-sjuksköterskors avvikelserapporter. I detta avsnitt diskuteras därför de mest framträdande aspekterna av resultatet i relation till kategoriseringsmatrisen samt även till annan litteratur om säkerhetskultur som finns redovisad i Bakgrund.
Inledande reflektion
De oskrivna regler samt värderingar och normer som finns inom en organisation uttrycks enligt Danielsson (2015) i individers och grupper handlingar. I enlighet med detta resonemang skulle även avvikelserapporternas innehåll kunna sägas utgöra uttryck för den underliggande kulturen. De empiriska uttryck för dimen-sioner av säkerhetskultur som kunde identifieras i avvikelserapporterna kan dock framförallt sägas utgöra observerbara delar av säkerhetskulturen, dvs. ytan och det som Gershon (2007) samt Halligan och Zecevic (2011) benämner säkerhetsklimat. Eventuella djupare aspekter av säkerhetskulturen lämnas därför utanför denna diskussion.
Öppenhet i kommunikationen
Denna dimension handlar om i vilken utsträckning personal vågar ifrågasätta auktoriteters beslut och handlingar som hotar patientsäkerheten (SKL 2013). I de analyserade avvikelserapporter där empiriska uttryck för denna dimension framkom ifrågasatte den rapporterande sjuksköterskan antingen läkares eller chefers ageranden och/eller beslut, vilket enligt Kirk m.fl. (2007) indikerar en viss grad av öppenhet och tillit. En avvikelse är att likställa med en rapportering av en händelse som har lett till något oönskat alternativt en händelse som hade kunnat leda till något oönskat (Socialstyrelsen 2017). I de analyserade
avvikelse-rapporterna handlade sjuksköterskornas ifrågasättanden om att läkaren alternativt chefens agerande och/eller beslut hotade patientsäkerheten på olika sätt, bland annat genom felaktiga läkemedelsordinationer samt när sekretessbelagd patient-information riskerade att spridas till obehöriga.
Det faktum att sjuksköterskan ifrågasatte läkaren eller chefen genom att skriva en avvikelse tyder förvisso på en viss grad av öppenhet i kommunikationen, men graden av öppenhet skiljde sig emellertid åt i de olika avvikelserapporterna. I vissa fall valde sjuksköterskorna att inte konfrontera läkaren/chefen direkt (utan endast att skriva en avvikelserapport), medan sjuksköterskan i andra fall direkt sade till när något var uppenbart fel (t.ex. vid felaktiga läkemedelsordinationer).
Information
Vikten av att information inte förloras på vägen vid överrapporteringar och byten av vårdenhet tas upp av SKL (2013). Bristande informationsflöde förekommer enligt Westrum (2004) emellertid ofta i samband med avvikelser och detta visade
