Hinder som påverkar omvårdnadsarbetet och preventiva åtgärder vid trycksår utifrån sjuksköterskans perspektiv : En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E)

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Klicka eller tryck här för att ange text. Godkänt och examinerat: 2021-02-04

Hinder som påverkar

omvårdnadsarbetet och preventiva

åtgärder vid trycksår utifrån

sjuksköterskans perspektiv

Obstacles that affect the nursing work

as well as preventive control for

pressure ulcers from the nurse's

perspective -

Författare: Ardita Avdiu

Sofia Fransson Nordin

Handledare: Jörgen Medin, Högskolelektor

Examinator: Gunilla Björling, Professor

En litteraturstudie

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Trycksår är en av de vanligaste vårdskadorna som föreligger i slutenvården trots den omfattande kunskap kring ämnet. För att kunna uppmärksamma de hinder som finns är det till stor vikt att erhålla förståelse i helhet kring det ämnet, för att vidare tillrättalägga vart barriärerna förekommer. Det existerar hinder för att personal inom hälso- och sjukvård ska förverkliga rutiner och riktlinjer som finns för att förutse adekvat omvårdnad och preventiva åtgärder till patienter vid trycksår.

Syfte: Beskriva uppfattningar utifrån sjuksköterskans perspektiv kring de hinder som påverkar omvårdnadsarbetet och de preventiva åtgärderna vid trycksår.

Metod: Studien utformades som en allmän litteraturöversikt med tematisk analys där de vetenskapliga artiklarna som tillämpats omfattar såväl kvantitativa, kvalitativa och mixade ansatser.

Resultat: Vanliga hinder som rapporterats för att ge adekvata omvårdnadsåtgärder samt trycksårsförebyggande åtgärder är personalbrist, tidsbrist, patientens hälsotillstånd, brist på resurser eller utrustning samt brist på stöd från organisationen.

Sammanfattning: Det föreligger hinder såsom otillräcklig kompetens, tidsbrist, resursbrist, Attityder, brist på organisatoriskt stöd samt patientens hälsotillstånd. Hindren påverkar arbetet kring trycksår och bör ses i ett helhetsperspektiv för att bidra till en förbättrad vård ur

sjuksköterskans perspektiv.

Förslag på fortsatt forskning: Belysa vilka åtgärder som kan implementeras för att minska hinder och på så vis förbättra vårdkvaliteten.

Nyckelord: Hinder för omvårdnad, Omvårdnad och prevention, Patientsäkerhet, Trycksår

ABSTRACT

Background: Pressure ulcers are one of the most common care injuries that exist in hospital care despite the extensive knowledge on the subject. In order to be able to draw attention to the obstacles that exist, it is of great importance to gain an understanding of the subject in question in its entirety, in order to further facilitate where the barriers occur. There are various obstacles to getting healthcare staff to implement the routines and guidelines that exist for predicting adequate care and preventive measures for patients with pressure ulcers. Aim: Describe perceptions from the nurse's perspective about the obstacles that affect the nursing work and the preventive measures for pressure ulcers.

Method: The study was designed as a general literature review with a thematic analyses where the scientific articles applied include quantitative, qualitative and mixed approaches. Results: Common obstacles that have been reported to provide adequate nursing measures as well as pressure ulcer prevention measures are staff shortages, lack of time, lack of

documentation, the patient's health condition and lack of resources or equipment. Summary: There are obstacles such as insufficient competence, lack of time, lack of resources, attitudes, lack of organizational support and the patient's state of health. These affect the work around pressure ulcers and should be seen in a holistic perspective to contribute to improved care from the nurse's perspective.

Proposals for further research: Research to shed light on what measures can be implemented to change the obstacle and thereby improve quality of care.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Prevalens och kostnader ... 3

Tidsbrist, kompetens och patientsäkerhet ... 4

Ansvar och teamarbete ... 5

Perspektiv, attityder och patienten som hinder ... 6

BÄRANDE BEGREPP ... 7 Personcentrerad vård ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Etiska aspekter ... 12 RESULTATREDOVISNING ... 13 Kompetens ... 13

Kunskap och utbildning ... 13

Riskbedömningar ... 14

Följsamhet till rådande evidens ... 14

Attityder och inställningar ... 14

Patientens hälsotillstånd ... 15

Ledarskap ... 15

Organisation och struktur ... 15

Resurser och det interprofessionella teamet ... 16

Metoddiskussion... 17

Kompetens ... 18

Följsamhet till rådande evidens ... 20

Ledarskap ... 21 SLUTSATS ... 23 REFERENSER... 25 BILAGOR ...i Bilaga 1. ...i Bilaga 2. ... ii Bilaga 3 ... iii Bilaga 4. ...xii

INTRODUKTION

Vid olika sjukdomstillstånd på sjukhus är det många patienter som blir sängliggande och får svårigheter med oberoende förflyttning samt rörlighet (Rydholm Hedman, 2015, 403–404). Konsekvenserna av orörlighet under en längre tid kan som påföljd manifesteras genom trycksår vilket resulterar till att patienter blir lidande (Gånemo & Lindholm, 2015, s. 575– 579). Trots kunskap som föreligger kring trycksår och dess prevention förekommer det ändock till den grad att patienten blir lidande. Trycksår bedöms vara en vårdskada som i större omfattning kan undvikas, vilket påvisar att föreliggande metoder inte har effektiviserats i samband med den evidensbaserade kunskapens tillväxt (Andersson, 2020 s. 5–21). Sveriges kommuner och landsting [SKL] (2015 s.15–18) lyfter fram att det föreligger hinder att få vårdpersonalen till att fullfölja de rutiner och riktlinjer som finns för att förebygga trycksår. Uppsatsförfattarna har som mål med denna litteraturöversikt att beskriva uppfattningar utifrån sjuksköterskans perspektiv kring de hinder som påverkar omvårdnadsarbetet och de

preventiva åtgärderna vid trycksår. Intresset av att belysa detta ämne gjordes då båda

uppsatsförfattarna tidigare arbetat som undersköterskor inom både öppen- och slutenvården. Detta bidrog med erfarenheter av befarade trycksår i alla dess klasser där omvårdnaden och det preventiva arbetet både haft god funktion, men också med sämre utfall. Intresset väcktes därför då uppsatsförfattarna ville fördjupa sig i ämnet och få en djupare insikt till vilka hinder som påverkar omvårdnaden och den profylaktiska vården vid trycksår.

BAKGRUND

Vad är trycksår?

Vad som sker i kroppen när trycksår uppstår, är att det påverkar cellernas struktur i det utsatta området och förhindrar transporten i plasmamembranet från att nå cellen bland annat även syretransporten (Gefen, 2018, s.7). Detta leder vidare till celldöd. När väl första celldöden skett inom ett område påbörjas inflammatoriskt ödem i det utsatta området varpå det vidare leder till ökat tryck mellan skelettet och hudvävnaden. Det blir en visuell rodnad på området som sedan kan resultera i uppluckringar och eventuellt djupare sår (Gefen, 2018, s.7). Det finns många riskfaktorer gällande trycksår och egentligen kan vem som helst bli drabbad. Äldre och överviktiga patienter är en utsatt grupp för trycksår (Caitano de Sousa & Mathes Faustino, 2019, s.1). Äldre patienter har oftast ömtåligare hud samt försämrad blodcirkulation av naturliga skäl då äldre tappar sin spänst och underhudsfett med tiden. Medan överviktiga patienter som lider av fetma istället har en ökad belastning i form av tryck mot vävnaden (Caitano de Sousa & Mathes Faustino, 2019, s.1). Även postoperativa patienter som

genomgått någon form av tyngre kirurgiskt ingrepp tillhör riskzonen (Sveriges kommuner och regioner, 2020, s. 3-16). Individer med försämrad rörlighet, som har svårt att ändra position själva, rullstolsburna, sängliggande, personer med förlamning eller nedsatt känsel, minskat nutritions- eller vätskeintag, inkontinens samt läkemedel är andra riskfaktorer som kan orsaka trycksår (Socialstyrelsen, 2020, s.1). Riskfaktorer som vanligen förekommer vid livets

slutskede inom palliativ vård är exempelvis hög ålder, komorbiditet, malnutrition, syrebrist, dehydrering, rörlighetsbegränsning, försämrad cirkulation samt dålig hygien som bidrar till ökad risk för trycksår, vilket liknar faktorer som benämns hos även patienter i andra

riskgrupper (Svenska palliativregistret, 2016, s. 1).

För att kunna sätta in lämpliga omvårdnadsåtgärder vid trycksår eller risk för trycksår krävs det att man som sjuksköterska utför riskbedömningar, och i samband med det utformar en anpassad aktivitetsplan (Bååth & Källman, 2020, s.1). För att utföra en riskbedömning vid trycksår kan man använda sig av olika bedömningsinstrument (Barradas Cavalcante et al., 2016, s. 1499- 1503). Däremot finns det inte enbart en faktor som klarlägger risken för trycksår då det ses som ett komplext samspel av olika faktorer som ger en ökad risk för utvecklingen av trycksår. Exempel på riskbedömnings skalor är RAPS-skalan och

modifierade Nortonskalan (Bååth & Källman, 2020, s.1). European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), som är en plattform för att förbättra hälsa för de som är i riskzon eller lider av trycksår (European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP], u.å.), kategoriserar trycksår i 4 olika kategorier (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] & Pan Pacific Pressure Injury Alliance [PPPIA], 2014, s. 13-14). Kategorierna definierar i vilka stadier såret befinner sig i men också att det kan finnas skillnad beroende vart på kroppen såret uppkommit. Kategori 1: rodnad som inte bleknar vid tryck, Kategori 2: delhudsskada, Kategori 3: fullhudsskada, Kategori 4: djup fullhudsskada (NPUAP, EPUAP & PPIA, 2014, 13-14). Förekomsten av trycksår är vanligtvis lokaliserade

vid hudområden av markant utstående benutskott eller relaterat till medicinsk utrustning (Dieffeson Da Silva Cardoso et al., 2019, s. 561). Inom akutsjukvården i Sverige dominerar trycksår lokaliserade i sacrum och hälar, medan sittbensknölarna är den vanligaste

lokalisationen bland kommunernas äldreboenden (Lindholm, 2018).

Prevalens och kostnader

Prevalensen av trycksår i Sverige 2020 ligger i snitt runt 11,3 procent där andel

sjukhusförvärvade trycksår ligger på 7,5 procent och där andelen trycksår inom kategori 2-4 ligger på 6,5 procent (Sveriges Kommuner och Regioner [SKR], 2020, s. 623- 27).

Prevalensen globalt kan skilja sig en aning. En punktprevalensundersökning i de västra områdena i Australien, visade att 6,3 procent av patienterna på sjukhusen utvecklade ett sjukhusförvärvat trycksår (Ferguson, Prentice, Crouchley, Ling & Mason, 2019, s. 30), och sjukhusförvärvade trycksår utvecklas hos över 2,5 miljoner personer och resulterade i 60 000 dödsfall i USA samt 700 000 personer i Storbritannien (Padula et al. 2019, s. 132). Samtidigt visade en studie i Indonesien, år 2016, att uppkomsten av trycksår låg på 8,0 procent (Aimr, Lohrmann, Halfens, & Schols, 2017, s. 186). En studie som innefattar trycksårsprevalens från skandinavien, Island och Irland rapporterar om en varierande prevalens mellan 17-25 procent (Moore, Johanssen, & van Etten, 2013, s. 365). Trots skillnader i prevalens är en gemensam faktor att trycksår är en återkommande vårdskada på alla sjukhus runt om i världen. Det är av stor vikt att vårdpersonal har kännedom om att trycksår kan vara ett problem som finns lokalt och behöver uppmärksammas för att minskas i omfattning (Moore et al., 2013, s. 366). För patienter som är 85 år och äldre är det fler män än kvinnor som drabbas, medan det mellan åldrarna 50 - 64 år är fler kvinnor än män som får för trycksår (SKR, 2020, s.8–14, s. 23-27). Enligt beräkningar gjorda inom Sverige år 2020 är den andel drabbade patienter för trycksår överlägset i Norrbotten med mest rapporterade fall på ca 17 procent, vilket kan jämföras med Kalmar som har minst rapporterade fall på omkring 4 procent. De trycksår som är som mest svårartad lokaliserats till störst del i sacrum och omfattar hela 66 procent av de allvarligaste trycksårstillstånd i Sverige. I snitt har Region Stockholm högst andel utförda riskbedömningar samt hudbedömningar inom 24h hos riskpatienter. Antal individer som ingick i årets trycksårsmätning 2020, är uppskattningsvis 13 500 patienter inom slutenvården före den tidpunkt då covid-19 försatte sjukhusen i krisläge (SKR, 2020, s.8–14, s. 23-27). Trycksår är en betydande faktor för mortalitet där själva trycksåret inte alltid behöver vara den största bidragande faktorn till dödligheten men som har stor betydelse för risken av exempelvis sepsis eller osteit (Lindholm, 2018). Gunningberg, Sving, Hommel, Ålenius, Wiger och Bååth (2018, s. 21-24) belyser att majoriteten av deltagande patienter i en svensk studie bedömdes erhålla en allvarlig trycksårskada till den mån att det kräver ingripande insatser och förlängda sjukhusvistelse, samt att 1% av involverade patienterna erhöll en skada som blev kronisk eller som vidare ledde till död.

Konsekvensen av bristande patientsäkerhet kan manifesteras genom en ekonomisk kostnad i slutenvården när vårdbehovet ökar (SKR, 2020, s.8–14, s. 23-27). Globalt, har den

ekonomiska påverkan relaterat till trycksår ännu inte fastställts men trycksår har en otvivelaktig påverkan på hälso- och sjukvårdens ekonomi (Pokorná, Öien, Forssell & Lindholm, 2016, s. 21). En studie från USA uppger att totalsumman för sjukhusförvärvade trycksår beräknas ligga på cirka 9,1-11,6 miljarder dollar per år (Padula et al., 2018, s. 133). En granskning från Sverige påvisar att hela 15 procent av sjukhuskostnaderna beror på sjukhusförvärvade vårdskador varav trycksår ingår som en av vårdskadorna, vilket beräknas under år 2019 motsvara ca 7-8 miljarder kronor för de extra vårddagarna (Andersson, 2020, s.12). Granskningen gjord av Andersson (2020, s. 12) påtalar även att utgifter för vårdskador är mer kostnadskrävande jämförelsevis med kostnaden för profylaktiska åtgärder. En

jämföresle från 2013 om vårdrelaterade kostnader, som vid den tidpunkten beräknades ligga approximativt på 8.5 miljarder kronor, synliggör att en markant förändring inte föreligger under tidsintervallet på 6 år (Andersson, 2020 s.12). Hälsoekonomi innefattar två viktiga begrepp såsom kostnader och utfall. Begreppet kostnader i relation till hälsoekonomi omfattar inte enbart tillgångar i form av pengar utan även exempelvis utrustning, utbildning, anställda eller andra icke materiella resurser. Begreppet utfall är mer invecklad då det inte lika enkelt mätbart med anledning av att det omfattar livskvalité och livslängd (Scriven, 2013). Kroniska sår i form av trycksår utgör en betydande ekonomisk börda för samhället. Tidiga preventiva åtgärder samt regelbunden screening anses vara kostnadseffektivt då resurser istället kan gå till förebyggande åtgärder (B. Tan, E. Tan, Chong, Chang, Song & Lee, 2016, s. 2458).

Tidsbrist, kompetens och patientsäkerhet

Ball (2017, s.1) och Athlin, Idvall, Jernfält och Johansson (2010, s. 2254) åskådliggör att patientsäkerheten hotas när det föreligger underbemanning av personal på sjukhus. Konsekvensen ger till följd en ökad risk för att något omvårdnadsmoment missas, då

sjuksköterskor behöver ta hand om fler patienter. Vidare, uppmärksammar Ball (2017, s.1) att många studier gjorda sedan 1900-talet har påvisat att de föreligger koppling mellan lägre personalnivåer och ökad risk för dödsfall på akutenheten på sjukhus. Sving, Fredriksson, Gunningberg och Mamhidir (2016, s. 3208) åsyftar att vid moment där sjuksköterskan behöver prioritera bort omvårdnadsarbete, på grund av tidsbrist, finns behovet av att chefer och organisationen tar ställning till att tillgodose vårdpersonalen med hållbara rutiner, då många omvårdnadsmoment anses tidskrävande. Athlin et al. (2010, s. 2254, s. 2255) understödjer vidare om att det föreligger goda resurser för att kunna utföra exempelvis dokumentering och riskbedömning i Sverige, men att det ändock inte utförs vid korrekt på grund av tidsbrist. Ball, Murrells, Rafferty, Morrow och Griffiths (2014, s. 119) rapporterar om att omvårdnadsaktiviteter som ansågs viktiga ej genomförts på grund av tidsbrist och hög arbetsbelastning på akutsjukhus. Ju mer tid som sjuksköterskan spenderar med patienten samt har ett lagom antal patienter per sjuksköterska, desto bättre blir utfallen av

omvårdnadsaktiviteter, färre negativa händelser uppstår samt förekomsten av missad vård minskar. Både vårdkvalitet och patientsäkerhet hotas när sjuksköterskor jobbar under tidspress och hög arbetsbelastning (Ball et al., 2014, s. 120).

Dödlighet och patientfaktorer identifierades från administrativa datakällor såsom exempelvis avvikelser, dokumentering och journaler (Ball, 2017, s. 1). Sveriges kommuner och Regioners analys utförd 2020 samt Socialstyrelsens analys utförd 2018, bestyrker tidigare

expertuttalande att brister i bemanning samt kompetensförsörjning bidrar till ökad risk för vårdskador i hälso- och sjukvården, samt att det kan ge upphov till allvarliga konsekvenser. Påföljden av de brister som framhävs hotar säkerheten men även kvaliteten för den enskilde individen. Dessa konsekvenser manifesteras genom att behandlingsmoment och

omvårdnadsåtgärder utförs på felaktigt sätt. Socialstyrelsens analys uppmärksammar även att det förekommit fall där patienter drabbats av feldiagnostisering, felbehandling samt även felmedicinering bland vårdgivare såsom läkare och sjuksköterskor (Andersson, 2020, s.5-7, s.12, s.21, s.27; Wigzell, 2018, s.8).

För att tidigt förebygga trycksår och minimera risken för en vårdskada som trycksår, är det till stor vikt att sjuksköterskor använder sin kunskap och rutinmässigt utför en hudbedömning omgående vid ankomst till en slutenvårdsavdelning (Bååth & Källman, 2020, s.1). Det ska även tillfogas på andra vårdinrättningar om behovet föreligger, detta inkluderar även den patientgrupp som vårdas i hemmet (Bååth & Källman, 2020, s.1). Utvärdering av huden kan vara avgörande för att göra en tidig upptäckt av tecken på trycksår samt att kunna följa förloppet och se förbättringar eller försämringar (Alcoforado et al., 2019).

Olika legitimerade yrkeskategorier har skilda ansvarsområden såsom exempelvis läkare som är medicinskt ansvariga och sjuksköterskor som är omvårdnadsansvariga (Socialstyrelsen, 2019, s.1). Trots olika ansvarsområden bland yrkesprofessionerna i hälso- och sjukvården, tilldelas ansvaret partiellt till varandra. Exempelvis att sjuksköterskor har en anpart i det medicinska ansvaret såsom medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) (Socialstyrelsen, 2019, s.1) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har till avsikt att ställa krav på kvaliteten av vården som bedrivs, vilket innefattar insatser för att avvara vårdskador som kan uppstå

(Regeringskansliet, 2018, s.1). Vårdskada definieras enligt patientsäkerhetslagen som lidande inom hälso- och sjukvården som med adekvata åtgärder kunnat undvikas. Allvarlig vårdskada innefattar en bestående skada, skada vars tillstånd kräver markant ökat vårdbehov och

dödsfall. Trycksår som uppstår på sjukhus tillhör enligt patientsäkerhetslagen en sjukhusförvärvad vårdskada (Regeringskansliet, 2018, s.1).

Ansvar och teamarbete

Legitimerade yrken inom hälso-sjukvården omfattar bland annat sjuksköterskor, läkare, psykologer, dietister, fysioterapeuter, arbetsterapeuter (Socialstyrelsen, 2019, s.1). För legitimerad vårdpersonal finnsenligt patientsäkerhetslagen anmälningsskyldighet, dokumentationsskyldighet samt informationsskyldighet till patienten om en vårdskada föreligger. En journalgranskning gjord med avseende att sammanställa information kring vårdrelaterade skador i form av en rapport, påvisar att trycksår är en av de vanligare

förekommande sjukhusförvärvade kroppsskadorna i Sverige (Andersson, 2020 s. 5-14, s. 23-25). Vid en dokumentation bör en beskrivning av åtgärder som vidtagits åskådliggöras samt

även resultatet. Utförandet av dessa bestämmelser är till för att öka patientsäkerheten men även för att granska den eventuella bristande funktionsdugligheten som föreligger vid dokumentation (Regeringskansliet, 2018, s.1). North American Nursing Diagnosis

Association (NANDA) är en internationell ideell organisation där flertal sjuksköterskor samt omvårdnadsforskare världen över har delat med sin evidensbaserade expertis och tillsammans utformat definitioner, klassifikationer och omvårdnadsdiagnoser som är kliniskt användbara (NANDA International, 2015). Vid riskbedömning, förekomst samt behandling av trycksår är NANDA:s omvårdnadsdiagnoser till stöd för att utforma en aktivitetsplan samt för

dokumentation på ett korrekt sätt (NANDA International, 2015).

För att utforma en personcentrerad behandlingsplan till patienter krävs rätt kompetens, samverkan mellan olika professioner samt ombesörjning av evidensbaserad vård

(Socialstyrelsen, 2020, s.1). I slutenvården finns olika yrkesroller med diverse kompetenser inom sitt specialområde (Rothenberg, 2019, s.1). Sjuksköterskans ansvar är extensiv och har omfattande roll vid exempelvis nutrition såsom dietisten där riskbedömning, identifiering, nutritionsordinationer, åtgärder, genomförande, uppföljning och dokumentation tillhör dietistens ansvarsområde, men faller till störst del på sjuksköterskan om det inte föreligger någon medansvarig dietist i vårdplanen. I detta fall har sjuksköterskan överensstämmande ansvar som dietisten trots olika yrkesprofessioner (Rothenberg, 2019, s.1). De fall där trycksår redan uppstått har även där sjuksköterskan den omfattande rollen i omvårdnaden med att planera, genomföra och följa upp åtgärder (Gånemo & Lindholm, 2015, s. 575-579). Vid trycksårsbehandling är det viktigte att riskfaktorer beaktas och att ansvarsfördelning

förekommer bland vårdgivarna (Rothenberg, 2019, s.1). Genom att arbeta tvärprofessionellt kan patienten erhålla en personcentrerad samt specialiserad vård där kompetens är nödvändigt för att kunna förse patienten med adekvat omvårdnad vid trycksår (Si Min Teo, Claire, Lopez, & Shorey, 2019, s.153–163). Undersköterskors kompetensbeskrivning innefattar många omvårdnadsmoment, även fast titeln undersköterska ännu inte är en legitimerad profession, har de en omfattande samt essentiell roll vid omvårdnaden av patienter i samverkan med sjuksköterskan hos samtliga patienter (Region Stockholm, u.å, s. 8–16).

Perspektiv, attityder och patienten som hinder

Sjuksköterskans personliga egenskaper är relaterat till sättet att utöva omvårdnad och preventiva åtgärder vid trycksår (Si Min Teo et al., 2019, s.153–163). Sin Min Teo et al. (2019, s. 153-163) menar att det är nödvändigt att sjuksköterskan har en positiv inställning till evidensbaserad kunskap, för att implementera adekvata åtgärder i klinisk praktik. Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour och Nobakht (2019, s.1600–1605) upplyser hur nödvändigt det är att noga planera insatser för att ge sjuksköterskor möjlighet att inhämta evidensbaserad kunskap. Hommel, Gunningberg, Idvall och Bååth, (2016, s.183–186) uppmärksammar att ledare och organisationen påverkar personalen genom attityden och kulturen som föreligger i

verksamheten. Därav är det till stor betydelse på många olika nivåer hur chefer yttrar visioner och värderingar kring hela arbetet med trycksår då detta är väsentligt för att personal ska kunna arbeta aktivt med trycksår och dess prevention (Hommel et al. 2016, s.183–186). Hedsköld, Andreen Sachs, Rosander, von Knorring och Pukk Härenstam (2021, s. 5) menar

också på att chefer och organisation bör stödja kontinuerlig utveckling av de anställda, både inom medicinsk omvårdnad, men också inom patientsäkerhetsfrågor, vilket bidrar till en säkrare vård.

Guterres da Silva Galetto et al. (2021, s.3) uppmärksammar vidare att omvårdnad av trycksår hos patienter är ibland ogenomförbart på grund av patientens hälsotillstånd. Detta är ett förekommande problem på bland annat intensivvårdsavdelningar. Det föreligger svårigheter att utföra adekvata omvårdnadsåtgärder då hälsotillståndet blir ett hinder. Exempel på hinder som förekommer på IVA är att patientens kritiska tillstånd kräver medicinteknisk utrustning som måste prioriteras före andra åtgärder, som kan leda till att trycksår uppkommer. Palliativt kunskapscentrum (2019, s. 1) belyser att lägesändring, avlastning och fördela tryck kan göra betydelsefull skillnad för patienten i förebyggande syfte, däremot är det viktigt att beakta dessa åtgärder som inte alltid är främjande, speciellt om det skapar obehag och smärta. För exempelvis patienter i sent palliativt skede kan enbart medicinsk smärtlindring vara aktuell. Det finns flertal etiska dilemman som bör och inte bör utföras i en handling, utöver

evidensbaserad, beprövad kunskap krävs även sunt förnuft och lyhördhet när man tar beslut (Palliativt kunskapscentrum, 2019, s.1). Newham och Hudgell (2015, s.22–24) framhäver att god interaktion mellan sjuksköterska och patient påverkar vården positivt då det ökar

förtroendet för ansvariga sjuksköterskan.

BÄRANDE BEGREPP

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård är ett etiskt förhållningssätt som innebär att vården har ett holistiskt perspektiv med beaktande av hela människan med dess förmågor, vilja, behov samt sociala och kulturella kontexter. Detta medför att varje individ behandlas med värdighet, respekt och humanitet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2017, s. 19). Genom att arbeta personcentrerat ligger fokus på personen i fråga framför den aktuella sjukdomen med dess symtom eller uppkommen ohälsa. Personens, tillsammans med anhörigas, redogörelse ska ligga som grund till hur vården planeras och genomförs, vilket frambringas i samtal med det interprofessionella teamet inom hälso- och sjukvården. Personen ska betraktas som en värdefull och jämlik del i teamet som är kapabel till att fatta adekvata beslut i planering, utförande och uppföljning av vård och omsorg. Detta kräver att det interprofessionella teamet runt patienten aktivt lyssnar på personens upplevelser och de mål som utformas stämmer överens med den situation personen befinner sig i. Redogörelsen för upplevelser ska ta lika stor plats i planering och utförande som de professionella

bedömningarna (SBU, 2017, s. 19). För att uppnå personcentrerad vård ska patienten vara en naturlig del i hälso- och sjukvårdsteamet i avsikt komma fram till en överenskommelse om hur god och säker vård kan åstadkommas för den enskilda individen. Patienten besitter den största kunskapen om sig själv och olika behov medan vårdpersonal innehar kompetensen kring sjukdomen med vård och behandling. Detta bör respekteras och dras nytta av vilket skapar ett ömsesidigt förtroende som balanseras mellan makt av kunskap gentemot individens

rätt till autonomi, integritet och värdighet. Personcentrerad vård med patienten som en del av teamet bidrar med att identifiera individuella förmågor, utveckla kunskap och kompetens samt stärka det självförtroende som personen kan komma att behöva för att fatta adekvata beslut om sin egen hälsa och vård (SBU, 2017, s. 19). Genom en tydlig dokumentation om

patientberättelsen framkommer en personlig hälsoplan. Där ska gemensamma mål, strategier och uppföljning fastställas vilket gör det tydligt vems ansvar var och en har i teamet samt patientens roll. Den samlade dokumentationen är en viktigt grund för den sammanhållna vården (SBU, 2017, s. 19). Målet med personcentrerad vård är jämlik hälsa där varje individ är unik med samma rätt till att befinna sig i ett samhälle som främjar hälsa (SBU, 2017, s. 19).

PROBLEMFORMULERING

Trycksår är en vanligt förekommande vårdskada som ökar lidandet för patienten likväl som exempelvis förlängda vårdtider och ökade kostnader inom hälso- och sjukvården. Detta uppstår trots den befintliga kunskap som föreligger om omvårdnad och preventiva åtgärder vid trycksår. Författarna vill med detta arbete beskriva sjuksköterskors uppfattning om vad som hindrar följsamheten till rådande evidens där kunskap om ämnet kan vara vägledande för sjuksköterskor att upprätthålla adekvat omvårdnad.

SYFTE

Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskans uppfattningar kring de hinder som inverkar på omvårdnaden av trycksår och de preventiva åtgärderna.

METOD

Design

Examensarbetet är en allmän litteraturöversikt med tematisk analys där vetenskapliga artiklar som tillämpats omfattar såväl kvantitativa, kvalitativa samt mixad ansats(Polit & Beck, 2017, s. 89–90, s. 535). En allmän litteraturöversikt innefattar bland annat sammanställning,

granskning samt beskrivning av tidigare vetenskaplig forskning ur olika perspektiv (Polit & Beck, 2017, s.89–90 s.536, s.556, s.564, s.735, s.725). Det föreligger skiljaktigheter mellan ansatserna som inkluderas i studien. Forskningsstudier som baseras på en kvantitativ metod karaktäriseras genom insamling av fakta som vidare redovisas i form av mätningar (Polit & Beck, 2017, s. 48–55, s. 128–131). Forskning utifrån ett kvalitativt förhållningssätt gör sig bemärkt genom datainsamling i beskrivande form där observationer och intervjuer, som vanligen ur ett holistiskt perspektiv, utformar en större omfattande kunskap kring ett specifikt ämne (Polit & Beck, 2017, s.126–128). Mixad metod innebär att både kvalitativ och

kvantitativ ansats kombineras och integreras i en och samma studie som vidare drar slutsatser utifrån båda ansatserna (Polit & Beck, 2017, s. 577).Studien följer niostegsmodellen för litteraturöversikter utformad av Polit och Beck (2017, s. 89), detta för att erhålla ett systematiskt och tydligt tillvägagångssätt genom hela processen (Figur 1).

Figur 1. Översiktsbild av niostegsmodellen, fritt översatt (Polit & Beck, 2017, s.89–114)

Urval

Urvalet gjordes utifrån vetenskapliga artiklar, som belyser hinder kring utförandet av omvårdnad och preventiva åtgärder vid trycksår, utifrån sjuksköterskans perspektiv. För att konstruera litteraturstudien med tillförlitlighet samt kvalité, användes inklusionskriterier där endast primärkällor som var peer-reviewed, skrivna på engelska, publicerade mellan år 2010– 2020 med relevans till syftet medtogs. Exklusionskriterien för studien var trycksår hos barn och ungdomar 0–18 år, upplevelser utifrån patientperspektivet, studier som saknar etiskt godkännande eller etiskt resonemang samt studier som bedömdes ha låg kvalitet (Polit & Beck, 2017, s. 89–90). Studier som inte kunde hittas tillgängligt i fulltext på

huvuddatabaserna CINAHL eller PubMed, eftersöktes på andra databaser. Artiklar som var indisponibla i fulltext uteslöts.

Datainsamling

Inledningsvis formulerades den primära frågan vilket även är syftet, detta i enighet med steg ett av Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89–109). Vidare valdes databaser och en sökstrategi utformades för att hitta relevanta studier med korrelation till syftet, alltefter steg två i niostegsmodellen. Insamling av data tillämpades mellan oktober och december 2020. Vid sökandet av artiklar användes databasen CINAHL complete samt PubMed. Sökningar

utfördes med MeSH-termer samt CINAHL Subject-Headings för att upptäcka relevanta sökord, där även fritextord användes, vilket medför att betydelsefull information relaterat till syftet kunde hittas (Polit & Beck, 2017, s. 91–95). Blocksökning användes som sökmetod för att erhålla mer relevanta sökträffar där booleska operatorer infördes så som AND och OR. Ordet AND innefattar avgränsade i sökningen medan ordet OR definierar ett utökande i sökningen. Citattecken samt parenteser användes, där citattecken säkerställer att

uppslagsorden sökes som en fras, och där ord som sätts inom parentes får högsta prioritet. Det har även tillämpas trunkeringssymbolen * i slutet av ett visst ord som vidare ger sökresultat med böjningar av ordet (Polit & Beck, 2017, s. 91–105). Detta gjordes i enlighet med steg tre i Polit och Becks niostegsmodell (2017, s 89–109).

I Cinahl användes subject headings med ämnesorden “Pressure Ulcer”, “Nurse attitudes” och “Barriers” samt fritextorden “Pressure Injury”, “Prevention and control”, “Nurses”. I PubMed användes MeSH-termen “Pressure ulcer” samt fritextorden “Barriers”, “Practice”,

“Attitudes”, “Nurse*” samt “Pressure Ulcer”. (Tabell 2).

De artiklar som inledningsvis bedömdes uppfylla inklusionskriterierna, samt ansågs spegla syftet i studien via titeln, granskades genom att läsa abstrakt för bedömning om artikeln hade ambition att svara på syftet, vilket är i enighet med steg fyra i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s. 89-109). Artiklar som exkluderades i detta steg var 157 som inte ansågs relevanta till den primära frågan, saknade etiskt godkännande eller etiskt resonemang samt inte kunde erhållas i full text. I enlighet med steg fem lästes samt dokumenterades de relevanta studier som erhållits, för att lättare samordna forskningsartiklarna och de

sökningarna som utfördes. Polit och Beck (2017 s. 99) redogör att dokumentering underlättar och är behjälplig, när exempelvis behovet av att återgå till en föregående sökning eller artikel är aktuell.

När uppsättningen av användbara artiklar erhållits konstruerades matriser, såsom en sökmatris (tabell 1), en artikelmatris (bilaga 3) samt en kategorimatris (bilaga 4), för att organisera data utifrån relevanta studier, som är en del av steg sex (Polit & Beck, 2017, s. 99-110). Artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna lästes i sin helhet och kvalitetgranskades av båda uppsatsförfattarna till en början var för sig för att hitta eventuella svagheter och styrkor i enlighet med steg sju, där en styrka i en studie är exempelvis att artiklarna är “peer reviewed” (Polit & Beck, 2017, s. 101). Med hjälp av kvalitégranskningsmall från SBU för kvalitativ ansats (bilaga 1), Friberg för kvantitativ ansats (2012, bilaga 2) samt från Polit och Beck för mixad metod (2017, s. 578 -580) förmår en perception av kvalitén hos de erhållna

forskningsartiklarna. Vidare diskuterades tillsammans och jämfördes de olika grader av kvalitet som framkommit hos respektive artikel. 12 artiklar bedömdes erhålla hög kvalitet, 5 artiklar bedömdes ha medelhög kvalitet. Inga av de utvalda artiklarna krävde exkludering på grund av låg kvalité. Målsättningen med en kvalitetsgranskning är att bedöma om artiklarna påvisar goda egenskaper och kvalitéer samt om dem överensstämmer med syftet och

frågeställningarna (Wallengren & Henricson, 2012, s. 482–484). Studien inkluderade totalt 17 artiklar, 5 kvalitativa, 11 kvantitativa och 1 artikel med mixad metod. Vidare fastställdes val av analys där analysförfarandet tillämpades utefter en tematisk analys.

Dataanalys

Tematiska analysen implicerar både kontrastprincipen och likhetsprincipen, vilket innebär att analysen uppmärksammar skillnader och liknelser samt mönster i den erhållen data (Polit & Beck, 2017, s. 535–536). Artiklarna lästes i sin helhet av båda uppsatsförfattarna var för sig, ett flertal gånger, för att kunna identifiera information som speglade syftet. Därefter,

diskuterades fynden mellan uppsatsförfattarna och jämförde erhållna data med varandra för att CINAHL Complete

•Sökord: ((MH "Pressure Ulcer") OR (”Pressure injury”)) AND ((MH "Nurse Attitudes") OR ("Nurses")) AND ((MH ”Barriers”) OR (”Prevention and Control"))

•Begränsningar: 2010-2020, Engelska, Peer Reviewed, Åldersgrupp: alla vuxna •Träffar: 179st

•Lästa abstract: 46st •Lästa i helhet: 21st •Inkluderade: 13st PubMed

•Sökord: ((Barriers)) AND ((Practice) OR (Attitudes)) AND ((Pressure ulcer) OR (Pressure ulcer[MeSH Terms])) AND ((Nurse*))

•Begränsningar: 2010-2020, Engelska •Träffar: 50st

•Lästa abstract: 26st •Lästa i helhet: 10st •Inkluderade: 4st

komma fram till konsensus.Därefter kondenserades fynden från varje artikels resultat och sammanfattades var för sig där meningsbärande textutdrag plockades ut. Vidare kunde

artiklarna jämföras där likheter och skillnader tydligt framkom, och som vidare kunde delas in i koder. Dessa koder låg sedan till grund för de subteman som framkom. Vidare medförde detta att tre slutgiltiga huvudteman utformades relaterat till syftet där exempel på processen presenteras i tabell 3, vilket även är en del av steg åtta. Huvudtemat Kompetens delades in i två subteman, Kunskap och utbildning samt Riskbedömningar. Huvudtemat Följsamhet till

rådande evidens delades in i två subteman, Attityder och inställningar samt Patientens

hälsotillstånd. Det sista huvudtemat Ledarskap delades också in i två subteman, Organisation och struktur samt Resurser och det interprofessionella teamet (tabell 4). Sammanställning av

resultatet utfördes vilket resulterade i att en sammanfattning framställdes och successivt utarbetades i en helhet, vilket är det sista steget i niostegsmodellen (Polit & Beck, 2017, s.89– 112).

Tabell 3. Exempel på analysprocessen.

Etiska aspekter

Alla artiklar som inkluderats i denna studie har blivit etiskt godkända eller har ett etiskt resonemang. Forskningsetik existerar för att skydda individers integritet (Sandman & Kjellström, 2013, s.311–335) och forskningsproceduren bör följa moraliska, professionella, sociala men även juridiska skyldigheter för att vidare utföra studier på deltagare (Polit & beck, 2017, s.727). Arbetet har genomsyrats med ett objektivt synsätt genom att vara neutral och noggrann i översättningen av artiklarna från engelska till svenska. Detta minskar risken

Artikel •Lavallée et al (2017, s. 83) Textutdrag •”Nevertheless, all of the participants agreed that it was the healthcare assistants who provided much of the hands-on care.”

Kod •Undersköterskans

roll

Subtema •Resurser och det

intersprofessionella teamet Huvudtema •Ledarskap Artikel •Lavallée et al (2017, s. 83) Textutdrag •”When discussing poor adherence, a resident’s mentalcapacity was often mentioned (e.g., dementia).” Kod •Hinder relaterat till patienten och dess hälsa Subtema •Patientens hälsotillstånd Huvudtema •Följsamhet till rådande evidens

för feltolkningar. Samtidigt utfördes ett aktivt arbete med att lägga egna förkunskaper och åsikter åt sidan vilket minskar risken till att erhållen information blir partisk, det vill säga undvika bias (Polit & Beck, 2017, s.162, s.725, s.563).

RESULTATREDOVISNING

Resultatet i denna allmänna litteraturöversikt presenteras i tre huvudteman med två subteman vardera. Det första huvudtemat är Kompetens som innehåller två subteman Kunskap och

utbildning samt Riskbedömningar. Det andra huvudtemat är Följsamhet till rådande evidens

som innefattar två subteman Attityder och inställningar samt Patientens hälsotillstånd. Det sista huvudtemat är Ledarskap som består av subteman Organisation och struktur samt

Resurser och det interprofessionella teamet.

Tabell 4. Resultatets huvudteman och subteman

Kompetens

Kunskap och utbildning

Yrkesbeteckningen sjuksköterska innefattar krav på specifika kompetenser, för att vidare erhålla befogenheter till att utföra vårdmoment inom sjuksköterskans profession (Reis et.al 2020, s. 19). En vanlig barriär vid tillämpning av omvårdnad samt profylaktiska åtgärder gällande trycksår, är otillräcklig kunskap kring ämnet (Etafa, Argaw, Gemechu & Melese, 2018, s. 3; Tan, Cheng, Hassan, He, & Wang, 2020, s. 2462; Tirgari, Mirshekari & Forouzi, 2018, s. 4). Studier belyser att adekvat kunskap ej tillhandahålls under sjuksköterskans

grundutbildning och att tillgång till evidensbaserad kunskap är bristfällig (Mwebaza, Katende, Groves, och Nankumbi, 2014, s. 2; Ingwu, Nwaordu, Opara, Israel & Ogbogu, 2019, s. 461; Ebi, Hirko, & Mijena, 2019, s. 4). Inadekvat grundutbildning, alltför lite praktiskt utövande

Kompetens

• Kunskap och

utbildning

• Riskbedömningar

Följsamhet till

rådande evidens

• Attityder och

inställningar

• Patientens

hälsotillstånd

Ledarskap

• Organisation och

struktur

• Resurser och det

interprofessionella

teamet

och få utbildningsmöjligheter förorsakar bristande hantering och osäkerhet vid förekomsten av trycksår (Etafa et al., 2018, s. 3; Tan et al, 2020, s. 2462; Tirgari et al., 2018, s. 4; Khong, Goh, Phang & David, 2020, s. 461). Studier visar att grundutbildade sjuksköterskor generellt besitter låg kunskap angående trycksår och dess prevention, där signifikant skillnad föreligger bland sjuksköterskor som tillhandahåller vetenskapliga artiklar eller genomgått adekvat utbildning (Mwebaza et al., 2014, s. 4; Ingwu et al., 2019, s. 462; Ebi et al., 2019, s. 5; Khong et al., 2020, s. 461)

Att erhålla rätt kompetens för att förebygga lidande orsakat av trycksår tillhör även patientsäkerheten (Reis et al., 2020, s.19). Studier påvisar att den aktuella kunskapen som föreligger gällande trycksår hos sjuksköterskor inte är särskilt förtroendeingivande. Däremot ansågs det föreligga bristande i utövandet av klinisk praxis (Ingwu et al., 2019, s. 461; Berihu, Wubayehu, Teklu, Zeru, & Gerensea, 2020, s. 3; Reis et al., 2020, s. 19). Däremot finns en föreställning att trycksår kan förhindras om vårdpersonal tillämpar adekvata ingripanden (Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 10; Tan et al., 2020, s. 2458).

Riskbedömningar

För att förse patienter med adekvata preventiva åtgärder krävs det att man utför en

riskbedömning (Sving, Gunningberg, Högman & Mamhidir, 2012, s. 1298). Ett hinder som belyses från studierna visade att användning av riskbedömningsverktyg inte tillämpades på det sätt som den avser till att användas. Detta kunde visas vara på grund av okunskap av verktyget, åsikten av att den kliniska bedömningen utan verktyg kan identifiera risk för tryckskada eller att den var utformad felaktigt (Sving et al., 2012, s. 1298; Mwebaza et al., 2014, s. 3; Ingwu et al., 2019, s. 461). Genom att inte använda bedömningsskalorna på ett stringent tillvägagångssätt minskar bedömningsskalornas tillförlitlighet samt användning i daglig praxis (Sving et al., 2012, s. 1298; Mwebaza et al., 2014, s. 3).

Följsamhet till rådande evidens

Attityder och inställningar

De sjuksköterskor som visade ett mer positivt förhållningssätt kring omvårdnad och

preventiva åtgärder vid trycksår visade samtidigt en högre adekvat tillämpning av åtgärder i klinisk praxis (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011, s. 171; Tirgari et al., 2018, s. 4; Khong et al., 2020, s. 461).Det hittades också samband där kunskap kring

omvårdnad och profylaktiskt arbete hade en betydande roll mot de attityder som fanns. De som fått utbildning kring trycksår eller högre vidareutbildning inom sjuksköterskeyrket visade en starkare inställning att implementera adekvat omvårdnad vid trycksår eller preventiva åtgärder vid risk för trycksår (Tirgari et al., 2018, s. 4; Beeckman et al., 2011, s. 171; Strand & Lindgren, 2010, s. 337; Etafa et al., 2018, s. 3-4).

Förväntan att leverera omvårdnadsåtgärder innan planerat för att hinna med ytterligare andra arbetsuppgifter, resulterade i en ökad arbetsbelastning och prioriteringar av trycksår blev förbisedda (Tubaishat, Aljezawi & Al Qadire, 2014, s. 494; Etafa et al., 2018, s. 4; Lavallée, Gray, Dumville, & Cullum, 2018, s. 84; Berihu et al., 2020, s. 3). Samtidigt uppgavs en skuldkultur med anknytning till uppkomst av trycksår, även om det var oundvikligt och

adekvata åtgärder sattes in, där sjuksköterskor inte ville bli personligt klandrade för att orsakat detta. Krav att ständigt bli klar med alla arbetsuppgifter i tid och att prioritera bort vissa arbetsuppgifter ansågs därför som brist på tillfredsställelse i arbetet som rapporterades som ett hinder för förebyggande åtgärder (Tubaishat et al., 2014, s. 496; Etafa et al., 2018, s. 4; Lavallée et al., 2018, s. 84; Berihu et al., 2020, s. 3).

Patientens hälsotillstånd

Vidare betonar sjuksköterskor vikten av att inkludera patienten och dess anhöriga i planeringen och arbetet kring patientens vård. Många studier ansåg faktorer som var patientrelaterade som ett hinder i omvårdnadsarbetet och de preventiva åtgärderna. Detta manifesteras genom antingen patientens kritiska hälsotillstånd, att hjälpen nekas av patienten eller andra svårigheter med att förstå information eller instruktioner (Strand & Lindgren, 2010, s. 338; Tan et al., 2020, s. 2459; Tubaishat et al., 2014, s. 496; Chaboyer & Gillespie, 2014, s. 3419; Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 10; Lavallée et al., 2018, s. 82-83; Ingwu et al., 2019, s. 461). Det uppvisades att vid ett kritiskt hälsotillstånd var trycksår ibland

oundvikligt, där exempelvis medicintekniska produkter var viktiga för patientens återhämtning eller överlevnad (Tan et al.,2020, s. 2459; Tubaishat et al., 2014, s. 496;

Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 10). Det framkom också att vissa patienter inte deltar i den vård som sätts in på grund av andra skäl än akut kritiska hälsotillstånd. Det ansågs att nedsatt kognitiva tillstånd som exempelvis demens eller affektiva tillstånd såsom språkbarriärer, hörselproblem eller synnedsättningar också var faktorer som orsakade hinder i omvårdnaden (Carlsson & Gunningberg, 2017, s. 10; Chaboyer & Gillespie, 2014, s. 3420).

Ledarskap

Organisation och struktur

Deltagande sjuksköterskor i studier uppgav brister kring hur arbetet skulle utföras, där brister i rutiner, riktlinjer och kontinuitet ansågs utgöra ett hinder för vårdpraxis (Strand & Lindgren, 2010, s. 338; Etafa et al., 2018, s. 4; Tubaishat et al., 2014, s. 496; Berihu et al., 2020, s. 3; Ingwu et al., 2019, s. 461; Lavallée et al., 2018, s. 83). Det framkom även att brist på organisatoriskt stöd var ett hinder för att kunna förbättra rutiner kring trycksår. Ökad medvetenhet, nyfikenhet, initiativtagande samt att chefer identifierar behovet av utbildning för kontinuerligt underhåll av kunskap, ansågs förhindra barriärer för sjuksköterskor att utföra omvårdnad och preventivt arbete (Ingwu et al., 2019, s.461; Tan et al., 2020, s. 2460; Sving et al., 2012, s. 1299).

Resurser och det interprofessionella teamet

Några av de vanligaste recidiverande barriärerna för att kunna genomföra omvårdnad samt sätta in preventiva åtgärder kring trycksår rapporterades vara brist på personal, tung

arbetsbelastning och brist på tid (Etafa et al., 2018, s. 4; Sving et al., 2012, s. 1298; Tubaishat et al., 2014, s. 496; Strand & Lindgren, 2010, s. 338; Olorunfemi, Osunde & Akhigbe, 2020, s. 196; Mwebaza et al., 2014, s. 3; Ingwu et al., 2019, s. 641; Ebi et al., 2019, s. 5; Berihu et al., 2020, s. 3). Allt för ofta visade det sig att sjuksköterskan fick prioritera bort

omvårdnadsarbete för att tiden inte räckte till (Sving et al., 2012, s.1298; Etafa et al., 2018, s. 4; Strand & Lindgren, 2010, s. 338; Ingwu et al., 2019, s. 461) då omvårdnad vid trycksår ansågs tidskrävande (Olorunfemi et al., 2020, s. 196; Lavallée et al., 2018, s. 83).

Strukturerade arbetsmetoder säkerställer god omvårdnad och stärker vårdens kvalitet (Sving et al., 2012, s. 1299; Olorunfemi et al., 2020, s.197). Sjuksköterskor ansåg att det är av stor vikt att inkludera övriga yrkesgrupper i arbetet av omvårdnad vid trycksår samt vid de preventiva åtgärderna då detta vid upprepade tillfällen uppgetts som ett hinder (Chaboyer & Gillespie, 2014, s. 3419; Sving et al., 2012, s. 1298; Tan et al., 2020, 2459; Lavallée et al., 2018, s. 82). Detta kan ses som ett kritiskt moment där brist på samarbete mellan olika yrkeskategorier kan påverka tillit och skapa avsaknad på förtroende. Det ansågs att

kommunikation och en öppen dialog kring patienten och dess omvårdnad var grundläggande för att alla inblandade skulle arbeta mot samma mål där stöd från annan personal ansågs avgörande för arbetet (Tubaishat et al., 2014, s. 496; Sving et al., 2012, s. 1298; Lavallée et al., 2018, s. 83).

Sjuksköterskor från studier uppgav en förväntan att undersköterskor skulle utgöra preventiva åtgärder och att det ofta är dem som utför hudinspektioner samt uppmärksammar förändringar i hälsotillståndet i samband med patientnära omvårdnad. Sjuksköterskor från studier påpekar att detta innebar att de var beroende av bedömningar och rapporteringar från undersköterskan då det inte finns möjlighet att alltid vara närvarande vid den patientnära omvårdnaden. Däremot förväntades sjuksköterskan ha den övergripande rollen vid omvårdnadsarbetet och vara den bärande länken mellan övriga yrkesgrupper (Sving et al., 2012, s. 1298; Tan et al., 2020, s. 2459; Chaboyer & Gillespie, 2014, s. 3420; Lavallée et al., 2018, s. 83).

Ett annat hinder som uppgavs påverka utförande av omvårdnad och prevention vid trycksår var tillgången till material och tryckavlastande hjälpmedel. Detta ansågs förhindra utförandet av arbetet och ge adekvata åtgärder relaterat till trycksår samt att det ansågs vara en viktig del av implementering av förbättringsarbete kring trycksår (Etafa et al., 2018, s. 4; Olorunfemi et al., 2020, s.197; Ingwu et al., 2019, s. 461; Berihu et al., 2020, s. 3; Chaboyer & Gillespie, 2014, s. 3420). Lavallée et al. (2018, s. 83) rapporterade däremot inte om några problem angående detta och Mwebaza et al. (2014, s. 4) angav att material och hjälpmedel fanns, men att de användes i liten utsträckning.

DISKUSSION Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors uppfattning kring de hinder som föreligger för att förse adekvat omvårdnad och preventiva åtgärder vid trycksår. Metoden är en

litteraturöversikt utformad efter Polit och Becks niostegsmodell (2017, s. 89) med tematisk analys, vilket ansågs relevant då Polit och Beck (2017, s. 89-90, s. 535-537) beskriver en litteraturöversikt som en sammanställd redogörelse av tillgänglig vetenskaplig forskning. En systematisk litteraturstudie skulle kunnat genomföras då det, om den genomförs korrekt, ger en högre trovärdighet och en mer vetenskaplig tyngd än en allmän litteraturöversikt (Rosén, 2012, s. 431). Däremot gjordes valet att göra en allmän litteraturöversikt då det skulle krävas en utökad tidsram för att genomföra en systematisk litteraturstudie som ej fanns möjlighet till inom ramen för examensarbetet. Med hjälp av niostegsmodellen utformad efter Polit och Beck (2017, s. 89) erhölls förutsättningen till att stegvis utforma litteraturöversikten på ett noggrant och systematiskt sätt.Metodvalet befrämjade arbetet då perspektivet blev

omfattande när olika instanser kunde jämföras (Polit & Beck, 2017, s. 89-90, s. 535-537). Sökningsprocessen inleddes med att utföra en pilotsökning och på så sätt erhålla en överblick över det aktuella forskningsläget(Polit & Beck, 2017, s.89-119). Intentionen för studien var vidare även att erhålla en extensiv mängd data, genom användning av både kvalitativa, kvantitativa samt mixade studier. Valet ansågs som en styrka då man erhåller utökat perspektiv kring de hinder som efterforskas. Genom jämförande mellan olika

forskningsmetoder vid datainsamlingen minskas även risken för bias, detta genom att begränsa irrelevant information och utforma realistiska påståenden ur olika perspektiv (Polit & Beck, 2017, s.179, s.556, s.564, s.536, s.725, s.735).

För att vidare undvika tolkningsbias har båda uppsatsförfattarna läst igenom artiklarna var och en för sig och sedan tillsammans, med noggrannhet och ett objektivt synsätt genom att vara neutrala i tolkningen av texten. Då artiklarna som inkluderades var skrivna på engelska användes lexikon vid oklarhet i samband med översättning. I och med detta stärks studiens resultat och ger en ökad reliabilitet då risken för feltolkning av materialet minskar

(Wallengren & Henricson, 2012, s. 492). För att ytterligare stärka validiteten i studien inkluderades enbart artiklar med hög eller medelhög kvalitet. Artiklarna granskades av båda uppsatsförfattarna var för sig för att sedan diskutera styrkor och svagheter i artiklarna med varandra, vilket stärker tillförlitligheten. De artiklar som bedömdes vara i medelhög kvalitet involverades, då artiklarna värdesattes som innehållsrika samt att data knöt an till studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2013, s. 115–116). De kvalitetsmallar som användes var utformade att passa varje metod.

Datainsamlingen via de valda databaser som användes ses som en styrka, då irrelevanta studier som inte hade någon koppling till omvårdnad inte påträffades. Studiens trovärdighet säkerställs genom de valda sökordorden, som är relevanta för att besvara syftet (Rosén, 2013, s.436). Cumulative Index to Nursing and Allied health literature, förkortat CINAHL, är en av

de databaserna med stort utbud av artiklar, avhandlingar samt litteratur relaterat till

omvårdnad (Polit & Beck, 2017, s.92–93). PubMed är en databas med vetenskapliga artiklar med innehåll från områden som medicin och omvårdnad (Karlsson, 2012, s. 97). Genom att använda ämnesord, utformat efter varje databas såsom Subject Headings i CINAHL och MeSH-termer i PubMed, erhölls en träfflista där ämnesorden beskriver innehållet i artikeln (Karlsson, 2012, s. 104). I och med att databaser använder olika ämnesord gick det inte att utföra identiska blocksökningar, vilket kan ses som en svaghet då artiklar kan missas. Detta kan även ses som en styrka där en bred sökning efter olika artiklar gjorts. Ytterligare svaghet ansågs föreligga kring förfaringssättet av blocksökningen, då tidigare kunskap kring

tillvägagångssättet inte förelåg. Det resulterade i att mindre tid gick till övriga moment. Däremot ger blocksökning som sökstrategi en ökad träffsäkerhet vilket motiverar valet av strategin (Karlsson, 2012, s. 109).

Då de inkluderade artiklarna härstammar från olika länder där sjuksköterskor har olika förutsättningar, men som ändå påvisar många liknande hinder, bidrar till ett globalt

perspektiv. Detta ger en ytterligare bredd till studien och anses därför inneha överförbarhet och generaliserbarhet. Genom att endast inkludera primärkällor till studiens resultat ökar tillförlitligheten. Polit och Beck (2017, s. 97) redogör att det är fördelaktigt att införskaffa artiklar i fulltext om möjligt, detta för att undgå extensiv sökning som kräver ökad

ansträngning, för att erhålla likvärdig mängd data från forskningsartiklarna. Trots påståendet kring att det är en svaghet att utesluta forskningsartiklar som inte är i fulltext, på grund av att innehållsrika artiklar kan bli förbisedda, ansågs i denna innevarande studie inte vara aktuellt. Då ett omfattande utbud av forskningsstudier kring trycksår föreligger, erhölls möjligheten att selektera heltäckande studier till att besvara syftet.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskans uppfattningar kring de hinder som inverkar på omvårdnaden av trycksår och de preventiva åtgärderna. Resultatet av denna studie visar att det finns ett flertal hinder som begränsar utförandet av adekvata

åtgärder vid trycksår. De hinder som påvisas i resultatet påverkar också varandra i stor utsträckning vilket gör detta till en komplex situation där lösningar på problemen inte kan appliceras ensamma.

Kompetens

Flertalet av de globala studierna i resultatet visade att kunskapsnivån hos sjuksköterskor angående trycksår och de preventiva åtgärderna var bristande, vilket orsakade hinder i utförandet av omvårdnadsåtgärder. Detta stöds av Wigzell (2018, s. 8) och Muhammed, Bifftu, Temachu och Walle (2020, s. 5)som också kan belysa vikten av kunskap hos sjuksköterskor. Däremot belyser Muhammed et al. (2020, s. 5) att kunskapsnivån kan skilja sig mellan länder på grund av de socioekonomiska skillnaderna samt skillnader i hälso- och sjukvårdssystemen. Detta indikerar att kunskapsnivån är beroende på vart globalt man

behöver inte nödvändigtvis se likadan ut i något annat land i världen. Sving, et.al. (2016, s. 3204) menar däremot att genom likartad kunskap till alla sjuksköterskor ger en gemensam utgångspunkt att agera utifrån.

Genom enhetlig utbildning och kunskap, åtminstone internationellt, ges möjligheten till liknande tankemönster samt en samstämmig kommunikation där alla arbetar mot samma mål med den vård som utförs (Sving et al., 2016, s. 3204). Athlin et al. (2010, s. 2255) belyser däremot att sjuksköterskor i Sverige generellt besitter goda kunskaper om förebyggande åtgärder och behandling av trycksår men att de inte agerar i enlighet med denna kunskap som en rutin i daglig praxis. Detta visade sig vara främst på grund av brist på tid, personal och problem i samarbetet mellan olika yrkeskategorier som är involverade i vården kring patienten (Athlin et al., 2010, s. 2255). Det kan då anses att goda kunskaper inte innebär detsamma som att använda den, utan att det finns olika faktorer som påverkar varandra och på så vis förhindrar utförandet av lämpliga omvårdnadsåtgärder. Hommel et al. (2016, s. 186) påpekar däremot att utbildning och kunskap i både teoretiska och praktiska tillvägagångssätt bidrar till att sjuksköterskan får en helhetsbild av patienten och dess behov.

En förutsättning för att kunna införskaffa sig kunskap är tillgång till evidens och utbildning. Studierna som tillämpats i resultatet redogör att det föreligger brister vid tillgång till

utbildningar. Andra studier belyser också att ett fåtal sjuksköterskor går specifika kurser för just trycksår, samt att användning av vetenskaplig litteratur är otillräcklig (Lotfi et al., 2019, s. 1603). Studier belyser vidare globala skillnader gällande bristande möjligheter till att besöka bibliotek eller läsa vetenskapliga skrifter online (Nuru, Zewdu, Amsalu & Mehretie, 2015, s. 5). Brist på tillgång till vetenskap och evidens medför att användandet av evidensbaserad omvårdnad i klinisk praxis blir låg och påverkar kompetensen kring ämnet (Nuru et al., 2015, s. 5).

Resultatet i denna studie kan påvisa att kontinuerliga utbildningar för att öka medvetenheten för trycksår och dess prevention förstärker positiva attityder kring utövandet, vilket kan korrigera felaktiga handlingar samt skapa motivation för sjuksköterskor att fortsätta arbeta med förbättring. Hommel et al. (2016, s.186) belyser att en viktig framgångsfaktor för att förhindra trycksår är att vårdpersonal har tillgång till fortlöpande underhåll av evidensbaserad kunskap kring ämnet. Det bidrar till god praktisk tillämpning i klinisk praxis (Hommel et al., 2016, s.186).

Bedömningsinstrument finns för att kunna identifiera trycksår samt göra en riskbedömning men ansågs i studiens resultat som ett hinder för att utföra adekvat omvårdnad samt tillämpa preventiva åtgärder. Sjuksköterskor från denna studies resultat uppfattade att

bedömningsskalor inte ansågs behövas då klinisk bedömning var mer tillförlitlig eller så upplevdes okunskap angående förfarandet av dessa. Däremot krävs en blandning av klinisk bedömning och bedömningsverktygen för att göra en professionell och metodisk bedömning (Barradas Cavalcante et al., 2016, s. 1502). Genom att vidare använda NANDA:s

omvårdnadsdiagnoser och klassifikationer kan utformandet av aktivitetsplaner och åtgärdsplaner införas. Detta medför god dokumentation kring trycksåret och tydlig

kommunikation med övrigt vårdteam, som rutinmässigt kan återuppta vården samt att detta ger en personcentrerad vård med tydliga mål av insatta åtgärder (NANDA International, 2015).

Däremot finns det många bidragande faktorer till att utveckla trycksår. Därför är det av stor vikt att utföra adekvata riskbedömningar på alla patienter för att erhålla en helhetsbild kring patientens status (Padula et al., 2019, s. 138-139). Eglseer och Bauer (2020, s. 2869) belyser en korrelation mellan undernäring och trycksår där nutritionsbedömning bör göras i samband med riskbedömning för trycksår. Nutritionsstatus kan i vissa fall bli förbisedd när en klinisk bedömning utförts utan riskbedömningsinstrument. Barradas Cavalcante et al. (2016, s. 1502) menar därför att enbart klinisk bedömning kring förekomst av trycksår, inte alltid gör en rättvis bedömning om inte andra riskfaktorer parallellt uppmärksammas, för att vidare minimera risken till att utveckla trycksår.

Följsamhet till rådande evidens

Då varje patient är en unik individ med en egna önskan och olika behov ska personalen eftersträva att arbeta utifrån en personcentrerad vård (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2017, s. 19). Åtgärder som vidtas bör diskuteras i samråd med patienten eller vid behov dess anhöriga, vilket gör vården personcentrerad (Hommel et al., 2016, s. 186). Det framhävs i resultatet att patientens hälsotillstånd och egen vilja, är något som kan hindra utförandet av evidensbaserad omvårdnad och preventiva åtgärder vid trycksår. Guterres da Silva Galetto et al. (2021, s. 3) uppmärksammar att trycksår hos patienter med ett kritiskt hälsotillstånd är ett vanligt förekommande problem. Orsaken till uppkomsten av trycksår kan i många fall relateras till medicintekniska hjälpmedel, vilket ofta

uppmärksammas i samband med omvårdnad eller när utrustningen avvecklas (Guterres da Silva Galetto et al., 2021, s.3). Detta påvisar att ett kritiskt hälsotillstånd hos patienter är ett hinder för att utöva profylaktiskt arbete som sjuksköterskor anser utmanande då patientens tillstånd i vissa fall kräver dessa resurser. Detta trots viljan hos sjuksköterskor att utföra preventiva åtgärder för att förhindra trycksår.

Hommel et al. (2016, s. 186) belyser även att patientens samarbete med vårdpersonal är viktigt för att förebygga trycksår, och där sjuksköterskan har ett ansvar att erbjuda tydlig och lättillgänglig information, som vidare tillämpas personcentrerat. Athlin et al. (2010, s. 2254) menar att detta kan bidra till att främja ett aktivt patientdeltagande, bidra till personcentrerad vård och på så sätt göra att patientens önskan kan uppfyllas i samråd med professionell evidensbaserad omvårdnad, utan att behöva minska vårdkvaliteten. Det har samtidigt påvisats via denna studies resultat att vårdpersonalens inställning och attityder till arbetet med trycksår associeras med dess utveckling. Athlin et al. (2010, s. 2254–2255) belyser att trycksår och dess preventiva åtgärder anses som en låg status av sjuksköterskorna vilket medför lägre prioritet än andra omvårdnadsåtgärder och att fokus ligger på den specifika sjukdomen och dess behandling, inte risken att utveckla eller förvärra trycksår.

För att förbättra sjuksköterskors kapacitet att utföra adekvata omvårdnadsinsatser för att minska patientens lidande samt bidra till en evidensbaserad, personcentrerad och

kostnadseffektiv vård kring trycksår, krävs det att sjuksköterskor kommer till insikt vilket värdet denna typ av vård har (Ji-Kyo, Sung-Hee, Ju-Hee & Jae-Kyun, 2019, s. 33). López-Franco, Parra-Anguita, Comino-Sanz och Pancorbo-Hidalgo (2020 s. 8553) uppmärksammar att det föreligger kulturella samt globala skillnader gällande attityden kring de preventiva åtgärderna vid trycksår, men att det också finns skillnader mellan vårdavdelningar. Uppdagas mindre intresse av trycksår minskar engagemanget av prevention, vilket påverkar

sjuksköterskans prestation av professionell vård där utförandet av omvårdnadsåtgärder blir lidande (Athlin et al., 2010, s. 2255). Då ansvaret kring omvårdnad av trycksår anses ligga på sjuksköterskan på grund av högre utbildning, kunde också upplevelsen av skam och skuld infinna sig vid ett utvecklat trycksår (Athlin et al., 2010, s. 2254). Detta kan leda till

försummelse av adekvat behandling och prevention men också brist i dokumentationen kring det.

Ledarskap

Då trycksår är en erkänd indikator för både patientsäkerhet och vårdkvalitet på sjukhus krävs en fullgod struktur för att kunna upprätthålla detta (Andersson, 2020, s. 12; Hommel et al., 2016, s. 183). Då identifiering, dokumentering och rapportering påvisats som hinder i denna studies resultat visar detta att strukturen inom hälso- och sjukvård relaterat till rutiner och riktlinjer brister. Då sjuksköterskeyrket omfattar ett brett spektrum av arbetsuppgifter har riktlinjer och rutiner tagits fram för att underlätta deras arbete.

Det framkom i denna studies resultat att organisatoriskt stöd är en viktig faktor för att kunna bibehålla rutiner över tid. Studier beskriver att kulturen och attityderna inom organisationen påverkar hur personalen integrerar med varandra och patienterna för att förhindra trycksår. Hommel et al. (2016, s. 185) menar därför att det är viktigt hur chefer på många olika nivåer yttrar visioner och värderingar kring arbetet med trycksår för att personal ska kunna arbeta aktivt mot trycksår och dess prevention. Genom stöd till adekvata hållbara rutiner och riktlinjer blir åtgärder standardiserad vilket medför mer effektivitet, lättare att övervaka och följa upp samt att göra nya bedömningar kontinuerligt (Hommel et al., 2016, s. 185). Detta gör att alla patienter blir viktiga och inte bara de som har en viss poäng på ett visst

mätinstrument och ingen patient missas (Padula et al., 2019, s. 137). Sving et al. (2016, s. 3208) menar däremot att detta kan ses som tidskrävande där stöd från chefer och organisation anses som en viktig faktor för att rutiner skulle vara hållbara över tid.

Studier i denna studies resultat kunde visa att brist på personal och tid var ett allvarligt hinder vid vård av patienter med trycksår. Detta bidrar till att andra uppgifter som anses ha en högre prioritering just för stunden tillämpas i första hand, trots att ambitionen och ställda

professionella krav finns (Newham & Hudgell, 2015, s.23; Ball, 2017, s.1). Personalbrist leder till ett utökat patientansvar för sjuksköterskan där pressen kring att få arbetsuppgifter avklarade påverkar prioriteringarna, vilket visade sig i denna studies resultat. Newham och Hudgell (2015, s.23) menar också att tidsbristen kan påverkas av det ökade

omvårdnadsbehovet som föreligger hos patienter idag, vilket ständigt ökar med en allt äldre population. Newham och Hudgell (2015, s. 22) rapporterar också att omvårdnaden och de preventiva åtgärderna av trycksår upplevs tidskrävande vilket resultatet i denna studie kunde påvisa som ett hinder i utförande av adekvata åtgärder.

När tidsbrist är ett faktum hämmas samtidigt den personcentrerade vården då det krävs av vårdpersonal att prioritera den viktigaste uppgiften. Detta kan bidra till bristande vårdkvalitet och att patientens behov och önskemål ibland för förbises (Newham & Hudgell, 2015, s. 22). Om interventioner för att förbättra vårdkvaliteten ska implementeras krävs det bland annat resurser i form av personal, då tidsbrist ofta manifesteras genom personalbrist. Samtidigt tillägger Ball (2017, s.1) att om ett stort antal individer är involverad i en och samma patient, utan kontinuitet inom personalgruppen, kan det innebära att ingen vet vem som har ansvaret, vilket i sin tur kan leda till missade omvårdnadsinsatser. Genom kontinuitet och god

dokumentation i patientens vårdplan kan tidiga tecken och symtom på trycksår upptäckas och adekvata insatser samt en personcentrerad vård kan tillämpas (Athlin et al., 2010, s. 2255; Newham & Hudgell, 2015, s. 24).

Det interprofessionella teamet är generellt en viktig faktor inom hälso- och sjukvård. Genom att arbeta tillsammans i ett tvärvetenskapligt team, kan alla yrkesgrupper fästa

uppmärksamheten på omvårdnaden utifrån deras specifika kunskap, vilket minskar barriären gällande samarbete som ofta benämndes i denna studies resultat. Si Min Teo et al. (2019, s. 156) belyser att varje individ i det interprofessionella teamet ska ha en tydlig och ett

uttryckligt ansvar för att framgångsrikt kunna göra adekvata bedömningar och åtgärder. Genom att varje yrkesroll bidrar till omvårdnadsåtgärderna med sin specifika kunskap erhålls en personcentrerad och individuell vård som gynnar kvaliteten på vården. Sjuksköterskor inom slutenvården har en väldigt omfattande roll med många ansvarsområden, där oplanerade eller ej kommunicerade interventioner skapar påfrestningar och en ökad arbetsbörda (Wynn, 2020, s. 30). Detta påvisar hur essentiell kommunikation mellan olika yrkesprofessioner är, samt hur viktig sjuksköterskans perspektiv är kring den rådande situationen. Detta för att undvika missförstånd, orealistiska förväntningar samt ökad arbetsbörda. Resultatet i denna studie påpekade att sjuksköterskan har det övergripande ansvaret men är i behov av andra yrkeskategorier, framförallt undersköterskor, för att kunna utföra ett professionellt och högkvalitativt arbete. Hommel et al. (2016, s. 185) påpekar också att undersköterskan är en viktig del av sjuksköterskans arbete då undersköterskan ofta arbetar närmast patienten och dess omvårdnad. Det föreligger därför ett stort ansvar på undersköterskan där kompetens, att interagera med sjuksköterskan och rapportera eventuellt behov eller förändringar hos

patienten, är av stor vikt för sjuksköterskans arbete (Hommel et al., 2016, s. 185)

Teknisk utrustning har stor betydelse för att förebygga trycksår och tillgången till detta har visat sig vara ett hinder för att kunna utföra adekvata preventiva åtgärder. Athlin et al. (2010, s. 2256) rapporterar om att tillgången på utrustning i Sverige vanligtvis är god, och att det finns tillräckliga tillgångar för att kunna utföra dokumentering och riskbedömning, detta utfördes ändock inte alltid på grund av tidsbrist. Det är till stor vikt att beakta att alla trycksår