"Är jag smal så blir jag lycklig."
En kvalitativ studie om hur behandlingspersonal reflekterar kring sociala
påverkansfaktorer till ätstörningar
Lovisa Wallentin
Examensarbete 15 hp Höstterminen 2009
Handledare: Ingrid Lander och Max Hansson Institutionen för socialt arbete
Linnéuniversitetet
Institutionen för socialt arbete
Arbetets art:
Examensarbete, 15 hp
Socionomprogrammet
Titel: ”Är jag smal så blir jag lycklig.” En kvalitativ studie om hur
behandlingspersonal reflekterar kring sociala påverkansfaktorer till ätstörningar
Författare: Lovisa Wallentin
Handledare: Ingrid Lander och Max Hansson
ABSTRACT
The background of the study consists of the fact that knowledge about how eating disorders are developed and maintained is extensive. Socio-cultural factors and media influence when developing an eating disorder is of significance. When reviewing literature and previous research, knowledge about practical attainments when treating eating disorders are insufficient. The aim of the study was therefore to examine how staff who treats eating disordered patients think about body ideals, strive for success and media influence in treatment and rehabilitation. The theory consists of Foucault’s theory of power, how beauty ideals are dependent of the cultural context in which we live and what qualities are associated with beauty and body ideals. Also why young people are more vulnerable to ideals and Giddens theory of how our identities are formed and the meaning of the body and effects of lack of tradition. The theory is rounded off by how we manipulate our bodies, how the consumer society affects how we express our identities and shortly about treatment of eating disorders. I found that the majority of staff interviewed was aware of the influence of high demands, pressure and strive for perfection. It corresponds with that the cultural message include the body as a project that the individual has the responsibility of changing and improving. An eating disorder can also be a way of controlling physical change during puberty. The majority were also aware of the influence of dieting, socio-cultural effects, ideals and fixation with one’s own body. In combination with self-criticism and increased responsibility of forming one’s identity during adolescence, the individual is increasingly vulnerable to media influences. The individuals’ body image is affected by her own and others image of her body, and how well she matches the society’s ideals and norms. The
response to media effects differ between the ones interviewed. The individual compare her self with images shown in the media, which shows a direct connection between slimness and success, status and happiness. Treatment shows an evident connection to normalisation process as a result of psychiatric exercise of power towards the patient.
Keywords: eating disorder, media, body image.
Innehållsförteckning
1. Inledning 5
1.2 Problemformulering 5
1.2.1 Historisk tillbakablick 5
1.2.2 Vem och varför? 6
1.3 Syfte 8 1.4 Frågeställningar 8 1.5 Avgränsningar 9 1.6 Begreppsdefinitioner 9 2. Metod 11 2.1 Kvalitativ intervju 11 2.2 Telefonintervju 12 2.3 Urval 13 2.4 Genomförande 13 2.5 Etiska överväganden 14 2.6 Validitet 14 3. Teori 16
3.1 Makt, normalisering och disciplinering av kroppen 16
3.2 Vår kroppsfixerade kultur 16
3.3 Manipulerandet av kroppen 18
3.4 Behandling 18
4. Resultat och analys 20
4.1 Strävan efter framgång, kontroll och höga krav 20
4.2 Ideal och normer i omgivning och samhället 23
4.3 Ideal och normer i omgivning och samhället i kombination med mediepåverkan 25
4.4 Behandling och normalisering 27
5. Avslutande diskussion 30
6. Referenslista 32
7. Bilagor 37
7.1 Frågeställningar 37
1. Inledning
Jag har vid olika tillfällen i livet konfronterats med reklam och andra medier innehållande avklädda kvinnor - se exempelvis Anna Nicole Smiths underklädesreklam för H&M 1993 - samt mycket magra modeller - se exempelvis Luisel Ramos som svälte sig till döds 2006 - varigenom delar av mitt intresse för ätstörningsproblematik uppstått. Eftersom jag utbildar mig till socionom, och därmed potentiellt behandlare utav patienter med ätstörningar, omfattar den aktuella studien hur behandlingspersonal reflekterar kring sociala påverkansfaktorer till ätstörningar.
1.2 Problemformulering
Problemformuleringen omfattar tidigare forskning. Jag redogör för en historisk tillbakablick, vem som drabbas och bidragande faktorer till ätstörningar.
1.2.1 Historisk tillbakablick
Anorexia Nervosa har dokumenterats så långt tillbaka som år 1694 (Orbach, 1993:12). Under 1900-talet finns tydliga hållpunkter för dagens kroppsideal, trots att idealet tog sin form redan 400 år f.Kr. i Grekland (Brown, 1994:30). Att kontrollera kroppen till själens fördel visade på individens förmåga. Under 1800-talet undanträngdes fysiska och emotionella uttryck och kroppen kom att ses som formbar. Återigen visade kontroll över kroppen på individens förmåga (Ibid.). Avvisandet av kroppen fick som följd en stark kroppsfixering (Ibid., s. 142). 1920-talets kvinnorörelse gav upphov till ett kvinnoideal kallat "the flapper" (Hesse-Biber et al., 2006:215) som innebar kort hår och korta, enkla klänningar (Brown, 1994:166). Korsettens uppmuntrande till kurvor byttes mot en plattare figur med hjälp av bantning och inlindande av brösten (Ibid.). Modet gav upphov till ett anorexiliknande beteende (Hesse-Biber et al., 2006:215). Under 50-talet följde kroppsidealet kvinnors biologiska förutsättningar (Palm, 1996:126) och mer timglasformade kroppar (Hesse-Biber et al., 2006:215). Supermodellen Twiggys smala, raka kroppsform under 60-talet är en tydlig markör för när modet åter förändrades. Samtidigt minskade kroppsstorlekarna i herrtidningen Playboy mellan 1959-1978, och antalet dietartiklar ökade (Ibid.) och fortsatte öka mellan 1973-1991 (Spettigue & Henderson, 2004:16). 70-talets kvinnorörelse följdes av 80-talets tränings- och sportmode vilket åter gav stor fokus åt kroppens former (Palm, 1996:127), och då även bantningskulturen började växa fram. Sedan 60-talet har skillnaden mellan
fotomodellers kroppsvikt och genomsnittliga kvinnors ökat markant, varför idealbilden blivit svårare att åstadkomma (Frisén & Hwang, 2008:27). Synen på kroppen och vilka ideal som råder förändras alltså över tid (Meurling, 2003a:9). Idag motsvarar idealet mycket smala kroppar, och skillnaden på hur kvinnor ser ut och hur våra ideal ser ut har aldrig varit så stora (Eriksson, 2005:24). Idealet medför att smal och mager blir norm, och normalvikt istället definieras som övervikt (Ibid., s. 30). Svenska dietister rapporterar att många individer saknar en god relation till mat och är fixerade vid sin vikt (Ibid., s. 22f). Uppskattningsvis är 100 000 människor idag i Sverige drabbade av en ätstörning (ätstörning.se, 090624).
1.2.2 Vem och varför?
Ätstörningar förekommer tio gånger oftare bland kvinnor än män (Hesse-Biber et al., 2006:209). Under tonåren sker stora fysiska, kognitiva och sociala förändringar vilket gör individen mer sårbar för att utveckla en ätstörning (Peterson et al., 2007:629). Förekomst av ätstörningar under tonåren varierar mellan 0,5 till 5,8 %, varav majoriteten flickor (Peterson et al. 2007:630). Variationen kan bero på att alla människor med en ätstörning inte finns i statistiken, exempelvis på grund av skam eller omedvetenhet om problematiken. Därför diagnosticeras inte alla ätstörningar och alla får inte heller behandling (web4health, 071021).
Påverkansfaktorer för utvecklandet av en ätstörning är flera: psykologiska hos individen, dysfunktion i familjen (Hesse-Biber et al., 2006:210; Meurling, 2003a:13; Peterson et al., 2007:630), socio-kulturella och ekonomiska - såsom mat-, diet-, och träningsindustri, kosmetik och plastikkirurgi (Hesse-Biber et al., 2006:210, 212). Det finns en tydlig koppling mellan bantning och en förhöjd risk att utveckla en ätstörning (Clinton & Norring, 2002b:51; Edlund, 2003:115; Meurling, 2003b:24; Thurfjell, 2004:384), samt individer som strävar efter att bli smala och samtidigt är missnöjda med sin kropp löper en högre risk för att utveckla en ätstörning (Edlund, 2003:120; Peterson et al. 2007:630). Stört ätbeteende kan härstamma ur strävan efter att uppnå kulturella slankhetsideal, det vill säga kulturellt framkallat stört ätbeteende hos individer som saknar de psykologiska symtom en ätstörningsdiagnos innebär (Hesse-Biber et al., 2006:210, 211). Beteendet är en produkt av den socio-ekonomiska och kulturella kontext kvinnor lever i, i vilken stört ätbeteende och fixering vid mat är allmänt accepterat när det gäller vikt och kroppsbild (Ibid.). Enligt Brown (1994:41) verkar människan tro att om hon uppnår samhällets och kulturens skönhetsideal blir hon lyckligare.
Medier reflekterar hur vi ser på män och kvinnor, det vill säga de åsikter och normer som finns i samhället (Eriksson, 2005:38).
Enligt Hesse-Biber et al. (2006) påverkas amerikanska kvinnor av det kulturella budskapet att en smal kropp är ett tecken på framgång, hälsa och kontroll över ens liv. Vidare upprepas idealet av både familj, vänner (Ibid., s. 208; Peterson et al., 2007:630), skola och arbetsplats och leder till ökad sårbarhet för utvecklandet av ett stört ätbeteende. Den stora ökningen av stört ätbeteende - inom samtliga samhällsgrupper, både män och kvinnor - de senaste 40 åren kan inte enbart förklaras utifrån kliniska faktorer, vilket därför pekar på att socio-kulturella faktorer är av betydelse (Hesse-Biber et al., s. 208f). Eftersom missnöje med sin kropp, strävan efter att bli smalare och osäkra dietmetoder ökat i stor omfattning, tros mekanismerna till beteendet kunna nå ett stort antal kvinnor på en och samma gång. En av dessa mekanismer som når ut till många människor är media (Spettigue & Henderson, 2004:17). Ett tecken på att media har en signifikant roll vid negativ kroppsuppfattning och utvecklandet av en ätstörning, är ett experiment som utfördes på Fiji. När ön fick tillgång till massmedia influerad av västvärlden ökade signifikant störda ätattityder och stört ätbeteende bland tonårsflickor. Flera studier som undersökt samband mellan massmedia, att vara tillfreds med sin kropp, ätstörningssymtom och negativ påverkan, har funnit en direkt relation mellan medieexponering, sjukligt ätbeteende, missnöje med kroppen och negativ påverkan (Spettigue & Henderson, 2004:17).
Media glorifierar det slanka idealet, viktminskning, skönhet och utseende (Spettigue & Henderson, 2004:16). Vidare påverkar skönhets- och modetidningar signifikant unga flickors identitetsutveckling gällande könsroller, identitetsskapande och värderingar, samt missnöje med sin kropp. Negativa effekter av media är mer uttalade för de individer som redan befinner sig i riskzonen eller är mer sårbara. Kvinnor som internaliserat ett smalt skönhetsideal och/eller är mycket missnöjda med sina kroppar är mer sårbara (Ibid., s. 17). Unga kvinnor vars huvudsakliga sysselsättning är vikt och form, missnöje med kroppen, som internaliserat ett smalt skönhetsideal och tenderar att jämföra sig med andra blir mest influerade av media, men är samtidigt de som använder sig mest av medier. Kvinnor med anorexi ägnar sig mycket åt konsumtion av medier, främst efter utvecklandet av sjukdomen (Ibid., s. 18).
Bulimi uppskattas fyra till fem gånger vanligare än anorexi, men är svårare att upptäcka på grund av att sjukdomssymtomen ofta är dolda. Bulimi kan ge stora fysiska skador på exempelvis njurar och hjärta (Hesse-Biber et al., 2006:209). Av samtliga psykiatriska diagnoser har anorexi högst dödlighet. Enligt The National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders (ANAD) dör 5-10% av alla anorektiker inom en tioårsperiod efter att ha utvecklat sjukdomen. 18-20% dör inom en 20-årsperiod. Endast 30-40% återhämtar sig helt. Resterande 20 % är återkommande inom sjukvården (Ibid.).
Eftersom kunskapen kring hur ätstörningar uppkommer och upprätthålls är omfattande, bör kunskap om dessa områden rimligen finnas ute i praktisk verksamhet. Socio-kulturella faktorer är av betydelse (Hesse-Biber et al., 2006:209), liksom mediepåverkan vid stört ätbeteende (Spettigue & Henderson, 2004:17). Hur nämnd kunskap används inom vården av patienter med ätstörning är inte lika uppenbart i genomgången forskning och litteratur. Därför handlar studien om hur behandlingspersonal som arbetar med ätstörda patienter reflekterar kring kroppsideal, strävan efter framgång och mediepåverkan vid vård och rehabilitering. Resultat av studien kan fungera utvärderande av faktisk kunskap och behandling inom praktisk verksamhet samt sammanställer sex yrkesutövares tankar kring ätstörning och behandling.
1.3 Syfte
Att undersöka hur behandlingspersonal som arbetar med ätstörda patienter reflekterar kring kroppsideal, strävan efter framgång och mediepåverkan vid vård och rehabilitering.
1.4 Frågeställningar
1. Hur reflekterar behandlingspersonal som arbetar med ätstörda patienter kring kroppsideal, strävan efter framgång och mediepåverkan?
2. Hur använder behandlingspersonal som arbetar med ätstörda patienter denna kunskap vid vård och rehabilitering?
1.5 Avgränsningar
Uppsatsen omfattar Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Ätstörning Utan Närmare Specifikation (UNS) och stört ätbeteende. Trots att forskning påvisar att ätstörningar härleds bland annat ur arv och miljö, har jag avgränsat mig till den sociala dimensionen om kroppsideal, föreställning om framgång och mediepåverkan.
1.6 Begreppsdefinitioner Ätstörning
”Med ätstörning avses en ihållande störning i ätbeteende eller viktkontrollerande beteende, som påtagligt försämrar fysisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Störningen skall inte vara sekundär till någon känd allmän medicinsk åkomma … eller någon annan psykiatrisk störning (t.ex. ångestsyndrom).” (Fairburn & Walsh 2002:171 i Norring & Clinton 2002a:27)
Anorexia nervosa
För diagnosen anorexia nervosa finns en mängd kriterier individen måste uppfylla. Individen måste dels ha en kroppsvikt som är lägre än det normala för sin ålder och längd, vara rädd för att gå upp i vikt eller bli tjock trots att individen är underviktig, störd kroppsupplevelse och som kvinna ha utebliven menstruation (DSM-IV, Frances & American Psychiatric Association, 1994).
Bulimia nervosa
För diagnosen bulimia nervosa finns en mängd kriterier individen måste uppfylla. Individen måste regelbundet hetsäta en stor mängd mat, uppleva avsaknad av kontroll vid hetsätandet och försöka kompensera den eventuella viktökningen med kräkningar eller missbruk av laxerande läkemedel, fasta eller överdriven motion. Bulimikerns självkänsla är starkt kopplad till dennes kroppsform och vikt (DSM-IV, Frances & American Psychiatric Association, 1994).
Ätstörning UNS
Enligt Norring och Clinton (2002a:31) innefattar dagnosen Ätstörning UNS de ätstörningar
som inte till fullo uppfyller kriterierna för anorexi eller bulimi. Detta kan innebära att menstruationen är regelbunden, individen inte förlorat tillräcklig i vikt rent procentuellt eller kompensatoriska beteenden - såsom kräkningar eller användande av laxermedel - inte förekommer tillräckligt ofta för en anorexi- eller bulimidiagnos (Frances & American Psychiatric Association, 1994).
2. Metod
I det kommande kapitlet presenterar jag metodvalet kvalitativ intervju, samt vilka fördelar och nackdelar telefonintervjuer har. Jag redovisar även urvalet, hur jag genomfört studien samt etiska överväganden. Avslutningsvis diskuterar jag studiens validitet.
2.1 Kvalitativ intervju
Om studien avser att undersöka erfarenheter och kunskap är kvalitativa intervjuer ett passande metodval (Denscombe, 2000:132f). Därför har jag valt att genomföra kvalitativa intervjuer. Då intervjufrågorna rör behandlingspersonalens yrkesroll och -kunskap, ger valet av informanter en god möjlighet att få tillgång till den information som eftersträvas. Intervjupersonerna utgör därmed en informationskälla (Ibid., s. 133). Jag har använt mig av semistrukturerade intervjuer. Frågorna behövde därmed inte besvaras i en viss ordning och intervjupersonen fick möjlighet att reflektera utanför ramen för frågorna (Ibid., s. 134f).
Krag Jacobsen (1993:75) påtalar vikten av att inte falla in i införståddhet vid en intervjusituation. Detta innebär att det som tas för självklart, skall ifrågasättas för att få en bättre förståelse för vad informanten egentligen menar. Detta har jag försökt vara medveten om vid intervjusituationen, på grund av att min utbildning är densamma som flera av intervjupersonernas, och att jag har en viss förförståelse kring ämnet. Därför har det känts extra viktigt att ifrågasätta, eftersom risken för införståddhet ökat. Mitt intresse för ätstörningar ligger delvis till grund för min vilja att utbilda mig till socionom. Genom mitt intresse för ätstörningar har jag en viss förförståelse då jag tillägnat mig kunskap inom området. Min förförståelse har jag därför försökt hantera främst i intervjusituationerna då jag varit uppmärksam på att ifrågasätta intervjupersonens svar för att få en bättre förståelse för vad denne faktiskt menar. Jag har även strävat efter att söka ytterligare kunskap än den jag redan har, både vid insamlandet av tidigare forskning och information, samt vid intervjusituationerna. Detta för att undvika att materialet blir förutsägbart utifrån eventuell förförståelse.
Denscombe (2000:133) påtalar att intervjuer kan vara tidskrävande – något jag upplevde när jag sökte kontakt med fältet. Dels att få kontakt med rätt person, dels att kommunicera frågeställningar och bestämma tid för intervju var mycket tidskrävande. Därför valde jag efter
förfrågan från de första intervjupersonerna, att göra telefonintervjuer. Telefonintervjuer var det enda sättet för mig att få ta del av intervjupersonernas kunskap inom tidsramen för uppsatsen. Det innebar dessutom att jag kunde utöka det geografiska området för att nå fler intervjupersoner.
2.2 Telefonintervju
Vid en telefonintervju går man miste om kroppsspråk och omedveten kommunikation, vilket Krag Jacobsen (1993:159) anser kan vara av betydelse. I mitt fall har detta inneburit att jag inte kunnat se personen jag intervjuat, och intervjupersonen inte kunnat se mig. Enligt Krag Jacobsen kan själva telefonsamtalet vara negativt men kan också ses som något positivt för samtalet beroende på om individerna känner sig bekväma. Avsaknaden av fysisk närvaro innebär att samtalet står i fokus (Ibid., s. 160).
Eftersom jag inledningsvis meddelat intervjupersonerna om att det just är en intervju som kommer ligga till grund för min uppsats, samt fått tillåtelse att spela in intervjun, har jag på så sätt klargjort formerna för att intervjun är just en intervju och inte ett samtal. Jag försäkrade mig om att intervjupersonerna befann sig på jobbet i och med att jag ringde under kontorstid till arbetsplatsen och bokade tid för att de skulle kunna avsätta lämplig tidsmängd för att vara ostörda under intervjun. Jag har spelat in intervjuerna på min mobiltelefon och fått god ljudkvalité. Detta har dessutom inneburit att jag sluppit anteckna vid sidan om bortsett från vid en utav intervjuerna. Att spela in en intervju innebär att intervjuaren kan koncentrera sig till fullo på intervjupersonen (Krag Jacobsen 1993:162f).
Efter att jag genomfört och transkriberat två intervjuer valde jag att förenkla frågeställningarna. Detta på grund av att de från början var formulerade så att de krävde mer förklaringar från min sida. Jag upplevde därför att frågeställningarna inte öppnade upp för samtal fullt ut, och gjorde dem därför enklare och mer lättförståeliga (se bilaga 7.1). Däremot var jag noga med att inte ändra innehållet i frågorna för att få möjlighet att jämföra samtliga intervjupersoners svar. Fem intervjupersoner ville, och fick därför, ta del av frågeställningarna innan intervjun. En intervjuperson var tveksam till att jag ville spela in samtalet, varpå vi bestämde oss för att jag istället antecknade under intervjuns gång. Detta innebär en kvalitetsnedsättning på intervjun jag inte fick möjlighet att spela in, eftersom intervjuresultatet
inte går att anteckna i sin helhet såsom vid en transkribering. De anteckningar och citat intervjun gav ser jag mer som en bekräftelse på de intervjuer vars material blivit transkriberat. Tidsåtgången för intervjuerna har varierat mellan 25 och 55 minuter.
2.3 Urval
Jag har valt att göra intervjuer med sex yrkesverksamma inom ätstörningsfältet. Intervjupersonerna är en PTP-psykolog som är vidareutbildad psykoterapeut steg 1 inriktning kognitiv beteendeterapi. En sjukgymnast som är vidareutbildad psykoterapeut steg 1 inriktning psykodynamisk terapi. Tre socionomer varav en legitimerad psykoterapeut inriktning familjeterapi och en vidareutbildad familjeterapeut steg 1. Slutligen en psykolog som är vidareutbildad psykoterapeut inriktning psykodynamisk terapi. Samtliga intervjupersoner är kvinnor som arbetar med unga människor på exempelvis en Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning, ätstörningscenter eller klinik. Vissa utav arbetsplatserna även tar emot äldre individer. Urvalskriterierna har bestått i att jag kontaktat arbetsplatserna och blivit förmedlad kontakt med intervjupersonerna. De individer som blivit intervjuade är de som tackat ja till att delta, det vill säga blivit förmedlade till mig. Det är troligt att detta påverkat mitt resultat, eftersom intervjupersonerna inte blivit utvalda av mig. Därmed har ansvarig på arbetsplatsen fått möjlighet att styra mitt resultat. Hur detta kommit att påverka mitt resultat går inte att veta, men är viktigt att vara medveten om när analysen genomförs.
Jag har stött på svårigheter i att etablera kontakt med intervjupersoner på fältet, vilket inneburit att jag fått bredda mitt geografiska urvalsområde. Intervjupersonerna befinner sig i fyra mindre till mellanstora städer i södra delen av Sverige. Den inledande kontakten med arbetsplatsen har tagits via telefon eller mail, varefter jag haft mailkontakt med intervjupersonerna innan själva intervjun.
2.4 Genomförande
Inför analysarbetet har jag transkriberat samtliga inspelade intervjuer. Intervjupersonerna (benämns som IP vid resultatredovisningen) har utan inbördes ordning tilldelats ett nummer mellan 1-6 för att förenkla resultatredovisningen och göra resultaten lättare att jämföra. Det transkriberade materialet kan skickas till intervjupersonerna (Holme & Solvang, 1997:140f), vilket jag var tvungen att avstå ifrån främst på grund av att tidsutrymme saknades. Utifrån 13
intervjumaterialet kan man göra en innehållsanalys (Jacobsen, 2007:139) vilket jag gjort. Till att börja med sökte jag efter kategorier och teman i materialet och identifierade följande: 1) strävan efter framgång, kontroll och höga krav, 2) ideal och normer i omgivning och samhället, 3) mediepåverkan, och avslutningsvis 4) behandling och normalisering. I det första temat, strävan efter framgång, kontroll och höga krav, har jag inkluderat exempelvis prestationsrelaterad stress, höga ambitioner, perfektionism och press från föräldrar eller kompisar. I det andra temat, ideal och normer i omgivning och samhället, har jag inkluderat exempelvis missnöje med kroppen, bantning, rädsla för att bli tjock, att en smal kropp likställs med lycka och normer förmedlade av föräldrar eller kompisar. Det tredje temat, mediepåverkan, omfattar alla typer av medier och hur ideal och normer förmedlas via dessa. Det fjärde temat, behandling och normalisering, omfattar IPs behandlingsmetoder. Därefter har jag sökt citat att illustrera kategorierna med. Jag redovisar även skillnader och likheter mellan intervjuresultaten.
2.5 Etiska överväganden
I uppsatsen och vid intervjuerna har jag utgått från Vetenskapsrådets (2002) etiska riktlinjer - informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet. Intervjupersonerna har informerats om Vetenskapsrådets (2002) etiska riktlinjer, såsom frivilligt deltagande, anonymitet och att intervjumaterialet endast används i min uppsats. Eftersom jag intervjuat yrkesverksamma inom offentlig verksamhet om deras yrkesroll, har jag inte stött på information av personlig karaktär. Eftersom intervjuerna omfattat kunskap och erfarenheter inom intervjupersonernas yrkesutövning har jag inte stött på några etiska problem.
2.6 Validitet
Enligt Denscombe (2009:186) stärks validiteten av triangulering. Som informationskällor har jag dels använt mig av tidigare forskning för att få en tydlig bild av vilka typer av påverkansfaktorer som finns vid en ätstörningsdiagnos, dels har jag inhämtat den informationen från intervjupersonerna för att få en större förståelse för vad de baserar sina intervjusvar på. Vid tidsbegränsning (Ibid., s. 189f) kan triangulering vara svårt att åstadkomma då det är tidskrävande. På grund av att tidsramen för studien är begränsad, har jag därför inte lagt fokus på triangulering. Att få respons från intervjupersonerna på det transkriberade materialet stärker validiteten (Ibid., s. 380; Holme & Solvang, 1997:140f). Jag
valde att inte söka respons från intervjupersonerna, dels på grund av att tidsramen för studien är begränsad, dels på grund av att jag anser att inspelningen av intervjun är tillräcklig. Hade jag inte haft möjlighet att spela in intervjuerna hade respons på materialet varit nödvändigt för att stärka validiteten. Att spela in materialet motsvarar grundad data (Denscombe, 2009:380) vilket stärker uppsatsen trovärdighet då analys och slutsatser baseras på en grundlig granskning av materialet. Vid resultatredovisningen har jag använt mig av intervjucitat för att stärka trovärdigheten hos materialet.
Ytvaliditeten kan stärkas genom att söka kunskap bland litteratur och forskning för att försäkra sig om att ställa rätt frågor (Denscombe, 2004:127). För utformningen av frågeställningar och intervjufrågor gick jag därför igenom lämplig litteratur och forskning. Insamlad data motsvarar det generella fenomenet jag velat undersöka. Detta eftersom jag intervjuat behandlingspersonal för att insamla behandlingspersonalens perspektiv. Givetvis talar inte mitt material för exempelvis patientgruppen, men däremot för den persongrupp jag avsett undersöka. Detta stärker uppsatsens begreppsvaliditet (Johannessen & Tufte, 2003:47). Individuella intervjuer en lämplig metod för att mäta det jag vill mäta eftersom syftet är att undersöka hur behandlingspersonal reflekterar kring sociala påverkansfaktorer vård och rehabilitering.
Extern validitet är desto svårare att uppnå vid en kvalitativ undersökning. Eftersom uppsatsen baseras på sex intervjupersoner som är utvalda utifrån mitt syfte, är mitt resultat inte generaliserbart. Däremot kan intervjusvar som finns genomgående hos samtliga intervjupersoner vara sannolika för en större andel individer även om detta inte kan bevisas i min studie. Detta på grund av att det troligt att det speglar en åsikt som kan återfinnas inom deras yrkeskategori eller verksamhet. Detta är dock ingen självklarhet, utan kräver en större studie eller undersökning för att försäkra sig om. Det är inte heller säkert att resultatet är reproducerbart eftersom det speglar enskilda individers yrkesverksamma åsikter och ståndpunkter.
3. Teori
I följande kapitel redogör jag för de teorier jag använder, indelade under fyra rubriker; makt, normalisering och disciplinering av kroppen, vår kroppsfixerade kultur, manipulerandet av kroppen samt behandling.
3.1 Makt, normalisering och disciplinering av kroppen
Enligt Michel Foucault innefattar det kapitalistiska samhället disciplinering i samtliga sociala sammanhang (Lindgren, 2003:388ff; Lindgren, 2007:357). Hierarkisk översyn, normaliserande åtgärder och prövandet av dessa utgör ram för disciplinerande makt. Resultatet av disciplinering är medgörliga individer som kan styras. Foucaults begrepp bio-makt omfattar dels disciplinering av kroppen, dels reglering av gruppen människor (Lindgren, 2003:388ff; Lindgren, 2007:360). Kontroll och normalisering utövas inte enbart av staten, utan även på mikronivå. Exempelvis mellan män och kvinnor, generationer och institutioner (Henley, 1977 i Larsson, 2003:61; Lindgren, 2003:388ff). Varje enskilt system utgör en föränderlig maktrelation och bidrar till statens existens och maktutövning (Lindgren, 2003:388ff). Även psykiatrin är kopplad till makt, som utövas genom korrigering och normalisering (Ibid., s. 384).
Enligt Foucault förbättrar sig individen utifrån historiska och kulturella regler i individens sociala tillvaro. Tillvaron kontrolleras genom sociala hot, och eftersträvansvärda personliga levnadssätt förmedlas via media. Kontrollen leder dels till totalisering, dels individualisering (Lindgren, 2003:395). Denna disciplinering leder individen till att studera, kontrollera, pröva, förbättra och omvandla sig själv i sökandet efter ett sätt att vara (Foucault, 1986 i Lindgren, 2003:394).
3.2 Vår kroppsfixerade kultur
Skönhets- och kroppsideal förknippas med rådande kultur och förändras över tid (Frisén & Hwang, 2008:27). Vi lever för närvarande i en kroppsfixerad kultur med distinkta utseendeideal (Ibid., s. 19) motsvarande långa, vältränade män (Bunkholdt, 1995:85; Frisén & Hwang, 2008:27) och smala kvinnor (Bunkholdt, 1995:85; Frisén & Hwang, 2008:27; Qvortrup, 2003:72). Utseendeidealet som består i en smal, vältränad och vacker kropp,
förmedlas via massmedia och modeindustri (Brown, 1994:169; Edlund, 2003:111). Skönhet associeras med fysisk kontroll (Brown, 1994:169). Idealet associeras med viljestyrka, självbehärskning, framgång, skönhet, välstånd och lycka (Frisén & Hwang, 2008:25), samt duglighet och framgång (Edlund, 2003:112). Tonårstidens kroppsliga förändringar kan göra individen mer självkritisk. I början av puberteten då flickor växer allt mer kan de uppleva kroppen som slankare. Det slanka utseendet motsvarar skönhetsidealen och –normen i vår kultur (Ibid., s. 22f; Erling, 2001:98). Efterhand blir kvinnliga former mer påtagliga, vilka kan leda till missnöje med kroppen, bantning och negativ kroppsbild (Edlund, 2003:22). Vår kroppsuppfattning påverkas dels av hur vi ser på oss själva, dels av hur andra - vänner och familj - ser på oss, och hur väl vi motsvarar samhällets ideal och normer (Ibid., s. 24). Ungdomars kroppsuppfattning står i relation till deras självkänsla (Erling, 2001:99; Frisén & Hwang, 2008:24), i högre grad för flickor än pojkar (Frisén & Hwang, 2008:24).
Enligt Vigdis Bunkholdt (1995:84) har ungdomar fokus på sitt utseende på grund av att dels innebär den kognitiva utvecklingen att de lättare kan granska och bedöma, dels på grund av att samhället är starkt fixerat vid fysiska attribut. Framgång och status är beroende av fysiska attribut, vilket reklam medverkar till att förmedla (Ibid., s. 85). Tidig fokus på det slanka idealet och samhällets fokus på smala kroppar kan för flickor innebära bantning, stört ätbeteende och ätstörningar (Ibid., s. 87).
Enligt Thomas Ziehe (Lalander & Johansson, 2003:99) internaliserar och implementerar ungdomar de mediebudskap de tillägnar sig i sin vardag. I samband med ökad mediepåverkan sker enligt Ziehe en avtraditionalisering, vilket innebär att individen tar allt mer ansvar för sitt liv och identitetsskapande. Avtraditionaliseringen gör individen mer mottaglig för budskap i reklam och media. Individen reflekterar, analyserar och jämför sitt utseende med andra och hur media förmedlar att kroppen ska se ut (Ibid., s. 119f). Reflektionen kring den egna identiteten påverkas i hög grad av media eftersom det ger individen allt fler intryck kring hur man kan se ut och vara (Ibid., s. 127).
Pierre Bourdieu beskriver skillnader mellan män och kvinnor bland annat utifrån kropp och kroppsliga behov. På grund av oavbruten granskning från andra, karakteriseras kvinnor av oro, obehag och självkritik (Järvinen, 2003:412). Enligt Bourdieu är individens handlingar 17
sociala eftersom hon lever i sociala sammanhang (Carle, 2007:406). Hur individen handlar och uppträder är beroende av den kunskap hon tillägnats i olika sociala sammanhang. I denna process skapar individen ett habitus, det vill säga en livsstil (Ibid., s.406f). Individens habitus påverkas i hög grad av hennes uppväxt, men är föränderlig genom hela livet (Ibid., s. 407).
3.3 Manipulerandet av kroppen
Enligt Anthony Giddens (Johansson, 2007) är manipulerande utav våra kroppar dominerande vid skapandet av jagidentiteten. Stil, mode och utseende är uttryck för individens personlighet, och ansvaret för hur vi uppvisar vår kropp ligger på individen. Formandet av kroppen kan ses i relation till ätstörningar. Friheten att formulera en identitet kan ge upphov till ångest, vilket individen lär sig att hantera med olika strategier i sin vardag (Ibid., s. 439ff). Enligt Birgitta Meurling (2003a:11) finns olika sätt att kontrollera kroppen. Extern kontroll sker via normer och regler, men kan även internaliseras av individen. Extern och intern kontroll kan även samverka. Beroende av i vilken kulturell och social kontext vi lever i, ser kontrollen eller graden av kontroll olika ut (Erling, 2001:98; Meurling, 2003a:11). Enligt Sascha Qvortrup (2003:71f) formar vi våra kroppar för att visa vilka vi är utifrån rådande normer vilket gör relationen till mat ett sätt att utöva makt. En smal kropp visar omgivningen att innehavaren har kontroll över sitt liv (Ibid., s. 75). Kontroll över kroppen i form av vikt och matintag kan vara ett sätt att handskas med stress och höga krav (Edlund, 2003:121).
Konsumtionssamhället innebär större utrymme för individens smak gällande stil och mode, vilket medför det en tilltagande kännedom om hur man framställer sig själv och inte minst sin kropp. Kroppsidealen framställs via media, mode, musik och sport (Johansson, 1996:19). Enligt Featherstone (1991 i Johansson, 1996:19) krävs ungdom och skönhet för att bli lycklig.
3.4 Behandling
Behandling av anorexi består av tre delar. Att återfå vikten, hjälpa föräldrarna att stödja sin dotter samt hjälpa patienten förhålla sig till sina föräldrar (Broberg et al., 2001:133f). Behandlingsplanen är individuell och är till en början beroende av patientens kroppsvikt eftersom hävning av svälten är av prioritet (Råstam Bergström et al., 1995:94). Behandlingen innefattar både familjesamtal och individuella och pågår vanligen under en till två års tid
(Broberg et al., 2001:134). Vid bulimi används kognitiv beteendeterapi med framgång, och medicinering kan vara av relevans (Ibid., s. 137).
Enligt Anthony Giddens (2003) uppstår ett beroende när våra aktiviteter upphört att kontrolleras av tradition och vanor. Brist på tradition innebär att ansvaret för jagidentiteten ligger allt mer på individnivå. Ett beroende kan exempelvis handla om arbete, motion, mat eller kärlek. Beroendet upprätthålls av upprepning som frammanas utav ångest. Trots att beteendet från början varit ett aktivt val, klarar inte individen av att bryta beroendet. Enligt Giddens är den ständiga processen att skapa och återskapa jagidentiteten en anledning till att terapi blivit vanligt i vår kultur. Freuds psykoanalys innebar enligt Giddens en metod för hur individens jagidentitet kan förbättras och återskapas. Genom att blicka tillbaka i sitt förflutna och hitta nya förklaringar till sin tillvaro kan individen frigöras från sitt beroende (Giddens, 2003:56f).
4. Resultat och analys
Följande kapitel har jag delat in under fyra underrubriker och teman; strävan efter framgång, kontroll och höga krav, ideal och normer i omgivning och samhället, ideal och normer i omgivning och samhället i kombination med mediepåverkan samt behandling och normalisering.
4.1 Strävan efter framgång, kontroll och höga krav
"Dom här tjejerna är sina prestationer i väldigt hög utsträckning liksom. Dom är inte jag bara för den jag är utan jag, dom är sina prestationer. Dom är sitt skolresultat, dom är sitt tävlingsresultat och dom är sin smala vikt. Men det är som att dom inte har nåt värde på nåt annat sätt liksom va, tror dom." (IP3)
Enligt IP1 är perfektionism och viljan att vara lyckad väldigt vanligt inom patientgruppen. Det är viktigt att allt är perfekt, exempelvis gällande skolarbete, matlagning, när man äter eller när man bantar. Även IP5 anser att patientgruppen består av begåvade och högpresterande flickor. IP2 delar uppfattningen att många anorektiker eller som gränsar till anorexi är ambitiösa, vill nå långt och är framgångsrika i mycket. IP3 och IP4 anser att majoriteten av alla patienter har en press på sig att exempelvis vara duktiga i skolan och få höga betyg.
Att försöka efterlika smalhets- och skönhetsidealet kan vara ett sätt för individen att uppnå perfektion eller att bli lyckad. Perfektionism och strävan efter framgång innefattar höga krav. Att vara framgångsrik exempelvis inom skola eller idrott, blir en bekräftelse på att individen duger. Framgång associeras med lycka och viljestyrka, vilket även anses vara produkter av det smala idealet. Därmed symboliserar både en smal kropp och framgång inom skola eller idrott, såväl yttre som inre kontroll. Detta stämmer in i Browns (1994:169) tanke om att skönhet associeras med fysisk kontroll. Att skönhetsidealet associeras med viljestyrka, självbehärskning, framgång, skönhet, välstånd och lycka (Frisén & Hwang, 2008:25), samt duglighet och framgång (Edlund, 2003:112) är även påtagligt hos patientgruppen.
Det individuella ansvaret för hur vi ser ut och presenterar våra kroppar lägger stort ansvar på individen. Att patienterna värderar sig själva utifrån sina prestationer kan ses som en produkt utav Foucaults (1986 i Lindgren, 2003:394) teori om den kulturella kontroll och disciplinering som får individen att oavbrutet vilja kontrollera och förbättra sig själv. Det sociala budskapet består i att förbättring och förändring är eftersträvansvärt samt nödvändigt 20
för att uppnå smalhets- eller skönhetsideal. Bourdieus teori att individens handlingar är sociala eftersom hon lever i sociala sammanhang (Carle, 2007:406) kan ses i relation till vår kulturella kontext där framgång är eftersträvansvärt. Utifrån samhällsidealet agerar individen, och söker sätt att uppnå framgång, välstånd och lycka. Då skönhets- och smalhetsidealet associeras med dessa företeelser (Frisén & Hwang, 2008:25) och de implementeras tidigt hos barn och ungdomar kan det enligt Bunkholdt (1995:87) leda till stört ätbeteende och ätstörningar.
Enligt Giddens bär individen ett stort ansvar för utformandet av sin identitet. Detta kan ge upphov till ångest som individen måste hantera (Johansson, 2007:440f). En ätstörning kan vara ett sätt att hantera ångest gällande kropp, vikt och utseende. Upplevelsen av kontroll kan minska ångest.
IP3 anser att kraven kommer från dem själva, medan IP4 anser att kraven kan både komma från dem själva men även från föräldrar och deras omgivning. Enligt IP4 kan en ätstörning vara ett symtom på en jobbig situation såsom höga krav i skolan. Liknande anser IP2 att en ätstörning kan härstamma ur något stressande eller besvärligt som individen har svårt att hantera. Däremot poängterar IP2 att alla inte nödvändigtvis är ambitiösa eller framgångsrika. IP2 gör dessutom skillnad på att vara ambitiös och högpresterande. Vissa individer är inte högpresterande, men kan vara väldigt ambitiösa och lägga mycket tid på att exempelvis plugga utan att nå höga resultat. Enligt IP5 kan kontrollerande av mat och matintag vara ett sätt att uppleva kontroll över något. Liknande anser IP4, att vara framgångsrik och exempelvis få bra betyg är ett sätt att ha kontroll och visa att man hanterar situationen man befinner sig i. Även IP3 anser att individen med sin ätstörning försöker kontrollera sig själv och saker som inte går att prata om. Enligt IP1 kan sårbarhet hos individen själv, i kombination med låg självbild eller press, exempelvis mobbing eller separationer, utlösa en ätstörning. IP1 anser även att det finns krav på att vara perfekt, prestera högt och lyckas. Däri ingår att ta kontroll över den egna kroppen och att sträva efter ett visst BMI eller midjemått. Även IP4 anser att dåligt självförtroende eller låg självkänsla i samband med höga krav kan utlösa en ätstörning. Enligt IP5 består patientgruppen av högpresterande tjejer som strävar efter det perfekta. De tränar på hög nivå, har toppbetyg, är söta och välklädda.
Kontroll av matintag och vikt är oberoende av om kraven kommer från individen själv eller hennes omgivning. Makt kan utövas genom att kontrollera mat, vikt och kropp. Detta i kombination med att den smala kroppen signalerar till andra att innehavaren har kontroll 21
(Qvortrup, 2003:75). Liksom en smal kropp visar omgivningen att innehavaren har kontroll (Ibid., s. 71f), kan individen hantera höga krav och stress genom kontroll av matintag och vikt (Edlund, 2003:121).
Eftersom framgång och status är beroende av individens utseende, vilket förmedlas bland annat genom reklam, blir individen starkt fixerad vid kropp och utseende (Bunkholdt, 1995:84f). Fixering vid kropp och utseende i kombination med en kulturellt positivt laddad bild av smala kroppar kan leda till bantning, stört ätbeteende och ätstörningar (Ibid., s. 87). Viljan att bli smalare är för individen ett medvetet mål. Enligt Giddens (2003:56f) kan exempelvis mat och träning bli ett beroende som upprätthålls av ångest som får individen att upprepa beroendet. Strävan efter en smalare kropp drivs av ångest vilket efter hand blir för stort för individen att kunna bryta på egen hand.
Enligt IP2 kan patienten försöka kontrollera pubertetsutvecklingen, tillväxt, begynnande vuxenblivandet i kroppen eller motviljan att bli stor med en ätstörning. IP2 anser att kroppsideal är viktigt för alla ungdomar, men att ätstörda individer tycks mer kontrollbenägna, reagerar starkare och med större behov att kontrollera den kroppsliga utvecklingen. Även IP4 uppfattar att unga patienter kan uppleva ett obehag inför annalkande pubertet och kroppslig utveckling. Då finns en ökad risk att utveckla en ätstörning, som för att kontrollera och hejda utvecklingen.
En individ med en ätstörning upplever att kroppen kan kontrolleras med ätstörningen - att inte ge kroppen näring kan vara ett försök att avstanna växandet. Kontroll av kroppen, viljestyrka och självbehärskning associeras med skönhet, men är även vad som krävs för att utveckla och upprätthålla en ätstörning. Att ätstörda individer reagerar med att vilja kontrollera kroppen kan därmed ses som en produkt av samhällets och kulturens positiva laddning av fysisk kontroll, fysiska attribut och självbehärskning. Enligt Edlund (2003:22f) och Erling (2001:98) innebär kroppsliga förändringar under tonåren såsom bredare höfter och ökad fettmängd att den tidigare slanka flickkroppen allt mindre liknar vår kulturs skönhetsideal och -norm. Eftersom ungdomars kroppsuppfattning är kopplad till självkänslan (Erling, 2001:99; Frisén & Hwang, 2008:24) sänks självkänslan i och med att kroppen förändras från idealet. Den kroppsliga utvecklingen kan leda till missnöje med kroppen (Edlund, 2003:22).
IP6 ser inte framgång i ett yrke eller skolan utan snarare i relationer och förhållanden. Att känna att man duger, är älskvärd och att bli bekräftad. Känner sig individen bekräftad, är det en framgång. Det är dessutom ett tecken på kontroll och disciplin, varav att vara smal är en produkt men inte primärt mål. Därutöver får individen vinster i form av komplimanger för att hon blivit smal och fin.
Stress kan bero på många olika saker, exempelvis höga krav och fokus på prestation men kan även vara känslomässig och relationsrelaterad. Önskan att bli bekräftad kan ses utifrån Giddens teori om beroende av kärlek som upprätthålls utav ångest (Giddens, 2003:56f). Ångesten driver behovet av kontroll, vilket individen kan uppleva genom att kontrollera matintag och sin vikt. Beroendet blir slutligen för svårt för individen att kunna hantera på egen hand. Omgivningens positiva respons till individens smala kropp motsvarar smalhetsidealet som finns i vår kultur och vårt samhälle.
4.2 Ideal och normer i omgivning och samhället
"Är jag tjock så duger jag inte. Är jag smal så blir jag lycklig." (IP6)
IP1 anser att alla patienter har bantat och att negativ självbild är väldigt vanligt. IP1 identifierar även socio-kulturella påverkansfaktorer såsom kvinnoideal, smalhetsideal, slankhet eller smalhet. Utseendet patienterna försöker uppnå kopplar IP1 till samhällets skönhetsideal. Däremot är det inte nödvändigt att det finns en uppenbar koppling mellan patientens upplevelse av att vara tjock och en konkret vilja att se ut som en viss modell eller person. Finns övervikt eller undervikt i familjen kan det vara en påverkansfaktor för utvecklande av en ätstörning, eftersom föräldrar förmedlar ideal och värderingar gällande ätbeteende till sina barn. Enligt IP6 kan ätstörningen börja med bantning, överdriven träning eller att börja äta nyttigt. Anledningen till att alla som ägnar sig åt bantning eller träning inte drabbas är att de med ätstörningar har underliggande problem som gör att sjukdomen får fäste. Även IP3 identifierar ideal, kroppsfixering och hur man ska vara som tjej som starka samhälleliga påverkansfaktorer. IP3 anser dessutom att dagens kroppsfixering är större än för 30 år sedan, och att utseende har mycket stor betydelse. IP4 identifierar den sociala situationen i familjen, dåligt självförtroende och dålig självkänsla som påverkansfaktorer. Även hur individen ser på sig själv eller tror att andra ser på en har betydelse. Enligt IP4 beror detta på hur våra kulturellt betingade ideal ser ut och hur de visar att en kvinna eller flicka bör 23
se ut. Enligt IP5 likställs en smal kvinna med att vara kompetent. Liknande anser IP6 att en smal kropp signalerar att personen är lyckad.
Utifrån Foucaults teori att individen förbättrar sig utifrån historiska och kulturella regler i den sociala tillvaron (Lindgren, 2003:395), kan patienternas bantning och strävan efter att uppnå skönhetsideal förstås. Patienterna strävar tydligt efter att bli smala, ett ideal de onekligen sett i media och sin sociala omgivning. De kroppsliga förändringar som sker under tonåren kan göra individen mer självkritisk (Edlund, 2003:22f; Erling, 2001:98), vilket påverkar individens självkänsla (Erling, 2001:99; Frisén & Hwang, 2008:24). Tonåringens starka fokus på sina fysiska attribut står i relation till att vårt samhälle högt värderar smalhetsidealet. Smalhetsidealet tros leda till framgång och status, och förmedlas exempelvis via reklam (Bunkholdt, 1995:84f). Enligt Ziehe leder individens ökade ansvar för identitetsskapande till allt större mottaglighet för reklam och mediepåverkan (Lalander & Johansson, 2003:99, 119f). Individen reflekterar, analyserar och jämför sitt utseende med andra och hur media förmedlar att kroppen ska se ut (Ibid., s. 119f). Reflektionen kring den egna identiteten påverkas i hög grad av media eftersom det ger individen allt fler intryck kring hur man kan se ut och vara (Ibid., s. 127). Individens kroppsuppfattning påverkas därför av hur vi ser på oss själva, men kan även vara beroende av hur andra ser på oss samt hur pass väl vi lever upp till samhällets ideal och normer (Edlund, 2003:24). Kvinnoideal, smalhetsideal, kroppsfixering och hur man ska vara som tjej kan troligen upplevas som väldigt stressande. Att kontrollera kroppen gällande vikt och matintag kan vara ett sätt att handskas med stress och höga krav (Edlund, 2003:121). Idealen patienterna försöker leva upp till blir en tydlig produkt utav identitetsskapande. Identitetsskapandet påverkas utav smalhetsideal och kroppsfixering vilka förmedlas via reklam och media.
Enligt IP2 kan patienten ha en bestämd uppfattning om hur hennes mage ska se ut, eller vara övertygad om att en kost utan fett är nyttigt. Däremot tror inte IP2 att kroppsideal är en utlösande faktor för en ätstörning, eftersom kroppsideal är viktigt under hela pubertets- och ungdomsåren. Enligt IP5 påverkar kompisar individen i hög grad. Tjejer kan komma överens i skolan om att inte äta lunch, utan bara ta en knäckemacka. Ofta jämför sig patienterna med en nära kompis oavsett om de har olika kroppsliga förutsättningar eller ser olika ut. IP6 överensstämmer i att kompisar har stor betydelse. Vad kompisarna tycker och jämförande varandras kroppar i jakten på att vara smalare än de andra. Enligt IP4 ser individen andra som är smala, och upplever att hon själv har fel kroppsform eller är för stor. Även IP3 anser att 24
patienterna ofta jämför sig med sina klasskompisar och att det finns en tydlig press i att kontrollera varandras klädstorlekar och avundas de som har minst.
Enligt Ziehe reflekterar individen, analyserar och jämför sitt utseende med andra och hur media förmedlar att kroppen ska se ut (Lalander & Johansson, 2003:119f). Det blir här uppenbart att patienterna anammar ett tydligt kroppsideal som förmedlas via deras direkta omgivning, det vill säga kompisar och klasskompisar. Idealet är utpräglat i hela kompisgruppen och meddelas mer eller mindre muntligt genom jämförelser eller komplimanger åt de som är minst. Individens kroppsuppfattning påverkas av hur vi ser på oss själva, men kan även vara beroende av hur andra ser på oss samt hur pass väl vi lever upp till samhällets ideal och normer (Edlund, 2003:24). Enligt Foucault utövas makt, det vill säga kontroll och normalisering, på alla nivåer i samhället (Henley, 1977 i Larsson, 2003:61; Lindgren, 2003:388-391). Även en kompisrelation utgör en maktrelation, som i dessa situationer tydligt förmedlar och upprätthåller smalhetsidealet.
4.3 Ideal och normer i omgivning och samhället i kombination med mediepåverkan "Visst har media jättestor påverkan. Är man smal är man lyckad." (IP5)
IP2 anser inte att media påverkar i någon större utsträckning, men medger att medier kan påverka patienterna i negativ riktning. Patienterna tittar på tv, läser kändisbloggar på internet, jämför sig själva med andra och är rädda för att bli tjocka. Vidare anser IP2 att de som utvecklar en ätstörning har svårt att få sitt ideal och den egna kroppen att stämma överens och vara nöjda med sig själva. Även IP6 är tveksam till om media har någon större påverkan vid förekomst av ätstörningar, men anser att samhällsidealet motsvarande kroppsfixering och smalhetsideal påverkar individen. Patienten kan identifiera var och hur hon vill att kroppen ska vara smalare vilket motsvarar smalhetsidealet. Patienten kan även många gånger identifiera vilken kompis eller kändis hon vill se ut som. IP1 anser att media i form av reklam, tv-program och modetidningar påverkar i hög grad. Även IP3 anser att media såsom internet och tv-program påverkar i mycket stor utsträckning och förmedlar negativa kroppsideal för unga tjejer. IP3 tycker att tv-program främst ser till ytan, exempelvis tränings- och bantningsprogram. Idealet som förmedlas består i att tjejer ska vara snygga och smala, ha platta magar och stora bröst vilket gör situationen svårhanterlig och onyanserad för unga tjejer. IP3 identifierar även att det ofta finns en bakgrund i familjen att mamma bantat eller 25
följt träningsprogram. För tjejerna blir det därför svårt att skärma sig från skönhetsidealet och hur man ska gå tillväga för att försöka uppnå det. IP5 anser att media har mycket stor påverkan, speciellt gällande bilden av att är man smal är man lyckad. Dock anser IP5 att patienterna oftare jämför sig med kompisar och att mediebilder ligger mer i periferin. Enligt IP4 beror medias stora roll på kulturen vi lever i, och förevisar hur man ska se ut, motionera och vad man ska äta. IP4 anser att det dagligen står i tidningen om vad som är farligt och vad man bör undvika att äta.
Det är viktigt att ha i åtanke att ideal och normer även förmedlas via mode, musik och sport (Johansson, 1996:19), trots att intervjupersonerna främst nämner medier såsom tv-program och internet som påverkansfaktorer. Vår kulturs utseendeideal består i långa, vältränade män (Frisén & Hwang, 2008:27; Bunkholdt, 1995:85) och smala kvinnor (Frisén & Hwang, 2008:27; Bunkholdt, 1995:85; Qvortrup, 2003:72). Idealen förmedlas via massmedia och modeindustri (Brown, 1994:169; Edlund, 2003:111), vilket kan urskiljas som en röd tråd i intervjupersonernas svar. Tv-program, reklam, modetidningar, kändisbloggar och att kunna identifiera en viss kändis individen vill efterlikna är några utav ovan nämnda intervjusvar. Dessa dels är, och dels förmedlas via medier, och motsvarar de ideal och normer samhället omfattar.
Vår kroppsuppfattning påverkas dels av hur vi ser på oss själva, dels av hur andra - vänner och familj - ser på oss, och hur väl vi motsvarar samhällets ideal och normer (Edlund, 2003:24). Ungdomars kroppsuppfattning står i relation till deras självkänsla (Erling, 2001:99; Frisén & Hwang, 2008:24), vilket enligt Bunkholdt (1995) beror på att ungdomar fokuserar på sitt utseende eftersom samhället är starkt fixerat vid fysiska attribut. Framgång och status är beroende av fysiska attribut, vilket reklam medverkar till att förmedla (Ibid., s. 84f). Att tjejerna identiferar en smal kropp med att vara lyckad, likt IP5 påtalar, är just en indikation på att framgång och status är beroende av en smal kropp. Normer och ideal motsvarar extern kontroll (Meurling, 2003a:11), vilket individen tydligt internaliserat när hon exempelvis jämställer en smal kropp med en lyckad individ. Internalisering av budskap i media återfinns även i Ziehes (Lalander & Johansson, 2003:99) tankar om avtraditionalisering vilket gör individen mer mottaglig för dessa budskap. Individen reflekterar, analyserar och jämför sitt utseende med andra och hur media förmedlar att kroppen ska se ut (Ibid., s. 119f). Reflektionen kring den egna identiteten påverkas i hög grad av media eftersom det ger individen allt fler intryck kring hur man kan se ut och vara (Ibid., s. 127). Det är mycket uppenbart att patienterna påverkas utav medier, trots att intervjupersonerna skiljer sig åt 26
gällande graden av påverkan. Trots att några intervjupersoner anser att mediepåverkan inte spelar någon större roll, konstaterar dem att det kan påverka patienten gällande synen på utseende och sitt eget utseende, samt att patienten faktiskt använder mycket medier.
4.4 Behandling och normalisering
"Behandlingen är ju hela tiden beroende på var nånstans i ätstörningsspannet befinner du dig. Att vara nöjd med sin kropp och stolt över sig själv och sina prestationer, det är ju kronan på verket i vårt jobb." (IP2)
Enligt IP1 handlar behandling bland annat om kognitiv omstrukturering, att ifrågasätta tankarna. Nyansera rigida tankar och omvärdera begrepp såsom kopplingen mellan att vara smal och att vara lycklig. IP1 talar även om ätstörningsprofilen som görs på varje patient där patienten motsvarar en ätstörningskurva som jämförs med en normalhetskurva. Gällande bulimiker anser IP2 att behandlingen till stor del handlar om att träna sig på att äta normaliserat. Det är i början av behandlingen IP6 anser att idealet är närvarande, varefter det avtar och istället hamnar dålig självkänsla och hur individen mår i fokus. Enligt IP2 och IP3 handlar behandlingen mot slutet mycket om kropp, ideal och känslor, att kunna identifiera vilka känslor man känner och att kunna stå ut med dem. Att identifiera det egna värdet, kunna sänka kraven på sig själv och förstå att omgivningen värdesätter ens personlighet och inte ytan. IP3 berättar att de ofta får höra vad som är snyggt och fult. Enligt IP4 övergår behandlingen när individen gått upp i vikt i att normalisera och reducera den tvångsmässiga synen på hur man ska se ut, vara och bete sig.
Psykiatrin har en tydlig koppling till makt. Makten utövas genom att korrigera patienten och normalisera beteendet (Lindgren, 2003:384). Makten över individen fungerar disciplinerande, och torde göra människor mer enhetliga. Detta innebär att de som faller utanför normen, det vill säga vad som anses vara normalt, måste korrigeras och normaliseras. Enligt Foucault innebär maktaspekten och disciplineringen att individen förbättrar sig utifrån historiska och kulturella regler i individens sociala tillvaro (Lindgren, 2003:395). Denna disciplinering leder individen till att studera, kontrollera, pröva, förbättra och omvandla sig själv i sökandet efter ett sätt att vara (Foucault, 1986 i Lindgren, 2003:394), vilket för ätstörda individer är en tydlig vilja att efterlikna smalhetsidealet. Att vilja prestera och lyckas faller inom normen för eftersträvansvärda egenskaper och önskningar, medan sjukdom inte
motsvarar det normala. En ätstörning utmanar det normala och den sjuke måste disciplineras och normaliseras för att passa in i samhället. Beroende av i vilken kulturell och social kontext vi lever i, ser kontrollen eller graden av extern kontroll olika ut. Extern kontroll sker via normer och regler, men kan även internaliseras av individen (Erling, 2001:98; Meurling, 2003a:11). Psykiatrin omfattar extern makt, och både innehar och utövar stor makt gentemot de patienter som inte motsvarar vad samhället ser som normalt.
Enligt IP2 handlar behandlingen mycket om att coacha och motivera patienten och hennes familj. Även IP5 anser att mycket fokus finns på familjen, och att se familjen som en kraft och tillgång. Enligt IP2, IP3 och IP4 är samtalsbehandling inte aktuell förrän svälten brutits och individen återfått mer vikt. Enligt IP2 och IP4 individanpassas behandlingen. Vidare anser IP2 att individer med bulimi svarar bäst på KBT-inriktad behandling, medan anorektiker svarar bättre på systemteoretisk behandling med fokus på familjen eller familjerna individen ingår i.
Intervjupersonerna arbetar utifrån vad som finns att hitta i litteratur gällande behandling. Att återfå vikten och fokusera på familjen (Broberg et al., 2001:133f), individuell behandlingsplan som till en början är beroende av patientens kroppsvikt eftersom hävning av svälten är av högsta prioritet (Råstam Bergström et al., 1995:94). Behandlingen innefattar både familjesamtal och individuella och pågår vanligen under en till två års tid (Broberg et al., 2001:134). Bulimi behandlas med framgång med kognitiv beteendeterapi (Ibid., s. 137) vilket även IP2 identifierar. Utifrån Giddens (2003:56f) teori om att bristande traditioner kan skapa beroenden och lägger ansvaret för jagidentiteten på individen kan en psykiatrisk diagnos såsom en ätstörning förstås. Ett beroende kan handla om motion, mat eller kärlek. Vidare upprätthålls beroendet, ätstörningen, av ett upprepat beteende, exempelvis svält eller kräkningar. Orsaken till det upprepade beteendet är ångest vilket ofta ligger till grund för en ätstörning. När beroendet väl fått fäste klarar inte individen av att bryta sitt beroende. Då blir behovet av terapi aktuellt. Genom att se bortanför ätstörningen, undersöka vilka känslor som finns i kroppen, kan individen frigöras från sitt beroende, sin ätstörning.
IP4 berättar att de arbetar utifrån kognitiva behandlingsmanualer med exempelvis patientens självkänsla och att skapa jämvikt av ansvar i familjen. Enligt IP4 kommer behandlare och patient överens om vad behandlingen ska handla om, vad som är problematiskt. Däremot
bestämmer IP4 om hon inte håller med om vad patienten tycker.
Kontroll och normalisering utövas exempelvis mellan individer och institutioner (Henley, 1977 i Larsson, 2003:61; Lindgren, 2003:388-391). Även psykiatrin är kopplad till makt, som utövas genom korrigering och normalisering (Lindgren, 2003:384). Att återskapa jämvikt i familjen, det vill säga i maktfördelningen är en del i behandlingsprocessen. Att behandlaren har sista ordet gällande vård och rehabilitering kan ses som ett uttryck för hur psykiatrin utövar makt genom att korrigera och normalisera patienten.
5. Avslutande diskussion
Gällande strävan efter framgång, kontroll och höga krav är majoriteten utav intervjupersonerna mycket medvetna om vilken stor påverkan krav och press har på ätstörda individer, och att majoriteten utav patienterna strävar efter perfektion. Att sträva efter smalhetsidealet kan vara ett sätt att uppnå perfektion, samt att vara framgångsrik i skola eller idrott blir en bekräftelse på att individen duger. Det kulturella budskapet innebär att kroppen är ett projekt som individen ansvarar för att förändra och förbättra. En ätstörning kan också vara ett verktyg för att kontrollera den kroppsliga utveckling som sker i puberteten, i och med att kroppen förändras ifrån vår kulturs skönhetsideal. Gällande ideal och normer i omgivning och samhället identifierar majoriteten utav intervjupersonerna att många patienter bantat, att socio-kulturella faktorer påverkar samt att ideal och kroppsfixering har stor betydelse. I kombination med ungdomsårens förhöjda självkritik och individens ökade ansvar för identitetsskapandet, är individen sårbar för mediala budskap. Individens kroppsuppfattning påverkas av hur vi och andra ser på oss, samt hur pass vi motsvarar samhällets ideal och normer. Att kontrollera kroppen kan dessutom vara ett sätt att hantera stress och höga krav. Intervjupersonerna är oense gällande i vilken omfattning mediebudskap påverkar individen. Media förmedlar bilden utav att smala kvinnor är framgångsrika, har högre status och är lyckliga. Individen jämför sig själv med bilder som förmedlas i media. Gällande behandling är det tydligt att själva behandlingen omfattar en normaliseringsprocess till följd av maktrelationen mellan psykiatri och patient. Behandlingen omfattar i första hand att avbryta svälttillståndet. Det är först i slutet av behandlingen som majoriteten diskuterar ideal och alternativa sätt att uppleva framgång.
Jag blev konfunderad över att flera intervjupersoner ställde sig tveksamma till mediepåverkan, trots att de kunde skönja ideal och normer som påverkansfaktorer. I dagens informationssamhälle där vi konstant möts utav reklam - både via mobilen, på reklampelare, i tidningen, på tv och internet -, hade jag förväntat mig att media skulle ta större plats hos kroppsfixerade patienter. Det väckte hos mig även en inre dialog kring att individen strävar efter en smalare kroppshydda vilket ligger i fas med det smalhetsideal vår kultur reproducerar. Jag har även fantiserat kring huruvida anorexi och bulimi vore lika vanligt om kroppsidealet istället motsvarat övervikt. Under studiens gång har jag flera gånger medvetandegjorts om behovet utav insatser och preventiva åtgärder i betydligt tidigare skeden än när individen först når psykiatrin. Dessa åtgärder skulle exempelvis kunna finnas på dagis och i skolor. Däremot 30
tror jag att insatser vore som mest verksamma ute i samhället och den vardag som vi alla möter dagligen. Attitydförändringar gällande vad som kan vara vackert och att i mindre grad värdera människor utifrån kropp och utseende. Att förmedla till alla människor att personligt värde inte sitter på utsidan, inte minst till de yngsta.
6. Referenslista
Via databaserna Libris, ELIN e-tidskrifter och PsychINFO har jag sökt litteratur, avhandlingar samt artiklar. Sökord: ätstörning, eating disorder, anorexi, body image, media.
Broberg, A., Nevonen, L. & Bonnedal, U. (2001) ”Ätstörning.” I Ann Erling & Philip Hwang (red.) Ungdomspsykologi. Utveckling och livsvillkor. Stockholm; Natur och Kultur
Brown, C. (1994) Skönhetens mask. Ur den kroppsliga skönhetens historia. Stockholm; Carlsson
Bunkholdt, V. (1995) Från födsel till pubertet. Lund; Studentlitteratur
Carle, J. (2007) "Pierre Bourdieu och klassamhällets reproduktion." I Per Månson (red.) Moderna samhällsteorier. Traditioner, riktningar, teoretiker. Stockholm; Norstedts Akademiska Förlag
Clinton, D. & Norring, C. (2002) Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm; Natur och kultur
Clinton, D. & Norring, C. (2002b) ”Förlopp, utfall och prognos”. I Clinton, D. & Norring, C. (red.) Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur
Denscombe, M. (2000) Forskningshandboken: för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur
Denscombe, M. (2004) Forskningens grundregler: samhällsforskarens handbok i tio punkter. Lund: Studentlitteratur
Denscombe, M. (2009) Forskningshandboken : för småskaliga forskningsprojekt inom 32
samhällsvetenskaperna. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur
Edlund, B. (2003) ”Smalhetsideal och bantning bland barn och ungdomar. En översikt av aktuell forskning.” I Birgitta Meurling (red.) Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund; Studentlitteratur
Erling, A. (2001) ”Identitet, kropp och sexualitet.” I Ann Erling & Philip Hwang (red.) Ungdomspsykologi. Utveckling och livsvillkor. Stockholm; Natur och Kultur
Eriksson, C. (2005) Normal och fin. Stockholm; Natur och Kultur/Fakta etc.
Frances, A. & American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 4th ed. Washington, D.C.; American Psychiatric Association
Frisén, A. & Hwang, P. (2008) Ungdomar och identitet. Stockholm; Natur och Kultur
Giddens, A. (2003) En skenande värld. Hur globaliseringen är på väg att förändra våra liv. Stockholm; SNS Förlag
Harste, G. & Mortensen, N. (2003) "Sociala interaktionsteorier". I Heine Andersen & Lars Bo Kaspersen (red.) Klassisk och modern samhällsteori. Lund; Studentlitteratur
Hesse-Biber, S. Leavy, P. Quinn, C E. & Zoino, J. (2006) "The mass marketing of disordered eating and Eating Disorders: The social psychology of women, thinness and culture". Women's Studies International Forum. Vol. 29 (2006) pp. 208-224
Holme, I M. & Solvang, B K. (1997) Forskningsmetodik: om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund; Studentlitteratur
Johannessen, A. & Tufte, P A. (2003) Introduktion till samhällsvetenskaplig metod. Malmö: Liber
Johansson, T. (1996) Socialpsykologi och modernitet. Lund; Studentlitteratur
Johansson, T. (2007) “Anthony Giddens och det senmoderna”. I Per Månson (red.) Moderna samhällsteorier. Traditioner, riktningar, teoretiker. Stockholm; Norstedts Akademiska Förlag
Järvinen, M. (2003) "Pierre Bourdieu". I Heine Andersen & Lars Bo Kaspersen (red.) Klassisk och modern samhällsteori. Lund; Studentlitteratur
Krag Jacobsen, J. (1993) Intervju. Konsten att lyssna och fråga. Lund: Studentlitteratur
Lalander, P. & Johansson, T. (1999) Ungdomsgrupper i teori och praktik. Lund; Studentlitteratur
Larsson, A-K. (2003) “Från korsett till kost. Nya hälsoideal för unga kvinnor i Sverige 1880-1930.” I Birgitta Meurling (red.) Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund; Studentlitteratur
Lindgren, S-Å. (2003) "Michel Foucault". I Heine Andersen & Lars Bo Kaspersen (red.) Klassisk och modern samhällsteori. Lund; Studentlitteratur
Lindgren, S-Å. (2007) ” Michel Foucault och sanningens historia”. I Per Månson (red.) Moderna samhällsteorier. Traditioner, riktningar, teoretiker. Stockholm; Norstedts Akademiska Förlag
Meurling, B. (2003a) ”Inledning” I Birgitta Meurling (red.) Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund; Studentlitteratur
Meurling, B. (2003b) ”Din smala lycka. Beskrivningar av anorexia nervosa i självbiografiska texter.” I Birgitta Meurling (red.) Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund; Studentlitteratur
Norring, C. & Clinton, D. (2002a) ”Diagnostik och bedömning”. I Clinton, D. & Norring, C. (red.) Ätstörningar. Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder. Stockholm: Natur och Kultur
Palm, A-M. (1996) ”Kampen mot kroppen – matmissbruk och självsvält”. I Lundin, S. & Åkesson, L. (red.) Kroppens tid. Om samspelet mellan kropp identitet och samhälle. Stockholm; Natur och Kultur
Peterson, K A. Paulson, S E. & Williams, K K. (2007) "Relations of Eating Disorder Symptomology with Perceptions of Pressures from Mother, Peers, and Media in Adolescent Girls and Boys". Sex Roles. Vol. 57 pp. 629-639
Qvortrup, S. (2003) ”Moraliskt korståg mot fetma”. I Birgitta Meurling (red.) Varför flickor? Ideal, självbilder och ätstörningar. Lund; Studentlitteratur
Råstam Bergström, M. Gillberg, C. & Gillberg, C. (1995) Anorexia Nervosa. Bakgrundsfaktorer, utredning och behandling. Stockholm; Liber Utbildning AB, Almqvist & Wiksell Medicin
Spettigue, W. & Henderson, K A. (2004) "Eating Disorders and the Role of the Media" The Canadian Child and Adolescent Psychiatry Review. Vol. 13(1) Feb. 2004, pp. 16-19
Thompson, Kevin J. & Smolak, L (ed.) (2003) Body image, Eating Disorders, and Obesity in Youth. Assessment, Prevention and Treatment. Washington; American Psychological Association
Thurfjell, B. (2004) “Ätstörningar”. I Birgitta Hovelius & Eva E Johansson (red.) Kropp och genus i medicinen. Lund; Studentlitteratur
Vetenskapsrådet (2002) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm; Vetenskapsrådet
Web4health (071021) "Antalet människor som har ätstörningar; ätstörningsstatistik." (elektronisk) <http://web4health.info/sv/answers/ed-other-incidence.htm> (091205)
Ätstörning.se (090624) "Ätstörningar i siffror". (elektronisk) <http://www.atstorning.se/KATS/atstorningar_i_siffror.aspx> (091205)
7. Bilagor
7. 1 Frågeställningar
Mall 1 användes vid de två första intervjuerna. Mall 2 användes vid resterande fyra intervjuer.
Mall 1
1. Vad har du för yrkesmässig bakgrund?
2. Vilka påverkansfaktorer vid uppkomst av ätstörning kan du se hos dina patienter och i ditt yrke?
3. Vilka typer av påverkansfaktorer vid uppkomst av ätstörning anser du förekommer mer ofta?
4. Har kroppsideal betydelse för ätstörda?
5. Är kroppsideal ett tema som går att urskilja som påverkansfaktor vid ätstörning? Framhålls det av patienten eller är det något du identifierat?
6. Är strävan efter framgång ett tema som går att urskilja som påverkansfaktor vid ätstörning? Framhålls det av patienten eller är det något du identifierat?
7. Hur behandlas kroppsideal vid behandling av ätstörda?
8. Anser du att kroppsideal behandlas tillräckligt, för mycket eller för litet vid behandling? 9. Hur behandlas strävan efter framgång vid behandling av ätstörda?
10. Anser du att strävan efter framgång behandlas tillräckligt, för mycket eller för litet vid behandling?
Mall 2
1. Vad har du för yrkesbakgrund?
2. Vilka påverkansfaktorer vid ätstörning kan du se hos dina patienter/i ditt yrke? 3. Vilka påverkansfaktorer anser du förekommer mer ofta?
4. Har kroppsideal betydelse för ätstörda patienter?
5. Framhålls kroppsideal av patienten eller är det något du urskiljer?
6. Har strävan efter framgång/viljan att vara framgångsrik betydelse för ätstörda patienter? 37
