Aktivitetsförmågans påverkan av
uppgiftsorienterad träning för personer
som drabbats av stroke
En litteraturstudie
The influence of task-oriented training in
occupational performance for people after
stroke
A literature study
Författare: Kristopher Kriborg och Emelie Rådelid
Termin 5 Vårterminen 2017
Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde:Arbetsterapi
Arbetsterapeutprogrammet, Arbetsterapi C, Vetenskaplig metod
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Maria Wingren, Universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Marie Holmefur, Universitetslektor, Örebro universitet
2 Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskaper Arbetsterapi C
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi
Svensk titel: Aktivitetsförmågans påverkan av uppgiftsorienterad träning för personer som drabbats av stroke, en litteraturstudie
Engelsk titel: The influence of task-oriented training in occupational performance for people after stroke, a literature study
Författare: Kristopher Kriborg och Emelie Rådelid Datum: 2017-04-10
Antal ord: 6986
Sammanfattning
Inledning: Varje år drabbas 25 000 personer i Sverige av stroke. Allt fler överlever det akuta skedet av
stroke, men komplikationer som en hemiplegisk kroppshalva kan kvarstå och leda till svårigheter att utföra vardagliga aktiviteter. Arbetsterapeutens roll i strokerehabiliteringen är att bedöma, analysera och träna tillsammans med patienten för att hitta det optimala rörelsemönstret för individen.
Bakgrund: Teorin om plasticitet är grunden som all strokerehabilitering baseras på. Genom att
aktivera och använda den affekterade kroppshalvan kan nya hjärnbanor bildas och patienten kan få tillbaka funktion i den hemiplegiska sidan. En västenlig träningsmetod inom strokerehabilitering är uppgiftsorienterad träning som fokuserar på att träna i olika aktiviteter. Denna litteraturstudie undersöker hur uppgiftsorienterad träning används och påverkar aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke.
Syfte: Syftet är att beskriva hur användningen av uppgiftsorienterad träning påverkar
aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke.
Metod: Litteraturstudie där sökning sker i två databaser: Pubmed och Cinahl Plus with Fulltext.
Sökord är Stroke, Occupational therapy och Task där sökning involverar både MeSH-termer och fritextsökning med trunkering (*). Efter komplettering med en manuell sökning återstår elva artiklar. Kvalitetétsgranskning samt analys av artiklarnas innehåll med ett induktivt angreppsätt. Redovisning via löpande text samt sökmatris, artikelmatris samt analysmatris.
Resultat: Resultatet tyder på att en uppgiftsorienterad träningsmetod påverkar och förbättrar
aktivitetsförmågan genom ett antal redovisade faktorer. Träning i olika miljöer, kompensatoriska hjälpmedel, träna problemlösande i uppgiften samt repetitiv träning var faktorer som användes flitigt och bidrog till förbättring av aktivitetsförmågan.
Slutsats: Slutsatsen med studien är att uppgiftsorienterad träning kan vara lämpligt inom
strokerehabilitering för att öka patientens aktivitetsförmåga och självständighet, men att fler studier inom ämnet bör göras för att säkerhetsställa evidensen och hur metoden kan tillämpas på andra grupper.
3
Innehållsförteckning
1. Inledning ...4 2. Bakgrund ...4 2.1 Arbetsterapi ...4 2.2 Stroke ...42.3 Hemiplegi/hemipares efter stroke och dess konsekvenser i dagliga aktiviteter ...5
2.4 Kognitiva nedsättningar efter stroke och dess konsekvenser i dagliga aktiviteter ...5
2.5 Vanliga arbetsterapeutiska interventioner för personer med hemiplegi efter stroke ...5
2.6 Uppgiftsorienterad träning ...6 2.7 Problemområde ...7 3. Syfte ...7 4. Metod ...7 4.1 Design ...7 4.2 Urval/informationssökning ...7
4.3 Analys och kvalitétsgranskning ...9
4.4 Forskningsetiska ställningstaganden ... 10
5. Resultat ... 10
5.1 Användning av uppgiftsorienterad träning för personer med stroke ... 10
5.1.1 Repetitiv träning av uppgifter ... 10
5.1.2 Olika miljöer ... 11
5.1.3 Problemlösande träning ... 11
5.1.4 Uppgiftsorienterad träning med hjälpmedel ... 11
5.2 Uppgiftsorienterad träning och dess påverkan på aktivitetsförmågan ... 11
5.2.1 Ökning av aktivitetsförmåga efter uppgiftsorienterad träning ... 11
6. Diskussion ... 12 6.1 Resultatdiskussion ... 12 6.2 Metoddiskussion ... 14 6.3 Slutsats ... 16 7. Referenslista ... 17 8. Bilaga 1 Artikelmatris 9. Bilaga 2 Analysmatris
4
1.Inledning
Varje år drabbas 25 000 personer i Sverige av slaganfall (stroke) och sjukdomen är den tredje vanligaste dödsorsaken i Europa (1). Trots detta överlever allt fler personer det akuta skedet av stroke tack vare ny forskning och evidensbaserade behandlingsmetoder. Stroke kan leda till olika typer av motoriska bortfallssymtom till exempel hemipares och hemiplegi (1). Dessa följder kan leda till begränsningar i aktivitetsförmågan och därför är strokerehabilitering ett vanligt område för arbetsterapeuter att arbeta inom. Arbetsterapeutens roll i strokerehabiliteringen är att bedöma och analysera patientens aktivitetsförmåga genom att utgå från de tre grundstenarna, person, aktivitet och miljö. I strokerehabiliteringen tränar arbetsterapeuten tillsammans med patienten för att klara av vardagliga aktiviteter som är problematiska. Genom tiderna har flera olika modeller för
strokerehabilitering inom arbetsterapi utvecklats, som CI-terapi, Bobath-metoden och
uppgiftsorienterad träningsmetod. Uppgiftsorienterad träning innefattar träning i aktivitet för att återfå funktion i den hemiplegiska kroppshalvan. Genom ett problemlösande förhållningssätt kan arbetsterapeuten tillsammans med patienten optimera rörelseförmågan för att hitta den optimala lösningen till ökad självständighet i aktivitet (2,3). Denna litteraturstudie kommer att belysa hur användningen av uppgiftsorienterad träning påverkar aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke.
2. Bakgrund
2.1 Arbetsterapi
Arbetsterapi innefattar en persons förmåga till att kunna utföra vardagliga aktiviteter. En
arbetsterapeuts roll är att möjliggöra för personen, oavsett funktionsnedsättning att kunna utföra vardagliga aktiviteter och därmed förbättra aktivitetsutförandet. Arbetsterapeuter har en helhetssyn där person, miljö och aktivitet står i fokus (2). Därav kan arbetsterapi innebära att hitta personliga strategier, anpassa miljön, samt träna i aktiviteter tillsammans med patienten. Målet med
arbetsterapi är att patienten ska bli mer självständig i aktiviteten och därför är det viktigt att arbeta klientcentrerat. Klientcentrering innebär att ständigt utgå från den unika patienten där patientens mål, aktivitetsförmåga och förutsättningar står i fokus. Viktiga grundstenar inom arbetsterapi är förmågan att använda olika förhållningssätt i olika situationer. Detta kan vara till exempel ett problemlösande förhållningssätt för att patienten ska hitta egna lösningar till problem eller ett uppmuntrande förhållningssätt för att motivera patienten (3).
Arbetsterapeuter använder sig vanligtvis av teoretiska referensramar som stöd i arbetet med patienter. En av dessa är Model of Human Occupation (MOHO) som utgår från klientcentrering, holistiskt synsätt samt ett aktivitetsfokuserat arbetssätt. Centralt inom denna modell är att viljekraft, vanebildning och utförandekapacitet är människans tre komponenter som samverkar och påverkar en persons aktivitetsutförande. Viljekraft innefattar en persons motivation till att utföra en aktivitet, vanebildning innefattar en persons vanor och roller i vardagen och utförandekapacitet innefattar en persons fysiska och mentala förmåga till att kunna utföra en aktivitet (4).
2.2 Stroke
Stroke eller cerebrovaskulär sjukdom innebär en hjärninfarkt eller intracerebral blödning som orsakar syrebrist i hjärnan och kan vara dödlig. Stroke orsakad av en hjärninfarkt har tre
uppkomstmekanismer, en infarkt av ett emboli från hjärtat, en arterosklerotisk infarkt eller en lakunär infarkt. Ett emboli från hjärtat är en partikel (blodpropp) som fastnat i blodströmmen och täpper till mindre kärl vilket gör leder till stopp i blodströmmen. Då hjärnan inte får tillräckligt med blod kan stora skador uppstå. En arterosklerotisk infarkt är den vanligaste uppkomstmekanismen vid en hjärninfarkt och innebär att medelstora eller stora artärer åderförkalkats. Då artärerna är trängre än vad de normalt sett bör vara kan inte blodet transporteras till hjärnan lika fort och därmed orsaka skador. Lakunära infarkter är små infarkter som orsakas av tilltäppning av kärlgrenar. Dessa
5 kärlförändringar orsakas ofta av högt blodtryck. En lakunär infarkt orsakar oftast inte lika stora skador i hjärnan men upprepade infarkter kan leda till alvarligare skador och funktionsbortfall. Stroke orsakad av en intracerebral blödning beror på blödningar i hjärnvävnaden och orsaks ofta av högt blodtryck. Miljömässiga faktorer som rökning och övervikt bidrar också till en ökad risk att drabbats av stroke (1). Symtomen efter en stroke varierar beroende på var blödningen i hjärnan uppstår och kan vara både motoriska, sensoriska och kognitiva nedsättningar (1,5).
2.3 Hemiplegi/hemipares efter stroke och dess konsekvenser i dagliga
aktiviteter
En vanlig komplikation efter stroke är personen får bortfallssymtom som hemipares eller hemiplegi. Detta innebär ena kroppshalvan får en motorisk och/eller sensorisk nedsättning. Bortfallet kan drabba en eller flera extremiteter, endast arm eller arm och ben (1). Detta kan vara alltifrån halvsidig mild svaghet (hemipares) till halvsidig total avsaknad (hemiplegi) av funktion och sensorik. Efter en stroke är det den motsatta kroppshalvan som drabbas av hemipares/hemiplegi, vilket innebär att om skadan är lokaliserad i vänster hjärnhalva drabbas höger kroppshalva och vice versa. Hemipares och hemiplegi leder till nedsatt rörelsemönster och nedsatt förmåga att integrera båda kroppshalvorna i aktivitet (5). Det är också vanligt att den hemiplegiska sidan blir spastisk. Spasticitet innebär en onormalt förhöjd muskeltonus efter skadan i det centrala nervsystemet. Detta leder till
oregelbundna kontraktioner i muskler, vilket gör att viljemässiga rörelser försvåras (2). Vid en hemiplegisk skada efter stroke kan personen få svårigheter att klara vardagliga aktiviteter som personlig vård, av- och påklädning, arbete, matlagning samt fritidssysslor (5).
2.4 Kognitiva nedsättningar efter stroke och dess konsekvenser i dagliga
aktiviteter
En annan vanlig komplikation efter stroke är att personen drabbas av kognitiva nedsättningar. En vanlig kognitiv nedsättning är neglekt som innebär att personen har nedsatt uppmärksamhet och medvetande om sin affekterade sida (6). Kognitiva nedsättningar innefattar även exekutiva funktioner som att planera, ta initiativ samt behålla uppmärksamhet. Vid kognitiva nedsättningar efter en stroke kan personen få svårt att ta till sig och lära sig nya saker, till exempel att fullfölja en aktivitet som involverar flera steg. Detta kan vara att koka kaffe eller följa ett recept (5).
2.5 Vanliga arbetsterapeutiska interventioner för personer med hemiplegi
efter stroke
Arbetsterapeutens uppgift inom strokerehabilitering är att tillsammans med patienten träna på vardagliga aktiviteter som är svåra att utföra för att patienten ska bli självständig. Det är viktigt att möjliggöra patientens delaktighet och upprätthålla livskvalité genom aktivitet (3-5). Hjärnans plasticitet är central i strokerehabiliteringen. Efter en stroke behöver hjärnan bilda nya banor för att återta och träna upp de förlorade sensoriska och motoriska funktioner personen drabbats
av. Musklerna och sensoriken efter en stroke är intakta, medan hjärnbanorna som kontrollerar viljemässig rörelse saknas. Genom att aktivera armar och ben stimuleras hjärnan och det sker en omorganisering där nya hjärnbanor bildas. Detta leder sedan till inlärning av rörelser och patienten återfår motorisk och sensorisk funktion. Ett effektivt sätt är att använda aktiviteter i
strokerehabiliteringen för att aktivera och involvera olika delar av kroppen (2,3,5).
Genom olika rehabiliteringsmetoder arbetar arbetsterapeuten tillsammans med patienten för att träna upp de förlorade förmågorna i den hemiplegiska sidan. Genom att fokusera på motorisk inlärning och rehabilitering av den affekterade sidan kan personen återfå sin aktivitetsförmåga samt öka självständigheten. Det finns flera olika metoder när det kommer till rehabilitering av en
hemiplegisk kroppshalva. En äldre men vanlig rehabiliteringsmetod är Bobath metoden som syftar till att återfå ett normalt rörelsemönster genom att hämma spasticiteten och sänka den förhöjda
6 muskeltonusen. Inom Bobath-metoden används repetitiva och korrekta rörelser som en del i
rehabiliteringen för att återfå förlorade funktioner i den affekterade sidan. Vid behov hjälper arbetsterapeuten till och assisterar patienten att utföra rörelser som han/hon inte har möjlighet att utföra självständigt. Målet är att få med sig den hemiplegiska sidan i alla rörelser. Bobath-metoden tillåter inte kompensation för den affekterade sidan, utan syftar mot att kroppen ständigt ska vara symmetrisk. Detta innebär att i en aktivitet sträva efter att använda båda kroppshalvorna (2,3). Dromerick et al (7) och Winstein och Wolf (8) beskriverConstrained Induced Movement Therapy (CIMT) som en använd metod inom strokerehabilitering. CIMT innebär att patienten tar på sig en handske på sin friska hand för att främja användandet av den affekterade sidan. Genom detta kan patienten träna den affekterade handen i aktivitet och därmed återfå förmåga. Ofta används unilaterala övningar som en del av rehabiliteringen då målet är att använda den affekterade handen och därmed bli mer självständig i aktiviteten. Patientens förmågor är i centrum och genom att anpassa aktiviteten blir patienten ständigt utmanad. Inom strokerehabiliteringen finns även modifierad CIMT för att främja motorisk funktion vid svår stroke och ett Graded repetitive arm supplementary program (GRASP) för att träna på både grov och finmotorisk förmåga i aktivitet. Förutom ovan nämnda metoder inom strokerehabilitering finns en metod som fokuserar till att träna i aktivitet för att återfå förlorade funktioner efter en stroke. Denna rehabiliteringsmetod kallas för den uppgiftsorienterade modellen eller uppgiftorienterad träning (2,3,5,8).
2.6 Uppgiftsorienterad träning
Uppgiftsorienterad träning kan tillämpas inom arbetsterapeuters olika områden men metoden används regelbundet inom neurorehabiliteringen, främst inom stroke och för att träna övre extremitet. Uppgiftsorienterad träning inom arbetsterapi syftar mot att träna i aktivitet för att patienten ska återfå funktion i arm och hand samt bli mer självständig. Då träning i aktivitet är centralt kan aktiviteterna variera beroende på problemområde, meningsfulla aktiviteter och mål som är viktiga för patienten (5). Det som utmärker en uppgiftsorienterad träningsmetod är att ett top-down perspektiv används vid rehabiliteringen (8). Bondgaardt et al (9) beskriver också
uppgiftsorienterad träning som en klintcentrerad metod vid stroke där delaktighet och nya färdigheter är viktiga komponenter i rehabiliteringen. Det centrala i träningen är att patienten ska återfå sina förlorade förmågor genom aktivitetsträning och inte enbart funktionsträning.
Hubbard et al (10) belyser vikten av att finna mening i aktiviteter och rörelser för att få god effekt i strokerehabiliteringen. Inom uppgiftsorienterad träning bör fokusen vara på att återträna eller kompensera för de aktiviteter som klienten vill och har svårt att utföra. Detta kan innebära att träna repetitivt på delaktiviteter som sedan leder till en fullständig aktivitet. Det kan också innebära att kompensera för den affekterade sidan för att klara av att utföra en aktivitet. Därför kan utnyttjandet av spasticiteten vara en del inom uppgiftsorienterad träning. Vid bilaterala moment kan personen använda den affekterade armens spasticitet som stöd i aktiviteten, till exempel för att bre en smörgås. När arbetsterapeuter använder uppgiftsorienterad träning bör de använda ett
uppmuntrande, problemlösande och guidande förhållningssätt gentemot patienten för att bibehålla patientens motivation. Uppgiftsorienterad träning bör även utföras i den rätta miljön för att få en realistisk situation och underlätta inlärningsprocessen för patienten (2,3,10). Vidare definieras uppgiftsorienterad träning som ett brett begrepp och svårt att definiera utifrån de olika neuromotoriska interventioner som för närvarande används av kliniska arbetsterapeuter (10). Langhorne et al (11) beskriver att strokerehabilitering är en komplex process där kombination av naturlig återhämtning och träning bör stå i fokus. Uppgiftsorienterad träning anses vara en bra metod i strokerehabiliteringen då träningen bör vara utformad efter patientens mål och behov. Ytterligare skriver Rensink et al (12) att uppgiftsorienterad träning leder till funktionella förbättringar och generellt ökad livskvalité hos patienterna.
7
2.7 Problemområde
Strokerehabilitering är en komplex process där arbetsterapeuter kan använda olika typer av interventioner och angreppsätt. Uppgiftsorienterad träning är ett brett begrepp och är svårt att definiera då flera angreppsätt kan användas (10,11). Studierna (8–12) visar att uppgiftsorienterad träning tillämpas och gör skillnad i strokerehabiliteringen. Winstein et al belyser att mer forskning behövs för att fastställa hur ofta uppgiftsorienterad träning bör användas för personer efter stroke. Det behövs även mer forskning om hur uppgiftsorienterad modell används då träningsformen varierar mellan olika vårdmiljöer (8). Rensink beskriver också att den funktionella förmågan förbättras men studien belyser inte hur aktivitetsförmågan förbättras efter uppgiftsorienterad träning. Det finns få studier kring hur aktivitetsförmågan påverkas efter uppgiftsorienterad träning för personer som drabbats av stroke (12). Förbättras aktivitetsförmågan efter uppgiftsorienterad träning? Det bör även undersökas vidare om hur uppgiftsorienterad träning används gentemot strokepatienter. Används uppgiftsorienterad träning enskilt eller tillsammans med andra modeller/kompensationer/hjälpmedel?
3. Syfte
Syftet är att beskriva hur användningen av uppgiftsorienterad träning påverkar aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke
- Hur används uppgiftsorienterad träning för personer som drabbats av stroke?
- Hur påverkas aktivitetsförmågan efter uppgiftsorienterad träning för personer som drabbats av stroke?
4. Metod
4.1 Design
För att uppnå syftet med studien har en litteraturstudie gjorts som fokuserar på hur
uppgiftsorienterad träning används och påverkar aktivitetsförmågan. En litteraturstudie handlar enligt Backman (13) om att sammanställa tidigare forskning och litteratur inom ett område. För denna metod bör eftersträva struktur och organisation samt utgå från problemformuleringen när man sammanställer informationen. Författarna valde denna design då en sammanställning är mest relevant för syfte och frågeställningar.
4.2 Urval/informationssökning
Sökningen gjordes genom två olika referensdatabaser: PubMed och Cinahl Plus med Fulltext. Dessa är relevanta och belyser området arbetsterapi. I den preliminära sökningen fann författarna gemensamma nyckelord i artiklarna, både i abstract och i rubriker. Dessa nyckelord var Stroke, Occupational Therapy och task-oriented. Två av dessa, stroke och occupational therapy användes senare i huvudsökningen som Medical Subject Headings (MeSH). Polit och Beck (14) beskriver att MeSH-termer är användbara när artiklar använder olika termer men beskriver samma begrepp. Dessa begrepp hamnar då i samma kategori (MeSH-term) som underlättar sökningen. I den
preliminära sökning upptäcktes att ordet task-oriented, som är en översättning av det svenska ordet uppgiftsorienterad (modell/träning) inte hade en specifik MeSH-term utan kunde variera från olika artiklar. Ordet kunde variera mellan oriented, specific,related, training och Task-practice. Därför användes ordet Task i fritext med en trunkering efteråt (Task*) då det inte fanns ett lämpligt ämnesord. Detta innebar att alla ord som var relaterade med Task inkluderades i sökningen. Sökorden till huvudsökningen blev därmed stroke (MeSH-term), occupational therapy (MeSH-term) och task* (fritext). Huvudsökningen gjordes 2017-02-24 kombinerades enligt följande: Stroke AND Occupational therapy AND Task*. Att använda en Booelsk operator i form av AND beskrivs av Polit och Beck som lämpligt när forskaren vill begränsa sökningen och hitta artiklar som innehåller alla söktermer (14). Inklusionskriterierna för litteraturstudien var att välja artiklar som innehöll våra sökord: stroke, occupational therapy och task* samt välja artiklar där en eller flera arbetsterapeuter
8 var behandlare i studierna. Ett annat inklusionskriterie var att välja både kvantitativa och kvalitativa studier för att få ett brett urval av artiklar. Exklusionskriterierna var att artiklarna inte fick vara en systematisk granskning eller litteraturstudie. Enligt Politoch Beck är det nödvändigt att använda både exklusions-och inklusionskriterier både för att specialisera och utesluta artiklar (14). Sökningen begränsades med årtal, artiklarna skulle vara publicerade från och med år 2000–2017, samt peer-reviewed granskade.
Urvalet började med att artiklar som var relevanta för litteraturstudien granskades. Först granskades titeln och sedan abstract med utgångspunkt från syfte och frågeställningar. Artiklar som gick emot exklusionskriterierna, till exempel sammanställningar och tidigare litteraturstudier exkluderades. Efter detta exkluderades dubbletter för att inte riskera att inte ta med samma artiklar flera gånger. Av de artiklar som var kvar, granskades artiklarna i fulltext av författarna enskilt. Sedan diskuterade författarna artiklarna tillsammans och dess relevans för litteraturstudien utifrån syfte och
frågeställningar. Uravlet resulterade i sju artiklar från Cinahl Plus with Fulltext och tre artiklar från Pubmed som användes i litteraturstudien. För att redovisa sökningen på ett systematiskt sätt sammanställs sökningen i en sökmatris, se tabell 1. En studie som används i resultatet hittades genom en manuell sökning och redovisas längst ner i sökmatrisen. Den manuella sökningen gjordes genom att identifiera en artikel i en litteraturstudies referenslista och sedan söka separat i Cinahl Plus with Fulltext på artikelns titel. Därefter granskades dess relevans för litteraturstudien på samma sätt som med övriga artiklar. Enligt Polit och Beck (14) är en manuell sökning ett bra sätt att
komplettera när man inte hittar tillräckligt många relevanta artiklar.
Tabell 1 – Sökmatris
(2017-02-24) Nr Sökord Antal träffar Cinahl Plus med Full Text Antal träffar Pubmed Urval 1 Titel Urval 2 Abstract Urval 3 dubletter bort Urval 4 Fulltext 1 Stroke (Mesh-term) 49 195 103 028 2 Occupational Therapy (Mesh-term) 16 142 11 571 3 Task* (fritext) 59 150 306 439 4 1 AND 2 AND 3 110 60 5 Limit 2000-2017, Peer reviewed(Cinahl Plus with Full Text)
91 30 19 16 7
6 1 AND 2 AND 3 Limit 2000-2017, Peer reviewed (Pubmed)
9 7 Manuell sökning I Cinahl
Plus with Full text: Task-Specific Training with trunk restraint on Arm Recovery in Stroke:Randomized Control Trial
1 0 1 1 1 1
4.3 Analys och kvalitetsgranskning
Efter att elva relevanta artiklarna valts ut var det dags att analysera dessa mer djupgående. I bilaga 1 artikelmatris, redovisas respektive artikel och dess titel, författare, år, land, syfte, metod, resultat samt kvalitet. I bilaga 2 Analysmatris, redovisas hur artiklarnas innehåll svarar mot syftet och frågeställningarna. Enligt Polit och Beck används matriser för att organisera information på ett systematiskt sätt och därmed ge en översikt över artikelns väsentliga delar (14).
Vid analys av artiklarnas kvalité användes två olika mallar från Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering (SBU) beroende på om det var en kvalitativ eller kvantitativ studie som
granskades. Dessa mallar var till hjälp för att granska artiklarnas syfte, metod, resultat och diskussion med ett kritiskt förhållningssätt och därmed avgöra artikelns kvalité. Enligt SBU används en
kvalitetsgranskning när man vill avgöra om studiens resultat beror på bias och i vilken utsträckning detta sker (15,16). Fokus var bland annat att bedöma hur deltagare till studien valts ut, hur resultat redovisats samt om studien tagit hänsyn till forskningsetiska aspekter. Polit och Beck belyser vikten av att bedöma en artikels evidensnivå. Genom ett kritiskt förhållningssätt gentemot metodologiska beslut, etiska aspekter och tolkning av resultat kan både styrkor och svagheter framställas och därmed kan artikelns kvalité avgöras (14). Granskningen av artiklarna gjordes först enskilt av författarna för att sedan diskutera kvalitén tillsammans och göra en helhetsbedömning av varje artikels kvalité. En artikel som inkluderades i studien hade medelhög och resterande tio artiklar hade hög kvalité. För sammanställning av artiklarna och dess kvalité, se bilaga 1 Artikelmatris.
Efter att ha granskat kvalitén på artiklarna gjordes en djupare analys av hur artiklarnas innehåll svarade mot syfte och frågeställningar. Detta gjordes genom att ta fram information ur artiklarna som var relevant och svarade på syfte och frågeställningar. Detta redovisas i bilaga 2, Analysmatris. Här framgår det vilken artikel som svarar mot respektive frågeställning samt vad artikeln svarar gällande frågeställningen. Efter detta användes ett induktivt angreppsätt vilket enligt Polit och Beck innebär att utgå från det specifika och sedan omvandla det till det mer generella (14). Författarna använde en induktiv metod för att förutsättningslöst samordna information utifrån materialet. Därefter kunde relationer mellan artiklarnas resultat upptäckas. Artiklar som gav liknande information och hade gemensamma nämnare bildade teman och senare underrubriker i
resultatdelen. De teman som skapades utifrån materialet var repetitiv träning av uppgifter, olika miljöer, problemlösande träning, uppgiftsorienterad träning med hjälpmedel samt ökning av aktivitetsförmåga efter uppgiftsorienterad träning.
10
4.4 Forskningsetiska ställningstaganden
Forskningsetiska ställningstaganden var en viktig del vid granskningen av artiklar. Det har i litteraturstudien kontrollerats att artiklarna som använts blivit godkända av en etisk kommitté i respektive land, vilket oftast i framgick i början av de valda studierna. Enligt Polit & Beck innebär en etisk prövning en kontroll över att deltagarna själva har haft möjlighet att avbryta sin medverkan i studien och att forskaren är ansvarig för att metod och resultat redovisats på ett korrekt sätt (14). I SBU:s mallar som användes vid granskning av kvalitén på artiklarna berördes också flera
forskningsetiska frågor som var relevanta för litteraturstudien. Frågorna berörde både forskare, deltagare samt behandlare och kunde till exempel vara om forskarna behandlat deltagare och behandlare på ett korrekt sätt samt att resultaten inte var förfalskade (15,16). Det har även
kontrollerats att deltagarna i studien fått information, gett sitt samtycke till att delta i studien samt att forskarna diskuterat sina egna etiska aspekter.
5. Resultat
Här presenteras resultaten utifrån frågeställningar och underrubriker för att sammanfatta
informationen som framkommit ur de valda artiklarna. Endast informationen som svarar på syfte och frågeställningar presenteras vilket innefattar hur uppgiftsorienterad träning används samt hur uppgiftsorienterad träning påverkar aktivitetsförmågan. Fem av studierna som används i resultatet kommer från USA, två studier kommer från Kanada, en studie från Kina, en studie från Taiwan, en studie från Australien och en studie från Litauen. Studierna har publicerats mellan år 2005-2016. Deltagarna i samtliga studier var i åldern 55-85 år, nyligen haft stroke med en hemipares eller hemiplegi som följd. Nio av elva artiklar exkluderar kognitiva nedsättningar hos patienterna. I samtliga studier (17–27) utgick den uppgiftsorienterade träningen utifrån patienternas personliga mål och meningsfulla aktiviteter. Personliga mål kunde vara långsiktiga mål, men också mindre delmål. Utifrån personliga mål och aktiviteter var det också relevant att ställa rätt krav på patienten vid utförandet av en aktivitet. Genom att anpassa nivån på aktiviteten utifrån patientens egen aktivitets- och funktionsförmåga fick patienten en lagom utmaning. Enligt en studie (26) kunde en anpassning av aktivitetens svårighetsgrad vara att ändra storlek, vikt eller form på ett föremål och därmed underlätta eller försvåra uppgiften för patienten.
5.1 Användning av uppgiftsorienterad träning för personer som drabbats av
stroke
5.1.1 Repetitiv träning av uppgifter
Enligt samtliga studier (17–27) var repetitiva övningar centralt att använda inom uppgiftsorienterad träning. En repetitiv övning kunde vara både träning av en hel aktivitet, delmoment i en aktivitet eller en specifik rörelse. Repetitiv träning i en hel aktivitet kunde till exempel vara ADL-träning som att inta mat och dryck, personlig vård men även att flytta på en skål, stapla mynt, sortera kort, svara i telefonen (17-19,21-27). En specifik rörelse kunde vara sträck-och greppträning till exempel att träna på att greppa olika objekt som att hålla i en kaffekopp eller en plastmugg med dryck.
(17,20,21,23,24,26,27). Två artiklar (20,22) använde sig utav intensiv repetitiv träning vilket innebar att det fanns ett mål att klara ett visst antal repetitioner under träningen för att kunna se förbättring med tiden. De intensiva repetitiva övningarna bestod av ADL-aktiviteter som patienten tyckte var meningsfulla där man involverade den affekterade sidan. En studie (19) fokuserade specifikt på både repetitiva unilaterala och bilaterala aktiviteter. Vid unilaterala aktiviteter var fokusen att kompensera med den friska handen, till exempel koka kaffe, medan i bilaterala aktiviteter användes båda
11
5.1.2 Olika miljöer
Studierna (17-27) visar att utförandet av uppgiftsorienterad träning kan ske i olika miljöer. Vissa studier utförde uppgiftsorienterad träning i en ensidig miljö, exempelvis i en sjukhuslokal (17,22) medan andra studier (17,18,24–26) tränade i den miljö där aktiviteten vanligtvis skulle utföras. Detta kunde innebära träning i hemmiljö, men också i en mer specifik miljö med specifika föremål, till exempel att skriva nota vi köksbänken. I en studie (17) tränas ADL-aktiviteter i hemmiljö, medan funktionsövningar som grepp- och sträckövningar tränas i en sjukhusmiljö. Arbetsterapeuten kunde även ge ut hemläxor till patienterna som en del i strokerehabiliteringen. Detta innebar att de uppmuntras till att träna självständigt på aktiviteter i hemmiljön och därmed öva på sin problemlösningsförmåga utan handledning av arbetsterapeuten (17,26).
5.1.3 Problemlösande träning
I fyra studier (23,24,26,27) användes ett problemlösande förhållningssätt som en stor del i träningen för att patienten själv skulle lösa problem i aktiviteten. Genom detta fick patienten en ökad insikt om sin nedsättning och sitt rörelsemönster. Här gav arbetsterapeuten ledtrådar och guidade patienten att hitta egna lösningar till aktivitetsutförandet (23,26). Målet var att patienten skulle överföra detta tankesätt till andra aktiviteter. Genom att arbeta problemlösande lärde sig patienterna om sin aktuella aktivitetsförmåga samt att förutse problem som kunde uppstå i vardagen (23,26,27). Studierna (23,24,26,27) belyser också motivation som en viktig del i problemlösande träning. Detta kunde vara att ge feedback efter en utförd aktivitet (26) samt att uppmuntra patienten efter utförandet (23). En studie visar också att det är viktigt att anpassa den problemlösande
uppgiftsorienterade träningen till individens nivå och inte ta för givet att patienten ska hitta egna lösningar på problemet om personen till exempel har kognitiva nedsättningar (24).
5.1.4 Uppgiftsorienterad träning med hjälpmedel
Uppgiftsorienterad träning användes på olika sätt, antingen enskilt eller i kombination med hjälpmedel. Två studier (18,21) lyfter fram hjälpmedel i form av elektrisk stimulering och robotisk assistans som ett komplement till uppgiftsorienterad träning. Att kombinera dessa hjälpmedel med uppgiftsorienterad träning gjorde att patienten kunde få assistans att använd den affekterade armen i aktivitet. Robotisk assistans kunde hjälpa en strokepatient att ta ut en passiv rörelse eller generera motstånd och därmed bygga upp funktionen samt klara utförandet av aktiviteten. Genom att stretcha och öka ledrörligheten i armen minskar risken för skador för en affekterad arm och roboten hjälper patienten att vara självständig i aktiviteten (21). Även elektrisk stimulering (18) kunde användas tillsammans med uppgiftsorienterad träning. Detta innebar att elektroder fästes på den affekterade handen för att ge elektrisk stimulering till musklerna och därmed underlätta för patienten att använda handen i aktivitet.
5.2 Uppgiftsorienterad träning och dess påverkan på aktivitetsförmågan för
personer som drabbats av stroke
5.2.1 Ökning av aktivitetsförmåga efter uppgiftsorienterad träning
Studierna (17,19, 21–25, 27) visar en ökning i aktivitetsförmåga efter en uppgiftsorienterad träning. I studierna beskrivs att många olika aktiviteter såsom att äta, koka kaffe, klä på sig, vika tvätt och att skriva förbättrades efter uppgiftsorienterad träning. I Kimberly et al studie (22) visade en förbättring i eftermätningarna i aktiviteter som att borsta tänderna, svara i telefon, äta mat samt personlig vård som att tvätta sig eller kamma sig. En annan studie (27) visar förbättrat resultat efter
uppgiftsorienterad träning i sina eftermätningar när det kommer till både unilaterala och bilaterala aktiviteter, till exempel att vika tvätt, plocka upp en tvättkorg, hantera en penna, stapla mynt samt använda en nyckel. I studien av Preissner förbättrades patientens mål som att äta, tvätta, klä på sig, samt sköta sin personliga hygien efter uppgiftsorienterad träning. Aktiviteten förbättrades genom att patienten fick öva på delmoment som tillslut kunde bli en fullständig aktivitet. Ett exempel var att
12 patienten tränade att kunna tvätta självständigt genom att träna på delmoment som att lägga in tvätt i tvättmaskinen, hänga tvätt och sedan vika tvätt. I två studier (17,26) upplevde deltagarna ökad aktivitetsförmåga när de fick självskatta utförandet av vardagliga aktiviteter. Ett flertal artiklar (17,21,23,25,27) visar även förbättringar i handfunktion i form av styrka (21,25), ledrörlighet (23), finmotorik (25) samt koordination (25,27). En studie av Simpson et al (26) visar ingen signifikant ökning i aktivitetsförmåga efter uppgiftsorienterad träning. I studien undersöks hur ett
rehabiliteringsprogram med fokus på aktiviteten att skriva förhand påverkar patienternas utförandekvalité.
6.Diskussion
6.1 Resultatdiskussion
Resultatet visar att användning av uppgiftsorienterad träning kan förbättra aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke. Genom meningsfulla vardagliga aktiviteter, repetitiva övningar av olika slag, problemlösande träning, träning i olika miljöer samt eventuella hjälpmedel kan patienten öka sin aktivitetsförmåga och självständighet. Resultaten visar också att alla personer har olika meningsfulla aktiviteter och därför tränas olika aktiviteter. I arbetsterapipraxis kan
uppgiftsorienterad träning förbättra aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke. Därmed bör arbetsterapeuten reflektera över vilken typ av intervention som bör användas för att patienten ska få bästa möjliga rehabiliteringen. Det är av nytta både för arbetsterapeuten och patienten har nytta av att kunna se förbättringar i rehabiliteringsprocessen.
Upplägget av uppgiftsorienterad träning kan se olika ut när det gäller aktiviteter. Som samtliga studier (17–27) belyser bör aktiviteten anpassas utefter personens mål, meningsfulla aktiviteter samt aktivitetsförmåga. Kielhofner beskriver att vanor, roller och utförandekapacitet inverkar på
människans förmåga till utförande och därför är inte den ena rehabiliteringsinsatsen den andra lik (4). Higgins et al (28) belyser i sin studie vikten av att använda meningsfulla och specifika aktiviteter som en del i träningen då det ökar både den funktionella förmågan och aktivitetsförmågan. Därmed får patienten rehabilitering i vardagliga sysslor som att laga mat och sköta hushållet. Även Shapero Sabari, Capasso och Feld-Glazman (29) belyser vikten av att specialdesignade aktiviteter ökar motorisk funktion i strokerehabiliteringen. Även om patienterna tränar på specifika aktiviteter är målet att patienten ska hitta en underliggande strategi att kunna utföra aktiviteten och även kunna överföra strategin till andra aktiviteter. I denna litteraturstudie blev patienterna bättre på den aktiviteten som de tränade på. Tränade patienten på att vika tvätt blev ökade patienten aktivitetsförmågan i denna aktivitet.
I samtliga studier (17–27) använder författarna definitionen repetitioner när de beskriver hur den uppgiftsorienterade träningen användes. Denna definition kan vara missvisande då det finns en möjlighet att tolka detta som enbart funktionell träning utan fokus på aktivitetsförmågan. I studierna som granskas är definitionen av antal repetitioner även delmoment i aktiviteten, exempelvis sträck och grepp moment för att tillslut utöva en aktivitet som att dricka en kopp kaffe. Studierna definierar aktivitetsmomenten som en repetition och därför är det viktigt att läsa artiklarna noga samt granska artiklarnas val av bedömningsinstrument. Hubbard et al (10) beskriver vidare att det är viktigt att träna repetitivt för att kunna skapa nya banor i hjärnan. Shapero Sabari, Capasso och Feld-Glazman lyfter även upp att variationer i rörelser när det gäller repetitioner leder till bättre generalisering för patienten (29). Detta speglar resultatet då deltagarna tränade på olika aktiviteter och rörelser i den uppgiftsorienterade träningen. Även om begreppet repetitioner används inom uppgiftsorienterad träning definierar Lindsay et al (30) i sin studie att det finns en viss skillnad mellan uppgiftsorienterad träning och repetitiv träning. Uppgiftsorienterad träning syftar till att träningen ska vara målinriktad och ha ett top down perspektiv (8). Repetitiv träning har istället ett bottom-up perspektiv där det
13 finns risk att rehabiliteringen riktas till patientens nedsättning och därför är det lätt att missa själva måluppfyllelsen (30).
Miljön där uppgiftsorienterad träning utförs är varierande i studierna. En studie (22) utför
uppgiftsorienterad träning enbart i en sjukhusmiljö vilket motsäger vad litteraturen beskriver om hur den uppgiftsorienterad träningen bör användas (2,3,29). Om valet av miljö påverkar resultatet av hur aktivitetsförmågan förändrades diskuteras inte tydligt i artikeln, men med utgångspunkt från
resultaten hade detta ingen betydelse. Kielhofner beskriver dock att utförande i en känd fysisk miljö leder till stabilare utförandekapacitet i längden (4). Aktuell forskning av Bravi et al (31) beskriver att uppgiftsorienterad träning efter stroke kan användas både i en sluten miljö och i personens hem. Dock belyser studien att det är viktigt i den slutna miljön att anpassa föremålen för att efterlikna patientens hem. Trombly et al (32) visar också att användandet av rätt föremål och i rätt miljö spelar roll i strokerehabiliteringen då det är mer effektivt med en målinriktad aktivitet till exempel att sträcka sig efter telefonen än att utöva streck- och grepp övningar utan ett fast föremål.
Att använda hemläxor som två studier (17,26) tar upp kan vara ett sätt för personen att öva sig på sin problemlösningsförmåga utan att känna press från arbetsterapeuten. Därmed får patienten
möjlighet att själv lösa dilemman och hitta strategier i aktiviteten (3). I arbetsterapipraxis är det viktigt att låta patienten få öva på sin problemlösningsförmåga även om det tar tid. Efter en stroke måste patienten lära känna sin kropp igen och då är det av relevans att patienten får utforska och komma fram till egna lösningar i aktivitet. När patienten får öva på aktiviteter ensam i hemmet får patienten även öva på sin självständighet. Självständighet är också ett begrepp som arbetsterapeuter strävar mot när de träffar klienter. Att öka självständigheten kan också ske genom att patienten får ett hjälpmedel vid behov. Som studien (21) beskriver innebär robotisk assistans att ta ut en passiv rörelse för att bygga upp funktion i affekterad arm. Ju mer funktion patienten får desto mer
självständig kan personen vara i aktiviteter och i längden stärka aktivitetsförmågan. Lindsay et al (30) beskriver att uppgiftsorienterad träning kan involvera kompensatoriska hjälpmedel eller tekniska hjälpmedel för att underlätta patientens utförandeförmåga. Kielhofner (4) beskriver också att hjälpmedel möjliggör för patienter som har en funktionsnedsättning att bli mer självständig i aktiviteten. En studie visar att uppgiftsorienterad träning tillsammans med elektrisk stimulering kan främja användandet av den affekterade handen (18). Detta resultat styrker även Kim et als studie (33) där deltagarna som fick uppgiftsorienterad träning tillsammans med elektrisk stimulering visade klar förbättring i aktivitetsförmågan genom att till exempel kunna skriva bättre.
Arbetsterapeutens roll är att integrera patientens funktion i utförandet av vardagliga aktiviteter. Därför borde en uppgiftsorienterade träningsmetod innehålla tre delar för att optimera motoriskt utförande i aktiviteten: balans, grov rörelse samt ledrörlighet (29). I resultatet involveras dessa byggstenar i träningen på olika sätt genom aktivitetsträning. I ett flertal artiklar (17,21,23,25,27) syns ett nära samband mellan funktion och aktivitet då flera mätte funktionsförmågan i arm och hand efter att de tränat i aktiviteter via ledrörlighet, styrka, finmotorik och koordination. Detta resultat kan jämföras med aktuell forskning där Yoo et al (34) studie mäter både funktionsförmåga i hand och aktivitetsförmåga efter uppgiftsorienterad träning. Här mättes utförandeförmågan genom dagliga aktiviteter och handfunktionen till exempel greppstyrka via en dynamometer. Studien visar att det gynnar funktionsförmågan att träna i meningsfulla aktiviteter och tvärtom. Enligt litteraturen (2,3,29) är det viktigt att analysera funktionsförmågan för att få en utgångspunkt var patienten kan börja i sin aktivitetsträning, vad patienten klarar av och vilka krav som är rimliga att ställa på patienten. Det är nödvändigt, men en utmaning att skilja funktion och aktivitet åt när resultatet ska svara gentemot syftet och frågeställningarna. Med utgångspunkt på vad som mättes och vilka bedömningsinstrument som användes kan både funktionsförmågan och aktivitetsförmågan uppskattas. Därför är det viktigt att kontrollera att bedömningsinstrumenten som används gör mätningar på aktivitetsnivå.
14 träna i aktiviteten eller genom att träna på att hantera olika objekt som indirekt stärker den
slutgiltiga aktiviteten eller genom att kompensera och anpassa miljön.
Två studier (17,26) belyser vikten av ökad självupplevd aktivitetsförmåga genom att använda självskattningsinstrument. Detta valdes att beskrivas i resultatet då patientens egna upplevelser av aktivitetsförmågan spelar en viktig roll för aktivitetsutförandet. Delaktighet är enligt Lotze et al (35) en viktig komponent för att lyckas i strokerehabiliteringen. Studien visar att viljemässiga rörelser framkallar mer motoriskt lärande än passiva rörelser. Kielhofner beskriver uppmuntran som ett sätt att ge stöd till klienten när det finns en klyfta mellan utförandekapaciteten och det patienten vill göra (4). Det är viktigt att som arbetsterapeut i klinisk praktik motivera och uppmuntra patienten i
strokerehabiliteringen. Att utföra en aktivitet kommer aldrig gå om patienten inte har motivation och känner själv att han/hon blir bättre under rehabiliteringen. Det är en viktig komponent för att lyckas och ha viljan att fortsätta med sin rehabilitering. Kielhofner beskriver vidare att uppmuntran
påverkar viljekraften då det ger positiva tankar kring utförandet (4).
En av artiklarna som används i litteraturstudien (24) forskar om tillämpningen av uppgiftsorienterad träning för en strokedrabbad patient med kognitiva nedsättningar. Utifrån forskningen syns det att en uppgiftsorienterad träningsmetod fungerar för personer med kognitiva nedsättningar och ger en ökad självständighet och måluppfyllelse. Dock finns ytterligare ett behov av forskning på
tillämpningen av uppgiftsorienterad träning för personer som till följd av stroke fått kognitiv nedsättning. Förslag på framtida forskning skulle vara med fler deltagare för att säkerställa hur uppgiftsorienterad träning går att tillämpa på personer med kognitiv nedsättning. Ett annat förslag på vidare forskning är en större studie där man undersöker uppgiftsorienterad träning och dess effekt på aktivitetsförmågan för personer med andra diagnoser än stroke. Därefter se om det går att generalisera uppgiftsorienterad träning för att rehabilitera strokepatienter och göra att fler personer blir mer självständiga i vardagen.
6.2 Metoddiskussion
En fördel med att göra en litteraturstudie är att författarna sammanställer tidigare forskning och skapar en slags ordning inom området. Genom att ta fram alla relevanta tidigare studier utifrån syftet kan aktuell kunskap inom området förtydligas. Nackdelen med att göra en litteraturstudie är att författarna till denna är andrahandskällor. Det finns alltid en risk för feltolkningar av informationen som beskrivits i tidigare studier.
Fördelen med att använda två olika databaser är att få fler träffar inom området och därmed vidga sökningen. Enligt Backman är det relevant att använda olika databaser då dessa har olika
täckningsgrad, olika resultatbearbetning samt olika länkmöjligheter (13).Databaserna Pubmed och Cinahl Plus with Fulltext valdes då de gav flest relevanta träffar och är lämpliga inom området
arbetsterapi. Nackdelen med att använda två databaser är att de är få jämförelsevis med all forskning som finns. Fördelen med att använda sökord där MeSH-termer kombineras med fritextsökning är att det ger en bredare sökning i jämförelse med en sökning med endast MEsH-termer. Att använda ordet task med en trunkering (*) är en fördel för att få många variationer på ordet samt för att få fler träffar. Som Polit och Beck beskriver utökar trunkeringssymbolen sökningen på ett ord genom att böja ordet på olika sätt (13) Detta ger fler möjligheter att hitta artiklar jämförelsevis med att använda variationer på ordet task, till exempel task-oriented OR task-specific OR task-related. Nackdelen med att göra en fritextsökning med trunkering är dock att andelen orelevanta artiklar ökar trots fler antal träffar. Därför är det viktigt att vid denna typ av sökning analysera artiklarna lite extra och se efter att artikeln innehåller bra information till syftet och frågeställningarna. Enligt Polit och Beck är det viktigt att överväga om sökord borde separeras från varandra då det kan ge olika träffar beroende på hur sökningen ser ut (14).
15 I inklusionskriterierna är det en fördel att använda både kvalitativa och kvantitativa artiklar då
författarna får med fler relevanta studier samt att studierna förmedlar informationen på olika sätt. Som Polit och Beck beskriver finns det i kvantitativa studier en förutbestämd hypotes medan kvalitativa studier fokuserar mer på berättande data (14).Det spelar ingen roll om studien är kvantitativ eller kvalitativ så länge innehållet svarar mot syfte och frågeställningar. Majoriteten av artiklarna som används i litteraturstudien är kvantitativa. Detta är dock inget medvetet val utan beror istället på hur väl artikelns innehåll svarar mot syftet och frågeställningarna. Svaret på syftet kan dock uttryckas olika beroende på artiklarnas design och därför hade en mer jämn fördelning av artiklarnas design varit intressant att använda. En svårighet med att ha en blandning av kvantitativa och kvalitativa artiklar var att identifiera vilka aktiviteter deltagarna tränade på då detta i vissa kvantitativa studier inte beskrivs fullt ut. Anledningen till detta är att kvantitativa studier fokuserar på att generalisera, vilket beskrivs i Polit och beck (14). Det som kunde identifieras utifrån de flesta kvantitativa studier var att det hade skett en förbättring, men inte tydligt vilka aktiviteter som förbättrades. En kvalitativ studie (24) ger istället mycket data på vilka aktiviteter patienten tränar då det bara är en patients mål och förbättringar som ska beskrivas. Som Polit och Beck beskriver är det i en kvalitativ studie istället detaljerna som står i fokus (14).
En svaghet med litteraturstudien var att begränsningen av årtal som gjordes vid sökningen av artiklarna är från 2000–2017, vilket är många år. En nackdel att ha långt spann mellan åren är att det blandas ny forskning med äldre forskning och därför kan studierna skilja sig åt en del när det gäller utveckling. En styrka med årsspannet är dock att få med fler relevanta artiklar som kan användas i litteraturstudien. Att studien (23) som hittades genom den manuella sökningen inte inkluderas i huvudsökningen är oklart då artikeln passar in på både inklusions- och exklusionskriterierna. Att kunna använda andrahandskällor för att hitta fler förstahandskällor är ett bra sätt att utöka sökningen. Dock bör man vara noga med att utgå från förstahandskällor för att kunna se att forskaren varit objektiv samt inte missa viktiga detaljer (14).
En annan fördel med den valda metoden är att tre matriser används, sökmatris, artikelmatris och analysmatris. Polit och Beck beskriver att matriser underlättar för att organisera informationen som kommit fram (14). Dessa tre är ett stöd i arbetet och underlättar för läsaren att se hur sökning, urval och analys gått till samt skapa sig en egen djupare förståelse för hur artiklarna svarar på syfte och frågeställningar. Matriserna underlättar också för författarna till litteraturstudien att gå tillbaka och kontrollera att information gällande artiklarna stämmer.
Det är en fördel att använda SBU:s granskningsmallar (15,16) för att avgöra kvalitén på artiklarna. Genom att använda mallarna som stöd kan författarna avgöra studiens trovärdighet. I
litteraturstudien förstärks trovärdigheten då studier som endast når upp till medelhög eller hög kvalité används. Att granska studiernas resultat, hur forskarna behandlat deltagare samt tagit ställning till forskningsetiska principer är viktigt samt att ha ett kritiskt förhållningssätt vid en litteraturstudie (14). Det är också en fördel att författarna kvalitetsgranskar artiklarna enskilt till en början då två tolkningar skapas för att sedan diskutera artiklarnas kvalité tillsammans. Nackdelen med en kvalitetsgranskning där författarna själva avgör kvalitén på artiklarna är att det finns en viss partiskhet i själva analysen och en artikel som svarar mot syfte och frågeställningar kan anses som en bra studie.
Polit och Beck beskriver att ett induktivt angreppsätt innebär att utifrån ett material plocka ut det väsentliga innehållet (14). Detta angreppsätt användes när författarna ville hitta gemensamma nämnare i artiklar och sedan skapa teman till resultatet. Att hitta gemensamma nämnare och sedan formulera teman var relativt enkelt då flera studier visade på liknande metoder för hur
uppgiftorienterad träning används och svarade därmed liknande på frågeställningarna. Utifrån detta finns en möjlighet att jämföra studierna med varandra. En styrka är att studierna som används
16 kommer från olika länder i världen, vilket innebär olika infallsvinklar inom området
uppgiftsorienterad träning. Då studierna är från flera olika delar av världen och svarar liknande på resultaten får studierna högre generaliserbarhet.En svaghet i studiens generaliserbarhet är att ingen studie som användes kommer från Sverige. I och med detta går det heller inte att generalisera resultaten till Sverige. Studierna som används går att jämföras med varandra då flera av dessa var RCT studier eller pre-post studier där två till tre mätningar av aktivitetsförmågan gjordes. Deltagarna i samtliga studier är även personer som nyligen drabbats av stroke men i olika åldrar.
Undersökningsgrupperna var dock olika stora. Till exempel hade en studie (27) totalt 361 deltagare medan en annan studie (24) endast hade en deltagare.
När det gäller forskningsetiska principer är det viktigt att ta hänsyn till att samtliga artiklar har blivit godkända av en etisk kommitté för respektive land och att forskningen strävar därför att göra gott och går inte emot några mänskliga rättigheter (14). Med stöd av SBU:s granskningsmallar (15,16) har även kontrollerats att alla studier behandlat deltagare likvärdigt och att det i studierna inte gjorts några oetiska interventioner. Studierna som använts har även visat på att deras resultatredovisning är opartisk samt att forskarna strävar efter att driva forskningen framåt. Alla artiklar har tydligt visat att det inte finns något jäv, konflikter och att de inte heller blivit sponsrade av ett annat företag vid undersökningen. Att ta hänsyn till alla dessa faktorer förstärker också trovärdigheten för studierna som använts samt för vår litteraturstudie.
6.3 Slutsats
Användning av uppgiftsorienterad träning i strokerehabiliteringen är lämpligt för att öka
aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke. Den uppgiftsorienterade träningen bör i största utsträckning anpassas efter personens nuvarande aktivitetsförmåga, mål och meningsfulla aktiviteter där repetitiv träning, eventuella hjälpmedel och rätt miljö kan bidra till en ökning av personens aktivitetsförmåga och självständighet. För vidare forskning bör det säkerställas om uppgiftsorienterad träning är lämplig i strokerehabiliteringen för personer med kognitiv nedsättning och andra diagnoser.
17
7. Referenslista
1. Grefberg N. Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. 5,[rev.] uppl. Stockholm: Liber; 2013.
2. Cole MB, Tufano R. Applied theories in occupational therapy: a practical approach. Thorofare: Slack; 2008.
3. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy practice. 4. ed. Philadelphia: F. A. Davis; 2009.
4. Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.
5. Woodson AM. Stroke. In: Vining Radomski M, Trombly Latham CA, editors. Occupational therapy for physical dysfunction. 7:e rev. uppl. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2014. p. 999-1041.
6. Björkdahl A. Kognitiv rehabilitering: teoretisk grund och praktisk tillämpning. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2015.
7. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, Powers WJ, Wolf SL, Edwards DF. Very early constraint-induced movement during stroke rehabilitation (VECTORS): a singlecenter RCT. Neurology 2009; 73(3): 195-201.
8. Winstein CJ, Wolf SL. Task-oriented training to Promote Upper Extremity Recovery. Stein J. In: Stroke recovery and rehabilitation. Demos Medical Publishing; 2009. p.267-291.
9. Bongaardt R, Meijer OG. Bernstein´s theory of movement behaviour: Historical development and contemporary relevance. Journal of Motor Behaviour. 2000; 32:57-71.
10. Hubbard IJ; Parsons MW; Neilson C; Carey LM. Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occup. Ther. Int. 2009; 16(3/4): 175-189.
11. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. The Lancet. 5/14/2011; 377(9778): 1693-1702.
12. Rensink M, Schuurmans M, Lindeman E, Hafsteinsdóttir T. Task-oriented training in
rehabilitation after stroke: systematic review. Journal of Advanced Nursing. Nov2008; 65(4): 737-754.
13. Backman J. Rapporter och uppsatser. 2., uppdaterade [och utök.]. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2008.
14. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. 9. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins; 2012
15. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2014. Hämtad från:
http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf 16. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Mall för kvalitetsgranskning av
studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser [Internet] Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU);2014 Hämtad från:
http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf 17. Almhdawi. KA, Mathiowetz. VG, White. M, delMas, RC. Efficacy of Occupational Therapy Task-oriented Approach in Upper Extremity Post-stroke Rehabilitation. Occup. Ther. Int. Dec2016; 23(4): 444-456.
18. Chan M, Tong R, Chung K. Bilateral upper limb training with functional electric stimulation in patients with Chronic Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair. May2009; 23(4) 357-365.
19. Desrosiers J, Bourbonnais D, Corrivaeu H, Gosselin S Bravo G. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a
18 20. Grattan E, Lang C, Birkenmeier R, Holm M, Rubinstein E, Swearingen J, Skidmore E. Examining
the feasibility, tolerability, and preliminary efficacy of repetitive task-specific practice for people with unilateral spatial neglect. AJOT. 2016; 70 (4): 1-8.
21. Hsieh Y, Wu C, Wang W, Lin K, Chang K, Chen C, Liu C. Bilateral robotic priming before task-oriented approach in subacute stroke rehabilitation: a pilot randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2017; 31(2): 225 –233.
22. Kimberly J, Birkenmeier R, Moore J, Horby G, Lang C. Feasibility of high-repetition, task-specific training for individuals with upper-extremity paresis. AJOT. 2014: 68, 444-453. 23. Michaelsen S, Dannenbaum R, Levin M. Task-specific training with trunk restraint on arm
recovery in stroke, Randomized Control Trial. Stroke. 2006; 37:186-192.
24. Preissner K, Use of the occupational therapy task-oriented approach to optimize the motor performance of a client with cognitive Limitations. AJOT. 2010:64 727-734.
25. Repsaite V, Vainoras A, Berskiene K, Baltaduoniene D, Daunoraviciene A, Sendzikaite E. The effect of differential training-based occupational therapy on hand and arm function in patients after stroke: Results of the pilot study. Elsevier. April 2015; 49(3):150-155. 26. Simpson B, McCluskey A, Lannin N, Cordier R. Feasibility of a home-based program to
improve handwriting after stroke: a pilot study. Disability and Rehabilitation. 2016; 38(7):673-682.
27. Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, Lane CJ, Nelsen MA, Lewthwaite R, Cen, SY, Azen, SP. Effect of a task-oriented rehabilitation program on upper extremity recovery following motor stroke, The ICARE randomized clinical trial. JAMA. 2/9/2016; 315(6): 571-581.
28. Higgins J, Mayo NE, Desroisers J, Salbach NM, Ahmed S. (2005). Upper-limb function and recovery in the acute phase poststroke. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2005; 42 (1):65-76.
29. Shapero Sabari J, Capasso N, Feld-Glazman R. Optimizing Motor Planning and Performance in Clients with Neurological Disorders. In: Vining Radomski M, Trombly Latham CA, editors. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7:e rev. uppl. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2014. p. 614-674.
30. Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Hill MD, Davies-Schinkel C, Singh S, and Phillips S. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update 2010). On behalf of the Canadian Stroke Strategy Best Practices and Standards Writing Group. 2010; Ottawa, Ontario Canada: Canadian Stroke Network.
31. Bravi L, Stoykov ME. New directions in occupational therapy: Implementation of the task-oriented approach in conjunction with cortical stimulation after stroke. Topics in Stroke Rehabilitation. 2014; 6:68-73.
32. Trombly C, Wu C. Effect of rehabilitation tasks on organization of movement after stroke. AJOT. 1999; 53: 333-347.
33. Kim SH, Park JH, Jung MY, Yoo EY. Effects of task-oriented training as an added treatmentto electromyogram-triggered neuromuscular stimulation on upper extremity function in chronic stroke patients. Occup. Ther. Int. Jun2016; 23(2): 165-174.
34. Yoo C, Park J. Impact of task-oriented training on hand function and activities of daily living after stroke. Journal of Physical therapy science. 2015; 27: 2529-2531.
35. Lotze M, Braun C, Birbaumer N, Anders S, Cohen LG. Motor learning elicted by voluntary drive. Brain. 2003; 126 (4):866-872.
19
8. Bilaga 1 Artikelmatris
Författare, År, Land
Titel Syfte Design Metod Resultat Kvalité och styrker av
evidensen Alhmdavi KA, Khader A, Mathiowetz V, White M, DelMas R, 2016 USA (17) Efficacy of occupational therapy task-oriented approach in upper extremity post-stroke rehabilitation
Syftet med denna studie var att
utvärdera effekten av uppgiftsorienterad träning samt hur träningsmetoden påverkade övre kroppens extrimiteter.
RCT-studie Patienterna delades in i två grupper:
En omedelbar träningsgrupp n=10 6 veckor av 3/h i veckans uppgiftsorientered träning, uppföljt med 6 veckor av ingen intervention. En fördröjd
interventionsgrupp n=10 Omvänd ordning, 6 veckor utan intervention sen 6 veckor med intervention 3/h i veckan. 3 mätningar. Instrument som användes var Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Motor activity log (MAL), Wolf motor function Test (WMFT), AROM. Signifikant skillnad inom grupperna i MAL, COPM (utförande och tillfredställelse) då p <001 (2.83 -3.45). WFMT tid: P> 009. Ingen skillnad mellan grupperna. Mer forskning på ett större stickprov behövs.
Låg bias. Hög kvalité Single blind crossover studie med
randomiserade grupper, olika resultat men inte signifikant nog för att göra en generalisering. Inget jäv och sponsrad av en icke-vinstdrivande organisation. Goda och opartiska diskussioner. Chan M, Tong R, Chung K 2009 Kina (18) Bilateral upper limb training with functional electric stimulation in patients
Syftet med denna studie var att undersöka effektiviteten av elektrisk stimulering tillsammans med uppgiftsorienterad
RCT-studie Double blind kontrollstudie med två grupper.
En experimentgrupp (FES n= 10) som innefattade elektrisk stimulation i kombination med
stretchning 10 minuter och
Experimentgruppen visade en signifikant skillnad I FMA (p<0.039), FTHUE (p<0.001) och Arom (p<0.020). De aktiviteter som Låg bias, Hög kvalité Double blind studie, väl beprövade instrument och utfallsmått okänsligt för bias. Visar tydliga tabeller, inga etiska konflikter eller jäv.
20 with Chronic Stroke rehabilitation : a pilot randomized controlled trial
träning och hur detta påverkar överkroppsförmågan funktionella aktiviteter i 20 minuter, samt arbetsterapeutiska insatser i 60 minuter. En kontrollgrupp (n=10) fick samma behandling under samma längd men med en placebo elektrisk
stimulation under de bilaterala aktiviteterna. Instrument som användes var Functional Test for the Hemiplegic Upper extremity (FTHUE), FMA, FIM.
utfördes var bland annat att röra och hantera en skål och basketboll, äta och dricka . Desrosiers J, Bourbonnais D, Corriveau H, Gosselin S, Bravo G. 2005 Kanada (19) Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial
Syftet med denna studie var att utvärda effekten av ett armträningsprogram kombinerat med unilaterala och symmetriska bilaterala uppgifter för personer som drabbats av stroke. RCT-studie. 41 deltagare randomiserades till två grupper. En kontrollgrupp (n=21) som fick standardiserad form av arbets-och fysioterapi.
En experimentgrupp (n=20) Tränade förutom vanlig arbetsterapeutiska uppgifter också på ett unilateralt och bilateralt träningsprogram som involverade repetitiva övningar samt olika
aktiviteter. Instrument som
Mätningar utifrån motorisk funktion i armen, greppstyrka, finmotorik, grovmotorik, fingerfärdigheter samt koordination. Man mätte också armsvårigheter i relation med uppgiftsrelaterade dagliga aktiviteter och sist funktionell självständighet i dagliga aktiviteter. Resultat visar att
Låg bias, Hög Kvalité. Single blind studie där bedömaren inte visste vad patient tillhörde för grupp. Godkänd av den etiska kommittén och nämner att de har fått bidrag för denna forskning. Utfallsmåtten okänsliga för bedömning och väl beprövade instrument användes. Motiverar väl sina resultat.
21 användes var FIM, Box and
Block Test, TEMPA och FMA. ADL-förmåga förbättrades. Instrumentet TEMPA visar förbättrat resultat. Båda grupperna visade liknande förbättring under studieperioden och därför ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Grattan E, Lang C, Birkenmeier R, Holm M, Rubinstein E, Swearingen J, Skidmore E. 2016 USA (20) Examining the feasibility, tolerability, and preliminary efficacy of repetitive task-specific practice for people with unilateral spatial neglect
Syftet med denna studie var att avgöra möjligheten och preliminära effekten av repetitive
uppgifstspecifik träning för personer med unilateral spatial neglekt.
Kohortstudie En grupp, N=20, testade utifrån flera olika bedämningsinstrument, Wong-baker FACES pain rating, Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8), Motor activity Log (MAL) och ARAT. Genom ett redan färdigställt uppgiftsspecifikt träningsprogram var administrerad 3 dagar i veckan för 1 timme per dag under 6 veckors tid.
Ökad användning och förbättring på aktivitetsnivå utfriån Mal, data från 2.5 – 2.9 i follow up, en ökad range of motion. Deltagarna skattade en hög tillfredställelse av interventionerna samt signifikanta skillnader både i ARAT och CBS. CBS använder sig utav instrumentella vardagliga aktiviteter som anses vara svåra för testgruppen
Låg bias, Hög kvalité. Forskarna skriver tydligt metoden, att bedömarna var Single blind där de var blindade av mätningarna, etiska aspekter var godkända och utfallsmåtten var väl genomförda. Powerberäkning för studieantalet och signifikansnivån räknades ut som en av deras primära instrument för beräkning. Motiverar också för sin studie att eftersom det är så snäva krav så representerar dessa deltagare bara ungefär 53% av
22 strokepopulationen och man bör anpassa träningen utifrån patienternas problematik Hiseh Y, Wu C, Wang W, Lin K, Chang K, Chen c, Liu C. 2016 Taiwan (21) Bilteral robotic priming before task-oriented approach in subacute stroke rehabilitation : a pilot randomized controlled trial
Syftet var att undersöka om robotisk assistans tillsammans med uppgiftsorienterade modellen påverkade motorisk nedsättning, dagliga funktioner och livskvalite för
strokepatienter.
RCT-studie 31 deltagare med två grupper, varav en testgrupp n=16 och en kontrollgrupp n=15. Testgrupp fick intervention genom uppgiftsorienterad träning tillsammans med robotisk assistans. Kontrollgrupp fick intervention genom standardiserad uppgiftsorienterad träning. Instrument: FMA,SIS,FIM. Fugal-meyer assesment (FMA), Functional Independence measure (FIM), Stroke Impact Scale (SIS), box and block test, ADL/IADL visade förbättringar inom grupperna. Testgruppen hade en tydligare förbättring på SIS för (självupplevd styrka i hand). Låg bias, hög kvalité, inget jäv och inga etiska konflikter, single blind studie där deltagarna inte visste vad experimentet var men forskarna gjorde, stratifierad randomisering med jämna grupper. Kimberly J, Birkenmeier R, Moore J, Horby G, Lang C. 2014 USA (22) Feasibility of High-Repetition, Task specific training for individuals with Upper-Extremity Paresis
Syftet med denna studie var att undersöka möjligheten att leverera ett individualiserad, progressive, hög repetetiv, överkropps uppgiftsspecifik tränings protokoll för personer med stroke.
Single kohortstudie
15 patienter med
hemipares deltog i studien. Uppgiftsorienterad träning var schemalagd för 60 minuter per dag, 4 dagar i veckan. Patienterna och arbetsterapeuten satte upp mål med träningstillfällena tillsammans under första tillfället. Huvudsakliga instrumentet var Action research arm test (ARAT), dynamometer, Functional independence measure Forskarna gjorde en skattning på antalet repetetioner varje deltagare gjorde. Förbättringar i ARAT, grepp och nypgrepp och även FiM (p<0.000) visade en
förbättring. ARAT (p<0.04), även en sänkt smärtnivå visades i före och eftermätningarna
Medelhög bias, Medelhög kvalité. Ingen
randomisering eller blindning, men studien använde väl beprövade instrument och
utfallsmått som är okänsligt för bias. Godkänd av etisk
kommitté och visar tydligt deras sponsorer och hjälp av insamling av data.
23 (FIM) som matte det
funktionella utförandet och självständigheten I
vardagliga aktiviteter. Interventionen i sig var individanpassade
överkroppsträningsprotokol l. 2 dagar i veckan deltog deltagarna även i ADL uppgifter, men även dessa rörelser var en del av det vanliga träningsprotokollet. Deltagarna var också uppmuntrade att använda sig utav uppgiftsspecifik träning även i vardagen, ett exempel var att de kunde använda sin pares för att stätta sin friska hand vid tandborstning eller när man svarar i en telefon.
(p<0.02). De kommer fram att en hög-repetetiv uppgiftsorienterad träning inte nödvändigtvis behöver skilja sig frpn vanlig ADL träning och kan kunna kombineras i fortsättningen. Michaelsen S, Dannenbaum R, Levin M. 2005 Kanada (23) Task-specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke, randomized control trial
Syftet var att avgöra om uppgiftsspecifik träning med rörelsebegränsningar producerar bättre förbättringar i armnedsättning och funktion än utan begränsningsträning för personer med kronisk hemipares.
RCT-studie. Dubbel blind randomiserad kontrollstudie med träning i hemmet. Två grupper: Experimentgruppen (n=15) fick grepp och sträck träning med tyngder för att begränsa deras sträck och grepp träning.
Kontrollgruppen (n=15) fick uppgiftspecifik träning utan tyngder som begränsade deras rörelser. Experimentgruppen fick större förbättring på deras nedsatthet och funktion med jämförelse med kontrollgruppen. Ökad förmåga i ledrörlighet var större för de patienter som hade svårare
Låg bias, Hög kvalité. Diskuterar och motiverar sina resultat och metoder utförligt. Delade in i blockrandomisering utifrån patientenshandsvårighet er för att ’jämna’ ut strokegraderna i båda grupperna. Terapeuterna som utförde träningen var blinda men inte
