ATT BEAKTA VÄRDIGHET I MÖTET MED PATIENTEN : En systematisk litteraturstudie

Akademin för hälsa, vård och välfärd

ATT BEAKTA VÄRDIGHET I MÖTET

MED PATIENTEN

– En systematisk litteraturstudie

NATHALIE LARSSON

LISELOTTE NÆSLUND

med inriktning mot omvårdnad

Kurskod: VAE209

Handledare: Birgitta Kerstis

Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum:2020-10-29 Betygsdatum: 2020-10-30

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Inom omvårdad är värdighet centralt. Patienters möte med vården kan innebära

att vara i en utsatt position, där mötet med vården ibland innebär kränkningar av patientens värdighet. Såväl vårdens organisation som vårdteamets förhållningssätt har inverkan på patienters och anhörigas erfarenheter av värdighet. Eftersom sjuksköterskor är

omvårdnadsansvariga och värdighet kan kränkas eller bevaras inom omvårdnad är det relevant att uppmärksamma fenomenet värdighet. Syfte: Syftet var att beskriva

sjuksköterskors erfarenheter av att beakta värdighet i mötet med patienten. Metod: En systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes där elva valda artiklar analyserades med kvalitativ ansats. Resultat: I temat ”Kommunikationens inverkan på värdighet” framkom subtemana: Samspelet med patienten, Samspelet med anhöriga och Samspelet med

vårdteamet. Sjuksköterskorna värderade kommunikation och delaktighet i samspel med

patienten och anhöriga. Vårdteamets samspel utmanades ibland när sjuksköterskornas kunskap om patienten inte värderades. I temat ”Att vårda utifrån förutsättningarna” framkom subtemana: Arbetsmiljöns inverkan på värdighet och Reflektionens inverkan på

värdighet. Sjuksköterskorna identifierade att brister i arbetsmiljö och organisation ökade

risken för en otillfredsställande vård. Reflektion skedde över det egna förhållningssättets inverkan på mötet med patienten. Slutsats: Sjuksköterskor beaktade patientens värdighet när de strävade efter samspel med patienten, anhöriga och vårdteamet. Sjuksköterskorna identifierade sitt förhållningssätt som avgörande för beaktandet av värdighet.

Nyckelord: Erfarenheter, kommunikation, sjuksköterskans förhållningssätt, systematisk

ABSTRACT

Background: Dignity is central in nursing. Receiving care as a patient implicates being in a

vulnerable position. The encounter with care facilities sometimes involves violations of patients’ dignity. Since the nurse is nursing manager, dignity is relevant to consider. Aim: The aim was to describe the nurse’s experiences of considering dignity in the meeting with the patient. Method: A systematic literature review with a descriptive data synthesis.

Result: The theme “What impact communication has on dignity” encompassed three

sub-themes: The interaction with the patient, The interaction with relatives, The interaction

with the care team. The nurses valued communication and participation in interaction with

the patient and relatives. The interaction of the care team was sometimes challenged. The theme “Caring due to given conditions” encompassed two sub-themes: What impact the

work environment has on dignity, What impact reflection has on dignity. The nurses

identified that shortcomings in the work environment increased the risk of unsatisfactory care. The nurses reflected on the impact of their own approach in the meeting with the patient. Conclusion: Nurses considered patient’s dignity when striving for interaction with patients, relatives and healthcare teams. The nurses identified their own attitudes as crucial for the consideration of dignity.

Keywords: Communication, dignity, experiences, systematic literature study, the nurse's

INNEHÅLL

2.4 Lagar och riktlinjer ... 4

2.4.1 Förenta Nationernas allmänna förklaring om mänskliga rättigheter ... 4

2.4.2 Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) ... 4

2.4.3 Patientlag (2014:821) ... 4

2.4.4 ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor ... 5

2.5 Sjuksköterskans ansvarsområde ... 5

2.6 Tidigare forskning ... 5

2.6.1 Patienters erfarenheter av värdighet ... 6

2.6.2 Anhörigas erfarenheter av värdighet ... 7

2.7 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 8 2.7.1 Lidande ... 8 2.7.2 Människan ... 9 2.7.3 Vårdande ... 9 2.7.4 Vårdande relation ... 9 2.8 Problemformulering ...10 3 SYFTE ... 10

4 METOD ... 11

4.1 Urval och datainsamling ...11

4.2 Analysmetod ...13

4.3 Forskningsetiska överväganden ...13

5 RESULTAT ... 14

5.1 Kommunikationens inverkan på värdighet ...14

5.1.1 Samspelet med patienten ...14

5.1.2 Samspelet med anhöriga ...15

5.1.3 Samspelet med vårdteamet ...16

5.2 Att vårda utifrån förutsättningarna ...17

5.2.1 Arbetsmiljöns inverkan på värdighet ...17

5.2.2 Reflektionens inverkan på värdighet ...18

6 DISKUSSION... 19

6.1 Resultatdiskussion ...19

6.2 Metoddiskussion ...22

6.3 Etikdiskussion ...25

7 SLUTSATS ... 25

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 26

REFERENSLISTA ... 27 BILAGA I: SÖKMATRIS

BILAGA 2: KVALITETSGRANSKNINGSTABELL BILAGA 3: ARTIKELMATRIS

1

1

INLEDNING

Inom vårdvetenskaplig forskning framställs värdighet som grundläggande för vården.

Vid författarnas verksamhetsförlagda utbildning uppkom reflektion kring hur

värdighet för patienter upplevdes av sjuksköterskor. Författarna upplevde att som

nya i ett arbetsklimat som förändrades snabbt blev det ibland svårt att i mötet med

patienter hinna se till den unika individen. Strävan att se till hela människan vid

utformningen av vårdandet kunde ibland upplevas svårt när teoretisk kunskap skulle

integreras praktiskt. Kränkningar kan leda till lidande för patienten och nyfikenhet

väcktes kring vad sjuksköterkor kan göra för att bevara värdighet. Genom detta

föddes intresset för värdighet och hur det förstås av sjuksköterskor i klinisk praxis.

När en människa söker vård och blir patient innebär det att försättas i en situation

där maktobalans råder och där värdighet behöver beaktas för att minska lidande och

främja hälsa. Integrering av vårdvetenskap med medicinsk vetenskap beaktar fler

aspekter av patienters upplevda hälsa. Sjuksköterskor ska som omvårdnadsansvariga

bidra till positiva erfarenheter för patienter och anhöriga i deras möte med vården.

Därför ville vi lyfta sjuksköterskors erfarenheter av hur värdighet beaktas för att få en

djupare förståelse för fenomenet. Valet av denna litteraturstudie motiveras även

genom att ämnet efterfrågats av Akademin för hälsa, vård och välfärd vid

Mälardalens Högskola, i syfte att utöka kunskapen om värdighet. Ämnet är

betydelsefullt och kommer att stärka oss i egenskap av sjuksköterskestudenter. Att ta

med denna kunskap in i vår kommande profession kan hjälpa oss att öka möjligheter

för att uppmärksamma värdighet i det dagliga arbetet. Förhoppningen är att även

andra sjuksköterskestudenter samt sjuksköterskor kan inspireras av denna kunskap

att beakta värdighet i varje möte, för att möjliggöra en hälsofrämjande och god vård

för patienten.

2

BAKGRUND

I bakgrunden redogörs för centrala begrepp; lagar och riktlinjer; sjuksköterskans

ansvarsområde samt tidigare forskning inom värdighet ur patient- och anhörigperspektiv. Bakgrunden avslutas med valt vårdvetenskapligt perspektiv samt problemformulering.

2

2.1

Centrala begrepp

Nedan presenteras återkommande begrepp.

2.1.1 Anhörig

Begreppet anhörig beskriver någon som individen har en familje- eller nära släktrelation till enligt Socialstyrelsen (u.å.). Anhörig används ibland synonymt med närstående men kommer hädanefter att användas för att beskriva den som inte tar emot vård.

2.1.2 Kommunikation

Begreppet kommunikation är brett och används inom vårdvetenskapen i flera olika

sammanhang. Fredriksson (2017) beskriver ett samband mellan begreppen kommunikation, förbindelse samt beröring. Grundbetydelsen av kommunikation som tidigare betecknat någon form av gemenskap har förskjutits till att innebära överföring och utbytande av information. Begreppet innefattar därför både information samt något som görs gemensamt exempelvis genom en relation eller beröring med någon. Kommunikation delas in i två aspekter: instrumentell samt emotionell kommunikation. Indelningen baseras på antagandet om kommunikation som en linjär sändar-mottagarmodell som går ut på att sändarens tankar kodas till ord, som förmedlas via språket till mottagaren som avkodar orden till sändarens ursprungliga tanke. Instrumentell kommunikation innebär att ge objektiv information till patienter om exempelvis sjukdom eller behandling med mening att förbereda patienten. Emotionell kommunikation inkluderar tillit, tröst och respekt med syfte att visa för patienten att sjuksköterskan har förstått, ger stöd samt vill optimera patientens chanser att hantera deras egen situation. Syftet är att skapa en trygg miljö där patienten känner sig förstådd och kan beskriva hur den erfar sjukdomen (Fredriksson 2017).

2.1.3 Närstående

Begreppet närstående beskriver någon som individen betraktar sig ha en nära relation till enligt Socialstyrelsen (u.å.). Närstående används ibland synonymt med anhörig men kommer hädanefter att användas för att beskriva den som tar emot vård.

2.1.4 Organisation

Hälso- och sjukvården i Sverige är uppbyggt med ett delat ansvar mellan kommuner, regioner och regering och styrs av valda politiker. Därmed påverkas sjuksköterskan av organisatoriska beslut från olika nivåer (Vetenskapsrådet, 2020).

3

2.1.5 Patient

Begreppet patient beskriver en individ som tar emot eller är registrerad för att ta emot hälso- och sjukvård enligt Socialstyrelsen (u.å.).

2.1.6 Vårdteam

Begreppet vårdteam beskriver en grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika kompetenser. Vårdteamet har i uppgift att ge vård till en enskild patient eller en grupp av patienter enligt Socialstyrelsen (u.å).

2.2

Värdighet

Begreppet värdighet kan beskrivas som en rättighet som ägs av människan; något inneboende i varje individ och ett grundläggande begrepp inom omvårdnadsdisciplinen enligt Arman (2015b). Sandman och Kjellström (2018) beskriver hur värdighet kan kopplas till identitet, moraliska ställningstaganden eller ställning i samhället. Identitet är särskilt viktig inom omvårdnad då en individs självbild - hur individen ser på sig själv -, samt självrespekt - vad individen sätter i sitt värde -, kan vara av stor vikt för hur vårdandet bör utföras. Människovärdet består, medan den personliga värdigheten kan minskas genom påverkan av exempelvis skador, sjukdomar och andra människors agerande.

Edlund (2002) förklarar begreppet värdighet som komplext då det är bundet till vilken utgångspunkt som används. Värdighet beskrivs som en absolut värdighet samt en relativ värdighet. Absolut värdighet inrymmer människovärde och människans helighet, finns alltid innevarande inom människan och är okränkbar. Relativ värdighet skildras som föränderlig då den formas av människan själv. Den relaterar till människans liv och påverkas av det som finns omkring människan såsom kultur och samhälle vilket gör den kränkbar men också möjlig att återupprätta. På grund av detta uppstår en ständig rörelse genom att värdenas hierarki och aktualitet förändras i takt med att människan upplever förlorad värdighet respektive återupprättad värdighet. I kärnan återstår dock alltid den okränkbara, absoluta värdigheten.

Edlund och Lindwall (2017) har i samtal med patienter fått ta del av hur de beskriver värdighet. Att vara självständig, hederlig, ha kontroll över sin situation och kunna ta ansvar framställs som värdighet. Vidare förklaras att värdighet bekräftas när människan känner att den får vara någon och genom det känna sig betydelsefull. Att bli bemött som en unik individ genom respekt och aktning framstår också som viktigt för patienter för att inte placeras i fack exempelvis utefter ställd diagnos. Vidare beskrivs också värdighet som kränks i klinisk vårdpraxis. För patienter kan värdighet kränkas när de inte ges möjlighet till delaktighet och eget ansvar i deras vård. Det kan också gälla när patienter inte tillåts vara patient och ges större ansvar än önskat. Även anhörigas förväntningar på sin sjuke närstående och önskan om inflytande i beslut som rör vårdandet kan kränka patientens värdighet.

4

2.3

Omvårdnad

Omvårdnad beskrivs av Arman m.fl. (2015) som kunskap om vårdarbetet samt de vårdhandlingar som sjuksköterskan ansvarar för. Ekeberg (2015) betonar att

kunskapsområdet omvårdnad är knutet till yrket sjuksköterska och sjuksköterskans kompetens och att den därmed inte är professionsneutral. Kunskapsområdet grundar sig i flera vetenskaper, bland annat vårdvetenskap och medicinsk vetenskap, i syfte att bredda sjuksköterskans kompetens. Kompetens inom omvårdnad är enligt Arman m.fl. (2015) viktigt för att kunna möta patienters existentiella och biologiska behov och ge god vård enligt Hur vårdarbetet ska förstås och utföras beskrivs även inom omvårdnad, exempelvis hur

sjuksköterskan bör handla för att bevara patientens värdighet.

2.4

Lagar och riktlinjer

Nedan presenteras Förenta Nationernas allmänna förklaring om mänskliga rättigheter, Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), Patientlag (2014:821) samt ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor vilka beskriver vikten av värdighet inom omvårdnad nationellt och internationellt.

2.4.1 Förenta Nationernas allmänna förklaring om mänskliga rättigheter

Förenta Nationernas (FN:s) allmänna förklaring om mänskliga rättigheter för alla folk och nationer presenterades 1948 och syftar till att vägleda och beskydda mänskliga rättigheter universellt. I första artikeln deklareras att alla människor har lika värde och rättigheter. I 22:a artikeln deklareras att alla människor äger rätten att kunna känna sig självständiga och trygga (FN, 2008).

2.4.2 Hälso- och sjukvårdslag (2017:30)

I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som reglerar bestämmelser för hälso- och

sjukvård understryks alla människors lika värde, vård på lika villkor för alla och hur vård ska ges med respekt för och om den enskilda människans värdighet.

2.4.3 Patientlag (2014:821)

Patientlagen (SFS 2014:821) tydliggör patientens ställning i syfte att främja patientens självbestämmande och integritet. I tredje paragrafen klargörs rätten till delaktighet, bland annat anhörigas rätt till medverkande och genomförande av vården så länge tystnadsplikt eller sekretess inte hindrar möjligheten.

5

2.4.4 ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor

I ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor (ICN, 2012) fastställs att mänskliga rättigheter, bland annat rätten till värdighet och att behandlas med respekt, är inneboende i omvårdnad och i sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde. Riktlinjerna ligger i linje med FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter och deklarerar att hälso- och sjukvård är en rättighet för alla individer. Det innefattar bland annat rätten att välja eller avsäga sig vård och behandling, rätten till informerat samtycke samt rätten till sekretess och värdighet (ICN, 2011). ICN:s etiska kod finns även i svensk bearbetning och används som tillägg till

”Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska” av Svensk sjuksköterskeförening (2017).

2.5

Sjuksköterskans ansvarsområde

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska ett etiskt förhållningssätt och en humanistisk människosyn prägla sjuksköterskans arbete. Hänsyn till människors värderingar och respekt för människors integritet och värdighet är en förutsättning för all omvårdnad. Omvårdnad ska genomföras i partnerskap med patienten och dess anhöriga, med sjuksköterskan som omvårdnadsansvarig och med målet att bevara patientens integritet och värdighet. Sjuksköterskan ska i sitt ledarskap ta initiativ till etisk reflektion i vårdteamet. I

sjuksköterskans värdegrund för omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) beskrivs etiskt handlande som en social process där lärandet kring etik sker i sammanhanget som vårdaren verkar i. Sjuksköterskan utmanar sin egen värdegrund genom reflektion kring det etiska förhållningssättet i förhållande mot patienter och anhöriga. När sjuksköterskan reflekterar utmanas den egna etiska kompetensen vilket kan möjliggöra för ett nytt sätt att tänka eller att omvärdera tidigare värderingar. Personliga värderingar ligger till grund för hur människor samspelar och genom medvetandegörande av värderingar utvecklas möjligheten till etisk medvetenhet samt förmågan att handla utifrån den.

Florence Nightingale beskrivs ofta som den första omvårdnadteoretikern. Redan under mitten av 1800-talet identifierade Nightingale att sjukdom och hälsa är beroende av miljön omkring patienten. Fokus bör inte ligga på sjukdomen utan på att se till hela människan. Genom att iordningsställa att miljön kring patienter var sanitär med frisk luft, att patienter fick nyttig kost och att de hade möjlighet till vila uppnådde Nightingale detta (Gill, 2007). För patienters möjlighet att uppnå bästa möjliga hälsa var anpassning av miljön kring patienter viktigt (Nightingale, 1989). Florence Nightingales förhållningssätt med patienten i fokus anses vara startskottet till det moderna sjuksköterskeyrket (Gill, 2007).

2.6

Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning kring patienters och anhörigas erfarenheter av värdighet. Patienter beskriver att värdighet kan bevaras respektive kränkas genom

6

sjuksköterskors förhållningssätt och vårdens organisatoriska aspekter. Anhöriga uppger att beaktan av såväl den sjukes som den anhöriges värdighet är viktig. Relationen med

sjuksköterskor påverkar patienters och anhörigas erfarenheter av värdighet.

2.6.1 Patienters erfarenheter av värdighet

Patienter beskriver bevarad värdighet som när sjuksköterskor bemöter patienter som unika människor (Asmaningrum & Tsais, 2017; Bylund-Grenklo m.fl., 2019; Fitch m.fl., 2019; Holmberg m.fl., 2012; Lin, m.fl., 2011). Det kan vara att som patient ha möjlighet till att påverka och delta i beslut om sin egen vård i samspel med vårdteamet (Holmberg m.fl., 2012; Lin m.fl., 2011). Patienter uttrycker att lyhördhet och medmänsklighet hos sjuksköterskor är viktigt, liksom att vården ges med anständighet, inom rimlig tid och anpassad till patienters behov (Asmaningrum & Tsais, 2017). Enligt patienter är vårdteamets omtanke och strävan efter att ge god vård hjälper till för att bevara patienters värdighet. Patienter uttrycker att sjuksköterskors psykosociala och medicinska kompetens är viktig såsom att tillvarata patienters intressen, våga delta i svåra samtal och agera snabbt på sjukdomsförändringar (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Patienter påverkas av sjuksköterskors förhållningssätt och beskriver att patienter uttrycker att värdighet beaktas när sjuksköterskor vårdar dem individuellt (Fitch m.fl., 2019).

Stress påverkar sjuksköterskors förhållningssätt i vården uttrycker patienter (Fitch m.fl., 2019; Hanratty m.fl., 2012; Holmberg m.fl., 2012). De vill inte känna sig som orsaken till sjuksköterskors stress och när sjuksköterskor delger patienter att arbetsbelastningen är hög kan stress framkallas även hos patienter (Holmberg m.fl., 2012). Vidare beskriver patienter att de inte vågar störa vårdteamet när arbetsbelastningen är hög. När patienter inte får det stöd som önskas i psykosociala, emotionella och andliga frågor uppstår ibland

överväldigande känslor (Fitch m.fl., 2019). Patienter har erfarenhet av att behandlas som sjukdomen de har och inte som den människa de är och att stress framkallas hos patienter när de inte blir hörda (Hanratty m.fl., 2012).

Patienter beskriver att deras värdighet kränks på grund av organisatoriska aspekter inom vården (Bylund-Grenklo m.fl., 2019; Fitch m.fl., 2019; Hanratty m.fl., 2012; Lin m.fl., 2011). De uttrycker att sjuksköterskor är medvetna om att standardiserade vårdrutiner kan påverka patienters värdighet negativt. Stöd, tröst och omtanke från sjuksköterskor ger en känsla av återupprättad värdighet enligt patienter (Lin m.fl., 2011). Patienter beskriver även hur de kommer i kläm mellan olika system för att kommunikationen mellan hemsjukvård och sjukhus inte fungerar, vilket försätter patienten i en utsatt situation. Att som patient inte kunna lita på att sjukvården fungerar skapar oro och stress (Hanratty m.fl., 2012). Stödet från det offentliga, såsom pålitlig sjukvård och hälso- och sjukvårdssystem, är enligt patienter värdighetsbevarande (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). När vården är organiserad så att

sjuksköterskor har tid för alla delar i sitt arbete uppger patienter att de oftare är nöjda med sin vård (Fitch m.fl., 2019).

7

Kontinuitet i vårdteamet är viktigt enligt patienter (Fitch m.fl., 2019; Holmberg m.fl., 2012). Det skapar en känsla av trygghet att veta att sjuksköterskan känner

patienten (Holmberg m.fl., 2012). Osäkerhet uppstår när patienter möter nya ansikten. De vill ha kontinuitet, känna sig sedda som personer och vara en del i vårdrelationen

(Fitch m.fl., 2019). Att veta om att de har rätt till att neka vård ger möjlighet att bevara värdighet enligt patienter (Holmberg m.fl., 2012). Personligt bemötande som att tilltalas på lämpligt sätt utefter etikett och kulturell bakgrund eller att bemötas som en familjemedlem av sjuksköterskor uppskattar patienter (Asmaningrum & Tsais, 2017).

Sjukdom kan orsaka förlust av identitet och kontroll uppger patienter (Bylund-Grenklo m.fl., 2019; van Gennip m.fl., 2015). Patienter beskriver att sjuksköterskor visar hänsyn när de har patientens integritet i åtanke. Det kan gälla att bevara sekretess kring patientens sjukdom inför omgivningen (Lin m.fl., 2011). Det kan även gälla att skyla patientens kropp från att exponeras (Hanratty m.fl., 2012; Lin m.fl., 2011).

Patienter uttrycker att värdighet är starkt kopplad till en önskan om en så normal och

självständig vardag som möjligt. De beskriver värdighet som något patienten delvis själv kan beakta genom inre resurser, attityder och beteenden och värdighetsbevarande strategier som positivt tänkande, acceptans och humor (Bylund-Grenklo m.fl., 2019).

2.6.2 Anhörigas erfarenheter av värdighet

Anhöriga beskriver att det underlättar att bevara den närståendes värdighet om det är ett känt vårdteam (Rehnsfeldt m.fl., 2014; Søvde m.fl., 2019). När den närstående vårdas kontinuerligt av samma sjuksköterskor menar anhöriga att det ökar tryggheten (Søvde m.fl., 2019). Anhöriga uttrycker att tryggheten även ökar när sjuksköterskor gör det lilla extra i vårdandet och visar att de ser till deras närstående som en individ. Anhöriga menar att de själva också har erfarenhet av att bli sedda, såsom när sjuksköterskor bjuder på kaffe under besök (Rehnsfeldt m.fl., 2014).

Att den närstående ses och vårdas individuellt lyfts fram som betydelsefullt av anhöriga (Søvde m.fl., 2019). Skapandet av en relation mellan den närstående och sjuksköterskor beskriver anhöriga som en viktig grund för individuellt vårdande (Ahlström & Wadensten, 2011; Rehnsfeldt m.fl., 2014). Anhöriga menar att värdighet bevaras av sjuksköterskor som har önskan om att dela en gemenskap med den närstående (Rehnsfeldt m.fl., 2014).

Anhöriga får genom relationen med sjuksköterskor möjlighet att påverka den närståendes vardag positivt. När relationen brister uttrycker anhöriga att sjuksköterskor vårdar utan samråd med anhöriga och den närstående. När relationen uteblir beskriver anhöriga hjälplöshet och oro (Ahlström & Wadensten, 2011). Anhöriga har erfarenheter av att sjuksköterskor inte ser den närstående som en person utan som en sjukdom och ger en rutinmässig vård vilket de uttrycker kränker deras närstående. Det är extra tydligt när den närstående har komplexa behov och svårare sjukdomar (Søvde m.fl., 2019).

8

Sjuksköterskors förhållningssätt till den närstående är viktigt, uttrycker anhöriga. De beskriver att sjuksköterskor ibland kränker deras närstående genom att behandla dem som barn, tala till dem med bebisröst eller ta ifrån dem möjligheten till självständighet (Ahlström & Wadensten, 2011). Anhöriga vill vara behjälpliga i vården kring närstående för att skydda den närståendes värdighet. Ibland uttrycker anhöriga att de är tvungna att ta ansvar i vården för att deras närstående ska undvika kränkande situationer, såsom bristande samspel mellan vårdenheter. Anhöriga uppfattar det ibland som om bristen på samspel med vårdteamet är deras eget fel (Søvde m.fl., 2019).

Anhöriga beskriver att miljön är betydelsefull för beaktandet av värdighet (Ahlström & Wadensten, 2011; Rehnsfeldt m.fl., 2014). En välkomnande miljö för den närstående är viktig (Rehnsfeldt m.fl., 2014). Miljön ska även erbjuda utrymme för den närståendes privatliv (Ahlström & Wadensten, 2011).

2.7

Vårdvetenskapligt perspektiv

Det valda vårdvetenskapliga perspektivet är Erikssons (2014) caritativa vårdteori, då den betonar människans värdighet som grunden i den caritativa vården, vilket överensstämmer med examensarbetets syfte. Nedan presenteras begreppen lidande, människan, vårdande och vårdande relation.

2.7.1 Lidande

Eriksson (1994) förklarar lindrat lidande som det huvudsakliga motivet för all vård.

Kunskapen om lidande i relation till hälsa benämns som vårdandets hjärta. Lidande är unikt för varje människa då det formas av människan själv samt i samspel med omgivningen. Det finns flera dimensioner av lidande vilka sammanfaller med hälsans dimensioner: görande, varande och vardande. Görande handlar om hur människan hanterar sitt lidande, som försök att aktivt göra saker för att kunna undkomma lidandet, när människan inte är medveten om sina begär eller möjligheter. Varande motsvarar att vara i lidandet där människan söker efter harmoni men fortfarande är i ett förnekande som på kort sikt dämpar lidandet. Genom detta kan lidande lindras och gömmas kortare tid men oron växer och kommer till slut leda

människan vidare. Vardande beskrivs som kampen mellan hopp och hopplöshet, mellan liv och död. Människan kan ge lidandet mening för sig själv och sitt liv om lidandet accepteras. Genom medvetenhet om sitt lidande kan människan finna mening vilket kan hjälpa till att uppnå en större känsla av hälsa trots lidandet. Kan människan inte acceptera lidandet utan förnekar sjukdom så kan inte fullständig hälsa uppnås då inre frihet hindras. Vidare beskrivs även lidandet i vården och benämns som sjukdomslidande, livslidande samt vårdlidande. Lidande kan relateras till både det själsliga och det kroppsliga. Vårdlidande förklaras som när sjuksköterskans kunskap, attityd och hållning till den lidande människan inte möter

patientens behov och begär. Detta beskrivs utifrån fyra kategorier: kränkning av värdighet, fördömelse och straff, utebliven vård samt maktutövning.

9

2.7.2 Människan

Människan beskrivs av Eriksson (2014) som en helhet sammansatt av dimensionerna kropp, själ och ande. Individuell vård innebär därför att utgå från varje människas unika särdrag. Synen på människan är att människan längtar efter gemenskap, söker efter en mening samt är tänkande och reflekterande. Strävan finns efter delad kärlek, mening med livet och upplevelse av tro och hopp. I den caritativa vården är kärnan kärleken till medmänniskan, där människan bekräftas som människa och får kraft att utvecklas genom att ta emot och ge kärlek. Eriksson (1994) beskriver sjuksköterskan som en människa som förmodas ha vård som sin yrkesverksamhet. Sjuksköterskan är närvarande för patienten och bjuder in den lidande människan till en gemenskap i vilken patienten får stöd för att kunna försonas med lidandet. I den vårdande relationen delar de tillsammans tiden och formar det

mellanmänskliga och vårdande som utgör relationen.

2.7.3 Vårdande

Vårdandet (caring) är enligt Eriksson (2014) en kärlekshandling och ett uttryck för något naturligt mänskligt där den andres existens bekräftas. Vårda innebär här att vårdaren ska använda sig av tanken, hjärtat och handen i relationen med den andre och förmedla tro, hopp och kärlek. Som verktyg för att åstadkomma kroppsligt och andligt välbehag, tillfredsställelse och känsla av utveckling används begreppen att ansa, leka och lära i syfte att förändra

hälsoprocesserna i positiv riktning. Att lindra lidande förstås som det absolut mest betydande i vårdandet, på vilket sätt sjuksköterskan kan hjälpa människan att växa och utvecklas. I det caritativa vårdandet ses värdighet som grundläggande och av största vikt. Eriksson (1994) menar att alla människor inom sig bär möjligheten till att vara naturliga vårdare. Det är upp till sjuksköterskan att bejaka denna förmåga. Vårdande ses som att vandra med den lidande på resan, att dela människans lidande och stötta när de egna krafterna inte är starka nog. Vårdande förklaras också som en vårdande akt med innebörden att sjuksköterskan gör något speciellt av något alldagligt. Det avspeglar den hållning som sjuksköterskan bör ha gentemot patienter.

2.7.4 Vårdande relation

I den caritativa vårdteorin förutsätts en vårdande relation för vårdandet, där sammanhanget som patient och vårdare befinner sig i kan skapa en gemenskap. Vårdandet uttrycks i den vårdande relationen som en etisk akt som uttrycker medmänsklig kärlek, där vårdaren bjuder in till en relation som kan upprätthålla patientens värdighet genom lindrat lidande och främjande av hälsans rörelse. Relationen beskrivs byggas på ömsesidighet vilket menas att både patient och vårdare är villiga att mötas i relationen. Relationen får inte forceras av vårdaren utan ska erbjudas som en möjlighet för patienten att ta del av. Den vårdande relationen som också benämns som ett vårdförhållande är professionellt och tar grund i kunskap och etisk krav. Syftet med den vårdande relationen är att sjuksköterskan stöttar patientens hälsoprocesser. Den vårdande relationen innefattar ett givande och tagande vilket

10

patienten står ny inför och får lära sig i relationen. Det beskrivs som en konst att kunna ta emot då man genom mottagandet också ger ut av sig själv (Eriksson 2014).

2.8

Problemformulering

Värdighet är centralt inom vårdande, vilket framhålls i lagar och riktlinjer såväl som i

vårdvetenskapliga teorier. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vård ges med respekt för den enskilda människans värdighet. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är mänsklig värdighet ett grundläggande värde, med rätt att behandlas och bekräftas som en unik och okränkbar människa. Människans värdighet beskrivs som av största vikt, där en vårdande relation är en förutsättning för vårdandet. När vårdteamet beaktar patientens värdighet kan det bidra till återhämtning och verka hälsofrämjande för patienten.

Tidigare forskning visar att patienter påverkas av såväl vårdens organisation och resurser som av vårdteamets förhållningssätt. Patienter beskriver bevarad värdighet när de får delta i beslutsfattande kring deras hälsa, när de ges omvårdnad med lyhördhet och medmänsklighet samt när de ses som en hel människa av vårdteamet. Kontinuitet i vården och att vara en del i en vårdrelation skapar trygghet. Det överensstämmer med tidigare forskning där anhöriga uttrycker att ett känt vårdteam och goda relationer är grund för individuellt vårdande av deras närstående. Anhöriga har erfarenhet av att vårdteamet kränker deras närstående när de ger en stereotyp vård eller tar ifrån dem möjligheten till självständighet. Patienter har erfarenhet av att istället för att bemötas som individer, behandlas som den sjukdom de har. Det är en utsatt position att söka vård och att vara beroende av andra för att få hjälp. Då värdighet kan kränkas eller bevaras är det relevant för sjuksköterskor i egenskap av omvårdnadsansvariga att uppmärksamma värdighet. Därför ställs frågan om vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att beakta värdighet i mötet med patienten. Skulle sjuksköterskor genom större medvetenhet kunna minska patienters lidande orsakade av kränkningar i vården och öka hälsofrämjande samspel mellan sjuksköterskor och varje enskild patient?

3

SYFTE

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att beakta värdighet i mötet med patienten.

11

4

METOD

En kvalitativ ansats valdes för att det enligt Friberg (2017) fördjupar förståelsen för ett fenomen som berör personer och dess livssituation, i detta fall sjuksköterskors erfarenheter av att beakta värdighet i mötet med patienten. Evans (2002) beskriver att behovet av systematiska litteraturstudier ökar i takt med kravet på evidensbaserad vård eftersom

litteraturstudier syftar till att identifiera, utvärdera och sammanfatta bäst befintlig forskning. Genom en beskrivande syntes presenteras en sammanställning av bearbetade artiklar vilket skapar en helhetsbild av det undersökta området. Metoden som valdes var därför en

systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes baserad på Evans (2002) fyra steg. I steg ett söktes relevanta vetenskapliga artiklar systematiskt; i steg två lästes artiklarna upprepade gånger för att identifiera nyckelfynd som svarade på syftet; i steg tre skapades teman och subteman utifrån nyckelfyndens likheter och skillnader och slutningen; i steg fyra beskrevs det valda fenomenet och styrktes med citat från ursprungsartiklarna. Nedan presenteras processen för urval, datainsamling, analys och slutligen etisk hållning.

4.1

Urval och datainsamling

I enlighet med Evans (2002) steg ett identifierades data genom ett organiserat framsökande av kvalitativa artiklar i fulltextdatabaserna CINAHL Plus och PubMed som samlar

vårdvetenskapliga artiklar. Olika databaser användes för att stärka datainsamlingen

(Henricson, 2017). Avgränsningar vid litteratursökningen i CINAHL Plus gjordes med hjälp av följande exklusionskriterier: artiklar äldre än tio år, kvantitativa studier,

litteraturöversikter, studier rörande barn samt studier som kombinerade flera professioners perspektiv. Följande inklusionskriterier fastställdes: sjuksköterskors perspektiv samt artiklar som var referentgranskade så kallat peer reviewed. Avgränsningar vid litteratursökningen i PubMed gjordes med hjälp av följande exklusionskriterier: artiklar äldre än tio år,

kvantitativa studier, litteraturöversikter, studier rörande barn samt studier som kombinerade flera professioners perspektiv. Tre artiklar identifierades via manuell sökning genom

funktionen ”liknande artiklar” i PubMed och bedömdes relevanta trots att de publicerats för mer än tio år sedan. Allmänsjuksköterskans perspektiv fastställdes som inklusionskriterie. En artikel innehöll perspektiv från både allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. En annan innehöll perspektiv från både allmänsjuksköterskor och patienter. I dessa två artiklar kan allmänsjuksköterskans perspektiv tydligt utläsas. För artiklar från PubMed användes ULRICHWEB för att verifiera deras referentgranskning. För att söka efter artiklar genom relevanta termer användes sökmotorn MeSH vilket gav MeSH-termer såsom

”dignity”, ”attitude” och ”perception”. Manuell sökning har även skett i kurslitteraturs samt relevanta examensarbetens referenslistor, vilket resulterade i en uppfattning av författare som är av vikt för området. De digitala sökningarna resulterade i titlar som lästes varvid intressanta titlar sparades för att därefter granskas via läsning av abstrakt och metod, för att endast inkludera studier som besvarade denna litteraturstudies syfte. Sökstrategi i

12

databaserna i form av sökord, booleska operatorer, trunkeringar, antal träffar samt urvalsprocess redovisas i sökmatrisen (Bilaga 1).

Framsökandet ledde till elva artiklar från åtta olika länder och totalt 206 deltagare, vilket presenteras i figur 1 och 2. Artiklarna kvalitetsgranskades sedan systematiskt för att bedöma artiklarna på ett enhetligt sätt och ange kvalitetsnivåer för studierna. Hög kvalitet angavs som 7-8 poäng, medelhög som 5-6 poäng och låg som 1-4 poäng. De granskade artiklarna bedömdes alla vara av hög kvalitet. Granskningen presenteras i kvalitetsgranskningstabellen (Bilaga 2) och består av prövande frågor inspirerade av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014) samt Friberg (2017). De valda artiklarna presenteras i

artikelmatrisen (Bilaga 3).

Figur 1: Valda artiklars ursprung

Figur 2: Antal deltagare

Valda artiklars ursprung

Australien England / Storbritannien Finland Indonesien Norge Portugal Slovakien Sverige 40 26 51 10 6 11 25 10 5 18 4

Antal deltagare

Total n = 206

13

4.2

Analysmetod

I enlighet med Evans (2002) steg två lästes de valda artiklarna upprepade gånger. Detta gjordes för att skapa en förståelse för artikelinnehållet och för att identifiera nyckelfynd som svarade på syftet. Identifierade nyckelfynd från de valda artiklarnas resultat fördes över till ett gemensamt kalkylblad och märktes med respektive artikelreferens och sidnummer i syfte att få en överblick. I enlighet med steg tre identifierades likheter och skillnader bland

nyckelfynden. Efter detta organiserades nyckelfynden i kolumner utefter funna likheter, vilket synliggjorde två teman. Denna process gjordes två gånger för att koncentrera och förbättra resultatet och subtemana. För det ena temat identifierades tre subteman och för det andra temat identifierades två subteman. Nyckelfynden färglades löpande i olika färger i syfte att kategorisera dem och sorterades sedan in i respektive kolumn i kalkylbladet. I enlighet med steg fyra beskrevs det valda fenomenet under teman och subteman med nyckelfynden som grund och med citat från ursprungsartiklarna för att stärka resultatet.

4.3

Forskningsetiska överväganden

I strävan efter att upprätthålla god forskningssed i enlighet med Vetenskapliga rådet (2017) har följande överväganden gjorts:

För att säkerhetsställa kvaliteten har enbart artiklar som genomgått referentgranskning, så kallad peer review, bearbetats (Codex, 2020). Artiklarna har även kvalitetsgranskats av författarna. För att kunna ta till sig insamlad data har enbart artiklar skrivna på språk som författarna hanterar flytande valts. Enligt Kjellström (2017) ökar risken för feltolkning av insamlade data om språket inte är uppsatsförfattarnas modersmål. Valda artiklar är engelskspråkiga, en textnära översättning har utförts och ett engelsk-svenskt lexikon har använts vid behov för att undvika förvrängning.

För att minska risken för vad Codex (2020) benämner som fabricering och förfalskning har båda författarna var för sig och gemensamt läst insamlad data och granskat analysen. I syfte att i efterhand kunna upprepa utförd analys enligt Codex (2020) rekommendation har en transparent sökmatris uppförts samt artiklar arkiverats. För att undvika vinkling av analysen har förförståelse aktivt och kritiskt reflekterats över i enlighet med Wiklund (2003). Tidigare relevanta erfarenheter av att beakta värdighet i en vårdkontext innefattar yrken såsom undersköterska och doula, sjuksköterskestudier med tillhörande verksamhetsförlagd utbildning samt erfarenheter av att vara patient och anhörig.

För att undvika oredlighet i form av plagiat och bibehålla grundvärdena hederlighet och ärlighet i det vetenskapliga arbetet har referensteknik använts (Kjellström, 2017). APA 7 (Göteborgs universitet, 2020) har brukats då Akademin för hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens Högskola beslutat om detta referenssystem. Referenshantering möjliggör även att kunna spåra data till ursprungskällan. För att producera ett tillförlitligt resultat har i

14

enlighet med Polit och Beck (2016) relevant data identifierats och analyserats med syftet i åtanke och utan att ha omtolkats.

5

RESULTAT

I analysarbetet framkom två teman och fem subteman för sjuksköterskors erfarenheter av att beakta värdighet som presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Teman och subteman.

Tema Subtema

Kommunikationens inverkan på värdighet

Samspelet med patienten Samspelet med anhöriga Samspelet med vårdteamet

Att vårda utifrån förutsättningarna

Arbetsmiljöns inverkan på värdighet Reflektionens inverkan på värdighet

5.1

Kommunikationens inverkan på värdighet

Under temat Kommunikationens inverkan på värdighet framkom tre subteman: Samspelet

med patienten, Samspelet med anhöriga och Samspelet med vårdteamet. Kommunikation

framstod som en betydande del i vårdandet av patienter. Sjuksköterskorna uppgav att de strävade efter att göra patienter delaktiga i deras vård. Sjuksköterskorna beskrev anhöriga som en tillgång i vårdandet. Vidare uttryckte sjuksköterskorna att de inte alltid blev respekterade i vårdteamet kring patienten, när de ville verka för att patienters behov tillfredsställdes.

5.1.1 Samspelet med patienten

Sjuksköterskorna samspelade med patienter och gjorde dem delaktiga genom information och hjälp att göra informationen begriplig (Baillie & Gallagher, 2011; Nyholm & Koskinen, 2015; Sampaio, Renaud & Ponce Leão, 2019; Šaňáková & Čáp, 2018; Storaker, Nåden

15

& Saeteren 2017; Walsh & Kowanko, 2002). Ett sätt att göra patienten delaktig var att ge tid och utrymme för patienten att uttrycka sina ståndpunkter. Detta gjorde sjuksköterskorna genom att visa lyhördhet och tålmodighet (Nyholm & Koskinen, 2015).

Att i samspelet ta hänsyn till patientens individualitet var viktigt för sjuksköterskorna (Baillie & Gallagher, 2011; Nyholm & Koskinen, 2015; Sampaio m.fl., 2019; Šaňáková & Čáp, 2018). De strävade efter att möta patienters fysiska, känslomässiga och andliga önskemål genom att visa respekt för patienters individualitet (Nyholm & Koskinen, 2015;

Sampaio m.fl., 2019). Ett sätt var att stötta patienter i deras beslut under vårdtiden

(Sampaio m.fl., 2019). Ett annat sätt att vårda med individen i fokus var att fråga patienten om dennes livsstil, önskat tilltalsnamn och att ta hänsyn till genusperspektiv. Detta menade sjuksköterskorna påverkade deras förhållningssätt i samspelet med patienten (Baillie & Gallagher, 2011). Vidare beskrev sjuksköterskorna att de strävade efter att bemöta patienten som en unik människa och att vårda utifrån patientens önskemål:

It is dignified when our clients feel they can make decisions about the care they want, what the care should be like. Or what they would like the care to be, to let them make decisions… how they want things to be, not how we want it according to our norms. (Šaňáková & Čáp, 2018. s. 909)

Sjuksköterskorna delade gemenskap med patienten när de lyssnade till patientens historia och önskemål (Baillie & Gallagher, 2011; Lindwall & von Post, 2014; Nyholm & Koskinen, 2015). Gemenskap förutsatte att sjuksköterskorna kom nära patienter. Detta gjordes genom att engagera sig i patienten och visa att vilja fanns att stanna när patienten delade med sig av sina inre problem. Att komma nära handlade om att ta ansvar och visa respekt (Lindwall & von Post, 2014). Även fast patienter oftast tillbringar relativt kort tid i vården så ville

sjuksköterskorna få varje patient att känna sig speciell (Baillie & Gallagher, 2011). Tillit från patienten var en förutsättning för att få ta del av patientens historia vilket gjorde att

sjuksköterskorna lättare kunde se till patientens önskemål. Sjuksköterskorna

uttryckte glädje i vårdandet när de uppfattade att patienter hade tillit och lät dem komma nära (Lindwall & von Post, 2014).

Sjuksköterskorna betraktade patienter som mer än en sjuk kropp. Det var viktigt att i samspelet med patienten bemöta denne som en sammansatt helhet, en hel människa för att beakta värdighet: “Viewing the patient as a human being and as a person is the main thing. It is a human being who is lying in the bed” (Nyholm & Koskinen, 2015. s. 412).

Sjuksköterskorna beskrev sitt arbete som ett givande och tagande av kunskap när de samspelade med patienten (Sampaio m.fl., 2019).

5.1.2 Samspelet med anhöriga

Sjuksköterskorna betonade vikten av en god relation till patientens anhöriga (Lindwall & von Post, 2014; Nyholm & Koskinen, 2015; Šaňáková & Čáp, 2018). Det var särskilt viktigt när patienten inte själv kunde uttrycka sina önskemål kring vården (Lindwall & von Post, 2014).

16

Ett sätt att samspela med de anhöriga var när sjuksköterskorna bjöd in anhöriga att vara en del av den vårdande relationen. Det gjorde sjuksköterskorna genom att involvera anhöriga i vården och fortlöpande informera om patientens hälsa. Samspelet underlättades genom att sjuksköterskorna lyssnade på anhörigas frågor och önskemål (Nyholm & Koskinen, 2015). Samspelet utmanades ibland när anhöriga och patienters önskemål inte sammanföll (Fischer Grönlund m.fl., 2015; Nyholm & Koskinen, 2015). Det kunde gälla att undanhålla

information från patienter (Fischer Grönlund m.fl., 2015): “We admitted a patient..., he thought his wife would be admitted to the other ward and that she would be visiting him, but the situation changed dramatically and the family explicitly wished us not to tell him

anything” (Šaňáková & Čáp, 2018. s. 910). Det var en utmaning för sjuksköterskorna när närståendes önskemål värderades högre än patienters av andra professioner i vårdteamet. Ett exempel var när patienter ville avsluta behandling:

We had a man here this spring who, over two years, tried to withdraw from the treatment... he talked to the physician and to his children and it was like the children wanted him to continue, and I feel that the physician supported the decision that best corresponded with what the children wanted. (Fischer Grönlund m.fl., 2015. s.715).

I sjuksköterskornas kontakt med anhöriga eftersträvades en öppen kommunikation för att främja patienters hälsa och beakta värdighet (Šaňáková & Čáp, 2018). Sjuksköterskorna försökte att stärka de anhöriga så att de kände sig delaktiga i vården. Det gjorde

sjuksköterskorna när de bemötte anhöriga som unika personer i patientens liv. Samtidigt skapade besökstider och isoleringsvård inskränkningar för de anhörigas möjlighet att vara delaktiga och hindrade dem från att ge deras närstående det stöd de önskade att kunna ge (Nyholm och Koskinen, 2015). Sjuksköterskorna strävade efter att ge anhöriga och patienter möjlighet att umgås i enskildhet (Walsh & Kowanko, 2002).

5.1.3 Samspelet med vårdteamet

Sjuksköterskorna beskrev att vårdteamet samspelade när de försökte samordna sina insatser till patienter (Baillie & Gallagher, 2011; Walsh & Kowanko, 2002). Ibland utförde vårdteamet handlingar som inte ingick i arbetsbeskrivningen genom att göra extraordinära insatser. Det kunde vara att tillsammans avvara tid för att bistå patienter med särskilda åtaganden utanför avdelningen, såsom att hjälpa en rullstolsburen patient att pumpa däcken (Baillie &

Gallagher, 2011). Det kunde också vara att gemensamt i vårdteamet ta initiativ till att skärma av i flerpatientsalar för att låta patienten och deras anhöriga ta farväl i avskildhet vid livets slut (Walsh & Kowanko, 2002).

Sjuksköterskorna blev inte alltid respekterade i vårdteamet kring patienten när de argumenterade för patientens behov (Fischer Grönlund m.fl., 2015; Nyholm & Koskinen, 2015). Samspelet utmanades när beslut togs av andra professioner i vårdteamet utan att ta hänsyn till sjuksköterskornas kunskap om patienten (Nyholm & Koskinen, 2015). “I brought it up that a patient wanted to withdraw [dialysis] but was not allowed to, and then the

17

physicians said that we nurses wanted the patient to die” (Fischer Grönlund m.fl., 2015. s. 718). När vårdteamet inte samspelade menade sjuksköterskorna att patienten inte gavs rätten till att vara delaktig i sin egen vård (Nyholm & Koskinen, 2015).

Sjuksköterskorna beskrev att de ibland betraktade patienters värdighet som kränkt i situationer där andra i vårdteamet vårdade patienten (Asmaningrum, Kurniawati, & Tsai, 2020; Lindwall & von Post, 2014; Nyholm & Koskinen, 2015; Šaňáková & Čáp, 2018). Det kunde vara när andra i vårdteamet ignorerade eller betedde sig respektlöst mot patienten. När andra i vårdteamet inte var medvetna om att deras handlingar påverkade patienter uttryckte sjuksköterskorna att det blev en inre konflikt som stred mot deras yrkesheder. Maktlöshet uppkom när de tvingades se hur andra i vårdteamet utförde handlingar som riskerade att kränka patienter (Lindwall & von Post, 2014). När sjuksköterskorna inte kunde skydda patienter uppstod dåligt samvete och skuld (Lindwall & von Post, 2014; Fischer Grönlund m.fl., 2015). Samspelet i vårdteamet utmanades också när vårdteamet inte hade samma etiska förhållningssätt och därför vårdade patienter på olika sätt (Lindwall & von Post, 2014). Stöd av professionskollegor i vårdteamet var viktigt för sjuksköterskorna för att ha kraft till att fortsätta arbeta för att uppfylla patienters behov (Fischer Grönlund m.fl., 2015).

5.2

Att vårda utifrån förutsättningarna

Under temat Att vårda utifrån förutsättningarna framkom två subteman: Arbetsmiljöns

inverkan på värdighet och Reflektionens inverkan på värdighet. Arbetsmiljön påverkades

av låg personaltäthet. Tidsbrist gjorde att sjuksköterskorna inte kunde arbeta med patienten i fokus. När förutsättningarna som organisationen erbjöd var bristande identifierade

sjuksköterskorna risken för en otillfredsställande och enformig vård. Sjuksköterskorna reflekterade kring hur deras förhållningssätt hade inverkan på mötet med patienter. De försökte tänka sig in i patientens situation när de vårdade patienter.

5.2.1 Arbetsmiljöns inverkan på värdighet

Sjuksköterskorna beskrev att det var svårt att skydda patienters värdighet när de vårdade patienter i tvåbäddssalar eller flerbäddssalar (Baillie & Gallagher, 2011; Fischer Grönlund m.fl., 2015; Nyholm & Koskinen, 2015; Šaňáková & Čáp, 2018). Patienters värdighet riskerade att kränkas i en miljö där de delade rum och gemensamma utrymmen såsom toaletter eller behövde transporteras från rum till rum inför andra. Det var lättare att bevara patientens privatliv när vården gavs i enkelsal. “Patient dignity suffers in multiple patient rooms. Rounds and reports can be heard by all. In big patient rooms patient integrity constantly hangs in the balance” (Nyholm & Koskinen, 2015, s. 412).

Sjuksköterskorna strävade efter att skyla patienter som riskerade att blottas inför andras ögon (Baillie & Gallagher, 2011). Problem uppstod nästan alltid när personaltätheten var för

18

låg. Vid tillfällen när kollegor kom för rådgivning och bevittnade patienter få hjälp med personlig hygien och liknande beskrev sjuksköterskorna att de inte lyckades skydda patienters värdighet:

Well, there’s not a lot you can cover with a flannel [in the shower]. One lady was very modest, she was only a very tiny lady and she was sort of huddling a bit... Another lady didn’t speak English and just seemed to think, well, it was just par for the course. You know, that’s what happens in hospitals. But, you know, I was uncomfortable about it. (Walsh & Kowanko, 2002, s. 145).

Arbetsmiljön påverkades om det var brist på sjuksköterskor, eftersom det ledde till att patienter fick mindre tid än vad de behövde (Asmaningrum, Kurniawati, & Tsai, 2020; Nyholm & Koskinen, 2015; Sampaio m.fl., 2019; Šaňáková & Čáp, 2018). Sjuksköterskorna beskrev även att möjligheten till kommunikation och samspel med patienten minskade vid tidsbrist (Asmaningrum, Kurniawati, & Tsai, 2020). Sjuksköterskorna relaterade till

arbetsmiljö och tidsbrist när de identifierade att förändring behövde ske för att minska risken för en stereotyp och otillfredsställande vård. Det kunde innebära att behandla patienter utan hänsyn till individuella skillnader (Sampaio m.fl., 2019).

5.2.2 Reflektionens inverkan på värdighet

När sjuksköterskorna reflekterade kring etiska aspekter hjälpte det dem att hålla en medvetenhet kring att vårda patienter så att de inte kränktes (Nyholm & Koskinen, 2015; Šaňáková & Čáp, 2018). Sjuksköterskorna tänkte att de gav patienten bästa möjliga vård när de relaterade till sina egna värderingar och moraliska övertygelser (Nyholm & Koskinen, 2015). Sjuksköterskorna uppgav att de genom fortlöpande reflektioner försökte tänka sig in i patientens situation:

To stop, think for a while, what if she was your mother? How would I like her to be cared for? And at that moment, you think a little bit differently. Or what if I was lying in that bed? (Šaňáková & Čáp, 2018, s. 912)

Sjuksköterskorna reflekterade kring att vårdkulturen påverkade hur vårdteamet beaktade patienters privatliv (Baillie, 2020). De förklarade att patienters utrymme måste respekteras och förstås som privat (Baillie & Gallagher, 2011; Walsh & Kowanko, 2002). Ett exempel var att be om lov innan sjuksköterskorna beträdde patientens utrymme. Alla i vårdteamet

inhämtade inte samtycke: “The doctors tend to wander around and just pull the curtain open, ‘Yeah, OK, we’ve come to see this . . .’ and all else becomes secondary to them” (Walsh & Kowanko, 2002. s. 145). Respekten till patienten borde vara det primära i vårdrelationen menade sjuksköterskorna (Walsh & Kowanko, 2002). Att skydda patienter från kränkning var därför en viktig uppgift (Nyholm & Koskinen, 2015); Sampaio m.fl.,

2019). Sjuksköterskorna försökte göra detta genom att vara på patienters sida och agera för att patientens röst blir hörd (Nyholm & Koskinen, 2015).

19

Sjuksköterskorna reflekterade över om det egna förhållningssättet påverkade vården de gav patienter (Johansson & Wiklund-Gustin, 2016; Walsh & Kowanko, 2002). Patientens värdighet hotades om sjuksköterskorna inte behöll en medvetenhet kring det egna förhållningssättet (Walsh & Kowanko, 2002). Ibland kränktes patienter och då försökte sjuksköterskorna återställa patientens värdighet genom en förklaring eller ursäkt (Nyholm & Koskinen, 2015).

Sjuksköterskorna eftersträvade att vårda patienter på ett likvärdigt sätt genom att försöka bortse från ålder, nationalitet och medicinsk diagnos (Walsh & Kowanko, 2002).

Sjuksköterskorna reflekterade över sin egen hälsa och menade att när de vårdade sig själva ledde det till att de respekterade sig själva, vilket i sin tur underlättade respekten för anhöriga och patienter (Nyholm & Koskinen, 2015). Sjuksköterskorna strävade efter att beakta

patientens värdighet genom att fortlöpande reflektera över sitt förhållningssätt inför mötet med patienten (Walsh & Kowanko, 2002).

6

DISKUSSION

Nedan presenteras: Resultatdiskussion där syfte, resultat, bakgrund och vårdvetenskapligt perspektiv kopplas samman; metoddiskussion där vald metods styrkor och svagheter sätts i relation till syfte och insamlad data samt; etikdiskussion där forskningsetiska synpunkter lyfts.

6.1

Resultatdiskussion

I resultatet framkom att sjuksköterskorna samspelade med patienter och gjorde dem delaktiga genom: information, hjälp med att begripliggöra informationen samt att stötta patienter i deras beslut. Sjuksköterskorna strävade efter ett förhållningssätt som beaktade patientens värdighet. Det kunde vara att visa lyhördhet, ta hänsyn till patientens

individualitet och att bemöta patienten som en hel människa. Genom att vilja lyssna till patientens historia och önskemål delade sjuksköterskor gemenskap med patienten. Gemenskapen beskrevs som glädjande och baserad på tillit från patienter. När

sjuksköterskorna fick kännedom om patientens livsstil och ståndpunkter underlättade det för dem att vårda utefter patientens önskemål. Samspelet framställdes som ett givande och tagande av kunskap. Det överensstämmer med tidigare forskning där det framkommer att patienter har erfarenhet av att delaktighet i deras vård bevarar värdighet (Holmberg m.fl., 2012; Lin m.fl., 2011). Patienter menar att det är viktigt att sjuksköterskor vårdar med lyhördhet och anständighet (Asmaningrum & Tsais, 2017). Att bli bemött som en individ är viktigt för patienter (Asmaningrum & Tsais, 2017; Bylund-Grenklo m.fl., 2019;

20

vården också är betydelsefullt (Fitch m.fl., 2019; Holmberg m.fl., 2012) och att de vill vara en del av gemenskapen i en vårdrelation (Fitch m.fl., 2019). Även anhöriga beskriver att

gemenskap är viktigt för deras sjuka närstående (Rehnsfeldt m.fl., 2014). Ett samförstånd råder mellan tidigare forskning och resultatet om att sjuksköterskors förhållningssätt har inverkan på patienters erfarenhet av värdighet. Kontinuitet i vården lyfts dock inte som en aspekt av sjuksköterskorna. Ett samspel som innehåller gemenskap och delaktighet främjar beaktandet av värdighet, vilken tidigare forskning och resultatet belyser. Det styrks av Eriksson (2014) som med begreppet vårdande relation beskriver ett sammanhang där

vårdare och patient kan skapa en gemenskap som kan lindra lidande och främja hälsa. Denna gemenskap kan upprätthålla patientens värdighet. Vidare beskriver Eriksson (2014) att vården utgår från varje människas unika särdrag, vilken motsvaras av sjuksköterskornas strävan av att bemöta patienten som en hel människa samt patientens behov av att bli bemött som en individ.

Resultatet visar att sjuksköterskor strävade efter samspel med anhöriga för att främja patienters hälsa. Anhöriga blev involverade, stärkta och delaktiga genom att de bjöds in till att vara en del av den vårdande relationen. Tidigare forskning styrker vikten av relationer och att anhörigas samspel med sjuksköterskor ger möjlighet att vara delaktig och att inverka på närståendes vård (Ahlström & Wadensten, 2011). Samtidigt beskrev sjuksköterskorna att samspelet utmanades när anhöriga ville påverka patientens vård i en riktning som inte överensstämde med patientens önskemål. Anhöriga beskriver i tidigare forskning att sjukvården brister ibland och att anhöriga tvingas ta ansvar över vården för att undvika kränkande situationer för den närstående (Søvde m.fl., 2019). Det tycks således råda ett samförstånd om att kvaliteten på kommunikation är viktig för att upprätthålla en vårdande relation. I patient lagen (SFS 2014:821) styrks rätten till anhörigas delaktighet och

utformning av närståendes vård så länge sekretess eller tystnadsplikt inte råder. Svensk sjuksköterskeförening (2017) betonar vikten av partnerskap med patient och anhöriga inom omvårdnad. I praxis är det därmed viktigt att sjuksköterskor strävar efter att ha ett

förhållningssätt som främjar patienters och anhörigas delaktighet, då forskning visar att det bevarar patienters värdighet.

Sjuksköterskorna beskrev i resultatet att vårdteamet samspelade när de försökte samordna sina insatser till patienter. Sjuksköterskorna uttryckte att patienter inte gavs rätten till att vara delaktiga i deras vård när samspelet brister. I tidigare forskning bekräftas att patienter har erfarenhet av bevarad värdighet när vårdteamet visar omtanke och strävar efter att ge en god vård (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Känslor av oro och stress uppstår hos patienter när samspelet i vårdteamet inte fungerar (Hanratty m.fl., 2012). Dessa konsekvenser kan kopplas till Erikssons (1994) teori om vårdlidande som inkluderar utebliven vård och kränkning av värdighet. För att vårdteamet ska kunna bibehålla förmågan att arbeta för att uppfylla patientens behov var det enligt resultatet viktigt med stöd i vårdteamet. Det uttrycktes särskilt mellan kollegor inom samma profession. Utifrån bakgrunden består vårdteamet av flera professioner utöver sjuksköterskan som patienten kan möta under sin vårdtid, såsom undersköterska, läkare och fysioterapeut. Det är inte bara sjuksköterskor som är nära i vårdandet av patienter utan stor del av det värdighetsbeaktande arbetet utförs av

21

undersköterskor. I resultatet framkom att olika etiska förhållningssätt och sätt att vårda utmanade samspelet i vårdteamet, exempelvis när andra professioner inte tog hänsyn till sjuksköterskors ansvarsområde och kunskap om patienten. Enligt Svensk

sjuksköterskeförening (2017) är sjuksköterskan omvårdnadsansvarig och en förutsättning för omvårdnad är att ta hänsyn till patienters integritet och värdighet. Utifrån resultatet kan det ses som att professionerna som samspelar i ett vårdteam kring patienten har olika

utgångspunkter och fokus i vårdandet vilket kan försvåra samspelet. Sjuksköterskorna i resultatet beskrev att en del av beaktandet av värdighet förloras när sjuksköterskor exkluderas från beslutsfattandet kring patientens vård. I praxis är det därmed viktigt att sjuksköterskor i samspelet med vårdteamet verkar för ett gott samarbete, då forskning visar att patienters värdighet kränks när samspelet brister.

Resultatet visade att brist på sjuksköterskor påverkade arbetsmiljön eftersom tidsbrist försvårade arbetet med att ta hänsyn till individuella skillnader bland patienter. När

arbetsmiljön erbjöd dåliga förutsättningar identifierade sjuksköterskorna att vårdens kvalitet var otillfredsställande och behövde förändras. Det styrks i tidigare forskning där patienter förklarar att organisatoriska aspekter inom vården är en bidragande orsak till kränkning av deras värdighet (Bylund-Grenklo m.fl., 2019; Fitch m.fl., 2019; Hanratty m.fl., 2012; Lin m.fl., 2011). Exempelvis påverkas sjuksköterskors förhållningssätt av stress, menar patienter (Fitch m.fl., 2019; Hanratty m.fl., 2012; Holmberg m.fl., 2012). När arbetsbelastningen är hög vågar patienter inte störa vårdteamet vilket resulterar i erfarenheter av bristande stöd (Fitch m.fl., 2019). Patienter är nöjda med sin vård när vården är organiserad så att

sjuksköterskor har tid för alla delar i sitt ansvarsområde (Fitch m.fl., 2019). De menar även att ett pålitligt hälso- och sjukvårdssystem beaktar deras värdighet (Bylund-Grenklo m.fl., 2019). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) understryker att verksamheten ska

tillgodose en god vård som främjar möjligheten till god kontakt mellan personal och patient samt ska vården vara lätt tillgänglig. I resultatet framkom att sjuksköterskor menade att värdighet lättare beaktades när arbetsmiljön innefattade vård i enkelsal. I tidigare forskning styrker anhöriga miljön som betydelsefull (Ahlström & Wadensten, 2011; Rehnsfeldt m.fl., 2014). De uttrycker att utrymme för privatliv ska erbjudas (Ahlström & Wadensten, 2011). Florence Nightingale (Nightingale, 1989) identifierade att miljö påverkar patienters hälsa och att bästa möjliga hälsa kan uppnås genom anpassning av miljön. Konsensus tycks råda mellan tidigare forskning, resultat och vårdvetenskaplig teori om vikten av en arbetsmiljö som främjar sjuksköterskors möjlighet att beakta patienters värdighet. För att beakta värdighet är det i praxis därmed viktigt att på samhällsnivå se över hur vården organiseras för att förebygga att sjuksköterskor inte har tid till patienter, att patienter förlorar tillit till vården och att vårdskador uppkommer. I resultatet framkom att sjuksköterskorna

fortlöpande reflekterade över hur det egna förhållningssättet påverkade patienter och vården de gav. Om en medvetenhet kring det egna förhållningssättet inte upprätthölls hotades patienters värdighet. Om patienter ändå kränkts hade sjuksköterskor erfarenhet av att värdigheten kunde återställas av att ta ansvar över att lyfta frågan genom att förklara och även ibland be om ursäkt. Detta överensstämmer med tidigare forskning där patienter menar att sjuksköterskors omtanke, stöd och tröst har inverkan på patientens känsla av värdighet (Lin m.fl., 2011). Patienter uttrycker att när sjuksköterskor i sitt förhållningssätt bemöter

22

patienten som en hel människa bevaras värdigheten (Fitch m.fl., 2019). Även anhöriga beskriver att sjuksköterskors förhållningssätt till deras närstående är viktigt. Anhöriga har erfarenhet av att deras närstående kränks genom exempelvis att bli fråntagen möjligheten till självständighet (Ahlström & Wadensten, 2011). Eriksson (1994) beskriver att sjuksköterskor bör ha en hållning där vårdandet ska utgå från sjuksköterskans tanke, hjärta och hand i relation med patienten. Att sträva efter att återställa patientens värdighet kan ses som att lindra lidande hos patienten. Rätten till värdighet är inneboende i omvårdnad och en del av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde enligt ICN:s etiska kod (ICN, 2012) vilket ligger i linje med FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter (FN, 2008). Utifrån resultatet kan det ses som att sjuksköterskor genom fortlöpande reflektion har möjlighet att påverka hur det egna förhållningssättet beaktar värdighet hos patienter. Reflektionen kan ses som ett verktyg för att i enlighet med teorier och riktlinjer upprätthålla patienters värdighet. I resultatet framkom att sjuksköterskor reflekterade kring etiska aspekter och relaterade till egna värderingar och moraliska övertygelser. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att ett etiskt förhållningssätt ska forma sjuksköterskans arbete och att sjuksköterskor ska initiera etisk reflektion i vårdteamet. Detta beskrivs närmare i Värdegrund för omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) där sjuksköterskor uppmanas utmana den egna etiska kompetensen. Reflektion över förhållningssättet i relation till patienter och anhöriga kan leda till ett fördjupat sätt att tänka. Det ses som en social och personlig process att handla etiskt, där lärandet sker i kontexten som sjuksköterskan verkar. I praxis är det därför viktigt att regelbundet reflektera enskilt och i vårdteamet, då forskning visar att medvetenhet kring egna tankar och handlingar har inverkan på förhållningssättet som vården utgår från.

I resultat och tidigare forskning visas att sjuksköterskors förhållningssätt påverkar patienters värdighet. Sjuksköterskorna uttryckte att vårdrelationen bör bygga på respekt till patienter. Genom att agera som patientens röst i enlighet med patienten strävade sjuksköterskor efter att skydda dem från kränkning.

6.2

Metoddiskussion

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att beakta värdighet i mötet med patienten. Syftet förfinades under arbetets gång för att bibehålla närheten till insamlade data. För att besvara syftet fanns flera alternativ på metoder. En empirisk studie hade möjliggjort ett nytt resultat i en svensk kontext men tidsramen bedömdes för liten för att genomföra en sådan. Istället användes vetenskapliga artiklar som data. När artiklar som besvarade syftet söktes fram identifierades att övervägande andel var kvalitativa studier. Det motiverade en kvalitativ ansats som enligt Friberg (2017) ökar förståelsen för fenomen från deltagarens perspektiv, i detta fall erfarenheter av att beakta värdighet. Som lämplig analysmetod valdes en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Valet

motiverades av att kravet på evidensbaserad vård ökar och litteraturstudier identifierar, utvärderar och sammanfattar befintlig forskning. Vidare ger den beskrivande syntesen möjlighet att skapa en helhetsbild av erfarenheterna som framkommit i det aktuella