Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
ejHLR
EN LITTERATURSTUDIE
LOUIZE ALM
ANDREA NIKITOVIC
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
ejHLR-BESLUT
EN LITTERATURSTUDIE
LOUIZE ALM
ANDREA NIKITOVIC
Alm L & Nikitovic A, Sjuksköterskors erfarenheter av ejHLR-beslut. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2010.
I sitt dagliga arbete möter sjuksköterskor svårt sjuka patienter. Ibland kan det bli aktuellt att på en del av dessa patienter ta ett förhandsbeslut om att inte
återuppliva dem vid ett eventuellt hjärtstopp, ett så kallat ejHLR-beslut.
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av ejHLR med fokus på vilken kunskap de har om innebörden av begreppet samt vilken syn sjuksköterskor har på sitt eget, patienters och de anhörigas deltagande i
beslutstagandet. Studien som gjordes var en litteraturstudie och omfattade både kvantitativ och kvalitativ forskning där totalt 11 artiklar inkluderades. Resultatet visar på bristande kunskaper hos sjuksköterskor, dels om definitionen av ejHLR men även om riktlinjer för beslut om ejHLR. Det uppvisar också att
sjuksköterskor anser att dem själva, patienten och anhöriga borde vara med och fatta ett eventuellt ejHLR-beslut men att rollerna i beslutsfattandet är vaga. En tydlig process för beslutsfattandet om ejHLR borde utarbetas och mer kunskap om ejHLR bör erbjudas redan under sjuksköterskeutbildningens gång.
Nyckelord: Beslutsfattande, Deltagande, EjHLR , Erfarenheter, Kunskap,
NURSES EXPERIENCES
OF DNR DECISIONS
A LITERATURE REVIEW
LOUIZE ALM
ANDREA NIKITOVIC
Alm L & Nikitovic A, Nurses experiences of DNR decisions. A literature review.
Degree project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2010.
In the daily practise nurses meet seriously ill patients. Sometimes it becomes necessary to make a decision in advance not to resuscitate some of these patients in case of a cardiac arrest, a so called DNR (Do-not.-resuscitate)-decision. The purpose of the study was to examine nurses’ experiences of DNR with focus on their knowledge about the meaning of the conception and also their perception about their own, patients and relatives participations in the decision making. This study was a literature review and included both quantitative and qualitative research. A total number of 11 articles were used for the study. The result shows
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...4
BAKGRUND...4
Hjärt - och lungräddning...4
Riktlinjer kring beslutstagande om ejHLR ...4
Etik kring beslutstagande om ejHLR...5
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...7
Frågeställningar ...7
Definition ...7
METOD ...7
Problemformulering...7
Inklusions- och exklusionskriterier...8
Litteratursökning...8
Kvalitetsbedömning ...9
Resultatsammanställning ...9
RESULTAT ...11
Sjuksköterskors kunskap...11
Sjuksköterskor, patienter och de anhörigas roll...12
Bifynd ...14 DISKUSSION...15 Metoddiskussion ...15 Resultatdiskussion ...17 SLUTSATS...19 REFERENSER ...20 BILAGOR...22
Bilaga 1. Databassökning i Pubmed och Cinahl...23
Bilaga 2. Bedömningsprotokoll kvalitativ metod ...24
Bilaga 3. Bedömningsprotokoll kvantitativ metod ...25
INLEDNING
Ett plötsligt hjärtstopp som inte behandlas har alltid en dödlig utgång. Genom insättning av snabb behandling kan hjärtats pumpfunktion återställas och människors liv kan räddas (Holmberg, 2002). Nava et al (2007) poängterar att trots att det finns en möjlighet att rädda någons liv är det inte alltid etiskt rätt att göra det (a.a.). Alla patienter som anses vara i riskzonen för att drabbas av ett plötsligt hjärtstopp bör erbjudas att delta i diskussionen om hur de vill bli
behandlade i händelse av hjärtstopp (Holmberg, 2002). Detta ställer höga krav på sjuksköterskors och den övriga sjukvårdpersonalens observationer och
bedömningar inför eventuellt beslutstagande om ejHLR. Svårt sjuka och äldre patienter som vårdas på sjukhus kan uppleva ett plötsligt hjärtstopp på olika sätt. För en del kan det tänkas vara ett enkelt sätt att avsluta livet på, medan andra kanske fruktar ett hjärtstopp och önskar att vårdpersonalen gör allt för att försöka rädda dem. Olika önskningar och uppfattningar kan leda till problem när det kommer till att avgöra vem som önskar vad vid uppkomst av ett plötsligt hjärtstopp.
BAKGRUND
Nedan presenteras bakgrundsmaterial som är relevant för litteraturstudien för att ge en närmre inblick av det valda ämnet.
Hjärt - och lungräddning
Hjärt - och Lungfonden (2009-09-24) redovisar att ca 10 000 svenskar årligen drabbas av plötsligt hjärtstopp. Svenska rådet för hjärt - och lungräddning (2006) definierar hjärtstopp som ett plötsligt avslutande av hjärtats pumpfunktion. På grund av minskad syretillförsel till hjärnan uppstår hjärnskador efter 4-5 minuter vid obehandlat hjärtstopp. Hjärt – och lungräddning (HLR) är en
behandlingsmetod som används vid hjärtstopp (Andersson et al, 2009). De två HLR metoder som används mest är enkel och avancerad HLR. Enkel HLR kan utföras av personer utan medicinteknisk utrustning eller annan medicinsk kunskap och bygger på bröstkompressioner varvat med inblåsningar beskriver Nilsson et al (2009). Avancerad HLR innebär att hjärtats pumpfunktion återställs genom att en elektrisk stöt skickas genom hjärtat, defibrilering (Svenska rådet för hjärt - och lungräddning, 2006). Genom enkel och avancerad HLR kan cirkulationen och
5
av hjärtstopp, ett så kallat förhandsbeslut. Beslutet om ejHLR innefattar
uteslutande av både grundläggande HLR (bröstkompressioner/inblåsningar) och avancerad HLR (defibrilering) vid ett hjärtstopp. Beslutet berör dock inte patientens övriga behandling utan betyder endast att inga HLR insatser görs vid ett eventuellt hjärtstopp (Andersson et al, 2009).
Enligt Eliasson et al (1997) fick en fjärdedel av alla inneliggande patienter ett beslut om att HLR inte skulle utföras vid ett eventuellt hjärtstopp (a a). Det finns inte en exakt beskrivning för vilka medicinska tillstånd som motiverar läkare från att avstå från HLR men det finns riktlinjer för när det kan vara motiverande att fatta ett förhandsbeslut om att avstå från HLR (Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2009). Patienter som lider av svåra kroniska tillstånd med låg livskvalité, patienter i livets slutskede, patienter där läkaren inte tror att HLR kommer att lyckas och äldre patienter är exempel på patientgrupper där ett beslut om att avstå från HLR kan bli aktuellt. Hos patienter med svår demens, metastaserande cancer och kraftiga strokeanfall anses det i många fall vara omotiverat att utföra HLR (a a). Enligt Andersson et al (2009) ska chanserna för överlevnad övervägas med de komplikationer som kan uppstå efter att cirkulationen åter sätts i gång efter ett hjärtstopp som till exempel nedsättning i inre organs funktioner eller hjärnskador. Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2009) poängterar att ejHLR- beslutet antingen kan tas av patienten själv eller av den patientansvariga läkaren som bör överväga om HLR är det bästa alternativet för patienten vid ett hjärtstopp. Den
patientansvariga läkaren ska ha goda kunskaper samt hög kompetens för att kunna fatta beslutet om HLR insatser och borde vara väl insatt i patientens vårdplan för att kunna överväga för – och nackdelar av HLR. Att rådfråga med kollegor och annan vårdpersonal som deltar i patientens vård är viktigt för att kunna bilda sig en uppfattning av patientens livssituation (a a).
Svenska läkarsällskapet (2000) har tagit fram riktlinjer som bland annat beskriver vilka krav som ställs på dokumentering vid HLR-beslut eftersom det är ett viktigt moment i beslutstagandet. I patientens journal ska det stå om ett ejHLR-beslut har tagits, och ska visa vem som har deltagit i beslutsfattandet, vilka underlag som står för beslutet och vilket datum det är taget. Beslutet ska förnyas varje dag eftersom patientens situation kan förändras. I de fall där beslutet om ejHLR inte finns dokumenterat ska vårdpersonal alltid utföra HLR. I journalen ska det även framgå om patienten eller eventuellt närstående har blivit informerade om beslutet.
Etik kring beslutstagande om ejHLR
I Sverige arbetar vårdpersonal under Hälso- och sjukvårdslagen (1 982:763), vilken bland annat betonar begreppet patientautonomi som innebär att vård och behandling ska ges med patientens samtycke. Lagen understryker även vikten av patienters informationsbehov. Enligt en rapport från Sahlgrenska Universitets-sjukhuset (2009) bör läkare ta upp frågan om HLR med patienten där information om insatsen ges, chanserna för överlevnad samt att riskerna beskrivs.
Enligt Svenska läkarsällskapet (2000) bör läkare som för samtalet med patienten ha goda kunskaper i samtalsteknik samt om ämnet liv och död eftersom det är ett ämne som kan vara svårt att prata om. Samtalet ska föras i en lugn miljö och på en
språklig nivå som är förståelig för patienten. Läkaren ska enligt Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2009) kunna avgöra om patienten förstått, samt tagit till sig informationen på rätt sätt. Patienten bör ha beslutskompetens det vill säga
patienten ska veta vad HLR innebär samt kunna väga för – och nackdelar av behandlingen och utifrån detta själv kunna fatta ett beslut om HLR ska utföras eller inte. Samtal med patienten bör föras vid mer än ett tillfälle för att se att beslutet kvarstår. Det är dock viktigt för läkaren att utreda patienten för att
utesluta ett annat behandlingsbart tillstånd bakom patientens beslut exempelvis en depression (Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 2009).
Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor ingår det i deras yrkesroll att utbilda och informera patienter. Sjuksköterskor ska också kunna informera patienter om för och nackdelar med HLR utan att påverka patienterna med egna värderingar. Oavsett vad patienten bestämmer sig för är det viktigt att vårdpersonalen respekterar och stöttar
patientens beslut (a a). Kay et al (2009) skriver att det är oetiskt av vårdpersonalen att försöka påtvinga sina egna uppfattningar på patienten. SOSFS (1992:2) har tagit fram en rapport om livsuppehållande åtgärder vid livets slutskede i vilken de etiska aspekterna om människans autonomi och integritet i vården lyfts fram. Enligt den har alla människor rätt till individanpassad vård, rätt att bestämma över sina egna liv och inte minst till en värdig död. Patienter med stort lidande och en låg livskvalité kan ibland bli utsatta för förlängt lidande om inget beslut tas (a.a.). Nava et al (2007) påpekar att av de patienter där beslut om att inte utföra HLR togs, blev mindre än hälften av patienterna informerade eller tillfrågade om deras inställning till det.
För de patienter som inte är vid medvetande eller som av någon annan anledning inte kan fatta ett eget beslut om HLR ska vid behov anhöriga tillfrågas och deras uppfattning om insatsen och den ska tas med i åtanke vid beslutsfattandet
(Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2009).
Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerade
sjuksköterskor ska sjuksköterskor kunna observera patienters status och skapa sig en uppfattning om deras livssituation. Detta är ett viktigt moment vid
beslutsfattandet om ejHLR i syfte att få en korrekt bild om vad utgången av HLR hade inneburit för den enskilda patienten. Lemiengre et al (2007) visar att
7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring ejHLR -beslutstagande.
Frågeställningar
1. Vilka kunskaper har sjuksköterskor om ejHLR?
2. Vilken syn har sjuksköterskor avseende sin egen, patienter och anhörigas roll i beslutsfattandet om ejHLR?
Definition
I litteraturstudien jämställs begreppet ejHLR med följande definition:
EjHLR
Ett beslut som innebär uteslutande av grundläggande HLR
(bröstkompressioner/inblåsningar), samt avancerad HLR (defibrilering) vid ett eventuellt hjärtstopp. Beslutet berör dock inte patientens övriga behandling utan betyder endast att inga HLR insatser görs vid ett eventuellt hjärtstopp (Andersson et al, 2009).
METOD
Litteraturstudien gjordes utifrån Goodmans sju steg som sammanställdes i en SBU-rapport (1993).
1. Ett problem preciseras
2. Inklusions - och exklusionskriterier anges
3. En plan fastställs över hur litteratursökningen ska genomföras
4. Studier som uppfyller inklusionskriterierna inhämtas under litteratursökningen 5. Kritisk tolkning och värdering av bevis från de individuella studierna
6. Sammanför bevisen
7. Rekommendationer formuleras baserade på kvaliteten av bevisen
Problemformulering
Litteraturstudien inleddes genom att ett problem formulerades utifrån, det valda ämnet, sjuksköterskors erfarenhet av ejHLR-belsut. Med utgångspunkt från problemet växte ett syfte fram. En första pilotsökning gjordes i databaserna Pubmed samt Cinahl för att undersöka tillgängliga vetenskapliga artiklar inom det aktuella området (Willman & Stoltz, 2002). Syftet modifierades efter
pilotsökningen eftersom den visade bristande information kring det inledande syftet. Det nya syftet kompletterades med två frågeställningar för att specificera det kommande resultatet. Enligt Willman & Stoltz (2002) behövdes inte endast en viss sorts studier inkluderas i litteraturstudien, utan istället valdes det att inkludera alla studier som var intressanta för syftet fram tills att kvalitetsbedömningen av artiklarna gjordes. Kvalitetsbedömningen avgjorde vilka studier som inkluderades i det slutgiltiga arbetet.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions - och exklusionskriterierna förtydligades under pilotsökningen. Urval av population kom att bestå av legitimerade, praktiserande sjuksköterskor där ålder, kön, yrkeserfarenhet och arbetsplats uteslöts. Andra inklusionskriterier var att artiklarna skulle ha ett abstrakt, finnas tillgängliga i fulltext, vara skrivna på svenska, danska, norska, engelska eller serbokroatiska, vara publicerade mellan 1990-2009, samt handla om människor. Exklusionskriterierna innefattade artiklar som inte handlade om ejHLR och som handlade om annan vårdpersonal än sjuksköterskor.
Litteratursökning
Litteratursökningen består av fyra steg (SBU, 1993): Identifiering av tillgängliga resurser, identifiering av relevanta källor, avgränsning av
forskningsproblemet/fastställande av huvuddragen samt utveckling av en sökväg. Stegen utarbetades gemensamt för att bygga upp en struktur till
litteratursökningen. Artiklarna till studien söktes i databaserna Pubmed och Cinahl. Dessa databaser fanns tillgängliga via Malmö högskolas bibliotek och ansågs relevanta för ämnessökningen. En tidsplan gjordes upp för när sökningen skulle vara avslutad. Sökningarna gjordes till en början fritt med relevanta sökord eller Mesh-termer. Nurse, attitude, involvement, experience, do-not-resuscitate, cardiopulmonary resuscitation, decision making är exempel på sökord eller Mesh-termer som användes. Dessa sökord kombinerades med hjälp av AND både med och utan begränsningar. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext, ha ett tillgängligt abstrakt, handla om människor samt att det skulle vara skrivna på svenska, danska, norska, serbokroatiska eller engelska. Sökningarna gjordes separat för att på detta sätt stärka artiklarnas relevans. Om samma artiklar hittades ansågs de vara goda nog till att gå vidare till
kvalitetsbedömning. När sökningarna inte längre gav nya resultat utan samma artiklar ständigt återkom ansågs det råda materialmättnad. Den första
granskningen av artiklarna byggde på kriterier framtagna av Polit & Beck (2006) för att avgöra om de var vetenskapliga. Det som granskades var titlarnas relevans, om abstrakt fanns och innehöll ett syfte, metod, resultat och slutsats, att syftet var preciserat och att resultatet besvarade syftet. De artiklar som var relevanta för syftet och uppfyllde kraven för den första granskningen lästes noggrant igenom var för sig. Ansågs de fortfarande användbara efter noggrann läsning samlades de in för en kvalitetsbedömning. I tabell 1 nedan presenteras sökningarna för de valda artiklarna till litteraturstudien. Ett fullständigt sökschema presenteras i Bilaga 1.
9
Tabell 1. Databassökningen av de valda artiklarna.
Databas Sökord Träffar Granskade
Abstrakt Granskade artiklar Utvalda artiklar
Pubmed Nurse AND Decision
AND Do-not-resuscitate 68 23 10 5
Pubmed Nurse AND Attitude
AND Resuscitation orders
100 15 3 2
Pubmed Nurse AND Attitude
AND Do-not-resuscitate
21 11 3 1
Cinahl Resuscitation orders
AND Nurse AND Decision Making
178 12 2 1
Pubmed Cardiopulmonary resuscitation AND Nurses AND Acute care
22 4 2 1
Pubmed Dnar orders AND
Nursing role
3 2 2 1
Kvalitetsbedömning
Artiklarna kvalitetsbedömdes enligt protokoll av Carlsson & Eiman (2003) som redovisas i Bilaga 2 och 3. Ett protokoll användes för att bedöma kvalitativa artiklar och ett annat användes för granskning av kvantitativa artiklar. Protokollen modifierades genom att en fråga togs bort för att passa studiens syfte. Båda protokollen innehöll sammanlagt 19 punkter som berörde artiklarnas abstrakt, introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion samt slutsats. Varje punkt blev poängsatt och poängen räknades samman. De kvalitativa artiklarna kunde få maximalt 45 poäng och de kvantitativa 44 poäng. Poängen räknades om till en procentsats. Procentsatsen jämfördes med tre olika grader av kvalité där grad I: 80 %, grad II: 70 % och grad III: 60 %. Artiklar med grad I var av högst kvalité. Endast artiklar som uppnådde grad I eller II valdes att användas. Sammanlagt bedömdes 46artiklar varav elva uppnådde kraven för att inkluderas. Sju av artiklarna uppskattades till grad I och resten till grad II. Kvalitetsgranskningen stärktes genom att alla artiklar granskades enskilt av båda författarna och därefter jämfördes resultaten. Slutpoängen för de granskade artiklarna var nästan identiska och slutsatsen drogs att de var användbara till litteraturstudien.
Resultatsammanställning
De valda artiklarna lästes noggrant tillsammans för att bilda en uppfattning om all insamlad data. Sedan gjordes en sammanfattning av artiklarnas innehåll som sammanställdes i en artikelmatris. I denna presenteras artiklarnas titel, författare, land, årtal för publicering, syfte med studien, metod som använts, urval och bortfall, det mest relevanta resultatet, en kort kommentar samt grad av kvalité (se Bilaga 4). Enligt Willman & Stoltz (2002) bör artiklarnas resultat kategoriseras. Resultaten i artiklarna som var relevanta för syftet och frågeställningarna ströks under och diskuterades. Resultaten jämfördes därefter för att hitta alla skillnader och gemensamma nämnare i det. De gemensamma nämnarna och skillnaderna kodades därefter med olika färger bundna till olika områden. De kategorier som
framkom var sjuksköterskors roll i beslutsfattandet kring ejHLR, sjuksköterskors kunskap om ejHLR, problem vid beslutsfattandet om ejHLR, patienters roll i beslutsprocessen, anhörigas roll, utarbetade riktlinjer samt dokumentation och överapportering. Efter kategoriseringen gjordes ytterligare en noggrann läsning av resultatet för att precisera teman som var relevanta för frågeställningarna. Sju kategorier växte fram och två av dem berörde sjuksköterskors kunskap om ejHLR. De andra fem behandlade sjuksköterskors syn på sin egen, patientens och de anhörigas roll i beslutsfattandet om ejHLR. De två kategorier som berörde sjuksköterskors kunskap beskrivs under rubrikerna Riktlinjer och Vårdinsatser. De kategorier som berörde sjuksköterskors syn på sin egen, patienters och anhörigas roll i beslutstagandet presenteras under rubrikerna Sjuksköterskors
inflytande, Patienters och de anhörigas deltagande, Patientens vilja, Sjuksköterskors roll och Information.
En annan kategori som växte fram ur artiklarnas resultat och ansågs viktigt för litteraturstudien handlade om Dokumentering och överrapportering vid ejHLR-beslut. Kategorin svarade inte på frågeställningarna men ansågs relevant för syftet och presenteras därför som ett bifynd i resultatet.
Det sista av Goodmans sju steg innefattar en formulering av rekommendationer baserade på resultatet (SBU, 1993). Detta ansågs inte relevant eftersom få artiklar användes till litteraturstudien och resultaten bedömdes som otillräckliga för att bilda rekommendationer.
11
RESULTAT
I tabell 2 görs en kort presentation av artiklarna som har använts till litteraturstudien. En fullständig artikelmatris redovisas i Bilaga 4.
Tabell 2. Artiklarna som användes till litteraturstudien.
Författare, År, Land
Syfte med studien Typ av studie Deltagare Kvalitet
Thibault-Prevost et al,
2000, Kanada
Beskriver sjuksköterskors uppfattning om ejHLR-beslut på intensivvårdsenheter.
Kvantitativ 405
sjuk-sköterskor
Grad II
Löfmark & Nilstun 1998,
Sverige
Granskar svenska kardiologer och sjuksköterskors attityder angående information som ges till patienter och deras anhöriga om ejHLR-beslut. Kvantitativ 288, varav 189 sjuk-sköterskor Grad I Westphal & McKee, 2009, USA
Bestämmer sjuksköterskors och läkares uppfattningar och åtgärder för
beslutsfattande om livsuppehållande vård. Kvantitativ 96, varav 53 sjuk-sköterskor Grad II Costello, 2002, England
Undersöker på vilket sätt palliativ vård gavs till äldre patienter och granskar på vilket sätt ejHLR-beslut var en socialt konstruerad del av praxis för både sjuksköterskor och läkare.
Kvalitativ 28 sjuk-sköterskor Grad I Hildén et al, 2004, Finland
Undersöker finska sjuksköterskors erfarenheter av livsuppehållande vård samt deras syn på patienters, anhörigas och deras egna roll i beslutsfattandet.
Kvantitativ 408
sjuk-sköterskor Grad I
Giles & Moule, 2004,
England
Undersöker sjuksköterskans attityder till, och erfarenheter av kommunikationen kring ejHLR. Kvantitativ 78 sjuk-sköterskor Grad I De Gendt et al, 2006, Belgien
Fastställer sjuksköterskans deltagande i ejHLR-beslutsfattande inom akut äldrevård.
Kvantitativ 81 sjuk-sköterskor Grad I Manias, 1998, Australien
Undersöker effekten av sjuksköterskor medvetenhet om ejHLR-riktlinjer och olika metoder om att fastställa ejHLR-beslut.
Kvantitativ 285
sjuk-sköterskor Grad I Næss,
2008, Norge
Undersöker attityder och erfarenheter angående ejHLR-beslut hos sjuksköterskor med fokus på informationen som ges till patient och anhöriga.
Kvantitativ 176
sjuk-sköterskor Grad I
Jepson, 2003, Wales
Undersöker sjuksköterskans roll i ejHLR- beslutsfattandet. Kvalitativ Review 135 sjuk-sköterskor Grad II Hosaka et al, 1999, Japan
Undersöker sjuksköterskors syn på ejHLR-beslut
Kvantitativ 706
sjuk-sköterskor
Grad II
Sjuksköterskors kunskap
En av frågeställningarna i litteraturstudien är vilken kunskap sjuksköterskor har om ejHLR. Ur de använda artiklarnas resultat växte två teman fram som berör
sjuksköterskors kunskap om begreppet. De två teman presenteras nedan i två stycken. Den första delen redovisar sjuksköterskors kännedom om riktlinjer för beslutstagandet av ejHLR och det andra stycket uppvisar deras kunskap om hur ejHLR-begreppet påverkar vården av patienter med ejHLR-status.
Riktlinjer
Få av sjuksköterskorna kunde identifiera specifika kriterier för beslutsfattandet om ejHLR (Costello, 2002). Thibault-Prevost et al (2000) visar att nästan hälften av de 405 svarande sjuksköterskorna inte trodde att ett ejHLR-beslut behövde ordineras av en läkare. De flesta var överens om att beslutet togs när patientens livskvalitet var oacceptabel, när livskvalitet efter HLR kunde försämras eller när HLR ansågs vara medicinskt omotiverat (a.a.). Sjuksköterskorna önskade att det fanns utarbetade nationella riktlinjer för HLR-beslut (Hosaka et al, 1999; Giles & Moule, 2004). Majoriteten av respondenterna kände inte till om det fanns
riktlinjer på deras arbetsplats (Jepson 2003; Manias 1998; Næss 2008; Thibault-Prevost et al, 2000). På de arbetsplatser där riktlinjer fanns tillgängliga hade 12 % av de 135 sjuksköterskorna läst hela eller delar av riktlinjerna och 47 % hade inte läst dem alls (Jepson, 2003). Ingen av sjuksköterskorna använde sig av riktlinjer vid diskussion om ejHLR med patient och anhöriga (Costello, 2002). En stor del ansåg att riktlinjer hade underlättat beslutet och nästan hälften av sjuksköterskorna ansåg att riktlinjer hade inflytande vid beslutsfattandet om HLR (Thibault-Prevost et al, 2000).
Vårdinsatser
Mindre än hälften av sjuksköterskorna kunde definiera begreppet ejHLR korrekt (Thibault-Prevost et al, 2000; Hildén et al, 2004). Av dem som kunde fastställa begreppet trodde mer än hälften att det även innebar reducering av andra
vårdinsatser. Färre vårdinsatser gavs till patienter efter att de hade fått ett ejHLR-beslut medgav 60 % av sjuksköterskorna (Thibault-Prevost et al, 2000).
Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg sig ha tillräckliga kunskaper om vård i livets slutskede. En mindre del påstod att de reducerade sina rutinkontroller på patienter med ejHLR-status och några få procent följde inte läkarnas ordinationer för laborationsprover på dessa patienter. Nästan hälften av de 408 respondenterna trodde att ejHLR inkluderade en övergång till palliativ vård och ejHLR
associerades till aktiv dödshjälp av 16 % av sjuksköterskorna (Hildén et al, 2004). Nästan alla av sjuksköterskorna hade utfört HLR på patienter som saknade ett ejHLR-beslut, även om de ansåg att överlevnadschansen för patienten var liten (Thibault-Prevost et al, 2000). De flesta av de 81 sjuksköterskorna startade inte HLR på patienter med ejHLR-beslut ifall hjärtstopp inträffade. Av respondenterna
13
Sjuksköterskors inflytande
Majoriteten av de responderande sjuksköterskorna ansåg sig ha brist på inflytande på beslutet om ejHLR och deras delaktighet i varierade (Jepson, 2003).
De flesta av de 176 sjuksköterskorna hade erfarenhet av patienter med ejHLR-status och majoriteten av dem tog initiativ till en diskussion om beslut (Næss, 2008). Nästintill alla av de 78 sjuksköterskorna tyckte att initiativ till diskussion om ejHLR borde tas av en läkare eller en sjuksköterska (Giles & Moule, 2004). Sjuksköterskorna ansåg att patienten, anhöriga, sjuksköterskan och läkaren skulle vara delaktiga i diskussionen inför ett ejHLR-beslut (Manias, 1998; Thibault-Prevost et al, 2000). Få av de 285 sjuksköterskorna höll med om att det var ett gemensamt beslut (Manias, 1998). De uttryckte ett missnöje över deras egna, patienters och de anhörigas brist på inflytande i beslutstagandet. Majoriteten av de 408 sjuksköterskorna tog aktivt upp sin åsikt angående ejHLR med en läkare men mer än hälften av dessa tyckte att deras inflytande på beslutet var knapphändigt (Hildén et al 2004).
Patienter och de anhörigas deltagande
Sjuksköterskorna upplevde att patientens och de anhörigas åsikter var viktiga för att kunna fatta ett beslut om ejHLR (Thibault-Prevost et al, 2000). De flesta sjuksköterskorna höll med om att patientens syn på beslutet var avgörande (Hildén et al, 2004). Nästan alla menade att anhöriga bör delta i diskussionen om HLR-status oavsett om patienten är kapabel eller inte till att föra diskussionen själv. De upplevde att patientens anhöriga var deltagande i diskussionen i drygt hälften, av alla ejHLR-beslut som fattades, för patienter som var förmögna till att kommunicera. För de patienter som inte kunde föra diskussionen själv var de anhöriga deltagande i större utsträckning, i 78 % av fallen (Giles & Moule, 2004). Större delen av sjuksköterskorna tyckte att närmsta anhörig till patienten skulle vara med att bestämma om HLR skulle utföras vid ett eventuellt hjärtstopp (Manias, 1998). Om patienten inte var förmögen till att kommunicera och livstestamente saknades hade 80 % av sjuksköterskorna konsulterat med de
anhöriga om ett eventuellt beslut. Drygt hälften ansåg att de anhöriga till patienten fick det stöd de behövde för att kunna ta ställning till beslutet (Hildén et al, 2004). En fjärdedel av sjuksköterskorna upplevde att det anhöriga associerade ejHLR-status till uteslutande av all vård (Thibault-Prevost et al, 2000).
Patientens vilja
Sjuksköterskorna var eniga om att patientens egna önskningar skulle respekteras när ett beslut om ejHLR skulle fattas (Manias, 1998). Om där fanns ett
livstestamente utfärdat av patienten borde det följas vid beslutsfattandet om ejHLR enligt sjuksköterskorna. De ansåg också att det var deras ansvar att få läkaren till att involvera livstestamente i beslutstagandet. Mindre än hälften av sjuksköterskorna hade varit med om att ett livstestamente varit avgörande för ett beslut (Hildén et al, 2004). Sjuksköterskorna var de som visade läkaren patientens livstestamente och de menade att det var viktigt att respektera. De ansåg att testamentet var viktigt eftersom det var patientens egen önskning och det skulle följas. Få av de 53 sjuksköterskorna hade följt de anhörigas önskan före patientens önskan och anledningen till det var att de inte ville göra de anhöriga oroliga (Westphal & McKee, 2009). En stor majoritet av de 706 sjuksköterskorna i
Hosaka et al (1999) tyckte inte att patienters livstestamente eller liknande önskningar var viktiga för ett ejHLR-beslut. De menade att det var upp till patientens familj eller läkare att fatta beslutet.
Sjuksköterskors roll
Sjuksköterskorna blev tillfrågade om sin åsikt angående patientens livskvalitet inför en ejHLR-diskussion och patienten bad sjuksköterskorna att konsultera med läkare. När en läkare inte var tillgänglig var det sjuksköterskorna som skulle föra diskussionen med patienten och de anhöriga. Efter att beslutet var taget hade sjuksköterskorna en stöttande roll för patienten och de anhöriga. Sjuksköterskorna tyckte generellt att de fungerade som advokater åt patienter i beslutstagandet (Jepson, 2003). Sjuksköterskorna var överens om att det var deras ansvar att realisera beslutet (Thibault-Prevost et al, 2000).
Information
Tre fjärdedelar av de 176 sjuksköterskorna tyckte att patienten i fråga skulle bli informerad att ett ejHLR-beslut utfärdats. När de blev tillfrågade om de träffat patienter, som var fullt kapabla till att kommunicera, hade ejHLR-status, och var oinformerade om sin status svarade mer än hälften att de regelbundet gjorde det. Mer än hälften av dessa sjuksköterskor hade inte heller informerat patienten om denna tidigare inte hade fått informationen om sin ejHLR-status. Sjuksköterskorna var starkt eniga om att närmsta anhörig var den som skulle informeras om
patienten inte var förmögen till att ta emot beskedet. Om patienten var vid medvetande menade större delen av sjuksköterskorna att patienten borde informeras före de anhöriga. Nästan hälften påstod att de anhöriga blev
informerade före patienten själv (Næss, 2008). Löfmark & Nilstun (1998) visar att om de anhöriga frågat om patientens ejHLR-status, hade nästintill alla av de 189 sjuksköterskorna informerat dem om patienten inte var kapabel till att
kommunicera. Av dem hade 67 % informerat de anhöriga utan att de anhöriga behövt fråga om det. Om patienten var ovetande men fullt förmögen till att ta till sig besked hade större delen informerat anhöriga ifall de frågade om patientens HLR-status och nästan hälften om de inte frågat. Tre fjärdedelar av
sjuksköterskorna hade inte respekterat de anhörigas önskan om att hemlighålla ejHLR-beslutet för patienten om denne hade frågat. Två tredjedelar hade frågat patienten om de fick informera deras anhöriga om deras HLR-status (a.a.).
Bifynd
Ett intressant resultat som växte fram ur de använda artiklarna berörde
15
18 % menade att det endast förkortades med ett målat rött hjärta i journalen. En femtedel av dem som påstod att det fanns dokumenterat i journalen menade att det stod varför och vem som tagit beslutet. Nästan alla sjuksköterskorna tyckte att de hade fått adekvat information om varför beslutet hade tagits och av dem som fått riktig information menade de flesta att de hade fått det av en sjuksköterska från ett tidigare skift. Två tredjedelar upplevde också att deras sjuksköterskekollegor fungerade som guider i deras vård av patienter med ejHLR-beslut (Hildén, 2004). Sjuksköterskorna uttryckte att dokumentering av HLR-status i journalen är ett kriterium som skulle uppfyllas (Costello, 2002). Drygt hälften av
sjuksköterskorna höll med om att dokumentationen om ejHLR-status var tillräcklig men att brist på dokumentation bidrog till svårigheter att verkställa beslutet (Thibault-Prevost, 2000).
DISKUSSION
Detta avsnitt delas upp i två delar. Den första är en metoddiskussion där
litteraturstudiens metod diskuteras och den andra består av en resultatdiskussion där studiens resultat diskuteras.
Metoddiskussion
Metoden för litteraturstudien diskuteras nedan utifrån metodens struktur i studien.
Vald metod
Metoden som valdes för studien var en litteraturstudie. Detta gjordes för att kunna undersöka problemet mer än bara lokalt och för att kunna inkludera en större population än vad en empirisk studie hade tillåtit, eftersom tiden för uppsatsen var begränsad. Litteraturstudien kan ha sina svagheter av den orsaken att
studieresultatet bygger på resultat från redan befintliga studier med olika syften. Goodmans sju steg (SBU, 1993) låg till grund för metoden av studien eftersom stegen bidrar till ett tydligt och strukturerat arbetssätt. Strukturen i arbetssättet bidrog till att resultatet blev preciserat och att det svarade på de ställda frågorna.
Inklusions - och exklusionskriterier
Litteraturstudiens syfte var att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av ejHLR- beslutstagande. Alla legitimerade, praktiserande sjuksköterskor inkluderades eftersom de alla kunde ha erfarenhet av ejHLR. Ålder, kön, yrkeserfarenhet och aktuell arbetsplats ansågs därför inte vara av värde för resultatet. På grund av en kort tidsplan och ekonomiska begränsningar inkluderades endast artiklar med ett tillgängligt abstrakt samt de som fanns tillgängliga som fri fulltext eller fjärrlån via Malmö högskolas bibliotek. Av den orsak att endast de artiklar som var gratis inkluderades kan relevant material till studien ha uteslutits. All annan
vårdpersonal förutom sjuksköterskor exkluderades för att resultatet skulle överensstämma med frågeställningarna.
Litteratursökningen
Litteratursökningen gjordes i databaserna Pubmed och Cinahl. Dessa utsågs för att Pubmed inkluderar vetenskapligt material som handlar om medicin och Cinahl innefattar material om omvårdnad. Bristande kunskap relaterat till sökning i
databasen Cinahl kan dock ha påverkat datainsamlingen. Att använda fler än de ovannämnda databaserna hade kanske gett mer relevanta träffar vid sökningar. På grund av bristande kunskap om andra databaser valdes endast Pubmed och Cinahl. Triangulering i form av sökning separat med jämförelse av hittat material gjordes för att stärka artiklarnas relevans vilket rekommenderas av Willman & Stoltz (2002). Artiklarna granskades enligt Polit & Beck (2006) för att tidigt i processen kunna sortera bort de artiklar som inte hade vetenskapligt värde. Detta kan ha haft en positiv effekt på tidsplanen som var begränsad. Den begränsade tidsplanen kan ha påverkat resultatet av sökningarna eftersom det inte fanns tid att göra fler sökningar. De sökningar som gjordes ansågs dock ha givit materialmättnad eftersom samma artiklar återkom. Om tid funnits till andra sökordskombinationer kunde eventuellt mer material ha påträffats.
Kvalitetsbedömning
Protokollen som användes för kvalitetsbedömningen av artiklarna ansågs vara relevanta. Andra protokoll som kunde ha använts avfärdades eftersom för stora modifieringar hade behövt göras på dem och de använda protokollen ansågs mest relevant för studiens syfte. En modifiering av dem gjordes genom att de frågor som inte var relevanta för studien togs bort. En fråga på varje använt protokoll ansågs vara irrelevant och togs bort eftersom den inte passade studiens syfte och hade kunnat bidra till fel resultat av kvalitetsbedömningen. Poängen från
protokollen räknades om till både procentsats och grader. Procentsatsen gjorde det lättare att jämföra artiklarnas styrka med varandra. Graden på artiklarna var avgörande för vilka artiklar som fick inkluderas i studien. Endast grad I och II användes eftersom grad III inte ansågs vara tillräckligt vetenskaplig. Om grad III artiklar hade inkluderats kunde resultatet bli mindre trovärdigt. Triangulering användes vid kvalitetsgranskningen och detta stärker resultatet av
kvalitetsbedömningen enligt Willman & Stoltz (2002) genom att granskningen först gjordes separat. Resultaten av de separata kvalitetsbedömningarna jämfördes och eftersom de liknande varandra kunde slutsatsen dras att kvalitetsbedömningen var utförd korrekt.
Resultatsammanställning
De artiklar som användes i litteraturstudien är alla förutom två av kvantitativ metodansats. Det påträffades tyvärr inte fler än två användbara kvalitativa artiklar under litteratursökningen. Flera kvalitativa artiklar hade varit att föredra för att kunna använda direkta citat och därmed minska risken för feltolkningar. Urvalet av artiklar till litteraturstudien omfattade forskning från olika länder: Kanada, Norge, Belgien, England, Sverige, Finland, Australien, Wales, USA och Japan.
17
svåra att skilja på, eftersom många av resultaten i kategorierna hängde samman med varandra.
Resultatdiskussion
Det är anmärkningsvärt att sjuksköterskorna önskade riktlinjer för ejHLR-beslut (Hosaka et al, 1999; Giles & Moule, 2004) samtidigt som det framkom att majoriteten av sjuksköterskorna inte kände till om det fanns riktlinjer för sådana beslut på deras nuvarande avdelning (Jepson 2003; Manias 1998; Næss 2008; Thibault-Prevost et al, 2000). Enligt Sahlgrenska Universitetssjukhusets (2009) innefattar ejHLR-beslutet endast uteslutande av HLR-insatser, men berör inte patientens övriga vård. Trots detta visar Thibault-Prevost et al (2000) att sjuksköterskorna reducerade sina vårdinsatser hos patienter med ejHLR-beslut och Hildén et al (2004) visar att sjuksköterskorna ibland till och med hoppade över laboratorieprover som läkaren har ordinerat till dessa patienter. Resultatet kan kanske knytas ihop med sjuksköterskornas otillfredsställande kunskap om riktlinjer kring det aktuella ämnet och detta kan innebära att patienter som har ett ejHLR-beslut kan komma att få mindre vårdinsatser eller att sjuksköterskorna övergår till palliativ vård hos patienter med ett ejHLR beslut. Att en liten del av de svarande sjuksköterskorna inte hade utfört HLR oavsett om ett ejHLR-beslut fanns eller inte kan förmodligen också bindas till deras bristande kunskap inom ämnet. Resultatet visar att sjuksköterskornas kunskap om vad ejHLR innebär och när det ska utföras eller inte, var bristande. Med hjälp av mer undervisning om vad ejHLR innebär och innefattar kan detta problem kanske undvikas och patienterna kan få den vård som de faktiskt ska ha. De riktlinjer som finns behöver kanske granskas och modifieras så att de blir mer hanterliga och användbara i praktiken.
Alla patienter, där inget förhandsbeslut om ejHLR är taget, ska ges optimal hjärt – och lungräddning vid ett plötsligt hjärtstopp (Holmberg, 2002). Detta beslut bör baseras på om patienten kommer att gynnas av HLR samt risker för
komplikationer av att utföra HLR (Andersson et al, 2009). Thibault-Prevost et al (2000) visar att sjuksköterskorna var överens om att beslutet togs när patientens livskvalitet var oacceptabel, när livskvalitet efter HLR kunde försämras eller när HLR ansågs vara medicinskt omotiverat. Det är intressant att sjuksköterskorna inte har tillräckliga kunskaper om vad ejHLR innebär men samtidigt är de överens om när beslutet bör tas.
Enligt Sahlgrenska Universitetssjukhusets riktlinjer (2009) är det läkaren, eller patienten i samråd med läkaren som kan fatta ett förhandsbeslut om ejHLR. Läkaren bör dock rådfråga annan vårdpersonal som deltar i patientens vård för att kunna bilda sig en uppfattning om patientens livssituation. Sjuksköterskorna ansåg att sjuksköterska, patient, anhöriga och läkare borde vara delaktiga i
diskussionen inför ett ejHLR-beslut (Manias, 1998; Thibault-Prevost et al, 2000). Trots detta var det bara ett fåtal av sjuksköterskorna som höll med om att det var ett gemensamt beslut av dessa parter (Manias, 1998). Sjuksköterskorna uttryckte ett missnöje över deras egna, patienters och de anhörigas brist på inflytande i beslutsfattandet, även om majoriteten själv aktivt tog upp sin åsikt inför läkaren (Hildén et al, 2004). Bristen på inflytande kan härstamma från avsaknaden på kunskap om ejHLR. Sjuksköterskorna, patienter och de anhöriga vågar kanske inte ta sin plats i beslutstagandet på grund av osäkerhet relaterad till okunskap.
Thibault-Prevost et al, (2000) visade att de anhöriga associerade ejHLR-status till uteslutande av all vård. Sjuksköterskorna rapporterade att knappt hälften av de anhöriga fick det stöd som de behövde för att kunna ta ställning till beslutet (Hildén et all 2004). Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor ska sjuksköterskan kunna informera och utbilda patienter och deras anhöriga. Sjuksköterskan bör kunna ge patienten och de anhöriga den information som behövs för att de ska kunna fatta ett beslut. Genom att sjuksköterskan har bristande kunskaper om ejHLR kan det resultera i att patienten och de anhöriga inte får adekvat information och stöd för att kunna ta ställning till beslutet. Detta kan i sin tur innebära att patienter som borde få ett ejHLR-beslut inte får det eftersom de anhöriga inte vill att alla deras vårdinsatser ska upphöra. Med hjälp av klarare regler och rutiner för vilka parter som ska vara inblandade i beslutsfattandet kan bristen på inflytande från alla parter förhindras. Samtidigt kan alla parter få den kunskap och information som behövs för att kunna ta ställning till ett ejHLR beslut.
Hälso- och sjukvårdslagen (1 982:763) betonar bland annat begreppet
patientautonomi vilket innebär att vård och behandling ska ges med patientens samtycke. Sjuksköterskorna var eniga om att patientens egna önskningar skulle respekteras när ett beslut om ejHLR skulle fattas (Manias, 1998) vilket
överrensstämmer med Sahlgrenska Universitetssjukhusets (2009) riktlinjer. Om det fanns ett livstestamente utfärdat av patienten tyckte sjuksköterskorna att det borde följas vid beslutsfattandet (Hildén et al, 2004). Mindre än hälften av
sjuksköterskorna hade dock varit med om att ett livstestamente från patienten varit avgörande för ett ejHLR-beslut (a.a.). Nava et al (2007) visade liknande resultat där mindre än hälften av patienterna ens blivit tillfrågade om deras inställning till ejHLR-beslut. Anledningen till att patientens livstestamente inte följs av läkaren kan vara att läkaren inte anser att patienten har beslutskompetens d.v.s. att
patienten vet vad HLR innebär samt kan väga för- och nackdelar av behandlingen. En annan orsak kan vara att patienten lider av ett behandlingsbart tillstånd som depression där patienten möjligtvis kan ha en längtan efter att dö. Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2009) betonar att läkare borde diskutera frågan om ejHLR med patienten både för att lyfta fram patientens önskningar samt för att informera om hela innebörden av ejHLR. Genom att ett beslut om ejHLR tas utan patientens deltagande, kränks patientens autonomi och integritet. Hosaka et al (1999) visar istället resultat där en stor majoritet av sjuksköterskorna inte tyckte att patientens egna önskningar skulle ligga till grund för beslutsfattandet om ejHLR. De ansåg att läkaren eller patientens familj borde ta beslutet om HLR eller inte. Resultatet från denna studie (Hosaka et al, 1999) skiljer sig markant från de andra
19
förkortat som ”ejHLR” i journalerna (a a). En sådan förkortning kan lätt överses eller misstolkas och fel åtgärder vid eventuella hjärtstopp kan vidtas.
Sjuksköterskorna höll med om att dokumentering av ejHLR-status i journalerna var viktigt (Costello, 2002) och brist på dokumentation av beslutet bidrog till svårigheter att verkställa beslutet (Thibault-Prevost et al, 2000). De flesta av sjuksköterskorna som fått korrekt information om en patients ejHLR-beslut menade att de fått det av en sjuksköterska från tidigare skift (Hildén et al et al, 2004). Detta antyder att kommunikationen, överrapportering och dokumentering, om ejHLR, är bristfällig mellan olika vårdprofessioner.
SLUTSATS
Många parter är inblandade när ett ejHLR beslut ska tas. Läkarnas roll
framkommer tydligt samt hur patientens och de anhörigas deltagande borde vara. Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivningen för legitimerade
sjuksköterskor har de en informerande och observerande roll. Både observationer av patienters livssituation och information till patient och anhöriga är av stor vikt vid ejHLR-beslutstagande. Resultatet visade att sjuksköterskorna har en diffus roll i beslutsfattandet om ejHLR. Trots att det i dagliga arbetslivet är sjuksköterskor som är närmast patienten, deltar de i olika utsträckning och vid olika moment när det gäller ejHLR-beslutstagande. För att sjuksköterskorna ska kunna förstå vikten av sin egen roll i beslutstagandet av ejHLR är det viktigt att hennes roll
förtydligas och att kommunikation mellan all vårdpersonal förbättras.
Okunskapen kring både definitionen av ejHLR och riktlinjerna för ejHLR kan vara ett resultat av osäkerhet kring sin egen roll i beslutstagandet. Genom att skapa en tydlig process som ska följas när ett ejHLR-beslut ska tas samt genom att förtydliga definitionen av ejHLR och sjuksköterskans roll i processen kan
missförstånd och malpraktik undvikas. Utifrån egna erfarenheter av
sjuksköterskeutbildningen ger den teoretiska och praktiska utbildningen för sjuksköterskor otillräcklig kunskap om vad ejHLR innebär vilket kan resultera i att sjuksköterskor inte vet hur de ska gå till väga i beslutsprocessen om ejHLR.
REFERENSER
Andersson, B et al (2009) Hjärtstopp på sjukhus, behandling och utbildning. Riktlinjer från Svenska rådet för hjärt och lungräddning [Online] 2009-09-24
www.hlr.nu
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Malmö: Malmö högskola,
Hälsa och samhälle
Costello, J (2002) Do not resuscitate orders and older patients: findings from an ethnographic study of hospital wards for older people. Journal of advanced
nursing, 39 (5), 491-499.
De Gendt, C et al (2007) Nurses´ involvement in do not resuscitate´ decision on acute elder care wards. Journal of Advanced Nursing, 57 ( 4), 404 – 409.
Eliasson, H et al (1997) Do-not-resuscitate decisions in the medical ICU. Chest,
111, 1106-1111.
Giles, H & Moule, P (2004) Do not attempt resuscitation decision-making: a study exploring the attitudes and experiences of nurses. British association of critical
care nurses, nursing in critical care, 9 (3), 115-122.
Hildén M-H et al (2004) Finnish nurses views on end-of-life discussions a comparison with physician’s views. Nursing ethics, 11 (2), 165-178. Hjärt- och lungfonden [online] 2009-09-24
http://www.hjart-lungfonden.se/kampanjer/plotsligt-hjartstopp.
Holmberg, S (2002) Hjärtstopp. Wallentin, L (Red). Akut kranskärlssjukdom (2a upplagan). Örebro, Ljungföretagen Tryckeri AB, s 139-146.
Hosaka, T et al (1999) Nurse's Perspectives concerning Do-Not-Resuscitate (DNR) orders. Tokai J Exp Clin Med 24, (1), 29-34.
Löfmark, R & Nilstun, T (1998) Informing patient and relatives about do-not-resuscitate decisions. Attitudes of cardiologists and nurses in Sweden. Journal of
internal medicine, 243, 191-195.
Manias, E (1998) Australian nurses experiences and attitudes in the “do not resuscitate” decision. Research in nursing & health, 21, 429-441.
Nava, S et al (2007) End-of-life decision-making in respiratory intermediate care units: a European survey. European respiratory journal, 30 (1), 156-164.
Næss, M (2008) “Do-Not-Attempt-Resuscitation”- orders in ICCUs: A survey of attitudes and experience of nurses in Norway. Intensive and critical care nursing,
25, 140-146.
Nilsson, c et al (2009) Den akut medvetslösa patienten. Läkemedelsboken. Apoteket AB: Stockholm.
Polit D, Beck, C T (2006) Nursing research Appraising evidence for nursing
practice. 7: th edition Philadelphia Lippincott.
Sahlgrenska Universitetssjukhus. Medicinsk etiska riktlinjer för
hjärtlungräddning (HLR.) [online] 2009-09-20 www.hlr.nu
SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health
care practices. Stockholm: SBU. ISBN 91-87890-22-4.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. (2005-105-1)
SOSFS 1 992:2 Allmänna råd om livsuppehållande åtgärder i livets slutskede. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svenska Läkarsällskapets Delegation för medicinsk etik (2000) Riktlinjer för
beslut angående Hjärt Lungräddning (HLR). [Online] 2009-09-25 www.svls.se
Svenska rådet för hjärt - och lungräddning (2006) A-HLR Defibrilering och
läkemedel. Göteborg
Thibault-Prevost, J et al (2000) Critical care nurses perceptions of DNR status.
Journal of nursing scholarship, 32 (3), 259-265.
Westphal, D-M & McKee, S-A (2009) End-of-life decision making in the intensive care unit: Physician and nurse perspectives. American journal of
medical quality, 24 (3), 222-228.
Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan
BILAGOR
Bilaga 1: Databassökning Pubmed och Cinahl Bilaga 2: Bedömningsprotokoll kvalitativ metod Bilaga 3: Bedömningsprotokoll kvantitativ metod Bilaga 4: Artikelmatris
Bilaga 1. Databassökning i Pubmed och Cinahl
Databas Mesh-termer Fria sökningar Datum Antal
träffar Antal granskade titlar Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar Begräns-ningar Antal valda artiklar Pubmed DNR decision 2009-11-10 313 200 10 0 0 Pubmed DNR nursing 2009-11-10 195 105 16 5 0
Pubmed DNR AND Nurse
participation
2009-11-10
11 11 11 1 0
Pubmed DNR AND Nurse
2009-11-10
107 107 22 0
Pubmed Nurse participation
AND do-not-resuscitate 2009-11-10
16 16 0 0 0
Pubmed Nurses role AND
do-not-resuscitate 2009-11-10 76 76 20 5 Pubmed Cardiopulmonary resuscitation AND Nurses AND Acute care
2009-11-10
22 22 4 2 1
Pubmed Nurses involvement
AND DNR 2009-11-10 7 7 1 0 0 Pubmed Cardiopulmona ry resuscitation AND Decision making 2009-11-11 23 23 7 1 * 0
Pubmed DNR AND Decision
2009-11-11
21 21 6 2 * 0
Pubmed Nurses AND
Witholding treatment AND Decision
2009-11-11 18 18 0 0 * 0
Pubmed Nurse AND Ethics
nursing AND Do-not-resuscitate
2009-11-11
1 1 1 1 * 0
Pubmed Nurse AND Decision
AND Do-not-resuscitate 2009-11-11
68 68 23 10 * 5
Pubmed Nurse AND
Attitude AND Resuscitation orders 2009-11-13 100 100 15 3 * 2
Pubmed Nurse AND DNR AND
Knowledge
2009-11-13
14 14 7 5 0
Pubmed Nurse AND Role AND
Do-not-resuscitate 2009-11-18 31 31 6 2 *
Pubmed Nurse AND
Resuscitation orders AND Decision making 2009-11-18 0 0 0 0 * 0
Pubmed Dnar orders AND
Nursing role 2009-11-19 3 2 2 2 1
Pubmed Nurse AND
attitude AND
Do-not-resuscitate 2009-11-19
21 21 11 3 ** 1
Cinahl Resuscitation orders
2009-11-13 114 114 5 0 *** 0 Cinahl Do-not-resuscitate orders 2009-11-13 124 124 9 2 *** 0
Cinahl Resuscitation orders
2009-11-18
282 282 2 0 **** 0
Cinahl Resuscitation orders
AND Nurse AND Decision making
2009-11-18 178 178 12 2 **** 1
* Links to free full text, humans, male/female, English, Danish, Norwegian, Swedish ** humans, male/female, English, Danish, Norwegian, Swedish
*** abstract, full text available, PDF full text, English, 1999-2009
**** abstract, full text available, PDF full text, English, 1993-2009, references available
Bilaga 2. Bedömningsprotokoll kvalitativ metod
Modifierat bedömningsprotokoll för kvalitativa studier enligt Carlsson & Eiman, (2003).
Bilaga 3. Bedömningsprotokoll kvantitativ metod
Modifierat bedömningsprotokoll för kvantitativa studier enligt Carlsson & Eiman, (2003).
Bilaga 4. Artikelmatris
Författare, År, Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kommentar
Kvalitets- bedöm-ning Thibault-Prevost et al 2000 Kanada Critical care nurses perceptions of DNR status Beskriver sjuksköterskors uppfattning om ejHLR-beslut på intensivvårdsenh eter Kvantitativ forskningsansats. En beskrivande studie. Urvalet bestod av 1340 sjuksköterskor i provinsen Alberta, Kanada, som registrerades hos Alberta Association of Nurses och som haft anställning som praktiserande sjuksköterskor, lärare, eller chefer och för närvarande praktiseras i en intensivvårdsmiljö.
Frågeformuläret som skickade ut bestod av 68 poster inom fem olika områden. De fem områdena handlade om kunskap om ejHLR, attityder till ejHLR, nuvarande avdelnings förhållande till ejHLR, fallstudier och sjuksköterskors personliga yrkeserfarenhet samt bakgrund. Svaren till posterna var öppna. En 3-punktskala med svaren ”Ja”, ”Nej” och ”Osäker” användes samt en 5-punkts Likert-skala från ”Håller med” till ”Starkt emot”.
405 deltagande sjuksköter- skor 70 % bortfall Sjuksköterskorna kunde inte definiera ejHLR och medgav att patienter med ejHLR-status fick färre vårdinsatser än patienter med HLR-status Majoriteten av sjuksköterskorna kände inte till om det fanns några riktlinjer för ejHLR-beslut. En del av sjuksköterskorna menade att patienternas anhöriga associerade ejHLR till ingen vård alls.
Studien besvarar sitt syfte väl och är användbar för litteratur-studien. Grad II, 77 % Löfmark & Nilstun 1998 Sverige Informing patients and relatives about do-not-resuscitate decisions. Attitudes of cardiologist and nurses in Sweden Granskar svenska kardiologer och sjuksköterskors attityder angående information som ges till patienter och deras anhöriga om ejHLR-beslut
Kvantitativ studie.
Frågeformulär som skickades ut slumpvis till 10 % av medlemmarna i Svenska kardiologföreningen. 99 kardiologer och 189 sjuksköter skor deltog. 27 % bortfall. Sjuksköterskorna hade informerat patientens anhöriga om dennes ejHLR-status om de frågat. Majoriteten av sjuksköter-skorna hade inte följt de anhörigas önskan om att hemlighålla ejHLR-statusen för patienten i fråga. Ett tydligt syfte framgår i artikeln och författarna lyckas besvara det väl. Artikeln är mer än 10 år gammal men återkommer som referens i många andra studier. Grad I, 84 % Westphal & Mckee 2009 USA End-of-life decision making in the intensive care unit: Physician and nurse perspectives Bestämmer sjuksköterskors och läkares uppfattningar och åtgärder för beslutsfattande om livsuppe-hållande vård
Kvantitativ studie. Enkät. Studien utfördes på ett icke-kommersiellt sjukhus och urvalet bestod av både sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna var alla anställda på sjukhuset. Läkarna var inte anställda på sjukhuset
53 läkare och 43 sjuk-sköterskor responde-rade. Ett bortfall på 88 % av läkarna och 33 % av De flesta sjuksköterskorna hade följt patientens livstestamente före familjens åsikt om HLR-beslut. Endast 7 % av Ett mindre bra abstrakt med ett svårformuler at syfte. Resultatet i artikeln var användbart Grad II, 71 %
Författare, År, Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kommentar
Kvalitets- bedöm-ning Costello 2002 England Do not resuscitate orders and older patients: findings from an ethnographic study of hospital wards for older people Undersöker på vilket sätt palliativ vård gavs till äldre patienter och granska på vilket sätt ejHLR-beslut var en socialt konstruerad del av praktiken för både sjuk-sköterskor och läkare. Kvalitativ metodansats. Etnografisk studie. Observation och semistrukturerade intervjuer.28 kvalificerade sjuksköterskor och 5 stycken av annan vårdpersonal var intervjuade. Intervjuerna fokuserade på beslutsprocessen om ejHLR 28 sjuk-sköterskor som deltog samt 5 personer som var annan vård-personal. Inget bortfall presenterat. Få sjuksköterskor kunde identifiera speciella kriterier för ejHLR-beslut. Ingen av sjuksköterskorna använder sig av riktlinjer om ejHLR vid diskussion med patient och anhöriga. En kvalitativ studieansats som använt sig av tri-angulering. Metoden är välskriven och lättförståelig. Genom-gående tydligt etiskt resonemang. Grad I, 80 % Hildén et al 2004 Finland Finnish nurses views on end-of-life discussions and a comparison with physicians views Undersöker finska sjuksköterskors erfarenheter av livsuppehållande vård samt deras syn på patienters, anhörigas och deras egna roll i beslutsfattandet
Kvantitativ metodansats. Enkät som först pilottestades och sedan skickades ut till ett slumpmässigt urval på 10 % av medlemmar i Finnish nurses association och Finnish union of practical nurses. En Likert-skala användes till de flesta av frågorna. Den statistiska signifikansen testades med Sperman korrelationskoefficient för numeriska variabler och chi-squaretest samt Fishers test för kategoriska variabler. Läkarnas och sjuksköterskornas svar jämfördes med Mann-Whitney U-test. 408 respon-denter. 49 % bortfall. Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg sig ha tillräcklig kunskap om vård vid livets slutskede. Nästan hälften av dem kunde definiera begreppet ejHLR korrekt. 44 % trodde att ejHLR innebar en övergång till palliativ vård. Sjuksköterskorna ansåg sig ha bristande inflytande på ejHLR-beslut. Ett väl- definierat syfte som besvaras i studien. Bra urval dock ett högt bortfall som kan ha påverkat resultatet. Grad I, 82 % Giles & Moule 2004 England Do not attempt resuscitation decision making: a study exploring the attitudes and experiences of nurses Undersöker sjuksköterskans attityder till och erfarenheter av kommunika-tionen kring ejHLR
Kvantitativ metodansats. Enkät undersökning. 78 sjuksköter-skor som jobbade på sjukhuset I syd-västra England bjöds in att delta i undersökningen. Endast de sjuksköterskor som arbetade på 11 av de avdelningar där enkäten hade lämnats hade möjlighet att delta. 12 enkäter lämnades på varje avdelning för att undvika känslan av tvång att delta. Författarna analyserade data med hjälp av 10 Kruskal-Wallis inferential test eftersom flera variabler testades.
78 respon-denter. 35 % bortfall.
Sjuksköterskorna önskade att det funnits nationella utarbetade riktlinjer för ejHLR-beslut. De ansåg att det var sjuksköterskan eller läkaren som borde ta initiativ till diskussion om ejHLR. Majoriteten av sjuksköterskorna tyckte att patientens anhöriga borde delta i diskussionen om ejHLR. En välskriven artikel med utförlig metod. Lätt-förståeligt och användbart resultat. Grad I, 95 %
Författare, År, Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kommentar
Kvalitets- bedöm-ning De Gendt et al 2006 Belgien Nurses involvement in do not resuscitate decision on acute elder care wards Fastställer sjuksköterskans deltagande i ejHLR-beslutsfattande inom akut äldrevård Kvantitativ metodansats. Retrospektiv strukturerad enkätundersökning mailades till alla arbetsledande
sjuksköterskor som jobbade på akutvårdsavdelningar runtom i Flanders, Belgien. Till dataanalysen användes Fisher´s Test. 81 respon-derande sjuksköter-skor, 14 % bortfall I alla de senaste ejHLR-beslut som tagits har minst en sjuksköterska varit deltagande i 3/4 av fallen. EjHLR-status diskuterades alltid bland sjuksköterskorna i skrift eller vid överrapportering. När ett hjärtstopp uppstod hos patienter med ejHLR-status utfördes HLR i 7 % av fallen. I många fall startades inte HLR hos patienter som inte hade ett beslut. Syftet besvaras tydligt. Välskriven och lättförståelig. Grad I, 91 % Manias 1998 Australien Australian nurses experiences and attitudes in the” Do Not Resuscitate” decisions Undersöker effekten av sjuksköterskor medvetenhet om ejHLR-riktlinjer och olika metoder om att fastställa ejHLR-beslut. Kvantitativ metodansats. 360 sjuksköterskor anställda på sex kommunala akutvårdsavdelningar bjöds in för att delta i enkätundersökningen. En systematisk stratifierad urvalsmetod användes 285 respon-denter. 21 % bortfall. Nästintill alla sjuksköterskorna tyckte att de borde vara med och bestämma ejHLR-beslut för patienterna. Sjuksköterskorna var frustrerad över deras brist på inflytande i beslutsprocessen. 53 % av sjuk-sköterskorna kände inte till riktlinjerna för ejHLR. Majoriteten tyckte att närmsta anhöriga borde vara med i beslutsfattandet. Nästan alla sjuksköterskorna tyckte att patientens önskan borde tas med i åtanke. Artikeln är äldre än 10 år men refereras till i andra studier och har ett relevant resultat. Väldigt utförligt skriven. Grad I, 87 %
Författare, År, Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall)
Resultat Kommentar
Kvalitets- bedöm-ning Næss 2008 Norge “Do-Not- Attempt-Resuscitation” - orders in ICCUs: A survey of attitudes and experience of nurses in Norway Undersöker attityder och erfarenhet angående ejHLR beslut hos sjuksköterskor som arbetar på Kardiologiska intensivvårdavd elningar i Norge, med fokus på informationen som ges till patient och anhöriga.
Kvantitativ metodansats. Ett frågeformulär med 35 frågor som använts i en tidigare svensk undersökning (Löfmark & Nilstun, 1997) användes för undersökningen efter att författaren godkänt det. Andra frågor utformades för att passa syftet bättre och dessa pilot-testades på 41 sjuksköterskor cirka ett år innan den aktuella undersökningen. Författarna bjöd in alla de fem stora intensivvårdsavdelningar i Norge. Alla blev kontaktade verbalt och ett brev skickades till alla chefer som beskrev undersökningssyfte. Ett data program skickade slumpvis ut frågeformuläret till deltagarna Statistisk analys gjordes med deskriptiv dataanalys och Chi-square statistical test i SPSS för Windows. 176 respon-denter. 49 % bortfall. Över hälften av sjuksköterskorna var omedvetna om det fanns riktlinjer för ejHLR på deras arbetsplats. Majoriteten av sjuksköterskorna tog ofta initiativ till ejHLR- diskussion. Tre fjärdedelar av dem tyckte att patienten i fråga skulle bli informerad om ett ejHLR-beslut fattats. Mer än hälften svarade att de regelbundet träffade patienter som var oinformerade om sitt beslut angående ejHLR. En nätbaserad enkätundersö kning. Författarna har använt frågor från tidigare studie (Löfmark & Nilstun, 1998) samt justerat enkät med egna frågor för att besvara sitt syfte. Användbart resultat. Grad I, 86 % Jepson 2003 Wales Do not attempt resuscitation decisions: the nursing role Undersöker sjuksköterskans roll i besluts-fattandet om ejHLR
Kvalitativ ansats kombinerat med litteraturstudie. Semistrukturerade intervjuer med 49 sjuksköterskor samt enkäter besvarade av 86 sjuksköterskor. Frågorna berörde ämnen som medvetenhet om ejHLR-riktlinjer, patienten och de anhörigas deltagande i beslutstagandet om ejHLR och sjuksköterskors roll I beslutsfattandet. Artiklar till litteraturstudien är sökta i Cinahl, Medline, British nursing index, Assia och Cochrane mellan åren 1980-2003. 135 sjuk-sköterskor Generellt tyckte sjuksköterskorna att de fungerade som advokater för patienten i beslutsprocessen. En stor del av sjuksköterskorna visste inte att det fanns några riktlinjer för ejHLR-beslut. Svårtolkad metod. Både en review och kvalitativ metodansats. Relevant resultat. Grad II, 78 % Bedöm- nings-formulär för kvalitativa studier är använt. Hosaka et al 1999 Japan Nurses Perspectives concerning Do-Not-Resuscitate (DNR) orders Undersöker sjuksköterskors syn på ejHLR-beslut på Tokai universitetssjukh us Komitéen för ejHLR-beslut utvecklade en enkät om ejHLR som delades ut till alla sektionschefer och
arbetsledande sjuksköterskor på Tokai sjukhuset i Japan. De fick i uppgift att dela ut enkäten till alla heltidsarbetande läkare och sjuksköterskor. Svaren samlades in två veckor senare.
706 respon-denter. 9 % bortfall.
Sjuksköterskorna önskade att det fanns nationella utarbetade riktlinjer för ejHLR på arbetsplatsen. En stor majoritet tyckte inte att patienters livs-testamente eller liknande önskningar var viktiga för ett ejHLR-beslut. De menade att det var upp till patientens familj eller läkare att fatta beslutet.
Enda artikel som inte är skriven i ett västerländskt land. Resultatet är lättolkat och presenterat i både fri text och tabeller.
Grad II, 73 %
