Bidragande faktorer till en god palliativ vård utifrån sjuksköterskans perspektiv – En litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad

Kandidatnivå

Bidragande faktorer till en god palliativ vård utifrån

sjuksköterskans perspektiv – En litteraturöversikt

Contributing factors to a good palliative care – nurses´ perspective -A literature review

Författare: Marika Hedgårds & Jessica Kullberg

Handledare: Catrin Borneskog-Sinclair Granskare: Marie Elf

Examinator: Anncarin Svanberg

Ämne/huvudområde: Examensarbete i omvårdnad Kurskod: VÅ2030

Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 2020-06-02

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Sammanfattning

Bakgrund: Inom palliativ omvårdnad förutsätts att patienten får behålla sin

livskvalitet så långt det är möjligt. Sjuksköterskan har ett stort ansvar att ge en god personcentrerad palliativ omvårdnad. Syfte: Att belysa de faktorer som bidrar till en god palliativ omvårdnad utifrån sjuksköterskans perspektiv. Metod: En

litteraturöversikt som grundas på 16 vetenskapliga artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Resultat: De faktorer som bidrar till sjuksköterskans upplevelse av en god palliativ omvårdnad identifierades vara relationer, kommunikation, definition av den palliativa fasen samt teamarbete. Slutsats: Grunden för en god palliativ omvårdnad är ett gott samarbete mellan sjuksköterska, patient och anhöriga. Det är viktigt med ett fungerande teamarbete mellan olika professioner inom sjukvården samt att sjuksköterskor stöttar varandra i arbetet och att tid ges till reflektion.

Keywords:

Abstract

Background: Within palliative care it is expected that the patient can keep the

quality of life for as long as possible. It is the nurses´responsibility to give good person-centered palliative care. Aim: To illuminate the factors that contribute to good palliative care in the nurses´perspective. Method: A literature review was conducted of 16 scientific articles with both a qualitative and quantitative approach. Results: Factors that affect the nurses´ perspective of good palliative care are relationships, communication, how to define the palliative phase, and teamwork. Conclusion: The foundation of good palliative care is a cooperation between nurse, patient, and their family. A well-functioning teamwork between different professions is important within the healthcare and that nurses support each other in their work and that time is needed for reflection.

Keywords:

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund ... 1

2.1 Livskvalitet ... 1

2.2 Att vara i livets slutskede ... 1

2.3 Palliativ vård ... 2

2.4 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar inom den palliativa vården ... 3

2.5 Personcentrerad vård inom palliativ vård-teoretiskt perspektiv ... 6

2.6 Problemformulering ... 7

2.7 Syfte ... 7

2.7 Definition av centrala begrepp ... 7

3. Metod ... 8

3.1 Design ... 8

3.2 Urval/Datainsamling ... 8

3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet ... 9

3.4 Tillvägagångssätt ... 9

3.5 Analys och tolkning av data ... 10

3.6 Etiska överväganden ... 10

4. Resultat ... 10

4.1 Relationer ... 12

4.2 Kommunikation ... 13

4.3 Att definiera den palliativa fasen ... 14

4.4 Teamarbete ... 16 5. Diskussion ... 18 5.1 Sammanfattning av huvudresultaten ... 18 5.2 Resultatdiskussion ... 18 5.2.1 Relationer ... 18 5.2.2 Kommunikation ... 20

5.2.3 Att definiera den palliativa fasen ... 22

5.2.4 Teamarbete ... 23

5.3 Metoddiskussion ... 26

5.4 Etikdiskussion ... 27

6. Klinisk betydelse för samhället ... 28

7. Slutsats ... 28

Referenslista……… Bilaga 1: Sökmatris Resultat

Bilaga 2: Artikelmatris Resultat

Bilaga 3: Granskningsmall för kvalitetsbedömning kvalitativa studier Bilaga 4: Granskningsmall för kvalitetsbedömning kvantitativa studier

1. Inledning

För att en god personcentrerad palliativ vård ska kunna bedrivas krävs ett ömsesidigt förtroende mellan sjuksköterska och patient som bör bygga på en god relation och tillit. Det ställer höga krav på sjuksköterskans yrkesskicklighet och erfarenhet att få alla parter att känna sig trygga i dessa utsatta situationer. Under vår verksamhetsförlagda utbildning har vi upptäckt att många sjuksköterskor upplever dessa patientmöten som svåra att hantera. Dessa iakttagelser har väckt intresset för hur sjuksköterskan kan påverka och hantera dessa situationer.

2. Bakgrund

2.1 Livskvalitet

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2012) skriver att livskvalitet handlar om patientens uppfattning om sin livssituation och är ett mått på hur patienten värderar sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Enligt SBU (2012) är det också av största vikt att sjuksköterskan inom palliativ vård hjälper patienten att behålla livskvaliteten. Även om hälsan spelar stor roll i en persons välbefinnande så är det många andra saker som har effekt också, till exempel familj och sociala förhållanden, ekonomi, boende, arbete och fritidsintressen. Livskvalitet är en personlig upplevelse som påverkas av förändringar i livet och varierar över tid (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2012). Målsättningen inom den palliativa vården är att minska lidande och varken påskynda eller uppskjuta döden, detta innebär att livskvaliteten ska främjas ända till livets slut (Socialstyrelsen, 2013). Beernaert et al., (2017) har visat att livskvaliteten ofta glöms bort eller får en underordnad betydelse i livets absoluta slutskede då patienten avlider på sjukhus. Detta gör att sjuksköterskor och patientens anhöriga efter dödsfallet kan få svårt att bearbeta händelsen.

2.2 Att vara i livets slutskede

Att leva i livets slutskede eller med en livsbegränsande sjukdom är förknippat med många förändringar och förluster, som till exempel att inte kunna leva upp till rollen som förälder och partner, förlust av kroppsliga funktioner, förlust av värdighet. Dessa känslor kan vara svårare att hantera än den fysiska smärtan (Pinto, Bhola &

Chandra, 2019). När kroppen är sjuk och svag och patienten inte längre kan styra och kontrollera den känns kroppen som främmande, den sätter gränser på vad patienten kan göra och inte och kroppen kanske inte känns som ett hem längre utan snarare ett fängelse (Lorentsen, Nåden, & Sæteren, 2019). Patientens värdighet kan hotas och människor kan känna sig förödmjukade när de upplever stora kroppsliga förändringar och upplever en brist på kontroll av kroppsfunktioner, som till exempel urin- och avföringsläckage eller illaluktande sår som inte kommer att läka (Lorentsen et al., 2019).

2.3 Palliativ vård

Begreppet palliativ vård innebär vårdande och främjande av livskvaliteten för patienter och anhöriga i livets slutskede. Palliativ vård bygger enligt världshälsoorganisationen på 4 grundstenar: symtomlindring, teamarbete, kommunikation samt närståendestöd (Socialstyrelsen, 2013). Inom den palliativa vården i Sverige rekommenderar Socialstyrelsen (2013) brytpunktssamtal mellan läkare och patient i livets slutskede och vården övergår till den palliativa fasen. Initiativet till att övergå till palliativ vård tas vanligtvis av läkaren men i vissa fall också av patienten själv i samråd med läkaren. Socialstyrelsen (2013) belyser även att beslutet sker då sjukvårdspersonalen insett att den livsförlängande behandlingen inte längre är effektfull eller att det ger så stora biverkningar att patienten tar skada eller blir lidande. Flertalet patienter vill känna att de bevarar sin identitet och självständighet så länge som möjligt och det är därför viktigt att respektera och tänka på hur patienten var som person och hade för intressen innan det palliativa tillståndet (Socialstyrelsen, 2013).

I en tidigare studie av Ribeiro e Souza, Andrade e Lacerda & Lira (2017) framhävs det att sjuksköterskor inom palliativ vård ska arbeta efter att förebygga och minska patientens lidande och smärta, och därmed erbjuda bästa tänkbara livskvalitet i situationen. Tanken är att kunna ge den vård som patienten behöver oavsett om det handlar om fysiska, emotionella, psykologiska eller spirituella aspekter. Patienter utan möjlighet att botas tillbringar mycket tid på sjukhus och får ofta otillräcklig vård (Ribeiro e Souza et al., 2017). Sjuksköterskan som arbetar med palliativ vård måste tänka på den totala smärtan, vilket innefattar patientens fysiska, psykologiska, sociala samt andliga smärta (Pinto et al., 2019). En stor del av sjukvårdspersonalen

tenderar att försöka behandla sjukdomen men glömmer ofta bort att behandla patienten i sin helhet samt missar att ta hand om det psykiska lidandet och de anhöriga (Ribeiro e Souza et al., 2017). Vårdpersonal bör också tänka på att respektera patientens autonomi och ta hand om anhöriga så även de känner sig delaktiga (Ribeiro e Souza, et al., 2017). Pinto et al. (2019) skriver vidare sin studie att det finns behov av ökad utbildning inom palliativ vård, framförallt för att ta itu med känsliga frågor, som att klara av att berätta dåliga nyheter eller kunna hantera patientens behov och känslor.

Pinto et al. (2019) belyser också att ofta behöver sjuksköterskan kunna hantera patientens negativa känslor också, som ilska, skuld, bitterhet, sorg. Det är även vanligt med ångest och depression hos patienter inom palliativ vård. Sådana situationer är vanligt förekommande inom palliativ vård och kan vara svårt för vårdpersonal att hantera. I studien av Toles, Song, Clin och Hanson (2018) nämner de att kontakten med anhöriga är speciellt viktig då patienten ej är medveten om vad som sker samt att anhöriga till patienter med demens vittnar om att kontakten med sjukvårdspersonalen ofta försämras under slutskedet av den palliativa vården och de känner sig utelämnade. Pinto et al. (2019) belyser även att det kan vara känslomässigt utmanande att se en patient vara i ett palliativt tillstånd för sjuksköterskan som är i en nära vårdrelation med patienten. Vårdpersonalen är de som är närmast patienten i ett palliativt skede, de är även nära patientens anhöriga samt ger omvårdnad kontinuerligt. Sjuksköterskan ställs då inför att hantera patientens och de anhörigas känslor samtidigt som de egna känslorna, till exempel ilska, sorg, hjälplöshet och skuld också måste hanteras (Pinto et al., 2019).

2.4 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar inom den palliativa

vården

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) är den lag som reglerar sjuksköterskans arbete. Denna lag innebär att all vårdpersonal har skyldighet att ge en god vård, främja välbefinnande och omge patienten med trygghet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) ska palliativ vård ges till alla i livets slutskede med högsta prioritet. Lagen reglerar även alla människors rätt till lika vård på lika villkor samt att självbestämmande och integritet alltid ska respekteras i alla situationer (HSL, SFS 2017:30). Patientlagen (PL, SFS 2014:821) utgår från

patientens synvinkel, och har tillkommit för att stärka patientens ställning. Den säger att all vård ska ske med patientens samtycke samt att alla patienters integritet, självbestämmande och delaktighet ska respekteras. Detta innebär att patienten har rätt att vara delaktig i alla beslut kring sin egen vård vilket också inkluderar den palliativa vården.

I Svensk sjuksköterskeförenings (SSF, 2017) kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framgår att sjuksköterskan inom palliativ vård ska arbeta patientnära och patientsäkert. Sjuksköterskan ska genom patientens egen berättelse kunna identifiera patientens behov och krav, sjuksköterskan ska vara lyhörd och empatisk (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Inom den palliativa vården i Sverige ska den nationella vårdplanen för palliativ vård följas, den bygger på en värdegrund bestående av de fyra hörnstenarna närhet, empati, kunskap samt helhet. Den kan ses som ett stöd för sjuksköterskan att identifiera, bedöma och formulera en enskild patients vårdbehov och är till för att kvalitetssäkra den palliativa vården (Palliativt utvecklingscentrum, 2017).

Thi Thanh Vu et al. (2019) beskriver att tillhandahållandet av palliativ vård bygger framförallt på kunskap, attityd och färdigheter hos läkare och sjuksköterskor. Globala studier uppvisar att sjukvårdspersonal har en stor kunskapsbrist inom palliativ vård och en underskottsberedskap när det gäller att leverera vård i det palliativa skedet, vilket kan bero på brist på utbildning och erfarenhet och attityden till palliativ vård. Enligt Beckstrand, Collette, Callister och Luther (2012) behövs det mer utbildning inom palliativ vård för vårdpersonal samt mer teamarbete mellan olika professioner, patient och anhöriga för att säkerställa en högkvalitativ omvårdnad. Beckstrand et. al. (2012) skriver också att sjuksköterskan behöver mer tid att lägga på patientnära samtal och omvårdnad samt vikten av att anhöriga medverkar i omvårdnaden så att patienten kan vara kvar i sitt livssammanhang. Shimoinaba, O’Connor och Lee (2010) menar att många sjuksköterskor bildar en nära relation med patienterna samt deras familjer under vårdtiden och det kan bidra till en egen känslomässig smärta genom att bevittna någon annans svåra upplevelser. I studien nämns också att målet är att minska patientens lidande och motverka obehagliga symtom men det är inte alltid det är möjligt. Sjuksköterskan kan uppleva stora dilemman och känna skuld när patienter avlider utan adekvat symtomkontroll

(Shimoinaba et al., 2010). När ett palliativt beslut är taget bör uppmärksamheten ligga på psykiska och emotionella aspekter, som till exempel att minska ångest och rädsla hos patienten, detta innebär att sjuksköterskan också måste kunna ge stöd åt patientens familj, baserat på diskussioner om nutid och framtid, samt värdering av patientens livskvalitet (Zepeda, Silva, Santos, Gaspar & Trotte, 2019). Brazil, Brink, Kaasalainen, Kelly och McAiney (2012) beskriver att sjuksköterskor kan tvivla på sin yrkeskompetens vid palliativ vård och att de behöver stöd i att lita på den kunskap de redan besitter.

I en tidigare studie av Wolf, White, Epstein & Enfield, (2019) uppges att många sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård ofta känner att de inte gör ett tillräckligt bra arbete. De uppger vidare i studien att sjuksköterskor ofta känner sig otillräckliga eftersom de upplever ett kunskapsgap relaterat till de sjuksköterskor som arbetat längre inom vården och dessutom lider en ständig tidsbrist vilket de upplever påverkar kvaliteten negativt på den omvårdnad de ger (Wolf et al., 2019). Enligt Shimoinaba et al. (2010) blir sjuksköterskorna medvetna om egna förluster eller blir rädda för eventuella förluster när de bevittnar andras svåra situationer. Wolf et al. (2019) belyser också att sjuksköterskorna har ansvar att i alla lägen ge en god omvårdnad, men att detta ofta sker på bekostnad av det egna välmåendet eftersom situationerna ofta är känslomässigt utmanande och tidspressade. Wolf et al. (2019) skriver vidare att detta gör att många sjuksköterskor byter arbetsplats eftersom de upplever palliativ vård som mycket påfrestande. Beckstrand et al. (2012) påvisar dock att det även finns många sjuksköterskor inom den palliativa vården som uppger att de känner sig nöjda med sitt arbete och de uppger då att detta främst beror på att de lyckats etablera ett gott förhållande till patienten och dess anhöriga samt att de har tiden att utföra sitt arbete utan stress. Detta gör att de känner sig motiverade att fortsätta arbeta inom den palliativa vården. De känner att de uträttar något gott och är ett stöd för patient och anhöriga (Beckstrand et al., (2012).

2.5 Personcentrerad vård inom palliativ vård-teoretiskt

perspektiv

Sjuksköterskans yrkesroll baseras enligt (SSF, 2017) på 6 kärnkompetenser: Personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård samt förbättringskunskap. Personcentrerad vård strävar efter att synliggöra hela personen, respektera och bekräfta patientens behov och upplevelse utifrån personens unika perspektiv då allas tolkning på att främja hälsa är olika (SSF, 2017). Personcentrerad vård är en viktig del av den palliativa vården eftersom både patient och närstående behöver en trygg miljö där de känner sig välkomna, sedda och delaktiga (Socialstyrelsen, 2013)

Inom den palliativa vården i Sverige arbetar sjuksköterskor enligt teorin med de 6 S:n, vilket är en modell för personcentrerad palliativ vård. De 6 S:n står för självbild, självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang samt strategier. Modellen är framtagen av svenska sjuksköterskor och syftar till att underlätta ett personcentrerat arbetssätt (Ternestedt, Henoch, Österlind & Andershed, 2017). Självbild innebär att bilden en person har av sig själv som frisk individ är av största vikt under den palliativa fasen, vem personen identifierat sig som och hur denne levt sitt liv. Självbestämmande behandlar personens självbestämmande och rätten att ta egna beslut om vården. Sociala relationer är viktiga under den palliativa fasen och innefattar även relationen mellan patient och vårdpersonal. Symtomlindring handlar om att minska lidande, både fysiskt och psykiskt. Sammanhang och strategier fokuserar på livets existentiella dimensioner. Sammanhang är en tillbakablick över livet och handlar om det liv som varit och format patienten. Strategier handlar om hur patienten känner inför döden och hur patienten önskar att leva den sista delen av sitt liv (Ternestedt et al., 2017).

Att vården är personcentrerad är viktigt inom palliativ vård eftersom personens övertygelser, värderingar, behov och önskemål då sätts i centrum och blir en hög prioritet (Kmetec et al., 2019). För att kunna ge en personcentrerad vård måste sjuksköterskan ta reda på om patient eller närstående har några speciella önskemål, det kan till exempel handla om individuella värderingar, religion, andlighet eller tidigare erfarenheter och upplevelser av vården (Socialstyrelsen, 2013). En tidigare studie visar på att personcentrerad vård bör tillämpas tidigt i ett palliativt skede för

att få en helhetssyn på patienten och kunna erbjuda stöd och tillgodose fysiska, psykologiska, sociala, andliga och emotionella aspekter (Kmetec et al., 2019). Det är viktigt som sjuksköterska att låta patienten vara delaktig, respektera patientens åsikter och med andra ord skapa en individuellt anpassad vård utifrån patientens situation till livets slut (Socialstyrelsen, 2013). Det som begränsar personcentrerad vård inom palliativ vård är att sjuksköterskorna känner brist på kunskap, bristande erfarenhet, rädsla för att behandla palliativa symtom, förlust av kontroll över situationen samt rädsla för att ge en dålig palliativ vård (Kmetec et al., 2019).

2.6 Problemformulering

Sjuksköterskan ska arbeta för att främja patientens livskvalitet och respektera patientens önskemål utan att samtidigt komma alltför nära patienten och anhöriga. Det kan vara en svår avvägning för sjuksköterskan att förhålla sig personlig men samtidigt bibehålla den professionella rollen. Palliativ vård kan dessutom upplevas och uppfattas olika av patienter och anhöriga och det kan vara svårt för sjuksköterskan att agera och förhålla sig korrekt trots grundläggande utbildning. Tidigare studier visar på att det finns ett stort kunskapsgap mellan en nyutbildad sjuksköterska och en sjuksköterska med arbetslivserfarenhet inom palliativ vård, och kanske behövs det mera utbildning. Det finns därför ett behov av att identifiera hur detta kunskapsgap ska kunna överbryggas och belysa de faktorer som kan styrka sjuksköterskan att hantera dessa situationer lättare samt bidra till en god palliativ omvårdnad.

2.7 Syfte

Att belysa de faktorer som bidrar till en god palliativ omvårdnad utifrån sjuksköterskans perspektiv inom slutenvård och hemsjukvård inom alla ålderskategorier.

2.7 Definition av centrala begrepp

Palliativ vård = En vårdform som syftar till att lindra symtom samt förbättra patientens livskvalitet vid obotlig och livshotande sjukdom utan att påverka sjukdomens förlopp. Målsättningen är att hjälpa patienten bibehålla en så god

livskvalitet som möjligt den sista tiden i livet. Palliativ vård syftar också till att omhänderta patientens anhöriga under patientens sjukdomstid (Nationalencyklopedin, 2020).

3. Metod

3.1 Design

Detta är en litteraturöversikt med systematisk sökning. Det innebär att skapa en översikt och sammanställning av tidigare forskning och kunskap inom ett specifikt vårdvetenskapligt område eller problem inom sjuksköterskans verksamhets/kompetens-område. En litteraturöversikt är lämplig för att skapa en överblick av ett begränsat område (Friberg, 2012).

3.2 Urval/Datainsamling

Artiklar till studien har sökts i databaserna CINAHL och PubMed. CINAHL täcker in området omvårdnad medan PubMed har ett brett perspektiv med både omvårdnad och medicin (Friberg, 2012). De 16 artiklar som inkluderades är av kvalitativ design. Två av artiklarna baseras dock på en mixad metod där både en kvalitativ och en kvantitativ del ingår. Svenska MeSH användes som ett hjälpmedel för att identifiera relevanta sökord (Forsberg & Wengström, 2016). De sökord som identifierades utifrån MeSH var Nursing care samt Palliative care. Ytterligare sökord som användes för att finna relevanta artiklar identifierades utifrån syftet och dessa var:

nurses experience, caring, palliative care med synonymen dying patient samt vidare

sökord good palliative care. För att få ett ytterligare djup i materialet gjordes ännu en sökning där ordet challenges lades till, för att se om det gav ytterligare artiklar med en annan infallsvinkel över sjuksköterskans omvårdnad av palliativa patienter. Denna sökning resulterade i 1 artikel då de artiklar som kom upp i de båda databaserna inte var relevanta till syftet eller dubbletter. För att specificera sökningen användes den booleska operatoren “AND” och “OR” i kombination med de olika sökorden. Friberg (2012) skriver att boolesk sökteknik behövs för att få ett brett urval av litteratur, då olika sökord och dess synonymer kombineras och sätts ihop. Sammanställning av sökord samt kombinerade sökord ses i sökmatrisen (bilaga 1). Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara relevanta till syftet där

palliativ vård är i fokus. Artiklar från olika länder inkluderades för att få ett globalt perspektiv i litteraturöversikten samt vara skrivna på engelska. Ingen begränsning gjordes i ålder på deltagare i studierna, detta för att få ett brett perspektiv. Både artiklar från slutenvård och hemsjukvård inkluderades också för att få ett brett perspektiv och för att få erfarenheter och åsikter från olika sjuksköterskor som arbetar med palliativ vård. Artiklar publicerade före 2010 exkluderades. De skulle ha genomgått peer review samt finnas i PDF full text via Högskolan Dalarnas bibliotek.

3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet

Artiklarna som valdes ut till litteraturöversikten kvalitetsgranskades med hjälp av Högskolan Dalarnas granskningsmallar modifierade utifrån Willman, Stoltz, och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008). I mallarna för kvalitativa samt kvantitativa artiklar (bilaga 3 och 4) besvarades frågor angående artiklarna med ja eller nej, där ja gav ett poäng. Max poäng för den kvalitativa mallen var 25 poäng och för den kvantitativa 29 poäng. Poängen sammanställdes sedan och räknades om till procent för att få fram en procentsats för varje artikel. Procentsatsen delades in i tre olika kategorier beroende på kvalitet, låg <60%, medel >60% samt hög kvalitet >80%. För de artiklar som bestod av mixad metod granskades de med både den kvalitativa och kvantitativa granskningsmallen. Urvalet av vetenskapliga artiklar inriktades på artiklar med hög kvalitet men även artiklar med medelkvalité inkluderades i litteraturstudien om de tycktes vara relevanta till syftet för litteraturöversikten.

3.4 Tillvägagångssätt

Arbetet har delats av två studenter. Studenterna har gemensamt skrivit litteraturöversikten i ett Google Drive dokument. Planering och diskussion har gjorts via internet och telefon. Artikelsökningar gjordes tillsammans genom att söka artiklar på varsin dator. De artiklar som svarade mot syftet valdes ut och presenterades sedan för varandra för att säkerställa att artiklarna motsvarade det syfte som satts upp för denna litteraturöversikt. Artiklarna är skrivna på engelska och svårbegripliga ord översattes till svenska med hjälp av lexikon.

3.5 Analys och tolkning av data

Vid sökning av artiklarna lästes först artiklarnas titlar. De titlar som framstod som relevanta för studiens syfte granskades sedan vidare genom att läsa abstrakt, i de fall där artiklarnas abstrakt stämde överens med syftet lästes hela artikeln. Fynden som identifierades ur artiklarnas resultat samt besvarade litteraturstudiens syfte antecknades i ett separat dokument. Likheter och skillnader noterades och centrala fynd samt studiernas resultat sammanställdes. Analysen av artiklarna genomfördes efter en analysmodell enligt Friberg, (2012). Denna modell innebär att artiklarna lästes flera gånger där stor vikt lades på resultatet. Sedan gjordes en sammanställning i en artikelmatris (bilaga 2). I denna artikelmatris framgår artiklarnas rubrik, syfte, antal deltagare och resultat så att det är enkelt och överskådligt att jämföra de olika artiklarna. Detta förenklade arbetet att jämföra artiklarna för att finna skillnader och likheter.

3.6 Etiska överväganden

Samtliga artiklar som inkluderats i denna studie är godkända av en etisk kommitté. Detta är en grundprincip inom forskning och avser att skydda de personer som deltar i studierna från att kränkas, utnyttjas eller skadas (Forsberg och Wengström, 2015). Forsberg och Wengström (2015) framhåller även att det är viktigt att deltagarna i en studie har getts möjlighet att vara anonyma samt deltagandet är frivilligt, deltagarna ska även ha möjlighet att dra sig ur när de vill under pågående studie. Det är även av största vikt att all data återges objektivt och neutralt för att få ett så sanningsenligt resultat som möjligt och i denna litteraturöversikt har detta beaktats noga. I denna litteraturstudie har granskningsmallar säkerställt artiklarnas kvalitet.

4. Resultat

Litteraturöversikten grundar sig på 16 vetenskapliga artiklar, varav samtliga har en kvalitativ ansats. Två av artiklarna baseras dock på en mixad studiemetod där både en kvalitativ och en kvantitativ del ingår.Artiklarna kommer från elva olika länder, Afrika (n=1), Australien (n=1), England (n=4), Frankrike (n=2), Kina (n=1), Nederländerna (n=1), Norge (n=1), Portugal (n=1), Sverige (n=2), Taiwan (n=1),

samt USA (n=1). De faktorer som identifierades som bidrar till en god palliativ vård presenteras under följande fyra kategorier:

· Relationer · Kommunikation

· Att definiera den palliativa fasen · Teamarbete

I tabell 1 redovisas inkluderade artiklar efter identifierade kategorier.

Tabell 1.

Artiklar Relationer Kommunikation Palliativ fas Teamarbete

Andersson, E., Salickiene,Z. & Rosengren

K. (2015) X

Bam, N.E. & Naidoo, J. R. (2015) X

Bloomer, M. J., Endacott, R., O´Connor,M.

& Cross. W. (2013)

X Danielsen, BV., Sand, AM., Rosland, JH., &

Forland, O. (2018) X

Ecarnot, F. et al. (2018) X X X

Engberink, AO. Et al. 2020

X X X

Fan, SY., Lin, IM., Hsieh, JG., & Chang, CJ.

(2017) X

Flierman, I., Nugteren, I., Seben, R., Buurman, BM. & Willems, DL. (2019)

X X

Griggs, C. (2010) X X

Hernándes-Marrero, P., Pereira, S.m. &

Carvalho, A.S. (2016) x

X

Holms, N., Milligan, S. & Kydd, A. (2014) X Karlsson, M., Roxberg, A., Barbosa da Silva,

A., & Berggren, I. (2010) X X

Lai, X.B., Wong, F.K.Y. & Ching, S.S.Y.

McCloskey, S., Taggart, L. (2010) X

Peterson, J., et al. (2010)

X

Stayer, D., & Lockhart, JS. (2016) X X X

4.1 Relationer

I ett flertal av de inkluderade studierna påvisades att nära relationer är av betydelse för att kunna bidra till en god palliativ omvårdnad. Att visa empati och ha tid att lyssna på patienten och familjen är viktigt för att skapa en god palliativ omvårdnad (Danielsen, Sand, Rosland & Forland, 2018). I studien av Fan, Lin, Hsieh och Chang (2017) framhävs att sjuksköterskor hanterar många olika psykosociala frågor vid vård av patienter i den palliativa fasen samt deras familjer. Fan et al. (2017) förklarade även att sjuksköterskorna upplevde att det inte är enkelt att hantera döden. Patienten och anhöriga kan ha många olika negativa känslor som till exempel ångest, oro, rädsla, rädsla för att dö och dödsångest. Patienter och anhöriga behöver känslomässigt stöd och sjuksköterskan har en viktig roll i detta för att bidra till en god palliativ omvårdnad (Fan et al., 2017). I studien av Engberink et al. (2020) berättar sjuksköterskorna att de försöker låta patienten bestämma vad han/hon vill och ge patienten självständighet. Studien pekar på att förtroendeförhållandet mellan sjuksköterskor och patienter och anhöriga är grunden för personcentrerad vård, utan det kan sjuksköterskorna inte leverera någon vård (Engberink et al., 2020). Danielsen et al. (2018) nämner också i sin studie att eftersom sjuksköterskan är den som är mest närvarande i olika vårdmoment underlättar en god relation omvårdnaden. Patienten kan öppna upp sig och prata om djupare ämnen med personalen under olika vårdmoment. Sjuksköterskorna i studien anser att försöka lära känna patienten och skapa en god relation redan första dagen hade en nyckelroll till god palliativ vård (Danielsen et al., 2018). Detta bekräftas även i studien av Engberink et al. (2020) där sjuksköterskorna ansåg att deras närvaro i vårdmomenten underlättar processen att lära känna patienten samt att ju tidigare under vårdprocessen som detta sker desto lättare är det att skapa en personcentrerad palliativ vård.

För att kunna hjälpa en person i livet slutskede och främja god palliativ vård är det viktigt att skapa en god och ärlig relation med patienten och anhöriga samt känna till deras behov, önskemål och begränsningar (Griggs, 2010). I studien av Ecarnot et al. (2018) nämner sjuksköterskorna saker som att vara flexibel med besökstid för familjer med palliativa patienter, småprata med patienten, finnas där för patienten och anhöriga om de behöver eller undrar någonting och få dem att känna att de inte är ensamma, men samtidigt försöka vara diskret för att inte vara i vägen är viktigt för en god relation och en god palliativ vård. Fan et al. (2017) skriver vidare i sin studie att ibland kan det vara ett bra sätt att börja med fysiska problem, vilket oftast är patientens främsta oro. Då skapas ett lugn och en trygghet hos patienten vilket bidrar till en trygg relation. Fan et al. (2017) påpekar också att när ett förtroendefullt förhållande har skapats mellan patient och sjuksköterska blir det lättare att diskutera djupare frågor och skapa en djupare, god relation. Stayer och Lockhart (2016) menar att grunden för en god palliativ vård är en god relation med patienten och dess närstående och att visa familjen att både patient och anhöriga respekteras som personer. Många sjuksköterskor i studien ansåg att de flera gånger har ”gått över linjen” och blivit ”vän” med patient och anhöriga. Vissa sjuksköterskor upplevde känslor som sorg, frustration, ilska och hjälplöshet samtidigt som andra hade en mer positiv upplevelse av att arbeta med palliativ vård (Stayer och Lockhart, 2016).

4.2 Kommunikation

Studierna som granskats visar att kommunikationssvårigheter ofta är en utmaning för sjuksköterskan. Sjuksköterskor utan längre erfarenhet kan ställas inför dessa kommunikationssvårigheter mellan både patient och dess anhöriga (Peterson et al., 2010). Hernándes-Marrero, Pereira och Carvalho (2016) visar i sin artikel att sjuksköterskor upplever att det är en känslomässigt påfrestande och stressande utmaning att kommunicera med patient och anhöriga när livsavgörande förändringar sker i omvårdnaden, varför det sker och vad bakgrunden är till beslutet. Många sjuksköterskor uppger att detta är en uppgift som ofta delegeras till dem från ansvarig läkare. Hernándes-Marrero et al. (2016) skriver vidare att sjuksköterskorna upplever att det kan vara svårt att motivera hur och varför läkaren tagit ett visst beslut då inte heller de har all bakgrundsinformation som läkaren har och denne har

inte informerat sjuksköterskan om det. Framför allt upplevs detta som svårt när patienten inte längre är vid medvetande och all kommunikation sker med de anhöriga. Holms, Milligan och Kydd (2014) menar på att det är viktigt att patientens anhöriga känner sig delaktiga inom patientens vård. Studien belyser också att informationsutbytet bör uppmuntras och underlättas eftersom en god kommunikation mellan sjukvårdspersonal, patient och anhöriga är en oerhört viktig aspekt för att bidra till en god palliativ vård så att både patienten och anhöriga vet exakt hur planen ser ut samt vilka som är involverade och varför (Holms et al., 2014).

Sjuksköterskorna i studien av Stayer och Lockhart (2016) uppgav att ibland kände sig ”skyldiga” för att ha tagit ifrån anhöriga sista strimman av hopp. När patienten inte längre kan hoppas på att bli frisk, får hoppet istället inriktas mot en lugn och stillsam död. Peterson et al. (2010) uppger att många sjuksköterskor upplever att det är svårt att kommunicera med patient och anhöriga på ett stödjande sätt. Detta beror till viss del på tidsbrist men även en känsla av att inte alltid kunna leva upp till de förväntningar som de känner att patient och anhöriga har på dem (Peterson et al., 2010) De tillfrågade sjuksköterskorna uppger att de upplever att kommunikation inom palliativ omvårdnad är svårare än inom andra specialiteter. Detta dels på grund av att det är så viktigt att informationen är korrekt och att inget uppfattas fel, men också eftersom ingenting kan rättas till i efterhand (Peterson et al., 2010). I studien av Lai, Wong och Ching (2018) från Kina framkommer att många sjuksköterskor upplever att kommunikation med anhöriga är svår. Lai et al. (2018) skriver också att i Kina är det familjen som bestämmer vilken vård som ska ges till patienten, sjuksköterskor upplever att detta hindrar dem i deras patientnära arbete och att mycket tid går åt till att diskutera med anhöriga. Tid som sjuksköterskorna kände att de hellre ville spendera på omvårdnad av patienten (Lai et al., 2018).

4.3 Att definiera den palliativa fasen

Det framkommer i studierna att det upplevs av både läkare och sjuksköterskor att de har svårighet att definiera när patienten konstateras att gå in i den palliativa fasen (Flierman, Nugteren, Seben, Buurman & Willems, 2019). Flierman et al. (2019)

skriver också att det finns både en akut palliativ fas där döden är nära förestående och en mer utdragen fas där patienten har en livshotande sjukdom men inte är nära döden ännu. I en studie av Griggs (2010) definierar sjuksköterskor palliativ vård som symtomkontroll och välbefinnande, vilket även bekräftas i studien Flierman et al. (2019) där sjuksköterskor upplevde att den palliativa fasens utgångspunkt är då fokus ändras från kurativ vård till enbart symtomlindring och upprätthållande livskvalitet. Flierman et al. (2019) skriver vidare i sin studie att då alla kurativa behandlingsalternativ var uttömda framträdde en tydlig övergångspunkt till den palliativa fasen. I studien av Ecarnot et al. (2018) framgår det att sjuksköterskorna känner att de ofta försöker övertyga läkarna om att byta från ett botande till ett mera palliativt synsätt, att läkare ofta vill fortsätta med botande vård. Ett liknande resultat visar sig i studien av Engberink et al. (2020) där sjuksköterskorna uppger att de känner det som att läkare befinner sig i ett botande tankesätt ända fram till slutet, när behandlingen avslutas betyder det att läkarna har misslyckats. Engberink et al. (2020) skriver också att vissa sjuksköterskor tycker att läkare har under senare tid börjat förstå sina begränsningar och att kulturen håller på att förändras. I studien av Karlsson, Roxberg, da Silva och Berggren (2010) upplevde sjuksköterskorna otillräcklighet när det beslutades om att fortsätta undersökningar och behandlingar trots att patienten var för svag för att genomgå sådana procedurer. Karlsson et al. (2010) påstår att sjukhuspolicy säger att i livet slutskede ska fokus ligga på livskvalitet. Sjuksköterskorna i denna studie upplevde maktlöshet när de förstod att patientens livskvalitet inte hade högsta prioritet, vilket inte bidrog till en god palliativ vård (Karlsson et al., 2010). Detta framhävs också i Griggs (2010) studie där sjuksköterskorna anser att ett huvudmål är att sträva efter är att patienten är symtomlindrad för att bibehålla patientens komfort och värdighet och främja livskvaliteten de sista dagarna. Ecarnot et al. (2018) menar att patientens egna önskemål beträffande sin framtid är viktiga att ta hänsyn till för att bidra till en god palliativ vård.

Det ska kunna vara upp till patienten att bestämma själv över sin behandling (Karlsson et al., 2010). Vilket även bekräftas av Griggs (2010) studie där sjuksköterskorna även påpekade vikten av att tillgodose anhörigas önskemål för en god palliativ vård. Studien av Lai et al. (2018) visar på stora kulturella skillnader

gällande hur beslut tas om och när patienten ska övergå i palliativ fas. I Kina är det familjen och inte läkare som beslutar när den kurativa vården avslutas och övergår i palliativ vård. De sjuksköterskor som tillfrågades i studien upplevde att arbetet försvårades för dem då all kommunikation gällande patientens vidare vård måste föras med anhöriga trots att patienten var vid medvetande. Lai et al. (2018) belyser att sjuksköterskorna upplevde även att det uppstod många missförstånd då de försökte förklara sjukvårdens ståndpunkt för anhöriga. Sjuksköterskorna uppgav att de upplevde att patientens anhöriga inte behandlade dem med respekt och att de bara var där för att göra det patientens anhöriga bad dem om, vilket sjuksköterskorna kände stred mot professionens yrkesheder (Lai et al. (2018).

4.4 Teamarbete

I flera av de studier som granskats påvisas att teamarbete är av största vikt för en fungerande palliativ omvårdnad. Bloomer, Endacott, O´Connor och Cross (2013) menar att för att kunna utöva en god palliativ vård är det är viktigt att sjuksköterskan under sin verksamhetsförlagda utbildning samt i början av sin yrkesverksamhet har en yrkesskicklig handledare/mentor som kan visa hur patient och anhöriga bör bemötas. Att mentorskap är viktigt för den nyutbildade sjuksköterskan är något som även Andersson, Salickiene och Rosengren (2015) framhåller i sin artikel, detta i syfte att göra övergången från teori till praktik lättare. Studien belyser också att den mentor som den nyutbildade sjuksköterskan har bör vara stödjande, flexibel och kreativ för att kunna stödja både patient och sjuksköterska i den palliativa situationen (Andersson et al., 2015). Bloomer et al. (2013) skriver vidare att den praktik som utförs under utbildningen är en indikator på om studenten är lämpad att arbeta inom palliativ omvårdnad senare i yrkeslivet. Detta är en viktig insikt som studenten bör ta till sig inför kommande karriärval för att kunna utföra en god palliativ vård då faktiskt inte alla sjuksköterskor finner sig tillrätta inom den palliativa omvårdnaden (Bloomer et al., 2013).

I studien av Engberink et al. (2020) upplever sjuksköterskor att det är viktigt att få utrymme och tid avsatt för att kommunicera om palliativ vård. Att träffas i grupp, få utsatt tid och låta alla tala sitt sinne fritt kan vara till stor hjälp för att kunna hantera sina känslor och upplevelser. Flierman et al. (2019) anser sjuksköterskorna att

oberoende av arbetslivserfarenhet uppskattar de diskussioner med kollegor angående patienter som behöver palliativ vård. Antingen för att kontrollera att deras bedömning är rätt eller att sjuksköterskorna själva känner att de behöver emotionellt stöd. Vilket även bekräftas i studien av Stayer och Lockhart (2016) att det är viktigt att prata med personalgruppen om det har varit någon känslomässigt svår situation, dels för att försöka bearbeta händelsen men också att stötta varandra samt för att inte behöva ta med sig jobbet hem.

McCloskey och Taggart (2010) påpekar i sin studie att arbeta med yngre patienter och barn inom palliativ vård upplevs av sjuksköterskor som utmanade då de finner det mycket svårare att upprätthålla en professionell distans till den yngre patienten och dess anhöriga. I studien av McCloskey och Taggart (2010) framkommer också att ett sätt att förebygga detta är teamarbete där ansvaret för varje patient delas av flera sjuksköterskor. På så vis säkerställs att patienten hela tiden har någon att vända sig till och ingen sjuksköterska är ensam ansvarig för patienten vilket bidrar till en god palliativ omvårdnad för patienten samt uppskattas av sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna i studien påpekade att arbetet kändes lättare då det alltid fanns en kollega till hands som var lika insatt i omvårdnaden och kanske även kunde bidra med andra infallsvinklar (McCloskey & Taggart, 2010). Samarbete mellan olika yrkeskategorier inte alltid är så lätt (Karlsson et al.,2010). Sjuksköterskorna i studien upplevde att de ofta blir beroende av läkaren och att det var svårt att komma överens med läkaren angående patientens behov, då gäller det för alla parter att vara lyhörda inför varandras åsikter (Karlsson et al., 2010). Att jobba som ett team inom olika yrkesgrupper är viktigt då flera olika yrkeskategorier arbetar tillsammans och bildar en förståelse för varandras yrkesroller och patientens behov sätts i främsta rummet (Ecarnot et al., 2018). Det är viktigt att föra vidare den information de får från patienten till läkaren så alla kan jobba tillsammans med att främja patientens önskemål och bidra till god palliativ vård (Ecarnot et al., 2018). I en av de inkluderade artiklarna av Bam och Naidoo (2014) belyses vikten av kollegors stöd. Sjuksköterskorna framhåller att en av anledningarna att de orkar arbeta med palliativ omvårdnad under en längre tid är det kollegiala stödet som fås i stödgrupper som träffas kontinuerligt (Bam & Naidoo, 2014).

5. Diskussion

5.1 Sammanfattning av huvudresultaten

Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa faktorer som bidrar till en god palliativ omvårdnad ur sjuksköterskans perspektiv. Huvudresultaten visar att de främsta faktorerna som bidrar till god palliativ vård var bland annat att ha en god, nära och förtrolig relation med patient och anhörig (Danielsen et al. 2018; Ecarnot et al. 2018; Engberink et al. 2020; Fan et al. 2017; Griggs, 2010; Stayer & Lockhart, 2016). En annan bidragande faktor för en god palliativ vård är att ha en god kommunikation (Hernándes-Marrero et al. 2016; Holms, Milligan & Kydd, 2014; Lai et al. 2018; Peterson et al. 2010; Stayer & Lockhart, 2016). Att identifiera den palliativa fasen för att i ett tidigt skede kunna arbeta symtomlindrande och främja patientens livskvalitet är en annan faktor (Ecarnot et al. 2018; Engberink et al. 2020; Flierman et al. 2019; Griggs, 2010; Karlsson et al. 2010; Lai et al. 2018). Teamarbete mellan personal, patienter och anhöriga bidrar också till en god palliativ vård (Andersson et al. 2015; Bloomer et al. 2013; Ecarnot et al. 2018; Engberink et al. 2020; Flierman et al. 2019; Hernándes-Marrero et al. 2016; Karlsson et al. 2010; McCloskey & Taggart, 2010; Stayer & Lockhart, 2016).

5.2 Resultatdiskussion

För att kunna bidra till en god palliativ vård är det viktigt att sjuksköterskan skapar en god relation med patienten, tänker på patientens autonomi och även bjuder in anhöriga att känna sig delaktiga i vårdandet (Pinto et al., 2019). Tanken med palliativ vård är att ge en personcentrerad omvårdnad och beakta den totala smärtan oavsett om det handlar om fysiska eller psykiska aspekter. Att som patient leva i livets slutskede eller med en obotlig sjukdom innebär att det kan uppstå många kroppsliga förändringar och nya känslor och vissa känslor kan vara svårare att hantera än den fysiska smärtan (Pinto et al., 2019; Ribeiro e Souza et al., 2017). För att kunna ge en personcentrerad vård så krävs det att sjuksköterskan lär känna patienten och arbetar för att uppfylla patientens och anhörigas behov och önskemål. Patienter i ett palliativt tillstånd vill ofta vara självständiga och försöka bevara sin

identitet så länge som möjligt och det är viktigt som sjuksköterska att respektera detta (Socialstyrelsen, 2013). Detta innebär att sjuksköterskan ställs inför en situation då patientens autonomi ska respekteras samtidigt som sjuksköterskan bör uppmuntra patienten till personliga samtal och upprätthålla en god relation vilket kan vara svårt.

I litteraturöversiktens resultat har det framkommit att en bra relation med patient och anhöriga är en stor bidragande faktor för sjuksköterskan till att kunna utföra en god palliativ omvårdnad (Danielsen et al. 2018; Griggs, 2010; Stayer & Lockhart, 2016). Detta dels för att sjuksköterskorna ska kunna känna till patientens behov, önskemål och begränsningar men också för att kunna stödja patient och anhöriga vid psykosociala frågor som till exempel känslor som oro, rädsla, dödsångest (Fan et al. 2017; Griggs, 2010). Det är av stor vikt att sjuksköterskan visar stöd, empati och finns där för patienten men också ge patienten den självständighet som den vill ha och behöver för en god palliativ omvårdnad (Danielsen et al. 2018; Engberink et al. 2020). Detta överensstämmer även med tidigare forskning där Brazil (2012) beskriver att en längre relation med samma sjuksköterskor gynnar patienten och den palliativa omvårdnaden eftersom de då lättare kan lägga märke till förändringar i patientens tillstånd och sinnesstämning.

Personcentrerad omvårdnad är en viktig del inom den palliativa vården då personens övertygelser, värderingar, behov och önskemål sätts i centrum (Kmetec et al., 2019). Inom den palliativa vården i Sverige strävar sjuksköterskorna att arbeta efter de 6 S:n som hjälp för att uppnå en personcentrerad omvårdnad. Ett av dessa S står för sociala relationer vilket till exempel kan innebära relationen mellan patient och vårdpersonal (Ternestedt et al., 2017). Genom att ha en god relation med patienten läggs grunden för att kunna skapa en personcentrerad vård eftersom detta kan bidra till att patienten vågar öppna upp sig och delge sjuksköterskan sina funderingar och önskemål.

Ett sätt att bevara den goda relationen till anhöriga är ha fler ansvariga sjuksköterskor för varje patient. På så sätt har patient och anhöriga alltid någon att vända sig till och ingen sjuksköterska behöver känna sig ensam och utsatt i sin roll gällande den palliativa omvårdnaden. De allra flesta sjuksköterskor strävar efter att ha en så god relation som möjligt till patient och anhöriga, då detta underlättar

omvårdnaden (McCloskey & Taggart, 2010). Det är även viktigt att sjuksköterskan känner att tid finns att lägga på samtal med de anhöriga för att kunna upprätthålla en god relation. Sjuksköterskan har även stor hjälp av anhöriga då de kan ge mycket information om patienten och dennes liv innan sjukdomen och hjälper på så sätt sjuksköterskan att ge en så bra och personcentrerad omvårdnad som möjligt (Beckstrand et al. 2012; Beernaert et al. 2016; Peterson et al. 2010). För sjuksköterskan är det viktigt att i ett inledande skede av vårdtiden skapa en öppen, förtrolig och god relation till patient och anhöriga. Detta gynnar alla parter under den palliativa tiden. Ur ett patientperspektiv kan det kännas något lättare under vårdtiden om relationen till sjuksköterskan vilar på en gemensam jämställd grund, detta gäller även sjuksköterskans relation till de anhöriga. Genom att ha en bra relation med patienten kan sjuksköterskan lättare ta reda på hur patienten vill ha den sista tiden i livet. Stayer och Lockhart (2016) skriver däremot i sin studie att många sjuksköterskor upplever att de flera gånger vid tuffa situationer har ”gått över linjen” och blivit ”vän” med patient och anhöriga. Det är alltså en skör tråd mellan att ha en god relation med patienten och bli “vän” och känslomässigt engagerad med patient och anhöriga.

5.2.2 Kommunikation

För att bidra till en god palliativ omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskan bibehåller en god kontakt med patient och anhöriga under hela den palliativa vårdtiden (Toles et al. 2018). En god kommunikation med patient och anhöriga ger en möjlighet att ta reda på deras önskemål och behov för att sedan kunna uppfylla dem och främja en god palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013). Det underlättar även för sjuksköterskan att ha en god kommunikation med anhöriga eftersom det då är lättare att få information om patienten och dennes liv före sjukdomen, vilket är till stor hjälp för att ge en god och personcentrerad palliativ omvårdnad. Även de anhöriga tycks uppleva en trygghet i att ha specifika personer inom vården som de har god kontakt med att vända sig till, sjukvårdspersonal som redan är insatta i patientens diagnos. Detta tycks även göra att anhöriga tycker att det känns lättare för dem att lämna patienten på sjukhuset då de är mer bekanta med den sjukvårdspersonal som omger patienten och ser att patienten också känner sig trygg. I Holms et al. (2014) studie upplever sjuksköterskorna att en god kommunikation

mellan personal, patient och anhöriga är viktigt för en god palliativ omvårdnad eftersom anhöriga ska känna att de är involverade i patientens vård samt att patient och anhöriga ska veta exakt hur vårdplanen ser ut (Holms et al., 2014). Fördelar med detta är även att patient och anhöriga kan ge önskemål om hur de vill att den sista tiden i livet ska se ut.

Kommunikation är en viktig del i en personcentrerad vård. Personcentrerad vård syftar till att uppfylla patientens önskemål, värderingar och behov (Kmetec et al., 2019). För att kunna göra detta måste sjuksköterskan ha en god kommunikation med patient och anhöriga dels för att kunna ta reda på vad patientens önskemål, värderingar och behov är men också för att ta reda vilka som är patientens högsta prioritet.

Resultatet från litteraturstudien visar på att sjuksköterskorna tycker det kan vara känslomässigt svårt och stressande att kommunicera med patient och anhöriga angående livsförändringar och palliativ vård (Hernándes-Marrero et al. 2016). Sjuksköterskorna upplever också att kommunikation är svårt inom palliativ vård eftersom det är extra viktigt att informationen alltid är helt korrekt och uppfattas rätt av patient och anhöriga (Peterson et al. 2010). Sjuksköterskor upplever att de behöver mer tid till kommunikation med patient och framförallt anhöriga, som de upplever glöms bort i stressade situationer vid livets slut. Det är av största vikt att även anhöriga inkluderas i vad som sker med och omkring patienten då det annars blir ytterligare ett tidsödande stressmoment med anhöriga som efterfrågar information (Beckstrand et al., 2012; Beernaert et al., 2016; Bloomer et al. 2013; Peterson et al. 2010). Genom att ha en god kommunikation med både patient och anhöriga så kan alltså sjuksköterskans arbete underlättas och bli mindre stressigt. Det leder även till att anhöriga känner sig bekräftade och inkluderade samt att de inte känner sig i vägen, vilket är viktigt för en god palliativ omvårdnad. Däremot om anhöriga inte känner sig tillgodosedda kan detta leda till ett stressmoment för både patient och vårdpersonal. Detta framhålls även i en annan studie då de visar att det är viktigt att lyssna på de anhöriga och deras berättelse om patienten, för att ytterligare lära känna patienten och hur denne bäst kan hjälpas och stödjas. Det blir även en lugnare omgivning för patienten om de anhöriga får svar på sina frågor och känner sig lyssnade på av sjukvårdspersonalen (Beckstrand et al. 2012).

Resultatet att tidsbrist råder inom vården var väntat. Likaså att god kommunikation är av stor vikt och att samtal om livets slut är mycket tidskrävande. Dock är det viktigt att försöka ta den tiden för att underlätta sjuksköterskans kommunikationsarbete under palliativ vård. Bloomer et al. (2013) påvisar i sin studie att anhöriga upplevde den palliativa fasen samt tiden efter patientens bortgång som lugnare och mer acceptabel om de var nöjda med det bemötande och den omvårdnad patienten fick. Om de anhöriga däremot är missnöjda och känner sig förbisedda blir det ett obehagligt minne som lever kvar för lång tid framåt.

5.2.3 Att definiera den palliativa fasen

Döden är en naturlig del av livet, och inom den palliativa vården arbetas det för att främja en god livskvalitet hela vägen till livets slut. När den livsförlängande behandlingen inte längre är effektfull eller ger patienten mer skada och lidande bör behandlingen övergå till palliativ vård, initiativet tas vanligtvis av läkare men i vissa fall också av patienten själv i samråd med läkaren (Socialstyrelsen, 2013). Författarna anser att för att ett sådant beslut ska fungera så krävs det att läkarna är involverade i patienten och bestämda i sitt beslut. Om läkaren tvekar kan det även leda till att sjuksköterskan blir tveksam och inte vet om vårdandet ska ha en palliativ inriktning eller inte. Genom att i ett tidigt skede definiera den palliativa fasen så främjar man även den personcentrerade vården då man kan ge patienten adekvat smärtlindring och självbestämmanderätt som är två utav de 6 S:n.

Resultatet från litteraturstudien visar att det upplevs vara en svårighet för läkare och sjuksköterskor att kunna definiera när patienten bör övergå till den palliativa omvårdnaden (Flierman et al. 2019). Sjuksköterskor upplever att de ofta behöver övertala läkare att övergå från botande vård till palliativ vård, eftersom läkare ofta vill försöka bota patienten in i sista stund (Ecarnot et al. 2018). I livets slutskede bör fokus ligga på symtomlindring, bibehållen komfort och att främjande av livskvalitet och därför är det viktigt att beslutet om palliativ vård tas i rätt tid (Griggs, 2010; Karlsson et al. 2010). Ur ett samhällsperspektiv tas dock beslutet om att övergå i palliativ vård på olika sätt i olika länder, i de flesta länder är det läkaren som avgör när detta ska ske, i samråd med patienten där det är möjligt.

Lai et al. (2018) skriver i sin studie att i Kina fungerar det dock annorlunda, där är det de anhöriga som ensamma tar beslut om när den palliativa fasen ska inledas och

den kurativa behandlingen ska upphöra. En läkare informerar anhöriga om att inget mer kan göras medicinskt för patienten men det är familjen som tar det slutgiltiga beslutet om när vården ska övergå till enbart palliativ, inte heller patienten själv får vara med i beslutet (Lai et al. 2018). Detta gör att sjuksköterskor i Kina upplever en arbetsrelaterad stress då de tycker sig komma i kläm mellan läkare och familj. Detta upplevs mer och mer som ett problem och därför görs försök i Kina att förändra vården av svårt sjuka patienter så den mer liknar den som utförs i till exempel Sverige och överlåta medicinska beslut till ansvarig läkare och även patient då detta är möjligt. Detta är något som verkligen välkomnas av de kinesiska sjuksköterskorna då de känner att de vill lägga sin tid på att ge patienten så bra omvårdnad som möjligt och ge den lindring som behövs för att göra den sista tiden så bra som möjligt istället för att lägga sin tid på argumentation med anhöriga (Lai et al. 2018). Pågår den kurativa behandlingen så pass länge att patienten är för svag för att uttrycka sin egen vilja kan det vara extra känsligt att ta det palliativa beslutet. Genom att ta det palliativa beslutet i rätt tid skapas det en bra förutsättning för att patienten får den goda palliativa omvårdnaden som den har rätt till samtidigt som den personcentrerade vården ökar eftersom patienten kan vara delaktig i sin egen vård och självbestämmanderätten främjas. Detta leder till att sjuksköterskorna kan fokusera på att ge patienten komfort och främja patientens livskvalitet och önskemål den sista tiden av patientens liv.

5.2.4 Teamarbete

Teamarbete är något som de allra flesta sjuksköterskor är överens om är stärkande för yrkesrollen (Andersson et al. 2015; Bam & Naidoo. 2014; Beckstrand et al. 2012; Hernandez-Marrero et al. 2016; McCloskey & Taggart. 2010). Det kan dock vara känslomässigt utmanande att vara sjuksköterska till en patient i palliativt tillstånd, eftersom sjuksköterskan då kommer i en nära vårdrelation med patient och anhöriga. Sjuksköterskan ställs inför att hantera både patientens och anhörigas känslor samtidigt som sina egna känslor. (Pinto et al. 2019).

Målet med palliativ vård är att minska patientens lidande och lindra obehagliga symptom så gott det går. Sjuksköterskor uppger att de ibland att de upplever stora etiska dilemman och känner skuld när patienter avlider utan full symtomkontroll (Shimoinaba et al. 2010). Vilket kan leda till att sjuksköterskorna har svårt att släppa

jobbet och tar med sig dessa känslor hem. Händer detta upprepade gånger kan det bli psykiskt påfrestande för sjuksköterskan, vilket tillslut kan leda till sjukskrivning och påverkar då samhället. Bristande erfarenhet och kunskap kan också leda till den palliativa vården blir mindre personcentrerad. Framförallt om sjuksköterskorna inte arbetar efter samma arbetssätt eller vet hur man brukar arbeta för att främja personcentrerad vård på just denna avdelning, därför är det viktigt att sjuksköterskorna tar hjälp och stöd av varandra.

I litteraturstudiens resultat framkommer det att som ny i yrket är det viktigt att ha en stödjande, flexibel och kreativ mentor för att underlätta övergången från teori till praktik. Detta ger ett ovärderligt stöd i arbetet att lära sig den palliativa omvårdnaden (Andersson et al. 2015). Detta verifieras även av Bloomer et al. (2013) där det påtalas att det även är av största vikt att ha reflektionstid tillsammans med både kollegor och mentor för att ventilera vad som inträffat under arbetspasset och hur alla har agerat och att de mår bra innan de går hem. Även Flierman et al. (2019) tar upp vikten av att träffas inom personalgruppen för att ventilera jobbiga händelser och att stötta varandra för att inte ta med sig jobbet hem. I resultatet framkommer det även att samarbete mellan olika yrkesgrupper är viktigt för en god palliativ omvårdnad men det är inte alltid så lätt.

Teamarbete mellan olika professioner bidrar till förståelse för varandras arbeten och patientens behov blir största prioritet (Ecarnot et al., 2018; Karlsson et al., 2010). Även Beckstrand et al. (2012) belyser vikten av ett fungerande teamarbete för att den bästa omvårdnaden ska kunna ges till patienten då detta innebär att alla professioner finns nära till hands för patienten, det är även viktigt för personalen då de kan ta hjälp av och stödja varandra. En annan fördel med att arbeta i team är möjligheten att diskutera svåra situationer med sina kollegor och minska risken för att ta fel beslut. Även Hernandez-Marrero et al. (2016) bekräftar detta och menar på att teamarbete stärker sjuksköterskan då det handlar om svåra beslut som tas under den palliativa tiden. Som exempel ges att informera patienten om förändringar i vården eller att informera anhöriga om förändringar i patientens tillstånd. Det upplevs då som stärkande av sjuksköterskor att kunna stödja sig mot teamet och den som är bäst lämpad för uppgiften för tillfället gör det som ska göras. Teammedlemmarna ger även stöd till varandra i svåra stunder vilket anses i viss

mån skydda mot upplevd arbetsstress. Teamarbete är ett arbetssätt som inte bara underlättar för sjuksköterskan utan för all inblandad sjukvårdspersonal samt är en bidragande faktor för en god palliativ omvårdnad då patienten och dess mående sätts som högsta prioritet för teamet. Patientens behov och önskemål ses från flera olika perspektiv vilket ökar chanserna för att de tillgodoses.

McCloskey och Taggart (2010) belyser den stress som upplevs av sjuksköterskor som arbetar med barn inom palliativ omvårdnad. Det framhålls att det är främst tre faktorer som hjälper sjuksköterskor att hantera detta och det är teamarbete, tid för reflektion samt stödjande chefer. Den största fördelen med teamarbete är att sjuksköterskan aldrig känner sig ensam med ansvaret samt att det alltid finns en stödjande kollega till hands. Det är dock viktigt att patient och anhöriga får klart för sig att det går lika bra att vända sig till vem som helst i teamet, och tillgodose att ett förtroende finns för samtliga teammedlemmar. Enligt Bam och Naidoo (2014) mår sjuksköterskor som arbetar i ett stödjande team bättre och utför då ett bättre arbete inom den palliativa omvårdnaden. På det sjukhus i Afrika där studien utfördes berättar sjuksköterskorna att de själva tagit initiativ till reflektionssamtal i grupp och att detta sedan vidtagits på arbetsplatsen och även läkare och undersköterskor har valt att deltaga. Det berättas vidare att arbetsmiljön förbättrats avsevärt efter att dessa reflektionssamtal införts (Bam & Naidoo, 2014). Ur ett samhälleligt perspektiv skulle det kunna vara gynnsamt för både sjuksköterska och arbetsgivare om den nyutexaminerade sjuksköterskan har en större beredskap inför svåra situationer inom den palliativa omvårdnaden. De sjuksköterskor som arbetat en längre tid inom palliativ omvårdnad upplever att om de hade haft en mer specialiserad utbildning och således haft en djupare förståelse inför den palliativa omvårdnadens komplexitet i inledningsskedet hade de varit mer förberedda på kommande arbetsuppgifter. De skulle då kunna klara sig mer på egen hand utan ha en mentor närvarande i alla arbetsmoment. Detta skulle också kunna påskynda inskolningstiden till självgående sjuksköterska och minska det arbetsrelaterade trycket på gruppen som det innebär att ha en nyutexaminerad sjuksköterska att handleda.

5.3 Metoddiskussion

De omvårdnadsorienterade databaserna CINAHL och PubMed användes i sökningarna efter vetenskapliga artiklar till denna litteraturöversikt då syftet var att finna artiklar som belyser de faktorer som bidrar till en god palliativ omvårdnad utifrån sjuksköterskans perspektiv. Friberg (2017) beskriver att det ses som en styrka att använda olika databaser med inriktning inom omvårdnad vid litteratursökning, dock upplevde författarna att det ofta var samma artiklar som kom upp i sökresultaten när sökningarna genomfördes i olika databaser. Möjligtvis hade sökning i ytterligare databaser resulterat i flera artiklar som kunde ha berikat resultatet. Detta uteslöts dock på grund av tidsbrist då tiden för denna litteraturöversikt var begränsad. De sökord som identifierades utifrån MeSH var

Nursing care samt Palliative care. Ytterligare sökord som användes för att finna

relevanta artiklar identifierades utifrån syftet var: nurses experience, caring,

palliative care med synonymen dying patient samt vidare sökord good palliative care. För att få ett ytterligare djup i materialet gjordes ännu en sökning där ordet

challenges lades till, för att se om det gav ytterligare artiklar med en annan infallsvinkel över sjuksköterskans omvårdnad av palliativa patienter, vilket resulterade i 1 artikel. Till resultatet användes 16 som artiklar som var skrivna mellan 2010–2020 begränsningen syftade till att avgränsa antalet sökträffar och finna den forskning som var mest relevant och samtida för denna litteraturöversikt. Dock kan viktiga artiklar missas vid begränsning av publiceringsår, vilket kan ses som en svaghet i arbetet.

Inklusionskriterierna som användes syftade till att få fram aktuell forskning inom valt område. Valda artiklar var dominerande av kvalitativ metod men ett antal artiklar var av mixad metod där en kvantitativ del ingick. Artiklarna har kvalitetsgranskats med hjälp av granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa artiklar. Vid de artiklar där det fanns en mixad metod granskades artiklarna med båda granskningsmallarna. Kvaliteten på artiklarna var genomgående högre än 72 procent. Detta bidrar till ökad trovärdighet av resultatet. De flesta artiklarna är av kvalitativ design, vilket är en metod som främst används för att beskriva mänskliga upplevelser och som ger beskrivande data. Det ger den intervjuade tillfälle att svara med egna ord och förklara sina svar, detta gör att artiklarna blir mera djupgående

och ger en individuell bild på hur sjuksköterskan upplever palliativ vård. Detta anses som en styrka i litteraturöversikten.

Författarna valde att inkludera artiklar som både handlade om sjuksköterskor inom slutenvården och hemsjukvården för att få ett brett perspektiv på sjuksköterskors palliativa erfarenheter och upplevelser. I några artiklar innehöll det resultat från både läkare och sjuksköterskor vilket kan ses som ett hot mot tillförlitligheten i arbetet, dock var deras åsikter uppdelade med rubriker så det framgick tydligt vem som tyckte vad och deltagarna var till största andelen sjuksköterskor. Artiklar där det var en större andel deltagare från en annan profession exkluderades för att öka tillförlitligheten i resultatet. Rubrikerna i litteraturöversikten valdes genom vilka huvudfaktorer som framkom från studiernas resultat. Studierna i resultatet har genomförts i elva olika länder vilket gav en stor geografisk bredd vilket kan ses som både en styrka och en svaghet då det inte är säkert att den palliativa vården och vårdfilosofin ser likadan ut överallt.

5.4 Etikdiskussion

Alla artiklar som valts ut till denna litteraturöversikt har varit granskade och godkända av en etisk kommitté. Detta gör att litteraturöversiktens trovärdighet ökar. De utvalda vetenskapliga artiklarna är samtliga skrivna på engelska. De har översatts till svenska, tolkats och analyserats till litteraturöversikten. Denna process kan ha medfört omedvetna missuppfattningar eller feltolkningar. Trots goda kunskaper i engelska samt tillgång till engelskt lexikon kan feltolkningar ske då ord kan ha flera betydelser och författarna ej har engelska som modersmål. Genomgående har arbetet strävat efter att återge studierna på ett objektivt sätt med så sanningsenlig information som möjligt för att minska risken för återgivande av egna åsikter och värderingar. Samtliga artiklar har granskats och diskuterats flera gånger för att försöka uppnå en så korrekt tolkning som möjligt. Referenshanteringen i denna litteraturöversikt har gjorts med största noggrannhet enligt Karolinska Institutets guide för referenshantering enligt APA-systemet, The American Psychological Association.