Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
VÅRDHUND SOM
OMVÅRDNADSÅTGÄRD OCH
DESS EFFEKTER PÅ
DEMENSSJUKA PERSONER
NIKLAS CHIGLINSKY
MONIKA MOTYCZYNSKI
VÅRDHUND SOM
OMVÅRDNADSÅTGÄRD OCH
DESS EFFEKTER PÅ
DEMENSSJUKA PERSONER
NIKLAS CHIGLINSKY
MONIKA MOTYCZYNSKI
Chiglinsky, N och Motyczynski, M. Vårdhund som omvårdnadsåtgärd och dess effekter på demenssjuka personer. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
ABSTRAKT
Bakgrund: Demenssjukdomar är obotliga sjukdomar där omvårdnadsåtgärder har
hög prioritet i behandling av sjukdomsbilden. Djurassisterad terapi (DAT) är en omvårdnadsåtgärd vars effekter länge har diskuterats och tvistats om.
Socialstyrelsen anser att effekterna av DAT inte är tillräckligt entydiga.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa effekterna av DAT
hos personer med demenssjukdom.
Metod: Författarna valde att göra en kvantitativ litteraturstudie där primärdatans
kategorier sammanställdes i tabellform så att deras resultat kunde extraheras och sammanställas. Alla utvalda studier kvalitetsgranskades av författarna till att hålla medel-, till hög kvalitet. Författarna använde databaserna CINAHL
(omvårdnadsinriktad), PubMed (medicinskt inriktad) och PsycInfo (psykologiskt inriktad) för att söka efter primärdata.
Resultat: DAT med vårdhund har visat sig kunna ge ett hormonellt svar som bör
kunna ses i symtomen hos den demenssjuke personen. Trots att DAT har lovande resultat hormonellt, så kunde inte resultat entydigt visa en förbättring i de
sammanlagda livskvalitetsbedömningarna. Områden som visar lovande resultat är minskad utsöndring av stressrelaterade hormoner, balansförbättring, förbättring av sociala interaktioner och prevention av förvärrande av depressiva symtom.
Konklusion: En vårdhund som omvårdnadsåtgärd för personer med
demenssjukdom har fler positiva effekter än negativa, detta tyder på att en framtida potential för DAT som omvårdnadsåtgärd för personer med en demenssjukdom finns. DAT har effekter på hormonella / endorfinnivåer i kroppen. Det är dock inte tydligt om alla dessa positiva effekter har en påverkan på den demenssjukas livskvalitet. DAT med vårdhund bör ses som ett
komplement till andra omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom.
Nyckelord: Demenssjukdom, Djurassisterad terapi, Effekter, Kvantitativ
THERAPY DOG IN NURSING AND
ITS EFFECTS ON PEOPLE WITH
DEMENTIA
NIKLAS CHIGLINSKY
MONIKA MOTYCZYNSKI
Chiglinsky, N and Motyczynski, M. Therapy dog in nursing and its effects on people with dementia. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
ABSTRACT
Background: Dementia diseases are incurable where nursing has a high priority
when treating the symptoms of these diseases. Animal Assisted Therapy (AAT) is a form of nursing and the effects have been debated for some time. The National Board of Health and Welfare in Sweden says that the data in this field is not conclusive.
Objective: The objective of this study was to compile the effects of AAT on
people with dementia.
Methods: The authors chose to do a quantitative literature study where the data
was compiled in a table so that the findings could be extracted and complied. All the chosen studies went through a quality control done by the authors and were found to have a grading quality of average or above. The authors used three databases CINAHL (nursing oriented), PubMed (medical oriented) and PsycInfo (psychological oriented) to find the data that this study is based on.
Findings: AAT with a dog has shown to give a hormonal response that should be
seen in the symptoms of dementia. Despite this, no conclusive findings could be seen in total quality of life improvements. Areas with promising results were the decreases in stress hormonal response, better balance, better social interactions and prevention in the worsening of depression symptoms.
Conclusion: A therapy dog during nursing of people with dementia has more
positive effects than negative, this could mean that AAT has potential for people with a dementia disease in the future. AAT has effects on hormones and
endorphins in the body. Despite this, AATs effects on the quality of life for people with dementia is still inconclusive. AAT should be seen as a
complimentary intervention to other nursing interventions when nursing people with dementia.
Keywords: Animal Assisted Therapy, Effects, Dementia disease, Nursing,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Demenssjukdom ... 4
Omvårdnad vid demenssjukdom ... 5
Djurassisterad Terapi ... 6
DAT som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Litteratursökning ... 8 Urvalsprocessen ... 9 Kvalitetsgranskning ... 9 Analys av data ... 9 RESULTAT ... 10 Quality of life ... 11
Effekt på negativa emotioner ... 12
Effekt på positiva emotioner ... 13
Motorisk aktivitet, balans och ADL ... 15
DISKUSSION ... 16
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 18
KONKLUSION ... 22
FORSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22
REFERENSER ... 24
BILAGA 1 ... 27
BILAGA 2 ... 28
INLEDNING
“A small pet animal is often an excellent companion for the sick, for long chronic cases especially” (Nightingale, 1969).
I Sverige insjuknar ca 20000–25000 personer årligen i en demenssjukdom
(Socialstyrelsen 2018). Det är därför troligt att den grundutbildade sjuksköterskan kommer att ansvara för omvårdnaden av en person med en demenssjukdom oavsett var inom hälso-/sjukvården som sjuksköterskan utövar sin profession. Utifrån författarnas erfarenheter ter det sig att diskussionerna på vårdinrättningar om djurassisterad terapis (DAT) inverkan på människor med demenssjukdom inte är enig. Många av argumenten som framförs ter sig vara subjektiva eller ej
baserade på empiri. Om argument hävdas vara baserade på empiri går meningarna ibland trots detta isär. Det är mot bakgrund av detta som intresset för ämnet djurassisterad terapi har uppstått.
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs de bärande begreppen som återfinns i detta kandidatarbete.
Demenssjukdom
Demenssjukdomarna utgör en grupp av sjukdomar som har flertalet
gemensamma symtom. De två vanligaste demenssjukdomarna är Alzheimers sjukdom som står för cirka 60–70% av diagnoserna av demenssjukdom och vaskulär demenssjukdom som diagnostiseras i cirka 20–30% av fallen. Dessa två demenssjukdomar står för cirka 90% av alla diagnoser av demenssjukdom (Svenskt Demenscentrum 2019b). De flesta funktioner som påverkas utgörs av kognitiva funktioner, och därför betraktas demenssjukdomarna som en del av gruppen neurokognitiva sjukdomar (Hellström & Hydén 2016). Förändringar av uppmärksamhet, exekutiva funktioner (exv. planering), minne (episodiskt, semantiskt), språk, perceptuellt-motoriska funktioner och social kognition är de vanligaste symtomen (Svenskt Demenscentrum 2019a).
Demenssjukdomar indelas i tre svårighetsgrader (Ragneskog 2011). Lätt/mild demenssjukdom karakteriseras av att personen som är drabbad ofta kan klara av att bo hemma med stöd av andra personer och dessutom kan klara av att bo hemma en längre tid med rätt stöd. Många med en lätt/mild demenssjukdom kan även klara av att köra bil och diskutera och prata med andra utan att
diskussionspartnern märker att de har en kognitiv svikt. Ofta uppfattas personer med en lätt demenssjukdom som friska av sin omgivning. Medelsvår
demenssjukdom kännetecknas av att förmågan att klara praktiska uppgifter har försämrats samt att om personer med medelsvår demenssjukdom blir störda eller avbrutna så glömmer personen lätt vad den höll på med. Den svåraste graden är svår demenssjukdom. I denna fas kan personen i extrema fall glömma hur de ska gå, röra sig eller prata. Inkontinens är vanligt förekommande vid svår demens (a.a.).
Lindqvist (2015) påpekar att perceptionssvårigheter är vanliga vid demens. Det betyder att den sjuka personen har svårt att kunna tolka det den ser, känner, hör och blir medveten om. Den demenssjuke personen har svårt att klara sina intryck,
svårt att förstå och svårt att förklara sig. Således är personen i underläge gentemot vårdpersonal och även anhöriga (a.a.).
Bedömning av minnesstörning
MMSE (Mini Mental State Examination) är ett välkänt och välanvänt test för att i grova drag bedöma personers kognitiva funktioner som orientering, minne, språk och logisk-spatial förmåga (Svenskt Demenscentrum 2019c). Även om testet från början utvecklades för psykiskt sjuka personer har användandet inom
demenssjukdomsdiagnostik tagit över. MMSE-SR är ett frågeformulär där hälso- och sjukvårdspersonal ställer frågor till testpersonen, ber dem identifiera olika föremål samt rita av en figur. Beroende på testpersonens resultat görs en
bedömning om demenssjukdomen är mild (>20p), medelsvår (10-19p) eller svår (0-9p). MMSE-SR är inget instrument för att diagnostisera demenssjukdom utan enbart till för att gradera sjukdomsfasen (a.a.).
Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom
Socialstyrelsen (2018) tar upp att syftet med åtgärder inom hälso- och sjukvården gällande demenssjukdom är att underlätta vardagen och bidra till optimal
livskvalitet vid de olika sjukdomsfaserna. Rekommendationer gällande läkemedelsbehandling är medicinering som påverkar symtom som är konsekvenser till beteendemässiga och psykiska symtom. Det är viktigt att påbörja läkemedelsbehandling direkt efter utredning och insättning av icke
farmakologiska åtgärder (a.a.). Läkemedelsbehandlingen av demenssjukdomarnas symtom har många fallgropar och bör därför kontinuerligt ses över av en läkare samt skall ses som ett komplement till omvårdnadsåtgärder (Ragneskog 2011).
Omvårdnad vid demenssjukdom
International Council of Nurses (2002) definierar omvårdnad som en självständig eller teambaserad vård av individer i alla åldrar, i familjer, i grupper och
samhällen, sjuka eller friska i alla miljöer. Omvårdnad inkluderar främjande av hälsa, motverka sjukdom samt vård av sjuka, funktionsnedsatta eller döende individer (a.a.).
Människor med demenssjukdom uttrycker sig genom sitt beteende för att deras förmåga till muntlig kommunikation sviktar. Vårdpersonalens samspel med dessa vårdtagare är därför av största vikt för att öka förståelse och tolkning av deras sätt att uttrycka sig (Ragneskog 2011). Vårdpersonalen får bättre förståelse och kan förebygga beteendestörningar för demenssjuka personer genom att anpassa omgivningen (Lindqvist 2015).
Socialstyrelsen (2018) belyser betydelsen av personcentrerad vård speciellt vid omvårdnad av personer med demenssjukdom. De anser att det är särskilt meningsfullt att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att ha en förståelse för olika situationer som kan uppstå, särskilt de som är utlösta av beteendemässiga och psykiska symtom. Patienter och deras anhöriga skall bli uppmuntrade att berätta om sig själv och sina liv med syftet att öka förståelsen för de demenssjukas livsmönster, värderingar och preferenser (a.a.).
Ragneskog (2011) beskriver vikten av att skapa förståelse för den demenssjukas tidigare livsupplevelser. Detta för att omvårdnadspersonalen lättare skall förstå vilka omvårdnadsåtgärder som kan vara aktuella för patienten vid en försämring av demenssymtomen. För att underlätta orientering för patienten så görs
platsorientering genom vägledning till toaletten eller köket, tidsorientering genom att exempelvis ha en almanacka med stora siffror som uppdateras varje dag, en stor klocka med tydliga siffror och situationsorientering som betyder att förklara på ett taktfullt sätt situationer som kan bli feltolkade (a.a.).
Andra omvårdnadsåtgärder som kan användas inom demensvård kan bland annat vara att få ögonkontakt, tala lugnt med enkla meningar och invänta svar, göra omgivningen lugn, ge uppmärksamhet till den demenssjuke och se till att de får sina behov av vila, sömn och motion tillfredsställda (Lindqvist 2015).
Det finns olika tekniker som stimulerar och aktiverar personer med demens-sjukdom. Dessa är mental stimulering, validationsterapi, realitetsorientering och verklighetsorientering vars syfte är att stimulera långtidsminne och förstärka integritet (Ragneskog 2011). Vidare anges omvårdnadsåtgärder och deras betydelse vid omvårdnad av demenssjuka, bland annat fysisk träning, massage- eller aromaterapi, akupunktur, ljusterapi, inom- och utomhusaktiviteter,
sjukgymnastik, att berätta historier/sagor och DAT (a.a.).
Djurassisterad Terapi
Socialstyrelsen definierar djurassisterad terapi (DAT) dels som aktiviteter där djur deltar i vårdsituationen med patienten vid t.ex. promenader och fysisk träning, dels som en inriktad vårdinsats. Vid den inriktade vårdinsatsen skall djuret vara särskilt tränad samt att föraren av djuret måste vara särskilt utbildad för insatsen. Dessa insatser kan vara både i grupp och individuella (Socialstyrelsen 2019). I boken Handbook on Animal-Assisted Therapy (2010) definieras DAT på ett liknande sätt som Socialstyrelsen gör men tillägger att insatserna skall vara tidsbestämda, antalet insatser skall också vara bestämda, resultaten måste dokumenteras i patientens journal/behandlingsplan. Vad som görs på insatserna beror helt på patientens behov. Det kan vara enklare insatser som att klappa djuret till att gå på en promenad med djuret, bara fantasin och djurets fysiska
begränsningar sätter gränserna (a.a.). Författarna vill uppmärksamma att
definitionen inte nämner vilken sorts djur som skall användas vid DAT. Det kan alltså antas att andra djur än hund, som är enda djuret som detta kandidatarbete berör, kan användas vid insatserna. Enligt Socialstyrelsen (2019) saknas uppgifter om förekomsten av djurassisterad terapi inom vård och omsorg. Samtidigt
bedömer de att det vetenskapliga underlaget inte är tillräckligt för att en bedömning av insatsens effekter kan göras (a.a.).
Studier har påvisat att hormoner som oxytocins, prolaktins och dopamins
frisättning ökar samt att kortisolutsöndringen minskar efter kontakt med en hund (Odendaal 2000, Odendaal & Meintjes 2003). Dessa studier gjordes dock ej på personer med demenssjukdom.
DAT som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom
I en studie från Tyskland där 19 demenssjuka personer deltog sågs längre perioder av glädjeyttringar (t.ex. leenden) samt förbättrade sociala interaktioner i samband med DAT (Wesenberg m.fl. 2018). I denna studie exponerades även
kontrollgruppen för en intervention. Kontrollgruppen hade gruppmöten med vårdpersonal där olika aktiviteter/lekar utfördes för att återspegla olika
men utan hundar. Resultatet antydde att DAT har en positiv inverkan på demenssjukas psykosociala välbefinnande och motorik (a.a.).
Tournier m.fl. (2017) såg att i jämförelse med deras baseline-test fanns det inte någon statistiskt signifikant skillnad på effekten av interventionen med DAT men däremot uppfattade vårdarna av de demenssjuka deltagarna en skillnad. Vårdarna upplevde att deras patienter/deltagare mådde bättre av interventionen med hundar och detta medförde att vårdarna själv upplevde mindre oro och stress (a.a.) Djur kan på olika sätt ge positiva hälsoeffekter hos friska och sjuka människor, både fysiska och psykiska. Ragneskog (2011) belyser att människor med
demenssjukdom har lägre stresströskel än friska människor. Människor kan fatta kloka beslut när de är friska och trygga. Om individen blir stressad försämras förmågan att fatta kloka beslut och konsekvensen blir att individens stresspåslag förvärras. Ökad stress leder till utveckling av dysfunktionella beteenden som agitation och ängslighet. På grund av att människor med demenssjukdomar har lägre stresströskel blir de mer påverkade av stressiga situationer. Detta beror på att deras kognitiva förmåga är nedsatt, de glömmer var de befinner sig och de
missförstår lättare olika situationer (a.a.).
I en svensk studie av Kårefält och Nordgren (2014) deltog 59 personer som hade en medelsvår till svår demenssjukdom. I studien gjordes mätningar med Quality of Life in Late-Stage Dementia scale (QUALID). I första post-mätningen kunde statistiskt signifikanta förbättringar i QUALID ses jämfört med den inledande mätningen (p<0,001). Däremot kunde inga skillnader ses vid det tredje
mättillfället jämfört med första mätningen och forskarna drog slutsatsen att DAT kan ha kortvariga positiva effekter (Kårefält & Nordgren 2019).
PROBLEMFORMULERING
Demenssjukdomar är obotliga progredierande sjukdomar som i huvudsak
behandlas farmakologiskt med syfte att lindra symptom och ge den drabbade en så god livskvalitet som möjligt (Socialstyrelsen 2010). Omvårdnadsåtgärder, som exempelvis fysisk träning, realitetsorientering eller reminiscens förekommer också (Ragneskog 2011). Dock räcker dessa inte alltid till i behandlingen av symtomen av demenssjukdomar och därför kan det vara av intresse för grundutbildade sjuksköterskor att identifiera andra alternativa
omvårdnadsåtgärder för att lindra symtomen av demenssjukdomar. Forskningen inom området gällande vilka effekter som går att påvisas med DAT är tämligen begränsade och detta kan vara en anledning till att DAT som omvårdnadsåtgärd inte berörs under sjuksköterskeutbildningen. Det finns därför ett behov av att sammanställa befintlig forskning för att på så sätt skapa ett kunskapsunderlag för att påvisa om det finns evidens eller inte för djurassisterad terapi hos personer med demenssjukdom. Det kan anses vara av vikt att den data som identifieras sammanställs så att ett samförstånd baserat på empiri kan tydliggöras och därmed kan sjuksköterskestudenter få bättre kunskap redan under utbildningen om DAT är en omvårdnadsåtgärd som kan vara aktuell för demenssjuka personer.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa effekter av djurassisterad terapi hos personer med demenssjukdom.
METOD
En litteraturstudie är en studie som är baserad på primärdata som tolkats. Den mest använda studiedesign som är baserad på att samla in primärdata är
litteraturstudier (Jacobsen 2012). Detta kandidatarbete har försökt att konkretisera frågeställningen som en litteraturstudie baserad på andra vetenskapliga studier som har en kvantitativ ansats. Kvantitativ ansats innebär att en matematisk metod används för att analysera data som kategoriserats numeriskt (Eliasson 2013). De vanligaste kvantitativa undersökningsmetoderna är enkät- och intervjustudier. Båda består av frågeformulär där svaren kan graderas numeriskt. Vid en
kvantitativ undersökning är det viktigt att urvalsgruppen är så stor som möjlig för att få in så många svar som möjligt. Denna typ av undersökning vill påvisa i vilken utsträckning olika attityder, beteenden, åtgärder och tillstånd som finns bland studiegruppen (Eliasson 2013).
Litteratursökning
Inför litteratursökningarna gjordes en PICO (se tabell 1). PICO-modellen består av P-Population/deltagare, där definieras gruppen som skall undersökas. I-Intervention/metod, där preciseras och definieras interventionen eller metoden som skall användas. C-Jämförelsemetod/kontroll, där definieras annan
jämförelsemetod eller kontrollgrupp som skall användas vid studien. O-Effektmått, där visas direkt betydelsen för deltagarna, såsom livskvalité, sjuklighet eller symtom förändring (SBU 2017).
Tabell 1. PICO-modellen.
P – Population
/deltagare I – Intervention /metod
C – Jämförelsemetod /kontroll O - Effektmått Personer med demenssjukdom
Djurassisterad Terapi Icke Djurassisterad Terapi
Effekter
För denna kandidatuppsats var inklusionskriterierna studier med kvantitativ ansats där DAT hade använts som intervention på personer med en demenssjukdom, genomgått Peer Review samt hade fått etiskt godkännande från
lärosätet/institutionen där de hade genomförts. Författarna sökte efter studier i olika databaser. Databaser som användes för att söka efter relevanta studier var CINAHL, PsycInfo och PubMed. CINAHL är en databas med inriktning mot omvårdnad, PsycInfo riktar sig mot psykologi och PubMeds ämnesområde är medicin (Willman m. fl. 2016).
Sökorden pet therapy/animal assisted therapy och dementia användes. Samma ord, eller deras motsvarigheter, användes i respektive databas. Sökordet effekter har inte använts vid sökningarna, detta för att författarna har sökt manuellt i titlar
och abstrakt efter detta sökord. Uppslagsverk i respektive databas användes för att kontrollera om sökord var korrekta för databasen.
Willman m.fl. (2016) förklarar thesaurus för respektive databaser. CINAHL-databasens thesaurus är “subject heading list” och använder benämningen MH i sökrutan. Motsvarigheten i PubMed är MeSH-termerna och i PsycINFO Main Subject. Sökningarna kombinerades med hjälp av de booleska sökoperatorerna OR och AND. Dessa kombinerar sökord på olika sätt. Sökoperatorn OR breddar sökningen genom att alla sökresultat skall innehålla minst ett av alla sökord som träffar. Träffar där alla sökord är representerade skall också förkomma vid användning av OR. AND sökoperatorn gör att sökningen blir mer avgränsad och visar träffar som innehåller alla söktermerna (a.a.). Resultatet av litteratursökning visas i Bilaga 1.
Urvalsprocessen
Första steget av urvalsprocessen utförde författarna separat genom att söka studier i databaserna PsycINFO, PubMed och CINAHL. Urvalet påbörjades med läsning av titlar som kom upp efter definiering av sökord. I nästa steg lästes abstrakt av de titlar som var relevanta och inkluderade studiens intresseområde. Det senare skedet av urvalet bestod i att lästa artiklar i fulltext vars abstrakt inkluderade inklusionskriterierna. Sedan samlade författarna alla artiklar och tillsammans kvalitetsgranskades dem med protokollet som tagits fram av Willman m.fl. (2016). Efter kvalitetsgranskningen uteslöts 12 studier eftersom de bedömdes att hålla låg kvalitet, således inkluderades de tio studier som bedömdes till medel och hög kvalitet. De uteslutna studierna bedömdes till låg kvalitet på grund av att forskningsmetoden inte var trovärdig eller hade svagt bevisvärde, patientgruppen var för liten eller grupperna var inte likvärdiga vilket gjorde att resultatet inte kunde bli generaliserbart. Bilaga 2 visar hur hela urvalsprocessen gjordes.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning gjordes på de studier som uppfyllde inklusionskriterierna. 22 vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades enligt protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman m.fl. 2016). Av dessa 22 studier bedömdes tio studier hålla kvalitetskraven och används som primärdata till denna kandidatuppsats. Av de tio studierna bedömdes sex studier som hög kvalitet och fyra studier som medelhög kvalitet. Kandidatarbetet har säkerställt kvaliteten på datan genom arbetets inklusionskriterier.
För att en studie skulle bedömas vara av hög kvalitet krävdes det att utvald
forskningsmetod hade starkt bevisvärde, att metoden var väl beskriven, mätningar var reliabla och validerade samt att studien hade genomgått etisk prövning. Studier där forskningsmetodiken anses ha ett lägre bevisvärde, som hade låg antal deltagare (mindre än 25) samt hade högt bortfall men fortfarande hade en väl beskriven metod och hade reliabla och validerade mätningar bedömdes som medelhög kvalité. Alla inkluderade artiklar är presenterade i artikelmatrisen (se Bilaga 3).
Analys av data
Analysen av studierna gjordes enligt Fribergs (2012) trestegsmodell. Steg ett innebar att författarna läste igenom de valda studierna flera gånger med syfte att förstå innehållet och sammanhanget. Detta steg genomförde författarna separat och oberoende av varandra. I steg två gjordes en granskning av de valda studierna.
Sökning av likheter/olikheter i studierna gällande teoretiska utgångspunkter, metodologiskt tillvägagångssätt, analysgång, syfte och studiernas resultat gjorde författarna tillsammans med fokus på resultatdelen. I sista steget gjorde författarna sammanställningen och uppdelningen av innehållet i kategorier under adekvat rubrik (a.a.). Resultat av steg tre är presenterad i Tabell 3.
RESULTAT
I resultatet sammanställde författarna tio studier om effekterna av DAT på demenssjuka personer. Studierna var gjorda i Italien (3), Sverige (1), Tyskland (1), Norge (3), Spanien (1) och USA (1). Merparten av studierna (7/10) var studier med RCT (Randomized Controlled Trail) -liknande karaktär, med det menas att de försökte uppnå RCT-kriterier men lyckades ej eftersom blindning är praktiskt taget omöjlig för denna intervention. Det är omöjligt att blinda interventionen för att det är omöjligt att hemlighålla djuret för deltagarna under forskningsprocessen. Övriga tre studier kunde liknas vid prospektiva kohortstudier. Sammanlagt i alla studier har drygt 400 personer studerats. Endast två av studierna redovisade könsfördelningen. I studien av Nordgren & Engström (2014) deltog 12 kvinnor och åtta män och i studien av Mossello m.fl. (2011) deltog fyra kvinnor och sex män. Alla tio studier bedömdes av författarna att uppfylla medel till hög kvalitet efter granskning med Willmans m.fl. (2016) granskningsverktyg för kvantitativa studier. Författarna redovisade vad primärdatan identifierade i följande kategorier: Quality of Life (QoL), negativa effekter på emotioner, positiva effekter på
emotioner, motorisk aktivitet, balans och ADL (tabell 3). I samtliga inkluderade studier utgjordes interventionen av DAT med vårdhundar. Ingen av de
inkluderade studierna redovisade exakt hur DAT genomfördes, utan
interventionen var på deltagarnas villkor. Deltagarna fick själv bestämma hur de ville interagera med vårdhunden, exempelvis promenera med vårdhunden, titta på den, prata till vårdhunden eller klappa den. Endast att DAT var med en vårdhund, eller om DAT var enskilt eller i grupp, redovisades.
Tabell 3. Sammanställning av studerade effekter Quality of Life Negativa effekter på emotioner Positiva effekter på emotioner Motorisk aktivitet, balans och ADL Menna m.fl., 2019 x Menna m.fl., 2016 x Nordgren L, Engström G, 2014 x Olsen m.fl., 2016a x x Majic m.fl., 2013 x x Mossello m.fl., 2011 x x x Briones m.fl., 2019 x x Olsen m.fl., 2019 x x Richeson, 2003 x x Olsen m.fl., 2016b x x TOTALT 4 5 6 3 Quality of life
WHO (2019) definierar Quality of life (QoL) som en individs uppfattning av deras tillstånd i livet ur kontexten av deras kultur och värderingar som de lever under i relation till deras livsmål, livsförväntningar, livsstandard och oro de har i livet (a.a.). Quality of Life (QoL) genomfördes i studierna av Nordgren och Engström (2014), Olsen m.fl. (2016a), Olsen m.fl. (2016b) samt Briones m.fl. (2019).
Nordgren och Engström (2014) såg i sin studie att QoL-förbättring var, trots ett bortfall på 11 deltagare från de ursprungliga 20, signifikant. Efter interventionen sågs en sänkning av MMSE-poängen (p=0,035). Nordgren och Engström
genomförde 45–60 minuter DAT med vårdhund som intervention. Interaktionen med vårdhund var inte preciserade utan individuellt anpassade för varje deltagare. Författarna exemplifierade aktiviteter såsom att prata med vårdhunden, mata vårdhunden, klappa vårdhunden eller promenera med vårdhunden.
I studien av Olsen m.fl. (2016a) undersöktes effekter av DAT med vårdhund på QoL, 79 personer med lätt till medelsvår demenssjukdom bedömdes med hjälp av QUALID-formulär. Interventionen omfattade 30 minuter DAT med vårdhund, där alla deltagarna skulle integrera med hunden genom att klappa den, borsta
vårdhunden, mata vårdhunden eller kasta leksak till den. Grunden till aktiviteter med vårdhunden var att deltagarna skulle öva på fysiska funktioner. Alla sessioner följde huvudprotokollet men var också individuellt anpassade för varje deltagare. Resultatet visades inga effekter på QoL i interventionsgruppen eller i
kontrollgruppen, dock påvisades det en statistisk signifikant korrelation mellan QoL och att deltagarnas balans förbättrades (p=0,08) (a.a.).
I en annan studie av Olsen m.fl. (2016b), som genomfördes på 58 personer med medelsvår till svår demenssjukdom, framkom att QoL förbättrades bland
interventionsgruppens patienter med svår demens. Studien undersökte effekter av DAT med vårdhund på QoL. Forskarna genomförde 30 minuter DAT med vårdhund två gånger per vecka där deltagarna uppmanades att integrera med vårdhunden, alla sessioner filmades. Aktiviteter var inte preciserade utan anpassade till varje deltagare. Sessioner inkluderade aktiviteter som naturligt inträffade mellan deltagarna och hunden (titta på vårdhunden, prata med vårdhunden, le till vårdhunden). Mätning av QoL baserades på QUALID-formuläret. Inga signifikanta skillnader identifierades i QoL bland
interventionsgruppen, ej heller i patientgruppen med medelsvår demenssjukdom. I mätningen innan interventionen påbörjades påvisades inga signifikanta skillnader mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp (a.a).
I studien av Briones m.fl. (2019) mättes påverkan av DAT med vårdhund på livskvalitet med QoL-AD. Interventionen bestod av DAT med vårdhund. Sessionerna tog plats en gång per vecka under 50 minuter. Innehållet av sessionerna var fokuserad på föreslagna föremål, innefattade aktiviteter fokuserade på kognitiva och motoriska funktioner, kommunikation, fritidsaktiviteter och väl befinnande (specifika aktiviteter/åtgärder var inte beskrivna). QoL-AD (Quality of life in Alzheimer’s Disease Scale) består av två delar: en patientrapport och en vårdgivarerapport. Studien som genomfördes på 34 personer som fördelats på två grupper, kontrollgrupp och interventionsgrupp, visade inga signifikanta skillnader mellan interventionsgruppen och
kontrollgruppen innan interventionen påbörjades. Ökning av QoL påvisades i båda grupperna efter interventionen, var ökningen bara signifikant i
kontrollgruppen (p <0,001). QoL visade förbättring under tiden, d.v.s. tidseffekt, men inga skillnader mellan de två grupperna vid uppföljningen (a.a.).
Effekt på negativa emotioner
DAT:s inverkan på negativa emotioner av demenssjukdom såsom agitation, aggression, ångest, ledsenhet, stress och rastlöshet undersöktes av Majic m.fl. (2013), Mossello m.fl. (2011), Olsen m.fl. (2019), Richeson (2003) och Olsen m.fl (2016b).
Majic m.fl. (2013) genomfördes mätning av DAT med vårdhund påverkan på agitation och aggression med hjälp av CMAI (Cohen-Mainsfield Agitation Inventory) där aggressions- och agitationsgrad mättes på en frekvensskala för beteendets förekomst. Ju högre poäng patienten får desto större är förekomsten av beteendet. Interventionen omfattade DAT med vårdhund en gång per vecka under 45 minuter. Interventionen var fokuserad på underhållning, social interaktion och aktivering av deltagarna. Sessioner började med att introducera hunden till deltagare sedan pratade deltagarna till hunden och slutligen var det fysisk interaktion med hunden (tex klappa hunden). De sista 15 minuterna kunde deltagarna samspela med hunden enligt egna önskemål. Jämförelse av CMAI-mätningar innan interventionen och efter interventionen visade inga signifikanta skillnader på aggressions- och agitationsgrad (p=0,810). I kontrollgruppen där DAT inte förekom, utan endast vanlig behandling gavs, visades en ökning av aggressions- och agitationsbeteenden (p<0,001) (a.a.).
Samma CMAI-skala användes i studien av Mossello m.fl. (2011). Mossello m.fl. (2011) studerade också hur DAT med vårdhund påverkade ilska, ångest/rädsla och nedstämdhet utifrån OERS-skalan (Observed Emotion Rating Scale). Skalan mäter förekomsten av ovan nämnda beteenden. Fler poäng i skalan innebär högre förekomst av det observerade fenomenet. Interventionen utgjordes av tre tillfällen per vecka á 10 minuter. Varje deltagare skulle utföra en sekvens av aktiviteter med vårdhunden. Dessa aktiviteter var att prata med vårdhunden, klappa vårdhunden, leka med vårdhunden, mata vårdhunden, borsta vårdhunden och promenera med vårdhunden. Resultatet visade att CMAI-mätningen inte gav några signifikanta skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (p=0,068). Däremot identifierade OERS en statistisk signifikant minskning av ledsenhet hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,002). Ilska och ångest/rädsla visade inga statistiskt signifikanta skillnader grupperna mellan (a.a.).
Richeson (2003) använde också CMAI-skalan i sin studie. Där mättes påverkan av DAT med vårdhund på agitation och aggressivitet. Richeson genomförde
sessioner á 60 minuter DAT med vårdhund. Varje deltagare integrerade med vårdhund med valfritt sätt såsom leka med vårdhund, klappa vårdhund eller mata vårdhund. Resultatet indikerade en statistiskt signifikant minskning av agitation och aggressivt beteende hos interventionsgruppen. CMAI resultaten jämfördes innan och efter interventionen. Mätvärdena för mätpunkterna agitation och
aggressivitet hade sänkts efter interventionen (p=0,001). Däremot visade analysen av uppföljningsmätningen en statistisk signifikant ökning av agitation och
aggressivt beteende bland deltagarna (p=0,000) (a.a.).
Olsen m.fl. (2016b) använde BARS-skalan (Brief Agitation Rating Scale) för att mäta påverkan av DAT med vårdhund på agitation och rastlöshet. BARS-skalan mäter som CMAI skalan frekvens av ett särskilt fenomen. Ju högre poäng patienten får desto högre frekvens av studerat beteende föreligger. Inga signifikanta skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp vid mätningen innan intervention framkom och inte heller vid mätningen efter interventionen eller vid den senare uppföljningen (a.a.).
Effekt på positiva emotioner
I studien av Menna m.fl. (2019) genomfördes provtagningar på 22 personer som visade att kortisolnivån sjunker vid DAT med vårdhund. Studien genomfördes på 22 deltagare med en måttlig demenssjukdom, 14 kvinnor och 8 män. Hela
gruppen var slumpmässigt fördelad på två mindre grupper varav en grupp fick DAT och den andra var kontrollgrupp utan intervention. DAT med vårdhund genomfördes i form av strukturerad lek en gång per vecka. En djupare definition än så beskrivs ej i metodbeskrivningen för denna studie. Forskarna studerade kortisolnivåerna i deltagarnas saliv under tre månader. Ett resultat visade att kortisolnivån var väsentligt lägre hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Detta indikerade att patienter med måttlig demenssjukdom kunde en minskad utsöndring stressrelaterat hormon ses (a.a.).
Positiva effekter av DAT med vårdhund såsom välbefinnande, leende och skratt undersöktes i studierna av Olsen m.fl. (2019) och Mossello m.fl. (2011). Olsen m.fl. (2019) jämförde positiva effekter av DAT såsom leende och skratt hos demenssjuka personer på särskilt boende och inom dagvården. Observationerna
och analysen grundades på tidsdurationen av varje studerat beteende.
Interventionen bestod av två DAT med vårdhund sessioner i veckan á 30 minuter. Deltagarna uppmanades att integrera med vårdhunden. Alla sessioner filmades. Aktiviteter var inte preciserade utan anpassade till varje deltagare. Sessionerna inkluderade aktiviteter som naturligt inträffade mellan deltagarna och hunden (titta på vårdhunden, prata med vårdhunden, le till vårdhunden). Resultatet visade att interaktioner gentemot vårdhundar kontra människor såsom leende och skratt hade längsta tidsdurationen både på särskilt boende och inom dagvården (leende och skratt gentemot vårdhundar (% av total tid av 30 minuter): särskilt
boende=16,21 % av tiden, dagvården=25,55 % av tiden vs. leende och skratt gentemot människor: särskilt boende=2,20 % av tiden, dagvården=2,83 % av tiden) (a.a.).
Mossello m.fl. (2011) studerade inflytandet av DAT med vårdhund på
demenssjuka patienter med hjälp av OERS-skalan (Observed Emotion Rating Scale). Resultatet indikerar statistiskt signifikanta förbättringar i mätpunkterna välbefinnande (p=0,025), generell vakenhet på morgonen (p=0,02) och
nedstämdhet på eftermiddagen (p=0,002) hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (a.a.).
Depressiva symtom
Flera studier visade positiva effekter av DAT med vårdhund gällande en minskad eller stabiliserande trend av depressiva symtom hos demenssjuka människor (Menna m.fl. 2016, Majic m.fl. 2013, Mossello m.fl. 2011, Olsen m.fl. 2016b). I studien av Menna m.fl. (2016) indikerades att DAT med vårdhund har en statistisk signifikant förbättring på demenssjukas Geriatric Depression Scale (GDS) i jämförelse av mätning innan och efter interventionen med de två kontrollgruppernas GDS resultat (p=0,001). GDS / GDS-20 är ett
screeningverktyg för att identifiera depression hos äldre (Socialstyrelsen 2019). Interventionen bestod av två sessioner DAT med vårdhund i veckan á 45 minuter. Intervention skulle stimulera kognitiva funktioner genom att patienten upprepade information om hunden såsom namn, kön eller ålder. Interventionen försökte samtidigt att stimulera minnen genom att prata om en egen hund och att leka med vårdhunden tex gömma bollen. Vid jämförelse av resultaten innan och efter interventionen sågs en förbättring av MMSE värdet i interventionsgruppen (p=0,001).
Majic m.fl. (2013) använde DMAS-skalan (Dementia Mood Assessment Scale) för att utvärdera DAT med vårdhunds påverkan på depressiva symtom hos demenssjuka. DMAS-skalan bedömer 24 depressiva symtom på en sju-gradig poängskala och desto högre poäng desto mer depressiva symtom finns. Resultatet visade att DMAS-poäng var statistiskt signifikant högre hos interventionsgruppen än hos kontrollgrupp innan interventionen. Resultat efter intervention indikerade inga signifikanta skillnader i interventionsgruppen jämfört med mätning innan interventionen (p=0,069) dock visades statistiskt signifikanta skillnader i kontrollgruppen, i vilken det observerades en ökning av depressiva symtom (p <0,001) (a.a.).
Mossello m.fl. (2011) använde CSDD-skalan i sin studie och såg direkt en nedåtgående trend av depressiva symtom efter interventionen med DAT med vårdhund (p=0,035), dock framkom inga signifikanta skillnader i post-hoc
analysen, i vilken olika interventionsperiod jämförs. CSDD-skalan används för att utvärdera depressiva symtom hos äldre med demenssjukdom. CSDD-formuläret består av frågor som beskriver olika depressiva symtom. Poängintervall är mellan 0 – 20. 6–20 poäng tolkas som att en depression kan misstänkas (a.a.).
Samma skala användes av Olsen m.fl. (2016b) som också undersökte DAT med vårdhund påverkan på depressiva symtom. Deras resultat antydde att inga signifikanta effekter identifierades i interventionsgruppen innan eller efter interventionen. Dock hade interventionsgruppen en kontinuerlig minskning av CSDD-poäng under studiens gång medan kontrollgruppen hade en kontinuerlig ökning av CDSS-poäng. Statistisk signifikanta effekter sågs i interventions-gruppen mellan post-test och uppföljningen (p=0,037) (a.a.).
Social interaktion
Flera studier påvisade positiva effekter på sociala interaktioner mellan vårdhundar och personer med demenssjukdom (Olsen m.fl. 2019, Richeson 2003). Socialt samspel med vårdhundarna visade sig ge mer stimuli jämfört med kontakt med en människa (Olsen m.fl. 2019).
I studien av Olsen m.fl. (2019) undersöktes påverkan av DAT med vårdhund på demenssjuka och sedan jämfördes beteenden hos demenssjuka på särskilt boende (SB) och hos demenssjuka inom dagvården (DV). Endast statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna kunde ses i hur länge de olika grupperna interagerade med vårdhunden. Studien kunde inte entydigt visa att DAT hade en signifikant påverkan på gruppernas sociala interaktion deltagarna emellan. Endast
interaktionen mellan deltagare och vårdhund var de enskilt största interaktionerna (Le åt hunden i % av 30 minuters sessionen: SB=16,21% DV 25,55% p=0,042, Samtala i % av 30 minuters sessionen: SB 12,31% DV 20,72% p=0,044) (a.a.). Richeson (2003) identifierade dock en korrelation mellan ökad social interaktion och DAT med vårdhund. Richeson (2003) följde en patientgrupp d.v.s. det fanns bara en studerad grupp där alla steg av forskningen gjordes på samma deltagare. Studien föregicks av en innan interventions mätning och därefter efter
interventions mätning och uppföljning. Social interaktion mättes med hjälp av en egenkomponerad flow sheet-skala med nio olika beteenden; att observera hunden, att vidröra hunden, att prata med hunden, att komma ihåg hundens namn,
engagemang i aktiviteter med hunden, minnen om egen hund, att observera hundens tränare, att prata med hundens tränare och att komma ihåg hundens tränares namn. Därefter utvärderades varje beteende på en fyra-poängs Likert-type svarsformat där 1=aldrig, 2=en gång, 3=två till tre gånger och 4=mer än tre
gånger. Ju högre poäng desto mer intensiv social interaktion. Resultaten visade en statistisk signifikant skillnad mellan första veckan av DAT och sista veckan av DAT där social kontakt ökade den sista veckan (p=0,001) (a.a.).
Motorisk aktivitet, balans och ADL
Inflytande av DAT med vårdhund på motorisk aktivitet, balans och ADL
(Aktiviteter i Dagligt Liv) studerades av Olsen m.fl. (2016a), Mosello m.fl. (2011) samt Briones m.fl. (2019). En statistisk signifikant förbättring i balans påvisades i interventionsgrupperna hos patienter med demenssjukdom efter interventionerna (Briones m.fl. 2019, Olsen m.fl. 2016a p).
I studien av Olsen m.fl. (2016a) mättes inflyttande av DAT med vårdhund på deltagarnas balans med hjälp av BBS-skalan (Berg Balance Scale) där desto högre poäng patienten får desto bättre balans har patienten. Det identifierades statistiskt signifikanta skillnader i balans innan eller efter interventionen, där deltagarna som erhöll DAT som intervention förbättrade sitt resultat på BBS-skalan mer än
deltagarna i kontrollgruppen (p=0,03). Det sågs statistiskt signifikanta positiva effekter på balans hos patienter i DAT-gruppen direkt efter interventionen (p=0,03). Dock påvisades inga effekter vid uppföljningen tre månader efter interventionen (p=0,39), men balansförbättringen under interventionen till tre månader efter interventionen var konstant (a.a.).
Briones m.fl. (2019) såg statistiskt signifikanta positiva effekter på funktionellt tillstånd hos interventionsgruppen (interventionen var DAT med vårdhund). Barthel Activity Daily Life Index användes för att mäta funktionella tillstånd. Barthel index bedömer ADL vid tio olika aktiviteter, födointag, hygien,
bad/dusch, personlig toalett, påklädning, toalettbesök, tarmkontroll, blåskontroll, stol-, sängförflyttning och trappgång. Desto högre poäng patienten får desto högre funktionellt tillstånd har patienten, där skalan är mellan 0 och 100 (0 betyder helt beroende, 100 betyder helt oberoende). Resultatet visade en minskning av antal poäng över tid. Det sågs också skillnader mellan grupperna där
interventionsgruppens Barthel Index medelvärde efter intervention var 48.2 (innan intervention 59.38) och kontrollgruppens medelvärde efter intervention var 22.03 (innan intervention 23.89) (a.a.).
Påverkan av DAT med vårdhund på motoriska funktioner studerades av Mossello m.fl. (2011). Ett MoBOF-formulär (Motor Behavior Observation Form) användes för att bedöma patienternas motoriska funktioner. MoBOF designades av
författarna till studien efter kvalitativ analys av de direkta observationerna av DAT vid deras preliminära studie. MoBOFs fokus ligger på att mäta fyra aktiviteter: motorik, verbalt uttryck, intresse till miljö, och avvisning mot miljö. Varje beteende bedömdes på en skala 0–3 poäng där 0 betydde aldrig och 3 betydde nästan alltid. Resultatet visar att motoriken var marginellt bättre hos DAT-gruppen än innan interventionsgruppen med vanliga dagliga åtgärder (utan vårdhund) (p=0,05). Resultatet visar inga statistiskt signifikanta skillnader mellan DAT-gruppen och kontrollgruppen (a.a.).
DISKUSSION
Föreliggande studie är en litteraturstudie med kvantitativ ansats som diskuteras i kommande avsnitt. Resultatdiskussionen är uppbyggt med samma struktur som resultatet redovisats.
Metoddiskussion
Något som bör belysas vad gäller metodiken inom fältet är att övriga forskare och institutioner bör inneha en kritisk inställning till Golden Standard när det gäller studier med interventioner som liknar DAT. För att förtydliga vad som menas vill författarna ställa frågan: Hur är det möjligt att det förväntas att en regelrätt RCT-studie med DAT som intervention skall kunna genomföras eftersom forskningen som redan gjorts nedvärderas för att populationerna i gjorda studier är för små?
Fördelar
Några fördelar med litteraturstudier är att den data som studien baseras på finns tillgänglig för den som läser. Det blir därför lättare för läsaren att faktagranska det som litteraturstudien tar upp i studien (Eliasson 2013). Om litteraturstudien är väl genomförd och eventuell bias är minimal eller saknas helt är litteraturstudier en bra sammanställning av delar ur kunskapen i det studerade fältet. Det är då lättare för andra intresserade att på ett snabbare och effektivare sätt ta till sig information inom fältet.
Nackdelar
Det kan anses lättare att få in en bias i en litteraturstudie om man jämför med andra metoder som t.ex. RCT och observationsstudier. I litteraturstudier finns en risk för subjektiva bedömningar av underlaget som ligger till grund för studien (Eliasson 2013). Detta kan också medföra att det är lättare att vinkla en
litteraturstudie åt det resultat som är mest önskvärd för den som utför studien. Till exempel kan underlag som pekar i den icke önskvärda riktningen helt enkelt inte tas upp som underlag för studien. Den som gör litteraturstudien kan missförstå resultaten och vilket en risk som bör tas i beaktande. Resultatet från föreliggande litteraturstudie bör därför beaktas utifrån dessa aspekter och några alltför
långgående slutsatser kan inte dras.
Studiens Primärdata
Det kan anses att primärdatan som ligger till grund för denna litteraturstudie inte håller god metodologisk standard. Det hade varit önskvärt med större
studiepopulationer och blindning av interventionerna eller forskarna. Med
blindning av deltagare menas att de som deltar i en studie inte vet om de är med i interventionsgruppen eller kontrollgruppen. Blindning av forskarna menas att forskarna ej heller vet vem som ingår i interventionsgruppen eller
kontrollgruppen. Författarna är väl medvetna om dessa begränsande faktorer men också begränsningarna för forskningen inom detta fält. Med detta menar
författarna att det är svårt för forskning inom detta fält att uppnå Golden Standard, att få ihop tillräckligt stora studiepopulationer och att bedömningarna genom mätverktygen kan anses som subjektiva bedömningar. Detta kan anses som en svaghet för föreliggande litteraturstudie.
Richeson (2003) och Mossello m.fl. (2011) har dessutom skapat egna mätverktyg inom deras studier. Richeson (2003) skriver att hennes egenkomponerade flow sheet är evidensbaserad och har en Crohnbach´s alpha 0,78–0,98. Detta visar att Richeson’s (2013) Mossello m.fl. (2011) beskriver att deras egenkomponerade MoBOF är evidensbaserad samt vad de har mätt dock inget om verktygets Crohnbach’s alpha. Detta kan ses som en svaghet för föreliggande
litteraturstudie, d v s att dessa två studier är baserade på egenkomponerade mätinstrument som inte använts i andra studier därför kan replikerandet av resultaten i kommande studier försvåras.
Validitet och reliabilitet av mätverktygen och studierna är viktiga faktorer för att kunna säkerställa kvaliteten och möjligheten att återskapa resultat inom
forskningen (Eliasson 2013). Validitet är ett begrepp inom forskning som används för att säkerställa att det som skall mätas/observeras verkligen är det som
mäts/observeras. Reliabilitet är ett begrepp inom forskningen för att säkerställa att resultatet kan återskapas om förutsättningarna är de samma (Eliasson 2013). Övriga studier i denna litteraturstudie har använt sig av redan vedertagna
mätverktyg som MMSE och QoL vilket får anses som en styrka för litteraturstudien.
Resultatdiskussion
Det är fortfarande mycket som kan göras inom DAT med vårdhund från
sjuksköterskans synvinkel. Resultatet i denna litteraturstudie visar att DAT med vårdhund är en omvårdnadsåtgärd som har potential samtidigt är DAT en tvärprofessionell omvårdnadsåtgärd. Redan när Florence Nightingale levde (1820–1910) uppmärksammade hon att djur hade potential för att mildra lidande, framför allt för kroniskt sjuka patienter (Nightingale, 1969). Författarna anser att det är märkligt att något som observerades redan vid sekelskiftet inte har fler studier av god kvalitet inom fältet som grund för evidensbaserad omvårdnad. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) återfinns viktiga kompetenser inom områden som omvårdnadsprocessen, personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård, informatik, ledarskap samt pedagogik (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskor ansvarar för omvårdnadsarbetet (a.a.). Det betyder att det är sjuksköterskan som bör välja det effektivaste och mest optimala sättet att vårda en patient. Patienter med demenssjukdom är ofta nedstämda och deras kognitiva funktioner försämras parallellt med sjukdomsutvecklingen (Ragneskog 2011). Studier rörande DAT med vårdhund hos personer med demenssjukdom visar att två områden såsom psykiskt välmående och kognitiva funktioner kan förbättras vid DAT (Menna m.fl. 2016, Majic m.fl. 2013, Mossello m.fl. 2011, Olsen m.fl. 2016b). Detta kan i sin tur förbättra hela omvårdnadsprocessen och underlätta för omvårdnadspersonalen att fokusera på patienten som en unik person, och
därigenom ge en personcentrerad omvårdnad. Utifrån de beskrivna
kompetenserna för en legitimerad sjuksköterska finns mycket plats för förbättring av evidensbaserad omvårdnad. Det finns fortfarande för lite forskning som bevisar effektiviteten av DAT och detta område behöver vidareutvecklas.
Samtidigt måste hänsyn till studiedeltagarnas MMSE-poäng tas vid vidare studier. Inga av de inkluderade studierna i detta kandidatarbete har studerat om de olika graderna av demenssjukdom spelar roll på effektiviteten av DAT. Flera studier har haft ” x-antal” MMSE-poäng som inklusionskriterier men sedan har studierna inte redovisat skillnaderna mellan de olika graderna av demenssjukdom för effekten av DAT.
Svensk sjuksköterskeförening (2017) skriver: ”Legitimerad sjuksköterska ska ha kunskap om betydelsen av faktorer som ålder, kön, socioekonomi, miljö och kulturtillhörighet för individens möjlighet till jämlik vård och hälsa”. Författarna menar att detta betyder att en sjuksköterska samtidigt bör ha en jämställdhetssyn både i utövandet av professionen samt vid fortbildning. Studierna i detta
kandidatarbete följer detta jämställdhetstänk väl anser författarna, eftersom ovan citerade intersektionella subkategorier ej är relevanta i aktuella primärdata för denna litteraturstudie. RCT-studier är randomiserade. Randomiseringen skall grunda sig i det som vill observeras och studeras, inte med andra kategorier som grund.
Quality of Life (QoL)
Lindqvist (2015) betonar vikten av att demenssjuka personer skall kunna leva ett så vardagligt liv som möjligt. Det är därför av vikt vid omvårdnadsplanering att ge dem en känsla av trygghet, säkerhet och närhet. Allt detta leder till att öka och behålla god livskvalitet (a.a.).
DAT med vårdhund kan utifrån nuvarande forskning ses som en symtomlindrande omvårdnadsåtgärd men resultaten av DAT är så varierande att det inte skall ses som en generaliserbar åtgärd för alla demenssjuka personer. Resultatet visar att även om DAT har positiva effekter på vissa mätpunkter när QoL mäts så är dessa mätpunkter få. Mätpunkter såsom depression (Mossello m.fl. 2011), social interaktion (Olsen m.fl. 2019), aggressivitet och agitation (Mossello m.fl. 2011, Majic m.fl.2013) visade ingen statistisk signifikant förbättring med hjälp av DAT som intervention.
Författarna hade en bias (förutfattad mening) innan studien påbörjades om att DAT är en mirakelkur för den demenssjuke personens livskvalitet. Resultatet antyder dock att så inte är fallet. I personcentrerad omvårdnad kan DAT vara ett alternativ när andra mer beprövade metoder (t.ex. realitetsorientering och fysisk träning) är uttömda. Detta bör den grundutbildade sjuksköterskan veta eftersom det är troligt att möta demenssjuka personer oavsett var inom vården
sjuksköterskan utövar sin profession. DAT är en omvårdnadsåtgärd som har potential men mer och bättre forskning krävs (Peluso m.fl. 2018).
Effekt på negativa emotioner
I boken Personcentread omvårdnad i teori och praktik (Edvardsson 2010) beskrivs och tydliggörs BPSD (Beteendestörnngar och Psykiska Symtom vid
Demenssjukdom). Graneheim (2010) listar beteendesymtom såsom fysisk och verbal aggressivitet, rastlöshet, skrik, vandring eller agitation. Dessa symtom tolkas som ett svar på omgivningen så som höga ljud eller brist på meningsfulla aktiviteter (a.a.). Sjuksköterskans roll är att anpassa omvårdnadsåtgärderna på ett sådant sätt så symtomen lindras (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Majic m.fl. (2013), Mossello m.fl. (2011), Olsen m.fl. (2019), Olsen m.fl. (2016b) och Richeson (2003) studerade hur DAT påverkar den demenssjuka patientens negativa beteenden såsom agitation och aggression. Majic m.fl. (2013), Mossello m.fl. (2011), Olsen m.fl. (2019) och Olsen m.fl. (2016b) belyser i sin forskning att de inte kunde se att DAT har en statistisk signifikant påverkan på dessa symtom. Richeson (2003) är den enda som antyder att agitation och aggressiva beteenden minskar vid DAT. Majic m.fl. (2013) såg dock samband mellan interventionen och oförändrad förekomst av dessa symtom (a.a.).
Detta kan tyda på att DAT måste vara kontinuerlig om målet är att undvika att förekomsten av agitation och aggressivitet hos demenssjuka personer ökar. Frånvaro eller stabilitet av negativa symtom hos patienterna kan ha positiv effekt på effektivitet och känsla av trygghet i samband med den demenssjukas
omvårdnad.
Effekt på positiva emotioner
Resultatet av Menna m.fl:s (2019) studie visar positiva effekter av DAT med vårdhund genom en minskad kortisolutsöndring. Detta resultat förstärker Odendaals (2000) och Odendaals & Meintjes (2003) studier där det också sågs
positiva effekter av DAT genom en ökning av endorfin- och oxytocinutsöndring och en minskad kortisolutsöndring. Dessa studier tyder på att DAT kan ha en positiv fysiologisk/hormonell effekt.
Författarna anser att detta bör påverka demenssjukas dagliga aktiviteter genom att de blir lugnare samt förbättrar möjligheterna att ge god omvårdnad och att
omvårdnadsåtgärder kan bli bättre och mer effektivt implementerade av vårdpersonal. Ett fysiologiskt/hormonellt svar på DAT bör ha påverkan på de negativa effekter som undersöktes i flera andra studier såsom agitation, aggression, ångest, ledsenhet och rastlöshet (Majic m.fl. 2013, Mossello m.fl. 2011, Olsen m.fl. 2019, Richeson 2003 och Olsen m.fl. 2016b).
Två studier visar att DAT har förstärkt positiva beteenden hos människor med demenssjukdom (Olsen m.fl. 2019, Mossello m.fl. 2011). Olsen m.fl. (2019) visar att deltagare log och skrattade under längre tid när de umgicks med vårdhund än med vårdgivare. Forskningen visar också att social kontakt mellan vårdgivare och andra människor också ökade. Mossello m.fl. (2011) identifierade en korrelation mellan välbefinnande och DAT. Deras forskning visar att positiva beteenden, som välbefinnande, förstärks vid interaktion med vårdhunden.
Författarna anser att detta kan tyda på att vårdhunden har en social katalysatoreffekt och kan hjälpa med effektivare kommunikation med demenssjuka patienter. Genom en förbättring av kommunikationen kan sjuksköterskan snabbare definiera patientens behov och bättre förstå deras önskemål som i sin tur leder till förbättrad personcentrerad vård.
Depressiva symtom
I boken Äldrepsykiatri skriver Karlsson (2013) att risken att utveckla depression hos kognitivt nedsatta personer ökar jämfört med personer utan en kognitiv nedsättning. Författaren påpekar också att det rapporterades att upp till 50 procent av människorna med Alzheimers sjukdom lider av depression. Författaren skriver också att det är svårare att behandla depressioner med exekutiva svårigheter jämfört med depressioner där det endast förekommer minnesproblematik (a.a.). Hos äldre och demenssjuka förändras livssituation och kognitiva förluster kan leda till depressiva symtom (Karlsson 2013). Depressions påverkan på livskvalitet vid demenssjukdom är starkare jämfört med någon annan sjukdom. Det är därför viktigt att en sjuksköterska är uppmärksam på depressiva symtom, planerar adekvata omvårdnadsåtgärder och arbetar proaktivt. (Gustafson & Olofsson 2012).
Flera studier såg en relation mellan DAT och depression (Menna m.fl. 2016, Majic m.fl. 2013, Mossello m.fl. 2011, Olsen m.fl. 2016b). Av dessa fyra studier antyder två av dem att de depressiva symtomen minskar efter DAT (Menna m.fl. 2016 och Olsen m.fl. 2016b). De andra två Majic m.fl. (2013) och Mossello m.fl. (2011) antyder att det inte finns några statistiskt signifikanta skillnader i post-test mätning på depression, dock sågs en nedåtgående trend av de depressiva
symtomen hos kontrollgrupperna.
Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att detta kan tyda på att DAT fungerar förebyggande mot försämring av de depressiva symtomen. Utifrån resultaten kan slutsatsen dras att DAT kan bli en omvårdnadsåtgärd som kan fungera som ett preventivt verktyg mot försämring av depression. Utifrån
sjuksköterskans yrkesroll är det viktigt att planera, genomföra och utvärdera patientens omvårdnad (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).
Dessa tre punkter innebär också att jobba preventivt. Författarna tänker att människor som har drabbats av en demenssjukdom är en mer krävande patientgrupp än icke demenssjuka p.g.a. kognitiv svikt och deras omvårdnad borde ha fokus på en individuellt anpassad plan d.v.s. personcentrerad vård. Det finns ett ordspråk som lyder att ”hunden är människans bästa vän”, ibland händer det att det är den enda vän som de har eller har haft. Många äldre människor har kanske tidigare haft en hund hemma eller något annat husdjur som de saknar. Den längtan kan leda till nedstämdhet, brist på glädje och andra negativa symtom som kan vidareutvecklas. DAT kan fungera som ett substitut av ett trevligt minne av en gammal vän. Många av de minnena kan fungera som ett beteendes positiva
förstärkning som i sin konsekvens kan leda till att förhindra utvecklingen av den eventuella depressionen.
Social interaktion
I boken Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik påpekar författaren Ekwall (2010) att sjuksköterskan har som uppgift att skapa plats för den sociala
interaktionen. Social interaktion är ett av stegen i Maslows behovstrappa, sociala behov innebär att personen vill känna kärlek, vänskap och omtanke, att bli accepterad och känna tillhörighet (Maslow 2015).
Det är en del av sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig att försöka hjälpa demenssjuka personer att tillfredsställa deras olika behov, sociala interaktioner är en del av detta (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Olsen m.fl. (2019) och Richeson (2003) har studerat hur DAT påverkar
demenssjuka personers sociala interaktioner. Studier visar en tydlig utveckling av social kontakt mellan vårdhundarna och de demenssjuka patienterna. Det visar också förbättring av kontakt med människan dock inte i samma utsträckning som med djuren (a.a.). Dessa resultat kan vara särskilt viktiga för patienternas
anhöriga. Vid demenssjukdom är det inte bara patienten som lider utan det påverkar också anhöriga (Ragneskog 2011).
Enligt författarna bör det vara psykiskt påfrestande att inte kunna kommunicera, vilket kan hända vid demenssjukdom. Ökad funktion i sociala interaktioner och kommunikation hos demenssjuka patienter bör kunna lindra deras och anhörigas redan svåra situation. DAT kan vara ett alternativt verktyg för
sjuksköterskeprofessionen i att förbättra kommunikationen och andra sociala interaktioner för denna patientgrupp.
Motorisk aktivitet, balans, och ADL
I studien gjord av Mossello m.fl. (2011) studerades påverkan av DAT med
vårdhund på patienternas motoriska funktioner. Denna studie visade att DAT hade ingen påverkan på patienternas motorik och det visades inga signifikanta
skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, dock sågs det marginella förbättringar hos interventionsgruppen när första och sista mätningen jämfördes. Dock hävdar Mossello m.fl. (2011) att deras resultat inte utesluter att DAT har potential att kunna påverka patienters motoriska funktioner positivt (Mossello m.fl. 2011). Olsen m.fl. (2016a) studerade DAT:s inverkan på
patienternas balans och drog slutsatsen att DAT hade positiva effekter på balansförbättring hos demenssjuka patienter (a.a.).
Enligt författarna bör bra stabilitet och bättre balans förebygga fall och frakturer hos dessa patienter. Höftfrakturer kan bland äldre leda till allvarliga
komplikationer och i värsta fall till döden. Omvårdnadsåtgärder som balansträning är därför särskilt viktiga hos denna patientgrupp. Olsen m.fl. (2016a) visade att DAT förbättrade balansen, hos de demenssjuka patienterna, vilket leder till minskad fallrisk. Deras forskning påvisade också förbättringar i balansen vid uppföljning, balansnivån förblev konstant.
Författarna till denna kandidatuppsats anser att detta antyder att DAT borde vara en kontinuerlig omvårdnadsåtgärd om syftet är balansutveckling och förbättring. Briones m.fl. (2019) har forskat om hur DAT påverkar patientens ADL. Deras resultat visar att DAT inte förbättrar patientens ADL. Utifrån Briones (2019), Mossello m.fl. (2011) och Olsen m.fl. (2016a) kan det tänkas att DAT inte kan förbättra dementa patientens ADL men förbättrar balansen och har en potential att förbättra patienternas motorik.
KONKLUSION
DAT som omvårdnadsåtgärd för personer med demenssjukdom har fler positiva effekter än negativa, detta tyder på att en framtida potential för DAT som omvårdnadsåtgärd för personer med en demenssjukdom finns. DAT har effekter på hormonella / endorfinnivåer i kroppen. Det är dock inte tydligt om alla dessa positiva effekter har en påverkan på den demenssjukas livskvalitet. DAT bör kunna ses som ett komplement till andra omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom.
FORSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
När författarna påbörjade detta kandidatarbete trodde båda att resultatet om DAT:s effekter entydigt skulle peka på att DAT har ett vetenskapligt stöd som en omvårdnadsinsats för personer med demenssjukdom. Det är rimligt att säga att kunskapen som erhållits under studiens gång är att DAT fortfarande inte har det vetenskapliga stöd som krävs för att klassas som en evidensbaserad
omvårdnadsåtgärd som författarna trodde. Med tanke på författarnas bias innan studiens start har också kunskap om hur bias hanteras förbättrats.
Författarna har även kommit till insikt om vikten av evidensbaserad kunskap och att omvårdnad inte skall grundas på egen intuition. Det kunskapsbehov som författarna kan vidareutveckla i relation till kandidatarbetet är om, och i så fall hur mycket, MMSE-poäng påverkar resultaten i de redovisade studierna. Det hade samtidigt varit intressant att vidareutveckla kunskapen om det spelar roll om terapidjuret är hund, katt eller guldfisk.
Forskningen inom detta område är fortfarande ung. Fler studier behövs för att ge sjuksköterskor en mer samlad bild av kunskapsområdet. En studie som författarna hade varit intresserade av att se är en studie med tre grupper. Kontrollgrupp och två stycken interventionsgrupper. Första interventionsgruppen bör ha DAT under hela studiegången och den andra interventionsgruppen har DAT under halva studietiden. Dessa resultat borde kunna påvisa än mer om DAT förhalar progressionen av demenssjukdomens symtom eller ej.
REFERENSER
* Anger referenser som ingår i resultatet
*Briones M, Pardo-Garcia I, Escribano-Sotos F, (2019) Effectiveness of a Dog-Assisted Therapy Program to Enhance Quality of Life in Institutionalized Dementia Patients. Clinical Nursing Research, 00, 1-19.
Eliasson A, (2013) Kvantitativ metod från början. Lund, Studentlitteratur. Friberg F, (2012) Dags för uppsats. Lund, Studentlitteratur.
Graneheim U H, (2010) Beteendeförändringar vid demenssjukdom – ett
personcentrerat perspektiv. I: Edvardsson D, (Red.) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund, Studentlitteratur, s 61–74.
Gustafson Y, Olofsson B, (2012) Den åldrande kroppen. I: Norberg A, Lundman B. Santamäki Fischer R, (Red.) Det goda åldrandet. Lund, Studentlitteratur, s 149–175.
Ekwall A K, (2010) Personcentrerad vår ur ett akutvårdsperspektiv. I: Edvardsson D, (Red.) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund, Studentlitteratur, s 51–60.
Hellström I, Hyden L Ch, (2016) Att leva med demens. Falkenberg, Prepress Team Media Sweden.
International Council of Nurses, (2019)
https://www.icn.ch/nursing-policy/nursing-definitions >icn.ch <HTML (2019-12-01).
Jacobsen D I, (2012) Förståelse, beskrivning och förklaring. Introduktion till
samhällsvetenskaplig metod för hälsovård och socialt arbete. Lund,
Studentlitteratur.
Karlsson I, (2013) Depressiv sjukdom vis åldrandet. I: Sparring Björksten K, (Red.) Äldrepsykiatri – kliniskanriktlinjer för utredning och behandling. Stockhlm, Gothia Fortbildning, s 33–54.
Kårefjärd A, Nordgren L, (2019) Effects of dog-assisted intervention on quality of life nursing home residents with dementia. Scandinavian Journal of Occupational
Therapy, 26:6, 433–440.
Lindqvist E L, (2015) Vård och omsorg vid demenssjukdom. Malmö, WikingTryck AB.
*Majic T, Gutzmann H, Heinz A, Lang U E, Rapp M A, (2013) Animal-Assisted Therapy and Agitation and Depression in Nursing Home residents with Dementia: A Matched Case-Control Trial. American Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 1052-1059.
*Menna L F, Santaniello A, Gerardi F, Di Maggio A, Milan G, (2016) Evaluation of the efficacy of animal‐assisted therapy based on the reality orientation therapy protocol in Alzheimer's disease patients: a pilot study. Psychogeriatrics. The
official journal of the japanese psychogeriatric Society, 16:4, 240-246.
*Menna L F, Santaniello A, Gerardi F, Sansone M, Di Maggio A, Di Palma A, Perruolo G, D’Esposito V, Formisano P, (2019) Efficacy of animal-assisted therapy adapted to reality orientation therapy: measurement of salivary cortisol. Psychogeriatrics. The official journal of the japanese psychogeriatric Society,
19:5, 510–512.
*Mossello E, Ridolfi A, Mello A, Lorenzini G, Mugnai F, Piccini C, Barone D, Peruzzi A, Masotti G, Marchionni N (2011) Animal-assisted activity and emotional status of patients with Alzheimer’s disease in day care. International
Psychogeriatrics, 23:6, 899-905.
Nightingale F, (1969) Notes of nursing. What is, and what it is not. Mineloa, Dover Publications Inc.
*Nordgren L, Engström G, (2014) Animal-Assisted Intervention in Dementia: Effects on Quality of Life. Clinical Nursing Research, 23, 7-19.
Odendaal J, (2000) Animal-assisted Therapy - Magic or medicine? Journal of
psychosomatic Research, 49, 275-280.
Odendaal J & Meintjes R.A (2003) Neurophysiological Correlates of Affiliative Behaviour between Humans and Dogs. The Veterinary Journal, 165, 296-301. *Olsen C. Pedersen I, Bergland A, Enders-Slegers M, Ihlebæk C (2016a) Effects of animal-assisted activity on balance and quality of life in home-dwelling persons with dementia. Geriatric Nursing, 37, 284-291.
*Olsen C, Pedersen I, Bergland A, Enders-Slegers M J, Patil G, Ihlebæk C (2016b) Effect of animal-assisted interventions on depression,agitation and quality of life in nursing home residents suffering from cognitive impairment or dementia: a cluster randomized controlled trial. International Journal of Geriatric
Psychiatry, 31, 1312-1321.
*Olsen C. Pedersen I, Bergland A, Enders-Slegers M, Ihlebæk C, (2019) Engagement in elderly persons with dementia attending animal-assisted group activity. Dementia, 18, 245–261.
Ragneskog H, (2011) Omvårdnad och Omsorg vid demens. Göteborg, Printema. *Richeson N (2003) Effects of animal-assisted therapy on agitated behaviors and social interactions of older adults with dementia. American Journal of Alzheimer's
disease and other dementias, 18, 353-358.
Peluso S, De Rosa A, De Luca N, Atenora A, Illiario M, Esposito M, De Michele G, (2018) Animal-Assisted Therapy in Elderly Patients: Evidence and
Controversies in Dementia and Psychiatric Disorders and Future Perspectives in Other Neurological Diseases. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 33, 149–157.
