Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
PATIENTENS
PERSPEKTIV PÅ
EGENVÅRD RELATERAT
TILL DIABETES TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
KARIN ERLINGSSON
MOA LÖNN
PATIENTENS PERSPEKTIV PÅ
EGENVÅRD RELATERAT TILL
DIABETES TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
KARIN ERLINGSSON
MOA LÖNN
Erlingsson, K & Lönn, M. Patientens perspektiv på egenvård relaterat till diabetes typ 2. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö
högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010. Diabetes typ 2 är en sjukdom som helt eller delvis regleras genom
egenvårdsåtgärder. Ett välkontrollerat plasmaglukos minskar risken för att
drabbas av komplikationer associerade med diabetes. Åtgärder som föreskrivs för att hålla en jämn plasmaglukosnivå är motion, kostreglering och att följa eventuell läkemedelsbehandling. Denna litteraturstudie syftar till att belysa faktorer som påverkar patientens följsamhet till rekommenderad egenvård vid diabetes typ 2. Resultatet i denna litteraturstudie visar att patienter med diabetes typ 2 i större utsträckning är nedstämda eller deprimerade än övriga befolkningen. Ett av fynden var att personer som lider av nedstämdhet eller depression har en sämre följsamhet till egenvård. Något som också konsekvent föranledde sämre egenvård var alkoholkonsumtion. Så lite som en alkoholhaltig dryck om dagen var
förknippat med en ökad risk för sämre följsamhet. Däremot visade två studier att andlighet och kulturkongruent vård skulle kunna påverka diabetespatienter till ett bättre egenvårdsbeteende. Om fynden i denna litteraturstudie kan integreras med diabetesvården skulle personal kunna erbjuda patienter fler vägar till självhjälp. En sammanställning av nya fynd skulle kunna erbjuda vårdpersonal som arbetar med patienter med diabetes typ 2 ytterligare verktyg att bistå dessa patienter i sin sjukdom och regleringen av den.
Nyckelord: alkoholkonsumtion, andlighet, depression, diabetes typ 2, egenvård, följsamhet.
PATIENTS PERSPECTIVE ON
SELF CARE REGARDING
DIABETES TYPE 2
A LITERATURE REVIEW
KARIN ERLINGSSON
MOA LÖNN
Erlingsson, K & Lönn, M. Patients perspective on self care regarding diabetes type 2. A Literature review. Degree paper, 15 ECTS. Malmö university: Faculty of health and society, Department of nursing, 2010.
Diabetes type 2 is a disease controlled by self care. A well maintained blood glucose level decreases the risk of obtaining diabetes complications.
Recommended treatment for diabetes type 2 is regular exercise, a healthy diet and if applicable complying with drug treatment. The purpose of this literature review is to conclude recent research concerning self care behavior for diabetes type 2 patients. The results in this review show that depression is more common amongst diabetes patients than the population in general. Furthermore depressed persons have a tendency not to adhere to recommended self care. This was also true for diabetics who consume alcohol. As little as one drink a day was associated with less adherence to self care. On the other hand two studies showed results where spiritual care and culturally congruent care could be applied to inspire better self care behavior. If the results from this literature review could be integrated in diabetes care it could do great service in achieving good self care for these patients. Successfully this could offer diabetes personnel a chance to give better care.
Keywords: adherence, alcohol consumtion, depression, diabetes mellitus type 2, self care, spirituality.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Behandling för patienter med diabetes typ 2... 4
Syn på sjukdom och behandling ... 5
Egenvård... 6
Patientundervisning som förutsättning för egenvård ... 7
SYFTE ... 8
METOD ... 8
Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
Plan för litteratursökningen ... 9
Genomförande av litteratursökning och insamlande av studier som möter inklusionskriterierna 9 Tolka bevisen från de individuella studierna ... 10
Sammanställ bevisen ... 10
RESULTAT... 10
Intrapersonella faktorer ... 11
Depression och depressionssymtom och inverkan på egenvård ... 11
Personlighetens inverkan på egenvård... 14
Interpersonella faktorer ... 16
Fritidsaktiviteter ... 16
Alkoholkonsumtion ... 17
Andlighet och kultur... 17
DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion... 20 Intrapersonella faktorer... 20 Interpersonella faktorer... 22 AVSLUTANDE TANKAR... 23 REFERENSER ... 25 BILAGOR ... 27
INLEDNING
Ämnet för denna uppsats är diabetes typ 2, vilket ansågs vara relevant fokus eftersom det är en kronisk sjukdom vars prevalens ökar dramatiskt över hela världen (Alvarsson, 2007). Sjukdomen innebär en påfrestning både för den drabbade och anhöriga då den kan leda till komplikationer i alla kroppens organ, och även en förkortad levnadslängd (a a). Denna kunskap om sjukdomen, samt möten med diabetes typ 2 patienter har gjort att frågor väckts om hur sjukdomen upplevs och hur det är att leva med den. En av dessa frågor var vad som påverkar patienter att vara följsamma till egenvårdsrekommendationer.
När diagnosen diabetes typ 2 väl är fastställd börjar både bearbetningen av sjukdomsbeskedet hos individen samt informationen och undervisningen från vårdpersonalen (Mosand & Försund, 2006). Den insjuknade blir informerad om eventuell medicin och livsstilsförändringar som bör göras, allt för att minska risken för komplikationer eller hejda utvecklingen av de komplikationer som kanske redan visat sig. Men, tiden går och det visar sig ibland att patienten inte gör som vårdpersonalen sagt (Arborelius, 1993). Varför? När informationen är så riklig från vårdpersonalen och komplikationerna så många, allvarliga och troligen välkända av patienterna. Eftersom denna patientgrupp ständigt växer och vi stöter på patienter med diabetes typ 2 i alla olika vårdformer är det viktigt för
vårdpersonal att få bättre insikt i vad som påverkar patientens följsamhet till egenvård.
BAKGRUND
Nedan följer kortare redogörelse för relevant information rörande behandling typisk för patienter med diabetes typ 2, syn på sjukdom, egenvård och
patientutbildning.
Behandling för patienter med diabetes typ 2
Vid diabetes typ 2 har vävnaderna, i synnerhet lever-, muskel- och fettvävnad, en nedsatt känslighet för att reagera på insulin (Hedner, 2007). Utöver vävnadernas insulinresistens kan det även förekomma minskad frisättning av insulin från betacellerna och/eller minskad förmåga hos betacellerna att frisätta insulin snabbt efter en måltid. Oftast har dock betacellerna kvar sin förmåga att producera insulin, det är effekten av insulinet som inte är tillräcklig (a a). Följden av detta blir ett högt plasmaglukos(fasteglukos över 7,0 mmol/l eller icke faste glukos över 11,1 mmol/l), vilket med tiden leder till skador på blodkärlen, vilket i sin tur ger komplikationer som t ex angiopati, nefropati och neuropati (Ericson &
Ericson, 2009).
Eftersom det är den höga nivån av glukos i blodet som är problemet är målet med behandlingen därför att hålla plasmaglukosnivåerna på en nivå så nära det
normala det är möjligt. Uppnås detta minskar risken för att patienter med diabetes typ 2 drabbas av vardagssymtom som till exempel insulinkänning, samt ovan nämnda senkomplikationer. Hos patienter med diabetes typ 2 är grunden i
åtgärder inte längre räcker för att reglera plasmaglukoset (Ericson & Ericson, 2009).
Patienter med diabetes typ 2 kan läsa på sjukvårdsrådgivningens hemsida (2009a) att de bör ha kontakt med sjukvården. Återbesök ska hållas minst en gång per år, där kontroller görs för att tidigt upptäcka förändringar eller skador i kroppens blodkärl och organ. Vidare står det på hemsidan (Sjukvårdsrådgivningen, 2009b) att för att kunna se hur patientens plasmaglukos legat över tid kontrolleras
patientens HbA1c -värde, vilket står för glykerat hemoglobin och ger ett mått på
hur plasmaglukoshalten legat de senaste två till åtta veckorna innan
provtagningen. Detta prov tas med jämna mellanrum för att kunna kontrollera effekten av patientens aktuella behandling. Patienten själv kan regelbundet kontrollera sina plasmaglukosnivåer genom plasmaglukosmätning för att därefter reglera sin behandling.
Vid diabetes typ 2 består behandlingen således till största delen av
livsstilsförändringar. Hälsosam kost, motion, rökstopp, moderat alkoholintag, medicinering och egenkontroll av plasmaglukos utgör behandlingen och är
åtgärder som patienten själv utför (Ericson & Ericson, 2009). Diabetes typ 2 är en kronisk sjukdom och behandlingen innebär för de allra flesta ändringar i livsstilen som av många upplevs begränsande (Söderberg, 1988).
Syn på sjukdom och behandling
Uppfattningar om sjukdom och vård kan te sig olika beroende på vems perspektiv man utgår ifrån (Hansson-Scherman, 2001). Vårdpersonal ser sjukdom främst som förändringar i kroppen och dess funktioner, medan den sjukes perspektiv är hur det är att leva med sjukdomen och upplevelsen av att inte kunna vara som vanligt. Beroende på vilket perspektivet är hamnar olika saker i fokus. En läkare som ordinerar en viss medicin har läkemedlets positiva effekt i fokus, medan läkemedlets biverkningar mycket väl kan vara fokus hos patienten, och om så är fallet finns en stor risk att patienten väljer att inte följa ordinationen läkaren föreskrivit. Patienten kanske då väljer att i stället hantera sjukdomen på ett sätt som inte stämmer överens med ordinationen och som ur sjukvårdens perspektiv anses vara mindre effektivt, verkningslöst eller direkt felaktigt. Har patienten och läkaren i stället samma fokus angående medicineringen är det troligare att
patienten är följsam till ordinationen (a a).
Från sjukvårdens sida är det lätt att säga att patienten kan leva i princip som vanligt om ordinerad medicin tas som den borde, medan patienten kanske har svårt att identifiera sig med att vara en person beroende av medicinering
(Hansson-Scherman, 2001). Det är naturligt för patienten att känna motstånd till ändringar i den livsstil denne vant sig vid och tycker om. Det kan vara mycket svårt för patienten att i stället behöva införliva andra vanor, särskilt om dessa livsstilsförändringar är kopplade till en sjukidentitet patienten inte tycker om eller har accepterat. Vid långvarig sjukdom ligger intresset för patienten i det vanliga livet och detta kan sjukdomen hindra eller försvåra. Umgänge och aktiviteter i vardagen som tidigare var självklara blir kanske mer medvetna och mer eller mindre problematiska. Det är vanligt att patientens självuppfattning ändras, eftersom patientens bild av sig själv inte längre stämmer överens med sin nya livsstil, nya vanor och beteenden (a a). Tilltron patienten har till sig själv och sitt fortsatta liv kan rubbas och fokus hamnar på kroppen i större grad än tidigare när
den inte länge uppfattas som vanligt. I den sjukes perspektiv hotar långvarig sjukdom den egna identiteten på grund av både sjukdom och mediciner. Målet med sjukvårdens ordinationer är att patienten skall kunna fortsätta vara sig själv och leva sitt liv som tidigare, så långt det är möjligt, medan det för patienten kan vara i syfte att förbli sig själv som föreskrifterna inte följs (Hansson-Scherman, 2001).
Utöver egna upplevelser så kan även omgivningens föreställningar om sjukdomen och olika behandlingar påverka patienten. Det sammanhang och den kultur
individer befinner sig i spelar också in, eftersom en uppfattning oftast delas av majoriteten som befinner sig i samma sammanhang, som arbetsplats eller samhällsklass. Denna gemensamma utgångspunkt utgör en outtalad grund att agera utifrån, vilket ses först när olika perspektiv möts, till exempel det
medicinska perspektivet och patientens upplevelse (Hansson-Scherman, 2001).
Egenvård
Syftet med egenvård hos patienter med diabetes typ 2 är att ha bästa möjliga plasmaglukoskontroll, för att på så sätt undvika insulinkänningar och senare diabeteskomplikationer (Statens Beredningsutskott (SBU), 2009; Svenska Diabetsförbundets, 2009).
Alla de aktiviteter patienten råds till att utföra för att kunna kontrollera sin sjukdom på bästa sätt, t ex följsamhet till läkemedel, sund kost och motion, är egenvård (SBU, 2009). Svenska Diabetesförbundet (2009) lägger till att grunden för en god egenvård är att patienten kan mäta sitt plasmaglukos och utifrån svaret veta vad som bör göras; det vill säga justeringar av insulin och/eller tabletter, mat, motion eller avvärja akuta komplikationer som hypo- och hyperglykemi. Enligt rapporten från SBU (2009) är en förutsättning för att kunna utföra ändamålsenlig egenvård att patienten fått tillräcklig kunskap genom patientutbildning.
Dorothea Orem är en omvårdnadsteoretiker som utvecklat en teori om egenvård, vilken Kirkevold (1994) har analyserat. Orem anser att individen måste besitta egenvårdskapacitet för att kunna utföra egenvård (Kirkevold, 1994).
Egenvårdskapaciteten varierar med ålder, hälsotillstånd, kunskap, utbildning, livserfarenhet, kultur och innefattar kunskap, motivation, och sådana mentala och praktiska färdigheter som är nödvändiga för att individen ska kunna tolka sina egenvårdsbehov och planera de åtgärder som behövs för att möta dessa.
Egenvårdskapaciteten en individ har utvecklas dels spontant genom utförande av egenvård i vardagslivet, dels genom instruktioner av andra.
Egenvårdsbegränsningar kan vara begränsad kunskap, begränsad förmåga att göra bedömningar och fatta beslut samt begränsad förmåga att utföra handlingar som ger resultat. Ifall egenvårdskapaciteten inte täcker egenvårdskraven uppstår egenvårdsbrist och då blir personen i behov av omvårdnad, t ex av anhöriga eller sjukvården. All vårdpersonal använder sig av hjälpmetoder när en individ har egenvårdsbrist och kommit i kontakt med sjukvården. Sådana hjälpmetoder kan vara att rent praktiskt utföra en åtgärd, eller som är fallet vid patientutbildning vid egenvård, att vägleda, stödja, undervisa samt att skapa en utvecklande miljö för detta. Alla dessa åtgärder ökar förmågan till egenvård hos individen och målet är just att patienten själv ska kunna utföra de aktiviteter som behövs för att fylla egenvårdsbehovet samt känslan av hälsa och välbefinnande (a a).
Möjligheten till att leva ett normalt liv med diabetes typ 2 ökar om
egenvårdsråden följs, eftersom symtom och senkomplikationer då undviks (Söderberg, 1988). Ofta får patienten rikligt med information om behandling och egenvård, och det är sällan på grund av att patienten får för lite information som egenvårdsråden inte följs. Dock är följsamhet ingen garanti för att inga
komplikationer kommer att utvecklas och många patienter väljer därför att chansa genom att fortsätta leva som de gjort tidigare. Även bland de patienter som i vårdgivarnas ögon efterlever den behandling som föreskrivits är det oklart hur många av dessa som gör det under ständig psykisk press och till priset av en minskad livskvalitet. Vårdtagare som i stället har låg följsamhet kan också känna skuldkänslor och inte våga söka hjälp, eftersom de inte efterlever den information de fått. Detta är särskilt vanligt hos de som anser sjukvården vara en
kontrollmyndighet (Söderberg, 1988).
Patientundervisning som förutsättning för egenvård
I en aktuell systematisk litteraturöversikt från Statens Beredningsutskott anges att patientundervisning är ytterst viktigt för att patienten ska kunna utföra adekvat egenvård (SBU, 2009). Ifall patienten anser sig ha tillräcklig teoretisk och
praktisk kunskap, kan denne känna sig säker nog att kontrollera sitt plasmaglukos och besluta om åtgärder, som t ex att inte motionera om glukosnivån är låg. Patientundervisningen kan ges enskilt eller i grupp och enligt många olika metoder, till exempel kognitiv beteendeterapi, motivationshöjande samtal, individuell eller gruppbaserad patientundervisning. I SBU:s systematiska
litteraturöversikt (2009) framkom det att utbildningsprogram i grupp för personer med diabetes typ 2, ledda av personer som har ämneskompetens och som är väl insatta i de pedagogiska metoderna i programmet, ger bäst resultat och medför en betydande sänkning av HbA1c efter 1–2 år. Vikten av att lyckas hålla en god
plasmaglukoskontroll vid diabetes diabetes typ 2 har visats i flera randomiserade studier (a a).
Patientundervisningens främsta syfte är att stödja och stärka patienten i dennes kontroll över sjukdomen, sin behandling och de krav det innebär (Miller, 1992). Undervisningen kan sägas innefatta primärprevention, då den syftar till att patienten ska få såväl information som mentala redskap innan problem uppstår, sekundärprevention, då den ska förhindra försämring av redan manifesta symtom och tertiärprevention, eftersom undervisningen ska förhindra allvarliga
komplikationer av redan etablerad sjukdom och handikapp (a a).
Det finns en risk inom patientundervisning att patientens upplevelser och
hantering av sjukdomen glöms bort och att fokus hamnar på sjukdomssymtom och medicinsk information (Söderberg, 1988). Eftersom diabetes påverkar livet för de drabbade så påtagligt är det viktigt att ventilera de känslor och reaktioner som väcks i samband med diagnos och behandlingskrav och inte stanna vid att bara ge information. Ifall patienten inte accepterat sin sjukdom, blir passiv och resignerar utan att ta till sig de nya livsvillkoren, så finns ingen mottaglighet för utbildning i sjukdomen och dess följder. Patienten kan hamna i en psykisk kris vid diagnos av kronisk sjukdom och de förändringar sjukdomen innebär. Krisreaktionen och bearbetningen varar olika länge hos olika personer, därför är det viktigt att försöka anpassa utbildningen efter detta. Sjukvårdspersonal måste vara beredda att
upprepa information och utbildningsinsatser, och dessutom kunna nås för konsultation (a a).
SYFTE
Syftet är att genom en litteraturstudie belysa faktorer som påverkar patientens följsamhet till rekommenderad egenvård vid diabetes typ 2.
METOD
En litteraturstudie är ett bra sätt att sammanställa aktuell forskning på (Polit & Beck, 2006). Diabetes är ett väl beforskat ämne, därför bedömdes litteraturstudie vara en lämplig metod för att kunna besvara syftet. För att kvalitetssäkra
tillvägagångssättet i denna litteraturstudies metod, användes metodlitteratur från flera källor. Huvudsakligen användes dock Willman och Stoltz (2006), vilkas metod innebär en process i sju steg för att på ett systematiskt sätt få fram relevant vetenskaplig litteratur:
Precisera problemet för utvärdering, vilket görs genom syftesformulering Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier
Formulera en plan för litteratursökningen
Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Tolka bevisen från de individuella studierna Sammanställ bevisen
Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (Willman & Stoltz 2006)
I föreliggande litteraturstudie har dessa punkter följts, med undantag av den sista, på grund av begränsningar i tid och resurser.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för artiklarna till litteraturstudien var att dessa ska ha undersökt patienter med diabetes typ 2 samt beröra egenvård. Undersökta patienter i
studierna skall vara över 18 år gamla, och ha haft diagnosen diabetes i minst 6 månader. Artiklar på språk som författarna hade god läsförståelse i inkluderades, vilka var svenska, danska, norska, engelska och spanska. Artiklarna skulle också finnas tillgängliga vid databaser genom Malmö Högskolas bibliotek.
Artiklar som fokuserade på diabetes typ 1 exkluderades. Detta motiveras med att det är insulin som är främsta behandlingsmetoden. Egenvård spelar mindre roll hos patienter med typ 1 diabetes (Hedner, 2007). Studier som undersökte barn, det vill säga personer under 18 år, valdes bort. En systematisk litteraturstudie ska spegla de mest aktuella forskningsresultaten (Willman & Stoltz, 2006). Eftersom patienter med diabetes typ 2 är en välundersökt grupp i vetenskapliga studier sattes därför en undre gräns på artiklarnas publiceringsdatum till år 1999.
Plan för litteratursökningen
Sökning av relevanta vetenskapliga artiklar har genomförts på Internet med hjälp av olika databaser, och enligt Polit och Beck (2006) är de två största och mest användbara databaserna inom omvårdnad PubMed och CINAHL, varför dessa valdes som huvudmål för artikelsökningarna. Vidare skriver Polit och Beck (2006) att databasen Cochrane Library kan leda fram till relevanta artiklar, varvid artikelsökning utfördes även här. En sökning genomfördes också i sökmotorn SweMed+.
Efter modell av Polit och Beck (2006) lästes först artikeltitlar, och för de artiklar som då verkade intressanta granskades abstractet. De artiklar som visade potential för att passa in på syftet lästes i sin helhet, och artiklarna som var fortsatt
relevanta kvalitetsgranskades. Till detta ändamål används Willman och Stoltz (2006) bedömningsformulär för kvalitativa respektive kvantitativa studier. Dessa formulär, med för denna litteraturstudie lämpliga justeringar, kan ses i bilaga 1.
Genomförande av litteratursökning och insamlande av studier som möter inklusionskriterierna
Det första steget som togs var att bestämma vilka söktermer som var mest relevanta för varje databas. I PubMed undersöktes Medical Subject Headings, så kallade MeSH-termer, och i CINAHL kontrollerades tänkbara sökord mot CINAHL headings.
Inledningsvis genomfördes en sökning i PubMed, och resultatet av sökningen med MeSH-termer redovisas i bilaga 2. Begränsningar användes för att minska antalet irrelevanta träffar. Dessa begränsningar var: Abstract, Human, English, Spanish, Swedish, Danish, Norwegian, Free Full Text, Adult, Middle Aged, From 1999 Until Present Date. Totalt gav sökningarna 210 titlar, vilka lästes och därav verkade 32 artiklar relevanta nog att abstract granskades. Av dessa hade 22
abstract som bedömdes svara mot syftet och dessa artiklar lästes i sin helhet, varar fyra artiklar ansågs relevanta nog att kvalitetsgranskas. En fritextsökning
genomfördes i PubMed med sökorden Diabetes Type 2 and Self Care samt ovan nämnda begränsningar. Detta gav 280 titlar, varav 12 abstract som svarade mot syftet och två artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning.
Efter sökning i PubMed genomfördes sökningen i CINAHL. Begränsningarna var här Abstract, Full Text och From 1999. Sökning med Headings i CINAHL
genererade 275 titlar, och 85 abstract lästes. I tabellen i bilaga 2 kan utläsas att 38 artiklar var relevanta för syftet. Dock återkom flera artiklar vid olika sökningar, och det visade sig att endast 20 av artiklarna var unika. Samtliga av dessa artiklar lästes i sin helhet och fyra var relevanta nog att kvalitetsgranskas. Tabell med sammanställning av sökningar från CINAHL med Headings visas i bilaga 2 och i denna bilaga visas även tabell över fritextsökning i CINAHL. Totalt lästes 52 titlar, varav 10 ansågs relevanta nog att abstract granskades. Av dessa 10 lästes fyra i sin helhet, men ingen var tillräckligt relevant för syftet för att
kvalitetsgranskas.
The Cochrane Library söktes med MeSH termen Diabetes Mellitus Type 2 och detta gav 31 träffar under Cochrane Reviews. Ingen av dessa ansågs relevanta för denna litteraturstudie. Även SveMed+ genomsöktes, men en fritextsökning på orden Diabetes typ 2 och Egenvård gav fem titlar, varav ingen ansågs relevant nog att kvalitetsgranskas.
Tolka bevisen från de individuella studierna
Bedömning av relevans gjordes av båda författarna var för sig och sedan gemensamt. Först efter enighet om relevans uppnåtts kvalitetsbedömdes
artiklarna. För att avgöra om artiklarna höll en tillräckligt hög vetenskaplig nivå användes bedömningsformulär utformade av Willman och Stoltz (2006). Eftersom artiklarna som skulle granskas var av både kvalitativ och kvantitativ art användes två olika bedömningsformulär. Dessa modifierades i den grad att en del av punkterna utökades med alternativet Ej aktuellt, eftersom de granskade studierna var av varierande slag och utformning. Punkterna Forskningsmetod och
Patientkarakteristika räknades som en punkt var. Bedömningsformulären återfinns i bilaga 1. De tio artiklar som användes som underlag till resultatavsnittet
bedömdes vara av medel till hög kvalité. Artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet valdes bort i denna litteraturstudie. Kvalitén beräknades vara hög om 80% av fritextsvaren kunde fyllas i samt om flervalsalternativ markerats med Ja. De frågor som markerats med Ej aktuellt räknades inte med i kvalitetsbedömningen. Artiklar som uppfyllde kraven 60-80% bedömdes vara av kvalitetsnivå medel. Nio av artiklarna var av hög kvalité, och en var av medelkvalité.
Efter att de för studiens syfte mest relevanta artiklarna kvalitetsbedömts återstod tio artiklar att tolka och sammanställa bevis från. Båda författarna läste artiklarna enskilt och noterade de mest intressanta fynden.
Sammanställ bevisen
Analysen av artiklarnas resultat genomfördes med metaanalys (Lundman & Graneheim, 2008). Under första fasen i analysen arbetade författarna var för sig. Varje artikel genomlästes för att få en uppfattning av resultatmaterialet i sin helhet. Huvudområden och återkommande ämnen noterades löpande. Artiklarna lästes sedan än en gång. Denna gång färgkodades liknande resultatinnehåll. Liknande resultatinnehåll samlades därefter i preliminära kategorier. Under andra analysfasen jämförde författarna sina preliminära kategoriseringar. Dessa
diskuterades och justerades tills författarna uppnått konsensus. Under sista fasen i analysen framträdde mönster i kategorierna och två övergripande teman trädde fram.
De tio relevanta och kvalitetsbedömda artiklarna sammanställdes i en matris som utformats med ledning av Polit och Becks (2006) exempel. Artikelmatrisen
återfinns som bilaga 3. Artiklarnas syfte, metod samt mest relevanta fynd kommer förutom i matrisen att redovisas i resultatavsnittet.
RESULTAT
Tio artiklar kvarstod efter kvalitetsgranskningen, sex med kvantitativ metod, tre med kvalitativ metod och en där både kvalitativ och kvantitativa ansatser använts. Ett flertal olika forskningsinstrument förekom i de artiklar med kvantitativ metod, se bilaga 4 för beskrivning av dessa.
Två övergripande teman framträdde i analysen av de tio artiklar som ingår i föreliggande litteraturstudies resultat. Analysresultat pekar på att det både är faktorer inneboende hos patienten såväl som mellanmänskliga interaktioner som
har en betydande påverkan i hur patienten tänker och agerar i frågan om egenvård. De övergripande teman är Intrapersonella faktorer och Interpersonella faktorer. I varje tema ingår kategorier med olika fokus, se Tabell 1. Nedan redovisas dessa huvudteman med underliggande kategorier och deras inverkan på egenvård hos patienter med diabetes typ 2.
Tabell 1. Teman och kategorier som framträdde i analysen av de 10 artiklar som ingår i litteraturstudiens resultat.
TEMA INTRAPERSONELLA FAKTORER
Kategorier Depressionssymtom och
dess inverkan på egenvård Personlighetens inverkan på egenvård
Med fokus på - Kost - Motion - Plasmaglukos - Medicinering - Fotvård
- Fördelar och risker med behandling
- Sjukdomskontroll och livsstilspåverkan
- Erfarenheter och förväntningar
- Informationskällor och informationskrav
TEMA INTERPERSONELLA FAKTORER
Kategorier Fritidsaktiviteter Alkoholkonsumtion Kultur och andlighet
Med fokus på
- Aktivitetstyp
- Aktivitetsfrekvens
- Plasmaglukosnivå
- Intagsnivå - Kulturens betydelse
- Andligt förhållningssätt
- Vårdgivaren som Guds förlängda arm
- Vårdgivaren som andlig partner
Intrapersonella faktorer
Olika stadier av depression och olika personlighetstyper kan inverka på
egenvården hos patienter med diabetes typ 2 (Gonzalez et al, 2008; Ciechanowski, 2000; Gonzalez et al, 2007; Whiting, 2006; Lane et al, 2000; Nair et al, 2007). Depression och depressionssymtom och inverkan på egenvård
Fyra för vårt syfte relevanta artiklar fanns som undersökte kopplingen mellan depression och dess inverkan på patientens egenvård (Gonzalez et al, 2008; Ciechanowski, 2000; Gonzalez et al, 2007; Whiting, 2006). För tydlighetens skull presenteras först de olika artiklarna, deras metoder, övergripande resultat och därefter resultaten indelade efter specifika egenvårdsmoment.
Gonzalez et al (2008) studerade relationen mellan depressionssymtom, följsamhet och egenvård hos patienter med diabetes typ 2. Deras studie fokuserade på
patienternas depressionssymtom vid studiens start, och den presumtiva
egenvården och följsamheten i medicinering nio månader senare. Deltagarna i studien genomförde undersökningen Harvard Department of Psychiatry/National Depression Screening Day Scale (HANDS),för att fastställa symtom på större depression de senaste två veckorna, och Summary of Diabetes Self-care Activities (SDSCA), ett frågeformulär som mäter egenvården inom de fem områdena kost, motion, plasmaglukosmätning, fotvård och följsamhet till medicinering, de senaste sju dagarna.
Av deltagarna i Ciechanowski et al (2000) studie bedömdes 10-15 % ha en större depression och de fann dessutom en signifikant positiv association mellan
svårighetsgrad av depressionssymtom och minskad ålder. Depressionssymtomen delades in i tre grupper beroende på svårighetsgrad (få symtom, medelsvåra symtom, svåra symtom). Medel-gruppen i studien motsvarade subklinisk depression.
I en studie utförd av Gonzalez et al (2007) undersöktes relationen mellan depression och ett antal egenvårdsåtgärder hos patienter med diabetes typ 2. Patienterna fick fylla i HANDS och de egenvårdskategorier som undersöktes var kost, motion, plasmaglukos kontroll, fotvård och följsamhet till
läkemedelsordination (Gonzalez et al, 2007). Resultatet visar att 19,3 % av patienterna som deltog i studien uppfyllde kriterierna för diagnos av klinisk depression och att 66,5 % rapporterade minst några symtom. Resultatet visade också att det var mer tillförlitligt att titta på den kontinuerliga skalan över ökande depressionssymtom än att gå efter diagnos på klinisk depression (denna diagnos uppnås efter ett visst antal poäng på HANDS). Den kontinuerliga skalan var ett bättre mått för att förutse egenvården hos patienterna, vilket berodde på att resultaten visade att även låga nivåer av depressionssymtom var associerade med lägre följsamhet i egenvården. Två tredjedelar av de undersökta patienterna rapporterade minst några symtom på depression, men uppfyllde inte kriterierna för klinisk depression, och även de var stegvis relaterade till sämre egenvård. Resultaten visade att det fanns ett kontinuerligt samband mellan
depressionssymtom och icke-följsamhet i egenvården för patienter med diabetes typ 2, även vid subkliniska depressionsnivåer. I takt med att
depressionssymtomens svårighetsgrad ökade, minskade följsamheten till egenvården, oavsett närvaro av klinisk depression.
I en studie av Whiting et al (2006) identifierades symtom på depression hos 31,9% av deltagarna, varav 19,3% hade milda symtom och 12,6% hade medel till svåra depressionssymtom. Forskarna fann att depression gav patienterna en mer negativ upplevelse av sin sjukdom, samt att det försämrade deras följsamhet till egenvård, samtidigt som misskött egenvård ledde till känsla av stress och depression.
Whiting et al (2006) skriver också att många respondenter ansåg att deras diagnos var en stressande livshändelse, och att sjukdomen fungerade som katalysator för depressiva episoder. Även här fanns ett moment 22, eftersom det framkom att sjukdomen ledde till depression, och att depression ledde till en mer negativt syn på sin sjukdom. Alltså förstärker de två sjukdomarna varandra, och utfallet blir sämre i båda (Whiting et al, 2006).
Vidare menar Whiting et al (2006) att typiska svar från deprimerade patienter var att de inte orkade bry sig om sin egenvård när de mådde dåligt, eftersom de saknade motivation och viljestyrka. Det stora flertalet respondenter angav att stress och depression gjorde det svårare att ha god egenvård. Ett litet antal av respondenterna angav dock att deras egenvård inte påverkades av depression eftersom rädslan för diabeteskomplikationer motiverade dem till en god egenvård även då.
Kost. Gonzalez et al (2008) fick verifierat att fler symtom på depression vid
studiens start förutsade en sämre följsamhet vid uppföljningen till generella kostrekommendationer, och mer specifika sådana som att fördela kolhydratintaget över dagen och att äta mer frukt och grönt. Även Ciechanowskis et al (2000)
studie visade att det fanns en association mellan svårighetsgraden av
depressionssymtom och följsamhet till kostrekommendationer, som kostmängd och kosttyp. Det visade sig att patienter i gruppen med medel till svåra
depressionssymtom hade sämre följsamhet både för kostmängd och kosttyp jämfört med gruppen med få depressionssymtom. Även Whitings et al (2006) studie bekräftade att deprimerade respondenter hade sämre följsamhet vid egenvård av kost.
Som de tre ovanstående studiernas resultat angående depressionsymtoms inverkan på egenvården vid diabetes typ 2, visade även Gonzalez et al (2007) studie att patienter med trolig klinisk depression hade signifikant lägre följsamhet till kostrekommendationer jämfört med övriga deltagare. Det visade sig dock att även bland de patienter som inte uppfyllde kraven för trolig klinisk depression, så fanns det en relation mellan ökat antal depressionssymtom och sämre följsamhet till generella kostrekommendationer, konsumtion av frukt och grönt och fördelning av kolhydrater över dagen. De som hade depressionssymtom, men inte tillräckligt för att klassas som trolig klinisk depression, hade också en signifikant sämre följsamhet till dessa kostråd. Den enda kostvariabeln som inte påverkades om patienten var deprimerad var intaget av produkter där fetthalten inte reducerats (rött kött och mjölkprodukter).
Motion. Depression hos patienter med diabetes typ 2 påverkade om dessa
patienter motionerade som en del av sin egenvård, vilket visades i samtliga tre studier som undersökte detta (Gonzalez et al, 2008; Gonzalez et al 2007; Whiting et al, 2006). Gonzalez et al (2008) studie visade att patienter med fler symtom på depression vid studiens start motionerade mindre vid uppföljningen (nio månader senare) än de som hade få depressionsymtom. Gonzalez et al (2007) studie visade också att patienter med trolig klinsik depression hade lägre följsamhet till motion jämfört med alla andra deltagare i studien, vilket även stämmer överens med Whitings et al (2006) resultat som visade att deprimerade respondenter hade sämre följsamhet av motion som egenvård.
Plasmaglukos kontroll. Tre studier studerade relationen mellan depression och
egenkontroll av plasmaglukos (Gonzalez et al, 2008; Gonzalez et al, 2007;
Whiting et al, 2006), varav en av dessa delat upp deltagarna i två grupper, de med klinisk depression och de med subklinsik depression (Gonzalez et al, 2007). En studie tittade på depressionsymtomens inverkan på HbA1c -värdet (Ciechanowski
et al, 2000). Tre studier som berörde plasmaglukosmätning visade att det inte fanns ett samband mellan svårighetsgrad av depressionsymtom och antal
mätningar patienten utförde (Gonzalez et al, 2008; Gonzalez et al, 2007; Whiting et al, 2006).
Det visade sig att det inte fanns någon relationen mellan att ha flera
depressionssymtom vid studiens start och egenkontroll av plasmaglukos, även om ett positivt mönster kunde skönjas av att ju mer deprimerad patienten var, desto färre kontroller av sitt plasmaglukos utförde patienten (Gonzalez et al, 2008). Liknande resultat visade även Gonzalez et al (2007) studie, även om deras resultat visade att patienter med trolig klinisk depression hade lägre följsamhet till
egenkontroll av plasmaglukos jämfört med alla andra svarande. Däremot fanns ingen relation mellan fler depressionssymtom och plasmaglukos kontroll bland de patienter som inte uppfyllde kraven för klinisk depression. Inte heller Whiting et
al (2006) fann någon skillnad mellan deprimerade och icke deprimerade vid egenkontroll av plasmaglukos.
Ett fynd som gjordes i Ciechanowskis et al (2000) studie var att HbA1c -värdena
från de olika grupperna (få-medel-svåra depressionssymtom) inte skiljdes
signifikant åt, även om HbA1c -värdena sågs konsekvent stiga i takt med stigande
depressionssymtom.
Läkemedelsbehandling. Ciechanowskis et al (2000) studie visade att även
behandlingsavbrott av oral antidiabetika, mätt i procentuellt antal dagar med uppehåll, var associerat med depressionssymtomens svårighetsgrad. Patienter med svåra depressionssymtom hade fler avbrott jämfört med de med få
depressionssymtom. Förutom att de mer deprimerade patienterna avvek från sitt dagliga medicinintag i högre grad hade de dessutom ungefär två gånger så många avbrott i uthämtning av ny medicin. Även resultaten som Gonzalez et al (2007) studie redovisade visade att patienter med trolig klinisk depression hade 2,3 gånger ökad risk att ha missat en medicindos senaste veckan jämfört med alla andra svarande.
Slutligen fick Gonzalez et al (2008) verifierat att ökade depressionssymtom vid studiens start förutsade att dessa patienter hade lägre följsamhet till medicinering vid uppföljningen.
Fotvård. Ett högt antal depressionssymtom vid studiens start förutsade även
mindre frekvent utförande av fotvård vid uppföljningen (Gonzalez et al, 2008).
Personlighetens inverkan på egenvård
Två studier undersökte hur olika personlighetstyper eller personliga attityder påverkar följsamhet till egenvårdsrekommendationer (Lane et al, 2000; Nair et al, 2007). Dessa tas upp nedan.
En studie av Lane et al (2000) visade att vilka personlighetsdrag en person har kan fungera som prediktor för plasmaglukosvärden och HbA1c för typ 2 diabetiker.
Alla deltagare i studien av Lane et al (2000) fick vid studiens start fylla i enkäten NEO Personality Inventory Revised (NEO-PI-R), som användes för att avgöra vilken av fem domäner med 30 underliggande karaktärsdrag deltagarna tillhörde. Av dessa fanns sex karaktärsdrag som inverkade på glykemisk kontroll, av vilka fem återfanns under domänen neurotisicm och var karaktärsdragen oro,
fientlighet, depression, självmedvetenhet och känslighet. Det sista karaktärsdraget som inverkade på den glykemiska kontrollen var altruism.
Nair et al (2007) gjorde en studie på 18 personer som syftade till att undersöka hur patienter med diabetes typ 2 upplever för- och nackdelar med behandling och om det påverkar deras beslutsprocess för sin egenvård.
Resultaten från studien utförd av Lane et al (2000) visade att det fanns en skillnad i glykemisk kontroll mellan de olika personlighetsdragen. Skillnaderna mellan höga och låga poäng av de sju karaktärsdragen (neurotisism-altruism som ytterligheter) spred sig från 1,76-2,41 mmol/l i genomsnittligt plasmaglukos. Uppskattade HbA1c -värden skiljde med 1,1-1,7 % när höga och låga poäng för
Lane et al (2000) fann att de personer som rapporterades ha en neurotisk personlighetstyp och därunder liggande karaktärsdrag så som oro, fientlighet, depression och självmedvetenhet hade lägre plasmaglukos både vid studiens start och efter 6 och 12 månader. Neurotisk personlighet, fientlighet och känslighet innebar också lägre HbA1c -nivåer vid studiens start, men inte vid 6 eller 12
månader. Deltagare med karaktärsdraget känslighet visades ha lägre värden av både plasmaglukos och HbA1c vid studiens start såväl som vid både 6 och 12
månaders mätningar. De deltagarna i studien som till största del var altruistiska i sin personlighet visades ha konsekvent högre värden för plasmaglukos och HbA1c
både vid studiens start, 6 mån och 12 månader (Lane et al, 2000).
Fynden i den kvalitativa studien av Nair et al (2007) visade att inställningen ”jag tar vad som fungerar för mig”, överlag rådde bland de som deltog. Det framgick tydligt att deltagarnas subjektiva uppfattning av värdet av behandlingen var det som främst påverkade deras beslut om behandling. Därefter var det fyra olika faktorer som påverkade deltagarnas uppfattning om vad som fungerade för dem, nämligen; personlig uppfattning om fördelar och risker med en behandling, sjukdomskontroll och livsstilspåverkan, erfarenheter och förväntningar av beslutsfattande, samt informationskällor och informationsbehov.
Fördelar och risker med behandling. Nair et al (2007) skriver att deltagarna i
studien angav att fördelar med behandling var att känna sig friskare, få bättre förståelse för sjukdomen, bättre livskvalité, stabilare plasmaglukos, undvika förvärrande av sin diabetes, därigenom minskad sannolikhet för komplikationer samt att leva längre. Det framkom också att de som varit diagnostiserade kortare tid inte var lika medvetna om fördelarna med behandling som de som levt med sin sjukdom länge. Livsstilsförändringar associerades av deltagarna med förbättrad energinivå, bättre självkänsla och ett ökat välbefinnande, skriver Nair et al (2007). Risker med behandling ansågs vara kostnaden för läkemedel samt antalet
mediciner. Vissa undvek att ta sin diabetesmedicin med anledningen att de redan åt så mycket tabletter. Dåliga erfarenheter av läkemedel fick patienterna att själva uppskatta om nackdelarna övervägde fördelarna, och vissa avbröt på egen hand läkemedelsbehandling. Om biverkningarna var svåra avbröt patienterna först behandlingen och ringde sedan läkaren. Ytterligare en risk deltagarna såg var att inte kunna följa kostrekommendationer och motionsråd, avslutar Nair et al (2007).
Sjukdomskontroll och livsstilspåverkan. Elva av deltagarna i studien stod på
antidiabetikum, och fem av de 18 använde insulin. Enligt Nair et al (2007) framkom det i studien att de som behövt öka sin behandling (till exempel från kostbehandling till antidiabetikum, eller från antidiabetikum till insulin) tenderade att misstro effekten av föregående behandling. Deltagarna i studien såg ofta det som om de endast använde sig av en behandling, medan de i själva verket till exempel både kostbehandlades, motionerade eller tog insulin. Det krävdes också att intervjuaren specifikt frågade om patienten till exempel motionerade för att de skulle ange att de gjorde detta, annars angav de till exempel att deras behandling bestod av antidiabetika.
Integration av egenvård i form av kosthållning och motion sågs som svårt men nödvändigt, och i vissa fall till och med som ett personligt ansvar. Deltagarna var medvetna om att dessa åtgärder spelade en viktig roll för att kontrollera sin
diabetes, men detta innebar inte per automatik ett följsamt beteende (Nair et al, 2007).
Erfarenheter och förväntningar. Flera av deltagarna uttryckte att
beslutsfattande kring behandling var en livslång process som krävde fortlöpande diskussioner och experimenterande för att hitta den optimala behandlingen. Utvärdering och uppskattning av fördelar och risker med behandling sågs också som en fortlöpande process av deltagarna, skriver Nair et al (2007).
Informationskällor och informationskrav. Deltagarna identifierade flera drag
hos vårdgivaren som sågs som positiva för att tillsammans kunna fatta beslut rörande behandling. Deltagarna ansåg bland annat att vårdgivaren skulle vara kunnig, öppen för dialog, lyssna aktivt, minnas patientens medicinska historia, ta sig tid för patienten samt förklara anledningen till rekommenderad behandling. De flesta deltagarna uttryckte att de tyckte det var bekvämt att läkaren självständigt tog behandlingsbeslut åt dem. Många deltagare angav också att de ville få
individanpassad vård och behandling. Tre personer uppgav att de inte hade ett bra förhållande med sin läkare och de var mindre benägna än andra i studien att följa läkarens behandlingsråd (Nair et al, 2007).
Interpersonella faktorer
Interpersonella faktorer visade sig också påverka följsamheten till
rekommenderad egenvård, till exempel fritidsaktiviteter (Perlmuters et al, 2008), alkoholsvanor (Ahmed et al, 2006), andlighet (Polzer, 2006) och kultur
(Naemiratch & Manderson, 2006).
Fritidsaktiviteter
Det finns en relation mellan hur patienter med diabetes typ 2 väljer att utnyttja sin fritid och hur fritidsaktiviteter påverkar deras egenvård (Perlmuter et al, 2008). Perlmuters et al (2008) undersökte om antalet tillfällen då stillsamma
fritidsaktiviteter utfördes kunde associeras med förbättrad hälsa hos män med diabetes typ 2. Fritidsaktiviteterna var att se på TV, lyssna på radio, läsa
dagblad/tidning, se på film, läsa litteratur, spela kort-/brädspel, titta på sport och använda datorn.
Perlmuters et al (2008) studie visade ett samband mellan höga poängvärden för fritidsaktiviteter (TAS, Total Leisure Activity Score) och HbA1c, triglyceridvärden
och plasmaglukos. Perlmuters et al (2008) studie påvisade således att en högre frekvens av fritidsaktiviteter (högt TAS poäng) var förknippat med ökad kontroll av plasmaglukosvärden samt lägre triglyceridvärden. Dock avtog den positiva effekten som fritidsaktiviteterna visades ha på den glykemiska kontrollen vid högre frekvens och antal fritidsaktiviteter. Både HbA1c -nivåer och
fasteglukosnivåer visade ett u-format förhållande med frekvensen av
fritidsaktiviteter. Båda dessa mätvärden förbättrades vid ökat antal aktiviteter och frekvens av dessa, till en viss gräns, för att sedan leda till försämrade värden vid den högsta frekvensen av fritidsaktiviteter (Perlmuter et al, 2008).
Vidare visade studien att frekvensen av fritidsaktiviteter patienterna ägnade sig åt sjönk i samband med ökat antal komorbiditeter, som i studien begränsades till att omfatta hypertension, neuropati och retinopati (Perlmuter et al, 2008). Dock
upptäcktes det att en relativt hög frekvens av fritidsaktiviteter hos patienter med många komorbiditeter var relaterat till bättre glykemisk kontroll, till skillnad från de patienter med få komorbiditerer, där det inte visade sig finnas signifikans mellan aktivitetsfrekvens (TAS-poäng) och HbA1c –värde (Perlmuter et al, 2008).
Alkoholkonsumtion
Ahmed et al (2006)undersökte sambandet mellan alkoholkonsumtion och sex olika egenvårdsaktiviteter som rekommenderas vid diabetes (motion och kost som behandling, läkemedelsföljsamhet, egenkontroll av plasmaglukos, HbA1c-testning
och rökstopp). Alkoholkonsumtion rapporterades av 50,8% av deltagarna. De patienter som rapporterade att de inte drack alkohol var äldre, flertalet var bosatta i arbetarklassområden och det var troligare att de endast hade gymnasieutbildning jämfört med de som rapporterat alkoholintag. Storkonsumenter (tre glas
alkoholhaltig dryck eller mer/dag) av alkohol hade den högsta prevalensen av hypertoni och perifer neuropati. Den gruppen innehöll också minst antal långtidsdiabetiker (> 20 år), minst antal kvinnor, de hade lägst frekvens av insulinanvändning, lipidsänkande läkemedel och antihypertensiv medicin.
Studiens diabetespatienter rapporterade ett lägre intag av alkohol än den generella vuxna populationen i USA, av vilka 61,9% konsumerar alkohol och det finns fler före detta alkoholbrukare bland diabetiker jämfört med resten av befolkningen, 28% respektive 15% (Ahmed et al, 2006). Studien observerade en gradient av ökad risk för låg följsamhet av samtliga sex egenvårdsaktiviteter vid ökat intag av alkohol, från 1 glas alkoholhaltig dryck/dag. Ju mer alkohol patienten
konsumerade, desto sämre följsamhet till rekommenderad egenvård visades. Patienter som slutat konsumera alkohol, var de som med störst sannolikhet hade högst följsamhet till att använda kost som behandling, följsamhet till
läkemedelsbehandling och egenkontroll av plasmaglukos (a a). Andlighet och kultur
Två studier visade samband mellan en viss kulturell eller andlig tillhörighet och följsamhet till egenvård (Naemiratch & Manderson, 2006; Polzer, 2006).
Kulturens betydelse. I en studie utförd i Bangkok, Thailand, av Naemiratch och
Manderson (2006) framkommer det att kulturen och den buddistiska religionen inverkar på deras syn på kontroll. Thailändarnas syn på kontroll formade hur de levde med sin diabetes. Alla deltagare var medvetna om att sjukdomen krävde kontroll, men många var ambivalenta i frågan om de kontrollerade sin sjukdom eller om det var sjukdomen som kontrollerade dem. Eftersom en stor del av behandlingen av diabetes är kostförändringar var begreppen kontroll av sjukdom och att följa kostrekomendationer sammanflätat. Innebörden av att ta hand
om/sköta sin kost var för många att inte få äta något eller att helt sluta med att äta något. Ordet för att ”ta hand om/sköta” på thailändska har en auktoritär innebörd, och många av deltagarna såg det som ett sätt för vårdgivare att utöva makt över dem. De själva använde andra begrepp vars betydelse var mer riktade mot förändring, justering eller minskning.
Vilka termer vårdgivaren använde för kontroll påverkade hur deltagarna svarade på vårdmötet (Naemiratch & Manderson (2006). Många deltagare motionerade och kontrollerade sin kost innan de skulle till sjukhuset endast för att vårdgivaren inte skulle klaga på de höga plasmaglukosvärdena. Vårdgivarnas och patienternas
åsikter gick isär när det gällde kontroll. Vårdgivaren såg kontroll som att det bara var att sluta äta sådant som försämrade glykemisk kontroll, medan vårdtagaren såg det som att de behövde justera sin kost men att det skulle passa personliga behov och det sociala livet. Som kostråd ingick oftast att försöka minska mängden ris. Ris är den största basfödan i Thailand och har dessutom ett kulturellt värde, och att dra ner på ris i sin kost sågs som orimligt av många (Naemiratch & Manderson, 2006). Anledningen till att vårdgivares och vårdtagares åsikter går isär har att göra med den thailändska kulturen och den buddistiska tron. Kulturellt råder dels ett starkt socialt hierarkiskt system där till exempel läkaren står över patienten, samtidigt som det finns en stark känsla av frihet och att inte kuvas av auktoriteter. Enligt den buddistiska tron ska personlig och social harmoni eftersträvas, och detta leder till att det moraliskt sett är bättre att hålla åsikter för sig själv när meningar går isär, för att bibehålla en harmonisk relation. Många av deltagarna uttryckte att de vill följa föreskrivna råd, men att de inte kunde
acceptera den auktoritära retoriken och att de inte ville känna sig kontrollerade (Naemiratch & Manderson, 2006).
Andligt förhållningssätt. I en studie av Polzer (2006) anger deltagarna att ett
andligt förhållande med deras vårdgivare var viktigt. Vad som avsågs med ett andligt förhållningssätt och hur detta påverkade egenvården skilde sig mellan deltagarna. Tre huvudgrupper framträdde och det var gruppen andligt
förhållningssätt; vårdgivaren som Guds förlängda arm och vårdgivaren som andlig partner.
Andligt förhållningssätt. Dessa deltagare såg vårdgivaren som medhjälpare till vården, och att andligheten var integrerad i förhållandet till vårdgivaren. Det var inte viktigt att vårdgivaren pratade om Gud eller andlighet för att vården de vanligtvis fick skulle anses vara given på ett andligt sätt. Om den vanliga vården gavs på ett respektfullt sätt ansågs den vara andlig. En del av den vanliga vården var utbildning om sjukdomen, patofysiologi och långtidseffekter, att informera vårdtagaren om sjukdomsstatus och så vidare. En av effekterna av att vårdgivare gav vård på ett andligt sätt var att vårdtagarna var mer medvetna om vikten av att ta ansvar för sin egenvård (Polzer, 2006).
Vårdgivaren som Guds förlängda arm. Många av deltagarna föredrog att
vårdgivarna var kristna. Likt deltagarna i gruppen Andligt förhållningssätt ansåg även de flesta av dessa deltagare att om den vanliga vården gavs på ett respektfullt sätt var den andlig. Däremot ville vissa att vårdgivaren uttryckligen pratade om andlighet. För att vården skulle kunna ges på ett andligt sätt ansåg deltagarna i Vårdgivaren som Guds förlängda arm-gruppen antingen att vårdgivaren skulle tro på Gud, eller att vara en omtänksam person med god social kompetens. För att vården skulle anses vara andlig skulle den ges på ett respektfullt sätt. Utöver detta ville deltagarna i den här gruppen att vårdgivare skulle prata om andlighet och Gud, och föreslå specifika andliga interventioner som skulle hjälpa dem med egenvården. Ett exempel på andlig intervention skulle kunna vara att vårdgivaren påminde patienten om vad Jesus hade velat att hon skulle göra. En annan
intervention skulle kunna vara att be tillsammans med patienten om att få styrka att följa kostråd och att motionera. Effekten av att vårdgivare gav vård på ett andligt sätt var att det påverkade deltagarna i denna grupp att vara mer medvetna om vikten av att ta hand om sig själv, samt att det dessutom ökade motivationen till egenvård (Polzer, 2006).
Vårdgivarna som andlig partner. Deltagarna i den här gruppen såg vårdgivarna som en andlig partner i vården. Vårdgivare som uppfattades vara en andlig partner skulle enligt deltagarna vara ett stöd för patienter som överlämnade sin egenvård till Gud. Deltagarna föredrog att deras vårdgivare var kristna, och ansåg att
vårdgivaren kunde hjälpa dem kontrollera sin diabetes andligt genom att acceptera Guds roll som helare av sjukdomen. För deltagarna i den här gruppen sågs Gud som den yttersta vårdgivaren. Vårdgivaren inom sjukvården kunde hjälpa vårdtagaren genom att erbjuda dem en chans att ta emot helandet från Gud. Vårdgivare kunde ge andlig vård på två sätt. Antingen genom att väcka
självförtroende i vårdtagaren att de har förmågan att kontrollera sin sjukdom och att påminna dem om att de var Guds barn, eller genom att bedöma vårdtagarens andliga mognad och tillåta Guds roll i patientens vård. Vårdpersonal som bad tillsammans med patienten gav dem styrka att ta ansvar för sin egenvård,
berättade deltagarna. Effekten av en andlig vård för deltagarna i den här gruppen var att de kände sig mindre modfällda av sjukdomen och hade större tillit till att få motta Guds helande (Polzer, 2006).
DISKUSSION
Nedan följer metoddiskussion följt av resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Denna litteraturstudie följde metoden beskriven av Willman och Stoltz (2006). Det är en metod i sju delar, som behandlar hela arbetsprocessen från formulering av syfte till användningsområde av evidens. Den sista punkten i sjustegsprocessen berördes inte på grund av litteraturstudiens begränsade art rörande tid och
resurser. Som metodkomplement till Willman och Stoltz (2006) användes Polit och Beck (2006) samt Lundman och Graneheim (2008). Genom detta har en viss metodtriangulering uppnåtts (Polit & Beck, 2006).
De första tankarna om uppsatsen var att den skulle beröra diabetes typ 2 på något sätt. Eftersom egenvård är en stor del av behandlingen av denna sjukdom valdes egenvård som utgångspunkt. Från början omfattade syftet patientundervisning och coping, men eftersom detta efter en preliminär databassökning visade sig vara ett för stort område smalnades det ner till att endast beröra påverkan på följsamhet av egenvård. När de planerade databassökningarna var genomförda framgick det att ämnet ändå var brett och gav, förutom de fyra artiklarna om depression, väldigt spretiga resultatartiklar. Detta försvårade analysarbetet eftersom målet att finna enhetliga teman då blev svårt att uppnå.
Till databassökningarna användes till största del PubMed och CINAHL. Dessa två databaser rekommenderas av de välrenommerade källorna Polit och Beck (2006) och Willman och Stoltz (2006). Ett större urval skulle möjligen ha uppnåtts om fler databaser, som exempelvis PsycInfo, använts vid artikelsökning. Vidare kan urvalet ha begränsats av valda sökord, på grund av satta sökbegränsningar såsom fri fulltext, språkbegränsningar och att artiklarna endast fick vara tio år gamla. Eftersom artiklar äldre än tio år inte granskades har kanske potentiellt viktiga resultat äldre än så förbigåtts i denna litteraturstudie.
En styrka i arbetsprocessen av litteraturstudien är att relevans av artiklarna bedömts gemensamt. Samtliga valda artiklar lästes enskilt av båda författarna, som också markerade huvudfynd i artiklarna, därefter uppnåddes konsensus. På så vis har en triangulering uppnåtts (Polit & Beck, 2006).
Två av artiklarna i litteraturstudien har Gonzalez et al (2007; 2008) som referens. Dock är dessa artiklar endast delvis skrivna av samma forskare. Detta kan anses vara både en styrka och en svaghet. Delar av samma urvalspopulation används i båda studierna, vilket kan betyda att litteraturstudien omfattar ett mindre antal olika patientgrupper. Studierna gjordes dock på olika sätt, och hade olika fokus i sin forskning. Artiklarna ansågs värdefulla att ta med i litteraturstudien, eftersom deras olika angreppssätt sågs som en form av triangulering. Dessutom har de andra artiklarna i litteraturstudien som forskat på sambandet mellan depression och egenvård till största del nått samma resultat, vilket också styrker
trovärdigheten i fynden.
En annan artikel värd att nämna här i metoddiskussionen är den om
fritidsaktiviteter, skriven av Perlmuter et al (2008). Denna artikel hade en mycket liten studiegrupp, men bedömdes trots det vara av värde för denna litteraturstudie då den belyste en möjlig inverkansfaktor på egenvårdsbeteende hos patienter med diabetes typ 2.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vad som påverkar patientens följsamhet till rekommenderad egenvård vid diabetes typ 2. Tio artiklar som uppfyllde kvalitetskraven och som gav relevant information om ovanstående syfte granskades.
Två huvudteman utkristalliserade sig, dessa var intrapersonella faktorer och interpersonella faktorer, som i sin tur delats in i underkategorier. Under temat intrapersonella faktorer tas ämnena depression och personlighetsdrag upp och under temat interpersonella faktorer redogörs för fritidsaktiviteter, dryckesvanor, kultur och andlighet. Nedan diskuteras endast de resultat som anses vara av särskild vikt.
Intrapersonella faktorer
Nedan presenteras diskussionsavsnitt kopplade till depression och personlighetsdrag.
Depression. Det mest överraskande fyndet som gjordes var att depression och
symtom på depression visade signifikant samband med försämrad egenvård inom alla områden utom plasmaglukosmätning (Gonzalez et al, 2007; Whiting, 2006; Gonzalez et al, 2008; Ciechanowski, 2000). En av studierna kunde också visa att HbA1c -nivåerna inte påverkades av depression (Ciechanowski, 2000). En
förklaring till att signifikans inte kunde påvisas kan vara att dessa patienter inte hunnit utveckla symtom, utan är i ett tidigt skede av sjukdomen. När symtomen börjar komma, det vill säga när sjukdomen progredierar, tenderar patienter att öka sin följsamhet. Detta antagande får stöd i Ciechanowskis et al (2000) resultat som visade att unga diabetespatienter är mer deprimerade än äldre. Orsaken till att yngre patienter är mer deprimerade kan ha sin orsak i att de inte accepterat sin
diabetes i lika stor utsträckning. Eftersom unga patienter med diabetes typ 2 till största delen är nydiagnostiserade har de troligen inte hunnit uppleva symtom i någon större grad och inte heller utvecklat komplikationer. Detta kan förklara studiernas fynd att deprimerade patienter är mindre följsamma till egenvård
generellt, samt att de inte har mer avvikande värden av HbA1c jämfört med övriga.
Samtliga studier om depression (Gonzalez et al 2007; Whiting, 2006; Gonzalez et al, 2008; Ciechanowski, 2000) fann att deltagarna hade ett högre procentuellt antal deprimerade (10%- 31,9%, beroende på studie) jämfört med
normalbefolkningen, då 9,5 % över 18 års ålder i USA beräknas lida av
depression, skriver Murray och Fortinberry (2005). Orsaken till att patienter med diabetes typ 2 i högre utsträckning än övriga befolkningen är deprimerade kan bero på de livslånga psykiska och fysiska implikationer det innebär att ha sjukdomen. Detta stärkt av Söderberg (1988) som visar på att många patienter hamnar i en psykisk kris vid diagnos. Även deltagarna i Nairs et al (2007) studie anger att de anser sin behandling vara under ständig utvärdering angående risker och fördelar. Samtliga studier fann att redan få depressionssymtom ledde till minskad följsamhet för kostrekommendationer (Gonzalez et al, 2007; Whiting, 2006; Gonzalez et al, 2008; Ciechanowski, 2000). Studierna som undersökte motion som egenvård (Gonzalez et al 2007; Whiting, 2006; Gonzalez et al, 2008) också fann signifikant lägre följsamhet och dessa resultat lägger tyngd på vikten att fånga upp patienter i god tid. Detta är också särskilt viktigt då resultaten indikerar att depression och egenvård ofta påverkar varandra negativt. Deprimerade patienter följer egenvårdsråden sämre, samtidigt som sämre egenvård leder till depression och att patienten får en mer negativ bild av
sjukdomen. Det är viktigt att vårdpersonal är medvetna om detta och har redskap för att bryta detta negativa mönster. Ciechanowskis et al (2000) studie visade också att de som visste mer om sin sjukdom/hade större sjukdomsinsikt tenderade att vara mer deprimerade än andra. Anledningen till detta torde vara att dessa patienter haft sjukdomen under en längre tid och därigenom också har fler
symtom eller komplikationer och därför i större utsträckning mår sämre än de som är nyligen diagnostiserade. Detta antagande styrks av att följsamhet tenderar att öka med antal år med sjukdomen, vilket med största sannolikhet beror på att insikten om vikten av följsamhet till egenvården ökar i och med att
sjukdomssymtom och komplikationer börjar visa sig. Först då ses värdet av ens insatser, vilket fungerar som morot/piska.
Resultatet antyder också att klinisk depression kan vara underdiagnostiserat i öppenvården hos patienter med diabetes typ 2, eftersom Gonzalez et al (2007) kom fram till att mindre än 60% av de som i studien bedömts vara svårt deprimerade hade diagnosen depression i sin sjukvårdsjournal.
Personlighet. Ett intressant fynd är att studien om personlighetstyper visar att
personer med neurotiska karaktärsdrag har lägre plasmaglukos och HbA1c -värden
än altruistiska personer (Lane et al, 2000). Orsaken till att altruistiska
personlighetstyper tenderar att ha högre värden kan förklaras med att de är så pass självuppoffrande och sätter sig själv i bakgrunden i så stor utsträckning att det inverkar påtagligt negativt på deras egenvård. Resultatet att personer med de neurotiska karaktärsdragen som oro, fientlighet, depression och självmedvetenhet hade lägre plasmaglukos och även till viss del lägre HbA1c är förvånade och
stämmer inte överens med övriga artiklars resultat angående
resultat kan vara att depression hos de neurotiska personerna överskuggas av de mer kontrollerande dragen som oro och självmedvetenhet. Resultat som stödjer antagandet att oro och självmedvetenhet inverkar positivt på följsamhet är studien av Whiting (2006) som undersöker depressionssymtomens inverkan. Deltagarna i den studien rapporterade följsamhet även under depressiva episoder på grund av rädsla för komplikationer av sjukdomen.
Interpersonella faktorer
Nedan diskuteras resultatet som framkom under temat interpersonella faktorer. Resultatet i artikeln om fritidsaktiviteter (Perlmuter et al, 2008) bedömdes vara intressant trots det låga antalet deltagare. Studiens resultat visar att engagemang i fritidsaktiviteter kan ge ett antal fördelar för diabetespatienter och ge en möjlig förbättring av följsamheten vid medicinering. Engagemang i fritidsaktiviteter hjälper till att behålla den nödvändiga stimulans och uppmärksamhet som krävs för följsamhet till både egenvård och läkemedelsföljsamhet och det torde vara särskilt viktigt för äldre patienter. Eftersom resultatet visar att patienter som ägnar sig åt fritidsaktiviteter sköter sin behandling bättre dras slutsatsen att
fritidsutövandet stärker känslan av autonomi och kontroll. Det är dock viktigt att tänka på att resultatet också visade att fritidsaktiviteternas positiva inverkan vänder till negativ inverkan vid högt antal fritidsaktiviteter och hög frekvens i utförandet av dessa, vilket tyder på att aktiviteterna inkräktade på egenvårdstiden (Perlmuter et al, 2008).
Andlighet och kultur. I både studien av Naemiratch och Manderson (2006) och
studien av Polzer (2006) kan utläsas att religion, samt vårdgivarens sätt att bemöta en person med en viss tro kan påverka utgången av hur väl
egenvårdsrekommendationerna följs. Kirkevold (1994) skriver att professionella inom sjukvården ska skapa en utvecklande miljö för egenvård, samt att stödja och vägleda vårdtagaren. Om vårdgivare använder en vokabulär som får effekten att vårdtagarna inte vill följa råden, så som Naemiratch och Manderson (2006) skriver, då har vårdmötet fallerat. Vidare framkommer det att deltagarna i ovan nämnda studie utförde egenvårdsaktiviteter strax innan vårdmöte för att undslippa kritik från vårdgivare. Om egenvård definieras som de aktiviteter en individ själv tar initiativ till och utför för sin egen skull för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande som Kirkevold (1994) menar, så har inte fullgod egenvård uppnåtts eftersom egenvårdsaktiviteterna i detta fall utförts främst för att slippa kritik snarare än för att uppnå hälsa och välbefinnande. För att ytterligare styrka detta kan nämnas att Söderberg (1988) skriver att det är särskilt vanligt hos de som anser sjukvården vara en kontrollmyndighet att inte våga söka hjälp om de känner skuldkänslor för att de inte efterlever den information de fått.
Med ledning av Polzers (2006) resultat framgår det att bejaka tro på ett sätt som tilltalar vårdtagare kan påverka dem att följa egenvårdsrekommendationer och skulle i förlängningen leda till bättre hälsa och välbefinnande. Hanssen (2007) skriver att om sjuksköterskans och patientens tro, tankar, beteende och
förväntningar krockar, har patienten ändå alltid rätt att mötas med respekt och bli förstådd på sina egna villkor, däremot ska inte sjuksköterskan behöva göra avkall på yrkeskunskaper eller personlig och professionell integritet. Detta skulle kunna verka positivt för egenvården för de patienter som upplever positiva effekter av att motta andlig vård, eftersom Polzer (2006) fann att personer som behandlades med respekt ansåg att de fick andlig vård.
Kirkevold (1994) skriver att en individs egenvårdsbehov bland annat innebär att de ska kunna acceptera sitt tillstånd, lära sig leva med sin sjukdom och hitta en livsstil som främjar vidare personlig utveckling. Naemiratch och Manderson (2006) fann att många deltagare i deras studie hade svårt att acceptera och
tillmötesgå vårdgivarens kostråd att minska ner eller helt sluta äta ris, eftersom ris kulturellt sågs som en del av vardagen i Thailand. Hanssen (2007) menar att när kulturella gränser korsas kan missförstånd och feltolkningar uppstå. Detta är viktigt att beakta vid möten med patienter från andra kulturer.
Alkoholvanor. I studien om hur alkoholvanor hos diabetiker i USA påverkar
egenvården kom Ahmed et al (2006) fram till att från en standarddrink och uppåt om dagen hade ett signifikant samband med ökad risk för sämre följsamhet av egenvård. Dessutom försämrades följsamheten i takt med ökad
alkoholkonsumtion. Färre av deltagarna i studien än i övriga landet uppgav att de drack alkohol (50,8% jämfört med 61,9%), och att de som slutat dricka alkohol var fler än i övriga befolkningen (28% mot 15%). Detta pekar på att diabetiker på grund av risk för försämrad hälsa, upplevd risk av alkohol för sin sjukdom eller för att läkare har givit råd om att begränsa alkoholintaget dragit ner på sitt drickande. De deltagare som slutat dricka alkohol visade sig vara de som med störst sannolikhet följde kostråd, läkemedelsbehandling och egenkontroll av plasmaglukos (Ahmed et al, 2006). Detta indikerar att det skulle kunna vara fördelaktigt för diabetiker att minska ner på sin alkoholkonsumtion eller till och med helt sluta dricka alkohol.
AVSLUTANDE TANKAR
Majoriteten av studierna om depression fann inte någon signifikant skillnad i hur ofta patienter kontrollerade sitt plasmaglukos, oavsett om de led av depression eller ej. Detta anser vi behöver utredas ytterligare, då patienter med tecken på depression så väl som manifest depression visade signifikant sämre följsamhet till övriga egenvårdsrekommendationer. Mer forskning angående varför just
plasmaglukosmätning inte påverkas av hur patienten mår är viktigt. Detta för att verifiera dessa artiklars resultat och för att få svar på frågan; Om nu även
deprimerade patienter kontrollerar sitt plasmaglukos, varför korrigerar de inte sitt beteende för att ändra utfallet av mätningarna? Är skälet till detta att värdet är bra och ingen korrigering behöver göras? Enligt Ciechanowskis et al (2000) resultat skiljer sig inte HbA1c -nivåerna mellan patienter med depression från övriga
patientgrupper, och studien av Lane et al (2000), redovisade att neurotiska
personlighetstyper (där depression ingick som en underkategori) till och med hade lägre plasmaglukos och HbA1c -nivåer än övriga. Det är av stort intresse att
utforska detta vidare för att ta reda på vad i så fall dessa patienter gör i stället för att utföra den egenvård vårdpersonalen råder till, för att ha god glykemisk kontroll.
Något annat som vore intressant skulle vara en utveckling av studien om fritidsaktiviteter av Perlmuter et al (2008). Utförande av en sådan studie i en bredare och mer diversifierad population skulle ge ett mer pålitligt resultat och en ökad generaliserbarhet.
