Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Fakulteten för Hälsa och samhälle
Institutionen för vårdvetenskap 205 06 Malmö Maj/Juni 2012
Hälsa och samhälle
ATT VÅRDA MED
MISSBRUK
EN LITTERATURSTUDIE OM
LÄKEMEDELSMISSBRUK BLAND
VÅRDPERSONAL
MY HENRIKSSON
LOUISE LINDSKOG
2
ATT VÅRDA MED MISSBRUK
EN LITTERATURSTUDIE OM
LÄKEMEDELSMISSBRUK BLAND
VÅRDPERSONAL
MY HENRIKSSON
LOUISE LINDSKOG
Henriksson, M & Lindskog, L. Att vårda med missbruk. En litteraturstudie om läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng.Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2012.
Bakgrund: Skillnaden mellan missbruk och beroende är att det tar tid att utveckla
ett beroende medan missbruk förknippas med bestämda perioder i livet. Missbruk associeras med risktagande beteende, asocialitet och våldsbrott. Antalet individer med ett läkemedelsmissbruk i Sverige uppskattas till 65 000.
Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka vad befintlig forskning beskriver
om läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal och hur det påverkar omvårdnaden.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio artiklar av vetenskaplig karaktär. För
artikelsökning användes databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO.
Resultat: Läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal förekom och vissa substanser
användes mer frekvent än andra. Särskilda riskfaktorer identifierades, så som lättillgänglighet till läkemedel. Även konsekvenser av ett missbruk för både personal och omvårdnad identifierades, då resultatet visar att patientsäkerhet och hälsa äventyrades. Resultatet visar vad som påverkade vägen ut ur ett missbruk samt att kollegors attityder kring läkemedelsmissbruk hade en viktig roll i missbrukets händelseutveckling.
Slutsats: Läkemedelsmissbruk är ett existerande problem med allvarliga
konsekvenser för samtliga inblandade.
Nyckelord: Konsekvenser, litteraturstudie, läkemedelsmissbruk, missbruk,
3
TO CARE WITH MISUSE
A LITERATURE REVIEW OF DRUG MISUSE
AMONG HEALTHCARE PROFESSIONALS
MY HENRIKSSON
LOUISE LINDSKOG
Henriksson, M & Lindskog, L. To care with misuse. A literature review of drug misuse among healthcare professionals. Degree Project, 15 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Health Care, 2012.
Background: The difference between misuse and addiction is that it takes time to
develop an addiction, while misuse is associated with specific periods in life. Misuse is associated with risk-taking behavior, anti-social behavior and violent crimes. The number of individuals with a drug misuse in Sweden is estimated to 65 000.
Purpose: The purpose of this study was to examine what the existing research
describes about drug misuse among healthcare professionals and how it affects the nursing care.
Method: A literature review based on ten articles of scientific nature, which were
found in the PubMed, CINAHL and PsycINFO databases.
Results: Drug misuse among healthcare professionals occurred and certain
substances were used more frequently than others. Specific risk factors were identified, such as easy access to drugs. Also consequences of a misuse for both professionals and nursing care were identified, since the result shows that patient safety and health was compromised. The result shows what affected the path out of (a) drug misuse and that colleges attitudes about drug misuse played a
significant role in the events of the misuse.
Conclusion: Drug misuse is an existing problem with serious consequences for
everyone involved.
Keywords: Consequences, drug misuse, healthcare professionals, literature
4
INNEHÅLL
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Negativa effekter för hälsan 6
Diagnoskriterier för beroende och missbruk 6
Beroende 6
Missbruk 7
Omvårdnadsaspekter 7
ICN:s etiska kod 7
Omvårdnadsteori 7 Lagar 7 SYFTE 8 Definition 8 Avgränsning 8 METOD 9 Inklusionskriterier 9 Databassökning 9 PubMed 9 CINAHL 10 PsycINFO 11 Kvalitetsbedömning 11 Matris 12 Analys 12 RESULTAT 12 Prevalens 13 Förekomst av läkemedelsmissbruk 13
De mest frekvent använda substanserna 13 Riskfaktorer för att utveckla ett missbruk 14
Missbrukets konsekvenser 15
Konsekvenser för missbrukaren 15
Konsekvenser för omvårdnaden 16
Vägen ut ur missbruket 16
Attityder kring läkemedelsmissbruk 17
DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 22 Framtida värde 23 REFERENSER 24 25 BILAGOR 27
5
INLEDNING
Agerberg (2004) beskriver hur verkligheten omkring den substansberoende individen alltid är den samma. Men för den substansberoende yttrar sig
verkligheten olika beroende på om den ses med nyktra eller onyktra ögon. Det är i medvetandet förändringen sker. Missbruk används enligt Agerberg inte sällan som synonym till beroende, men DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) koderna definierar begreppen tydligt och separerar dem för att korrekt diagnos ska kunna ställas. För diagnosen beroende behövs både
psykologiska, medicinska och sociala element vägas in, medan missbruk
definieras med fokus på de sociala konsekvenserna. Ett beroende utvecklas över tid, medan missbruk förknippas med bestämda perioder i livet. En ung individ som vid flera tillfällen i veckan dricker sig berusad, missbrukar alkohol, men har mycket sällan hunnit utveckla ett beroende. Dock finns risken att ett
alkoholberoende utvecklas om missbruket pågår under en lång period (a.a). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård i Sverige togs fram av Socialstyrelsen (2007) på grund av de stora regionala skillnaderna. Målet med riktlinjerna är att tydliggöra vården samt att göra den mer enhetlig.
Missbruksrelaterade skador fortsatte att öka i Sverige och en omfattande satsning inleddes därför nyligen inom beroende och missbruksvården (Socialstyrelsen, 2011). Detta för att medverka till en höjd kunskapsnivå samt till utvecklingen av evidensbaserad omvårdnad.
BAKGRUND
En kartläggning gjord av Andersson & Baumberg (2006) visar att Europa var den region i världen i vilken alkoholkonsumtionen var som högst. Det redovisas att åtta procent av männen och fem procent av kvinnorna i Sverige angav att de hade en hög alkoholkonsumtion, något som minskade med stigande ålder
(Socialstyrelsen, 2009). En studie (Bijl m fl, 1998) från Holland redovisar att fyra procent av kvinnorna och 19 % av männen hade alkoholmissbruk som diagnos. Sedan 1990-talet har andelen män och kvinnor i Sverige som avlidit i en alkohol- eller narkotikadiagnos ökat (Socialstyrelsen, 2009). Det framkommer i en studie av Caswell m fl (2011) att 29 % av Nya Zeelands befolkning hade minst en individ i sin närhet som högkonsumerade alkohol.
Enligt Leifman (2008) beräknades antalet tunga missbrukare till 26 000 år 2004. Beräkningarna baserades på vårdplatser och därför kan vårdutbudet ha inverkat på resultatet. Folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2009) visar att svenska ungdomar i genomsnitt är 17,5 år gammla när de testar narkotika för första gången. Cannabis är den mest frekvent använda drogen i nästan alla länder, så även i Sverige
(Häggkvist, 2008). Av de som någon gång använt narkotika, uppger 90 % att de använt Cannabis. Cannabis har en stark påverkan på psyket och hjärnans olika funktioner. Betydlig färre använder opiater, men för dessa är risken för dödliga komplikationer hög. En tredje kategori av droger är centralstimulerande medel. Denna grupp associeras med risktagande beteende, asocialitet och våldsbrott (a.a). En del av narkotikamissbruket innefattar missbruk av läkemedel (CAN, 2012). Personer med läkemedelsberoende uppskattas till 65 000 i Sverige (Gullberg,
6
2011). Ett läkemedelsberoende är inte medicinskt motiverat. Därför tillhör inte en diabetiker som dagligen är insulinberoende gruppen läkemedelsberoende, då de är beroende av läkemedlet för att lindra sin sjukdom. Många av de som är
läkemedelsberoende fick från början tabletterna utskrivna av läkare i
medicinerande syfte (Region Skåne, 2006). Vissa läkemedelsmissbrukare har ett blandmissbruk som innefattar en kombination med alkohol.
Negativa effekter för hälsan
Risken för skador i arbetet, på fritiden samt i trafiken ökar vid missbruk av alkohol (Socialstyrelsen, 2009). Toxiska och biokemiska effekter med negativa konsekvenser för kroppen finns, vilka ökar risken för bland annat psykiska
problem, cancersjukdomar, leverskador, hjärtkärl sjukdomar och åkommor i mage och tarm. Riskerna ökar i samband med en ökad alkoholkonsumtion. Andersson & Baumberg (2006) visar att depression var två till tre gånger vanligare bland alkoholmissbrukare än bland de utan alkoholproblem. I en studie av Haver m fl (2009) framkommer att unga kvinnor med alkoholproblematik hade fyra gånger högre risk att avlida än de utan missbruksproblematik.
För narkotikamissbrukare skiljer konsekvenserna sig beroende på substansernas olika effekter i kroppen (Socialstyrelsen, 2009). Missbruk av narkotikaklassade substanser kan leda till förändringar i kognition, motivation, sinnesstämning och emotionella funktioner (Karolinska institutet, 2003). Efter en tids missbruk av sedativa läkemedel kan det urskiljas symtom som förvirrat och sluddrigt tal, svårighet att samordna rörelser samt balanssvårigheter. När det gäller analgetikum handlar symtomen om sömnighet, viktminskning samt svängningar i humöret (Gullberg, 2011). Det är känt att missbruk leder till återkommande somatiska, psykiska och sociala skador (Wiklund Gustin, 2010). Andra kända riskfaktorer för narkotikamissbrukare är risk för infektion med hepatit B och C (Socialstyrelsen, 2009). Dödligheten är högre bland droganvändare än bland individer utan en drogproblematik. Heroin är den drog som tar flest liv. Vidare redovisas att fler män än kvinnor avlider till följd av alkohol- och narkotikamissbrukets negativa effekter på kroppen. I Malmö och i Lund startades 1986 respektive 1987, ett sprututbytarprogram för injektionsmissbrukare (Leifman, 2008). Genom att dela ut sterila injektionsverktyg är syftet att förebygga smittspridningen av
infektionssjukdomar bland missbrukare.
Diagnoskriterier för beroende och missbruk
Diagnoskriterier DSM- IV, för beroende och missbruk enligt SBU (2001) presenteras nedan. Systemet är till för att diagnostisera och klassificera psykiska störningar.
Beroende
Tre av följande sju kriterier ska uppfyllas under tolv månader för att diagnosen
beroende ska kunna ställas:
1. Toleransutveckling 2. Abstinensbesvär
3. Substansen används i större utsträckning och i större mängd än vad som är tänkt
4. Bestående vilja att minska intaget av substansen
7 6. Viktiga åtaganden försummas
7. Fortsatt bruk av substansen trots negativa effekter på kropp och psyke
Missbruk
Ett av följande fyra kriterier ska uppfyllas under en tolv månaders period för att diagnosen missbruk ska kunna ställas:
1. Upprepad användning av substanser, vilket leder till oförmögenhet att fullfölja sina åtaganden, i hemmet, i skolan eller på arbetet
2. Upprepad användning av substanser i riskfyllda situationer
3. Återkommande kontakt med rättsväsendet till följd av substansmissbruket 4. Fortsatt bruk av substansen trots återkommande problem
Omvårdnadsaspekter
ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor (2007) visar på de etiska dimensionerna i omvårdnad. Omvårdnadsteorin upprättad av Joyce Travelbee belyser den viktiga relationen mellan vårdgivare och patient
(Kirkevold, 2000). Det finns olika styrdokument som omfattar omvårdad och dess utövare (SFS 1982:763, SFS 1988:870 & SFS 2010:659).
ICN:s etiska kod
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) uttrycks att en sjuksköterskas förmåga att ge vård inte ska äventyras genom dennes hälsa. Det framkommer i ICN:s etiska kod nummer fyra, att sjuksköterskan på lämpligt sätt ska skydda familjer och individer när deras hälsa äventyras av medarbetare.
Omvårdnadsteori
Joyce Travelbee visar på olika dimensioner i omvårdnaden och hennes teori baseras på den mellanmänskliga dimensionen (Kirkevold, 2000). Genom att etablera en mellanmänsklig relation uppnår omvårdnaden sitt syfte vilket är att övervinna sjukdom och att finna mening i situationen. Ansvaret för att etablera en sådan relation åligger sjuksköterskan. Förståelse för vad som sker i mötet mellan sjuksköterska och patient skapar en insikt i hur omvårdnad bör vara. Hur
samspelet mellan vårdgivare och patient upplevs och vilka effekter det kan ha på patienten är en viktig del av denna förståelse. Sjuksköterskan ska fungera som ett terapeutiskt redskap där hon/han genom sin kunskap och personlighet bidrar till förändring hos patienten. Därmed krävs av sjuksköterskan engagemang, förståelse och självinsikt. Omvårdnadsprocessen enligt Travelbee är att tolka behovet av omvårdnad, bekräfta behovet genom kommunikation med patienten, bedöma om hon/han är kapabel att tillgodose omvårdnadsbehovet samt att planera
omvårdnaden (a.a).
Lagar
Lag (1982:763) om hälso- och sjukvård avser att bidra till vård på lika villkor och god hälsa för hela befolkningen. Med god kvalitet ska patientens behov av
trygghet tillgodoses. I enlighet med denna lag ska hälso- och sjukvården medverka till prevention av ohälsa. Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall avser att genom nödvändiga åtgärder motivera missbrukare till att frivilligt genomgå fortsatt behandling av missbruk.
8
Lag (2010:659) om patientsäkerhet avser att inom hälso- och sjukvård främja patientsäkerheten. Den preciserar att personal inom hälso- och sjukvården ska bedriva sitt arbete i enlighet med beprövad erfarenhet och vetenskap.
Sjukvårdspersonal får obehörigen ej röja information om enskilda individers hälsotillstånd och tystnadsplikten gäller även andras personliga förhållanden. Hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar själv för hur arbetsuppgifter fullgörs och har en skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet. I enlighet med detta ska personal anmäla risker för vårdskador till vårdgivaren. Med stöd i denna lag kan det beslutas om en prövotid på tre år. Prövotid föreligger när en legitimerad yrkesutövare i samband med arbetet gjort sig skyldig till brott som medfört misstro för yrkesutövaren. Det ska även beslutas om prövotid när yrkesutövaren på grund av sjukdom inte kan utöva sitt yrke tillfredställande. Då prövotid fastställts och det bedöms att grunderna för beslutet kan rättas till, ska en plan upprättas vilken yrkesutövaren ska följa. För en sådan plan ansvarar
Socialstyrelsen. Vid grov oskicklighet finns det även stöd i lagen för återkallelse av legitimation. Vid missbruk av förskrivningsrätt ska denna behörighet begränsas eller dras in. Vid restriktioner på legitimationen eller i de fall då den är indragen kan ansökan om ny legitimation lämnas in till Socialstyrelsen (a.a).
Det framgår i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds årsredovisning (2011) att tio läkare och sju sjuksköterskor fick sina legitimationer indragna år 2010. Samma år fick 17 läkare begränsning av förskrivningsrätt. Antalet läkare (n=8) och
sjuksköterskor (n=24) som fick beslut om prövotid var 32. Sammanlagt var det 38 yrkesutövare år 2010 som fick sin legitimation på prövotid. I 34 av dessa fall grundades beslutet på att individen på grund av sjukdom (framför allt missbruk) inte kunnat utöva sitt yrke tillfredställande.
Sammanfattningsvis anser vi att det finns indikationer på att
missbruksproblematiken även förekommer bland vårdgivare. Intressant för oss är då att undersöka förekomsten av läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal.
SYFTE
Syftet med denna studie var att undersöka vad befintlig forskning beskriver om läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal och hur det påverkar omvårdnaden. Definition
Missbruk innebär en överdriven och ofta okontrollerad överkonsumtion av vanligen narkotika, alkohol och andra substanser som har en euforiserande effekt (Nationalencyklopedin, 2012).
Avgränsning
Det missbruk som ligger i fokus i litteraturstudien är missbruk av de substanser vilka en sjuksköterska tillhandahåller i sin roll som yrkesutövare med tillgång till läkemedelsrum. Därav exkluderades missbruk av alkohol och nikotin.
9
METOD
För att svara på vad befintlig forskning beskriver om läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal och hur det påverkar omvårdnaden valdes att göra en litteraturstudie. Enligt Axelsson (2011) är forskare oeniga om hurvida systematiska
litteraturstudier kan inkludera både kvantitativ och kvalitativ forskning. Därför valdes att genomföra en litteraturstudie då både kvalitativ och kvantitativ
forskning var av intresse. Enligt Axelsson (2011) förenas kunskap från två olika forskningstraditioner när både kvantitativ och kvalitativ kunskap inkluderas. För vägledning och genomförande användes Axelsson’s (2011) avsnitt om att skriva en litteraturstudie.
Inklusionskriterier
För att en artikel skulle kunna inkluderas i studien ställdes kravet att den skulle vara av vetenskaplig karaktär. De vanligast förekommande format för
vetenskapliga artiklar är enligt Polit & Beck (2006) att följande redovisas;
abstrakt, introduktion, metod, resultat samt diskussion. Ett annat krav som ställdes var att artiklarna var primärkällor. Detta för att säkerställa att tillräcklig
information om studiens genomförande skulle vara tillgängligt. Det är sällan som sekundärkällor bidrar till detta enligt Axelsson (2011).
Databassökning
Databaserna PubMed, PsycINFO och CINAHL användes i sökandet av artiklar. I de första sökningarna konstaterades att de flesta träffarna handlade om
missbrukande patienter. Därför gjordes sökningar med stor variation på sökord och kombinationer för att få fram artiklar av den karaktär som eftersöktes. Därav användes ett stort antal sökord för att få fram de slutliga 17 artiklar som gick till granskning. Enligt Axelsson (2011) kan tidsperioden för artiklar med fördel fastställas efter bekantskap med tillgänglig litteratur. Om mängden forskning är begränsad kan tidperioden expanderas för att om möjligt inkludera samtlig forskning på området (a.a). Sålunda gjordes ingen begränsning vad gällde
publiceringsdatum. Dock användes andra begränsningar för att minska risken för oönskade träffar i sökningarna. Begränsningarna för varje specifik sökning presenteras i tabellerna nedan, det presenteras även hur de booleska termerna (AND, OR och NOT) använts. Sökningsarbetet avslutades när olika sökningar gav samma artikelträffar i samtliga använda databaser.
PubMed
De MeSH termer som användes i databasen PubMed var nursing staff, substance related disorders och nursing staff hospital. En fritextsökning gjordes även i form av drug abuse among nurses. De sökningar som inte ledde fram till någon artikel att granska redovisas i bilaga 3.
10 Tabell 1. Databassökning i PubMed.
Datum för sökning
MESH- termer
Fritext Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 120328 Nursing staff AND Substance related disorders 543 500 10 2 2 120328 Nursing staff hospital AND Substance related disorders 374 374 7 1 1 120328 Drug abuse among nurses * 105 105 1 1 0 Totalt 4 3
* Begränsning med English, human och abstract.
CINAHL
De sökord som användes i databasen CINAHL var prescription medicine abuse, health care professional, nursing staff, substance abuse, nurse, addiction, drug misuse, patient safety, drug users, nursing care, nursing, substance- related disorders, abuse, Trinkoff och nursing staff hospital. Utöver dessa gjordes tre fritextsökningar i form av drug abuse among nursing staff, substance use among nurses och nurses in recovery. I bilaga 3presenteras de sökningar som inte ledde fram till någon artikel att granska.
Tabell 2. Databassökning i CINAHL. Datum för
sökning
Sökord Fritext Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 120328 Nursing staff AND Substance abuse * 622 100 12 1 1 120328 Nurse AND Addiction * 3375 100 8 1 0 120328 Drug misuse AND Nurse * 687 230 4 2 2 120328 Substance use among nurses * 29 29 2 2 2 120328 Nurses in recovery * 295 100 6 1 0 120330 Trinkoff AND Abuse 75 75 5 2 1 Totalt 9 6
* Begränsning med Boolean/Phrase, Apply related words, Also search within the full text of the articles, Abstract Available, Full Text, English Language.
11
PsycINFO
De sökord som användes i databasen PsycINFO var prescription medicine abuse, nursing, substance abuse, nursing staff, nurses, patient safety, doctors, health care professional, drug misuse, prevalence, drug abuse, substance use, patient,
registered nurses, caring och nursing staff hospital. Även en fritextsökning gjordes i form av substance abuse among nurses. De sökningar som inte ledde fram till någon artikel att granska presenteras i bilaga 3.
Tabell 3. Databassökning i PsycINFO. Datum för
sökning
Sökord Fritext Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 120330 Nursing AND Substance Abuse * 1076 60 9 1 0 120330 Substance abuse AND Nursing staff OR Nurses AND Patient safety 13 13 1 1 1 120330 Substance abuse among nurses 199 85 8 1 0 120330 Substance abuse AND Doctors * 210 60 7 1 0 Totalt 4 1
* Begränsning med Brain Imaging, Clinical Case Study, Empirical Study, Field Study, Follow up Study, English, Swedish.
Kvalitetsbedömning
För fastställande av kvalitet på de artiklar som togs ut för granskning användes en modifierad version av Willmans m fl (2006) granskningsmallar för kvalitativ metod (bilaga 1) och kvantitativ metod (bilaga 2). Anledningen till modifieringen var att granskningsmallarna skulle anpassas till de valda artiklarna. Modifieringen av den kvalitativa granskningsmallen innebar att en fråga uteslöts, vilken var
Patientkarakteristika. Den ersattes av Urval med exklusions- och
inklusionskriterier. Även den kvantitativa granskningsmallen modifierades. Detta
genom att fyra frågor uteslöts, vilka var Patientkarakteristika, Blindning av
patienter, Blindning av vårdare och Blindning av forskare. Patientkarakteristika
ersattes av Urval med exklusions- och inklusionskriterier. Slutligen gjordes en modifiering av granskningsmallarna som innebar ett utbyte av den befintliga bedömningsskalan mot en procentbaserad tregradig skala. Möjligheten att jämföra studier med varandra ökar vid användning av procentberäkning menar Willman m fl (2006). Detta innebar att frågorna i granskningsmallen poängsattes. Vart
positivt svar gav en poäng medan negativt svar eller vet ej gav noll poäng. En artikels slutgiltiga poängsättning dividerades med den totala poängen som en granskningsmall kunde ge för uträkning av en procentsats. De procenttal som utgavs av decimaler avrundades till närmaste heltal. Sammanlagt innehöll den kvalitativa granskningsmallen 16 frågor varav 14 frågor gick att poängsatta. Den
12
kvantitativa granskningsmallen innehöll 15 frågor varav 13 frågor gick att poängsätta. De frågor som inte gav poäng var frågor som besvarades med fritext (se bilaga 1 och 2). I dessa fall valdes att diskutera svaren. Artiklarna graderades därefter enligt följande skalor:
Grad I, hög kvalitet 80-100% Grad II, medelkvalitet 70-79% Grad III, låg kvalitet 60-69%
Sammanlagt valdes 17 artiklar ut för granskning. Även artiklar som undersökte sjuksköterskestudenters missbruk valdes att inkluderas i granskningen, då antalet funna artiklar var få. Slutligen exkluderades dock samtliga artiklar vilka
undersökte enbart studenter och istället inkluderades en artikel av låg kvalitet för att svara på studiens ursprungliga och bestående syfte. Artiklarna granskades både enskilt och gemensamt av litteraturstudiens upphovsmän. Eventuella oklarheter som uppkom diskuterades vid den gemensamma granskningen. Slutligen valdes tio artiklar ut för att ingå i litteraturstudien.
Matris
En sammanställning i matris gjordes av samtliga inkluderade artiklar (bilaga 4). Skapandet av matrisen inspirerades av Axelsson (2011) och innehåller författare, titel, år, land, forskningsdesign, urvalsbeskrivning, syfte, metod, huvudfynd samt gradering.
Analys
Under granskningsarbetet som krävde att artiklarna lästes åtskilliga gånger upplevde upphovsmännen att artiklarna belyste området ur fem olika synvinklar. Då vi kände att samtlig information i artiklarna belystes ur någon av dessa
synvinklar valde vi att ha dessa som teman. För en meningsfull struktur grundades därför analysarbetet i dessa fem teman vilka skapade en grundstruktur för
resultatet. Analysarbetet underlättades genom färgkodning då varje tema fick en egen färg. Att sammanföra data under redan uppkomna teman är ett deduktivt angreppssätt enligt Axelsson (2011). För att ge en tydlig struktur till studien identifierades det under analysen även fyra subteman.
RESULTAT
Gransknings- och analysarbetet resulterade i fem teman med underliggande subteman. Resultatet presenteras utifrån dessa huvudområden:
Prevalens
- Förekomst av läkemedelsmissbruk - De mest frekvent använda substanserna Riskfaktorer för att utveckla ett missbruk
Missbrukets konsekvenser
- Konsekvenser för missbrukaren - Konsekvenser för omvårdnaden Vägen ut ur missbruket
13 Prevalens
I studierna Trinkoff & Storr (1998), Storr m fl (1999), Bell m fl (1999), Trinkoff m fl (1999) och Tornberg Hansen m fl (2002) påvisades förekomsten av
läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal. Samma studier samt Shaw m fl (2004) och Collins m fl (1999) gav en bild över de mest frekvent använda substanserna.
Förekomst av läkemedelsmissbruk
En studie av Trinkoff & Storr (1998) visade att missbruket bland sjuksköterskor var jämförbart med det i befolkningen. Dock var förekomsten av
läkemedelsmissbruk högre i sjuksköterskepopulationen. Resultatet visade att totalt sju procent av sjuksköterskorna i USA missbrukade receptbelagda läkemedel. I en annan studie som gjorts av Storr m fl (1999) undersöktes prevalensen av
läkemedelsanvändning i ett icke medicinerande syfte bland heltidsanställda sjuksköterskor. Tio procent av de heltidsanställda sjuksköterskorna rapporterade att de använt sig av substanser i ett icke medicinerande syfte minst en gång under det föregående året. En procent av dessa sjuksköterskor uppgav att det
förekommit vid mer än elva tillfällen under det gångna året.
I flera studier presenterades skillnader vad gällde kön och yrkesgrupper. Enligt Trinkoff & Storr (1998) fanns variationer mellan yrkesspecialiteter och
förekomsten av läkemedelsmissbruk. Sjuksköterskor inom onkologi, rehabilitering och psykiatri var de som hade högst prevalens av
läkemedelsmissbruk, medan pediatrik och kvinnohälsa var de specialiteter som visade lägst förekomst av missbruk. Bell m fl (1999) presenterade i sin studie, vilken undersökte läkemedelsmissbruk bland anestesisjuksköterskor i USA, att 9,8 % av anestesisjuksköterskorna hade ett läkemedelsmissbruk. Det framgick att 64,1 % av de missbrukande anestesisjuksköterskorna använde sig av mer än en substans i sitt beroende. I studien av Trinkoff m fl (1999) sågs att förekomsten av läkemedelsmissbruk var högre bland manliga än kvinnliga sjuksköterskor.
Genusperspektivet gick att urskilja även i Bell m fl (1999) och i Tornberg Hansen m fl (2002) där missbrukande anestesisjuksköterskor, läkare och sjuksköterskor överrepresenterades av män.
De mest frekvent använda substanserna
Jämförelser mellan läkare och sjuksköterskor gällande missbruksmönster, framgång i behandling och hur livet såg ut efter återhämtning gjordes i en studie av Shaw m fl (2004). Det visade sig att 64,7 % av sjuksköterskorna och 28,8 % av läkarna mest frekvent använde opiater i sitt missbruk som innefattades av en drog. För läkarna var det vanligt att kombinera flera substanser i sitt missbruk, hela 30,1 % gjorde detta. Den vanligaste kombinationen för läkare var receptbelagda opiater tillsammans med annan substans. Tornberg Hansen m fl (2002) gjorde en
kartläggning av läkare och sjuksköterskor i Köpenhamn som var under tillsyn på grund av missbruk. För både sjuksköterskor och läkare var morfinmissbruk vanligast. I studien gjord av Trinkoff m fl (1999) undersöktes sambandet mellan tillgång till- och missbruk av läkemedel bland sjuksköterskor. Resultatet visade att majoriteten av de missbrukande sjuksköterskorna endast nyttjade en
läkemedelsgrupp i sitt beroende medan 20 % av dem nyttjade två eller fler läkemedelsgrupper. Opiater var den drog som mest frekvent användes (60,3 %). Collins m fl (1999) fann att sjuksköterskor över 45 år tenderade till att missbruka opiater. I studien framgick även att 17 % av sjuksköterskorna och 13 % av undersköterskorna någon gång missbrukat opiater. Det var dock endast två procent av yrkesgrupperna som rapporterade ett pågående missbruk av opiater.
14
Collins m fl (1999) undersökte i en studie läkemedelsvanor bland sjuksköterskor och undersköterskor. Det framkom i resultatet att 20,5 % av sjuksköterskorna och 17,9 % av undersköterskorna någon gång missbrukat lugnande medel, vilket därmed var den mest frekvent använda substansen i båda yrkesgrupperna. Ett pågående missbruk av lugnande medel beräknades till två procent bland sjuksköterskor och 2,2 % bland undersköterskor. Andelen sjuksköterskor som missbrukade lugnande läkemedel visade sig vara högre för de anställda på sjukhus än de som var verksamma utanför sjukhus. Sjuksköterskor över 35 år brukade mer frekvent lugnande preparat menade Collins m fl (1999). Även Trinkoff m fl (1999) fann att lugnande medel (44,6 %) vanligen missbrukades av
sjuksköterskor.
Det fanns även andra droger med hög prevalens, Storr m fl (1999) fann att 59 % av de heltidsanställda sjuksköterskorna som tagit läkemedel i ett icke medicinskt bruk hade använt sig av psykofarmaka. I annan studie (Bell m fl, 1999) där förekomsten av läkemedelsmissbruk bland anestesisjuksköterskor undersöktes, uppdagades det att bensodiazepiner var det preparat som mest frekvent användes av missbrukarna, vad gällde ett pågående missbruk. Utöver detta kunde
författarna urskilja att även propofol ofta nyttjades av de med ett aktivt missbruk. Detta visade att en förändring skett vad gällde vilket preparat
anestesisjuksköterskor föredrog, då opiater tidigare varit den mest frekvent använda substansen.
Sjuksköterskor yngre än 35 år tenderade till att använda amfetamin menade Collins m fl (1999). Det visade sig också att amfetamin var ett av de
receptbelagda preparat som vanligen nyttjades för att underhålla missbruk bland sjuksköterskor (12,5 %) och undersköterskor (11,4 %). Prevalensen för ett pågående missbruk av amfetamin var 2,1 % för sjuksköterskor och 0,2 % för undersköterskor.
Riskfaktorer för att utveckla ett missbruk
I studierna Shaw m fl (2004), Plant m fl (1992), Storr m fl (1999), Bell m fl (1999), Trinkoff & Storr (1998), Trinkoff m fl (1999), Collins m fl (1999) och Lillibridge (2002) påvisades bakomliggande faktorer som medverkat i
utvecklingen av missbruk.
I en studie av Shaw m fl (2004) gick det att urskilja att läkare och sjuksköterskor rapporterade liknande faktorer till varför missbruket utvecklats. Yrkesmässig stress var den yttersta faktorn tätt följt av subjektiv stress. Andra stressfaktorer var inte lika avgörande för att utveckla ett läkemedelsmissbruk. Även Plant m fl (1992) fann att stress var associerat med missbruk. Det fanns också ett samband mellan missbruk hos kvinnliga sjuksköterskor och osäkerhet i yrkesrollen. Storr m fl (1999) undersökte sambandet mellan arbetsbelastning och användning av läkemedel i ett icke medicinskt bruk. Det framgick i resultatet att arbetsplatser med hög fysisk eller psykisk belastning hade 50-60 % högre andel av
läkemedelsmissbrukande sjuksköterskor, än arbetsplatser med låg belastning. Bell m fl (1999) som gjorde en studie om missbruk bland anestesisjuksköterskor kunde fastställa att hög arbetsbelastning och bristande kunskap gällande beroende gjorde sjuksköterskor mer mottagliga till att utveckla ett missbruk.
15
Både Trinkoff & Storr (1998) och Bell m fl (1999) visade ett samband mellan den substans som ofta administreras till patienter och den substans som mest frekvent missbrukas. Drogen och dess effekter blev mer accepterad då sjuksköterskan såg den användas på avdelningen. Detta kunde kopplas till Trinkoff m fl (1999) som kom fram till att kunskaper om läkemedlets effekter var relaterat till missbruk. Vid jämförelse med referensgrupp identifierade Trinkoff m fl (1999) riskfaktorer för att sjuksköterskor skulle utveckla ett missbruk med receptbelagda läkemedel. Dessa var lättillgängliga läkemedel, administrering av läkemedel dagligen och låg arbetsplatskontroll. Sjuksköterskor med dessa riskfaktorer visade sig ha dubbelt så stor risk för att utveckla ett missbruk. Resultatet visade tydligt att
missbruksprocenten ökade i samband med lättillgängligheten till läkemedel. De menade att sjuksköterskor tappade respekten för läkemedlen när de omringades av dem varje dag. Sannolikheten för att utveckla ett läkmedelsmissbruk enligt Bell m fl (1999) steg med längden av arbetslivserfarenhet. I en studie av Collins m fl (1999) framgår det att det fanns skillnader mellan arbetsplats och
sjuksköterskespecialiteter vad gällde missbruk, vilket indikerar att
arbetsrelaterade faktorer påverkade missbruket. Bell m fl (1999) presenterade att det för anestesisjuksköterskor fanns bidragande faktorer som underlättade missbruket. En av dessa var att de nästan alltid arbetade ensamma i
operationssalar och risken att bli ertappad i ett påverkat tillstånd minskade. Det bevisades av Trinkoff & Storr (1998) att sjuksköterskor som upplevde mycket död på arbetsplatsen hade högre incidens av missbruk. Shaw m fl (2004) fann att tillgång till läkmedel och att bli utsatt för andras missbruk var riskfaktorer för att utveckla ett beroende hos sjuksköterskan. Lättillgängligheten påpekades även av Bell m fl (1999) som visade att läkemedelsmissbruk ökade för vissa preparat när dessa förvarades i olåsta skåp.
För att få en inblick i hur det var att vara sjuksköterska med missbruksproblematik gjorde Lillibridge m fl (2002) en kvalitativ studie vilken baserades på intervjuer med tillfrisknade sjuksköterskor. Sjuksköterskorna upplevde att de obekväma arbetstiderna påverkade deras vardagliga liv så att lättillgängligheten till läkemedel på arbetsplatsen blev en allt för stor frestelse. De försvarade sitt missbruk med att det var en copingstrategi för att hantera stress och därmed klara av dagen. Andra faktorer som bidrog till missbruket var arbetsplatsbesparingar, den komplexa sjuksköterskerollen samt de traumatiska händelser som upplevdes i arbetet. Sjuksköterskorna normaliserade sitt missbruk genom att trycka på hur god effekt läkemedlen haft på patienterna. Varför skulle de själva inte kunna dra nytta av detta?
Missbrukets konsekvenser
I studierna Shaw m fl (2004), Tornberg Hansen m fl (2002), Lillibridge m fl (2002) och Bell m fl (1999) framgick det att ett läkemedelsmissbruk medför konsekvenser både för missbrukaren och omvårdnaden.
Konsekvenser för missbrukaren
I studien av Shaw m fl (2004) framgick att andelen legitimationer som var på prövotid var högre bland sjuksköterskor än bland läkare. Den yttersta anledningen till prövotid bland sjuksköterskor var enligt Tornberg Hansen m fl (2002)
försnillning av läkemedel eller att de varit påverkade under arbetstid. Den kvalitativa studien av Lillibridge m fl (2002) konstaterade att de sjuksköterskor som fått disciplinära åtgärder pågrund av sitt missbruk ofta fick en restriktion på legitimationen. Vilken medförde en begränsning av sköterskornas tillgång till
16
läkemedel. Sjuksköterskorna beskrev att de var konstant rädda för att förlora sina arbeten eller sina legitimationer (a.a).
Både bland läkare och sjuksköterskor var det vanligt att ändra arbetsrutiner för att underhålla sitt läkemedelsmissbruk (Tornberg Hansen m fl, 2002). För läkare innebar det att skriva recept till sig själv medan sjuksköterskor stal läkemedel. Detta fann stöd i Bell m fl (1999) som fann att anestesisjuksköterskor olagligt förskingrade läkemedel som skulle gått till patienter för att underhålla sitt missbruk. I studien av Tornberg Hansen m fl (2002) framgick även att det var förhållandevis fler sjuksköterskor än läkare som var påverkade under arbetstid. Shaw m fl (2004) fann att missbruk fungerade som en utlösande faktor vilken tillät destruktiva impulser att bli till handling. Läkarna visade sig ha allvarligare symtom av sitt missbruk än sjuksköterskorna. När studien som gjordes i
Köpenhamn av Tornberg Hansen m fl (2002) avslutades, gick det att konstatera att 26 individer (19 %) avlidit. Tolv av dessa hade dött en naturlig död.
I studien av Lillibridge m fl (2002) var samtliga sjuksköterskor överraskade över hur lätt det var att stjäla ur patienternas medicindoser, att ta överblivna substanser och att ta utav mediciner som patienterna tagit med sig hemifrån. Det framgick att sjuksköterskorna utvecklade arbetsrutiner som stöttade deras missbruk exempelvis genom att erbjuda sig att administrera kollegornas mediciner. När
missbruksproblematiken uppdagades upplevde sjuksköterskorna att deras kollegor tappat förtroendet för dem (a.a).
Konsekvenser för omvårdnaden
Det framgick i Trinkoff m fl (1999) att omvårdnaden påverkades och
patientsäkerheten äventyrades när tillgången till läkemedel var stor. Trinkoff m fl menade att tillgången till läkemedel borde skärpas för att skydda sjuksköterskans hälsa och för att få en hög standard på omvårdnaden. I Bell m fl (1999) framgick det att läkemedelsmissbruk bland aktiva anestesisjuksköterskor var ett allvarligt problem som påverkade patientsäkerheten samt sjuksköterskans hälsa.
Det framgick i den kvalitativa studien av Lillibridge m fl (2002) att
sjuksköterskorna som använt läkemedel under arbetstid inte var oroade över att deras missbruk skulle påverka arbetet. Sjuksköterskorna upplevde att det aldrig blivit fel och att kvaliteten på deras omvårdnad inte hade blivit sämre. Samtidigt visade studien hur sjuksköterskorna ofta gjort fler misstag i arbetet än nödvändigt när de inte levde upp till de orealistiska krav de ställt på sig själva.
Vägen ut ur missbruket
I tre studier Shaw m fl (2004), Beckstead (2002) och Lillibridge (2002) skildrades vad som påverkade vårdpersonalens väg ut ur läkemedelsmissbruket.
I studien av Shaw m fl (2004) genomfördes olika jämförelser mellan ett urval på 90 läkare och sjuksköterskor som genomgick behandling för sitt
läkemedelsmissbruk. Studien visade att både läkarna och sjuksköterskorna var motiverade till behandlingen som var början på deras väg tillbaka till nykterhet. Det framkom i studien att sjuksköterskorna tenderade till att återgå till arbetet snabbare än läkarna efter avslutad behandling. De utökade även sina arbetstider och arbetade därmed mer än de gjort innan behandling. För läkare gav
behandlingen motsatt effekt då de skar ner på arbetstiderna. Studiens uppföljningsfas visade även att fler sjuksköterskor än läkare haft
17
koncentrationssvårigheter och känt sig stressade. Det framgick i studien att läkarnas och sjuksköterskornas missbruk var likvärdigt men att sjuksköterskorna sökt färre behandlingar än läkarna som använde fler individuella terapiformer i sin fortsatta nykterhet. För sjuksköterskorna var istället stöd från yrkeskollegor i samma situation en oerhört viktigt del för att undvika återfall. Samtliga
medverkande rapporterade att de var nyktra för tiden av uppföljning (a.a). Fynden i Beckstead (2002) visade att de individuella känslorna kring missbruket var beroende för hur effektiv behandlingen blev.
I den kvalitativa studien av Lillbrigde m fl (2002) upplevde sjuksköterskorna en rädsla för vad som skulle hända när folk runt omkring fick reda på att de
missbrukade. Denna rädsla påverkade många och medförde att det dröjde innan de erkände sitt problem och sökte hjälp. Osäkerhet kring anonymitet var även en faktor som påverkade deras beslut till behandling. Gemensamt för
sjuksköterskorna i studien var att de kunde identifiera ett specifikt tillfälle eller tidpunkt när de insåg att de behövde hjälp. Vissa nådde till denna punkt själva och andra konfronterades av människor i sin omgivning. Resultatet visade att resan tillbaka till nykterhet började när sjuksköterskorna ändrat sina känslor kring missbruket och erkände att de hade en sjukdom. Detta var fundamentet för deras återhämtning. Det framkom även att de behandlingsprogram som fanns
tillgängliga för sjuksköterskorna samtidigt behandlade personer med olika slag av missbruk tillexempel alkoholism. Sjuksköterskorna kände att deras missbruk
särskilde sig och kunde inte relatera till de andra individerna i behandlingen (a.a).
Attityder kring läkemedelsmissbruk
I studierna Beckstead (2002), Bell m fl (1999), Trinkoff m fl (1999) och Lillibridge m fl (2002) framkom attityder kring läkemedelsmissbruk. Attityder till missbruk och missbrukare var det som undersöktes i studien av Beckstead (2002). Genom att urvalet, som bestod av sjuksköterskor, graderade sina åsikter kring fiktiva sjuksköterskors beteende, kom författaren fram till att sjuksköterskornas moraliska ståndpunkter hade ett samband med bestraffande attityder mot missbrukande kollegor. Bell m fl (1999) fann att populationen för anestesisjuksköterskor hade tillåtande attityd till kollegor som återvände till arbetet efter att ha genomgått behandling för sitt missbruk. Men i händelse av återfall var den missbrukande sjuksköterskan ej välkommen åter (a.a). Det visades i studien av Trinkoff m fl (1999) att trots den stora kunskap som sjuksköterskorna hade om läkemedel och dess effekter upphörde inte missbruket.
Sjuksköterskorna i Lillibridge m fl (2002) var konstant rädda för att bli upptäckta i sitt missbruk. Resultatet visade att en del av rädslan grundades i det stigma som associerades till missbrukare. Sjuksköterskorna uppfattade sig själva som
stigmatiserade då de sågs som svaga och odisciplinerade. De associerades med oönskade karakteristiska drag som missbrukare ansågs ha. I studien kunde även urskiljas att sjuksköterskorna möttes av bestraffande attityder från sina kollegor när deras problem uppdagades. Detta ledde till att många önskade att de aldrig avslöjat sin missbruksproblematik. Indikationer fanns även på att vårdgivaren förnekade och/eller ignorerade de problem som fanns inom professionen. I Beckstead (2002) framkom att om en sjuksköterska var positiv till den
behandling som fanns tillänglig för missbruk, ökade sannolikheten för att anmäla den missbrukande sjuksköterskan till chefen. Även en tillåtande attityd till missbruket i sig, gjorde att chanserna för att anmäla sin kollega ökade. Därmed
18
ansåg Beckstead att en förändring i personalens attityder skulle kunna påverka sjuksköterskor till att anmäla sina missbrukande kollegor. Ju mer påverkade de fiktiva sjuksköterskorna i Beckstead (2002) uppfattades vara, desto högre var sannolikheten att de skulle anmälas till chefen. Det visade sig att en tillåtande attityd till missbruk gjorde att de fiktiva sjuksköterskorna inte uppfattades som lika påverkade i sina arbetsuppgifter.
DISKUSSION
Nedan diskuteras metod och resultat. Metoddiskussion
Pågrund av ämnets känslomässiga natur valdes ett empiriskt tillvägagångssätt bort till förmån för en litteraturstudie. Målet var att belysa ämnet ur både ett kvalitativt och kvantitativt perspektiv för att om möjligt finna ny kunskap och en ny helhet. Då det enligt Axelsson (2011) föreligger oenigheter bland forskare hur vida det är möjligt att förena dessa forskningstraditioner i systematiska litteraturstudier, valdes att genomföra en litteraturstudie. Litteraturstudien följde därmed inte någon bestämd metodmodell men ambitionen var att eftersträva en god och tydlig struktur. Ny kunskap utvanns och den kvalitativa artikeln som inkluderades bidrog till den nya helheten. Därför anses valet av en litteraturstudie som lämpligt.
Valet av databaser inspirerades av Axelsson (2011) som nämner att CINAHL, PubMed och PsycINFO är relevanta sökbaser för omvårdnadsforskning. CINAHL visades vara den databas som gav flest användbara artiklar och var därför en viktig del av informationsinsamlingen. Databassökningen gjordes enskilt för att få en stor variation på sökningar. Upphovsmännen upptäckte att MeSH- termer inte var tillräckligt för att finna relevanta studier och därför gjordes även
fritextsökningar. Genom att söka i databaserna enskilt ville upphovsmännen minska risken för eventuell påverkan av den andres val av sökord. Detta visade sig vara användbart då de separata sökningarna kompletterade varandra och bidrog till datamättnad. Malmö högskolas bibliotekarie kontaktades för hjälp med sökord, för att säkerhetsställa att ingen aspekt gått förlorad. De nya sökorden resulterade ej i användbara träffar. Polit & Beck (2006) beskriver att datamättnad uppnåtts när ingen ny information tillkommer i sökningsarbetet.
Databassökningen avslutades därför när de olika sökningarna gav samma artikelträffar i samtliga använda databaser. Därmed anses datamättnad vara uppnått.
Vid databassökning konstaterades att det fanns en begränsad mängd forskning på det valda ämnet. För att finna tillräckligt med material att bearbeta, begränsades aldrig publiceringsdatumet för artiklarnas tidsperiod. Som tidigare nämnts beskriver Axelsson (2011) att ett sådant förfarande med fördel kan göras för att om möjligt inkludera samtlig forskning på området. Det kändes negativt att arbeta med äldre forskningsfynd och det anses vara en svaghet med litteraturstudien då vi inte kunnat kartlägga hur problemet ter sig i nuläget. Positivt är dock att en stor del av forskningsläget kunnat belysas, vilket medfört att denna litteraturstudie visar på vikten av mer forskning inom detta område. Trots sökning med engelskt språk som begränsning kom en dansk artikel med bland träffarna. Då de danska språkkunskaperna hos upphovsmännen är något begränsade, kan nyanser av
19
kunskap gått förlorad. Artikeln inkluderades då den svarade mot litteraturstudiens syfte. För att ingen data skulle gå förlorad gjordes ingen begräsning till
kostnadsfri full text. Detta resulterade i att två artiklar köpts, varav en inkluderats i resultatet. Om kostnadsfri full text använts som begränsning hade
litteraturstudien ej varit genomförbar, då antalet tillgängliga artiklar varit för få. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades för att öka trovärdigheten och relevansen för litteraturstudien. Axelsson (2011) föreslår olika granskningsmallar och Willman m fl (2006) valdes av upphovsmännen. Granskningsmallarna modifierades för anpassning till de valda artiklarna. Willman m fl (2006) beskriver att utformning av granskningsmallar anpassas till varje enskild litteraturstudie. Modifieringen innebar att de frågor som ansågs vara irrelevanta uteslöts (Patientkarakteristika,
Blindning av patienter, Blindning av vårdare och Blindning av forskare) och
ersattes av Urval med exklusions- och inklusionskriterier. Anledningen var att i ett tidigt skede medvetandegöra att det var vårdpersonal som missbrukade i artikeln. Modifieringen av granskningsmallarna var tillfredställande, dock kvarstår det faktum att artiklarnas kvalitet kan tolkas olika beroende på vem som gör granskningen. I slutändan handlar det om personliga bedömningar. Omfattande diskussioner har ägt rum vid granskning av samtliga artiklar och upphovsmännen är överrens vad gäller kvalitetsgranskningen i denna litteraturstudie. En
procentbaserad tregradig bedömningsskala skapades för att bättre kunna jämföra artiklarnas kvalitet, påståendet finner styrka i Willman m fl (2006). Då endast tio artiklar var baserade på vårdpersonal inkluderades en artikel av låg kvalitet, för att ej behöva justera syftet för litteraturstudien genom att inkludera studenter. Detta medförde att resultatet speglar hur missbruksproblematiken såg ut bland utbildad vårdpersonal, vilket var det som eftersträvades.
Inspiration av Axelsson (2011) ledde till ett deduktivt angreppssätt i analysarbetet. Denna metod underlättade förståelsen för de nyvunna kunskaperna som sorterades in under färdiga teman. Det var endast en liten mängd information som inte kunde appliceras på ett tema och förlust av data bedömdes därför som minimal. Det deduktiva angreppssättet var lätt att tillämpa och lämpligt för litteraturstudien. Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vad befintlig forskning beskriver om läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal och hur det påverkar omvårdnaden. I resultatet framkommer att läkemedelsmissbruk bland
vårdpersonal förekom och att vissa substanser användes mer frekvent än andra. Särskilda riskfaktorer identifierades, likaså konsekvenser av ett missbruk både för personal och omvårdnad. Resultatet visar även vad som påverkade vägen ut ur ett missbruk samt att attityder kring läkemedelsmissbruk hade en viktig roll i
missbrukets händelseutveckling.
I USA visade det sig att missbruket bland sjuksköterskor var jämförbart med det i befolkningen, dock var läkemedelsmissbruk mycket vanligare bland
sjuksköterskor (Trinkoff & Storr, 1998). Gullberg (2011) redovisar att 65000 individer i Sverige missbrukade läkemedel år 2011. Om missbruksmönstret ter sig likadant i Sverige som det i USA, skulle det innebära att sjuksköterskor står för en stor del av de 65 000 läkemedelsmissbrukande. Dock finns det ingen forskning som kunde styrka denna jämförelse. I resultatet framkommer att sju procent av sjuksköterskorna i USA missbrukade läkemedel (Trinkoff & Storr, 1998). Däremot var prevalensen av läkemedelsmissbrukande
20
anestesisjuksköterskor 9,8 % i USA (Bell m fl, 1999). Då det i Bell m fl (1999) framkom att anestesisjuksköterskor nästan alltid arbetade ensamma i
operationssalarna, sågs ett samband mellan den höga prevalensen och riskfaktorn att arbeta ensam. Dessa siffror indikerar att nästan en av tio anestesisjuksköterskor i USA hade ett substansmissbruk. Risken att som patient bli vårdad av en
påverkad anestesisjuksköterska anses därför som hög.
En variation mellan yrkesspecialiteter och läkemedelsmissbruk redovisades av Trinkoff & Storr (1998). Sjuksköterskor inom onkologi, rehabilitering och psykiatri var de som hade högst prevalens av läkemedelsmissbruk, medan pediatrik och kvinnohälsa var de specialiteter som visade lägst förekomst.
Resultatet styrker det faktum att den sjuksköterska som upplevde mycket dödfall på arbetsplatsen löpte högre risk att utveckla ett läkemedelsmissbruk. Detta vid antagande av att sjuksköterskor inom onkologi borde uppleva fler dödfall på arbetsplatsen än till exempel de inom pediatrik. Shaw m fl (2004) fann att bli utsatt för andras missbruk var en riskfaktor för att utveckla ett beroende hos sjuksköterskan. Då prevalensen för läkemedelsmissbruk rapporterades hög även bland sjuksköterskor inom psykiatrin ser upphovsmännen ett samband även här, eftersom vi upplevt att sjuksköterskor inom psykiatrin kommer i kontakt med många missbrukare. Patienterna utgör då en riskfaktor när de exponerar sjuksköterskorna för sitt missbruk. Enligt Travelbee’s omvårdnadsteori ska sjuksköterskan använda sig själv som ett terapeutiskt redskap i omvårdnaden (Kirkevold, 2000). Blir omvårdnaden optimal när patienten utgör en riskfaktor? Resultatet visar att beroende på ålder valdes olika substanser att missbrukas (Collins m fl, 1999). Bell m fl (1999) såg att en förändring skett vad gällde missbrukande substans bland anestesisjuksköterskor. Det fanns ingen forskning som kunde bevisa vad förändringen berodde på. Men upphovsmännen kopplar samman denna förändring med det faktum att det fanns ett samband mellan den substans som ofta administrerades och den substans som ofta missbrukades. Sambandet bevisades i både Trinkoff & Storr (1998) och Bell m fl (1999). Anledningen till att äldre sjuksköterskor föredrog opiater kan därför bero på att opiater mest frekvent användes på avdelningarna när de kom ut i arbetslivet, menar upphovsmännen. Dock fann vi ingen forskning om läkemedelstrender som kunde styrka detta påstående.
Tre studier (Trinkoff m fl, 1999, Bell m fl, 1999 och Tornberg Hansen, 2002) påvisade att förekomsten av läkemedelsmissbruk bland sjuksköterskor,
anestesisjuksköterskor och läkare överrepresenterades av manliga yrkesutövare. Alkoholkonsumtionen i Sverige visar på en högre prevalens bland män än hos kvinnor, då männens konsumtion är dubbelt så hög som kvinnornas
(Socialstyrelsen, 2009). Även Bijl m fl (1998) visar att i Holland hade 19 % av männen diagnosen alkoholmissbruk medan det endast var fyra procent av kvinnorna. Oberoende av substans ser upphovsmännen sambandet att samtliga missbruk överrepresenteras av män. Med utgångspunkt i reslutat anses män generellt sätt ha en högre missbruksprevalens.
Både i Tornberg Hansen m fl (2002) och Shaw m fl (2004) framkommer det att opiater var den drog som missbrukades mest frekvent av vårdpersonal. Överlag i den svenska befolkningen är Cannabis den mest frekvent använda substansen bland narkotikamissbrukare (Häggkvist, 2008). Tillgängligheten anses av upphovsmännen vara anledningen till att opiater ej missbrukas i samma
21
utsträckning av individer utanför vårdyrket. Detta eftersom att tillgänglighet rapporterats som en riskfaktor i utvecklandet av ett läkemedelsmissbruk av både Trinkoff m fl (1999), Bell m fl (1999) och Shaw m fl (2004). Enligt Häggkvist (2008) associeras missbruk med risktagande beteende, asocialitet och våldsbrott. Då det i både Tornberg Hansen m fl (2002) och Lillibridge m fl (2002) tydligt framkom att sjuksköterskor och läkare varit påverkade på arbetstid anser
upphovsmännen att både patientsäkerhet och omvårdnad borde äventyrats. Detta styrktes av Trinkoff m fl (1999) som konstaterade att omvårdnaden och
patientsäkerheten påverkades negativt när tillgången till läkemedel var stor. Intressant är då det faktum att sjuksköterskorna i den kvalitativa studien av Lillibridge m fl (2002) inte var oroade över att deras missbruk skulle påverka arbetet trots att studien visade hur sjuksköterskorna ofta gjort fler misstag i arbetet än nödvändigt. Detta antyder att sjuksköterskorna inte var kapabla till att bedöma om de kunde tillgodose omvårdnadsbehovet. Något som är ett måste i Travelbee’s omvårdnadsprocess (Kirkevold, 2000).
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) uttrycks att sjuksköterskan ska sköta sin hälsa så att förmågan att ge vård inte äventyras. Bell m fl (1999) konstaterade att läkemedelsmissbruk var ett allvarligt problem som påverkade sjuksköterskans hälsa och äventyrade patientsäkerheten. Upphovsmännen anser detta vara tecken på att missbrukande sjuksköterskor ej arbetar i enlighet med ICN:s etiska kod. Även om missbruk och beroende klassas som sjukdomar kvarstår det faktum att det är vårdgivarens skyldighet enligt lag (2010:659) att bidra till en hög
patientsäkerhet. Något som de uppenbarligen misslyckas med. Både Bell m fl (1999), Tornberg Hansen m fl (2002) och Lillibridge m fl (2002) kunde konstatera att sjuksköterskor stal läkemedel som var tänkta till behandling. Upphovsmännen är av den åsikt att den självinsikt och förståelse som krävs i Travelbee’s
omvårdnadsteori (Kirkevold, 2000) inte kan finnas hos sjuksköterskor som stjäl läkemedel från patienter. Något som i sin tur påverkar den mellanmänskliga dimensionen i omvårdnaden.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds årsredovisning (2011) visar att år 2010 var det 24 sjuksköterskor och åtta läkare vars legitimation var under prövotid. Den yttersta anledningen till prövotid var att individen på grund av sjukdom
(framförallt missbruk) inte kunnat utöva sitt yrke tillfredställande. Detta styrktes av Tornberg Hansen m fl (2002) som menade att besluten om prövotid dels berodde på att sjuksköterskor hade varit påverkade under arbetstid.
Läkare använde individuella terapiformer för fortsatt behandling av sitt missbruk medan sjuksköterskorna sökte färre behandlingar (Shaw m fl, 2004). Kopplingar kan dras till Lillibridge m fl (2002) som menade att sjuksköterskorna ansåg att deras missbruk särskilde sig från andra missbrukare, då behandlingsprogrammen som fanns tillgängliga även behandlade alkoholmissbrukare. Upphovsmännen anser att detta kunde vara en bidragande faktor till att sjuksköterskorna sökte färre behandlingsprogram. Även osäkerheten kring anonymiteten var en faktor som påverkade sjuksköterskorna i deras beslut till behandling (Lillibridge m fl, 2002). De upplevde en rädsla för vad som skulle hända om folk runt omkring fick reda på deras missbruk. Enligt lag (2010:659) får inte sjukvårdspersonal röja
information om en enskild individs hälsotillstånd. Genom att rädslan existerade, var risken stor att denna lag inte efterlevdes, anser upphovsmännen. På grund av rädsla för vad som skulle hända när missbruksproblematiken uppdagades dröjde sjuksköterskorna med att söka behandling (Lillibridge m fl, 2002). Att vara
22
missbrukare associerades med negativa karakteristiska drag som sjuksköterskorna ville undvika. Detta stigma som associerades med missbrukare kan därför ses som en riskfaktor vilken negativt påverkar längden av missbruket, anser
upphovsmännen.
Många av sjuksköterskorna i Lillibridge m fl (2002) möttes av bestraffande attityder från sina kollegor när deras problem uppdagades. Enligt Beckstead (2002) grundade sig bestraffande attityder mot kollegor i ens moraliska ståndpunkter. Att sjuksköterskor inte tenderade till att sluta upp och hjälpa varandra i en svår situation finner upphovsmännen som tragiskt. Varför vårda andra men inte sina egna? Den bestraffande attityden har säkert kunnat påverka individen till ett återfall, då stöd inte fanns bland kollegor. De som var positiva till de behandlingar som fanns tillgängliga, angav ökad chans till att rapportera en missbrukande kollega (Beckstead, 2002). Att uppdaga en kollegas missbruk borde ha en positiv effekt på både omvårdnaden och patientsäkerheten anser
upphovsmännen, eftersom behandling är början på vägen tillbaka.
KONKLUSION
Resultatet belyser området ur fem infallsvinklar. Dessa är prevalens, riskfaktorer
för att utveckla ett missbruk, missbrukets konsekvenser, vägen ut ur missbruket
samt attityder kring läkemedelsmissbruk. Missbruk är en process som oftast inte påverkas av en enskild faktor. Detta blev tydligt när vi märkte att samtliga teman knyter an och existerar i förhållande till varandra. Var individen än befinner sig i denna process; i ett redan utvecklat missbruk och konsekvenserna det innebär, i en kamp för nykterhet, i mötet med stigmat kring missbruk eller på en arbetsplats med många riskfaktorer, så visar resultatet att omvårdnaden påverkas negativt. Endast en aspekt anses kunna ha en positiv inverkan på omvårdnaden. Detta är sjuksköterskors positiva attityd till att anmäla missbrukande kollegor. Det är av stor vikt att som sjuksköterska vara medveten om hur aspekterna inom detta område påverkar omvårdnaden. Detta för att uppnå den självinsikt som krävs i Travelbee’s omvårdnadsteori. Vi kan konstatera att läkemedelsmissbruk bland vårdpersonal är ett existerande problem med allvarliga konsekvenser för samtliga inblandade. Konsekvenser Riskfaktorer Prevalens Vägen ut Attityder Omvårdnad
Figur 1. Illustration av förhållandet mellan missbruksfaktorer och omvårdad. Efter Henriksson & Lindskog (2012).
23 Framtida värde
Vi menar att det var av stor vikt att lyfta detta ämne som allt för sällan belysts. Denna studie visar på hur angeläget det är med mer forskning som undersöker hur problemet ter sig idag. Detta för att främja patientsäkerhet, omvårdnad samt vårdgivares hälsa.
24
REFERENSER
Agerberg, M (2004) Kidnappad hjärna- en bok om missbruk och beroende. Lund: Studentlitteratur.
Anderson, P & Baumberg, B (2006) Alcohol in Europe. London: Institute of alcohol studies.
Axelsson, Å (2011) Litteraturstudie. I Granskär, M, Höglund- Nielsen, B (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur,
sid 173-188.
Beckstead, J (2002) Modeling Attitudinal Antecedents of Nurses’ Decisions to Report Impaired Colleagues. Westen Journal of Nursing Research 2002; 24 (5), 537-551.
Bell, D, McDonough, J, Ellison, J & Fitzhugh, E (1999) Controlled drug misuse by Certified Registered Nurses Anesthetists. AANA Journal 1999 Apr; Volume 67
no. 2,133-140.
Bijl, RV, Ravelli, A & van Zessen, G (1998) Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology
1998; 33(12), sid 587–595.
CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2012)
>http://www.can.se/sv/Drogfakta/Fragor-och-Svar/Narkotika/#7<2012-05-16 Caswell, S, Quan You, R & Huckle, T (2011). Alcohol’s harm to others: reduced wellbeing and health status to those with heavy drinkers in their lives. Addiction
2011; vol. 106, sid 1087–1094.
Collins, R L, Gollnisch, G & Morsheimer, E T (1999) Substance use among a regional sampel of female nurses. Drug and Alcohol Dependence 55, 145- 155. Haver, B, Gjestad, R, Linberg, S & Franck, J (2009) Mortality risk up to 25 years after initation of treatment among 420 Swedish women with alcohol addiction.
Addiction 104, sid 413-419.
Häggkvist, J (2008) De narkotiska preparaten och biologiska markörer för narkotikaberoende. I Andréasson, S (red.) Narkotikan i Sverige: Metoder för
förebyggande arbete. Sundbyberg: Alfa Print AB, sid 73-91.
Hälso- och sjukvårds ansvarsnämnd (2011) Årsredovisning för 2011 för HSAN. Diarienummer: S2011/5882/FS. Stockholm.
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
25
>http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=2868&a=4251&l=sv<2012-05-16
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering, (upplaga 2) Lund: Studentlitteratur.
Lag om hälso- och sjukvård (1982:763) Lag om patientsäkerhet (2010:659)
Leifman, H (2008) Narkotikasituationen i Sverige under den senaste 15-20 åren. I Andréasson, S (red.) Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete. Sundbyberg: Alfa Print AB, sid 40-72.
Lillibridge, J, Cox, M & Cross, W (2002) Uncovering the secret: giving voice to the experiences of nurses who misuse substances. Journal of Advanced Nursing
2002; 39 (3), 219-229.
Nationalencyklopedin (2012) Missbruk >http://ww.ne.se/sok?q=missbruk< 2012-01-22
Plant, M L, Plant, M A & Foster, J (1992) Stress, alcohol, tobacco and illicit drug use amongst nurses: a Scottish study. Journal of Advanced Nursing 1992; 17, 1057- 1067.
Polit, D & Beck, CT (2006) Essential of nursing research- Apparising evidence
for nursing practice (7th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott/ Williams
& Walkings.
Region Skåne (2006) Hur stort problem är läkemedelsmissbruk/-beroende i arbetslivet? > http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Folkhalsa/Tobak-alkohol-- narkotika/Fragor_och_svar_om_tobak_alkohol_och_narkotika/Fragor-om-
narkotika/Hur-stort-problem-ar-lakemedelsmissbruk-beroende-i-arbetslivet/<2012-05-16
SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Nr 156/1. Stockholm: Elanders Graphic Systems.
Shaw, M, McGovern, M, Angres, D & Rawal, P (2004) Physicians and nurses with substance use disorders. Journal of Advanced Nursing,47 (5), 561-571. Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Lindesberg: Bergslagens Grafiska AB.
Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2011) Lägesrapport 2011- Hälso- och sjukvård och socialtjänst. Stockholm: Socialstyrelsen.
Storr, C, Trinkoff, A & Anthony, J (1999) Job strain and non-medical drug use.
26
Tornberg Hansen , E, Fouchard, J, Hoffmeyer, J Rosdahl, N (2002) Physicians and nurses subjected to disciplinary actions because of abuse of medicine or alcohol. Ten years’ experience with supervision carried out by the Medical Health Officers in Greater Copenhagen. Videnskab og Praksis 2002 Nov; 18, 5505-5509. Trinkoff, A & Storr, C (1998) Substance Use among Nurses: Differences between Specialties. American Journal of Public Health 1998 Apr; volume 88 no.4, 581-585.
Trinkoff, A, Storr C & Wall, M P (1999) Prescription-Type Misuse and
Workplace Access Among Nurses. Journal of Addictive Diseases; Volume 18 (1), 9- 17.
Gullberg, A (2011) Läkemedelsberoende > http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och-besvar/Lakemedelsberoende/< 2012-05-05 Wiklund Gustin, L (2010) Substansberoende. I Skärsäter, I (red.) Omvårdnad vid
psykisk ohälsa- på grundläggande nivå. Lund: studentlitteratur, sid, 121-145
Willman, A, Stoltz, P, Bathsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad - en bro
27
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitativ metod av Willman m fl (2006) Bilaga 2: Granskningsmallar för kvantitativ metod av Willman m fl (2006) Bilaga 3: Tabeller över databassökningar som inte gav relevanta träffar Bilaga 4: Matriser över inkluderade artiklar
28
Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitativ metod av Willman m fl (2006) Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering Ja Nej Vet ej
Patientkarakteristika Antal ... Ålder ... Man/kvinna ... Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval
-Relevant? Ja Nej Vet ej -Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för
-urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej -datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej -analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet
-Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej -Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej -Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet
-Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej -Redovisas resultatet i förhållande till
en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Genereras teorin? Ja Nej Vet ej Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ... ... ... Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig
Kommentar
... ... ... Granskare (sign): ...
29
Bilaga 2: Granskningsmallar för kvantitativ metod av Willman m fl (2006) Beskrivning av studien RCT CCT (ej randomiserad)
Forskningsmetod Multicenter, antal center ... Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristika Antal ... Ålder ... Man/kvinna ... Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner Ja Nej Intervention
... ... Vad avsåg studien att studera? Dvs. vad var dess primära resp. sekundära
effektmått... Urvalsförfarande beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej
Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet
Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej
30
Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT
konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, power beräkning) ... ... ... Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar
... ... Granskare (sign): ...
31
Bilaga 3: Tabeller över databassökningar som inte gav relevanta träffar Tabell 1. Databassökning i PubMed.
Datum för sökning
MESH-
termer Fritext Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt
Granskade artiklar Använda artiklar 120328 Drug abuse among nursing staff * 382 100 2 0 0
32 Tabell 2. Databassökning i CINAHL.
Datum för sökning
Sökord Fritext Begränsning Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 120329 Nursin staff AND Substance abuse AND Patient safety * 116 116 3 0 0 120329 Nursing staff AND Drug users * 162 100 3 0 0 120329 Nursing staff hospital AND Substance related disorders ** 117 117 6 0 0 120329 Drug abuse among nursing staff ** 382 100 2 0 0 120329 Prescriptio n medicine abuse AND Nurses * 9 9 0 0 0 120329 Prescriptio n medicine abuse AND Nursing * 9 9 0 0 0 120329 Prescriptio n medicine abuse AND Health care Profess- ional * 7 7 0 0 0
* Boolean/Phrase, Apply related words, Also search within the full text of the articles, Abstract Available, Full Text, English Language
