Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
FAKTORER SOM PÅVERKAR
VÅRDPERSONALENS
UTFÖRANDE AV MUNVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
FAKTORER SOM PÅVERKAR
VÅRDPERSONALENS
UTFÖRANDE AV MUNVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
MADELEINE JOHN
John, M. Faktorer som påverkar vårdpersonalens utförande av munvård. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: Munhygienen har visat sig vara viktig inte bara för det allmänna
välbefinnandet men också för att förhindra sjukdomar. Dålig munhygien har visat sig kunna leda till bland annat aspirationspneumoni, muntorrhet, svampinfektion och även nedsatt aptit och därför är det viktigt att munvården utförs på rätt sätt. Det har visat sig att många vårdtagare och patienter har bristande munstatus. Det är sjuksköterskan som har huvudansvaret för omvårdnaden och därmed munvård, men i praktiken är det oftast annan vårdpersonal som utför munvården.
Syfte: Syftet var att belysa vilka faktorer som påverkade vårdpersonalen i
utförandet av munvård. Metod: En litteraturstudie som baserades på 10 stycken vetenskapliga artiklar. Artikelsökningar gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Resultat: I resultatet framkom fyra huvudkategorier: organisatoriska faktorer, kunskap och utbildning, attityd samt patienten som ett hinder. I teorin ansåg vårdpersonalen att munvård var viktigt, men i praktiken utfördes den inte som den skulle. Tidsbrist, bristfälliga rutiner, samt motsträviga patienter ansågs vara stora hinder för att munvård skulle utföras. Det framkom att den generella kunskapen kring munvåd var bristande hos vårdpersonalen samt att majoriteten hade fått otillräcklig utbildning i munvård. Konklusion: Resultatet visade att det behövds bättre utbildning i munvård för att vårdpersonalen ska känna sig säkra med att utföra det, samt bättre rutiner kring utförandet av munvård.
Nyckelord: Attityder hos hälso- och sjukvårdspersonal, faktorer, litteraturstudie,
FACTORS THAT INFLUENCE
NURSING STAFF IN PROVIDING
ORAL CARE
A LITERATURE REVIEW
MADELEINE JOHN
John, M. Factors that influence nursing staff in providing oral health. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013.
Background: Oral hygiene has been shown to be of importance not only for the
general wellbeing, but also to prevent oral diseases. Poor oral hygiene has been shown to cause aspiration pneumonia, xerostomia, yeast infection of the mouth and also loss of appetite. It is therefore of great importance to provide satisfactory oral health care. Studies have shown that many patients have an insufficient oral health status. The main responsibility for the overall nursing care, including oral care, lies within the nurses’ responsibility, yet other health personnel usually provide the oral care practices. Aim: The aim of this study was to illustrate which factors that influenced nursing staff in providing oral care. Method: A literature review was based on 10 research articles. The articles were found using the databases, CINAHL and PubMed. Results: Four categories or themes emerged: organisational factors, knowledge and education, attitudes, and the patient as a barrier. In theory the majority of the nursing staff considered oral care to be important, but put into practice it was not provided sufficiently. Lack of time, lack of routines and uncooperative patients were seen as barriers for oral care
provision. In general there was a lack of knowledge regarding oral care practices among the nursing staff and the majority had acquired insufficient education in oral care. Conclusion: The results showed a need for better education in oral health care for nursing staff, to prepare and equip them to provide good oral care. The results also showed the need for better routines regarding oral health care provision.
Keywords: Attitudes of health personnel, factors, literature review, nursing staff,
INNEHÅLL
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Risker med dålig munhygien 4
Riskgrupper 5 Munvård 6 Sjuksköterskans ansvar 6 Problemformulering 7 SYFTE 7 Frågeställning 7 Definitioner 7 METOD 7
Precisering av problemet för utvärdering 7 Inklusions- och exklusionskriterier 8 Planera och genomföra litteratursökningen 8 Granskning av artiklar 8 Sammanställning av data 9 Formulering av rekommendationer 9 RESULTAT 11 Organisatoriska faktorer 11 Attityder 13
Kunskap och utbildning 14 Patienten som ett hinder 15
DISKUSSION 15 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 KONKLUSION 22 Framtida värde 22 REFERENSER 23 BILAGOR 27
INLEDNING
Dålig munhygien kan leda till många allvarliga sjukdomar och infektioner, trots detta har majoriteten av de patienter som är i riskgruppen för att få dålig
munhälsa, inte tillfredsställande munstatus (Wårdh et al, 2004). Sjuksköterskan har huvudansvaret för omvårdnaden (Socialstyrelsen, 2005) och studier har visat att sjuksköterskor samt annan vårdpersonal anser munvården att vara viktig (Forsell et al, 2011; Wårdh et al, 1997). Varför har då så många patienter dålig munstatus och vad beror det på?
Under min sjuksköterskeutbildning har munvård endast tagits upp ett fåtal gånger. Enbart en gång har praktiskt utförande av munvård undervisats och var då
begränsat till tandborstning. Inte heller på praktikplatser har munvården
diskuterats som något viktigt. Jag känner inte att jag har fått den kunskapen jag behöver för att hantera munvården hos patienter som har komplicerad munstatus och inte kan sköta sin egen munvård. Eftersom god munvård är viktigt, men inte utförs som det borde och jag som blivande sjuksköterska kommer att ha
omvårdnadsansvaret, så upplevs ämnet intressant att skriva om.
BAKGRUND
Munnen är viktig för att kunna äta, kommunicera och för utseendet (Petrén, 2006). Studier har visat att munstatusen är en faktor som påverkar den allmänna känslan av hälsa och även självkänslan (Huff et al, 2006; Nordenram et al, 1994). Majoriteten av de tillfrågade patienterna i en studie av Huff et al (2006) kände att munhygienen var ett av deras största bekymmer, då de inte kunde äta på grund av att de hade ont eller hade flera tänder som hade gått sönder. Vissa hade oro över sitt utseende och ville kunna le på bilder medan andra skämdes för dålig
andedräkt. Munstatusen är viktigt för det allmänna välbefinnandet och tillåter en person att kunna obehindrat ha ett socialt liv utan känsla av sjukdom (a a). Risker med dålig munhygien
En god munstatus är också viktigt för att förebygga sjukdomar. Dålig munhälsa kan leda till muntorrhet, ökad förekomst av slem och svampinfektion (Andersson, 2006b). Muntorrhet gör slemhinnan skör och torr och därmed mer mottaglig för bakterier och svampangrepp. Muntorrhet ökar även risken för bildning av karies, gingivit och andra infektioner (Öhrn, 2006). Många läkemedel har biverkningen muntorrhet och risken för muntorrhet ökar med polyfarmaci (a a). Därför är det viktigt att uppmärksamma munstatusen hos äldre som ofta tar många läkemedel. Aspirationspneumoni är en annan risk då munhygienen inte sköts på rätt sätt. Beläggningar på tungan har enlig Takeshita et al (2010) ett starkt samband mellan pneumonirelaterade sjukdomar. Hos äldre som har sväljningsproblem och har dålig munhälsa kan bakterier från tänderna föras ned i lungorna med saliven och orsaka pneumoni (Öhrn, 2006). Aspirationspneumoni kan effektivt förebyggas genom bra munvård (El-Solh 2011). Watando et al (2004), visade att god munvård kunde minska pneumonifall genom att det förbättrade känsligheten i hostreflexen hos patienter på vårdboende och därmed kunde slem med bakterier hostas upp.
En bra munhälsa är en förutsättning för att kunna äta obehindrat. Det är viktigt med smakupplevelsen, tuggning och sväljning för att kunna äta och har därmed en stor påverkan på nutritionsstatusen (Andersson, 2006a). Nedsatt salivproduktion, på grund av ålder eller strålbehandling, kan leda till svårigheter att svälja och tugga, men också leda till sura uppstötningar och dålig andedräkt, som
tillsammans kan bidra till aptitlöshet (a a). En studie av Jung et al (2008) visade att äldre fick, på grund av en bristande munhälsa, ändrade matvanor och minskad aptit som kunde leda till försämrad nutritionsstatus och på sikt undernäring. Ett dåligt nutritionsstatus kan i sig leda till dålig munhälsa och är därför också viktigt att förebygga (Anderson, 2006a).
Riskgrupper
Riskgrupper för att få dålig munhygien är patienter och individer som inte kan sköta sin munvård på ett tillfredställande sätt. Här ingår två huvudgrupper: äldre med nedsatt kognitiv eller fysisk förmåga, såsom demenssjuka, samt långtidssjuka som inte kan utföra sin egen munvård, exempelvis intensivvårdspatienter och cancerpatienter (Ehrenberg, 2006; Wahlin, 2006).
Idag ökar den äldre befolkningen allt mer och på grund av förbättrad tandvård har fler kvar ett större antal av sina egna tänder (Björkman & Karlsson, 2006). Med åldern minskar de små salivkörtlarna och därmed minskar salivproduktionen och detta leder till muntorrhet. Tänderna får även en minerallagring som gör att tänderna blir mörkare, detta gör emaljytan skörare och därför är en bra munvård ännu viktigare för att förebygga sjukdomar hos dessa grupper (a a). I en studie av Adam &
Preston(2006) hade personer med grav demenssjukdom en sämre munstatus än de med en mindre grad av demens. Peltola et al (2004) visade att äldre som vårdades en längre tid på sjukhus hade generellt sett sämre munstatus och flera munsjukdomar hittades bland de som hade tandproteser. Studien visade även att många av de äldre hade så pass bristande munhygien att det hindrade dem från att äta (a a).
Strokepatienter är också en riskgrupp som ofta på grund av pareser inte kan sköta sin allmänna dagliga livsföring. Pareserna kan ge komplikationer som dysfagi och det är ofta vanligt att dessa patienter intar många läkemedel som i sin tur kan ge muntorrhet som biverkan (Andersson, 2006c).
Cancerpatienter som strålbehandlas får ofta problem med muntorrhet på grund av minskad salivproduktion (Wahlin, 2006). Även slemhinnan blir skör och
inflammerad som en effekt av stålbehandlingen. Eftersom kroppens eget förvar mot bakterier är nedsatt hos dessa patienter är det viktigt att de får en munvård som motverkar komplikationer (a a).
Intensivvårdspatienter är ofta kopplade till respiratorer och forskning har visat att risken för att få pneumoni hos dessa patienter är högre (Hunter, 2012). Dessa patienter är beroende av respiratorn för sin överlevnad men komplikationer som pneumoni kan förlänga vårdtiden för dessa patienter och i värsta fall leda till död. Morbiditeten hos patienter som hade respirator och fick en komplikation på grund av den var mycket högre än hos de som inte drabbades av komplikationer (a a). Patienterna i dessa riskgrupper är inte alltid medvetna om riskerna med dålig munhälsa och prioriterar därför inte munvård. I en studie av Wårdh et al (2002a) framkom att vårdtagare och närstående till dessa riskgrupper inte ansåg munvård vara av intresse eller något de prioriterade. Då vikten kanske inte läggs på
av patienten själv, är det ännu viktigare att sjuksköterskan, som har det
övergripande ansvaret för omvårdnaden, tar ett större ansvar för munvården hos dessa patienter.
Munvård
Definitionen av munvård som används i den här litteraturstudien bygger på vårdhandbokens riktlinjer. Munvården består i första hand av tandborstning, rengöring av munhålan och av fasta och avtagbara protetiska tandersättningar samt behandling av torra slemhinnor (Vårdhandboken, 2012). God munhygien är lika viktigt vid parenteral nutrition och hos de som inte har några tänder (a a). För att kunna bedöma munstatusen på ett adekvat sätt och för ett optimalt utförande av munvård, behövs ett munbedömningsinstrument. Detta instrument bidrar till att tidigt upptäcka förändringar och gör även bedömningen likvärdig eftersom den bygger på samma granskning (Roberts, 2000; Andersson 2006b).
God munhygien
En god munhygien innebär att kunna äta obehindrat, att ha god andedräkt, att ha rena tänder/proteser, fria från matrester och plack, fri från smärta, friskt tandkött och tunga. Även området runt munnen såsom läppar ska vara hela och utan sprickor eller blåsor (Andersson, 2006b).
Sjuksköterskans ansvar
Enligt Sjuksköterskans kompetensbeskrivning ska sjuksköterskan ”tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga” (Socialstyrelsen, 2005 s.11). Eftersom en bra personlig hygien är kopplat till bra munvård (Ehrenberg, 2006), är det därför viktigt att munvård ingår i den basala omvårdnaden. Munvård är ett såväl fysiskt som psykiskt omvårdnadsbehov och påverkar patienten i sociala sammanhang.
Vidare uttrycker kompetensbeskrivningen att sjuksköterskan ska kunna ”observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd” (Socialstyrelsen, 2005 s.11), vilket innebär att hos riskgrupper borde sjuksköterskan kunna observera problem med munhygienen och att kunna prioritera munvården hos dessa patienter. Sjuksköterskan ska även kunna ”identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer” och ” identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård”
(Socialstyrelsen, 2005 s.12). Det är därför vitalt att sjuksköterskan kan identifiera patienter som inte klarar av att sköta sin munvård och därför behöver stöd och hjälp med denna uppgift, som exempelvis demenssjuka patienter eller
strokepatienter.
Enligt kompetensbeskrivningen har sjuksköterskan en arbetsledande roll där hon ska ”Ha förmåga att utifrån patientens behov systematiskt leda, prioritera, fördela och samordna omvårdnadsarbetet i teamet utifrån medarbetarnas olika kompetens samt utvärdera teamets insatser” (Socialstyrelsen, 2005 s.14). Delegering av uppgiften ska alltså ske till en person som har adekvat kunskap och kompetens för att kunna utföra det. Munvård ska inte ses som en mindre kvalificerad uppgift som är lätt att utföra. Om det finns brister i utförandet av munvården är det därför sjuksköterskans uppgift att se till att förklara vad som behöver åtgärdas.
Problemformulering
Trots att det är sjuksköterskans omvårdnadsansvar att se till att patienter
upprätthåller god munhygien och får adekvat munvård så är det i praktiken oftast undersköterskor eller vårdbiträden som utför den faktiska munvården (Wårdh et al, 1997). Enligt en studie av Wårdh et al (1997) ansågs munvård begränsa sig till tandborstning och ansågs därmed vara en mindre kvalificerad uppgift som inte behövdes utföras av sjuksköterskor utan istället kunde utföras av undersköterskor eller vårdbiträden. Studier har visat att trots vårdpersonalens medvetenhet om riskerna med en dålig munhygien och att de själva menar att det är en del av god omvårdnad, så finns det många brister i utförandet och att munhygienen hos patienterna är ofta otillräcklig (Wårdh et al, 2004; De Visschere et al, 2006). Därför är det viktigt att titta på vilka faktorer som påverkar vårdpersonalen i utförandet av munvård.
SYFTE
Syftet med den här litteraturstudien är att belysa vilka faktorer som påverkar vårdpersonalen i utförande av munvård.
Frågeställning
Hur påverkar dessa faktorer prioriteringen av munvården? Vad har sjuksköterskan för roll i utförandet av munvård? Definitioner
Vårdpersonal här definieras som sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden.
METOD
Metoden som valdes för att svara på syftet var en allmän litteraturstudie, som innebar sammanställning av publicerade vetenskapliga artiklar. Enligt Polit & Beck (2010) kan litteraturstudier användas för att belysa eller problematisera ett aktuellt ämne för att ge en ökad förståelse och kunskap kring ämnet.
Tillvägagångssättet för den här studien inspirerades av Goodmans sju steg för att hitta och bedöma relevanta artiklar (Willman et al, 2011). Dessa sju steg
innefattade att precisera problemet för utvärderingen, precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier, formulera en plan för litteratursökningen, genomföra litteratursökningen och samla in de studier som mötte
inklusionskriterierna, tolka bevisen från de individuella studierna, sammanställa bevisen och slutligen formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Precisering av problemet för utvärdering
Till en början skulle ett tydligt problem identifieras och en problemformulering eller frågeställning skulle beskrivas, som skulle ligga till grund för
litteratursökningen (Willman et al, 2011). Först gjordes en allmän
litteratursökning för att få en överblick över forskningen inom området samt för att fördjupa kunskaperna kring ämnet, vilket enligt Willman et al (2011) är ett bra
sätt att få inblick i forskningen kring ett ämne. Först gjordes en allmän sökning med fritext ”oral health”. Titlar och abstract skummades igenom för att titta på vad som fanns tillgängligt kring det valda ämnet. Sedan bestämdes en
problemformulering, där fokus låg på utförandet av munvård. Databassökningar gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. De preliminära sökorden som användes var ” oral health”, ”oral hygiene”, ”nursing”, ”factor” och ”attitude of health personnel”. Enligt Willman et al (2011) är det viktigt att efter en
pilotsökning gjorts, bestämma vilka kriterier som ska ligga till grund för litteratursökningen.
Inklusions- och exklusionskriterier
Enligt Willman et al (2011) är det viktigt att ha inklusionskriterierna bestämda innan sökningen för att öka validiteten i sökningen. Inklusionskriterierna för den här litteraturstudien var empiriska studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats, eftersom forskningsfältet inom det valda ämnet var begränsat samt att båda typer av studier var relevanta för att svara på syftet. Exklusionskriterier var
litteraturstudier då dessa inte är förstahandskällor och är enligt Polit & Beck (2010) inte alltid objektiva. Även studier gjorda i Afrika, Asien och Sydamerika exkluderades eftersom sjukvården i dessa världsdelar ansågs skilja sig för mycket från den svenska sjukvården. Studier som handlade om barn samt gravida och munvård exkluderades också, då problematiken bland den här gruppen handlade om att de inte utför sin egen munvård på rätt sätt. Psykiatripatienter valdes också att inte beröras i den här litteraturstudien eftersom det blev ett för stort ämne samt att dessa patienter oftast sköter sin egen munvård.
Planera och genomföra litteratursökningen
Först valdes relevanta MeSH termer, för sökningar i PubMed och även synonymer till dessa ord söktes som fritext. Sedan gjordes en blocksökning av dessa ord genom att använda ”OR” mellan orden. Blocket söktes sedan ihop med först ett ord som exempelvis ”nursing”, sedan användes avgränsningar som ”full text”, ”abstract available” och ”peer reviewed”, för att få fram de artiklar som fanns tillgängliga med fulltext. Om sökningen efter avgränsningarna var för stor och svåröverskådlig byggdes sökningen på med ännu ett ord som exempelvis ”factors” eller ”perception”. En utförligare tabell över sökningarna som gjordes i PubMed kan ses i Tabell 1, och sökningarna som gjordes i CINAHL kan ses i Tabell 2 och Tabell 3. Tre stycken artiklar hittades genom referenslistan av en annan artikel. Efter avslutad sökning hittades 26 artiklar som ansågs svara på syftet och som kvalitetsgranskades.
Granskning av artiklar
De vetenskapliga krav som ställdes på de studier som skulle ingå litteraturstudien var att syftet var tydligt och att resultatet svarade på syftet och frågeställningarna (Polit & Beck, 2010). Trovärdigheten och överförbarheten av resultatet var också viktigt samt att resultatet överensstämde med tidigare forskning. Metoden som användes för studien skulle också vara rätt för att undersöka och svara på syftet eftersom valet av metoden hade stor betydelse för validiteten av resultatet (a a). Detta undersöktes noggrant och granskningsmallar användes som stöd för att kvalitetsgranska artiklarna. Då många av artiklarna var enkätstudier, användes ett modifierat bedömningsprotokoll från Olsson & Sörensen (2011), Bilaga 1. För kvalitativa artiklar användes en modifierad granskningsmall från Willman et al (2011) och kan ses i Bilaga 2. För de artiklar som hade både en kvantitativ och kvalitativ ansats bedömdes artikeln efter den ansatsen som var dominerande.
Frågorna i båda granskningsmallarna kunde svaras med ”ja” eller ”nej” och för att gradera artiklarna räknades varje ”ja” som ett poäng och varje ”nej” som noll poäng (Willman et al, 2011). För att bedöma kvaliteten på artiklarna togs
inspiration från kvalitetsgradering ur Willman et al (2011). Artiklar ansågs vara av hög kvalitet då den sammanlagda summan i granskningsmallen var 80-100% av totalsumman, för medel kvalitet 70-79% och för låg kvalitet 60-69%. För att förstärka kvalitetsgranskningen användes även bedömningskriterier från Willman et al (2011). Om en artikel beräknades som medel kvalitet men inte hade använt sig av rätt instrument för analys av data, sänktes artikelns nivå till låg kvalitet. Tre stycken slumpmässigt utvalda artiklar kvalitetsgranskades även av handledaren för att få stöd för författarens bedömning. Totalt valdes 10 stycken artiklar att inkluderas i föreliggande litteraturstudie, med hög och medel kvalitet. Artiklar med låg kvalitet exkluderades. En översikt av inkluderade artiklar presenteras i Bilaga 3.
Tabell 1 Artikelsökningen i Pubmed
Sök nr. Sökord alt. MESH term
Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar #1 “oral health” 1399 #2 “mouth care” 210 #3 oral hygine (M) 14853 #4 oral health (M) 9457 #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 23377 #6 attitudes of health personnel (M) 268876 #7 #5 AND #6 413 #8 #7 FT, AB 238 238 47 20 5 Manuell sökning: 3st från referenslistan av ”Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility” Wårdh et al, 2003
FT= Fulltext AB= Abstract Available PR= Peer Reviewed (M)= MeSH term
Sammanställning av data
Sammanställningen av resultatet som fokuserade på kvalitativ innehållsanalys inspirerades av Lundman & Granheim (2012). Först lästes alla artiklar var och en för sig och alla meningar och stycken som svarade på syftet ströks under och skrevs sedan ned. Dessa meningar gavs sedan en kod som beskrev
meningsenhetens innehåll. Varje artikel hade egna koder. När alla artiklar hade granskats och koder tagits fram sattes liknade koder ihop i en grupp till
underkategorier. Alla liknade underkategorier sattes sedan ihop till huvudkategorier. Totalt framkom fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier som presenteras närmare under resultat rubriken. Formulering av rekommendationer
Flera faktorer som påverkade utförandet av munvård framkom i resultatet, som tidsbrist, brister i rutiner, attityder till munvård samt motsträviga patienter. Dock
baserades denna litteraturstudie på ett för litet underlag för att kunna utforma rekommendationer.
Tabell 2 Artikelsökning i CINAHL
Sök nr.
Sökord alt. MESH term
Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar #1 “oral health” 10073 #2 “mouth care” 1731 #3 “oral hygiene” 5269 #4 #1 OR #2 OR #3 OR 14640 #5 attitudes of health personnel 17539 #6 #4 AND #5 113 #7 #6 FT, AB 47 47 6 3 3* #8 #4 AND nursing 1462 #9 #8 FT, AB 1419 #10 #9 PR, English Swedish All adult 475 475 35 16 5* 1 #11 barrier 6245 #12 #4 AND #11 FT, AB, PR 692 692 50 23 *5 FT= Fulltext AB= Abstract Available PR= Peer Reviewed *=samma artiklar som tidigare sökningar
Tabell 3 Vidare artikelsökning i CINAHL
Sök nr.
Sökord alt. MESH term
Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Granskad e artiklar Använda artiklar #1 ”oral health” OR ”oral hygiene” 13 444 #2 #1 AND “nursing” 3852 #3 #2 AND “Attitude” 2232 #4 #3 AND “nursing FT, AB, PR 396 396 35 20 7* 1 #5 #4 NOT pediatric* 284 284 18 14 6* #6 #4 AND qualitative 128 128 13 5 4* #7 “attitude” AND “oral hygiene” AND perform* FT, AB, PR 109 109 25 10 7* #8 “oral care” AND “nursing staff” 1103 #9 #8 FT, AB, PR 133 133 22 9 7* FT= Fulltext AB= Abstract Available PR= Peer Reviewed *=samma artiklar som tidigare sökningar
RESULTAT
Genom de studier som granskades framkom fyra huvudkategorier kring de faktorer som påverkade utförandet av munvård. De fyra huvudkategorier var: organisatoriska faktorer, attityder, kunskap och utbildning samt patienter som hinder. Dessa kategorier med underkategorier presenteras utförligare under rubrikerna.
Organisatoriska faktorer
Flera av studierna visade att organisatoriska faktorer påverkade utförandet av munvård. Dessa sammanfattas i följande underrubriker; tidsbrist, brister i rutiner, dokumentation och information, oklara arbetsroller och ansvar, och brist på resurser.
Tidsbrist
Tidsbristen var en faktor som påverkade utförandet av munvård negativt och var anledningen till att munvård inte utfördes (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Sonde et al, 2010; Willumsen et al, 2012; Wårdh et al, 2002b; Wårdh et al, 2003; Öhrn et al, 2000). När munvård överhuvudtaget utfördes, spenderades lite tid till det och enligt personalen spenderades tre minuter eller mindre på det (Chalmers et al, 1996). I Wårdh et al (2002b;2003) menade
personalen att för att kunna utföra god och noggrann munvård så krävdes det tid. En studie av Furr et al (2004) visade på att tidsbristen hade en direkt effekt på den kvalité av munvård som utfördes och även på attityden till munvård. Ju mer tid som gavs för att utföra munvård desto mindre obehagligt upplevdes uppgiften (a a). I intervjuer med undersköterskor svarade ca 15 % att de sällan eller aldrig slutförde sina arbetsuppgifter och 40 % av alla undersköterskor svarade att de i sådana fall struntade i munvården (Chalmers et al, 1996). I en annan studie berättade vårdpersonalen att de upplevde det svårt och stressande att assistera vårdtagare som var slöa och förvirrade, så istället för att vägleda vårdtagaren att utföra aktiviteten själv, övertog de utförandet av munvården, eftersom det gick fortare (Sonde et al, 2010).
Det fanns även de som inte upplevde tidsbristen som ett problem. I en studie av Willumsen et al (2012) svarade 22,5 % av alla tillfrågade att de alltid upplevde att de kunde ta sig tid för att utföra munvård. Även i en studie av Öhrn et al (2000) menade 47 % att de upplevde att de hade tillräckligt med tid för att utföra munvård. De som upplevde att de aldrig hade tillräckligt med tid, var också de som skattade sin kunskap kring munvård lägre än de som i upplevde att de hade tillräckligt med tid (a a).
Brister i rutiner
Brister i rutiner gällande när och hur munvård skulle utföras var ett problem som framkom i flera studier (Costello & Coyne, 2008; Sonde et al, 2010; Wårdh et al 2000; Wårdh et al, 2002b; Öhrn et al, 2000). Brister i kommunikationen mellan dag- och nattpersonalen var vanligt och ofta hade dagpersonalen ingen inblick i hur munvården sköttes av nattpersonalen och vise versa (Sonde et al, 2010; Wårdh et al, 2000; Wårdh et al, 2002b). Trots omedvetenhet om hur de andra kollegorna utförde munvård svarade, majoriteten att de kände att de kunde lita på att
Kommunikationsbristen fanns även bland personalen på samma skift, där en kunde utföra munvård och en annan komma in med sötsaker eller tabletter
krossade i äppelmos direkt efter (Sonde et al, 2010; Wårdh et al, 2002b). Där som det fanns rutiner följdes dessa, men personalen visste inte vad rutinerna baserades på och förstod inte varför rutinerna fanns (Wårdh et al, 2000). Exempelvis visste personalen att munvård skulle utföras två gånger dagligen men inte hur det praktiskt skulle utföras (a a). Munvården hade inte en etablerad roll i
vardagsomvårdnaden och majoriteten menade att rutinerna behövde bli tydligare och förbättras (Wårdh et al 2000;Wårdh et al, 2002b). Endast ett fåtal av
undersköterskorna i en studie av Öhrn et al (2000) svarade att de bedömde munstatusen på patienterna och då endast om patienten själv klagade på smärta eller obehag, majoriteten svarade att de aldrig gjorde det. Anledningen till att bedömningar inte gjordes dagligen eller regelbundet var enligt undersköterskorna att regelbundna kontroller gjordes av läkarna och sjuksköterskorna.
Sjuksköterskorna svarade att de tog en snabb titt samtidigt som läkarna
undersökte patienterna (a a). Kontakten med tandvården upplevdes också som ostrukturerad och tandläkarens instruktioner var inte alltid lätta att följa i praktiken (Wårdh et al, 2000). Även i Sonde et al (2010) framkom förvirring kring kontakten med tandvården, de flesta visste inte när patienten borde skickas vidare till tandvården.
Dokumentation och information
Utbyte av information kring munstatusen hos patienterna skedde inte rutinmässigt och rapporter kring munstatusen gavs endast då detta orsakade påtagliga problem, visade en studie av Sonde et al (2010). Ingen avdelning som var med i studien hade rutinmässiga möten kring patientens munstatus (a a). Majoriteten av de tillfrågade i en annan studie konstaterade att de dokumenterade fynd då det fanns förändringar och komplikationer i munstatusen hos patienter, men endast 13 % gjorde det oberoende av munstatus (Öhrn et al, 2000). Undersköterskorna i Wårdh et al (2003) menade att dokumentation kring munstatusen hos patienterna var så oklar och dålig att närstående ofta hade bättre kännedom om munstatusen än vårdpersonalen.
Oklara arbetsroller och ansvar
Det framkom att det fanns oklarheter kring vem som hade huvudansvaret för patientens munvård i flera studier (Sonde et al, 2010; Willumsen; Wårdh et al, 2000; Wårdh et al 2002b; Öhrn et al, 2000). Vissa av sjuksköterskorna menade att munvård ingick i deras arbetsuppgift (Willumsen, 2012) medan andra menade att det var den som var kontaktpersonen till vårdtagaren som hade huvudansvaret och också den som hade ansvaret för att meddela till sjuksköterskan vilka
munhygienartiklar som skulle beställas åt patienten (Sonde et al, 2010). Endast i de fall då patienten hade en uttalad risk för infektion, upplevde sjuksköterskorna det som sitt ansvar att sköta patientens munvård. Vissa sjuksköterskor menade att eftersom arbetsuppgiften delegerades till undersköterskorna så låg ansvaret hos undersköterskorna, medan andra menade att trots att uppgiften delegerades så hade sjuksköterskan huvudansvaret (Sonde et al, 2010; Öhrn et al, 2000). Andra sjuksköterskor menade att munvård var ett delat ansvar för alla som tog hand om patienten (Sonde et al, 2010; Wårdh et al, 2000). Det fanns även oklarheter kring vem vårdpersonalen skulle vända sig till då de hade problem med en patient (Chalmers et al, 1996; Wårdh et al, 2002b ). Majoriteten av de tillfrågade undersköterskorna gick till en annan undersköterska istället för den ansvariga sjuksköterskan, då de behövde hjälp med en besvärlig patient (Chalmers et al,
1996). I en annan studie gick vårdpersonalen alltid till sjuksköterskan för stöd trots att avdelningen hade två undersköterskor som hade gått en utbildning hos en tandhygienist och var munvårdsansvariga på avdelningen (Wårdh et al, 2002b). I Chalmers et al (1996) menade majoriteten att det behövdes en specifik
undersköterska som skulle ansvara för att koordinera munvårdsinsatserna, men ingen av de tillfrågade var själva intresserade av att ha ansvaret.
Brist på resurser
I Costello & Coynes (2008) studie menade majoriteten att bristen på nödvändiga munvårdsredskap och hjälpmedel var ett av problemen till att munvård inte utfördes. Det fanns även brist på munbedömningsinstrument på avdelningarna (Costello & Coyne, 2008; Öhrn et al, 2000). De flesta menade att det var viktigt att ha ett munbedömningsinstrument för att kunna jämföra munstatusen på patienten samt för att identifiera problem och menade att ett sådant skulle användas vid varje munvårdstillfälle. Andra menade att användandet av ett munbedömningsinstrument var beroende av patientens ålder (Costello & Coyne, 2008; Öhrn et al, 2000).
Majoriteten ansåg att brist på personal var en anledning till att munvård inte kunde utföras eftersom arbetsbelastningen blev för hög (Chalmers et al, 1996; Wårdh et al, 2000; Wårdh et al, 2003). På grund av ekonomiska hinder hade vårdpersonalen en begränsad tillgång till munvårdsutbildning och de kunde inte beställa alla munvårdsinstrument som behövdes(Wårdh et al, 2000; Wårdh et al, 2003).
Attityder
De flesta i vårdpersonalen ansåg att munvård var en viktig del i att förebygga infektioner (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Willumsen et al, 2012). Dock ansåg endast ett fåtal att munvård var viktigt även för patientens välbefinnande (Costello & Coyne, 2008; Öhrn et al, 2000). Sjuksköterskorna som tillfrågades i Sonde et al (2010) menade att god munhygien var viktigt även för nutritionen, kommunikationen och patientens sinnesstämning. Majoriteten svarade att de inte upplevde munvård som obehagligt men att de hade svårt att utföra det i praktiken och att det inte utfördes lika ofta som det borde (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Pyle et al, 1999; Willumsen et al, 2012 ). Personalen som tillfrågades i en studie av Wårdh et al (2000) upplevde munvård som en besvärlig del av omvårdnaden och att byta blöjor ansågs vara en enklare uppgift . Det var fler undersköterskor än sjuksköterskor som upplevde det obehagligt att sköta andras tänder (Willumsen et al, 2012; Öhrn et al, 2000). Öhrn et al (2000) visade också att de som upplevde inspektion av munnen som en obekväm uppgift, skattade sin kunskap i munvård som lägre (Öhrn et al, 2000). Attityden visade sig ha en direkt effekt på den kvalité av munvård som utfördes i en studie av Furr et al (2004), och i de fall då munvård inte upplevdes som en obehaglig uppgift så utfördes den bättre än av de som upplevde det som obehagligt. I Wårdh et al (2003) svarade en undersköterska att hon upplevde munvården som äcklig och besvärlig, men efter att hon gått en utbildning kring munvård insåg hon hur viktigt det var och hade större drivkraft att hjälpa patienter med munvård.
Många av de tillfrågade menade att attityden kring munvård behövde förbättras (Wårdh et al, 2003). Upplevelsen var att kollegor inte var tillräckligt medvetna om munvårdsarbetet, då vissa inte brydde sig om att ta ut proteser för natten om patienten vägrade (Wårdh et al, 2002b). Vissa menade att de inte kunde föreställa
sig att munvården kunde utföras på ett annat sätt än den redan utfördes på. Generellt sett så ansågs munvården inte vara en prioriterad del av omvårdanden bland sjuksköterskorna i flera studier (Costello & Coyne, 2008; Wårdh et al, 2000).
Vårdpersonalens syn på den egna munhälsan
En enkätstudie av Pyle et al (1999) visade att de som hade varit med om att dra ut en tand under sitt senaste tandläkarbesök hade störst sannolikhet att inte tro att daglig tandborstning och användandet av tandtråd förebyggde
tandköttssjukdomar. De bland vårdpersonalen som själva hade helproteser hade ett antagande om att förlora tänder var en del av det naturliga åldrandet. De som inte hade utdragning av en tand på sitt senaste tandläkarbesök ansåg att de hade för mycket att göra för att spendera tid på munvård (a a).
Kunskap och utbildning
Dålig kunskap om munvård och brist på utbildning var faktorer som påverkade hur vårdpersonalen förhöll sig till munvården.
Kunskap
Majoriteten i flera studier höll med om att det var viktigt med munvård och att det var viktigt att ha kunskap kring munvård (Costello & Coyne, 2008; Pyle et al, 1999; Willumsen et al, 2012). Dock skiljde sig åsikterna åt bland sjuksköterskorna och undersköterskorna kring vilken kunskap som var viktig att ha angående munvård. Fler sjuksköterskor än undersköterskor ansåg att det var viktigt att ha kunskap kring den fysiologiska funktionen av munhålan (Pyle et al, 1999). Trots att sjuksköterskorna i en studie av Costello & Coyne (2008) menade att det var viktigt med munvård, så fanns det brister i kunskapen gällande tillvägagångssättet av munvård. De flesta svarade att de hade tillräckligt med kunskap kring
munvård, men en studie visade på att de som inte hade en gymnasieutbildning hade större benägenhet att vara rädda för att bli bitna av patienten då det skulle utföra munvård (Pyle et al, 1999). I en studie av Öhrn et al(2000) fick
vårdpersonalen självskatta sin kunskap kring munvård och där framkom det att de ansåg sin kunskap vara hög gällande tandborstning och rengöring av proteser, men svag gällande symtom på infektion i munnen. Dock var kunskapen kring munvård generellt sett bristfällig bland vårdpersonalen i flera studier (Öhrn et al, 2000; Willumsen, 2012). Sjuksköterskorna i en studie av Sonde et al (2010) svarade att de personligen inspekterade patienters munstatus om de fick höra om en patient som hade besvär, dock hade de ingen munspegel bland sina instrument.
Utbildning
Generellt sett hade endast ett fåtal av vårdpersonalen fått undervisning i munvård under och efter sin utbildning och de som hade fått undervisning, upplevde att den hade varit för kort (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Wårdh et al, 2000; Öhrn et al, 2000). Hälften av alla tillfrågade kände inte att deras
undersköterskeutbildning hade förberett dem eller gett dem kunskap om att utföra munvård på besvärliga patienter (Chalmers et al, 1996). Utbildning visade sig ha en direkt effekt på attityden till munvård, där de med lägre utbildning hade en benägenhet att uppleva munvård som mer obehagligt och menade att den inte hade någon inverkan på den allmänna hälsan. De med högre utbildning gav munvård en högre prioritet (Furr et al, 2004; Pyle et al, 1999). Även Öhrn et al (2000) visade att de som deltog i regelbundna utbildningar i munvård också gav
det högre prioritet. I Costello och Coynes (2008) studie tyckte endast 68 % att en munvårdsutbildning behövdes och att den skulle ges årligen. Medan personalen i en annan studie kände att de behövde mer regelbunden undervisning i munvård och mer stöd från tandvårdspersonal (Wårdh et al, 2002b). Viljan att ha bättre kontakt med tandvården togs även upp i fler studier (Wårdh et al, 2000; Öhrn et al, 2000). Trots att majoriteten efterfrågade mer undervisning i munvård, så deltog inte alla i utbildningen som erbjöds, dock var majoriteten av de som uteblev, nattpersonal samt deltidspersonal (Wårdh et al, 2002b). Praxis kring utbildningen hade varit att endast några få fick utbildning i munvård och skulle därefter utbilda de andra på sin avdelning, men många menade att detta inte fungerade i praktiken (a a).
Patienten som ett hinder
Patienter som inte var samarbetsvilliga och förvirrade upplevdes som ett problem för att kunna utföra munvård (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Willumsen et al, 2012; Wårdh et al, 2000). Patienter kunde vägra att öppna munnen, bita på tandborstarna och vägrade att få hjälp (a a). De fanns olika sätt bland personalen att hantera besvärliga patienter, en del menade att det var viktigt att försöka övertyga patienten och inte ge sig medan andra svarade att de alltid gav upp då det mötte motstånd från patienterna (Sonde et al, 2010).
Autonomi och integritet
I flera studier menade vårdpersonalen att det var viktigt att värna om patientens integritet och att tvinga patienten till munvård kränkte patientens autonomi och integritet (Sonde et al, 2010; Willumsen et al, 2012; Wårdh et al, 2000; Wårdh et al, 2002b; Öhrn et al, 2000). Ett fåtal av vårdpersonalen i Willumen et al (2012) studie hade funderat på eller övervägt att använda sig av lagen och tvinga
patienter till att få munvård. I en annan studie menade vårdpersonalen att det var viktigt att ha kunskap kring demens för att kunna ge bra munvård till patienten och för att inte kränka patienten (Sonde et al, 2010). I en studie av Öhrn et al (2000) protesterade nästan hälften av vårdpersonalen mot att undersöka munhålan hos cancerpatienter, då de menade att de kränkte patientens integritet eftersom patienterna var yngre. Dock visade resultaten att dessa personer också kände sig signifikant mer obekväma att diskutera munvård med patienter jämfört med andra. Personalen kände sig osäkra på om de skadade patienten och i besvärliga
situationer utfördes endast en symbolisk munvård (a a). Andra menade att hjälpa till med munvård inte upplevdes som en naturlig del av omvårdnaden och liknade det med misshandel (Wårdh et al, 2000). Även andra patienter som strokepatienter som kunde tala för sig själva visade lite intresse för munvård (Wårdh et al,
2002b). De ville bestämma över munvården själv, men då många var deprimerade så var munhälsan ingen prioritet. Inte heller patienternas närstående prioriterade munvård och vårdpersonalen upplevde det svårt att argumentera med patienterna när de påstod att de redan hade utfört munvården när den erbjöds (a a).
DISKUSSION
Nedan följer diskussion kring metoden som använts till den här litteraturstudien samt en diskussion kring resultatet som presenterats.
Metoddiskussion
Metoden och tillvägagångssättet för denna litteraturstudie inspirerades av
Goodmans sju steg och först utformades en problemformulering och efter detta en plan för litteratursökningen. Inklusions- och exklusionskriterier bestämdes för att begränsa vilka artiklar som skulle ingå i studien. En empirisk studie kunde ha utförts för att svara på syftet, men i detta fall föredrogs en litteraturstudie, då valet gjordes att belysa de faktorer som tidigare studier har visat kan påverka utförandet av munvård. Nedan följer en diskussion kring tillvägagångssättet.
Artikelsökning
Artiklarna söktes i databaserna CINAHL och PubMed vilket enligt Alexsson (2012) är relevanta databaser för omvårdnads forskning. Då detta visade sig stämma, så begränsades sökningarna till dessa ovannämnda databaser. En sökning av alla synonymer till ”oral health” gjordes kopplat med ”OR” för att göra en blocksökning. Sedan lades ord till blocket för att precisera sökningen. Det kan tänkas att andra sökord kunde ha gett annorlunda sökresultat och därmed andra artiklar. I vissa av sökningarna, som framgår ur Tabell 3, användes endast vissa av synonymerna till ”oral health” tillsammans med de övriga sökorden. Detta gjordes för att begräsa antalet träffar, men kan också ha påverkat sökningen negativt så att betydelsefulla artiklar kan ha missats. Dock återkom många av de valda artiklarna i sökningarna vilket visade på att de fanns begränsat med
forskning kring området. Begränsningar så som ”abstract available” användes för att smalna av sökningen, men eftersom en del kvalitativa artiklar inte har abstract, kan relevanta artiklar ha förbisetts (Axelsson, 2012).
Inklusions- och exklusionskriterier
Ett inklusionskriterie var att endast förstahandskällor skulle användas och inga litteraturstudier inkluderades, eftersom dessa inte ansågs vara objektiva. Studier som hade gjorts i Afrika, Asien och Sydamerika inkluderades inte heller. Det kan tänkas att resultatet hade blivit annorlunda om artiklar från dessa kontinenter hade använts, men det är oklart om resultatet hade varit relevant för den svenska
sjukvården. Studier som handlade som munvård för barn, gravida och
psykiatripatienter exkluderades också då munvården oftast sköts av dem själva och munvårdsarbetet handlar mer om undervisning och stöttning. Endast artiklar på svenska och engelska användes samt enbart de som var tillgängliga gratis. Detta kan ha påverkat resultat eftersom många relevanta artiklar kan ha förbisetts. Inga begränsningar gjordes vid sökningen gällande publiceringsår men den äldsta artikeln som ingick i denna litteraturstudie var från 1996. Då syftet var att titta på faktorer som påverkade utförandet av munvård ansågs det rimligt att ha med så nya studier som möjligt. Enligt Willman et al (2011) är det viktigt att presentera så nypublicerad forskning som möjlig, men genom att använda MeSH termer så kunde de nyaste artiklar ha missats då dessa inte blivit klassificerade efter MeSH termer. För att undvika detta, användes ”oral health” inte endast som MeSH term utan söktes även som fritext. Inklusionskriterierna för den här litteraturstudien var empiriska studier med både kvalitativ och kvantitativ ansats, eftersom
forskningsfältet inom det valda ämnet var begränsat samt att båda typer av studier var relevanta för att svara på syftet. Fördelar med att använda sig av artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats var att det dels visade på begräsningen i forskningen kring ämnet, men också att problemet kunde studeras ur olika perspektiv för att få en djupare förståelse i ämnet (a a). Nackdelen med att
att få fram ett sammanhängande resultat eller beräkna resultatet på grund av studiernas olika metoder. Däremot kan kvalitativa artiklar förstärka liknande resultat i en kvantitativ studie (a a). Trots att det inte var ett inklusionskriterie att studierna skulle ha erhållit etiskt godkännande, så hade alla inkluderade studier, med undantag av en, fått etiskt godkännande. Den studien som ej erhållit ett etiskt godkännande var en enkätstudie av Pyle et al (1999) från ett sjukhus, men där godkännande erhållits från sjukhusledningen.
Granskningsmall
Då majoriteten av de kvantitativa artiklarna var enkätstudier användes en
modifierad granskningsmall från Olsson & Sörensen (2011) eftersom det fanns en risk för att får falska höga poäng med en granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier (Willman et al, 2011). Fördelen med att använda sig av ett procentsystem istället för exakta poäng var att de det var lättare att jämföra studierna, men problemet med att övervärdera eller undervärdera vissa faktorer kvarstod (a a). Därför valdes vissa av punkterna i granskningsprotokollen som viktiga för att bedöma kvaliteten på studien, såsom att kontexten var tydligt beskriven och ett etiskt resonemang fanns för kvalitativa studier. Om artikeln fick ett högt procenttal, men det svarades ”nej” på en av dessa viktiga punkter, så sänktes kvaliteten på artikeln. För kvantitativa artiklar var det viktigt att
bortfallsanalys diskuterades samt validitet och reliabilitet (a a). Enligt Willman et al (2011) har det visat sig ge större styrka i granskningarna om fler än en granskar artiklarna och att granskningarna sedan jämförs. Då denna litteraturstudie endast hade en författare gjordes ett försök på att förstärka granskningen genom att handledaren också granskade tre slumpmässigt utvalda artiklar. Sedan jämfördes granskningarna och resultat var att båda kom fram till samma bedömning.
Sammanställning av data
Då en kvantitativ innehållsanalys fokuserar på att få fram numerisk data och det var mer intressant att i denna litteraturstudie få fram teman så användes istället en kvalitativ innehållsanalys som fokuserade på att tolka texter. Här användes en kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Lundman & Granheim (2012). Metoden som användes för att hitta huvudkategorierna var avsedd för att koda intervjuer och observationer. I denna litteraturstudie kodades även kvantitativ data på liknande sätt, dock kodades varje artikel för sig. Således kodades kvalitativa artiklar och kvantitativa artiklar inte ihop. Detta kan vara både en nackdel och en fördel. En fördel var att det var lättare att finna liknande koder som kunde sättas ihop oavsett forskningsansats, men en nackdel var att koderna var en
tolkningsfråga. De kategorier som framkom berodde mycket på författarens egen tolkning och analys. Därför var en nackdel med denna metod att tolkningen blir subjektiv.
Resultatdiskussion
Fyra kategorier framkom i resultatet som ansågs påverka munvård:
organisatoriska faktorer, attityd, kunskap och utbildning samt patienten som hinder.
Organisatoriska faktorer
De övergripande faktorer som påverkade munvården var tidsbristen, oklara arbetsroller, brister i rutiner samt resursbrister. Tidsbrist diskuterades av många som ett vanligt hinder för att kunna utföra munvård (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Sonde et al, 2010; Willumsen et al, 2012; Wårdh et al,
2002b; Wårdh et al, 2003; Öhrn et al, 2000). Liknande resultat har även påvisats i andra studier (Adams, 1996; Andersson et al, 2007; Folke et al, 2009;Gil-Montoyas et al, 2006). Däremot förekom endast två studier där vårdpersonalen svarade att de alltid tog sig tid för att utföra munvård (Willumsen et al, 2012; Örhn et al, 2000). Detta stämde även med en tidigare studie av Forsell et al (2011) där majoriteten av vårdpersonalen ansåg att de hade tillräckligt med tid för att utföra munvård. Tidsbristen kan vara en naturlig ursäkt när omvårdnadsåtgärder inte hinns med. Därför kan det diskuteras huruvida problemet var tidsbrist eller om det egentliga hindret låg i prioriteringen och brister i kompetensen. I två av studierna var det tydligt hur munvård valdes bort då fler omvårdnadsåtgärder skulle utföras under tidspress (Chalmers et al, 1996; Wårdh et al, 2000). Resultatet visade även att de som kände sig osäkra med att utföra munvård var de som undvek uppgiften eller menade att det inte fanns tillräckligt med tid för att kunna utföra uppgiften (Pyle et al, 1999; Öhrn et al, 2000). För att munvård skulle utföras på rätt sätt så behövdes det tid och fanns det redan en tidsbrist för att utföra övriga
omvårdnadsåtgärder, så ansågs inte munvården vara prioriterad. Utifrån detta resultat kan det diskuteras hur mycket tid som försvann till att övertala patienter som inte samarbetade och vägrade vård. Det kan antas att tydligare rutiner och bättre kunskap för att hantera dessa patienter, hade kunnat minimera dessa
konflikter och därmed också sparat tid. Även brister i kunskap kring hur munvård skulle utföras, kunde ha varit en anledning till att uppgiften kändes mer
komplicerad och därmed också tog längre tid att utföra. Brister i rutiner och oklara ansvarsroller skulle kunna leda till att den avsatta tiden för omvårdanden inte användes på ett optimalt sätt och därmed också bidrog till tidsbristen. I en studie av Wolden et al (2006) framkom det att nya rutiner som fungerade minskade personalens upplevelse av stress och tidsbrist.
Oklarheter kring rutinerna för munvård ledde till att det inte utfördes eller exempelvis till att mat serverades efter att munvården redan utförts (Sonde et al, 2010; Wårdh et al, 2002). Resultatet visade på att det även fanns en stor oklarhet kring vem som hade huvudansvaret för munvården, där sjuksköterskor i många fall inte ansåg sig ha ansvaret (Sonde et al, 2010; Öhrn et al, 2000). Det fanns även brister i riktlinjerna för hur munvård skulle utföras samt brister i
kommunikationen mellan de olika yrkesgrupperna. Sjuksköterskorna antog att munvården samt inspektionen av munstatusen, utfördes av vårdpersonalen utan att få detta bekräftat av dem (a a). Riskerna med oklara rutiner kring munvård kan bland annat leda till förskjutning av ansvar och därmed leda till att uppgiften inte blir gjord och resulterar i att patienten blir lidande. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) framgår tydligt att sjuksköterskan har huvudansvaret för omvårdnaden av patienten. Det hör även till sjuksköterskans ansvar att organisera teamarbetet kring patienten (a a). Detta ansvar som ingår i sjuksköterskans uppgift, att både ta ansvar för omvårdnaden av patienten samt att organisera omvårdnaden bland vårdpersonalen, verkar inte appliceras på munvård. Attityden till munvård kan vara en bidragande faktor till att just munvården inte anses vara en tillräckligt viktig uppgift som sjuksköterskan ansvarar för. Vidare är samverkan i team en av kärnkompetenserna för sjuksköterskor (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010) vilket innebär att olika kompetenser samarbetar för att stärka patientsäkerheten. Kommunikationen mellan de olika yrkesgrupperna ska utgå från en helhetssyn på patientens situation. Sjuksköterskan måste bli medveten om sin kunskap i omvårdanden samt ta ett större ansvar för omvårdanden (a a). Om sjuksköterskan inte tar sitt ansvar på allvar så blir omvårdanden otillräckligt. Kommunikation är viktig för att omvårdnaden ska
skötas optimalt samt för att problem och hinder ska upptäckas i tid och lösas. Annars blir det en kaotisk arbetsmiljö där alla gör som de anser vara bäst och ingen ser helhetsbilden. En utarbetad rutin som alla är överens om är därför av stor vikt.
Det var få artiklar där bristen på material var det stora problemet, dock kan det diskuteras om vårdpersonalen alltid var medvetna om tillgången till det material som behövdes för att utföra munvård eller om hur det material som tillgängligt skulle användas optimalt. Eftersom organisatoriska faktorer visade sig ha en avgörande effekt på utförandet av munvård bör det också ligga i ledningens intresse att skapa de bästa förutsättningarna för att faktorer som tid, brist på material och rutiner inte blir ett hinder för att kunna utföra god munvård.
Attityd
Munvården ansågs av majoriteten vara viktigt för att förebygga infektioner men endast ett fåtal nämnde att det även var viktigt för andra anledningar såsom kommunikation, nutrition och välbefinnande (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Sonde et al, 2010; Willumsen et al, 2012; Öhrn et al, 2000). Attityden kring munvård verkade endast sträcka sig till att förebygga infektioner bland majoriteten, men att det kunde vara viktigt för andra aspekter i patientens vardag togs endast upp av ett fåtal. Inom vården kan det vara lätt att glömma att patienter är individer med ett socialt liv och som fortfarande bryr sig om sitt utseende och hur de uppfattas av andra. I en studie av Huff et al (2006) svarade patienterna att faktorer som dålig andedräkt påverkade relationen med andra bland annat eftersom de upplevde att folk undvek dem. Andra menade att en dålig munhälsa gav dem dåligt självförtroende och att de skämdes för att visa sig bland andra. För att undvika detta är personcentrerad vård, en av de kärnkompetenserna som ska ingå i sjuksköterskans utbildning (Svensk sjuksköterskeförening, 2010), jätteviktig för en attitydförändring hos vårdpersonalen. Detta innebär att patienten blir sedd som en unik individ med individuella värderingar, behov och
förväntningar (a a).
I teorin ansåg majoriteten att munvård var viktigt (Costello & Coyne, 2008; Chalmers et al, 1996; Willumsen et al, 2012) men i praktiken var det ett fåtal som egentligen prioriterade munvård, eftersom det nästan alltid utelämnades vid tidsbrist (Costello & Coyne, 2008, Wårdh et al, 2000), som tidigare nämndes. Detta var ett problem som framkom även i studier av Forsell et al (2011) och Jablonisiki et al (2009), där vårdpersonalen hade kunskap om vikten av munvård och inte upplevde en tidspress, men trots detta utfördes inte munvården adekvat . Resultatet visade alltså att trots att munvården påstods vara viktig så utfördes den inte alltid i praktiken. Tidsbrist samt andra faktorer har tidigare diskuterats som hinder, men en annan anledning skulle kunna vara att det finns en tendens hos vårdpersonal att svara på ett visst sätt vid frågor som rör munvård, utifrån svar som de anser förväntas av dem, men att de egentligen inte är övertygade själva. Likaså, om personalen som tidigare nämnts, menade att munvård var viktigt för att förebygga infektioner, borde den ha prioriteras. Någonstans verkar
övertygelsen ha brustit. En bristande kompetens kring det praktiska utförandet av munvården kanske var anledningen till att uppgiften undveks, speciellt i möte med besvärliga patienter. Synen på den egna munhälsan kan ha påverkat hur
munvården utfördes på andra, exempelvis i studien av Pyle et al (1999) där de bland personalen som själva använde tandproteser menade att förlora tänder hörde till det naturliga åldrandet. Då personalen hade en bristande kunskap kring hur en
frisk mun ser ut hos äldre, så kunde missuppfattningar skapas kring vad munvård kan förebygga. Det skulle även kunna leda till att vårdpersonal som själva har dåliga munvårdsvanor applicerar dessa på sina patienter. Det är tydligt att nyckeln till för skapa professionella attityder och förhållningsätt till munvård är adekvat utbildning. Detta framkom även i resultatet där utbildning visade sig ha en positiv effekt på attityden till munvård, samt prioriteringen. (Furr et al, 2004; Pyle et al, 1999; Öhrn et al, 2000).
Kunskap och Utbildning
I resultatet framkom att vårdpersonalen ansåg sin kunskap kring munvård vara hög. Dock visade deras praktiska handlingar att de hade en bristfällig kunskap kring munvård. Majoriteten hade otillräcklig eller ingen utbildning i munvård och kände sig inte förberedda för att hantera patienter med komplicerad munstatus (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Öhrn et al, 2000). Trots att intresse fanns för vidare utbildning i munvård så menade många andra att det inte fanns ett behov för munvårdsutbildning (Costello & Coyne, 2008; Wårdh et al, 2002b). Utbildningsformen som tidigare hade varit praxis, där endast et fåtal fick gå på utbildning för att sedan undervisa kollegorna, visade sig inte fungera
(Wårdh et al, 2002b). Utbildning är grundläggande för att kunskapen och attityden kring munvård ska förbättras men även för att munvården ska prioriteras. Därför är utformningen av utbildningen av munvård viktig. En studie av Gammack & Pulisetty (2009) visade att endast en 30-minuters munvårdsundervisning av en tandhygienist med förläsning, uppvisning samt praktisk träning inte ledde till någon förbättring av utförandet av munvården. Andra studier visade på att endast en teoretisk utbildning inte förbättrade kunskapen kring munvård men att en teoretisk utbildning kombinerat med en praktisk utbildning visade sig ha en större förbättring (Nicol et al, 2005; Peltola et al, 2007 ). Kunskap och kompetens inom munvård borde värderas högre, då utbildning i munvård inte enbart handlar om att kunna sköta tänderna, utan också om att kunna hantera patienter som inte förstår varför det ska utföras och är rädda eller aggressiva.
Patienten som hinder
I resultatet framkom att patienter som vägrade att få vård och inte samarbetade ansågs som ett hinder för att utföra munvård och i många fall uteblev munvården för dessa patienter. (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Sonde et al, 2010; Willumsen et al, 2012, Wårdh et al, 2000). Många kände sig obekväma med att utföra munvård på patienter som vägrade samarbeta och menade att det var oetiskt och kränkande att tvinga patienter till munvård (Chalmers et al, 1996; Costello & Coyne, 2008; Willumsen et al, 2012, Wårdh et al, 2000). Enligt ICN:s etiska kod ingår fyra grundläggande ansvarsområden för sjuksköterskan, dessa är: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande (Socialstyrelsen, 2005). Bristande munhygien kan leda till flera problem såsom muntorrhet, ökad förekomst av slem, svampinfektion, gingivit och
aspirationspneumoni(Öhrn, 2006; Takeshita et al, 2010). Om sjuksköterskan inte ser till att munvård utförs för de patienter som motsätter sig vård, kan det i
längden leda till större lidande. Det är också en kränkning av patientens rättigheter genom att inte ge den omvårdanden som patienten behöver. Problematiken kring vart gränser går för att kränka patientens autonomi och integritet kontra att kränka patienten genom att inte utföra omvårdnadsåtgärder diskuteras i Nationella
riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2010). Socialstyrelsen (2010) menar att en strukturerad och regelbunden bedömning av munstatusen kan förebygga allvarliga problem. Nordenram (2000) menar i sin
artikel att det är viktigt att ta vara på det friska hos demenspatienter, som hon menar är minnesfragment och reflexer. Personer som hade varit hos tandläkaren regelbundet under sitt liv, förknippade tandläkarbesök med en speciell lukt och känsla. Därför uppförde sig demenspatienter många gånger reflexmässigt så som de borde, genom att samarbeta och öppna munnen utan att bli aggressiva, när de kom till tandläkaren(a a). Denna kunskap är något som borde utnyttjas inom hemsjukvård, vårdboende och på sjukhus. För att underlätta utförande av munvård skulle patienten kanske få kunna gå till ett separat rum där det fanns en stol likt den hos tandläkaren och därmed skapa en mer trygg och välbekant miljö för patienten (a a). Ett annat problem som kan vara anledning till att patienter inte ville få munvård var att vårdpersonalen inte själva kände sig hemma med munvårdsinstrumenten eller utförde det på ett sätt som inte kändes bekvämt för patienten. En vårdpersonal som är trygg och säker med instrumenten och munvården kan på så vis lugna patienten. Vidare menar Nordenram (2000) att kunskap i demenssjukdom också var viktigt för att kunna förstå hur dessa patienter reagerar och därmed kunna hantera deras beteende.
En av studierna som ingår i denna litteraturstudie var från Norge (Willumsen et al, 2012), där det finns en lag om tvångsvård för patienter som inte har
samtyckeskompetens (Lov om pasient- og brukerrettigheter, 1999). Enligt §4A-3 i denna lag får vårdpersonalen endast använda tvång då patienten motsätter sig vård och om utebliven vårdsåtgärd kan leda till avgörande hälsoskador samt om
vårdsåtgärden överväger tvångsinsatsen (a a). I studien av Willumsen et al (2012), funderade nästan ingen av den tillfrågade vårdpersonalen på att använda sig av den lagen för att kunna utföra munvård för patienter med demens. Detta visar på att munvård inte sågs som en tillräckligt viktig omvårdnadsinsats för att kunna ta stöd av lagen.
Resultatet visade på att även strokepatienter som själva ville bestämma över sin egen munvård inte prioriterade denna (Wårdh et al, 2002b). Vårdpersonalen kände sig också obekväma med att fråga cancerpatienter om deras munstatus ifall
patienterna var yngre (Örhn et al, 2000). Detta visar än en gång på den bristande kunskapen kring munvård bland vårdpersonalen och därmed prioritering av det. Strokepatienter löper på grund av sväljningssvårigheter högre risk av att drabbas av aspirationspneumoni (Andersson, 2006c), och prioriterar de inte sin egen munvård är det viktigt att sjuksköterskan gör det. Enligt sjuksköterskans
kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) så är det sjuksköterskans ansvar att undervisa och stödja patienten i de omvårdnadsåtgärder som förebygger ohälsa. Sjuksköterskan måste även ha den medicinska kunskapen kring
läkemedelsbiverkningar och vara uppmärksam på dessa biverkningar hos patienter. Cancerpatienter som får strålbehandling drabbas ofta av muntorrhet (Wahlin, 2006). Om sjuksköterskan inte vågar inspektera munstatusen hos dessa patienter finns stor risk för att patienten kommer att drabbas av någon infektion, eller att patienten inte kommer att kunna äta ordentligt.
Det finns en stor problematik kring kränkning av patientens integritet kontra kränkning av patientens rätt till vård. Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL), menar att vården bygger på patientens självbestämmande och ger inget stöd för att tvinga en patient till vård. Samtidigt ska vården enligt 2 c § i HSL, jobba för att förebygga ohälsa. Det finns ingen lätt lösning för att komma förbi detta problem. Men genom att informera och uppmuntra patienten till munvård och öka kunskap
bland vårdpersonal kring omvårdnad av demenssjuka patienter kan utvecklingen gå i rätt riktning.
KONKLUSION
Syftet med föreliggande litteraturstudie var att se på vilka faktorer som påverkade vårdpersonalen i utförandet av munvård. Fyra huvudkategorier framkom som hinder för att utföra munvård, organisatoriska faktorer, attityd, kunskap och
utbildning samt patienten som hinder. Dock visade sig, tidsbrist, kunskap och
attityd till munvård och patienters beteende, ha störst inverkan på utförandet av munvård. Utbildning i munvård var bristande bland vårdpersonalen, vilket
påverkade deras attityd till munvård och gjorde det svårare för vårdpersonalen att hantera motsträviga patienter. Tidsbristen är en faktor som påverkar inte bara munvårdsutförande utan är ett generellt problem inom sjukvården idag. Men då kunskapsbristen och attityden kring munvården medför att det nedprioriteras riskeras patienters hälsa. Sjuksköterskan har en viktig roll i att främja och att övervaka att omvårdanden sköts på ett adekvat och riktigt sätt. Tar sjuksköterskan sitt ansvar och följer upp brister i munvården och informerar kollegor om vikten av att utföra bra munvård, kan det vara ett steg till att situationen förbättras. Mer undervisning, både teoretisk och praktiskt, behövs i såväl de olika
vårdutbildningarna som i det fortsatta arbetet. Det är viktigt att vårdpersonalens kunskap är uppdaterad och att de får stöd i att hantera problem som de stöter på av såväl kollegor som sjuksköterskan. För att säkerställa att munvården blir utförd behövs även tydliga rutiner kring hur munvårdsarbetet ska gå till samt vem som har ansvaret för att utföra uppgiften.
Framtida forskning
Forskning visar att munvård är viktigt för att kunna förhindra infektioner, men även för det allmänna välbefinnandet. Det finns även en del forskning som visar på faktorer som påverkar utförandet av munvård och att det inte prioriteras, dock krävs vidare forskning kring hur munvården ska prioriteras högre på en
ledningsnivå så att mer resurser satsas på munvårdsutbildning inom vårdutbildningar och vårdinstitutioner.
REFERENSER
Adams R, (1996) Qualified nurses lack adequate knowledge related to oral health, resulting in inadequate oral care of patients on medical wards. Journal of
Advanced Nursing 24, 552-560.
Adam H, Preston AJ, (2006) The oral health of individuals with dementia in nursing homes. Gerodontology, 23, 99-10.
Andersson K, Nordenstam G, Wårdh I, Berglund B, (2007). The district nurse’s perceptions of elderly patients’ oral health: A qualitative interview study. Acta
Odontologica Scandinavica, 65(3), 177-182.
Andersson P, (2006a) Munhälsa och ätandet. I: Andersson P, Öhrn K ,(Red)
Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur AB, 53-66.
Andersson P, (2006b) Bedömning av munstatus. I: Andersson P, Öhrn K, (Red)
Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur AB, 23-40.
Andersson P, (2006c) Munvård hos äldre vid olika sjukdomstillstånd. I: Andersson P, Öhrn K, (Red) Munvård inom vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur AB, 83-100.
Axelsson Å, (2012) Litteraturstudie. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (Red)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur
AB, 203-220.
Björkman E, Karlsson K, (2006) Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Studentlitteratur AB.
Chalmers J M, Levy S M, Buckwalter K C, Ettinger R L, Kambhu P P, (1996) Factors influencing nurses’ aides’ provision of oral care for nursing residents.
Special Care in Dentistry, 16(2), 71-79.
Costello T , Coyne I, (2008) Nurses’ knowledge of mouth care practices. British
Journal of Nursing, 17(4), 264-268.
De Visschere L M, Grooten L,Theuniers G, Vanobbergen J N, (2006) Oral hygiene of elderly people in long-term care institutions – a cross-sectional study.
Gerodontology 23, 195–204
Ehrenberg A, (2006) Sjuksköterskans ansvarsområde samt dokumentation av
munvård. I: Andersson P, Öhrn K, (Red) Munvård inom vård och omsorg. Lund:
Studentlitteratur AB
El-Solh A A, (2011) Association between pneumonia and oral care in nursing home residents. Lung, 189(3), 173-180.
Folke S, Fridlund B, Paulsson G, (2009) Views of xerostomia among health care professionals: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 18(6), 791-798.
Forsell M, Sjögren P, Kullberg E, Johansson O, Wedel P, Herbst B, Hoogstraate J, (2011) Attitudes and perceptions towards oral hygiene tasks among geriatric nursing home staff. International Journal of Dental Hygiene, 9,199-203.
Furr A L, Binkley C J, McCurren C, Carrico R, (2004) Factors affecting quality of oral care in intensive care units. Journal of Advanced Nursing, 48(5), 454-462. Gammack J K, Pulisetty S, (2009) Nursing Education and Improvement in Oral Care Delivery in Long-Term Care. Journal of the American Medical
Directors Association, 10 (9), 658-661.
Gil- Montoya J A, Ferreira de Mello A L, Cardenas C B, Lopez I G, (2006) Oral protocol for the dependent institutionalized elderly. Geriatric Nursing,17(2), 95-101.
Huff M, Kinion E, Kendra MA, Klecan T, (2006) Self-esteem:
a hidden concern in oral health. Journal of Community Health Nursing, 23(4), 245-255.
Hunter J, (2012) Ventilator associated pneumonia. BMJ [Epub ahead of print] (2013-04-18)
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Jablonski R A, Munro C L, Grap M J, Schubert C M, Spigelmyer P, (2009) Mouth care in nursing homes: Knowledge, beliefs, and practices of nursing assistants.
Geriatric Nursing, 30 (2), 99-107.
Jung Y-M, Shin D, (2008) Oral health, nutrition, and oral health-related quality of life among Korean older adults. Journal of Gerontological Nursing, 34, (10) Lov om pasient- og brukerrettigheter, LOV-1999-07-02-63.
Lundman B, Granhemin U H, (2012) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Lund: Studentlitteratur AB, 187-201.
Nicol R, Petrina Sweeney M, McHugh S, Bag J, (2005) Effectiveness of health care worker training on the oral health of elderly residents of nursing homes. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 33(2), 115-124. Nordenram G, Rönnberg L, Winblad B, (1994) The perceived importance of appearance and oral function, comfort and health for severely demented persons rated by relatives, nursing staff and hospital dentists. Gerodontology, 11(1), 18-24.
Nordenram G, (2000) Nödvändig munvård för sjukhemsboende med grava demenstillstånd. Tandläkartidningen, 92(8), 34-37.
Olsson H, Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa
