1
Tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling av
opiatberoende i Sverige – en uppföljning
Jens Sjölander & Björn Johnson
Enheten för socialt arbete, Hälsa och samhälle, Malmö högskola
Bakgrund
År 2005 beslutade riksdagen om en nationell vård- och behandlingsgaranti för hälso- och sjuk vården. Garantin trädde i kraft den 1 november och omfattar all behandling inom landstingens planerade vård. Målet är att man som patient ska få tid för besök och behandling senast inom de tidsgränser som anges i garantin. För specialistvården innebär detta att patienten ska få träffa en läkare för bedömning inom 90 dagar. Om läkaren bedömer att patienten är i behov av behandling ska den sedan inledas inom ytterligare 90 dagar. Om behandlingen inte kan erbjudas av lands tinget inom denna tidsperiod är landstinget skyldigt att hjälpa patienten att utan extra kostnad få behandling av annan vårdgivare.
Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende (LAB) med läkemedlen metadon eller buprenorfin (Subutex, Suboxone) får enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:8) endast ske vid sjukvårdsinrättning som särskilt inrättad för beroendevård. Vården ska samordnas med socialtjänsten. Den nationella vårdgarantin gäller även för den här typen av vård, vilket innebär att bedömning ska ske inom tre månader och att behandling ska tillhandahållas inom tre månader efter att en läkare bedömt att metadon eller buprenorfin är det riktiga för patienten.
På uppdrag av Mobilisering Mot Narkotika genomförde vi i december 2006 en nationell kartläggning av hur vårdgarantin efterlevdes när det gällde LAB (Sjölander & Johnson 2006). Denna undersökning är en uppföljning av den kartläggningen. Jämförelser redovisas löpande i texten.
Vi har sökt svar på följande frågeställningar:
1) Finns det tillgång till LAB med buprenorfin (Subutex/Suboxone) i landstinget/regionen? Om ja, hur lång är väntetiden A) innan bedömning kan göras? B) Innan behandling kan erbjudas? Om nej, kan behandling erbjudas på annat sätt?
2) Finns det tillgång till LAB med metadon i landstinget/regionen? Om ja, hur lång är väntetiden A) innan bedömning kan göras? B) Innan behandling kan erbjudas? Om nej, kan behandling erbjudas på annat sätt?
3) Hur lång är den genomsnittliga utredningstiden från det första utredningssamtalet till dess att ansökan om behandling beviljas eller avslås?
4) Tillämpas vårdgarantins regler om skyldighet att erbjuda behandling hos annan vårdgivare i de fall då väntetiderna överskrider 90 dagar?
2 5) Vad styr valet av läkemedel då en patient ansöker om LAB?
6) Har det sedan januari 2007 fattats några politiska eller administrativa beslut i landstinget/ regionen som har påverkat tillgängligheten till LAB med metadon eller buprenorfin?
När det gäller buprenorfin har läkemedlet Suboxone lanserats på bred front sedan den förra kartläggningen, och i många fall ersatt Subutex. Suboxone är ett kombinationspreparat med buprenorfin och naloxon. Kombinationen gör att felaktig användning försvåras, och Suboxone rekommenderas därför av Läkemedelsverket som förstahandspreparat, såvida inga medicinska skäl talar emot detta. En fråga i vår undersökning handlade därför om huruvida behandlings
-programmen idag hade något visst preparat som förstahandspreparat.
Metod
Vi har samlat in uppgifter om tillgängligheten genom en rundringning till samtliga offentliga sjukvårdshuvudmän (landsting och regioner) i Sverige. Frågorna har riktats till verksamhets
-chefer inom psykiatrin eller till hälso- och sjukvårdpersonal verksamma inom beroendevården. Med ett undantag har kartläggningen begränsats till att omfatta offentliga vårdgivare. I Stock
-holm inkluderades dock även det privata Maria AB i studien, eftersom detta företag står för en betydande del av LAB-vården i länet.
Resultaten från rundringningen har därefter sammanställts, och avrapporteras i denna redogörelse.* Vi vill i sammanhanget påtala möjligheten att några av våra uppgiftslämnare kan ha överskattat den egna verksamhetens förmåga att leva upp till vårdgarantin. Orsakerna till detta kan i så fall säkert variera, men kan bland annat ha med frågans känsliga natur att göra: Vård garanti och kötider är politiskt brännbara frågor som lätt öppnar för kritik. För att eliminera risken för felaktigheter skulle det ha krävts att fler personer hade kontaktas och att uppgifterna om möjligt hade kontrollerats med data från verksamheternas journaler. Av bland annat tids
-mässiga skäl har detta inte varit möjligt inom ramen för denna studie.
Resultat
LAB med buprenorfin finns i egen regi hos 19 av de 21 sjukvårdshuvudmän som vi kon
taktat (inklusive Gotlands kommun som har landstingsuppgifter). I kartläggningen från 2006 kunde vi konstatera att det inte fanns någon buprenorfinbehandling i landstingen i Blekinge, Gävleborg/ Hälsingland, Jämtland, Kronoberg samt i södra Kalmar. I dagsläget är det bara två av dessa, Blekinge och Jämtland, som fortfarande saknar buprenorfinbehandling i egen regi. I Jämt land erbjuds dock behandling genom specialavtal med Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ett beslut har dessutom fattats att en specialiserad beroendeenhet ska startas upp i samarbete med en eller flera av länets kommuner. I Blekinge läns landsting finns sedan ett drygt år tillbaka ett
3 remitteringsförfarande där patienter remitteras till Lund (där väntetiderna dock är långa, se nedan). Beslut har fattats att en egen behandlingsenhet ska startas upp även i Blekinge. Personal ska under hösten genomgå utbildning om läkemedelsassisterad behandling och en läkare ska rekryteras till verksamheten.
Av de huvudmän som i dagsläget erbjuder LAB med buprenorfin har tre huvudmän uppgivit att de inte klarar vårdgarantin. I Malmö-Lundområdet i Region Skåne, Norrköpings
-området i Östergötland samt Gävle-området i Gävleborg uppger de offentliga vårdgivarna att de inte klarar vårdgarantins krav om att kalla till ett första utredningssamtal inom 90 dagar. Vård givarna uppger dock att de klarar vårdgarantins andra led, alltså att efter konstaterat behov av LAB kunna påbörja behandlingen inom 90 dagar.
I inget av de aktuella landstingen eller regionen erbjuder man remiss till andra behand
-lingsenheter. Noteras bör att även om Norrköpingsområdet i Österland inte klarar vårdgarantin i dagsläget har situationen sedan den förra kartläggningen förbättrats; väntetiderna till behandling uppgavs då vara upp till två år, medan väntetiden idag ligger på mellan tre och fyra månader för såväl utredning som behandling.
Även i Skåne har tillgängligheten ökat. Det finns fler vårdenheter som erbjuder LAB idag än 2006, och beroendevården i Malmö – där väntetiderna 2006 var uppemot två år – har tillförts betydande resurser för att korta köerna. Väntetiderna för bedömning är dock fortfarande mycket långa, omkring 12 månader i Malmö och 18 månader i Lund. Den positiva utvecklingen i Malmö tycks dessutom ha avstannat, till följd av personalbrist vid Beroendecentrum råder där idag i praktiken intagningsstopp för nya patienter.
I flertalet av de svenska landstingen och regionerna används Suboxone numera som första
-handspreparat vid inskrivningen av nya patienter. Subutex används bara då det anses medicinskt befogat, exempelvis vid graviditet.† Flertalet landsting uppgav emellertid att personer som fun gerade väl med Subutex oftast fick stå kvar på det läkemedlet, vilket är i enlighet med Läke medelsverkets rekommendationer. Bara i ett fall, i Norrköping, uppgav man att patienter sattes över på Suboxone även då Subutex tidigare hade fungerat bra. I Norrköping fanns heller inte något automatiskt förstahandspreparat i valet mellan buprenorfin och metadon, utan den kliniska bilden och missbruksbakgrunden fick avgöra. I övriga landsting uppgav man att buprenorfin normalt prövades före metadon. I Gotlands kommun har Suboxone ännu inte införts i verksamheten.
LAB med metadon finns i egen regi hos 19 av de 21 sjukvårdshuvudmännen. I Blekinge och
Jämtland finns idag ingen behandling med metadon inom landstingens gränser. I Blekinge remit teras patienter dock till Uppsala. I Blekinge finns liksom vid LAB med buprenorfin idag ett remitteringsförfarande där behövande patienter remitteras till universitetssjukhuset i Lund. Från Landstinget Kronobergs sida uppgav man att metadon bara användes i undantagsfall – viss oklar het beträffande tillgängligheten föreligger således i detta fall.
† Vid beroendeenheten i Motala vid Östergötland läns landsting uppgav dock den intervjuade läkaren att Subutex hellre användes – Subutex krävde lägre doser och hade mindre biverkningar, menade den intervjuade läkaren.
4 I jämförelse med vår kartläggning från 2006 har tillgängligheten till metadon förbättrats avsevärt; då kunde vi konstatera att LAB med metadon bara fanns i egen regi hos 11 av de 21 sjukvårdshuvudmännen. Av de landsting som inte hade denna behandling i egen regi fanns dock ett generellt remitteringsförfarande för behandling i Uppsala eller på annan ort i flertalet lands ting – dock inte i Blekinge, Jämtland, Kalmar, Kronoberg eller Värmland.
Idag erbjuder alltså samtliga landsting som har LAB med buprenorfin även metadon som alternativ. Till skillnad från resultaten vid den förra kartläggningen pekar resultaten således på att ingen större skillnad längre görs mellan LAB med metadon och LAB med buprenorfin i till gänglighetshänseende.
Utredningstiderna. Generellt sett tycks utredningstiderna vid ansökan om LAB med metadon
eller buprenorfin inrymmas inom vårdgarantis tidsfrister för bedömning, det vill säga tre måna der. Utredningstiderna ingår dock formellt sett inte i vårdgarantins åtagande. Långa utrednings tider skulle kunna innebära sämre tillgänglighet, och därmed i praktiken strida mot vårdgarantins intentioner. I samband med den tidigare kartläggningen kunde vi konstatera att åtminstone ett landsting som formellt uppgav att man klarade vårdgarantin hade ”gömt undan” väntetiderna i mycket långa utredningsförfaranden.
De flesta informanterna i den här undersökningen påtalade svårigheterna med att uttala sig generellt om utredningstidernas längd: faktorer som dokumentation, patientens motivation och allmäntillstånd samt socialtjänstens utredningstider var faktorer som riskerade att förlänga processen. När det gäller utredningstiderna vill vi också flagga för att det kan finnas osäkerhet om situationen i vissa landsting och regioner.
Sammanfattande bedömning av tillgängligheten
Övergripande kan vi alltså konstatera att tillgängligheten till LAB i riket som helhet har ökat: LAB med metadon eller buprenorfin finns idag i 19 av landets landsting eller regioner, och det stora flertalet av behandlingsenheterna uppger sig klara vårdgarantin.
Även antalet behandlingsenheter har ökat. Socialstyrelsens lista över anmälda verksam
-heter för LAB omfattade vid vår förra kartläggning 61 registrerade verksam-heter, varav 19 var privata. 2008 fanns 78 registrerade verksamheter, varav 21 var privata. 17 behandlingsenheter har alltså tillkommit, varav de flesta drivs i offentlig regi.
I Region Skåne, som vid den senaste undersökningen var en av de huvudmän som hade sämst tillgänglighet, har två nya behandlingsenheter tillkommit, i södra respektive östra Skåne. Detta har förbättrat den geografiska tillgängligheten i regionen. Trots detta är Region Skåne den huvudman som erbjuder LAB som uppvisar sämst tillgänglighet. Med tanke på missbruks
-situationen i Malmö-Lundområdet – sannolikt det område i landet som har störst andel opiat
-beroende personer i förhållande till folkmängden – är detta mycket allvarligt. Om situationen inte
5 förbättras torde en möjlighet för ansökande patienter som ställs i kö vara att på grundval av EG-rätt ansöka om behandling i annat EU-land, företrädesvis Danmark‡.
Vissa frågetecken kan även resas beträffande situationen i Halland. Personalbrist i såväl länets södra som norra del medför att färre patienter kan tas in i programmet. I länets södra del har den uppkomna situationen lett till ett intagningsstopp.
De politiska beslut med effekter på tillgängligheten till LAB som fattats sedan vår senaste studie 2007 har främst handlat om att starta nya behandlingsenheter samt att tillföra extra eko
-nomiska resurser till befintliga behandlingsenheter. I landstinget i Dalarna uppgav man att det under 2008 infört styrdokument för behandlingen med LAB. Rutiner och ansvarsområden hade förtydligats och konkretiserats.
Även valet av Suboxone som numera verkar utgöra förstahandspreparat i ett flertal av Sveriges landsting är ett beslut som påverkat tillgängligheten till behandling med LAB i Sveriges landsting.
Kort probleminventering och diskussion om tillgänglighet
Avslutningsvis vill vi belysa ett antal problem och frågeställningar som telefonintervjuerna aktu aliserat. Denna del utgör inte någon fullständig probleminventering, utan problem och teman har valts ut som på olika sätt påverkar tillgängligheten till LAB i Sveriges landsting och regioner.
En första reservation gäller vem vårdgarantin riktar sig till; vårdgarantin handlar inte om patienterna vid de enskilda behandlingsenheterna, utan om tillgängligheten till vård i landstinget eller regionen som helhet. Även om samtliga behandlingsenheter som erbjuder LAB i ett lands ting uppger att de klarar vårdgarantin kan tillgängligheten vara begräsad, om det finns geogra fiska områden som inte har tillgång till någon behandlingsenhet.
I en fördjupande delstudie i vår tidigare kartläggning gjordes fallstudier av tillgängligheten i två av de landsting som klarade vårdgarantin och två som inte klarade vårdgarantin (Sjölander & Johnson 2007). I fallstudierna kunde vi notera att tillgängligheten till LAB i Västernorrland var geografiskt begränsad. I flera av länets kommuner fanns i själva verket ingen tillgång alls till LAB, eftersom vård bara erbjöds inom behandlingsenhetens upptagningsområde, som omfattade fyra av länets sju kommuner.
‡ EG-rätten ger EU-medborgare en rätt att ansöka om specialiserad hälso- och sjukvård i annat EG-land under förut sättning att motsvarande behandling inte kan ges inom det egna hemlandets gränser inom rimliga tider. EG-rätten anses på så vis ha medfört en ökning av patienters valfrihet då det gäller konsumtion av hälso- och sjukvård (Edwardsson 2008). Detsamma kan i övrigt sägas om vårdgarantin i de fall hemlandstinget inte kan leverera hälso- och sjukvård inom vårdgarantins tidsfrister (Hallin & Siverbo 2003).
6 Motsvarande problematik har framskymtat även vid denna kartläggning. De behandlings
-enheter i Norrbotten som vi kontaktade uppgav exempelvis att de klarar vårdgarantin, men i såväl Piteå som Luleå framkom att det i dagsläget inte fanns någon heltäckande vård för pro
-grammens upptagningsområden. I Västernorrland verkar de tidigare problemen kvarstå: behandling finns de facto bara tillgänglig i vissa delar av landstingets upptagningsområde. Det finns alltså en tydlig glesbygdsproblematik: Tillgängligheten till LAB begränsas i geografiskt stora landsting med litet befolkningsunderlag. Troligtvis återfinns samma problematik, att behandlingsutbudet är geografiskt begränsat, i fler landsting än de nu nämnda.
I de fall då patienter som inte har tillgång till LAB inom det egna landstingets gränser heller inte kan erbjudas likvärdig behandling på annat sätt torde landstingen bryta mot sina åtaganden enligt hälso- och sjukvårdslagen, alltså att erbjuda likvärdig hälso- och sjukvård till invånare inom det egna landstingets gränser. En paradoxal problematik i sammanhanget är de behandlingsenheter som byggts upp i samverkan mellan landstinget/regionen och angränsande kommuner. Personer som bor i de kommuner som inte deltar i driften av dessa behandlings
-enheter exkluderas från behandling inom det egna landstinget om likvärdig behandling inte kan erbjudas på annat sätt.
Tillgängligheten vid flera av de vårdenheter som uppgivit sig klara vårdgarantin är sårbar för förändringar på personalsidan. I Intervjun med verksamhetschefen för beroendeenheten vid länssjukhuset i Halmstad, med upptagningsområde södra Halland, uppgavs att man vid tid
-punkten för intervjun inte kunde klara av vårdgarantin då en läkare slutat. Bara några veckor tidigare hade man dock klarat garantin. En ny läkare hade rekryterats, och skulle påbörja sin anställning en månad senare. Även i norra Halland var det tillfälligt intagningsstopp på grund av brist på sjuksköterskor. Som nämndes ovan har det även vid Beroendecentrum i Malmö införts intagningsstopp under undersökningsperioden, trots att behandlingsenheten tillförts extra medel. Även i det fallet var skälet personalbrist.
Patienter remitteras sällan vidare i situationer då vårdgarantin inte uppnås. Vårdgarantin ålägger de enskilda behandlingsenheterna i de fall då vårdgarantin inte kan efterlevas att i första hand remittera till annan behandlingsenhet inom det egna landstinget eller, om detta inte är möj ligt, till annan huvudman. Intervjusvaren pekar dock mot att remittering sällan sker. Istället för remiss till annan behandlingsenhet eller huvudman ställs patienten i kö.
Motsvarande noterades i vår förra kartläggning: I Västra Götaland, som då inte klarade vårdgarantin, remitterades inte sökande patienter vidare, vare sig till annan behandlingsenhet inom den egna regionen eller till annan huvudman. Skälet var att beslut fattats att denna typ av behandling skulle ges nära bostads- eller vistelseorten. Även ett ekonomiskt argument framkom: pengar lades hellre på att bygga upp den egna verksamheten än på att finansieringen kom annan behandlingsenhet eller huvudman till godo (Sjölander & Johnson 2007).
Även om flertalet vårdenheter idag klarar vårdgarantin verkar likväl endast ett fåtal vara beredda att remittera vidare om detta skulle visa sig nödvändigt. Att huvudmän som inte lever upp till vårdgarantin, så som Region Skåne, inte remitterar vidare trots långa köer utgör ett klart avsteg från vårdgarantin.
7 Vi vill avslutningsvis påpeka på att de tidsgränser om bedömning respektive behandling som stadgas av vårdgarantin innebär att tiden från remiss till behandlingsstart även i de fall då garantin uppfylls kan bli hela 6 månader lång. För opiatberoende personer är behandlings
-motivation ofta en färskvara, och många aktiva opiatmissbrukare har ett destruktivt och riskfyllt levnadssätt med korta planeringshorisonter. För den enskilda missbrukaren kan 6 månader därför förefalla vara en närmast oöverblickbart lång väntetid. Många missbrukare försörjer sig på brott i väntan på vård, och även de som inte gör det tvingas att begå straffbara handlingar, eftersom själva narkotikamissbruket är kriminaliserad. Detta är knappast förenligt med den svenska narkotikapolitikens maxim om att det ska vara svårt att använda narkotika men lätt att få hjälp att sluta.
Referensförteckning
Edwardsson, Ewa (2007) Fri rörlighet för välfärd? Rättsutvecklingen gällande den fria rörligheten för sjukvårdstjänster. Sieps 2007:5. Stockholm: Sieps
Hallin, Bo & Siverbo, Sven (2003) Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Sjölander, Jens & Johnson, Björn (2006). Läkemedelsassisterad underhållsbehandling av
opiatberoende ett år efter den nationella sjukvårdsgarantins införande – en lägesbeskrivning.
Stockholm: Mobilisering mot narkotika.
Sjölander, Jens & Johnson, Björn (2007) Tillgängligheten till läkemedelsassisterad
underhållsbehandling i fyra sjukvårdsområden - Västra Götalandsregionen, Jönköpings läns, Kronobergs läns och Västernorrlands läns landsting. Stockholm: Mobilisering mot narkotika.
