Hälsa och samhälle
VEGETARISK KOST – OM
SJUKSKÖTERSKORS
KUNSKAPER
En empirisk studie
Linda Borgsten
Hanna Torssell
Examensarbete Malmö högskola
Kurs 9 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
VEGETARISK KOST –
OM SJUKSKÖTERSKORS
KUNSKAPER
En empirisk studie
Linda Borgsten
Hanna Torssell
Borgsten, L. & Torssell, H. Vegetarisk kost – om sjuksköterskors kunskaper. En empirisk studie. Examinationssarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.
I Sverige finns uppskattningsvis cirka 250 000 vegetarianer. Syftet med vår studie var att lyfta fram sjuksköterskors kunskaper om vegetarisk kost, och se om dessa var tillräckliga för professionell omvårdnad skulle kunna bedrivas. För att få svar på våra frågeställningar gjorde vi en empirisk studie i form av en
enkätundersökning. Tjugoen legitimerade sjuksköterskor svarade på enkäterna som bestod av till största delen öppna frågor. Resultatet visade att nästan alla upplevde att de gav kostråd och flera sjuksköterskor nämnde att kostrådgivning var viktigt. Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att de hade tillräckliga kunskaper för att ge en basal kostrådgivning men ingen nämnde att de kunde mycket om vegetarisk kost. Nästan alla ansåg att den största nackdelen med vegetarisk kost är att det finns risk för olika sorters näringsbrister och att det krävs kunskaper för att kunna sammansätta den vegetariska kosten på rätt sätt. Vår konklusion med stöd av vår studie är att sjuksköterskor, både färdiga och blivande, bör erbjudas mer kostutbildning.
Nyckelord: Antonovsky, attityder, hälsa, kostrådgivning, kunskaper, omvårdnad,
VEGETARIAN DIET –
ABOUT NURSES KNOWLEDGE
An empirical study
Linda Borgsten
Hanna Torssell
Borgsten, L. & Torssell, H. Vegetarian diet – about nurses knowledge. An empirical study. Examination paper, 10 credit points, Nursing programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2004.
There are approximately about 250 000 vegetarians in Sweden. The purpose of our study was to establish whether the knowledge about vegetarian diet was enough among nurses in order to practise professional nursing. We made an empirical study based on a questionnaire. Twenty-one registered nurses answered the questionnaire that consisted of mostly open questions. The result showed that almost everyone experienced that they gave dietcounselling and many nurses mentioned that dietcounselling was important. The majority of the nurses thought that they had enough knowledge to be able in order to deliver a fundamental dietcounselling but nobody considered that they knew much about vegetarian diet. Almost everyone thought that the greatest disadvantage with vegetarian diets is that there is a risk for different kinds of nutritious deficiencies and that it demands knowledge in order to compose an adequate vegetarian diet. Our conclusions which is supported by our study shows that nurses, both registered and future, should be offered more education about diet.
Keywords: Antonovsky, attitudes, dietcounselling, health, knowledge, nurses,
nursing, patients, vegetarian diet and vegetarians
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Vegetarisk kost – fördelar och nackdelar 7
Fördelar 7
Nackdelar 8
Vegetarisk kost och sjukdomar 8
Bristanemier 9
Antioxidanter 9
Cancer och alternativa behandlingsmetoder 10
Lagstiftning rörande sjuksköterskans roll inom omvårdnad 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
TEORETISK REFERENSRAM 12 METOD 12 Litteraturgenomgång 12 Pilotstudie 13 Urval 13 Etiska överväganden 13 Vetenskaplig ansats 14 Dataanalys 14 RESULTAT 15 Kunskaper 15 Attityder 17 Hälsa 17 Sammanfattning av resultat 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 Slutsatser 24
Förslag till framt ida forskning 25
REFERENSER 26 Lästips 28 BILAGOR Bilaga 1. Näringsbilaga 29 Bilaga 2. Enkätfrågor 33 Bilaga 3. Samtyckesblankett 34
INLEDNING
Orden vegetarianism och vegetarian kommer från det latinska verbet vegetare som betyder ”giva impuls, giva kraft och hälsa” (Johansson, 2004). Vegetarisk kost, och hur den påverkar vår hälsa har intresserat oss en längre tid, och vi har båda varit vegetarianer i drygt tio år. Vi ville skriva om vegetarisk kost i vårt examensarbete för att lyfta fram sjuksköterskors kunskaper om vegetarisk kost, och för att se om dessa var tillräckliga för professionell omvårdnad skulle kunna bedrivas.Att vi har gjort vår egen undersökning har varit inspirerande då vi ständigt känt oss delaktiga i arbetsprocessen. Vi är inte heller helt främmande för egen framtida forskning.
I Sverige finns uppskattningsvis cirka 250 000 vegetarianer (Agdestein & Nilsson, 2001) och fler och fler människor väljer att äta mindre mängder kött. Säkerligen kommer vi som färdiga sjuksköterskor att möta patienter som är vegetarianer, och det är då viktigt att kunna bemöta dessa patienters behov. Vi hoppas att vårt arbete kan bidra till en bättre omvårdnad men också med både ökad förståelse och vidare intresse för vegetarisk kost.
BAKGRUND
Maslow redogör för de mänskliga behoven i en hierarkisk behovspyramid. Denna består av fem nivåer: fysiska behov, trygghetsbehov, sociala behov,
prestationsbehov och självförverkligande. De fysiska behoven är de mest grundläggande att tillfredsställa. Om de basala behoven som att äta sig mätt, släcka törst, få sova och få värme inte är tillfredsställda kommer de att dominera människans medvetande och beteende (Brörup & Hauge, 1997).
Almås (2002) belyser vikten av en bra balans mellan tillförsel och förbrukning av näringsämnen. En viktig förutsättning för att människan ska hålla sig frisk är att kroppen tillförs de ämnen (protein, kolhydrater, fett, mineraler, vitaminer och vatten) som är nödvändiga för att cellen ska kunna fungera. De olika ämnena deltar i den kontinuerliga nedbrytningen och uppbyggnaden av molekyler i kroppen. Hela tiden pågår vävnadsförnyelse och denna process sker i ett dynamiskt balansförhållande. Detta balansförhållande kan dock störas så att balansen blir antingen positiv eller negativ. När det råder positiv balans är tillförseln av ämnena högre än förbrukningen. Överskottet av energigivande näringsämnen lagras då som fett medan överskottet av de övriga flesta andra ämnena utsöndras. Negativ balans är när tillförseln av ämnena är mindre än förbrukningen. Kroppens energireserver (huvudsakligen från fettvävnad och muskulatur) får då täcka underskottet av energigivande näringsämnen. De flesta vitaminer och mineraler har kroppen bara små reserver av. Om dessa begränsade depåer töms kan det uppstå bristsymtom. Tillförsel av vatten är också livsviktigt då kroppen inte har någon vattenreserv.
Sundqvist (1996) skriver om vilka fler faktorer som behövs förutom en balanserad kost, vatten, tillräckligt med sömn, frisk luft och motion för att en god hälsa ska kunna uppnås. Vi behöver också positiva känslor och tankar samt avspänning. Hur vi ska få en bra balans av näringsämnen genom kosten finns det olika teorier om. Vi kan välja att äta blandkost, vegetarisk kost, vegankost, halalkost,
kosherkost och så vidare. Det finns en mängd skäl till att en individ väljer att bli just vegetarian, till exempel hälsomässiga, religiösa, etiska, moraliska, ekologiska och ekonomiska (Sundqvist, 1996). Dessa skäl kommer vi inte att vidareutveckla i detta arbete.
Definitioner av vegetarianism:
Veganer eller totalvegetarianer äter endast vegetabilier, till exempel säd, frukt,
grönsaker, bönor, linser, nötter och rotfrukter.
Laktovegetarianer äter förutom vegetabilier även mjölkprodukter. Lakto-ovovegetarianer äter vegetabilier, mjölkprodukter och ägg.
Semivegetarianer äter förutom vegetabilier, mjölkprodukter och ägg även fisk
samt ibland kyckling.
(Agdestein & Nilsson, 2001).
Vi kommer i arbetet främst att använda oss av ordet vegetarian som vi har valt att använda som samlingsnamn för alla ovanstående definitioner.
Livsmedelsverket genomförde 1989 (n=2000) och 1997-1998 (n=1200) riks- omfattande kostundersökningar i åldrarna 18-74 år. Det var inga skillnader mellan män och kvinnors kostvanor, men yngre vuxna angav att de åt semi- vegetarisk kost oftare än äldre vuxna. Under det första halvåret 2001 diskuterades galna kosjukan, mul- och klövsjukan, djurhållning och djurtransporter flitigt i
massmedierna. I och med denna debatt lät Livsmedelsverket undersöka 855 ungdomar i åldrarna 16-25 år om de ändrat sina matvanor, främst när det gällde konsumtionen av kött. Skillnader fanns mellan flickor och pojkar då fler pojkar än flickor åt blandkost och fler flickor än pojkar åt laktovegetarisk och
semivegetarisk kost. Ungdomarna fick också svara på i vilken mån de hade ändrat val av mat det första halvåret 2001. Resultatet visade att upp till 20% av
deltagarna hade slutat äta kött av olika slag, och bland dessa ingick även de ungdomar som inte ätit kött sedan tidigare. Däremot hade flera ökat sin
konsumtion av kyckling. Undersökningen från 2001 antydde att andelen som äter en kost utan kött är större än tidigare bland ungdomar och unga vuxna. Tendensen är mindre tydlig bland övriga vuxna. Livsmedelsverket anser att det krävs mer heltäckande studier av svenskarnas matvanor för att kunna bedöma vilka närings- och hälsomässiga konsekvenser som följer med ungdomars och unga vuxnas ändrade matvanor. Vi anser dessutom att förutom undersökningar om matvanorna krävs även undersökningar om svenskarnas hälsostatus för att kunna bedöma de närings- och hälsomässiga konsekvenserna (Becker, 2002).
Tabell 1.
Undersökningar om svenskarnas kostvanor. Modifierat av författarna från Becker (2002). Typ av kost 1989 (18-74 år) 1997-98 (18–74 år) 2001 (16-25 år) Blandkost 97% 97% 87% Laktovegetarisk 0,2% 0,3% cirka 2% Semivegetarisk 1% 1,2% cirka 5% Vegan 0,1% 0% 0,3% Annan typ 1,5% 1,5% 5%
Agdestein och Nilsson beskriver innebörden av att vara vegetarian för
högstadieelever (n=59) som åt vegetarisk lunch i skolan. Många elever sade sig vara vegetarianer men ofta betydde det att de endast uteslöt nöt- och fläskkött. Andra åt fisk, skaldjur och kyckling och kallade sig ändå vegetarianer. Eleverna specificerade inte vilken sorts vegetarian de var. I artikeln framkom det att en av anledningarna till att de ville bli vegetarianer var att de inte gillade skolmaten och då var dessa elever kanske bara vegetarianer i skolan. Föräldrar och skolpersonal kände oro för att eleverna inte fick i sig tillräckligt med näring då de trodde att ungdomarna visste för lite om vegetarisk kost. Elevernas främsta informations- källor om vegetarisk mat kom från föräldrar, böcker, kamrater och media. Ingen av eleverna hade fått information från en dietist, men däremot hade flera (n=8) av dem pratat med skolsköterskan. Det är viktigt att de som äter vegetariskt får del av kunskap om hur en fullgod vegetarisk kost ser ut. De som arbetar professionellt inom hälsa kan bidra till individens kunskap om kost för vegetarianer och andra grupper (Agdestein & Nilsson, 2001).
Engström (i Forslin, 2001) belyser vikten av att dietister måste vara öppna när det gäller sina patienters beslut gällande kost och livsstil överhuvudtaget, och inte endast förespråka blandkost. Om patienten är vegetarian och varierar intaget av baljväxter, spannmålsprodukter och grönsaker/rotfrukter är proteinfrågan inget problem. Samtidigt menar Engström att det finns personer som plockar bort animaliska produkter utan att ersätta dem med näringsmässigt jämförbara vegetabiliska alternativ, till exempel sojabönor. Denna grupp personer måste uppmärksammas (a a). Sojabönan innehåller mer protein än övriga baljväxter. Baljväxter innehåller även rikligt med B-gruppens vitaminer samt en del mineralämnen som till exempel järn och kalcium. Sojabönan var en av de allra första grödorna som människan började odla sedan 5 000 år tillbaka i Asien och här har olika sojabönsprodukter varit, och är fortfarande, den viktigaste
proteinkällan för miljontals människor (Sundqvist, 1996).
Vegetarisk kost - fördelar och nackdelar
I följande text har vi kortfattat sammanställt några fördelar respektive nackdelar med vegetarisk kost, och en del av dessa kommer vi att vidareutveckla senare i arbetet. För fördjupad information om näringsämnen som nämns i texten hänvisas till bilaga 1 eller Johanssons bok Näring och hälsa (2004).
Fördelar
- Antioxidanter finns framförallt i grönsaker, frukt, bär och rotfrukter. Antioxidanterna har i uppgift att oskadliggöra fria radikaler som ständigt bildas under förbränningen i våra celler. De fria radikalerna har i
experimentella studier visats kunna skada arvsmassan i cellerna. De startar alltså destruktiva processer som kan leda till uppkomst av sjukdom (SBU, 1997).
- Fiberrik kost stimulerar tarmperistaltiken vilket motverkar obstipation (Ericson & Ericson, 2002).
- Patienter med divertiklar i matsmältningskanalen rekommenderas öka sitt fiberinnehåll i kosten då sjukdomen mest uppträder i i-länder som lever på en föda som raffinerats mycket och som innehåller lite fibrer (Bengmark med flera, 1996).
- Vegetarisk kost stimulerar bakteriefloran i tarmarna och stärker matsmältningskanalens slemhinnor (Heino, 1997).
- Att äta kött kan ge upphov till sura slaggprodukter som drar ut till exempel kalcium ur benvävnaden vilket innebär osteoporosrisk. Det fett som eventuellt finns i kött är ofta mättade fetter och kolesterol vilket kan bidra till hjärt- och kärlsjukdomar. Att äta mer kött, eller mer protein än RDI (rekommenderat dagligt intag) riskerar att ge överproduktion av proteinets
nedbrytningsprodukter vilket kan ge upphov till bland annat gikt (Sundqvist, 1996).
Nackdelar:
- Bristsjukdomar kan uppstå vid otillräckligt intag av vissa vitaminer och mineraler, till exempel järnbrist, B12-brist och omega 3-fettsyror (Svedin, 2001). Järnbrist är den vanligaste mineralbristen i världen därför att våra
kroppar endast kan ta upp mellan 5-10% av det järn som finns i kosten. För att underlätta järnupptagningen bör till exempel C-vitaminrika födoämnen ingå i varje måltid (Sundqvist, 1996). Det finns två sorters järn: hemjärn och icke hemjärn. Hemjärn finns i kött och fisk och är lättare för kroppen att ta upp än det icke hemjärn som finns i vegetabilier. Därför kan den vegetariska kosten medföra vissa bekymmer (Agdestein & Nilsson, 2001).
- Maten kan ha ett lågt protein- och energiinnehåll (Orrevall Granberg, 1995). - Maten har ofta ett högt fiberinnehåll, vilket för en sjuk patient kan innebära att
denne snabbt blir mätt och trött av att tugga och inte får i sig tillräckligt (a a). - Patienten kan få problem med ökad gasbildning som vegetarisk kost kan ge
jämfört med blandkost (a a).
- Patienten kan ha svårt att använda nya och okända livsmedel och komponera goda maträtter (a a).
Vegetarisk kost och sjukdomar
Vad vi äter har stor betydelse för hälsan. En kost med mycket frukt, rotfrukter och grönsaker förknippas med minskad risk för cancer. Den gynnsamma effekten gäller främst vanliga tumörformer i mag-tarmkanalen och lungorna. Frukt, rotfrukter och grönsaker innehåller bioaktiva ämnen, till exempel antioxidanter som kan spela roll för minskad risk för till exempel hjärt- kärlsjukdomar. Högt fettintag särskilt av mättade fettsyror ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar. Diabetes typ 2, övervikt och karies är andra hälsoproblem där kost och matvanor har en central roll. Undersökningar som görs om den svenska befolkningen visar att stora insatser fortfarande behövs göras för att förbättra dess matvanor genom att mer frukt, rotfrukter och grönsaker och minska intaget av mättade fettsyror
(Socialstyrelsen, 2001).
Meningarna går isär då det gäller hur vegetarisk kost påverkar hälsan. Lindeberg (2003) skriver om kostens betydelse för västvärldens folksjukdomar: till exempel hjärt-kärlsjukdomar, diabetes typ 2 och osteoporos. Hans utgångspunkt är att en djurarts organ mår bäst av de födoämnen den haft tillgång till under sin
utveckling, vilket för människans del innebär kött, fisk, skaldjur, grönsaker, rotfrukter, nötter och frukt. I gengäld bör vi vara återhållsamma med det som människokroppen inte kan hantera, vilket är mjölkprodukter, mjölmat, matfett och raffinerat socker. Lindeberg varnar även för ensidigt intag av frön och bönor på grund av de naturliga gifter som ingår i dessas försvar mot växtätare. Människan är, enligt honom, av naturen inte en vegetarian utan en sann kött- och fiskätare som också äter skaldjur och frukt. Det är bra om människan äter frukt eftersom frukten ”vill” bli uppäten då det gynnar spridningen av dess frön (Lindeberg, 2003).
Chopra beskriver i sin bok Perfekt matsmältning vad ”indisk kostlära” anser vara hälsosam kost. Dålig matsmältning anses vara en av de främsta orsakerna till att sjukdomar uppstår. För en del år sedan betraktades vegetarianer som
hälsofanatiker och att tillhöra dem ansågs vara ett tecken på lätt mental obalans. Idag anser många människor att en välbalanserad vegetarisk kost är den bästa förutsättningen för god hälsa och långt liv (Chopra, 1998).
Bristanemier
Bristanemier innebär avsaknad av nödvändiga näringsfaktorer som till exempel järn och B12. Järnbristanemi utvecklas långsamt. Uttömning av kroppens
järndepåer kan ske vid blodförluster, graviditet, hos prematura barn, växande barn och ungdomar, inflammation i magtarmkanalen, vid vegetarianism eller ensidig kosthållning. Järnbristsymtomen är trötthet, blekhet i hud och slemhinnor, yrsel och hjärtklappning. Vid grav anemi måste hjärtat öka både slagvolym och hjärtfrekvens för att uppfylla vävnadernas syrebehov. Detta kan i sin tur leda till hjärtsvikt. Vitamin B12-bristameni ger symtom som liknar järnbristanemi, men det finns också specifika B12-bristsymtom som bland annat kan yttra sig som parestesier, muskelsvaghet eller lättare psykiska besvär (Ericson & Ericson, 2002).
Vegankosten saknar de näringsämnen som uteslutande finns i livsmedel som
kommer från djurriket, det vill säga vitaminerna B12 och D samt omega
3-fettsyrorna EPA (eikosapentatensyra) och DHA (dokosahexaensyra). Vegankost kräver därför en mycket noggrann planering för att proteinkvaliteten ska bli acceptabel och för att ge tillräckligt av kalcium, järn, jod och selen. Både vuxna och barn som äter vegankost behöver tillskott av både vitamin B12 och D (Svedin, 2001).
Laktovegetarisk kost är lättare att sammansätta då alla näringsämnena finns med.
Innehållet av EPA och DHA är dock lågt. Med laktovegetarisk kost är det ibland svårt att få i sig tillräckliga mängder järn, eftersom mejeriprodukter endast
innehåller små mängder av järn. Små barn som äter laktovegetarisk mat bör därför få järnberikad gröt eller välling minst en gång om dagen (a a).
Semivegetarisk kost innehåller alla näringsämnena och även EPA och DHA.
Proteinet som finns i fisk förbättrar även järnupptaget från kosten. Växande individer behöver en fullgod kost med energi och näring. Det är framförallt viktigt de första levnadsåren och under puberteten då närings- och energibehovet är betydligt större i förhållande till kroppsvikten, än under andra perioder i livet (a a).
Antioxidanter
Under det senaste decenniet har antioxidanter debatterats såväl inom den
medicinska forskningen som i massmedia, och kunskapen om att antioxidanter är nödvändiga för att undvika skador i människokroppen sprids alltmer (SBU, 1997). SBU tillsatte en arbetsgrupp i oktober 1993 med uppdrag att värdera den kliniska och epidemiologiska vetenskapliga dokumentationen om antioxidanternas
förmåga att hos människan förhindra insjuknande och för tidig död. De
antioxidanter som ansågs vara av största intresse för patienterna var vitaminerna C och E samt betakaroten som är ett förstadium till vitamin A. De sjukdomarna som arbetsgruppen speciellt intresserade sig för var hjärt- och kärlsjukdomar och cancer, vilka ligger bakom de flesta dödsfallen och orsakar stora ekonomiska
kostnader i Sverige. Resultatet var att ett lågt intag av betakaroten, vitamin C och E har samband med ökad risk för hjärt- kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt. Det finns också ett samband mellan högt intag av vitamin C och lägre blodtryck hos friska personer. Riklig förekomst av antioxidanter i kosten kan minska risken för utveckling av ventrikelcancer (SBU, 1997).
Cancer och alternativa behandlingsmetoder
Colon-rectumcancer är den vanligaste maligna tumören i digestionskanalen med 47 000 nya fall per år i Sverige. Varje år avlider 2 500 personer i sjukdomen (Bengmark m fl, 1996). Det finns ett klart samband mellan coloncancer och en kost som är fattig på fibrer och rik på animaliskt fett (Almås, 2002). ”Levande föda” har lanserats av Wigmor som anser sig ha botat sig själv från coloncancer genom att äta denna diet som är rå veganmat, det vill säga att maten inte får värmas upp. Detta innebär att bröd, varm mat/dryck inte ingår. Istället används mycket baljväxter, frön, nötter, mjölksyrejästa grönsaker och vetegräsjuice. Tillredningen av ”levande föda” tar både tid och kraft i anspråk vilket kan vara belastande speciellt för en sjuk patient (Orrevall Granberg, 1995).
Det är vanligt att cancerpatienter söker alternativa behandlingsmetoder. Inom hälsokostens och alternativmedicinens område finns en stor tilltro till matens helande kraft. Orrevall Granberg menar att många patienter får
rekommendationen att äta någon form av vegetarisk kost i kombination med annan alternativ behandling. Däremot nämns inte varför patienterna
rekommenderas denna kost eller vem det är som rekommenderar kosten. Som patient eller anhörig kan det vara svårt att bedöma sanningshalten i olika utlåtande som visar mer eller mindre mirakulösa resultat som en kostomläggning sägs ge. Patienter som drabbas av cancer vill gärna göra något själva för att öka sina chanser till bot. En kostomläggning kan då bli en konkret uppgift att ta tag i. En del människor skuldbelägger sig själva för att ha levt och ätit fel och vill nu rätta till detta genom att äta sunt. Orrevall Granberg menar att sjuksköterskor behöver känna till de vanligaste alternativa dieterna som brukar rekommenderas
cancerpatienter. Hon nämner laktovegetarisk kost, vegankost, antroposofisk mat, makrobiotisk mat och ”levande föda”, men hon specificerar återigen inte av vem dessa dieter rekommenderas (a a).
Efterfrågan på komplementära och alternativa behandlingar (CAT=
complementary alternative treatment) har ökat men det finns få studier gjorda om CAT hjälper eller inte. 2003 publicerades en artikel (Tracy et al, 2003) som redovisade en enkätundersökning som genomförts i USA, med 138 medverkande sjuksköterskor. Syftet var att beskriva sjuksköterskors kunskaper, attityder och användande av komplementära alternativa behandlingar, till exempel Tai Chi, akupunktur, massage, meditation, avslappning och diet. Det framgår dock inte i studien vilken diet författarna syftar på, men då de flesta äter blandkost är det förmodligen annan kost än denna som de menar. De yngre sjuksköterskorna var mer positiva till CAT än vad de äldre sjuksköterskorna var. De behandlingar som var accepterade av majoriteten var motion, avslappning, musikterapi, massage, diet och psykoterapi. Dessa behandlingar bedömdes ha neutral till positiv effekt, och sjuksköterskorna ansåg att de hade viss kunskap om dessa. Hinder för användandet av CAT var brist på kunskap och tid. Majoriteten av
sjuksköterskorna (63%) var ”öppna” till att använda CAT medan övriga var ”ivriga” till att använda CAT. De flesta (80%) hade gett kostråd av olika slag och många (70%) ville lära sig mer om olika dieter (Tracy et al, 2003).
Lagstiftning rörande sjuksköterskans roll inom omvårdnad
Sjuksköterskor i Sverige lyder huvudsakligen under Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som beskriver omvårdnadsarbetets syfte, innehåll och metoder. I SOSFS 1993:17 beskrivs syftet med omvårdnad som bland annat är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Omvårdnadsåtgärder kan innebära allt från högteknologiska insatser till stöd i existentiella kriser. Rådgivning och vägledning är ytterst viktiga åtgärder som stöd för patientens och anhörigas egna insatser efter vård och behandling på både sjukhus och i öppenvård. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) genomsyras av en humanistisk människosyn och ett antagande om människors lika värde. Detta innebär bland annat att ett genomtänkt etiskt förhållningssätt ingår i kraven på god omvårdnad. Liksom all annan vård ges omvårdnad till patienter på lika villkor utifrån var och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Patienten ges möjlighet att delta i beslut om och genomförande av sin omvårdnad. Varje situation är unik och omvårdnaden utformas därför individuellt.
Sjusköterskan kommer ofta i kontakt med patienter med speciella näringsbehov och har därför ansvar för att behovet blir tillgodosett. Av det skälet behöver hon kunskap om förhållanden som påverkar näringsintag, matsmältning och upptag av näringsämnen (Almås, 2002).
Ehnfors, Ehrenberg och Thorell-Ekstrand beskriver i VIPS-boken (1998) vikten av att sjuksköterskan, under sökordet nutrition, dokumenterar patientens
nutritionsstatus och dietvanor då dessa har en grundläggande betydelse både för välbefinnandet och tillfrisknandet. Vid de flesta sjukdomstillstånd krävs det att sjuksköterskan om möjligt tillsammans med patienten gör en noggrann
genomgång av kostvanor, aktuellt näringstillstånd och möjlighet att inta föda med mera. Ehnfors m fl påstår också att vård och omvårdnad blir bättre om en systematisk bedömning av patientens näringstillstånd genomförs.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Den omvårdnad sjuksköterskan bedriver ska vara individuellt utformad. För att kunna utforma individuell omvårdnad krävs det att sjuksköterskan kan identifiera fördelar och nackdelar med olika sorters kost, då patienters kostvanor skiljer sig åt. Sjuksköterskan ska kunna ge patienter korrekt information och råd, och för detta krävs det att hon har tillräckliga kunskaper. Syftet med vårt arbete är att lyfta fram sjuksköterskors kunskaper om vegetarisk kost, och om de är tillräckliga för att kunna bedriva professionell omvårdnad. Frågeställningarna är följande:
Vad vet sjuksköterskor om vegetarisk kost?
Vilka attityder har sjuksköterskor till vegetarisk kost?
På vilka sätt finns det enligt sjuksköterskor samband mellan hälsa och vegetarisk kost?
TEORETISK REFERENSRAM
Det är mycket i den mänskliga tillvaron som innebär påfrestningar. Hur man klarar dessa med hälsan i behåll är en fråga som Antonovsky ställer. Förklaringen till att vissa klarar sig bättre än andra menar Antonovsky är förmågan att uppfatta sammanhang. Vi har blivit inspirerade av Antonovskys tankar och kommer att ha dessa i åtanke under arbetets gång. I följande text kommer vi därför att ge en kort beskrivning av hans teorier (Antonovsky, 1991).
Antonovsky talar om två olika infallsvinklar: det salutogenetiska och det
patogenetiska. Om det förstnämnda utgår ifrån frågan Vad håller dig frisk? utgår det andra ifrån Varför har du blivit sjuk? Antonovsky förespråkar det
salutogenetiska synsättet, men anser inte att vi ska överge det patogenetiska då det är viktigt att arbeta vidare med teori, prevention, behandling och att försöka uppmärksamma stressorers sjukdomsalstrande följder. Dessa två synsätt bör ses komplementära för att få en balanserad fördelning av intellektuella och materiella resurser. Med stressorer menar han livserfarenheter som kan påverka rörelsen mot både hälsa och ohälsa, och som kan vara både positiva och negativa. Dessa stressorer är alltid närvarande och kan som sagt vara hälsobefrämjande beroende på typ av stressor samt på hur framgångsrik hanteringen, det vill säga individens copingresurser, av denna är. Copingresurser kan vara allt från socialt stöd, jag-styrka, kulturell stabilitet till pengar. Det gemensamma för alla copingresurser är att de bidrar till att göra stressorerna begripliga. Genom att ständigt göra
stressorerna begripliga skapas det med tiden en stark känsla av sammanhang (a a). Antonovsky myntade begreppet KASAM (Känsla Av SAMmanhang), vari tre centrala komponenter ingår: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Dessa komponenter förhåller sig till varandra på olika sätt även om KASAM betraktas som en helhet. Antonovsky bedömer meningsfullhet som den starkaste
komponenten och den syftar på i vilken utsträckning individen känner att livet har en känslomässig innebörd. Åtminstone en del av de problem och krav som livet ställer den inför är värda att investera energi i (a a).
METOD
Vi kommer härmed att redogöra för vårt tillvägagångssätt för genomförandet av vår empiriska studie.
Litteraturgenomgång
Vi letade efter information på både Medicinska Centralbiblioteket UMAS och Biblioteket Hälsa och Samhälle på Malmö Högskola. Vi tänkte först göra en litteraturstudie och de medicinska databaser vi sökte i var Medline, Cinahl, PubMed, Elin och Elsevier/Science Direkt. De sökord vi använde var främst
qualitative, diet, food, vegearian, vegetar*, health, health care personal, nurs*, attitude, counselling, prevention, deficiency och diseases. Sökorden kombinerades
på en mängd olika sätt. Vi insåg dock efter många timmars sökande att de artiklar vi ville finna inte fanns eller kunde hittas av oss. Istället valde vi att göra en
Pilotstudie
Vår undersökning föregicks av en pilotstudie där syftet var att se om frågorna höll i förhållande till våra frågeställningar och för att få in förslag på hur vi kunde
förbättra enkäten. I pilotstudien deltog sjuksköterskestuderande som gick sista året på Malmö Högskola. Fem enkäter delades ut varav fyra återlämnades till oss.
Urval
Vår godkända projektplan skickades tillsammans med ett brev till
verksamhetscheferna på två olika kliniker på UMAS samt en vårdcentral. Denna vårdcentral valde vi då vi visste att denna finns i samma byggnad som en
barnmorskemottagning, som vi även tänkt kontakta initialt. Det visade sig dock att barnmorskemottagningen och vårdcentralen inte har samma verksamhetschef. Vi fick tillstånd från de båda klinikerna på UMAS. Från verksamhetschefen på vårdcentralen fick vi inget svar och vi valde att inte höra av oss dit igen eftersom vi trodde att antalet deltagare från de båda klinikerna skulle räcka. Anledningen till att vi valde dessa kliniker var att de bedriver mottagningsverksamhet och att vi antog att sjuksköterskorna på de olika mottagningarna där arbetar med
kostrådgivning i större utsträckning än på andra mottagningar och avdelningar. På den ena kliniken fanns endast ett fåtal sjuksköterskor som arbetade med
mottagningsarbete och kostrådgivning och därför blev det ett snöbollsurval inom denna klinik för att få med fler deltagare. Sjuksköterskor från klinikens
vårdavdelning fick därmed också möjlighet att vara med.
Det enda kriteriet som vi ställde på våra deltagare var att de skulle vara legitimerade sjuksköterskor. Vi valde att inte utesluta de sjuksköterskor som eventuellt hade gått en specialist- eller fördjupningsutbildning av något slag då vi antog att det inte ingick påfallande mycket utbildning om vegetarisk kost i vilken specialist- eller fördjupningsutbildning sjuksköterskorna än må valt.
Med verksamhetschefen på den ena kliniken bestämde vi att vi skulle komma på ett möte där alla sjuksköterskorna var samlade, för att informera om vår studie samt rekrytera frivilliga deltagare i vår studie. På den andra kliniken blev vi inbjudna av avdelningsföreståndaren till att informera om vår studie på deras arbetsplatsträff. De sjuksköterskor som arbetade med mottagningsarbete på samma klinik pratade vi personligen med, och bestämde därefter tid för möte. Vi delade ut sammanlagt 26 enkäter med elva frågor (se bilaga 2).
Etiska överväganden
En förutsättning för att få göra en empirisk studie var att tillstånd medgavs från verksamhetscheferna samt ett godkännande från det lokala Etikprövningsrådet på Malmö Högskola. Vi kan tänka oss att en del upplever det som känsligt att delta i en undersökning om det krävs att de måste stå för sina kunskaper, tankar och värderingar. Därför fick de sjuksköterskor som deltog i vår undersökning vara anonyma.
Alla sjuksköterskor som deltog i vår studie fick skriva på en samtyckesblankett (se bilaga 3), där de bekräftade att de frivilligt ställde upp och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan närmare förklaring. Alla enkäter och
samtyckesblanketter delades personligen ut av oss och i samband med detta informerade vi även deltagarna både muntligt och skriftligt om syftet med vår undersökning. Samtyckesblanketten samlades in då den inte kunde skickas med i samma kuvert som enkäten eftersom deltagarna skulle förbli anonyma.
Frankerade och adresserade kuvert för enkäten bifogades. Av universitetslektor K. Gebru (personlig kommunikation, 18 maj, 2004) fick vi svar på vår fråga om var vi skulle förvara de underskrivna samtyckesblanketterna samt de besvarade enkäterna. Hon berättade att vi kunde spara alla dessa dokument hemma i en pärm tills vårt arbete blev godkänt. Inte förrän vårt examensarbete var godkänt och utlagt på webben kunde vi tillintetgöra nämnda dokument. Vi ansåg inte att det förelåg några etiska hinder för genomförandet av vår studie.
Vetenskaplig ansats
Inom metodteori görs åtskillnad mellan två slags undersökningar, hermeneutisk (kvalitativ) och positivistisk (kvantitativ). Hermeneutik är enligt Hartman (1998) en vetenskapsteori som strävar efter förståelse för människors livsvärld. Kunskap om denna livsvärld fås inte genom mätning, utan genom att tolka människors beteende (både verbalt och icke-verbalt). Forskarens uppgift är att försöka leva sig in i människors föreställningar om världen. Denna kunskap kallas ofta förståelse. Inom hermeneutiken är det inte intressant hur världen är, utan hur den uppfattas (Hartman, 1998).
Enligt hermeneutiken kan det aldrig utvecklas förståelse utan förförståelse. Förförståelsen ska i förstahand uppfattas som något värdefullt men förförståelsen kan också vara ett hinder i öppenheten, ett hinder som inte låter saken/fenomenet visa sig. En begränsande förförståelse kan utgöras av en förutfattad mening eller fördom (Dahlberg, 1997).
Dataanalys
Det är viktigt att förhålla sig deskriptivt till den information som samlats in i undersökningen för att det som återges i resultatdelen ska bli så naturtroget som möjligt. Vad sjuksköterskorna svarat i enkäterna ska tala för sig själv. Vi har var för sig läst igenom och bekantat oss med enkäterna efter hand som de har kommit tillbaka till oss, för att sedan tillsammans genomföra analysarbetet. Analytisk induktion har vi valt för analysarbetet, vilket innebär att analysen har gjorts efter att allt datamaterial samlats in (Hartman, 1998).
Polit, Beck och Hungler (2001) säger att analysen av kvalitativ data är en aktiv och interaktiv process. Forskaren läser den insamlade datan om och om igen för att finna djupare mening och förståelse innan analysarbetet påbörjas. I den
kvalitativa analytiska processen är forskaren ute efter att göra det dolda i texterna uppenbart.
För att finna de begrepp eller svar vi var intresserade av utgick vi ifrån frågeställningarna som är grunden för vår undersökning. I enkäterna kunde vi finna flera begrepp och det gällde då för oss att fokusera på de mest framträdande, i den mening de förekom ofta i deras svar och att de verkade vara viktiga för deltagarna. Först ställde vi upp alla frågorna var för sig och förde in alla svar under vardera fråga. Sen skrev vi kortfattat om varje enkät för sig samtidigt som vi letade efter svaren på våra tre frågeställningar. Ibland kunde vi hitta svaret på en fråga under en annan fråga än vad vi förväntat oss. Vi förde till sist in frågorna med tillhörande svar under den rubrik (Kunskaper, Attityder och Hälsa) som de stämde bäst överens med.
RESULTAT
Vi delade ut 26 enkäter och fick tillbaka 21. Sammanställning av svaren på de tre första frågorna i vår enkät redovisas i tabell 2.
Tabell 2.
Sammanställning av svaren på de tre första frågorna.
Båda klinikerna
(n=21)
Medelvärde för
antal år som verksam
leg. sjuksköterska cirka 17 år
Ålder 20-30 år n=2
Ålder 31-40 år n=5
Ålder 41-50 år n=7
Ålder 51- år n=7
De resterande åtta frågorna var öppna, och vi kommer i det följande redovisa svaren i förhållande till våra frågeställningar. Vi kommer också till stor del att lyfta fram svaren i form av citat som vi ansett representera vad många svarade eller som vi ansett vara kärnfulla. Citaten som redovisas i resterande resultat är svar på den frågan som ställs i texten ovanför.
Kunskaper
På frågan Kan du tillräckligt för att ge patienter rätt kostrådgivning? Förklara! svarade majoriteten av sjuksköterskorna (n=14) att de ansåg sig ha tillräckligt med kunskaper för att kunna ge en basal kostrådgivning eller att de kunde tillräckligt för klara av att svara på de frågor som patienterna ställde. En deltagare ansåg att hon behövde en kurs trots att hon hade ”ganska bra baskunskaper”. Sex sjuksköterskor ansåg sig inte ha tillräckliga kunskaper för att ge rätt
kostrådgivning. Fem sjuksköterskor nämnde att de ”vid problem” kunde fråga en dietist eller råda patienten att själv kontakta en dietist om denna hade många frågor. En deltagare svarade att hon själv tänkt bli dietist en gång eftersom hon alltid varit kostintresserad.
”Min arbetsuppgift som ssk är inte att vara expert på kost, det finns dietister som pat får kontakta för enskilda behov. Däremot grundläggande kostråd
som gäller för oss alla för att vi ska må bra har jag mycket kunskap om.”
Sex sjuksköterskor ansåg inte att de kunde mycket om vegetarisk kost och samtidigt nämnde sex sjuksköterskor att det var viktigt med kostkunskaper speciellt om man valde att äta vegetarisk kost. Ingen nämnde att hon kunde mycket om vegetarisk kost. Fem sjuksköterskor påpekade att de ville ha mer kunskaper om kost då de inte hade kunskaper om annan kosthållning än blandkost, till exempel muslimers och vegetarianers kost.
”I stora drag ja, men ett önskemål från vår sida är mer utbildning. Kan inte så mycket om specialdieter tex vegetarisk kost, eller olika
Något som också togs upp tre gånger var att det ständigt dyker upp mycket ny kunskap om kost. En deltagare uttryckte att det var ”svårt att hänga med” och att ny kunskap var en anledning till att hon ville få mer kunskap om kost.
På frågan Vilka fördelar finns det med vegetarisk kost? Utveckla! nämns främst att vegetarisk kost är: fiberrik och att vegetarianer får i sig mer grönsaker och
frukt och att de ofta är mer kostmedvetna. Fyra sjuksköterskor nämner att
vegetarisk kost är fördelaktig för djuren. En säger att ”de som äter vegetarisk kost
oftast har bättre blodfettvärden men inte alltid”, men hon nämner inte vem hon
jämför med. Vegetarisk kost anses också fettsnål, dock inte om den inkluderar mjölkprodukter. Att vegetarisk kost motverkar cancer, vissa ledsjukdomar och smärttillstånd, är färskare och innehåller antioxidanter och att den har en renande funktion nämns också.
”Får i sig mer grönsaker, provar mer bönor. Etiska skäl, mår då bättre.”
På ovannämnda fråga har fyra svarat att de inte ser några fördelar med vegetarisk kost, till exempel för att hon själv inte är vegetarian eller att hon anser att en kombinerad animalisk och vegetarisk kost är den optimala. Tre sjuksköterskor påpekar också att det finns människor som mår bra av att äta vegetariskt och ”mår
man bra så är ju det en fördel”.
Vilka nackdelar finns det med vegetarisk kost? Utveckla! Svar: Brister (n=18),
av olika slag: protein, vitamin- och mineralbrist, essentiella aminosyror med mera. Två av deltagarna specificerar vilken sorts vitamin eller mineral de menar, vilka är B-vitamin och järn. Två skriver att det finns risk för att vegetarisk kost kan bli ensidig och två sjuksköterskor tror att vegetarisk kost är fet, till exempel eftersom gratänger med ost, mjölk eller grädde ofta serveras som vegetariskt alternativ på restauranger. Det påpekas flera gånger (n=6) att kunskap i näringslära behövs för att inte få näringsbrist av något slag.
”Man måste vara påläst och kunnig annars är risken att man missar viktiga näringsämnen. Människan har alltid ätit kött.”
Varifrån har du fått din kunskap om vegetarisk kost? Fem av sjuksköterskorna
säger att de har fått sin kunskap från sjuksköterske-, undersköterske- och specialistutbildningen och fyra deltagare svarar att de inte kan så mycket om vegetarisk kost. Fler (n=6) har läst i tidningar eller ”diverse” litteratur, som ej specificeras. Ett fåtal har lyssnat på vad som sägs i media och fem har fått kunskap genom att diskutera ämnet vegetarisk kost med olika människor, till exempel vänner, kolleger och patienter. Två har fått kunskap genom att titta i receptböcker och en har lärt sig mycket genom att själv odla. Någon säger att hon
”tar till sig information”, men hon nämner inte varifrån. En deltagare har gått en
5-poängsutbildning med dietister och en annan ”har gått flera kostkurser”.
”Har två döttrar som är vegetarianer och på så vis tvingats lära mig.”
”Press, via vänner eller patienter.”
Attityder
Den sista av de elva frågorna löd Skulle du kunna tänka dig att själv bli
bli vegetarian. Sex av dessa yttrar orden ”kött är gott” och det är anledningen till att de inte kan tänka sig att bli vegetarianer. Fyra motiverar sitt nej med att det verkar vara svårt att få i sig rätt sammansatt kost vid endast vegetarisk kost. Även här belyses vikten av kunskaper som behövs för att kosten inte ska bli ensidig. Fyra nämner att de inte äter mycket kött, men att de skulle ”sakna att inte någon
gång få äta kött” och att de gärna vill ”äta kött då och då”.
”Periodvis. Skulle nog sakna att inte någon gång få äta kött. Äter mycket fisk och grönsaker, frukt.”
”Tror inte det. Tycker för mycket om kött, fågel. Men däremot öka grönsaksintaget och minska på köttmängden till måltiderna är ok.”
”...Tycker mat tillhör njutningen med livet. Man kan faktiskt äta bra mat trots att man inte är vegetarian.”
En del deltagare (n=7) kan tänka sig att bli vegetarianer periodvis, några dagar eller för alltid, och främst är anledningen den dåliga djurhållningen.
Två har provat att vara vegetarianer tidigare.
”Ja. Tycker illa om hur djuren behandlas innan och i samband med slakt.”
Det finns också andra motiv till att bli vegetarian än den dåliga djurhållningen, som exemplet nedan visar.
”Om det skulle visa sig att jag av olika anledningar hade mått bättre av att äta vegetarisk kost skulle jag utan tvekan göra det. Däremot vill jag i nuläget inte avstå helt från kött och fisk.”
Hälsa
Vi ställde frågan Upplever du att du ger kostråd till patienter? Om ja, i vilket
syfte ger du kostråd? Alla utom en (n=20) upplevde att de gav kostråd till sina
patienter och nästan samtliga påpekar hur viktigt det är att ge kostråd då kosten är grundläggande till exempel i diabetesvården. På frågan ovan svarade några så här:
”Ja, det gör jag. Men det skiftar väldigt hur jag tar mig an att ge råd. Man måste läsa av noga. Nu har vi ssk.mott där ssk bla. har som funktion att ge kostråd. Att visa att kosten är en del i livsstilen som påverkar din hälsa. Att äta rätt, ändrar i sig inte din hälsa med det ena kan ge det andra...”
”Jag informerar och diskuterar dagligen kost med mina diabetespatienter. Du blir vad du äter.”
Sjutton sjuksköterskor anser att det finns fördelar med vegetarisk kost, dock inte att det finns ett likhetstecken mellan vegetarisk kost och hälsa. Rätt kost ger hälsa och genom att äta rätt kost mår man bra, säjer majoriteten. Fel kost ger främst viktuppgång (n=13), diabetes (n=12), hjärt- och kärlsjukdomar (n=16), höga blodfetter (n=9) och högt blodsocker och blodtryck. Ensidig kost kan leda till bristsjukdomar och visa sig som till exempel koncentrationssvårigheter, trötthet och irritation.
Det var ingen skillnad mellan de båda klinikernas svar på frågan Ge exempel på
vilka sätt hälsan påverkas av vad vi äter? Däremot var av naturliga skäl syftet till
varför de gav kostråd lite olika. Sjuksköterskorna från den ena kliniken gav främst kostråd till personer med diabetes, och sjuksköterskorna från den andra kliniken gav främst kostråd till personer med hjärtsjukdomar, speciellt efter hjärtinfarkt, men även till dem som har en nyligen upptäckt diabetes. Kostråd gavs från båda klinikerna för att åstadkomma livsstilsförändringar, i förebyggande syfte och som sagt för att uppnå viktnedgång. Alla (n=21) sjuksköterskorna var eniga om på vilka sätt hälsan påverkas av maten vi äter och att de patientgrupper som de främst gav kostråd till var personer med diabetes eller hjärtsjukdom samt överviktiga.
”För det första så mår man bättre av att äta rätt. Fel sammansatt kost kan ge viktökning som i sin tur påverkar kroppen negativt, kan bli problem med hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes. Kan påverka kroppen rent allmänt, man blir trött, hängig. Med rätt kost får man mer energi och orkar mer.”
”Ex. varierad kost – tillräckligt med näring plus vitaminer. God mat – psykiskt välbefinnande. För mycket mat – övervikt – hjärt-kärlsjukdomar leder till sänkt livskvalitet.”
”Fel kost påverkar vikten, blodfetterna, b-glukos med mera.”.
Vad sjuksköterskorna menade med ”rätt kost” specificerades inte av deltagarna, men en nämnde lagom stora måltider enligt tallriksmodellen, vikten av ”rätt sorts
fett”, ”minska socker- och kolesterolintag” och ”öka fiberintag”.
Har du kommit i kontakt med patienter som utgett sig för att vara vegetarian i någon form? Berätta! Elva av sjuksköterskorna svarar ja. Sju svarar att de inte
har träffat någon patient som varit vegetarian. Fyra svarar att det inte händer så ofta att patienterna är vegetarianer och fyra har mött utländska patienter som var vegetarianer, varav några var muslimer. Två sjuksköterskor säger att många muslimer väljer vegetarisk kost för att de ej litar helt på att den ”grisfria” kosten verkligen är ”grisfri”.
”Ja, olika former. Vissa äter t.ex. fisk. De flesta äter ägg och mjölkprodukter.”
”Jag har haft flera patienter, men det har aldrig blivit någon större diskussion eller verkat orsaka några problem.”
Sammanfattning av resultat
De flesta sjuksköterskor som svarat på våra enkäter anser att de har tillräckliga kunskaper för att ge kostrådgivning till sina patienter, men dessa kunskaper är på ett mer grundläggande plan, enligt deltagarna själva. Några betonar att de endast har lite kunskap om annan kosthållning än blandkost, och många önskar mer utbildning om kost, bland annat för att kunna bemöta alla sina patienters frågor på ett tillfredsställande sätt. Majoriteten av deltagarna ansåg att vegetarisk kost lätt kan leda till olika sorters bristtillstånd/sjukdomar och detta ses som den största nackdelen. Flera anger också detta som en orsak till att de själva inte kan tänka sig att bli vegetarianer. Sjuksköterskorna anser att hälsa kan uppnås genom att äta rätt sorts kost, och fel kost har en negativ påverkan på hjärta, kärl, diabetes och vikt. De specificerar inte vilken sorts kost som är rätt och vilken som är fel utan
använder istället uttryck som ”bra mat”, ”rätt kost”, ”fel kost”, ”fel sammansatt
kost”, ”felaktiga kostvanor” och ”osund kost”.
DISKUSSION
Vi kommer att dela upp diskussionen i två delar: metod- och resultatdiskussion. I den första kommer vi att diskutera kring vårt tillvägagångssätt och i den andra diskuteras de resultat som framkommit från vår undersökning (och som svarat på vårt syfte och våra frågeställningar) samt konsekvenserna av resultatet. Vi
kommer att avsluta resultatdiskussionen med en kort sammanflätning av resultatet och Antonovskys tankar.
Metoddiskussion
Dahlberg (1997) har tolkat Kvale och säger att förutom den vetenskapliga hållning och metodologiska ansats forskaren har, är det forskningens praktiska genomförande som är avgörande för resultatets kvalitet, giltighet och trovärdighet. Polit m fl (2001) beskriver dataanalysen som en aktiv och interaktiv process och dataanalysen gjorde vi utan att följa några systematiska regler, då dessa inte finns för kvalitativ data.
Vårt syfte med studien var att undersöka sjuksköterskors kunskaper och attityder om vegetarisk kost. Frågeställningarna blev då: Vad vet sjuksköterskor om
vegetarisk kost? och Vilka attityder har sjuksköterskor till vegetarisk kost?
Eftersom vi tidigare aldrig har gjort en enkät ville vi att vår undersökning skulle föregås av en pilotstudie för att vi skulle få nya idéer när det gällde frågorna och känna efter om de frågor vi hade höll gentemot frågeställningarna. För att spara tid och underlätta för oss valde vi att dela ut fem enkäter till
sjuksköterskestuderande (istället för legitimerade sjuksköterskor) på Malmö Högskola som skulle delta i pilotstudien. Deltagarna i pilotstudien gav
personligen tillbaka enkäterna till oss och de var därför inte anonyma. Deltagarnas vetskap om att de skulle ge tillbaka enkäterna direkt till oss kan ha påverkat deras svar. Antalet deltagare (n=4) i pilotstudien kan också ha varit för litet för att vara till någon större hjälp för oss vid utformandet av enkätfrågorna men
pilotenkäterna bidrog ändå till att en av frågorna omarbetades.
Initialt önskade vi att flera sjuksköterskor inom olika områden skulle ingå i vår studie för att få en vid spridning av deltagarnas erfarenheter. Kvalitativa urval kräver enligt Hartman (1998) dock inte en stor mängd individer, utan handlar istället om att finna individer som kan ge den information forskaren är ute efter. Vidare måste urvalet vara genomtänkt och hur det går till beror på vilken sorts kunskap som söks samt vilka praktiska möjligheter som finns tillgängliga.
Omfattningen av vår undersökning motsvarar detta, eftersom vi fick tillbaka 21 av 26 utdelade enkäter och deltagarnas svar var likartade. Om vi däremot endast hade fått tillbaka till exempel 10 enkäter, eller om de enkäter som vi fått in inte gav ”mättnad” av information hade vi varit tvungna att fråga fler sjuksköterskor från andra kliniker om de ville medverka.
Att vara legitimerad sjuksköterska var det enda kriteriet för att få svara på vår enkät. Anledningen till att vi inte uteslöt sjuksköterskor som eventuellt även hade en specialistutbildning var att vi ville ha med deltagare som kunde ge oss svar på våra frågor, och därmed var extra kunskap inget negativt. En svaghet med vår
studie är dock att vi inte specifikt frågat om sjuksköterskorna genomgått en specialist- eller fördjupningsutbildning samt i så fall vilken sort. Det är troligt att några av sjuksköterskorna i vår studie kan vara diabetessjuksköterskor och vi har därför läst kursplanen (Uppsala universitet, 2004) för denna
fördjupnings-utbildning som omfattar 10 poäng. Där framgår inte om att det ingår kost men utbildningen innehåller bland annat patientutbildning och egenvård vilket kanske innehåller en del utbildning om kost. Vi har också studerat schemat för
motsvarande utbildning i Malmö, där tre timmar ”diabeteskost” och näringsfysiologi ingår (personlig kommunikation med sjuksköterskan M.
Lundberg, 19 maj, 2004). Det är endast en av deltagarna som nämner att hon fått kunskap om vegetarisk kost från sin specialistutbildning, men hon berättar inte vilken typ av specialistutbildning som hon genomgått.
Att fråga om deltagarnas kön gjordes inte då detta inte har någon betydelse för vår studie. Vi ville heller inte peka ut de förmodligen få män som är med i vår
undersökning då sjuksköterskeyrket fortfarande är kvinnodominerat.
Sjuksköterskan beskrivs genomgående i arbetet i feminin form som hon men detta betyder inte att det nödvändigtvis är en kvinna som svarat på frågorna.
När vi delat ut några enkäter och fått distans till våra elva frågor kom vi på hur vi hade kunnat förändra några av frågorna. Det var då försent att göra några ändringar i enkäten. I efterhand är vi ändå nöjda med enkätens innehåll eftersom ingen av frågorna varit överflödiga eller irrelevanta. Vi kunde dock förberett oss mer genom att läsa om hur det går till att utforma enkäter. När vi delat ut alla enkäter kom vi på vår tredje frågeställning (På vilka sätt finns det enligt
sjuksköterskor samband mellan hälsa och vegetarisk kost?), som vi haft i våra
tankar länge men inte konkretiserat. Även om ingen specifik fråga i enkäten är utformad efter denna frågeställning har vi kunnat finna svar på denna sista frågeställning genom att studera de andra frågorna. Det hade varit optimalt att ha en specifik fråga även till den tredje frågeställningen.
Trots att vi uppmanade deltagarna i våra frågor att förklara!, utveckla!, motivera!,
berätta! var sjuksköterskornas svar på frågorna överlag relativt kortfattade med få
konkreta exempel, till exempel ”Fel kost påverkar vikten, blodfetterna, b-glukos
med mera.”. Det hade varit önskvärt att de hade utvecklat sina svar mer, och om
vi hade valt att göra intervjuer hade vi förmodligen kunnat få ut mer information från varje deltagare. Med intervjuer hade vi däremot inte haft möjlighet att ha med så många deltagare och då inte fått ta del av så många sjuksköterskors
erfarenheter. Det begränsade utrymmet att skriva på kan ha medfört till att
deltagarna skrivit kortfattade svar (varje enkät var ett A4-ark där de elva frågorna var utspridda över båda sidorna).
En annan förklaring till de kortfattade svaren kan vara att dessa sjuksköterskor inte var intresserade av ämnet vegetarisk kost, men förmodligen stämmer inte detta då de i tacksam utsträckning (21 av 26 utdelade enkäter) svarat på våra frågor. Det kan också bero på att frågorna varit felformulerade men ingen har kritiserat frågorna. Det var en sjuksköterska som undrade vad hon skulle berätta, när vi på en fråga uppmanade deltagarna att berätta om de kommit kontakt med patienter som utgett sig för att vara vegetarian i någon form. När vi delade ut enkäterna informerade vi våra deltagare om att de inte behövde besvara frågorna om de av någon anledning inte ville det, men att de gärna fick förklara varför så att vi skulle förstå vart felet låg. Vi lämnade också våra telefonnummer på enkäterna så att de kunde nå oss vid frågor om frågorna eller vår undersökning.
Det fanns också deltagare som utnyttjade all skrivplats, och även om vi tyckte att de flesta skrivit korta svar blev det till slut ändå mycket information som vi samlat in.
Resultatdiskussion
Polit m fl (2001) förklarar resultatet som den del av arbetet där svaren (vilka forskarna då har gått igenom och analyserat) till forskningsfrågorna redovisas. Polit med flera säger även att analysen av ”berättande” material är speciellt utmanande för kvalitativa forskare bland annat på grund av att det inte finns några systematiska regler för hur validiteten ska prövas eller hur forskaren ska analysera och presentera kvalitativ data (Polit m fl, 2001).
Att det resultat som framkommit i vår undersökning är påverkat av urvalet visas på olika sätt. När vi till exempel ställde frågan Ge exempel på vilka sätt hälsan
påverkas av vad vi äter? svarade deltagarna främst hjärt- och kärlsjukdomar
(n=16), viktuppgång (n=13), diabetes (n=12) och höga blodfetter (n=9). Deras svar är troligtvis färgade av de klinikerna som de är verksamma på.
Sjuksköterskornas svar skiljde sig dock inte mellan de båda klinikerna och alla var eniga om på vilka sätt hälsan påverkas av maten vi äter. Vi tror också att de två kliniker som medverkar i vår studie i stor utsträckning behandlar samma
patientgrupp. Eldh (2004) har skrivit om en stor europeisk studie som letts av den Kardiologiska kliniken vid Karolinska Institutet. Cirka 4 200 patienter med hjärt- och kärlsjukdomar som behandlades vid 110 sjukhus i 25 europeiska länder deltog. Studien visade att två tredjedelar av alla patienter som drabbas av hjärtinfarkt har för höga blodsockervärden. Nära hälften av alla som får
hjärtinfarkt har typ 2-diabetes, många utan att veta om det, och ytterligare 25% av hjärtinfarktspatienterna har ett förstadium till typ 2-diabetes. Situationen såg likartad ut i alla länderna utom i Grekland och Italien där deras kostvanor hade en skyddande effekt.
Även om de sjuksköterskor som ingått i vår studie ansåg att de ger kostråd (n=20) och att de har tillräckliga kunskaper om kost (n=14) för att kunna ge en basal kostrådgivning tror vi inte att vårt urval har haft någon avgörande påverkan på frågan vad sjuksköterskor vet om just vegetarisk kost. Det var ingen som ansåg att hon hade mycket kunskap om vegetarisk kost eller annan kost, som inte var blandkost. När vi frågade varifrån de hade fått sin kunskap om vegetarisk kost svarade endast fem att de fått sin kunskap från sin utbildning till antingen
undersköterska, sjuksköterska eller specialistsjuksköterska. Sex säger att de har
”läst” och svarar inte på frågan varifrån? Några av sjuksköterskorna berättade
om ny kunskap som ständigt dyker upp. Denna nya kunskap uttrycker samtliga som ”nya rön” och någon nämner till exempel glykemiskt index (GI) och olika viktminskningsprogram. Var de får kunskap om dessa ”nya rön” specificeras inte heller. Vi antar att vad som publiceras i vetenskapliga och ”ovetenskapliga”
tidningar skiljer sig åt. Om sjuksköterskorna har läst i receptböcker eller veckotidningar kanske de inte ”litar på” den information som redovisas där, och kanske är detta en anledning till att sex sjuksköterskor berättar att de endast har lite kunskaper om vegetarisk kost. Om sjuksköterskeutbildningen erbjöd mer utbildning (till exempel fler föreläsningar eller någon videofilm) om vegetarisk kost och annan kosthållning än blandkost, eller om fler sjuksköterskor fick gå kostkurser för att hålla sig ajour (vilket fem av deltagarna önskade) kanske de skulle känna att de kunde mer.
Sjuksköterskorna säger att hälsa kan uppnås genom att äta rätt sorts kost, och fel kost har en negativ påverkan på hjärta, kärl, diabetes och vikt. De specificerar inte vilken sorts kost som är rätt och vilken som är fel utan använder istället uttryck som ”bra mat”, ”rätt kost”, ”fel kost”, ”fel sammansatt kost”, ”felaktiga
kostvanor” och ”osund mat”. Om deltagarna hade förtydligat ovanstående
begrepp hade vi lättare kunnat förstå hur de tänker och hur de kommit fram till sambandet mellan hälsan och vad vi äter. Vad som menas med ”må bra” (som är ett uttryck som också nämns) skulle också vara intressant att fråga vidare om. Kanske är att må bra detsamma som att ha hälsa?
”Ex. varierad kost – tillräckligt med näring plus vitaminer. God mat – psykiskt välbefinnande. För mycket mat – övervikt – hjärt-kärlsjukdomar leder till sänkt livskvalitet.”
De begrepp som sjuksköterskorna använder sig av gör oss även nyfikna på hur de ger kostråd till sina patienter. Vi hoppas att sjuksköterskornas kostråd är mer individuellt utformade än ovanstående exempel. För att till exempel kunna ge rådet ”ät mindre fett” är det viktigt att först ta reda på vad utgångsnivån för just den patienten är.
”Min arbetsuppgift som ssk är inte att vara expert på kost, det finns dietister som pat får kontakta för enskilda behov. Däremot grundläggande kostråd
som gäller för oss alla för att vi ska må bra har jag mycket kunskap om.”
Vi förmodar att ”grundläggande kostråd” som sjuksköterskan har skrivit om i ovanstående citat bygger på livsmedelsverkets generella råd och
rekommendationer med bland annat matcirkeln och tallriksmodellen
(Livsmedelsverket A, 2004). En sjuksköterska nämner ”...Lagom stora måltider
enligt tallriksmodellen.”. Dessa råd och rekommendationer ”gäller för oss alla”
och är synnerligen viktiga för sjuksköterskor att känna till, men speglar det ett synsätt som kan ge individuellt utformad omvårdnad?
Några sjuksköterskor nämnde att de ”vid problem” då de gav kostråd till sina patienter kunde fråga en dietist eller råda patienten till att själv kontakta en dietist om denna hade många frågor. Vad vi undrade då var hur många dietister det egentligen finns att tillgå, till exempel på UMAS. Av dietist G. Willsteen
(personlig kommunikation, 12 maj, 2004) fick vi reda på att det finns sammanlagt fem och en halv heltidsanställning på UMAS (exklusive barnklinken). Den ena kliniken som ingår i vår studie har tillgång till en och en halv av dessa
heltidstjänster medan den andra kliniken inte har någon dietist. Willsteen nämnde att hon ibland mötte patienter som var vegetarianer, främst flickor. Det var mycket vanligt att dessa flickor hade järnbrist eftersom de plockade bort animaliska produkter utan att ersätta dem med näringsmässigt jämförbara vegetabiliska alternativ. Vi tycker att denna grupp bör uppmärksammas.
Den största nackdelen med vegetarisk kost ansågs, av alla utom tre, vara risk för olika sorters brister. Ingen sade att det finns hjälp att få till exempel från vitamin- och mineraltillskott. Självklart är en kostmedvetenhet hos patienten, vegetarianen eller sjuksköterskan mer eftersträvansvärt än att få eller ge rådet att äta tillskott av olika slag. Samtidigt tycker vi inte att det behöver vara fel med kosttillskott vid rädsla för att inte få i sig tillräckligt av alla näringsämnen.
När vi skrev enkätfrågorna ansträngde vi oss för att dessa inte skulle vara
provocerande eller väcka anstöt på något sätt men vi har ändå fått en känsla av att vårt ämne upplevdes som provocerande hos en del deltagare. Provokationen kan också ligga i att vi ville undersöka deras kunskaper om vegetarisk kost, vilket kan vara känsligt för en del. Kanske tror de att vi förutsätter att de endast kan lite om vegetarisk kost och att vi anser att det är optimalt för alla att vara vegetarian, och att de därför ”försvarar sig”.
”...Tycker mat tillhör njutningen med livet. Man kan faktiskt äta bra mat trots att man inte är vegetarian.”
Självfallet förutsätter vi inte att sjuksköterskorna i vår studie kan lite om vårt ämne eller att vi förespråkar att alla ska äta en vegetarisk kost. Vårt syfte med att undersöka sjuksköterskornas kunskaper om vegetarisk kost är att det ingår i sjuksköterskans profession att kunna utforma individuell omvårdnad. För detta krävs det att sjuksköterskan kan identifiera fördelar och nackdelar med olika sorters kost, då patienters kostvanor skiljer sig åt.
De två sjuksköterskor som upplyser att de träffat muslimer som äter vegetarisk kost, på grund av deras osäkerhet att den ”grisfria” kosten verkligen är ”grisfri”, förklarar inte om muslimerna endast är vegetarianer då de är inlagda på sjukhuset eller om de alltid äter enbart vegetarisk kost.
Fyra av sjuksköterskorna nämnde att de inte såg vegetarisk kost som en fördel. Detta tror vi handlar om en missuppfattning som kanske kunde ha undanröjts om vi på något sätt förtydligat skillnaden mellan vegetarisk kost och att vara
vegetarian. En säger att hon inte ser några fördelar med vegetarisk kost eftersom hon själv är blandkostare, men blandkosten är en kombination av både animalier och vegetabilier. Orden ”kött är gott” yttrades av sex deltagare och dessa kunde inte tänka sig att bli vegetarian av den anledningen. Kanske är det ”gott” därför att de tycker att de får i sig en rätt sammansatt kost, eller för att de alltid ätit kött. När vi frågade efter fördelar med vegetarisk kost tänkte vi att sjuksköterskorna skulle svara vilka fördelar som fanns främst för människan, men på den frågan har några av sjuksköterskorna nämnt att den är fördelaktig för djuren.
”...Etiska skäl, mår då bättre.”
Den etiska aspekten räknar vi som en copingresurs, som bidrar till att göra stressorer begripliga och att det med tiden kan skapas en stark känsla av sammanhang. Flera sjuksköterskor nämnde att vegetarianer oftast är mer kostmedvetna än andra och att vara kostmedveten kan vara en copingresurs. Sjuksköterskan kan med sin kunskap om vegetarisk kost också vara en
copingresurs för patienten då den vill vara vegetarian, av olika skäl, men inte själv vet hur sin kost bör sammansättas. En stressor kan vara att inte veta hur ens kost ska sättas samman på rätt sätt, till exempel vid rädsla för att inte få i sig tillräckligt av alla näringsämnen eller då inga copingresurser finns att tillgå.
När vi frågade sjuksköterskorna på vilket sätt hälsan påverkas av vad vi äter svarade elva av sjuksköterskorna utifrån den patogenetiska infallsvinkeln: ”Fel
kost...”, ”Felaktiga kostvanor med för mycket fett – felaktigt fett leder till...”,
”Snabbmatskulturen ökar leder till...”, ”Osund mat leder till...” och så vidare. Från den patogenetiska infallsvinkeln har sjuksköterskorna hittat faktorer som
påverkar hälsan negativt och detta synsätt är värdefullt. Dels för att kunna påvisa var det finns behov samt för att sjuksköterskor ska kunna arbeta vidare med prevention och behandling. Antonovsky (1997) förespråkar dock den salutogenetiska infallsvinkeln som vidgar vårt seende så att vi inte enbart ser sjukdomens etiologi utan istället ser hela människan och där inkluderar vi hans eller hennes sjukdom. Fyra sjuksköterskor utgick från denna salutogentiska
infallsvinkeln: ”En balanserad kost gör att du...”, Mår bra av att äta...” och ”För
det första mår man bättre av att äta rätt/.../Med rätt kost får man mer energi och orkar mer.”, och svarar därmed på vad det är som håller oss friska.
Anledningen till att vi valde Antonovsky som teoretisk referensram var att han har ett tankevärt sätt att se världen och människan på. Vi valde inte Antonovsky för att vi trodde att hans tankar skulle vara speciellt tillämpbara på vegetarianer och vegetarisk kost. Vi tycker dock att det har varit både intressant och att det har fungerat bra att implementera Antonovskys tankar till vårt resultat. Vad håller
mig frisk? är en fråga som fler borde ställa sig själva istället för att bara försöka
finna svaret på Varför har jag blivit sjuk? Det innebär att vi borde fokusera mer på våra copingresurser istället för på stressorerna (Antonovsky, 1997).
Valet att bli vegetarian kan påverka hälsan både positivt (beroende på copingresurser) och negativt (på grund av att stressorerna är påtagliga). Vi upplever att meningsfullhetskomponenten i vårt KASAM har stärkts genom vårt val att äta vegetarisk kost då vi har tillgång till copingresurser i form av bland annat intresse och socialt stöd. Däremot tror vi inte att alla mår bra av att bli vegetarianer eftersom alla har olika behov. Det fanns sjuksköterskor i vår studie som kunde tänka sig att bli vegetarian på grund av dålig djurhållning, men de var samtidigt rädda att inte få i sig alla näringsämnen om de uteslöt kött i sin kost. De hanterar alltså sin situation genom att göra valet att fortsätta äta kött. På detta sätt har de funnit en helhet av KASAM:s tre komponenter- begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
Slutsatser
Hartman (1998) säger att inom hermeneutiken bör tolkningen av resultatet resultera i en teori. En hermeneutisk teori ger uttryck för en individs eller en grupp individers livsvärld. I stället för att formulera en bestämd teori har vi snarare hittat slutsatser i våra deltagares berättelser. Slutsatserna är bland annat följande:
Sjuksköterskorna arbetar i stor utsträckning med att ge kostråd till sina patienter, och de tycker att detta är betydelsefullt. De flesta ansåg sig ha tillräckliga
kunskaper för att kunna ge grundläggande kostråd, men däremot ansåg de inte att de kunde mycket om annan kost än blandkost. Det fanns deltagare som önskade att få mer utbildning om kost. Nästan alla såg fördelar med vegetarisk kost men de satte inte ett likhetstecken mellan att äta vegetarisk kost och att ha hälsa.
Kostmedvetenhet hos vegetarianer tyckte sjuksköterskorna var viktigt då den största nackdelen med vegetarisk kost ansågs vara risk för olika sorters näringsbrister. Vårt förslag med stöd av vår studie är att sjuksköterskor, både färdiga och blivande bör erbjudas mer kostutbildning.
Vi anser att vårt arbete kan vara intressant för sjuksköterskor att känna till när de träffar patienter som är vegetarianer. Dels för att det finns få kvalitativa studier gjorda inom samma ämne och dels för att fler och fler människor i Sverige äter mindre mängder kött, av olika skäl. För att omvårdnad ska vara professionell bör
den vara individuellt utformad. För att individuell omvårdnad ska kunna bedrivas av sjuksköterskan för patienten som är vegetarian behöver hon kunskap.
Förslag till framtida forskning
För att vår forskning ska bli gedigen i högre grad bör den kompletteras, exempelvis genom:
Intervjuer med sjuksköterskor med liknande frågor för att se om resultatet blir annorlunda. En undersökning för att se i vilken omfattning vårdpersonal av olika slag arbetar med kostprevention. En kvalitativ undersökning om människors kostvanor relaterat till deras KASAM samt en kartläggning av svenskarnas hälsostatus i förhållande till vad de äter (för att finna vilka hälso- och näringsmässiga konsekvenser detta medför).
