Examensarbete i sexologi 30 hp Malmö högskola Mastersprogrammet i sexologi Hälsa och samhälle
Januari 2015 205 06 Malmö
Handledare: Lars Plantin
SOCIALT ARBETE
OCH SÄKRARE SEX
EN STUDIE OM PERSONALENS
FÖRUTSÄTTNINGAR I ARBETET MED
UNGDOMAR OCH UNGA VUXNA
1
SOCIALT ARBETE
OCH SÄKRARE SEX
EN STUDIE OM PERSONALENS
FÖRUTSÄTTNINGAR I ARBETET MED
UNGDOMAR OCH UNGA VUXNA
IDA ELISABET HALL
Sammanfattning
Syftet med denna studie är att öka kunskapen om vilka förutsättningar personal inom socialt arbete har för att kunna arbeta med säkrare sex med särskilt riskutsatta ungdomar och unga vuxna. För att undersöka detta har en enkätundersökning genomförts som skickats ut till fältverksamheter samt öppenvårdsmottagningar som i någon utsträckning tar upp området alkohol och droger. Enkäten har skickats ut till 89 verksamheter i Skånes samtliga 33 kommuner. Sammanlagt har 229 svar inkommit, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 60,1 procent. Här framkommer att personalen har begränsade förutsättningar att arbeta med säkrare sex och att de organisatoriska resurserna för att stödja detta arbete brister. Materialet har analyserats utifrån Michael Lipskys teori om gräsrotsbyråkrater och visar sammantaget att såväl kunskap som organisatoriska resurser är centrala för att göra det möjligt för personalen att arbeta kring säkrare sex. Dessutom är det betydelsefullt att personalen är intresserad av området och att de känner sig bekväma med att arbeta med säkrare sex. De faktorer som visat sig ha den starkaste direkta effekten på personalens arbete kring säkrare sex är att ha
möjligheten att själv avsätta tid för att arbeta med säkrare sex, att uppleva att säkrare sex diskuteras på arbetsplatsen och att personligen vara intresserad av att arbeta med säkrare sex. Insatser för att stärka arbetet kring säkrare sex bör således fokuseras på dessa aspekter.
2
SOCIAL WORK AND SAFER SEX
A STUDY ABOUT THE CONDITIONS
OF THE PERSONNEL WHO WORK WITH
ADOLESCENCES AND YOUNG ADULTS
IDA ELISABET HALL
Abstract
The purpose of this study is to increase the knowledge about the conditions social workers have to address safer sex with at risk adolescences and young adults. To investigate this a survey has been sent to field work and non-institutional offices that deal with alcohol and drugs in some extent. The survey was sent to 89 workplaces located throughout the 33 municipalities in the region of Skåne in southern Sweden. Altogether 229 responses were collected, a response rate of 60,1%. The study shows that the personnel have limited conditions to work with safer sex and that the organizational resources to support this are weak. The data was analysed according to the theory of street-level bureaucrats by Michael Lipsky and indicates that knowledge and organizational resources are key to enable work about safer sex. It is also significant that the personnel are interested in the subject and that they feel comfortable working with safer sex. The factors that have shown the strongest direct effect on the work with safer sex for the personnel are: the possibility to set aside time to work with safer sex, to experience that safer sex is discussed at the workplace and personally be interested in working with safer sex. Interventions to strengthen the work around safer sex should therefore focus on those aspects.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ... 5
1.1 Disposition ... 6
2. BAKGRUND ... 7
2.1 Unga och sexuellt risktagande ... 7
2.2 Faktorer för sexuellt risktagande ... 8
2.3 Det sociala arbetets roll ... 9
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 11
3.1 Frågeställningar ... 11
4. CENTRALA BEGREPP ... 12
4.1 Säkrare sex ... 12
4.1.1 Olika perspektiv på säkrare sex ... 12
4.1.2 Säkrare sex som ett kontinuum ... 13
4.1.3 Säkrare sex ur ett socialt perspektiv ... 13
4.2 Sexualitet ... 15
5. TIDIGARE FORSKNING ... 16
5.1 Socialt arbete och sexualitet ur ett historiskt perspektiv ... 16
5.2 Tendenser inom dagens forskning ... 17
5.3 Kunskap om sexualitet ... 18
5.4 Praktik och resurser ... 20
5.5 Sexualitet som uppgift för det sociala arbetet ... 21
6. TEORETISKA PERSPEKTIV ... 25
6.1 Gräsrotsbyråkraters arbete och förutsättningar ... 25
6.1.1 Politiskt handlingsutrymme ... 26
6.1.2 Begränsade resurser ... 26
6.1.3 Strategier för att hantera de begränsade resurserna ... 27
6.1.4 Att påverka gräsrotsbyråkraters arbete ... 28
6.2 Den efterföljande debatten ... 29
7. METOD ... 32
7.1 Digital enkät ... 32
7.2 Målgrupp och urval ... 34
7.3 Datainsamling ... 35
7.4 Bortfall och svarsfrekvens ... 37
7.5 Analys och statistisk redogörelse ... 39
4
8. RESULTAT OCH STATISTISK ANALYS ... 43
8.1 Studiens deltagare ... 43
8.2 Kunskap och utbildning ... 45
8.2.1 Kunskap om säkrare sex ... 46
8.2.2 Kanaler för kunskap ... 48
8.3 Organisatoriska resurser ... 49
8.3.1 Ansvar och mandat ... 49
8.3.2 Interpersonellt stöd ... 50
8.3.3 Tid, screeningformulär och ekonomi ... 51
8.3.4 Önskat stöd ... 51
8.4 Personalens erfarenheter ... 52
8.4.1 Arbete med säkrare sex i praktiken ... 53
8.4.2 Hinder för arbetet ... 56
8.4.3 Personalens attityder ... 56
8.4.4 De unga ... 58
8.5 Faktorer som inverkar på arbetet med säkrare sex ... 58
8.5.1 Bakgrundsvariablernas inverkan ... 59
8.5.2 Kunskapens inverkan ... 59
8.5.3 De organisatoriska resursernas inverkan ... 61
8.5.4 Attitydernas inverkan ... 64
8.5.5 Faktorer med störst betydelse ... 65
8.6 Sammanfattning ... 66
9. DISKUSSION ... 69
9.1 Kunskap och utbildning kring säkrare sex ... 69
9.2 Organisatoriska resurser för arbete med säkrare sex ... 70
9.3 Erfarenheter kring att arbeta med säkrare sex ... 72
9.3.1 Perspektiv på arbetet ... 73
9.3.2 Personalens attityder ... 74
9.3.3 Ansvar att ta upp säkrare sex ... 76
9.4 Avslutande diskussion ... 77
10. TACK ... 79
11. REFERENSER ... 80
5
1. INLEDNING
Hösten 2011 startade Smittskydd Skåne, i samarbete med Centrum för sexuell hälsa och Enheten för folkhälsa och social hållbarhet, projektet Kondomkunskap. Detta projekt har som mål att stärka förutsättningarna för personal som möter ungdomar och unga vuxna runt om i Skåne att arbeta för ökad kondomanvändning och säkrare sex. Ett led i detta arbete har bestått i att arrangera utbildningar i ämnet, först och främst för personal inom ungdomsmottagningar och skolhälsovård, men även inom socialt arbete. Inom ramen för denna utbildningssatsning har det blivit tydligt att de personalgrupper som deltagit har olika förutsättningarna för att kunna arbeta med områdena sexuell hälsa, kondomer och säkrare sex. Personalen ges exempelvis olika mycket tid för uppdraget och har skiftande stöd från ledningen. Likaså förefaller kunskapsnivån variera. Flera, framförallt inom skolhälsovården och socialt arbete, har gett uttryck för att de gärna hade arbetat mer med dessa frågor, men att de inte förstår hur de ska ha möjlighet att ge området utrymme. Dessa uttalanden har uppmärksammat
betydelsen av de organisatoriska resurser som personalen har tillgång till i sitt arbete och har väckt följdfrågor. Hur stor roll spelar egentligen dessa? Vilka faktorer är viktigast för att möjliggöra personalens arbete? I grund och botten har jag börjat fråga mig om det preventiva arbete som bedrivs idag, kring sexuell hälsa och för att förebygga såväl spridning av sexuellt överförbara infektioner och hiv som oönskade graviditeter, verkligen fokuserar på rätt aspekter.
Detta är en studie som strävar efter att belysa vilka förutsättningar personal har för att arbeta med säkrare sex med ungdomar och unga vuxna. Som diskuteras närmare nedan, visar forskning att det finns en mindre grupp unga som både är mer sexuellt riskutsatta och själva utsätter sig för mer risker än andra jämnåriga. Dessa unga återfinns ofta inom det sociala arbetets verksamheter och därför fokuserar studien på dessa personalgrupper.
Denna studie har jag genomfört dels i egenskap av anställd på Smittskydd Skåne och dels som student vid mastersprogrammet i sexologi på Malmö Högskola. Studien har finansierats med hjälp av forskningsmedel från Folkhälsomyndigheten.
6
1.1 Disposition
Sammantaget består det här arbetet av tolv kapitel. Efter detta inledande avsnitt följer en bakgrund som diskuterar den grupp av unga som generellt är mer sexuellt riskutsatta och utsätter sig själva för mer risker än andra jämnåriga. Vilka är dessa och vad är det som bidrar till denna utsatthet? Kapitlet diskuterar även det sociala arbetets roll för att möta dessa ungdomar och unga vuxna. Därefter följer kapitel tre som presenterar studiens syfte och frågeställningar. I nästa del diskuteras begrepp som är centrala för studien, med fokus på säkrare sex. Efter det avhandlas den tidigare forskning som närmat sig frågan om hur säkrare sex och sexualitet behandlas inom det sociala arbetet. Eftersom ytterst lite forskning finns om socialt arbete och säkrare sex har genomgången breddats till områdena socialt arbete och sexualitet. Därefter följer kapitel sex som presenterar de teoretiska perspektiv som används i studien. Detta fokuserar framförallt på Michael Lipskys teoribildning om gräsrotsbyråkraters arbete, förutsättningar och handlingsutrymme. Efter detta kommer de metoder som använts i studien att diskuteras. Förutom att beskriva metoderna och själva datainsamlingen, kommer detta kapitel även att ta upp studiens urval, bortfall och svarsfrekvens samt hur materialet analyserats. Dessutom behandlas etiska aspekter. Därpå följer kapitel åtta, som presenterar studiens resultat, samt kapitel nio, som diskuterar resultaten utifrån de teoretiska perspektiven samt tidigare forskning. I arbetets näst sista kapitel presenteras sedan de referenser som använts. Avslutningsvis återfinns en rad bilagor. Bland annat den enkät som studien utgår ifrån, tabeller som bedömts ta för stor plats inne i resultatredovisningen samt de brev som skickats ut till studiens respondenter.
7
2. BAKGRUND
2.1 Unga och sexuellt risktagande
Under 2009 genomförde Tikkanen, Abelsson och Forsberg (2011) enkätundersökningen UngKAB09, där över 15 000 ungdomar och unga vuxna i åldrarna 15-29 år från hela Sverige fick svara på frågor om sina kunskaper, attityder och beteenden kring sexuell hälsa. Studien visar tydligt att vissa grupper av unga är överrepresenterade när det gäller sexuellt
risktagande. Exempelvis framkommer att en större andel av de unga som är högkonsumenter av alkohol eller droger hade oskyddat samlag vid det senaste sextillfället. Vidare är
högkonsumenter av alkohol och droger, personer som tidigt debuterat sexuellt samt unga som under det senaste året varit utsatta för sex mot sin vilja överrepresenterade bland dem som haft en ny/tillfällig partner som de inte kände sedan tidigare och som inte använde kondom. På liknande sätt är det vanligare att en person som varit utsatt för sex mot sin vilja, eller som har gett eller fått ersättning för sex, haft en könssjukdom (i de flesta fall klamydia) under det senaste året.
Att en mindre grupp av unga är överrepresenterade när det gäller sexuellt risktagande och sexuell utsatthet bekräftas i flera andra studier, såväl i svensk forskning som internationellt. Ett exempel på detta är Lindroths (2013) studie ”Utsatthet och sexuell hälsa” som undersökt den sexuella hälsan bland unga inom statliga ungdomshem, vilket ofta omnämns som SiS. Ungdomarna som befinner sig på dessa boenden utgör inte en homogen grupp, men har det gemensamt att majoriteten tvångsvårdas antingen på grund av brister i hemmiljön eller på grund av så kallat destruktivt beteende (till exempel kriminalitet och missbruk). I studien fyllde ungdomar inom dessa ungdomshem i samma enkätformulär som i UngKAB09, som nämndes ovan. Resultatet pekar här både på en sexuell utsatthet och ett sexuellt risktagande, där särskilt tjejerna förefaller vara särskilt utsatta och risktagande. Denna tendens blir även tydlig i relation till det nationella urvalet i UngKAB09-studien. Exempelvis visar en jämförelse att en större andel av ungdomarna inom SiS hade oskyddat samlag vid senaste sextillfället, hade konsumerat alkohol eller droger vid senaste sextillfället samt upplevt sex mot sin vilja, jämfört med sina jämnåriga i UngKAB09. Båda dessa studier ligger därmed i linje med tidigare forskning som visat att det finns en mindre grupp av ungdomar som både är mer sexuellt riskutsatta och utsätter sig själva för mer risker än andra jämnåriga (Forsberg, 2007).
8
2.2 Faktorer för sexuellt risktagande
Hur kan det komma sig att vissa grupper av ungdomar förefaller vara särskilt sexuellt
riskutsatta och risktagande? En faktor som delvis kan förklara detta återfinns i bruk av alkohol och droger. Generellt anses nämligen konsumtion av alkohol och droger öka det sexuella risktagandet, vilket bland annat innefattar att ha oskyddat sex. Detta samband förefaller vara särskilt starkt för unga. Vidare pekar forskning på att det framförallt är personer som druckit så pass mycket alkohol att de tappat omdömet eller helt tappat kontrollen över situationen som tar sexuella risker (Bredström, 2011). Missbruk eller hög konsumtion av såväl alkohol som droger kan således tänkas vara en förklaring till att vissa grupper av unga är mer sexuellt risktagande.
Ett annat sätt att förstå risktagandet är utifrån ett maktperspektiv. Bywater och Jones (2007) pekar här på att individer behöver ha makt nog att kunna förhandla om säkrare sex. Många sexuella relationer är emellertid ojämlika utifrån ett maktperspektiv, till exempel mellan kvinnor och män samt mellan sexarbetare och deras kunder. Detta gäller särskilt för unga personer. På samma sätt har studier visat att MSM (män som har sex med män) som marginaliserats genom arbetslöshet, låg utbildning och fattigdom i lägre utsträckning
praktiserar säkrare sex och använder kondom. Sexuell hälsa är inte alltid ett prioriterat område för personer som hanterar en rad allvarliga problem som exempelvis fattigdom, hemlöshet och omplaceringar. Vidare framhåller Bywater och Jones att unga med erfarenhet av ensamhet, att bli avvisade och med låg självkänsla oftare har behov av stöd kring sin sexuella hälsa.
Emotionell och psykologisk sårbarhet kan härigenom bidra till en större utsatthet för osäkra praktiker. Christianson (2009) är inne på samma spår och framhåller att svåra uppväxtvillkor kan inverka på ungas handlingsförmåga och bidra till ökad sårbarhet för bland annat
smittspridning. Svåra sociala, ekonomiska och känslomässigt torftiga miljöer kan här begränsa individers förmåga att ta ansvar för sina egna liv. Sexuellt risktagande placeras utifrån detta perspektiv i en kontext där sociala förhållanden och omständigheter antas ha stor inverkan på sexuell hälsa och risktagande.
Enligt Lindroth (2013) återfinns sammantaget en mängd olika omständigheter som kan kopplas samman med sexuellt risktagande bland unga, bland annat dåligt omhändertagande, beteendestörningar, alkoholbruk och marijuanarökning. Detsamma gäller för depression,
9 hopplöshetskänslor och suicidförsök. Det är emellertid svårt att finna ett direkt samband mellan en enskild faktor och ungdomars sexuella risktaganden. Snarare tycks det vara så att en riskfaktor sällan uppträder ensam, utan i kluster. Sexuellt risktagande är därmed ofta ett av flera riskfyllda beteenden och kan därmed sägas vara en del i ungas samlade utsatthet.
Samtidigt visar Lindroth att det kan finnas en rationalitet bakom ungas sexuella risktagande, vilket förändrar bilden av unga från passiva och utsatta objekt till aktiva subjekt. En chans till positiva sexuella erfarenheter kan väga tyngre än risken för negativa konsekvenser. Det kan helt enkelt vara värt risken.
2.3 Det sociala arbetets roll
I och med att det finns ett tydligt samband mellan sexuell ohälsa, fattigdom och social exkludering menar Myers och Milner (2007) att sexuell hälsa bör vara ett nyckelområde för socialt arbete. I linje med detta framhåller forskarna att det just är klienter i socialt arbete som har störst risk för oönskade graviditeter, STI och otillfredsställda sexliv. Det sociala arbetet bör därför sträva efter att såväl skydda, stödja som att återställa sexuell hälsa. Bywater och Jones (2007) är inne på samma spår och menar att det sociala arbetet bör ha en utbildande roll kring sexuell hälsa. Denna roll är särskilt befogad med tanke på att ungas behov kring sexuell hälsa oftast diskuteras inom ramen för en medicinsk diskurs, där STI och oplanerade
graviditeter betonas. Forskarna tillstår att detta perspektiv är viktigt, men menar att det medicinska perspektivet bör kompletteras med ett mer holistiskt synsätt. Här kan det sociala arbetet ha en viktig roll att fylla. Betydelsen av att socialt arbete ägnar sig åt ämnesområdet sexuell hälsa och säkrare sex stärks även av det faktum att interventionsprogram som inriktats just gentemot särskilt riskutsatta grupper överlag förefaller ha en tydligare effekt än insatser som varit mer generella till sin natur och vänt sig till ”alla” ungdomar. Därför är det centralt att uppmärksamma ungdomar som är särskilt sexuellt riskutsatta och utforma interventioner som kan nå just denna grupp (Forsberg, 2007). I en svensk kontext poängteras detta även av Folkhälsomyndigheten som framhåller att riktade insatser bör nå vissa undergrupper av ungdomar och unga vuxna för att minska spridningen av klamydia. Här lyfts bland annat ungdomar som lever i socioekonomiskt utsatta situationer, som har hög konsumtion av alkohol och droger och som varit utsatta för sexuella handlingar mot sin vilja fram
(Folkhälsomyndigheten, 2014). Det vill säga grupper som ofta återfinns just inom det sociala arbetet. Att argumentera för att socialarbetare behöver arbeta med och få utbildning om sexuell hälsa är emellertid inget nytt. WHO betonade exempelvis redan 1975 behovet av att
10 utbilda personal inom socialt arbete för att de ska kunna möta och hantera frågor kring
sexualitet (World Health Organisation, 1975).
En fördel med att lyfta fram sexuellt riskutsatta ungdomar och unga vuxna som grupp är att flera av de faktorer som nämnts ovan, som inverkar på den sexuella hälsan, är svåra att påverka för den enskilda individen. Enligt Wilton (2000) riskerar nämligen ett starkt individperspektiv att skuldbelägga. Att inte följa experters råd, om att exempelvis använda kondom, kan annars lätt stämplas som omedgörligt eller ignorant där sjukdom blir en ofrånkomlig konsekvens av personlig svaghet. Den unge får ur detta perspektiv helt enkelt skylla sig själv. Att lyfta blicken och betrakta en individ inom ramen för den kontext personen befinner sig i kan däremot minska risken för skuldbeläggning. Samtidigt finns det problem med att klumpa ihop och betrakta ungdomar inom socialt arbete som särskilt sexuellt risktagande. Även om många likheter kan dras mellan unga och unga vuxna inom socialt arbete utgör dessa samtidigt en heterogen grupp med olika behov, bakgrunder och beteenden. Kritik har riktats mot att på detta sätt peka ut så kallade riskgrupper. På samma gång kan det anses problematiskt och oetiskt att ignorera en grupps behov av stöd. Att förmedla kunskap och stöd kring sexuell hälsa kan här ses som en fråga om att möta och tillgodose ungas sexuella rättigheter. Exempelvis poängterar WHO:s (2014) ”working definition” av de sexuella rättigheterna rätten till information och utbildning om sexuell hälsa.
11
3. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att öka kunskapen om vilka förutsättningar personal inom socialt arbete har för att arbeta med säkrare sex med särskilt riskutsatta ungdomar och unga vuxna. Förhoppningsvis kan studien bidra med kunskap som i högre utsträckning kan anpassa
preventiva satsningar till de förutsättningar personal inom socialt arbete har för att arbeta med säkrare sex bland särskilt riskutsatta ungdomar och unga vuxna.
3.1 Frågeställningar
- Vilken kunskap och utbildning har personalen kring säkrare sex?
- Vilka organisatoriska resurser har personalen för att arbeta med säkrare sex? - Hur ser personalens erfarenheter ut kring att arbeta med säkrare sex?
12
4. CENTRALA BEGREPP
I detta avsnitt kommer begreppen säkrare sex respektive sexualitet att presenteras, eftersom dessa är centrala för studien. Med anledning av att studiens syfte kretsar kring säkrare sex kommer störst fokus att läggas på att problematisera detta begrepp.
4.1 Säkrare sex
Begreppet säkrare sex är flitigt använt inom såväl forskning som preventivt arbete kring sexuell hälsa. Många tycks vara överrens om att säkrare sex är något eftersträvansvärt. Vad innebär egentligen dessa ord? Vilka sexuella praktiker åsyftas och vad är det egentligen som dessa ska tänkas skyddas gentemot? Trots att begreppet är så pass vanligt förekommande definieras sällan säkrare sex i forskning som tar upp ämnesområdet (Tikkanen, Abelsson, & Forsberg, 2011; Plantin, Wallander, & Månsson, 2012). Kan detta bero på att konsensus råder om innebörden av säkrare sex? Överlag förefaller de flesta som diskuterar säkrare sex mena praktiker eller förhållningssätt som minimerar risken för spridning av hiv/STI samt för oönskade graviditeter. Däremot verkar uppfattningarna vara mer spridda kring hur detta går till i praktiken.
4.1.1 Olika perspektiv på säkrare sex
Bywater och Jones (2007) framhåller att definitionen av säkrare sex ofta varierar från person till person och att denna förståelse till stor del grundar sig i den egna synen på sexualitet. Dessa olika förståelser kan, enligt forskarna, grovt sett delas in i två kategorier. Den första utgörs av riskelimineringsmodellen, vilken i princip förespråkar antingen avhållsamhet eller att endast vara sexuellt aktiv inom en långvarig, monogam relation med en partner. Detta synsätt ställer sig dock Bywater och Jones kritiska till. Dels på grund av att de menar att detta skuldbelägger och verkar kontrollerande av framförallt kvinnors sexualitet och dels med anledning av att modellen inte skyddar en person från att få exempelvis hiv om partnern har sex med andra eller själv är hiv-positiv. På samma sätt framhåller Forsberg (2007) att internationella forskningsöversikter visat att interventioner med budskap om avhållsamhet vare sig leder till avhållsamhet eller till att den sexuella debuten senareläggs. Det andra synsättet på säkrare sex benämner Bywater och Jones (2007) som riskreduceringsmodellen. Denna modell strävar istället efter att identifiera riskfyllt sexuellt beteende och att förespråka sätt att utföra dessa praktiker säkrare, exempelvis genom att använda kondom. Modellen
13 föreslår även alternativa och säkrare sätt att ha sex på, som exempelvis icke-penetrativt sex. Detta synsätt bejakar därmed mångfalden av sexuella uttryck och praktiker, men strävar samtidigt efter att underlätta för människor att praktisera dessa på ett sätt som minimerar risken för hiv/STI samt oönskade graviditeter. Ett svenskt exempel på detta synsätt återfinns i RFSUs skrift ”Säkrare sex – med och utan kondom”. Här lyfts en rad olika sätt att praktisera säkrare sex på, alltifrån kondom och smeksex till sex med sexleksaker (Bergström & Nevall, 2012).
4.1.2 Säkrare sex som ett kontinuum
Istället för att se dessa två modeller som motpoler framhåller Shernoff (1988) emellertid att sexuell risk och säkrare sex även kan ses som ett kontinuum eller ett spektrum med praktiker som rangordnas från mycket låg till hög risk för spridning av hiv. I ena änden återfinns bland annat onani på egen hand, att kyssas och kramas samt att onanera tillsammans med någon annan. Att ha vaginalt eller analt samlag utan kondom kategoriseras däremot som praktiker med hög risk och återfinns i andra änden. Detta synsätt belyser, i likhet med
riskreduceringsmodellen, att praktiker för säkrare sex kan omfatta betydligt fler strategier och val än att enbart använda eller inte använda kondom. Detta ifrågasätter således den inte alltför ovanliga uppdelningen där säkrare sex likställs med kondomanvändning och där sex utan kondom kategoriseras som osäkert. I själva verket menar Bywater och Jones (2007) att säkrare sex är en mycket mer komplex fråga än så. Sex kan till exempel praktiseras på betydligt fler sätt än enbart genom penetration. Likaså kan inte alla samlag utan kondom kategoriseras som osäkra. En fördel med att lyfta fram fler sätt att praktisera säkrare sex på än bara kondomanvändning är därmed att sannolikheten ökar för att fler personer kan hitta en strategi som tilltalar dem. Enligt Bywater och Jones tenderar nämligen människor att inte bry sig om budskap som inte speglar deras egen verklighet.
4.1.3 Säkrare sex ur ett socialt perspektiv
Säkrare sex är emellertid inte så enkelt som att det bara handlar om vilken sexuell praktik och vilket sätt personer har sex på. Enligt Wilton (2000) borde säkrare sex egentligen inte alls vara något svårt, sett enbart ur ett biologiskt perspektiv. Rent socialt är dock säkrare sex betydligt svårare. Exempelvis värdesätts den sexuella praktik som generellt innebär störst risk för överföring av smitta högt i vårt samhälle, nämligen det penetrerande samlaget. Sex som inte innefattar denna handling klassas ofta inte ens som riktigt sex. Vidare innebär både
14 alkohol, droger och makt viktiga dimensioner när det gäller säkrare sex, vilket nämnts ovan under avsnittet Bakgrund. Detsamma gäller genus, där det exempelvis kan vara svårt för kvinnor att insistera på att partnern ska använda kondom. Att ha med sig en kondom kan likaså äventyra ens rykte. Säkrare sex tangerar även sociala dimensioner som kommunikation, förhandling, tillit och självkänsla (Bywater & Jones, 2007). Begreppet behöver därför även belysas utifrån ett socialt perspektiv och sociala faktorer, vilka sammantaget har stor betydelse för i vilken mån och hur säkrare sex praktiseras.
Säkrare sex kompliceras dessutom ytterligare av att sexuell risk till stor del tolkas subjektivt. McElrath (2005) har forskat kring ecstasy och sexuellt risktagande och påpekar exempelvis att det som anses riskabelt av forskare inte nödvändigtvis behöver göra det av
rusmedelsanvändare själva. Ett liknande resonemang förs av Bywater och Jones (2007) som framhåller att föräldrar och professionella kan betrakta sexuellt risktagande främst i termer av STI/hiv och oönskade graviditeter. Detta kan även unga lägga vikt vid, men kan samtidigt behöva förhålla sig till andra sexuella risker, såsom det egna ryktet. Olika sexuella risker kan således behöva vägas mot varandra. Denna typ av resonemang belyser även att säkrare sex, i avseendet att minska risken för STI/hiv och oönskade graviditeter, inte alltid behöver vara det som prioriteras och värdesätts allra mest. I en genomgång av hur nordamerikanska och
europeiska vetenskapliga artiklar framställer sexuellt risktagande bland ungdomar
framkommer däremot en stark moralisk uppfattning om att ungdomar alltid, och till varje pris, ska se till att undvika att utsätta sig för sexuellt risktagande (Wijk, 2003). Att förespråka säkrare sex kan utifrån denna uppfattning ses som en nästintill auktoritär och medikaliserad ståndpunkt, som inte tar hänsyn till den komplexa och sociala verklighet som de unga
förväntas praktisera säkrare sex inom. Brown och Dunk-West (2011) menar emellertid att det faktiskt är möjligt att både arbeta för att minska STI och oplanerade graviditeter och att inta en mer politiskt orienterad ställning för att jämna ut ojämlikheter inom sexuella beteenden och attityder, exempelvis med avseende på genus. Denna politiska dimension legitimerar även tal om njutning, vilket är betydelsefullt för att inte reducera sex till att endast bli en fråga om preventivmedel.
Begreppet säkrare sex är sammanfattningsvis betydligt mer komplext och svårfångat än det vid en första anblick ofta kan te sig. Både gällande vilka praktiska metoder som orden antas innebära och den sociala kontext inom vilken säkrare sex kan tänkas ske. För att fånga denna
15 komplexitet har nedanstående definition av säkrare sex använts i den enkät som föreliggande studie bygger på. Definitionen har således medvetet formulerats brett och bygger i grund och botten på det synsätt som Bywater och Jones (2007) benämner som riskreduceringsmodellen.
Säkrare sex kan definieras på flera olika sätt. När begreppet säkrare sex nämns i den fortsatta enkäten syftar detta på en bred definition som inkluderar olika strategier för att minska risken för att bli smittad av hiv/STI (sexuellt överförbar infektion) eller att bli oönskat gravid. Detta kan exempelvis omfatta användning av kondomer, glidmedel eller slicklappar samt att anpassa hur man har sex. Säkrare sex kan även innebära att testa sig för hiv/STI. Vidare kan säkrare sex tangera frågor som exempelvis kommunikation med partners, alkohol/droger, sexuellt utnyttjande och självkänsla/självförtroende.
4.2 Sexualitet
Sexualitet är ett vitt begrepp som kan användas på olika sätt. I vissa sammanhang, främst i internationell litteratur, används begreppet på ett sätt som begränsar det till att handla om sexuell läggning och orientering. I denna studie utgår emellertid förståelsen av ordet från WHOs ”working definition” av ordet, där sexualitet beskrivits som:
…en väsentlig del av att vara människa, genom hela livet, och som innefattar kön, könsidentiteter- och roller, sexuell orientering, erotik, njutning, intimitet och reproduktion. Sexualitet upplevs och uttrycks i tankar, fantasier, önskningar, föreställningar, attityder, beteenden, praktiker, roller och relationer. Sexualitet kan innefatta alla dessa dimensioner, men alla upplevs eller uttrycks inte alltid. Sexualiteten påverkas av interaktionen mellan biologiska, psykologiska, sociala,
ekonomiska, politiska, kulturella, juridiska, historiska, religiösa och andliga faktorer (översättning av Lindroth, 2013).
16
5. TIDIGARE FORSKNING
Sammantaget finns idag åtskillig forskning kring unga, sexuellt risktagande och säkrare sex. Merparten av studierna är emellertid inte utförda med fokus på det sociala arbetets kontext. Än mindre forskning har uppmärksammat hur personal inom socialt arbete tänker och arbetar kring säkrare sex. I själva verket förefaller kopplingen mellan socialt arbete och säkrare sex vara en tämligen outforskad inriktning. I nedanstående forskningsgenomgång har därför redogörelsen vidgats till socialt arbete och sexualitet, med fokus på personalen och deras förutsättningar. Eftersom även detta forskningsfält är begränsat har studier inkluderats där personalen arbetar i förhållande till andra målgrupper än ungdomar och unga vuxna.
5.1 Socialt arbete och sexualitet ur ett historiskt perspektiv
Strawgate-Kanefsky (2000) menar att socialt arbete som profession sammantaget har en lång historia av att arbeta med personer vars problemområden rör sexuell hälsa, till exempel
sexuella övergrepp, incest och hiv/aids-patienter. Hen påpekar dock att det finns en risk för att behov kopplade till sexualitet tas upp utan den nödvändiga och adekvata utbildning som behövs för att kunna bemöta denna typ av frågor. När det gäller utbildning anses generellt 1970-talet vara den period då sexualitet mest aktivt och i störst utsträckning inkluderades i utbildningar för blivande socialarbetare. Under denna period, fram till mitten av 1980-talet, publicerades även relativt många artiklar som diskuterade och poängterade behovet av att inkludera sexualitet i utbildningens kursplaner. Enligt Strawgate-Kanefsky förefaller emellertid antalet utbildningar i socialt arbete som innefattade kurser om sexualitet därefter kraftigt ha minskat. Den minskade uppmärksamheten i utbildningarna skedde även parallellt med ett allt mer avtagande intresse inom forskning och i litteratur. I den mån som sexualitet togs upp verkar även innehållet ha förändrats. Från att ha betonat njutning vändes perspektivet till att alltmer fokusera på att hjälpa människor att undvika oplanerade graviditeter, STI och sexuella övergrepp. Denna utveckling kan delvis förstås i förhållande till det läge som Shernoff (1988) benämner som AIDS-krisen och som uppstod på 1980-talet. Enligt Shernoff tvingade den socialarbetare att närma sig frågor om sexualitet i förhållande till säkrare sex. Detta gällde dock framförallt personer som arbetade i innerstäder, med intravenösa
drogmissbrukare samt med homo- och bisexuella män. Under samma period började även mer liberala och radikala vindar blåsa inom det sociala arbetet, bland annat tack vare inspiration från feminismen och den växande hbt-rörelsen. Denna inspiration bidrog till att homo- och
17 bisexualitet började synliggöras inom arbetsområdet och fick mer acceptans (Bywater & Jones, 2007). I linje med detta framhåller Dunk-West och Hafford-Letchfield (2011) att det är nödvändigt att belysa bredare politiska, sociala och interpersonella förändringar som
genomsyrat professionen för att förstå det sociala arbetets komplexa historia i förhållande till sexualitet. Detta betyder att när attityder kring sexualitet har förändrats i samhället har också det sociala arbetets erfarenheter av sexualitet påverkats. Exempelvis har feministiska och queera rörelser de senaste fyra årtionden både påverkat hur vi kan prata om sexualitet i samhället generellt och inom ramen för det sociala arbetet. Sammantaget menar Strawgate-Kanefsky (2000) att sexualitet idag får för lite utrymme i utbildning för blivande
socialarbetare och att det i princip har varit så sedan slutet på 1970-talet. Det bör dock poängteras att denna beskrivning framförallt representerar utvecklingen i Nordamerika och i Storbritannien, eftersom huvuddelen av litteraturen som behandlar socialt arbete och
sexualitet har sitt ursprung där.
5.2 Tendenser inom dagens forskning
Sedan slutet av 1990-talet verkar emellertid ett spirande intresse för sexualitet inom socialt arbete ha vaknat till liv, om än fortfarande begränsat. Detta märks tydligt i
forskningslitteraturen. Majoriteten av de texter som återfinns kring ämnesområdet är författade efter millenniumskiftet. Trotter et al. (2009) nämner även att det i Storbritannien under de senaste åren kommit att arrangeras ett flertal konferenser kring temat och
intressegrupper har bildats. Forskarna ser detta som ett tecken på en förbättrad praktik och analys kring området. Intresset förefaller emellertid vara störst i USA (Trotter et al., 2006). Även Dunk (2007) identifierar ett ökat intellektuellt intresse för sexualitet inom socialt arbete, men menar att denna forskning framförallt kommit att riktas mot ett antal specifika
klientgrupper och områden, bland annat hiv/aids, unga och äldre. Detta är i sig en positiv utveckling, men blir samtidigt problematisk eftersom sexualitet i grund och botten är något som rör alla. Mindre uppmärksamhet har ägnats åt hur alla människor individuellt konstruerar och förhandlar sin sexualitet i relation till sociala normer, vilket Dunk benämner everyday
sexuality.
Ett område som fått särskild uppmärksamhet i förhållande till socialt arbete och sexualitet är sexuell läggning och heteronormativitet. Flera forskare skriver och använder sig här av ordet sexualitet i sina texter, men det framgår på ett eller annat sätt att de framförallt syftar på
18 sexuell läggning (Wilton, 2000; Jeyasingham, 2008; Hicks, 2008a; Hicks, 2008b). Överlag är det dock mest homo- och (ibland) bisexualitet som diskuteras. Transsexualitet och
transpersoner behandlas knappast i detta sammanhang. Det kan i viss mån anses problematiskt eftersom begreppsanvändningen indikerar en snäv syn på vad sexualitet innebär och omfattar. Trots att forskning kring socialt arbete och sexualitet till stor del fokuserats till att diskutera sexuell läggning och diskriminering, menar Rowntree (2014) att det sociala arbetet till stor del fortfarande utgår ifrån en heteronormativ syn på sexualitet. Även om det är positivt att det sociala arbetet ägnar uppmärksamhet åt sexuell läggning menar jag att det finns en risk att homosexualitet sexualiseras och, tvärt emot intentionerna, stereotypifieras. Jeyasingham (2008) menar i linje med detta att litteratur inom socialt arbete borde undersöka
konsekvenserna av homofobi och heteronormativitet istället för att ägna sig åt att precisera vad som skiljer sig åt sexuellt när det kommer till sexuell läggning. Hen ställer sig även kritisk till att diskursen om sexualitet inom socialt arbete är uppbyggd i relation till faror och problem, där teman som övergrepp, infektioner och okontrollerad fertilitet ofta återkommer. Enligt Jeyasingham lyser lust, njutning och erotik med sin frånvaro. Myers och Milner (2007) menar emellertid att talet om sexualitet i socialt arbete alltmer börjat förflyttas från ett
problemperspektiv till att se sexualitet som en hälsosam, positiv och central del i människors liv. Vidare menar de att sexualitet mer och mer börjar betraktas som en rättighet som bör inkluderas i såväl bedömningar som interventioner.
5.3 Kunskap om sexualitet
Som antytts ovan är den generella bilden i forskningen att utbildning och kunskap om sexualitet brister bland socialarbetare (Wilton, 2000; Trotter et al., 2009). En av de forskare som genomfört empiriska studier för att undersöka hur utbildnings- och kunskapsnivån kring ämnesområdet ser ut är McCann et al. (2008). Deras studie bygger på enkäter, intervjuer och fokusgrupper med personal, vilket inkluderar socialarbetare, inom 48 verksamheter i
Nordirland som har eller uppfattades ha en roll i att förmedla service till unga kring sexuell hälsa i en bred definition. Undersökningen visar tydligt att utbildningen kring sexualitet och sexuell hälsa har brister och att detta utgör ett påtagligt hinder för att personalen ska kunna ge högkvalitativ service till ungdomarna. Mer bestämt pekar resultaten på att det finns brister inom tre områden. För det första menade personalen att en grundläggande utbildning om sexuell hälsa borde erbjudas all personal som arbetar med unga, vilket saknades. För det andra påtalade personalen ett behov av specialistutbildning om sexuell hälsa för personal som möter
19 särskilt sårbara grupper, till exempel unga med fysiska eller inlärningshandikapp samt unga inom socialt arbete. Här framkom dock att respondenter som mötte dessa grupper upplevde att de hade begränsad expertis för att hantera många av de komplexa behov kring sexuell hälsa som de unga har. För det tredje framkom att personalen ansåg det svårt att hålla sig
uppdaterade inom fältet sexuell hälsa. Dessa sammantagna utbildningsbrister skapade en rädsla bland personalen att ge inkorrekt information och de efterfrågade därför regelbundna uppdateringsutbildningar.
En annan studie på temat är gjord av Strawgate-Kanefsky (2000) och bygger på en
enkätundersökning med 553 kliniska socialarbetare i USA. Resultatet visar ett starkt samband mellan en högre nivå av kunskap kring sexualitet och positiva attityder till sexualitet. Här är det dock oklart vad som är hönan och vad som är ägget. Likaså framkommer att det är mer troligt att socialarbetare med mer kunskap om sexualitet inkluderar sexualitet i sin praktik. Utbildning förefaller således vara en avgörande faktor för att arbetet ska innefatta frågor kring sexualitet. Russel (2012) drar liknande slutsatser i sin kvantitativa studie av personal inom verksamheter med fokus på psykisk hälsa bland barn och ungdomar i USA. Här framkommer att personal med en högre nivå av kunskap kring sexuell hälsa upplevde mindre hinder för att ta upp ämnesområdet i sitt kliniska arbete och i praktiken. Vikten av kunskap betonas enligt Russel ytterligare eftersom detta ökar möjligheterna för personalen att möta klienters frågor om sexualitet utan att vara tafatta, att projicera skam och att ge felaktig information. Den starkaste faktorn för att ta upp sexuell hälsa visade sig emellertid personalens egna attityder vara. Med tanke på områdets komplexa karaktär och det faktum att få socialarbetare utbildats och förberetts på detta menar Russel att det inte är konstigt om socialarbetare känner en oro för att ta upp sexuell hälsa. Även om kunskap och utbildning spelar en central roll i detta sammanhang menar Wilton (2000) att det inte räcker med en hög nivå av kunskap för att uppnå en god praktik och ett bra bemötande kring sexuell hälsa. Personalen behöver även inta en självkritisk position där fördomar och de egna attityderna kontinuerligt ifrågasätts.
Craig och du Preez (2004) har genomfört en liknande studie bland socialarbetare som arbetar med parterapi i Sydafrika och finner även här en brist på kunskap om sexualitet. Forskarna pekar även på att en del klienter tyvärr inte uttalar sina bekymmer eller oro kring sexualitet beroende på personalens brist på kunskap och färdigheter kring ämnesområdet. Det förefaller således finnas ett tabu att beröra sexualitet både bland personalen och bland personer som
20 besöker verksamheterna. Utifrån denna bakgrund kan det anses problematiskt att lägga hela ansvaret på klienterna för att ta upp frågor kring sexuell hälsa.
Att utbildning och kunskap kring sexuell hälsa brister bland socialarbetare är emellertid inget unikt för denna yrkeskår. Forskning visar även att samma situation råder bland sjuksköterskor och annan hälsovårdspersonal (Wilton, 2000; Russel, 2012), vilka kan vara anställda inom det sociala arbetets verksamheter. På samma sätt saknas utbildning om sexuell hälsa bland lärare (Lukkerz, 2014).
5.4 Praktik och resurser
När det kommer till det sociala arbetets praktiska arbete kring sexuell hälsa förefaller detta, liksom inom utbildningen, vara bristfälligt. Trotter et al. (2009) påpekar att det finns en risk för att endast den sexualitet som syns och som tillåts att synas ges utrymme inom det sociala arbetet, till exempel graviditeter. Andra aspekter riskerar därmed att osynliggöras. Få studier har emellertid genomförts som undersökt vilka faktorer som inverkar på personalens
inkludering av ämnesområdet i sin verksamhet (Strawgate-Kanefsky, 2000), bortsett från personalens egen kunskap och attityder. En aspekt som flera forskare emellertid återkommer till är betydelsen av tid. I ovan nämnda studie av McCann et al. (2008) framkommer
exempelvis tydligt att personal inom alla sektorer upprepade gånger åberopade brist på tid och resurser som anledning till att inte arbeta med sexuell hälsa i den utsträckning som de hade önskat. När tid väl fanns var denna dessutom ofta för knapp för att hinna arbeta med sexualitet och relationer på ett djupare plan, särskilt med unga, sårbara personer. I linje med detta
framhåller Brown och Dunk-West (2011) att personal inom socialt arbete ofta har begränsat med tid för sitt arbete generellt, där olika agendor och ämnen tävlar om att få plats. Detta väcker frågan om vad det sociala arbetet ska fokusera på och vilka områden som ska
prioriteras. Enligt Trotter et al. (2007, s. 169) har socialarbetare ofta så många andra krav på sig och saker som distraherar att frågor kring sexualitet lätt förbises. En av forskarna
sammanfattar det enligt följande: ”I think as well, in social work practice, sexuality very rarely comes into it. There are so many other things that are a priority”. Detta framkommer även i en kartläggning som Grander (2014) genomfört på uppdrag av Malmö stad och Region Skåne. Denna bygger på en kvantitativ enkätstudie samt intervjuer med socialarbetare i Malmö stad samt i Hörby kommun och undersöker hur personalen arbetar med unga risktagande kopplat till sexualitet och sexuell hälsa. Här framkommer att en hög
21 arbetsbelastning, i kombination med att sexuell hälsa inte prioriteras av ledningen, hindrar personalen från att ta upp ämnesområdet. Detta förstärks även av att respondenterna i studien upplever en brist på rutiner, riktlinjer och metoder för att arbeta med sexualitet och sexuell hälsa. Personalen efterfrågar därför ett tydligt engagemang kring området från
arbetsledningen.
Vikten av stöd och styrning för att arbeta med sexualitet och sexuell hälsa framkommer även i en kvalitativ studie om gymnasiesärskole- och habiliteringspersonal genomförd av Lukkerz (2014). I intervjuerna återfinns en rad exempel där personalen uppfattar att
organisationsstrukturen brister. Exempelvis saknas i stor utsträckning planer för sex- och samlevnadsundervisningen och stödet från ledningen och kolleger uppfattas som svagt. Konsekvensen kan därför bli att ämnet får låg prioritet och att personalen lämnas ensamma att hantera frågorna utifrån sina egna erfarenheter och kunskaper.
Slutligen framstår handledning kring sexualitet och sexuell hälsa som en viktig faktor för personalens arbete med ämnesområdet. I Strawgate-Kanefskys (2000) studie framkom nämligen att de socialarbetare som fick handledning om sexualitet lade dubbelt så mycket tid på att adressera sexualitet i sitt arbete jämfört med dem som inte hade detta stöd.
Sammantaget hade hälften av respondenterna tillgång till handledning där sexualitet
avhandlades. En intressant iakttagelse i studien är även att personalens ålder inte hade något samband med i vilken utsträckning de adresserade sexualitet.
5.5 Sexualitet som uppgift för det sociala arbetet
Om nu det sociala arbetet överlag har så mycket som pockar på uppmärksamhet, bör då verkligen sexuell hälsa och säkrare sex inkluderas och prioriteras i verksamheten? Är det bättre om avgränsade enheter inom socialt arbete får i uppdrag att arbeta med sexualitet och säkrare sex, vilket möjliggör för denna personalstyrka att specialisera och fördjupa sig? Och bör det överhuvudtaget vara ett uppdrag för socialt arbete, eller utgör sexuell hälsa och säkrare sex en fråga för hälsovården?
I den forskningslitteratur som behandlar kopplingen mellan socialt arbete och sexualitet är engagemanget och övertygelsen stor om att sociala arbete bör ägna sig åt dessa frågor. En rad olika argument framförs för att stärka denna slutsats. Exempelvis poängteras det sociala
22 arbetets roll för att bemöta och stödja marginaliserade gruppers sexuella rättigheter (Bywater & Jones, 2007) samt för att arbeta mot homofoba och heteronormativa strukturer (Trotter et al., 2009). Vidare används epidemiologisk statistik om ökande fall av STI/hiv som argument för att sexuell hälsa bör placeras på det sociala arbetets agenda (Myers & Milner, 2007). Framförallt åberopas emellertid sexualitetens sociala och relationella karaktär som argument. Craig och du Preez (2004, s. 389) framhåller exempelvis att relations- och sexualitetsproblem ofta är sammanlänkade, vilket ”gör socialarbetaren till den ideala personen att behandla dessa sexuella problem från ett holistiskt perspektiv och inom en relationskontext” (min
översättning). Vidare poängteras att sexualitet är en oundviklig del av det sociala arbetets bio-psyko-sociala och holistiska arbetsmodell (Dunk, 2007; Strawgate-Kanefsky, 2000). De forskare som närmat sig frågan tycks således vara rörande överrens om att sexualitet och sexuell hälsa bör ingå i det sociala arbetets verksamhet. Uppfattningen om hur det ska
organiseras och delas upp inom det sociala arbetet är däremot oklart. Inom det sociala arbetets praktik menar Dunk-West och Hafford-Letchfield (2011) att sexualitet har blivit associerat med expertkunskap, vilket lett till att ämnesområdet lokaliserats till specialiserade
verksamheter. Sexualitet har på detta sätt blivit en fråga som företrädesvis adresseras i de fall där detta utgör en central del av klienternas frågeställning.
Ett sätt att närma sig diskussionen om i vilken utsträckning socialarbetare bör engagera sig och avsätta tid åt att arbeta med sexuell hälsa kan enligt Dunk (2007) vara att utgå ifrån PLISSIT-modellen. Denna modell skapades ursprungligen av Annon (1976) och syftar till att tydliggöra att arbete kring sexualitet och sexuella problem kan ske på olika nivåer och kräver olika nivåer av kompetens. Närmare bestämt delar Annon upp arbetet i fyra nivåer: P
(Permission), LI (Limited Information), SS (Specific Suggestions) samt IT (Intensive Theraphy), se figur 1. Ju mer komplex en sexuell frågeställning är, desto längre ner i modellen kommer man och desto mer kompetens och utbildning krävs av behandlaren. De översta tre nivåerna innebär en kort behandling och de allra flesta blir enligt Annon hjälpta av samtal som kan knytas till dessa nivåer. Genom att dela upp arbetet på detta sätt tydliggörs när behandlaren bör remittera en person vidare.
23
Figur 1. PLISSIT-modellens uppbyggnad.
Den översta nivån, Permission, handlar i korthet om att öppna upp för samtal om sexualitet och att ge klienter tillåtelse att prata om området. Behandlarens roll är här främst att
normalisera och bekräfta det som personen berättar. För att detta ska vara möjligt inom socialt arbete poängterar Dunk (2007) att personalen behöver ha attityder och värderingar som är positivt inställda till att arbeta med sexualitet och sexuell hälsa. Socialarbetarna bör även ha en grundläggande kunskap om sexuell hälsa, framförallt i de nästkommande nivåerna Limited information och Specific suggestions, där klienten ges begränsad information respektive specifika råd kopplat till den aktuella frågeställningen. Den sista nivån, Intensive theraphy, omfattar en mer intensiv terapi och kräver en specialistutbildning. Som antyds i modellens triangel är det emellertid enbart en mindre andel som egentligen behöver samtal på denna nivå.
Diskussioner om huruvida socialt arbete bör ägna sig åt ämnesområdet sexualitet riskerar lätt att hamna i polariserade positioner där debattörer förväntas ta ställning antingen för eller emot. Genom att betrakta frågan med hjälp av PLISSIT-modellen visar dock Dunk att det sociala arbetet kan engagera sig kring sexuell hälsa i olika grader. Hen poängterar att meningen inte är att alla socialarbetare ska bli specialister, utan att det framförallt är den översta nivån i modellen som bör vara aktuell. Dunk betonar dock att socialarbetare bör öppna upp för samtal om sexualitet med alla klienter, och inte enbart med särskilt riskutsatta
klientgrupper. Strawgate-Kanefsky (2000) är inne på samma spår och framhåller att sexualitet kan adresseras på olika nivåer beroende på klientens situation och personalens kompetens. Alla socialarbetare bör dock besitta åtminstone en miniminivå av kunskap kring området. Vidare påtalar Lister (2012) att socialarbetare inte behöver befinna sig i en medicinsk kontext
24 för att kunna fokusera på såväl klienters sexuella hälsa som deras generella hälsa. I själva verket menar hen att socialarbetare i alla kontexter måste göra en bedömning av klienters hälsa. Oavsett hur det sociala arbetet i en viss kommun väljer att organisera arbetet kring sexualitet och sexuell hälsa - om det lokaliseras till en specialistenhet eller om det
implementeras i den bredare verksamheten - pekar således forskning på att alla socialarbetare bör ges möjligheter och förutsättningar att i varje fall arbeta inom PLISSIT-modellens översta nivå.
25
6. TEORETISKA PERSPEKTIV
Detta kapitel presenterar de teoretiska perspektiv som kommer att appliceras på det empiriska material som samlats in i studien. Inledningsvis kommer redogörelsen att uppehålla sig vid Michael Lipskys (2010) teori om gräsrotsbyråkraters arbete, handlingsutrymme och
förutsättningar. Denna presentation kommer framförallt att koncentreras till de delar av teorin som bedöms relevanta och tillämpbara för denna studie, men har samtidigt ambitionen att ge läsaren en översiktlig bild av modellen. Därefter följer ett avsnitt som syftar till att
sammanfatta den efterföljande vetenskapliga debatt som förts kring denna teoribildning, vilket kan betraktas som ett komplement till Lipskys modell.
6.1 Gräsrotsbyråkraters arbete och förutsättningar
Michael Lipsky (2010) gav ut boken ”Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in the public services” år 1980 och har sedan dess både hyllats och kritiserats. Teorin kretsar kring så kallade gräsrotsbyråkrater, vilket är en vanlig svensk översättning av Lipskys begrepp Street-Level Bureaucrats1. Gräsrotsbyråkrater kan arbeta inom en mängd olika organisationer, såsom skolor, polisen och olika välfärdsverksamheter. Även om dessa har olika inriktningar och mål kännetecknas de alla av att vara verksamheter där personalen interagerar direkt med medborgare och har stort handlingsutrymme över hur allmänna förmåner och service i samhället fördelas. Ett stort antal tjänstemän inom den offentliga sektorn omfattas således av denna begreppsdefinition. Precis som organisationerna har även de anställda gräsrotsbyråkraterna mycket gemensamt och upplever ofta liknande
förutsättningar i sina arbeten, trots att de arbetar inom olika arbetsområden och med olika metoder. Enligt Lipsky kan en stor del av personalen inom det sociala arbetet betraktas som typiska exempel på gräsrotsbyråkrater. Detta, i kombination med att teorin till stor del kretsar just kring de förutsättningar som personalen har för sitt arbete, gör teorin relevant och
användbar för denna studie. I den fortsatta redogörelsen kommer begreppet gräsrotsbyråkrat att användas varvat med orden personal och medarbetare, för att variera den språkliga framställningen.
26
6.1.1 Politiskt handlingsutrymme
En aspekt som, enligt Lipsky, är kännetecknande för gräsrotsbyråkrater är att de är anställda inom verksamheter där medborgarna interagerar direkt med staten. Personalen representerar på så sätt staten och deras agerande blir därmed i förlängningen även politik. Dessutom företräder personalen den organisation som de arbetar inom, vilket innebär att varje enskild gräsrotsbyråkrats handlande blir en del av och representerar verksamheten. Även om klienter upplever gräsrotsbyråkratier individuellt är detta verksamheter som riktar sig mot klienter som kollektiv och som har ett uppdrag vars grund härstammar i politiskt fattade beslut.
Gräsrotsbyråkrater har därmed inflytande över människors liv och möjligheter. I dessa möten har personalen ett stort handlingsutrymme, vilket Lipsky menar är en central dimension av rollen. Gräsrotsbyråkrater arbetar nämligen oftast i situationer som är för komplicerade och för komplexa för att kunna reduceras till handlingsmanualer. Detta innebär emellertid inte att arbetet vare sig är oreglerat, fritt från kontroll och motstår påverkan från yttre normer.
6.1.2 Begränsade resurser
En omständighet som definitivt påverkar det handlingsutrymme och de förutsättningar som personalen har i sitt arbete är organisationens struktur och resurser. Även om förhållandena varierar mellan olika arbetsplatser menar Lipsky att otillräckliga resurser, hög
arbetsbelastning och oklara roller i grunden är karaktäristiskt för gräsrotsbyråkratier. På grund av brist på tid, information och andra resurser kan jobbet därför inte utföras i enlighet med idealen. Möjligheterna att anpassa arbetet och insatserna efter varje individuellt och unikt fall minskar således också. Dessa organisatoriska förutsättningar inverkar emellertid inte enbart på det arbete som personalen bedriver i realiteten utan påverkar även personalens attityder till arbetet. Gräsrotsbyråkraternas omgivning sätter nämligen upp villkor för hur de ser på
klienters problem och ramar även in lösningar till dessa. Enligt Lipsky är denna resursbrist kronisk för denna typ av verksamheter och är i princip inte möjlig att lösa. I princip finns ingen gräns för hur mycket service medborgare kan ta emot, och efterfrågan tenderar att öka för att möta tillgången. Enklare uttryckt innebär detta att om en verksamhet utökar sina resurser och tjänster kommer även efterfrågan på dessa att öka. Och ju bättre ett program är, desto högre kommer efterfrågan att vara och ökar således både kvantitativt och kvalitativt. Uppfattad tillgång drar således till sig efterfrågan och inte tvärt om. Samtidigt förväntas gräsrotsbyråkrater att vara förkämpar och använda sin kunskap, sina färdigheter och sin position för att säkra att klienter får den bästa möjliga behandlingen. Lipsky framhåller dock
27 att denna strävan och förväntan i praktiken undermineras av olika faktorer i arbetets struktur. Att vara en förkämpe kräver nämligen att personalen har tillräckligt med fri uppmärksamhet att ge klienten. Hen argumenterar därför sammantaget för att de avgörande faktorerna för personalens praktik är djupt rotade i arbetets struktur. Detta perspektiv kan i slutänden även flytta ”skulden” för att inte nå upp till idealen från de enskilda gräsrotsbyråkraterna och istället rikta uppmärksamheten till arbetets ramar.
6.1.3 Strategier för att hantera de begränsade resurserna
Teoretiskt sett finns således ingen gräns på efterfrågan av gratis och allmän service. Organisationer och personal som arbetar med att tillhandahålla denna service måste därför hitta sätt att ransonera och hantera dessa mängder av arbete, i förhållande till de begränsade resurserna. Vilka strategier kan då gräsrotsbyråkrater ta till? Ett sätt är i detta sammanhang att förändra uppfattningen om arbetet och sänka eller begränsa målen. På detta sätt reduceras gapet och spänningen mellan de tillgängliga resurserna och idealen. Frågan är då vad som ska prioriteras. Om allt prioriteras, prioriteras i praktiken ingenting. I denna diskussion uppstår ofta målkonflikter, där organisationernas mål inte sällan skiljer sig från medarbetarnas. Lipsky menar här att gräsrotsbyråkratiers mål överlag tenderar att vara oklara, vaga och motstridiga. Osäkerheten ökar även på grund av klienternas komplexitet.
Ett annat sätt är att utveckla rutiner för att göra uppgifterna hanterbara. Dessa förenklingar reducerar således arbetets komplexitet och inverkar enligt Lipsky starkt på utfallet, vilket kan anses både positivt och problematiskt. Rutiner ökar nämligen chansen att alla klienter
behandlas lika, vilket ofta förväntas av gräsrotsbyråkratier. Samtidigt finns ett krav på dessa verksamheter att bemöta varje klient individuellt och anpassa responsen efter den unika situationen, vilket kan försvåras. Dessa motstridiga förväntningar kan ses som en paradox i personalens arbete. Vidare kan de rutiner som personalen arbetar utifrån antingen vara formella eller informella, även om de i slutänden mycket väl kan leda till samma resultat. Ibland ligger dessa formella och informella rutiner i linje med varandra, men kan även peka åt olika håll. Oavsett om rutinerna är officiella eller inte, bidrar dessa till att forma den politik som verksamheten levererar i förhållande till samhällets medborgare. En rutin, som strävar efter att ransonera det arbete som personalen bedriver, är triagering. Detta begrepp kopplas ofta till sjukvårdssystem och innebär i korthet att ge behandling till de klienter där
28 princip används inom många gräsrotsbyråkratier och hjälper personalen att hantera sin
arbetsbörda och psykologiska stress. Triagering blir således ett verktyg för att hushålla med de resurser som finns tillgängliga, men kan ibland vara skadligt. Bland annat på grund av att klienters individuella behov riskerar att ställas emot ett effektivt agerande från
organisationens sida. På samma sätt kan klienter enligt Lipsky sällan själva välja vilka tjänster de får ta del av. Dessutom är det ofta svårt för klienter att jämföra och bedöma olika
behandlingar, bland annat på grund av bristande information och att klienter sällan har mycket att göra med varandra. Referensramen blir på detta sätt erfarenhetsbaserad. Det kan således vara svårt för klienter att stå upp för sina rättigheter.
Ytterligare ett sätt att hantera både de begränsade resurserna och frågan om vad som ska prioriteras inom verksamheterna är att låta en mindre grupp medarbetare specialisera sig inom ett område. Att arbeta med alla områden och alla frågor i förhållande till en klient riskerar nämligen att vara överväldigande. Specialisering kan på så sätt lösa problem både för organisationen och för den enskilde gräsrotsbyråkraten och kan, enligt Lipsky, utan tvivel vara en lämplig väg att gå. Många gånger för specialister med sig färdigheter till
verksamheten som inte är möjligt att utveckla hos alla. Samtidigt kan detta innebära att andra medarbetare inte utvecklar förmågor som de egentligen borde ha. Specialisering möjliggör helt enkelt för personal att undvika att se sitt arbete ur ett helhetsperspektiv. Lipsky menar därför att alla specialiseringar bör analyseras noga för att se om fördelarna väger över nackdelarna.
6.1.4 Att påverka gräsrotsbyråkraters arbete
Vilka verktyg finns då för att påverka personalens arbete och att få dem att prioritera något? Ett sätt att rikta personalens uppmärksamhet åt ett visst håll kan vara att specificera och förtydliga verksamhetens mål. Chefer kan även betona eller skapa rutiner för medarbetarna. Detta riskerar dock att inte uppskattas av alla. Enligt Lipsky har gräsrotsbyråkrater nämligen generellt en önskan om att upprätthålla och utöka sin egen autonomi. Av denna anledning ses många chefers försök att diktera hur arbetet ska ske som illegitima, och det finns flertalet sätt för medarbetare att kringgå reformer som begränsar det egna handlingsutrymmet. För att kunna påverka arbetet behöver därför chefer vara noga med att få med sig sina medarbetare på tåget. Istället för att minska personalens handlingsutrymme kan chefer istället välja att införa
29 eller omstrukturera incitament för att prioritera en viss fråga eller åstadkomma ett visst
resultat.
Ett verktyg som ofta föreslås för att påverka gräsrotsbyråkraters arbete är att öka eller
förbättra deras resurser. Som diskuterats ovan riskerar dock ökade resurser att öka efterfrågan och snarare öka arbetets kvantitet än dess kvalitet. Volymen på arbetet kan således visserligen bli större, men Lipsky förordrar en skeptisk inställning till förslag om ökade resurser som en lösning på alla gräsrotsbyråkraters problem. Istället lägger hen fokus på arbetets struktur. På samma sätt intar Lipsky en försiktig hållning till utbildning för personalen som en
universallösning och menar att utbildning är mindre avgörande för praktiken än
arbetsförhållandena. Utan ett stödjande nätverk är det troligt att utbildning för att förbättra servicen urvattnas. Lipsky poängterar emellertid inte enbart den miljö som omger personalen på den enskilda arbetsplatsen, utan betonar även att gräsrotsbyråkratier är en del av det omgivande samhället. Arbetet och verksamheterna påverkas på så sätt av den kontext de befinner sig i och dess normer. Gräsrotsbyråkratier kan på så viss sägas spegla det
kringliggande samhället. Ur detta perspektiv är det svårt att påverka gräsrotsbyråkratier utan samtidiga förändringar i dess kontext.
6.2 Den efterföljande debatten
Evans och Harris (2004) menar att Lipskys teoribildning om gräsrotsbyråkrater blivit en klassiker som fortfarande är relevant. Inom disciplinen socialt arbete har intresset för att applicera teorin varit stort och har bland annat använts för att illustrera hur underförsett socialt arbete är ur ett resursperspektiv och att arbetet många gånger är överambitiöst i förhållande till förutsättningarna. Här menar forskarna att två olika positioneringar har utkristalliserats som skiljer sig åt väsentligt. Den ena strömningen inom litteraturen framhåller att
gräsrotsbyråkrater fortsatt har ett stort handlingsutrymme inom socialt arbete. Den andra hävdar emellertid att handlingsutrymmet alltmer kommit att begränsas, framförallt till följd av ökad reglering, rutinisering samt kontroll genom informationsteknologi. Evans och Harris ställer sig kritiska till dessa två positioner och menar att båda dessa behandlar
handlingsutrymme som ett fenomen som är antingen frånvarande eller närvarande och vilar på ett grundantagande om att handlingsutrymme per definition är något gott. Istället framhåller de ett tredje och alternativt förhållningssätt. De argumenterar här för att handlingsutrymme i sig självt varken är bra eller dåligt. Samtidigt som det många gånger är ett viktigt
30 professionellt verktyg, kan handlingsutrymme även skapa ångest hos gräsrotsbyråkrater och kan även vara ett sätt för politiska beslutsfattare att fjärma sig från ansvar. Vidare menar de att handlingsutrymme bör förstås som en glidande skala. Spridning av regler och
bestämmelser innebär till exempel inte per automatik en lägre grad av utrymme för personalen att påverka arbetet. Paradoxalt nog menar Evans och Harris att regler kan ge mer svängrum och här finns många exempel på att personal aktivt tolkar och använder regler till sin fördel. Även när regler är mycket tydliga finns ett utrymme för personalen att påverka hur
implementeringen ska ske. Policys kan även vara ett verktyg för att stödja god praktik och ge ökat mandat. Den efterföljande debatten har således till stor del fokuserat på de aspekter i Lipskys verk som kretsat kring gräsrotsbyråkraternas handlingsutrymme.
Även i en svensk kontext har Lipskys idéer och handlingsutrymme mer generellt diskuterats återkommande. Ett exempel på detta är Linde och Svensson (2013) som, liksom Evans och Harris, framhåller att varje struktur, regelsystem och ordning ger den enskilde socialarbetaren ett visst tolkningsutrymme. Trots regler blir därför inte handlingarna likformade. Samtidigt poängterar de emellertid att personalens agerande sker inom ramen för sociala relationer, där det finns förväntningar på ett visst agerande. Dessa normer påverkas i sin tur även av det organisatoriska fält som verksamheten befinner sig inom. Detta innebär att organisationer som ägnar sig åt liknande saker tenderar att gruppera sig och att utveckla liknande normer och vägledande principer, vilket brukar benämnas isomorfism.
Svensson vidareutvecklar dessa tankar, tillsammans med Johnsson och Laanemets (Svensson et al., 2008), och menar att handlingsutrymme varken är bra eller dåligt, men något i grunden nödvändigt. Forskarna förstår här handlingsutrymme som socialarbetares val att agera utifrån det utrymme som organisationens uppdrag ger, vilket betonar gräsrotsbyråkraters roll som aktörer. Förutom det organisatoriska utrymmet lyfter forskarna även fram den professionella kunskapens betydelse för vilka handlingar som framstår som rimliga och meningsfulla. Personalen behöver således inte bara ha möjligheten att göra val, utan behöver även ha kompetensen att bedöma dessa. Forskning har här visat att lärande bland socialarbetare framförallt sker via klienter, kollegor och egna erfarenheter. Svensson et al. uppehåller sig emellertid även vid fler teman som berörs i Lipskys teori och diskuterar utifrån ett brett perspektiv vad som inverkar på socialarbetares förutsättningar att arbeta och påverka. Exempelvis betonar de att såväl de administrativa som de tankemässiga ramarna avgör vad
31 som är möjligt att göra inom socialt arbete och att båda dessa ramar har en inneboende
tröghet. För att påverka och förändra dessa krävs ett intresse från aktörerna inom
organisationen. Uppfattar inte dessa personer att det som ska förändras är ett problem, eller om de inte anser att det är de som bör hantera problemet, finns det stor risk för att de inte ser någon anledning att genomföra förändringen.
Precis som Svensson et al. uppehåller sig Ponnert (2013) vid kunskap och hur den påverkar socialarbetares arbete. Ponnert fördjupar här diskussionen i förhållande till osäkerhet och menar att det både finns ett positivt ovetande och ett negativt. Den negativa osäkerheten innebär att tro sig veta mer än vad man faktiskt gör. Den positiva innebär istället ett
erkännande av okunskapen, vilket öppnar upp för ett mer medvetet förhållningssätt. Ponnert menar emellertid att socialarbetare både behöver ha en förmåga att känna positiv osäkerhet och en tilltro till den egna kompetensen. Annars finns risken att personalen blir
handlingsförlamad. Att känna och erkänna osäkerhet blir på detta sätt en betydelsefull del i ett professionellt förhållningssätt.
32
7. METOD
Detta kapitel kretsar kring de metoder som använts i studien och kommer inledningsvis att presentera för- och nackdelar med de tillvägagångssätt som valts. Därefter kommer studiens målgrupp och urval att diskuteras. Kapitlet kommer även att redogöra för hur datainsamlingen gått till samt för bortfall och svarsfrekvens. Vidare är min ambition att översiktligt presentera de analytiska verktyg som använts, för att underlätta den kommande resultatredogörelsen. Avslutningsvis kommer kapitlet att beröra etiska aspekter i förhållande till studiens genomförande och presentation.
7.1 Digital enkät
Som nämnts ovan är studiens syfte att öka kunskapen om vilka förutsättningar personal inom socialt arbete har för att arbeta med säkrare sex med särskilt riskutsatta ungdomar och unga vuxna. Eftersom avsikten är att belysa generella mönster kring personalgruppens
förutsättningar har studien en i huvudsak kvantitativ ansats och inbegriper en digital enkätundersökning. Angreppssättet innebär att personalens erfarenheter och upplevelse av sina förutsättningar kommer att studeras. De resultat som framkommer kan således inte betraktas som en objektiv sanning, utan återspeglar endast den bild som personalen själva har av sin situation. Ett annat angreppssätt och ett annat metodval hade mycket väl kunnat
generera delvis annan kunskap.
Valet att utgå ifrån enkäter medför flera fördelar. Bryman (2008) lyfter exempelvis fram att enkäter generellt sett är en effektiv metod (gällande såväl tid som ekonomi), minimerar intervjuareffekten samt lätt kan anpassas efter respondenternas behov. En nackdel med enkäter är emellertid att det inte är möjligt att ställa uppföljnings- och sonderingsfrågor på samma sätt som vid intervjuer. Av denna anledning har jag valt att lägga in öppna
kommentarsfält i anslutning till flera frågor, där respondenterna haft möjlighet att själva diskutera samt fördjupa svaren. Även om Bryman (2008) varnar för att i hög utsträckning använda sig av öppna frågor i kvantitativa studier, finns samtidigt flera fördelar med tillvägagångssättet. Bland annat lämnar öppna frågor utrymme för respondenterna att ge oförutsedda och mer nyanserade svar än vad som hade kunnat framkomma vid enbart slutna frågor. I linje med detta framhåller Larsson (2005, s. 125) att ”kvantitativa enkäter kan
