Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävande yrkesroll - Ambulanssjuksköterskors erfarenheter av internutbildning

Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävande yrkesroll

Continuously increased security in a complex and demanding professional

role

- Specialist ambulance nurses’ experiences of in-service training

Författare: Vera Weber och Andreas Karlsson Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet- ambulanssjukvård. Examensarbete med inriktning mot ambulanssjukvård, VT 20.

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Mats Holmberg, Specialistutbildad ambulanssjuksköterska/Med.Dr., Examinator: Elisabeth Welin, Professor, Örebro Universitet

Sammanfattning

Bakgrund: Ambulanssjukvården möter patienter i alla åldrar och med en variation av symtom, sjukdomar och/eller skador. Det gäller för den enskilda sjuksköterskan att hålla sig ajour med senaste riktlinjerna och samtidigt bedriva avancerad omvårdnad med en mängd kunskapskrav. Även det medicinska omhändertagandet har höjts till en allt mer avancerad nivå av undersökningar och behandlingsmetoder. Därtill utförs ofta vården i en utmanande vårdmiljö. Forskning visar att många sjuksköterskor känner sig vilsna i sin nya profession under sitt första yrkesår. Detta gäller inte minst inom ambulanssjukvården där en bred kompetens erfordras och sjuksköterskan står relativt ensam med besluten avseende patientens vård, detta trots att ambulanssjukvården ska bedrivas som ett teamarbete. Utbildningar och scenarioövningar kan utveckla sjuksköterskans kunskaper och färdigheter vilket i förlängningen leder till ett förbättrat självförtroende i vårdandet av patienter.

Syfte: Syftet med studien är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av internutbildning samt dess relation till den prehospitala omvårdnaden.

Metod: Kvalitativ design med fyra fokusgruppsintervjuer. Till studien inkluderades sexton ambulanssjuksköterskor med varierande erfarenhet. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Resultatet visar på att utbildning ger en ökad känsla av trygghet i yrkesrollen som sjuksköterska. Ett övergripande tema framkom;‘Kontinuerlig ökad trygghet i en komplex och ansvarstagande yrkesroll’ som omfattade tre kategorier; ‘Strukturerade och förtrogna arbetssätt’, ‘Skapar förutsättningar för en professionell utveckling’ och ‘Patienten i fokus’ vilka tillsammans utformades av nio underkategorier.

Slutsats: Kontinuerlig utbildning och repetition är en förutsättning för ambulanssjuksköterskor att uppleva trygghet i deras komplexa yrkesroller samt för bedriva en god, patientsäker och patientfokuserad omvårdnad. Dock fanns mer att önska kring utbildningarna, framförallt mer praktiska övningar och ett närmare samarbete med övriga blåljusorganisationer.

Nyckelord: Ambulanssjuksköterskor, internutbildning, prehospital omvårdnad, prehospital vård

Abstract

Background: The ambulance nurse encounters patients of all different ages and with a variety of symptoms, diseases and/or injuries. The ambulance nurse has to be updated on the latest guidelines and continuously provide advanced nursing care with a high number of proficiencies. Also the medical care has increased to an advanced level of assessments and treatment methods. The care is often provided in complex care environments. Studies show that many nurses feel disoriented during their first year in their new profession. This is also the case in ambulance care where a broad set of competencies are required and the nurse is relatively lonely in his/her decision-making regarding the patient's care, although the ambulance care should be conducted as a teamwork. Training and scenario exercises can develop the nurse's knowledge and skills, which in turn will lead to improved self-confidence in the care of patients.

Purpose: The aim of this study was to describe specialist ambulance nurses’ experiences of in-service training and its relation to prehospital nursing care.

Method: A qualitative design was obtained with four focus group interviews. The study included sixteen specialist ambulance nurses with varying experience. The data was analyzed using a qualitative content analysis.

Result: The result indicates that in-service training leads to an increased sense of security in the professional role as a nurse. One overarching theme was found; ‘Continuous increased security in a complex and responsible professional role overarching which comprised three categories; ‘Structured and trusted working methods’, ‘Creating conditions for professional development’ and ‘The patient in focus’ that covered nine sub-categories in total.

Conclusion: Continuous in-service training and education are a prerequisite for ambulance nurses to perform qualitative and patient-safe care. However, there was more to be desired about the in-service training, especially more practical exercises and a closer cooperation with other emergency organizations.

1. Bakgrund

1.1 Ambulanssjukvårdens organisation 1

1.2 Utveckling och utbildning inom ambulanssjukvården 2

1.3 Omvårdnad i komplexa vårdmiljöer 3

1.4 Teoretisk referensram 4 2. Problemformulering 5 3. Syfte 6 4. Metod 6 4.1 Design 6 4.2 Studiens kontext 7 4.3 Urval 7 4.4 Datainsamling 8 4.5 Analys 9 4.6 Etiska ställningstaganden 9 5. Resultat 10

5.1 Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävande yrkesroll 11

5.2 Strukturerade och förtrogna arbetssätt 11

5.2.1 Välanpassade och verksamhetsnära utbildningar 11 5.2.2 Verktyg och riktlinjer att förhålla sig till 12

5.2.3 Utveckla och bibehålla kunskap 13

5.2.4 Teamarbete som baserad på en gemensam struktur 13

5.3 Skapar förutsättningar för en professionell utveckling 14

5.3.1 En ökad medvetenhet efter internutbildning 14 5.3.2 Reflektion som bidrar till en kompetenshöjning 15

5.4 Patienten i fokus 15

5.4.1 Patientfokuserad omvårdnad 15

5.4.2 Patientsäker vård 15

6. Diskussion 17

6.1 Resultatdiskussion 17

6.2 Metoddiskussion 19

6.3 Slutsats 22

6.4 Kliniska implikationer 22

6.5 Förslag på fortsatt forskning 22

6.6 Författarnas arbetsinsatser 22

Referenser Bilaga 3

1

1. Bakgrund

1.1 Ambulanssjukvårdens organisation

Ambulanssjukvårdens organisation och uppbyggnad skiljer sig åt i världen. Olika länders politiska system, demografi, infrastruktur med mera påverkar utformandet av ambulanssjukvården. Därtill varierar ambulanssjukvårdens vårdande professioner, från personal med begränsad medicinsk utbildning, till emergency medical technicians (EMT), sjuksköterskor och paramedics samt sjuksköterskor med specialistutbildning vidare till specialistläkare. Sverige är dock ett av få länder i världen där det är krav på sjuksköterskekompetens inom ambulanssjukvården (Världshälsoorganisationen, WHO, 2008). Huvudmän för ambulanssjukvården i Sverige är de 21 regionerna och vården regleras i huvudsak av Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), Patientlagen (SFS 2014:821), Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), Hälso- och sjukvårdsförordningen (SFS 2017:80) samt Socialstyrelsens författningar och föreskrifter (HSLF-FS 2017:37; HSLF-FS 2018:38 & SOSFS 2009:10). I Socialstyrelsens föreskrift anges att det ska finnas minst en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans, för att kunna iordningställa och administrera delegerade läkemedel förekommande inom den prehospitala vården (SOSFS 2009:10).

De vårdande professionerna inom ambulanssjukvården i Sverige utgörs av; ambulanssjukvårdare (oftast med undersköterskeutbildning), grundutbildade sjuksköterskor samt sjuksköterskor med specialistutbildning (vanligen inom ambulanssjukvård, intensivvård och/ eller anestesisjukvård). I vissa regioner och landsting finns direkta krav på att minst en person i varje ambulansbesättning ska vara specialistutbildad sjuksköterska (Riksrevisionen, 2012). I och med de olika utbildningsnivåerna följer olika ansvarsområden. Därtill skiljer det sig mellan de olika yrkesgrupperna avseende delegeringar. Inom hälso-och sjukvården kan team beskrivas på olika sätt utifrån olika professioner. Däremot är det viktigt att förstå att ambulansbesättningen, oavsett utbildningsnivå, bör jobba som ett team för att vården av patienten ska bli så bra som möjligt (Bremer, 2016). Det gemensamma är att de kompletterar varandra för att uppnå en säker och personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Suserud och Lundberg (2016) beskriver att teamarbete inom ambulanssjukvård kan innebära samarbete med olika yrkeskategorier, såsom räddningstjänst, polis, sjukvårdsinrättningar och larmcentraler. Holmberg, Fagerberg och Wahlberg (2017) styrker vikten av samarbete mellan ambulanspersonal och andra professioner inom vården. Ett välfungerande och samarbetande team med god kommunikation, ger bättre vård och känner sig tryggare i sin yrkesutövning, än team som ej kan kommunicera med varandra (Holmberg, Forslund, Wahlberg & Fagerberg, 2014). Vid bristande kommunikation uppstår det lättare misstag vid stressade situationer. Därav trycker forskarna på att tydlig kommunikation är av stor betydelse vid teamarbete för att ge patientsäkert omhändertagande (Wihlborg, Edgren, Johansson & Sivberg, 2017).

Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2012) har tillsammans arbetat fram en kompetensbeskrivning för specialistutbildade ambulanssjuksköterskor. Där beskrivs kunskapskraven; att kunna identifiera djupare omvårdnadsbehov, självständigt bedöma medicinska behov samt kunna anpassa sig och behärska arbetet i en prehospital miljö. Dessa kompetenser belyses även i en kartläggande studie av Wihlborg, Edgren, Johansson och Sivberg (2014) som kategoriserat de kompetensområden som anses som särskilt viktiga för ambulanssjuksköterskor. Inom dessa kategorier beskrivs bland annat vikten av ledarskap, kommunikation, samarbete, pedagogiska färdigheter, yrkesmässigt omdöme och tekniska färdigheter. Därtill generella färdigheter som

2 att ambulanssjuksköterskan förväntas vara flexibel och anpassningsbar, kunna utföra uppgifter i en stressad situation, problemlösande, arbeta självständigt, evidensbaserat och enligt beprövad erfarenhet, ha en god fysik, reflektera kring sina arbetsuppgifter och sitt eget livslånga professionella lärande. I en annan studie där chefer inom ambulanssjukvården tillfrågats, framhålls vikten av kunskap för att kunna bedöma hela patienten ur ett holistiskt perspektiv, kunna behandla olika sorters sjukdomstillstånd samt att kunna vårda den kritiska patienten (Holmberg, Fagerberg & Wahlberg, 2017). Trots att omvårdnad är sjuksköterskans huvudområde framkom det i Sjölin, Lindström, Hult, Ringsted och Kurland (2015) granskning av Sveriges specialistutbildningar inom ambulanssjukvård att störst vikt läggs vid medicinsk kunskap i form av medicinska bedömningar, medicinteknik och farmakologi. Därefter listas omvårdnadskunskap och kontextuella kunskaper som väsentliga för utbildningen.

1.2 Utveckling och utbildning inom ambulanssjukvården

Under det första året som sjuksköterska känner sig många vilsna i sin nya profession (Hörberg, Lindström, Kalén, Scheja & Vicente, 2017b). Det är mycket information som ska processas innan en trygghet börjar infinna sig (Duchscher, 2008). Detta gäller även inom ambulanssjukvården där en bred kompetens erfordras och sjuksköterskan står relativt ensam med besluten avseende patientens vård (Hörberg m.fl., 2017b). Att börja sin karriär inom ambulanssjukvården kan ha både fördelar och nackdelar. Bland fördelarna nämns att sjuksköterskan möter patienten i dess hem, utan någon tidigare kunskap om patienten. Att snabbt kunna göra en första bedömning av patienten och inta ett holistiskt perspektiv, där hela patienten ses, är viktigt för att kunna bedöma patienten på ett korrekt sätt. Detta nämns samtidigt som en nackdel då sjuksköterskan inte befinner sig i en trygg och välutrustad sjukhussal. Sjuksköterskan ställs tidvis inför svåra beslut utan att ha möjlighet att diskutera med andra professioner. Att möta alla typer av sjukdomar hos unga, såväl som gamla patienter, ger en bred erfarenhet och grund att stå på, vilket ses som en unik möjlighet till kompetensutveckling (Nilsson & Lindström, 2017).

Samtidigt handlar inte kompetensutveckling enbart om att vara ny och oerfaren utan ses som en process där transitionen från ny till erfaren med en trygghet i yrkesrollen påverkas av flertalet olika faktorer. I början av transitionen ses det som viktigt att sjuksköterskan får en känsla av konsekvens, förutsägbarhet, stabilitet och igenkänning för att därefter bli säkrare i sitt beslutsfattande och omvårdnad av patienten (Duchscher, 2008). Vidare betonas vikten av stöd från mer erfarna kollegor som kan ge stöd, bidra till reflektion och även som mentorer (Hörberg, Jirwe, Kalén, Vicente & Lindström, 2017a; Hörberg, m.fl., 2017b; Hörberg, Kalén, Jirwe, Scheja & Lindström 2018). Även internutbildning, framförallt praktisk men även teoretiska moment lyfts fram som viktiga beståndsdelar i sjuksköterskans professionella utveckling (Hörberg, m.fl., 2017a; Hörberg, m.fl., 2018).

Svenska ambulanssjukvårdens behandlingsriktlinjer baseras till stor del på prehospitala koncept som utvecklats internationellt. Koncepten utgörs av; ‘Prehospital Trauma Life Support’, ‘Advanced Medical Lifesupport’ samt ‘Pediatric Education for Prehospital Professionals’ (Flisa - Föreningen för Ledningsansvariga Inom Svensk Ambulanssjukvård, 2000). Dessa koncept strävar efter att identifiera instabila patienter enligt schematiska flödesscheman samt att bedöma och behandla patienter. Bedömningen och behandlingen utgår från ABCDE-principen. De senaste decenniernas strukturella förändringar i vården i Sverige med förkortade vårdtider, färre vårdplatser per invånare samt en äldre och mer multisjuk befolkning, har lett till att ambulansuppdragen ökat (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2009). Ambulanssjukvården har också blivit allt mer specialiserad och därmed ställs också högre krav på personalens kompetens, både medicinskt och omvårdnadsmässigt (Bremer,

3 2016). Den avancerade medicinska vården innebär att patienter ges en adekvat vård i ett tidigt skede som resulterar i positiva effekter för patientens välmående. Många patienters besvär åtgärdas eller lindras på plats innan transport till sjukhus (Suserud & Lundberg, 2016).

Scenarioövningar beskrivs av Abelsson, Rystedt, Suserud och Lindwall (2016) som ett mycket gott komplement till verkliga patientmöten och en god plattform för att öva sådant som sällan förekommer i verkligheten eller sådant som ställer höga krav på säkerhet och därför behöver övas i en skyddad atmosfär. I samma studie framkom att vårdarnas kunskaper och färdigheter utvecklas av aktiv simulering av stressade situationer och i förlängningen leder till ett förbättrat självförtroende i vårdandet av patienter. I en studie bland unga marinsoldater med medicinsk utbildning, motsvarande EMT, fick deltagarna uppskatta sina färdigheter i fyra domäner innan respektive efter scenarioövningar inom traumatiska såväl som medicinska tillstånd. Domänerna omfattade; situationsmedvetenhet, teamarbete, medvetenhet om omgivningen samt beslutsfattande. Inom samtliga domäner höjdes självskattningen efter simuleringen (Netzer, Weiss & Hoppenstein, 2015).

Det är dock flera saker som påverkar hur väl scenarioövningarna faller ut. Bland annat hur realistiskt scenariot upplevs. Att kunna interagera med simulanten istället för att behöva fråga om parametrar och kliniska fynd från en ”bystander” gör att scenariot upplevs äkta och flyter på bättre övningstekniskt (Abelsson m.fl., 2016). Vidare är det viktigt att framförallt teoretiska, men även praktiska kunskaper i viss mån redan finns hos deltagarna innan scenarioövningarna (Armbruster m.fl., 2014) samtidigt som det måste finnas en viss press att gå utanför sin bekvämlighetszon. Det beskrivs som betydelsefullt att scenariot inte ska upplevas som allt för svårt eller pressande, då det i sig kan hämma inlärningen. Om personen som ska lösa uppgiften känner sig allt för stressad kommer denna att bara fokusera på sina negativa känslor och syftet med övningen kommer att gå förlorad (Abelsson & Lundberg, 2018).

Abelsson m.fl. (2016) fann i sin studie att reflektionen kring scenarierna och handlingarna i simuleringen är lika viktigt för själva lärandet som övningarna i sig själva. Återkoppling, antingen under själva scenariot eller i direkt anslutning till övningen beskrivs som en framgångsfaktor (Armbruster m.fl., 2014). Att få möjligheten att göra om övningen direkt och upprepade gånger ses som främjande för inlärningen. Sjuksköterskor som får tid, möjlighet och i vissa fall hjälp att reflektera kring sitt agerande har en högre grad av kompetensutveckling än sjuksköterskor som inte reflekterar aktivt kring de vårdsituationer de upplever (Abelsson m.fl., 2016).

1.3 Omvårdnad i komplexa vårdmiljöer

Ambulanssjuksköterskans arbetsmiljö är komplex och det ställs stora krav på ambulansteamet som snabbt ska kunna bedöma patienter (Bremer, 2016). Campeau (2009) belyser att arbetet i en prehospital miljö skiljer sig från den övriga vården. Vården måste anpassas till den unika miljön som kan vara utmanande och tidvis hotfull. Platsen där patienten befinner sig är oftast okänd och innan ankomst måste personalen överväga om platsen är säker att arbeta på (Bruce & Suserud, 2005). Personal som arbetar prehospitalt är i behov av särskild utbildning för att kunna bedöma och hantera våldssituationer (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2009). En viktig del i säkerhetsarbetet är att kommunicera med kollegor och skapa en samsyn hur man ska agera i hotfulla situationer som inte förekommer så ofta (Suserud & Lundberg, 2016). Ambulanspersonalen ska anpassa sig till miljön där patienten befinner sig, ha förmåga att ta kontroll över situationen samt de aktiviteter som förekommer i dess närhet och därmed skapa en plats för tillfällig vård. Andra faktorer som kan påverka omvårdnaden är höga ljud, avgaser, regn och kyla (Campeau, 2009). På en skadeplats arbetar olika aktörer till exempel

4 räddningstjänst, ambulans och polis. dessa aktörer behöver samverka för att en trygg och säker arbetsmiljö ska uppnås (Suserud & Lundberg, 2016).

Tryggheten kan också hotas direkt av patienterna, deras anhöriga eller andra människor på plats. Den vanligaste formen av hot är verbala men det förekommer även tillhyggen såsom kniv och skjutvapen (Petzäll, Tällberg, Lundin & Suserud, 2011). I väntan på att ambulansen ska anlända, är patienten i ett utsatt läge där otrygghet kan upplevas (Ahl & Nyström, 2012). I en studie av Holmberg m.fl., (2014) framkom att patienten blir lugn av vetskapen att hjälp är tillkallad. Om mötet blir bra i första kontakten, ger det en bra förutsättning till en god relation mellan sjuksköterska, patient och anhörig även i den fortsatta omvårdnaden. När en person uppsöker vården blir hen patient och hamnar ofrånkomligt i ett beroendeförhållande till vårdaren (Dahlberg & Segesten, 2011). Även Dahlen, Westin och Adolfsson (2012) beskriver hur en persons integritet förloras då denne blir patient. Denna förlust kan leda till rädsla, oro, stress och en känsla av sårbarhet. Ytterligare ett problem som kan uppstå enligt Campeau (2009) är att närståendes åsikter hamnar i konflikt med patientens eller andra närståendes åsikter, vilket kan leda till att patienten blir orolig.

Även Holmberg m.fl. (2014) beskriver att patienter kan uppleva att vara beroende av vårdaren och sårbarheten i att lämna ut sig helt i någon annans händer. Detta leder till att patienten kan känna sig utsatt. Å andra sidan kan en meningsfull vårdrelation skapas när patienten känner sig trygg i omhändertagandet och patienten känner tillit till vårdaren (Bruce & Suserud, 2005). Ahl och Nyström (2012) beskriver att relationen blir dålig när patienten känner sig ifrågasatt och inte upplever sig respekterad i mötet. För att patienten ska känna sig delaktig i sin vård är det av stor vikt att sjuksköterskan informerar angående den vård som ges i hemmet och i ambulansen. Detta gör patienten förberedd i nästa fas i vårdkedjan.

1.4 Teoretisk referensram

Den teoretiska referensramen byggs i detta arbete upp av dels Benners (1993) teori om professionell utveckling tillsammans med Holmbergs (in press) modell för omvårdnad inom ambulanssjukvården.

I Benners (1993) teori om professionell utveckling beskrivs fem olika stadier av sjuksköterskans yrkesskicklighet. Dessa går från novis till expert. Teorin bygger på att nivåerna återspeglar en rörelse från abstrakta begrepp till konkreta upplevelser. Varje steg bygger på från föregående. Allt eftersom sjuksköterskan får mer erfarenhet och de abstrakta delarna kan sammanvävas med det kliniska arbetet. En nyexaminerad sjuksköterska har svårt att ”se hela bilden” och fokuserar på specifika uppgifter och följer ett flödesschema eller ”att göra-lista”. En mer erfaren och rutinerad sjuksköterska har förmågan att se helheten, samtidigt som hen utför specifika uppgifter.

Steg 1 novis- sjuksköterskestudent under första året. Limiterad och oflexibel. Har svårt att förutse vad som kommer att ske med en patient i ett visst tillstånd.

Steg 2 framskriden nybörjare- nyexaminerade sjuksköterskor, innehar mer erfarenheter vilket gör att de kan känna igen tidigare upplevda situationer och sätta dem i samband med nuvarande status. Har ett kunnande men ingen djupgående kunskap.

Steg 3 kompetent- sjuksköterskan har en förmåga till avancerade åtgärder och organisationsförmåga. Känner igen mönster och kan snabbare identifiera kliniska tecken på klinisk förändring. Dock saknas fortfarande en snabbhet och flexibilitet.

5 Steg 4 skicklig- sjuksköterskan har nu en förmåga att se ”hela bilden” snarare än enstaka fragment. De kan också utgå ifrån sina erfarenheter och är flexibla i sitt handlande.

Steg 5 expert- sjuksköterskan ”ser” vad som behöver göras. Behöver inte längre enbart förlita sig på riktlinjer och rutiner utan har en intuition om hur situationen bör hanteras, baserat på kunskaper och erfarenheter. Kan se vad som är relevant i situationen och hålla sig till detta. Att kunna se patienterna i ett helhetsperspektiv leder till att patienternas livsvärld kan förstås samtidigt som eventuell fysisk sjukdom/skada kan behandlas. Holmberg (in press) menar på att patienter inom ambulanssjukvården uppfattar både existentiellt och fysiskt lidande och därav finns det ett behov att anknyta medicinsk vård med vårdvetenskap. Holmbergs (in press) EXPAND-modell förklaras genom patientens sjukdom/skada som sammanvävs med livsvärlden genom begreppen förståelse (ambulanssjuksköterskans subjektiva upplevelse av den unika patienten) och förklaring (den objektiva förklaring av patientens tillstånd). Detta utgår från; ‘primär förståelse’, ‘strukturell förklaring’ och ‘sekundär förståelse’. Modellen beskriver inte enbart medicinsk vård eller omvårdnad utan utgör ett holistiskt perspektiv där patientens behov är i fokus utifrån dennes livsvärld. Holmberg (in press) menar att ambulanssjukvård är riktad omvårdnad som kan skapas utifrån patientens livsvärld. Ett exempel är en gest som har en dubbel mening, det vill säga att när patienten befinner sig i en svår situation kan sjuksköterskan lägga en hand på patientens handled. Den första betydelsen är att ge en fysisk kontakt och för det andra bedöms patientens fysiska status med hjälp av puls, kroppstemperatur och hudkvalitet.

I EXPAND-modellen utgörs första steget ‘primär förståelse’ som avser sjuksköterskans instinkt och första intrycket av patienten som individ och dess vårdmiljö. Holmberg (in press) menar på att prehospital omvårdnad är att acceptera platsen där patienten anträffas som den vårdande miljön utifrån patientens livsvärld. Andra steget är ‘strukturell förklaring’ som är en del av den medicinska vården. Det innefattar medicinsk undersökning och behandling i fem steg, där varje steg ska åtgärdas innan nästa steg påbörjas. På ett strukturerat sätt identifieras snabbt livshotande problem, innan ytterligare behandling och medicinska ingrepp kan utföras. Den strukturella förklaringen sammanvävs med den primära förståelsen med sjuksköterskans subjektivitet. ‘Sekundär förståelse’ grundas utifrån ‘primär förståelse’ och ‘strukturell förklaring’ där en helhet utformas, det vill säga att patienten sammanvävs med sin skada/ sjukdom. Dessa tre steg är inte linjära utan pågår i ett ständigt dynamiskt flöde. Holmberg (in press) menar att den primära förståelsen, där patientens upplevelse tolkas som tecken på svår sjukdom, vilket upplevs som ett lidande, kan motbevisas i det strukturella steget och vice versa. När dessa steg kombineras med varandra leder det till att sjuksköterskan kan få ge lugnande besked och utveckla en relation med patienten, alternativt skapa trygghet under den pågående behandlingen av patientens kritiska tillstånd.

2. Problemformulering

Att bedriva omvårdnad inom ambulanssjukvården kan beskrivas som komplext då avancerad medicinsk vård ska genomföras tillsammans med en omvårdnad som utgår ifrån den specifika patientens livssituation. Sjuksköterskors omvårdnad ska hela tiden bedrivas evidensbaserat och efter beprövad erfarenhet. Ny forskning publiceras hela tiden och det gäller för den enskilda sjuksköterskan att hålla sig ajour om de senaste riktlinjerna. Patientgruppen sträcker sig från nyfödda till multisjuka äldre, medicinska såväl som traumatiska tillstånd. Att vara patient inom ambulanssjukvården kan beskrivas som att vara utlämnad och sårbar. Denna upplevelse ska

6 sjuksköterskan vårda tillsammans med den medicinska vården samt vården av närstående. Därtill ställer omvårdnaden utanför sjukhusmiljön prov på sjuksköterskans förmåga att hantera vårdmiljön, som kan vara skiftande, osäker och även hotfull.

Tidigare forskning visar på att det kan upplevas som en osäkerhet att vara sjuksköterska inom ambulanssjukvården, då det ställs höga krav på självständighet och förmåga till att fatta beslut som kan vara avgörande för patientens omvårdnad och medicinska tillstånd. Att vara sjuksköterska kan beskrivas som en kompetensutvecklingsprocess från att vara novis till att vara expert, vilket kan relateras till ett livslångt lärande.

Dock är denna forskning inom ambulanssjukvården främst fokuserad på nyanställda sjuksköterskor inom ambulanssjukvården. Studier saknas på hur sjuksköterskor i andra delar av sin professionella utveckling upplever kontinuerlig kompetensutveckling.

Det är upp till varje enskild verksamhetschef inom ambulanssjukvården att säkerställa att rätt kompetens finns bland medarbetarna. Hur detta görs är dock upp till den enskilda verksamheten. Konceptutbildningar används i många länder och ses som en bas i ambulanssjukvården. Ytterligare internutbildningar, antingen lokala och/ eller regionala erbjuds också. Begränsad forskning finns dock om hur ambulanssjuksköterskor upplever den utbildning som erbjuds inom ambulanssjukvården samt hur den påverkar omvårdnaden av patienten.

3. Syfte

Syftet är att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av internutbildning samt dess relation till den prehospitala omvårdnaden.

4. Metod

4.1 Design

Utifrån syftet valdes en kvalitativ design. Fokusgruppsintervjuer genomfördes med ambulanssjuksköterskor. Datainsamlingen gjordes enligt Flanagans (1954) kritiska incident teknik (CIT). CIT är en metod för att samla in, analysera och bedöma olika händelser där fokus är att leta efter observationer och fenomen. Datainsamlingen kan ske med intervjuer, observationer eller enkäter. Enligt Flanagan (1954) ska avgörande händelser granskas och under analysprocessen framträder kritiska incidenter som kan ha påverkat utgången av själva händelsen- antingen positivt eller negativt. Händelsen ska också ha en början och ett slut. Deltagarna ska tänka tillbaka på specifika händelser som påverkat hanteringen av den specifika situationen, beskriva händelsen och hur den hanterades så detaljerat som möjligt.

7

4.2 Studiens kontext

Syftet med internutbildningen är att samtlig personal ska få samma information och utbildning genom att träna på moment förekommande i ambulanssjukvårdens omvårdnad. I regionen som studien genomfördes i, pågår ‘kontinuerlig internutbildning på beredskapstid’ på samtliga ambulansstationer. Dessa ska vara ett komplement till de konceptutbildningar som beskrivs i bakgrunden.

De lokala instruktörerna på varje station ansvarar för att utveckla ett scenario som kan utföras av medarbetarna på egen hand. Övningarna kan vara teoretiska och/ eller praktiska. Ett utbildningstillfälle löper under cirka tre veckor innan nästa utbildning tar vid. Utbildningarna utförs kontinuerligt vid tillfälle under ordinarie arbetstid (beredskapstid) av den personal som för tillfället är i tjänst. Övningarna är frivilliga att genomföra men uppmuntras av verksamhetschefen. Genomförd övning signeras av på en lista och kan användas som underlag vid medarbetarsamtal. Vilka utbildningar som erbjuds beror på vad som är aktuellt och vad som efterfrågas av medarbetarna. Olika scenarion utarbetas för varje utbildningstillfälle. Exempel på utbildningar som hittills genomförts är; spinal rörelsebegränsning, ergonomi/ lyftteknik, lungauskultation, EKG-tolkning samt rutiner kring anmälan till socialtjänsten om barn som far illa.

Utöver internutbildning på beredskapstid anordnas även andra interna utbildningstillfällen. Dessa genomförs i grupp men ej på beredskapstid, utan personalen blir då friställd. Dessa utbildningar förekommer även inom andra regioner i Sverige men leds av lokala instruktörer. De utbildningar som genomförs i detta format är ‘Prehospital sjukvårdsledning’ (PS), ‘Akut Omhändertagande av Suicidnära Person’ (AOSP) och ‘Pågående Dödligt Våld’ (PDV). I resultatet kommer begreppet internutbildning användas som samlingsnamn för såväl dessa typer av utbildningar som för utbildning på beredskapstid (såvida inte bergreppet internutbildning på beredskapstid uttrycklingen används).

4.3 Urval

Innan studien påbörjades inhämtades ett godkännande från tillförordnad verksamhetschef för genomförandet av studien. I samband med detta erhölls en personallista med kontaktuppgifter till samtliga ambulanssjuksköterskor. Urvalet skedde genom ett strategiskt urval där samtliga sjuksköterskor med specialistutbildning inom ambulanssjukvård i regionen blev tillfrågade att medverka i en fokusgruppintervju. Information om studien skickades ut via mail till informanterna och efter en vecka etablerades telefonkontakt med deltagarna med förfrågan om de gav sitt medgivande till att deltaga i studien. Inklusionskriterierna var att deltagaren skulle vara verksam i ambulanssjukvården med specialistsjuksköterskeutbildning inom ambulanssjukvård och att de skulle ha deltagit i ovan beskrivna internutbildningar. Ambulanssjukvårdare, allmänsjuksköterskor och/ eller sjuksköterskor med annan specialistutbildning exkluderades, då syftet var att beskriva specialistutbildade ambulanssjuksköterskors perspektiv. Totalt tillfrågades 32 sjuksköterskor om att delta i gruppintervjun, varav sexton tackade ja till att medverka. Hälften av de intervjuade var män och hälften kvinnor. Demografi på deltagarna redovisas i tabell 1.

8 Tabell 1 Deltagarnas demografi Antal deltagare 16 Antal män 8 (50%) Antal kvinnor 8 (50%) Åldersspann i år 29-55 <35 år 3 36–45 år 6 46–55 år 7 Medianålder 44

Antal verksamma år som ambulanssjuksköterska 1-18

<5 år 7

6–10 år 6

11–25 år 3

Median 7

4.4 Datainsamling

Det utfördes fyra fokusgruppsintervjuer med fyra deltagare i varje på olika ambulansstationer i Mellansverige. Metoden valdes för att få ett datamaterial som är djupt, varierande och innehållsrikt (Henricson, 2017). Författarna till denna studie närvarade vid alla intervjuer och turades om att vara moderator och bisittare. Moderatorn höll i intervjun medan den som var bisittare lyssnade aktivt för att fånga upp följdfrågor. Fokusgruppsintervjuerna varierade i längd, från 45 till 70 minuter med en medeltid på 61 minuter. Som utgångspunkt grundar sig frågorna ifrån Fridlunds (2017) intervjuguide där deltagarna uppmanas att redogöra för upplevda händelser, känslor kring händelserna och vilka åtgärder som vidtogs. Öppna frågor ställdes med förhoppning att det skulle bli en gruppdiskussion utifrån studiens syfte. Första frågan var, ”Kan ni beskriva en avgörande händelse som ni har haft nytta av internutbildning i omvårdnaden av patienten?” Första frågan följdes upp med ytterligare frågor när diskussionen gled iväg från syftet med studien. Målet var att deltagarna skulle föra en fri diskussion för att lyfta deltagarnas upplevelser och erfarenheter av internutbildningarna. När moderatorn ställde en följdfråga, var det av anledningen att fokusgruppen tappade fokus från syftet eller för att fördjupa en intressant diskussion. Ytterligare frågor som ställdes, enligt Fridlunds (2017) intervjuguide, presenteras i Bilaga 3. Syftet med att ställa dessa frågor var för att förstå deltagarnas livsvärld, hur personer upplevde den kritiska händelsen (Flanagan, 1954.). Fridlund (2017) menar på att när dessa frågor ställs, fås en detaljerad bild över händelsen och

9 erfarenheterna från deltagarna, som har lättare att öppna upp sig. Intervjuerna spelades in digitalt och författarna till studien transkriberade materialet till textformat.

4.5 Analys

Fokusgruppsintervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Graneheim och Lundman (2004) beskriver vidare den kvalitativa innehållsanalysen som att text kortas ner för att bli mer överskådlig, och meningar kondenseras med bevarat innehåll och kärnan utifrån varje fokusgruppsintervju beskrivs.

Författarna analyserade två intervjuer var, därefter kontrollerades varandras intervjuer för att öka tillförlitligheten till studien. Den transkriberade texten delades till en början upp i två domäner; påverkan och värde. I dessa domäner plockades sedan meningsbärande enheter fram utifrån studiens syfte. Innehållsanalysen fortsattes med att de meningsbärande enheterna kondenserades till koder som vidare delades in i nio subkategorier. Subkategorierna var fortsatt indelade i två domäner. I och med att materialet blev mer hanterligt och överskådligt kunde de två domänerna dock slås ihop och arbetet med att arbeta fram kategorier gjordes gemensamt. Underkategorierna utmynnade i tre kategorier. Utifrån kategorierna utkristalliserades ett tema som knyter samman resultatet.

Tabell 2: Exempel på analysprocess enligt Graneheim och Lundman (2004) Innehållsanalys

Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori Tema

“fördel å vara ny nu där man redan med många års erfarenhet har lagt upp dom här

utbildningarna som är skräddarsydda för vårt jobb”

Fördel att vara ny på ambulansen nu då man får skräddarsydda utbildningar Skräddarsydda utbildningar Välanpassade och verksamhetsn ära utbildningar Strukturerade och förtrogna arbetssätt Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävan de yrkesroll. 4.6 Etiska ställningstaganden

Uppsatser skrivna inom ramen för universitet och högskola behöver ej ansöka om etikprövning (SFS 2003:460). Författarna till denna studie har i enlighet med Helsingforsdeklarationen värnat om deltagarnas rätt till konfidentialitet, frivillighet samt informerat samtycke (World Medical Association, 2018). Studien är godkänd av verksamhetschefen vid regionen där studien genomfördes innan kontakt med deltagarna togs. Informerat samtycke undertecknades av deltagarna innan intervjun påbörjades för att skydda deltagarnas självbestämmanderätt. Informerat samtycke innebär att studiedeltagarna i förväg informeras om syftet med studien och premisserna för deras medverkan (Henricson, 2017). Frivillighetsprincipen efterföljdes genom att deltagarna, i vilket skede som helst, kunde välja att avbryta sin medverkan utan

10 någon förklaring varför. Vid en sådan situation skulle insamlad data som kunde knytas till deltagaren att exkluderas samt förstöras.

Deltagandet i studien förväntades inte medföra några förutsägbara risker, dock kan deltagarna ha upplevt det påfrestande att samtala i grupp och fick själva avgöra om de vill delta i samtalet. Konfidentialiteten bevarades genom att intervjuerna och det transkriberade materialet kodades och förvarades på så sätt att ingen utomstående haft tillgång till materialet. De fokusgruppsintervjuer och anteckningar som gjordes avidentifierades. Ingen enskild person eller arbetsplats kan sammankopplas till den information enskilda informanter ger. För att tillgodose vetenskapsrådets (2017) riktlinjer för god forskningssed har författarna följt de grundläggande etiska kraven för en kvalitativ studie.

5. Resultat

Resultatet är baserat på fyra fokusgruppsintervjuer som beskriver sexton ambulanssjuksköterskors erfarenheter utifrån internutbildning. Analysarbetet resulterade i ett tema, tre kategorier samt nio underkategorier som presenteras nedan i tabell 3. Vidare kommer resultatet presenteras i löpande text med citat utifrån intervjuerna.

Tabell 3

Tema Kategorier Underkategorier

Strukturerade och förtrogna arbetssätt

Välanpassade och verksamhetsnära utbildningar

Verktyg och riktlinjer att förhålla sig till

Utveckla och bibehålla kunskap Teamarbete med en gemensam struktur

Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och

ansvarskrävande yrkesroll.

Skapar förutsättningar för en professionell utveckling

En ökad medvetenhet efter internutbildning

Reflektion som bidrar till en kompetenshöjning

Patienten i fokus

Patientfokuserad omvårdnad Patientsäker vård

11

5.1 Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävande yrkesroll

Från de tre kategorierna; ‘Strukturerande och förtrogna arbetssätt’, ‘Förutsättningar för en professionell utveckling’ och ‘Säker vård med patienten i fokus’ utkristalliserades ett övergripande tema: ‘Kontinuerligt ökad trygghet i en komplex och ansvarskrävande yrkesroll’. Grunden för god omvårdnad beskrivs som den trygghet som erfors i yrkesrollen. Denna trygghet i yrkesrollen beskrevs som en successivt ökande kompetens som baserades på internutbildning tillsammans med erfarenhet. Informanterna beskrev det som att när dessa sammanvävs ökar deras trygghet i sin profession.

I detta trygghetsskapande framkom internutbildningarna som en grund för att tillgodogöra sig relevant kunskap inom ambulanssjuksköterskans profession. Informanterna uppgav att trygghetskänslan är olika från person till person och för att uppnå trygghet krävs det en känsla av tillit och balans. Det informanterna tryckte på var att med balansen i livet utanför arbetet sammankopplad med kunskap och kompetens bidrog det till en ökad självkänsla och en tro på sig själv. När sjuksköterskan således kan förstå, förutse och hantera en omvårdnadssituation, ökar trygghetskänslan. Informanterna beskrev att internutbildningarna bidrar till att skapa denna trygghet, men samtidigt att kunskap är en färskvara som kontinuerligt behöver repeteras. Trygghet beskrevs också komma med erfarenhet och de internutbildningar som ges i verksamheten är till stor hjälp för att utveckla denna, i synnerhet som nyanställd och novis i yrket. Samtidigt beskrevs att även erfarna sjuksköterskor är i behov av utbildning för att öka sin trygghet. Här betonades vikten av att repetera användandet av medicinteknisk- och annan utrustning samt riktlinjer för vården. Att vara väl förtrogen med den utrustning som finns i ambulanssjukvården beskrevs som att minska stressen i en eventuellt redan stressig situation:

“Och en trygghet för oss själva också om man är i en stressad situation då vill man inte ha ett ytterligare stressmoment att man inte kan utrustningen eller vet vart man har sina läkemedel eller exakt hur de ska användas så det är både trygghet för patient och anhörig men även för oss själva”

Således leder en ökad praktisk och teoretisk kunskap till en ökad känsla av trygghet hos sjuksköterskorna. Denna trygghet skapar förutsättningar för att i omvårdnaden se hela patienten och inte bara kroppsliga symtom. Informanterna ansåg att detta leder till en ökad tillit mellan sjuksköterska och patient. Det ansågs även bidra till att patienten blir lugn i den patientfokuserade omvårdnaden:

”Ja och ju mer vi är trygga ...,om man har lärt sig mer så har man kanske ett bättre bemötande. Man är lugnare och då får man ju också en bättre omvårdnad gentemot att man kan förklara på ett bättre sätt”

5.2 Strukturerade och förtrogna arbetssätt

Kategorin ‘Strukturerade och förtrogna arbetssätt’ byggs upp av fyra underkategorier; ‘Välanpassade och verksamhetsnära utbildningar’, ‘Verktyg och riktlinjer att förhålla sig till’, ‘Utveckla och bibehålla kunskap’ samt ‘Teamarbete med en gemensam struktur’.

5.2.1 Välanpassade och verksamhetsnära utbildningar

Det beskrevs som viktigt att de olika internutbildningarna är lokalt förankrade och innehåller mycket praktiska moment. Internutbildningarna under beredskapstid bör vara korta men

12 innehållsrika samt lätta att förstå. Detta leder dock till att viss information i dessa utbildningarna prioriteras bort. Syftet med utbildningarna under beredskapstid bör i första hand vara att repetera redan befintlig kunskap, snarare än att lära in helt nya moment. Det framhölls att den introduktionsutbildning för ny personal som införts de senaste åren gav en mycket bra grund och att de med flera års erfarenhet inom yrket kan handleda nya kollegor:

“Fördel å vara ny nu där man redan med många års erfarenhet har lagt upp dom här utbildningarna som är skräddarsydda för vårt jobb”

En svårighet i utförandet av internutbildningarna på beredskapstid är att utbildningstillfällena kan bli avbrutna på grund av ambulansuppdrag och det sedan kan vara svårt att “plocka upp tråden”. Samtidigt sågs detta även som en styrka i de fall övningarna består av diskussionsfrågor, eftersom konstellationerna av personal kan ändras under utbildningens gång och diskussionerna då kan ta en annan riktning vid senare tillfälle.

Det framkom att internutbildning under beredskapstid kräver ett stort egenansvar, både i relation till utbildningens genomförande men också för att informationen ska uppfattas korrekt. Detta sågs i viss mån som en svaghet och informanterna önskades ett större ansvar från arbetsgivaren för att se att utbildningarna verkligen genomförs av all personal. Det fanns en viss farhåga att denna typ av internutbildning skulle ersätta övriga, mer strukturerade internutbildningar och konceptutbildningar samt att detta skulle leda till att utbildningarna därför inte höll samma kvalitet.

“Det också så att jag tänker med internutbildningen under beredskapstid, är väldigt beroende på vilken inställning vi medarbetare har till det och hur engagerad man är och göra det det är ju mitt eget ansvar att se till att man gör det att man är engagerad och alla kanske inte är på samma nivå eller vad man ska säga”

Bland de mest uppskattade utbildningarna nämndes utbildningen i ‘Pågående Dödligt Våld’, där samverkan med polisen och inblicken i deras arbetssätt, framhölls som mycket positivt. Det beskrevs som önskvärt med med flera gemensamma utbildningar med övriga blåljusorganisationer (främst polis och räddningstjänst) för en ökad trygghet och närhet i samarbetet mellan organisationerna.

5.2.2 Verktyg och riktlinjer att förhålla sig till

Ambulanssjuksköterskorna i den här studien uttryckte att omvårdnad inom ambulanssjukvården är fyrkantig och riktlinjestyrd. Det framhölls positivt att omvårdnaden utgår ifrån riktlinjer som är anpassade utifrån verksamheten. Omvårdnaden omfamnar många olika behandlingar av symtom, sjukdom eller skada. I relation till denna variation gav internutbildningen både nya förhållningssätt samt en repetition av förekommande riktlinjer som ska appliceras i den patientfokuserade omvårdnaden.

Utifrån de olika internutbildningarna utvecklades professionella verktyg för att hantera olika händelser. De gav både en grund för, att i förekommande fall, avvika från riktlinjer för att lösa problem, men också för att leda omvårdnaden tillbaka mot riktlinjerna som den utgår ifrån. Det framkommer att internutbildningarna och konceptutbildningarna har gett betydelsefulla verktyg för en patientfokuserad omvårdnad. Exempelvis utifrån internutbildningen om akut omhändertagande av självmordsnära person gavs nya synsätt samt en kompetens att använda i bemötandet och omvårdnaden av psykiskt sjuka patienter. Ambulanssjuksköterskorna

13 upplevde att utbildningen pågående dödligt våld gav kompetens för att hantera osäkra och hotfulla omvårdnadssituationer:

”Att man ska våga att gå fram ... få patienten att prata... bara finnas där, kunna stå still, kunna stå tyst. Den internutbildningen gav mig verktyg...”

5.2.3 Utveckla och bibehålla kunskap

Det beskrevs viktigt med kontinuerlig utbildning då kunskap ses som en färskvara, som snabbt kan försvinna och glömmas om den inte hålls uppdaterad eller kontinuerligt används. Kunskaps- och kompetensbrist beskrevs som en upplevelse av att vara otillräcklig i sin yrkesroll. Detta beskrevs i synnerhet av en deltagare som hade minskat omfattningen på sin kliniska tjänstgöring:

“Vissa case så här som har varit lite fan nu får jag snappa upp mig åh då är jag inte riktigt där för att jag åker inte lika mycket på bil längre och det tycker jag känns jättejobbigt, jag tycker det känns jättejobbigt jag känner mig så jädra dålig som att jag inte liksom är som jag var åh man tappar det så jädra fort”

I relation till detta beskrevs internutbildingarna skapa förutsättningar för både repetition, men också för en kontinuitet i kunskapsutveckling och att vara förberedd på kritiska och sällan förekommande händelser:

“En tid efteråt från HLR:en då vissa saker som man, kanske inte har glömt, men man blir påmind att tänka lite extra på vissa moment. ehm ja, så så där kan jag tycka att man går till exempel HLR:en då, då är man rätt rätt duktig tiden efter”

Internutbildningarna beskrevs som ett sätt att hålla sig ajour och träna på sällan förekommande situationer eller utrustning som inte används så ofta. Att vara väl förtrogen med den utrustning som används, uppgavs stärka sjuksköterskorna i omvårdnaden och yrkesrollen. “Det är alltid skönt att vara mera förberedd på de här sällanhändelserna. Och det är egentligen det internutbildningen är lite till för”. Även moment som övas minst en gång per år, som hjärt- och lungräddning , upplevdes fortfarande som givande.

5.2.4 Teamarbete som baserad på en gemensam struktur

Internutbildingarna beskrevs skapa förutsättningar för teamarbete som är baserade på en gemensam struktur. Detta beskrevs som att efter internutbildningen har kollegorna en gemensam struktur att förhålla sig till i omvårdnaden, vilket kan få en positivt betydelse för patienten. En informant beskrev detta: ”Har man med en kollega som är på samma bana som en annan, då flyter det ju på, på ett annat sätt”. Kollegor som har gått samma utbildning har ofta samma syn på det strukturerade omhändertagandet och behandlingen av patienten, vilket leder till ett gemensamt fokus i omvårdnaden. Detta upplevdes bidra till att kollegan är medveten om situationen och förberedd vid förändringar i arbetet. Informanterna ansåg att oavsett vilken profession (sjuksköterska, specialistsjuksköterska eller ambulanssjukvårdare) personalen har, ska alla utföra samma internutbildningar och konceptutbildningar för att teamarbetet ska fungera optimalt:

”då har man iallafall samma grund och man bedömer patienten på samma sätt, och man vet hur ens kollega tittar. Hur man gör och vad man tittar på och varför man

14 ställer olika frågor. Så jag tycker alla ambulanssjukvårdare och sjuksköterskor ska gå samma internutbildning”.

Sammantaget beskrivs ett bra teamarbete grunda sig på en strukturerad planering, att gemensamt diskutera patientfallet i ambulansen på väg ut, för att sedan jobba mot samma mål. Detta underlättades när man genomgått samma internutbildningar. Teamarbetet ansågs ytterligare stärkas av att sjukvårdens larmcentral och akutmottagningen fått utbilda sig efter samma utbildningskoncept som ambulanssjukvården: ”Nu får ju även ni på larmcentralen och akuten AMLS:en så vi jobbar med samma koncept. ... vilket gör att .... vi har samma grundtänk”. Detta ansåg flera informanter vara av betydelse och i omvårdnaden spelar det därför ingen roll vem kollegan är, utan att teamet har en samsyn.

Eftersom ambulanspersonalen oftast består av två personer, beskrevs det som att omvårdnaden kan bli sårbar när kunskapsbrist föreligger. Detta kan leda till brist i förtroende, stress och en uppgivenhet, vilket kan leda till ett påverkat teamarbete. En informant berättar om en händelse där kollegan inte kunde hantera utrustningen trots att denna utrustning varit med under en internutbildning under beredskapstid. Gemensamt utifrån alla fokusgrupper var att teamet blir lidande när det brister i kunskap eller bemötande.

Under intervjuerna framkom också att varierande kunskap och erfarenhet i ambulansbesättningen kan vara betydelsefullt vid omvårdnadsarbetet. Här framhölls styrkan med att hjälpa varandra att utvecklas och att tillsammans bli ett starkt team oavsett bakgrund, vilket kunde ske i de gemensamma internutbildningarna:

”Men just utbildningsmässigt har vi ju alla olika erfarenhet. Vi har ju gått olika kanske kurser, inte bara internt…... Utan vi har olika specialistutbildningar så att och vi jobbar alltid i team till alla patienter som vi åker på. Så att jag kan tycka

utbildningen har jättestor vikt gentemot vad vi har med oss i bagaget”

5.3 Skapar förutsättningar för en professionell utveckling

Kategorin ‘Skapar förutsättningar för en professionell utveckling’ byggs upp av två underkategorier; ‘En ökad medvetenhet efter internutbildning’ och ‘Reflektion som bidrar till en kompetenshöjning’.

5.3.1 En ökad medvetenhet efter internutbildning

Att utvecklas som ambulanssjuksköterska handlar enligt informanterna om att öka medvetenheten om olika händelser samt att få en förståelse för varför sjuksköterskan ska utföra dessa. En ökad medvetenhet ansågs vara av betydande grund för utvecklingen, det ansågs att med kunskap som baserades på internutbildningarna ökade informanternas medvetande. Att genom utbildningarna ha blivit medveten om den utrustning som används inom ambulanssjukvården ökar sannolikheten att denna utrustning faktiskt används i vården av patienten. Som exempel gavs trappklättrare/ bärstol, som när den används i rätt situationer, underlättar för både patient och personal.

Att genom interna- såväl som konceptutbildningar, med teoretisk och praktisk kunskap, förstått vad som sker i olika sjukdomsförlopp och skadepanoraman möjliggjorde för sjuksköterskorna att utvecklas i sin profession, vilket lett till en förbättrad omvårdnad för patienten. Vidare

15 ansågs att internutbildning under beredskapstid gav redskap för att öka självmedvetatandet och skapa sig en god självinsikt. Å andra sidan framkom att personal som väljer att inte genomföra internutbildningen under beredskapstid, inte bedöms erhålla samma förståelse för vilken åtgärd som skall utföras i vilket skede. Dessa kollegor beskrevs inte förstå strukturen i omvårdnaden. Det handlar främst om att genom internutbildningarna skapa sig bra förutsättningar för den patientfokuserade omvårdnaden och repetera bortglömd kunskap:

”Man gör det man ska göra men,... man är mer medveten efter en utbildning vad man gör ute på fältet”

5.3.2 Reflektion som bidrar till en kompetenshöjning

Informanterna ansåg att reflektion har en central roll i kompetensutvecklingen och professionsutvecklingen. Även mer vardagliga händelser kan leda till en kompetenshöjning med hjälp av reflektion. Samtidigt är både oerfarna och erfarna ambulanssjuksköterskor i behov av reflektion. Det framkom som positivt att internutbildningen genererar en reflektion och diskussion kring scenariot som genomförts. Detta beskrevs som ett utmärkt tillfälle att dela med sig av kunskap och lära av varandras erfarenheter. Vidare ansågs det positivt att alla får liknande internutbildning. Detta beskrevs leda till att diskussionen och reflektionen kan föras i flera arbetsgrupper, efter internutbildningen upplevde informanter att djupare diskussioner kunde ha betydelse i omvårdnaden. Ytterligare poängterades att reflektion främjar lärandet, leder till en självinsikt samt bidrar till en kompetenshöjning. Genom att koppla ihop teoretisk kunskap med praktiska moment reflekteras det kring händelsen, vilket leder till en ökad handlingsberedskap vid liknande situationer i framtiden.

5.4 Patienten i fokus

Kategorin ‘Patienten i fokus’ byggs upp av tre underkategorier; ‘Patientfokuserad omvårdnad’, ‘Patientsäker vård’ och ‘Svåra omvårdnadssituationer’.

5.4.1 Patientfokuserad omvårdnad

Kompetens för att ge patientfokuserad omvårdnad beskrevs delvis utgå ifrån internutbildning. Den gav en grund för att erhålla och upprätthålla kompetensen som krävs för den patientfokuserade omvårdnaden. För att höja omvårdnadskvaliteten ansågs det av vikt att erhålla kunskap utifrån internutbildningen och applicera kunskapen hos patienten. Informanter ansåg att genom god kompetens kan adekvat omvårdnad ges till patienten. För att förtydliga bilden av god kompetens och adekvat omvårdnad menas att patienten sätts i fokus, patientens situation ligger i fokus istället för på utrustning eller andra faktorer som tar tid från patienten ”det har ju också med utbildning .... att göra att man .... sätter omvårdnaden i fokus först istället för utrustning”. Det framkom från informanterna att patienter verkar uppskatta kompetenta sjuksköterskor, de inger en trygghet och bygger vidare på en god vårdrelation.

5.4.2 Patientsäker vård

Informanterna beskrev att de genom utbildning var väl förberedda inför även svåra och sällan förekommande sjukdoms-/skadetillstånd. Att snabbt kunna identifiera och behandla potentiellt livshotande tillstånd säkrar patientsäkerheten:

16 “Ja jag gick ju AMLS kursen och där satt man ju och bläddrade i den boken och dom kom jag till angioödem och då gick det upp en liten ljus aha det är inte bara ett svullet ansikte nehe även tungan också och sen gick det fyra dagar efter och då hade jag mitt första arbetspass mycket riktigt jag sprang på ett angioödem aldrig sett det förr åh mina kollegor hade tolkat det här som en allergi men jag tyckte nä men det är

märkligt halva tungan var uppsvullen njae det låter nog mer som ett angioödem så att ahh jag drog öron näsa hals och anestesi och hela faderullan på sjukhuset och

mycker riktigt det var ett angioödem så att man bara ahh det ger ju nytta utav att gå dom här kurserna”

Informanterna framhöll att det var viktigt för patientsäkerheten att vara väl förtrogen med och arbeta efter de riktlinjer som lärs ut. Informanterna nämnde dock också att det finns situationer där riktlinjerna inte riktigt går att följa. Internutbildingen gav då en möjlighet att kunna luta sig på tidigare erfarenheter, självupplevda såväl som kollegors, vilket gör att det finns utrymme för personalen att vara kreativ samtidigt som patientsäkerheten inte äventyras:

“Nuvarande internutbildning på beredskapstid är ju på grund av nationella riktlinjer som man nu har reviderat och det är ju utifrån patientens bästa. Det är inte för att vi ska vara statiska i våran handläggning utan det är ju för vilket funkar bäst för patienten? Så det är en ren omvårdnadsförbättring”

5.4.3 Svåra omvårdnadssituationer

Informanterna ansåg att vissa omvårdnadssituationer var svårare än andra att hantera. Med hjälp av koncept- och internutbildningar läggs en bra förberedande grund att hantera dessa händelser. Speciellt framkom att att omvårdnadssituationer som involverar barn var ansträngande, exempelvis barn som far illa i hemmet eller barn som råkat ut för en allvarlig skada eller sjukdom. Det framkom att informanten upplevde en känsla av hopplöshet när omvårdnadssituationen blev för svår att hantera och när kunskapsbrist uppstod.

Vidare upplevdes hot och våld som en svår omvårdnadssituation. Efter internutbildningen upplevde informanterna ett förhöjt medvetande, att vara förberedd på det oförberedda. Detta förhöjda medvetande beskrevs utifrån flera förebyggande åtgärder. Vad kan potentiellt bli ett hot? Ligger det exempelvis en kniv framme på köksbänken togs den bort samtidigt som mötet med patienten påbörjades:

”man blir noggrannare med att stämma av hemma hos patienter vad kan bli ett hot ligger det en kniv framme på köksbänken till exempel ... lägger bort den kniven, samtidigt som man pratar med patienten. Man gör det i samma veva … så jag tror man fått ett bredare säkerhetstänk och inte bara kolla på patienten utan hur ser miljön”

Informanter menade att omvårdnaden ständigt utvecklas genom utbildning och erfarenhet. Det vill säga; att utsätts ambulanssjuksköterskan för svåra omvårdnadssituationer leder det till att en erfarenhetsbank byggs upp och kopplas samman med teori och praktik utifrån utbildningar. Vad som ansågs som svåra omvårdnadssituationer var individuellt. Förutom händelser som involverade barn ansåg vissa informanter att händelser med prehospital sjukvårdsledning, förlossning, hot- och våldssituationer, suicidförsök samt diagnoser som inte fastställs utifrån patientens symtom var extra krävande.

Informanter upplevde att när händelser kan hanteras på ett professionellt sätt frigör det tid till att patienten kan sättas i fokus och en patientfokuserad omvårdnad äger rum.

17

6. Diskussion

6.1 Resultatdiskussion

Syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskors erfarenheter av internutbildning samt dess relation till den prehospitala omvårdnaden. Huvudresultatet visar att tryggheten i yrkesrollen ökar genom internutbildning. Ambulanssjuksköterskorna i studien beskrev att grunden för god omvårdnad baseras på utbildning och erfarenhet, det vill säga, när utbildningen och erfarenheten sammanvävs erhålls ökad kompetens. När sjuksköterskan kan förstå, förutse och hantera kunskapen utifrån internutbildningen ökar sjuksköterskans trygghetskänsla i den prehospitala omvårdnaden. I resultatet framkommer att trygghetskänsla är individuellt och för att uppnå detta är det flera faktorer som är avgörande. Tidigare forskning visar på flertalet av dessa faktorer för att skapa en känsla av trygghet i sin yrkesroll. Bland annat hur ett successivt ökat ansvarstagande och beslutsfattande med hjälp av handledning (Baumann, Crea- Arsenio, Hunsberger, Fleming-Carroll & Keatings, 2019) gör att en trygghet i yrkesrollen sakta växer fram i samband med nya kunskaper och färdigheter (Newton & McKenna, 2007). Detta har dock framförallt belysts utifrån ett nybörjarperspektiv, där sjuksköterskestudenter, alternativt nyexaminerade sjuksköterskor har studerats. I denna studies resultat påvisas dock att även sjuksköterskor med många års erfarenhet i yrket fortsatt måste arbeta praktiskt och hålla igång sina färdigheter för att känna sig trygga i sin yrkesroll. Sammanförs studiens resultat med Benners (1993) teori om sjuksköterskors kompetensutveckling, tydliggörs att sjuksköterskan i början av sin karriär inom ambulanssjukvården inte har kunskapen att arbeta självständigt utan att först fått möjlighet att stegvis bygga upp sin kompetens med hjälp av internutbildning och klinisk erfarenhet. Informanterna värdesätter att ha ett väl fungerande introduktionsprogram med kontinuerliga utbildningstillfällen och upplever att sjuksköterskornas utveckling blir enklare och säkerställer att kompetensen är ungefär likvärdig.

I föreliggande studies resultat framträder ett tema kring en professionell trygghet. Informanterna i denna studie ansåg att internutbildningen skapar förutsättning för att utvecklas. Att ha standardiserade och till verksamheten anpassade utbildningar, med mycket praktiska övningar sågs som något positivt och som något som gynnar såväl kunskapsinlärningen, teamarbetet och omvårdnaden. Att teamarbetet förbättras av gemensamma övningar ses även i en studie inom ambulanshelikoptervården (Pietsch, Knapp, Ney, Berner & Lischke, 2016). Den studien visar också att gemensam träning i teamet, mellan yrkeskategorier, ger en ökad självskattad kompetens, framförallt när det kommer till ett strukturerat beslutsagande. Tidigare studier visar också att ett standardiserat och strukturerat omhändertagande minskar mortalitet och komplikationer vid kirurgiska ingrepp (Haynes m.fl., 2009) samt ger betydande skillnader för patientens fortsatta hälsotillstånd och vårdbehov efter bedömning och behandling på en akutmottagning (Capella m.fl., 2010). Detta kan kopplas till Holmbergs (in press) omvårdnadsmodell i steget ‘strukturerade förklaringar’ där ett strukturerat och systematiskt omhändertagande snabbt kan identifiera kritiskt sjuka patienter. I detta steg förekommer också det som kan kallas sjuksköterskors “magkänsla” det vill säga sjuksköterskans subjektiva uppfattning av patienten. Att således arbeta strukturerat men också kunna lita på sina förvärvade erfarenheter är en viktig del i omvårdnadsarbetet inom ambulanssjukvården. Resultatet i studien visar att internutbildningarna har gett informanterna en ökad medvetenhet och ett förändrat arbetssätt. Tidigare forskning bekräftar att scenarioträning är av stor vikt för professionell utveckling. En studie av Breederveld, Nieuwenhuis, Tuinebreijer & Aardenburg (2011) visar att personer som har övat praktiskt uppvisade en bättre kunskap i omhändertagande och utförde en bättre bedömning av patienten. Föreliggande resultat tyder på

18 att sjuksköterskorna utifrån internutbildningen, i relation till den prehospital omvårdnaden, kan hantera informationen när den sätts i relation till klinisk verksamhet. Samtidigt fann dock Abelsson och Lindwall (2012) att det behövs mer utbildning för att kunna vara förberedd på sällan förekommande händelser inom ambulanssjukvården, såsom stora olyckor. De intervjuade ambulanssjuksköterskorna i deras studie kände att de inte hade nödvändiga kunskaper för att bedöma och behandla den kritisk skadade traumapatienten. Detta skiljer sig från resultatet i föreliggande studie där sjuksköterskorna kände sig trygga i att kunna lösa de situationer som uppstår. En av Abelsson och Lindwalls (2012) kategorier benämndes just “Developing professional knowledge” där resultatet visade på att tydliga riktlinjer, teamarbete, förtrogenhet med utrustning, utbildning och scenarioträning sågs som viktiga bitar i den professionella utvecklingen. Detta tycks stämma väl överens med resultatet i denna studie, framförallt under kategorin ‘strukturerade och förtrogna arbetssätt’ där teamarbete efter gemensam struktur och tydliga riktlinjer lyfts fram som viktiga i ambulanssjukvården. Aléx och Gyllencreutz (2018) observerade däremot i sin studie att den svenska ambulanspersonalens kunskap kring men framförallt följsamhet till ‘Prehospital Trauma Life Support’-konceptet var bristfällig. Observationerna visar att ambulanspersonalen missar moment i samtliga delar från A-E, att det hoppas mellan de olika momenten och att detta försämrar effektiviteten i omhändertagandet av den traumaskadade patienten. De diskuterar att deras resultat antyder att ett utbildningstillfälle inte räcker, utan att det också behövs en kontinuerlig uppföljning. Simuleringsövningar skulle kunna leda till bättre följsamhet till konceptet och därigenom leda till ett mer systematiskt, effektivt och snabbare omhändertagande av patienten. Detta kan även ses i det föreliggande resultatet där det beskrivs att kunskap är en färskvara som kontinuerligt behöver uppdateras. Benner (1993) har utformat sin modell från Dreyfus model of acquisition för att exemplifiera utvecklingen från novis till expert. Processen sker via en kombination av teori och praktik, detta ansågs vara nödvändigt för att utveckla sin förmåga. Detta stärker denna studies resultat att repetition kontinuerligt kombineras med teoretisk och praktisk kunskap. Att kunna reflektera och analysera kring olika typer av scenarion eller patientfall sågs som positivt i det föreliggande resultatet. Emellertid efterlyste informanterna fler internutbildningar där fokus bör ligga på själva diskussionen och omvårdnadsstrategier snarare än enbart praktiska övningar med teknisk utrustning. Detta kan relateras till Ekebergh (2007) som beskriver att reflektionen inte enbart sker i tanken utan att den involverar hela människan i form av mentala processer med minnen, känslor, drömmar och förhoppningar. Dessa vilar alla på livserfarenheter och reflektionen ska därför ses ur ett livsvärldsperspektiv. Att diskutera erfarenheter med andra kräver dock en god stämning med en känsla av trygghet för att våga öppna upp. I reflektionen är det av vikt att diskutera både praktisk erfarenhetsbaserad såväl som teoretisk kunskap kopplad till den teoretiska referensramen som är omvårdnadsvetenskap. Resultatet i denna studie pekar på att internutbildningarna bland annat genom reflektion och diskussioner i arbetsgruppen, har bidragit till en djupare förståelse av vad omvårdnad inom ambulanssjukvården innebär och därmed gett en ökad känsla av trygghet hos sjuksköterskorna. Denna studies resultat visar således att adekvat och kontinuerlig utbildning, teoretisk såväl som praktisk kunskap samt erfarenhet leder till den trygghet som behövs för ambulanssjuksköterskan att bedriva en patientfokuserad omvårdnad. När denna trygghet uppkommer, leder det till att sjuksköterskan ser hela patienten utifrån personens livsvärld. Svensson, Bremer och Holmberg (2019) belyser i en artikel att ambulanssjuksköterskor har svårt att etablera en vårdrelation med patienten i kritiska situationer. Sjuksköterskan fokuserar då oftare enbart på den medicinska vården. Detta gör att ambulanssjuksköterskan har svårt att sätta sig in i patientens livsvärld och bedriva omvårdnaden ur ett holistiskt perspektiv. Författarna av den föreliggande studie tror att en sådan trygghet även skulle kunna spegla sig i