Examensarbete i omvårdnad 15 hp Malmö universitet Specialistsjuksköterskeprogrammet med Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
SMÄRTBEDÖMNING HOS ÄLDRE
PERSONER I LIVETS SLUTSKEDE
EN KVALITATIV DESKRIPTIV STUDIE
SVETLANA GAZIVODA
ANNA SJÖLAND
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
SMÄRTBEDÖMNING HOS ÄLDRE
PERSONER I LIVETS SLUTSKEDE
EN KVALITATIV DESKRIPTIV STUDIE
SVETLANA GAZIVODA
ANNA SJÖLAND
Gazivoda, S & Sjöland, A. Sjuksköterskors upplevelser av smärtbedömning hos äldre i livets slutskede. En kvalitativ deskriptiv studie. Examensarbete för
Magisterexamen i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten
för Hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Smärta är ett vanligt förekommande symtom i livets slutskede hos den
äldre multisjuka patienten. Slutenvårdsavdelningar är traditionellt inriktade på botande behandling och akuta tillstånd vilket gör att smärtbehandling kan förbises. Sjuksköterskan är bland dem som arbetar närmast patienten och har det avgörande ansvaret gällande smärtbedömning.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av
smärtbedömning hos äldre personer i livets slutskede.
Metod: Studien genomfördes som en intervjustudie med kvalitativ design.
Sammanlagt intervjuades tio sjuksköterskor yrkesverksamma på
medicinska/geriatriska vårdavdelningar i södra Skåne. Data analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Sjuksköterskornas upplevelser kunde förstås utifrån de fyra
kategorierna: strukturella ojämlikheter, komplext och kräver rutiner, teamarbete
behövs samt anhöriga – en resurs. I de olika kategorierna var för sig framkom
sjuksköterskors upplevelser av smärtbedömning i livets slutskede.
Slutsats: Författarna har under studiens genomförande noterat att det finns
kunskapsluckor gällande organisationens uppbyggnad vilket påverkar
omvårdnaden kring den äldre palliativa patienten i livets slutskede negativt och författarna vill belysa att ytterligare forskning inom området behövs.
Nyckelord: Innehållsanalys, Kvalitativ design, Livets slutskede, Omvårdnad,
NURSES’ EXPERIENCE OF PAIN
ASSESSMENT IN THE ELDERLY
PATIENTS IN THE FINAL STAGE OF
LIFE
A
QUALITATIVE
DESCRIPTIVE
STUDY
SVETLANA GAZIVODA
ANNA SJÖLAND
Gazivoda, S & Sjöland, A. Nurses' experiences of pain assessment in the elderly patients in the final stages of life. A qualitative descriptive study. Degree project
in nursing science 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care Science, 2019.
Background: Pain is a common symptom of the final stages of life among older
elderly multi-diseased patient. Nursing is traditionally focused on curative
treatment and acute conditions resulting in that pain treatment can be overlooked. Registered nurses are among those who are closest to the patient and have the decisive responsibility for pain assessment.
Aim: This study aimed to investigate nurses' experiences of pain assessment in
elderly people in the final stages of life.
Method: This study was conducted as an interview study with qualitative design.
A total of ten registered nurses working at medical and/or geriatric care units in southern parts of Sweden were interviewed. Transcribed data was analysed by content analysis.
Result: Four main categories: structural inequalities, complex and requires routines, team work is needed and relatives - a resource, were interpreted to
reflect nurses’ experiences of pain assessments among older people in the final stages of life.
Conclusion: The result mirrored amongst others gaps in the knowledge regarding
organisational structures which seemed to negatively affects the nursing care on offer to this group of patients. More research into this is warranted.
Keywords: Content analysis, End of life of life, Nurses' experiences, Nursing, Pain
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Palliativ vård ... 4
Smärta hos den äldre patienten i livets slutskede ... 5
Sjuksköterskans funktion ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 8 Syfte ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Kontext ... 9
Urval och rekrytering ... 9
Datainsamling ... 9
Dataanalys ... 10
Etiska övervägande ... 11
RESULTAT ... 12
Strukturella ojämlikheter ... 12
Komplext och kräver rutiner ... 13
Teamarbete behövs ... 15 Anhöriga - en resurs ... 15 DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 18 SLUTSATS ... 22 ARBETSFÖRDELNING ... 22 REFERENSER ... 23
INLEDNING
Smärta är ett vanligt förekommande symtom i livets slutskede hos den äldre multisjuka patienten. Behovet av smärtlindring är ofta stort och ställer höga krav på den professionella sjuksköterskan att utföra smärtbedömning och vidta smärtlindrande åtgärder (Socialstyrelsen, 2013). Trots stora framsteg inom vetenskapen och utvecklandet av nya farmakologiska preparat är smärta fortfarande ett stort problem inom palliativ vård idag, när det gäller äldre
multisjuka patienter i livets slutskede. International Association for Study of Pain (IASP, 2018) och World Health Organisation (2011) har samarbetat i flera år med behandling av smärta i livets slutskede. Smärtbehandling ingår i en av de
grundläggande mänskliga rättigheterna. Optimal palliativ vård utan smärta innebär att sjukvården har ett övergripande ansvar att tillgodose tillfredsställande smärtbehandling för drabbade äldre patienter. Kombinationen av moralisk övertygelse och aktiv hjälp bör bidra till bättre resultat inom smärtbehandling i livets slutskede hos den äldre patienten. Smärtupplevelse har en stor betydelse för den äldre patienten när livets slutskede närmar sig och ställer stora krav på
sjuksköterskans kompetens att bedöma behovet av smärtlindring (WHO, 2011).
BAKGRUND
I Sverige dör cirka 90 000 personer årligen och nästan 90 % av dessa är 65 år eller äldre. De flesta, cirka 40 %, dör till följd av hjärt- och kärlsjukdomar medan 25% av fallen har en tumörsjukdom som underliggande dödsorsak. Av dessa dör cirka en tredjedel på sjukhus. Cirka 80% av samtliga personer som dör i Sverige anses vara i behov av någon form av palliativ vård (Lindqvist & Fürst, 2014). Det är viktigt att alla personer som befinner sig i livets slutskede erbjuds ett optimalt omhändertagande oavsett grundsjukdom och var personen vårdas. Palliativ vård
innebär att med omtanke och engagemang försöka att åstadkomma bästa möjliga förebyggande och lindrande behandling (WHO, 2011). Enligt Socialstyrelsen (2006) har den palliativa vården utvecklats och förbättrats i positiv riktning sedan millennieskiftet. Dock anses den fortfarande vara otillräcklig i form av bristande kunskap i vårdfrågor, etik och bemötande, vilket förstärks av att palliativ vård betraktas som ett lägre prioriterat område inom grundutbildningen för vård och omsorgspersonal. Situationen gällande vård i livets slutskede kan se mycket olika ut beroende på i vilket landsting som patienten vårdas (a a). Idag finns inte någon gemensam struktur i Sverige för hur den palliativa vården ska komma alla döende människor tillgodo. Däremot ställs stora krav på att vård i livets slutskede ska genomsyras av ett palliativt förhållningssätt utifrån en helhetssyn på människan (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Då en grundläggande etisk princip inom hälso- och sjukvården är att ge optimal vård ställs stora krav på att all
vårdpersonal är välutbildad och vet när palliativa insatser ska erbjudas.
Symtomlindrande läkemedel såväl som samverkan i teamet runt den palliativa patienten ska alltid finnas (a a).
Palliativ vård
Enligt Svenska palliativ registret (2019) delas palliativ vård in i en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen kan ofta vara lång medan den sena fasen är kort med döden som nära förestående (a a). I denna uppsatsen benämns den sena fasen med begreppet ”i livets slutskede”. WHO (2011) beskriver palliativ vård som ett förhållningssätt i syfte att öka livskvaliteten för patienter och närstående i
samband med livshotande sjukdomar. Detta innebär att tidigt förebygga, upptäcka och lindra lidande som smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Enligt Socialstyrelsen (2013) bör den palliativa vården integreras i vården av äldre för att kunna möta deras behov i livets slutskede. Den palliativa vårdfilosofin bygger på att den äldre patienten ska ges möjlighet att uppleva största möjliga livskvalitet med självbestämmande som ett centralt värde för att främja en god död. Någon enhetlig definition av begreppet ”god död” finns inte beskriven i rådande litteratur, men beskrivs av författare av olika studier att i mesta möjliga mån tillgodose patientens egna önskningar om hur döden ska ske (Stendal, Ranhoff, Bredal, Sorbye, Lerdal, 2013; Wallerstedt & Andershed, 2007). Enligt Bengtsson och Lundström (2015) är palliativ vård den vårdform som ska ges till patienten då botbar behandling inte längre är möjlig. Målet med palliativ vård är att på ett så optimalt sätt som möjligt lindra symtom, ångest och smärta samt se till att sista tiden i livet blir så värdig som möjligt för patienten och dennes anhöriga (a a). Enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2013) har palliativ vård som mål att tillgodose en god standard som ska gälla för alla patienter i livets slutskede. Dessa riktlinjer ska syfta till att hjälpa vårdgivarna att förbättra den palliativa vården (a a).
Smärta hos den äldre patienten i livets slutskede
Enligt Läkemedelsverket (2010) ska patientens smärta i livets slutskede alltid ses ur ett helhetsperspektiv. Smärta i livets slutskede är ett av flera vanliga och samtidigt förekommande symtom. Målet är att främja patientens livskvalitet genom att lindra svåra symtom samt stödja patienten och dennes närstående utifrån den palliativa vårdens värdegrund (Regionala cancercentrum, 2016). Denna bygger på närhet, kunskap, empati och helhet (a a). Behandling av smärta i livets slutskede är en komplex fråga som kan vara både tidskrävande och psykiskt påfrestande för sjuksköterskan. Grundtanken med vård i livets slutskede är att lindra lidande i mesta möjliga mån. En värdig död utan smärta är något som bör eftersträvas för alla individer i livets slutskede (Toscani, Di Giulio, Brunelli, Miccinesi, Laquintana, 2005). Fysisk smärta är vanligt förekommande i livets slutskede och kan i sin tur leda till uppkomst av andra symtom om den inte
omgående behandlas (Keall, Clayton, Butow, 2014). Antalet vetenskapliga studier som berör smärtbedömning i livets slutskede är begränsat, framför allt gällande vård av äldre patienter i livets slutskede. Befintliga studier visar att patienter oavsett ålder i livets slutskede ofta utsätts för otillräcklig behandling gällande smärtlindring (Engel, Kiely, Mitchell, 2006; Thompson, McClement, Daenick, 2006). Svensk sjuksköterskeförening (2008), betonar vikten av att sjuksköterskor inom palliativ vård arbetar utifrån en helhetssyn för att kunna bedöma patientens behov utifrån olika aspekter samt att vidta adekvata åtgärder. Studier har visat att ett gemensamt språk för smärtbedömning saknas vilket kan medföra att informella bedömningar utförs som baseras på subjektiva inställningar hos sjuksköterskor (Shute, 2013). Även graden av kunskap som sjuksköterskorna besitter har betydelse för viljan att utföra smärtbedömning och desto mer kunskap sjuksköterskorna hade desto fler smärtskattningar utfördes (a a).
Det finns olika definitioner av begreppet smärta och gemensamt för dessa är att fokus läggs på kommunikation och relation med patient/anhöriga, samverkan i team samt symtomlindring (Berg, 2012). IASP (2018)definierar smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller som definieras i termer av sådan skada. Smärta är en
individuell erfarenhet som påverkas av den kulturella miljön, tidigare personlig erfarenhet, tro och beteendemönster. Enligt McCaffery (1968) är smärta en subjektiv upplevelse och existerar när patienten säger att den gör det. Det är patientens egen erfarenhet och kan endast beskrivas i termer av kvalitet och styrka av individen själv (a a). För den äldre palliativa patienten kan andra sjukdomar och kognitiva symtom begränsa förmågan att förstå sina behov av smärtlindring, såväl som förmågan att uttrycka sig verbalt (Wikström & Melin, 2014). Smärta är en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva
metoder. Smärta kan förekomma utan att vävnadsskada kan påvisas (Dehlin & Rundgren, 2014).
Begreppet ”total pain” används som beskrivning av det lidande en svårt sjuk individ utsätts för i livets slutskede. Begreppet ”total pain” introducerades av Dame Cicely Saunders, grundare till den moderna hospicerörelsen och har sedan drygt 40 år varit ett vägledande koncept för ett palliativt förhållningssätt och för den palliativa vården överhuvudtaget (Berg, 2012). Enligt Clark (1999) betonade Saunders att det fanns ett växande intresse inom vetenskapen att utveckla
kunskapen kring smärta samt smärtbedömning i livets slutskede och att utveckla en modern vård utifrån klinisk omvårdnad, utbildning samt forskning. Begreppet ”total pain” inkluderar fysisk, emotionell, social och andlig/existentiell smärta eller lidande och är ett vedertaget synsätt inom den palliativa vården. Begreppet är grundläggandeinom smärtbehandling, då det innefattar en helhetssyn på
begreppet smärta och inte enbart begränsar det till den fysiska smärtupplevelsen. Begreppet vidgas från smärta till lidande och beskriver den döende människans alla symtom och behov i vårdsituationen. Smärta i livets slutskede bör alltid sättas i en kontext där smärtfrihet så långt det är möjligt ska eftersträvas. Det är
sjuksköterskans ansvar att stödja den äldre palliativa patienten och tillgodose att denne in i det sista har möjlighet till kommunikation med familj och närstående. Målet med omvårdnaden är också och att i möjligaste mån bibehålla möjligheter till vardagliga aktiviteter. Detta kan tillgodoses genom ett teambaserat
multiprofessionellt arbetssätt där kommunikation och åtgärder för att avhjälpa och lindra effekter av olika funktionsnedsättningar som medföljer den palliativa fasen inkluderas (Andersson, Salickiene, Rosengren, 2015).
Sjuksköterskan har en central roll för smärtbedömning och smärtlindring inom sjukvården. Sjuksköterskans bedömning av smärta vilar både på kunskap och validerade smärtskattningsinstrument (Alm & Norberg, 2013). Bedömning och behandling av smärta i avseende att lindra patientens lidande är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2008) en etisk skyldighet som åligger sjuksköterskan. För att uppfylla denna skyldighet behöver sjuksköterskan kontinuerligt erhålla
uppdatering av sin kunskap inom området gällande smärtbehandling (Reynolds, Drev, Dunwoody, 2013).
Norrbrink och Lundberg (2010) beskriver smärta som en subjektiv upplevelse som inte kan mätas utan som endast kan skattas av den enskilde patienten själv. Patientens smärtskattning synliggör viktig information om smärtans intensitet och karaktär samt lägger en viktig grund för utvärdering av behandlingseffekter (Socialstyrelsen, 2013). Återkommande och konsekvent användning av
smärtskattningsinstrument vid smärtbedömning samt påföljande dokumentation kan förbättra bedömningen och kvalitetssäkra behandlingen av patientens smärta. I de fall patienten själv kan skatta sin smärta är det av betydelse att personalen är lyhörd för patientens subjektiva upplevelse av smärtan (Regionala cancercentrum,
2016). De mest förekommande smärtskattningsinstrument som används är VAS (Visuell Analog Skattningsskala), NRS (Numerical Rating Scales) samt Abbey Pain Scale. Rekommendationen är att inte använda olika skalor under pågående konsultationsperiod, då de olika skalornas värden inte anses vara utbytbara (Norrbrink & Lundberg, 2010). Oavsett vilket smärtskattningsinstrument som används bör patientens egen bedömning betraktas som lika tillförlitlig som resultatet av indirekt mätning av smärta (Hawtorn & Redmond, 1999). Viktigt är också att sjuksköterskan förvissar sig om att patienten förstår innebörden av den skala som används för att undvika felaktigheter i smärtbedömning (a a). Psykiska faktorer spelar stor roll i smärtbedömning och patientens upplevelser av smärta kan förstärkas av affektiva komponenter som ångest, oro eller depression (Beck-Friis & Strang, 2012).
Sjuksköterskans funktion
Sjuksköterskan har en betydelsefull roll utifrån sin arbetsledande ställning i omvårdnaden kring den palliativa äldre patienten. Sjuksköterskan är bland dem som arbetar närmast patienten och har det avgörande ansvaret gällande
smärtbedömning. Vallerand, Musto och Polomano (2011) belyser sjuksköterskors bidrag till utveckling av metoder för smärtbedömning, kartläggning av patienters upplevelser av smärta samt utvärdering och uppföljning av olika behandlingar avseende smärta i livets slutskede. Sjuksköterskor möjliggör genom sitt
professionella agerande att patientens behov synliggörs gentemot vårdteamet (a a). Kunskap om den multisjuka äldre palliativa patienten samt ett personcentrerat arbetssätt behövs för att täcka in och utgå ifrån WHO:s (2011) fyra hörnstenar inom palliativ vård. Dessa utgörs av symtomlindring, teamarbete, kommunikation och relation samt stöd till närstående (a a). Den äldre patientens upplevda
livskvalitet är ett viktigt mål i hela det palliativa vårdförloppet. Självbestämmande och integritet ska värnas och där av bör den palliativa vården var integrerad som ett eget kunskapsområde i vården av äldre palliativa patienter för att kunna möta deras behov av vård i livets slutskede (Kirkevold, 2012). Specialistkunskap hos sjuksköterskor inom området samt tydliga rutiner bidrar till en säker bedömning av smärta och implementerande av omvårdnadsåtgärder hos den äldre patienten i livets slutskede (Steindal m fl, 2013). I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialisering inom vård av äldre (2012) betonas
specialistsjuksköterskans betydelsefulla roll att bedriva en god och säker vård som främjar både patientens och närståendes livskvalitet i vården av den äldre
patienten i livets slutskede. I specialistsjuksköterskans roll ingår att implementera, leda och medverka i verksamhetens kvalitetsutveckling. Specialistsjuksköterskan har dessutom ett huvudansvar att utveckla sin medarbetares kompetens såväl som att skapa förutsättningar för att denna utveckling ska ske. Specialistsjuksköterskan besitter förmåga och har fördjupad kunskap att implementera och medverka i forskning och metoder och forskning som går att tillämpa i den kliniska
verksamheten (a a). Betydelsen av rutiner, regelbundna bedömningar av patienter samt insättning av åtgärder är av stor vikt i den palliativa vården för att den äldre patienten ska uppleva livskvalitet även i livets slutskede. En litteraturstudie av Vallerand m fl, (2011) utförda av sjuksköterskor som är verksamma inom palliativ vård visar på vikten av att sjuksköterskan använder smärtskattning och utvärderar vidtagna åtgärder i samarbete med andra professioner i vårdteamet kring den äldre patienten i livets slutskede. Även vikten av utbildning för att öka kunskaper kring smärtbedömning och implementerande av evidensbaserad vård påvisades av sjuksköterskorna i de olika studierna (a a). Den höga förekomsten av kognitiv nedsättning bland äldre patienter i livets slutskede medverkar till att bedömning,
kommunikation och dokumentation är komplicerat. Det bör därför ha ett brett underliggande perspektiv hos den legitimerade sjuksköterskan (Kjällman & Norbergh, 2013).
Den legitimerade sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt. Grundläggande inom all omvårdnad är respekt för mänskliga rättigheter och hänsyn ska tas till människors värderingar, vanor, tro, respekt för
självbestämmande, värdighet och integritet (Kjällman & Norbergh, 2013). Sjuksköterskan innehar det yttersta ansvaret för patientens upplevda livskvalitet när denne inte längre kan uttala sina önskemål. I sjuksköterskans ansvarsområde ingår också att genom grundlig dokumentation i omvårdnadsjournalen föra över informationen till omvårdnadsteamet (Beck-Friis & Strang, 2012). Engagemang, lyhördhet och empati är viktiga egenskaper hos sjuksköterskan inom palliativ omvårdnad, och för att en god relation mellan sjuksköterskan och den äldre patienten skall kunna uppnås bör ett ömsesidigt förtroende skapas (Gunnars, 2005). En tillfredsställande kommunikation avseendesmärtbedömning,
smärtlindring, och dokumentation i livets slutskede för att patienten ska få optimal smärtbehandling mellan teammedlemmarna samt mellan teamet och
patient/närstående ses som en vital del inom palliativ vård (Regionala cancercentrum, 2016). Närstående har rätt att vara delaktiga i vården och få adekvat praktiskt och emotionellt stöd under patientens sjukdomstid och även efter dödsfallet (Socialstyrelsen, 2013). Resnizki och Bentur (2016) visar på att närstående har en betydelsefull roll i den palliativa vården eftersom de spenderar mycket mer tid hos patienten än vad vårdpersonalen gör. Närstående utgör då en betydelsefull källa till information om exempelvis smärtintensitet och effekter av smärtstillande. I studien betonas att närstående saknar kunskap om smärtskattning och smärtbehandling vilket innebär att närståendes smärtbedömning bör ske i samråd med vårdpersonalens professionella bedömning.
PROBLEMFORMULERING
Slutenvårdsavdelningar är traditionellt inriktade på botande behandling och akuta tillstånd vilket gör att smärtbehandling kan förbises. Den äldre patienten i livets slutskede har ofta en bred symtombild innehållande fysiska, psykiska, andliga och sociala symtom på lidande som påverkar varandra. Av dessa symtom är fysisk smärta det som är svårast att uthärda (Wijk & Grimby, 2008). Här har
specialistsjuksköterskan med inriktning vård av äldre en avgörande roll att fylla genom att implementera kunskap och rutiner kring omvårdnaden av den äldre palliativa patienten utifrån ett personcentrerat interprofessionellt arbetssätt med målet att identifiera och behandla smärta optimalt.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av smärtbedömning hos äldre personer i livets slutskede.
METOD
Design
Studien genomfördes med en kvalitativ ansats med en deskriptiv metod eftersom intresset vilar på att öka förståelsen av ett valt fenomen utan någon
bakomliggande teori (Polit & Beck, 2014). Syftet med kvalitativ forskning är att studera och förstå fenomen som har sitt ursprung i upplevelser, känslor och tankar hos en grupp människor (a a). För att fånga sjuksköterskornas upplevelser av smärtbedömning hos äldre personer i livets slutskede användes semistrukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide. Ett sätt att beskriva den semistrukturerade intervjun är att den är strukturerad kring ett viss specifikt intresseområde men frågorna är helt öppna utan svarsalternativ (Trost, 2010). En induktiv ansats valdes vilket innebär att forskaren arbetar teori- och förutsättningslöst i analysen av den insamlade datan (Elo & Kyngäs, 2008). Den induktiva ansatsen kan vara att föredra då tidigare kunskap inom forskningsområdet är begränsad och där analysen av den insamlade kvalitativa datan ska kunna leda till slutsatser utifrån forsknings-personernas upplevelser (Polit & Beck, 2014).
Kontext
Intervjuerna har genomförts med sjuksköterskor som arbetar på medicinska vårdavdelningar i södra Skåne, vilket omfattar Malmö, Lund, Trelleborg och Ystad. Medicinska avdelningar är inriktade på att behandla multisjuka patienter och många av patienterna befinner sig i livets slutskede. Dessa avdelningar är bemannade av sjuksköterskor med varierande grad av utbildning, d v s grund-eller specialistutbildning.
Urval och rekrytering
Informanterna rekryterades genom bekvämlighetsurval, vilket enligt Trost (2010) betyder att alla informanter som anses lämpliga för studien och vill delta kan inkluderas. För att kunna genomföra rekrytering använde författarna sig av
enhetschefer som fungerade som s k gatekeepers (Polit & Beck 2014). Enligt Polit & Beck (2014) är gatekeeper den person som hjälper forskaren att få kontakt med informanterna.
Inklusionskriterier för studien var att informanterna skulle ha minst ett års
arbetslivserfarenhet som legitimerad sjuksköterska och att de var yrkesverksamma inom slutenvård. Ytterligare kriterier för informanterna var att de måste behärska svenska språket och att de inte var kända av författarna. Inget krav ställdes angående specialistutbildning, ålder, kön och etnicitet.
För att hitta och rekrytera informanter kontaktades först enhetschefer på avdelningarna. Totalt kontaktades elva enhetschefer. Kontakten skedde inledningsvis via e-post till valda avdelningar, där enhetscheferna erhöll grundläggande information om studiens syfte, studiens författare samt inklusionskriterier (bilaga 1). Enhetscheferna uppmanades att informera sin personal om studien och ge författarnas kontaktuppgifter till intresserade
sjuksköterskor. Svar inkom från sex av enhetscheferna som ställde sig positiva till intervjuer och bidrog med namn på sjuksköterskor som hade visat intresse att deltaga. Författarna tog kontakt med dessa och av sexton tillfrågade
sjuksköterskor deltog tio i studien. Övriga tillfrågade enhetschefer återkopplade inte.
Datainsamling
Författarna använde sig av intervjuer som datainsamlingsmetod då det är sjuksköterskors subjektiva upplevelser som är intressanta för studien (Polit & Beck 2014). Intervjuerna genomfördes enligt en semistrukturerad teknik. En semistrukturerad intervjuguide med övergripande frågor användes för att
sjuksköterskorna skulle kunna beskriva sina upplevelser med egna ord (Polit & Beck, 2014). Frågor som ställdes kom inte alltid i samma ordning som i
intervjuguiden (bilaga 2), vilket öppnade upp en flexibel intervjuprocess. Deltagarna fick möjlighet att välja både plats och tid för genomförandet av intervjuerna. Innan intervjuerna fick deltagarna skriva under en
samtyckesblankett (bilaga 3). Intervjuerna utfördes gemensamt av båda
författarna. Vid samtliga intervjuer genomförde en av författarna intervjun och den andra författaren hade rollen som bisittare. Bisittarens roll vara att vid behov ställa stödfrågor till informanten samt anteckna uppgifter om informanten. Varannan intervju gjordes med ombytta roller. Intervjuerna varade mellan 20–40 minuter och spelades in på mobiltelefon. Alla intervjuer transkriberades ordagrant i den ordning som de genomfördes och alla deltagare avidentifierades och
benämndes istället med en siffra mellan ett och tio.
Ett flertal s.k. bakgrundsfrågor ställdes till alla informanter innan intervjun började och handlade om informantens ålder, utbildning och arbetslivserfarenhet. Svaren på dessa frågor antecknades i en separat tabell.
Tabell 1. Översikt informanter
Informant Ålder Yrkeserfarenhet som sjuksköterska Specialistutbildad ja/nej 1 30 8 Ja 2 38 8 Nej 3 45 4 Nej 4 38 5 Nej 5 40 5 Ja 6 61 39 Nej 7 48 17 Nej 8 42 19 Nej 9 46 22 Nej 10 51 24 Nej
Två pilotintervjuer genomfördes med syfte att testa frågorna i intervjuguidensamt att träna intervjutekniken hos författarna (Polit & Beck, 2014). Intervjuerna genomfördes av författarna separat på varsin arbetsplats. Efter intervjuerna togs en fråga bort från guiden då den inte använts under intervjun och eftersom den inte bedömdes vara relevant utifrån studiens syfte. Ytterligare en fråga
omformulerades för att vara tydligare i intervjuguiden. Inga nya frågor tillkom efter pilotintervjuerna. För att erhålla så detaljerad information som möjligt använde författarna sig av så kallad sonderingsteknik (Kvale & Brinkmann, 2014). Genom att ställa stödfrågor gavs möjlighet att ytterligare förtydliga informanternas berättelser. Pilotintervjuerna inkluderades inte i föreliggande uppsats eftersom båda informanterna var kända av författarna och därmed inte uppfyllde inklusionskriterierna.
Dataanalys
För att kunna beskriva och få en hanterbar överblick av den information som erhållits vid intervjuerna användes Elo och Kyngäs (2008) beskrivning av
innehållsanalys. I analysprocessen är tolkningen en stor del, då det kan finnas många betydelser i texten som analyseras. Intervjuerna delades först mellan författarna och insamlade ljudinspelning transkriberades. Det betyder att
transformera, att ändra från talat språk till skriftspråk (Kvale & Brinkmann, 2014). Vidare analyserades data utifrån tre steg; förberedelse, organisering och
redogörelse. Endast förberedelsefasen gjordes enskilt av författarna var för sig
och resterande analysering gjordes gemensamt. Förberedelsen började med noggrann läsning av det transkriberade materialet. Författarna läste materialet var för sig för att få en djupare förståelse av det, och för att få en känsla av helheten. Nästa steg, d v s organisering, innebar att meningsbärande enheter som var relevanta för studiens syfte plockades ut. De färgades med märkpenna för att lättare kunde följas i texten. Identifierade meningsbärande enheter kondenserades och sen etiketterades med koder. Genom att upprepade gånger jämföra koderna med varandra framkom åtta subkategorier. De åtta subkategorierna ledde sedemera fram till fyra kategorier, som representerar studiens resultat (tabell 2).
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enhet Kondenserad
kod Kod Underkategori Kategori
Den svåraste är när patient inte är palliativ och den kanske bodde vara det, finns inte så mycket smärtlindring att ge. Då är det viktig att agera snabbt och prata med läkare….
Prata med läkare
om palliation Att fatta beslut Brytpunktsamtal Strukturella ojämlikheter
viktigt att titta på̊ patienten, deras kroppsspråk och ansiktsuttryck ……de är ofta bleka i ansikte, grimaserar, spända i kroppen och huden kan bli kallsvettig. De kognitiv sviktande kan vara oroliga och plockiga, oja sig, skrika och gapa
Viktig att titta på kroppsspråk, om de är bleka i ansikte, oroliga, plockiga… Observera förändringar i beteende
Kliniska blicken Komplext och kräver rutiner
Sista fas var rapporteringen vilket innebär redovisning av analysprocessen och resultatet.
Etiska övervägande
Föreliggande studie inkluderade människor e och därför var det viktig att etiska aspekter beaktades genom hela utförandet.Studien är en magisteruppsats, och därmed krävdes ingen etisk granskning enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460, 1§ och 2§). Informanterna fick muntlig och skriftlig information om studiens syfte och att intervjuerna s skulle spelas in. De informerades även om att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst (WMA Declaration of Helsinki, 2013). Både muntligt och skriftligt
samtycke inhämtades av författarna. Informanterna var anonyma vid presentation av studiens resultat. Alla personer och platser från studien kommer att
avidentifieras. All information som framkom i studien behandlades konfidentiellt i linje med god forskningsetik (Polit & Beck, 2014; WMA Declaration of Helsinki, 2013). Endast författarna hade tillgång till materialet från intervjuerna och det förvarades på säker plats (Polit & Beck 2014).
RESULTAT
Informanternas upplevelse av smärtbedömning hos äldre personer i livets slutskede tolkades att kunna förstås utifrån de fyra kategorierna; ’strukturella ojämlikheter’; ’komplext och kräver rutiner’; ’teamarbete behövs’ och ’anhöriga - en resurs’. Likheter och skillnader ur samtliga intervjuer återges, förtydligas och stärks genom citat.
Strukturella ojämlikheter
I kategorin ’strukturella ojämlikheter’ speglades den generella upplevelsen att det förelåg skillnader mellan sätten att smärtlindra palliativa patienter jämfört med palliativa patienter som befann sig i livets slutskede men ännu inte hade blivit bedömda som palliativa. Informanterna beskrev att skillnaden bestod i tillgången på läkemedel för adekvat smärtlindring samt att fokus inriktades på
omvårdnadsåtgärder för att underlätta för patienten. Informanterna rapporterade en indolens i systemet gällande tillvägagångssättet av bedömning i livets slutskede av läkare vilken skapade frustration hos sjuksköterskorna.När läkaren gjort bedömningen att patienten sannolikt befann sig i livets slutskede och döden var nära upplevde informanterna en trygghet baserat på att de och läkaren ”talade samma språk ” gällande smärtlindring. Informanterna beskrev att de kunde uppleva etiska dilemman när patienten egentligen var i livets slutskede och läkare försökte, till varje pris, att hålla patienten vid liv. De föreskrev exempelvis
infusioner, antibiotika och blodtransfusioner i stället för att fokusera på att lindra smärta och ångest. Majoriteten av informanterna upplevde att vården skulle fokusera på att lindra smärta istället för att förlänga lidandet. Informanterna upplevde att detta fördröjde läkarnas bedömningar när vården ändrade inriktning från att vara botande till lindrande.
”Vissa läkare är så bestämda med att vi ska behandla och utreda in i det sista, att patienten inte får den ro som vi skulle vilja att den fick” (Informant 9)
Organisationens uppbyggnad i form av läkarnas tjänstgöringstider under helg, kväll och natt skapade svårigheter för informanterna eftersom de själv fick ta initiativ och involvera jourläkare. Informanterna påpekade att upplevelsen av de erfarenheter och kunskaper som de besitter var tillräcklig för att ta upp en diskussion om smärtlindring med läkaren.
”Det är situationer när det inte finns tid. – Inget beslut om palliation eller brytpunktssamtal, ingen anteckning och patienten har blivit sämre….kan inte
svälja tabletter och jag måste åtgärda. Om det händer att det är helg och det bara finns jourläkare är det ännu svårare.” (Informant 6)
Oerfarna sjuksköterskor upplevdes vara rädda för att ta upp frågan gällande patienter som tenderade att vara otillräckligt smärtbehandlade. Informanterna beskrev utifrån sin egen upplevelse, samt igenkännande, hur de upplevde sina nya kolleger som nyutexaminerade sjuksköterskor gällande kontakten med läkarna. Informanternas erfarenhet var att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde det svårare än sina erfarna kollegor att ifrågasätta läkarens beslut och att strida för patienten, detta trots att de upplevde att de hade rätt gällande patienten.
”Jag tycker att de många gånger negligerar oss när vi ringer, vi vet ju vad som behövs, vad vi ska ge och vad vi kan ge. Många har svårt, de sätter inte in läkemedel…. - Liv till varje pris, känns det som” (Informant 10)
Komplext och kräver rutiner
I kategorin ’komplext och kräver rutiner’ belystes användningen av
smärtskattningsskalor. Informanterna kunde uppleva att subjektiva och objektiva mått krävdes för relevant smärtbedömning De informanter som använde de olika smärtskattningsskalorna uppgav att det inte var rutin på avdelningen att använda smärtskattningsskalor utan det var upp till varje sjuksköterska hur de
smärtskattade. Informanterna tydliggjorde att det fanns en medvetenhet om att sjuksköterskor bör bli bättre på att smärtskatta och att smärtskattningsskalorna används i större utsträckning. Det framkom att rutiner för smärtskattning behövs i verksamheterna, men ingen kunde ge konkreta förslag på hur detta skulle
implementeras.
”Jag upplever att det är svårt med skattningsskalor, både för oss och patienter. Det skulle bli bäst att man hittar en bra systematik och att alla använder dem på samma sätt då bli lättare att utvärdera.” (Informant 5)
Informanterna hade erfarenhet av att det var svårt att använda bara
smärtskattningsinstrument hos äldre patienter i livets slutskede. Majoriteten upplevde att smärtbedömning i livets slutskede gjordes genom en kombination av smärtskattningsinstrument, samtal med patient men också genom den kliniska blicken. Informanterna upplevde att det var lättare att åtgärda smärta när patienten kunde tala för sig själv och kunde beskriva sin smärta med egna ord.
”Då är det viktigt att aktivt fråga patienter om smärta och inte vänta på̊ att dem själva skulle påtala det.” (Informant 4)
Informanternas upplevelse av kommunikation var att det ofta var förhindrat att föra en dialog eftersom patientgruppen oftast hade svårigheter att uttrycka sin smärta verbalt. Istället kunde de uttrycka denna genom rastlöshet, skrik, aggressivt beteende och förändringar i ansiktsuttryck. Informanterna belyste vikten av att de använde sig av den kliniska blicken för att bedöma patientens behov av smärtlindring.
”I sådana situationer är det viktigt att titta på̊ patienten, deras kroppsspråk och ansiktsuttryck ……de är ofta bleka i ansikte, grimaserar, spända i kroppen och huden kan bli kallsvettig. De kognitivt sviktande kan vara oroliga och plockiga, oja sig, skrika och gapa. Även aggressivt beteende kan tolkas som smärta.” (Informant 6)
Även om sjuksköterskorna misstänkte att en patient hade ont, upplevde informanterna att det var svårt att bestämma smärtintensitet. De flesta
informanterna upplevde att de hade möjlighet att observera och tolka patientens individuella signaler av smärta. De trodde att denna förmåga utvecklades genom erfarenhet. Informanterna betonade vikten av att observera hur patienternas beteende förändrades över tid, eftersom förändringar kunde vara en signal av smärta.
”Man tittar på kroppsspråket och i ett sånt läge är det kanske inte viktigast att veta heller precis var det gör ont, det viktigaste är att se att patienten verkligen behöver smärtstillande och att ge det så for som möjligt och bryta smärtan.” (Informant 7)
Vidare uttryckte informanterna att det fanns omfattande brister i dokumentationen kring smärtlindringen av patienter i livets slutskede. Informanterna upplevde att det var svårt att dokumentera då tydliga rutiner för hur dokumentationen skulle ske saknades eller var bristfälligt implementerade. Informanternas upplevelse var att en muntlig rapport var mer patientsäker, jämfört med vad? när det gällde smärtlindring eftersom informationen ”kom fram”. Informanterna påtalade svårigheter i dokumentationssystemen som inte ansågs vara anpassade för denna typ av dokumentation. Information kan lätt missas eftersom olika sjuksköterskor dokumenterar smärtbedömning olika och under olika rubriker i journalen. Informanterna förlitade sig därför mer på muntlig rapport än på
dokumentationssystemet.
”- Vi är bra på att dokumentera, men lite mindre när det gäller smärta. Vi brukar smärtlindra och rapportera muntligt, eventuellt skriva i omvårdnadsstatus men vi har inga tydliga rutiner” (Informant 4)
”-Ibland så glömmer man att dokumentera i journalen, man rapporterar muntligt men det finns inte riktigt en tråd hur man egentligen ska göra. Vi behöver
verkligen se över rutinerna och hur vi jobbar med smärta. Själva
dokumentationsprogrammet är också dåligt, inte anpassat” (Informant 1)
Teamarbete behövs
I kategorin ’teamarbete behövs’ framhölls teamets betydelse gällande
helhetssynen kring patienten som avgörande för en optimal smärtbehandling. Det var viktigt att alla i teamet var medvetna om och hade kunskaper om vilka tecken på smärta som var viktiga att observera. Sjuksköterskorna och undersköterskorna ansågs vara ömsesidigt beroende av varandra. Undersköterskorna arbetar nära patienten och observerar tidiga tecken på smärta vid omvårdnadsarbetet och kan därför rapportera detta till sjuksköterskorna. Mot bakgrund av detta påtalade informanterna därför vikten av ett välfungerande samarbete mellan dem och undersköterskorna. På de avdelningar där sjuksköterskor hade ett nära samarbete med undersköterskorna erfor informanterna att smärtbehandlingen i livets slutskede fungerade bra.
”- Undersköterskor i omvårdnad ser ansiktsuttryck, grimaser, kroppshållning. Pulsen är viktig, ökad puls och snabb andning kan vara ett tecken på smärta. Undersköterskor tar pulsen och kommer och säger till att patienten har ont och behöver smärtstillande….” (Informant 10)
”- Det är också viktigt att prata med andra i teamet som arbetar nära patienten för att kunna skapa en helhetsbild och kunna göra bättre bedömning i olika skede av patientens smärta.” (Informant 6)
Informanterna upplevde vikten av att ett bra interprofessionellt samarbete med övriga professioner i teamet som undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare var avgörande för att uppnå adekvat smärtlindring hos patienter i livets slutskede. De betonade att det ligger ett stort värde i att man var uppmärksam på varandra och kommunicerade med varandra kring patienten och dennes behov av smärtlindring i livets slutskede. Informanterna uttryckte att läkare behöver lyssna på sjuksköterskor och lita på deras förmåga att bedöma patientens behov av smärtlindring.
”Här på avdelningen har man generellt bra relation med läkarna, och de flesta har den helhetsperspektiv…. det är ssk som brukar signalera vid försämring” (Informant 5)
Anhöriga - en resurs
I kategorin ’anhöriga – en resurs’ berördes anhörigas roll i smärtbedömning i form av en trygghet i omvårdnadsarbetet. Informanterna upplevde svårigheter när
patienter blivit palliativa så snabbt att de inte hade hunnit samtala med dem och därmed fått ta del av deras önskningar och svara på deras frågor angående
smärtstillande i livets slutskede. I de fallen spelade anhöriga en avgörande roll för en optimal smärtlindring enligt de flesta informanterna. Informanterna lyfte fram fördelen av att känna patientens livshistoria. Det underlättade att upptäcka
individens unika egenskaper. Majoriteten upplevde att patientens anhöriga var en resurs för insamling av information om patientens livshistoria som kunde hjälpa att få en fördjupade bild i patientens situation och underlättade förstå och tolka patientens signaler.
”- Många sjuksköterskor använder sig av anhöriga som hjälper till med bedömning av patientens smärta” (Informant 3)
Majoriteten av informanterna upplevde att i de fall de givits möjlighet att lära känna patienten och anhöriga underlättades bedömningen avseende behovet av smärtstillande. Patienter som vårdats en längre tid på avdelningen och där en relation mellan sjuksköterskorna och anhöriga hunnit utvecklas innebar en fördel för bedömningen av behovet av smärtstillande i livets slutskede.
”- Smärtlindring prioriteras och det är oftast anhöriga som är väldigt mycket engagerade. När de är hos patienten brukar observera och säga till när det behövs smärtlindring och när de går hem är det jag som tar över… och då vet jag redan vad som fungerar bäst.” (Informant 6)
Information till anhöriga om smärtstillande preparat och dess verkan i livets slutskede, speciellt morfin som många anhöriga hade respekt för, upplevdes av informanterna som positivt. Det var viktigt, att anhöriga förstod att patienten kunde behöva en hel del smärtstillande preparat när de befann sig i levets slutskede. Informanterna upplevde också att det viktigaste för anhöriga som var införstådda med att slutet närmade sig för patienten var att denne blev tillräckligt smärtstillad. Informanter upplevde att anhöriga som var väl informerade kände en trygghet i omhändertagandet av patienten gällande smärtlindring.
”- Där är det väldigt viktigt att informera anhöriga. Många har respekten för Morfin, att det är andningsdeprimerande. Det är viktigt att de vet att det inte har så stor betydelse i det palliativa skedet”.
DISKUSSION
Metoddiskussion
En metoddiskussion ska rikta uppmärksamheten på studiens svagheter och styrkor genom att bedöma om valet av metod har svarat på syftet (Polit & Beck, 2014).
För att besvara syftet tillföreliggande studie använde författarna en av kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer som senare analyserades med en induktiv innehållsanalys av Elo & Kyngäs (2008). För att få en rik beskrivning av
fenomenet (Henricson, 2012) bedömdes att en intervjustudie var den lämpligaste metoden att använda.
För att öka studiens trovärdighet var det viktigt att informanterna hade erfarenhet inom det valda ämnet (Graneheim, Lindgren, Lundman, 2017). Författarna valde därför att inkludera deltagare som hade arbetat inom valt område i minst ett år. Detta resulterade i att arbetslivserfarenhet hos deltagarna varierade mellan 4 - 39 år vilket författarna anser gav en bra spridning av materialet. Alla informanter var kvinnor i åldrarna 30 - 61 år som var yrkesverksamma på olika
medicinska/geriatriska avdelningar i södra Skåne. Enligt Graneheim och
Lundman (2004) hade trovärdigheten ökat om informanterna hade varit både män och kvinnor. Dock bedömer författarna att studiens resultat skulle blivit
detsamma, eftersom informanterna arbetade utifrån samma grunder och hade samma mål oberoende av kön. Majoriteten av yrkesverksamma sjuksköterskor är kvinnor som bekräftas av en studie utförd av Socialstyrelsen (2016).
Socialstyrelsen (2016) visar att 88% kvinnor och 12 % män år 2014 var yrkesverksamma sjuksköterskor i Sverige. Däremot varierade åldrarna, arbetslivserfarenhetens längd samt att informanterna kom från olika delar av Skåne gav dock ett bredare bild inom valt område, vilket anses som en styrka (Dahlberg, Dahlberg, Nyström, 2008). För att stärka studiens tillförlitlighet hade det dock varit önskvärt om mer än två informanter hade haft specialistutbildning inom vård av äldre/medicinskvård/palliativvård.
För att testa intervjuguiden gjorde författarna två pilotintervjuer som ledde till att den justerades då det framkom att den inte helt svarade på studiens syfte. Därför exkluderades pilotintervjuerna till resultatet. Intervjuguiden formulerades om med mer öppna frågor för att få fram informanternas erfarenheter. Enligt Henricson (2012) är syftet med pilotintervjuer att testa frågorna och intervjutekniken hos författarna. Författarna till föreliggande studie gjorde pilotintervjuerna på varsin arbetsplats och diskuterade därefter svaren som hade framkommit tillsammans. Detta hade kanske varit en fördel eftersom båda författarna upplevde att detta bidrog till diskussion som gjorde att intervjuguiden justerades.
Tid och plats för intervjuerna bestämdes av informanterna och alla ville att de skulle ske under arbetstid och på informanternas arbetsplats. Detta kan tänkas ha haft en negativ inverkan på då informanterna kanske kände sig pressade att
slutföra intervjun eftersom de hade arbetsuppgifter att utföra. Arbetsplatsen kunde ha haft en ytterligare negativ inverkan på informanternas vilja att vara ärliga, trots att de garanterades fullständig anonymitet. Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon vilket kan ha uppfattats som oprofessionellt och att informanterna kände att deras anonymitet var hotad. Transkriberingen gjordes av författarna direkt efter varje intervjutillfälle och varje intervju betecknades med en siffra mellan ett till tio som ytterligare garanterade anonymitet eftersom informanterna hade avidentifierats.
Konstellationen att vara två intervjuare och en informant kan ha gjort att informanten kände sig i underläge, vilket beskrivs av Trost (2010), gentemot författarna och vissa av dem frågade om de hade svarat rätt. Författarna upplevde den som styrka i att vara närvarande båda vid samtliga intervjuer, då bisittaren hjälpte till med stödfrågor vilket resulterade i att intervjun flöt på utan avbrott.
Detta resulterade dock i att alla intervjuerna genomfördes på liknande sätt och tillförlitligheten ökade (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Mot slutet av intervjuperioden noterade författarna att informanterna gav liknande svar på frågorna. Ingen ny information tillkom och författarna upplevde att datamättnad uppnåtts.
Kunskaper och tidigare erfarenheter hos författarna inom ämnet innan intervjuer påbörjades anses vara förförståelse enligt Henricson (2012). Författarnas
utbildning och tidigare kontakter med olika medicinska och geriatriska
avdelningar har bidragit till den konklusionen hos informanterna. En risk med förförståelsen var att informanterna kunde tro att författarna redan visste alla svar eftersom de verkade inom samma yrke, och därför ställdes flera följdfrågor för att få informanterna att ge en mer innehållsrik beskrivning av sina upplevelser (Henricson, 2012).
Det insamlade datamaterialet analyserades med hjälp av Elo och Kyngös (2008) analysmodell. För att öka studiens tillförlitlighet analyserades intervjutexterna först enskilt för att få en fördjupning och förståelse av materialet, sedan genomfördes innehållsanalysen tillsammans. Graneheim och Lundman (2004) påpekar att transparens och trovärdighet uppnås genom noggrann beskrivning av analysprocessen. Vidare använde författarna citat i resultatavsnittet för att ytterligare öka studiens giltighet. Genom att använda citat har läsaren getts
möjlighet att värdera om författarnas tolkning av intervjuerna stämde med det som hade sagts (Lundman & Hällman Graneheim, 2012). Alla innehållsanalysens steg beskrevs i metodavsnittet och en tabell (2) har använts för att visa hur data har grupperats i kategorier. Även urvalet av deltagare, presentation av deltagare och hur datainsamlingen gick till har beskrivits noggrant i metodavsnittet, allt för att öka studiens överförbarhet (Elo & Kyngäs, 2008; Lundman & Hällman
Graneheim, 2012). Överförbarhet innebär huruvida resultatet kan överföras till andra grupper och situationer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Resultatet sätter ord på innebörder som kan kännas igen av sjuksköterskor och på så sätt bekräfta deras upplevelse. Resultatet kan ge ny kunskap till sjuksköterskor som inte reflekterat över sina upplevelser i samband med smärtbedömning i livets slutskede. Resultatet kan även vara en grund för kunskap för nyblivna
sjuksköterskor. Författarna har genom hela arbetets gång diskuterat och reflekterat och varit delaktiga vid samtliga steg i studien. Detta innebär att författarna har sett på ämnet från olika synvinklar, vilket ökar trovärdigheten. Författarna anser att allt insamlat material är tydligt och relevant för studiens syfte, vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) ger studien trovärdighet.
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av smärtbedömning i livets slutskede hos äldre palliativa patienter. Undersökningen utfördes inom slutenvården på medicinska och geriatriska avdelningar på fyra sjukhus i södra Skåne. Tolkningen av det transkriberade materialet resulterade i fyra kategorier:
Strukturella ojämlikheter, Komplext och kräver rutiner, Teamarbete behövs och Anhöriga – en resurs.
Kommunikation framstod som viktig när det gällde smärtbedömning av äldre palliativa patienter i livets slutskede. I resultatet framkom att informanterna upplevde svårigheter i kommunikationen med läkare på avdelningarna. De
upplevde övergripande att en okunskap och i viss mån ett ointresse från läkarnas sida förelåg. Läkarnas tillgänglighet i kombination med erfarenhet avgjorde till stor del när palliativa läkemedel skulle sättas in. Denna fördröjning skapade frustration hos informanterna som upplevde att behovet av smärtlindring försummades p g a läkarnas bristfälliga bedömningar av patienternas tillstånd. Flera studier (Ben Natan m fl 2013; Vallerand m fl 2011; Wallerstedt & Andershed, 2007; Toscani m fl 2005) lyfter fram att smärtbedömning i livets slutskede var beroende av olika faktorer. Van Niekerk, Hons och Martin (2003) vars syfte var att undersöka hinder som sjuksköterskorna stötte på när de försökte ge optimal smärtlindring, framkom att de vanligaste barriärerna inkluderade otillräckligt samarbete med läkare, otillräcklig tillgång på adekvata läkemedel samt läkarnas brist på kunskap kring palliativ vård i livets slutskede. Geriatrisk palliativ vård är enligt Vourmard, Rubli Truchard, Benaroyo, Borasio, Bula och Jox (2018) komplex i den meningen att många medicinska specialiteter involveras samt att vården av den äldre patienten i livets slutskede inkluderar både
multiprofessionella och interdisciplinära aspekter som helhetssyn, livskvalitet och delaktighet för patienten och anhöriga. Läkare behöver enligt informanterna i föreliggande studie lyssna mer på sjuksköterskorna för att bättre kunna förstå patientens behov av optimal smärtlindring. En studie av de Rond, de Wit och van Dam (2001) visade att sjuksköterskor som tillsammans med läkare gick utbildning i smärta och smärtbehandling ökade kunskaperna om varandras utförande av smärtbedömningar. Enligt Socialstyrelsen (2013) kan brist på strukturerade arbetsrutiner vid smärtskattning i livets slutskede bidra till sämre vårdkvalitet och medföra risk för vårdskada när patientens smärtor inte blir optimalt
behandlade. En studie av Egan och Conrnally (2013) belyste liknande problem relaterade till organisationsstruktur i form av rutiner och icke organiserade system inom vården som ett stort hinder för smärtbedömning och smärtbehandling inom vård av äldre. Författarna till föreliggande studie vill belysa vikten av
kommunikationen mellan olika professioner i vårdteamet som en avgörande del i smärtbedömningen av äldre palliativa patienter i livets slutskede. Läkare behöver lyssna mer på sjuksköterskor för att bättre kunna förstå äldre palliativa patienters behov av optimal smärtlindring. Vidare behövs gemensam utbildning för att synliggöra komplexiteten gällande smärtbedömning och behovet av smärtlindring i livets slutskede hos äldre palliativa patienter.
Tydliga rutiner och arbetsstrukturer för smärtbedömning med smärtskattningsinstrument framhölls som avgörande för ett optimalt
omhändertagande av den äldre palliativa patienten i livets slutskede. Avsaknaden av dessa upplevdes av informanterna som försvårande i smärtbedömningen i de fall patienterna i sent palliativt skede inte kunde förmedla sig verbalt eller var kognitivt sviktande. I resultatet framkom att den kliniska blicken för
smärtbedömning upplevdes av informanterna som enda tillgängliga metod då smärtskattningsskalor som VAS och NRS inte var tillämpbara. I föreliggande studie framkom att informanterna upplevde att de äldre palliativa patienterna i livets slutskede ändå erhöll adekvat smärtlindring.Detta påstående stöds inte av de Rond m fl (2001) som i sin studie påvisade att bristfällig dokumentation är ett stort hinder för att patienten ska bli optimalt smärtlindrad. Svensk
sjuksköterskeförening (2017) menar att sjuksköterskan ska kunna bidra till evidensbaserad vård genom att uppdatera och utveckla sina kunskaper inom sitt
område. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med
specialisering inom vård av äldre (2012) gäller samma. Där betonas vikten av specialistsjuksköterskans förmåga att implementera forskning i kliniskt arbete. Specialistsjuksköterskan har också med sina fördjupade och utökade kunskaper inom området ett större ansvar att bidra till sina medarbetares
kompetensutveckling genom att medverka och implementera tillämpbara
arbetsmetoder och rutiner för god och säker vård i livets slutskede. Tydliga rutiner för dokumentation avseende smärtbedömning i patientjournalen var av vikt för att synliggöra behovet av smärtlindring hos den äldre palliativa patienten i livets slutskede. Brister i rutiner för dokumentationen skapade en utmaning dels att synliggöra behovet av smärtlindring hos den äldre palliativa patienten, dels som ett hinder för utvärdering av patienten smärtbehandling. Behovet av
förbättringsarbete upplevdes av informanterna som centralt, dock saknades arbetssätt för implementerandet av detta i verksamheterna. Enligt Socialstyrelsen (2013) kan avsaknad av enhetlig dokumentation medföra en brist i kontinuitet och kommunikation som är en av de fyra hörnstenarna inom palliativ vård. Samtliga informanter uttryckte att de stod inför en stor utmaning gällande hur detta ska implementeras i verksamheterna. I en studie av Jors, Seibel, Bardenheuer,
Buschheidt, Mayer- Steinacker, Viehrig, Xander och Becker (2016) belyses bland annat sjuksköterskors behov av föreläsningar om smärtlindring i livets slutskede i grundutbildningen samt behovet av fortsatt utbildning ute i verksamheterna. Dessa aspekter stöds också i en studie av Mc Guire, Kaiser, Haisfield-Wolfe och Iyamo (2016) som betonar vikten av verksamheternas erbjudande av utbildning avseende användandet av smärtskattningsinstrument som en avgörande faktor för
tillämpning av en evidensbaserad och säker vård samt implementerandet av arbetssätt och rutiner i verksamheterna. Enligt Regionala cancercentrum (2016) krävs det en regelbunden smärtskattning med en påföljande dokumentation för en optimal och kvalitetssäker smärtbehandling. Författarna anser att det behövs en ökad medvetenhet om utvecklandet av gemensamma rutiner och arbetssätt för smärtbedömning och användandet av smärtskattningsinstrument hos den äldre palliativa patienten i livets slutskede. För att kunna förbättra smärtbedömning är viktig att specialistsjuksköterskan inom vård av äldre implementerar tydliga rutiner gällande smärtbedömning och dokumentation samt guidar och stöttar sina kollegor. Författarna vill framhålla att en klinisk utbildning speciellt utformad för sjuksköterskor som vårdar äldre patienter i livets slutskede med smärta behövs. Ett väl fungerande teamarbete var avgörande för en god och patientsäker vård. Helheten kring den äldre palliativa patienten i livets slutskede var av betydelse för optimal smärtbedömning. Studiens resultat belyste vikten av samarbetet och kommunikationen mellan de olika personalkategorierna på avdelningarna. När kommunikationen mellan de olika personalkategorierna i teamet fungerade kunde tidiga tecken på smärta, exempelvis ansiktsuttryck, kroppshållning och grimaser lättare identifieras. Kommunikationen mellan omvårdnadspersonal som arbetade patientnära och informanterna bidrog till en tydligare helhetsbild och en säkrare och smärtbedömning av den äldre palliativa patienten i livets slutskede. I
Vallerand m fl (2011) sammanställning av interventionsbaserade studier utförda av sjuksköterskor inom palliativ vård påvisades vikten av att sjuksköterskor utvärderar vidtagna åtgärder efter utförd smärtskattning i samarbete med övriga professioner i teamet. Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) ska
sjuksköterskor verksamma inom vård av äldre arbeta utifrån en helhetssyn för att kunna bedöma patientens behov utifrån olika aspekter för att kunna vidta adekvata åtgärder för optimal smärtlindring, där inkluderas medlemmarna i teamet. Enligt Socialstyrelsen (2013) kan ett icke fungerande teamarbete resultera i att god och kontinuerlig vård uteblir. Rome, Luminais, Bourgeois och Blais (2011) framhöll i sin studie vikten av samverkan i ett tvärprofessionellt team vid vård av patienter i livets slutskede utifrån en helhetssyn som omfattar regelbunden smärtskattning, utvärdering och uppföljning till dess smärtfrihet uppnås, vilket också betonas av Vallerand m fl (2011). Författarna till föreliggande studie betonar att genom att stärka sjuksköterskorna och undersköterskorna i deras roll vid vårdande av patienter i livets slutskede och öka undersköterskornas delaktighet vid smärtanalys kan det lidande som uppkommer hos patienter reduceras.
Anhöriga var en betydelsefull resurs som ofta involverades i smärtbedömningen av den äldre palliativa patienten i livets slutskede. Anhöriga som var införstådda och fullt informerade om brytpunktssamtalets innebörd bidrog till trygghet i smärtbedömningen. De befann sig också hos patienten i betydligt större utsträckning än vad omvårdnadsteamet på avdelningarna hade möjlighet till. Omvårdnadspersonalen förlitade sig på att anhöriga signalerade när patienten var i behov av smärtlindring och bidrog på så sätt till smärtbedömningen genom att svara på frågor från om vårdnadspersonalen. Därefter utförde informanterna en smärtbedömning utifrån given information i kombination med användandet av den kliniska blicken. Målet men vård i livets slutskede är att främja patientens livskvalitet genom att lindra svåra symtom samt att stödja patienten och dennes närstående baserat på den palliativa vårdens värdegrund som bygger på kunskap, närhet, empati och helhet (Regionala cancercentrum, 2016). Studien av Strang m fl (2013) belyste sjuksköterskors erfarenheter av att en bra relation med anhöriga var även betydelsefull gällande lindring av patientens sociala smärta då patienten ofta uttryckte sin oro för de anhöriga. Sjuksköterskorna i studien ansåg att de hade ett ansvar att värna om både patienternas och de anhörigas mående vilket ibland försvårades av tidsbrist (a a). Samma problemställning belystes s i studien av Verschuur m fl (2014) där sjuksköterskorna ansåg att deras uppgift var att leda anhöriga tillsammans med patienten i hela det palliativa vårdförloppet. En
fungerande kommunikationsväg bidrar till kontinuitet i vården och är en essentiell grund för en god och säker vård till både den palliativa patienten och dennes anhöriga (Regionala Cancercentrum, 2016) Samtliga informanter framhöll anhöriga som mycket betydelsefulla i smärtbedömningen av patienterna i livets slutskede. Bergeröd, Björnar, Braut och Wiig (2018) vill dock betona i sin studie att anhöriga iakttar och gör sina bedömningar ofta helt utan kunskap om smärta i livets slutskede och att sjuksköterskan förutom anhörigas bedömning bör göra en egen klinisk smärtbedömning utifrån sin profession. Detta stöds också av Rezniki och Bentur (2016) som anser att anhöriga utgör en betydelsefull källa till
information om patientens smärta men saknar kunskap om smärtskattning och smärtbehandling i livets slutskede. I studien betonas att anhörigas
smärtbedömning ska ske i samråd med vårdpersonalens professionella bedömning (a a). Författarna till föreliggande studie anser att en bra relation med anhöriga skapar bättre förutsättningar för sjuksköterskor att erhålla den helhetsbild som är nödvändig för att identifiera och bedöma smärta hos den äldre palliativa patienten i livets slutskede.
SLUTSATS
Smärtbedömning hos äldre palliativa patienter i livets slutskede utgör ett komplext område och kräver tydliga rutiner. Höga krav ställs på sjuksköterskan att bedöma behovet av smärtlindring och att vidta smärtlindrande åtgärder. Olika
uppfattningar kring patientens behov av smärtlindring i livets slutskede framställs som markant mellan olika personalkategorier. Omfattande kunskapsluckor har noterats och författarna anser att mer utbildning av samtliga personalkategorier behövs. Föreliggande studie ger en tydlig bild av vad som kunde förbättras gällande smärtbedömning hos den äldre palliativa patienten livets slutskede. Författarnas slutsats är att smärtbedömning i livets slutskede skulle kunna underlättas betydligt genom att tydliga rutiner implementeras och efterlevs i verksamheterna. Genom att belysa sjuksköterskors upplevelser av
smärtbedömning i livets slutskede har förbättringsområden identifierats och medvetenheten ökat hos författarna om att mer forskning inom området behövs.
ARBETSFÖRDELNING
Författarna har fördelat arbetet med studien lika. Båda har varit med vid samtliga intervjuer och transkriberat lika många intervjuer var. Därefter har författarna läst intervjuerna var för sig och har sedan tillsammans diskuterat, kodat och analyserat material gemensamt. Båda författarna har deltagit i skrivprocessen, granskat arbete kritiskt samt godkänt den slutliga versionen.
REFERENSER
Andersson E, Salickiene Z, Rosengren K, (2015) A qualitative study of nurses` experiences of caring for dying patients. Nurse Education Today 38, 144–149. Beck-Friis B, (1995) Hemsjukvård- också i livets slutskede. I: Beck-Friis B, Strang P, (Red) Palliativ Medicin (2:a upplagan). Stockholm: Liber AB.
Beck-Friis B, Strang P, (2012) Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber AB.
Ben Natan M, Ataneli M, Admenko A, Har Noy R, (2013) Nurses assessment of resident`s pain in a long-term care facility. International Nursing Review 60
(2), 251–257
Bengtsson M, Lundström U, (2015) Palliativ vård. Malmö, Gleerups utbildning. Berg I, (2012) Smärta. I: Edberg A K, Wijk H, (Red) Omvårdnads grunder:
Hälsa och ohälsa (1:5:a upplaga). Lund: Studentlitteratur AB.
Bergeröd I J, Björnar G, Braut G S, Wiig S, (2018) Next-of-kin involvement in improving ghospital cancer care quality and safety – a qualitative cross-case study as basis for theory development. BMC Health Services Research 18(1), 1-12 Clark D, (1999) `Total pain`, disciplinary power and the body in the work of Cicely Saunders. 1958-1967. Social Science & Medicine 49, 727–736.
Dahlberg, K, Dahlberg, H, Nyström, M, (2008) Reflective Lifeworld Research
(2nd ed.). Lund, Sweden: Studentlitteratur
Danielsson E, I: Henricsson M, (2012) Kvalitativ forskningsintervju. (Red)
Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad.
(2:a upplagan). Lund: Studentlitteraturen AB.
Dehlin O, Rundgren Å, (2014) Geriatrik. Lund: Studentlitteratur AB. de Rond M, de Wit R, van Dam F, (2001) The implementation of a Pain
Monitoring Programme for nurses in clinical practice: results of a follow-up study in five hospitals. Journal of Advanced Nursing, 35(4), 590-598.
Egan M, Cornally N, (2013) Identifying barriers to pain management in long-term care. Nursing Older People. 25, 7, 25–31
Elo S, Kyngäs H, (2008) The qualitative content analysis process. Journal of
Engel S E, Kiely D K, Mitchell S L, (2006) Satisfaction with end of life care for nursing home resident with advanced dementia. Journal of American Geriatric
Society 54(10). 1567-72
Goldberg G, Morisson S, (2007) Pain Management in Hospitalized Cancer Patients: A Systematic Review. Journal of Clinical Oncology 25(13), 1792–1801 Gunnars B, (2005) Sjuksköterskans roll. I: Beck-Friis B, Strang P, (Red) Palliativ
Medicin (3:e upplaga). Stockholm: Liber.
Graneheim U, Lundman B, (2004) Qualitative Content analysis in Nursing Research. Concepts, Procedures and Measures to achieve trustworthiness.
Nurse Education Today 24, 105-112
Graneheim U H, Lindgren B M, Lundman B, (2017) Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, 29–34
Haworth S K, Dluhy N M, (2001) Holistic Symtom management: modelling the interaction phase. Journal of Advanced Nursing 36(2), 302–310
Hawthorn J, Redmond K, (1999) Smärta: bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur AB.
Henricson M, (2012) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
International Association for the Study of Pain – IASP, (2018). Classification of
Chronic Pain, Second Edition (Revised) Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.
>https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/Content.aspx?ItemNumber=1673< (2018-12-07)
Jors K, Seibel K, Bardenheuer H, Buchheidt D, Mayer-Steinacker R, Viehrig M,Xander C, Becker G, (2016) Education in End-of-Life Care: What do experienced professionals find important? Journal of Cancer Education 31(2), 272–278
Keall R, Clayton J M, Butow P, (2014) How do Australian palliative nurses adress existensial and spiritual concerns? Facilitators, barriers and strategies. Journal of
Clinical Nursing 23, 3197–3205
Kirkevold M, (2010) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur AB.
Kjällman A, Norbergh K-G, (2013) Nurses` Opinions of Pain and the Assessed Need for Pain Medication for the Elderly. Pain Management Nursing. Vol 14, No
2, 31–38
Kvale S, Brinkmann S, (2014) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB.
