Examensarbete 15 hp Malmö högskola
Omvårdnad 61-90 hp Hälsa och samhälle
Juni 2009 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
VÅRDPERSONALS
ATTITYDER TILL
PLANERAT KEJSARSNITT
EN LITTERATURSTUDIE
HELÉNA JAKOBSSON
LISEN NORDSTRÖM
___________________________________________________
VÅRDPERSONALS ATTITYDER
TILL PLANERAT KEJSARSNITT
EN LITTERATURSTUDIE
HELÉNA JAKOBSSON
LISEN NORDSTRÖM
Jakobsson, H & Nordström, L. Vårdpersonals attityder till planerat kejsarsnitt, en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Andelen gravida kvinnor som förlöses med planerat kejsarsnitt ökar såväl nationellt som internationellt. I arbetet med att vidareutveckla vård och omvårdnad för dessa kvinnor är det viktigt att medvetandegöra vilka attityder som kan förekomma hos vårdpersonalen de möter i sina kontakter med hälso- och sjukvården. Syftet med föreliggande studie var att undersöka vad den vetenskapliga litteraturen innehåller avseende vårdpersonals attityder till planerat kejsarsnitt. Metoden som användes var en litteraturstudie baserad på 12 artiklar funna genom systematiska sökningar i data-baserna Cinahl, Google Scholar, PsychInfo och PubMed samt genom kompletterande manuella sökningar. Resultatet visade att de attityder till planerat kejsarsnitt som finns beskrivna hos vårdpersonal nästan uteslutande rörde de kejsarsnitt som utförs på moderns begäran utan medicinsk indikation. Attityderna till dessa kejsarsnitt
varierade inom och mellan olika länder, personalkategorier, specialiseringar, arbetsplatser och individer. Vårdpersonals attityder kunde dessutom påverkas av faktorer som genus, egna erfarenheter av och önskemål om förlossningssätt, synen på förlossningsrädsla och autonomi, födande kvinnors ekonomiska och sociala status samt vårdpersonals rädsla för juridiska påföljder.
HEALTH PERSONNEL’S
ATTITUDES TOWARDS
ELECTIVE CESAREAN
SECTION
A LITERATURE REVIEW
Jakobsson, H & Nordström, L. Health personnel’s attitudes towards elective cesarean section, a literature review. Degree project in nursing, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society. Department of Nursing, 2009. An increasing proportion of pregnant women are delivered by elective caesarean section, nationally as well as internationally. In the effort to achieve further development of the care and nursing of these women it is important to raise the awareness of the attitudes that might exist among the health personnel they face in their contacts with health care. The purpose of this study was to examine the content of scientific literature regarding health personnel’s attitudes towards elective caesarean section. The method consisted of a literature review based upon 12 articles found through systematic searching of the databases Cinahl, Google Scholar, PsychInfo and PubMed, supplemented by manual searches. The results indicated that attitudes towards elective caesarean section described among health personnel almost exclusively concerns caesarean section that are being performed on maternal request without medical indication. The attitudes towards caesarean section of this kind varied within and between different countries, categories of staff, specialties, worksites and individuals. Furthermore, the attitudes of health personnel could be affected by factors such as gender, personal experiences and preferences concerning ways of delivery, view on fear of delivery and autonomy, the socioeconomic status of women giving birth and the health personnel’s fear of legal consequences.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 6 Attityd 6 Historik 7Akut och planerat kejsarsnitt 7
Risker förenade med kejsarsnitt 8
Kejsarsnitt utan medicinsk indikation 9
Förlossningsrädsla 9
Autonomi utifrån Hälso- och sjukvårdslagen 10
Ekonomiska aspekter 11
Medias roll 11
Läkares personliga attityd till kejsarsnitt 12
Sjuksköterskans roll i mötet med kvinnor som önskar kejsarsnitt 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13
Frågeställning 13
Definitioner 13
METOD 13
1. Precisera problemet 13
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 13
3. Formulera en plan för litteratursökningen 14
Identifiera tillgängliga resurser 14
Identifiera relevanta källor 14
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 14
Utveckla en sökväg för varje system 14
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter
inklusionskriterierna 15
5. Tolka och värdera resultat 16
6. Sammanställning av resultat 16
RESULTAT 16
Vårdpersonals attityder till kejsarsnitt utan medicinsk indikation 16
Faktorer som kan påverka vårdpersonals attityder 17
Inställning till kejsarsnittsfrekvensen 17
Syn på förlossningsrädsla 17
Respekt för kvinnans autonomi 17
Vårdpersonals uppfattningar om för- och nackdelar med kejsarsnitt 18
Vårdpersonals verksamhetsområde 18
Beslutsfattares genus 19
Vårdpersonals rädsla för rättsliga processer 19
Gravida kvinnors sociala och ekonomiska status 19
Åsikter framförda i medial debatt 20
Vårdpersonals egna erfarenheter och önskemål 20
Nutid och framtid 20
DISKUSSION 22
Metoddiskussion 22
Resultatdiskussion 24
Attityder ur ett nationellt och internationellt perspektiv 24
Åsikter kring val av förlossningssätt 25
Attityder kring kejsarsnittsfrekvens 25
Evidens kring förlossningssätt 26
Medicin och teknik kontra etik och filosofi 27
SLUTORD 28
Förslag till implementering och framtida forskning 28
REFERENSER 29
BILAGOR 33
Bilaga 1 Kvalitetsbedömning 34
INLEDNING
Som operationssjuksköterskor vid Kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset MAS möter författarna i princip dagligen kvinnor som genomgår akuta eller planerade kejsarsnitt. Utifrån författarnas erfarenhet är det tydligt att detta förlossningssätt, särskilt då det utförs utan medicinsk indikation, är ett ämne som engagerar människor som arbetar inom vården.
Kvinnan möter vårdpersonal av flera kategorier i olika sammanhang under sin graviditet, förlossning och tid som nybliven mamma. Ofta finns det väntade bar-nets pappa eller någon annan närstående vid hennes sida men härefter väljer för-fattarna att endast nämna kvinnan i sammanhanget. När ett kejsarsnitt utförs vid författarnas enhet medverkar obstetriker, anestesiologer, specialistsjuksköterskor och undersköterskor från anestesi och operation, barnmorskor och underskötersk-or från förlossningsavdelning eller BB och som vanligt är vid universitetssjukhus även studerande från olika kategorier. Dessutom träffar kvinnan ofta olika katego-rier av vårdpersonal från neonatalavdelningen. Efter kejsarsnittet ligger kvinnan på postoperativ uppvakningsavdelning där hon liksom under kommande dygn på vårdavdelning möter ytterligare vårdpersonal i form av läkare, barnmorskor, sjuk-sköterskor, undersköterskor samt eventuellt sjukgymnast. Var och en av alla dessa individer från olika grupper av vårdpersonal bidrar med sitt förhållningssätt, atti-tyder och agerande till kvinnans upplevelser och erfarenheter. Det vårdpersonal kommunicerar, såväl verbalt som icke-verbalt, grundas på yrkeskunskap och professionalism och kan även återspegla personliga åsikter, attityder och värderingar.
Vårdpersonal, i alla kategorier, har en lagstadgad skyldighet enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att bemöta varje patient med respekt och hänsyn till individuella behov av vård och omvårdnad. Författarna har dock vid ett flertal till-fällen reagerat på medarbetare från olika kategoriers uttalanden kring planerade kejsarsnitt och särskilt då kring dem som utförs utan medicinsk indikation. Upple-velsen är att dessa uttalanden kan spegla attityder som i viss mån nedvärderar detta alternativa förlossningssätt och även de kvinnor som genomgår operationen. Det har fått författarna att fundera kring vilka attityder som kan finnas hos den personalstyrka den födande kvinnan möter.
På författarnas operationsavdelning är ett av målen att kontinuerligt utveckla och förbättra bemötandet och omvårdnaden av patienterna. I det arbetet tror författar-na att det är viktigt att ha kunskap om vad patienterförfattar-na kan ha med sig i form av upplevelser, förväntningar och erfarenheter från tidigare möten med vårdpersonal. I denna uppsats, som främst vänder sig till berörd vårdpersonal, vill författarna därför undersöka vad den vetenskapliga litteraturen innehåller avseende vårdper-sonals attityder till planerade kejsarsnitt. Författarnas förhoppning är att finna undersökningar som beskriver olika personalkategoriers attityder.
I ett senare skede skulle det vara intressant att utifrån denna litteraturstudies re-sultat undersöka hur vårdpersonalens attityder påverkar den gravida och födande kvinnans upplevelser av den omvårdnad hon får.
BAKGRUND
Med utgångspunkt i attityd som begrepp och en av grundstenarna i god vård och omvårdnad, vill detta avsnitt belysa förlossningssättet kejsarsnitt ur olika aspekter. Fokus läggs därefter på kejsarsnitt utan medicinsk indikation och sjuksköterskans, och då även operationssjuksköterskans, roll i detta sammanhang.
Det bemötande och den attityd sjuksköterskor förväntas ge beskrivs i Socialstyrel-sens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005a) där sjukskö-terskans förhållningssätt, den bakomliggande inställningen, betonas. Det är grun-den för bemötandet som patienten får. I dokumentet beskrivs också vikten av sjuksköterskans förmåga till helhetssyn samt etik och respekt i tanke och handling i mötet med patient och anhöriga där sjuksköterskans vilja att utföra sitt yrke inne-fattar ansvar, engagemang, mod och attityd.
Attityd
Begreppet attityd avser ett förhållningssätt, en inställning till något och säger även något om hur detta kan visa sig. En individs attityd till något har ofta sin grund i inlärning, något som har byggts upp genom egna eller andras erfarenheter och kan därigenom påverkas och förändras genom nya insikter, upplevelser och erfaren-heter (Nationalencyklopedin, 2009). Attityder kan anses bestå av tre komponen-ter; tankar eller kunskaper, känslor samt handlingar. Tankar eller kunskaper är en central del av de grundläggande idéer och föreställningar människor har kring särskilda objekt, händelser eller andra individer. Känslorna som finns runt dessa objekt, företeelser eller individer är en annan del i attitydbegreppet. De kan till en del påverka hur en människa agerar inför en specifik situation eller annan individ. Genom handlingar eller uttalanden uttrycks attityderna för omgivningen. Ibland råder det brist på samstämmighet mellan individens attityd och faktiska agerande vilket kan ha sin grund i flera olika faktorer. Attityder kan till exempel vara svåra att uttrycka i handling av praktiska skäl. Det finns också situationer där individer tvingas agera i motsats till den egna attityden utan att för den skull ändra sitt tankesätt. Svårigheter att i handling uttrycka sina tankar kan också ha sin grund i rädsla för att avvika från gruppens attityder eller i syfte att undvika negativa kon-sekvenser för egen del. Attityder kan underlätta individens förståelse och tolkning av omvärlden och utvecklas över tid, när erfarenheten visar vilka handlingar som får positiva respektive negativa konsekvenser (Angelöw & Jonsson, 2000). Alla individer som arbetar inom hälso- och sjukvården bör vara medvetna om att deras attityder och agerande utifrån dessa kan påverka patienter, anhöriga och kollegors uppfattning om hela organisationen. Sjuksköterskan skall därför upp-träda på ett sätt som gynnar yrkets anseende och främjar allmänhetens förtroende samt arbeta för en miljö där värderingar hos individ, familj och samhälle respekt-eras. I ansvarsområdet ingår att ge den enskilda individen information som skapar förutsättningar till samtycke för vård och behandling (ICN, 2007). Sjuksköterskor som deltar i omvårdnaden av gravida kvinnor har dessutom ett ansvar för att för-stå olika omständigheter kring kejsarsnitt för att kunna råda och stötta kvinnor i de olika situationer som kan uppkomma vid diskussioner kring förlossningssätt (Miesnik & Reale, 2007).
Historik
Kejsarsnitt har troligen utförts redan under den tidiga romerska civilisationen men utfördes då på döda mödrar för att de och deras barn skulle kunna begravas var för sig och möjligen i något fall för att rädda barnet (Faxelid, 2001).
I Europa är det första kejsarsnittet på en levande kvinna dokumenterat 1610 i Tyskland. Barnet överlevde, men modern avled efter 24 dagar. 1880 fanns 131 kejsarsnitt dokumenterade och de hade en mödradödlighet på 83 %. När opera-tionstekniken ändrades och kom att innebära att livmodern förslöts med stygn vid ingreppet sjönk dödligheten markant trots att andelen postoperativa infektioner var fortsatt höga (a a). Tekniken vid kejsarsnitt har därefter fortsatt att utvecklas i positiv riktning och dagens moderna metoder innebär därför inte längre samma risker. Samband mellan kejsarsnittsfrekvens och risk för att barnet ska dö under förlossningen eller i nyföddhetsperioden under de förutsättningar vi har i Sverige idag, har inte kunnat påvisas (Socialstyrelsen, 2008).
Frekvens
Runt om i världen beskrivs ett ökande antal kejsarsnitt, och siffror mellan 14 och 17 % uppvisas i de nordiska länderna (WHO, 2005) medan England och Canada rapporterar kejsarsnittsfrekvenser närmare eller över 20 % (Chaillet & Dumont, 2007). I USA är kejsarsnittsfrekvensen över 30 % (Martin et al, 2009). Brasilien visade redan för ett decennium sedan siffror på över 40 % och privata sjukhus i Chile utförde vid samma period kejsarsnitt vid 65 % av alla födslar (Belizan et al, 1999).
Andelen kvinnor som blir förlösta med kejsarsnitt ökar även i Sverige. Mellan 1990 och 2006 har andelen kejsarsnitt ökat från 12 % till nästan 18 %. Ökningen har skett i samma utsträckning både för akuta och planerade kejsarsnitt och omfattar alla grupper av kvinnor samt alla Sveriges län. Kejsarsnittsfrekvensen skiljer sig mycket mellan olika län men visar att de län som har höga siffror för planerade kejsarsnitt även har det för akuta (Socialstyrelsen, 2008). Av de 4 539 förlossningar som skedde vid Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset MAS år 2008, genomfördes 573 med kejsarsnitt vilket motsvarar 12,6 %. Av dessa var 215 planerade ingrepp och 358 akuta (KIKA, 2008).
Kejsarsnitt delas således in i 2 grupper, akuta och planerade, beroende på inom vilken tidshorisont de skall vara utförda (Faxelid, 2001).
Akut och planerat kejsarsnitt
Ett akut kejsarsnitt skall vara utfört inom 2 timmar efter fattat beslut. Ibland an-vänds även termen urakut kejsarsnitt vilket innebär att barnet ska vara förlöst inom 10 minuter. Akuta kejsarsnitt utförs framförallt på indikationer som hotande syrebrist hos barnet, primär och sekundär värkrubbning, blödningar med avloss-ning av moderkaka eller uterusruptur då livmodern brister. Ingreppet sker vanlig-en på operationsavdelningvanlig-en, mvanlig-en kan ävvanlig-en utföras i särskilt rum på förlossningvanlig-en eller vid extrem tidsnöd inne på förlossningsrummet. Vid urakuta kejsarsnitt sövs oftast kvinnan i samband med ingreppet då tidsbristen sällan medger annan anestesiform (Faxelid, 2001).
Planerat, elektivt, kejsarsnitt innebär att ingreppet utförs innan förlossningsarbetet startar, vanligen 10-14 dagar före beräknad förlossning. Val av tid för ingreppet innebär en avvägning dels mot att förlossningen inte skall starta spontant och dels mot att barnets lungmognad skall vara så utvecklad som möjligt (a a)
Ett planerat kejsarsnitt görs som regel i epidural- eller spinalbedövning så att kvinnan kan vara vaken och möta sitt barn, och oftast kan en närstående till kvin-nan finnas med under ingreppet (Faxelid, 2001).
Planerade kejsarsnitt kan utföras på ett flertal indikationer såsom tidigare opera-tioner i livmoderväggen som exempelvis vid myom, två tidigare kejsarsnitt (Vladic Stjernholm, 2007), abnormt bäcken och disproportion mellan barnets storlek, bjudning och bäckenets storlek (Faxelid, 2001).
Ytterligare indikationer kan vara bäckentumörer, föreliggande moderkaka, till-växthämmat barn, flerbörd, primär genital herpes, uterusmissbildning eller sjuk-domar hos modern. Kejsarsnitt kan också utföras på humanitär indikation på moderns begäran exempelvis efter tidigare traumatisk förlossning eller förloss-ningsrädsla, alltså kejsarsnitt utan egentlig medicinsk indikation (a a).
En vaginal förlossning, när sådan är medicinskt möjlig, anses i de flesta samman-hang vara det optimala förlossningssättet och det som samhälle och vårdpersonal bör arbeta för så länge evidens saknas för motsatsen (Miesnik & Reale, 2007). Uppfattningen om att kejsarsnitt är en skonsammare förlossningsmetod för bäck-enbotten samt att detta innebär mindre risk för framfall, inkontinens och sexuella problem av fysisk karaktär efter förlossningen är dock vanlig såväl hos vårdperso-nal som hos allmänhet (Farrell et al, 2005, Vladic Stjernholm, 2007, Wright et al, 2001). Vissa studier visar emellertid att dessa komplikationer snarare har samband med själva graviditeten (Farrell et al, 2005, Fritel et al, 2005, Miesnik & Reale, 2007) och att incidensen av svår inkontinens senare i livet inte har samband med förlossningssätt (Fritel et al, 2005).
Risker förenade med kejsarsnitt
Ett kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp som är förenat med risker utöver det risk-tagande graviditet och förlossning i sig innebär. De största riskerna för mamman är blödning under operationen, djup ventrombos och lungemboli samt en ökad frekvens av uterusrupturer vid en eventuell senare graviditet (Socialstyrelsen, 2008).
Risk för postoperativa sårinfektioner förekommer i varierande utsträckning och kan innebära ett stort problem för den nyblivna mamman och hennes familj. Dessutom medför sårinfektioner kostnader för samhället. Rutiner för profylaktisk antibiotikaadministrering skiljer sig mellan olika enheter liksom rutiner för sårför-slutning, förband och eftervård, faktorer som alla kan påverka risken för att ut-veckla en postoperativ sårinfektion. Övervikt innebär generellt sett en ökad risk för denna komplikation. Kejsarsnitt kan även innebära en ökad risk för endo-metrit, infektion i livmoderns slemhinna, i synnerhet då ingreppet sker akut efter att fosterhinnorna brustit (Killian et al, 2001).
Den urinkateter som sätts innan ingreppet innebär i sig en infektionsrisk och därmed är miktionsbesvär och urinvägsinfektion vanligare i nyföddhetsperioden hos kvinnor som förlösts med kejsarsnitt än hos vaginalförlösta kvinnor (Gould, 2007). Kvinnor som förlösts med kejsarsnitt får generellt sett tillbringa mindre tid ensamma med sina nyfödda barn under de första dygnen efter förlossningen än de som vaginalförlösts. Detta kan ha en negativ inverkan på amningsfrekvens och an-knytning mellan mamma och barn (Miesnik & Reale, 2007). De psykologiska problem som kan uppkomma när en kvinna blir mamma är vanligare efter förloss-ning med kejsarsnitt särskilt om ingreppet har utförts akut (Gould, 2007).
Den etiska kommittén inom International Federation of Gynecology and Obste-trics (FIGO, 1999) påtalar att ett kejsarsnitt är ett kirurgiskt ingrepp med risker för både mamma och barn. Kommitténs ståndpunkt är att en läkare inte är skyldig att utföra en intervention om det inte finns en medicinsk fördel med den. Då kom-mittén anser att tillgänglig evidens talar för att en vaginal förlossning är det säk-raste på både kort och lång sikt, är det enligt densamma inte etiskt försvarbart att utföra kejsarsnitt utan medicinsk indikation (FIGO, 1999).
I motsats till detta menar presidenten i American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG, att de två förlossningssätten kan anses likvärdiga och att kvinnan därmed bör få rätten att välja själv efter noggrann information (Benson Harer, 2000).
Kejsarsnitt utan medicinsk indikation
När ett kejsarsnitt utförs, akut eller planerat, på medicinsk grund finns en tydlig målsättning i form av att skydda från fysisk skada och/eller att rädda liv. Ett kej-sarsnitt som utförs på moderns begäran, utan medicinsk indikation, har andra grunder (Vladic Stjernholm, 2007). En svensk enkätundersökning, gjord bland 166 obstetriker och 69 barnmorskor i samband med ett årsmöte för Svensk före-ning för obstetrik och gynekologi, speglar åsikten att den främsta faktorn bakom ökningen av denna typ av kejsarsnitt är att kvinnorna är otrygga, rädda och har dåligt självförtroende. Den anger också rädsla hos personalen, till exempel för an-mälningar, den ändrade attityden i samhället samt personalbrist, tidsbrist och stress som orsaker till ökningen (Hildingsson et al, 2006).
I det Medicinska Födelseregistret saknas uppgift om indikation till kejsarsnitt, vilket gör uppgiften att i detta register urskilja vilka kvinnor som genomgått kej-sarsnitt utan medicinsk indikation mycket svår. Sveriges olika förlossningsenheter kodar denna operationsindikation på olika sätt. Det som på en klinik är en klar medicinsk indikation för kejsarsnitt, till exempel sätesbjudning, behöver inte vara det vid en annan klinik där ingreppet i sådana fall enligt den klinikens normer ut-förs utan medicinsk indikation. Utifrån de diagnoser som dokumenterats i sam-band med förlossningen kan enligt nämnda register dock slutsatsen dras att frek-vensen av kejsarsnitt utan medicinsk indikation har ökat mycket kraftigt, med ca 80 %, i Sverige under senare år. Gruppen av kvinnor som väljer att genomgå kejsarsnitt utan medicinsk indikation är dock totalt sett liten och motsvarade år 2001 mindre än en procent av alla förlossningar (Socialstyrelsen, 2008). De bakomliggande skälen till att en kvinna begär kejsarsnitt utan medicinsk indika-tion, i Sverige ofta kallat kejsarsnitt på humanitär indikaindika-tion, är dock fortfarande ofullständigt beskrivna även om förlossningsrädsla ofta anges som orsak (Ryding & Åmark, 2006).
Förlossningsrädsla
Förlossningsrädsla kan innebära rädsla för smärta, bäckenbottenskador och förlust av kontroll. Kvinnors bristande tillit till övervakning och tillsyn under förloss-ningen samt oro för att det väntade barnet skall komma till skada eller dö kan vara ytterligare orsaker till rädsla som leder till en önskan om att förlösas med kejsar-snitt (Vladic Stjernholm, 2007). Graviditet och förestående förlossning kan även aktivera tidigare traumatiska upplevelser eller psykiska problem vilket kan ut-trycka sig i en förlossningsrädsla av olika stark grad. Ett sätt att undvika konfron-tation med dessa problem kan vara att begära ett kejsarsnitt (Nerum et al, 2006).
En norsk undersökning visar att många kvinnor som önskat kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla har upplevt ångest, depression, ätstörningar eller övergrepp i någon form (Nerum et al, 2006).
Då många kvinnor upplever att de vid ett kejsarsnitt har kontroll över situationen i högre grad än vid en vaginal förlossning tycks detta uppväga de risker som in-greppet i sig medför (Miesnik & Reale, 2007).
Majoriteten av de kvinnor som vill förlösas med kejsarsnitt kan ändra sitt önske-mål efter krisorienterad terapi och är nöjda med sitt val även efter sin vaginala förlossning. De kvinnor som ändå genomgår kejsarsnitt är enligt samma studie, som omfattade 86 norska kvinnor som önskat kejsarsnitt, mer missnöjda med sin förlossningsupplevelse än de som väljer att försöka med en vaginal förlossning (Nerum et al, 2006). Andra författare menar dock att kvinnor som har varit utsatta för tidigare traumatiska upplevelser vid exempelvis förlossning eller övergrepp kan ha stor fördel av ett kejsarsnitt då det kan förhindra uppkomst av ytterligare trauma (Miesnik & Reale, 2007).
Många förlossningskliniker erbjuder idag samtal och rådgivning vid svår förloss-ningsrädsla. Förlossningen kan också planeras på olika sätt, till exempel genom en planerad förlossningsstart, induktion, eller genom särskilda smärtlindringsformer. I de fall samtalsbehandling eller andra planeringsmöjligheter inte hjälper anses ett planerat kejsarsnitt vara ett bra förlossningsalternativ ur ett psykologiskt perspek-tiv. Förlossningsrädslan är då inte botad, men kvinnan får en positiv förlossnings-upplevelse (Ryding, 1999). En svensk studie av tio gravida kvinnor som önskat kejsarsnitt utan medicinsk indikation visar att kvinnorna själva upplever sin begä-ran som något fult och felaktigt och att de därför förväntar sig att bli ifrågasatta. Varierande bemötande från vårdpersonal vid mödravårdscentraler beskrivs då en del kvinnor upplever sig respektfullt bemötta medan andra känner sig kränkta och ifrågasatta. Flera kvinnor som önskat planerat kejsarsnitt beskriver bristande tillit och förtroende gentemot förlossningspersonalen men hyser samtidigt ett stort för-troende för operationspersonalen (Ryding & Åmark, 2006).
Olika uppfattning kring huruvida en kvinna har rätt att genomgå ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation råder såväl bland vårdpersonal som hos allmänheten. Det finns flera aspekter som återkommer i diskussioner kring detta ämne. Nedan följer några av dessa.
Autonomi utifrån Hälso- och sjukvårdslagen
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall vården bygga på respekt för patientens autonomi och integritet, och så långt det är möjligt genomföras i sam-råd med patienten. I samma lagtext beskrivs även att sjukvården skall ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar, om flera behandlings-alternativ överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Kvinnor har i dagsläget inte någon juridisk rätt att själv välja kejsarsnitt som för-lossningssätt. I de fall en vaginal förlossning bedöms som det säkraste alternativet och kvinnan ändå önskar kejsarsnitt har hon endast rätt till information och diskussion med läkare. Skall kvinnans autonomi vara central och utslagsgivande bör hon alltid få välja förlossningssätt oavsett anledningarna till hennes önskan. En viktig aspekt i just denna fråga är emellertid att man aldrig skall underskatta de medicinska riskerna med ett kejsarsnitt. Om kvinnan får fullgod information om de olika riskerna ställs frågan om det är rimligt att hon kan fatta ett ansvarsfullt beslut utifrån detta (Ryding, 1999).
Ekonomiska aspekter
I situationer där beslut om eventuellt kejsarsnitt utan medicinsk indikation skall fattas är det främst tre individer som lämnas utrymme; den gravida kvinnan, det väntade barnet samt ansvarig läkare. Oavsett vilket beslut som fattas innebär det konsekvenser även för närstående till mamma och barn, vårdpersonal samt för sjukvårdens och samhällets resurser i form av tid, lokaler och utrustning (Nilstun et al, 2008, Ryding, 1999).
Studier kring de ekonomiska aspekterna på val av förlossningssätt har genomförts. I USA har beräkningar gjorts som visar att en okomplicerad vaginal förlossning är minst kostsam men så snart den vaginala förlossningen innefattar värkstimuleran-de farmaka, epiduralbedövning eller instrumentell assistans överstiger kostnavärkstimuleran-der- kostnader-na för densamma kostkostnader-naden för ett planerat kejsarsnitt. Den totala kostkostnader-nadsskill- kostnadsskill-naden mellan vaginal förlossning och kejsarsnitt blir dock större om den förlängda vårdtid och ökade risk för ny sjukhusinläggning under de första 30 dagarna som ett kejsarsnitt innebär, tas med i beräkningen (Miesnik & Reale, 2007).
Ett annat sätt att utföra ekonomiska jämförelser görs genom att ta med eventuella kostnader som kan anses härledas till komplikationer från vaginala förlossningar, såsom prolapsoperationer och inkontinensoperationer, i beräkningarna för att kunna göra en rättvis jämförelse mellan de två förlossningssätten. Med detta sätt att kalkylera blir kostnaden för en vaginal förlossning inte mindre än för ett plane-rat kejsarsnitt, möjligen tvärtom (Benson Harer, 2000).
Den etiska kommittén inom International Federation of Gynecology and Obste-trics (FIGO, 1999) menar att läkarna har en skyldighet mot samhället att fördela de ekonomiska resurserna till de ingrepp och behandlingar som det finns klar evi-dens för. Då FIGO’s ståndpunkt är att evievi-dens saknas för kejsarsnitt utan medi-cinsk indikation och att detta ingrepp dessutom av kommittén anses vara mer kostsamt än en vaginal förlossning, gör FIGO bedömningen att ett kejsarsnitt på moderns begäran inte är försvarbart.
Medias roll
Media tycks spela en stor roll i debatten kring kejsarsnitt som utförs utan medi-cinsk indikation. Dels genom att potentiellt sett kunna påverka kvinnors val av förlossningssätt och dels genom att lägga värderingar i ämnet och därigenom även påverka hur kejsarsnittsfrekvensen uppfattas.
Åsikten om att detta förlossningssätt får alltför stort utrymme i media framförs i en brittisk studie kring barnmorskors inställning (Green, 2005) där ett kritiskt för-hållningssätt till media och dess lämplighet som opinionsbildare tydliggörs. I ytterligare en brittisk studie bland 108 obstetriker i England, Wales och Skott-land visas att 69 % av de tillfrågade obstetrikerna skyller den ökande kejsarsnitts-frekvensen på media, medan 37 % anger att läkarna tillsammans med barnmorsk-or, media och kvinnorna själva är ansvariga för den ökande trenden (Usha Kiran & Jayawickrama, 2002). Medierna i sin tur skyller ofta ökningen av kejsarsnitt utan medicinsk indikation på välutbildade kvinnor i karriären som vill kunna pla-nera sin förlossning (Hildingsson et al, 2006). Detta kan dock inte beläggas i Sverige där kejsarsnitt ökar lika mycket bland högutbildade som lågutbildade kvinnor, och vissa sammanställningar pekar på en ökad risk för kejsarsnitt bland gruppen lågutbildade kvinnor (Socialstyrelsen, 2005b).
Läkares personliga attityd till kejsarsnitt
Förlossningsläkares egna erfarenheter och personliga önskemål kring det egna eller partnerns förlossningssätt har varit föremål för åtskilliga studier i olika län-der det senaste decenniet. Kejsarsnittsfrekvensen kan påverkas av läkares person-liga attityder kring förlossningssätt. Flera undersökningar har visat att obstetriker önskar kejsarsnitt för sin egen eller sin partners del i högre grad än övriga befolk-ningen (Farrell et al, 2005, Hildingsson et al, 2006) medan andra studier pekar på motsatsen; att önskemålen om kejsarsnitt är lägre (Faas-Fehervary et al, 2005, Jacquemyn et al, 2003) och ytterligare en undersökning visar samma frekvens som hos befolkningen i stort (Wright et al, 2001).
Sjuksköterskans roll i mötet med kvinnor som önskar kejsarsnitt
Sjuksköterskan skall enligt gällande kompetensbeskrivning uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse i sin yrkesfunktion (Socialstyrelsen, 2005a) och bör alltså därför vara medveten om att en kvinnas beslut att efterfråga ett kej-sarsnitt utan medicinsk indikation är ett känslofyllt och personligt beslut, ofta med mycket stor psykosocial bakgrund. De sjuksköterskor dessa kvinnor möter i vård-en har ett särskilt ansvar att förstå kontroverserna kring kejsarsnitt där medicinsk indikation saknas för att kunna ge stöd och råd i dessa frågor till kvinnan och hen-nes familj. Sjuksköterskan kan exempelvis vara aktivt involverad i föräldrautbild-ningen genom att beskriva för- och nackdelar med de olika förlossningssätten (Miesnik & Reale, 2007).
Oavsett vilken bakgrund kvinnans önskemål vilar på måste sjuksköterskor inse betydelsen av densamma för varje individ. Ett icke fördömande helhetsperspektiv i mötet med kvinnor med denna önskan är en förutsättning för ett uppmärksamt och respektfullt bemötande (a a). Sjuksköterskor på en operationsavdelning bör arbeta för en välkomnande kultur som bevarar patientens värdighet. Det är viktigt att ha kännedom om att olika beteenden kan förekomma i operationssalen trots att dessa kanske inte diskuteras eller ens är medvetandegjorda. Såväl goda som dåliga beteenden kan existera, där de goda underlättar omvårdnad medan de dåliga sätter upp hinder för att utveckla och bedriva god omvårdnad. En vänskaplig och trevlig atmosfär kan få patienten att känna sig som den viktigaste personen i operations-salen, med känslan av att alla skall göra sitt bästa för honom eller henne. Möjliga hinder för denna process kan vara om personalen betraktar patienten som ett ob-jekt eller kirurgiskt fall, utelämnar henne ur sin dialog eller behandlar henne non-chalant och utan värdighet. Att identifiera och goda och dåliga attityder inom den perioperativa omvårdnadskulturen är viktigt, först då kan de dåliga bearbetas (Lindwall & von Post, 2008).
Omvårdnadsvetenskapen skall kretsa kring etik och kring arbetet med att lindra mänskligt lidande. I det ingår skapandet av en vårdande atmosfär för att främja hälsa och välbefinnande (Lindwall & von Post, 2008). Betydelsen av vårdpersona-lens attityder måste betonas ytterligare och en positiv förändring kan leda till att kvinnan i mötet med vården upplever förståelse och respekt istället för känslor av nedvärdering och skam (Ryding & Åmark, 2006).
Då vårdpersonal tillsammans arbetar för att optimera förutsättningarna för god omvårdnad med utgångspunkt i omvårdnadsvetenskapens etiska värderingar bör detta kunna uppnås.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vad den vetenskapliga littera-turen innehåller avseende vårdpersonals attityder till planerat kejsarsnitt.
Frågeställning
Vad beskriver den vetenskapliga litteraturen avseende vårdpersonals attityder till planerat kejsarsnitt?
Definitioner
Med planerat kejsarsnitt avses att ingreppet utförs innan kvinnan kommer in i förlossningsarbete. Begreppet är synonymt med elektivt kejsarsnitt.
Då uttrycket ”utan medicinsk indikation” används avses samtliga de kejsarsnitt som i litteraturen utförs på moderns önskemål eller av andra anledningar som dock saknar medicinsk grund.
I denna litteraturstudie används vårdpersonal som ett samlingsbegrepp på de indi-vider som möter den gravida och födande kvinnan vid hennes kontakter med hälso- och sjukvården och innefattar därmed samtliga dessa kategorier.
METOD
För att besvara frågeställningen valde författarna att göra en litteraturstudie med kvalitativ inriktning. Detta sätt att arbeta kan användas när syftet är att undersöka uppfattningar och värderingar för att nå förståelse, särskilt i samband med föränd-ringar (Willman et al, 2006). Litteraturstudien som form är lämplig för att söka kunskap inom ett ämnesområde (Polit & Beck, 2006).
Goodman (Willman et al, 2006) beskriver 7 steg för att finna och utvärdera rele-vant vetenskaplig litteratur. Tillvägagångssättet i föreliggande litteraturstudie följde 6 av dessa steg i en svensk översättning.
1. Precisera problemet
Att fastställa problemområdet är centralt, då detta inverkar på litteratursökningens omfång och djup (Willman et al, 2006). Forskningen riktas in mot det som upp-levts som bekymmersamt eller förbryllande (Polit & Beck, 2006).
Författarna avsåg att undersöka vilka attityder som enligt den vetenskapliga litte-raturen kan finnas hos vårdpersonal som kvinnor som förlöses med planerat kej-sarsnitt möter i sina kontakter med hälso- och sjukvården.
2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
Kriterier för litteratursökningen utformas för att på bästa sätt besvara syfte och frågeställning (Willman et al, 2006). Sekundärkällor såsom litteratursammanställ-ningar bör inte ingå i resultatet (Axelsson, 2008).
I studien ingående artiklar skulle vara primärkällor, skrivna på engelska och vara publicerade de senaste 10 åren. Då litteraturstudien fokuserade på attityder hos vårdpersonal uteslöts artiklar med undersökningar gjorda i kulturer som enligt författarnas uppfattning skiljde sig mycket från den svenska. Författarna valde därför att exkludera studier som gjorts utanför Europa, USA, Australien samt Canada. Likaså uteslöts artiklar som behandlade akuta kejsarsnitt. Exkludering grundad på dessa kriterier gjordes manuellt vid läsning av abstract i sökresultatet.
3. Formulera en plan för litteratursökningen
Att hitta relevant information för att besvara frågeställningen kan liknas vid ett detektivarbete (Polit & Beck, 2006). Följande fyra moment användes som stöd vid utformningen av den praktiska delen av litteratursökningen.
Identifiera tillgängliga resurser
Grundläggande information i databassökningar gavs inledningsvis av bibliotekarie vid biblioteket vid Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle. Relevanta artiklar i sökningarna skulle kunna läsas i fulltext på engelska via databasen alternativt gå att beställa via ovan nämnda bibliotek. Databaserna fanns tillgängliga via distans-plattformens nätverk och kunde nås från författarnas hemdatorer. Stöd via Malmö Högskolas IT-support fanns att tillgå.
Identifiera relevanta källor
Under en litteratursökning bör forskarna identifiera flera lämpliga databaser att söka igenom utifrån givna förutsättningar och kriterier (Willman et al, 2006). Information från Malmö Högskola angående relevanta databaser för vetenskaplig litteratur i ämnet omvårdnad visade att PubMed och Cinahl var de huvudsakligen använda källorna. Sökningar genomfördes därför i dessa båda databaser. För att minska risken för ett snedvridet urval valde författarna att komplettera sökresulta-tet med sökningar i databaserna PsychInfo och Google Scholar. Slutligen gjordes manuella sökningar utifrån referenslistor och i förkommande fall utifrån databa-sernas länkar till relaterade artiklar.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
I litteraturstudien skall det finnas en klart definierad frågeställning som är möjlig att besvara med forskningsmetoden. För att nå relevant litteratur som besvarar frågeställningen måste normalt avgränsningar med sökord och booleska opera-torer göras (Willman et al, 2006).
De inledande sökningarna visade att få och breda sökord gav relevanta träffar i de genomsökta databaserna för vetenskaplig litteratur. Även då författarna redan i detta skede såg tecken på att den litteratur som fanns att tillgå fokuserade på atti-tyder till kejsarsnitt utan medicinsk indikation, valde de att behålla den ursprung-liga frågeställningen för att inte gå miste om artiklar kring vårdpersonals attityder även till andra typer av planerade kejsarsnitt. Att ta hjälp av sökord som planerat eller elective visade sig dock medföra sämre sökresultat, varvid dessa ord inte användes.
Utveckla en sökväg för varje system
Sökstrategierna bör förändras och anpassas efter de aktuella databaserna för att få ut maximalt av sökningarna, och författarna måste vara medvetna om databaser-nas olikheter (Willman et al, 2006).
De svenska sökorden kontrollerades i Karolinska institutets svenska MeSH1 -databas (Karolinska institutets webbplats, 2009-01-22) för att definiera de eng-elska sökorden. De sökord som fanns som MeSH-term användes för att göra en första sökning i PubMed för att få en överblick av ämnets omfattning.
Motsvarande sökning gjordes i Cinahl’s thesaurus-system. Sökorden kombinera-des med booleska operatorerna AND/OR i syfte att få relevanta träffar.
Slutliga sökord som användes var attitude, attitudes of health personnel,
caesarean/cesarean section.
4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Litteratursökningen genomfördes i de olika databaserna enligt nedanstående sökschema och de artiklar vars titlar föreföll relevanta för litteraturstudiens syfte valdes ut. Abstracts från samtliga utvalda artiklar lästes av båda författarna. Uti-från lästa artiklar gjordes ännu ett urval som baserades på artiklarnas möjlighet att besvara studiens frågeställning samt i vilken utsträckning de uppfyllde studiens inklusionskriterier. 12 av de lästa artiklarna uppfyllde kriterierna och kom att ingå i studien.
Sökschema
1 MeSH är en förkortning för medical subject headings, en samling ämnesord som används för att
Databas,
datum Sökord Träffar Lästa abstracts Använda artiklar i resultatet PubMed
2009-01-22 Cesarean sectionattitude of health AND personnel Limits: 1999-3000, abstract, English 80 80 7 Cinahl 2009-02-05 Cesarean (i abstract)
AND attitude (i abstract) Limits: abstract, english, peer-reviewed 34 9 1 Google Scholar 2009-02-05 Abstract, attitude, caesarean OR cesarean, peer-reviewed 378 10 2 PsychInfo 2009-02-05
Cesarean AND attitude, peer-reviewed journals 29 6 0 Manuellt sökta artiklar 19 2 Summa 521 124 12
5. Tolka och värdera resultat
De funna artiklarna analyserades och granskades och kvalitetsvärderades separat av båda författarna enligt modifierad mall utifrån Carlsson & Eiman (2003), redovisad i bilaga 1. Därefter diskuterade författarna samtliga artiklar för att gemensamt sammanställa resultatet i nämnda mall.
Att föra in resultatet i en tabell ger en överblick av all information (Polit & Beck, 2006). Sammanställning av artiklarna gjordes därför i form av artikelmatris, vilka redovisas i bilaga 2. Artikelmatrisen modifierades utifrån Willman et al (2006) och redovisade författare, årtal, tidskrift, land, titel, syfte, metod, deltagare, resultat, kvalitetsgrad (I-III) samt användbarhet till studien (låg, medel, hög). Användbarhetsgraderingen gjordes i 3 nivåer utifrån författarnas bedömning av hur väl de besvarade litteraturstudiens frågeställning.
6. Sammanställning av resultat
Den slutliga granskningen och kvalitetsvärderingen ställs samman till en enhetlig produkt, själva resultatet (Willman et al, 2006).
Resultatredovisning och sammanfattning sammanställdes avslutningsvis av författarna med utgångspunkt i litteraturstudiens frågeställning.
Som ett sjunde och sista steg kan slutsatser och rekommendationer utformas baserade på bevisens kvalitet. För att kunna formulera rekommendationer måste det föreligga en hög evidensgrad av likvärdiga studier (Willman et al, 2006). Detta steg genomfördes dock inte då syftet med denna litteraturstudie inte var att framlägga evidens.
RESULTAT
De sökningar författarna genomförde visade att vetenskaplig litteratur som be-handlar vårdpersonals attityder till planerat kejsarsnitt i princip uteslutande kretsar kring de kejsarsnitt som utförs utan medicinsk indikation. Litteraturen speglar främst vårdpersonals åsikter kring frekvensen av denna typ av kejsarsnitt samt faktorer som kan påverka attityder hos den vårdpersonal den gravida och födande kvinnan möter. Följande resultatsammanställning utgår således från dessa
perspektiv.
Vårdpersonals attityder till kejsarsnitt utan medicinsk indikation
Kejsarsnitt på moderns begäran utan medicinsk indikation är föremål för avsevärd uppmärksamhet både ur kliniska och etiska aspekter (Habiba et al, 2006, Wu et al, 2005). Attityderna kring kejsarsnitt utan medicinsk indikation och åsikterna om hur dessa skall bedömas och eventuellt beviljas skiljer sig inom och mellan olika länder (Habiba et al, 2006), olika personalkategorier (Monari et al, 2008, Reime et al, 2004), specialiseringar (Wu et al, 2005), arbetsplatser (Gunnervik et al, 2008, Reime et al, 2004) samt mellan olika individer (Fuglenes et al, 2009, Ghetti et al, 2004, Halvorsen et al, 2008).
Det framstår som ovanligt att en kvinna begär ett kejsarsnitt utan att åtminstone själv vara övertygad om att starka fysiska eller psykiska skäl föreligger (Weaver et al, 2007). En viktig aspekt för vårdpersonal att tänka på när kejsarsnitt diskuter-as är att kvinnan skall leva med minnet av sin förlossning resten av livet.
I sammanhanget är det också väsentligt att inse att normer, värderingar, erfaren-heter och önskemål kan skilja sig åt dels inom gruppen av individer som utgör vårdpersonalen och dels inom den grupp av kvinnor som är aktuell (Bergholt et al, 2004). I mötet med dessa kvinnor är det därför viktigt att all vårdpersonal är med-vetna om egna känslor och attityder (Halvorsen et al, 2008).
Faktorer som kan påverka vårdpersonals attityder
De attityder kvinnan möter hos vårdpersonalen kan påverkas av flera olika faktorer. Exempel på dessa är:
Inställning till kejsarsnittsfrekvensen
Barnmorskor tycker oftare än obstetriker att kejsarsnittsfrekvensen är för hög (Monari et al, 2008). I en svensk studie, bland 278 barnmorskor verksamma i 2 län, beskrivs att en kejsarsnittsfrekvens runt 11,5 % är rimlig. Hälften av de del-tagande barnmorskorna kan inte ange den nuvarande kejsarsnittsfrekvensen på den egna enheten men menar trots detta att den är acceptabel eller för hög. Fokus läggs på den stigande frekvensen snarare än på att finna en balans, en frekvens som är lämplig för en säker och trygg verksamhet (Gunnervik et al, 2008). Uppfattningen om att det proportionerligt sett är ett stort antal blivande mödrar som begär en förlossning med kejsarsitt utan medicinsk indikation tycks vara mycket utbredd. Tillgänglig statistik är svårtydd och bristfällig men pekar mot att de kvinnor som vill förlösas med kejsarsnitt då inga medicinska indikationer finns är en liten minoritet. Obstetriker och annan vårdpersonal har trots detta uppfatt-ningen att det är denna typ av kejsarsnitt som orsakar den snabbt stigande frek-vensen (Weaver et al, 2007).
Syn på förlossningsrädsla
En kvinnas vilja att förlösas med kejsarsnitt då ingen medicinsk indikation före-ligger grundas ojämförligt oftast i ångest och rädsla för de risker en vaginal för-lossning kan innebära för henne själv och för det väntade barnet (Weaver et al, 2007). Barnmorskor i mödravård är oftare än barnmorskor på förlossningsavdel-ningar väl insatta i kvinnans bakgrund och orsaker till rädslan och är även mer öppna för att diskutera kejsarsnitt som alternativt planerat förlossningssätt (Gunnervik et al, 2008).
Respekt för kvinnans autonomi
Den mest frekvent angivna anledningen till att bevilja kejsarsnitt utan medicinsk indikation är respekt för kvinnans autonomi (Habiba et al, 2006). Andelen läkare som enligt egen uppgift skulle genomföra kejsarsnitt även utan medicinsk indika-tion är högst i England (79 %) och Tyskland (75 %) och lägst i Spanien (15 %), Frankrike (19 %) och Nederländerna (22 %). Luxemburg, Italien och Sverige intar en mellanposition med siffror mellan 49 – 57 % (Habiba et al, 2006). Motsvar-ande siffror i Danmark är 40 %. Flera obstetriker uppger att de är villiga att ändra sina beslut att inte bevilja kejsarsnitt utan medicinsk indikation efter diskussion och dialog med en välinformerad blivande mamma (Bergholt et al, 2004).
Vid frågan om det är en kvinnas rätt att välja kejsarsnitt som förlossningssätt in-stämmer 13,6 % av familjeläkarna, 14,6 % av barnmorskorna och 52,9 % av ob-stetrikerna i en kanadensisk undersökning (Reime et al, 2004). Barnmorskor i mödravården anser, oavsett egen ålder och yrkeserfarenhet, oftare än sina kollegor i förlossningsvården att kvinnor skall ha rätt att förlösas med kejsarsnitt även då medicinsk indikation inte föreligger (Gunnervik et al, 2008).
En undersökning bland 782 amerikanska obstetriker och urogynekologer visar att urogynekologerna har en mer generös inställning till kejsarsnitt. 67 % av obstetri-kerna instämmer i att det är kvinnans rätt att välja kejsarsnitt utan medicinsk indi-kation medan siffran ökar till 85 % bland urogynekologerna (Wu et al, 2005).
Vårdpersonals uppfattningar om för- och nackdelar med kejsarsnitt
Ett vanligt förekommande argument för kejsarsnitt är uppfattningen om att detta förlossningssätt minskar risken för framtida bäckenbottenproblem. Denna åsikt är vanligare bland obstetriker än barnmorskor (Monari et al, 2008) och ännu vanlig-are bland urogynekologer som i mycket hög utsträckning betonar vikten av att förebygga inkontinens och bäckenbottenprolapser genom att välja förlossning med kejsarsnitt (Wu et al, 2005). Det finns dock motsägelsefulla uppgifter kring den bäckenbottenbevarande effekt ett kejsarsnitt innebär jämfört med en vaginal förlossning (MacDonald et al, 2002, Wu et al, 2005), även om tillfrågade läkare i undersökningar uppger detta som en anledning att välja kejsarsnitt för egen eller partners del. Den risk för framtida fekal inkontinens en påbörjad vaginal förloss-ning innebär, uppfattas dock inte finnas efter ett planerat kejsarsnitt där värkarbete inte kommit igång (MacDonald et al, 2002).
En svensk undersökning visar att barnmorskor i takt med stigande egen ålder och yrkeserfarenhet utvecklar åsikten om att ett planerat kejsarsnitt är lika säkert som en vaginal förlossning (Gunnervik et al, 2008). Obstetriker anser ofta att kejsar-snitt medför en potentiell risk för ökade komplikationer efter förlossningen samt vid framtida graviditeter (Wu et al, 2005). Barnmorskor bedömer enligt en itali-ensk studie den känslomässiga stressen, stressen på barnet och riskerna med söv-ning eller bedövsöv-ning som viktiga i sammanhanget och diskuterar ofta dessa aspekter med en blivande mamma som önskar kejsarsnitt utan medicinsk indika-tion. Tillfrågade obstetriker i nämnda studie lägger större vikt vid infektionsrisken och tar ofta upp detta i sina samtal med dessa mödrar (Monari et al, 2008).
Obstetrikers förmåga att bedöma risker i sitt arbete samt deras inställning till vad som kan vara en riskfylld situation varierar. Likaså kan obstetrikerns beslut om att bevilja eller inte bevilja kejsarsnitt utan medicinsk indikation delvis ha sin grund i obstetrikerns personliga inställning till och bedömning av risker (Fuglenes et al, 2009). Barnmorskor tenderar att vara mer medvetna om de risker ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation medför i jämförelse med en vaginal förlossning än ob-stetriker (Monari et al, 2008).
Vårdpersonals verksamhetsområde
Skillnader i attityder finns mellan barnmorskor i förlossningsvård och i mödra-vård, där barnmorskor i mödravården är mer positivt inställda till kejsarsnitt utan medicinsk indikation än de barnmorskor som är verksamma inom förlossnings-vård (Gunnervik et al, 2008).
Även en kanadensisk undersökning visar signifikanta skillnader i attityder gällande kejsarsnitt mellan de olika personalgrupper kvinnan möter under graviditet och förlossning (Reime et al, 2004).
Dessa skillnader i attityder mellan olika personalgrupper kan skapa osäkerhet för patienten. Vårdpersonal i olika verksamheter bör ha kontinuerliga diskussioner för att nå konsensus som vilar på en evidensbaserad grund (Gunnervik et al, 2008).
Beslutsfattares genus
Manliga läkare ses i vissa undersökningar bevilja kejsarsnitt utan medicinsk indi-kation oftare än sina kvinnliga kollegor (Ghetti et al, 2004, Habiba et al, 2006, Wu et al, 2005) och har i högre utsträckning än sina kvinnliga kollegor uppfattningen att det bör vara en kvinnas rätt att få välja detta förlossningssätt (Wu et al, 2005). Detta har dock inte kunnat säkerställas i andra studier (Bergholt et al, 2004, Fuglenes et al, 2009, Monari et al, 2008, Wax et al, 2005).
Vårdpersonals rädsla för rättsliga processer
Då något under en förlossning leder till rättslig påföljd är det viktigt att ha insikt i den mångfald av variabler som kan påverka såväl förlossningens utgång som den ansvariga obstetrikerns beslut och handlande. En stor undersökning omfattande obstetriker vid ett flertal sjukhus i 8 europeiska länder visar mycket stora skillna-der i förfaringssätt vid beskrivna patientfall (Habiba et al, 2006).
Rädsla för rättsliga processer påverkar det medicinska beslutsfattandet i varie-rande grad. I en italiensk studie med 248 deltagande barnmorskor och obstetriker uppger 18,7 % av barnmorskorna och 28,5 % av läkarna att tidigare erfarenheter av legala påföljder påverkar deras kliniska beslutsfattande och förfaringssätt (Monari et al, 2008). Tillfrågade läkare i Italien och Spanien uppger i en liknande undersökning att det medicinska beslutsfattandet ofta påverkas av dessa faktorer (Habiba et al, 2006) medan obstetriker och urogynekologer i ytterligare en studie inte uppger eventuella legala påföljder som en av de främsta anledningarna att fatta beslut om kejsarsnitt (Wu et al, 2005).
Att utföra kejsarsnitt på patientens begäran anses av mer än 50 % av läkarna i Frankrike, Italien, Luxemburg, Spanien, Storbritannien och Tyskland som god-tagbart för att förebygga möjliga legala konsekvenser för egen del i händelse av en komplicerad vaginal förlossning enligt en studie. Läkare i Sverige och Neder-länderna från samma studie instämmer dock inte i detta (Habiba et al, 2006). Även i USA anger läkarna att defensiv praxis för att undvika rättsfall kan spela en stor roll i den stigande kejsarsnittsfrekvensen (Weaver et al, 2007).
En norsk studie, där obstetriker ställts inför fallbeskrivningar, visar att 12 % skulle bevilja kejsarsnitt under en vaginal förlossning på grund av dålig progress. Om de dessutom fick information om att kvinnans man var advokat skulle siffran öka till 16 % (Fuglenes et al, 2009).
Gravida kvinnors sociala och ekonomiska status
Hög social och ekonomisk status hos patienten visar sig påverka läkares beslut till att i mätbart högre utsträckning följa kvinnans önskemål om kejsarsnitt (Fuglenes et al, 2009, Ghetti et al, 2004). I Norge får blivande mödrar som är läkare oftare än andra sin önskan om kejsarsnitt beviljad medan kvinnor med arbete inom juri-diken inte blir annorlunda bemötta än övriga patienter (Fuglenes et al, 2009).
Att kejsarsnitt skulle genomföras utan medicinsk indikation i högre grad om pati-enten var en kollega kan enligt en annan undersökning inte visas i de europeiska länderna utom i Sverige, där andelen läkare som då skulle bevilja kejsarsnittet ökade från 49 % till 79 % (Habiba et al, 2006). En norsk undersökning bland 716 obstetriker visar att en fallbeskrivning där patienten är osäker och framlägger öns-kemål om kejsarsnitt på grund av sätesbjudning, men har uppfyllda kriterier för vaginal förlossning, skulle beviljas i 5 % av fallen, medan denna siffra skulle öka till 11 % om det framgick att patienten själv var läkare (Fuglenes et al, 2009).
Åsikter framförda i medial debatt
Åsikten om att många kvinnor kräver kejsarsnitt utan att det föreligger någon me-dicinsk indikation förekommer och påverkar den mediala debatten sedan flera år. Kända personer pekas i media ut som alltför fåfänga och kontrollerande för att finna sig i att genomgå en vaginal förlossning och kvinnor, främst ur medel-klassen, anklagas sedan för att följa deras exempel. Denna åsikt synes numera vara spridd såväl bland allmänhet som bland vårdpersonal (MacDonald et al, 2002, Weaver et al, 2007).
Vårdpersonals egna erfarenheter och önskemål
De läkare som själva fått barn med vaginal förlossning är generellt sett mindre benägna att tillmötesgå blivande mammors önskemål om kejsarsnitt (Bergholt et al 2004, Habiba et al, 2006, MacDonald et al, 2002) och skillnader kan ses i undersökningar kring vårdpersonals egna önskemål om förlossningssätt. En svensk studie visar att i princip samtliga barnmorskor själva vill vaginalförlösas efter en okomplicerad graviditet. De skulle också välja detta förlossningssätt för en eventuell egen dotter (Gunnervik et al, 2008).
När olika studier gjorts bland läkare för att se vilket förlossningssätt individer ur denna personalkategori själva önskar har de gett olika resultat beroende på var undersökningarna utförts. Danska obstetriker och gynekologer ligger internatio-nellt sett lågt, då endast 1,1 % önskar kejsarsnitt för egen eller sin partners del (Bergholt et al, 2004). Av skotska kvinnliga obstetriker skulle 15,5 % föredra kej-sarsnitt (MacDonald et al, 2002) medan en undersökning i USA visar att så många som 21,1 % av obstetrikerna skulle välja kejsarsnitt för egen eller sin partners del (Wax et al, 2005). En undersökning bland specialister inom urogynekologi och obstetrik visar också på stora skillnader, där 9,5 % av obstetrikerna skulle önska kejsarsnitt för egen del medan denna siffra ökar till 45,5 % bland urogynekolo-gerna (Wu et al, 2005).
Obstetriker nämner också att de inte sällan blir ombedda att utföra ett kejsarsnitt utan medicinsk indikation av egna gravida kollegor av olika kategorier (Weaver et al, 2007). Anledningarna till att begära kejsarsnitt för egen del uppges främst vara risker för perineala skador, anal- och urininkontinens, sexuell dysfunktion (Berg-holt et al, 2004, Wax et al, 2005) och även risken för att barnet skall skadas under en vaginal förlossning (Bergholt et al, 2004, MacDonald et al, 2002).
Nutid och framtid
Vaginala förlossningar betraktas generellt som det säkraste förlossningssättet och som det alternativ all vårdpersonal bör arbeta för att främja. Allt mer statistik syns dock på komplikationer i samband med vaginala förlossningar medan kejsarsnitts-förlossningar med dagens moderna metoder framstår som allt säkrare (MacDonald et al, 2002, Weaver et al, 2007).
Detta påverkar sjukvården och vårdpersonalen som enligt gällande värderingar skall arbeta för att sänka kejsarsnittsfrekvensen. God information till och grund-liga diskussioner med de allt äldre och allt mer pålästa blivande mödrarna som begär förlossning med kejsarsnitt får ny innebörd med dessa perspektiv i åtanke (MacDonald et al, 2002, Weaver et al, 2007).
Det krävs betydligt mer forskning i ämnet, främst för att klargöra med god evi-dens vilket som är det säkraste och minst riskfyllda sättet att föda barn för nutida kvinnor (Gunnervik et al, 2008, MacDonald et al, 2002). Identifiering av områden av enighet, oenighet och otydlighet gällande kunskap och attityder kring vården av gravida och födande kvinnor kan reducera missförstånd mellan personalgrup-per och förbättra kvaliteten i vården av mödrarna (Gunnervik et al, 2008, Reime et al, 2004). Ytterligare önskemål framförs om framtida forskning kring hur vanligt det är att kvinnor önskar kejsarsnitt utan att medicinsk indikation föreligger (Bergholt et al, 2004) samt vilka orsaker som då kan ligga bakom detta. Forskning behövs även kring hur vårdpersonal bäst ska bemöta önskemål kring förlossnings-sätt (Monari et al, 2008) och om hur förlossningsvården i nutid och framtid ska kunna försvara den vaginala förlossningen som ett säkert alternativ (MacDonald et al, 2002).
Sammanfattning
• Indikationerna för kejsarsnitt skiljer sig åt mellan olika länder, och därmed även attityderna till dessa (Habiba et al, 2006).
• Respekt för kvinnans autonomi är den mest angivna anledningen till att tillmötesgå önskemål om kejsarsnitt utan medicinsk indikation (Bergholt et al, 2004, Habiba et al, 2006, Reime et al, 2004, Wu et al, 2005). • Rättsliga påföljder förekommer i varierande frekvens internationellt sett
och påverkar därför kejsarsnittsfrekvensen och attityderna på skilda sätt (Habiba et al, 2006).
• Socioekonomiska faktorer kan påverka attityder till kejsarsnitt utan medi-cinsk indikation (Fuglenes et al, 2009, Ghetti et al, 2004).
• Vårdpersonalens egna erfarenheter av och önskemål kring förlossningssätt kan påverka attityder och beslutprocess kring kejsarsnitt utan medicinsk indikation (Ghetti et al, 2004 Habiba et al, 2006, MacDonald et al, 2002, Wu et al, 2005).
• Vårdpersonals attityder till kejsarsnittsfrekvensen grundas inte alltid på faktisk kunskap (Gunnervik et al, 2008).
• Debatten i media kan påverka vårdpersonals attityder till kejsarsnitt utan medicinsk indikation (MacDonald et al, 2002, Weaver et al, 2007).
• För att uppnå enhetlighet och evidens som allmänhet, gravida kvinnor och vårdpersonal kan förhålla sig till krävs forskning kring vilket som är det säkraste förlossningssättet i varje situation (Gunnervik et al, 2008, MacDonald et al, 2002).
DISKUSSION
Avsnittet delas in i två delar, metoddiskussion samt resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Litteraturgranskning som metod skall sammanfatta tidigare kunskap, identifiera problem och redogöra dess betydelse, beskriva metoder för databehandling, ge tolkningsalternativ och en historisk överblick (Backman, 1998).
En litteraturgranskning kan vara avsedd som en introduktion till ett forsknings-område eller ha som syfte att sammanställa och granska allt tillgängligt material inom området (a a). Utförs litteraturgenomgången metodiskt med tydligt urval och syfte att vara heltäckande, benämns den ofta systematisk litteraturgenomgång eller review (Axelsson, 2008). Genom att använda Goodmans modell arbetade förfat-tarna med att systematiskt hitta, granska och sammanställa aktuell vetenskaplig litteratur (Willman et al, 2006) med en förhoppning att belysa vilka attityder till planerade kejsarsnitt som fanns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen inom ämnesområdet. Arbetssättet var systematiskt men företogs inom de relativt be-gränsade tidsramar en uppsats på C-nivå medger, och gör därför inte anspråk på att vara en omfattande review. Valet att göra en litteraturgranskning var medvetet, även om denna metod kan ses som ett relativt ytligt sätt att närma sig ett ämne (Backman, 1998), då författarna gjorde bedömningen att en inblick i kunskaps-läget i den vetenskapliga litteraturen skulle utgöra en bra plattform inför vidare studier i mer närliggande verksamhet.
Om författarnas ambition hade varit att undersöka attityder hos vårdpersonal i den egna verksamheten eller vid närliggande kliniker hade lämpliga metoder troligen varit att genomföra en empirisk undersökning med intervjuer eller enkäter vilket i så fall borde medföra ett annat resultat eftersom forskningsfrågan då kunde ha varit mer vinklad och specifik. Som metod för datainsamling ger intervjuer hög kvalitet på materialet och kan dessutom ge kompletterande information genom observation av respondenten. Intervjuer i ett ämne som kan upplevas laddat - såsom attityder och personliga preferenser - kan dock vara svåra att genomföra, tar ofta lång tid i anspråk och kan innebära att respondenterna påverkas av interv-juaren. Enkäter kan upplevas resursmässigt fördelaktigt och kan nå många respon-denter som med garanterad anonymitet förmodas ge uppriktiga svar (Polit & Beck, 2006). Dessa metoder valdes dock bort av författarna då målet med denna uppsats var att få en inblick i huruvida vårdpersonals attityder till planerade kej-sarsnitt fanns beskrivna i den vetenskapliga litteraturen utan att i förväg besluta om vilka personalkategorier eller typer av kejsarsnitt som skulle undersökas. Genom denna litteraturstudie fick författarna kännedom om problemområdet ur ett större sammanhang med det långsiktiga målet att få ökad kunskap för att så småningom kunna utveckla metoder för att optimera omvårdnaden i den egna verksamheten.
Då författarna inför projektplanen började göra sökningar i databaser för veten-skaplig litteratur fann de att artiklar kring ämnet attityder och kejsarsnitt lättast hittades med hjälp av breda sökningar samt få sökord. Att använda sökord för att begränsa sökningarna till att endast resultera i artiklar gällande planerade kejsar-snitt alternativt kejsarkejsar-snitt utan medicinsk indikation uppfattades som meningslöst då dessa provsökningar inte gav tillfredsställande resultat.
Inför litteratursökningarna till denna studie fattade författarna därför beslutet att använda mycket få och öppna sökord och därefter sortera träffarna efter titlarnas relevans, abstracts innehåll och slutligen fulltextartiklarnas omfattning och kvali-tet. Författarna upplever att de inom ramarna för denna uppsats därmed har kunnat ge en så bra bild som möjligt av den vetenskapliga litteraturens innehåll i detta område, men är dock medvetna om att det i denna process kan finnas intressanta artiklar som missats på grund av att deras titlar och abstracts inte speglat sitt inne-håll korrekt.
Författarnas valde att söka litteratur i databaserna Cinahl, Google Scholar, Pub-Med samt PsychInfo, erkända databaser rekommenderade av Malmö Högskola. Dessa val uppfattades som adekvata under hela sökprocessen även om författarna, liksom vid urvalet av artiklar, inser att kunskapskällor kan ha förbisetts på grund av att de publicerats i andra databaser än de ovan nämnda.
De inledande sökningarna författarna genomförde inför projektplanen under höst-terminen 2008 visade att den databas som innehöll mest material kring detta ämne var PubMed. En sökning i denna databas fick därför ligga till grund i redovisning-en av sökförfarandet. Då författarna vid några tillfällredovisning-en fick samma artikelträffar vid sökningar i andra databaser valde de att ange dessa som träffar men att inte redovisa att abstracts lästs eller att artikeln eventuellt inkluderats. Databassök-ningarna kompletterades med givande manuella sökningar utifrån referenslistor och relaterade artiklar.
En faktor som kan ha påverkat sökningarna och resultatet i denna litteraturstudie är bristen på enhetlig benämning av kejsarsnitt som utförs utan medicinsk indik-ation såväl i Sverige som internindik-ationellt. I Sverige används exempelvis olika diag-noskoder vid olika sjukhus och landsting vilket försvårar tolkningen av tillgänglig statistik. Under arbetet med denna litteraturstudie stötte författarna på ett flertal olika benämningar på denna typ av kejsarsnitt exempelvis humanitär indikation, maternal request, nonclinical indications, non-medical reasons, patient-choice och patient- requested; alla olika benämningar på vad författarna tolkade som samma företeelse. Dessutom varierade den engelska stavningen i olika databaser och ar-tiklar mellan cesarean och caesarean, vilket författarna tog hänsyn till i sökandet genom att prova båda varianterna.
Studiens inklusionskriterier framstod under hela processen som relevanta för för-fattarna. Beslutet att begränsa urvalet till att omfatta artiklar publicerade de se-naste tio åren gjordes medvetet då författarna dels avsåg att belysa ett fenomen som upplevs som aktuellt just nu och dels då attityder förändras över tid och ge-nom olika omständigheter.
Granskning och analys av genomförda studier får större trovärdighet om den först utförs av författarna enskilt och att de därefter skapar ett gemensamt underlag efter diskussion (Willman et al, 2006). Den valda mallen för kvalitetsbedömning (Carlsson & Eiman, 2003) uppfattades av författarna som adekvat. Efter modifie-ring av denna mall genomfördes bedömning av inkluderade artiklar först enskilt av varje författare och därefter, genom givande diskussioner, gemensamt. Förfat-tarnas uppfattning var att resultatets trovärdighet stärktes genom att tillämpa detta arbetssätt, även om författarnas erfarenhet av att arbeta med mallar för kvalitets-värdering var begränsad och antalet granskade och analyserade artiklar var få till
Resultatdiskussion
Intentionen var att undersöka den vetenskapliga litteraturens innehåll av vårdper-sonals attityder till planerat kejsarsnitt som förlossningssätt då författarna i den egna verksamheten uppmärksammat negativa attityder till detta. Då litteratursök-ningarna endast resulterade i artiklar som kretsade kring kejsarsnitt utan medi-cinsk indikation valde författarna att utveckla detta och att i uppsatsens resultatdel behandla beskrivna attityder samt faktorer som kunde påverka dessa.
För författarna innebar det en besvikelse då det visade sig att artiklar i det valda ämnet i princip uteslutande handlade om obstetriker, gynekologers och barn-morskors attityder. Författarnas förhoppningar om att finna studier som även in-begrep övriga personalkategorier kom därmed på skam, vilket i författarnas tycke påverkade resultatets omfattning och värde negativt. Inte heller fann författarna artiklar som specifikt behandlade vårdpersonals attityder till de kvinnor som öns-kar kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Författarna är medvetna om att littera-turstudiens värde begränsas av antalet artiklar och tolkningen av dessa. Artiklarna skiljer sig också mycket åt inbördes vilket kan innebära att de har olika dignitet och omfattning även om det inte framkommer i denna litteraturstudie.
Författarnas litteratursökningar visade att den vetenskapliga litteraturen innehåller ett relativt stort antal artiklar som i första hand behandlar gynekologers och obst-etrikers personliga önskemål kring egna förlossningar, och exempelvis ställer frå-gan om de undersökta individerna och grupperna vill kunna förlösas med kejsar-snitt även om medicinsk indikation saknas. Denna typ av artiklar finns också rep-resenterade i denna litteraturstudie (Bergholt et al, 2004, MacDonald et al, 2002) även om de i antal inte motsvarar den proportion som återfanns vid sökningarna.
Attityder ur ett nationellt och internationellt perspektiv
Resultatet visar att det finns stora variationer i attityder till att utföra dessa kej-sarsnitt. Att det är så stora skillnader mellan obstetrikers attityder till kejsarsnitt utan medicinsk indikation inom och mellan olika länder (Habiba et al, 2006) var inte helt oväntat eftersom tillgänglig statistik visar en kejsarsnittsfrekvens mellan 14 och 65 % (Belizan et al, 1999, Chaillet & Dumont, 2007, Martin et al, 2009, WHO, 2005). De högsta av dessa siffror får dock endast ses som ytterligare en variabel då de dels är relativt gamla och dels utgår från förhållanden i Syd-amerika, en del av världen som inte inkluderats i just denna litteraturstudie. Författarna, som är utbildade och yrkesverksamma i Sverige, har vid många till-fällen under uppsatsarbetet fått anledning att reflektera över hur attityder inom vård och omvårdnad kan se ut och uppfattas i de olika länder artiklarna represen-terar. Utgångspunkten i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning är naturligtvis inte applicerbar i alla de sammanhang som aktualiserats i litteraturstudiens resultat. Författarna gör dock reflektionen att skillnader mellan världens olika länder gen-om migration och samarbete över nationsgränser blir allt mindre tydliga.
Att genomföra en litteraturstudie i ämnet endast baserad på svensk forskning framstod inte som ett alternativ för författarna då denna forskning ännu inte är tillräckligt omfattande. Det studerade området är, även med internationellt per-spektiv, relativt begränsat och författarna har kunnat konstatera att flera av de ingående artiklarna refererar till någon eller några andra av de artiklar som inklu-derats i studien. Huruvida detta har inverkat på litteraturstudiens kvalitet och i så fall i vilken riktning kan författarna dock inte ta ställning till.
