Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Jan 2012
Hälsa och samhälle
VARFÖR BLIR PATIENTER
FELMEDICINERADE NÄR DE
ÄR INLAGDA PÅ SOMATISK
SLUTENVÅRD?
EN LITTERATURSTUDIE
SAGA PERSSON
ANNA PIHLSTRÖM
2
VARFÖR BLIR PATIENTER
FELMEDICINERADE NÄR DE
ÄR INLAGDA PÅ SOMATISK
SLUTENVÅRD?
EN LITTERATURSTUDIE
SAGA PERSSON
ANNA PIHLSTRÖM
Persson, S & Pihlström, A. Varför blir patienter felmedicinerade när de är inlagda på somatisk slutenvård? En Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012.
Felmedicineringar inom somatisk slutenvård är ett allvarligt hot mot
patientsäkerheten. Läkemedelsbehandling är en central del av modern sjukvård och ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka faktorer som påverkar patientsäkerheten vid
sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård. Sjuksköterskans arbetsmiljö kan på olika sätt antingen medverka till eller motverka
patientsäkerheten vid läkemedelhantering då många faktorer interagerar i denna komplexa miljö och process. Denna litteraturstudie är deskriptiv med en
systematisk ansats med avsikt att sammanställa och lokalisera aktuell forskning. Via databassökningar på PubMed och CHINAL har relevanta artiklar identifierats. Resultatet, som baseras på tio vetenskapliga studier visar hur dynamisk och
multifaktoriell sjuksköterskans arbetsmiljö är, och hur detta kan påverka patientsäkerheten vid läkemedelshanteringen. Flera faktorer som påverkar hanteringen, bl a, avbrott och distraktioner, kunskap och kommunikation, har identifierats i studierna.
Nyckelord: Sjuksköterska, läkemedelhantering, felmedicinering, patientsäkerhet, sjukhus
3
WHY ARE PATIENTS
SUBJECTED TO MEDICATION
ERRORS WHILE
HOSPITALIZED?
A LITERATURE REVIEW
SAGA PERSSON
ANNA PIHLSTRÖM
Persson, S & Pihlström, A. Why are patients subjected to medication errors while hospitalized? A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012.
Medication errors in somatic inpatient care are a serious threat to patient safety. Drug therapy is often an essential part of modern health care and an important responsibility for the nurse. The purpose of this study was to investigate witch factors that affect the patient safety during the nurse’s drug handling process in hospital settings. Nurse´s work environment can, in various ways, contribute to or counteract the safety of drug management thus multiple factors interact in this complex and dynamic environment. This study is a descriptive literature review with a systematic approach with the intent to compile and locate current research. Through database searches using PubMed and CHINAL relevant articles have been identified. The results based on ten different scientific studies show how multifactorial and dynamic the work environment of the nurse is and how this may affect patient safety during drug therapy. Several factors have been identified in studies that affect drug handling e g interruptions and distractions, knowledge and communication.
Keywords: Nurse, drug handling process, medication error, patient safety, hospital setting
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Fel och brister i läkemedelshanteringen ... 6
Vårdskador ... 7
Sjuksköterskans ansvar ... 8
SYFTE ... 8
METOD ... 9
Steg 1 Precisera forskningsproblemet ... 9
Steg 2 Precisera inklusions- och exlusionskriterier ... 9
Inklusionskriterier ... 9
Exlusionskriterier ... 10
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen ... 10
1. Identifiera tillgängliga resurser: ... 10
2. Identifiera relevanta källor: ... 10
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen: ... 10
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem ... 10
Steg 4 Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna ... 10
Sökning i CINAHL ... 11
Sökning i PubMed ... 11
Sökning i Medline ... 12
Steg 5 Tolka bevisen från de insamlade studierna ... 13
Steg 6 Sammanställa bevisen ... 15
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. ... 15
RESULTAT ... 16
Bidragande faktorer ... 16
Avbrott och distraktioner ... 16
Kommunikation, förvirring och otydlighet ... 17
Avdelningsdesign och läkemedelsförvaring ... 18
Bristande kunskap ... 18
Rapporterings barriärer ... 19
Skyddande faktorer ... 20
Reducera avbrott och distraktioner under läkemedelshantering ... 20
Utveckling och utbildning ... 21
DISKUSSION ... 22
5
Resultatdiskussion ... 24
SLUTSATSER ... 26
REFERENSER ... 27
6
INLEDNING
Som blivande sjuksköterskor anser vi att det är nödvändigt att vi fördjupar våra kunskaper i ämnet läkemedelshantering, då farmakologisk omvårdnad är ett viktigt ansvarsområde för sjuksköterskan.
Behandling med läkemedel är central i modern sjukvård. De medicinska
preparaten blir ständigt flera och mer potenta, och i många fall har olika mediciner samma verkningar. Tidigare tillämpade den svenska sjukvården en restriktiv politik när det gällde läkemedel, detta för att göra utbudet mer överskådligt och minska riskerna för felmedicinering, men Sveriges medlemskap i EU har medfört att läkemedel numera får säljas här, förutsatt att det registrerats av EU eller i ett EU land. Hanteringen omgärdas emellertid av regelverk för att säker vård ska kunna erbjudas (Simonsen & Aarbakke 2009).
BAKGRUND
Nedan kommer ämnet läkemedelshantering samt fel och brister i denna förklaras och sättas i relation till begreppet ”vårdskada”. Socialstyrelsens definition av läkemedelshantering kommer att redovisas med förklaring av vilken typ av fel som förekommer samt sjuksköterskans ansvar. Avslutningsvis kommer komplexitetsteorin förklaras och knytas till arbetets syfte.
Fel och brister i läkemedelshanteringen
Socialstyrelsen definierar läkemedelhantering som ”ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel” (SOSFS 2000:1, 2§). Enligt Owusu Agyemang & While (2010) bör läkemedelshanteringen betraktas som en arbetsuppgift med hög risk. Sjuksköterskans arbetstid består till 40 % av att hantera läkemedel genom att iordningställa och administrera läkemedel, följa upp effekten av givet läkemedel, hantera negativa effekter av läkemedlet samt informera patienten om sin läkemedelsbehandling. Brister och felaktigheter i läkemedelshanteringen leder till felmedicineringar om dessa når patienten vilket kan orsaka vårdskada. Exempel på fel i läkemedelshanteringen är t ex
ordinationsfel, tillredningsfel och administreringsfel. De vanligaste typerna av felmedicineringarna är fel dos, utebliven medicinering, fel läkemedel, fel patient, fel tid, läkemedlet ges i fel form, blandningsfel och fel administrationstakt (Owusu Agyeman & While, 2010).
Felaktig läkemedelshantering kan vara medveten (t ex överträdelse eller misstag) eller omedveten (t ex försummelse eller minnesbortfall) (Nydert, 2011).
Konsekvensen av felmedicinering beror enligt Vårdhandboken (2011-11-10) både på vilken typ av läkemedel det rör sig om och individuella faktorer hos patienten. Exempel på läkemedel som kan innebära allvarligare följder vid felbehandlingar är t ex antikoagulantia, sederande- och narkotiska läkemedel, insulin,
koncentrerade elektrolytlösningar och cytostatika. Extra känsliga patientgrupper där extra uppmärksamhet krävs är äldre och barn (Vårdhandboken, 2011-11-10).
7 Patientgrupperna äldre och barn förtjänar inte bara mer uppmärksamhet på grund av att deras fysik är känsligare; utan studier visar att frekvensen av
felmedicineringar är högre i dessa grupper. Av alla vuxna inlagda på sjukhus, utsätts 1,3- 3,6 % för felmedicineringar, den högre frekvensen gäller för de äldre patienterna. Av alla inlagda barn utsätts 5-20% för felmedicineringar (Teigen et al, 2009).
Många av de ärenden som HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd)
hanterar rör just brister i hanteringen av läkemedel (Simonsen & Aarbakke, 2009) Mycket forskning bedrivs inom ämnet då felmedicineringar är ett globalt och allvarligt problem inom sjukvården som får allt mer uppmärksamhet. Studier görs för att kartlägga och identifiera hur och var dessa fel som kan leda till eventuella vårdskador (Bates, 2007, Jordan, 2011) sker.
Vårdskador
Redan 1863 skrev Florence Nightingale i sin bok “Notes on Hospitals” att: “/…/ the very first requirement in a Hospital that it should do the sick no
harm.” (Nightingale, 1863, s 1)
Socialstyrelsen definierar vårdskador som ”lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av en patients tillstånd eller en förväntad effekt av den behandling patienten erhållit på grund av tillståndet” (Socialstyrelsen, 2008, b).
Hälften av alla vårdskador inträffar vid operationer eller andra invasiva ingrepp. De främst förekommande vårdskadorna är skador på inre organ vid operativa ingrepp. Dessa skador leder oftast till Lex Maria anmälningar till Socialstyrelsen. Vårdrelaterade infektioner är den näst mest förekommande typen av vårdskada och felaktig läkemedelsbehandling hamnar på tredje plats och orsakar upp till en fjärdedel av alla vårdskador (Socialstyrelsen, 2008, b).
Socialstyrelsen genomförde år 2007 en större undersökning av svensk sjukvård med syfte att kartlägga förekomsten av vårdskador inom somatisk slutenvård. Totalt 1967 patientjournaler granskades, och i dem identifierades 169 personer som fått vårdskador, alltså 8,6 % av fallen. I genomsnitt medförde varje vårdskada 6 extra vårddygn på sjukhus, vilket betyder att cirka 10 % av samtliga vårddygn beror på onödiga undvikbara vårdskador. Dessutom beräknas hälften av skadorna medföra minst ett besök i öppenvården, vilket utslaget på totalt beräknat antal vårdskador per år blir cirka 50 000 fler öppenvårdsbesök (Socialstyrelsen, 2008, c).
Enligt Socialstyrelsen (2008, c) innebär vårdskador inte bara ett stort lidande för den enskilda patienten utan belastar den redan ansträngda vårdens ekonomiska resurser. Nästan 10 % av de drabbade patienterna fick bestående men orsakade av vårdskadan och i 3 % av fallen var vårdskadan fatal. Brister i
läkemedelshanteringen, det vill säga utebliven, försenad eller otillräcklig
medicinering, utgjorde 8,9 % av det totala antalet vårdskador. Andra typer var fel läkemedel (3,0 %) och överdosering och/eller överbehandling (6,5 %)
8 Sjuksköterskans ansvar
I vårt moderna samhälle är läkemedelsbehandlingen ofta central inom hälso- och sjukvården. Kravet på farmakologisk kunskap är stort inom alla yrkesgrupper som arbetar inom vården och inte bara läkarna utan även sjuksköterskor behöver ingående kunskaper om farmakologisk omvårdnad (Simonsen & Aarbakke, 2009). I sjuksköterskans ansvar ryms förutom ansvar för förvaringen, iordningställandet och själva administreringen även ansvaret att känna till behandlingsindikationen, att dokumentera läkemedelsintaget och eventuella biverkningar och att informera läkaren om dessa samt att följa upp effekten av behandlingen. Detta ansvar blir knappast enklare med ett ständigt ökande antal läkemedel och allt äldre och ofta multisjuka patienter med komplexa och känsliga läkemedelsbehandlingar (Simonsen & Aarbakke, 2009).
Sjuksköterskan styrs också av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd där det står att:
• Sjuksköterskan som iordningställer läkemedlet har själv ansvar för administreringen av läkemedlet.
• Den som gör i ordning läkemedlet ska kontrollera läkemedelsform, namn, styrka, dos, tid för dosering och patientens identitet
• När sjuksköterskan administrerar läkemedlet ska hon kontrollera patientidentitet och ge ordinerat läkemedel vid den rätta tidpunkten
(SOSFS 2000:1) En kunnig sjuksköterska utgör den sista barriären för att skydda patienten mot felmedicineringar. Läkemedelshanteringen rymmer hela processen från ordination till att läkemedlet når patienten. Överallt i processen kan det uppstå fel med risk för skada av patienten. Sjuksköterskans ansvar att hålla sig uppdaterad och informerad om hela processen från ordination till administrering måste
förtydligas. Det för att i sista steget finns det bara sjuksköterskan och patienten som sällan själv har kunskapen för att avstyra felet (Escobar Gimenes et al, 2010). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor står det att
sjuksköterskan ska ”ha förmåga att hantera läkemedel på ett adekvat sätt med tillämpning av kunskaper inom farmakologi” (Socialstyrelsen 2005). Ingen skulle argumentera mot detta men ändå sker felmedicineringar alltför ofta inom somatisk slutenvård.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilka faktorer som påverkar patientsäkerheten vid sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård.
9
METOD
Denna studie är en deskriptiv litteraturöversikt med en systematisk ansats. Avsikten med denna studie är att lokalisera och sammanställa aktuell forskning inom valt område (Axelsson, 2010).
Genom att aktuell forskning sammanställs kan eventuella brister i den befintliga forskningen identifieras och motivera kompletterande undersökningar i framtiden (Polit & Beck, 2010).
I studien har både kvantitativ och kvalitativ forskning granskats då studier av ett problemområde utifrån olika perspektiv ger en bättre och mer heltäckande bild av problemet och möjlighet att förstå verkligheten och dess komplexitet (Axelsson, 2010). Då syftet med litteraturstudien var att ge en objektiv bild av det aktuella problemet har endast primära källor använts i resultatredovisningen (Polit & Beck, 2010).
Metoden grundar sig på SBUs systematiska tillvägagångssätt i sju steg för att genomföra litteratursökningar och sammanställningar (Willman et al, 2011). De sju stegen innebär:
1. Precisera forskningsproblemet
2. Precisera inklusions- och exlusionskriterier för studien 3. Formulera en plan för litteratursökningen
4. Genomföra litteratursökningen och samla in studier som möter inklusionskriterierna
5. Tolka bevisen från de insamlade studierna 6. Sammanställa bevisen
7. Formulera slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens kvalitet (Willman et al, 2011) Steg 1 Precisera forskningsproblemet
Ett första syfte utarbetades i projektplanen och handlade om vilken typ av
felmedicineringar som förekommer inom somatisk slutenvård och en pilotsökning över artiklar gjordes i CINAHL och PubMed. Under arbetet med att läsa igenom artiklarna framkom att dessa snarare svarade på vad som orsakade
felmedicineringarna och syftet modifierades för att artiklarna skulle kunna användas och studiens relevans skulle öka. Detta är enligt Axelsson (2010) ett vanligt tillvägagångssätt för att få ett relevant syfte som är så preciserat och smalt som möjligt. Syftet med litteraturstudien modifierades till att undersöka vilka faktorer som påverkar patientsäkerheten vid sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård.
Steg 2 Precisera inklusions- och exlusionskriterier
Inklusions- och exlusionskriterier arbetades fram när syftet formulerats.
Inklusionskriterier
Forskningsstudierna skulle avgränsas till sjuksköterskans läkemedelsansvar inom somatisk slutenvård. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska och vara tillgängliga i full text via Malmö högskolas databaser då författarna bedömde att tiden som avsatts för arbetet inte räckte till för beställning av underlag. På grund av ekonomiska begränsningar skulle studierna även vara kostnadsfria.
10
Exlusionskriterier
Felmedicineringar inom somatisk slutenvård beroende på kommunikationsbrister mellan vårdboende eller hemtjänsten och somatisk slutenvård skulle inte beröras. Inte heller felmedicineringar vid delegering av läkemedelsutlämnande kommer att granskas. Dålig compliance, d v s felmedicinering orsakad av patientens ovilja att följa ordinationer, skulle inte beröras.
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen
Författarna har använt sig av Willman et al’s (2011) rekommenderade plan för litteratursökning i fyra delar.
1. Identifiera tillgängliga resurser:
Författarnas avsatta tid för arbetet var begränsad till 2011-11-07 till 2011-12-30 därför bestämdes att artiklarna skulle vara direkt tillgängliga i full text via Malmö Högskolas databaser då författarna bedömde att tiden inte räckte till för
beställning av underlag. På grund av ekonomiska begränsningar skulle studierna även vara kostnadsfria. Ingen av författarna behärskar fler språk än engelska och svenska och med hänsyn till detta användes bara artiklar skrivna på dessa språk.
2. Identifiera relevanta källor:
Av de databaser som Malmö Högskola kunde erbjuda valdes primärt PubMed och CINAHL ut för våra sökningar, detta för att de innehöll studier inom medicin och omvårdnad. Sökningar gjordes även i Internurse och Medline men bedömdes inte kunna ge fler relevanta studier utifrån vårt syfte. Författarna var även öppna för att via artiklarnas referenslistor rekvirera relevanta studier.
3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen:
Sökorden valdes utifrån författarnas avsikt att beskriva verkliga observerade faktorer som påverkar läkemedelshanteringen inom sjuksköterskans
ansvarsområde i somatisk slutenvård men även sjuksköterskans upplevelser, attityder och erfarenheter av faktorer som påverkar läkemedelshanteringen.
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem
Författarna bestämde att fritextsökning skulle användas för att inledningsvis skapa en bild av befintligt material och sedan successivt begränsa antalet träffar för att möta studiens syfte. Utgångspunkten efter tidigare erfarenheter var att kvantitativa studier i klinisk kontext var mer förekommande i PubMed och att kompletterande studier av kvalitativ ansats kunde erhållas i CINAHL.
Steg 4 Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Sökning av artiklar till arbetet utfördes både enskilt och gemensamt av författarna. Författarna använde sig av Willmans et al (2011) förslag på frågor som bör ställas för att avgöra om vidare granskning ska fortsätta.
• Vad är resultatet?
• Är studiens resultat tillförlitliga?
• Kan resultatet vara till hjälp i den kliniska verksamheten? (Willman et al, 2011)
Tillförlitliga studier som levererade tydliga resultat som bedömdes vara relevanta utifrån litteraturstudiens syfte och därmed användbara i kliniskverksamhet valdes ut för grundligare kvalitetsbedömning.
11 Litteratursökningarna gjordes huvudsakligen i PubMed och CINAHL. Försök att hitta användbara MeSH- termer gjordes men inga förslag utöver de författarna redan hade hittades. Sökningar gjordes också i Medline där tre sedan innan kända artiklar hittades, övriga svarade inte mot vårt syfte. Två manuella sökningar gjordes. Första sökningen utfördes i PubMed på ett i utvalda artiklar ofta förekommande ord; ”Interruption Vest” vilket resulterade i 3 träffar varav en artikel valdes ut för resultatredovisning. I dennas referenslista hittades ytterligare en studie som fångade författarnas intresse och denna söktes manuellt i PubMed på titeln ”Innovative Approaches to Reducing Nurses´ Distractions During Medication Administration” och redovisas i resultatet. Användandet av olika källor gjordes för att undvika publiceringsbias (Willman et al, 2011).
Sökning i CINAHL
Första sökningen i CINAHL innehöll sökorden ” Medication error ” vilket resulterade i 2674 träffar som bedömdes vara alltför ohanterligt. Ytterligare sökord lades till för att minska antalet träffar till ett mer hanterbart antal.
• Medication error AND Hospital AND nurse
Begränsningar ”2005-2011, academic journal, full text” minskade antalet träffar till 880 vilket även det ansågs alltför ohanterligt. Ny sökning påbörjades med tydligare ansats efter kvalitativa studier i och med att ”Hospital” byttes ut mot ”Experience” som sökord vilket resulterade i 2674 träffar. Efter begränsningarna ”2005-2011, academic journal, full text, English language, human, europ” begränsades antalet träffar till 58 varav alla titlar lästes. Alla titlar som innehöll ”medication”, ”administration” eller ”error” lästes varav 5 valdes ut för
noggrannare granskning. Av dessa bedömdes 3 svara mot denna studies syfte och valdes ut för kvalitetsbedömning och redovisning. Redovisning av sökningarna i CINAHL redovisas i tabell 1.
Sökning i PubMed
I PubMed inleddes sökningen med ”Medication error” vilket resulterade i 11064 träffar. Ytterligare sökord lades till för att minska antalet träffar till ett mer hanterbart antal.
• Medication error, patient safety
Begränsning 10 år gav 1661 träffar, och ytterligare begränsning till 5 år gav 994 träffar vilket fortfarande var alltför ohanterligt. Ny sökning påbörjades med fler sökord.
• Medication error, patient safety, hospital
• Medication error, patient safety, hospital, nursing
Efter begränsning ”5 år, English och human”, var antalet träffar nere på 146 vilket bedömdes vara hanterbart. Alla artiklar med titel som inte direkt indikerade att de inte var relevanta utifrån syftet, var reviews eller saknade abstract, valdes bort. De övriga abstracten lästes, 40 stycken. Utifrån dessa valdes 15 artiklar ut för
noggrannare läsning och 5 bedömdes svara mot studiens syfte och valdes ut för kvalitetsbedömning och resultatredovisning.
Efter genomgång av insamlat material skedde en sökning på en ofta
förekommande term i de lästa artiklarna; ”Interruption Vest”; vilket resulterade i 3 träffar. Alla titlar lästes varav en kändes relevant för studies syfte och lästes i
12 fulltext och valdes ut för kvalitetsbedömning och redovisning. I dennas
referenslista hittades ytterligare en studie som fångade författarnas intresse och denna söktes manuellt i PubMed på titeln ”Innovative Approaches to Reducing Nurses´ Distractions During Medication Administration” och redovisas i resultatet. Redovisning av sökningarna i PubMed redovisas i tabell 2.
Sökning i Medline
Sökning påbörjades med ”Medication error” och resulterade i 873 träffar vilket var ogreppbart. Ytterligare sökord lades till ”Medication error AND Hospital AND nurse” vilket minskade antalet träffar till 152. Begränsningarna 2001-2011, linked full text, English language minskade ner antalet träffar till 32 varav alla titlar lästes. Flera titlar var redan bekanta från tidigare sökningar i PubMed och CINAHL. Endast 3 abstract lästes men artiklarna bedömdes inte vara relevanta utifrån syfte.
Tabell 1.CINAHL sökning.
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar CINAHL Medication error 0 2674 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Hospital “and” nurse 0 1754 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Hospital “and” nurse 2005- 2011, academic journal, full text 880 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Experience “and” nurse 0 2674 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Experience “and” nurse 2001-2011 991 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Experience “and” nurse 2001- 2011, academic journal, full text 917 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Experience “and” nurse 2005- 2011, academic journal, full text 708 0 0 0 0 CINAHL Medication error “and” Experience “and” nurse 2005- 2011, academic journal, full text, english language, human, europ, 58 58 16 5 3 CINAHL Administration error ”and” Nurse 0 24 24 6 1 0 Totalt 82 22 6 3
13 Tabell 2. PubMed sökning
Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar
PubMed Medication error 0 11064 0 0 0 0
PubMed Medication error, patient safety
0 1820 0 0 0 0
PubMed Medication error,
patient safety 10 years 1661 0 0 0 0
PubMed Medication error,
patient safety 5 years 994 0 0 0 0
PubMed Medication error,
patient safety 5 years, English, human
807 0 0 0 0
PubMed Medication error, patient safety, hospital
0 1132 0 0 0 0
PubMed Medication error, patient safety, hospital, nursing
0 309 0 0 0 0
PubMed Medication error, patient safety, hospital, nursing 5 years, English, human 146 146 40 15 5
PubMed Interruption Vest 0 3 3 1 1 1 PubMed Approaches to Reducing Nurses´ Distractions During Medication Administration 1 1 1 1 1 1 Totalt 182 45 17 7
Steg 5 Tolka bevisen från de insamlade studierna
Författarna läste igenom artiklarna var för sig för att oberoende av varandra bedöma artiklarnas kvalitet utifrån en standardiserad kvalitetsbedömningsmall. Granskningen blir mer övertygande om den utförs av båda författarna oberoende av varandra (Willman et al, 2011).
Inledningsvis användes bedömningsmallarna för kvalitativa och kvantitativa studier av Willman et al (2011). Då resultaten senare jämfördes visade det sig att båda författarna upplevt svårigheter i bedömningen och appliceringen av mallarna på flera studier. Efter omfattande diskussioner och försök att modifiera mallarna beslöts att bedömningen måste göras om och annan mall måste hittas som bättre passade utvalda studier. Författarna började söka efter alternativa mallar och hittade sådana i Polit & Beck (2010). Bedömningsprotokollen som fanns i Polit & Beck (2010) upplevdes vara lätta att modifiera för att kunna användas för
bedömning av både kvantitativa, kvalitativa och mixade studier. Nya
bedömningsmallar rekvirerades i Polit & Beck (2010) som lättare anpassades till de olika studiernas förutsättningar; se bilaga 2
Utvalda artiklar bedömdes systematiskt utifrån metod och resultat för att
möjliggöra en form av gradering i kvalitet. En tabell utformades av författarna för att möjliggöra en systematisk gradering. Författarna utgår från Willman´s et al (2011) rekommenderade frågeställningar för kvalitetsbedömning. Frågeställningar
14 modifierades av författarna för att möta utvalda artiklars förutsättningar och sammanställdes överskådligt i en tabell, se tabell 3.
Tabell 3 Kvalitetsbedömningsmall. Frågeställningar inspirerade av Willman et al (2011) modifierade av författarna.
Typ av
studie Hög kvalitet Medel kvalitet Låg kvalitet Kvantitativ • Tydliga resultat
• Klar och tydlig forskningsfråga • Deltagarna eller andra mätobjekt
tydligt beskrivna • Tydlig intervention
• Randomiseringsförfarandet lämpligt och tydligt
• Bortfallet analyseras och redogörs tydligt
• Vidtogs åtgärder för att minimera bias?
• Oklara resultat • Otydlig
forskningsfråga • Deltagarna eller andra
mätobjekt otydligt beskrivna
• Otydlig intervention • Olämpligt och otydligt
randomiseringsförfara nde
• Ingen tydlig analys av bortfallet
• Bias diskussion saknas. Kvalitativ • Syftet är tydligt angivet
• Kvalitativ metod är lämplig för syftet
• Tydlig beskrivning av urval och urvalsprocess
• Kontext där datainsamlingen utfördes tydligt beskriven och motiverad
• Datainsamling tydligt beskriven • Datainsamlingstekniken är
lämplig för forskningsfrågan • Tydlig analysbeskrivning • Forskarna har granskat sin egen
roll i forskningsarbetet • Tydligt och rimligt resultat
• Inget tydligt syfte • Metoden är inte
lämplig för syftet • Inget tydligt urval eller
urvalsprocess • Kontext där datainsamlingen utfördes otydligt beskriven eller motiverad • Otydlig datainsamling • Olämplig datainsamlingsmetod för forskningsfrågan • Otydlig analysbeskrivning • Forskarna har inte
granskat sin egen roll i forskningsarbetet • Otydligt och orimligt
resultat
Granskade studier graderades som hög, medel eller låg kvalitet. Stor hänsyn togs till om författarna upplevde att studien utförts i relevant och välbeskriven kontext och forskarna bemödat sig att kartlägga flera faktorer med potentiell påverkan på läkemedelshanteringen. Detta bedömde författarna kunde uppväga studier med lågt deltagarantal och avsaknad av traditionell randomisering och höja det totala betyget (Willman et al, 2011).
Av totalt fem kvantitativa studier gavs två högt betyg då de utförts i stor skala, var väl genomförda och tydligt beskrivna och uppfyllde alla kriterierna ställda för högt betyg enligt tabell 3. Två gavs betyget lågt då dataunderlaget var litet och allt för få av kriterierna för högt betyg uppfylldes. En gavs medelbetyg trots att
datamängden var relativt liten, då författarna bedömde att studien var väl genomförd och beskriven i sin kontext. Av de tre utvalda kvalitativa studierna
15 gavs en högt betyg; då forskarna trots litet deltagarantal lyckats väl med att
beskriva något så komplext som sjuksköterskans läkemedelsansvar samt ge en ökad förståelse för helhetsbilden och uppfyllde övriga kriterier ställda för att erhålla högt betyg enligt tabell 3. Resterande två gavs medelbetyg eftersom de inte i lika höggrad lyckades ge en förståelig helhetsbild. Två studier var ”mixed method”, blandade metoder. En av dessa gavs lågt betyg då bortfallet var stort (43 %) men togs med i redovisningen därför att författarna bedömde fynden som relevanta och intressanta. För en övergripande bild av studierna och författarnas kvalitetsbedömning sammanställdes de i en matris se bilaga 5 (Polit & Beck, 2010). Graderingen visas ovan i tabell 3.
Steg 6 Sammanställa bevisen
Redan i det inledande arbetet med litteraturstudien fördes en intensiv dialog mellan författarna om hur arbetet på bästa sätt kunde redovisas. I detta tidiga skede omformulerades även syftet då det ursprungliga syftet kändes allt mindre hanterbart och relevant. Författarna läste igenom artiklarna var för sig men gjorde ofta avbrott för att diskutera hur resultaten bäst kunde redovisas. I dessa samtal och under granskningsarbetet utkristalliserades teman ”bidragande faktorer” och ”skyddande faktorer” för fel i läkemedelshantering, vilket möjliggjorde en struktur av litteraturstudien. Efter att arbetet med kvalitetsbedömningen var avklarat, verbaliserades subteman gemensamt. Bidragande faktorer delades ner i fem subteman;
• Avbrott och distraktioner
• Kommunikation, förvirring och otydlighet • Avdelningsdesign och läkemedelsförvaring • Bristande kunskap
• Rapporterings barriärer
Skyddande faktorer delades in i två subteman:
• Reducera avbrott och distraktioner under läkemedelshantering • Utveckling och utbildning
Med dessa teman tydligt formulerade, genomlästes alla artiklar igen och
färgkodades med en färg för varje tema för att skapa en god överblick av arbetet (Axelsson, 2010).
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Enligt Willman et al (2011) bör om möjligt granskade studier sammanställas och redovisas enhetligt. Litteraturstudiens evidensgrad baseras på de valda studiernas sammanställda vetenskapliga underlag. För att ett resultat ska anses vetenskapligt underbyggt bör sammanställda studier vara systematiskt utvalda och studiernas upplägg samt resultat kongruenta (Willman et al, 2011). Denna litteraturstudie kan därför inte innehålla några slutsatser då urvalet av artiklar inte är systematiskt; studiernas design och syfte inte är kongruenta nog och evidensgranden är alltför låg.
16
RESULTAT
Tio vetenskapliga artiklar ligger till grund för litteraturstudien. Av artiklarna var tre kvalitativa, fem kvantitativa och två hade mixade metoder.
Två övergripande teman har valts för att syftet med studien att undersöka vilka faktorer som påverkar patientsäkerheten vid sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård skulle nås: bidragande faktorer och skyddande faktorer. Bidragande faktorer
Nedan redovisas identifierade faktorer som bidrar till förekomst av fel i läkemedelshanteringen.
Avbrott och distraktioner
Kreckler et al (2008) har genom direkta observationer kartlagt vilken typ av distraktioner sjuksköterskor utsätts för under läkemedelsadministrering på en kirurgisk avdelning i England. Utgångspunkten för deras studie var att undersöka om kvalitativa studier av sjuksköterskors subjektiva upplevelse av distraktioner stämmer med verkligheten. I dessa studier uppger sjuksköterskor att distraktioner av anhöriga och telefonsamtal är den största anledningen till avbrott. I denna studie definierades distraktioner som allt som inte var direkt relevant för
administreringen. (Ett exempel: om sjuksköterskan gav patienten ett glas vatten för att denna skulle kunna ta sin medicin, definierades detta inte som distraktion, men förhållandet var det motsatta om patienten bad om vatten). Genom att följa en sjuksköterska under medicinronder under morgon, lunch och kväll och
noggrant dokumentera typ av avbrott, varaktighet och källa för avbrotten har de i en statisk analys kunnat presentera en översikt över hur avbrotten ser ut i
verkligheten. Under totalt 38 medicinronder observerades 99 avbrott. I genomsnitt 11 % av tiden under medicinronderna gick åt till att hantera olika avbrott. Endast 14 ronder fortgick utan några avbrott och nästan hälften av ronderna hade två eller fler avbrott. De flesta av avbrotten orsakades av sjuksköterskan själv (21 stycken) eller av läkare (21 stycken). Sjuksköterskan orsakade avbrott då hon/han avbröt för att ge vård utanför medicinronden eller letade efter utrustning och läkemedel. Läkare skapade avbrott då hon/han önskade diskutera patienter eller ge vård. Åtta av avbrotten berodde på telefonsamtal men de avbrotten var ofta tidskrävande. Endast tre av avbrotten berodde på anhöriga (Kreckler et al, 2008).
Westbrook et al (2010) har i sin studie testat hypotesen att avbrott leder till ökade felmedicineringar. Genom observationer av totalt 4271 tillredningar och
administreringar av läkemedel kan de ge en bild av sambandet mellan avbrott och fel i läkemedelshanteringen. Observatörerna följde 98 sjuksköterskor på sex avdelningar vid två undervisningssjukhus i Sydney, Australien. Deras
sammanställda observationer ger en bild av sambandet mellan avbrott och fel i läkemedelshanteringen som kan leda till felmedicineringar och minskad patientsäkerhet. Fel i läkemedelshanteringen delades in i två olika kategorier ”procedurfel” och ”kliniska fel”. Under procedurfel hamnar bl a brister i att läsa läkemedelsetiketten, brister i kontroll av patientidentitet, ej tillåten förvaring av läkemedel och brister i dokumentation av administrering, icke aseptisk teknik m m. Under kliniska fel hamnar fel dos, fel läkemedel, fel blandning, fel
administreringsväg (t ex att subkutan injektion administrerades intramuskulärt), fel styrka, fel tid (definierades som mer än en timme före eller efter ordinationstid eller mer än 30 minuter före eller efter måltid för läkemedel som ska tas i
17 samband med födointag), administrering av ej ordinerat läkemedel, felaktig
administration av extra doser och diverse brister i hanteringen av infusionsvätskor och infusionshastigheter m m. Observerade fel graderades även efter
allvarlighetsgrad på en femgradig skala (Westbrook et al 2010).
Flera variabler analyserades såsom sjuksköterskans erfarenhet, ålder och utbildning. I studien observerades att de flesta fel som skedde i
läkemedelshanteringen berodde på avbrott i administreringen. Vid avbrottsfria administrationer observerades 72.3% procedurfel och 36.1% kliniska fel, men vid ett avbrott observerades en ökning till 82.1% procedurfel och 43.5% kliniska fel. I genomsnitt ökade risken för något sorts fel med 12.1–12.7% för varje avbrott. (Westbrook et al, 2010).
Endast 19.8% av administreringarna var enligt Westbrook et al (2010) fria från både procedurfel och kliniska fel. Det mest förekommande procedurfelet var underlåtelse att kontrollera patientens identifikation. Bara i 41.3% av
administreringarna kontrollerades patientens identitet. Det vanligaste kliniska felet var administrering vid fel tid vilket skedde i 16.1 % av alla administreringar. I 4.8% av administreringarna observerades felaktig infusionshastighet, ett misstag som kunde leda till att patienten skadades allvarligt.
På Malta har Petrova et al (2010) genom enkäter undersökt 38 sjuksköterskors uppfattning om faktorer som kan leda till felmedicinering. Sju sjuksköterskor uppgav att distraktioner orsakade av patienter, kolleger eller händelser på avdelningen var de vanligaste orsakerna till felmedicineringar. Egen trötthet uppgav 14 sjuksköterskor som största orsak till felmedicineringar följt av oläsliga ordinationer som enligt 11 sjuksköterskor var den största bidragande orsaken till felmedicineringar.
I Popescu´s et al (2010) studie av multifaktoriella influensers påverkan av säkerheten vid läkemedelsadministrering konstaterades att distraktioner i läkemedelsrummet var av stor betydelse enligt sjuksköterskorna. Studien
baserades både på observationer och uppföljande intervjuer av elva sjuksköterskor på en medicinsk och en kirurgisk avdelning i Australien. Totalt observerades 102 distraktioner under 30 medicineringsepisoder. Under de uppföljande intervjuerna uppgav flera sjuksköterskor att distraktioner av kolleger i läkemedelsrummet var en bidragande orsak till att sjuksköterskan förlorade koncentrationen vid
läkemedelshanteringen vilket potentiellt kan leda till fel i medicineringen. En annan anledning till avbrott var patientförsämring som krävde sjuksköterskans omedelbara uppmärksamhet och avbrytande av läkemedelsadministrering eller annan läkemedelshantering.
Kommunikation, förvirring och otydlighet
I Petrovas´s et al (2010) studie på Malta av sjuksköterskors uppfattning om faktorer som kan leda till läkemedelsfel uppgav 11 av sjuksköterskorna att läkares oläsliga handstil var den största bidragande orsaken till felmedicinering. Även användandet av förkortningar, verbala ordinationer och
kommunikationssvårigheter mellan läkare och sjuksköterskor upplevdes som bidragande faktorer.
Håkonsen et al (2010) har i sin studie genom strukturerade intervjuer undersökt hur 100 sjuksköterskor på sex medicinska avdelningar på ett stort sjukhus i Norge, upplever användandet av generiska läkemedel och hur de anser att dessa påverkar
18 säkerheten vid läkemedelshanteringen. Av sjuksköterskorna upplevde 75 % det som problematiskt att sjukhuset i besparingssyfte ständigt ändrade den medicinska inventarielistan. Totalt 91 % upplevde att detta kunde leda till felaktigheter och 42 % hade erfarenheter av att fel begåtts på grund av generiska
läkemedelssubstitut. Av sjuksköterskorna uppgav 46 % att läkaren dagligen ordinerade läkemedel som inte fanns i sjukhusets läkemedelslista, 51 % uppgav att de dagligen gav patienten ett annat läkemedel än det som ordinerats i
medicinjournalen, 34 % av sjuksköterskorna uppgav att de kände sig osäkra när de utförde läkemedelsbytet (Håkonsen et al, 2010).
Deltagarna i Håkonsen´s et al (2010) studie fick även beskriva på vilket sätt läkemedelssubstitut hade orsakat verkliga fel. 33.8% ansåg att den största orsaken tillmisstag var att läkemedelsnamn var för svåra eller överensstämde alltför mycket. Exempel på namn som förvirrade, nämndes Apodorm och Alopam, Seloken och Selo-Zok. Några sjuksköterskor uppgav att de blev så uppslukade av att försöka hitta rätt substitut att de glömde kontrollera vilken dos och vilken administreringsform som ordinerats. Misslyckande med att finna substitut, t ex genom okunskap om vilket substitut som skulle användas, uppgavs i vissa fall som anledning till utebliven läkemedelsadministrering. Trots att sjuksköterskorna uppenbarligen var mycket missnöjda med och oroliga över förfarandet med generiska läkemedelssubstitut, uppgav tre av fyra att de inte hade verifierat bytet med läkare och inte heller dokumenterat bytet i journalen.
Avdelningsdesign och läkemedelsförvaring
I Popescue´s et al (2010) studie visade det sig att på medicinavdelningen där läkemedelsförvaringen var centraliserad registrerades fler avbrott och distraktioner än på den kirurgiska avdelningen som använde sig mer av ”satellitstationer” för läkemedelshanteringen. Speciellt var detta fallet under medicineringsepisoder som var högaktiva såsom morgonmedicineringen då många sjuksköterskor samtidigt använde läkemedelsrummet. Jämförelser mellan de olika läkemedelslokaliseringarna visade att avbrotten under
läkemedelshanteringen var i genomsnitt 6.1 per hantering i det centrala
läkemedelsrummet med bara 2.2 per hantering i mer patientnära satellitstationer. Gemensamma utrymmen inbjuder till konversation, något som kan gör att risken för distraktion ökar. Ökande avstånd till läkemedel ökar även risken för försenad eller utebliven medicinering, visade det sig i studien. Mer patientnära
läkemedelshantering visade sig ha biverkan som ökande distraktioner från patienten själv och patientens behov. Vinsterna med mer decentraliserad läkemedelsförvaring var trots detta tydliga.
Kreckler et al (2008) konstaterade i sin studie att 20 % av avbrotten i läkemedelsadministrationen berodde på letande efter utrustning och drog slutsatsen att avdelningsdesignen är ett område som kan förbättras för att öka säkerheten vid läkemedelshantering genom att undanröja denna typ av avbrott.
Bristande kunskap
I en taiwanesisk studie av Sheu et al (2007) syns ett tydligt samband mellan sjuksköterskors år av erfarenhet och felmedicinering. Genom snöbollsurval
samlades deltagare ihop för studien där 85 sjuksköterskor genom enkätsvar delade med sig egna erfarenheter av felmedicineringar. Totalt 328 administrationsfel beskrevs utifrån vem som utförde felet, var det skedde, typ av fel, hanteringen av felet sedan det upptäckts och följden av felet ur patientens perspektiv men även ur sjuksköterskans med eventuella följder. Över hälften av felen, 53.7%, orsakades
19 av sjuksköterskor med mindre än två års erfarenhet. Antalet fel minskade kraftigt med längden på erfarenhet och endast 15.2 % av felen begicks av sjuksköterskor med mer än 5 års erfarenhet (Sheu et al, 2007).
I Petrova´s et al (2010) studie uppger deltagande sjuksköterskor att bristande läkemedelskunskaper är en bidragande orsak till felmedicinering.
I Popescu´s et al (2010) studie uppger sjuksköterskorna i intervjuer att bristande kunskap om rådande riktlinjer och regler är en bidragande orsak till att dessa frångås och därmed ökar risken för fel i läkemedelshanteringen. En av de vanligaste avvikelserna från ”the five rights” som observerades i studien var att sjuksköterskor i 21 fall av 30 administrationer struntade i att kontrollera
patientens identitet. Ett annat vanligt förekommande fel var signering före läkemedelsadministrering vilket skedde vid 16 administreringar av 30. I
intervjuerna som utfördes efter observationerna fick deltagarna förklara varför de frångått riktlinjerna. De förklaringar forskarna fick var okunskap om riktlinjer eller regler, att de ”kände” patienten eller kände sig tidspressade.
I Westbrook´s et al (2010) studie kunde forskarna inte hitta några samband mellan sjuksköterskans år av erfarenhet och förekomsten av felmedicineringar, inte heller mellan anställningsstatus och felmedicineringar.
Rapporterings barriärer
Sarvadikar et al (2010) har på ett sjukhus i Skottland studerat olika
vårdprofessioners attityder till självrapportering. De 56 deltagarna som bestod av sjuksköterskor, läkare och farmaceuter fick i frågeformulär svara på hur troligt det var att de skulle rapportera fel de själva begått i beskrivna fiktiva situationer. De skulle även gradera hur oroliga de var för att skuldbeläggas och kritiseras samt om de förväntade sig disciplinära åtgärder för sitt agerande och i så fall vilka.
Sjuksköterskor och farmaceuter förväntade sig i högre utsträckning än läkarna konsekvenser, ändå var de mer benägna att rapportera fel än läkarna. Desto allvarligare fel och patient prognos desto mer benägna var alla yrkesgrupper att rapportera felen.
Sjuksköterskorna i Petrovas´s et al (2010) studie styrker att rädsla för att
skuldbeläggas om något skulle ske med patienten är en starkt bidragande barriär mot att rapportera begångna fel i läkemedelshanteringen. De uppgav också rädsla över negativa följder av att rapportera och flera upplever att sjukhusledningen hellre fokuserar på sjuksköterskan som individ och orsak till felet hellre än systemet som potentiell orsak.
Sheu et al (2007) redovisar i sin studie att av totalt 259 begångna fel rapporterades 162 (62.5%). Av dessa rapporterades 121 (74.7%) till ansvarig sjuksköterska, men bara 24 (14.8%) vidarebefordrades till sjuksköterskornas överordnade. Totalt rapporterades 93 av 162 (35.9%) till medicinska departementet och bara 9 fall (3.5%) rapporterades vidare till patienten eller anhörig.
20 Skyddande faktorer
Nedan redovisas identifierade faktorer som minskar förekomst av fel i läkemedelshanteringen.
Reducera avbrott och distraktioner under läkemedelshantering
Relihan et al (2010) har på ett sjukhus på Irland genom observationer studerat vilken effekt specifika interventioner för minskning av avbrott och distraktioner hade. Studien utfördes på en akut vårdavdelning. Antal avbrott per timme
registrerades före och efter interventionen under totalt 30 timmars medicinronder. Interventionerna som genomfördes var:
• Att på olika sätt uppmärksamma omgivningen på att en medicinrond var aktiv
• Utbildning av vårdpersonalen om studien
• Utbildning om olika strategier för hur sjusköterskan kan undvika att bli störd
• Utbildning om att inte störa sjuksköterskan ansvarig för läkemedelsadministreringen.
• Utbildning i användningen av nyinförda checklistor med praktiska råd och riktlinjer i syfte att reducera antalet avbrott och distraktioner
Den medicinska ronden uppmärksammades i denna studie genom att
sjuksköterskan som utförde den tog på sig ett rött engångsförkläde och hängde en ”Stör-ej” skylt på läkemedelsvagnen. På avdelningen hängdes stora affischer upp som påminde personalen samt informerade patienter och anhöriga om vikten av att få utföra medicinronden ostörd; detta för att öka säkerheten och kvalitén på den medicinska administreringen (Relihan et al 2010).
Utbildningen i Relihan´s et al (2010) studie avsåg både personal och patienter. Personal som inte administrerade läkemedel ombads att inte störa sjuksköterskan som utförde den medicinska ronden om det inte var nödvändigt, och de ombads även att försöka skydda denna sjuksköterska från att bli störd t ex genom att ta telefonmeddelanden eller ta hand om nycklar till läkemedelskåp som andra kunde behöva. Till sjuksköterskan som var ansvarig för läkemedelsadministreringen gavs tydliga instruktioner om hur denna process kunde skyddas från onödiga avbrott. Innan medicinutdelningen började skulle läkemedelsvagnen fyllas för att undvika extra turer till läkemedelsrummet då varje runda sjuksköterskan tog på avdelningen inbjöd till distraktioner. Sjuksköterskan informerade kollegerna om att läkemedelsadministrering skulle börja, bad eventuella studenter att vänta med sina frågor till efter avklarad administrering, stänga dörren till båset eller
patientrummet och hänga ”Stör-ej” skylten på dörren för att skapa en ”tyst zon” vid administrering. Den som blev distraherad fick rådet att överlåta ärendet till en kollega och själv avsluta administreringen som påbörjats. Om något läkemedel saknades, borde den pågående administreringen avslutas, innan ett kompletterande besök i läkemedelsrummet gjordes. Patientundervisningen bestod i ett flygblad som delades ut tillsammans med det vanliga informationshäfte som alla patienter hade erhållit vid inskrivning. I flygbladet fanns en bild på en sjuksköterska i rött förkläde och patienten ombads att avstå från att störa denna person när
21 Interventionen som Relihan et al (2010) studerade visade sig vara mycket
effektfull och antalet avbrott och distraktioner minskade till mindre än hälften. Innan interventionen skedde det i genomsnitt 19 avbrott per timme under
morgonmedicineringsronden jämfört med i snitt 5.5 efter interventionen. Största andelen av avbrotten före interventionen var orsakade av sjuksköterskorna själva och här sågs också den största minskningen. De avbrott som orsakades av
patienter stod för en ganska liten del av avbrotten och interventionen visade ingen signifikant effekt på dessa. Kanske därför att studien utfördes på en
korttidsvårdavdelning där tiden inte räckte till för att uppnå förändring och effekt på patient beteendet. Studien visade även att avbrotten av anhöriga minskade efter interventionen, vilket till stor del antogs bero på affischerna som informerade om behovet av ostördhet under läkemedelsadministrationen.
Pape et al (2005) har i sin studie utvärderat effekten av förtydligande
standardisering av den medicinska administreringen och skyddande åtgärder mot avbrott och distraktioner. Sjuksköterskor på fem avdelningar genomgick
utbildning i standardiserad administreringsteknik och strategier för att minska distraktioner under medicinadministrering. Sjuksköterskorna erhöll också små laminerade checklistor med korrekt administreringsförfarande punktvis uppställt. När sjuksköterskorna blivit mer vana vid standardiserade
administreringsprocesser infördes ”Stör-ej” skyltar över medicinvagnarna och sjuksköterskorna ombads att använda ett verktyg för självmätning och
rapportering av avbrott. I formuläret skulle sjuksköterskan uppge en av tolv alternativa orsaker till avbrottet, läkare, annan personal, telefonsamtal, annan patient, besökare, saknat läkemedel, fel styrka på läkemedel, nödsituation,
konversation, högt ljud, arbetskläder eller dataproblem. Deltagande sjuksköterskor ombads även gradera hur ofta de upplevde dessa olika former av störningar på en skala 0 = inte ofta, till 10 = extremt ofta. Resultaten jämfördes före och efter interventionen. Den största distraktionsreduktionen var den orsakad av andra sjuksköterskor. Innan interventionen upplevde sjuksköterskorna i genomsnitt 5.60 avbrott orsakade av sina kolleger, efter interventionen sjönk frekvensen till
igenomsnitt 2.90. Minst effekt hade interventionen på de av läkarna orsakade avbrotten som minskade från i genomsnitt 6.80 innan interventionen till 5.90 efteråt (Pape et al 2005).
Popescu et al(2010) belyste genom sin studie fördelarna med decentralisering av läkemedelsförvaring. När läkemedel förvaras nära patienten i förslagsvis i sjuksköterskans satellitstation så minskade risken att bli avbruten under administrering och även försening av administrationen.
Utveckling och utbildning
Kliger et al (2010) har i sin studie utvärderat effekten av implementering av arbetsgrupper ledda av sjuksköterskor med mål att öka säkerheten vid läkemedelsadministrering. Grupperna arbetade utefter standardiserade
säkerhetsprocesser i sex steg och studien utfördes på sju sjukhus i San Francisco Bay. Varje sjukhus bildande en arbetsgrupp bestående av framför allt
sjuksköterskor som under 18 månader genom gick ”The Integrated Nurse
Leadership Program” (INLP). Programmet syftar till att utveckla sjuksköterskors arbetsledande kompetens och att utveckla processer och arbetssätt för att uppnå ökad kvalitet på vilket kliniskt problem eller projekt som helst, i detta fall
läkemedelshanteringen, för att undvika felmedicineringar. Sju arbetsgrupper med totalt 63 deltagare fick i uppdrag att under utbildningen arbeta med att
22 1. Jämföra läkemedlet med journal
2. Hålla läkemedlet tydligt märkt genom hela processen 3. Kontrollera två patientidentifikationer
4. Om möjligt förklara läkemedlet för patient 5. Signera direkt efter administrering
6. Skydda processen från avbrott och distraktioner
(Kliger et al, 2010)
Varje arbetsgrupp i Kliger et al’s (2010) studie arbetade utifrån sin egen avdelning och erfarenhet. Utifrån detta identifierades hot mot processen och en
förändringsplan formulerades utifrån avdelningens specifika behov och svagheter. Sjuksköterskorna gavs utbildning, resurser och auktoritet att själva driva och ansvara för förbättringsarbetet. Efter 9 månader utbildade den ursprungliga gruppen ytterligare en självstädig arbetsgrupp för att sprida förbättringsarbetet inom verksamheten. Effekterna av INLP utvärderades vid baseline (innan interventionen), 6 månader efter implementering av INLP och sist 18 månader efter interventionen. Totalt 1841 administreringar observerades och jämfördes med patientjournalen. Antal felmedicineringar som begicks registrerades vid varje utvärderingstillfälle. Fel definierades som ej ordinerat läkemedel, fel dos, fel beredningsform, fel administreringsväg, fel teknik (i administrationen), extra dos, utebliven dos, fel tid och läkemedel ej tillgängligt. Efter utvärdering av
interventionen visade det sig att antalet felfria administrationer tydligt ökade. Förbättringen blev större med tiden vilket visar att interventionen har ett långsiktigt värde (Kliger et al, 2010).
Popescu et al (2010) fann i sin studie att interagering med patienten är en skyddande faktor mot felmedicinering. Genom att utbilda patienten om sin läkemedelsbehandling och sitt tillstånd skapas en vårdande relation som underlättar för sjuksköterskan att bedöma patientens individuella behov. Om denna bedömning och utbildning föregick administreringen så ökade korrektheten i medicineringen. Den vårdande relationen skapade ett öppet och tryggt klimat där patienten och sjuksköterskan passade på att ställa frågor och på så vis ytterligare fördjupar sin kunskap om patientens behandling och effekten av denna. När patienten görs delaktig i läkemedelsbehandlingen så ökar kvalitén och säkerheten i medicineringen.
I den norska studien av Håkonsen et al (2010) av substitution av generiska läkemedel så efterlyses mer kunskap och utbildning i detta för att minska risken för fel i läkemedelshanteringen med följden sänkt patientsäkerhet. Kontinuerlig uppdatering av sjukhusets läkemedelslista samt utbildning i denna trodde deltagarna kan underlätta.
DISKUSSION
Nedan följer metoddiskussion och resultatdiskussion Metoddiskussion
Båda författarna var i inledningen av arbetet med litteraturstudien öppna för omformulering av syftet i projektplanen, då kunskapen i det valda ämnet
upplevdes som låg. Detta förhållningsätt rekommenderas av Polit & Beck (2010) då det erbjuder en flexibilitet och kreativitet i informationssökandet.
23 Willman´s et al (2011) rekommenderade plan för litteratursökning i fyra delar användes för att skapa struktur i arbetet. I samband med sökandet efter artiklar och annan information om valt ämnesområde ökade författarnas kunskap i sjuksköterskans läkemedelshantering och en bild skapades över processen, problem och risker med hanteringen och aktuellt forskningsläge. Efter klinisk relevans och eget intresse formulerades nytt syfte.
"Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vilka faktorer som påverkar patient säkerheten vid sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård."
Fritext sökning användes i flera databaser för att ge en övergripande bild av ämnesområdet. Successivt smalnades sökningen ner för att bli mer specifik och hanterbar, vilket författarna upplevde var ett bra sätt att uppnå viss systematik då sökorden var relativt allmänna utifrån syftet och gav många träffar. En annan strategi kunde varit ökade ansträngningar att hitta specifika termer använda inom området. Detta försökte uppnås med MeSH- termer men inga nya användbara erhölls på detta sätt. Under tiden som artiklarna lästes och ämnet blev mer bekant för författarna så identifierades en specifik terminologi inom ämnesområdet, men författarna bedömde att tiden inte räckte till för uppföljning av dessa uppslag, ex på specifika sökord är ”adverse drug event” och ”drug handling process”. En uppföljning av dessa nya nyckelord skulle kanske gett författarna en bredare och mer heltäckande bild av ämnet (Polit & Beck, 2010).
Två manuella sökningar gjordes för komplettering av valt undersökningsområde, då inte enbart deskriptiva studier upplevdes ge en heltäckande och relevant bild av problemet utan utvärdering av olika interventioner. Interventionsstudier inom ämnet upplevdes det råda brist på medan antalet deskriptiva är mer frekvent förekommande (Forsberg & Wengström, 2008).
Ambitionen redan i det inledande arbetet var att både kvantitativa och kvalitativa studier skulle redovisas för att komplettera helhetsbilden, men vinsten med detta insågs inte till fullo förrän sammanställningen av resultaten påbörjades (Axelsson, 2010). En aspekt av problemet upplevdes ganska annorlunda från hur det
observerades. Valet av både kvantitativa och kvalitativa studier gav översikten en ökad bredd vilket var önskvärt i enlighet med syftet(Axelsson, 2010). Denna typ av triangulering i att undersöka sambanden och ändå finna dem så
överensstämmande, höjer resultatens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2008). Ansträngningar gjordes för att finna studier som utförts i sjukhusmiljöer som liknade svenska förhållanden för att öka relevansen ur svenskt perspektiv. Då författarna upplevde att utbudet av studier som svarade mot litteraturstudiens syfte var begränsat inkluderades en studie från Taiwan trots att kontexten och
sjuksköterskans arbetsuppgifter kan vara något annorlunda där. Av övriga studier var två utförda i USA, två i Australien, en i England, en i Skottland, en på Irland, en på Malta och en i Norge. Utifrån beskrivningen av kontext och studieupplägg bör resultaten till viss del kunna appliceras på svenska förhållanden med viss reservation.
I tolknings- och sammanställningsarbetet av studierna insåg författarna att kunskapsbrister förelåg om olika studiedesigner och hanteringen av dessa. Kvalitetsbedömningen och tolkningen av studierna gjordes inledningsvis enskilt för att inte påverkas av varandra. Något som rekommenderas av
24 Willman et al (2011). Alla kvantitativa studier saknade fullständig randomisering och två saknade kontrollgrupper. Två bedömdes vara mixade i metoderna då kvantitativa observationer kompletterades med kvalitativa ostrukturerade
intervjuer, något som båda författarna upplevde som svårhanterligt. I samförstånd valdes att göra om bedömningarna efter nytt protokoll som beaktade bredare variationer på studier. Mycket tid förlorades på extra arbetet men också tid som gick till att öka kunskapen om dessa för författarna nya typerna av studiedesigner. Med tanke på tidsbegränsningen som förelåg arbetet skulle kanske syftet valts utifrån mer lätta tillgängliga och enklare uppbyggda studier på bekostnad av relevans i sammanställningen.
Resultatdiskussion
Lästa och redovisade studier visar hur komplex säkerheten är vid sjuksköterskans läkemedelshantering inom somatisk slutenvård . Många olika faktorer påverkar säkerheten och vissa interventioner har identifierats. Vikten av att arbeta med problemet ur ett multifaktoriellt perspektiv är tydlig. Att fel begås är inget förutsägbart scenario under vissa specifika omständigheter då omständigheterna inte är statiska. Där med menas att det inte finns någon specifik lösning på ett problem i en dynamisk, komplex miljö. Ett linjärt förhållande mellan orsak och verkan kan inte enkelt identifieras. För att hantera en dynamisk organisation (sjukhuset) eller en komplex process (läkemedelshantering) och skapa förändring och förbättring kan inte isolerade delar analyseras eller granskas för att nå ökad förståelse. Oändligt många faktorer spelar in och interagerar. Ett holistiskt förhållningssätt ger den största förståelsen av ett fenomen (Forsberg et al, 2004) Tre av de granskade studierna har undersökt och funnit tydliga samband mellan avbrott samt distraktioner och läkemedelsfel (Kreckler et al, 2008, Westbrook et al, 2010, Popescu et al, 2010).
Det går inte att säga att om sjuksköterskor fick arbeta helt ostörda så skulle inga fel inträffa, för även om sambanden mellan distraktioner och fel i
läkemedelshanteringen är det tydligaste sambandet så är det inte det enda. I de interventionsstudier som redovisats fokuserades interventionen på framför allt att reducera distraktioner och avbrotten under läkemedelsadministrering vilket visade sig effektivt i syfte att reducera fel i medicinering (Relihan et al, 2010, Pape et al, 2005). Är en distraktionsfri arbetsplats för sjuksköterskor en motsägelse i sig själv. Kan en del av lösningen ligga i just det? Läggs för mycket ansvar på sjuksköterskan, sitt eget ansvar, utförare av läkarens ordinationer, patientens advokat samtidigt som sjuksköterskan av tradition ges alldeles för lite auktoritet? I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor står det att
sjuksköterskan ska ”ha förmåga att hantera läkemedel på ett adekvat sätt med tillämpning av kunskaper inom farmakologi” (Socialstyrelsen 2005). Kan inte denna formulering uppfattas som ytterligare ett krav och en belastning på en redan ansvarstyngd och pressad sjuksköterska och vilket ansvar tar ledningen? En tydligare beskrivning av förväntad kompetens hos sjuksköterskan inom läkemedelsområdet borde kunna formuleras.
I Kliger´s et al (2010) intervention där sjuksköterskor gavs verktyg, ansvar och auktoritet att själva driva och styra förbättringsarbetet med ökad säkerhet vid läkemedelshantering visade sig vara en långsiktigt hållbar och effektiv
intervention. Studier påpekar just kravet på att sjuksköterskan ständigt ska vara tillgänglig leder till stress, sämre beslutsfattning och prioriteringar som leder till att fel begås (Hedberg et al, 2003, Popescu et al, 2010, Kreckler et al, 2008) .
25 Problem är också sjuksköterskans accepterande av sin arbetssituation vilket är det enda sätt att förklara denna orimliga tjänstvillighet och tillgänglighet som visat sig i studierna och som äventyrar patientsäkerheten. Kanske kan detta accepterande förklaras utifrån det historiska perspektivet med den traditionella hierarkin på sjukhuset där läkaren dominerade (Hedberg et al, 2003).
Bristande kommunikation kan också utläsas som bidragande till att fel
förekommer när sjuksköterskorna i Norge inte kommunicerar med läkarna om sin osäkerhet angående medicinsubstitut (Håkonsen et al, 2010), eller ännu mer konkret när ordinationerna är otydliga eller inkorrekta (Petrova et al, 2010). Kanske saknar läkare och sjuksköterskor en gemensam arena där
läkemedelshanteringen kan diskuteras (Socialstyrelsen, 2008, a) Det har observerats att sjuksköterskor och läkare rör sig i parallella system där professionellt samarbete knappt existerar (Hedberg et al, 2003).
Ett annat scenario i två av studierna där kommunikationen brister är när fel eller risk för fel faktiskt uppstår, men inte kommuniceras till verksamhetens ledning. Det är ett stort problem om sjuksköterskor upplever barriärer mot att rapportera fel och om ledningen vaggas in i trygghet i tron att fel är sällan förekommande. Enligt dessa studier bör rapporterade fel ses som toppen på ett isberg (Sheu et al, 2007, Sarvadikar et al, 2010). Ett påstående som även Flynn et al (2002) stödjer. Enligt dem är det framför allt felmedicineringar som leder till allvarlig
patientskada som rapporteras då dessa är svåra att dölja, men även dessa rapporterade skador bedöms vara en bråkdel av det totala antalet
felmedicineringar som orsakat vårdskada. Om arbetsmiljön upplevs som icke stöttande för sjuksköterskor bör den aktuella bilden av förekommande
felmedicineringar inte helt grunda sig på avvikelserapporter, utan måste
kompletteras med objektiva observationsstudier (Flynn et al, 2002). Kanske kan detta förklara varför vissa avdelningar har högre frekvens av rapportering av fel i läkemedelshanteringen än andra. Det skulle i så fall erbjuda ledningen ett nytt perspektiv och arbetssätt för att komma till rätta med eventuella brister. Om ledningen kommunicerar ett tydligare stöd och ökad trygghet till personalen kan kanske arbetet med patientsäkerheten förbättras.
Kunskapsbrister leder föga överraskande till fel i läkemedelshanteringen och felmedicineringar. Förvånande var dock att de tydligaste sambanden mellan kunskapsbrist och felmedicineringar inte var brist på vetenskaplig kunskap, även om det var denna form som efterfrågades när sjuksköterskorna själva fick uttala sig i kvalitativa intervjuer om vad de fattades för att kunna hantera läkemedel säkert. I fyra av studierna avslöjades att det snarare var erfarenhetsbaserad kunskap som ökade säkerheten och saknades i de fall fel begåtts (Håkonsen et al, 2010, Petrova et al, 2010, Popescu et al, 2010, Sheu et al, 2007).
Westbrook et al (2011) konstaterar i sin studie att varje år av erfarenhet upp till sex år minskade risken för felmedicineringar med 10.9% och allvarliga
felmedicineringar med 18.5% för sjuksköterskor.Enligt Östlinder et al (2006) ska hälso- och sjukvård bedrivas utifrån evidens- och erfarenhetsbaserad kunskap. Evidensbaserad kunskap betyder vetenskapligt underbyggd och motiverad vård men det är inte helt enkelt att definiera erfarenhetsbaserad kunskap.
Erfarenhetsbaserad kunskap är enligt Östlinder et al (2006) ett sätt att se en sorts symbios mellan tyst och praktisk kunskap. Praktisk kunskap är när själva
praktiken sitter i ”ryggmärgen”, som att cykla eller när en erfaren sjuksköterska sätter en perifer venkateter nästan per automatik. Tyst kunskap är mer
26 svårdefinierad. Den beskrivs som en form av intuition eller magkänsla.
Tystkunskap är ofta omedveten och svår att uttrycka och därför också svår att sprida men även att granska. Erfarenhetsbaserad kunskap erhålls med tiden och är svår att tillgodogöra sig från kolleger. I vår kultur nervärderas ofta denna kunskap (Östlinder et al, 2006). Beaktas bör att utbildningsnivån för sjuksköterskor kan skilja sig mellan olika länder innan paralleller dras till svenska förhållanden utifrån dessa redovisade resultat.
I Popescu´s et al (2010) observationsstudie valde forskarna att addera ytterligare en bidragande orsak till att fel i läkemedelshanteringen förekommer, ”riktlinjer frångås”. Författarna ansåg först att detta var en märklig orsak då egentligen alla fel förenklat kan tyckas vara en avvikelse från riktlinjer. Vid närmare eftertanke omvärderade vi omdömet då det är viktigt att tydliggöra att rent slarv även förekommer. När inga andra faktorer kan förklara att fel i läkemedelshanteringen begåtts måste också sjuksköterskan själv kunna kritiseras och som individ kunna ses som bidragande orsak. Författarna valde att redovisa detta resultat under subtemat ”Bristande kunskap”.
Kvantitativa studier tillsammans med kvalitativa har i denna litteraturöversikt gett en bred bild av problemen med fel i läkemedelshanteringen (Axelsson, 2010). Används enbart en typ av perspektiv går djupet och bredden förlorad (Lagerroth, 1994). Urvalet av studier som svarar mot studiens syfte har varit relativt
svårfunna. Författarna upplever att forskare ofta anpassar sina studier till vad som går att studera kvantitativt genom att zooma in en liten detalj i en specifik kontext, en form av reduktion av verkligheten. Studien blir då mer lättkontrollerad,
resultaten mer lättanalyserade och kvalitetskraven på studien mer lättuppnåeliga, än när forskare väljer en mer generell kontext och där försöka kartlägga
dynamiken som påverkar utfallet av olika situationer.
SLUTSATSER
Problemen med brister i läkemedelshanteringen och följande felmedicineringar är ett komplext problem där flera olika faktorer samverkar. Bristen på studier där interventioner utvärderas utifrån ett holistiskt perspektiv har identifierats och borde motivera ytterligare forskning med holistisk utgångspunkt. Befintlig forskning av samband och samverkan av olika faktorer som ökar förekomsten av fel i läkemedelshanteringen borde kunna ligga till grund i utformning av lämplig intervention och generera studier som kan öka patientsäkerheten i
läkemedelshanteringen. Eftersom författarna inte hittat några studier som gäller förekomsten av fel i läkemedelshanteringen eller orsaker till detta inom svensk somatisk slutenvård borde det anses angeläget att utföra en sådan studie. Då det krävs en stor insats för att utföra en studie med hög kvalitet på en så komplex process kunde förslagsvis en studie där självrapporterade fel på olika
vårdavdelningar jämföras med sjuksköterskornas upplevelse av stöd och trygghet från ledningen på respektive avdelning. Författarna anser att detta skulle kunna vara av intresse för att få en bättre bild av och förståelse för betydelsen av säkerhet vid läkemedelshanteringen.
