Examensarbete
Magisternivå
Kartläggning av strategier för säker återgång till idrott efter
hjärnskakning hos amerikansk fotbollslag på seniornivå i
Sverige
Mapping of strategies for safe return to sports after concussion in American football teams at senior level in Sweden
Författare: Eric Rylén Handledare: Johan Borg
Examinator: Malin Tistad och Annie Palstam Ämne/huvudområde: Medicinsk vetenskap Kurskod: MC3028
Poäng: 15 HP
Examinationsdatum: 2020-05-26
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Hjärnskakningar är ett stort problem inom amerikansk fotboll på alla nivåer och
mörkertalet hjärnskakningar som inte rapporteras och behandlas anses stort. Obehandlade hjärnskakningar kan få stora konsekvenser för den aktive både på och utanför planen. Hjärntrappan används som ett rehabiliteringsverktyg för idrottsutövare drabbade av hjärnskakning inom svensk idrott, men det saknas studier i vilken utsträckning den används inom amerikansk fotboll. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga strategier gällande rehabilitering för säker återgång till idrott efter hjärnskakning hos amerikansk fotbollslag på seniornivå i Sverige. Metod: En enkätundersökning genomfördes via telefon. Populationen var 36 amerikansk fotbollslag som var i seriespel i Sverige under säsongen 2020 och 16 lag deltog i studien. Resultatet av enkäten analyserades sedan med deskriptiv och jämförande statistik. Resultat: Majoriteten av de deltagande lagen använde Hjärntrappan som strategi för rehabilitering av hjärnskakning. En signifikant skillnad mellan dam- och herrlag och användningen av Hjärntrappan påvisades. Det påvisades inte någon signifikant skillnad mellan varken tillgång till medicinsk personal i laget eller storleken på orten som laget utgick ifrån och användningen av Hjärntrappan. Slutsats: Hjärntrappan är den mest använda rehabiliteringsstrategin vid hjärnskakning inom amerikansk fotbollslag i seriespel på seniornivå i Sverige. Det finns skillnader mellan dam- respektive herrlag och användningen av Hjärntrappan. Fler och större studier behövs för att generalisera resultaten till samtliga amerikansk fotbollslag i Sverige.
Abstract
Background: Concussions are a big problem in American football and the number of
concussions that goes untreated is considered large. Untreated concussions can have serious consequences for the athlete both on and off the field. Hjärntrappan is used in Sweden to rehabilitate concussions, but there is no studies to what extent it is used in American football in Sweden. Aim: The aim of the study was to investigate what rehabilitation strategies senior American football teams in Sweden used when a player had a concussion. Method: A survey was conducted via telephone. The population was 36 Swedish American football teams that were playing in the Swedish league system during the 2020 season and 16 teams participated in the study. The results of the survey were then analyzed with descriptive and comparative statistics. Results: The majority of the participated teams used Hjärntrappan as rehabilitation strategy when a player had a concussion. A significant difference between the woman’s and men’s teams and the use of Hjärntrappan was found. No significant difference was found between either the access to medical staff in the team or the size of the city where the team was based and the use of Hjärntrappan. Conclusion: Hjärntrappan is the most common rehabilitation strategy among senior American football teams in the Swedish league system after concussion. There is a difference between men’s and woman’s teams and the use of Hjärntrappan. More and extended reseach is needed to generalize the results to all American football teams in Sweden.
Förord
Tack till handledare Johan Borg för stöd genom skrivprocessen. Ett stort tack även till deltagande lag och respondenter som tog sig tid att medverka och dela med sig av sina erfarenheter.
Tack! Eric Rylén
Innehållsförteckning
1. Introduktion 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Hjärnskakningar 1 1.3 Bedömning av hjärnskakning 2 1.4 Risker med hjärnskakning 2 1.5 Rehabilitering 3 1.5.1 Hjärntrappan 3 1.5.2 Könsskillnader 3 1.5.3 Vård beroende på stad 4 1.6 Fysioterapi och hjärnskakning 4 1.7 Nytta med projektet samt kunskapslucka 4 1.8 Hållbarhetsperspektiv 5 1.9 Ramverk – implementering 5 2. Syfte och frågeställning 6 2.1 Syfte 6 2.2 Frågeställning 6 3. Metod 7 3.1 Studiedesign 7 3.2 Val av metod 7 3.3 Litteraturgenomgång 7 3.4 Datainsamling 7 3.4.1 Inklusionskriterier 7 3.4.2 Population 8 3.4.3 Mätinstrument -konstruktion av enkät 8 3.4.4 Datainsamling 9 3.5 Dataanalys 9 3.6 Etiska överväganden 10 4. Resultat 11 5. Diskussion 14 5.1 Resultatdiskussion 14 5.2 Metoddiskussion 15 5.3 Slutsats 17 Referenser enligt Vancouver 18 Bilaga 1 22 Bilaga 2 24 Bilaga 3 251. Introduktion
1.1 Bakgrund
Hjärnskakning är en återkommande skada inom de flesta idrotter och är en vanlig skada inom både svensk och utländsk elitidrott (1, 2). Inom amerikansk fotboll och övrig idrott på high school, college- och elitnivå i USA rapporteras det upp emot 3,8 miljoner hjärnskakningar årligen (2). Inom den amerikanska proffsligan för herrar National Football League (NFL) rapporterades 214 hjärnskakningar under 2018 (3). Inom NFL har antalet hjärnskakningar under 2018 års säsong sjunkit med 23,8 % i jämförelse med fjolåret, då är försäsong och träningar inräknat. Mycket av denna minskning tillskrivs nya regler gällande tacklingar med huvudet (4). Inom den svenska amerikanska fotbollen förs ingen statistik av förbundet eller lagen gällande antalet hjärnskakningar under en säsong (5). Mörkertalet av hjärnskakningar som sker men inte rehabiliteras inom idrott anses stor. Upp emot 50 % av alla hjärnskakningar som sker inom den allmänna idrotten rapporteras inte (6). Inom amerikansk fotboll i Sverige uppskattas mörkertalet gällande hjärnskakningarna att ligga på samma nivå. Viktiga matcher, skador på nyckelspelare, få tillgängliga spelare i laget och nonchalans gällande skador är flera viktiga aspekter inom amerikansk fotboll i Sverige som bidrar till mörkertalet och vilket försvårar både diagnostiseringen och rehabiliteringen av hjärnskakningar (4).
Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet (SAFF) har idag 59 registrerade föreningar noterade på sin hemsida samt 6 landslag för herrar, damer och juniorer. År 2018 fanns det 4133 licenserade spelare i Sverige (5).
1.2 Hjärnskakningar
Hjärnskakning är en traumatisk hjärnskada som orsakas av yttre biomekaniska krafter av direkt eller indirekt våld mot huvudet men kan även uppstå av direkt våld mot ansikte, nacke och övriga delar av kroppen med en impulsiv kraft som överförs till huvudet (1, 7, 8). En hjärnskakning behöver inte betyda att hjärnan slår i skallbenet vid en direkt traumatisk kontakt mot huvudet utan kan även åstadkommas av en whiplasheffekt (9). Hjärnskakning delas in i två kategorier, enkel och komplex. En enkel hjärnskakning innebär full återhämtning efter 10 dagar. Alla hjärnskakningar med längre rehabiliteringstid kallas komplexa. Långvarig nedsatt kognitiv funktion, medvetslöshet längre än en minut samt återfall av symptom under rehabilitering räknas även de in i komplexa hjärnskakningar (1). Symptomen vid hjärnskakning ska inte kunna förklaras av andra faktorer som droger, alkohol, andra skador eller psykologiska faktorer (8). Viktigt att notera är att näs- och ansiktsfrakturer kan i flera fall vara förenade med hjärnskakning (1). De flesta av dessa symptom kan vara snabbt övergående och det, tillsammans med missuppfattningen att en hjärnskakning måste ge medvetslöshet, gör att många hjärnskakningar missas och inte rehabiliteras (7). En kortvarig neurologisk nedsättning sker vanligtvis direkt efter trauma men går sedan över spontant (8). Typiska symptom vid hjärnskakning är (8):
• Huvudvärk och dåsighet
• Förlorat medvetande eller amnesi • Nedsatt balans
• Förändringar i beteende som ökad irritation • Nedsatt reaktionstid
• Sömn och vakenhetsstörningar
Hjärnskakning diagnostiseras bäst med en klinisk undersökning samt datortomografi som kan visa på intrakraniella blödningar (1, 10). En datortomografi och tidig hemgång från sjukhus är kliniskt likvärdigt med en längre övervakning på sjukhuset och risken för att en patient utan fynd på en datortomografi allvarligt skulle försämra sitt tillstånd efter hemgång är liten (11).
1.3 Bedömning av hjärnskakning
Att utföra en tidig kontroll vid misstänkt hjärnskakning är en mycket viktig del i omhändertagandet kring drabbade spelare. Alla spelare som uppvisar misstänkta symptom på hjärnskakning ska direkt tas ur spel för att påbörja screening, först på sidlinjen och vid behov sedan i omklädningsrum eller annan lugn miljö (8). Hjärnskakningar kan ha fördröjda symptom upp till 48 timmar efter trauma (1, 11). Bedöms skadan som allvarlig med symptom som kramper, medvetslöshet, smärta från nacke så ska spelaren direkt vidare till sjukhus för vidare bedömning (8).
SCAT5 är ett standardiserat protokoll för bedömning av hjärnskakning och utformat för idrottare över 13 år. Protokollet är framtaget för utbildad sjukvårdspersonal. Protokollet innehåller 6 delar: omedelbar bedömning, symptomutvärdering, kognitiv screening, neurologisk screening, långtidsminne samt bedömning. Inom dessa delar ryms ”Maddocks Score” för minnesutvärdering, ”Glasgow Coma Scale” för bedömning av medvetandegrad och ”Standardized Assessment of Concussion” för screening av neurologisk funktion (12). En stor fördel för en bra bedömning på plats är om SCAT5 även har använts under försäsong för att skapa en baslinje för varje individ. Detta anses inte nödvändigt men det rekommenderas (11, 12).
1.4 Risker med hjärnskakning
Vikten av medicinskt utbildad personal i både akut omhändertagande och i vidare rehabilitering är ytterst viktigt för att inte drabbas av långvariga konsekvenser från hjärnskakningen (9, 13). Stegrande symptom från hjärnskakning så som kraftig huvudvärk, ljuskänslighet, depression och ökad risk för självmord samt självmordsförsök är risker när en hjärnskakning inte rapporteras eller korrekt rehabiliteras. Dessa symptom och fatala risker kan ske dels under rehabilitering, men även efter återgång till idrott eller avslutad idrottskarriär (1, 14, 15). Kvarvarande symptom från hjärnskakning kan ha en stor negativ inverkan på en individs dagliga aktiviteter, fritid, sociala liv etc. och kan dröja sig kvar flera månader (16). Därför är det betydelsefullt att så tidigt som möjligt ställa diagnos (17) samt att inte stressa återgången till idrott och riskera upprepad hjärnskakning (1).
Studier visar att utövare av amerikansk fotboll som drabbats av hjärnskakning tidigare har en ökad risk att drabbas jämfört med spelare utan hjärnskakningshistorik (18). Det finns idag inte tillräckligt mycket forskning som kartlägger riskerna med upprepade hjärnskakningar och dess påverkan på långvarig kognitiv och neurologisk funktion (19).
1.5 Rehabilitering
Forskning om hjärnskakningar sker idag för att optimera sättet att diagnostisera, handlägga och rehabilitera hjärnskakningar. Internationella idrottsförbund och Internationella olympiska kommittén har tillsammans tagit stora steg för att komma fram till gemensamma riktlinjer gällande hantering av hjärnskakningar inom idrott. Efter det att Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin genomförde sin kongress 2005 gäller Hjärntrappan som riktlinjer för rehabilitering av hjärnskakningar inom svensk idrott. Hjärntrappan är resultat av två konsensusrapporter framtagna under möte mellan Internationella olympiska kommittén, Internationella ishockeyförbundet och Internationella fotbollsfederationen (1).
Vid återgång till idrott efter hjärnskakning är det viktigt att försiktigt stegra belastningen successivt (1) för att minimera risken för kvarvarande symptom (16). Hjärntrappan är framtagen för att enkelt kunna anpassas till individen och aktuell idrott (1). SAFF arbetar just nu med en grenspecifik hjärntrappa för just amerikansk fotboll (4).
1.5.1 Hjärntrappan
Hjärntrappan (bilaga 3) utgår från en stegrande återgång till idrott. Första steget innebär hjärnvila där individen ska undvika all form av fysisk och psykisk ansträngning. Ingen aktivitet som ökar pulsen är tillåten och inte heller tv-tittande, användande av mobil, läsa och skriva. När steg ett är genomfört kan individen avancera till steg två där lätt aerob träning introduceras. Träningen i steg två får inte överstiga nivå 12 på Borgskalan. I steg tre stegras träningen ytterligare och mer grenspecifik träning inleds. Jogging är tillåtet i steg tre. Steg fyra introducerar grenspecifik träning utan kroppskontakt. Full fysisk belastning i individens normala träning. I steg fem är individen tillbaka i full träning med kroppskontakt och i sista steget är individen tillbaka i match. Mellan varje steg ska det gå minst 24 timmar och om individen upplever symptom under något steg kliver denne ner ett steg på trappan. Sker symptom vid två tillfällen under rehabiliteringen avbryts Hjärntrappan och ny undersökning av spelaren sker (1).
Inom NFL används en annan form av hjärntrappa, Return-To-Participation Protocol, som är obligatorisk för alla spelare med bekräftad hjärnskakning att genomföra. Till skillnad från den svenska varianten av hjärntrappan innehåller den från NFL 5 steg (20). Den svenska varianten är konstruerad utifrån den samlade vetenskapliga kunskapen framtagen fram till 2004 (1) medan NFL använder de vetenskapliga resultat framtagen och presenterad under den internationella konferensen gällande hjärnskakningar inom idrott 2012 (21).
1.5.2 Könsskillnader
Vissa skillnader har noterats kring hur hjärnskakning skiljer sig mellan män och kvinnor. Generellt sett i samhället så drabbas män av hjärnskakning i större utsträckning än kvinnor. Inom idrott så skiljer sig dock detta. Studier visar att inom samma idrott så drabbas kvinnor oftare av hjärnskakning än män. Kvinnor som drabbats av hjärnskakning har även visat sig uppleva mer kognitiva besvär och sömnproblem än män. Kvinnliga idrottare rapporterar generellt fler, kraftigare och mer långvariga symptom än manliga idrottare efter hjärnskakning (22).
1.5.3 Vård beroende på stad
Sveriges kommuner och regioner rangordnar svenska städer efter befolkningsmängd i tre huvudgrupper: storstäder, större städer och mindre städer. En storstad är en kommun med minst 200 000 invånare varav minst 200 000 invånare i största tätorten. En större stad består av minst 50 000 invånare i kommunen varav minst 40 000 invånare i största tätorten. En mindre stad har minst 15 000 invånare i kommunen men mindre än 40 000 invånare i största tätorten (23).
Socialstyrelsen arbetar för att alla människor i Sverige ska ha rätt till och få samma vård oavsett i vilken del av landet och i vilken stad individen bor (24). Vissa skillnader i inställning gällande sjukvården finns i förhållande till en stads befolkningsmängd (25) men generellt så anser svenskarna att tillgången till vård är god (26). Glesbefolkade regioner så som Norrbotten och Västernorrland med få storstäder och större städer anser sig ha sämre tillgång till vård samtidigt som mer folkrika regioner som Jönköping och Örebro upplever tillgången av vård som god (27).
1.6 Fysioterapi och hjärnskakning
Fysioterapeuter fyller en viktig funktion kring rehabiliteringen av misstänkta och diagnostiserade hjärnskakningar (28). Fysioterapeut är en viktig profession i det multiprofessionella teamet kring en individ med hjärnskakning tillsammans med bland andra läkare (29). Physical Therapy Management Decision Trees är ett för fysioterapeuter framtaget hjälpmedel för screening av misstänkt hjärnskakning, undersökningar av patient med hjärnskakning och även riktlinjer för fysioterapeutisk behandling av individ med hjärnskakning. Dessa nya riktlinjer fungerar just som riktlinjer och ska inte ses som en standard för hantering av patient med misstänkt eller bekräftad hjärnskakning.
Riktlinjerna uppmanar till en tydlig utredning kring flera olika aspekter av den misstänkta hjärnskakningen. Utredning av eventuella cervikala och thorakala dysfunktioner i columna, cervikal muskeloskeletal funktion, balans- och yrselbesvär samt motoriska färdigheter är flera viktiga delar i utredning och behandling av hjärnskakning. Även vikten av uppföljning under en längre period under och efter rehabilitering betonas. Tidigare har framför allt vila till fri från symptom av hjärnskakningen varit standard inom fysioterapin, detta har på senaste tiden förändrats och numer rekommenderas en mer aktiv rehabilitering från fysioterapeutiskt håll. Träning av nackstyrka, konditionsträning och idrottsspecifik träning är en del av rekommendationerna för en väl utredd individ med hjärnskakning (28).
1.7 Nytta med projektet samt kunskapslucka
Amerikansk fotboll är en mycket fysisk idrott med kollisioner i höga hastigheter. Trots hjälmförbättringar, regeländringar och spelarutbildning för ett säkrare spel är hjärnskakningar mycket vanliga inom sporten (2, 3). För att minimera risken för påverkan i vardagen och en lång rehabilitering är det av yttersta vikt att lag och spelare inom amerikansk fotboll i Sverige efterföljer Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning. Att kunna kartlägga Hjärntrappans användning och eventuellt kunna identifiera problemområden kring användningen skulle kunna ge lagen, den medicinska personalen och spelarna bättre förutsättningar för rehabilitering och återgång till träning och matchspel.
Hjärntrappan är de aktuella riktlinjer som idag finns och används i svensk idrott gällande rehabilitering av hjärnskakningar (1), men det är oklart hur väl den faktiskt används inom
amerikansk fotboll i Sverige. En stor vinst gällande spelares hälsa och välbefinnande finns att utvinna vid en väl genomförd rehabilitering, detta även för spelares långvariga hälsa efter karriären. Det är även en vinst för lagen att ha friska och skadefria spelare tillgängliga för träning och match. Då säsongen i amerikansk fotboll i Sverige är relativt kort med få matcher kan en långdragen rehabilitering efter hjärnskakning leda till en hög frånvaro av säsongen. En säker och tydlig rehabilitering minskar risken för lång frånvaro från träning och match samt upprepade hjärnskakningar. Deltagande lag och dess medicinska personal kommer ha möjlighet att ta del av studiens resultat efter presentation.
1.8 Hållbarhetsperspektiv
En långvarig hjärnskakning kan leda till mental ohälsa som t.ex. depression (14). Enligt Globala Målen del 3.4 så ska mental hälsa främjas (30). Rehabilitering av hjärnskakning med hjälp av Hjärntrappan fyller en viktig funktion i att uppnå mål 3.4 i de Globala Målen.
Hållbar konsumtion har många fördelar så som ökad konkurrenskraft, sociala och ekonomiska fördelar samt den uppenbara miljöfördelen. Att under en studie arbeta utifrån en hållbar konsumtion gällande de resurser som studien kräver är därför både viktigt och fördelaktigt (31). Att välja att genomföra enkäten via telefon framför personligt möte gör det möjligt att genomföra undersökningar på stora avstånd via en direktkontakt med respondenter. Detta utan att någon part behöver resa till annan ort för att genomföra intervjun (32). En intervju över telefon i kombination med en datorbaserad enkät utan behov av utskrift på papper eller annat material leder till att hålla nere på onödig konsumtion av naturens resurser samt minska mängden av avfall (31).
1.9 Ramverk – implementering
Att införa ett nytt arbetssätt eller tillvägagångssätt inom en verksamhet kallas implementering. För en lyckad implementering bör en behovsinventering först utföras för att se över behovet av en metod (33). Det finns flera olika behovsinventeringar så som Reflection in action och Observation and Practice Review. I en Practice Review ses tillvägagångssättet över gällande en viss rutin, och i den här studien skulle det handla om rehabiliteringen av en amerikansk fotbollsspelare med hjärnskakning. Att skapa en överblick över av rutiner gällande hjärnskakningar kan ge inblick i vad som i dagsläget fungerar och vad som skulle kunna fungera bättre (34). När behovsinventeringen är utförd genomförs implementeringen, i detta fall en fungerande användning av Hjärntrappan. Quality Implementation Framework är ett användbart ramverktyg för en lyckad implementering (35). Quality Implementation Framework är indelat i fyra faser där behovsinventering ingår i den första fasen. I första fasen ingår även kontroll om det nya arbetssättet har stöd i verksamheten samt att nödvändig utbildning finns. De efterföljande faserna innehåller struktur för implementeringen, genomförandet av implementeringen samt lärdomar och förbättringspotential inför kommande implementeringar. För att en implementering av Hjärntrappan ska bli lyckad inom ett lag krävs det att alla fyra faser genomförs väl. Ett stort fokus kommer troligen ligga på fas 2, struktur. Det innebär att laget utser en eller flera ansvariga för implementeringen och att en tydlig handlingsplan struktureras upp (34). En lyckad implementering är tidskrävande och det tar lång tid innan en ny metod kan användas på ett fungerande sätt inom en verksamhet, ofta 2-4 år (33). Resultaten från denna studie skulle kunna visa på om det har skett en lyckad implementering av Hjärntrappan inom amerikansk fotboll i Sverige.
2. Syfte och frågeställning
2.1 Syfte
Syftet med studien är att kartlägga strategier gällande rehabilitering för säker återgång till idrott efter hjärnskakning hos amerikansk fotbollslag på seniornivå i Sverige.
2.2 Frågeställning
1. Vilka strategier används för att rehabilitera hjärnskakningar inom amerikansk fotboll på seniornivå i Sverige?
2. I vilken utsträckning används Hjärntrappan inom amerikansk fotboll på seniornivå i Sverige för rehabilitering av hjärnskakning innan återgång till idrott?
3. Finns det skillnader utifrån dam- respektive herrlag, tillgång till medicinsk personal i laget samt ortens storlek där laget utgår ifrån och användningen av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning inom amerikansk fotboll på seniornivå i Sverige innan återgång till idrott?
3. Metod
3.1 Studiedesign
Studiens design valdes till en observerande tvärsnittsstudie. En tvärsnittsstudie ger en bild av en population vid ett specifikt tillfälle (36). Utifrån studiens syfte ”att kartlägga strategier gällande rehabilitering för säker återgång till idrott efter hjärnskakning hos utövare av amerikansk fotboll på seniornivå i Sverige” ansågs denna design lämpligast. Detta då studien enbart beskrev utövarnas rehabilitering inom amerikansk fotboll i nutid och att det inte genomfördes någon form av intervention eller jämförelse med kontrollgrupp.
3.2 Val av metod
Som metod valdes en enkätundersökning. Svenska amerikansk fotbollslag är spridda över stora delar av Sverige (37), vilket gjorde enkätundersökning till ett lämpligt val då inga resor behövdes genomföras. Enkätundersökningar kan genomföras inom ett stort geografiskt område då respondent och intervjuare inte behöver träffas fysiskt för att genomföra datainsamlingen. Denna metod är både kostnads- och tidseffektiv (38).
En nackdel med en enkät som skickas ut till respondenten är risken att få ”anpassade” svar, vilket innebär att respondenten ser hela enkäten och modifierar svaren så att studiens olika variabler inte blir oberoende av varandra (39). För att undvika detta genomfördes enkätundersökningen i denna studie via telefon. Fördelar med enkäter som genomförs via telefon är att det är lättare att kontrollera att rätt person besvarar enkäten (39), att enkäten inte fylls i för snabbt utan att frågorna begrundas samt att respondenten får möjlighet att ställa frågor vid eventuella oklarheter (38).
3.3 Litteraturgenomgång
En litteraturgenomgång genomfördes i studiens startskede för att skapa en tydlig bild av vad som tidigare skrivits och publicerats om rehabilitering av hjärnskakningar. Litteraturgenomgången fyllde även funktionen att avgränsa studien och ge ökad insikt i problemområdet (38). För att söka fram relevant litteratur användes databaserna PubMed och Google Schoolar samt bibliotek. Att söka vetenskaplig litteratur via databaser är idag ett snabbt sätt att ta del av stor mängd litteratur. När problemområdet hade avgränsats användes sökord i databaserna för att hitta litteratur som passade studiens inriktning (39). Dessa sökord var bland annat: hjärnskakning, Hjärntrappan, amerikansk fotboll, rehabilitering, idrottsmedicin, concussion, american football, rehabilitation, athletic training och sports medicine.
3.4 Datainsamling
3.4.1 InklusionskriterierFör att delta i studien krävdes att laget var aktivt i seriespel under säsongen 2020. Respondenten för varje lag skulle ha god insikt i föreningens struktur, därför begränsades det till en person i det medicinska teamet, tränare eller styrelsemedlem för laget. Respondenten skulle tala och förstå svenska samt vara över 18 år. Lag utan aktuella kontaktuppgifter via SAFFs hemsida, lagets hemsida eller lagets Facebooksida exkluderades.
3.4.2 Population
Den totala populationen av amerikanska fotbollslag i Sverige som mötte inklusionskriterierna bestod av 23 herrlag och 11 damlag. Samtliga 34 lag kontaktades för deltagande i studien. Bortfall är då en individ i urvalet inte har möjlighet att delta i studien (38). Denna studie hade ett bortfall på 18 lag, detta beroende på att laget tackade nej, inte ville eller kunde svara på enkätfrågorna, inte återkopplade på inbjudan till studien eller som det senare visade sig inte mötte inklusionskriterierna.
Deltagande lag i studien kontaktades via kontaktuppgifter under fliken ”Hitta förening” på SAFFs hemsida alternativt lagets hem- eller Facebooksida. Kontakten med lagen togs initialt via e-post, men även SMS, Messenger och telefon användes senare i studien som kommunikationsmedel. Alla tillfrågade lag (34 stycken) fick ett informationsbrev (Bilaga 2) med information gällande bland annat studiens syfte, hantering av personuppgifter och kontaktuppgifter till författare. Informationsbrevet fyllde ett viktigt syfte i att motivera och uppmuntra deltagarna att vara med i studien och på så sätt minska bortfall (40). Informationsbrevet innehöll även information gällande hur deltagarna senare kunde ta del av studiens resultat. Detta för att hålla studien så öppen som möjligt för deltagande lag och därmed skapa en god relation redan innan datainsamlingen startade. Att skapa en inre motivation hos deltagare i en enkätundersökning anses viktigt för att deltagaren ska ge så ärliga svar som möjligt på enkäten (38). Första kontakten med bifogat informationsbrev togs den 3 mars 2020, sedan skickades en första påminnelse ut den 10 mars 2020 och en andra påminnelse den 23 mars 2020.
3.4.3 Mätinstrument -konstruktion av enkät
Då en framtagen enkät saknades för studiens syfte konstruerades en sådan av studieförfattaren (Bilaga 1). Enkäten konstruerades i Microsoft Word med både öppna och stängda frågor. De stängda frågorna kompletterades med öppna frågor då öppna frågor ger respondenten möjlighet att fördjupa och utveckla svaret. Detta var viktigt för att inte begränsa respondentens svarsalternativ (38) på bland annat frågan om vilken strategi laget använde vid rehabilitering av hjärnskakning.
För att enkäten skulle uppfylla de riktlinjer om entydighet, enkelhet och begriplighet som finns för enkätskapande (36) utgick studieförfattaren från vissa grundprinciper. Bland annat togs det hänsyn till språkbruket (38, 36) där enkätfrågorna anpassades till att inte använda kliniska termer då respondenterna inte nödvändigtvis hade klinisk erfarenhet. Frågorna formulerades så neutralt som möjligt för att inte vara ledande, ord som positiv och negativ undveks (38).
Det första utkastet av enkäten genomgick ett pilottest som en del i enkätkonstruktionen (36). En respondent från föreningslivet fick då svara på enkätfrågor från utkastet. Utifrån den feedback som pilotrespondenten gav skalades enkäten ner i antalet frågor, vissa frågor omformulerades och den slutgiltiga enkäten formades.
Enkäten genomgick sedan en validering via en Face Validity. Face Validity innebär att enkätfrågor granskas och bedöms huruvida dessa mäter det frågorna avser att mäta (38). Detta genomfördes genom att kollegor till studieförfattaren fick notera på en skala 1-4, där 1 var lågt och 4 var högt, om frågan var lätt att förstå samt utifrån studiens syfte och frågeställningar var relevant i att mäta det studien avsåg att mäta. Kollegerna som genomförde
detta arbetade alla som legitimerade fysioterapeuter och arbetade regelbundet med idrottsskador. Enkäten ansågs ha god Face Validity efter valideringen.
Enkäten inleddes med bakgrundsfrågor vilket innebar frågor som gav information om respondenten och laget. Bakgrundsfrågor får respondenten att känna sig trygg och förtroendefull (41) och därför ställdes dessa frågor först. Bakgrundsfrågorna ställdes även för att i ett senare skede eventuellt kunna belysa likheter respektive olikheter i lagens rehabilitering utifrån lagets olika förutsättningar (38), exempelvis om antalet matcher per säsong eller lagets budget hade betydelse för rehabilitering av hjärnskakning. Efter bakgrundsfrågorna, som ska vara naturliga och enkla att svara på (36), följde mer ingående frågor gällande rehabilitering av hjärnskakning.
3.4.4 Datainsamling
Datainsamlingen pågick mellan den 3 mars och den 28 mars 2020. Enkäten genomfördes genom att studieförfattaren ringde upp respondenten på överenskommen tid. Studieförfattaren presenterade sig själv och upprepade information från informationsbrevet gällande studiens syfte samt hantering av insamlad data. Respondenten gavs sedan utrymme att ställa eventuella frågor. Efter detta genomfördes enkäten. Detta genom att studieförfattaren läste upp enkätfrågorna och noterade respondentens svar. I de fall respondenten svarade för både ett dam- och ett herrlag noterades respektive lags svar på två olika enkätformulär. Information gällande befolkningsmängd i de städer som lagen utgick ifrån inhämtades av studieförfattaren från Statistiska Centralbyrån, SCB (42).
3.5 Dataanalys
Data gällande vilken strategi lagen använde vid rehabilitering av hjärnskakning samt i vilken utsträckning Hjärntrappan användes skrevs in i Microsoft Excel och cirkeldiagram skapades för att sammanställa insamlad data. Cirkeldiagram samt beskrivande text användes sedan för att redovisa svaren på frågeställning ett och två.
Gällande frågeställning tre användes hypotesprövning med Chi2-test för att analysera insamlad data. I frågeställning tre fanns det tre olika variabler, ”dam- respektive herrlag”, ”tillgång till medicinsk personal i laget” samt ”ortens storlek där laget utgår ifrån”, som alla skulle ställas mot variabeln ”användningen av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning”. Detta medförde att tre hypotesprövningar med Chi2-test genomfördes. En hypotesprövning innebär att en hypotes gällande utfallet av studien sätts upp och att denna sedan förkastas eller accepteras (38). Nollhypoteser, H0,formulerades med utgångspunkt i att
det inte fanns några skillnader mellan variablerna ”dam- respektive herrlag”, ”tillgång till medicinsk personal i laget” samt ”ortens storlek där laget utgår ifrån” och variabeln ”användningen av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning”. Mot H0 ställdes
mothypoteser, H1, som formulerades som att det fanns skillnader mellan ovan nämnda
variabler (36). Sedan valdes signifikansnivå till 5 %. Signifikansnivå på 5 % innebär att sannolikheten är mindre än 5 % att en sann nollhypotes felaktigt förkastas (38). Hypotesprövningen genomfördes sedan med ett Chi2-test i programmet Stastistical Package for the Social Sciences, SPSS. Chi2-test är ett vanligt test för analys av olika hypoteser och lämpade sig väl för den här studien (36). Chi2-testet genererade sedan ett signifikansvärde, även kallat p-värde, som redovisades i tabeller tillsammans med den procentuella fördelningen av svaren på respektive delfråga.
3.6 Etiska överväganden
Blanketten ”Etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor” (43) fylldes i av studieförfattaren och diskuterades sedan med handledare. En ansökan till den Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna eller Etikprövnings-myndigheten bedömdes inte nödvändig. Inga känsliga personuppgifter hanterades eller presenterades i studien. Varje respondent fick både via informationsbrev och vid telefonkontakt för datainsamling information om studiens tillvägagångssätt samt att respondenten när som helst kunde avbryta deltagande i studien utan att ange orsak. All insamlad data förvarades inlåst i ett skåp och förstördes efter publicering av studien. Studieresultatet fanns efter publicering tillgängligt via Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA) för varje respondent att ta del av.
4. Resultat
Resultatet av studiens enkät presenteras nedan. Antalet lag som svarade på enkäten var 16 stycken, varav 8 herrlag och 8 damlag. Antalet tillfrågade lag var 34 stycken. Svarsfrekvensen på enkäten var därmed 47 %.
Strategier vid misstänkt hjärnskakning
Gällande vilken strategi som användes i lagen vid rehabilitering av hjärnskakning svarade 10 lag (63 %) Hjärntrappan och 1 lag (6 %) svarade att de använder en egenutformad Hjärntrappa som utgår från samma forskning som ursprungliga Hjärntrappan. 5 lag (31 %) att de inte har någon strategi, se figur 1.
Figur 1. Strategier för rehabilitering av hjärnskakningar inom amerikansk fotboll på seniornivå i Sverige.
Användning av Hjärntrappan
Av de deltagande lagen använde 10 lag (63 %) Hjärntrappan och resterande 6 lag (37 %) använde inte Hjärntrappan.
Figur 2. Lagens användning av Hjärntrappan
63% 6% 31% Hjärntrappa Egen hjärntrappa Ingen strategi 63% 37% Hjärntrappan Annan/ingen strategi
Hjärntrappans användning utifrån dam- respektive herrlag
H0: Det finns ingen skillnad mellan dam- respektive herrlag och användningen av
Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
H1: Det finns en skillnad mellan dam- respektive herrlag och användningen av Hjärntrappan
vid rehabilitering av hjärnskakning.
Tabell 1 Sammanställning av fördelning mellan dam- respektive herrlag och användningen av Hjärntrappan
samt p-värde från Chi2-test
Använder
Hjärntrappan Använder inte Hjärntrappan P-värde
Damlag n=8 88 %, n=7 12 % n=1
0.039
Herrlag n=8 38 %, n=3 62 % n=5
Samtliga lag n=16 63 % n=10 37 %, n=6
Av de 8 deltagande damlagen använde 7 lag (88 %) Hjärntrappan och 1 lag (12 %) använde inte Hjärntrappan. På herrsidan använde 3 av 8 deltagande lag (38 %) Hjärntrappan och övriga 5 lag (62 %) använde inte Hjärntrappan.
Analys med Chi2-test visade att det fanns statistisk signifikant skillnad (p=0,039) mellan dam- respektive herrlag och användning av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning. Nollhypotesen förkastades därmed till förmån för mothypotesen.
Hjärntrappans användning utifrån tillgång till medicinsk personal i laget
H0: Det finns ingen skillnad mellan tillgång till medicinsk personal och användningen av
Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
H1: Det finns en skillnad mellan tillgång till och användningen av Hjärntrappan vid
rehabilitering av hjärnskakning.
Tabell 2 Sammanställning av fördelning mellan tillgång till medicinsk personal i laget och användningen av
Hjärntrappan samt p-värde från Chi2-test Använder
Hjärntrappan Använder inte Hjärntrappan P-värde Lag med medicinsk personal n=5 80 %, n=4 20 %, n=1 0.182 Lag utan medicinsk personal n= 11 55 %, n=6 45 %, n=5 Samtliga lag n=16 63 %, n=10 37 %, n=6
Av de 16 deltagande lagen hade 5 lag tillgång till medicinsk personal. Av dessa 5 lag uppgav 4 lag (80 %) att de använde Hjärntrappan och 1 lag (20 %) att de inte använde Hjärntrappan. 11 lag hade inte tillgång till medicinsk personal och av dessa uppgav 6 lag (55 %) att de använde Hjärntrappan och 5 lag (45 %) att de inte använde Hjärntrappan.
Analys med Chi2-test visade att det inte fanns en statistisk signifikant skillnad (p=0,182) mellan tillgången till medicinsk personal och användning av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
Hjärntrappans användning utifrån ortens storlek som laget utgår ifrån
H0: Det finns ingen skillnad mellan ortens storlek som laget utgår ifrån och användningen av
Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
H1: Det finns en skillnad mellan ortens storlek som laget utgår ifrån och användningen av
Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
Tabell 3 Sammanställning av fördelning mellan ortens storlek där laget utgår ifrån och användningen av
Hjärntrappan samt p-värde från Chi2-test Använder Hjärntrappan
Använder inte Hjärntrappan
P-värde Lag i mindre stad
n=2 50 %, n=1 50 %, n=1 0.899 Lag i större stad n=9 67 %, n=6 33 %, n=3 Lag i storstad n=5 60 %, n=3 40 %, n=2 Samtliga lag n=16 63 %, n=10 37 %, n=6
2 lag utgick från en mindre stad och av dessa uppgav 1 lag (50 %) att det använde Hjärntrappan, och 1 lag (50 %) uppgav att det inte använde Hjärntrappan. 9 lag utgick från en större stad och av dessa uppgav 6 lag (67 %) att de använde Hjärntrappan. Resterande 3 lag (33 %) använde inte Hjärntrappan. Lag i storstad var totalt 5 stycken. 3 lag (60 %) använde Hjärntrappan och 2 lag (40 %) använde inte Hjärntrappan.
Analys med Chi2-test visade att det inte fanns en statistisk signifikant skillnad (p=0,899) mellan ortens storlek som laget utgår ifrån och användning av Hjärntrappan vid rehabilitering av hjärnskakning.
5. Diskussion
5.1 Resultatdiskussion
Studiens resultat visar på att Hjärntrappan används av majoriteten av de deltagande lagen (63 %). Utöver Hjärntrappan var det endast ett lag som rehabiliterade hjärnskakningar med en annan strategi. Det laget använde en egenkonstruerad hjärntrappa. Den hjärntrappan grundade sig dock i den befintliga Hjärntrappan och utgick från samma forskning. Då ytterligare strategier gällande rehabilitering av hjärnskakningar utöver Hjärntrappan inte noterades under litteratursökningen för den här studien kan det anses rimligt att inga ytterligare strategier framkom i studiens resultat. Inom svensk idrott är riktlinjerna för rehabilitering av hjärnskakningar Hjärntrappan (1). Detta kan förklara varför deltagande lag till största del använde sig av just Hjärntrappan. Konceptet Return-to-Participation som används i USA för rehabilitering av hjärnskakningar för utövare av amerikansk fotboll är till stor del är lik Hjärntrappan (20). Då amerikansk fotboll har sitt ursprung i USA kan det antas att de svenska Participation amerikansk fotbollslagen använder NFL och andra lag i USA som kunskapskälla gällande lagets struktur och uppbyggnad. Det kan därför tänkas att Return-to-Participation är en alternativ strategi som svenska amerikansk fotbollslag skulle kunna arbeta efter om de aktivt valt att inte använda Hjärntrappan. En annan alternativ strategi vid hjärnskakning skulle kunna vara att lagen hänvisar spelare till den allmänna sjukvården som får ansvaret för spelarens rehabilitering.
Angående i vilken utsträckning som Hjärntrappan används visade studien att 63 % av deltagande lag använde Hjärntrappan, och 37 % använde den inte. SAFF tillsatte en medicinsk kommitté under 2019 vars uppgift är en tryggare amerikansk fotboll samt att arbeta fram en grenspecifik Hjärntrappa för amerikansk fotboll (6, 44). Med en grenspecifik Hjärntrappa har SAFF möjlighet att öka användningen av Hjärntrappan inom sitt förbund genom att aktivt arbeta med implementering av den nya Hjärntrappan. Då det är viktigt vid en implementering att ha en eller flera ansvariga (42) och att SAFF redan tillsatt den medicinska kommittén (44) kan det tänkas att förbundet är på god väg för en lyckad implementering. Anledningen till att 37 % av deltagande lag inte hade någon strategi gällande rehabilitering av hjärnskakning framkommer inte i resultatet av denna studie. Nonchalans gällande skador inom amerikansk fotboll i Sverige (4), tillsammans med det stora mörkertal av hjärnskakningar som troligen finns inom idrott (6), kan tänkas vara bidragande orsaker till att flera lag inte använder Hjärntrappan. Att spelare inte rapporterar misstänkta hjärnskakningar eller att hjärnskakningar inte noteras kan tänkas bidra till att lag anser att de inte har användning av en strategi för att rehabilitera hjärnskakningar. Att inte rehabilitera hjärnskakningar på ett optimerat och standardiserat tillvägagångssätt, som till exempel Hjärntrappan, kan leda till allvarliga och långvariga konsekvenser för den drabbade individen (1, 8, 10). De deltagande lag som inte använde Hjärntrappan riskerar att få individer frånvarande under en lång period och med kvarvarande symptom som kan ha stor negativ inverkan på dennes liv (16).
Studiens resultat visade att det fanns en signifikant skillnad mellan dam- respektive herrlag och användningen av Hjärntrappan som rehabilitering vid hjärnskakning innan återgång till idrott. Detta innebär att damlag i större utsträckning än herrlagen använder Hjärntrappan. Kvinnor drabbas inte bara oftare av hjärnskakningar utan även av kraftigare och mer långvariga symptom till följd av hjärnskakning (21). Utifrån den samlade litteraturen gällande att kvinnor är en mer utsatt grupp beträffande hjärnskakningar anses det positivt att det redovisades att 88 % av deltagande damlag använde Hjärntrappan. Hjärntrappan minimerar
risken för långvariga symptom då den utgår från en stegrande återgång till idrott (1, 13) vilket då blir särskilt viktigt för kvinnliga idrottare. Gällande herrlagen använde 38 % av de deltagande lagen Hjärntrappan, att jämföra med herrligan i USA där det är obligatoriskt att en spelare som drabbats av hjärnskakning genomgår den amerikanska varianten av Hjärntrappan, Return-To-Participation Protocol (20). Hjärntrappan är som tidigare nämnt de riktlinjer som ska användas för rehabilitering av hjärnskakning och är enkel att anpassa till aktuell idrott (1) och därför är det oroväckande att så pass liten andel av herrlagen inte använder Hjärntrappan. Studiens resultat visade att det inte fanns en signifikant skillnad mellan tillgången till medicinsk personal och användningen av Hjärntrappan som rehabilitering vid hjärnskakning innan återgång till idrott. Med andra ord gick det inte att påvisa att det varken var mer eller mindre sannolikt att ett lag som hade tillgång till medicinsk personal använde Hjärntrappan. I studien så var det 11 av 16 deltagande lag som saknade tillgång till medicinsk personal. Fast än det inte kunde påvisas någon signifikant skillnad mellan tillgången till medicinsk personal och användningen av Hjärntrappan talar den samlade vetenskapen för att medicinsk personal är en viktig del i rehabilitering av hjärnskakning. SCAT5 är det standardiserade protokollet att följa i Sverige vid akut omhändertagande av hjärnskakningar och för att använda SCAT5 krävs det medicinskt utbildad personal (12). Att så tidigt som möjligt diagnostisera hjärnskakning är en viktig del i rehabiliteringen (16) och detta tillsammans med att risken för långvariga konsekvenser av hjärnskakning minskar (8, 10) talar starkt för vikten av tillgång till medicinsk personal i laget. Att laget har tillgång till en fysioterapeut som medicinsk personal kan tänkas vara en god resurs. Detta då fysioterapeut både kan använda SCAT5 vid akut omhändertagande samt som finnas som stöd genom rehabilitering med Hjärntrappan. Författaren misstänker att en av orsakerna till att flera lag saknade medicinsk personal kan vara ekonomi, det vill säga att lagen inte har råd att anställa medicinsk personal då amerikansk fotboll är en förhållandevis liten idrott i Sverige (1).
Studiens resultat visade att det inte fanns en signifikant skillnad mellan ortens storlek som laget utgår ifrån och användningen av Hjärntrappan som rehabilitering vid hjärnskakning innan återgång till idrott. Det som däremot har noterats i litteratursökningen är att glesbefolkade regioner med få storstäder och större städer upplevde sämre tillgång till vård än andra regioner (27). En fråga som väcks är om sämre upplevd tillgång till vård kan innebära sämre rehabiliteringsmöjligheter. I denna studie har det framkommit att en stor andel av de deltagande lagen saknade medicinsk personal vilket kan leda till att drabbade individer måste söka sig till allmän sjukvård. Om laget då utgår från en glesbefolkad region kan detta eventuellt bidra till att individen inte får den optimala rehabiliteringen som behövs för att undvika risker och långvariga symptom efter hjärnskakning.
5.2 Metoddiskussion
Syftet med studien var att kartlägga strategier gällande rehabilitering för säker återgång till idrott efter hjärnskakning hos amerikansk fotbollslag på seniornivå i Sverige. Amerikansk fotboll är en relativt liten sport i Sverige men med lag från Luleå i norr till Ystad i söder (5). Den stora geografiska spridningen låg till grund för valet av enkätstudie då det inte är ett så resurskrävande sätt att samla in data från en större och spridd population (38). En fördel med att genomföra enkäter via telefon är att den som ställer frågorna kan vara reaktiv genom att visa engagemang och reda ut eventuella missförstånd kring frågorna direkt. För att respondenten ska få chans att förbereda sig inför samtalet för att lättare kunna hålla tråden i enkäten kan det vara en fördel att enkäten skickas till respondenten i förväg (32). I den här
studien skickades inte enkäten till respondenterna innan eftersom risken för anpassade svar skulle kunna öka.
Samtliga 34 lag som mötte inklusionskriterierna kontaktades och 16 lag deltog i studien. Bortfallet på 18 lag skulle eventuellt kunna ha minskats genom ytterligare kontaktförsök med lagen. Detta då inget lag tackade nej till medverkan i studien, utan största delen av bortfallet berodde på att lagen inte återkopplade på inbjudan. Tidsramen för denna studie begränsade tiden för datainsamling vilket gjorde att författarens möjligheter till att fortsätta kontakta lag för deltagande inte var möjligt. Studien och dess syfte var uppskattat av respondenterna då det fanns en enighet bland respondenterna och lagen de representerade av vikten av en bra rehabilitering av hjärnskakningar. Att respondenterna var positiva till studien och dess innehåll kan tänkas innebära en risk för snedvridning av resultatet där endast lag som ställde sig positiva till en bra rehabilitering av hjärnskakning deltog. Detta skulle innebära att lag som inte var engagerade alternativt negativt inställda till rehabilitering av hjärnskakning inte deltog i studien. En sådan risk för snedvridning av resultatet kallas bias och påverkar generaliserbarheten av resultatet negativt (38). Då det i studien framkom att 37 % inte använde Hjärntrappan talar detta för att det inte enbart var lag som rehabiliterar hjärnskakningar utifrån en bestämd strategi som deltog i studien.
Validitet innebär hur bra studien har mätt det som studien avsåg att mäta. Validitet innebär också om studiens resultat kan generaliseras på andra situationer och miljöer (36). För att öka validiteten i den framtagna enkäten genomfördes en Face Validity där kollegor till studieförfattaren fick granska enkätfrågorna. Enkäten ansågs ha en god Face Validity när denna genomfördes. Enkäten konstruerades och validitetstestades tidigt i studien för att studiens tidsram innebar att datainsamlingen behövde påbörjas tidigt. Vartefter studien pågick var studien tvungen att avgränsas lite för att denna skulle bli möjlig att färdigställa. Datainsamlingen hade då redan påbörjats vilket innebar att enkäten genomfördes med en del frågor som inte längre var relevanta för att besvara studiens syfte. Ytterligare en granskning av enkäten hade varit fördelaktigt att genomföra efter den nya avgränsningen av studien men då datainsamlingen redan hade påbörjats var inte detta möjligt. Ett pilottest genomfördes vid första utkastet av enkäten. För ytterligare validitet av enkäten hade det varit önskvärt att ett till pilottest genomförts när enkäten var färdigställd. Under datainsamlingen framkom inga ifrågasättanden eller frågor kring enkätens utformning. För att skapa goda band och förutsättningar för vidare studier inom ämnet kunde ett uppföljningssamtal med respondenterna genomförts för feedback av enkäten och samtalet (32). Om det går att generalisera studiens resultat på alla amerikansk fotbollslag i Sverige eller på någon annan idrott än amerikansk fotboll kan ifrågasättas. Detta då svarsfrekvensen var 47 % och för att enkätens validitet kan anses som relativt låg. Dels för att Face Validity är den svagaste formen av validitetstestning och dels för att Face Validity inte kompletterades med en Content Validity som innebär en granskning av enkätfrågor av en expert (36, 38).
Reliabilitet handlar om huruvida en studies resultat kan replikeras. Detta förutsatt att mätförhållandena är detsamma under upprepade mätningar (38). För att testa reliabiliteten, tillförlitligheten, i en enkät kan test-retest-metoden användas. Test-retest-metoden går ut på att samma respondenter får besvara samma enkätfrågor vid två olika tillfällen och därefter tas ett sambandsmått mellan svaren, och överensstämmer dessa är det hög reliabilitet (38). Då 2-3 veckor anses vara en rimlig tidsperiod mellan testtillfällena spelade återigen tidsaspekten in i att ett sådant test inte genomfördes. För att öka reliabiliteten under studien var studieförfattaren noggrann vid uppläsningen av enkätfrågorna under samtalen så att alla frågor ställdes på ett korrekt sätt.
Angående etiska förhållningssätt i studier berör dessa vanligtvis frivillighet, konfidentialitet och integritet. Informationskrav innebär att studieförfattaren ska informera respondenten om studiens syfte och genomförande både skriftligt och muntligt (36). Detta gjordes genom att informationsbrev skickades ut samt att muntlig information gav i samband med datainsamlingen. Respondenterna gav även i samband med detta samtycke att delta i studien och studieförfattaren informerade om att studien är frivillig och kunde avbrytas när som helst. Utifrån de etiska aspekterna gällande dataförvaring och känsliga personuppgifter noterades inga hinder under studiens gång.
5.3 Slutsats
Studiens kartläggning av strategier gällande rehabilitering för säker återgång till idrott efter hjärnskakning hos amerikansk fotbollslag på seniornivå i Sverige visade på att Hjärntrappan är den strategi som används i störst utsträckning av de deltagande lagen. Studien visade även på att det fanns en signifikant skillnad mellan dam- respektive herrlag och användningen av Hjärntrappan. På grund av studiens genomförande samt antalet deltagande lag går det inte att generalisera studiens resultat till samtliga amerikansk fotbollslag i Sverige.
Referenser enligt Vancouver
1. Tegner Y, Gustafsson B, Forsblad M, Lundgren L, Sölveborn S. Hjärnskakning och idrott- nya riktlinjer för handläggning. Läkartidningen. 2007;104(16):1220-3
2. Brainline. Concussion and Sport [Internet]. Arlington: Brainline; 2018 [uppdaterad 2018-07-30; citerad 2019-10-14]. Hämtad från: https://www.brainline.org/article/concussion-and-sports
3. USA Today. NFL says player concussions dropped by 29 percent in 2018 regular season [Internet]. McLean: Usatoday.com; 2019 [uppdaterad 2019-12-18; citerad 2019-10-15]. Hämtad från: https://eu.usatoday.com/story/sports/nfl/2019/01/24/nfl-concussions-players-2018-statistics-data/2668414002/
4. Drufva, J. Hjärnskakningar [PowerPoint presentation på Internet]. Stockholm: Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet; 2016. [citerad 2019-10-15]. Hämtad från:
https://slideplayer.se/slide/11921304/
5. Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet. Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet
Årsredovisning 2018 [Internet]. Stockholm: Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet; 2018. [citerad 2019-10-16]. Hämtad från: https://www.saff.se/globalassets/svenska-amerikansk- fotbollforbundet/dokument/forbundsmote/forbundsmote-2019/arsredovisning-2019-berattelse-slutlig.pdf
6. Harmon K, Drezner J, Gammons M, Guskiewicz K, Halstead M, Herring S, et al. American medical society for sports medicin position statement: Concussion in sport. Clin J Sport Med. 2013;47(1):15-26.
7. Daneshvar D, Nowinski C, McKee A, Cantu, R. The epidemiology of sportrelated concussion. Clin Sport Med. 2011;30(1):1-17.
8. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, et al. Consensus statement on concussion in sport- the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med. 2017;51(11):838-847.
9. Tator C. Concussions and their consequences: current diagnosis, management and prevention. CMAJ. 2013;185(11):975-979.
10. Borg, J. Hjärnskakning kan ge långvariga besvär. Läkartidningen. 2008;105:1828-1829. 11. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hjärnskakning - övervakning på sjukhus eller datortomografi och tidig hemgång? [Internet]. Stockholm: SBU; 2006
[uppdaterad 2006-11-01; citerad 2019-11-01]. Hämtad från:
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/hjarnskakning---overvakning-pa-sjukhus-eller-datortomografi-och-hemgang/
12. Concussion in Sport Group. SCAT5 Sport Concussion Assessment Tool – 5:e utgåvan [Internet]. Berlin: Concussion in Sport Group; 2017 [okänt år; citerad 2020-04-24]. Hämtad från: https://www.rf.se/contentassets/83ae4eb640644d3ea6b87b32b814bed5/scat5-rf-2017-sport-concussion-assessment-tool.pdf
13. McCrea M, Hammeke T, Olsen G, Leo P, Guskiewicz K. Unreported concussion in high school football players: impications for prevention. Clin J Sport Med. 2004;14(1):13-17. 14. Silverberg N, Panenka W. Antidepressants for depression after concussion and traumatic brain injury are still best practice. BMC Psychiatry. 2019;19.
15. Fralick M, Sy E, Hassan A. Association of Concussion With the Risk of Suicide: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2018;76(2):144-151.
16. Holmqvist Andersson, E. Mild traumatic brain injuries: The impact of early intervention on late sequelae [Doktorsavhandling på Internet]. Göteborg: Göteborgs universitet; 2004 [citerad 2020-04-11]. Hämtad från: https://www.forskning.se/2004/09/30/4-av-10-som-rakar-ut-for-hjarnskakning-har-symtom-efter-ett-ar/
17. Craton N, Leslie O. Diagnosing concussion. CMAJ JAMC. 2013;185(18):1601-1602. 18. Guskiewicz KM, McCrea M, Marshall SW, Cantu RC, Randolph C, Barr W, et al. Cumulative Effects Associated With Recurrent Concussion in Collegiate Football Players: The NCAA Concussion Study. JAMA. 2003;290(19):2549-55.
19. McAllister T, McCrea M. Long-Term Cognitive and Neuropsychiatric Consequences of Repetitive Concussion and Head-Impact Exposure. J Athl Train. 2017;52(3):309-317. 20. NFL Player Health and Safety. NFL Return-To-Participation Protocol [Internet]. NFL Player Health and Safety; 2017 [uppdaterad 2017-06-20; citerad 2019-10-16]. Hämtad från:
https://www.playsmartplaysafe.com/focus-on-safety/protecting-players/nfl-return-to-participation-protocol/
21. McCrory P, Meeuwisse W. H, Aubry M, Cantu R. C, Dvořák J, Echemendia R. J, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport, Zurich, November 2012. J Athl Train. 2013;48(4):554-575.
22. McKeithan L, Hibshman N, Yengo-Kahn A. M, Solomon G. S, Zuckerman S. L. Sport-Related Concussion: Evaluation, Treatment, and Future Directions. Med Sci. 2019;7(3):44. 23. Sveriges Kommuner och Regioner. Kommungruppsindelning 2017 [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och regioner; 2017 [uppdaterad 2019-12-02; citerad 2020-04-28]. Hämtad från:
http://skr.se/tjanster/kommunerochregioner/faktakommunerochregioner/kommungruppsindeln ing.2051.html
24. Socialstyrelsen. Jämlik vård [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019 [uppdaterad 2019-05-08; citerad 2020-08-05]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/jamlik-halsa-vard-och-omsorg/jamlik-vard/
25. Vårdförbundet. Var tredje svensk upplever att sjukvården blivit sämre [Internet].
Stockholm: Vårdförbundet; 2018 [uppdaterad 2018-04-27; citerad 2020-05-03]. Hämtad från: https://news.cision.com/se/vardforbundet/r/var-tredje-svensk-upplever-att-sjukvarden-blivit-samre,c2507224
26. Sveriges Kommuner och Regioner. Fortsatt god tillgång till hälso- och sjukvård [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner; 2018 [uppdaterad 2018-03-06; citerad 2020-05-03]. Hämtad från:
https://skr.se/halsasjukvard/patientinflytande/nyhetsarkivpatientinflytande/nyheter/fortsattgod tillgangtillhalsoochsjukvard.15092.html
27. Sveriges Kommuner och Regioner. Hälso och sjukvårdbarometern [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner; 2020 [uppdaterad 2020-03-05; citerad 2020-05-03]. Hämtad från:
https://skr.se/halsasjukvard/patientinflytande/halsoochsjukvardsbarometern.758.html
28. Quatman-Yates C, Hunter-Giordano A, Shimamura K, Landel R, Alsalaheen B, Hanke T, et al. Physical Therapy Evaluation and Treatment After Concussion/Mild Traumatic Brain Injury. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. JOSPT. 2020;50(4):1-73.
29. Yorke A, Littleton S, Alsalaheen B. Concussion Attitudes and Beliefs, Knowledge, and Clinical Practice: Survey of Physical Therapists. Phys Ther. 2016;96(7):1018–1028
30. United Nations Development Programme. Globala målen 2030 Mål 3 [Internet]. Sverige: United Nations Development Programme; 2015 [uppdaterad 2020-04-08; citerad 2020-05-10]. Hämtad från https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/mal-3-halsa-och-valbefinnande/
31. United Nations Development Programme. Globala målen 2030 Mål 12 [Internet]. Sverige: United Nations Development Programme; 2015 [uppdaterad 2020-04-08; citerad 2020-05-04]. Hämtad från:
http://www.globalamalen.se/om-globala-malen/mal-12-hallbar-konsumtion-och-produktion/
32. Gillham B. Forskningsintervjun; Tekniker och genomförande. 1 uppl. Lund: Studentlitteratur i Lund AB; 2008.
33. Socialstyrelsen. Om implementering [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012 [uppdaterad 2012-06-12; citerad 2020-01-22]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-6-12.pdf
34. Grant J. Learning needs assessment: assessing the need. BMJ. 2002;324(7330):156–159. 35. Meyers D, Durlak J, Wandersman A. The Quality Implementation Framework: A
Synthesis of Critical Steps in the Implementation Process. Am J Community Psychol. 2012;50(3-4):462-80.
36. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3 uppl. Stockholm: Liber AB; 2011.
37. Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet. Hitta en förening [Internet]. Stockholm: Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet; 2020. [citerad 2020-02-20]. Hämtad från:
https://www.saff.se/hittaenforening/
38. Ejlertsson G. Enkät i praktiken- En handbok i enkätmetodik. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014.
39. Patel R, Davidsson B. Forskningsmetodikens grunder, att planera, genomföra och rapportera en undersökning. 4 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011.
40. Kelley K, Clark B, Brown V, Sitzia J. Good practice in the conduct and reporting of survey research. International Journal for Quality in Health Care. 2003;15(3):261-266. 41. Kalve S, Brinkmann S. Den kvalitativa forskningsintervjun. 3 uppl. Lund:
Studentlitteratur AB; 2014.
42. Statistikmyndigheten SCB. Folkmängd, topp 50 [Internet]. Stockholm:
Statistikmyndigheten SCB; 2020 [uppdaterad 2020-02-20; citerad 2020-08-03]. Hämtad från:
https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningens- sammansattning/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/topplistor-kommuner/folkmangd-topp-50/
43. Högskolan Dalarna Forskningsetiska nämnden (FEN). Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor [Internet]. Falun: Högskolan Dalarna
Forskningsetiska nämnden (FEN); 2020 [uppdaterad 2020-06-12, citerad 2020-08-05]. Hämtad från: https://www.du.se/contentassets/7b6232fd6e0a4803a9dcfbf4482cf515/blankett-for-etisk-egengranskning-av-studentprojekt-som-involverar-manniskor.pdf
44. Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet. Satsning på en tryggare amerikansk fotboll lanseras under 2020 [Internet]. Stockholm: Svenska Amerikansk Fotbollsförbundet; 2020. [citerad 2020-05-03]. Hämtad från: http://amerikanskfotboll.com/satsning-pa-en-tryggare-amerikansk-fotboll-lanseras-under-2020/
Bilaga 1
Enkätfrågor
Förening Herr Dam
_____________________
Ort/Befolkning
_____________________/__________________
1. Vilken position i föreningen har du?Huvudtränare, medicinsk personal, annan 2. Vilken typ av medicinsk utbildning har du?
Fysioterapeut, läkare, naprapat, kiropraktor, sköterska, annan 3. Vilken medicinsk personal finns att tillgå inom föreningen?
Fysioterapeut, läkare, naprapat, kiropraktor, sköterska, annan
4. Om medicinsk hjälp inte finns inom föreningen, finns det intresse för att skaffa sådan hjälp?
Ja Nej
5. Om medicinsk hjälp inte finns inom föreningen, vilka hinder finns för att skaffa sådan hjälp?
____________________________________________________________ 6. Vilken budget har föreningen att röra sig med gällande seniorlaget?
_____________________________________________________________ 7. Hur många seniorspelare är i dagsläget aktiva i seniorlaget?
________________
8. Hur många tävlingsmatcher per säsong spelar seniorlaget? ________________
9. Hur många träningar med full kontakt tränar seniorlaget per vecka? ________________
10. Hur många hjärnskakningar uppskattar du drabbade laget förra säsongen? ________________
11. Upplever du fler hjärnskakningar under träning eller match? Match Träning Ungerfär lika
12. Upplever du en förändring i antal hjärnskakningar i laget under de tre senaste säsongerna?
Ja fler Ja färre Nej
13. Hur hanterar ni misstänkta hjärnskakningar?
____________________________________________________________ 14. Använder ni någon strategi eller metod vid misstänkt hjärnskakning?
Ja Nej
15. Vilken typ av strategi eller metod använder ni vid misstänkt hjärnskakning? _____________________________________________________________ 16. Vem ställer diagnosen hjärnskakning på spelaren?
______________________________________________________________ 17. Vem bär ansvaret för spelaren under dennes rehabilitering från hjärnskakning?
_______________________________________________________________ 18. Vem beslutar när spelaren åter kan delta i full träning och match?
______________________________________________________________ 19. (Om svaret på fråga 15 inte innehåller hjärntrappan) Känner ni till Hjärntrappan
Ja Nej
20. (Om svaret på fråga 15 inte innehåller hjärntrappan) Om Hjärntrappan inte används, vad ligger bakom beslutet?
