Examensarbete i omvårdnad
Sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med
omvårdnadsåtgärder vid Beteendemässiga och Psykiska
Symtom vid Demenssjukdom på särskilt boende
-
En kvalitativ litteraturstudie
Nurses experiences of nursing measures for persons with behavioral and psychological symptoms of dementia in nursing homes
- A qualitative literature study
Författare: Michelle Stonham & Saga Wahlström Handledare: Britt Ebbeskog
Granskare: Ingrid From Examinator: Anne Friman Ämne: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111 Poäng: 15 hp
Betygsdatum: 20200607
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av uppsatsen.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden
Sammanfattning
Bakgrund: Demens är en ökande folksjukdom, att drabbas av demens ger i nio av tio fall beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens ska enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demens i första hand lindras med omvårdnadsåtgärder.
Syftet: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att använda omvårdnadsåtgärder vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom på särskilt boende.
Metod: En kvalitativ innehållsanalys av åtta intervjuer med öppna frågor för sjuksköterskor arbetande på särskilt boende för personer med demenssjukdom.
Resultat: Studiens resultat visade att sjuksköterskornas erfarenheter kunde delas in i fyra subkategorier som tillsammans bildade fem huvudkategorier; Kartläggning av beteenden och symtom för att hitta rätt omvårdnadsåtgärder, Omvårdnadspersonalen påverkar kvalitén i omvårdnad, Teamets betydelse för omvårdnadsåtgärder & Personcentrerad vård för att lindra beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom.
Slutsats: Omvårdnadsåtgärder är till stor nytta för att lindra beteenden och symtom och skapar livskvalitet för personer med demenssjukdom. Att arbeta i team under hela processen från utredning till framtagande av omvårdnadsåtgärder var positivt för att skapa en personcentrerad vård. Personcentrerad vård bedrivs på det sätt att omvårdnadsåtgärder bör utgå ifrån individens behov och begär och kunde lättast formas efter personens levnadsberättelse. Inställningen hos omvårdnadspersonalen var avgörande för omvårdnadsåtgärdernas kvalitet.
Nyckelord: demens, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnadsåtgärder, personcentrerad vård, särskilt boende
Abstract
Background: Dementia is a growing disease world-wide, and in nine of ten cases, dementia causes behavioral and psychological symptoms. According to the Swedish National Board of Health and Welfare's guidelines for dementia, BPSD should primarily be relieved by nursing measures.
Purpose: To describe nurses experiences of nursing measures for person with behavioral and psychological symptoms of dementia in nursing homes.
Method: A qualitative content analysis of eight interviews with open questions for reg. nurses working in nursing homes for persons with dementia.
Results: The study's result showed that nurse’s experiences could be identified in four
subcategories that established five main categories: Survey of behaviors and symptoms to find the right nursing measures, The nursing staff affects the quality of nursing, The team's
importance for nursing measures & Person-centered care to relieve behavioral and mental symptoms in dementia.
Conclusion: Nursing measures are very useful for relieving behaviors and symptoms and creating quality of life for people with dementia. Working in teams throughout the process from investigation to development of nursing measures was positive in creating a person-centered care. Person-centered care is conducted in such a way that nursing measures should be based on the individual's needs and desires and could most easily be shaped according to the person's life story. The attitude of the nursing staff was crucial to the quality of the nursing measures.
Keywords: dementia, nursing home, nursing measures, person-centered care, qualitative content analysis
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning 1
Bakgrund 1
Demenssjukdomar 1
Att leva med demenssjukdom 2
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom 2
Skattningsskalor för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom 3 Farmakologisk behandling vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom 3 Vård för personer med Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom 4
Personcentrerad vård 5
Problemformulering 6
Syfte 6
Metod 6
Design 7
Population och urval/deltagare 7
Datainsamling 7
Tillvägagångssätt 8
Dataanalys 8
Etiska ställningstaganden 9
Resultat 10
Kartläggning av beteenden och symtom för att hitta rätt omvårdnadsåtgärder 10 Stöd av skattningsskalor och scheman för att hitta faktorer som orsakar beteenden och symtom 11 Ordination av omvårdnadsåtgärder utifrån kartlagda beteenden och symtom 12
Omvårdnadspersonalen påverkar kvalitén på omvårdnad 13
Omvårdnadspersonalens inställning till omvårdnadsåtgärder 13
Omvårdnadspersonalens bristande kunskap 15
Teamets betydelse och funktion 16
Personcentrerad vård för att lindra beteendemässiga och psykiska symtom vid 17
demenssjukdom 17
Diskussion 19
Sammanfattning av resultat 19
Resultatdiskussion 20
Metoddiskussion 23
Klinisk relevans för samhället 24
Etiska aspekter 24
Slutsatser 25
Förslag på fortsatt forskning 25
Självständighetsdeklaration 25
Referenslista 26
BILAGA 1 - Informationsbrev till informant
BILAGA 2 - Informationsbrev till Verksamhetschef BILAGA 3 - Intervjuguide
1
Inledning
Under våra år som yrkesverksamma sjuksköterskor på särskilt boende har vi uppmärksammat att i vården för personer med demenssjukdom finns det ett behov av att utvecklas vidare eftersom kunskapsluckorna är stora avseende omvårdnadsåtgärder utifrån personer vid demenssjukdoms behov. Våra erfarenheter är att personcentrerad vård inte alltid eftersträvas, vilket bör ligga till grund för all vård och omsorg. En hög användning av lugnande läkemedel ges till personer som påvisar beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD), trots att det går emot Socialstyrelsens riktlinjer. Implementering av omvårdnadsåtgärder vid BPSD borde vara enkelt att införa med rätt kunskap och inställning. Det är intressant och viktigt ämne för oss sjuksköterskor inom äldrevården för att öka livskvaliteten för personer med demenssjukdom.
Bakgrund
I bakgrunden ingår fakta om demenssjukdomar och statistik över syndromet i Sverige. Därefter följer tidigare forskning om ämnen som bland annat demenssjukdomar, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) och omvårdnadsåtgärder, samt den valda teoretiska referensramen. Bakgrunden avslutas med en problemformulering.
Demenssjukdomar
Begreppet demens härstammar från latinets “de mens” som står för utan själ (SBU, 2016). Årligen drabbas 25 000 personer i Sverige av demenssjukdom. Demens räknas idag som en folksjukdom och år 2030 beräknas antalet ligga på närmare 180 000 personer som lider av en demenssjukdom i Sverige. Riskfaktorer till att drabbas är hög ålder och genetiska aspekter. Demenssjukdom innebär sjukliga förändringar i hjärnan, att nervceller förtvinar och dör. Symtomen varierar beroende på var i hjärnan som skadan har skett, därför delas
demenssjukdomarna in i olika diagnoser. Den vanligaste diagnosen är Alzheimers sjukdom, som står för 60% av all diagnostiserad demenssjukdom. Alzheimers delas även in i två huvudtyper, typ 1 som drabbar personer över 65 år - Senil demens av Alzheimer typ och Typ 2 som drabbar personer under 65 år - presenil Alzheimers sjukdom. Andra demenssjukdomar som förekommer är frontotemporallobsdemens, Lewy Body-demens, vaskulär demens samt den nyupptäckta Limbic-predominant age-associated TDP-43 encephalopathy(LATE). Utöver dessa existerar så kallade sekundär demens, som kan ha orsakats av t.ex. alkohol, fysiskt trauma eller till följd av Parkinsons sjukdom. (Tedeschi, Cirillo, Tessitore & Cirillo, 2008; Svenskt demenscentrum, 2018; SBU, 2016). Beroende på när debuten inträffar kan symtomen uttrycka sig olika. Personer med demenssjukdom kan uppvisa såväl kognitiva som funktionella förändringar som innefattar
2
främst försämrat/nedsatt minne, förmågan att genomföra dagliga sysslor samt förlust av språk och förståelse (Nygård, 2018).
Att leva med demenssjukdom
Att leva med demenssjukdom innebär att minnesförmågan delvis försvinner. Dock kan förmågan av det inlärda minnet kvarstå, den så kallade tysta kunskapen där medvetenheten inte har någon större betydelse. Ett exempel på tyst kunskap, eller implicit kunskap, är att knyta skorna.
Personen kan därför fortfarande utföra saker som skapats genom erfarenhetsbaserad övning och erfarenhet. Däremot förloras det explicita minnet, det vill säga förmågan att uttrycka och förklara (Balconi, Cotelli, Brambilla, Manenti, Cosseddu, Premi & Borroni, 2015) Personer som lever med demenssjukdom upplever en oro inför framtiden och att det är lättare att ta en dag i taget (Clemerson, Walsh & Isaac, 2014). Det är vanligt att oro för att själva bli sämre i sjukdomen uppstår om personen kommit i kontakt eller träffat på andra personer med demenssjukdom. Utöver oron att bli sjukare är det vanligt för personer med demenssjukdom att uppleva
svårigheter att klara av vardagen relaterat till de minnessvårigheter som sjukdomen medför, vilket i sin tur upplevs medföra en stor frustration (Cadell & Clare, 2011, Clemerson et al., 2014). Känslan av att ha förlorat sin identitet och bli personlighetsförändrad, samt att bli sedd som en börda för omgivningen är något som beskrivs av personer med demenssjukdom (van Gennip, Pasman, Oostervald-Vlug, Willems & Onwuteaka-Philipsen, 2014). Kitwood (2010) beskriver att en person som drabbats av depression många gånger känner rädsla för att somna och därför bli ensam med exempelvis påtaglig ångest. Personen säger sig känna hur paniken växer i kroppen desto mer känslan av att bli lämnad ensam upptar tanken. Depression vid demenssjukdom ses som vanligt förekommande. Det går att dra paralleller mellan symtom som kan yttra sig på en person med depression och en person med en demenssjukdom. Skillnaden är att en person med depression ofta kan uttrycka sig medan en person med demenssjukdom inte alltid kan uttrycka tydligt vad som är fel (Kitwood, 2010).
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom
Begreppet beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) myntades första gången år 1996 (Hällgren Graneheim, 2010) och är en förkortning av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Under sjukdomsförloppet visar nio av tio personer med demenssjukdom någon gång under sjukdomsförloppet någon form av dessa symtom
(Socialstyrelsen, 2017). Några exempel på symtom inom denna grupp är hypomani, depression, mani, ilska, apati eller ångest. Även vanföreställningar, hallucinationer och oro förekommer inom
3
BPSD (Carejejra et al., 2012; Tedeschi et al., 2008). Faktorer som kan utlösa BPSD är bland annat neurobiologiska, grundläggande fysiska behov som inte beaktas, brist på rutiner och att ens sociala liv och de relationer som finns förändras i takt med att sjukdomen fortskrider. Anhöriga beskriver det som att det filter som normalt finns hos människan försvinner i takt med att sjukdomen tar över, vilket innebär att en person med demenssjukdom saknar förmågan att behärska sig och att i vissa lägen hejda sig från att säga högt det som denne tänker (Polenick et al., 2018).
Skattningsskalor för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom För att kunna mäta Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom finns det olika hjälpmedel att använda för bedömning av symtom, så kallade skalor; CMAI-skalan (Cohen-Mansfield Agitation), Behavoiural Pathology in Alzhemier’s Disease (BEHAVE-AD) och The Neuropsychiatric Inventory (NPI). NPI beräknar såväl hur frekvent ett symtom är samt hur pass allvarlighetsgraden upplevs, genom att multiplicera poängen av frekvensen med graden räknas summan ut. Exempel på symtom är agitation, depression/nedstämdhet samt vanföreställningar. Genom dessa skalor kan vårdpersonal se över vilka symtom som är vanligt förekommande och därmed vidta omvårdnadsåtgärder till dessa. Siffrorna blir således ett verktyg för att sedan utvärdera insatta åtgärder genom att använda skalan vid uppföljning och följa om symtomen minskat eller ökat sedan senaste mätningen (Szmith, 2008).
Farmakologisk behandling vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom
Mediciner som psykofarmaka och antidepressiva läkemedel är vanligt förekommande hos personer med BPSD. Många personer med demenssjukdom blir även behandlade med sedativa lugnande läkemedel. Samtliga av nämnda läkemedelsgrupper utvärderas allt för sällan
(Gustafsson, Karlsson, Gustafson & Löveheim, 2013). Utvärdering av ordinerade läkemedel bör ske löpande för att säkerställa vårdens kvalité och resultat (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Behandling med läkemedel som psykofarmaka vid BPSD kan bidra till ökade vårdrelaterade skador och biverkningar såsom metaboliska förändringar, fall och extrapyramidala symtom (Stum, Trinkley, Porter, Nahata och Milap, 2018). Socialstyrelsens riktlinjer (2017) gällande läkemedelsbehandling vid BPSD menar att det i första hand skall göras en ordentlig utredning av vilka orsaker som kan ligga bakom dessa symtom, när detta utretts skall omvårdnadsåtgärder prövas. Läkemedel skall inte ges vid dessa symtom innan alla andra åtgärder prövats, utan är ett
4
sistahandsalternativ (Socialstyrelsen, 2017). Läkemedelsverket (2008) lyfter fram vikten av att analysera och kartlägga BPSD. Det innebär bland annat att prioritera utsättning av mediciner som kan ge biverkningar och ordinera individuellt utprovade omvårdnadsåtgärder. När dessa tre steg setts över rekommenderas en långtidsbehandling med Memantin eller selektiva
serotoninåterupptagshämmare (SSRI-preparat), även en kort behandlingstid med Klometiazol eller Oxazepam rekommenderas förutsatt att personen med demenssjukdom kan övervakas och allting annat redan prövats.
Vård för personer med Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom Många personer med demenssjukdom har sådana omfattande fysiska eller kognitiva besvär att de behöver bo på särskilt boende, förkortat SÄBO (Socialstyrelsen, 2018). Socialstyrelsen (2013) beskriver särskilt boende som ett boende med heldygns vistelse som erbjuder olika former av vård och omsorg för äldre personer. Ord som tidigare använts i dagligt tal är exempelvis
servicehus och ålderdomshem. Särskilt boende är den enda rätta benämningen enligt lagtext och kommer därför att användas i examensarbetet.
Bakomliggande orsaker till BPSD bör i första hand utredas och behandlas med
omvårdnadsinsatser och vid utebliven önskad effekt av dessa insatser kan läkemedelsbehandling sättas in (Nilamadhab, 2009). Socialstyrelsen (2017) har tagit fram nationella riktlinjer för
omsorg och vård när det gäller demenssjukdom. Riktlinjerna är endast rekommendationer, men är framtagna och utvärderade med vetenskaplig grund för att säkerställa att de åtgärder som föreslås är effektiva vid demenssjukdom. Enligt riktlinjerna skall behandlingen utgå ifrån personcentrerad vård, gott bemötande från personal samt att den fysiska miljön är anpassad efter individen. Detta arbetssätt har prioritet ett i riktlinjerna vilket innebär att det bör användas i hälso- och sjukvården samt Socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2017). En personcentrerad vård kan minska symtom som oro, ångest, depression och beteendemässiga problem hos personer med demenssjukdom. Anhöriga till personer med demenssjukdom beskrev även att bemötande och ett icke
konfronterande bemötande som bygger på en personcentrerad vård minskade BPSD hos deras nära anhöriga med demenssjukdom (Quasi, Spector och Orrel, 2010). Andra omvårdnadsåtgärder kan vara insatser i form av stöd och information, miljöanpassning eller samordning (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2013). Att anpassa den psykosociala miljön genom att erbjuda personer med BPSD att delta i aktiviteter, erhålla social samvaro eller sensorisk stimulation som taktil massage eller aromaterapi kan minska BPSD. En kombination av omvårdnadsåtgärder samt
5
läkemedelsbehandling är den optimala behandlingen för personer som uppvisar BPSD (Cerejejra, Lagarto & Mukaetova-Ladinska, 2012). För att utforma en personcentrerad vård kan
vårdpersonal använda sig av levnadsberättelser som verktyg, vilket är en berättelse som används inom demensvården där viktig kontenta ur personen med demenssjukdoms liv är sammanfattat. Levnadsberättelser kan utformas utifrån personen med demenssjukdoms egna ord, eller
tillsammans med anhöriga. Att arbeta med levnadsberättelser kan göra det enklare för vårdpersonal att förstå personen, hantera BPSD och öka livskvaliteten hos personer med demenssjukdom (Cooney & O’Shea, 2018).
Ett nationellt kvalitetsregister har upprättats år 2010 med syftet att kvalitetssäkra vården för personer med demenssjukdom, BPSD-registret. I registret finns möjligheten till att skapa vårdåtgärder för att minska förekomst och allvarlighetsgrad av BPSD och således öka livskvalitén, genom tvärprofessionella team (BPSD, 2020).
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård syftar till en vård som utgår från människan bakom sjukdomen och att vården anpassas efter dennes behov, begär och problem. Vården styrs därmed av den enskilde individen. Det centrala för personcentrerad vård är att inkludera personen i alla aspekter och därmed utgå från individens perspektiv. För att vården ska klassas som personcentrerad krävs det att den stödjer personens upplevelse av att vara en fullvärdig människa, uppmuntra till
delaktighet, anpassa fysisk miljö och omvårdnad, skapa förutsättningar för personen att ta egna beslut rörande hälsa. Även organisatoriska perspektiv som bemanning, schemaläggning och beslutsprocesser behöver inkluderas utifrån behoven hos den enskilda (Edvardsson, 2010; Sjögren, Lindqvist, Sandman, Zingmark & Edvardsson, 2017). Förutsättningar för att en så god personcentrerad vård som möjligt ska kunna ges krävs är att samtliga medarbetare i teamet, chefer och anhöriga tillsammans strävar efter samma mål. Vårdpersonal behöver få tid i arbetet till att skapa sociala interaktioner och möten med personer med demenssjukdom (Sjögren et al., 2017). Det optimala sättet att bemöta personer med demenssjukdom är genom en personcentrerad vård (Clissett, Porock, Harwood & Gladman, 2013). Alla människor vill känna sig älskade, speciellt personer med demenssjukdom som har förlorat en del av sin kognitiva funktion och känner sig vilsna ändå. För att känna sig älskad finns det flera behov som bör vara tillfredsställda, så som tröst, identitet, tillgivenhet, sysselsättning och att känna sig inkluderad. För att som
vårdpersonal kunna hjälpa personer som har demenssjukdom att få dessa behov tillfredsställda krävs det att vi arbetar med personcentrerad vård och vet vem personen vi har framför oss med
6
demenssjukdom är, bakom sjukdomen (Kitwood, 2010). Scerri, Innes och Scerri (2015) påvisade att personcentrerad vård lärde sjuksköterskor att vårda i en triad där personen var i mitten och runt om stod familj, sjuksköterska och enheten/kollegor som gav vård tillsammans. Faktorer som framkom vid hur en personcentrerad vård gavs var empati, att tillbringa sin tid effektivt med personen samt en hemlik fysisk miljö. Det teoretiska perspektivet används som ett analysunderlag till studiens diskussionsdel, där fokus kommer ligga på framtagandet av personcentrerade
omvårdnadsåtgärder utifrån personens behov och teamets funktion. Problemformulering
Demens är en sjukdom som ökar i samhället och ses idag som en folksjukdom. Hög ålder ses som en riskfaktor för att drabbas av demens. Antalet insjuknade förväntas öka i och med att
befolkningen blir allt äldre. Demenssjukdom har visat sig orsaka stort lidande för de som drabbats av det samt deras anhöriga. Kognitiva funktioner försämras och personen kan bli personlighetsförändrad då beteendemässiga och psykiska symtom påverkas - BPSD. Idag är det vanligt att dessa symtom behandlas med bland annat psykofarmaka, detta trots att
Socialstyrelsens riktlinjer för personer med demenssjukdom bygger på personcentrerad vård med omvårdnadsåtgärder i första hand. Det är vanligt med psykofarmaka och lugnande
läkemedelsbehandling vid behandling av BPSD, trots att forskning visar att personcentrerade omvårdnadsåtgärder är att rekommendera. Den problematik som finnas idag skapade ett intresse hos författarna, som båda arbetar aktivt i sina roller som sjuksköterskor med att försöka öka kunskapen om omvårdnadsåtgärder för personer med BPSD.
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att använda omvårdnadsåtgärder vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom på särskilt boende.
Metod
Val av metod för studien är kvalitativ intervjustudie. En kvalitativ studie fokuserar på människors upplevelser och känslor (Polit & Beck, 2012). Författarna valde kvalitativ metod då det fanns ett intresse av att möta och tala med sjuksköterskor ute i verksamheter som arbetar med syftets område.
7 Design
Examensarbetet är en empirisk studie i form av intervju med öppna frågor för att analysera och förstå innehållet som berör studiens syfte (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna valde designen med intervjufrågor då de ansåg att syftet skulle kunna besvaras mer djupgående genom sjuksköterskor erfarenheter utifrån empirisk data, som sedan analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys.
Population och urval/deltagare
Antalet informanter som intervjuades var åtta sjuksköterskor som arbetade på särskilt boende med demensinriktning/specifik avdelning för personer med demenssjukdom. De som intervjuades arbetade inom såväl kommunal som privat regi. I studien intervjuades fyra sjuksköterskor var, utspritt på fyra olika orter i Mellansverige. Antalet intervjuer var begränsade till åtta då Polit och Beck (2012) menar att substansen i kvalitativ forskning är av större vikt än antalet som deltar, varpå fokus lades på ett mindre antal intervjuer. Graneheim och Lundman (2004) menar att med en mer varierad samling på deltagare när det gäller till exempel kön, ålder och perspektiv kan en rikare beskrivning av omvårdnadsåtgärder vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom som skall beskrivas framträda. Med vetskap om det söktes ett brett urval när det gällde deltagarnas ålder, kön och erfarenhet i yrket, då sjuksköterskor med varierande ålder och erfarenheter inom vården kan ses som en styrka enligt Graneheim och Lundman (2004). Trots ett försök till könsvariation deltog enbart kvinnor i studien.
Inklusionskriterier för studien var att sjuksköterskorna som deltog skulle ha minst ett års
erfarenhet av att arbeta på särskilt boende, dock inte nödvändigtvis i en sammanhängande period. Utöver detta skulle sjuksköterskorna arbeta aktivt med omvårdnadsåtgärder och vara anställda på ett särskilt boende med demensinriktning eller specifika demensavdelningar.
Exklusionskriterier var sjuksköterskor som saknade erfarenhet av att arbeta med
omvårdnadsåtgärder, de som hade arbetat mindre än ett år sammanlagt inom SÄBO-verksamhet samt om de saknade anställning inom området.
Datainsamling
Insamling av datamaterial gjordes genom intervjuer med öppna frågor för att fånga beskrivningar av erfarenheter. Med kvalitativa intervjuer avses det lättare för den som intervjuades att berätta för att kunna besvara syftet av studien. Innan intervjuerna genomfördes en provintervju för att kontrollera att tidsramen höll och att frågorna i intervjuguiden svarade an på syftet. Graneheim
8
och Lundman (2004) menar att verkligheten kan ses och förstås på olika sätt och en persons upplevelse är subjektiv och ett svar kan ha flera betydelser. Det är viktigt att ha i åtanke vid intervjustudier då det alltid finns en risk att intervjuaren tolkat deltagarens svar på ett annat sätt än vad som menas. Erfarenheter är subjektiva och för att inte lägga in egna värderingar i det som sades ställdes följdfrågor där behovet fanns.
Tillvägagångssätt
För att få tag i deltagare till studien kontaktades verksamhetschefer i fyra olika kommuner och informerade om studien. När verksamhetschefen för de enskilda särskilda boendena gett muntligt tillstånd e-postades informationsbrevet (Bilaga 1). Verksamhetschefen valde ut en sjuksköterska utifrån kriterierna och vidarebefordrade informationsbrevet till sjuksköterskan. Den utvalda sjuksköterskan lämnade sitt samtycke till studien som genom att skriva under och e-posta samtycket åter. Informationsbrev till verksamhetschef (Bilaga 2) e-postades till
verksamhetschefen som i sin tur fick skriva under det. Varje intervju startade med att presentera sig själv samt syftet med studien. Deltagaren hade informerats om tidsram samt hur intervjun är upplagd genom att deltagaren tillsammans med intervjuaren gå igenom det informationsbrev som deltagaren skrivit på. För att nå djupgående svar i intervjun hade intervjun en längre tidsram. Deltagaren informerades om att hon när som helst fick avbryta deltagandet utan att uppge orsak, att hon fick välja att avstå från frågor om hon ville samt att det fanns möjlighet för att utveckla svaren. Intervjun spelades in med diktafon och utgick från intervjuguiden (Bilaga 3).
Intervjuguiden innehöll områden som demensvård, förhållningssätt och arbete med BPSD. Intervjufrågorna var uppdelad i sex olika frågor som ansågs vara av relevans för att få svar på studiens syfte om sjuksköterskor erfarenheter av att arbeta med omvårdnadsåtgärder vid
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom på särskilt boende. Det var viktigt under intervjun att vara följsam och lyssna noggrant på informanten under tiden som intervjun fortgick. Intervjuaren kunde ställa följdfrågor som komplement till de sex intervjufrågorna för att få ut mer ur svaren som kunde bidra till en rikare beskrivning av erfarenheter, samt för att vara säker på att förstå deltagaren rätt. Intervjuerna avslutades med att intervjuaren sammanfattade frågorna och därefter frågade om det var något deltagaren vill lägga till eller ändra på.
Dataanalys
Samtliga åtta transkriberade intervjuer lästes igenom noggrant och analyserades av båda författarna av studien för att förhindra att betydelsefullt material förloras och att samförstånd uppnåddes. För att analysera all insamlad data användes Graneheim och Lundmans (2004)
9
kvalitativa innehållsanalys. Den manifesta innehållsanalysen bygger på att identifiera
meningsenheter i insamlad data. Meningsenheter kan bestå av enstaka ord, meningar eller hela stycken. Meningsenheterna färgades i sex olika färger utifrån intervjuguidens frågeställningar och lades sedan in i ett separat dokument per färg. För att enklare kunna urskilja meningsenheterna sammanställdes de i en tabell utifrån respektive färgkod innan de kondenserades. Med
kondensering innebär det att meningsenheterna kortas ner för att bli mer lätthanterliga att arbeta utifrån, utan att förlora den väsentliga innebörden. Kondenseringen skedde även de i nya separata dokument för att urskilja materialet mer översiktligt. Efter att meningarna kondenserades kodades meningsenheterna och då abstraherades till enstaka ord. När kodningen var slutförd och båda författarna analyserat materialet flera gånger kunde subkategorier identifieras och sammanfördes till kategorier. Subkategorierna och kategorierna arbetades fram genom en längre dialog och analys tills samförstånd uppnåddes.
Etiska ställningstaganden
Alla inblandade i studien, såsom informanter och verksamhetschefer gav sitt godkännande beträffande användandet av materialet samt delgavs information om hur materialet används och förvaras (Bilaga 1 & Bilaga 2). Ett av syftena med dataskyddsförordningen (GDPR) är att skydda enskildas grundläggande rättigheter och friheter. Ljudupptagningar av personer som behandlas i dator kan vara personuppgifter även om inga namn nämns, Även information som har kodats. I enlighet med GDPR röjs inga identiteter i studien och allt material är kodat. Informanterna och verksamhetscheferna hade tillgång till kontaktuppgifter till författarna, om frågor skulle uppstå innan eller efter studien. Urvalet av informanter var helt i enlighet med Codex (2016) riktlinjer, som menar att diskriminering av könsöverskridande identitet, ålder, etnicitet, sexuell läggning, funktionshinder eller religion inte är tillåtet. Inte heller förekommer det förfalskningar eller plagiat då det skulle innebära att forskarna skulle göra avsteg från de vetenskapliga kraven (Codex, 2016). De informanter som valdes ut, samt respektive verksamhetschef, var medvetna om vilka inklusionskriterier som studien hade och således anledningen till varför just dessa sjuksköterskor valts ut. För att hålla sig till konfidentialitetskravet samlades all kodad data på ett sådant sätt att inga obehöriga hade tillgång till materialet. Inspelningarna som gjordes via
diktafon raderades efter studien, för att studien skulle följa nyttjandekravet och bevara
informanternas integritet. En blankett för etisk egengranskning av studentprojekt som involverar människor fylldes i innan studiens start och återfinns i Bilaga 4.
10
Resultat
Studiens resultat visade på fyra subkategorier som utmynnade i fem kategorier, enligt tabell 1, se nedan.
Tabell 1. Översikt av Subkategorier och kategorier
Subkategori Kategori
Stöd av skattningsskalor och scheman för att hitta faktorer som orsakar beteenden och
symtom Kartläggning av beteenden och symtom
för att hitta rätt omvårdnadsåtgärder
Ordination av omvårdnadsåtgärder utifrån kartlagda beteenden och symtom
Omvårdnadspersonalens inställning till omvårdnadsåtgärder
Omvårdnadspersonalen påverkar kvalitén i omvårdnad
Omvårdnadspersonalens bristande kunskap
Teamets betydelse för omvårdnadsåtgärder
Personcentrerad vård för att lindra beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdom
Kartläggning av beteenden och symtom för att hitta rätt omvårdnadsåtgärder Kartläggning av beteenden och symtom beskrev sjuksköterskorna som en betydelsefull och viktig del då omvårdnadsåtgärdernas utformning baserades mycket på vilka beteenden och symtom som personerna med demenssjukdom påvisade. Sjuksköterskorna menade att det kunde vara svårt att få fram vilka symtom som fanns och varför de uppkom. Kategorin utgår ifrån två subkategorier: stöd av skattningsskalor och scheman för att hitta faktorer som orsakar beteenden och symtom, ordination av omvårdnadsåtgärder utifrån beteenden och symtom.
11
Stöd av skattningsskalor och scheman för att hitta faktorer som orsakar beteenden och symtom
För att identifiera vilka beteendemässiga och psykiska symtom som personen med
demenssjukdom hade tog sjuksköterskorna hjälp av olika slags verktyg. Verktygen kunde vara bland annat NPI-skattning, där personerna med demenssjukdoms symtom skattades utifrån förekomst och allvarlighetsgrad.
“Först gör vi NPI-skattningar för att se exakt vilka symtom det är som vi behöver se över och hur allvarliga de är…” (Informant 3.)
Sjuksköterskorna använde sig sedan av BPSD-registret för att finna tänkbara orsaker till det som skattningen påvisade, efter att ha lagt in och analyserat NPI-skattningen. Sjuksköterskorna tog upp anhöriga som ett verktyg, då anhöriga ansågs sitta på mycket information om personen med demenssjukdom som kan ha en betydande roll för utformningen av vården. Informationen kunde ibland vara till hjälp för att hitta orsaken till att ett visst beteendemässigt eller psykiskt symtom uppstått. Olika scheman var också förekommande, såsom sömn- och orosschema där personer med demenssjukdoms dygnsrytmer analyserades under en period. Sömn- och orosschemat kunde användas för att kartlägga om personen var mer eller mindre orolig vid specifika tider under dygnet. Dygns- och nattfastemätningar användes för att se över om nutritionsbehovet
tillgodosetts och beteendescheman för att få en överblick av personen med demenssjukdoms olika beteenden.
“Beroende på vad det är för symtom så kanske vi använder oss av utav såna hära, vad
heter dom… Natt… nattmätningar, sömn- och orosscheman” (Informant 6).
Att använda ovan nämnda verktyg var en viktig del för att kunna ta reda på vad problemet var för att i nästa steg kunna analysera hur och varför det uppkom. Utan skattningsskalor upplevde en del av sjuksköterskorna att det skulle varit svårt att gå vidare i processen för att finna adekvata
omvårdnadsåtgärder. Skattningsskalorna i kombination med beteendeanalyser var en viktig del för att finna rätt omvårdnadsåtgärder. När sjuksköterskorna kunde finna vilka beteendemässiga och psykiska symtom som personerna med demenssjukdom påvisade blev nästa steg att ta reda på orsaken bakom dessa. Sjuksköterskorna beskrev det ibland som en utmaning att komma fram till vilka faktorer som skapade ett beteende eller symtom hos personer med demenssjukdom, men för att nå fram till det såg sjuksköterskorna över flera saker runt personen. Sjuksköterskorna tog upp basala behov som en viktig faktor som kunde om de inte uppfyllts helt, framkalla BPSD.
12
“Kan det vara något symtom som kanske inte har med läkemedel att göra utan kanske har mer med deras basala behov, eller deras, det bemötande eller den omvårdnad som dom får.” (Informant 6).
Sjuksköterskor använde sig även av BPSD-registret som stöd i sin utredning för att hitta tänkbara faktorer som skapade ett beteende eller symtom.
Ordination av omvårdnadsåtgärder utifrån kartlagda beteenden och symtom
För att minska och lindra beteendemässiga och psykiska symtom menade sjuksköterskorna att det krävs att rätt omvårdnadsåtgärder sätts in. Att behöva välja ut ett eller två symtom eller beteenden som är mest kritiska handlade om att för många åtgärder kunde bli svåra att både hinna med att utföra samt att utvärdera.
“Vi använder oftast bara en åtgärd i taget för att kunna se om den fungerar eller inte.”
(Informant 4).
Vid användande av omvårdnadsåtgärder var det oftast en eller två som ordinerades i taget för att ett rättvist resultat skulle kunna analyseras. Sjuksköterskorna beskrev även en kartläggning av vilka tider på dygnet som personen med demenssjukdoms symtom eller beteenden var mer framträdande var att anpassa när åtgärderna skulle ske. Sjuksköterskorna som beskrev att analysen av personens beteende och symtom som en viktig del för att finna adekvata
omvårdnadsåtgärder, gjordes genom iakttagelser utifrån teamets alla professioner. De menade att tänka utanför boxen och att våga testa sig fram var viktigt för att finna rätt omvårdnadsåtgärder för personer med demenssjukdom. Sjuksköterskorna beskrev sina erfarenheter av att hitta
strategier för att kunna analysera och finna personcentrerade omvårdnadsåtgärder, där fantasi och brainstorming togs upp som exempel.
”Ja, dels så använder vi deras livsberättelse, för där hittar man ju jättemycket. Dom är väldigt värdefulla i det här. Vad dom har jobbat med kan ju vara väldigt värdefullt, fritidsintressen, och sen familj och anhöriga som dom har. Där tittar vi väldigt mycket, sen är det ju mycket spåna. Liksom, bolla och vara liksom, ha liksom lite, vad ska man säga… sån här brainstorming å så.” (Informant 8)
13
Sjuksköterskorna upplevde att de sågs om en ordinatör av omvårdnadsåtgärder då de ”satte in” omvårdnadsåtgärder vilket kunde vara både en fördel och en nackdel.
”Det är ju svårt att sätta in omvårdnadsåtgärder som kanske fyra personer väljer att följa, men fem kanske skiter i och säger att det funkar inte för mig… Då blir det ingen rättvis utvärdering heller.” (Informant 5).
Somliga i omvårdnadspersonalen kunde se det som en ordination som sjuksköterskan bestämt, medan andra insåg att ordinationen var skapad i teamet. Mer om omvårdnadspersonalens inställning kommer i en egen subkategori nedan.
Omvårdnadspersonalen påverkar kvalitén på omvårdnad
I denna kategori framgick det att olika faktorer kunde prägla omvårdnadsåtgärdernas kvalitet. Sjuksköterskorna menade att den mänskliga faktorn, kunskap och tid var avgörande för hur väl åtgärderna mottogs och efterlevs som såväl effekterna av dem. Kategorin innefattas av två subkategorier: Omvårdnadspersonalens inställning till omvårdnadsåtgärder och
Omvårdnadspersonalens bristande kunskap. I nedanstående subkategorier beskrivs de faktorer
som sjuksköterskorna ansåg vara avgörande för omvårdnadsåtgärdernas kvalitet. Omvårdnadspersonalens inställning till omvårdnadsåtgärder
I varje intervju lyftes det fram att mottagandet och efterlevande av omvårdnadsåtgärder helt kunde bero på den mänsklig resurser, det vill säga vilken personal eller arbetsgrupp som skulle genomföra åtgärderna. Arbetsgrupper som var mer sammansvetsade och arbetade tätt ihop beskrevs som mer troligt att ge positiva resultat.
”Jag tycker att det mottas bättre på demensavdelningen då vi är ett bättre sammansvetsat team.” (Informant 1).
Sjuksköterskorna lyfte bland annat att det tidvis var svårt med god efterlevnad och det speciellt när vikarier arbetade. Orsaken beskrev sjuksköterskorna som brist på intresse och att personal inte tog ansvar och skapade förutsättningar för att alla ska kunna arbeta utifrån samma struktur. Sjuksköterskorna menade på att personalen inte skapade rätt förutsättningar eller rutiner för att kunna implementera och efterleva omvårdnadsåtgärder, vare sig det var vikarie eller ordinarie personal.
14
“Även om nu omvårdnadsåtgärderna inte fungerar, så ge det en chans ändå, så får man väl byta sen om man märker att det inte har gått, men… Alla gör ju inte det.”
(Informant 5)
“De skyller mycket på varandra och skapar inte förutsättningar för att få det att fungera. Och då... ja, blir det inget bra. Så det är mycket att dem försöker komma undan lite från det tror jag. Jag tror inte att man glömmer det varje dag.” (Informant 3).
Kunskaper om omvårdnadsåtgärder som omvårdnadspersonal skaffat sig månader eller år tidigare glömdes enligt sjuksköterskorna bort om det inte används mer kontinuerligt i vårdandet. Det kunde skapa en oro och osäkerhet hos personalen, som skulle behöva få förnyade kunskaper regelbundet för att bli mer säkra för att utföra ordinerade omvårdnadsåtgärder. En annan faktor som sjuksköterskorna berättade om var att det var svårt att följa implementering av
omvårdnadsåtgärder på grund av personalens ovilja att försöka prova olika omvårdnadsåtgärder. “Tänker alla lika och verkligen ger omvårdnadsåtgärderna en chans och lite tid så
tror jag att… Att det finns mer styrkor, men det krävs ju att alla är med på det.”
(Informant 5).
Den mänskliga resursen kunde enligt sjuksköterskorna vara en bristvara, då det inte alltid fanns tillräckligt med personal till att utföra omvårdnadsåtgärderna. Sjuksköterskorna menade att brist på tid var något som omvårdnadspersonalen ofta använde som ett motargument för att undgå implementering och uppföljning av nya omvårdnadsåtgärder i verksamheten. I många fall hävdade sjuksköterskorna att tiden fanns men omvårdnadspersonal hade svårt att skapa tiden för att passa den verksamhet där åtgärderna skulle genomföras.
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att en mer väl implementerad verksamhet gällande omvårdnadsåtgärder gav god följsamhet. Således godtog inte sjuksköterskorna när omvårdnadspersonalen i dessa verksamheter kom med undanflykter att nya ordinerade omvårdnadsåtgärder inte hanns med. Flertal sjuksköterskor kunde istället motivera
omvårdnadspersonal som kände tidspress till att det i slutändan kunde skapa mer tid med tydliga handlingsplaner och att vinnande faktorer var bland annat att endast implementera en
15
“Oftast när man bara är tydlig och kan ge göra en tydlig handlingsplan liksom, vad som ska göras, varför det ska göras å sådär så brukar det efter det bli i mångt och mycket bli av, iallafall av ordinarie personal.” (Informant 7).
Detta attitydproblem tog sjuksköterskorna upp som ett svårt hinder och att det förmodligen var okunskapen som var den bakomliggande faktorn till attityden. Flera av sjuksköterskorna menade på att en ökad kunskap och intresse för omvårdnadsåtgärder vid demenssjukdom kunde förenkla arbetet med omvårdnadsåtgärder.
”Tyvärr mycket beroende på hur mycket personalen ibland, hur dom ser på det, att det är mest jobbigt fastän det kanske, man glömmer bort lite liksom.” (Informant 7).
Omvårdnadspersonalens bristande kunskap
Att det saknades tillräckligt med kunskap och kompetens hos vårdpersonal framkom i samtliga intervjuer hos sjuksköterskorna, avseende deras nuvarande eller tidigare arbetsplatser. Det önskades av sjuksköterskorna att fler utbildningstillfällen och mer lättåtkomligt material kunde finnas tillgängligt för både sjuksköterskorna såväl som för omvårdnadspersonal att kunna fördjupa eller förnya sina kunskaper.
“Ibland så är det ju så att man går på utbildningar men... man kommer inte ihåg
det, man kanske inte använder det och sådär så att de gäller ju liksom att man tänker efter.” (Informant 1).
Bristande erfarenheter eller avsaknad av kunskap varnågot som präglade omvårdnadspersonalens motvilja till att genomföra nya moment. Kunskap, sammansvetsade team, tät kontakt och
utvärdering beskrevs av sjuksköterskor som huvudsakliga faktorer för att nå god kvalité. Sjuksköterskorna påtalade även att språkförbistringar och kunskap i hur bland annat tonläge och kroppsspråk kunde skapa missförstånd mellan personal samt mellan vårdpersonal och personer med demenssjukdom och därmed motverka önskad effekt av en omvårdnadsåtgärd.
“Många gör det för att man tror att man slipper undan vissa uppdrag… Och en del gör det rent utav okunskap. Att man inte tänker på att språkförbristningar kan ge olika effekt, beroende på hur man uttalar ett ord.” (Informant 6).
16
Sjuksköterskorna gav exempel där personal aktivt valt att inte utföra ordinerade
omvårdnadsåtgärder då det själva ansåg att åtgärden inte skulle hjälpa personen, eller att det inte kände för att utföra den, vilket sjuksköterskorna trodde kunde bero på avsaknad av kunskap. Teamets betydelse för omvårdnadsåtgärder
Sjuksköterskorna lyfte fram teamet som en viktig faktor för hela processen, vilket utgör den fjärde kategorin. Teamet deltog från analys av beteendemässiga och psykiska symtom som personen med demenssjukdom hade, vilka tänkbara orsaker som kunde bidra, till framtagning av omvårdnadsåtgärder. De personer som alla sjuksköterskor räknade in i teamet var
omvårdnadsansvarig sjuksköterska och en undersköterska som var kontaktperson till personen. En kontaktperson beskrevs som en viktig person i teamet, då kontaktpersonen kände personen med demenssjukdom mer än de andra i personalen. Teamet och framför allt kontaktpersonen hade en stor betydelse för omvårdnadsåtgärdernas personcentrering.
“Jag ser ju inte alla mindre förändringar hos brukaren som vårdnadspersonalen ser som är där mycket mer än jag.” (Informant 4).
Sjuksköterskorna nämnde även rehabiliteringspersonal, som sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut som en viktig del av teamet. Rehabiliteringspersonal brukade oftast delta vid tvärprofessionella möten, av sjuksköterskan kallad ”teamträffar”. På mötet deltog även sjuksköterskor och undersköterskor. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att
verksamhetschefer/gruppchefer deltog vid behov. Det var sällsynt bland sjuksköterskorna att läkarna utgjorde en självklar del av teamet, men att de i mån av tid kunde vara närvarande under tvärprofessionella möten. Att läkarna inte var lika delaktiga menade sjuksköterskorna berodde på att det inte fanns tid för dem, samt kunskapsbrist och ointresse.
Sjuksköterskorna nämnde anhöriga som en del av i teamet, när kunskap om personen med demenssjukdom inte var tillräcklig för att finna fungerande omvårdnadsåtgärder. Alla
ovannämnda professioner och personer upplevdes var och en som en viktig del av teamet då alla hade sin spetskompetens och uppmärksammade behoven utifrån både roll och erfarenhet.
“Det är så många olika delaktiga i teamet är ju att alla vi har ju olika professioner och olika spetskompetens.” (Informant 6).
17
Sjuksköterskorna tog upp vikten av att alla var med på omvårdnadsåtgärderna och att arbetade samspelt för att skapa så goda omvårdnadsåtgärder som möjligt för personen med
demenssjukdom. Omvårdnadsåtgärderna hade en tydlig handlingsplan och utvärderades kontinuerligt i delar av eller hela teamet.
“Det blir liksom en styrka för att man ser från olika håll.” (Informant 7).
Personcentrerad vård för att lindra beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
Den femte kategorin handlar om fokus på välbefinnande för personen med demenssjukdom. Sjuksköterskorna tog upp vikten av att det är personen med demenssjukdom som ska vara i centrum för utformandet av vården. Sjuksköterskornas mål med omvårdnadsåtgärder var att personen skulle få en så god livskvalitet som möjligt. Med personcentrerad vård menade sjuksköterskorna att omvårdnadsåtgärderna skapades utifrån kunskap om personen med demenssjukdomens tidigare liv och vanor. Sjuksköterskorna baserade den personcentrerade vården utifrån det som framkommit i levnadsberättelsen. Sjuksköterskorna var eniga om att åtgärderna alltid utgick från personen och inte tvärtom. Välbefinnande beskrev sjuksköterskorna som att personerna med demenssjukdom uppvisade ett lugn och att de fick ro i vardagen. Enligt sjuksköterskorna var tanken med personcentrerad vård att minska och lindra de BPSD-symtom som personerna med demenssjukdom hade och att skapa en meningsfull vardag.
Sjuksköterskorna tog upp erfarenheter av att få personerna att känna sig värdefulla och trygga på boendet. De ordinerade omvårdnadsåtgärderna var därför anpassade för att skapa mer delaktighet, som exempelvis matlagning och städning. Omvårdnadsåtgärderna vilket främst kunde vara
aktiviteter, visade dels att det kunde lindra oro och motorisk rastlöshet samtidigt som det gav personen med demenssjukdom en uppgift och en känsla av att bidra. Andra exempel som togs upp var sång.
“Vi sjunger hos den boende så glömmer den personen bort att skrika och sjunger med
i sångerna där och… det blir en rolig omvårdnadssituation och sådär. Det de där med sång, det funkar faktiskt bra på det flesta och man får då köra lite sån här sång då som dom kanske känner igen då, och sådär dära, melodier och så.” (Informant 1).
18
Sjuksköterskorna lyfte även fram omvårdnadsåtgärdernas förmåga att ersätta och/eller
komplettera läkemedel. Fördelarna som togs upp var bland annat att en omvårdnadsåtgärd inte ger några biverkningar, vilket ett läkemedel kan göra.
“Patienterna ska må så bra som möjligt utan att behöva stå på läkemedel och då med läkemedel så tänker jag främst på lugnande och psykofarmaka tanken är ju att dem här åtgärderna ska ju ersätta läkemedel. Ibland kan man ju behöva komplettera med det också.” (Informant 3).
Sjuksköterskorna ansåg att det var lättare att reglera en omvårdnadsåtgärd än ett läkemedel av flera anledningar. En anledning var att en omvårdnadsåtgärd kanske omgående kan visa på om den gett en positiv effekt eller inte och kan då sättas ut eller formas om:
”Styrkan är att man kan se, tänker jag ganska så snabbt i alla fall om en brukare vad ska man säga trivs eller tycker det är okej eller accepterar en åtgärd som att det passar mot brukarens intresse eller behov att dem möter en och känner att det känns bra att man ganska snabbt kan bedöma om det är någonting man ska fortsätta med eller om man måste förändra omvårdnadsåtgärder på nått sätt.” (Informant 4).
Sjuksköterskorna menade att en del läkemedel har en viss insättningstid, att det kan ta tid att få hem ett läkemedel och att läkarna kan glömma att utvärdera läkemedlet, vilket kan leda till att personen med demenssjukdom intar ett läkemedel utan önskad effekt. Även biverkningar av läkemedel var något som flera av sjuksköterskorna ville minska med hjälp av
omvårdnadsåtgärder.
“För alla biverkningar som sömntabletter, eh, lugnande, psykofarmaka för med sig, som
t.ex. ökad fallrisk, ehm, ökad trötthet dagen efter, eh ökad risk för tia-attacker, stroke, eh, så omvårdnadsåtgärder kan ju aldrig skada en patient på det sättet.” (Informant 6).
Flertalet sjuksköterskor analyserade basala behov, det vill säga sömn, nutrition, elimination och smärta. Sjuksköterskorna tog upp miljöns betydelse, där det sågs över ljussättning,
hjälpmedelsbehovet, ljudnivåer, färgsättning, möblering och dylikt. Sjuksköterskorna hade erfarenheter där simpla ändringar i personens närmiljö eller justering av näringsintaget kunde vara tillräckliga omvårdnadsåtgärder för att lindra ett visst symtom eller beteende.
19
Diskussion
Nedan följer en diskussion av författarna med en sammanfattning av resultatet där de tre
viktigaste fynden redovisas. Sedan diskuteras studiens resultat och metod samt studiens kliniska relevans för samhället. Diskussionsdelen avslutas med etiska aspekter, slutsats och förslag på fortsatt forskning inom området.
Sammanfattning av resultat
I resultatet av studien kunde fem kategorier identifieras. Kategorierna beskriver; kartläggning av beteende och symtom för att hitta rätt omvårdnadsåtgärder, faktorer som påverkar
omvårdnadsåtgärdernas kvalité, teamets betydelse och funktion och personcentrerad vård för att lindra beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. De viktigaste upptäckterna som författarna kunde finna i resultatet var sjuksköterskornas erfarenheter av att använda levnadsberättelser för att skapa en personcentrerad vård för personen med demenssjukdom. Levnadsberättelsen var till hjälp vid såväl kartläggning och utredning av Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom, som vid framtagandet av omvårdnadsåtgärder.
Levnadsberättelserna kunde i många fall fyllas i av personen med demenssjukdoms anhöriga, eller av personen själv med stöttning. Anhöriga blir därför en viktig beståndsdel för att utforma en personcentrerad vård för personer med demenssjukdom. Ett annat fynd som författarna ansåg vara av stor relevans var sjuksköterskornas erfarenheter av att motarbetas vid ordination av omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskorna beskrev att de satt i team med flera yrkeskategorier för att ta fram omvårdnadsåtgärder, men att sjuksköterskan var den som sågs som en ordinatör. Trots teamträffar och dialog över yrkeskategorierna kunde omvårdnadspersonal i många fall motsätta sig ordinerade omvårdnadsåtgärder, för att istället be om lugnande läkemedel. Sjuksköterskornas egen bedömning till varför detta fenomen uppstod var att det saknades kunskap och intresse hos omvårdnadspersonalen. Det tredje fyndet som ansåg vara av högt värde var att samtliga
sjuksköterskor i studien hade som huvudfokus på välbefinnande och livskvalitet för personer med demenssjukdom. Att använda omvårdnadsåtgärder handlade inte enbart om att kartlägga symtom och ordinera omvårdnadsåtgärder, utan fokus låg på att personen skulle må så bra som möjligt utifrån de förutsättningar som fanns. Därför var det viktigt för sjuksköterskorna att, precis som nämnt ovan, ta reda på vem personen bakom sjukdomen är med hjälp av bland annat
20 Resultatdiskussion
Sjuksköterskorna lyfte fram vikten av att identifiera beteenden och symtom för att finna rätt omvårdnadsåtgärder men att flera faktorer var avgörande för omvårdnadsåtgärdernas inverkan. Dessa faktorer bland annat var omvårdnadspersonalens inställning och intresse. Det framkom att skattningsskalor var ett verktyg som även kunde användas såväl för identifiering såväl som uppföljning, vilket flera av sjuksköterskorna nämnde. För att kartlägga BPSD hos personer med demenssjukdom använde sig flera av sjuksköterskorna av skattningsskalor som bland annat NPI-skalan inför både skattning och uppföljning, vilket är syftet med skattningsskalor enligt Szmith (2008). Skattningsskalorna och scheman användes med fördel för personen med demenssjukdom för att minska och lindra beteenden och symtom. Flera av sjuksköterskorna använde sig även av BPSD-registret ett nationellt kvalitetsregister för personer med demenssjukdom som fylldes i tillsammans med teamet. Szmith (2008) menar att skalor även kan vara till nytta vid uppföljning av BPSD, vilket även de intervjuade sjuksköterskorna nämnde. Sjuksköterskorna nämnde utvärdering eller uppföljning som en del av tvärprofessionella möten, dock framgick det inte exakt hur dessa uppföljningar gick till, men några sjuksköterskor förlitade sig på
omvårdnadspersonalens iakttagelser och upplevelser. Det var viktigt med en noggrant utförd kartläggning av beteenden och symtom för att kunna finna avvikande beteendes hos personen med demenssjukdom och för att kunna se mer konkret vad som är avvikande bör man ha god personkännedom om personen. Det var viktigt att samla in så mycket information som möjligt om personerna. Sjuksköterskorna kunde göra detta med hjälp av levnadsberättelser, ibland använde dem sig av anhöriga. Levnadsberättelserna användes av sjuksköterskorna för att kunna forma insatser utifrån individen. Kitwood (2010) menar på att alla människor vill känna sig älskade och sedda för sin person och inte utifrån sin kognitiva funktion. Genom ifyllnad av levnadsberättelser ökar möjligheten för vårdaren att se personen bakom sjukdomen och ökar därmed chansen för att kunna hitta rätt omvårdnadsåtgärder för den enskilde individen, så kallad personcentrerad vård.
Resultaten av de implementerade omvårdnadsåtgärderna visade på en rad faktorer som
exempelvis engagemang och förkunskap som spelar en viktig roll när det kommer till utredning, framtagande och utförande av omvårdnadsåtgärder för personer med beteendemässiga och
psykiska symtom vid demenssjukdom. Precis som Edvardsson (2010) menar att vården ska stödja personens upplevelse av att vara en fullvärdig människa, uppmuntra till delaktighet, anpassa fysisk miljö och omvårdnad, skapa förutsättningar för personen att ta egna beslut rörande hälsa för att klassas som personcentrerad. För att kunna skapa en personcentrerad vård utifrån bland
21
annat det som Edvardsson (2010) nämner användes kunskap om personen med demenssjukdom redan i utredningsfasen.
Sjuksköterskorna var eniga om att det fanns många fördelar med omvårdnadsåtgärder. En fördel var mindre användande av lugnande läkemedel och psykofarmaka och därtill färre biverkningar. Andra fördelar var att omvårdnadsåtgärder var mer lätthanterligt att förändra och anpassa utifrån personen med demenssjukdom, samt att personen fick en ökad livskvalitet. Mindre goda
erfarenheter hos sjuksköterskorna som belystes var mindre bra mottagande och följsamhet av omvårdnadsåtgärder. Ibland ansågs det som en utmaning att hitta rätt omvårdnadsåtgärder och att personal då kunde ge upp.
Resultaten visade att för att kunna fokusera på välbefinnande var det viktigt att lära känna personen bakom sjukdomen och att alla i teamet arbetade personcentrerat. Det nämns i studiens bakgrund att personer med demenssjukdom kan ha en känsla av att förlora sin identitet och bli personlighetsförändrad, varpå det blir viktigt för teamet att upprätthålla en personcentrerad vård. Kitwood (2010) menar att det krävs att en mer personcentrerad vård och kunskap om vem personen med demenssjukdom är bakom sjukdomen, för att vårdpersonal ska kunna hjälpa personer att få sina behov tillfredsställda. Kitwood (2010) menar att depression ses som vanligt vid demenssjukdom, det går att dra paralleller mellan dessa symtom som kan yttra sig, men att skillnaden är att en person med demenssjukdom inte alltid kan uttrycka klart vad som är fel, medan personer utan demenssjukdom kan uttrycka sig. Det beskrevs som viktigt att tillsammans med teamet, kartlägga vilka beteenden och symtom som personen med demenssjukdom visar, för att kunna hantera det på ett adekvat sätt. Sjuksköterskorna beskrev sig själva som ”ordinatörer” av omvårdnadsåtgärder, men själva utförandet landade i första hand på omvårdnadspersonalen som arbetade närmast personerna med demenssjukdom.
Bakomliggande orsaker till BPSD ska i första hand utredas och behandlas med
omvårdnadsinsatser (Nilamadhab, 2009), vilket var något som sjuksköterskorna försökte att eftersträva. Dock blev de många gånger frustrerade när omvårdnadspersonalens inställning var negativ, då de ansåg att ordinerade omvårdnadsåtgärder inte fungerade och ville istället att sjuksköterskan skulle ge lugnande läkemedel. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer (2017) skall vården för personer med demenssjukdom vila på en grund av personcentrerad vård, gott
bemötande från personal samt att den fysiska miljön är anpassad efter individen. Detta arbetssätt har prioritet ett i riktlinjerna vilket innebär att det bör användas i hälso- och sjukvården och
22
socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2017). Det framkom i resultatet att sjuksköterskorna upplevde att de blev motarbetade av omvårdnadspersonal, varpå det ibland kunde vara svårt att arbeta med omvårdnadsåtgärder. Flera sjuksköterskor lyfte således fram vikten av att hela teamet behöver samarbeta för att uppnå resultat av omvårdnadsåtgärderna. Med resultat menades minskade BPSD-symtom och ökad livskvalitet. Sjögren et al. (2017) menar att vårdpersonal behöver få tid i arbetet till att skapa sociala interaktioner och möten med personer med demenssjukdom. En del av sjuksköterskorna tog upp tid som en bristvara, särskilt vid utförande av omvårdnadsåtgärder. Bristen på tid gjorde det svårt att få en rättvis bedömning av omvårdnadsåtgärder, då det inte alltid blev kontinuerligt utförda, relaterat till hur dagarna såg ut.
Forskning visar att lugnande läkemedel och psykofarmaka är vanligt förekommande inom vården för personer med BPSD och att det sällan utvärderas (Gustafsson, Karlsson, Gustafson &
Löveheim, 2013, Hällgren Graneheim, 2010). Sjuksköterskorna nämnde erfarenheter var nämnda läkemedelsgrupper förekom hos personerna med demenssjukdom, men att det ofta var i
kombination med omvårdnadsåtgärder eller att de användes när omvårdnadsåtgärderna inte var tillräckliga. Sjuksköterskorna hade erfarenheter av att dessa läkemedel kunde leda till
biverkningar som ökad fallrisk och extrapyramidala symtom, vilket överensstämmer med Stum, Trinkley, Porter, Nahata och Milap (2018). Att ge läkemedel i första hand kan således leda till ökade risker för personerna med demenssjukdom och vårdskador, vilket riskerar
patientsäkerheten. Enligt Socialstyrelsen riktlinjer (2017) skall läkemedel inte sättas in förrän andra åtgärder prövats, något som flera av sjuksköterskorna nämnde i intervjuerna.
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att omvårdnadspersonal i många fall önskade att få ge lugnande läkemedel vid oro och agitation, innan de provat med ordinerade omvårdnadsåtgärder, något som flera av sjuksköterskorna försökte arbeta bort. Sjuksköterskorna menade att det i många fall berodde på avsaknad av kunskap om demens och läkemedel och att
omvårdnadspersonal ville göra det lätt för sig i tron om att läkemedel alltid skulle lösa BPSD. Det var först när omvårdnadsåtgärder inte gett önskad effekt som sjuksköterskor ibland använde sig av lugnande läkemedel, vilket överensstämmer med Nilamadhab (2009).
Det som författarna ansåg vara intressant var att samtliga sjuksköterskor i många frågor var samstämmiga i sina erfarenheter av att arbeta med omvårdnadsåtgärder, vilket kan ses som positivt då resultatet visade på många fördelar med att arbeta med omvårdnadsåtgärder. Det som författarna ansåg vara mindre positivt var att sjuksköterskorna hade mindre goda erfarenheter av
23
omvårdnadspersonal inställningar till omvårdnadsåtgärder, som försvårade implementering och utvärdering.
Metoddiskussion
Studien syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att använda omvårdnadsåtgärder vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom på särskilt boende. För att studera detta användes kvalitativa intervjuer med sjuksköterskor på särskilt boende. Kvalitativa studier är lämpliga vid studier som fokuserar på upplevelser och känslor (Polit & Beck, 2012), till skillnad från kvantitativa studier. Sjuksköterskor från fyra olika kommuner i Mellansverige intervjuades, vilket kan öka styrkan i resultatet då trots att kommunerna är oberoende av varandra var
sjuksköterskorna eniga i många fall utifrån deras erfarenheter. Genom att ha intervjuat
sjuksköterskor i fler kommuner än de som valdes hade kunnat stärka tillförlitligheten ytterligare. Att sjuksköterskornas erfarenheter inom vården och ålder varierade kan ses som en styrka enligt Graneheim och Lundman (2004), samt att en del sjuksköterskor jobbade för privata vårdbolag och en del för kommunen. Samtliga sjuksköterskor som intervjuades var av kvinnligt kön. En variation av kön på intervjudeltagarna är att föredra (Graneheim & Lundman, 2004). Trots detta lyckades endast kvinnliga sjuksköterskor rekryteras för intervjuer vilket kan ha påverkat
resultatet då det inte går att avgöra om könet har betydelse för sjuksköterskors erfarenheter. Studiens tillförlitlighet kan ses som medel då studiens urval och spridning inte kunnat genomförts i den stora omfattningen som hade krävts för att kunna fånga in ämnets stora komplexitet på en objektiv nivå. Under studiens gång har studiens tillförlitlighet vägts in genom att datamaterialet granskats och tolkats tillsammans, med förhoppning om att minimera den förförståelse och värderingar som kan ha påverkat resultatet. Att flera individer granskar materialet gör resultatet objektivt i större utsträckning. Den egna förförståelsen beaktades för att förhindra att den skulle påverka resultatet. Insamlingen av data skedde genom att undersöka sjuksköterskors erfarenheter med motivet att om fler yrkeskategorier intervjuades skulle datans djup att minska och då
påverka studiens tillförlitlighet till det negativa.
Intervjufrågorna utformades tillsammans för att kunna svara an på studien syfte och provades ut innan studiens start, vilket ses som en styrka. Samma intervjuguide användes vid samtliga intervjuer, vilket ökar tillförlitligheten (Graneheim & Lundman, 2004). Som komplement till intervjuguiden ingick ett antal följdfrågor som användes för att få mer utvecklande svar (Polit & Beck, 2012). För att inte påverka resultatet utifrån förförståelse kom subkategorierna och
24
att öka giltigheten i resultatet användes citat frekvent, som stärker upp det som framkommit. Studien är genomförd i Sverige i fyra olika orter på särskilda boende för personer med demenssjukdom där sjuksköterska och omvårdnadspersonal redan arbetar med
omvårdnadsåtgärder vid intervjutillfället. Resultatet inte rakt av är överförbart till andra enheter i detaljnivå, dock kan vissa gemensamma nämnare kännas igen och därför kan resultatet ligga till nytta för sjuksköterskor på särskilda boende för personer med demenssjukdom i Sverige.
Sammanhang, urval, datainsamling och analysprocess finns beskrivet på ett utförligt sätt, vilket dock ökar möjligheterna till att studiens överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004).
Överförbarheten gäller inte andra länder då studien beskriver syftet i svenska förhållanden och kan därför innebära en viss skildring i bland annat kultur. Majoriteten av vetenskapliga artiklar är skrivna på engelska och därför kan en viss felöversättning ske. Därför har artiklarna lästs och översatt tillsammans för att minska risken för felöversättning.
Klinisk relevans för samhället
Studien är relevant för vårdvetenskapen, då tidigare forskning visar på att sjuksköterskor trots Socialstyrelsens rekommendationer ofta använder sig utav läkemedel i första hand till personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Denna studie visar på resultat som motsätter sig det och ger samtidigt en konkret överblick av hur andra sjuksköterskor arbetar med omvårdnadsåtgärder vid BPSD. Genom att fler sjuksköterskor som vill önskar få fördjupade kunskaper inom demens har tillgång till studien, kan kunskapen komma att förändra synsättet på medicinanvändningen och ge en ökad förståelse för omvårdnadsåtgärders verkan på livskvalité. Detta kan på sikt leda till en minskning av läkemedel med lugnande/sederande effekt och psykofarmaka och därtill även dess biverkningar som kan uppstå i samband med intag av dessa läkemedel. En ökad kunskap om omvårdnadsåtgärder kan därför även gynna samhället, då mindre biverkningar kan minska antalet fallincidenter och stroke relaterat till tidigare nämnda läkemedel. Det kan även leda till en minskad kostnad, då omvårdnadsåtgärder i många fall är gratis till skillnad från läkemedel samt en kvalitetssäker vård.
Etiska aspekter
Studien genomfördes för att utveckla forskning kring omvårdnad för personer med demenssjukdom. Den kliniska betydelsen blir av stor vikt för att öka kunskap kring
personcentrerad vård vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Genom att intervjua sjuksköterskor som arbetar med målgruppen visades en tydlig bild på hur arbetet med omvårdnadsåtgärder och personcentrerad vård ser ut i dagsläget ser ut och hur det kan gå att arbeta utifrån personcentrerad vård för att lindra beteende och psykiska symtom vid
25
demenssjukdom. Genom att arbeta med omvårdnadsåtgärder ökar etiken då vården formas efter personen med demenssjukdoms behov, begär och problem utifrån ett personcentrerat
förhållningssätt. Slutsatser
Sjuksköterskorna menade att omvårdnadsåtgärder är till stor nytta för att lindra beteenden och symtom och skapar livskvalitet för personer med demenssjukdom. Att arbeta i team under hela processen från utredning till framtagande av omvårdnadsåtgärder var positivt för att skapa en personcentrerad vård. Personcentrerad vård bedrivs på det sätt att omvårdnadsåtgärder bör utgå ifrån individens behov och begär och kunde lättast formas efter personens levnadsberättelse. Inställningen hos omvårdnadspersonalen var avgörande för omvårdnadsåtgärdernas kvalitet, men att den kunde förändras med tiden om möjlighet till utbildning fanns. Alla åtgärder utan
läkemedel som kunde lindra BPSD är värda att prova då risk för biverkningar och sekundära fall vid läkemedelsanvändning ökade enligt sjuksköterskorna.
Förslag på fortsatt forskning
Studien visade på sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med omvårdnadsåtgärder vid
beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Resultatet fokuserade till största del på framtagande, mottagande och utförande. Dock fokuserade studien inte på konkreta förslag på omvårdnadsåtgärder kopplat till specifika beteenden och symtom. Vidare forskning skulle därför kunna undersöka sjuksköterskor användning av specifika omvårdnadsåtgärder utifrån de olika symtomen och beteenden som kan uppstå vid BPSD. Detta skulle kunna göras genom en kvalitativ intervjustudie av sjuksköterskor som arbetar i demensteam eller liknande. Självständighetsdeklaration
Författarna Michelle Stonham och Saga Wahlström har båda bidragit i lika stor omfattning till alla delar i examensarbetet.
Referenslista
BPSD. (2020). Svensk register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid
Demenssjukdom. Hämtad 2020-02-17 från: https://bpsd.se/om-bpsd-registret/
Caddell, L. S., & Clare, L. (2011). I’m still the same person: The impact of early- stage dementia on identity. Dementia, 10, 379-398. doi:10.1177/1471301211408255
Cerejejra, J., Lagarto, L. & Mukaetova-Ladinska, E. B. (2012). Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Front Neurol. 3(73):1-25. doi: 10.3389/fneur.2012.00073. Clemerson, G., Walsh, S., & Isaac, C. (2014). Towards living well with young onset dementia:
An exploration of coping from the perspective of those diagnosed. Dementia, 13, 451-466. doi:10.1177/1471301212474149
Clissett,P., Porock, D., Harwood, R. H., & Gladman, J. R. (2013). The challenges of achieving person-centred care in acute hospitals: a qualitative study of people with dementia and their families. International Journal of Nursing Study, 50(11):1495-503. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2013.03.001
Codex. (2018). Regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 2018-11-22 från: http://www.codex.vr.se/etik6.shtml
Cooney, A., & O’Shea, E. (2018). The impact of life story work on person-centred care for people with dementia living in long-stay care settings in Ireland. Dementia. 2019, Vol. 18 (7-8) 2731-2746.
Danielson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, M. (Red.) Vetenskaplig teori
och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (s. 143-154). Lund:
Studentlitteratur.
Edvardsson, D. (red.) (2010). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur
Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. (2013). Nya VIPS-boken: välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet. Lund: Studentlitteratur.
