Örebro Universitet
Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin Enheten för Klinisk medicin
Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp Medicin C, Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2015
Lågdosprotokoll vid
datortomografiundersökningar av misstänkt
njursten
– en litteraturstudie
Författare: Erik Bellinder, Sandra Johansson
Handledare: Marianne Axman Fil. Mag., Örebro Universitetssjukhus
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I Sverige drabbas 10 - 20 % av alla män och 3 - 5 % av alla kvinnor någon gång av njursten. Radiologiska undersökningar med datortomografi (DT) möjliggör en snabb och definitiv diagnos av njurstenar. Trots fördelarna med
datortomografiundersökningar finns det anledning att beakta stråldoserna som
patienterna utsätts för. Tidigare forskning visar att stråldosreducering för patienter med njurstensfrågeställning vid datortomografiundersökningar går att utföra.
Syfte: Syftet var att undersöka hur mycket rörladdningen kan sänkas samt om andra faktorer som njurstenarnas storlek, sammansättningarna eller patientens Body Mass Index (BMI) påverkar diagnostiken för misstänkt njursten vid DT-undersökningar med lågdosprotokoll.
Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes där studier som svarade mot syftet söktes fram med sökord genom PubMed. Studierna kvalitetsgranskades utifrån
”Forsberg & Wengströms (2008) checklista för kvantitativa artiklar”.
Resultat: Åtta studier svarade mot syftet. Lågdosprotokollen hade en varierande rörladdning mellan 10 - 81 mAs. Sensitiviteten för att detektera njurstenar varierade mellan 86 - 98,6 % för njurstenar 1 mm eller större. De studier som redovisade BMI visade att lägre BMI förenklar detektion av mindre njurstenar.
Konklusion: Lågdosprotokoll har en likvärdig förmåga med standardprotokoll att detektera njursten. Njurstenar mindre än tre mm kan dock vara svåra att upptäcka med lågdosprotokoll. Samtidigt som mindre njurstenar är svårdetekterade vid högt BMI fanns ingen skillnad i detektionen av njurstenar 5 mm mellan högre och lägre BMI.
ABSTRACT
Introduction: About 10-20 % of all men and 3-5 % of all women in Sweden will be diagnosticed with renal calculi. Radiation examinations with computerized tomography (CT) allows for a fast and definitive diagnosis of the disease. Previous studies shows that lowered radiation dosage to patients with suspected renal calculi is achievable. Aim: The study aim was to investigate how low-dose protocols in CT affected the diagnostics of suspected renal calculi. The aim was also to inquire how much the tube current can be decreased and if others factors as the size of renal calculi and the patients body mass index (BMI) can effect the diagnostics of suspected renal calculi in CT with low-dose protocols.
Methods: A systematic literature study was performed. Studies matching the aim were acquired by keyword search of the database PubMed. Resulting studies were assessed for quality according to the “Forsberg & Wengström (2008) checklist for quantitative research”.
Results: Eight articles matched the criteria. The low-dose protocols used had a variety of tube currents between 10-81 mAs. The sensitivity for detection of renal calculi greater than 1 mm varied between 86-98.6 %. Studies presenting BMI data showed that lower BMI facilitated detection of smaller sized calculi.
Conclusion: Low-dose protocols have equal abilities to detect renal calculi as standard-dose protocols although renal calculi smaller than 3 mm can be difficult to detect with low-dose protocols. Renal calculi larger than 5 mm were detected regardless of patient BMI while smaller size calculi were harder to detect at higher BMI.
Keywords: Computerized tomography, low-dose protocols, radiation dosage, renal calculi.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ORDLISTA ... 1 1. INLEDNING ... 2 2. TIDIGARE FORSKNING. ... 2 3. BAKGRUND ... 3 3.1 Njursten ... 33.1.1 Utredning och behandling ... 3
3.2 Body Mass Index ... 4
3.3 Datortomografi ... 4
3.3.1 Exponeringsparametrar och bildkvalitet ... 5
3.3.2 Lågdosprotokoll ... 5 3.4 Problemformulering ... 5 4. SYFTE… ... 6 5. METOD ... 6 5.1 Sökmetod ... 6 5.2 Urval ... 7 5.3 Omräkningsformel ... 8 5.4 Forskningsetiska överväganden ... 8 6. RESULTAT ... 8 6.1 Detektion av njursten ... 8 6.2 Dosreducering ... 9
6.3 Body Mass Index. ... 10
6.4 Betydelsen av njurstenarnas sammansättning. ... 11
7. DISKUSSION ... 11
7.1 Metoddiskussion ... 11
7.2 Resultatdiskussion ... 12
7.2.1 Detektion av njursten ... 12
7.2.2 Dosreducering ... 13
7.2.3 Body Mass Index. ... 15
7.2.4 Betydelsen av njurstenarnas sammansättning. ... 16
8. KONKLUSION ... 17 9. FRAMTIDA FORSKNING. ... 18 10. REFERENSER ... 19 BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3
1
ORDLISTA
ALARA – As Low as Reasonably Achievable. Avser principen att stråldoser ska hållas så låga som är rimligt möjligt utan att den diagnostiska säkerheten äventyras.
Attenuering – Dämpning av elektromagnetisk strålning i patienten. Kroppens organ har varierande attenueringsvärden. Attenueringsvärden presenteras i en gråskala från svart (luft) till vitt (benvävnad). Mäts i Hounsfield-enheter (HU).
Calices - Calyx major och calyx minor, tillsammans calices, utgör njurbäckenet.
Dosmodulering - Teknik vid datortomografiska undersökningar som anpassar stråldosen efter patientens vikt.
Dubbelenergi – Datortomografisk teknik där modalitet med två röntgenrör med olika energier används.
Effektiv dos – Summan av absorberade doser i vävnader och organ i kroppen, där hänsyn tas både till stråltypens biologiska effekt och de specifika cancerriskerna för organen. Beräknas i Sievert (Sv).
Fantom – Ett objekt som simulerar anatomiska strukturer av en människokropp.
Infravesikal obstruktion - Urinstämma på grund av hinder nedanför urinblåsan.
Lågdosprotokoll – Radiologisk undersökning där stråldosen sänkts i förhållande till en ursprunglig undersökning, standarddosprotokoll. Stråldossänkningen uppnås genom att exponeringsparametrarna kV och/eller mAs sänkts.
Sensitivitet – Statistiskt mått på hur många njurstenar som upptäcks i förhållande till de som finns. Till exempel: Om en patient har tio njurstenar och nio av dem upptäcks, är sensitiviteten 90 %.
Spatiell upplösning – Storleken på bilden, matrisstorleken, i sid- och höjdled.
Strålintensitet – En allmän term som avser dosrat (dos per tidsenhet), kvanta per yt- och tidsenhet, antal joniserande partiklar eller joniserande energi per yt- och tidsenhet.
2
1. INLEDNING
I Sverige drabbas 10 - 20 % av alla män och 3 - 5 % av alla kvinnor någon gång av njursten. Det sker vanligtvis i åldern 20 - 50 år och hälften får återfall inom tio år (1). För att diagnostisera njursten hos patienter har radiologiska undersökningar blivit en viktig komponent i sjukvården. Radiologiska undersökningar möjliggör en snabb och definitiv diagnos av njurstenar. Förutom diagnostik av njurstenar ger radiologiska undersökningar viktig information som möjliggör för urologen att bestämma den lämpligaste behandlingen för patienten. Det sker genom att få information om
stenstorlek, lokalisation och i vissa fall även stenarnas sammansättning (2). Författarna till den här systematiska litteraturstudien valde att skriva om lågdosprotokoll för att få en överblick om möjligheterna att detektera njursten med dessa. Vidare ville författarna av denna systematiska litteraturstudie se om diagnostiken vid njurstensfrågeställning påverkas av lågdosprotokoll. Tyngdpunkten lades på rörladdningen,
milliamperesekunder (mAs), njurstensstorlek samt patienternas Body Mass Index (BMI).
2. TIDIGARE FORSKNING
Tidigare forskning visar att stråldosreducering för patienter med njurstensfrågeställning vid datortomografi- (DT) undersökningar går att utföra och ändå bibehålla den
diagnostiska noggrannheten. Genom att använda lågdosprotokoll kan, enligt Jellison et al. och Kim et al., en stråldossänkning till patienterna utföras (3-4). Lipkin et al. och Preminger et al. menar att lågdosprotokollen presterar lika bra som standardprotokoll för detektion av njursten vid datortomografiundersökningar och att det även bör övervägas som första undersökning (2,5). Enligt Kim et al. är lågdosprotokoll
begränsade i detektion av njurstenar ≤ 2 mm. Trots begränsningarna anser Kim et al. att lågdosprotokoll ändå är jämförbart med standardprotokoll (4). Samtidigt anser Jellison et al. och Kim et al. att det att det inte finns någon standarddefinition för
3
3. BAKGRUND
3.1 Njursten
Stenbildning i urinvägarna orsakas genom utfällning av saltkristaller i urinen.
Anledningen till det är en hög koncentration av ämnen som kan falla ut i fast form eller en låg koncentration av ämnen som hämmar kristallisation av salter. Njurstenar delas in i kalciumstenar, infektionsstenar, urinsyrastenar och cystinstenar. Av alla njurstenar är 70 – 90 % kalciumstenar. Stenbildning i urinblåsan är ovanligt såvida patienten inte samtidigt drabbats av infektion eller infravesikal obstruktion. Det vanligaste symtomet vid njurstensanfall är ryggsmärta som ofta är intervallartad och lokaliserad till
flankerna. Smärtan uppstår genom tryckstegring i njurbäckenet och uretären ovanför det avflödeshinder som stenen utgör (1).
3.1.1 Utredning och behandling
De akuta njurstensanfallen har ofta en karakteristisk symtombild vilket innebär att smärtstillande behandling i många fall kan sättas in direkt. Vid tveksamhet om diagnos kan en röntgenundersökning utföras för att säkerställa diagnos (1). Det är nödvändigt inför behandling av njursten att kartlägga stenarnas antal, storlek, sammansättning och position. För att diagnostisera njursten är en DT-undersökning utan kontrastmedel att föredra framför andra röntgenundersökningar eftersom även icke-röntgentäta
konkrement är fullt synliga vid denna typ av undersökning (6).
Tabell 1. Visar när behandling är nödvändig beroende på njurstensstorlek (1).
Storlek Läge Behandling
4 mm Hela uretären - 1
4 – 6 mm Övre halvan Behandling
Nedre halvan - 1
6 mm Hela uretären Behandling
1 Förväntas avgå spontant.
I första hand behandlas akuta njurstensanfall med prostaglandinsynteshämmare av typen NSAID-preparat (1). De flesta njurstenar avgår spontant. Njurstenens storlek är
4
spontant bör kontrolleras inom sex - åtta veckor eller tidigare om avflödeshinder finns. Patienter med stenar som inte förväntas avgå spontant behandlas vanligtvis med extrakorporeal stötvågsbehandling (ESVL), uretäroskopisk stenbehandling eller perkutan stenextraktion (PCNL) (1).
3.2 Body Mass Index
Body Mass Index (BMI) anger relationen mellan vikt och längd genom beräkning av kroppsvikt i kilogram, dividerat med kroppslängd, meter i kvadrat (7). En vuxen människa över 20 år beräknas ha en normal vikt om BMI infaller mellan 18,5- 24,9, enligt World Health Organization (WHO). Undervikt klassas vid BMI under 18,5 och övervikt vid BMI över 25,0 (8).
3.3 Datortomografi
Vid en datortomografiundersökning ligger patienten på en bordskiva som förflyttas kontinuerligt. Samtidigt roterar röntgenrör och detektorer runt patienten. DT-bilderna återger en beräknad bild av patienten. Utifrån bilden kan organen lägesbestämmas (9). Efterfrågan på DT-undersökningar har ökat under de senaste åren, då denna modalitet ger mer diagnostisk information än konventionell röntgen (10-11). Trots fördelarna med undersökningar jämfört med konventionell röntgen, har ökningen av
DT-undersökningarna uppmärksammats när det gäller stråldoser till patienter (1,10).
Stråldoserna vid en DT-undersökning är högre än vid konventionell röntgen (10-11). As Low as Reasonably Achievable (ALARA) är en princip som kan begagnas vid DT-undersökningar utan att den diagnostiska säkerheten äventyras (12). Undersökningar som innefattar joniserande strålning måste berättigas av remittent och radiolog i enlighet med Strålskyddsmyndighetens författningssamling (SSMFS 2008:35) (10).
Trots en eventuellt ökad strålbelastning vid diagnostik av sjukdomar i njurar och urinvägar har DT en framträdande roll. Hela buken kan undersökas på fem till tio sekunder under ett andningsuppehåll. Undersökningen kan även genomföras med kontrastmedel. Bilder kan sedan rekonstrueras i olika plan med samma upplösning som i tvärsnittsplanet (1). På DT-bilder går det att mäta attenueringen som utgår ifrån den
5
genomsnittliga densiteten inom varje pixel. För normal njurvävnad är attentueringsvärdet 30 – 60 Hounsfield-enheter (HU) (9)
3.3.1 Exponeringsparametrar och bildkvalitet
Rörladdningen, mAs, är direkt proportionell mot dosen. En fördubbling av
rörladdningen leder till fördubbling av effektiv dos till patienten. Bruset däremot är omvänt proportionell mot kvadratroten ur rörladdningen. En ökning av rörspänning, kilovolt (kV), ökar antalet fotoner och deras energi samt penetrationsförmåga. Ökad rörspänning vid DT resulterar i en sänkt bildkontrast. Förändringar i rörspänning påverkar både kontrast och brus medan rörladdningen endast påverkar brusnivån. Bildkvaliteten vid DT kan beskrivas i spatiell upplösning, bildkontrast och flertalet termer av brus (artefakt-, kvant-, rekonstruktions-, anatomiskt och elektroniskt brus) (12).
3.3.2 Lågdosprotokoll
Vid de flesta röntgenavdelningar i Sverige har lågdosprotokoll utan
kontrastmedelstillförsel ersatt konventionell urografi vid akut utredning av flanksmärta med misstanke om njurstenar (6). Majoriteten av patienterna som drabbas av
njurstensanfall är relativt unga och ofta krävs upprepade DT-undersökningar på grund av återkommande njurstensanfall. Av den anledningen är det viktigt att använda en så låg stråldos som möjligt vid varje undersökning (4, 13). Genom att utföra en
undersökning med lågdosprotokoll kan stråldosen sänkas. Undersökningen omfattar området från övre njurpolerna till symfysen och kan påvisa eventuella kalkhaltiga konkrement i calices, njurbäcken, urinledare och urinblåsa. Graden av avflödeshinder kan dock vara svårare att precisera utan intravenös kontrastmedelstillförsel (6).
3.4 Problemformulering
Patienter som drabbas av njursten är relativt unga. Hälften av dessa patienter drabbas dessutom av återfall inom 10 år, vilket leder till återkommande DT-undersökningar (1). Därför är det relevant att sänka stråldosen till patienten så mycket som möjligt utan att försämra förutsättningarna att detektera njursten. Genom att använda lågdosprotokoll utsätts patienten för en lägre stråldos jämfört med den stråldos ett standarddosprotokoll
6
skulle ge. Lågdosprotokollens stråldossänkning kan uppnås genom att rörladdningen sänks. Med utgångspunkt från detta är det relevant att undersöka hur mycket
rörladdningen kan sänkas samtidigt som den diagnostiska precisionen upprätthålls. För röntgensjuksköterskan är detta relevant då hen ansvarar för att minimera stråldoser vid undersökningar samt ansvarar för utveckling av sitt kunskapsområde utifrån evidens (14).
4. SYFTE
Syftet var att undersöka hur mycket rörladdningen kan sänkas samt om andra faktorer, som njurstenarnas storlek, stensammansättning eller patientens BMI, påverkar
diagnostiken för misstänkt njursten vid DT-undersökningar med lågdosprotokoll.
5. METOD
För att besvara syftet genomfördes en systematisk litteraturstudie där materialet samlades in och bearbetades enligt Forsberg & Wengströms (2008) riktlinjer. Riktlinjerna inkluderar att den systematiska litteraturstudien ska ha klart formulerat syfte eller frågeställningar, tydliga kriterier och metoder för hur sökning och urval av studier utförts. Vidare anger riktlinjerna att alla relevanta studier ska inkluderas, kvalitetsbedömas samt att de svaga studierna ska uteslutas (14). Studierna som ligger till grund för resultatet och som ingår i den systematiska litteraturstudien finns presenterade i en artikelmatris (bilaga 1).
5.1 Sökmetod
För att hitta aktuella studier användes databasen PubMed. Sökorden utgjordes av MeSH-termerna tomography och radiation dosage samt den fria söktermen renal calculi. Genom att använda inklusions- och exklusionkriterier i sökningarna kunde urvalet av studier begränsas efter relevans. Endast studier skrivna på engelska inkluderades. Studier äldre än tio år exkluderades för att nyttja forskningens senaste resultat. Dessutom exkluderas djurförsök och därmed inkluderades endast studier på människor eller fantom. Sökningen i PubMed gav 32 träffar och presenteras i en
7
5.2 Urval
Vid första urvalet selekterades 15 stycken vetenskapliga studier ut efter titlar. Andra urvalet utfördes genom att välja de vetenskapliga studierna med mest relevanta abstrakt för den systematiska litteraturstudiens syfte, totalt 13 stycken. Vid det tredje och sista urvalet lästes de vetenskapliga studierna i sin helhet för att bedöma om de var relevanta. Vid det tredje urvalet av studier kvalitetsgranskades även varje vetenskaplig studie utifrån Forsberg & Wengströms (2008) checklista för kvantitativa artiklar. Med utgångspunkt från checklistan konstruerade författarna av denna systematiska litteraturstudie en ny checklista med åtta frågor (bilaga 3). Det genomfördes för att anpassa checklistan till den här systematiska litteraturstudien. Frågor i Forsberg & Wengströms checklista som inte ansågs vara relevanta för den här systematiska litteraturstudien exkluderades. De åtta frågorna inkluderade att studierna skulle ha tydligt beskrivna syften, tydligt beskrivna inklusions- och exklusionkriterier, adekvat gruppstorlek samt förklarat tillvägagångssätt. Vidare efterfrågades adekvata
mätmetoder, förmåga att generalisera resultaten på annan population, ha klinisk betydelse och att nyttan med interventionen skulle överväga riskerna.
Checklistans frågor kunde besvaras med ja, nej eller tvekande. Varje jakande svar gav en poäng och således kunde varje studie få maximalt åtta poäng. Vid ett nekande eller tvekande svar gavs inga poäng. Även poängsystemet konstruerades av författarna. De vetenskapliga studierna inkluderades endast i den här systematiska litteraturstudien om de värderades ha hög- eller medelkvalitet. För att studierna skulle bedömas hålla hög kvalitet krävdes ett resultat på sju jakande svar och för att bedömas hålla medelkvalitet krävdes fyra jakande svar. Efter att studierna sammanfattats och diskuterats valde författarna att även exkludera barn för att kunna jämföra resultaten utifrån
vuxenprotokoll. Därmed exkluderades ännu en studie. Efter det tredje urvalet och exkludering av barn var antalet studier åtta.
De åtta studierna analyserades genom sortering av studiernas innehåll i kategorier. Dessa kategorier inkluderade detektion av njursten utifrån njurstensstorlek och sensitivitet, dosreducering och mAs-värden, BMI samt stensammansättning. Utifrån
8
kategorierna skapades resultatets fyra delar Detektion av njursten, Dosreducering, Body Mass Index och Betydelsen av njurstenarnas sammansättning.
5.3 Omräkningsformel
I fem studier angavs ett mA-värde för undersökningarna. För att kunna jämföra de presenterade värdena med värdena i resterande studier där det istället angavs ett mAs-värde räknades mAs-värdena om till mAs-mAs-värden. För uträkning multiplicerades mA-värdet med den angivna rotationshastigheten i undersökningarna.
5.4 Forskningsetiska överväganden
Alla vetenskapliga studier som användes till den här systematiska litteraturstudien var granskade enligt forskningsetiska principer. Det framkom i studierna och var ett av de inklusionskriterier som användes.
6. RESULTAT
Följande resultat är baserat på åtta vetenskapliga studier med syfte att utvärdera lågdosprotokoll hos patienter med njurstensfrågeställning. Resultatet är indelat i tre undergrupper för att kunna jämföra studierna. Fokus i resultatet ligger på detektion av njursten, stenstorlek och rörladdning (mAs) samt BMI. Exponeringsparametern kV kommer att presenteras i tabellform. Studiernas kV ändrades inte mellan standard- och lågdosprotokollen och kommer därför inte jämföras eller diskuteras vidare.
6.1 Detektion av njursten
Poletti et al., Jin et al. och Ciaschini et al. kom fram till resultat som visade att lågdosprotokollen i deras studier kunde användas för att upptäcka stenar 3 mm eller större (Tabell 2) (15-17). Zilberman et al. kom i sin studie fram till att lågdosprotokoll kan upptäcka stenar över 2 mm (18). I studien av Paulson et al. anges inte om stenarnas storlek påverkar detektionen av njursten (19). Likt Paulson et al relaterar Mulkens et al. inte stenstorlek till detektion men menar att ett lågdosprotokoll med dosmodulering kan användas för att detektera njursten (20). Inte heller Kluner et al. anger om stenarnas storlek påverkar detektionen men anser att ett lågdosprotokoll är adekvat för att
9
detektera njursten (21). Sohn et al. jämförde standard- och lågdosprotokoll för att mäta stenstorlek. De fann ingen signifikant skillnad i precision mellan de två protokollen där endast en njursten i undersökningen var mindre än 3 mm (22).
Tabell 2. Visar sensitiviteten för stenstorlekar i studierna samt patientantal och fördelning mellan de olika könen i de olika studiegrupperna.
Författare, år Studiegrupper Stenstorlek (mm) Sensitivitet (%)
Poletti P-A et al, 2007 (n=125)
38 kvinnor, 87 män 0 – 2,9 3 – 4,9 5 33 – 63 95 – 100 100 Mulkens T H et al, 2007 (n=300) 112 kvinnor, 188 män 1 – 11 97 – 1001 Kluner C MD et al, 2005 (n=142) 68 kvinnor, 74 män 1 – 34 97 Ciaschini M W et al, 2009 (n=47) 23 kvinnor, 24 män 3 92
Jin D H et al, 2010 (n=12) + 14 njurar från 7
avlidna3 3 86 – 90 Paulson E K et al, 2008 (n=50) 24 kvinnor, 26 män - - Zilberman D E et al, 2011 (n=62)4 1,9 – 7,5 - Sohn W et al, 2013 (n=10) 6 kvinnor, 4 män 2,3 – 15,4 -
1Sensitiviteten redovisades endast för två av fem studiegrupper.2Avliden preparerad kropp. 3Information om avlidna saknas. 4Författarna har valt att ej presentera information om
patienternas kön.
6.2 Dosreducering
I Tabell 3 redovisas exponeringsparametrarna som användes i de olika studierna för att reducera stråldosen genom att använda ett lågdosprotokoll i detektionen av njurstenar. I studier som använt BMI, kroppsvikt eller dosmodulering som utgångspunkt för mAs i
10
protokollen angavs istället ett medelvärde för respektive protokoll. Genom avsaknaden av fasta exponeringsparametrar angavs dosreduceringen i intervall.
Tabell 3. Dosreducering i procent (%) för de enskilda studierna.
Författare, år Standarddosprotokoll Lågdosprotokoll Dosreducering
Poletti P-A et al., 2007 180 mAs, 120 kV 30 mAs, 120 kV 83 % Mulkens T H et al.,
2007
95 mAs (medel:72 mAs), 130 kV eller 120 (medel:89 mAs), 120 kV
51 mAs (medel:39 mAs), 110 kV eller 70 mAs (medel:49 mAs), 120 kV 64,3 % respektive 51,2 % Kluner C MD et al., 2005 1 10 mAs, 120 kV 95 %2 Ciaschini M W et al., 2009 52-161 mAs (medel:87,5 mAs), 120 kV
Medel:22 och 44 mAs (simulering3), 120 kV
<75 %
Jin D H et al., 2010 100 mAs, 140 kV 30 och 60 mAs, 140 kV <70 % Paulson E K et al., 2008 ≥80 mAs, 140 kV 35, 50 och 65 mAs
(simulering3), 140 kV
38-56 % Zilberman D E et al.,
2011
80 mAs, 140 kV 35, 50 och 65 mAs (simulering3)
<56 %
Sohn W et al., 2013 100-250 mAs, 120-140 kV 25-74 mAs, 120-140 kV Genomsnitt: 73 %
1 I studien angavs inget värde för standarddosprotokoll. 2 Dosreduceringen baseras på jämförelse
med standarddosprotokoll vars värde ej angavs i studien. 3Simulering av standardprotokoll.
6.3 Body Mass Index
Poletti et al. redovisade detektionen av njursten i förhållande till BMI. Hos patienter med BMI < 30 detekterades 33 av 52 njurstenar med storleken 0 - 2,9 mm och hos patienter med BMI ≥ 30 upptäcktes 2 av 6 njurstenar med den storleken. Av njurstenar 3 - 4,9 mm detekterades 20 av 21 njurstenar för patienter med BMI <30 respektive 2 av 2 för patienter med BMI ≥30. Samtliga njurstenar 5 mm eller större detekterades i de båda grupperna, 12 av 12 respektive 3 av 3 (15). Både Mulkens et al. och Sohn et al. beräknade i sina studier patienternas BMI men relaterade det inte till stenstorlek. (20,22). I studien av Mulkens et al. redovisades dock BMI i förhållande till
11
sensitiviteten för detektion av njursten. Vidare konstaterade Mulkens et al. att stråldoserna ökade vid övervikt och fetma (20).
6.4 Betydelsen av njurstenarnas sammansättning
Jin et al., Ciaschini et al och Sohn et al. behandlar stensammansättning eller attenuering i sina studier (16-17,22). Studien av Ciaschini et al. visade att lågdosprotokoll är
likvärdigt med standarddosprotokoll beträffande mätning av attenuering för njurstenar (17). Liknande resultat nådde Sohn et al. i sin studie men fokus i studien ligger på sensitiviteten för detektion av njursten (22).
7. DISKUSSION
7.1 Metoddiskussion
Kvalitetsgranskningen utfördes, med egna anpassningar från “Forsberg & Wengströms (2008) riktlinjer för systematiska litteraturstudier” (bilaga 3). Eventuellt påverkades kvalitetsgranskningens värde, då författarna valde att utforma kvalitetsgranskningen efter att studierna blivit lästa. Utformningen av kvalitetsgranskningen blev då anpassad efter studierna. Det faktum att även poängsystemet och poänggränserna för vad som ansågs vara hög, medel- samt låg kvalitet konstruerades av litteraturstudiens författare kan ses som en begränsning. I och med att flera studier fick hög kvalitet (4 stycken) vid kvalitetsgranskningen bedömdes studiernas resultat ändå som tillförlitligt.
De studier som ingår i denna litteraturstudie har publicerats av tidskrifter som ställer etiska krav på studierna innan de publiceras. Författarna ansåg dessa godkännanden vara tillfredställande. Godkännandet av studierna var en del av de kriterier som författarna ställde upp för att inkludera en studie i resultatet. Vidare skulle studierna uppfylla ett språkligt kriterium genom att vara skrivna på engelska. Det skulle kunna ses som en svaghet eftersom det föreligger en risk att relevanta resultat därmed förbisetts. Främst har exkluderingen av studier som inte är skrivna på engelska en språkpraktisk
12
anledning eftersom författarnas kapacitet att läsa vetenskapliga studier begränsas till engelska och svenska.
Ett alternativ till litteraturstudien, kunde vara en experimentell studie på människor eller fantom. En sådan studie kan dock vara tidskrävande, vilket gjorde det alternativet inaktuellt. Vidare hade det kunnat uppstå svårigheter att på kort tid få ett etiskt godkännande för en experimentell studie på människor.
7.2 Resultatdiskussion
7.2.1 Detektion av njursten
Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al. och Zilberman et al., som redovisar stenstorlek i förhållande till detektion, menar att njurstenar < 2 - 3 mm kan vara svåra att upptäcka med studiernas lågdosprotokoll (15-18). Varken Kluner et al., Mulkens et al. eller Paulson et al. anger förhållandet mellan detektion och stenstorlek (19-21). Det kan ses som en svaghet i studierna av Kluner et al., Mulkens et al. och Paulson et al. Den här svagheten kan eventuellt öka då Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al. och Zilberman et al. redovisar förhållandet mellan detektion och stenstorlek (15-18). Sohn et al.
undersökte lågdosprotokolls förmåga att mäta njursten. Deras resultat visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan lågdos- och standardprotokoll för att mäta njursten. Det finns dock omständigheter som skulle kunna sänka relevansen för studien av Sohn et al. då endast en njursten i studien var mindre än 3 mm (22). Studier av Kim et al., Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al. och Zilberman et al. visade att det är njurstenar mindre än 3 mm som är svårast att detektera (4,15-18). Eftersom studien av Sohn et al. inte inkluderar mer än en njursten 3 mm är det svårt att dra några
tillförlitliga slutsatser om hur stenar av den storleken detekteras (22). Vidare deltog endast tio patienter i studien av Sohn et al. (22). Tio patienter kan uppfattas som för få för ett tillförlitligt resultat.
Utifrån resultatet ur studierna av Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al. och Zilberman et al. går det att se en trend att njurstenar < 2 - 3 mm är svårare att upptäcka med lågdosprotokoll (15-18). Det kom också Kim et al. fram till i en studie där ett
13
lågdosprotokoll jämfördes med ett standarddosprotokoll. Kim et al. konkluderade att de båda protokollen är likvärdiga för att detektera njursten. Däremot hade
lågdosprotokollet sämre förmåga att avbilda njurstenar ≤ 2 mm (4). Det resultatet skulle kunna ses som något som talar mot användandet av lågdosprotokoll för att upptäcka njursten. Det finns dock omständigheter som innebär att det inte behöver vara så. Njurstenar som är < 5 mm avgår som regel spontant (6). Med det som utgångspunkt går det att anta att njurstenar < 2 - 3 mm har ännu större förutsättning för spontanavgång. I sådana fall är avbildning av njurstenar < 2 - 3 mm mindre relevant och ur den aspekten är lågdosprotokollen adekvata att använda för att detektera njursten som behöver behandlas. Jin et al. visade dessutom att njurstenar som var < 2 mm var svåra att detektera oavsett exponeringsparametrar (16). Om det stämmer skulle användandet av lågdosprotokoll framstå som än mer relevant.
Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al., Mulkens et al. och Kluner et al. redovisade sensitivitet för detektion av njursten. Sensitiviteten i dessa studier var minst 90 %, med ett undantag (15-17,20-21). En av de två granskande radiologerna i studien av Jin et al. uppnådde endast 86 % (16). Samtidigt bör antalet detekterade njurstenar relateras till antalet befintliga stenar i studien av Jin et al. Här detekterades 18 njurstenar av 21 befintliga. Ytterligare en upptäckt njursten, vilket var resultatet för den andra
granskande radiologen i studien, hade inneburit en sensitivitet på 90 %. Sensitiviteten i studien av Jin et al. är jämförbar med en studie av Kim et al. där sensitiviteten för att detektera njursten var 93 - 95 % (4). Detta styrks av Heneghan et al. som också
redovisar en sensitivitet över 90 % för att upptäcka njursten med lågdosprotokoll (24).
7.2.2 Dosreducering
Stråldosreduceringen vid lågdos- jämfört med standardprotokoll i studierna varierade mellan 38 % och 95 % (15-22). Dessa procenttal visar relevansen av att undersöka lågdosprotokoll som kan bespara patienten oberättigad strålning. Samtidigt utgår stråldosreduceringen från värden på exponeringsparametrar som varierade mellan resultatets åtta studier. Därför är exponeringsparametrarnas värden mer relevanta än de åtta studiernas redovisade stråldosreducering, i synnerhet värdena för lågdosprotokoll. Författarna till denna systematiska litteraturstudie valde att utgå från protokollens
mAs-14
värden som underlag för diskussion av stråldosreducering. Då rörladdningen är direkt proportionell mot dosen är mAs-värdena relevanta. Det innebär att en fördubbling av mAs leder till en fördubbling av effektiv dos till patienten (12). Standarddosernas rörladdningsvärden varierade mellan 52 mAs och 240 mAs. Intervallet för lågdoserna var 10 - 74 mAs. Värden visar att studiernas standarddoser har en differens på 188 mAs mellan högsta och lägsta värde. Lågdoserna har en differens på 71 mAs mellan högsta och lägsta värde vilket tyder på att både standard- och lågdos är relativa begrepp. Således är det på de specifika mAs-värdena fokus bör ligga och hur möjligheten att ställa diagnos ser ut utifrån värdena.
Den högsta rörladdningen för lågdosprotokollen i de åtta studierna redovisade Mulkens et al. (Tabell 3). Det värdet kan förklaras av att rörladdningen anpassades efter
patienternas vikt. Medelvärdet för rörladdningen i studien är jämförbart med
rörladdningen som Kim et al. använde i sin studie (4). Hälften av studierna använde en rörladdning på 30 - 35 mAs (15-16,18-19). Det lägsta rörladdningsvärdet, 10 mAs, använde Kluner et al. i sin studie. Kluner et al. menar att urvalet i studien skulle kunna ses som en begränsning. Samtliga patienter som inkluderades hade antingen visat misstänkt njursten direkt eller genom uppföljande undersökning bekräftat det. Det är således tänkbart att patienter med falskt negativt resultat i urvalsundersökningen exkluderats (21). Urvalsmetoden skulle därför kunna ifrågasättas och kan ha påverkat resultatet. Om det är så att flera patienter fått en falsk negativ diagnos i den första undersökningen är det troligt att de mindre njurstenarna missats.
Det var de mindre njurstenarna som inte upptäcktes i lika stor utsträckning i studierna av Poletti et al., Jin et al., Ciaschini et al. och Zilberman et al. (15-18). I studien av Kluner et al. upptäcktes dock 60 njurstenar, 1 - 2 mm. Således finns kapaciteten att upptäcka stenar av den storleken med mAs-värdet Kluner et al. använde. Samtidigt finns ingen statistik på hur stor sensitiviteten var för detektion av olika stenstorlekar i studien av Kluner et al. (21). Det innebär att sensitiviteten för detektion av de minsta njurstenarna skulle kunna vara låg i relation till sensitiviteten för de större stenarna.
15
Antalet patienter i de olika studiegrupperna varierade. Sohn et al. hade det lägsta
patientdeltagandet medan Mulkens et al. hade det högsta (Tabell 3) (20,22). I studien av Sohn et al. deltog tio patienter där författarna menar att dosreduceringen hos
studiegruppen uppgick till 73 % utan att behöva kompromissa med förmågan att
detektera njurstenarna (22). Tillförlitligheten i det resultat Sohn et al. presenterar skulle därför kunna framstå som lägre på grund av det fåtal patienter som ingick i studien. I det sammanhanget skulle resultaten i studien av Mulkens et al. kunna framstå som mer tillförlitligt med sina 300 patienter (20). En större studiegrupp ökar möjligheten till ett mer generaliserbart resultat.
I studierna av Ciaschini et al., Zilberman et al. och Paulson et al. genomgick patienterna en DT-undersökning med standardprotokoll (17-19). Data från standardprotokollen användes sedan för att simulera bilder med lägre stråldoser. Det kan ses som en fördel ur ett etiskt perspektiv, då patienterna i studiegrupperna inte utsätts för extra stråldoser genom ytterligare undersökningar. I studierna av Poletti et al., Mulkens et al. och Sohn et al. genomgick studiegrupperna både lågdos- och standarddosprotokoll (15,20,22). Därmed utsattes patienterna för extra strålning. I samband med det fick dock patienterna lämna ett samtycke. Trots extra stråldos skulle tillförlitligheten möjligen kunna vara större i studierna av Poletti et al., Mulkens et al. och Sohn et al. eftersom
lågdosprotokollen inte simulerades. Simulerade lågdosprotokoll skulle kunna innebära en felkälla. I studien av Kluner et al. genomgick studiegruppen ett lågdosprotokoll som jämfördes med njurstensfynd på ultraljud. Det resulterade i att studiegruppen endast fick en låg stråldos vid DT-undersökningen och blev besparade stråldos med ultraljudet (21). Studien av Jin et al. var den enda där inga levande patienter ingick. Istället användes en avliden patient vars kropp preparerats (16). Här föreligger risk att den preparerade kroppen inte avbildas på samma sätt som en kropp med levande vävnad vilket kan ha påverkat resultatet. En studie av Mitsiopoulos et al. visade dock att mänsklig vävnad är jämförbar med preparationen som Jin et al. utförde i sin studie (25).
7.2.3 Body Mass Index
Poletti et al., Mulkens et al. och Sohn et al. anpassade rörladdningen efter patienternas storlek eller BMI. I studien av Poletti et al. framgick att ett lägre BMI hos patienterna i
16
studiegruppen gav högre sensitivitet för att detektera de mindre njurstenarna jämfört med patienter med högre BMI. De stenar som mätte 3 - 4,9 mm visade dock omvänt förhållande gällande sensitiviteten. Det här skulle dock kunna vara missvisande då det endast återfanns två njurstenar hos gruppen med högre BMI. Motsvarande antal för gruppen med lägre BMI var 21 njurstenar, där 20 detekterades. Vid njurstenar > 5 mm visade båda grupperna upp ett 100 % resultat, men även här återfanns det största antalet njurstenar hos gruppen med lägre BMI (15).
För att få ett mer tillförlitligt resultat vore det önskvärt att använda samma antal
njurstenar i varje grupp. Möjligtvis hade sensitiviteten för detektion av njurstenar för de olika BMI-grupperna i sådana fall sett annorlunda ut. Resultaten hade då eventuellt visat att mindre njurstenar blir mer svårdetekterade vid ett högre BMI. I studien av Mulkens et al. var sensitiviteten för njurstensdetektion hos patienter med BMI 25,0 - 29,9 högre än för de med BMI 30,0 - 39,9. Varken antal njurstenar, stenstorlek eller
exponeringsparametrar framkommer i resultatet och därför är inte resultatet helt
jämförbart med studien av Poletti et al. (20). Samtidigt går det att se ett samband mellan studierna av Poletti et al. och Mulkens et al. gällande sensitivitet för detektion av
njursten och BMI. I studierna av Poletti et al. och Mulkens et al. kan en trend ses mot att ett BMI < 30 ökar sensitiviteten för att detektera njursten (15,20).
Wang et al. menar att användandet av lågdosprotokoll hos patienter med fetma inte är jämförbart med lågdosprotokoll hos normalviktiga patienter då stråldoserna inte
minskar i samma utsträckning. Enligt studien av Wang et al. framkom ett resultat på tre gånger mer effektiv stråldos till patienterna med fetma jämfört med de normalviktiga patienterna vid användandet av lågdosprotokoll. Wang et al. påpekar också att den ökade trenden av fetma kombinerat med det ökande användandet av DT gör att
stråldoserna kommer att fortsätta öka (26). I likhet med Wang et al. visar Mulkens et al. i sin studie att stråldoserna ökar för överviktiga patienter och patienter med fetma (20).
7.2.4 Betydelsen av njurstenarnas sammansättning
Njurstenarnas sammansättning är en viktig aspekt för att planera behandling av njursten (6). Jin et al. använde kalciumstenar i sin studie då det är den vanligaste typen av
17
njursten. Jin et al. redovisar inte om stensammansättningen påverkar sensitiviteten för detektion av njursten. Istället ifrågasätter Jin et al. tillförlitligheten av resultatet på grund av uteslutandet av resterande typer av njurstenar. Jin et al. är den enda studien i den systematiska litteraturstudien som redovisar stensammansättningen (16). Utifrån det går det därför inte att dra några tillförlitliga slutsatser om möjligheten att fastställa stensammansättningen med lågdosprotokoll. Bandi et al., Pareek et al. och Perks et al. menar att det är bristfälligt att endast fokusera på sensitiviteten för att detektera och diagnostisera njursten. De menar att tillräcklig forskning kring lågdosprotokollens förmåga att säkerställa njurstenarnas sammansättning saknas (27-29). Det sammanfaller med denna litteraturstudies resultat, där sju av åtta studier varken anger njurstenarnas sammansättning eller undersöker lågdosprotokollens förmåga att fastställa detta.
I en studie av Ascenti et al. undersöktes ett kombinationsprotokolls prestanda för att fastställa njurstenars sammansättning. Kombinationsprotokollet inleddes med en lågdosundersökning. Sedan scannades patienten med dubbelenergi över endast det område en eventuell sten detekterats med lågdosundersökningen. Resultatet för studien av Ascenti et al. visade att samtliga 24 njurstenars sammansättning kunde säkerställas. Genom det begränsade området som scannades med dubbelenergi (5 cm) var stråldosen till patienten relativt låg, enligt Ascenti et al. (30). Om lågdosprotokollen skulle visa sig vara begränsade ifråga om att fastställa stensammansättning skulle ett
kombinationsprotokoll, som Ascenti et al. undersökte, kunna vara användbart. Visserligen utsätts patienten för mer strålning, men på grund av att området är begränsat, är den utökade stråldosen relativt liten (30). Utifrån vikten av att fastställa stensammansättning för behandling av njursten (6), skulle den undersökning Ascenti et al. genomförde i sin studie, kunna motiveras (30).
8. KONKLUSION
Studiernas resultat visade att lågdosprotokoll kan vara likvärdigt med
standarddosprotokoll beträffande förmågan att detektera njursten. Mer än hälften av studiernas lågdosprotokoll använde en rörladdning lägre än 35 mAs. Flera av studierna
18
visade dock att njurstenar mindre än 3 mm kan vara svåra att upptäcka med
lågdosprotokoll. Det saknar eventuellt betydelse eftersom njurstenar mindre än 5 mm vanligtvis avgår spontant. Samtidigt visar resultatet ur studierna som presenterar BMI att ett lägre BMI förenklar detektionen av mindre njurstenar. Det ses dock ingen signifikant skillnad i detektionen av njurstenar 5 mm eller större, oavsett BMI. Lågdosprotokoll kan tillämpas på patienter med högt BMI men det bör finnas i beaktning att stråldoserna, trots användandet av lågdosprotokoll, ökar. Beroende på patientens BMI kan ändå lågdosprotokollet i de flesta fall medföra en stråldossänkning till patienter med högt BMI. Njurstenarnas sammansättning har betydelse för
behandlingen av njursten. Det går dock inte att dra några slutsatser i den här studien om sammansättningen har betydelse när det gäller användandet av lågdosprotokoll, då endast en av studierna tar upp det.
9. FRAMTIDA FORSKNING
Författarna till den här systematiska litteraturstudien har reflekterat kring de relativt få studier som fanns att tillgå för att få fram material till studien. Möjligtvis har
begränsningen att göra med författarnas exkluderande av studier äldre än tio år. Huruvida BMI påverkar diagnostiken av njursten med lågdosprotokoll vid
datortomografi är ett möjligt framtida forskningsområde. Endast en av studierna tog upp BMI i samband med njurstenarnas storlek. Dessutom anses det behövas forskning kring hur lågt exponeringsparametrarna kan justeras. Detta på grund av att en av studierna använt lägre mAs än resterande studier. Den här litteraturstudiens resultat tyder också på att det finns dåligt med underlag huruvida fastställandet av stensammansättning kan påverkas av lågdosprotokoll. Stensammansättningen är en viktig komponent för att kunna behandla patienter med njursten och därmed anses att forskning på området behövs för att få evidens om lågdosprotokollets förmåga att bekräfta detta. Vissa studier som ingår in den systematiska litteraturstudien beskriver problem med att detektera de mindre njurstenarna med lågdosprotokoll. För att kunna få fram ett resultat med evidens om exponeringsparametrar för detektion av de mindre njurstenarna med lågdosprotokoll behövs mer forskning inom området.
19
10. REFERENSER
1. Aurell M, Samuelsson O, editors. Njurmedicin. 4. [omarb.] uppl. Stockholm: Liber; 2014.
2. Lipkin ME, Preminger GM. Imaging Techniques for Stone Disease and Methods for Reducing Radiation Exposure. Urol Clin N Am 2013; 40: 47-57.
3. Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, et al. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol.
2009;182:2762-2767.
4. Kim BS, Hwang IK, Choi YW, et al. Low-Dose and Standard-Dose Unenhanced Helical Computed Tomography for the Assessment of Acute Renal Colic: Prospective Comparative Study. Acta Radiol 2005; 46:756–763
5. Preminger GM, Vieweg J, Leder RA, Nel- son RC. Urolithiasis: detection and man- agement of unenhanced spiral CT— uro- logic prospective. Radiology 1998; 207: 308 –309.
6. Damber J, Peeker R, editors. Urologi. Lund: Studentlitteratur; 2006.
7. Eiben G. Overweight and obesity in the young and old: prevalence, prevention and eating behavior [dissertation]. Göteborg: Dept. of Public Health and Community Medicine, Primary Health Care, The Sahlgrenska Academy, Göteborg University; 2007. Hämtad från:
http://hdl.handle.net/2077/3144
8. Body mass index Internet. Köpenhamn: WHO Regional Office for Europé; uppdaterad 2015, citerad 2015 mars 18. Hämtad från:
http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi
9. Aspelin P, Pettersson H, editors. Radiologi. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2008.
10. Ökad användning (…) [Internet]. Stockholm: Strålsäkerhetsmyndigheten; - [uppdaterad 2012 januari 16; citerad 2015 januari 23] Hämtad från:
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Om- myndigheten/Aktuellt/Nyheter/Okad-anvandning-av-datortomografi-oroar-de-nordiska-stralsakerhetsmyndigheterna-/
20
[uppdaterad 2010 oktober 20; citerad 2015 januari 23] Hämtad från:
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Om-myndigheten/Tema- stralsakerhet/Stralsakert/Artiklar/Ny-kartlaggning-av-rontgenundersokningar-Straldoserna-minskar/
12. Nyman U, Leitz W, Kristiansson M, et al. Stråldosreglering vid datortomografi – bakgrund till dosregleringsprogrammet OmnimAs. Statens strålskyddsinstitut. 2004:12.
13. Meagher T, Sukumar VP, Collingwood J, et al. Low dose computed tomography in suspected acute renal colic. Clin Radiol. 2001;56: 873-876.
14. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. [Internet]. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. [uppdaterad 2008 augusti 28; citerad 2015 april 28] Hämtad från http://swedrad.webbsajt.nu/foreningen-startsida/
15. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. uppl. Stockholm: Natur & Kultur; 2013.
16. Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007;188(4):927-33.
17. Jin DH, Lamberton GR, Broome DR, et al. Effect of reduced radiation CT protocols on the detection of renal calculi. Radiology 2010;255(1):100-7. 18. Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Urinary Calculi: Radiation Dose
Reduction of 50% and 75% at CT-Effect on Sensitivity. Radiology. 2009; 251(1):105-111.
19. Zilberman DE, Tsivian M, Lipkin ME, et al. Low dose computerized
tomography for detection of urolithiasis-its effectiveness in the setting of the urology clinic. J Urol 2011;185(3):910-4.
20. Paulson EK, Weaver C, Ho LM, et al. Conventional and Reduced Radiation Dose of 16-MDCT for Detection of Nephrolithiasis and Ureterolithiasis. AJR Am J Roentgenol 2008;190:151-157.
21. Mulkens TH, Daineffe S, Wijngaert RD, et al. Urinary Stone Disease: Comparison of Standard-Dose and Low-Dose with 4D MDCT Tube Current Modulation. AJR Am J Roentgenol 2007;188:553-562.
21
22. Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Does ultra-low-dose CT with a radiation dose equivalent to that of KUB suffice to detect renal and ureteral calculi? J Comp Assist Tomogr. 2006;30:44-50.
23. Sohn W, Clayman RV, Lee JY, et al. Low-dose and Standard Computed Tomography Scans Yield Equivalent Stone Measurements. J Urol 2013; 81(2):231-23
24. Heneghan JP, McGuire KA, Leder RA, et al. Helical CT for nephrolithiasis and ureterolithiasis: comparison of conventional and reduced radiation-dose
techniques. Radiology. 2003;229:575-580.
25. Mitsiopoulos N, Baumgartner RN, Heymsfield SB, et al. Cadaver validation of skeletal muscle measurement by magnetic resonance imaging and computerized tomography. J Appl Physiol. 1998;851:115-122.
26. Wang AJ, Goldsmith ZG, Wang C, et al. Obesity triples the radiation dose of stone protocol computerized tomography. J Urol. 2013;189:2142-2146 27. Bandi G, Meiners RJ, Pickhardt PJ, et al. Stone measurement by volumetric
three-dimensional computed tomography for predicting the outcome after extracorporeal shock wave lithotripsy. BJU Int. 2009;103:524-528.
28. Pareek G, Armenakas NA, Fracchia JA. Hounsfield units on computerized tomography predict stone-free rates after extracorpo- real shock wave lithotripsy. J Urol. 2003;169:1679-1681.
29. Perks AE, Schuler TD, Lee J, et al. Stone attenuation and skin-to- stone distance on computed tomography predicts for stone frag- mentation by shock wave lithotripsy. Urology. 2008;72:765-769.
30. Ascenti G, Siragusa C, Racchiusa S, et al. Stone-Targeted Dual-Energy CT: A New Diagnostic Approach to Urinary Calculosis. AJR 2010;195:953-958
Bilaga 1. Artikelmatris
Namn Författare År, Land Syfte Modalitet Resultat Kvalitetsgranskning
1. Does Ultra-Low-Dose CT With a Radiation Dose Equivalent to That of KUB Suffice to Detect Renal and Ureteral Calculi. Kluner C. MD, Hein P.A, Gralla O Et al. 2006, Tyskland
Att värdera det diagnostiska fältet av MDCT genom att använda en stråldos jämförbart med konventionell röntgen av buk. 16-MDCT (Toshiba Aquilion) Med en sensitivitet på 97 % och specificitet på 95 % kunde stråldosen sänkas med ungefär 95 % och bli jämförbart med en konventionell undersökning av buk.
Hög (8/8)
2. Conventional and Reduced Radiation Dose of 16-MDCT for Detection of Nephrolithiasis and Ureterolithiasis Paulson E. K., Weaver C., Ho L. M. Et al. 2008, USA
Att prospektivt jämföra granskarens acceptans och säkerhet med reducerad stråldos och standarddos på en 16-MDCTs bilder för att upptäcka njur-och uretärstenar med dosreducerande simulationsteknik. 16-MDCT (GE Healthcare) Bildkvaliteten är bättre vid högre mA men diagnostiken av njur-och uretärsten hade ett p-värde 0,01 vid granskning av bilderna
oberoende av mA.
Hög (7/8)
Bilaga 1 (2). Artikelmatris
Namn Författare År, Land Syfte Modalitet Resultat Kvalitetsgranskning
3. Low-Dose Versus Standard-Dose CT Protocol in Patients with Clinically Suspected Renal Colic
Poletti P-A., Platon A., Rutschmann O. T. Et al.
2007, Schweiz Att jämföra
lågdosprotokoll (30 mAs) med
standarddosprotokoll vid DT för att hitta njur- och uretärstenar av olika storlekar och för att visualisera indirekta symtom av njurstensnfall enligt patientens kroppsmassa. 4-MDCT (Philips Medical systems) Lågdosprotokoll vid DT uppnår en känslighet och specificitet nära
standarddosprotokollet för att diagnostisera
njurstensanfall och för att diagnostisera njurstenar med en storlek av minst 3 mm hos patienter med BMI 30. Hög (7/8) 4. Urinary Stone Disease: Comparison of Standard-Dose and Low-Dose with 4D MDCT Tube Current Modulation Mulkens T. H., Daineffe S., De Wijngaert R. Et al.
2007, Belgien Att jämföra utförandet
av standarddos MDCT med en lågdos MDCT hos patienter med njurstensanfall. 6-MDCT (Siemens Medical Solutions) och 16-MDCT (Siemens) Dosen reducerades 51-64 % med lågdosprotokollet samtidigt som upptäckten av stenar inte försämras jämfört med
standarddosprotokoll
Hög (8/8)
Bilaga 1 (3). Artikelmatris
Namn Författare År, Land Syfte Modalitet Resultat Kvalitetsgranskning
5. Effect of Reduced Radiation CT Protocols on the Detection of Renal Calculi Jin D. H., Lamberton G. R., Broome D. R. Et al.
2010, USA Att bestämma
effekten av lågdosprotokoll på känslighet och specificitet, vid DT i att hitta njursten.
16-MDCT (GE Healthcare)
Stenar 3-4 mm upptäcktes lika bra med 30 och 60 mAs.
Medel (6/8) 6.Urinary Calculi: Radiation Dose Reduction of 50% and 75% at CT- Effect on Sensitivity Ciaschini M. W., Remer E. M., Baker M. E. Et al.
2009, USA Att retrospektivt
bestämma effekten av 50 % och 75 % dosreducering på känslighet och specificitet av DT för att hitta njursten.
16-MDCT (Siemens Medical Solutions)
Det fanns ingen signifikant skillnad på de 2 olika dos reduceringarna för att upptäcka stenar större än 3 mm.
Medel (6/8)
Bilaga 1 (4). Artikelmatris
Namn Författare År, Land Syfte Modalitet Resultat Kvalitetsgranskning
7. Low Dose Computerized Tomography for Detection of Urolithiasis – Its Effectiveness in the Setting of the Urology Clinic Zilberman D. E., Tsivian M., Lipkin M. E. Et al.
2011, USA Att undersöka
användbarheten lågdos (utan kontrast) protokoll vid DT som diagnostiskt verktyg. 16-MDCT (GE Lightspeed) Ingen skillnad i stenupptäckt vid de fyra olika mAs-värdena. Medel (6/8) 8. Low-Dose and Standard Computed Tomography Scans Yield Equivalent Stone Measurements Sohn, W., Clayman R. V., Lee J. Y. Et al.
2013, USA Att fastställa
tillförlitligheten av lågdos DT jämfört med standard DT i detektion av stenstorlek och hud till sten-distans. 64-slice MDCT (Siemens Medical Solutions) Lågdosprotokollet kunde mäta
stenstorleken lika bra som
standardprotokollet.
Medel (4/8)
Bilaga 2. Sökmatris
Datum Databas Avgränsning Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
150225 PubMed 10 år, Humans Tomography,
Radiation dosage,
Renal calculi 32 15 13 9
150226 Cinahl 10 år, engelska Tomography,
Radiation dosage,
Renal calculi 4 2 - -
150302 PubMed 10 år, engelska,
Clinical trial Tomography, Radiation dosage,
Kidney calculi 3 1 - -
150302 PubMed 10 år, engelska,
Clinical trial Tomography, Radiation dosage,
Bilaga 3. Kvalitetsgranskning.
Utformad efter Forsberg & Wengströms (2008) ”Checklista för kvantitativa artiklar”.
1. Är syftet och frågeställningarna tydligt beskrivna? 2. Är inklusions- och exklusionkriterier tydligt beskrivna? 3. Var gruppstorleken adekvat?
4. Förklaras tillvägagångsätt? 5. Var mätmetoder adekvata?
6. Kan resultatet generaliseras till annan population? 7. Kan resultatet ha en klinisk betydelse?
8. Överväger nyttan av interventionen eventuella risker?
