SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHET AV
SUICIDRISKBEDÖMNING PÅ
PSYKIATRISK
AKUTMOTTAGNING INOM
RAMEN FÖR TRIAGE
MIKAEL JÖNSSON
LOUISE NIELSEN
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 91-120 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet i psykiatri 205 06 Malmö Maj 2020
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHET AV
SUICIDRISKBEDÖMNING PÅ
PSYKIATRISK
AKUTMOTTAGNING INOM
RAMEN FÖR TRIAGE
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
MIKAEL JÖNSSON
LOUISE NIELSEN
Jönsson, M & Nielsen, L. Sjuksköterskors erfarenhet av suicidriskbedömning på psykiatrisk akutmottagning inom ramen för triage. En intervjustudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle: Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: På en psykiatrisk akutmottagning behöver sjuksköterskan under
begränsad tid, bedöma patienters risk för en suicidal handling. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor upplever suicidriskbedömningar som svåra och
belastande. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att göra suicidriskbedömningar inom ramen för triage på psykiatrisk akutmottagning.
Metod: Intervjuer genomfördes med tolv sjuksköterskor som arbetar inom
triageringsverksamhet på två psykiatriska akutmottagningar inom Region Skåne.
Resultat: Det övergripande temat: Sjuksköterskans suicidriskbedömning i triage
får avgörande konsekvenser kom från de fyra kategorierna: En del av det dagliga arbetet, Svårigheter med suicidriskbedömningar, Omständigheter som underlättar suicidriskbedömningar, Behov av stöd. Resultatet visade att trots ett betungande
ansvar i att utföra suicidriskbedömningar upplevde sjuksköterskorna en tillfredsställelse i sitt arbete. Flera omständigheter som underlättade och försvårade suicidriskbedömningar identifierades och omvårdnadsalliansens betydelse visade sig vara stor. Även stödet av kollegor och ledning kändes nödvändigt. Konklusion: Suicidriskbedömningar inom triage är komplext. Det finns ett behov av trygghet i arbetsmetoder och kontinuitet i personalgruppen. Resultatet visar dessutom ett ökat behov av stöd och förståelse från ledning och organisation gällande kravbild och hantering vid patienters suicidförsök.
Nyckelord: Erfarenhet, omvårdnad, suicidriskbedömning, sjuksköterskor, triage
NURSES’ EXPERIENCES OF
SUICIDE RISK ASSESSMENT AT
TRIAGE IN PSYCHIATRIC
EMERGENCY CLINICS
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
MIKAEL JÖNSSON
LOUISE NIELSEN
Jönsson, M & Nielsen, L. Nurses’ experiences of suicide risk assessment at triage in psychiatric emergency clinics. A qualitative interview study. Master’s degree in Psychiatric Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: At a psychiatric emergency room the nurse needs, for a limited
time, to assess the patient's risk of suicidal disorders. Previous research shows that nurses perceive suicide risk assessments as difficult and stressful. Purpose: The purpose was to describe nurses' experiences of making suicide risk assessments within the framework of performing triage at psychiatric emergency clinics.
Method: Interviews were conducted with twelve nurses performing triage at two
psychiatric emergency clinics under the auspices of Region Skåne. Results: The overall theme: The nurse's suicide risk assessment at triage can have decisive
consequences was based on the four categories: Part of daily work, Suicide risk assessment difficulties, Circumstances that facilitate suicide risk assessments, Need for support. The result showed that despite of a heavy responsibility in
conducting suicide risk assessments, the nurses´ experienced satisfaction in their work. Several circumstances that facilitated and made suicide risk assessments difficult were identified and the importance of the nursing alliance proved to be significant. The support of colleagues and management were also experienced as necessary. Conclusion: Suicide risk assessments when performing triage are complex. There is a need for security in working methods and continuity of the staff group. The result highlights an increased need for support and understanding from management and organization regarding requirements and management in patients' suicide attempts.
Keywords: Experience, nursing, suicide assessment, nurses, triage
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 SUICIDOLOGI 5 SUICIDRISKBEDÖMNING 6 TRIAGE 7TIDIGAREFORSKNINGOMSUICIDRISKBEDÖMNING 8 TEORETISK REFERENSRAM 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 METOD 10 DESIGN 10 URVAL 10 DATAINSAMLING 11 FÖRFÖRSTÅELSE 13 ETISKAÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 13
SJUKSKÖTERSKANSSUICIDRISKBEDÖMNINGITRIAGE FÅRAVGÖRANDEKONSEKVENSER 14
ENDELAVDETDAGLIGAARBETET 14 SVÅRIGHETER MED SUICIDRISKBEDÖMNINGAR 15 FAKTORERSOMUNDERLÄTTARSUICIDRISKBEDÖMNINGAR 17 BEHOVAVSTÖD 18
DISKUSSION 19
METODDISKUSSION 19
RESULTATDISKUSSION 20
SLUTSATS 24
KLINISKA IMPLIKATIONER OCH FRAMTIDA FORSKNING 25
FÖRFATTARNAS BIDRAG TILL STUDIEN 25
REFERENSER 27
BILAGA 1: INFORMATIONSBREV 31
BILAGA 2: SEMISTRUKTURERAD INTERVJUGUIDE 32
BILAGA 3: SAMTYCKESBLANKETT 33
INLEDNING
Bedömning av en människas risk för att medvetet välja att avsluta sitt liv är en svår uppgift (Runeson 2016). För sjuksköterskor som arbetar på Psykiatriska Akutmottagningar i Sverige är en av huvuduppgifterna att bedöma patienters risk efter aktuell och före kommande suicidhandling. Suicidriskbedömning görs utifrån en sammantagen risk av statistiska riskfaktorer, patientens suicidala intention och kommunikation samt sociala situation och diagnos. Det är en utmanande uppgift för den psykiatriska vården att möta och kliniskt bedöma hur nära suicidala avsikter patienter befinner sig (a.a).
BAKGRUND
Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen sammanställer statistik i Sverige utifrån dödsorsak. År 2018 utförde 1268 människor enligt dödsorsaksregistret (Folkhälsomyndigheten 2019) säkra suicid i Sverige. Ytterligare 306 fall registrerades som osäkra suicid, där orsak inte kunde styrkas. Klassificering av dödsorsak sker enligt det europeiska International Classification of Diseases (ICD).
Suicidologi
Suicidologi är läran om självmordsförsök och självmord, dess förlopp samt bakgrund (Runeson 2016). Beskow m.fl. (2013) menar att tankar på suicid är en evolutionärt utvecklad strategi hos oss människor för att bevara livet och genom närheten till döden ger det oss kraft och radikalitet till problemlösning, alltså nya val öppnas upp. Runeson (2016) beskriver att ett fullbordat suicid ska förstås utifrån en suicidal process sprunget ur suicidtankar och suicidförsök. Beskow m.fl. (2013) resonerar att suicid skall förstås som ett slutligt sätt att lösa problem när andra vägar ur lidande inte hittas men även som en olyckshändelse i önskan att nå hälsa (a.a.). Suicid definieras som en självförvållad och medveten handling som leder till döden (WHO 2014; Socialstyrelsen 2020).
Riskfaktorer för suicidalt beteende är enligt suicidologisk forskning depression, tidigare suicidförsök, psykossjukdom, ADHD, autismspektrumstörning,
personlighetsstörning, substansmissbruk och fysisk sjukdom (Runeson m.fl. 2012). Personer födda utomlands samt de under 19 år eller äldre än 65 år har också en statistisk högre risk för suicid som dödsorsak. Om en person har psykisk ohälsa och tidigare suicidförsök i anamnesen är denna kombination den starkaste riskfaktorn (a.a.). Riskfaktorer för suicidala handlingar finns oavsett om en patient uttrycker suicidala tankar eller aktuella intentioner. Runeson m.fl. (2010) slår även fast i en studie med uppföljning över tid att personer som utfört suicidförsök med våldsam metod (gasning, hängning, eldhandvapen eller explosivt material, hopp från hög höjd eller drunkning) löper högre risk att genomföra fullbordat suicid över tid (a.a.).
Beskow (2008) har i studier påvisat patienters kognitiva brister och deras begränsade problemlösningsförmåga för att förstå ett ökat suicidalt beteende. Clark & Beck (2010) menar att suicidtankar är en form av inre hot om döden,
vilket stimulerar de egna problemlösningsstrategierna. Tankar på suicid kan därför fungera som en alarmsignal för individen om livshotande fara för att aktivera den egna kroppens alarmsystem, öka energin för problemlösning och radikalare lösningar. Att delge sin omgivning suicidtankar kan också innebära att omvärlden rycker in som en yttre problemlösare (a.a.). Carr (2016) påvisar predisponerade genetiska faktorer som stress och överproduktion av stresshormoner, liksom begränsad förmåga till fungerande copingstrategier i hanteringen av ångest, rädsla och sorg. Ambrus m.fl. (2017) belyser en undvikande copingstrategi som
riskfaktor för suicidalt beteende hos personer med psykisk ohälsa oavsett tidigare suicidförsök. Både kunskap och erfarenhet behövs för att förstå suicidalitet och dess bakomliggande riskfaktorer. Detta lägger otvivelaktigt ett stort ansvar på att sjuksköterskor som möter suicidnära personer och utför suicidriskbedömningar bör ha forskningsbaserad kunskap i suicidologi. Runeson (2016) konkluderar att det är psykologiskt krävande att utföra suicidriskbedömningar och därför av betydelse att det utförs i en arbetskontext som upplevs trygg. Nyberg (2018) framhäver att det behövs mer kunskap i vården om suicidalitet och att det behöver hanteras som en egen problematik och inte till följd av psykisk ohälsa.
Suicidriskbedömning
Suicidriskbedömning är avvägningen av patientens sammanlagda risk för att begå en suicidal handling. Beskow m.fl. (2013) beskriver att den suicidala
problematiken är mångskiftande och att det därför inte anses möjligt att beskriva hur bemötande eller behandling av suicidala patienter ska ske. Runeson m.fl. (2012) konstaterar att det är krävande att förutsäga suicid samt att identifiera suicidnära patienter och att möjligheterna är begränsade utifrån statistiska riskfaktorer. Mot bakgrund av dessa forskares studier kan slutsatsen dras att ansvaret är stort i utförandet av akuta suicidriskbedömningar och riskerna många. Suicidriskbedömning innefattar både att få patienten att delge information och att vara lyhörd för vad som kommuniceras men också att kunna värdera innehållet och vad patienten utelämnar. I Svenska psykiatriska föreningens (SPF) kliniska riktlinjer för utredning och vård rekommenderas att en akut suicidriskbedömning ska utföras på alla patienter som inkommer till en psykiatrisk akutmottagning (Salander Renberg m.fl. 2013). En suicidriskbedömningrekommenderas innehålla suicidanamnes, aktuellt suicidalt beteende, psykiatrisk diagnostik samt förlopp och prognos liksom somatiska sjukdomar med förhöjd suicidal risk (a.a.).
Runeson m.fl. (2012) framhåller dessutom att bedömning och dokumentation ska innehålla tidigare och aktuella suicidförsök, psykiatrisk sjukdomsbild samt aktuell suicidal intention. Risk över tid, statistiska riskfaktorer och social situation samt skyddsfaktorer kan även inkluderas (a.a.).
I en suicidriskbedömning kan den vedertagna “suicidstegen” användas som ett instrument för att utforska patientens suicidalitet (Beskow 2000). Suicidstegen är inkluderad på triageblanketten, en blankett som används på psykiatriska
akutmottagningar, och som skall inkluderas i suicidriskbedömningen (Predicare.se 2019). Suicidstegen består av olika nivåer i form av livsleda/hopplöshet,
dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan, suicidförberedelse,
suicidavsikt och suicidhandling. Den är avsedd att tolkas som att ju allvarligare grad av suicidalitet patienten uppger på suicidstegen, ju högre risk föreligger för kommande suicidal handling (Beskow 2000). För att suicidriskbedömningar ska bli så korrekta som möjligt är det av vikt att det finns konsensus inom sjukvården,
speciellt inom den psykiatriska vården, om betydelsen av de olika begreppen inom suicidstegen. Enligt Predicare.se (2019) ska även statistiska riskfaktorer för suicid utredas och bedömas. Dessa baseras på kön, ålder, somatisk sjukdom, tidigare suicidförsök, hereditet för suicid, ensamlevande, tillgång till suicidalt redskap, missbruk/beroende, tidigare eller aktuell aggressivitet och eller impulsivitet. Dessutom krävs en sammanfattande bedömning av psykiatrisk samsjuklighet, reaktion på akut livshändelse, separation, dödsfall kränkning, hög ångestnivå eller psykotiskt innehåll samt självskedebeteenden (Predicare.se 2019).
Suicidriskbedömningen, vilken beskrivs ovan är således en komplex bedömning. I Salander Renberg m.fl. (2013) framhålls svårigheten att bedöma risken för en kommande suicidhandling i patientmötet. Svårigheten finns inte bara i att bedöma risken för suicidnära beteende men även värdering av avsikt. Det är också svårt att förutse impulsivitet i personers agerande och situationer som kan utlösa den. Runeson m.fl. (2012) framhåller att skattningsskalor för att bedöma suicid kan vara ett stöd i den kliniska bedömningen men att det kan inge den som gör bedömningen en falsk trygghet. Det diskuteras vidare att en skattningsskala inte kan ersätta den kliniska bedömningen som har sin grund i kliniska samtal där omsorgsfull värdering av den sammanlagda risken sker (a.a.).
SBU (2015) beskriver också att det saknas vetenskapligt stöd för att instrumenten ensamma kan förutsäga suicid men tillägger att skattningsskalor med hög
sensitivitet rekommenderas, framförallt som stöd till ny och oerfaren personal (a.a.). Inom Region Skåne tillhandahålls SPISS (Suicidprevention i Svensk Sjukvård) för fortbildning inom suicidprevention inom områden där man kan möta suicidnära patienter. Utbildningen är framtagen av Psykiatri Skåne men anges vara relevant även för andra verksamheter utanför sjukvården såsom socialtjänsten, hemtjänst, skola, polis, kriminalvård och olika trossamfund (Vardgivare.skane.se 2020 a).
Triage
Vid psykiatriska akutmottagningar i Sverige arbetar man liksom vid medicinska akutmottagningar och ambulansverksamhet med triagering enligt Rapid
Emergency Triage and Treatment System (RETTS) som ett standardiserat
prioritets- och beslutssystem (Widgren 2012). I systemet sker kategorisering med Emergency Symptoms and Signs (ESS). Triagerande sjuksköterska har mandat att utifrån detta beslutsystem prioritera och hänvisa patienten till olika vårdnivåer och vårdinstanser utan att patienten träffar läkare för bedömning. Systemet ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att utföra psykiatriska- och medicinska bedömningar inkluderat suicidriskbedömningar. I en studie av Sands (2004) beskriver sjuksköterskor att beslutsfattande i triage ställer hög press på
sjuksköterskorna och att de har ett stort ansvar som första kontakt för patienten in i den psykiatriska vården. Att ensam göra bedömningar uppfattas som stressande (a.a.). Triage innebär att sjuksköterskor i ett tidigt skede i vårdprocessen kan identifiera suicidnära patienter. Vid prioritering enligt ESS 99, vilket är algoritmen för bedömning av suicid, ska strukturerad suicidriskbedömning av läkare utföras. ESS 99 är rekommenderad enligt Widgren, (s. 131, 2012) att
“användas frikostigt och vid minsta tanke på risk för suicid”. Det påpekas också
att det är viktigt att se de “diskreta tecken på ökad risk för suicid” då anamnesen är svår och ibland atypisk (a.a.). Predicare är företaget från vilket Region Skåne köper tjänsten RETTS. Företaget upplyser på sin informationssida att
RETTS-systemet är uppbyggt för att ge “hög kvalité och säkerhet”, men “ska inte
ses som en ersättning för kvalificerade medarbetare” (Predicare.se 2019). Det
framhålls att systemet ökar patientsäkerheten, administrering och underlättar bedömningarna med ökad precision och minskad stress (a.a.). Förutom RETTS med algoritmerna ESS kan sjuksköterskor som arbetar med triage använda sig av Triagehandboken. Denna skall vara ett stöd för legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal att använda sig av när patienter söker vård akut
(triagehandboken.se 2020). Det digitaliserade stödet används av sjuksköterskor för att prioritera och hänvisa patienter till lämplig vårdnivå utifrån symtom (vardgivare.skane.se 2020 b). Inom psykiatriska akutmottagningar används ofta Triagehandboken som stöd när sjuksköterskor utfärdar triage-remisser till annan vårdnivå. Exempelvis till primärvårdskontakt då patienter som söker psykiatrisk akutmottagning ej har akut psykiatrisk problematik (ESS 90).
Tidigare forskning om suicidriskbedömning
Tidigare studier visar hur sjuksköterskor upplever att arbeta med suicidnära patienter och även deras erfarenheter av suicidriskbedömningar i triage på
medicinska akutmottagningar, primärvård, öppenvård och somatiska avdelningar (Hagen m.fl. 2016; Jansson & Hällgren Graneheim 2018; Roy m.fl 2017; Wolf
m.fl. 2018). Hagen m.fl. (2016) har undersökt hur sjuksköterskor inom psykiatrin upplever att arbeta med självskadeproblematik och suicidnära patienter. Att som sjuksköterska kunna reglera sina känslor och känslouttryck samt balansera distans och närhet till patienten möjliggör god omvårdnad och hantering av egen
påfrestning på grund av arbetssituationen (a.a.). Chunduri m.fl. (2019) påvisar att psykiatriker uppger att arbetsplatsens yttre faktorer påverkar deras
suicidriskbedömningar såsom organisation och kollegors åsikter. Även i en studie av Aflague och Ferszt (2010) diskuteras kollegors påverkan på den egna
suicidriskbedömningen. Jansson och Hällgren Graneheim (2018) skriver i en studie om suicidriskbedömning i öppenvård hur sjuksköterskor uttrycker vikten av erfarenhet när de ska göra suicidriskbedömningar, vilket upplevs öka känslan av säkerhet. Flera studier beskriver också hur vårdpersonalens intuition och subtila signaler hos patienterna kan identifiera suicidala intentioner trots att patienterna inte uttrycker det verbalt (Jansson & Hällgren Graneheim 2018; Roy m fl 2017; Wolf m.fl. 2018). Tidigare forskning påvisar att formell kunskap om
suicidriskbedömning är essentiell för att sjuksköterskor i sin profession ska kunna hantera svårigheter i suicidriskbedömning samt vilka åtgärder som ska vidtas (Silverman & Bergman 2014; Aflague & Ferszt 2010). I några studier framhålls att en allians med patienten är av betydelse för suicidriskbedömningar. Alliansen baseras delvis på en god kommunikation och kan ge bättre förutsättning för omvårdnad vid suicidala intentioner och öka sjuksköterskans förståelse för patienten (Hagen m.fl. 2016; Tűrkleş m.fl. 2017).
Teoretisk referensram
Hummelvoll (1987) har i sin teori om psykiatrisk omvårdnad som övergripande mål skapat ett holistiskt synsätt kallad omvårdnadsalliansen. Teorin bygger på ett humanistiskt synsätt i relation till den människa eller person som sjuksköterskan möter i sitt arbete. Omvårdnadsalliansen inbegriper respekt för personen som erhåller omvårdnaden och dennes individuella behov av att upprätthålla sin autonomi och integritet samt att personen är komplex och unik. För att i den mellanmänskliga kontakten få möjlighet att erhålla tillgång till alla delar av patientens person framhålls alliansen mellan sjuksköterskan och personen som det
essentiella. Mellan sjuksköterskan och patienten krävs balans och samarbete i omvårdnaden. I denna process kan sjuksköterskan vid suicidala uttryck tillfälligt ta ställföreträdande del av ansvaret i situationen för att stödja patienten.
Alliansuppbyggnaden sker genom att sjuksköterskan stödjer patienten i att problem inte ges orimliga proportioner. Sjuksköterskans autenticitet leder enligt Hummelvoll till en trygg och ärlig omvårdnadsrelation, vilket skapar möjlighet för patienten att våga visa öppenhet. Denna öppenhet kan aldrig framtvingas.
Sjuksköterskan behöver vara medveten om att patientens medverkan till erbjuden vård inte alltid överensstämmer med att patienten har en förbättring av symtom och sjukdom (a.a.).
Problemformulering
Det är som beskrivits tidigare, en utmanande och svår uppgift att göra en
suicidriskbedömning, vilken för sjuksköterskan är en komplex omvårdnadsåtgärd. En kombination av teoretisk- och erfarenhetsbaserad kunskap liksom trygghet i arbetssättet och organisationen behövs då det är ett stort ansvar som vilar på sjuksköterskan. Runeson (2016) belyser att balansen mellan teoretisk- och
yrkesförvärvad kunskap är nödvändig för att kunna utföra suicidriskbedömningar. För att få tillgång till patientens hela person och vilja att dela med sig av sina innersta tankar menar Hummelvoll (1987) dessutom att det behövs en god allians som byggs över tid. Är det möjligt att åstadkomma på en psykiatrisk
akutmottagning genom triagering? I Svensk sjuksköterskeförenings
kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) står att läsa att sjuksköterskan ska kunna “bedöma patientens hälsotillstånd genom såväl
patientens subjektiva upplevelser som objektiva data” (s. 6). Vad är erfarenheten
från yrkesverksamma sjuksköterskor av att genomföra suicidriskbedömningar? Inga svenska eller internationella studier går att finna om sjuksköterskors
erfarenhet av att arbeta med suicidriskbedömning inom triagering på psykiatriska akutmottagningar. För att fortsätta arbetet med att reducera antalet suicid behövs insikt i sjuksköterskors erfarenhet av att arbeta med suicidriskbedömningar. Förhoppningsvis kan denna kunskap bidra till en bredare förståelse för suicidriskbedömning som omvårdnadsåtgärd.
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att göra
suicidriskbedömningar inom ramen för triagepå psykiatrisk akutmottagning.
METOD
Nedan följer en beskrivning av metoden.
Design
En kvalitativ empirisk intervjustudie valdes utifrån att sjuksköterskors upplevelse och erfarenheter var det som skulle studeras. Polit och Beck (2017) beskriver att en kvalitativ metod används när det är människors levda erfarenheter som ska beskrivas. För att besvara syftet användes semistrukturerade intervjuer för att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att genomföra suicidriskbedömningar inom ramen för triagering på psykiatriska akutmottagningar inom Region Skåne.
Urval
Inklusionskriterierna för att delta i studien var att informanterna skulle vara grundutbildade sjuksköterskor eller specialistsjuksköterskor inom psykiatri. De skulle arbeta på en psykiatrisk akutmottagning med triagering där det ingår att genomföra en suicidriskbedömning på samtliga sökande patienter. Kontakt togs med verksamhetscheferna för två större psykiatriska akutmottagningar i Region Skåne för att informera om studiens syfte samt för att få ett godkännande för genomförande. Enhetscheferna, för de aktuella psykiatriska akutmottagningarna, kontaktades och informationsbrev (Bil. 1) mailades ut som en initial åtgärd för att komma i kontakt med informanter. Enhetscheferna ombads att informera sina medarbetare om önskemål av deltagande. Målet var att erhålla ca 15 informanter för intervjuer. Efter tio dagar mailades båda enhetscheferna på nytt då uppslutning till intervjuerna var bristfällig, detta ledde till en betydande ökning av positiv respons och deltagande, vilket i sin tur ledde fram till tolv bokade intervjuer. I studien deltog både män och kvinnor med olika åldrar, utbildning samt
yrkesverksamma år som arbetade med suicidriskbedömning inom ramen för triage. Yrkesdemografisk tabell över informanterna redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Yrkesdemografisk information om informanterna (N = 12) Yrkestitel n
Grundutbildad sjuksköterska 3
Specialistsjuksköterska inom psykiatri 9
Yrkesverksamma år n 1-5 2 6-10 5 11-15 3 16-20 1 21-25 0 26-30 1 Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer med totalt sex förutbestämda frågor och med möjligheten att ställa följdfrågor utifrån vad som framkommit under intervjuerna. Under intervjuerna användes en intervjuguide med öppna frågor avsedda att svara på studiens syfte (Bil. 2). Intervjuguiden användes för att få möjlighet att samla in nödvändig information för att syftet skulle kunna besvaras men gav också informanterna möjlighet att prata fritt kring ämnet för att få en så bred och varierad bild som möjligt (Polit & Beck 2017). Intervjuerna spelades in efter godkännande av informanterna.
Intervjuguiden testades med en pilotintervju för att kunna genomföra eventuella justeringar av frågor men också för att träna på intervjuteknik och
inspelningsutrustning. Pilotintervjun genomfördes av enbart en författare. Då en av författarna arbetar på en av de psykiatriska akutmottagningarna genomfördes samtliga intervjuer där av den andre författaren. Efter att informanten i
pilotintervjun gett sitt godkännande lyssnade båda författarna gemensamt igenom inspelat material samt utvärderade intervjuguiden. Inga förändringar ansågs nödvändiga för att förbättra intervjuverktyget vilket gjorde att pilotintervjun kunde inkluderas i studien. Vid inspelningarna användes
ljudupptagningsutrustning utan kontakt med nätverk. Två inspelningsutrustningar användes av båda författarna vid samtliga intervjuer främst för att ingen
information skulle gå förlorad om det skulle bli något fel. Den ena författaren använde mobiltelefoner med inspelningsmöjlighet och den andra författaren använde mobiltelefon med inspelningsmöjlighet samt en diktafon. Informanterna fick, i direkt anslutning till intervjuerna, muntlig information om studien och dess syfte. Samtliga intervjuer skedde i en trygg och ostörd miljö och tog plats på aktuella akutmottagningar där informanterna var i sin profession. Informanterna fick i mailkorrespondens med författarna bestämma tid och plats för
genomförande av intervjuerna. Intervjuerna skedde under vecka 9 och 10. Intervjuerna varade mellan 7 och 29 minuter, totalt inspelningsmaterial uppgick till 197 minuter eller ca 3 timmar. Endast en intervju varade 7 min vilket möjligen kan hänföras till kortare arbetslivserfarenhet. Medianen för intervjuerna var 17 minuter. Inspelningsmaterialet transkriberades ordagrant och de transkriberade sidorna bestod av 48 sidor enkelsidig text.
Dataanalys
Det transkriberade materialet analyserades enligt en kvalitativ innehållsanalys enligt Berg (2009). Texten skrevs ut i två exemplar och författarna läste sedan igenom allt material ett flertal gånger för att lära känna datamaterialet.
Meningsbärande enheter som svarade på syftet markerades enskilt och sedan jämförde författarna dessa med varandra. Material som inte svarade på syftet uteslöts. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan och kodades gemensamt av författarna, med öppen kodning (Berg 2009). Kondenseringen innebar att de meningsbärande enheterna kortades ner utan att viktig information förlorades. Koder som liknade varandra markerades med en färg som i sin tur bildade en subkategori. Detta utgör enligt Berg (2009) det manifesta innehållet. Subkategorierna som liknade varandra grupperades sedan och bildade en kategori. Enligt Berg (2009) ska en subkategori inte finnas med i mer än en kategori. Därefter tolkades det gemensamma temat fram som återspeglar och sammanfattar det latenta budskapet i materialet (a.a.). Exempel från analysprocessen ges i Tabell 2. Det slutgiltiga resultatet presenteras med citat från materialet för att återspegla innehållet i intervjuerna.
Tabell: 2 Exempel från analysprocessen
Meningsbärande enhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
Men visst man stöter ju på problem här och när man gör suicidriskbedömningar för man är ju ganska ensam i själva bedömningen, som här jobbar jag ju i triage äh, och då ligger det ju mycket på ens egna bedömning och då ähm men då har vi ju möjlighet och prata med kollegor och så för att det ska kunna kännas lite bättre och speciellt när det, när man är lite osäker.
Man är ganska ensam i bedömningen. I triage ligger ju mycket i den egna bedömningen. Men är man osäker kan man alltid prata med kollegor, då känns det bättre. Man är ensam i bedömningen men kan få stöd av kollegor. Stöd i kollegor Behov av stöd
Däremot om man kommer som personal mot en patient som redan kanske är lite uppe i affekt eller som har kommit hit mot sin vilja då, då. Då kanske man först får inrikta sig på att, att, att skapa någon slags känsla av trygghet hos patienten innan man sätter sig och börjar prata om tankar och känslor kring suicid för att…ska man ju göra först när man har nån slags tillit.
Patienter som kommer hit mot sin vilja och i affekt, då får man först inrikta sig på att skapa en trygghet för patienten innan man tar upp suicidfrågor. Viktigt att skapa en trygghet för patienten. Att skapa allians Omständighet er som underlättar suicidrisk-bedömningar Förförståelse
Författarna till studien arbetar båda som sjuksköterskor inom psykiatrisk vård. En av författarna har erfarenhet av triagering och arbetar på psykiatrisk
akutmottagning och båda har en förförståelse av att arbeta med
suicidriskbedömning. Denna förförståelse kan påverka exempelvis intervjuerna enligt Polit & Beck (2017). Kontinuerligt reflekterande och en medvetenhet om förförståelsen förelåg för att minska risken för påverkan under studiens
genomförande.
Etiska överväganden
En etikansökan ansågs inte vara nödvändig då studien inte innehöll känsliga uppgifter (MAU 2019). Aktuell erfaren handledare samt seniora forskare inom ämnet bedömde inte heller att etikansökan var nödvändig för genomförandet av studien. Studien ämnade att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av att
genomföra suicidriskbedömningar. Tillstånd för studien inhämtades skriftligen av berörda verksamhetschefer och enhetschefer informerades muntligt och skriftligt. Deltagandet i studien var frivilligt och samtliga informanter delgavs information, skriftligt och muntligt kring syftet av studien och att studien var en
magisteruppsats vid Malmö Universitet. Samtliga informanter fick även information om att de när som helst under studiens gång kunde avbryta sin medverkan utan att uppge orsak. Samtycke enligt samtyckesblankett (Bil. 3)
inhämtades från informanterna innan intervjuerna påbörjades. I lagen om
etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460 framgår dessa krav på information i §16 och samtycke i §17. I enlighet med Vetenskapsrådets
forskningsetiska principer (2002) och konfidentialitetskravet informerades informanterna om författarnas tystnadsplikt. Information och personuppgifter samt insamlad data avidentifierades och hölls åtskilda mellan författarna fram till att avidentifiering var utförd. Ingen annan än författarna hade tillgång till
materialet och författarna transkriberade sina egna intervjuer. Även registrering gjordes enligt dataskyddsförordning med anvisningar via Malmö Universitet för hantering av personuppgifter enligt General Data Protection Regulation (GDPR) 2016:67 (Vetenskapsrådet 2002). All insamlad data kommer att raderas efter studiens godkännande och examinering vid Malmö Universitet.
RESULTAT
I resultatet presenteras sjuksköterskans erfarenhet av att genomföra suicidriskbedömning på Psykiatrisk Akutmottagning inom ramen av
triageverksamhet. Resultatet mynnade ut i de 15 subkategorierna (Tabell 3). Dessa subkategorier var grunden till de fyra kategorierna: En del av det dagliga arbetet,
Svårigheter med suicidriskbedömningar, Omständigheter som underlättar suicidriskbedömningar och Behov av stöd. Det övergripande temat
Sjuksköterskans suicidriskbedömning i triage får avgörande konsekvenser
uppkom efter tolkning av den gemensamma betydelsen av de tillkomna kategorierna. Resultatet redovisas i tabell 3, samt i nedanstående resultatdel uppdelat i de fyra kategorierna samt de 15 subkategorierna med tillhörande citat från informanterna.
Tabell 3. Översikt över subkategorier, kategorier och tema.
Tema:
Sjuksköterskans suicidriskbedömning i triage får avgörande konsekvenser
Subkategorier Kategorier
Normaliserat arbetsmoment Ett stort ansvar
Tillfredsställande arbete
En del av det dagliga arbetet Svårbedömda suicidala uttryck
Bristande information Begreppstolkning
Förstå patientens suicidönskan
Svårigheter med suicidriskbedömningar Intuitionens betydelse
Att skapa allians Att se helheten
Erfarenhet och kunskap
Omständigheter som underlättar suicidriskbedömningar Stöd i kollegor Stöd i arbetsinstrumenten Utbildning Brist av stöd från ledning Behov av stöd 13
Sjuksköterskans suicidriskbedömning i triage får avgörande konsekvenser
Att sjuksköterskans suicidriskbedömning i triage får avgörande konsekvenser var ett tydligt gemensamt tema som återspeglades i de fyra kategorierna och präglade hela datamaterialet. Konsekvenser uppstår både för patienten och för dennes fortsatta vård men även för sjuksköterskan då risken fanns att en felaktig
suicidriskbedömning gjorde att sjuksköterskans kompetens ifrågasattes. Samtidigt som en bristande suicidriskbedömning kunde få allvarliga konsekvenser kunde en korrekt och noggrann suicidriskbedömning leda till att patienten fick adekvat vård och sjuksköterskans erfarenhet och kunskap fördjupades. Stigmatiseringen kring suicidala frågor kunde minskas och inge trygghet till patienten. Även
gemenskapen i arbetsgruppen styrktes av att diskutera suicidriskbedömningar kollegor emellan.
En del av det dagliga arbetet
Suicidriskbedömningar upplevdes av som ett vardagligt moment vilket utfördes på alla patienter som inkom till den psykiatriska akutmottagningen. Det beskrevs som ett normaliserat arbetsmoment då det var en så stor del av triagen. Många jämförde med andra vårdinstanser de arbetat på tidigare där det upplevdes svårare att ställa frågor rörande suicidalt beteende. På den psykiatriska akutmottagningen var det en självklar del för sjuksköterskorna. Suicidriskbedömningen beskrevs som en viktig del i bedömningen av patienten och det skulle vara direkt tjänstefel om det inte gjordes. Det var viktigt att det gjordes neutralt och okonstlat, att man pratade om frågorna rörande patientens suicidalitet som med måendet i övrigt.
“För oss så är det på nått sätt naturligt att fråga de här frågorna. Det upplever jag att inte alla vård(instanser) kan.. //Många kanske upplever det skrämmande
och att man är rädd men för oss är det så naturligt här.” (Inf 12)
Samtidigt som suicidriskbedömningar var en stor och naturlig del i
sjuksköterskans dagliga arbete så var det ett stort ansvar. Ansvaret skildrades på olika sätt. Vissa tyckte att det inte var något de bekymrade sig om men i reflektion över hur deras suicidriskbedömning kunde påverka patienten och dennes vidare vård så kändes det som ett stort ansvar. Andra tyckte att mycket av ansvaret låg i att man som sjuksköterska kunde triagera patienter till hemmet eller remittera dem vidare till andra vårdinstanser utan att de träffade läkare. Att man som
sjuksköterska vågade stå ensam i det beslutet var ansvarsfullt då det också kunde kännas lättvindigt att hänvisa patienten vidare för läkarbedömning.
“.. ja alltså att en patient säger att “jag tänker på döden, jag önskar att jag vore död”, att sen bedöma att det inte finns en akut suicidrisk då tar man ett visst ansvar...//… alltså det svåra är att skicka hem någon som pratar om döden. Det
gör vi ju ofta men det är det ansvaret som kan va läskigt för medarbetaren.” (Inf 8)
Att träffa patienter som var i en akut suicidrisk kunde upplevas som ett stort ansvar för sjuksköterskan. Sjuksköterskans slutsatser av suicidriskbedömningen hade direkt påverkan för patienten och eftervarande beslut kunde kännas
övermäktigt. Många sjuksköterskor lät därför fler patienter träffa läkare trots att det inte förelåg någon akut suicidrisk eftersom de inte ville vara ensamma i beslutet.
Trots att det kunde vara ett stort ansvar att göra suicidriskbedömningar uppfattade många av sjuksköterskorna att det var ett tillfredsställande arbete.
Suicidriskbedömningar beskrevs som spännande, utmanande och givande. Spännande att träffa patienter under en akut fas och utmanande att få till en korrekt suicidriskbedömning. Det var givande för sjuksköterskan att hjälpa patienterna genom att lyssna och samtala om suicidtankar men också minska stigmatiseringen kring suicidala frågor. Det gav en tillfredsställelse och en känsla av att man gjort något bra.
“...jag tycker det är väldigt intressant och spännande med att liksom känna, lära känna en person i den akuta fasen. Det är, amen det ger nån slags
tillfredsställelse ändå.” (Inf 2)
Svårigheter med suicidriskbedömningar
Erfarenheter av olika svårigheter med att göra suicidriskbedömningar framkom under intervjuerna. Begreppstolkning, alltså hur begreppen rörande suicidalitet tolkades kunde ge upphov till missförstånd mellan personal. Såsom innebörden av en suicidtanke eller skillnaden på en suicidtanke och en dödstanke. Det var viktigt med en samsyn på arbetsplatsen kring begreppen för att suicidriskbedömningarna skulle bli korrekta. Därför ansågs det viktigt att det diskuterades på arbetsplatsen.
“Och sen är det ett klassiskt problem när det gäller suicidriskbedömningar att hur tolkar man alla begreppen? Vad är en suicidplan? Vad är en suicidtanke? Vad är
en dödsönskan? Vad är en dödstanke? //...det brukar va en grund till mycket misstolkning, de här orden.” (Inf 8)
Men det sågs även som en svårighet att begreppen inte tolkades på samma sätt mellan sjuksköterska och patient. Att patienten verbalt uttryckte att de hade suicidtankar men vid samtalet visade det sig att det var dödstankar som patienten menade. Patienten hade mer existentiella tankar kring livet och döden och inte en verklig önskan att dö. Att sjuksköterskan förstod begreppen var viktigt för att kunna bedöma var i den suicidala processen som patienten befann sig för att kunna göra en korrekt triagering. Olikheter i begreppstolkningen visade sig också mellan vårdinstanser då patienterna riskerade att hamna i fel vårdnivå på grund av olika sätt att tolka begrepp kring döden. Begreppsförvirring kring var i
suicidprocessen patienten befann sig och en övertolkning kring patienternas risk för suicid resulterade i remisser från primärvården för suicidriskbedömning till psykiatriska akutmottagningen.
Sjuksköterskorna upplevde det komplicerat att göra suicidriskbedömningar på patienter som inte tidigare sökt psykiatrisk vård. Suicidriskbedömningar var svåra att genomföra när det rådde bristande information. Det ansågs försvårande utan tillgång till bakgrundsinformation, tidigare sjukhistoria eller om patienten inte kunde alternativt ville medverka eller svara utförligt på frågorna som ställdes. Det kunde underlätta om det fanns en anhörig med som kunde bidra med viss
information. Ofta upplevdes de tysta och lugna patienterna som de som ändå kunde ha störst risk för att begå suicid. Lugnet kunde kännas obehagligt och sjuksköterskorna kände att de behövde driva på samtalet för att få fram mer information kring patientens suicidtankar.
“Men han var lugn liksom i sitt betänkande. Så tänkte man det här att jaha. Har han bestämt sig? Och kommit fram till det?” (Inf 7)
Ett annat dilemma kunde vara patienter som återkommande sökte sig till den psykiatriska akutmottagningen och hotade med suicid. Svårbedömda suicidala
uttryck beskrivs som uttryck för att få sin vilja igenom, exempelvis ett sjukintyg
eller tak över huvudet om patienten var bostadslös. Sjuksköterskorna upplevde det som frustrerande och svårigheten låg i att bedöma vad patientens suicidhot stod för och att kunna avgöra om det förelåg hög risk.
“Sen så kan jag också säga att det kan vara väldigt frustrerande emellanåt också när det är sökande som använder suiciduttryck för att få någon personlig vinning. Det kan vara frustrerande för att man inte förstår om det är allvar denna gången
eller inte.” (Inf 4)
Sjuksköterskorna hade en förståelse för att det fanns ett allvarligt illabefinnande bakom suicidhoten men de kände att fokus lades på fel sak. Sjuksköterskorna tog ändå alltid hoten om suicid på allvar och de utgick ifrån att varje söktillfälle var ett nytt söktillfälle som fick bedömas utifrån de förutsättningar som rådde då. Suicidriskbedömningen ansågs alltid vara en färskvara men hos impulsiva patienter kunde bedömningen vara än mer kortvarig då patienten kunde svänga snabbt i sitt mående. Impulsiva patienter upplevdes oftast som svårbedömda. Patienter som hade svåra somatiska sjukdomar eller svåra smärtor gjorde att sjuksköterskorna kunde förstå patientens suicidönskan. Det ledde till att
sjuksköterskorna upplevde svårigheter att inte bli för personliga och lägga in sina egna värderingar i bedömningarna. Problematiken låg i att känna sig
oprofessionell då tanken kunde komma att patienten kanske hade rätt i sin önskan om att slippa sitt lidande genom att ta sitt liv. Funderingar hos sjuksköterskan kunde uppkomma i fall livssituationen hade sett likadan ut för egen del, skulle man då inte vilja ha rätt till självbestämmande i livets slutskede? Det gjorde att det ibland var svårt att lämna personliga tankar och känslor utanför triageringen samt att ge patienten förtröstan i en allvarsam situation.
“Sen klart att det är jobbigt med vissa fall, ibland så kan man ju känna att man möter patienter där man verkligen kan förstå att de lider så mycket att de vill ta
sitt liv och man har svårt och inge något hopp.” (Inf 11)
Omständigheter som underlättar suicidriskbedömningar
I intervjuerna framkom att det fanns värdefulla omständigheter som underlättade i det svåra arbetsmomentet som suicidriskbedömningar innebar. Dessa
omständigheter utgjordes av personliga förmågor hos sjuksköterskan som
Intuitionens betydelse vilket framhölls av informanterna som en magkänsla. En
känsla av att inte allt kom fram i patientsamtalet och att informanterna utifrån rutin och profession kände av patienten mellan raderna. Intuition utvecklades med tiden och vävdes in med erhållen faktakunskap och erfarenhet. Vad som också visades är att sjuksköterskorna lärde sig lita på sin känsla. Resonemang fördes att suicidriskbedömningar kunde genomföras även utan intuition. De sjuksköterskor som använde magkänslan fann det dock ofta korrelera med läkarens bedömning. Värdet av empirisk kunskap framhölls och det ansågs svårt att veta gränserna mellan magkänsla och klinisk kunskap.
“Och sen säger dom att jag skulle inte göra något sånt… Så är det någonting som säger att jo, du har nog något annat där inne som du inte säger till mig nu
liksom.” (Inf 6)
Om sjuksköterskorna redan hade utvecklat en etablerad relation med patienten blev det lättare att tolka den suicidala intentionen. För att suicidriskbedömningar skulle kunna genomföras på ett enklare sätt framhölls betydelsen av att skapa
allians med patienten. Med personlig och emotionell kontakt hade alla känslor
möjlighet att komma fram och bedömningen hade förutsättningar att bli mer korrekt. När allians uppstod uttryckte patienten mer i samtalet. Patientens förtroende behövdes. Utan erhållet förtroende blev det genomgripande svårt att erhålla ärliga svar. Detta uttrycktes speciellt med tanke på hur djupt personligt och privat tankar kring döden kunde vara för patienterna. Att ge patienten tidsmässigt utrymme var en viktig del i möjligheten att uppnå allians men också för att skapa trygghet i en för patienten stressande situation. Sjuksköterskorna anpassade samtalet både till patienten och till situationen. En icke-dömande hållning och att minska på patientens känsla av skuld och skam framhölls som betydande delar för att patienten skulle öppna upp sig i samtalet och dela med sig av sina tankar.
“Då kanske man först får inrikta sig på att skapa någon slags känsla av trygghet hos patienten innan man sätter sig och börjar prata om tankar och känslor kring suicid för… ska man ju göra först när man har nån slags tillit…// ...så hur man
frågar om suicid beror alltid på vilken patient man har framför sig och vilka situationer de befinner sig i, det är ju väldigt olika alla samtal.” (Inf 11)
Betydelsen av att se helheten i patientens totala livssituation återkom kontinuerligt i informanternas återberättande av sina erfarenheter. Triageringen behövde vara så genomgående att graden av den psykiska ohälsan framkom och grundproblematik kunde bedömas. Likaså behövde inventering av både riskfaktorer och
skyddsfaktorer ske, samt i anamnesen se om patienten tidigare varit behjälpt av psykiatrisk slutenvård. För att se patientens livssituation och göra en
helhetsbedömning behövde sjuksköterskorna skapa ett helikopterperspektiv i akuta suicidriskbedömningar. Vissa informanter uttryckte en upplevelse att det vid läkarbedömning ofta blev ett överhängande fokus på patientens suicidtankar. Sjuksköterskor framhöll att man genom slutenvård inte per automatik behandlar patientens suicidtankar, oavsett om patientens problem bottnade i en psykiatrisk diagnos eller något utanför psykiatrins ramar.
“försöker alltid liksom att se helheten i problematiken, vem denna personen är, vad det finns för bakgrund, resurser i personens liv och vad finns det för riskfaktorer ...tror att det är viktigt att man är öppen och ärlig med vad vi i alla
fall här kan åstadkomma på denna arbetsplatsen och vad vårt syfte är” (Inf 4)
Sjuksköterskorna uttryckte att deras erfarenhet och kunskap påverkade tryggheten i att utföra suicidriskbedömningar. Erfarenheten tycktes också vara en
dominerande faktor för att triagera till annan vårdnivå eller vårdgivare (prio 5, ESS 90) enligt RETTS. Arbetsteamets samlade erfarenhet och kompetens lyftes också som en betydande styrka för att erhålla stöd och trygghet i komplexa suicidriskbedömningar. Informanterna uttryckte att både erfarenhet och kunskap gav stöd och trygghet inte bara i bedömningar utan också i samspråk angående diagnos, vårdnivå och förslag till behandlingsåtgärder samt i dialog med personal och läkare.
Behov av stöd
Behovet av stöd identifierades som en viktig omständighet för att känna trygghet i arbetet med suicidriskbedömningar. En frånvaro eller risk för frånvaro av stöd gav upphov till en upplevelse av press och stress. Triage genomfördes alltid enskilt av sjuksköterskorna utom i undantagsfall på grund av patientens akuta symtombild då sambedömning med läkare skedde. Det framkom i samtliga intervjuer att stöd i
kollegor i form av andra sjuksköterskor var det enskilt viktigaste yttre stödet i
arbetsmomentet med suicidriskbedömningar i triagering. Att rådfråga sina kollegor gav en försäkran om att den bedömning och det beslut den enskilda sjuksköterskan tog var korrekt. Gruppens kollektiva erfarenhet och kompetens gav beslutet tyngd, speciellt om det var kollegor med lång arbetserfarenhet.
“Alltså man har själva bedömningen själv men sen kan man alltid prata med kollegor eller med doktorn och liksom komma fram till ett beslut tillsammans.”
(Inf 5)
Genom att systematiskt använda triageblanketten, baserad på RETTS/ESS, upplevde sjuksköterskorna en känsla av stöd i arbetsinstrumenten.
Triageblankettens utformning med suicidstegen och statistiska riskfaktorer inkluderade ger struktur och likriktning i suicidriskbedömningens genomförande. Arbetsinstrumentens stödjande funktion framkom främst för sjuksköterskor som uppgav lägre erfarenhet. Det gav en trygghet i att påvisa tydliga riktlinjer i RETTS när det uppstod diskrepans mellan sjuksköterskors och läkares åsikt om patienten hade en akut problematik eller ej. Även Triagehandboken ansågs vara ett stöd i triagering och suicidriskbedömning.
“...alltså dels så har man väldigt stort stöd i triageblanketten. Vi följer den väldigt slaviska faktiskt… oavsett vem som gör det så ska det bli samma resultat.” (Inf 1)
Den teoretiska kunskapen i form av utbildning gav en känsla av stöd vid
suicidriskbedömningarna. Kunskap fanns hur man skulle bedöma det osagda och formulera sin intuitiva känsla. Att kunna fördjupa men även uppdatera sin
kompetens med fortbildning uttrycktes som värdefullt och stimulerande. Det beskrevs av vikt att utbildningen höll hög kvalitet. Den interna utbildningen med SPISS som Region Skåne tillhandahåller beskrevs av informanterna som alltför ytlig och att det inte gav någon fördjupad kunskap att genomföra
suicidriskbedömningar.
Sjuksköterskorna framhöll betydelsen av att känna uppbackning i sin triagering om en patient ändå utförde en suicidal handling. Brist av stöd från ledningen eller tanken om att stöd skulle utebli vid en incident frammanade en underliggande stress. Otryggheten resulterade till och med i en rädsla av att sjuksköterskan som utfört triageringen kunde komma att straffas. Region Skånes hållning om en nollvision uppmärksammades också av flera sjuksköterskor som en stressfaktor. Flertalet informanter tog upp exempel i arbetsplatsens historia där patienter hade genomfört suicidförsök efter triagering, och även om patienten hade bedömts av läkare så hade sjuksköterskan som utfört triageringen känt sig ifrågasatt från arbetsledningen. Det medförde att fler patienter fick träffa läkare för ytterligare bedömning
“Sen vet jag inte riktigt om jag kanske har så mycket stöd från högre upp liksom. Det finns ju liksom längre tillbaka som man har inte haft något stöd alls när det väl har hänt nånting. Så att det finns ju ändå i bakhuvudet att vi inte har stöd från
liksom högre chefer och ledning när det gäller...” (Inf 10)
DISKUSSION
Nedan presenteras diskussionen som inleds med en diskussion kring vald metod och därefter följer resultatdiskussionen.
Metoddiskussion
Då syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter ansågs en kvalitativ design med intervjuer bäst kunna ge svar på syftet. Kvalitativa studier syftar till att beskriva helheten av personliga och unika erfarenheter eller upplevelser (Polit & Beck 2017). Enligt Graneheim och Lundman (2004) styrks trovärdigheten i studien om metoden för insamling av data är förenlig med syftet. Maximal variation användes som urvalsmetod som strävade till att få en blandad grupp informanter för att få en så bred bild av erfarenheter som möjligt (Polit & Beck 2017). En styrka var således att informanterna bestod av både män och kvinnor i olika åldrar och med olika yrkeserfarenheter samt att både grundutbildade och specialistutbildade sjuksköterskor inkluderades.
Intervjuerna skedde på informanternas respektive arbetsplats, vilket stärker studien och då författarna ansåg att det gav informanterna möjlighet att vara i en för dem trygg och välkänd miljö. En trygg miljö ökar möjligheterna för att informanterna ska vilja dela med sig av sina erfarenheter på ett öppet och ärligt sätt (Polit & Beck 2017). Informanterna valde ett rum på arbetsplatsen där
intervjun kunde hållas ostörd. En av intervjuerna blev avbruten då rummet behövde användas i verksamheten vilket kan ha påverkat informantens berättelse men intervjun upptogs igen i ett annat rum. Trost (2010) skriver att det kan vara en fördel att vara två som genomför intervjuer särskilt om författarna är oerfarna. I denna studie genomförde en av författarna intervjuerna ensam då den andre i författarparet arbetar på en av de psykiatriska akutmottagningarna, där flest intervjuer hölls. Författarna ville inte riskera att informanternas intervjuer skulle påverkas av arbetsrelationentill denne. Då fördelar och nackdelar vägdes mot varandra sågs denna lösning som den etiskt mest korrekta. En svaghet med studien kan ses i att inte fler intervjuer kunde hållas på andra akutpsykiatriska
mottagningar. Polit och Beck (2017) menar att genomföra intervjuer kräver mycket energi samt koncentration och att intervjuer bör begränsas i antal till en om dagen. Då tiden för studien var begränsad genomfördes samtliga intervjuer under två veckor. Vissa av intervjuerna genomfördes under samma dag. Då intervjuerna i genomsnitt var ca 17 minuter långa ansågs det inte påverka
koncentrationen eller förmågan att lyssna aktivt till informanten. Graneheim och Lundman (2004) menar samtidigt i sin artikel att datainsamling som skett under alltför långt tidsspann riskerar att ge en inkonsekvent datainsamling.
Dataanalysen påbörjades först när samtliga intervjuer var genomförda. Enligt Trost (2010) anses det vara en styrka då det behövs en distans till intervjuerna för att kunna analysera materialet. Studien analyserades utifrån en kvalitativ
innehållsanalys enligt Berg (2009). Detta ansågs underlätta arbetet genom att analysen kunde genomföras på ett strukturerat och tydligt sätt. Då författarna markerade meningsbärande enheter var för sig och sedan jämförde med varandra ökade trovärdigheten. Graneheim och Lundman (2004) menar att ett kritiskt moment i analysprocessen är när meningsbärande enheter väljs ut. De får inte vara för omfattande då flera underliggande meningar kan komma att rymmas inom en meningsbärande enhet men inte heller för korta då meningen i vad som sägs kan bli splittrad (a.a.). Materialet kondenserades och kodades därefter gemensamt då båda författarna var oerfarna i att göra detta. För att ytterligare öka trovärdigheten i analysprocessen läste studiens handledare igenom fyra av de transkriberade intervjuerna och kodade dessa för att sedan jämföras med författarnas analys, så kallad triangulering (Polit & Beck 2017). Koderna som jämfördes stämde väl överens varefter kategorier kunde bildas och ett tema framträdde.
Polit och Beck (2017) påpekar risken att förförståelse kan påverka studien och dess analys. Då en av författarna arbetar på en psykiatrisk akutmottagning med suicidriskbedömningar pågick ständiga reflektioner kring detta ämne under
studiens gång för att minska risken att det skulle ha påverkan på resultatet. Att inte båda i författarparet hade erfarenhet eller var yrkesverksam inom triagering sågs som en fördel då en distans till insamlad data på så sätt kunde upprätthållas i högre grad.
Resultatdiskussion
Temat ”Sjuksköterskans suicidbedömning i triage får avgörande konsekvenser” var genomgående i studiens resultat och förmedlades både direkt och indirekt i samtliga svar. Deavgörande konsekvenser som kan resultera i suicidförsök eller fullbordat suicid kan påverka både patienten och sjuksköterskan negativt samt ökar sjuksköterskornas känsla av yrkesmässigt ansvar. Det yrkesmässiga ansvaret
medför ett ständigt reflekterande över patientens vidare vård och leder till en osäkerhet kring de egna besluten. Tyngden av ansvar kan upplevas som
övermäktig då sjuksköterskorna står ensamma i sina beslut. Detta leder till att fler patienter med suicidala uttryck men utan medveten suicidbenägenhet, enligt sjuksköterskorna, triageras vidare till läkare för ytterligare bedömning med en urholkning av triagesystemet och en ökad arbetsbelastning på den psykiatriska akutmottagningens läkare som följd. Komplexiteten i beslutsfattandet inom triage styrks även i andra studier där sjuksköterskor och psykiatriker upplever att det ställs höga krav med ansvar och stress som följd (Sands 2004; Chunduri m.fl. 2019). Vid osäkerhet i suicidriskbedömningen anges enligt Nationellt centrum för suicidforkning och prevention (NASP 2009) att en kollega ska konsulteras. Detta framkommer tydligt i resultatet som en viktig komponent för informanterna att känna trygghet och säkerhet i sina suicidriskbedömningar. Stödet från kollegor är det mest framträdande fyndet i resultatet. Det anses vara av stor vikt att kunna diskutera med kollegorna då det yrkesmässiga ansvaret är stort och ger en försäkran om att den egna bedömningen är korrekt vilket ger
suicidriskbedömningen en större tyngd. Även allmänna diskussioner kring suicidriskbedömningar på den psykiatriska akutmottagningen leder till att sjuksköterskornas erfarenheter samt deras kollektiva kunskap och kompetens fördjupas. Att det finns ett behov av att få stöd av kollegor vid genomförandet av suicidriskbedömningar visar sig även i andra studiers resultat (Aflague & Ferszt 2010; Chunduri m.fl. 2019). Både i studier av Sands (2004) och Jansson och Hällgren Graneheim (2018) framkommer känslor av ensamhet och utbrändhet då sjuksköterskorna står ensamma i sina suicidriskbedömningar utan möjlighet av stöd av kollegor.
Även om resultatet visar att det finns ett stort ansvaratt bära leder en väl utförd suicidriskbedömning också till känslor av meningsfullhet och tillfredsställelse. Sjuksköterskorna upplever det som givande när en suicidriskbedömning i
triageringen faller väl ut och deras kunskaper kan användas för att hjälpa patienten på ett gynnsamt sätt. Att få ta del av patienternas svåraste tankar och livshistoria ses som ett privilegium och det ger en känsla av att göra något bra när hopp förmedlas. Liknande resultat visar sig också i studier om sjuksköterskors upplevelser av meningsfullhet i arbetet inom andra emotionellt svåra
omvårdnadsmöten (Vachon m.fl. 2012; Johansson & Lindahl 2010; McMurray & Ward 2014). Den humanistiska omvårdnadsteorin enligt Hummelvoll (1987) menar att en patient redan vid en första kontakt med vården befinner sig i en beroendeställning. Om inte sjuksköterskan är observant på alliansens betydelse ökar risken för den suicidala patientens utsatthet och sårbarhet och lidandet förvärras (a.a.).
Att genomföra suicidriskbedömningar på patienter med intermittenta suicidtankar och kroniskt förhöjd suicidrisk beskrivs som ytterst komplext och svårt. Det framkommer en känsla av frustration över att inte veta om återkommande suicidhot är av allvarlig karaktär och risken för framtida impulshandling är nästintill omöjlig att förutse. Deisenhammer m.fl. (2009) menar att tiden mellan patientens beslut att genomföra en suicidhandling och den faktiska handlingen i 50 % av fallen är mindre än 10 minuter. Resultatet av denna studie visar på maktlöshet och irritation hos sjuksköterskorna i kontakten med patienter med personlighetsproblematik. Det finns en rädsla för att patienterna ska göra
verklighet av sina hot om de inte triageras vidare till läkare för ytterligare bedömning. Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention av Psykisk Ohälsa, NASP (2009) menar att det finns svårhanterade och komplicerade diagnoser såsom vissa personlighetsstörningar med kronisk suicidalitet och suicidrisk. Patienter med exempelvis borderline personlighetsstörning anses svårbehandlade och deras suicidförsök kan upplevas som manipulativa (a.a.). Resultatet visar också på svårigheter i att genomföra en suicidriskbedömning på patienter som inte vill medverka under bedömningen eller där det saknas
information. Detta visar sig även i andra studier där patienter haft svårt att uttrycka sina känslor eller saknat förtroende för sin omgivning (Carlén & Bengtsson 2007; Sun m.fl. 2006).
Alliansens betydelse för att kunna genomföra en tillförlitlig suicidriskbedömning måste ses som avgörande. En relation där både patient och sjuksköterska uppnår en nivå av trygghet och ömsesidigt förtroende förenklar arbetsmomentet.
Hummelvoll (1987) menar att en bristfällig eller obefintlig allians leder till att information går förlorad och att risken för suicid blir svår att förutse samt att patientens lidande ökar. Trots relativt korta möten under en triagering beskriver sjuksköterskorna att det är möjligt att skapa en god allians med patienten som kan leda till att en korrekt suicidriskbedömning görs. Konsekvenser för patienten blir att känslor av skuld och skam minskar och de känner trygghet i samtalet.
Hummelvoll (1987) poängterar också betydelsen av en god allians för att patienten ska våga öppna sig och för att god omvårdnad ska kunna ges. Även andra studier visar alliansens betydelse för att patienten ska vilja dela med sig av suicidala funderingar (Hagen m.fl. 2018; Lewis m.fl. 2014).
Resultatet i föreliggande studie visar att en viktig faktor för att göra en korrekt suicidriskbedömning är att väga riskfaktorer och skyddsfaktorer mot varandra och att göra en helhetsbedömning av patientens situation. Behovet av att förstå
patientens grundproblematik och kunna väga in alla delar i patientens livsbild är en grund för en bra suicidriskbedömning. Liknande resultat framkommer även i en studie av Aflague och Ferszt (2010). Detta är i enlighet med vad Hummelvoll (1987) menar i sin modell för psykiatrisk omvårdnad där förhållningssättet ska utgå från ett holistiskt perspektiv (a.a.) Samtidigt framkommer i denna studie erfarenheter av att sjuksköterskorna kan ha svårt att känna sig professionella då ett accepterande synsätt finns kring att suicid kan vara ett sätt att avsluta sitt liv om obotlig sjukdom föreligger. Liknande fynd kan även ses i en studie av Sun m.fl. (2007). För sjuksköterskorna i triagering gäller det att värdera vad som är behandlingsbart i den psykiska ohälsan för att minska lidandet om patienten är nära döden, samtidigt som en suicidriskbedömning genomförs. Tidigare studier och kunskapsöversikter påvisar betydelsen av att kunna reglera och skapa en balans i den emotionella involveringen för att uppnå god omvårdnad (Hagen m.fl. 2017; NASP 2009).
En bärande del i triageringen är att göra suicidriskbedömningar och det är oprofessionellt om det inte genomförs. Detta innebär att sjuksköterskornas upplever att det är en naturlig del av arbetet. Konsekvensen är att samtalet med patienterna om var de står i relation till döden och att närma sig att prata om suicidala känslor och tankar kan ske på ett neutralt sätt. Resultatet visar att det är just på den psykiatriska akutmottagningen det upplevs som naturligt.
Sjuksköterskor inom andra delar av vården både inom somatiken och inom psykiatrin erfars enligt studiens resultat fortfarande ha svårigheter i att diskutera suicidala frågor. Det finns en rädsla att diskussioner kring suicidalitet ska få patienten att må sämre eller framkalla större risk för suicid. Dessa svårigheter påvisas även i andra studier (Jansson & Hällgren Graneheim 2018; Awenat m.fl. 2017).
Andra konsekvenser som uppkommer av att dagligen göra suicidriskbedömningar i triage är att sjuksköterskornas erfarenhet och kunskap fördjupas. Erfarenheten ligger till grund för att känna sig trygg i sin bedömning och verkar vara en förutsättning för att ensam kunna ta beslut om att triagera till en annan vårdnivå eller vårdgivare. Erfarenheten skapar en rutin som sjuksköterskorna kan återkalla som referenspunkt vid liknande situationer. Erfarenhetens betydelse i
suicidriskbedömningar visar sig även i flera andra studier (Jansson & Hällgren Graneheim 2018; Aflague & Ferszt 2010; Andersson 1997; Wolf m.fl. 2018). Wolf (2018) studie visar att de viktigaste faktorerna för att göra en bra
suicidriskbedömning är att få patienten att känna sig trygg, att sjuksköterskan har tillräcklig kunskap och erfarenhet för att utföra bedömningen samt att de kan se subtila signaler hos patienten. Liknande resultat visar sig i denna studie. De subtila signalerna beskrivs som en magkänsla. En slags fingertoppskänsla som används som en resurs för att tolka de subtila signalerna som inte uttalas verbalt. Intuitiva färdigheter byggs upp och utvecklas genom erfarenhet och lärdom dras från tidigare suicidriskbedömningar. Förmåga att tolka och värdera subtila
signaler och icke-verbal kommunikation ses som en styrka och dettavisar sig även i andra studiers resultat (Aflague & Ferszt 2010; Benner 1993; Jansson &
Hällgren Graneheim 2018; Roy m.fl. 2017).
Hummelvoll (1987) beskriver att alliansen mellan patienten och sjuksköterskan sker i olika faser över tid. På en psykiatrisk akutmottagning är förberedelsefasen oftast kort eller obefintlig och omvårdnaden startar direkt i orienteringsfasen. Dessutom sker de övriga två faserna med bearbetning och avslutning i snabb följd på en akutmottagning vilket ställer högre krav på både patienten och
sjuksköterskan med ett pressat tidsförlopp att uppnå allians. Resultatet påvisade dock att sjuksköterskorna inte upplevde svårigheter att bygga allians i det korta omvårdnadsmöte som triagering innebar.
Arbetsinstrumenten bidrar till att sucidriskbedömningar kan genomföras på ett strukturerat och likartat sätt vid varje tillfälle. Desto mer erfarenhet
sjuksköterskorna får desto mer känner de att arbetsinstrumenten blir en del av den egna kunskapen. Andra studier påvisar vikten av att genomföra
suicidriskbedömningar på ett strukturerat sätt (Beskow m.fl. 2013; Westrin 2012). Resultatet i studien påvisar en känsla av bristande stöd från arbetsledningen, där rädsla finns för att inte få stöd vid en patients suicidförsök. En känsla av bristande stöd från ledningen har byggts på tidigare upplevda händelser där kolleger inom sjuksköterskeprofessionen har fått skuld av chefer inom ledningen även där patienter triagerats vidare för läkarbedömning på akutmottagningen. Jansson & Hällgren Graneheim (2018) visar betydelsen av ett tryggt arbetsklimat och behovet av stöd från organisation och ledning i arbetet med
suicidriskbedömningar. Chunduri m.fl. (2019) framhåller att upplevd press av yttre faktorer som allmän press i systemet och organisatorisk omgivning får
inverkan på den kliniska bedömningen och får konsekvenser på patientens fortsatta vård. Resultatet påvisar således en mängd olika direkta och indirekta faktorer som påverkar sjuksköterskan i triageringen även utanför den kliniskt redan komplexa suicidriskbedömningen. Region Skånes (2020) nollvision mot suicid uttrycks i resultatet också som en stressfaktor tillsammans med bristande stöd från ledningen. En nollvision inom ett medicinskt paradigm är att betrakta som otänkbart. Risken för att avlida vid psykiatrisk sjukdom bör ses på samma sätt som för somatiska diagnoser.
Enligt studiens resultat är en grund för förvirring de olika begreppstolkningarna kring suicidal kommunikation, vilket kan orsaka underlag för felbedömning i samband med suicidriskbedömningar. Detta kan skapa konsekvenser för patienten i form av att patienten erhåller felaktig vårdnivå. Begreppstolkning mellan
kommunikatörer i ett samtal kan innebära att förmedlaren av budskapet inte förstår innebörden av orden på samma sätt som mottagaren. Därmed kan feltolkningar av innebörden resultera i felaktiga suicidriskbedömningar. I
resultatet framkommer särskilt skillnaden på dödstankar och suicidtankar. NASP definierar dödstankar/dödsönskningar som “tankar på eller önskan om att komma
bort, slippa vara med, dö exempelvis genom sjukdom eller olycksfall”.
Suicidtankar definieras som “fantasier, tankar, önskningar om och impulser att
begå självmord” (a.a.). I förlängningen kan alla suicidala processer leda eller
utvecklas till suicidala avsikter, suicidplaner och eventuellt beslut men i en suicidriskbedömning på den psykiatriska akutmottagningen görs en triagering om patientens aktuella risk att begå en suicidhandling vid söktillfället.
I resultatet framkommer ett behov av utbildning för att ytterligare fördjupa kunskap och möjlighet att genomföra träffsäkrare suicidriskbedömningar. Resultatet visar att det är viktigt med rätt nivå på utbildningen. Sjuksköterskor upplever SPISS som ingår i Region Skånes utbildningsportal (Vardgivare.skane.se 2020 a) som allt för grund och icke givande. Istället visar resultatet på önskemål om externa föreläsare och andra kompetenshöjande insatser. Fortsatt behov av utbildning inom suicidriskbedömningar visar sig även i andra studier (Aflague & Ferszt 2010; NASP 2009; Silverman & Bergman 2014).
SLUTSATS
Den aktuella studien visar att sjuksköterskorna på en psykiatrisk akutmottagning med suicidriskbedömning i triage har ett ansvarsfullt arbete. Triageringen är ofta ett direkt avgörande beslut för patientens fortsatta vård, liv och hälsa. Resultatet visar på att sjuksköterskans personliga erfarenheter och kunskap är nödvändiga för att genomföra suicidriskbedömningar. Stöd i kollegor men även strukturerad arbetsmetodik är nödvändigt för att underlätta arbetet. Sjuksköterskor har ett behov av stöd från sin arbetsledning vid en intern händelseanalys. Likaså framkommer ett behov av en samsyn inom hälso- och sjukvården rörande de suicidala begreppen och ett behov av ökad kunskap inom samtliga vårdnivåer beträffande tolkning av patientens suicidala uttryck. Resultatet visar också på ett behov av samsyn inom psykiatrin på hur vården ska bemöta och bedöma patienter med återkommande och svårbedömda suicidala uttryck. Ofta sker
