Svåra år med svåra sår? : En litteraturöversikt

Svåra år med

svåra sår?

En litteraturöversikt

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Isobel Björk & Alicia Johansson HANDLEDARE:Sandra Siebmanns

1

Sammanfattning

Bakgrund: Sår är en hudskada där vävnader separeras ifrån varandra med funktions-

och/eller vävnadsförlust. Det definieras som svårläkt om det efter 12 veckor uppvisar tecken på försenad samt sekundär sårläkning. Venösa bensår är det vanligast förekommande svårläkta såret.

Syfte: Uppsatsens syfte är att beskriva vuxna personers upplevelse av att leva med ett

svårläkt venöst sår på nedre extremiteter.

Metod: Uppsatsen är en litteraturöversikt baserad på kvalitativ design skriven med

induktiv ansats.

Resultat: Den subjektiva upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår påverkades av

biologiska, mentala och sociala dimensioner. De upplevelser som härrördes från fysiska symtom bestod av smärta, odör, exsudat, störd sömn samt ofrivillig inaktivitet. Till de mentala dimensionerna härrördes positiva och negativa emotioner. De negativa bestod av skam, oro, sorg, rädsla, förtvivlan, försämrad självkänsla och självförtroende, försämrad självbild samt depression. Den positiva emotion som framkom var hopp. Dessutom hittades kognitiva dimensioner gällande coping och kunskap. Den sociala dimensionen påvisade hur relationen mellan människa-närstående-vårdpersonal påverkade och påverkades av upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår.

Slutsatser: För att främja hälsa bör smärtlindring prioriteras vid vård av svårläkta

venösa bensår. Smärta är ett fysiskt symtom som påverkar hela människan. Den bidrar till en negativ spiral med sämre välmående, minskad aktivitetsförmåga, social isolation och depression. Genom att tillämpa ett salutogent förhållningssätt kan smärtlindring främjas.

2

Summary

Titel: Wounded body, wounded soul? A literature review

Background: A wound is an injury to the skin in which tissues are separated from

each other; leading to loss of function and/or tissue. If the wound, after 12 weeks, shows signs of delayed healing and secondary wound healing it is defined as a chronic wound. Venous leg ulcers is the most common kind of chronic wound.

Aim: To describe adult peoples experience of living with one chronic venous ulcer on

the lower extremities

Method: A literature review based on qualitative design with an inductive approach

was used.

Result: The experience of living with a chronic venous ulcer was influenced by

biological, mental and social dimensions. Pain, odor, exsudat, deprived sleep and involuntary inactivity was derived from the biological dimension. Positive and negative emotions were found in the mental dimension. The negative emotions consisted of shame, worry, sadness, fear, devastation, deteriorated self-esteem and self-confidence, deteriorated self-image and depression. The positive emotion that was derived was hope. The cognitive factors coping and knowledge were also included in the mental dimension. The social dimension detected the importance of the patient-family-nurse relationship because it greatly affected the life situation.

Conclusions: Pain is a physical symptom that affects the complete human being. It

contributes to a negative spiral with lower wellbeing, social isolation and depression. Pain relief should be a great priority for healthcare due to the promotion of health. The use of a salutogenic perspective can promote pain relief.

3

Innehållsförteckning

Inledning ... 5

Bakgrund ... 5

Syfte ... 9

Material och metod ... 10

Design...10

Urval och datainsamling...10

Dataanalys ...11

Etiska överväganden ...11

Resultat ... 12

Påverkan på kroppen ...12

Att utstå fysiskt obehag ...12

Påverkan på det inre livet ...13

Förändrad självuppfattning ...13

Att kämpa mellan hopp och förtvivlan ...13

Påverkan på relationer ...13

Att känna ensamhet ...13

Att känna stöd ...14

Påverkan av vårdrelationer ...14

Att känna sig beroende av vården ...14

Att erhålla kunskap ...14

Diskussion ... 15

Att utstå fysiskt obehag ...16

Att känna stöd ...17

Att erhålla kunskap ...19

Kliniska implikationer ...21

Slutsatser ... 21

Referenser ... 23

4

Bilaga II ... 1

Bilaga III ... 1

5

Inledning

Venösa bensår är den vanligaste typen av svårläkta sår (Jockenhöfer et al., 2016). Det finns idag inga exakta siffror på antalet drabbade i Sverige, men inom EU uppskattas prevalensen vara mellan 490 000 - 1,3 miljoner personer. Främst drabbas personer över 65 år (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). Prevalens av svårläkta bensår hos äldre personer har tidigare underskattats. Med en stigande ålder på befolkningen är svårläkta sår ett reellt problem (Nelzén, Bergqvist, Lindhagen & Hallböök, 1991a). Venösa bensår har ansetts vara smärtfria men idag är det känt att smärta är ett vanligt symtom (Roe, Luker, Cullum, Griffiths & Kenrick, 1993) som ofta är underbehandlat (SBU, 2014). Utöver smärta orsakar såret symtom av både fysisk och psykisk karaktär (Parker, 2012). Vid behandling kan lång tid förlöpa innan synliga resultat ses samtidigt som fullständig sårläkning inte är garanterad. Detta kan framkalla känslor av vanmakt hos både patient och sjuksköterska (SBU, 2014). Således kan såret utgöra en påfrestning för människans välmående (Lennartsson & Fors, 2012). För att avhjälpa maktlösheten bör vården inkludera hela människan (Antonovsky, 1991).

Bakgrund

Sår är en hudskada där vävnader separeras ifrån varandra med funktions- och/eller vävnadsförlust. Beroende på genes delas sår in i huvudkategorierna vulcus och ulcus. Vulcus uppstår ur yttre våld och ulcus ur inre patogena processer (Jeppsson, 2012). Sårläkningsprocessen

Sårläkning sker i fyra inbördes beroende faser: hemostas, inflammation, vävnadsnybildning och vävnadsremodellering (Gosain & DiPietro, 2004). Avvikelse inom någon fas leder till en fördröjd eller utebliven sårläkning (Singh, Young & McNaught, 2017) med risken för att det utvecklas till ett svårläkt sår (Wang, Huang, Horng, Yeh & Chen, 2017). Vid primär sårläkning sker sårläkningsprocessen utan avbrott och ärrbildning. Vid sekundär sårläkning är sårkanterna inte anpassade till varandra på grund av varierande vävnadsförlust (Benbow, 2014) vilket leder till ärrbildning och funktionsnedsättning (Jeppsson, 2012). Oavsett om den är primär eller sekundär fördröjs sårläkningen av olika faktorer (Singh et al., 2017). Fördröjd sårläkning har relaterats till hög ålder (Beldon, 2010; Wang et al., 2017), undernäring (Beldon, 2010), dehydrering, infektion, ödem (Thomas Hess, 2011), rökning (Singh et al., 2017) samt sämre upplevd hälsa (Blakemore & Jennett, 2004).

Svårläkta sår

Ett sår definieras som svårläkt (eng. “chronic ulcers”) (SBU, 2014) om det efter 12 veckor uppvisar tecken på försenad sårläkning (Singh et al., 2017) samt sekundär sårläkning (Jeppsson, 2012). Genesen för ett svårläkt sår är en kombination av vulcus och ulcus vilket medför patologiska processer som kan dra ut sårläkningen till år (Jeppsson, 2012).

Venösa bensår

Venösa bensår är det vanligast förekommande svårläkta såret (Margolis et al., 2002; Jockenhöfer et al., 2016). Såren uppstår ur venös hypertoni som beror på underliggande problematik såsom försämrad funktion i venklaffar (Ingebretsen & Storheim, 2011) och/eller venös sjukdom (Simon, Dix & McCollum, 2004). Venös

6

insufficiens är den enskilt vanligaste förekommande venösa sjukdomen (Nelzén, Bergqvist & Lindhagen, 1991b). Utöver venös insufficiens kan åderbråck (Morris & Sander, 2007) och djup ventrombos (Ingebretsen & Storheim, 2011) nämnas. Vid venös hypertoni ansamlas blod i anklarna (Dealey, 2012) och det hydrostatiska trycket ökar. Vätska pressas från kärl till omgivande vävnad vilket bildar ödem (Ingebretsen & Storheim, 2011). Ödemet tvingar metaboliter att färdas en längre sträcka från blodkärl för att nå vävnadsceller vilket orsakar näringsbrist (Simon et al., 2004). Vävnaden blir då skör och mindre motståndskraftig vilket ses som röd, atrofisk och fjällande hud (Ingebretsen & Storheim, 2011) som lättare spricker (Morris & Sander, 2007). Hudskörhet medför att små trauman lättare utvecklas till sår (Dealey, 2012) vilket försvårar förståelse för att en bakomliggande sjukdom orsakat såret (Morris & Sander, 2007). Behandling åsyftar att minska venös hypertoni och dess effekter. Främst används kompressionsbehandling (Simon et al., 2004) vilket minskar det hydrostatiska trycket (Valencia, Falabella, Kirsner & Eaglstein, 2001). Behandling får endast användas då arteriell genes uteslutits (Morris & Sander, 2007) via dopplerundersökning (Stokes, 2000). Genom behandling ökar antalet läkta sår (O´Meara, Cullum & Nelson, 2012) men den behöver efterföljas livet ut (Persoon, Heinen, van de Kerkhof, Otero & van Achterberg, 2007; Jones & Nelson, 2007). Kompressionen stöttar det venösa återflödet varvid behandling genom enbart såromläggning ger sämre sårläkning och ökar risken för recidiv av sår (Reichardt, 1999).

Utöver kompressionsbehandling rekommenderas omvårdnadsåtgärder i form av högläge av ben för smärtlindring (Ingebretsen & Storheim, 2011) och minskade ödem (Morris & Sander, 2007). Aktivitet uppmuntras då venösa bensår kan förebyggas genom aktivering av vadmuskelpumpen (Simon et al., 2004). Information och åtgärder riktas även mot att främja en hälsosam livsstil såsom kostrådgivning då övervikt samt undernäring ökar risken för venösa bensår (Morris & Sander, 2007). Övriga behandlingsalternativ består av pumpstövel (Morris & Woodcock, 2004), hudtransplantation eller venös kirurgi (Simon et al., 2004).

Hälsa

Sjukdom kan medföra en lägre självskattad hälsa (Borchelt, Gilberg, Horgas, & Geiselmann, 1999). Dock är hälsa en subjektiv upplevelse vilket innebär att det inte finns en direkt korrelation mellan frånvaro av sjukdom och god egenskattad hälsa (World Health Organisation [WHO], 2017). Begreppet hälsa innefattar att vara frisk, sund och känna välbefinnande vilket inte behöver överensstämma med en välfungerande fysisk kropp eller ett sunt psyke (Dahlberg & Segesten, 2010). Hälsa avser växelverkan mellan människans sammanlagda fysiska, mentala och sociala resurser (Nixon Andreasson & Kristensson, 2013), se figur 1.

Sociala dimensioner inbegriper upplevelsen av socialt stöd vilken hjälper människan att hantera utmaningar. Upplevelsen föds ur integrering i omgivningen samt tillgång till någon att anförtro sig åt (Kristensen, 2013). Mentala dimensioner inbegriper upplevelsen av att inneha tillräckliga resurser såsom copingstrategier. Biologiska dimensioner inbegriper frånvaro av sjukdom. Den självskattade hälsan sjunker vid symtom på sjukdom, men stiger om dessa är välbehandlade. Sjukdom är därmed inte motsatsen till hälsa (Nixon Andreasson & Kristensson, 2013).

7

Figur 1. Biologiska, mentala och sociala dimensioner samspelar för att skapa hälsa (Nixon Andreasson & Kristensson, 2013).

För att främja en hälsa som sviktar behöver antingen personens resurser stärkas eller omgivningens krav sänkas (Lennartsson & Fors, 2012). En god hälsa bottnar i kontroll över de egna livsvillkoren och utbyte med omgivande miljö (Medin & Alexandersson, 2000). För ett hälsofrämjande arbetssätt kan teorin om hälsans ursprung, salutogenes, ligga till grund (Kristensen, Wijk, Mussener & Hertting, 2013).

Salutogenes

Salutogenes härstammar från latin och betyder “hälsans ursprung”. Det salutogena perspektivet fokuserar på hur hälsa och välbefinnande stärks eller bevaras för personer med eller som riskerar att få sjukdom (Langius-Eklöf, 2011). Detta uppnås genom identifiering av friskfaktorer som gynnar upplevelsen av hälsa samt skyddar mot ohälsa. Friskfaktorer är resurser som används för att avgränsa problem och hjälper människan att överkomma svårigheter (Grassne, 2008). Att anta det salutogena perspektivet är att söka svar på vad som gör att människan upplever välbefinnande och hälsa (Antonovsky, 1991). I motsats till det salutogena står det patogena perspektivet vilket söker svar på ohälsans ursprung (Langius-Eklöf, 2011). Det patogena perspektivet söker identifiera riskfaktorer som bidrar till sjukdom och ohälsa (Medin & Alexandersson, 2000). Genom att identifiera negativa egenskaper som leder till ohälsa söks svar på individens lidande (Grassne, 2008).

Inom hälso- och sjukvård kategoriseras sedvanligen människan som frisk eller sjuk samt hälsosam eller ohälsosam. Resurser riktas mot friskvård för friska och bot för sjuka. Det salutogena perspektivet ser istället hälsa på ett kontinuum. Det innebär att alla människor i olika hög grad upplever hälsa och ohälsa och att det ena inte utesluter det andra. Vårdpersonalens ansvar inbegriper att rikta resurser mot att människan rör sig mot den hälsosammare delen av skalan. För att lyckas med det måste hela människan inkluderas istället för att fokus ligger på enskilda tillstånd och diagnoser (Antonovsky, 1991).

Ett nyckelbegrepp inom det salutogena perspektivet är känsla av sammanhang, [KASAM]. Begreppet beskriver människans förmåga att möta de krav som ställs på henne och skapas genom samverkan mellan bio- psyko- sociala faktorer. Det är en grundläggande del av människans personlighet och utvecklas fram till 30 års ålder.

8

Därefter förekommer endast fluktueringar tillhörande genomgripande livsomställningar (Antonovsky, 1991).

Fysiska, psykiska och sociala motgångar är inte eftersträvansvärda men tillhör livet (Medin & Alexandersson, 2000). Från det att människan föds utsätts hon för stressorer vilka genom vana formas till mönster. Då livet är föränderligt kommer hennes mönster inte alltid gå att applicera och människan hamnar då i obegripliga situationer. Förmågan att hantera nya situationer som utmaningar gör att människan växer. Hon samlar på sig livserfarenhet vilken bidrar till en starkare KASAM (Antonovsky, 1985). KASAM består av de tre dimensionerna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet vilka är beroende av varandra. Liksom hälsa befinner de sig på ett kontinuum där upplevelsen av dem varierar (Antonovsky, 1991).

Begriplighet innefattar i vilken grad människan uppfattar händelser som förståeliga

(Langius-Eklöf, 2011) och står under kognitionen. Då begriplighet ligger under människans kognition kan den stärkas genom åtgärder såsom patientutbildning. Det bidrar till förståelse för såret, behandling och prevention. Genom information erbjuds kognitiva verktyg vilka främjar begriplighet (Antonovsky, 1991). Hanterbarhet innefattar i vilken grad människan uppfattar sig ha tillräckliga resurser till sitt förfogande (Langius-Eklöf, 2011). Begreppet omfattar människans tillgängliga copingstrategier och hur flexibelt hon använder dem (Antonovsky, 1991).

Meningsfullhet innefattar i vilken utsträckning människan ser händelser i livet som

värda att engagera sig i (Langius-Eklöf, 2011). Det som särskiljer KASAM från copingstrategier ligger inom dimensionen meningsfullhet då den inbegriper människans motivation och emotioner. Copingstrategier syftar endast till problemlösning medan KASAM medför ett subjektivt engagemang som skapar meningsfullhet i tillvaron (Antonovsky, 1991). Meningsfullhet anses därför vara den viktigaste dimensionen (Langius-Eklöf, 2011). Dimensionen meningsfullhet innefattar motivation och engagemang med betoning på personlig investering i uppfyllande av mål. Därmed kan meningsfullheten ses i upplevelse av kontroll, följsamhet till egenvård och tron på ett gott behandlingsresultat (Antonovsky, 1991).

KASAM är inte synonymt med hälsa då salutogenes enbart söker finna hälsans ursprung. Dock kan förståelse gällande salutogenes och KASAM bidra till att främja eller upprätthålla hälsa. KASAM verkar som skydd mot ohälsa, främst mental ohälsa, men salutogenes omfattar alla hälsans dimensioner (Medin & Alexandersson, 2000), förhållandet illustreras genom figur 2.

9

Figur 2. KASAM verkar främst i den mentala dimensionen av hälsa men salutogenes omfattar alla hälsans dimensioner.

Omvårdnad

Inom vården antas traditionellt ett patogent perspektiv där människans resurser, önskemål och glädjeämnen inte får plats, varvid sjukdom medför att människan tas ur sin kontext (Westlund & Sjöberg, 2005). Människans autonomi riskerar då att hotas, varvid delaktigheten i vårdens utformning minskar och hon ser inte längre samma meningsfullhet i tillvaron (Berglund & Wijk, 2013).

Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS: 2017:30) klarlägger att vård skall tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens autonomi och integritet (HSL, 2017:30). Sjuksköterskans huvudansvar är omvårdnad vilken omfattar åtgärder som syftar till att upprätthålla eller nå hälsa. Åtgärderna skall utformas tillsammans med patient, oavsett om denne är frisk eller sjuk. Sjuksköterskan kan genom hänsyn till hela personen bidra till dennes delaktighet och kontroll över sin egen livssituation (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Sjuksköterskan skall därför stödja individens strävan efter god hälsa vilket kräver förståelse för den unika individen och hennes livsvärld. Genom att det salutogena perspektivet antas och friskfaktorer identifieras kan upplevelsen av hälsa främjas. Detta kan resultera i ett ökat välmående för individen vilket gör att litteraturstudien har betydelse för det kliniska arbetet.

Syfte

Att beskriva vuxna personers upplevelse av att leva med ett svårläkt venöst sår på nedre extremiteter.

10

Material och metod

Design

En litteraturöversikt baserad på kvalitativ design användes som metodologisk utgångspunkt. Detta med anledning av att forskning och kunskapsutveckling är kumulativt (Medin & Alexandersson, 2000) och litteraturöversikt är ett sätt att överblicka rådande kunskap inom ett område (Segersten, 2015). En litteraturöversikt kan fokusera på empiriska forskningsresultat eller söka förklara ett fenomen utifrån vetenskapliga översikter (Cooper, 1998).

För att uppnå syftet genomfördes en litteraturöversikt över kvalitativa artiklar med en induktiv ansats. Det motiveras genom att svar söks efter hur upplevelsen av ett fenomen ter sig och kvalitativa artiklar är då att föredra (Polit & Beck 2012). De ökar förståelsen för människans upplevelse. Dock hörsammas endast ett fåtal deltagares upplevelser (Forsberg & Wengström, 2013).

Urval och datainsamling

Sökning utfördes i databaserna CINAHL och Medline. De innehåller ett brett urval av artiklar inom omvårdnad samt garanterar att allt material är granskat av en medicinskt kunnig kommitté (EBSCO, 2017).

Inklusionskriterier: forskning var bedriven på personer över 18 år, hade utförts med en kvalitativ metod och beskrev den subjektiva upplevelsen av att leva med ett svårläkt venöst sår på nedre extremiteter. Artiklar skrivna på engelska som publicerats mellan åren 2008 - 2018 inkluderades.

Exklusionskriterier: artiklar som inte var peer-reviewed eller etiskt granskade exkluderades. Vid sökning framkom även artiklar som inte gick att erhålla i fulltext. Otillgänglighet blev därför ett exklusionskriterie.

Meningsbärande ord i syftet identifierades och översattes till engelska, översättning presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Översättning av meningsbärande ord Meningsbärande ord från

syfte Sökord

Sår Ulcer, wound

Svårläkt Chronic

Nedre extremitet Leg, lower extremities

Upplevelse Feeling, perception, experience, attitude, perspective, opinion, view

Utöver sökorden användes i CINAHL ämnesorden leg ulcer och venous ulcer. Sökorden bands ihop med de booleanska termerna AND, OR samt NOT (Bilaga I). Efter sökning kontrollerades om titel svarade mot uppsatsens syfte. För relevanta artiklar granskades sedan abstrakt enligt inklusions- och exklusionskriterier. De artiklar som fortsatt bedömdes vara relevanta kvalitetsgranskades enligt Jönköpings Universitets mall: Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod (bilaga III). Det resulterade i 6 stycken artiklar med hög kvalitet och 2 stycken artiklar med medelhög kvalitet.

11

Sökningen upprepades sedan i databasen Medline vilket endast resulterade i dubbletter varvid inga artiklar tillkom. För att säkerställa att sökprocessen genomförts på fullgott sätt tillfrågades bibliotekarie vid Jönköpings Universitet vilket inte ledde till tillkomst av ytterligare artiklar. Genom manuell sökning tillkom en artikel vilken bedömdes hålla hög kvalitet (Bilaga II).

Dataanalys

För att sammanställa empirisk forskning som beskriver upplevelsen av ett fenomen används en ytligare form av innehållsanalys (Danielson, 2017). Till följd av detta utformades dataanalysen enligt Fribergs (2012b) rekommendation gällande analys av litteraturöversikter. Först lästes materialet flertalet gånger i sin helhet för att skapa förståelse för innehållet. Därefter kvalitetsgranskades artiklarna för att säkerställa god kvalitet. Endast artiklar som klarade kvalitetsgranskningens båda delar samt uppnådde medelhög eller hög kvalitet användes i resultatet (Bilaga I). Därefter lästes artiklarna självständigt och stycken som beskrev upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår markerades med färgpenna. Författarna fortsatte sedan bearbetningen gemensamt genom att det innehåll som sågs svara mot syftet sammanställdes och kondenserades. Detta genomfördes genom att markerade stycken i respektive artikel översattes och infördes i en matris. Då samtliga artiklar var bearbetade sorterades de med hjälp av koder baserat på dess innehåll. Innehållet färgkodades därefter ytterligare en gång för att identifiera gemensamma likheter och skillnader (Bilaga I). Genom denna process framkom underkategorier vilka var meningsbärande och liknande i innehåll. Slutligen ordnades de i huvudkategorier. Processen exemplifieras nedan i tabell 2.

Tabell 2. Framställande av huvud- samt underkategorier Exempel från

artikel Översättning Kondensering Kod Under-kategori Huvud-kategori

“Pain

dominated the lives of the participants and was the focus of every interview”

(Green, Jester, McKinley & Pooler, 2013)

Smärta var ett dominerande inslag i deltagarnas liv och fokus för samtliga intervjuer (Green, Jester, McKinley & Pooler, 2013) Upplevt fysiskt obehag på grund av svårläkt venöst bensår

Smärta Att utstå fysiskt obehag

Den levda kroppen

Slutligen lästes materialet återigen för att säkerställa att innehållet i de olika kategorierna speglade den subjektiva upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår. När processen var klar hade fyra stycken huvudkategorier och sju stycken underkategorier identifierats (tabell 3).

Etiska överväganden

Ökad förståelse för den subjektiva upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår kan främja ett framtida gott bemötande och professionellt handhavande i mötet med en sårbar patientgrupp. Det går i linje med ICN:s etiska kod för sjuksköterskor genom en ökad förmåga att initiera och främja insatser som tillgodoser sårbara personers hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Genom att författa en litteraturöversikt har

12

detta kunnat utföras utan att ytterligare påfrestning lagts på de deltagare som ingår i materialet. Forskningsetiska överväganden värnar både om respekt för människans integritet och rättigheter, men även för forskningens anseende. I en litteraturöversikt kan det vara av vikt att väga huruvida material på exempelvis engelska får en rättvis tolkning relaterat till språkförbistring (Kjellström, 2017). Då den forskning som legat till grund för litteraturöversikten varit bedriven på människor har författarna genom del 2 av kvalitetsgranskning (Bilaga II) säkerställt att den varit godkänd av en etisk kommitté. Om det inte framkom i artikeln kontrollerades att tidskriften som publicerat artikeln gjort ett etiskt övervägande innan den publicerades. Utöver detta gjordes ett eget etiskt ställningstagande gällande om materialet bidrog med en fördjupad förståelse samt svarade mot litteraturöversiktens syfte.

Resultat

I resultatet framkom fyra stycken huvudkategorier och sju stycken underkategorier (tabell 3).

Tabell 3. Översikt över huvud- och underkategorier Huvudkategorier Underkategorier

Påverkan på kroppen

Att utstå fysiskt obehag

Påverkan på det inre livet

Att kämpa mellan hopp och förtvivlan

Förändrad självuppfattning

Påverkan på

relationer Att känna ensamhet Att känna stöd

Påverkan av

vårdrelationer Att känna sig beroende av vården Att erhålla kunskap Påverkan på kroppen

Att utstå fysiskt obehag

I samtliga artiklar beskrevs smärta i samröre med det venösa bensåret. Smärtan framställdes som den faktorn med enskilt störst påverkan på upplevelsen av att leva med ett svårläkt sår (Zhu & Ryan, 2017; Wellborn & Moceri, 2014; Kapp, Miller & Santamaria, 2017; Roaldsen, Biguet & Elfing, 2010). Smärtan var obeveklig och närvarande under hela dygnet, mest påtaglig var den dock under natten vilket föranledde sömnstörningar (Green, Jester, Mckinley & Pooler, 2013; Morgan & Moffat, 2008). Bristande sömn orsakade i sin tur uppgivenhet, frustration samt upplevelsen av att vara inkapabel att hantera och kontrollera sin livssituation (Byrne & Kelly, 2010). Sömnbristen bidrog genom detta till en sämre copingförmåga (Wellborn & Moceri, 2014). Smärtan föranledde även sämre mående med sjunkande självkänsla, oförklarlig ilska, förändrad personlighet och uppgivenhet vilket ökade risken för depression (Zhu & Ryan, 2017; Byrne & Kelly, 2010). Smärtan medförde ett stort lidande (Byrne & Kelly, 2010) och var av en sådan art att analgetika inte var verksamt för smärtlindring (Green et al., 2013). Istället bidrog analgetika med biverkningar såsom sexuell dysfunktion (Kapp et al., 2017). Den konstanta smärtan i kombination med en utdragen läkeprocess sades föranleda uttryck av suicidtankar (Zhu & Ryan, 2017; Green et al., 2013; Byrne & Kelly, 2010). Ofrivillig inaktivitet beskrevs som konsekvens av smärtans hindrande natur (Green et al., 2013). Det resulterade i känslan av oförmåga att leva ett fullgott liv (Byrne & Kelly, 2010) samt begränsade vardagen (Zhu & Ryan, 2017; Kapp et al., 2017;

13

Roaldsen et al., 2010; Wellborn & Moceri, 2014). Ofrivillig inaktivitet medförde känslor av instängdhet samt av att vara fängslad (de Souza Leal et al., 2017). De föranledde en sorgeprocess gällande det förut aktiva livet (Byrne & Kelly, 2010). Sorgen föddes ur en sjunkande förmåga att delta i aktiviteter och en bristande tillit till den egna kroppen (Kapp et al., 2017; Green et al., 2013).

Påverkan på det inre livet

Förändrad självuppfattning

Såret medförde varierande grad av stark odör (Byrne & Kelly, 2010; Walburn et al., 2012; Morgan & Mofatt, 2008) och överdrivet exsudat (Byrne & Kelly, 2010; Walburn et al., 2012; Morgan & Mofatt, 2008). Vid kraftigt exsudat och odör upplevdes skam (Green et al., 2013; Zhu & Ryan, 2017; Byrne & Kelly, 2010) samt känslan av att vara smutsig och äcklig (Morgan & Moffat, 2008). Kraftig odör från såret skapade oro för omvärldens reaktion (Walburn et al., 2012; Morgan & Moffat, 2008) vilket orsakade ökad risk för psykisk stress samt försämrad självkänsla och lägre självförtroende (Byrne & Kelly, 2010; Zhu & Ryan, 2017). Det relaterades till att personligheten tycktes förändras på ett negativt sätt då den egna personen kändes främmande (Byrne & Kelly, 2010; Wellborn & Moceri, 2014). Självbilden påverkades också negativt av att inte längre kunna uttrycka sin personlighet till exempel genom klädstil då syftet med kläder hade överförts till att täcka sår samt bandage (Green et al., 2013; Zhu & Ryan, 2017; Walburn et al., 2012).

Att kämpa mellan hopp och förtvivlan

Det svårläkta såret yttrade sig på den fysiska kroppen men orsakade även psykosociala konsekvenser, vilket kunde i sig missgynna sårläkningsprocessen (de Souza Leal et al., 2017). Osäkerhet kring läkeprocessen gav upphov till känslor av ilska, frustration, ångest, rädsla, skam, oro och skuld (Green et al., 2013; Morgan & Moffat, 2008; Wellborn & Moceri, 2014; Zhu & Ryan, 2017; Walburn, Weinman, Scott & Vedhara, 2012). Rädsla för infektion och/eller amputation förekom också i relation till såret (Walburn et al., 2012). Oro över ekonomisk påfrestning från sårbehandling förekom också vilken förstärktes genom oförmåga till förvärvsarbete (Kapp et al., 2017; Wellborn & Moceri, 2014; de Souza Leal et al., 2017). Om sårläkning uteblev trots behandling försvann hoppet om en förbättrad tillvaro vilket ökade risken för depression (Kapp et al., 2017; Green et al., 2013; Wellborn & Moceri, 2014). Risken ökade om känslan av att kunna kontrollera och påverka sin tillvaro försvann (Byrne & Kelly, 2010; Wellborn & Moceri, 2014). Då såret läkt uppstod rädsla för recidiv (Zhu & Ryan, 2017; Kapp et al., 2017) vilken varade livet ut (Walburn et al., 2012). Trots detta var hoppet om fullständig sårläkning och återgång till ett normalt liv ständigt närvarande (Zhu & Ryan, 2017; Byrne & Kelly, 2010). Hoppet existerade oberoende av depression eller andra negativa emotioner (Green et al., 2013) och agerade som drivkraft i den vardagliga kampen (Byrne & Kelly, 2010).

Påverkan på relationer

Att känna ensamhet

Såret orsakade kroppsliga förändringar vilka vållade svårigheter att bilda nya samt upprätthålla intima relationer (de Souza Leal et al., 2017; Green et al., 2013). Det förorsakade känslor av ensamhet, avvisande och hopplöshet (Morgan & Moffat, 2008). Egenvald social isolation föredrogs framför känslan av utsatthet i samvaron med andra (Green et al., 2013; Byrne & Kelly, 2010). Sättet på vilka andra, speciellt närstående, reagerade på såret påverkade hur vardagen bemästrades (Morgan & Moffat, 2008;

14

Green et al., 2013). Inom parrelationer upplevde kvinnor ett bristande stöd från maken, att såret blev en källa till osämja och de avstod från samlag på grund av såret. Män upplevde i högre grad skam över att inte kunna försörja familjen samt för sexuell dysfunktion relaterad till farmaceutisk behandling av såret (Zhu & Ryan, 2017). Känslor av sårbarhet och utsatthet orsakade en kaskadreaktion från nedstämda emotioner till symtom på depression till att vägra delta i sociala sammanhang. Förloppet beskrevs som känslan av att vara spetälsk och av att bli utstött även av de allra närmaste (Byrne & Kelly, 2010).

Att känna stöd

Fysiska symtom gav upphov till begränsningar vilka hanterades på olika sätt baserat på förståelse gällande sårets etiologi samt personliga egenskaper (Roaldsen et al., 2010). Begränsningarna upplevdes som överväldigande och olika copingstrategier nyttjades för att hantera situationen och skapa välmående (Green et al., 2013). Dessa bestod av: förnekande av sår (Zhu & Ryan, 2017), tro på högre makter (de Souza Leal et al., 2017), galghumor (Morgan & Moffat, 2008) samt strävan efter att upprätta en normal tillvaro (Green et al., 2013; Roaldsen et al., 2010). Den enskilt viktigaste faktorn för att hjälpa personen att hantera sin livssituation var stöd från närstående. Stödet utgjordes av att någon lyssnade, assistans vid aktivitet samt affektion (Wellborn & Moceri, 2014).

Påverkan av vårdrelationer

Att känna sig beroende av vården

Vårdrelationen kunde bidra till välmående (Byrne & Kelly, 2010; Green et al., 2013) men krävde kontinuitet för att kunna utvecklas (Morgan & Moffat, 2008). Vårdrelationens grundstenar var engagemang, att bli sedd som en unik individ, kompetens gällande omläggning, regelbunden återkoppling (Morgan & Moffat, 2008), tillit (Byrne & Kelly, 2010), validation av känslor samt hjärtlig och förstående relation (Wellborn & Moceri, 2014). Vårdrelationen kunde även bidra till ett sämre mående. Om patienten brukade egna smärtlindrande strategier vilka gick i stäv mot sjuksköterskans råd uppstod rädsla. Dessa föddes ur uppgivenhet kring uteblivna resultat samt misstro till sjuksköterskans kunskap gällande sårvård. Personen fruktade då erhållande av sämre vård till följd av stämpel som non-compliant (Morgan & Moffat, 2008). Det förstärktes när smärta förknippades med specifik vårdpersonal. Dessa tog inte smärtan på allvar, var bryska vid omläggning och rengöring av sår samt uppfattades som oengagerade (Morgan & Moffat, 2008).

Att erhålla kunskap

Ökad kunskap gällande behandling, egenvård och sjukdomsprevention uttrycktes som trängande behov då relevant kunskap var svår att erhålla på egen hand (Wellborn & Moceri, 2014). Information från vårdpersonal upplevdes som bristfällig och motsägelsefull (Roaldsen et al., 2010; Morgan & Moffat, 2008). Patientutbildning underlättade samexistens med såret (de Souza Leal et al., 2017). Vid bristande kunskap om bakomliggande orsaker till såret användes egna förklaringsmodeller såsom trauma. Dessa grundades på subjektiv och funktionell kunskap gällande såret vilken skapats utifrån erfarenheter med smärta, ensamhet, sjunkande förväntningar och förlorat förtroende för vården (Morgan & Moffat, 2008). Den egna förklaringsmodellen medförde att individens mål var smärtlindring istället för sårläkning. Ur detta uppstod ett gap som orsakade konflikter mellan patient och vårdpersonal (Kapp et al., 2017). Sjuksköterskans strävan efter fullständig sårläkning upplevdes som ett, för patienten, gäckande mål som när det uppnåddes kändes svårt

15

att upprätthålla (Green et al., 2013). Det gjorde att sjuksköterskan inte upplevdes ha patientens bästa som mål (Kapp et al., 2017). Kunskap om sårets bakomliggande orsaker gynnade utförandet av egenvård i form av fysisk aktivitet. Utförandet av egenvård medförde engagemang i behandlingen och var identitetsbevarande. Egenvård upplevdes värd att utföra trots att den orsakade smärta (Roaldsen et al., 2010).

Diskussion

Metoddiskussion

Kredibilitet

Begreppet tillförlitlighet innebär att fokus ligger på det som avses undersökas (Dahlberg, 2014; Friberg, 2006). Genom att använda artiklar som är peer-reviewed stärks tillförlitligheten (Henricson & Billhult, 2017) och kvalitetsgranskning säkerställde att artiklarna svarade mot litteraturöversiktens syfte. Dock hade ingen av författarna arbetat med mallen för kvalitetsgranskning tidigare och felbedömningar kan ha förekommit på grund av okunskap.

Gällande tidsintervallet är ett 15 årigt tidsspann fullgott för att säkerställa god tillförlitlighet (Polit & Beck, 2012). Dock är forskning kumulativt och där av en färskvara, således bör så aktuellt forskningsunderlag som möjligt eftersträvas för att öka trovärdigheten (Östlundh, 2012). Med anledning av detta begränsades tidsintervallet till 10 år varvid äldre artiklar som svarat mot syftet kan ha exkluderats. En testsökning med utvalda sökord höjer tillförlitligheten för urvalet (Danielsson, 2017). Sökorden prövades i CINAHL för att se hur stort sökresultat de genererade. För att inte missa relevanta artiklar eller skapa ett snedvridet urval bör sökning utföras i flertalet databaser (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Sökning utfördes först i CINAHL och därefter i Medline, varvid enbart dubbletter hittades. Då inget nytt material framkom anses sökningarna varit tillräckliga. Sökningens utformning kan stärkas genom rådfrågning av bibliotekarie (Polit & Beck, 2012). Då hjälp från bibliotekarie användes för att säkerställa att sökningarna gjorts korrekt och med relevanta sökord anses fullgod sökning gjorts, detta anses stärka tillförlitligheten. Sökningarna resulterade i en stor mängd sökträffar vilket kan ha berott på att rätt sökord inte lyckades kombineras, att rätt meningsbärande ord inte identifierats eller på grund av språkförbistring vid översättning. Diskrepansen mellan antal sökträffar och för litteraturöversikten användbara artiklar härrördes dock främst till att huvudsakligen artiklar med kvantitativ ansats hittades. De sållades således bort vid granskning. För att undvika bortfall av de artiklar som visade sig ha en kvalitativ ansats granskades fler artiklar än nödvändigt istället för ytterligare avgränsning av sökområde.

Endast artiklar skrivna på svenska eller engelska inkluderades i materialet. Detta gjordes med anledning av att det är språk som båda författarna anser sig behärska väl vilket minimerar risken för språkförbistring (Polit & Beck, 2012). Samtliga artiklar som inkluderades i resultatet var skrivna på engelska varvid misstolkning vid översättning till svenska kan ha skett. Detta kan påverka tillförlitligheten negativt. Materialet bearbetades åter i sin helhet efter att konsensus gällande resultatet nåtts mellan författarna. Att noga bearbeta material för att säkerställa att information inte missas

16

samt att det som avses undersökas är i fokus stärker tillförlitligheten (Polit & Beck, 2012).

Pålitlighet

Pålitlighet avser att resultatet inte är slumpmässigt (Priebe & Landström, 2017). För att säkerställa god pålitlighet måste ett objektivt förhållningssätt till materialet tillämpas (Dahlberg, 2014). Genom att använda färgkodning anses objektivitet ha främjats och därmed stärks pålitligheten. Begreppet interbedömarreliabilitet innebär att resultatet inte är beroende av personen som gör analysen (Forsberg & Wengström, 2013). Genom att materialet granskats självständigt innan jämförelse anses interbedömarreliabiliteten ha stärkts. Slutligen ökar pålitligheten då utförda sökningar redovisas då läsaren kan bedöma styrkan i dragna slutsatser. Tillhörande redovisning av urval samt sökord ökar replikerbarheten (Rosén, 2017).

Överförbarhet

Med en induktiv ansats läses artiklarna utan mål att härleda testbara hypoteser. En nackdel med den induktiva ansatsen är att det på förhand inte går att säga något om studiens överförbarhet (Patel & Davidsson, 2003). Den induktiva ansatsen bygger på empirisk forskning från vilken generella slutsatser dras, och baseras därför alltid på en sannolikhet. Oavsett storlek på det insamlade materialet kommer slutsatserna aldrig vara allmängiltiga (Thurén, 2003). Urvalet bestod av endast nio stycken empiriska artiklar vilket kan minska studiens överförbarhet. Materialet bestod av artiklar från Brasilien, Belgien, England, Irland, Sverige, Singapore, Australien och USA. Beskrivningarna av upplevelserna av att leva med svårläkta sår sågs inte bero på geografiska skillnader vilket anses stärka överförbarheten (SBU, 2017). Dock bör hänsyn tas till det begränsade urvalet och att resultatet bygger på subjektiva upplevelser.

Resultatdiskussion

I resultatet sågs smärta med otillräcklig smärtlindring i samband med venösa bensår. Smärtan framkallade känslan av att tappa kontakt med den egna personen och

omgivningen. Vidare orsakade smärtan lidande för personen och försvårade upprättandet av en normal vardag. Främjandet av individuella copingstrategier verkade som friskfaktorer och ökade upplevelsen av hälsa. Slutligen sågs att det var svårt att på egen hand förvärva kunskap gällande venösa bensår. Det ledde till önskan om utökad och jämlik patientutbildning. Ökad kunskap och gemensam målsättning gällande vården mellan patient och sjuksköterska kunde också främja egenvård och bidrog till ökad upplevelse av hälsa.

Att utstå fysiskt obehag

I resultatet framträdde en bild där smärta i samband med venösa bensår föranledde en negativ spiral med regression mot depression och sämre välmående. Resultatet stärks genom forskning där smärta vid venösa bensår har setts orsaka psykiska och sociala besvär (Souza Nogueira, Rodrigues Zanin, Miyazaki & Pereira De Godoy, 2009; Persoon, Heinen, van der Vleuten, de Rooij, van der Kerkhof & van Achterberg, 2004). Smärta är en av de största anledningarna till negativa emotioner hos personer som lever med svårläkta venösa bensår (Upton, Andrews & Upton, 2014). Smärta sm inte tas på allvar kan även föranleda lidande (Wissing, Ek & Unosson, 2002). Detta återspeglades i resultatet där smärta sades vara främsta orsak till sämre mående. En av anledningarna till detta var att smärta kopplades samman med bristande kontroll.

17

Att tappa kontrollen medförde känslor av främlingskap inför den egna kroppen, upplevd personlighetsförändring samt sjunkande självkänsla och självförtroende. Risken ökar ytterligare vid samexistens med smärta (Edwards et al., 2014; Valencia et al., 2001) då smärta förstärker känslan av låg kontroll (Walshe, 1995). Upplevd brist på kontroll skapar känslan av att kroppen kontrollerar människan istället för tvärtom (Ebbeskog & Ekman, 2001). Bristande kontroll beskrivs kunna orsaka en stark upplevelse av utsatthet och hopplöshet (Walker, Akinsanya, Davis & Marcer, 1990; Skevington, 1983). Bristande kontroll kan även åsamka ångest och depression med efterföljande social isolation, rubbad vardag och i vissa fall suicidtankar. Då människan upplever denna form av ohälsa i samband med det svårläkta såret kan även försämrad sårläkning ske, risken för recidiv kan förhöjas (Jones, Barr, Robinson & Carlisle, 2006; Jones, Barr, Robinson & Carlisle, 2008; Upton et al., 2014) och smärtupplevelsen kan förvärras (Ebbeskog & Ekman, 2001). Sammantaget påverkas hela människan negativt och spiralen upplevs enbart möjlig att bryta genom smärtlindring.

Venösa bensår har tidigare ansetts vara smärtfria (Roe et al., 1993). När patienten uppgett sig ha smärtsamma sår har smärtan varit grund nog för att utesluta ett venöst ursprung till såret. Korrekt genes till sår är essentiell att fastställa för att säkerställa korrekt behandlingen. Felaktiga differentialdiagnoser har därmed föranlett felaktig behandling vilket missgynnat sårläkning och medfört ytterligare smärta (Walsche, 1995). Tron att venösa bensår är smärtfria har även medfört att vårdpersonal negligerat att undersöka patientens smärtupplevelse (Snyder, 2006). Obehandlad smärta kan även härröras till att vårdpersonal främst fokuserat på behandling av synliga förändringar av såret och inte på övriga symtom (Maddox, 2012).

Smärta bidrar till sjukdomskänsla då den gör att människan har svårare att känna hopp och upprätthålla en normal vardag. Då kroppen upplevs som trasig, oberäknelig eller främmande övergår den från att vara frisk till sjuk (Rosa, 2011). Att leva med känslan av sjukdom missgynnar människans känsla av sammanhang. Hon slits mellan känslan av att leva i ett fängelse, den sjuka kroppen, och hoppet om läkning, återgång till den friska kroppen. Smärtan påverkar därigenom interaktionen mellan människan och hennes omgivning varvid den påverkar hälsan negativ. Den är en konstant påminnelse om att kroppen är trasig och vilket riktar människans fokus bort från hopp och hantering av vardagen (Antonovsky, 1991). Detta återspeglas i resultatet där smärta var deltagarnas huvudfokus och lindring beskrevs som enda vägen till hälsa och välmående.

Att känna stöd

Genom att anta det salutogena perspektivet söks svar på vilka individuella resurser som stärker människans känsla av hälsa, oberoende av sjukdom (Antonovsky, 1991). Resurserna är människans friskfaktorer vilka hon kan nyttja för att överkomma upplevda svårigheter (Grassne, 2008). Friskfaktorer kan bestå av copingstrategier vilka ökar den upplevda hanterbarheten (Antonovsky, 1991).

Det patogena förhållningssättet prioriterar likt Maslows behovstrappa de fysiska behoven högst (Westlund & Sjöberg, 2005). Vårdens fokus hamnar då på sårläkning och konsten att vårda inbegriper vård av sår istället för vård av människan (Westlund & Sjöberg, 2005; Briggs & Flemming, 2007; Bland, 1996; Persoon et al., 2004). Genom detta förhållningssätt förminskas människan till enbart en kropp, därtill en sjuk sådan. Inom det patogena förhållningssättet ställs människans subjektiva upplevelse emot en gyllene standard vilken utgörs av en frisk kropp. Då människan inte kan uppfylla

18

kraven inom standarden kategoriseras hon som sjuk och hamnar i känslan av ohälsa. Genom att istället tillämpa ett salutogent förhållningssätt med fokus på människans känsla av sammanhang främjas upplevelsen av hälsa. Hälsa eftersträvas genom att det som personen upplever som viktigast prioriteras och ingen rangordning mellan människans behov finns (Westlund & Sjöberg, 2005).

Människan använder copingstrategier för att hantera livet (Hyde, Ward, Horsfall & Winder, 1999). Resultatet visade att livet med ett svårläkt sår kunde upplevas som överväldigande och olika copingstrategier användes för att klara av vardagen. I forskning har användandet av följande copingstrategier setts vid svårläkta venösa bensår: “jämförelse med andras situation”, “upplevelse av hälsa inom ramen för sjukdom med normalisering av tillvaron”, “förändrade förväntningar” samt “att vara positiv” (Walsche, 1995). Även en persons inställning kan utgöra en copingstrategi (Snyder, 2006). Genom detta exemplifieras olika aspekter vilka kan främja upplevelsen av att kunna hantera sin tillvaro. Främjandet av copingstrategier är viktigt, inte minst då sårläkningen kan ta lång tid och behandlingen uppta en stor del av personens tid. Såret genomsyrar personens tillvaro varvid främjandet av copingstrategier kan bidra till en starkare upplevelse av hälsa. Forskning visar att interventioner som främjar individuella copingstrategier kan gynna välmående och sårläkning (Broadbent & Koschwanez, 2012).

I resultatet hittades copingstrategierna “upprätthållandet av vardagliga rutiner” och “känslan av hopp”. Forskning har visat att dem är kopplade till varandra då en återgång till normal vardag vid sjukdom är en av de största källorna till hopp (Ebbeskog & Ekman, 2001; Chase, Melloni & Savage, 1997). Hoppet används i sin tur som verktyg för att hantera de svårigheter i vardagen som sjukdomen medför (Hyde et al., 1999). Känslan av normalitet är essentiell för hanterandet av fysiska och psykiska begränsningar vid långvarig medicinsk behandling (Mudge, Holloway, Simmonds & Price, 2006). Då vardagen normaliseras ökar känslan av hanterbarhet (Chase et al., 1997) och behandlingen upplevs inte vara lika betungande (Walsche, 1995). Det visar hur copingstrategier kan användas som friskfaktorer där människan nyttjar individuella resurser för att upprätthålla en normal vardag och fokusera på positiva och hoppingivande saker i vardagen. I sin roll av friskfaktorer skapar därför copingstrategierna en rörelse mot hälsa på kontinuumet.

I resultatet hittades även strategierna “tro på högre makt”, “galghumor” och “förnekelse”. De implicerar ett förskjutande av eget ansvar över mående ifrån den egna personen samt en distansering till den egna kroppen. Om människan inte finner tillräckliga resurser för att nyttja copingstrategier använder hon andra medel för att hantera sin tillvaro. Forskning exemplifierar detta genom strategierna förnekelse (Brown, 2014) och undvikande (Snyder, 2006). I närvaro av smärta sjunker tron på att de egna resurserna räcker till. Det medför att ovan nämnda strategier brukas mer frekvent i samband med smärtsamma sår (Husband, 2001; Peart, 2015; Walshe, 1995). Då det i resultatet framkom en konform bild över smärta i kombination med svårläkta venösa bensår skulle smärtan kunna vara en anledning till att inte fler copingstrategier hittades. Vid andra kroniska sjukdomar har bättre kliniska resultat med ökat välmående kunnat kopplas till positiva mentala attityder och copingstrategier (Rozanski, Blumenthal & Kaplan, 1999). Fokus på friskfaktorer har potential att skapa ett ökat utbyte mellan människa och omgivning och därför är stöd av copingstrategier hälsofrämjande.

19

För att främja copingstrategier kan socialt stöd nyttjas (Walsche 1995; Husband, 2001; Edwards et al., 2005). Det ses genom forskning där val av copingstrategi setts bero på individuella egenskaper, hur omgivningen ser ut samt på sjukdomsprogress (Peart, 2015). Valet har dessutom visats vara direkt beroende av grad av upplevt socialt stöd (Carver, 1996). Resultatet visade att fysiska förändringar relaterade till såret kunde påverka människans intima relationer. Närståendes reaktioner påverkade personens mående då negativa reaktioner orsakade känslor av ensamhet och hopplöshet. Om stöd och empati från närstående brister kan detta erhållas från andra med liknande erfarenheter (Parker, 2012). Ett sätt att öka det sociala stödet är sjukdomsspecifika stödgrupper vilka underlättar användandet av copingstrategier (Edwards et al., 2005) och minskar sjukdomsrelaterad stress vid svårläkta sår (Vedhara, Milnes & Wetherell, 2010; Finlayson, Edwards & Courtney, 2011). Då sjukdomsspecifika stödgrupper kan främja känslan av hanterbarhet bör de uppmuntras för personer som lever med svårläkta sår.

Att erhålla kunskap

För att öka människans upplevelse av begriplighet kan kognitiva verktyg som patientutbildning användas för att göra situationen förståelig. I kombination med att situationen uppfattas som meningsfull främjas följsamhet till behandling (Antonovsky, 1991). I resultatet uttrycktes behov av fördjupad kunskap gällande såret, behandlingsalternativ, egenvård och underliggande orsaker. Bristande kunskap medförde att egna förklaringsmodeller baserade på tidigare erfarenhet användes för att förstå såret. Det i sin tur medförde att patientens förhållningssätt till såret och rekommenderad behandling inte alltid överensstämde med vårdpersonalens. Det låg till grund för divergerande förväntningar gällande sårläkning och ett sjunkande förtroende för vården.

I forskning uppmärksammas bristande förståelse för vad som orsakar venösa bensår (Flaherty, 2005; Chase et al., 1997; Walsche, 1995; Finlayson, Edwards & Courtney, 2010; Van Hecke et al., 2013) och hur behandlingen främjar sårläkning (Flaherty, 2005; Van Hecke et al., 2013). En bristande förståelse medför otillräcklig följsamhet till behandling och till utebliven egenvård (Parker, 2012; Flaherty, 2005; Moffatt, Kommala, Dourdin & Choe, 2009; Petersson, Springett & Blomqvist, 2009). Brist på följsamhet till egenvård missgynnar sårläkning (Vermeiden, Doorn, Da Costa, Kaptein & Steenvoorde, 2009). Egenvården upplevdes som svår, frustrerande och överväldigande om förståelse för varför den skulle utföras inte fanns (Thorne, Harris, Mahoney, Con & McGuinness, 2004).

Följsamhet till egenvård härrörs till upplevelsen av partnerskap, tillit och empati i vårdrelationen (Kim, Kaplowitz & Johnston, 2004) samt till delaktighet i behandlingens utformning (Snyder, 2006). Följsamheten främjas när patienten involveras i vårdbeslut (Parker, 2012) och partnerskapet är beroende av en god kommunikation (Zoppi & Epstein, 2002). Delaktighet föds ur överförande av kontroll och auktoritet från vårdpersonal till patient vilket föder ett äkta partnerskap som möjliggör en terapeutisk vårdrelation (Petersson et al., 2009; Snyder, 2006; Maddox, 2012). Då en terapeutisk vårdrelation nås gynnas patientens välmående (Upton et al., 2014). Då mål med behandling ändras från fullständig sårläkning till återfunnen kontroll över vardagen med ökad delaktighet uppstår en tillitsfull vårdrelation. Denna bidrar med ett terapeutiskt värde och ett stöd för personen att finna egna copingstrategier (Briggs & Flemming, 2007).

20

Resultatet visade att en terapeutisk vårdrelation kunde bidra med att patienten utförde egenvård trots smärta. Det grundades i en tillit till sjuksköterskan och en tilltro till behandlingen. Patientens inställning till behandling kan bero på om han/hon anser behandlingen vara värd att engagera sig i. Vid vård av svårläkta venösa bensår fokuseras behandlingen ofta mot läkning istället för mot acceptans och normalisering av vardagen (Walsche, 1995). När åtgärder riktas mot ökad acceptans ökar följsamhet till behandling (Brown, 2013). Även Williams (2010) har beskrivit detta och nått slutsatsen att sjuksköterskor bör uppmuntra följsamhet och partnerskap (Williams, 2010). Uppmuntran och stöd från sjuksköterskan inger hopp i en situation som upplevs svår att hantera (Lernevall, Fogh, Nielsen, Dam & Dreyer, 2017). Det visades sig i resultatet där brist på tillit, oengagerad personal och divergerande målsättning orsakade bristande följsamhet till behandling och vårdrelationen orsakade rädsla och ohälsa.

Resultatet visade även att uteblivna resultat av behandling föranledde sämre följsamhet och att patienten tappade förtroendet för både behandling och sjuksköterskans kompetens. Forskning har visat att tillit till sjuksköterskan kan födas ur förväntan på dennes expertis (Walshe, 1995). Om behandlingen medför positiva effekter på sårläkningen stärks tilliten till sjuksköterskans kunskap och patientens följsamhet till behandling ökade trots att den medförde smärta (Van Hecke, Verhaeghe, Grypdonck, Beele & Defloor, 2011). Det påvisar att ökad kunskap föder ökad kontroll över den egna situationen. Vid ökad kunskap om tillståndet främjas empowerment eftersom personen då kan ta informerade beslut gällande sin vård och utifrån sin egen situation (Mofatt et al, 2009).

Tidigare har vikten av kontroll diskuterats men det är av relevans att belysa vikten av upplevelsen av kontroll även för följsamhet till behandling. Forskning har visat att upplevelsen av bristande kontroll medförde inställningen att vårdpersonal var ansvarig för behandlingsresultat (Charles, 1995). Tron att resultatet var utom kontroll för personen minskade benägenheten att genomföra egenvård (Snyder, 2006). Upplevelsen av kontroll medförde istället en aktivare roll samt engagemang i behandlingen med större ansvar för egenvård (Charles, 1995). Genom att skapa förutsättningar för ett personligt ansvar i den egna vården gynnas följsamhet och en stärkt känsla av meningsfullhet.

En bristande kunskap gällande venösa bensår kan även medföra att patienten inte är medveten om sårets kroniska natur. Även om såret läker kräver underliggande sjukdom en livslång behandling för att motverka recidiv. Detta utvecklas av Van Hecke et al. (2013) vilka beskriver förståelse gällande sårets kroniska natur som essentiell för långvarig följsamhet till behandling. I de fall som individuella förklaringsmodeller användes för att förstå såret uppfattades såret som en akut företeelse (Van Hecke et al., 2013). Då såret läkt tros bot ha nåtts varvid fortsatt följsamhet till behandling uteblir. Kunskap om den kroniskt underliggande sjukdomen medförde att utförandet av fortsatt egenvård istället var ett medvetet val (Flaherty, 2005).

Med anledning av detta skulle ökad kunskap kunna stärka begripligheten gällande svårläkta venösa bensår. Sårläkningsprocessen är komplex och sårets etiologi heterogen vilket kan göra det svårt att på egen hand förstå hur behandling främjar läkning, särskilt i kombination med grav smärta. Patientutbildning kan främja följsamhet och medför att patientens förståelse för sårets etiologi samt för effekterna av rekommenderad behandling vidgas. För att främja motivation och engagemang i en

21

livslång behandling bör fokus initialt riktas mot symtomkontroll med smärtlindring som högsta prioritet. Genom att tillåta patientens målsättning att styra åtgärdernas riktning främjas en tillitsfull vårdrelation. Denna ligger till grund för det nödvändiga partnerskap som krävs för att upprätthålla en tidskrävande och omständlig behandling. En gemensam målsättning och ett upplevt stöd från sjuksköterska kan medföra att patienten vågar investera ett eget engagemang och finner motivation nog att hantera ett medicinskt tillstånd som påverkar hela dennes livsvärld.

Kliniska implikationer

Det framkom i resultatet att smärtlindring sällan används. En väg framåt skulle kunna bestå av en öppen dialog mellan sjuksköterska och patient. I denna bör öppenhet för olika alternativ och patientens subjektiva upplevelse vara ledstjärnan. För att möta människans behov är symtomlindring av yttersta vikt och bör jämställas med mål om sårläkning (Walsche, 1995; Persoon et al., 2004). Vid vård av svårläkta bensår bör patientens smärta samt de psykosociala effekter som den medför direkt erkännas och hanteras. (Chase et al., 1997). Det bör ses i ljuset av att svårläkta venösa bensår orsakas av underliggande kronisk sjukdom varvid behandlingen är livslång (Mudge et al., 2006; Persoon et al., 2004).

För att stärka en sviktande hälsa kan människans resurser stärkas eller omgivningens krav sänkas. Behandlingen bör utformas i dialog med patienten där ett fullständigt läkt sår inte behöver vara främsta målet. Genom att patientens välmående sätts som behandlingsmål sänks upplevda krav från omgivningen vilket också främjar upplevelsen av hälsa.

Genom att hörsamma patientens önskemål kan sjuksköterska identifiera hur han/hon kan stötta den enskilda individens känsla av sammanhang. För att hitta vägar att stärka eller bevara hälsa hos personer med svårläkta sår behöver patienten involveras i vården i långt mycket högre grad än vad som framkom i resultatet. Ett salutogent förhållningssätt kan möjliggöra en bättre upplevelse av hälsa, men det kräver en förändring gällande rådande synsätt och mentalitet inom vården. Patienten måste få tillåtas bli myndig i sin egen vård och ha likställd rätt att utforma de ramar inom vilken den verkar.

Slutsatser

För att främja friskfaktorerna hopp och normalisering av tillvaron anser författarna att smärtlindring bör vara initialt fokus vid vård av svårläkta venösa bensår. Smärta är ett fysiskt symtom som påverkar hela människan och som bidrar till en negativ spiral med sämre välmående, minskad aktivitetsförmåga, social isolation och depression.

Smärtlindring kan främjas genom att ett salutogent förhållningssätt tillämpas. Genom kunskap om underliggande sjukdom och egenvård kan personens begriplighet gynnas. Förståelse för hur behandling påverkar sårläkning samt socialt stöd kan främja tilltron till egna resurser och hopp om en normal vardag kan återfinna sig. Ur detta hittas en grund för att öka hanterbarhet då strategier för att hantera situationen utifrån personens vardag kan formas. Genom att finna vägar att hantera smärtan stärks känslan av kontroll vilket kan minska negativa emotioner. Resultatet visade att negativa effekter på välmående uppstod om det fanns ett gap mellan sjuksköterskans

22

och patientens mål med behandling. Det framkom även hur patienten värdesatte symtomlindring högre än fullständig sårläkning. Mål om fullständig sårläkning upplevdes som gäckande och övermäktiga. Genom att stärka tron på de egna resurserna, känslan av hopp samt kontroll främjas meningsfullheten och personen kan finna motivation att engagera sig i vården.

Bevisen för att ett ökat engagemang, delaktighet och kunskap gynnar sårläkning och människans upplevelse av hälsa ter sig överväldigande. Fullständig hälsa kan kanske aldrig uppnås, men strävan därhän måste dock finnas. Lika tydligt är att strävan efter sårläkning aldrig borde få företräde över strävan efter hälsa. Genom att anta ett salutogent förhållningssätt kan denna strävan underlättas.

23

Referenser

*Artiklar inkluderade i resultatet.

Antonovsky, A. (1985). Health, stress and coping. San Fransisco: Jossey-Bass. Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur.

Beldon, P. (2010). Basic science of wound healing. Surgery (Oxford) 28(9), s. 409-412. https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2010.05.007

Benbow, M. (2014). Best practice in wound assessment. Nursing Standard, 30(27), s. 40 - 50. https://doi.org/10.7748/ns.30.27.40.s45

Berglund, M. & Wijk, H. (2013). Bekräftande och stärkande möten för äldre. I.

Hertting, A. & Kristensen, M. (Red.). Hälsofrämjande möten från barnhälsovård till

palliativ vård, (s. 217-226). Lund: Studentlitteratur AB.

Blakemore, C. & Jennett, S. (2004). The Oxford Companion to the Body. Oxford: Oxford university press.

Bland M. (1996). Coping with leg ulcers. Nursing New Zealand: Kai Tiaki, 2(3), 13-14. Hämtad från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8716117

Borchelt, M., Gilberg, R., Horgas, A. L. & Geiselmann, B. (1999). On the significance of morbidity and disability in old age. I P.B Baltes & K.U Mayer, (Red.). The Berlin

Aging Study: Aging from 70 to 100 (s. 403–429). New York: Cambridge University

Press.

Briggs, M. & Flemming, K. (2007). Living with leg ulceration: A synthesis of qualitative research. Journal of Advanced Nursing, 59(4), 319-328.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04348.x

Broadbent, E., & Koschwanez, H. E. (2012). The psychology of wound healing.

Current Opinion in Psychiatry, 25(2), 135-140.

https://doi.org/10.1097/yco.0b013e32834e14244

Brown, A. (2013). Implications of patient shared decision-making on wound care.

British Journal of Community Nursing, 18(6), 26-8, 30-2.

https://doi.org/10.12968/bjcn.2013.18.sup6.s26

Brown, A. (2014). Evaluating the reasons underlying treatment nonadherence in VLU patients: Mishel’s Theory of Uncertainty. Part 2 of 2. J Wound Care, 23(2): 73–4, 76– 7, 80. https://doi.org/10.12968/jowc.2014.23.2

* Byrne, O. & Kelly, M. (2010). Living with a chronic leg ulcer. Journal of Community

Nursing, 24(5), 46-50. Hämtad från:

http://proxy.library.ju.se/login?url=https://search.proquest.com/docview/7503566 95?accountid=11754

24

Blackwell Encyclopedia of Social Psychology. Blackwell Publishing, Oxford

Charles, H. (1995). The impact of leg ulcers on patients’ quality of life. Professional Nurse, 10(9), 571 - 574. Hämtad från:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604055

Chase, S., Melloni, M. & Savage, A. (1997). A forever healing: The lived experience of venous ulcer disease. Journal of Vascular Nursing, 15(2), 73-78.

https://doi.org/10.1016/S1062-0303(97)90004-2

Cooper, M. H. (1998). Synthesizing research. A guide for literature reviews. Thousand oaks: SAGE Publications.

Dahlberg, K. (2014). Att undersöka Hälsa & vårdande. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis.

Stockholm: Natur och kultur.

Danielson, E. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I. M. Henricson (Red.). Vetenskaplig

teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad, (s. 285 - 300). Lund:

Studentlitteratur AB

Dealey, C. (2012). The care of wounds: a guide for nurses. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.

* de Souza Leal, T., de Oliveira, B.G., dos Santos Bomfim, E., Leite Figueredo, N., dos Santos Souza, A., & Santana Cardoso Santos, I. (2017). Perception of people with chronic wound, Journal of Nursing 11(3), 1156-62.

https://doi.org/10.5205/reuol.10544-93905-1-RV.1103201705

Ebbeskog, B. & Ekman, S. (2001). Elderly persons’ experiences of living with venous leg ulcer: Living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment.

Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15(3), 235-243.

https://doi.org/10.1046/j.1471-6712.2001.00018.x

EBSCO. (2017). About us. Hämtad från: https://www.ebscohost.com/nursing/about Edwards, H., Courtney, M., Finlayson, K., Lewis, C., Lindsay, E. & Dumble, J. (2005) Improved healing rates for chronic venous leg ulcers: pilot study results from a randomized controlled trial of a community nursing intervention. International

Journal of Nursing Practice, 11(4), 169–76.

https://doi.org/10.1111/j.1440-172x.2005.00521.x

Finlayson, K., Edwards, H., & Courtney, M. (2010). The impact of psychosocial factors on adherence to compression therapy to prevent recurrence of venous leg ulcers. Journal of Clinical Nursing, 19(9-10), 1289-1297.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.03151.x

Finlayson, K., Edwards, H., & Courtney, M. (2011). Relationships between preventive activities, psychosocial factors and recurrence of venous leg ulcers: A prospective

25

https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05653.x

Flaherty, E. (2005). The views of patients living with healed venous leg ulcers.

Nursing Standard, 19(45), 78-89. https://doi.org/10.7748/ns.19.45.78.s56

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.

Friberg, F. (2006). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.) Dags

för

uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (s. 27 – 36). Lund:

Studentlitteratur.

Friberg, F. (2012a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats - vägledning för

litteraturbaserade examensarbeten, (s. 121 - 132). Lund: Studentlitteratur AB

Friberg, F. (2012b). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för

uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten, (s. 133 - 144). Lund:

Studentlitteratur AB

Gosain, A. & DiPietro, L. (2004). Aging and Wound Healing. World Journal of

Surgery, 28(3), s. 321 - 326. https://doi.org/10.1007/s00268-003-7397-6

Grassne, J. (2008). Salutogenes, Kasam och socionomer. Diss. Lund: Lunds universitet, 2008. Lund. Hämtad från:

https://www.lu.se/lup/publication/3c4bc093-7cc2-4b03-bc61-e1536c743c89

* Green, J., Jester, R., Mckinley, R., & Pooler, A. (2013). Patient perspectives of their leg ulcer journey. Journal of Wound Care, 22(2), 58-66.

https://doi.org/10.12968/jowc.2013.22.2.58

Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.).

Vetenskaplig teori och metod, Från idé till examination inom omvårdnad, (s. 111 -

120). Lund: Studentlitteratur AB

Husband, L. L. (2001). Shaping the trajectory of patients with venous ulceration in primary care. Health Expectations, 4(3), 189-198. https://doi.org/10.1046/j.1369-6513.2001.00133.x

Hyde, C., Ward, B., Horsfall, J. & Winder, G. (1999). Older women's experience of living with chronic leg ulceration. International Journal of Nursing Practice, 5(4), 189-98. https://doi.org/10.1046/j.1440-172x.1999.00170.x

Ingebretsen, H. & Storheim, E. (2011). Omvårdnad vid hudsjukdomar och hudskador. I. Almås, H., Stubberud, D-G. & Gronseth, R. (Red.). Klinisk omvårdnad 2, (s. 343-380). Liber AB: Stockholm.

Jeppsson, B. (2012). Sårläkning. I Andersson, R., Jeppsson, B. & Rydholm, A. (Red.).