Narkotikaklassade läkemedel i öppenvård
Emanuel Käll, överläkare Miriam Carlsson Beroendemottagningen Verksamhetschef Psyk kliniken Ryhov Öxnehaga VC
Disposition
• Genomgång av ”klassade” läkemedel
• Quiz
• Hur göra?
• Förslag på alternativa läkemedel
• Några exempel på nedtrappningar
Insomningstabletter
Substans Marknadsnamn Zopiklon Imovane, Zopiklon
Zolpidem Stilnoct, Zolpidem, Edluar
https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf
Bensodiazepiner
Substans Marknadsnamn Oxazepam Sobril, Oxascand
Diazepam Valium, Stesolid, Diazepam Alprazolam Xanor, Alprazolam
Klonazepam Iktorivil
Nitrazepam Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Flunitrazepam Rohypnol, Flunitrazepam
Lorazepam Temesta, Attivan, Lorazepam
https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf
Ekvipotenta doser
Substans
Oxazepam 15-20 mg
Diazepam 5-10 mg
Alprazolam 0,5 mg
Lorazepam 1 mg
Klonazepam 0,5 mg
Läkemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstånd
Opiater/opioider
Substans Marknadsnamn
Morfin Morfin, Dolcontin, Depolan, Spasmofen, Cocillana, Lepheton Oxikodon Oxikodon, Oxycodone, OxyContin, OxyNorm, Targiniq
Kodein Citodon, Altermol, Panocod, Paracetamol/kodein, Kodein, Treo comp
Tramadol Tradolan, Tradolan retard, Tramadol, Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiaprol Tapentadol
Buprenorfin
Palexia, Palexia depot
Subutex, Suboxone, Norspanplåster, Buprefarm, Bupremyl, Temgesig, Espranor
Fentanyl Fentanylplåster, Matrifen, Abstral, Instanyl, Leptanal, Actiq, Effentora
https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf
Bieffekt vid långvarig opioidtillförsel
Beroendetillstånd – Markus Heilig 2011
Clinical Textbook of Addictive Disorders – Mack et al 2016
Toleransutveckling leder till nedreglering i DA-signalering. Utan opioider ses minskad motivation och dysfori.
Vid opioidintag blir man ”som vanligt”.
Övrigt
Substans Pregabalin
Marknadsnamn Lyrica, Pregabalin
https://plus.rjl.se/info_files/infosida38287/Narkotikaklassade_LM_lakemedelsfakta.pdf
Slang-quiz
Tjack
Slang-quiz
”Små blå”
Slang-quiz
Flödder
Slang-quiz
Bomba
”Förbättringsarbete” på Öxnehaga VC
2017/2018
En (avskräckande?) läkemedelslista
• Oxycodon depot 10 mg 3x2
• Pregabalin 300 mg 2x3
• Stesolid 10 mg 1x3
• Zopiklon 7,5 mg 2 t.n.
Diagnosförslag?
Kvinna 42 år
första träffen Martina & Miriam 19/12-17 och med Emanuel 20/2-18
Socialtjänsten
• Ingen fungerande kontakt.
Vräkt från hyresrätt på Österängen.
Olika läkarkontakter på vårdcentralen, ”tappar” dospåsar på bussen på fredagar. Ringer vc och önskar hjälp.
Skulder
Inget stöd i hemmet
Våren 2019
Öxnehaga vårdcentral
• Fast läkarkontakt och fast sjukgymnast.
• Remisser – psykiatrin, mödravården, utredning benskörhet, ortopeden axel och knäproblematik, samtalskontakt.
• Underlag till godman, ansökan sjukersättning.
Socialatjänsten
• Socialsekreterare
• Personligt ombud
• Boende – PreBo
• Boendestöd
• Förvaring av bohag
• Bostadssocialt kontrakt - ansökan
• Deklarationen
God man
• Ansökan gjord angående budget och skuldrådgivning eventuellt skuldsanering.
• Bostadsbidrag.
• Sjukersättning.
BST Boendestöd Ska starta upp
Psykiatrin – Beroendemottagning dec 2018.
Nedtrappning av mediciner, förutsättning för Neuropsykiatrisk utredning.
Samtal hos psykolog
Inte helt ovanliga kombinationer
• Paracetamol/kodein, Treo Comp och/eller tramadol
• Pregabalin
• Alprazolam och/eller oxazepam
• Zopiklon eller zolpidem
Hur göra?
• Detektera överförbrukning/tveksam indikation
• Kalla till läkarbedömning
• Psykoedukation/åtgärd
• Fortbildning/information till personalen
• Översyn och vid behov revidera ”systemet”
Detektera överförbrukning/tveksam indikation
• Extrarecept?
• Överslagsräkning
• Är pågående behandling effektiv?
• Aggression och hot
Kalla till läkarbedömninig
• Ge ett litet recept – nästa recept vid läkarbedömning
• Gå igenom anamnes och gör en förnyad bedömning
• Andra underliggande orsaker till besvären?
• Gör en ny plan med patienten?
Psykoedukation/åtgärd - sömn
• Kommer aldrig bli helt bra med kontinuerligt tillfört Z-preparat
• Inte sällan toleransutveckling
• KBT är inte effektivt vid intag av bl.a. Z-preparat
Alternativ till Z-preparat:
Melatonin, Atarax, Lergigan, Propavan, Theralen och Mirtazapin
CBT for chronic insomnia – Trauer et al 2015
Psykoeduktion/åtgärd - ångest
• Förklara vad som händer vid ångest
• Validera
• Ge basala råd om kost, motion och sömn
• Undvik helt insättning av bensodiazepiner
• Erbjud psykoterapi
Farmakologiska alternativ:
SSRI och SNRI som underhållsbehandling Atarax eller Lergigan vid behov
Fortbildning/information till personal
• Basal utbildning om depression, sömnstörning, ångest och smärta
• Genomgång av beroendeframkallande preparat
• Telefonrådgivning är en nyckelfunktion
Översyn och vid behov revidera ”systemet”
• Telefonrådgivningen är återigen nyckeln
• Uppmärksamhetsikonen i Cosmic
Läkemedel som är extra svåra att trappa ut (även vid slutenvård)
• Alprazolam
• Iktorivil
• Tramadol
• Pregabalin
• Z-preparat
A Review of Alprazolam Use, Misuse and Withdrawal – Ait_doud et al 2018
Förslag på läkemedel vid sömnstörning
• Propavan 25 mg, 1-2 t.n. – insomning och sömnförlängande (CAVE äldre patienter)
• Melatonin 2-4 mg till kvällen – insomning
• Theralen, droppar, kapsel eller tablett – sömnförlängande
• Mirtazapin 15 mg till kvällen – insomning och sömnförlängande
• Ibland kan det räcka med Atarax eller Lergigan
Förslag på läkemedel vid ångest
• SSRI
• SNRI
• Vid serotonerga biverkningar finns bl.a.
Brintellix, Mirtazapin och Valdoxan
• Vid behov: Atarax, Lergigan eller Theralen
Samsjuklighet med neuropatisk smärta
• SNRI
• TCA
• Gabapentin (mindre beroendepotential än pregabalin)
Pharmacologic management of chronic neuropathic pain – Mu et al 2017
Exempel på nedtrappningar
• Zopiklon 7,5 mg 2 t.n. – minska med en halv tablett varannan vecka och lägg till annat
sömngivande preparat (Theralen, Melatonin, Propavan, Mirtazapin, Quetiapin)
• Oxascand 10 mgx3 – minska med 5 mg/vecka, ev. sätta in SSRI, antihistamin och/eller erbjud psykoterapi mot slutet
• Alprazolam – svårt! Ge ekvipotenta doser
Stesolid och minska med 2-5 mg varannan vecka
Exempel på nedtrappningar
• Tramadol – ordinera inte över maxdos 400
mg/d. Trappa långsamt, sänk varannan vecka.
• Pregabalin – gör små sänkningar (25-50 mg) och sänk varannan vecka.
Generellt om abstinens
• Opiatabstinens är inte farligt – inneliggande ges vanligen ”symtomatisk” behandling. Mirtazapin ofta bra till kvällen.
• Bensodiazepinabstinens – kan ge EP-anfall och förvirring.
• Z-preparatens abstinens liknar
bensodiazepinabstinens men är svårare att avgifta.
• OK att vila en tid på nedtrappningssteg – backa aldrig.
Flashback…
https://www.flashback.org/f316
https://www.flashback.org/t417264p34
