AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen för vårdvetenskap
Vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter av kvinnlig könsstympning
En litteraturstudie
Therese Ekblom och Pia-Therese Friberg
2020
Examensarbete, Grundnivå (yrkesexamen), 15 hp Omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete inom omvårdnad
Handledare: Elisabeth Persson och Eva Westergren Examinator: Tove Bylund Grenklo
Sammanfattning:
Bakgrund: Kvinnlig könsstympning är en djupt rotad tradition som praktiserats i över 2000 år och förekommande främst i nordöstliga och östliga delarna av Afrika men även i Mellanöstern och delar av Asien. Omkring 200 miljoner kvinnor har genomgått FGM, med den nuvarande utvecklingen kommer antalet omskurna år 2030 stiga från 3,9 miljoner till 4,6 miljoner per år. Syfte: Syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av FGM i omvårdnadsmötet. Metod: En deskriptiv litteraturstudie
innehållande 13 artiklar, varav sju med kvantitativ ansats och sex med kvalitativ ansats.
Huvudresultat: Vårdpersonalen uppgav att utbildningen om FGM varit bristfällig under studietiden och flera studiedeltagare önskade mer utbildning om ämnet.
Deltagarnas kunskap om komplikationer relaterat till FGM var relativt god.
Kännedomen om varför det utfördes varierade men de flesta uppgav kultur och religion som anledning. Majoriteten av vårdpersonalen ansåg att mötet med kvinnor var en utmaning främst på grund av språkförbristningar och kommunikationsproblem.
Slutsats: Majoriteten av vårdpersonalen uppgav att de saknade kunskap och erfarenhet av FGM och kunde därför inte ge tillfredsställande vård. Flera studiedeltagare
efterfrågade mer utbildning inom ämnet för att känna trygghet i sin yrkesroll. Flera studiedeltagare uppgav att de kände empati och sympati för kvinnorna. De kände ilska gentemot ingreppet och kulturen som förespråkade FGM men även männen något som avspeglades i vårdpersonalens kroppsspråk. Flera studiedeltagare uppgav att de försökte bemöta kvinnorna utifrån det kulturella. Vårdpersonal har en viktig roll i att utbilda, vårda och bemöta patienterna individanpassat och professionellt. Detta bör ske med respekt och ett öppet sinne.
Nyckelord: Attityd, Erfarenhet, Kvinnlig könsstympning
Abstract:
Background: FGM is a deep-rooted tradition that has been practiced for over 2000 years. It occures mainly in the northeastern and eastern parts of Africa, in the Middle East and parts of Asia. About 200 million women have undergone FGM, with the current trend, the number of circumcised by 2030 will rise from 3.9 to 4.6 million per year. Aim: The aim of this study was to describe the medical staff´s experience of caring for women with FGM. Method: A descriptive literature study containing 13 articles, seven with quantitative approach and six with qualitative. Main results: The medical staff stated that they lacked training on FGM and wanted more training. The participants' knowledge of FGM complications was relatively good. Knowledge of why it´s performed varied although most cited culture and religion as reasons. The medical staff considered caring for women a challenge mainly due to language and cultural differences. Conclusions: The majority of the medical staff stated they lacked
experience of FGM and couldn´t provide satisfactory care and requested more training in the subject to feel secure in their professional role. They felt empathy and sympathy for the women but anger towards the procedure and the culture that advocated FGM but also the men which reflected in the body language. Several participants stated that they tried to treat the women based on cultural. Medical staff have an important role in educating, caring for and treating patients individually and professionally. This should be done with respect and an open mind.
Keywords: Attitude, Experience, Female genital mutilation
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 1
1.1. FGM förekomst och historik ... 1
1.2. Definition och klassifikation ... 1
1.3. De omskurna kvinnornas syn på FGM ... 2
1.4. Psykologisk och fysiologisk påverkan ... 3
1.5. Sjuksköterskans roll ... 3
1.6. Bärande begrepp... 4
1.7. Teoretisk referensram ... 4
1.8. Problemformulering ... 5
1.9. Syfte ... 6
1.10. Frågeställningar ... 6
2. Metod ... 6
2.1 Design ... 6
2.2 Sökstrategi ... 6
2.3 Urvalskriterier ... 7
2.4 Urvalsprocess ... 8
2.5 Dataanalys ... 9
2.6 Forskningsetiska övervägande ... 10
3. Resultat ... 11
3.1. Vårdpersonalens erfarenheter och kunskaper av FGM ... 11
3.1.1. WHO:s definition och klassifikation av FGM ... 11
3.1.2. Kunskap om anledningen till att FGM utförs ... 12
3.1.3. Kunskap om komplikationer relaterat till FGM ... 12
3.1.4. Kunskap om FGM från utbildningen ... 13
3.2. Vårdpersonalens erfarenheter av omvårdnadsmötet ... 13
3.2.1. Erfarenheter i omvårdnaden av kvinnor med FGM ... 13
3.2.2. Erfarenheter av kommunikation med omskurna kvinnor ... 14
4. Diskussion ... 15
4.1. Huvudresultat ... 15
4.2. Resultatdiskussion ... 15
4.2.1. WHO:s klassifikation och definition ... 15
4.2.2. Anledning ... 16
4.2.3. Komplikationer ... 17
4.2.4. Utbildning ... 17
4.2.5. Omvårdnadsmötet ... 18
4.2.6. Kommunikation ... 18
4.3. Metoddiskussion ... 19
4.4. Kliniska implikationer för omvårdnad ... 20
4.5. Förslag till fortsatt forskning ... 20
4.6. Slutsats ... 21
Referenser ... 22 Bilagor
1 1. Introduktion
1.1. FGM förekomst och historik
Kvinnlig könsstympning eller Female Genital mutilation (FGM) är en gammal djupt rotad tradition som har praktiserats i över 2000 år och är främst förekommande i nordöstliga och östliga delarna av Afrika men även i Mellanöstern och delar av Asien.
Omkring 200 miljoner kvinnor runt om i världen har genomgått FGM. Utförandet av FGM sker oftast när flickorna är mellan 4-14 år men även spädbarn omskärs. Det sker vanligtvis utan bedövning och de verktyg som används kan vara en kniv, ett rakblad eller en glasskärva och utförandet genomförs ofta i icke-sterila miljöer (González- Timoneda, Ros, González-Timoneda & Sánchez 2018; Talle 2008; UNICEF 2020).
”Omskärerskorna” är oftast äldre kvinnor som ärvt rätten till detta efter sin mor eller mormor och på så vis förs rollen över från generation till generation. Kvinnorna är ofta mycket respekterade och ibland fruktade då de anses ha övernaturliga krafter som till exempel kunna bestraffa eller förbanna den som avslöjar sällskapets hemligheter (Bjälkander 2008).
Av de som genomgår FGM förekommer det att kvinnorna blir traumatiserad och får men resten av livet, en del av de som genomgått FGM avlider efter utförandet.
Traditionen grundar sig på att flickor och kvinnors oskuld bevaras, det kvinnliga könsorganet anses bli vackrare och mer hygieniskt samt att det ökar mannens sexuella njutning, familjens ära upprätthålls och ger en ökad chans för kvinnan att få en make.
FGM anses även hämma flickans sexuella lust och öka hennes trohet till sin man. Enligt den kulturella övertygelsen ses invigda kvinnor som mer anständiga och kan röra sig fritt i samhället medan oinvigda kvinnor klassas som promiskuösa (González-Timoneda et al. 2018; Talle 2008; UNICEF 2020; Tarr-Attia, Boiwu & Martínes-Pérez 2019).
Unicef (2020) uppgav att omkring 3,9 miljoner omskärs varje år och med den nuvarande utvecklingen kommer antalet omskurna stiga till 4,6 miljoner år 2030.
1.2. Definition och klassifikation
FGM är en icke-medicinsk praxis då vissa eller alla delar av kvinnans eller flickans yttre genitalier tas bort, utförandet skiljer sig mycket mellan länder, kulturer och
”omskärerskor”. World Health Organization (WHO) delar in FGM i fyra kategorier; typ I innebär att förhuden runt klitoris, del av eller hela klitoris tas bort (klitoridektomi).
Typ II innebär att klitoris tas bort delvis eller helt samt att de inre och yttre
blygdläpparna tas bort partiellt eller totalt (excision). Typ III (infibulering) innebär att
2 de yttre genitalierna avlägsnas delvis eller fullständigt samt att vaginalöppningen
tillsluts/försnävas. Typ IV (oklassificerade stympningar) innefattar andra utföranden, som inte ingår i typ I-III, av de kvinnliga könsorganen som sker av icke-medicinska skäl såsom prickning, piercing, sticka med vasst föremål samt skrapning. Det är inte ovanligt att många av de omskurna kvinnorna går igenom en deinfibulation och en
reinfibulation. Deinfibulation är ett kirurgiskt ingrepp då den omskurna kvinnans vagina öppnas upp, detta utförs på kvinnor med FGM typ III och sker oftast inför
bröllopsnatten eller vid förlossning. Reinfibulation är när vagina sys ihop igen efter förlossningen är över (Adigüzel, Bas, Erhan & Gelle 2019; Almroth 2008;
Socialstyrelsen 2019).
1.3. De omskurna kvinnornas syn på FGM
Trots att flera kvinnor gett starka berättelser om sina upplevda erfarenheter av FGM som barn är det många som fortfarande inte motsätter sig det fortsatta utövandet. Det är ofta kvinnorna inom släkten som planerar och beslutar om och när flickan ska genomgå FGM. Trots de negativa hälsoeffekter och kvinnornas tidigare erfarenheter väljer de att fortskrida med traditionen och låter sina döttrar eller barnbarn genomgå FGM. Detta kan bero på sociala påtryckningar, rädsla för att dra skam och vanära över sin familj eller bli utstötta ur samhället (Mwrani & Gatwiri 2017; Ahmed, Shabu & Shabila 2019;
Isman, Ekéus & Berggren 2013).
Bror-systerrelationen beskrevs som den starkaste inom släktbanden i Somalia. Efter flickorna genomgått FGM sökte de tröst och stöd hos sina bröder. Männen berättade om känslor av svek mot sina systrar när de inte kunde trösta. Detta ledde till en känsla av kluvenhet hos männen då de var motståndare till FGM men inte kunde förstå hur de skulle kunna gifta sig med en icke omskuren kvinna (Talle 2008).
FGM leder ofta till intensiva debatter där starka spänningar kan uppstå kulturer emellan.
I den västerländska kulturen anses FGM vara ett övergrepp mot kvinnor som är
oacceptabelt och olagligt. Denna stigmatisering kan leda till att kvinnor och flickor som genomgått FGM får en negativ kroppsuppfattning. Många afrikanska kvinnor som migrerat till Västeuropa, USA samt Australien, har uppgett att de känt sig försummade, inte fått stöd och respekt i omvårdnadsmötet samt att de saknat tillgång till tolk och att västerländska vårdgivare uttryckt obehagliga och sårande kommentarer (Mbanya, Gele, Diaz & Kumar 2018; Palm, Essén & Johnsdotter 2019).
3 1.4. Psykologisk och fysiologisk påverkan
Kvinnlig könsstympning kan medföra att flickor och kvinnor drabbas av både fysiska och psykologiska komplikationer. De kan drabbas av svår smärta, kraftiga blödningar, olika infektioner, infertilitet samt att kvinnans sexualliv kan bli smärtsamt. Det är inte sällan att dessa kvinnor även drabbas av en mer komplicerad och långvarig förlossning samt att kvinnan drabbas av vaginalsprickning. Inkomna rapporter har visat att
omskurna kvinnor drabbats av posttraumatiskt stressyndrom och depressioner samt risken för HIV ökar då det är vanligt att de använda verktygen, till exempel kniv eller rakblad, används på flera flickor (UNICEF 2020; Adigüzel et. al 2019; Mbanya et. al 2018; Mwrani & Gatwiri 2017).
FGM är ett stort ingrepp för flickornas psykiska och fysiska integritet, något som kan komma att påverka hennes direkta och framtida hälsa. Smärtan, som flickan upplever vid utförandet, kan på längre sikt påverka henne i olika faser i livet. Det kan handla om händelser som kopplar samman underlivet och FGM. PTSD, nedstämdhet och
sömnsvårigheter är bland det vanligast förekommande psykologiska reaktionerna hos dessa flickor och kvinnor. Detta kan för omgivningen ses som irrationella eller märkliga beteenden (Almroth 2008).
1.5. Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans uppgift är att sätta patienten i centrum, att se individen utan att lägga in egna värderingar och att kvinnan får komma till tals utan att någon annan för hennes talan. En fungerande kommunikation mellan patient och vårdpersonal är en
förutsättning för god vård, för att kvinnan ska förstå, känna trygghet och våga anförtro personalen (Franck 2010).
Hälsorelaterade diskussioner med fokus på könsorganen kan anses opassande i de kulturer där FGM utförs därför behöver hänsyn tas till detta perspektiv i samtalet med patienten. Det är viktigt att skapa ett förtroende mellan vårdpersonalen och patienten så att denne känner sig bekväm att samtala om det eventuella vårdbehov och trauman som FGM skapat.Genom att den grundutbildade sjuksköterskan får möjlighet att ta del av andras kunskaper och erfarenheter via diskussion och reflektion kommer sjuksköterskan kunna möta personer som genomgått FGM på ett respektfullt sätt (Franck 2010;
Goldenstein 2014).
Sjuksköterskans roll, enligt International Council of Nurses (ICN) etiska koder, är att ge omvårdad och skapa en miljö med respekt för mänskliga rättigheter och deras
4 värderingar, vanor och tro. Att visa respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet är en del av de professionella värden som ingår i yrkesrollen men även ta ett personligt ansvar för sitt lärande och sin yrkeskompetens samt att arbeta aktivt och upprätthålla omvårdnadens värdegrund (Svensk sjuksköterskeförening 2014).
1.6. Bärande begrepp
Människan betraktas i ett helhetsperspektiv, som en enhet av kropp, själ och ande.
Människan anses vara en egen unik individ och synen på individen spelar stor roll vid omvårdnadsarbetets utformning eftersom den ligger till grund för val av åtgärder. En viktig uppgift för vårdpersonalen är att identifiera styrkor och förmågor hos individen och dess närstående för att stärka känslan av välbefinnande och självkänsla (Willman 2014).
Ordet hälsa har olika innebörder utifrån teoretiska och filosofiska perspektiv som har sina rötter i etniska, filosofiska eller religiösa tankesätt och är en process som
människan själv skapar och upplever i det dagliga livet. Hälsa kan påverkas av sjukdom, smärta eller avsaknad av sociala och ekonomiska förutsättningar, det är ett centralt begrepp inom omvårdnadsprocessen som definieras olika beroende på teoretisk utgångspunkt och omvårdandes mål eller syfte (Hedelin, Jormfeldt & Svedberg 2014;
Willman 2014).
Omvårdnad ses som både humanistisk och vetenskaplig profession med fokus på människan, vårdande, kunskap och kompetens. Omvårdnaden inriktas på att hjälpa, stödja, möjliggöra och underlätta för individen för att förbättra hälsan och livskvaliteten (Leininger 1996).
1.7. Teoretisk referensram
Madeleine Leininger utvecklade sin transkulturella omvårdnadsteori för att vårdpersonal behövde en ökad kunskap om de kulturella skillnader, för att förstå varför individen agerar som den gör. Leiningers teori har bidragit till att förändra tankesättet från mono- till polykulturellt perspektiv bland vårdpersonal. När vårdgivaren vågar vara nyfiken och ställa frågor ökar möjligheten till en individanpassad omvårdnad som möter patientens behov. Vårdpersonalen bör därför sträva efter att öka sin transkulturella
5 medvetenhet för att ge en kulturellt kompetent vård, där varje individs unika behov och önskemål tillgodoses (Hjelm 2020; Leininger 1996; McFarland 2014).
I Leiningers soluppgångsmodell beskrevs ett flertal aspekter av världsbilden som bl.a.
religion och filosofi samt släktskap och kulturella värderingar. Den beskrivs även som en kognitiv karta i kulturell vård som hjälper vårdpersonalen att förstå skillnader hos individer. Kultur är ett mönster och vägval i livet som påverkar människans beslut och handlingar. En av de viktigaste aspekterna i teorin är att vård är kärnan i omvårdnaden och Leininger utvecklade teorin utifrån tron att människor med olika kulturer kan lära och guida varandra för att få den vård de behöver. Modellen kan användas för att förklara olika nivåer av det kulturella, från den stora världsbilden ner till den individuella bilden. Modellen innefattar de fyra olika element inom
omvårdnadsparadigmet; person, miljö, omvårdnad och hälsa. Samtliga begrepp är anpassade till FGM där det ses som en form av kulturell vård (Jiménez-Ruiz &
Martínez 2016; McFarland 2014; Nordin & Schölin 2011; Shapiro, Miller & White 2006).
Jiménez-Ruiz och Martínez (2016) beskrev hur västvärlden kunde hjälpa, utbilda och minska antalet som genomgår FGM varje år genom att skapa förståelse, insikt och respekt för det kulturella. De ansåg att Leiningers teori var en god grund för att bygga broar, skapa förtroende och på så vis belysa kunskapsbristen hos de kulturer som utför FGM.
1.8. Problemformulering
FGM är en kulturell sedvana som utförs i flera olika delar i världen. Inom dessa
samhällen anses FGM vara en naturlig del med den kulturella tron som bakgrund (Talle 2008). När kvinnor från dessa kulturer migrerar till västvärlden känner många sig kluvna i ställningstagandet till FGM. Deras känsla grundar sig i att FGM är olagligt i västvärlden men en positiv del av deras kultur. Vårdpersonalen bör visa hänsyn till kvinnans kulturella värderingar i mötet så att hon kan känna sig trygg i vården och minska känslan av stigmatisering. Inom sjukvården behöver vårdpersonalen erhålla kunskap om FGM för att kunna känna trygghet i yrkesrollen och på så vis kunna bemöta, identifiera, förebygga och lindra lidandet för dessa kvinnor. Genom att studera tidigare forskning kring vårdpersonalens erfarenheter och kunskaper om FGM kan grundutbildade sjuksköterskor lära sig av andra om ämnet. En ökad medvetenheten om FGM och dess konsekvenser kan bidra till att vårdpersonalen bemöter patienter som
6 genomgått FGM på ett mer förstående och respektfullt sätt (González-Timoneda et. al 2018; Mbanya et al. 2018).
1.9. Syfte
Syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av FGM i omvårdnadsmötet.
1.10. Frågeställningar
1. Vilka erfarenheter har vårdpersonal av FGM i omvårdnadsmötet?
2. Metod 2.1 Design
En litteraturstudie med deskriptiv design (Polit & Beck 2012).
2.2 Sökstrategi
Databaser: Sökning efter artiklar har gjorts i databasen PubMed då denna databas har störst sökbredd och innehåller flest vetenskapliga artiklar om omvårdnad. PubMed anses vara en god plattform att lära sig söka artiklar i. Databasens uppbyggnad gör det något enklare att söka artiklar då ett fåtal sökord kan användas (Polit & Beck 2012;
Willman, Stoltz och Bahtsevani 2011).
Sökningen gjordes först i PubMed genom bibliotekets databaser på Högskolan i Gävle.
Sökning av artiklar utfördes sedan via Region Gävleborgs sjukhusbibliotek och i databasen PubMed. Sökning visade sig generera fler träffar vilket föranledde att författarna valde sökmotor PubMed via Region Gävleborgs sjukhusbibliotek.
Kompletterande sökning med samma sökordskombinationer gjordes i Cinahl utan nya resultat då samtliga artiklar redan framkommit i PubMed. Detta gjorde att författarna till föreliggande litteraturstudie valde att använda sig av PubMed som sökmotor.
Sökord/Sökordskombinationer: De sökord som använts var Circumcision, Female (MeSH Term), Circumcision Female (fritext). Sökorden har kombinerats med Experience, Attitude i fritext. Sökning gjordes även med sökordskombinationerna Female Genital Mutilation (fritext), experience (fritext) där inga ytterligare artiklar framkom.
7 Den booelska söktermen AND har använts för att finna relevanta artiklar samt begränsa antalet sökträffar. (Polit & Beck 2012).
Limitation: De begränsningar som användes i sökningen på PubMed var 10 år och 20 år. Dessa begränsningar valdes utifrån att författarna hade svårt att finna tillräckligt antal artiklar som svarade mot syfte och frågeställning. Sökningar gjordes i PubMed och Cinahl som sedan jämfördes med varandra där samtliga artiklar som hittades i Cinahl redan påträffats i PubMed. Detta föranledde att författarna i denna studie valde att fokusera sina sökningar i PubMed. Utvalda artiklar till litteraturstudien presenteras i tabell 1.
Tabell 1: Databassökning Databas Begränsningar
Sökdatum
Söktermer Antal
träffar
Valda artiklar PubMed 10 år, HIG 2020-
09-15
Female Genital Mutilation (Fritext) AND Experience (Fritext)
190 1
PubMed 20 år, Region Gävleborg 2020-09-15
Circumcision, female (MeSH Terms) AND Experience (Fritext)
132 5
PubMed 10 år, Region Gävleborg 2020-09-15
Circumcision, female (Fritext) AND attitude (Fritext)
421 4
PubMed 10 år, HIG 2020-09-15
Circumcision, female (Fritext) AND Experience (Fritext)
161 1
Manuell sökning i PubMed
HIG 2020-09-15
2
Totalt 904 13
2.3 Urvalskriterier
Författarna till föreliggande litteraturstudie har använt sig av inklusionskriterier och exklusionskriterier enligt nedan beskrivet. Inklusions- och exklusionskriterier beskrevs som ett urval av deltagare eller innehåll som användes för att svara mot studiens syfte.
Författarna till denna litteraturstudie har valt vilka inklusions och exklusionskriterier som ska innefattas. Detta har hjälpt och guidat författarna till föreliggande
litteraturstudie i sökningen genom att hålla fokus på syftet för att de inte ska hamna på sidospår. Kriterierna för inklusion och exklusion ska vara utformade för att beröra den specifika problemformuleringens olika delar (Aveyard 2019, Polit & Beck 2012;
Willman et al. 2011).
8 Författarna i föreliggande litteraturstudie valde artiklar som fokuserade på vårdpersonal, där bland annat läkare, sjuksköterskor och barnmorskor ingick.
Inklusionskriterierna i föreliggande litteraturstudie var att artiklarna skulle vara primärkällor med både kvalitativa eller kvantitativa ansatser som svarar mot studiens syfte och frågeställningar. De inkluderade artiklarnas deltagare var sjuksköterskor eller annan vårdpersonal. Aveyard (2019) beskrev primärkällor som studier där forskaren och författaren är densamma.
Exklusionskriterier var studier som saknar strukturen IMRAD, litteraturstudier och pilotstudier samt artiklar som inte svarade mot studiens syfte och frågeställningar. Även studier som innehöll andra personalkategorier än tidigare nämnd vårdpersonal
exkluderades. Enligt Polit och Beck (2012) borde en vetenskaplig artikel bestå av en Introduktion, Metod, Resultat, Diskussion (IMRAD).
2.4 Urvalsprocess
Författarna till litteraturstudien har sammanfattat sökstrategier och utfall av artiklar i söktabell samt dokumenterat sökningarna för att undvika duplicering av artiklar.
Dokumentationen av tidigare sökta artiklar har hjälpt författarna att gå vidare med sökningarna och för att se om litteraturöversikten är reproducerbar. Sammanlagt har 904 titlar framkommit efter sökningar i databasen PubMed. Samtliga 904 artiklars titlar lästes och 875 artiklar exkluderades då titeln inte svarade mot litteraturstudiens syfte. 29 abstract lästes och 16 artiklar exkluderades då abstract inte var relevant för
litteraturstudies syfte. 13 artiklar kvarstod som svarade mot föreliggande litteraturstudies syfte och frågeställning, urvalsprocessen redovisas i figur 1.
Samtliga inkluderade artiklar granskades enligt kvalitetsmallar för relevans, kvalitativa och kvantitativa artiklar för att bedöma dess kvalitet, se bilaga 1-3. Fokus i
litteraturstudien har varit på primära studier där författaren till studien är densamma som forskaren. Författarna har haft en öppen inställning till datainsamlingen för att inte gå miste om artiklar som varit relevanta för syfte och frågeställning. Författarna till denna litteraturstudie har tänkt kreativt för att kunna följa olika ledtrådar. Detta menar
Aveyard (2019) samt Polit och Beck (2012) var en god strategi som gav överflödiga uppgifter om studier att inkludera.
9 Figur 1: Flödesschema av urvalsprocessen
2.5 Dataanalys
Slutligt utvalda artiklar har lästs av båda författarna, var för sig för vid upprepade tillfällen. Korta sammanfattningar av artiklarna har gjorts av båda författarna individuellt som sedan jämförde sammanfattningarna med varandra och på så vis säkerställdes att de tolkat artiklarna likvärdigt. Fynden i artiklarna har diskuterats mellan författarna och sammanställts till resultat som redovisas i bilaga 4 och 5. Genom tematisk kodning av materialet som framkommit har bearbetningen underlättats för författarna till denna litteraturstudie och på så sätt kunde de särskilja och finna teman i artiklarna.
Antal artiklar identifierade vid databassökning
(n = 904 )
Antal artiklar identifierade vid manuell sökning
(n = 2 )
Antal artiklar kvar efter titel bedömts och icke relevanta exkluderats
(n = 29 )
Antal artiklar som bedömts utifrån titel och abstrakt
(n = 29 )
Antal artiklar som exkluderats Inte relevanta (n = 16 )
Antal artiklar som bedömts i fulltext
(n =13 )
Antal inkluderade artiklar kvalitativ ansats (n = 6 ) kvantitativ ansats (n = 7 )
10 Kodning är en metod som gör det enklare att skilja data från varandra och på så vis effektivt finna kategorier eller teman i artiklarnas text samt få en bättre förståelse och överblick. Styrkor och svagheter i artiklarna har validerats och utvärderats genom systematisk anteckna olika aspekter av en studie (Aveyard 2019; Polit & Beck 2012).
Genom kodning har författarna lättare funnit relevant information som organiserats och analyserats. Utifrån detta har författarna i litteraturstudien funnit två passande
huvudteman med tillhörande subteman (se figur 2 under resultat).
2.6 Forskningsetiska övervägande
Författarna till litteraturstudien har följt de forskningsetiska regler som gäller. Genom att samtliga inkluderade studier har granskats för att kontrollera att de följt
forskningsetiska reglerna har författarna i denna litteraturstudie arbetat för att följa gällande regler. Plagiering, fabricering, förfalskning och fusk har inte förekommit i föreliggande litteraturstudie. Enligt Polit och Beck (2012) samt Aveyard (2019) ska granskningen av artiklarna göras objektivt och grundligt för att på så vis kunna redovisa allt insamlat material sanningsenligt. För att säkerställa detta behöver forskarna
åsidosätta sina egna åsikter och värderingar om ämnet.
Därför har objektivitet varit viktigt för författarna till denna litteraturstudie för att de ska vara öppna mot resultatet som redovisats.
Plagiering sker då forskaren använder sig av någon annans idéer och resultat utan att uppge upphovsmannen. Fabricering innebär att forskaren hittar på data och resultat medan förfalskning innebär att forskaren manipulerar sina fynd genom att ändra och utelämna insamlad information. Forskaren ger då en oärlig bild av forskningsresultatet (Polit & Beck 2012).
11 3. Resultat
Denna litteraturstudie baserades på 13 vetenskapliga artiklar, sju artiklar med kvantitativ ansats och sex artiklar med kvalitativ ansats. Resultatet från granskade artiklar redovisas i löpande text under två huvudteman med tillhörande subteman som framkom genom dataanalysen, se figur 2.
Figur 2: Huvudteman och subteman
.
3.1. Vårdpersonalens erfarenheter och kunskaper av FGM
3.1.1. WHO:s definition och klassifikation av FGM
I Ashimi, Aliyu, Shittu och Amole (2014) studie beskrev deltagarna att de kände till att FGM förekom även om många inte kunde specificera WHO´s fyra olika klassifikationer och endast fem procent kände till typerna tre och fyra trots den höga förekomsten.
Detta framkom även i Lane, Johnson-Agbakwu, Warren, Budhathoki och Cole (2019) där vårdpersonalen blandade ihop WHO´s klassifikationer.
I Kaplan-Marcusán, Torán-Monserrat, Moreno-Navarro, Castany Fábregas och Munoz- Ortiz (2009) studie påvisades en försämring, mellan 2001-2004, bland vårdpersonalens kunskap om FGM och dess klassifikation.
Vårdpersonalens erfarenheter och kunskaper av FGM
WHO:s definition och klassifikation av FGM
Kunskap om anledningen till att FGM utförs
Kunskap om komplikationer relaterat till FGM
Kunskap om FGM från utbildningen
Vårdpersonalens erfarenheter av omvårdnadsmötet
Erfarenheter i omvårdnaden av kvinnor med FGM
Erfarenheter av kommunikation med omskurna kvinnor
12 3.1.2. Kunskap om anledningen till att FGM utförs
Vårdpersonalens kunskap om anledningen till att FGM utfördes varierade. Många studiedeltagare beskrev att de uppfattade FGM som något kulturellt eller religiöst (Cappon, L´Ecluse, Clays, Tency & Leye 2015; Dawson, Turkmani, Varol,
Nanayakkara & Sullivan 2015; Kaplan-Marcusán et al. 2009; Ogunsiji 2015). Bland studiedeltagarna uppgav flera att FGM var en övergångsritual från flicka till kvinna.
Men även ett sätt att bevara kvinnans oskuld, öka mannens njutning och att minska kvinnans sexuella lust (Ashimi et al. 2014; Dawson et. al 2015; Kaplan, Hechavarría, Bernal & Bonhoure 2013; Shabila, Ahmed & Safari 2017) I Ashimi et al. (2014) studie framkom det att ett fåtal deltagare ansåg att FGM hade en medicinsk fördel för kvinnan, medan majoriteten ansåg att så inte var fallet. Detta framkom även i Cappon et al.
(2015) där ungefär en av fem deltagare antog att FGM utfördes av medicinska skäl.
Enligt Ashimi et al. (2014) och Lane et al. (2019) uppgav studiedeltagarna att omskurna kvinnor hade lättare att finna en make.
Renlighet och hygien nämns som andra aspekter till utförandet. Flera studiedeltagare upplevde att FGM gjorde det kvinnliga könet mer renligt och hygieniskt (Ashimi et al.
2014; Kaplan-Marcusán et al. 2009).
3.1.3. Kunskap om komplikationer relaterat till FGM
De flesta deltagarna i studierna hade kunskap om vilka olika typer av komplikationer som kvinnorna kunde drabbas av. Vilken typ av komplikation kunde variera lite från studie till studie men övergripande hade de flesta goda kunskaper. Studiedeltagarna beskrev att kvinnorna kunde drabbas av en försvårad förlossning, smärta vid samlag, dysmenorré och psykologiska problem. De påpekade även miktionsproblem,
urininkontinens samt ökad risk för blödning som vanligt förkommande komplikationer (Cappon et al. 2015; Dawson et al. 2015; Hess, Weinland & Saalinger 2010; Lane et al.
2019). I Gambia ansåg vårdpersonalen att sexuellt överförbara sjukdomar, till exempel HIV, eller andra infektionssjukdomar var den vanligaste komplikationen. Drygt hälften av deltagarna kände till den ökade blödningsrisken, förlängd och försvårad förlossning till följd av FGM medan endast några få uppgav att minskad sexuell lust kunde vara en komplikation. Nästan hälften av deltagarna uppgav att de hade bevittnat komplikationer till följd av FGM (Kaplan et al. 2013). I Shabila et al. (2017) studie beskrev
vårdpersonalen att de vårdat kvinnor med komplikationer relaterat till FGM. De främsta komplikationerna var avsaknad av sexuell lust, kvinnorna kunde inte få orgasm, kraftig
13 smärta, infektioner men även psykologiska problem och överdriven borttagning av könsorganet. I Widmark, Tishelman och Ahlberg (2002) studie uppgav barnmorskorna att infibulerade kvinnor som inte blev sydda efter en förlossning uppvisade
komplikationer såsom framfall och exponerade slemhinnor. Detta kunde ge kvinnorna en känsla av skav och i vissa fall även sårbildningar.
3.1.4. Kunskap om FGM från utbildningen
Bland studiedeltagarna i Turkmani, Homer, Varol och Dawson (2018) studie beskrev 48% att de ej tagit del av någon information under sin studietid medan 43% av
deltagarna mottagit utbildning och 9% kunde inte minnas om de fått någon utbildning eller ej. I Cappon et al. (2015) ansåg de äldre barnmorskorna att de saknade utbildning från skolan medan nyutbildade barnmorskor erhållit information under sin studietid.
Enligt Widmark et al. (2002) studie uppgav barnmorskorna att de inte mottagit någon utbildning eller information om FGM under sin barnmorskeutbildning. Studiedeltagarna menade att de lärt sig av mer erfarna kollegor eller kollegor som arbetat utomlands. En del barnmorskor hade tagit del av utbildningsdagar från sin vårdavdelning eller deltagit i seminarium som organiserats utanför sjukhuset. Barnmorskorna beskrev dessa om väldigt informativa men menade att utbildning om FGM borde ingå i
barnmorskeprogrammet relaterat till att migrationen från länder som praktiserar FGM ökat.
3.2. Vårdpersonalens erfarenheter av omvårdnadsmötet
3.2.1. Erfarenheter i omvårdnaden av kvinnor med FGM
Barnmorskorna uppgav att de kände empati och sympati gentemot kvinnor som genomgått FGM. Dessa känslor blandades med ilska främst mot själva ingreppet men även mot männen (Dawson et al. 2015; Ogunsiji 2015; Widmark et al. 2002).
Studiedeltagarna i Widmark et al. (2002) studie beskrev att trots försök att bemöta omskurna kvinnor på samma vis som icke omskurna. Barnmorskorna upplevde sig själva som snällare, mer varsamma, ville skydda och att de tyckte synd om samt gav extra omvårdnad till de omskurna kvinnorna. Dawson et al. (2015) menade att
barnmorskorna saknade kunskap om FGM och hur de skulle bemöta kvinnorna. Detta kunde medföra ytterligare fysiska och psykiska besvär för kvinnan.
14 Widmark et al. (2002) och Dawson et al. (2015) menade att en djupare förståelse kunde förbättra omvårdnadsmötet. Barnmorskorna beskrev även att de var tvungen att vara medveten som sitt kroppsspråk då det ofta avslöjade deras reaktion och känslor gentemot FGM. Barnmorskorna behövde även vara uppmärksamma på kvinnornas kroppsspråk som kunde avslöja kvinnans upplevelse av undersökningen relaterat till FGM (Widmark et al. 2002). I Hess et al. (2010) och Ogunsiji (2016) studier uppgav vårdpersonalen att omskurna kvinnor eller deras anhöriga i stor utsträckning motsatte sig att manlig personal deltog i omvårdnaden av kvinnorna. Detta kunde skapa
svårigheter i omvårdnaden främst i de fall då endast manliga läkare fanns att tillgå vid förlossning. Barnmorskor med mindre erfarenhet ansåg att de hade svårt att bemöta och undersöka kvinnorna. De med mer erfarenhet förklarade det som mer komplext. Med komplext menade deltagarna att förlossningarna kunde bli mer komplicerade och att kvinnorna kunde få tillbakablickar från den tid då de genomgick FGM (Ogunsiji 2016).
Deltagarna från Somaliland beskrev att de har fått mottaga mycket kritik såsom att de blandade sig i familjefrågor eller nedvärderade den somaliska kulturen. Trots kritiken ansåg de att deras arbete var för en god sak och ville fortsätta arbeta med kvinnor som genomgått FGM. De menade att många kvinnor uthärdade och dolde sina
hälsokomplikationer under en längre tid på grund av brist på pengar, kunskap eller att de kände ett obehag kring att prata om sina problem. Barnmorskorna ansåg att det var viktigt med förståelse och kunskap utifrån kvinnans perspektiv i omvårdnadsmötet.
Detta för att öka kvinnans självförtroende och vinna hennes tillit (Isman, Mahmoud Warsame, Johansson, Freid & Berggren 2013).
3.2.2. Erfarenheter av kommunikation med omskurna kvinnor
Enligt Dawson et al. (2015), Cappon et al. (2015) och Widmark et al. (2002) skapade språkförbristningar en viss oro i mötet med kvinnor som genomgått FGM.
Barnmorskorna uppgav att FGM var ett känsligt ämne att prata om något som påverkade omvårdnadsmötet.
Studiedeltagarna uppgav bl.a. avsaknad av kunskap och erfarenhet av FGM som andra anledningar till brister i kommunikationen (Cappon et al. 2015; Dawson et al. 2015).
I studier av Dawson et al. (2015) och Hess et al. (2010) framkom det, att trots tidigare erfarenheter i omvårdnaden av kvinnor som genomgått FGM, saknades kunskap inom det kulturella vilket kunde leda till försämrad vård och bemötande för kvinnorna. Även svårigheter i kommunikationen med eller utan tolk ansågs vara ett hinder då kvinnorna
15 föredrog en kvinnlig tolk då de kände ett visst obehag kring att samtala om FGM.
Deltagarna menade att det var viktigt med respekt och tänka på sitt ordval.
I Isman et al. (2013) studie beskrev barnmorskorna hur det ofta tog lång tid att förklara och ge rådgivning om FGM och dess hälsokonsekvenser innan kvinnan vågade berätta om sina problem. En del kvinnor uppgav att de inte skulle komma till kliniken då de var rädda eller inte ville att deras problem skulle bli offentliga. Detta framkom även i Cappon et al. (2015) där barnmorskorna kände att de hade en nyckelroll i samtalet med omskurna kvinnor samtidigt som de ansåg sig sakna kunskap om FGM. De uppgav även att de avstod från rådgivning då de ville respektera andra kulturer. I Widmark et al.
(2002) studie menade deltagarna att de kände medlidande men även ilska gentemot traditionen och kulturen. De försökte dölja sina känslor men var medvetna om att deras kroppsspråk avslöjade vad de kände. Barnmorskorna kände en viss osäkerhet i samtalet om FGM, en del frågade rakt ut medan andra undvek ämnet, då de ville behandla kvinnorna likvärdigt.
4. Diskussion 4.1. Huvudresultat
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av FGM i omvårdnadsmötet. Utifrån resultatet fann författarna till föreliggande litteraturstudie att vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter kring WHO:s klassificering av FMG var bristfälliga. Artiklarnas studiedeltagare uppgav att utbildning och information om ämnet under sin studietid varit bristfällig. Kännedomen om komplikationer relaterat till FGM var relativt god, dock varierade kunskapen om varför det utfördes även om de flesta uppgav kultur och religion som anledning till utförandet. Många deltagare uppgav att de önskade mer utbildning om FGM för att ge ett bättre bemötande och behandling i omvårdnaden. Majoriteten av vårdpersonalen ansåg att mötet med kvinnor som genomgått FGM var en utmaning främst på grund av språkförbristningar och kommunikationsproblem som kulturella olikheter.
4.2. Resultatdiskussion
4.2.1. WHO:s klassifikation och definition
I föreliggande litteraturstudie framkom det att vårdpersonal i stor utsträckning saknade kunskaper om WHO´s olika klassifikationer av FGM som finns (Ashimi et al. 2014;
16 Kaplan-Marcusán 2009; Lane et al. 2019). Detta ses även i Ali (2012) och González- Timoneda et al. (2018) artiklar där majoriteten inte kunde identifiera samtliga fyra graderingar. En liten del av deltagarna uppgav att de inte fått någon utbildning om FGM under sin studietid något som kan förklara den bristfälliga kunskapen.
WHO (2020) arbetar ständigt med att förbättra riktlinjer, verktyg och utbildningar för att vårdgivare ska kunna tillhandahålla god vård och rådgivning till kvinnor och flickor som genomgått FGM. Enligt Almroth (2008) kan en förklaring till den varierande kunskapen om FGM klassificering vara att olika begrepp används till samma grad av omskärelse. WHO´s begrepp female genital mutilation kan anses vara mycket negativt laddad. Detta kan föranleda att de flesta som utför FGM motsäger sig att ”stympa” sina döttrar då de anser sig utföra något fördelaktigt för flickorna. WHO´s klassifikationer har gjort det lättare för den västerländska sjukvården att förstå vad en omskuren kvinna har genomgått.
Med hjälp av Leiningers culture care theory kan vårdpersonalen öka sin kulturella kompetens för att bygga broar av förståelse mellan kulturerna (Jiménez-Ruiz och Martínez 2016).
4.2.2. Anledning
Det framkom en tydlig koppling mellan det kulturella och traditionella som anledning till utförandet av FGM bland majoriteten av deltagarna i studierna. Även religionen framkom som en viktig anledning till utförandet. Vårdpersonalen uppgav kultur och religion som huvudsakliga anledningar till varför FGM utförs samt att det ansågs vara en god sed och en övergångsritual från flicka till kvinna (Ashimi et al. 2014; Cappon et al. 2014; Dawson et al. 2015; Kaplan et al. 2013; Kaplan-Marcusán et al. 2009; Lane et al. 2019; Ogunsiji 2015; Shabila et al. 2017). Ali (2012) och Onuh et al. (2006) studier styrker detta genom att deltagarna uppgav kultur och religion som främsta
anledningarna till att FGM utförs. Detta dementerades av Talle (2008) som menade att det inte fanns tydliga kopplingar mellan religion och tradition, men såg en koppling mellan kultur och historik.
Andra förklaringar till utförandet var att flickan ansågs smutsig och behövde renas samt att flickan blev myndig efter omskärelsen och fick ingå i gemensamskap med andra kvinnor (Kaplan-Marcusán et al. 2009; Kaplan et al. 2013). Detta bekräftades av
González-Timoneda et al. (2018), Talle (2008), Tarr-Attia et al. (2019) och Ubbe (2018) som menade att det skapade en stark social påtryckning för att anpassa sig. Franck (2010), Talle (2008) och Ubbe (2018) beskrev att fler etniska grupper runt om i världen
17 började omskära sina flickor för att gifta bort dem med män från högre rang. Det är djupt rotat inom det kulturella samfundet, något som skapar utmaningar i bemötandet och skapa förändring hos de som utför FGM. Föreställningen om att kvinnans sexuella lust minskas, renandet av kvinnan samt att hon blir en god och trogen maka gör att traditionen fortskrider.
Enligt Leiningers teori ses kultur som ett mönster och vägval för individen.
Vårdpersonalens nyfikenhet och öppenhet mot andra kulturer ses därför som en viktig del av omvårdnaden (McFarland 2014). Genom att använda sig av teorin kan
vårdpersonalen lära sig mer om varför FGM utförs och hur de ska bemöta och behandla kvinnor som är omskuren (Jiménez-Ruiz och Martínez 2016).
4.2.3. Komplikationer
Majoriteten av deltagarna från studierna uppgav att de kände till olika typer av komplikationer. De vanligaste komplikationerna som framkom var svårigheter under förlossning, smärta vid samlag, dysmenorré, psykologiska problem, inkontinens, ökad risk för blödning samt ökad risk för episitomier. Deltagarna menade att det tog lång tid för kvinnorna att söka vård och omvårdnadsmötet tog längre tid (Cappon et al. 2015;
Dawson et al. 2015; Hess et al. 2010; Kaplan et al. 2013; Lane et al. 2019).
Detta styrks av Adigüzel et al. (2019) och Onuh et al. (2006) där majoriteten uppgav att de såg liknande hälsorisker och komplikationer.
Vårdpersonalens uppgift är att ha en öppenhet mot kvinnan, våga fråga och använda sig av öppna frågor men även att vara lyhörd. Öppenheten är viktig enligt Leiningers teori för att kunna ge en jämlik vård. Genom att läsa och lära sig mer om FGM och det kulturella kan vårdpersonalen öka kunskapen och förstå vilka komplikationer som kan uppkomma även om kvinnan inte direkt kopplar samman dessa med FGM (Almroth 2008; Franck 2010; McFarland 2014; Ubbe 2018).
4.2.4. Utbildning
Majoriteten av studiedeltagarna uppgav att de inte fått någon specifik utbildning inom FGM under sin studietid. Deras kunskap har erhållits genom klinisk erfarenhet samt arbetsplatsförlagd utbildning (Cappon et al. 2014; Turkmani et al. 2018).
Unicef (2020) beskriver hur utbildning kan bidra till ökad kunskap och förståelse som främjar en öppen diskussion och attityder mot FGM förändras. Detta styrks av Jiménez- Ruiz och Martínez (2016) som beskrev hur kulturell utbildning utifrån Leiningers transkulturella teori bidrog till att vårdpersonalen kunde utbilda de som utför FGM. På
18 så vis kunde de minska antalet kvinnor som omskärs. Kimani et al. (2018) studie
bekräftade hur utbildning kan förbättra kunskapen kring FGM. Majoriteten av
studiedeltagarna hade förbättrad kunskap efter utbildningen, från 65% till 96% kunde uppge rätt svar i frågeformulären.
4.2.5. Omvårdnadsmötet
Gemensamt för studiedeltagarna var att de kände en viss oro kring omvårdnadsmötet relaterat till att de saknade kunskaper om FGM samt hur de skulle bemöta kvinnorna och familjerna. Flera deltagare ansåg att om de bemötte kvinnorna på ett respektfullt sätt kunde kommunikationen och omvårdnadsmötet förbättras (Dawson et al. 2015; Isman et al. 2013; Ogunsiji 2016; Ogunsiji 2015; Widmark et al. 2002). Författarna till denna litteraturstudie tror att oron i omvårdnadsmötet grundar sig i bristen på kunskap och att vårdpersonal inte mött många kvinnor med FGM. För att kvinnorna ska känna trygghet och få adekvat vård behöver vårdpersonalen ha god kunskap och känna trygghet i sin yrkesroll. Detta återses även i Lundberg och Gerezgiher (2008) studie som beskrev hur omvårdnadsmötet kunde förbättras när vårdpersonalen är utbildad inom FGM. Enligt Leiningers transkulturella teori är en stabil kulturell och värdegrundsbaserad kunskap viktig för att tillgodose de behov som kvinnorna har i omvårdnadsmötet. Genom att använda sig av kulturell omvårdnad kan vårdpersonalen bemöta de behov som finns för välmående och tillfrisknande (McFarland 2014).
4.2.6. Kommunikation
Språkförbristningar och kulturella skillnader var sådant som kunde påverka kommunikationen negativt. Att samtala kring sexualitet och FGM kunde vara
känslomässigt laddat och tabubelagt i vissa kulturer, detta ledde i sin tur till att kvinnor och flickor inte vågade prata om vad de upplevt (Cappon et al. 2015; Dawson et al.
2015; Isman et al. 2013; Widmark et al. 2002). Författarna i denna litteraturstudie upplevde att bristande kunskap är genomgående i samtliga teman men främst i
kommunikationen. De anser att när vårdpersonalen vågar ställa frågor, ge kvinnorna tid och ha ett öppet sinne till det kulturella kan broar av förtroende skapas, något som gynnar kvinnorna och flickorna. Detta styrks av Franck (2010) som beskrev vikten av att våga ställa frågor om FGM, något som ofta ledde till att kvinnorna gav positiv respons. Med hjälp av Leiningers teori kan ett förändrat tankesätt förbättra och förstärka kommunikationen mellan vårdpersonalen och kvinnan (Leininger 1996).
19 Franck (2010) menade att vårdpersonal från delar av världen som inte praktiserar FGM kände ilska och oförståelse i mötet med kvinnorna. Känslorna var relevanta men skapade kommunikationshinder.
4.3. Metoddiskussion
Föreliggande litteraturstudie gjordes med en deskriptiv design som presenterar de artiklar som svarade på studiens syfte och frågeställning. Samtliga artiklar var primärkällor. Enligt Polit och Beck (2012) är tidigare studier en viktig grund för en litteraturstudie. Primärkällor anses vara en styrka i litteraturstudien medan
sekundärkällor ofta inte är helt objektiva eller detaljerade om studien och kan därför inte ersätta en primärkälla. Enligt författarna till denna studie genererade sökningar i
databasen PubMed tillräckligt med relevanta artiklar som svarade på studien syfte.
Kompletterande sökningar gjordes i databasen Cinahl utan nya resultat. Dessa sökningarna exkluderades och kan ses som en svaghet. Dock menar Willman et al.
(2011) att PubMed är den största databasen som innehåller flest artiklar inom området omvårdnad vilket påverkade författarnas val av databas.
Upprepade sökningar med modifierade sökord och sökordskombinationer har ansetts nödvändiga men har medfört att tidsutrymmet för dataanalysen påverkades och kan ses som en svaghet i litteraturstudien. De sökord och sökordskombinationer som använts valdes av författarna i denna litteraturstudie utifrån att de hade störst möjlighet att svara mot studiens syfte. Författarna i denna studie upplevde svårigheter att finna MeSH- termer för female genital mutilation vilket föranledde att de använde fritext vid denna sökning. Samtliga sökningar kombinerades med den booelska sökoperatorn AND för att finna relevanta artiklar som svarar mot syftet, detta kan ses som en styrka i studien.
För att få ett lyckat resultat i sökningarna kan fritextord och MeSH-termer kombineras.
Booelska sökoperatorer kombinerar olika söktermer på flera sätt och används för att begränsa, precisera eller utöka sökningen (Polit och Beck 2012; Willman et al. 2011).
Författarna till föreliggande litteraturstudie valde att använda 20år, 10år samt engelska som limitations i sökningarna och kan ses som en styrka. Författarna till denna
litteraturstudie använde inklusions- och exklusionskriterier för att finna artiklar som svarar mot studiens syfte. Det kan ses som en styrka relaterat till att det har hjälpt författarna att bibehålla fokuset på syftet i litteratursökningen. Aveyard (2019) menade att inklusions och exklusionskriterier hjälper forskarna att hitta fokus och guidas i litteratursökningen. De kombinerade begränsningarna var nödvändiga för sökningen
20 men borde vara relevant för syftet och ska tydligt redovisas. Författarna till denna
litteraturstudie använde sig av tematisk kodning för att lättare finna teman i de
inkluderade artiklarna. Aveyard (2019) beskriver att tematisk kodning underlättar vid insamlingen av material till litteraturstudier. Tematisk kodning gör det enklare att särskilja data och effektivt finna kategorier eller teman i artiklarnas text.
Genom att referera, fortlöpande i text, till upphovsmännen för respektive artikel har författarna till föreliggande litteraturstudie undvikit plagiering och förfalskning av insamlat material. Detta ses som en styrka enligt Sandman och Kjellström (2013) som menar att om författaren undanhåller, hittar på egen eller ändrar insamlad data samt inte ger erkännande till upphovsmannen bidrar till att vilseleda läsaren.
4.4. Kliniska implikationer för omvårdnad
FGM kan leda till förödande konsekvenser för kvinnor och flickors hälsa samt
livskvalitet. Enligt Isman et al. (2013) var det många kvinnor som inte sökte vård i tid då de inte kopplade ihop sina symtom med FGM.
Västerländsk sjukvård står därför idag, med den ökade globaliseringen och migrationen, inför en växande utmaning i att bemöta och hjälpa dessa kvinnor på ett adekvat och respektfullt sätt. Med ökad migration från olika kulturer där FGM är vanligt
förekommande kan denna patientgrupp öka vilket gör att sjuksköterskor och annan vårdpersonal kommer att möta patienterna i större utsträckning. Detta gör att vårdpersonalen behöver ha en större kunskapsbredd inför mötet med dessa kvinnor (Mbanya et al. 2018; Ogunsiji 2015; Palm et al. 2019). Denna litteraturstudie kan bidra till en ökad förståelse och kunskap om FGM och kvinnor som genomgått ingreppet och kan leda till ett bättre bemötande som gynnar dessa kvinnor.
Utbildning om FGM, klassifikationer, komplikationer, lagar och riktlinjer kan vara en god grund för att ge kvinnorna likvärdig vård (Kimani et al. 2018).
4.5. Förslag till fortsatt forskning
Resultatet i denna litteraturstudies visade bristen på erfarenheter och kunskap om FGM.
Många studiedeltagare uppgav att de önskade mer utbildning och information för att förbättra sitt bemötande mot kvinnorna (Cappon et al. 2014; Isman et al. 2013; Lane et al. 2019; Ogunsiji 2015; Turkmani et al. 2018). Författarna till denna studie valde detta ämne utifrån att de ansåg att det är ett aktuellt ämne att ta upp och att det saknades kunskap om FGM. Under studiens gång blev det tydligt för författarna att det finns
21 begränsat med forskning kring FGM med enbart sjuksköterskor som
undersökningsgrupp. Mer inriktad forskning på enskilda personalgruppers erfarenheter behövs, detta för att kunna se skillnader och likheter mellan dessa. Även forskning med kvalitativ ansats är önskvärt då det kan ge en djupare förståelse och en tydligare
beskrivning av de enskilda personalgruppers erfarenheter.
4.6. Slutsats
Majoriteten av vårdpersonalen uppgav att de saknade erfarenhet om FGM och kunde därför inte ge tillfredsställande vård. Flera studiedeltagare efterfrågade mer utbildning inom ämnet för att känna trygghet i sin yrkesroll. Flera studiedeltagare beskrev att de kände empati och sympati för kvinnorna. De kände ilska gentemot ingreppet och kulturen som förespråkade FGM men även männen något som avspeglades i vårdpersonalens kroppsspråk. Flera studiedeltagare beskrev att de försökte bemöta kvinnorna utifrån det kulturella. Vårdpersonal har en viktig roll i att utbilda, vårda och bemöta patienterna individanpassat och professionellt. Detta bör ske med respekt och ett öppet sinne.
22 Referenser
* Betyder att artikeln använts i resultatet
Adigüzel, L., Bas, Y., Erhan, M. & Gelle, M.D. (2019). The female Gential Mutilation/cutting Experience in Somali Women: Their Wishes, knowledge and Attitude. Gynecologic and Obstetric Investigation, 84 (2), ss. 118-127.
Doi:10.1159/000493130
Ahmed, H. M., Shabu, S. A., & Shabila, N. P. (2019). A qualitative assessment of women's perspectives and experience of female genital mutilation in Iraqi Kurdistan Region. BMC women's health, 19(1), 66. doi:10.1186/s12905-019-0765-7
Ali, A. (2012). Knowledge and attitudes of female genital mutilation among midwives in Eastern Sudan. Reproductive health. 9(23). Doi:10.1186/1742-4755-9-23
Almroth, L. (2008). Komplikationer vid könsstympning. I Berggren, V. & Franck, M.
(red.) Kvinnlig könsstympning. Malmö: Studentlitteratur, ss. 49, 87-88.
*Ashimi, A., Aliyu, L., Shittu, M. & Amole, T. (2014) A multicentre study on knowledge and attitude of nurses in northern Nigeria concerning female genital
mutilation. The european journal of contraception and reproductive health care. 19(2).
ss 134–140. doi:10.3109/13625187.2014.885940.
Aveyard, H. (2019). Doing a literature review in health and social care: A practical guide 4th edition. London: Open University Press/McGraw-Hill Education, ss. 30-31, 75-79, 135-137, 141-145.
Bjälkander, O. (2008). Att bli en fullvärdig kvinna. I Berggren, V. & Franck, M. (red.) Kvinnlig könsstympning. Malmö: Studentlitteratur, ss. 37.
*Cappon, S., L`Ecluse, C., Clays, E., Tency, I. & Leye, E. (2015). Female genital mutilation: Knowledge, attitude and practices of Flemsih midwives. Midwifery. 31(15).
ss. 29-35. doi:10.1016/j.midw.2014.11.012
*Dawson, A-J., Turkmani, S., Varol, N., Nanayakkara, S. & Sullivan, E. (2015).
Midwives´experinces of caring for women with female genital mutilation: insights ways forward for practice in Australia. Women and Birth. 28(3). ss 207–214.
doi.org/10.1016/j.wombi.2015.01.007
Franck, M. (2010). Multikulturell kvinnohälsa: med fokus på gynekologi och obstetrik.
2. uppl., Stockholm: Gothia Förlag, ss 8-9, 68, 75-77.
Goldenstein, R-A. (2014). Female Genital Cutting: Nursing Implications. Journal of Transcultural Nursing, 25(1). ss 95-101. doi: 10.1177/1043659613493441
González-Timoneda, A., Ruiz Ros, V., González-Timoneda, M. & Sánchez, A. (2018).
Knowledge, attitudes and practices of primary healthcare professionals to female gentital mutilation in Valencia, Spain: are we ready for this challenge? BMC Health Services, 18(579). doi:10.1186/s12913-018-3396-z
23 Hedelin, B., Jormfeldt, H. & Svedberg, P. (2014). Hälsobegreppet – synen på hälsa och sjuklighet. I Friberg, F. & Öhlén, J. (red.) Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt. Stockholm: Studentlitteratur, ss 362.
*Hess, R., Weinland, J. & Saalinger, N. (2010). Knowledge of female genital cutting and experience with women who are circumcised: A survey of nurse-midwives in the United States. Journal of midwifery & women´s health. 55(1). ss 46–54. doi:
10.1016/j.jmwh.2009.01.005
Hjelm, K. (2020) Bemötande i vård och omsorg, transkulturellt perspektiv https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/bemotande-i-vard-och-
omsorg/bemotande-i-vard-och-omsorg-transkulturellt-perspektiv/oversikt/ [2020-04-29]
Isman, E., Ekéus, C. & Berggren, V. (2013). Perception and experiences of female genital mutilation after immigration to Sweden: An explorative study. Sexual and reproductive healthcare. 4(3). ss. 93–98. doi: 10.1016/j.srhc.2013.04.004
*Isman, E., Mahmoud Warsame, A., Johansson, A., Fried, S. & Berggren,V. (2013).
Midwives´experiences in providing care and counselling to women with female genital mutilation (FGM) related problems. Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International. ss 1–9. doi.org/10.1155/2013/785148
Jiménez-Ruiz, I. & Martínez, P A. (2016). Female genital mutilation and transcultural nursing: adaptation of the Rising Sun Model. Contemporary Nurse, 53(2), ss. 196–202 https://doi.org/10.1080/10376178.2016.1261000
*Kaplan, A., Hechavarría, S., Bernal, M. & Bonhoure, I. (2013). Knowledge, attitudes and practices of female genital mutilation/cutting among health care professionals in The Gambia: a multiethnic study. Public Health BMC. 16(13). ss. 1-11.
doi:10.1186/1471-2458-13-851
*Kaplan-Marcusán, A., Torán-Monserrat, P., Moreno-Navarro, J., Castany Fábregas, J
& Munoz-Ortiz, L. (2009). Perception of primary health professionals about female genital mutilation: From healthcare to intercultural competence. BMC Health service research. 9(11). ss 1–8. doi: 10.1186/1472-6963-9-11.
Kimani, S., Esho, T., Kimani, V., Muniu, S., Kamau, J., Kigondu, C., Karanja, J. &
Guyo, J. (2018). Female Genital Mutialition/Cutting: Innovative Training Approach for Nurse-Middwives in High Prevalent Settings. Hindawi Publishing Corporation
Obstetrics and Gynecology International. Doi: 10.1155/2018/5043512
*Lane, J., Johnson-Agbakwu, C., Warren, N., Budhathoki, C. & Cole, E. (2018).
Female Genital Cutting: Clinical knowledge, Attitudes and Practices from a Provider survey in the US. Journal of Immigrant and Minority Health. 21(19). ss. 954-964 Leininger, M. (1996). Culture Care Theory, Research, and Practice. Nursing Science Quarterly 9(2). Doi: 10.1177/089431849600900208
Lundberg, P. C. & Gerezgiher, A. (2008). Experiences from pregnancy and childbirth related to female genital mutilation among Eritrean immigrant women in Sweden.
Midwifery, 24(2), 214–225. doi:10.1016/j.midw.2006.10.003
24 Mbanya, V.N., Gele, A.A., Diaz, E & Kumar, B. (2018). Health care-seeking patterns for female genital mutilation/cutting among young Somalis in Norway. BMC Public Health 18(517). doi: 10.1186/s12889-018-5440-7
McFarland, M. (2014). Madeleine M. Leininger: Culture Care Theory of Diversity and Universality. I Raile Alligood, M. (red.) Nursing theorists and their work. St. Louis.
Missouri: Mosby Inc, ss. 418-432.
Mwanri, L. & Gatwiri, J.G. (2017) Injured bodies, damaged lives: experiences and narratives of Kenyan women with obstetric fistula and Female Genital
Mutilation/Cutting. Reproductive Health BMC, 14(38) doi: 10.1186/s12978-017-0300-y Nordin, M. & Schölin, T. (2011). Religion, vård och omsorg. Mångkulturell vård i praktiken. Falkenberg: Gleerups Utbildning AB, ss.11-12.
*Ogunsiji,O.(2015). Female genital mutilation (FGM): Australian midwives´knowledge and attitudes. Health Care for Women International. 36(11). ss 1179–1193.
doi:10.1080/07399332. 2014.992521
*Ogunsiji,O.(2016). Australian midwives´ perspectives on managing obstetrics care of women living with female genital circumcision/ mutilation. Health Care for Women International. 37(10). ss 1156–1169. doi: 10.1080/07399332.2016.1215462
Onuh, S., Igberase, G., Umeora, J., Okogbenin, A., Otoide, V. & Gharoro, E. (2006) Female genital mutilation: Knowledge, attitude and practice among nurses. Journal of the medical association. 98(3). ss 409–414.
Palm, C., Essén, B. & Johnsdotter, S. (2019). Sexual health counselling targeting girls and young women with female genital cutting in Sweden: mind–body dualism affecting social and health care professionals’ perspectives. Sexual and Reproductive Health Matters, 27(1), ss. 192-202. doi: 10.1080/26410397.2019.1615364
Polit, D.F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice 10th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, ss 94-95, 97-103, 105-108, 168-169, 274.
Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Forskningsetik. Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur AB, ss. 311-333
* Shabila, N.P., Ahmed, H.M. & Safari, K. (2017). Knowledge, attitude and experience of health professionals of female genital mutilation (FGM): A qualitative study in Iraqi Kurdistan Region. Health care for women international, 11(38), ss. 1202-1218.
Doi:10.1080/07399332.2017.1365867
Shapiro, M.L., Miller, J. & White, K. (2006). Community Transformation Through Culturally Competent Nursing Leadership: Application of Theory of Culture Care Diversity and Universality and Tri-Dimensional Leader Effectiveness Model. Journal of Transcultural Nursing, 17(2), ss. 113-118. doi:10.1177/1043659605285413
25 Socialstyrelsen (2019). Olika typer av könsstympning.
https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/vald-och-brott/konsstympning/olika-typer/
[2020-05-12]
Svensk sjuksköterskeförening (2014). https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-
publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf [2020-09-25]
Talle, A. (2008). Kulturellt och historiskt sammanhang. I Berggren, V. & Franck, M.
(red.) Kvinnlig könsstympning. Malmö: Studentlitteratur, ss 14, 20-23, 28-29.
Tarr-Attia, CK., Boiwu, HG. & Matrínez-Pérez, G. (2019). Birds of the same feathers fly together: midwives´ experiences with pregnant women and FGM/C complications - a grounded theory study in Liberia. Reproductive Health, 16(18), ss. 1-12.
doi:10.1186/s12978-019-0681-1
*Turkmani, S., Homer, C., Varol, N. & Dawson, A. (2018). A survey of Australian midwives` knowledge, experience and training needs in relation to female genital mutilation. Women and Birth. 31(18). ss. 25-30. doi: 10.1016/j.wombi.2017.06.009 Ubbe, E. (2018). Kvinnlig könsstymping. Kvinnlig könstympning. Stockholm: Gothia Fortbildning, ss. 10-11, 14.
UNICEF Sverige är en nationalkommitté för UNICEF (2020). Kvinnlig könsstympning ger flickor men för livet. https://unicef.se/fakta/kvinnlig-konsstympning [2020-09-14]
*Widmark, C., Tishelman, C. & Ahlberg, B.M. (2002). A study of Swedish midwives encounters with infibulated African women in Sweden. Midwifery.
18(02), ss. 113-125. Doi: 10.1054/ymidw.0307
Willman, A. (2014). Hälsa och välbefinnande. I Edberg, A-K. & Wijk, H. (red.) Omvårdnadens Grunder: Hälsa och ohälsa. Stockholm: Studentlitteratur, ss 39-49.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Litteratursökning. Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur, ss 80-81.
Bilagor
Bilaga 1 Mall för granskning av artikels relevans
Artikelförfattare och publiceringsår
Ja Delvis Nej
1.
Är det fenomen (d.v.s. det som studeras) som studeras i granskad studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
2
Är de deltagare som ingår i granskad studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
3.
Är det sammanhang (kontext) som studeras i granskad studie relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
4.
Är granskad studies ansats och design relevant i förhållande till det aktuella syftet*?
5.
Sammanvägd bedömning: bör granskad studie inkluderas för kvalitetsgranskning i den aktuella studien**?
* Med detta menas syftet med er litteraturstudie.
** Med detta menas er litteraturstudie.
Bilaga 2 Mall för granskning av artikel med kvalitativ ansats
Ja, med motiveringen
att… Delvis, med
motiveringen att… Nej, med motiveringen att…
Går ej att bedöma, med motiveringen
att…
Syfte
1. Är den granskade studiens syfte tydligt formulerat?
Metod
2. Är designen lämplig utifrån studiens syfte?
3. Är metodavsnittet tydligt beskrivet?
4. Är deltagarna relevanta i förhållande till studiens syfte?
5. Är inklusionskriterier och eventuella exklusionskriterier beskrivna?
6. Är det sammanhang (kontext) i vilket forskningen genomförs beskrivet?
7. Är metoden för datainsamling relevant?
8. Är analysmetoden redovisad och tydligt beskriven?
9. Görs relevanta etiska reflektioner?
Resultat
10.
Är det resultat som redovisas tydligt och relevant i förhållande till studiens syfte?
Diskussion
11. Diskuteras den kliniska betydelse som studiens resultat kan ha?
12.
Finns en kritisk diskussion om den använda metoden och genomförandet av studien?
13. Är trovärdighetsaspekter för studien diskuterade?
Bilaga 3 Mall för granskning av artikel med kvantitativ ansats
Ja, med motiveringen
att… Delvis, med
motiveringen att…
Nej, med motiveringen att…
Går ej att bedöma, med motiveringen
att…
Syfte
1. Är den granskade studiens syfte tydligt formulerat?
2. Är eventuella frågeställningar tydligt beskrivna?
Metod
3. Är designen lämplig utifrån studiens syfte?
4. Är metodavsnittet tydligt beskrivet?
5. Är undersökningsgruppen representativ?
6. Är inklusionskriterier och eventuella exklusionskriterier beskrivna?
7. Är undersökningsmetoden relevant i förhållande till studiens syfte?
8. Är validiteten diskuterad?
9. Är reliabiliteten diskuterad?
10. Är det beskrivet hur den statistiska analysen är utförd?
11. Är bortfallet beskrivet?
12. Görs relevanta etiska reflektioner?
Resultat 13.
Är det resultat som redovisas tydligt och relevant i förhållande till studiens syfte?
Diskussion
14. Diskuteras den kliniska betydelse som studiens resultat kan ha?
15.
Finns en kritisk diskussion om den använda metoden och genomförandet av studien?
