Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet
Spädbarns vård och behandling vid respiratoriskt
syncytial virus infektion på Gävle sjukhus
Vårdpersonalens kunskaper och erfarenheter
Författare
Handledare
Elin Timmerholm Uwe Ewald
Nurtena Östlin
Sammanfattning
Syfte: Att genom intervjuer beskriva sjukvårdspersonalens upplevelser och erfarenheter av att
vårda och behandla spädbarn med respiratoriskt syncytial virus infektion (RSV) inom barnsjukvården på Gävle sjukhus samt att beskriva om vårdpersonalen utgick från aktuell evidens. Metod: Studien har en deskriptiv design där intervjuerna utfördes med
semistrukturerade frågor på sex tillfrågade läkare samt sex tillfrågade barnsjuksköterskor som arbetade på barn och ungdomskliniken, Gävle sjukhus vid studiens utförande. Materialet bearbetades utifrån kvalitativ innehållsanalys. Resultat: I resultatet framkom fem
huvudkategorier med fjorton underkategorier. Kategorierna beskriver när personalen uppfattades komma i kontakt med dessa spädbarn, hur de kategoriserades samt dess omvårdnadsmässiga och symptomatiska behandling. Underlag för vad som stödde behandlingen och omhändertagandet togs upp. Främsta problematiken upplevdes vara andningsbesvär och matproblematik.
Behandlingsmässigt är det endast symptomatisk behandling som går att erbjuda. Omvårdnad i form av nutrition, andningsstöd samt lindrande och underlättande metoder var den behandling som utförs. Diskussion: Vård och symptomatisk behandling av spädbarn med RSV bör ha stöd i senaste evidens för att inte orsaka mer lidande än vad som gynnar barnets bästa. God nutrition, vätska samt behandling med högflödesgrimma kan ses som de viktigaste aspekterna i denna behandling. Slutsats: Personalen beskrev likartat om hur spädbarn med RSV omhändertogs och behandlades. De flesta grundade sina vårdhandlingar i egna erfarenheter samt beprövade
vedertagna metoder. Riktlinjer och evidensbaserad information nämndes som något man tror kan finnas men inget som någon hade använt sig av. Dock kunde man se att den vård som utfördes ändå följde många delar av den evidens som faktiskt finns.
Abstract
Aim: The aim of this study was to describe, through interviews with healthcare professionals,
how care and treatment of infants with respiratory syncytial virus (RSV) is applied in the pediatric care at Gävle hospital, as well as describing whether the healthcare staff were based there treatment on current evidence Method: The study has a descriptive design where the interviews were conducted with semi structured questions of six doctors and six pediatric nurses who was working in the pediatric clinics of Gävle hospital during this study. The material was processed based on qualitative content analysis. Result: The results showed five main categories with fourteen subcategories. The categories describe when the staff mostly met this kind of children and how they treat them during their hospital stay and how they recognized their symptoms, how they are categorized as well as their nursing and symptomatic treatment. Evidence of what they ground their treatment on was brought up. The main problem was breathing problems and nutrition problems. Treatment is only symptomatic treatment where nursing has a central focus. Nutrition, respiratory support and relieving and easing methods were the care given the infant. Discussion: The care and symptomatic treatment of infants with RSV should be supported in the latest evidence in order not to cause more suffering than benefits the child's best.Good nutrition, fluid, and Optiflow treatment can be seen as the most important aspects of this treatment. Conclusion: The staff was relatively united about how infant with RSV is handled and treated. Most of the parts based their care actions in own experiences and proven practices. Guidelines and evidence-based information where mentioned as something that they think may exist but nothing that anyone used. However, it was seen that many parts of the care performed follows the evidence that exist.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Introduktion 1 1.1 Bakgrund 1 1.2 Problemformulering 3 1.3 Syfte 3 2. Metod 3 2.1 Design 3 2.2 Urvalsmetod och undersökningsgrupp 3 2.3 Datainsamlingsmetod 4 2.4 Tillvägagångssätt 4 2.5 Dataanalys 4 2.6 Forskningsetiska överväganden 5 3. Resultat 6 3.1 Förekomst och symtombild 7
3.1.1 RSV visade sig vara säsongsbetonad 7 3.1.2 Spädbarnets allmäntillstånd upplevdes påverkat på flera sätt 7 3.1.3 Personalen upplevde att symtombild var åldersrelaterad 8 3.2 Omvårdnadsbehov 8
3.2.1 Spädbarn med RSV upplevdes ofta ha nutritionsproblematik 8
3.2.2 Intravenös vätska visade sig vara en betydande faktor 9
3.2.3 Fysioterapi användes för slemmobilisering 9
3.2.4 Lugn, närhet & få störande moment 9
3.3 Symtomatisk behandling 9
3.3.1 Underlättande och lindrande metoder för minskat lidande 9
3.3.2 De flesta spädbarnen visade sig vara i behov av andningsstöd 10
3.3.3 Administrering av inhalationer upplevdes ha minskat 10
3.4 Diagnostisering av RSV 11
3.4.1 Blodprovstagning som komplement 11
3.4.2 Vårdpersonalens uppfattning av RSV provtagning 12
3.5.1 Upplevd kunskapsbrist för tillämpning av evidens 12
3.5.2 Utbildning, erfarenhet & beprövade metoder 12
1
1. INTRODUKTION
1.1 Bakgrund
Respiratoriskt syncytial virus (RSV) är ett känt och mycket omtalat förkylningsvirus som om det drabbar spädbarn kan förorsaka svåra nedre luftvägsbesvär som ofta kräver sjukvårdsinsatser (Smith, Seales, & Budzik, 2017; Hallström & Lindberg, 2009). Viruset har sina epidemier främst under vinterhalvåret och med svårare utfall vart annat år. RSV är en av de ledande orsakerna till sjukhusvistelse hos spädbarn och medför ibland ett livshotande tillstånd. Spädbarnens luftvägar är mycket trängre och orsakar därför lättare andningsbesvär om de drabbas av en nedre
luftvägsinfektion/inflammation (bronkiolit). Bronkiolit kännetecknas av akut inflammation, ödem samt nekrosbildning av de små luftvägarnas epitelceller och ökad slemproduktion (American Academy of Pediatrics, 2014).
Smittorisk och smittförebyggande
Viruset smittar via indirekt eller direktkontakt med infekterade personer eller ytor samt via droppsmitta och har en inkubationstid på tre till fem dagar. Viruset kan utsöndras upp till tre veckor efter första uppvisade symptom och handsprit har visat sig vara mycket effektivt mot att förebygga RSV (Läkemedelsverket, 2015). Smittöverföring kan därför undvikas genom
noggrann handhygien samt undvikande av större folksamlingar (Moell & Gustafsson, 2012). Passiv rökning har visat sig bidra till ökad risk av RSV infektion (Shiwa, Nasiri, Sadeghi & Padyab, 2003), medan amning däremot minskar risken för att drabbas av infektionen (Bachrach, Schwarz & Bachrach, 2003).
Riskgrupper
Spädbarn under tre månaders ålder och för tidigt födda barn, barn med immunbristsjukdom eller Downs syndrom, barn med hjärtfel eller lungsjukdomar har ökad risk för svårare
2
Symptom
Spädbarn benämns i detta arbete som barn mellan noll till tjugofyra månader. Däremellan talas det om mindre och äldre spädbarn. Nyfödda spädbarn upp till fyra veckor, mindre spädbarn upp till åtta veckor och äldre spädbarn över sex månaders ålder.
Symptombilden skiljer sig därmed över ålder. Nyfödda spädbarn uppvisar ofta slöhet, matvägran, irritabilitet samt apnéer. Hos spädbarn över en månads ålder börjar infektionen istället med vanliga förkylningssymptom med hosta, snuva och lindrig feber för att sedan på dag tre vara en fullt utvecklad bronkiolit. Kulmen sägs vara dag fyra till fem, barnen tillfrisknar oftast runt dag åtta till tio (Smith, Seales, & Budzik, 2017; Hallström & Lindberg, 2009).
Diagnostik och behandling
Diagnostik av RSV görs i första hand utifrån symptombild och anamnes, och bekräftas genom PCR-analys från nasopharynxaspirat. Det finns för närvarande ingen botande behandling av RSV. Behandlingen består endast av att lindra och behandla symptom, avlägsna sekret, underlätta och stödja andning samt förbättra närings/vätsketillförsel (Hallström & Lindberg, 2009). Befuktad och bevärmd luft, som är anrikad med medicinskt oxygen om låg uppmätt saturation, ges via mask, grimma, högflödesgrimma (Optiflow) eller CPAP. Vid svår andningsinsufficiens kan respiratorbehandling krävas. Inhalationer för att underlätta
andningsbesvär samt för att lösa upp slemproblematik med olika läkemedel som Natriumklorid, betastimulerare (Ventolin), Adrenalin och/eller steroider prövas ofta (Baraldi, et al. 2014; Moell & Gustafsson, 2012).
Katie Erikssons omvårdnadsteori om lidande
3
Lidandet kan därefter indelas i tre olika grupper, vilket är livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Hennes syn på människan grundar sig i de etnologiska begreppen. Eriksson menar att upplevelser av en individ är subjektiva och kan inte begripas eller tolkas helt av andra. Teorin har en humanistisk människosyn och lägger stor tyngd vid varje individs värde. Eriksson menar att människan består av kropp, själ och ande där människan har ett förhållande till andra
människor och till Gud (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006).
1.2 Problemformulering
Det finns för närvarande inte någon botande behandling av RSV. Den behandling som kan erbjudas är att lindra, underlätta och behandla symptom. Det är därför viktigt att de behandlingar som ges dessa sjuka spädbarn skall grunda sig på senaste och bästa evidens (Socialstyrelsen, 2017). Behandlingen skall inte framkalla större lidande än det som gynnar spädbarnets bästa. Genom detta arbete är därmed vår förhoppning att nya, uppdaterade och lättförståeliga riktlinjer inom barnsjukvården på Gävle sjukhus skall kunna utformas för vården av spädbarn med RSV.
1.3 Syfte
Studiens syfte var att beskriva vårdpersonalens upplevelser och erfarenheter av att vårda och behandla spädbarn med RSV infektion på Gävle sjukhus samt att beskriva om vårdpersonalen utgick från aktuell evidens.
2. METOD 2.1 Design
För att genom intervjuer få fram en beskrivande upplevelse hos vårdpersonal vid vård av en speciell patientkategori användes deskriptiv design (Polit & Beck, 2012).
2.2 Urvalsmetod och undersökningsgrupp
Vid utförandet av studien användes bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2012). Personerna som tillfrågades att delta i intervjustudien var: två allmäntjänstgörande läkare, två
4
tjänstgörande på kliniken under intervjuperioden. Allmänsjuksköterskor samt undersköterskor exkluderades i studien.
2.3 Datainsamlingsmetod
Vid datainsamlingen användes semistrukturerade frågor. Frågorna utgick från en intervjuguide som innefattade sex frågor som svarade mot studiens syfte (Bilaga 1). Frågorna var öppna för att uppmuntra intervjudeltagaren till att utveckla sina svar genom uppföljningsfrågor för att själva kunna berätta så mycket som möjligt utan att ledas av intervjuaren. (Kvale & Brinkmann, 2009). Alla intervjuer ljudinspelades och transkriberades därefter ordagrant (Polit & Beck, 2012).
2.4 Tillvägagångssätt
Informationsbrev kring studien utgick till berörd verksamhetschef samt avdelningschef för att få ett godkännande att starta studien (Bilaga 2 & 3). Intervjudeltagarna fick skriva under ett
informationsbrev gällande studiens syfte samt samtycke att delta (Bilaga 4). Intervjuerna utfördes i enskilt rum på kliniken enligt överenskommelse med deltagaren. Båda författarna var närvarande vid samtliga intervjuer och turades om att intervjua.
2.5 Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansatts genomfördes (Graneheim & Lundman, 2004). I det analyserade materialet beskrevs personens upplevelse och erfarenhet för att därefter kunna beskriva hur vården av spädbarn med RSV bedrevs. Den valda metoden svarade mot studiens syfte. Det transkriberande materialet lästes av båda författarna för att bilda sig en
5
Tabell 1: Exempel på resultatets underkategorier och huvudkategorier utifrån innehållsanalys av intervjuer
Meningsbärandeenhet Kondensering Kod Underkategorier Huvudkategorier Skillnaden är ju att de
lite större barnen, kommer ju in med andningsbesvär i första hand och de lite mindre med bara en reaktion från föräldrarna att de inte orkar äta Skillnaden är att de lite större barnen, kommer in med andningsbesvär, de lite mindre med en reaktion från föräldrarna om att de inte orkar äta
Symtom skillnad mellan de större och mindre barnen Åldersrelaterade symtom Förekomst & Symtombild 2.6 Forskningsetiska överväganden
Studien genomfördes inom ramen för magisterexamen. Etiska bedömningar som beaktades var kontakt och tillåtelse av verksamhetschef samt chef för berörd personalkategori för att
genomföra denna studie. Deltagarna delgavs muntligt samt skriftlig information gällande studien. Ett kontrakt för samtycke att medverka skrevs på av deltagarna före intervjustart. Materialet behandlades konfidentiellt och deltagaren hade rätt att när som helst avbryta deltagandet i studien om så önskats. Intervjupersonerna är i studiens citat kodade bortsett sin yrkestitel för att deltagarna inte skall kunna identifieras. Studien utfördes enligt
6
3. RESULTAT
I resultatet framkom fem huvudkategorier med fjorton underkategorier, se tabell 2 nedan. Nyckelord som framkom vid analysen av intervjuerna var: säsongsbetonat, åldersrelaterade symptom, andningsbesvär, nutritionsproblematik, vätska, symptomatisk behandling, omvårdnad, erfarenhet. Dessa ord var genomgående i alla intervjuer.
Tabell 2. Huvudkategorier och underkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Förekomst och symtombild RSV uppfattades vara säsongsbetonad
Spädbarnets allmäntillstånd upplevdes påverkat på flera sätt Personalen upplevde att symptombilden var åldersrelaterad
Omvårdnadsbehov Spädbarn med RSV upplevdes ofta ha nutritionsproblematik Intravenös vätska upplevdes vara en betydande faktor Fysioterapi användes för slemmobilisering
Lugn, närhet och få störande moment
Symptomatisk behandling Underlättande och lindrande metoder för minskat lidande De flesta spädbarnen upplevdes vara i behov av andningsstöd Administrering av inhalationer upplevdes ha minskat
Diagnostisering av RSV Blodprovstagning som komplement
Vårdpersonalens uppfattning av provtagning för RSV
7
3.1 Förekomst & Symtombild
Vid intervjuerna berättade deltagarna om när personalen uppfattades komma i kontakt med spädbarn som hade en RSV infektion samt vilka symptom dem upplevde att spädbarnen har vid söktillfället.
3.1.1 RSV uppfattades vara säsongsbetonad
Samtliga deltagare uppgav RSV orsakad infektion som ett säsongsbetonat virus. Visserligen nämndes enstaka fall förekomma som var utspridda över stor del av året, med en mycket större förekomst under vinterhalvåret. Vissa deltagare upplevde även att vart annat år var det en större förekomst av RSV infekterade spädbarn på sjukhuset.
”Det är främst under vinterhalvåret, från november fram till mars, april, som det är som mest barn med den infektionen”- BS3
3.1.2 Spädbarnets allmäntillstånd upplevdes påverkat på flera sätt
Spädbarn med misstänkt RSV upplevdes av vårdpersonalen som allmänt förkyld, trött, hängig, snorig, rosslig och slemmig. Några deltagare förklarade att det var på grund av spädbarnens trånga luftvägar som andningsproblemen uppkom då segt slem ofta täppte till luftvägen. Alla spädbarn upplevdes dock inte ha en dålig uppmätt saturation till följd av andningsbesvären. Andningsfrekvens, andningsmönster och saturation uppgavs vara utvärderande faktorer i att bedöma spädbarnets tillstånd. Det uppgavs kunna vara svårt att upprätthålla en god saturation och godtagbar andningsfrekvens hos spädbarnet.
”Man kan iaktta bukandning eller indragningar” – L3.
8
Dock kunde yngre spädbarn som uppsökte vård i ett tidigt skede ha ett främsta symptom av nutritionsbesvär som sedan övergick i andningsbesvär efter någon dag.
3.1.3 Personalen upplevde att symptombilden var åldersrelaterad
Det framgick i intervjuerna att symptombilden hos spädbarn med RSV var åldersrelaterad. Personalen upplevde en tydlig skillnad mellan yngre spädbarn och lite äldre spädbarns symptombild. Man upplevdes kunna se en skillnad i sökorsak av symptom runt åtta veckors ålder. De yngre spädbarnen upplevdes oftare inkomma till akutmottagningen med
matproblematik där föräldrarna ofta sökte för att dem upplevde spädbarnet som sugslö, släppte bröstet för tidigt och var svårväckt. Det lite äldre spädbarnet upplevdes däremot ha mer påtalade andningsbesvär med hosta och ansträngd andning.
”Barn under två månader är de som kommer in med suglöshet och från två månader och uppåt så är de ju mer andningsbesvär, hosta och slemmighet”- BS2.
3.2 Omvårdnadsbehov
Spädbarn med RSV visade sig ha ett ökat nutritionsbehov till följd av ett ofta ansträngt
andningsarbete. Personalen upplevde att dessa barn därför ofta var i behov utav extra tillmatning via nappflaska, nutritionssond och – eller intravenös vätska. Vikten av lugn och ro hos
spädbarnet betonades även, liksom behov av fysioterapi för slemmobilisering.
3.2.1 Spädbarn med RSV upplevdes ofta ha nutritionsproblematik
Alla deltagare uppgav nutrition som ett centralt fokus i den basala omvårdnaden där de flesta uppgav ett behov av extra tillmatning via nasogastrisk sond som en viktig del i behandlingen hos spädbarn med RSV infektion. Några deltagare tog upp anledningen till det ökade
nutritionsbehovet. De beskrev att barn med ett ökat andningsarbete har en ökad
energiförbrukning vilket därmed leder till ett ökat energibehov. Flera deltagare uppgav att barnet kunde vara för uttröttat för att orka amma eller matas med nappflaska. Någon specificerade att observation av daglig vikt via vätskelista eller av amningsmål behövs men det framgick inte om det faktiskt tillämpades.
9
3.2.2 Intravenös vätska upplevdes vara en betydande faktor
Några deltagare betonade även att det kunde bli aktuellt att tillföra vätska intravenöst på
spädbarnet för att lösa upp slem och minska dess besvär. En läkare upplevde att om man missade att tänka på vätska i behandlingen så kunde hela behandlingsförloppet bli svårare.
”Jag ser det som att om man får tillräckligt med vätska så kan det bidra till att lösa besväret”- L4.
3.2.3 Fysioterapi användes för slemmobilisering
Det framkom att underlättande behandling i form av fysioterapi används. Fysioterapeuten på avdelningen kontaktades för bedömning av spädbarnets behov av slemmobilisering. Några deltagare beskrev att man ibland brukade ”bolla” spädbarnet på en pilatesboll eller med hjälp av vibrationer hjälpa till med slemmobiliseringen. Även föräldrarnas roll togs upp som en viktig del i att mobilisera spädbarnet så att det inte bara låg ner och samlade på sig slem.
”…även koppla in sjukgymnast har ju blivit vanligare senaste två, tre åren, att de hjälper till med slemproblematiken, för upp slemmet, slemmobilisering”- BS3.
3.2.4 Lugn, närhet och få störande moment
Personalen bekräftade vikten av att spädbarnet skall vårdas nära sina föräldrar hud mot hud och separation bör undvikas så långt det går, så även vid vårdhandlingar. En deltagare nämnde även lugn och ro och en betonade vikten av att skapa trygga föräldrar där personalen lugnade och gav stöd i omvårdnaden av det lilla spädbarnet.
”…Att de får vara i närheten av föräldrar hela tiden. Även vid undersökning så brukar jag se till att mamman är den som håller om eller pappan” - BS2.
3.3 Symptomatisk behandling
Alla deltagare uppgav att det inte finns någon påvisbar behandling utan att den behandlingen som för närvarande finns består av att lindra spädbarnets symptom.
3.3.1 Underlättande och lindrande metoder för minskat lidande
10
Man uppgav även att febernedsättande samt smärtlindrande läkemedel skall ges då febern kan påverka andningsfrekvensen. Det uppgavs kunna vara mycket smärtsamt för spädbarnet att hosta och var därför av största vikt att minska spädbarnets lidande samt för att optimera chanserna till att bibehålla god självförsörjning av nutrition. En deltagare betonade starkt vikten av att mat och vätska var de viktigaste komponenterna för att kunna tillgodose sig all annan behandlingsform. ”Men som sagt, det viktiga är se till att barnet får i sig mat och vätska, annars så hjälper det ingenting” – L4.
3.3.2 De flesta spädbarnen upplevdes vara i behov av andningsstöd
För att bedöma och utvärdera spädbarnets respiratoriska tillstånd uppgav de flesta deltagarna att man främst tittade på andningsmönster, lyssnade och övervakade vitala parametrar så som andningsfrekvens, saturation och puls. Några deltagare betonade vikten av att dessa spädbarn skulle monitoreras där främst puls och saturation övervakades för att snabbt kunna
uppmärksamma förändringar i spädbarnets tillstånd.
Alla intervjudeltagare tog upp behandling av högflödesgrimma och var enade om att den
benämnda metoden Optiflow nu var förstahandsalternativ som behandling med andningsstöd för dessa spädbarn på avdelningen. Dom upplevde att man numera i de flesta fall helt kunde frångå inhalationer genom kontinuerlig befuktning via högflödesgrimman.
”…Men de flesta som ligger i Optiflow behöver inte inhalationer. Däremot om de inte ligger i Optiflow, då kan vi ju inhalera de, men det är lite olika vad läkarna ordinerar” – BS5.
Även syrgas kunde ges vid låg uppmätt saturation genom Optiflow. Man beskrev att
bedömningen av när ett spädbarn skulle läggas i aktivt andningsstöd gjordes utifrån observation av andningsarbetet, andningsfrekvens och saturationen med stöd av provtagning. CPAP togs upp som ett behandlingsalternativ som man tidigare använde sig utav men numera frångått, men benämndes dock finnas kvar som ett alternativt komplement av svårbehandlade spädbarn. Någon uppgav dock att man kunde börja med syrgas innan andningsstöd efter det att man avlägsnat sekret och inhalerat med hyperton natriumklorid för att upprätthålla saturation och om det inte räckte så kunde spädbarnet därefter läggas i aktivt andningsstöd.
3.3.3 Administrering av inhalationer upplevdes ha minskat
11
inhalationer även på avdelningen då förstahandsalternativ av inhalationer upplevdes vara natriumklorid. Åsikterna bland intervjudeltagarna delade sig dock kring vilken sorts
koksaltlösning man borde använda sig av. I uppfattningen kring andra former av inhalationer var Adrenalin det läkemedel som upplevdes vara mest beprövat samt även vissa få fall av Ventolin då man upplevde obstruktiva besvär hos spädbarnet.
”tidigare så hade vi mycket inhalationer och nu har vi kommit bort ifrån det. Men jag vet att det fortfarande används, många barn får fortfarande Adrenalin tex”- L5.
Valet av inhalationer uppgavs vara beroende av vilken den ordinerande läkaren var och en deltagare uppgav att det verkade lite som att behandlingsformen av inhalationer går i trender. ”Och, jag tror att pendeln är på väg mot den här hypertona natriumkloridlösningen” – BS2.
Några läkare betonade starkt vikten av att utvärdera inhalationerna för att minska spädbarnets lidande: ”gäller å värdera inhalationer om det hjälper eller om det stör barnet”- L4.
3.4 Diagnostisering av RSV
Anamnesen visade sig vara en viktig informationskälla för att kunna avgöra om det rörde sig om en misstänkt RSV där framförallt förkylda personer som vistats i spädbarnets närhet eller syskon som gick på förskola hade en betydande roll för den bedömningen. För att säkerställa en
bekräftad diagnos av RSV måste provtagning via PCR utföras på spädbarnet.
3.4.1 Blodprovstagning som komplement
12
3.4.2 Vårdpersonalens uppfattning av provtagning för RSV
I frågan om deltagarna upplevde att det togs många RS-prov var uppfattningen delad. Vissa deltagare upplevde att det inte alls togs prov i onödan utan behövdes för att definiera säsongsstart eller för att kunna förutse eventuella kommande försämringar i spädbarnets tillstånd eller för att utesluta andra diagnoser. Andra deltagare menade att då det ändå inte finns någon botande behandling för spädbarn utan handlar om att lindra symptom så spelar det mindre roll vad provet visar. De upplevde att provtagningen i vissa fall gjorde mer skada än nytta då det var en
obehaglig process för spädbarnet och att man därför noga bör överväga vad resultatet skall användas till. En deltagare menade att ett positivt provsvar ofta kunde skrämma föräldrarna medan en annan deltagare menade att det kunde vara av värdefull information för föräldrarna och sjukvården inför framtiden om barnet skulle komma att drabbas av ex. astmabesvär då det har visat sig ha ett samband. Några nämnde även att barn som drabbats av RSV som liten löper större risk att senare utveckla förkylningsastma.
3.5 Evidensbaserade vård
Vård som bedrevs utifrån senaste evidens visade sig vara svårt att fastställa. Deltagarna uppgav flera olika underlag som grund för sina behandlingars och omvårdnadsval.
3.5.1 Upplevd kunskapsbrist för tillämpning av evidens
Det framkom vid en intervju att Gävle varit mycket senare än många andra sjukhus i landet med att införa högflödesgrimma (Optiflow) på spädbarn med RSV. Vid implementeringen av denna behandlingsmetod uppgav några deltagare att man hade presenterat studier som styrkte dess positiva effekter genom minskat inhalationsbehov och snabbare återhämtning.
Flera deltagare uppgav Barnläkareföreningen (BLF) som en källa för informationsunderlag där några även hänvisade till att hyperton natriumkloridlösning verkade vara den enda inhalation som hade stöd i evidens. Någon deltagare utryckte sin åsikt om att det inte fanns tillräcklig vana bland personalen för användande av hyperton natriumkloridlösning i Gävle så det blev därför oftast den vanliga 0,9 % som ordinerades.
3.5.2 Utbildning, erfarenhet och beprövade metoder
13
presenterades samt även litade på att underlaget hade stöd i evidens. Många uppgav även sin egen erfarenhet, utbildning och kliniska kompetens som den evidens dem grundade sin behandling på. En läkare uppgav att hen många gånger lyssnade före och efter insättning av inhalation för att därefter kunna utvärdera dess effekt. Upplevelsen var att inhalationer oftast inte hade någon betydande effekt när det gällde besvär av obstruktivitet hos dessa spädbarn med bronkiolit. Deltagaren förklarade att hos barn med RSV är det ofta slemmet som orsakar obstruktiviteten och inte förtätningar i luftvägarna vilket gör att läkemedel som Ventolin och Adrenalin inte kan uppnå den effekt man vill åstadkomma för att få bort obstruktiviteten på samma sätt som hos ex. en förkylningsastma.
”det gäller att liksom kontrollera vad man, liksom effekten av de man gör” - L5.
En annan läkare uppgav: ”jag försöker verkligen gå på den evidens som finns, men de är lite oklart och inte helt säkert, man gör olika saker”- L4.
Deltagaren nämnde att man kollade hur andra sjukhus gjorde samt nämnde att det nog fanns riktlinjer men var osäker på vart hen senast läst dem.
”vi har nog inte några tydliga riktlinjer egentligen, vi pratar om att skaffa det”- L4.
En barnsjuksköterska tog upp att det fanns en informationsbroschyr om RSV som var nationell. Medan en annan barnsjuksköterska nämnde med säkert att det var de allmänna riktlinjer på avdelningen som man arbetade utifrån men erkände dock att hen själv inte hade tittat i dem.
4. DISKUSSION
4.1 Huvudresultat
Studiens syfte var att beskriva vårdpersonalens upplevelser och erfarenheter av att behandla spädbarn med RSV samt att undersöka om där fanns någon grund i aktuell evidens. I resultatet framkom fem huvudkategorier med fjorton underkategorier. Deltagarna bekräftade att spädbarn med RSV främst söker vård under vinterhalvåret men att virusepidemierna kan ha ett
14
4.2 Resultat diskussion
I resultatet framgår tydligt att det som ligger till grund för den nuvarande behandling som vårdpersonalen utövade grundade sig till största delen på egna erfarenheter och kliniska beprövade metoder. Detta kan till viss del vara av fördel då man självklart lär sig av sin egen erfarenhet men bör ha evidens i den senaste forskningen då den ständigt utvecklas och förändras. Människan tenderar ofta att göra som man alltid är van att göra vilket som sjukvårdpersonal då kan förorsaka onödigt lidande för spädbarnet om bättre evidens har framtagits men inte
tillämpas. Lidandet skall enligt Erikssons omvårdnadsteori undvikas (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006).
Enligt läkemedelsverket är god omvårdnad samt adekvat vätska och näringstillförsel de främsta byggstenarna i den symptomatiska behandlingen (Läkemedelsverket, 2015). Man bör sträva efter att spädbarnet håller en saturation över 90 % för att undvika hypoxi samt minska
andningsarbetet. Upprepade rengöringar och sugning i näskaviteten skall utföras med
försiktighet men rekommenderas starkt som en effektiv hjälp i behandlingen. Djupare sugning av luftvägar skall däremot undvikas då de istället har visat sig förlänga vårdtiden (Mussman, Parker, Statile, Sucharew & Brady, 2015). Vårdpersonalen uppgav att ”nästoalett” där man droppade natriumkloridlösning i näsan samt rengjorde genom försiktig sugning var en stor del av omvårdnaden.
Sedan flera år tillbaka har man använt sig av inhalationer med isoton natriumklorid för
sekretmobilisering. Hur frekvent inhalationerna skall vara finns inte fastställt. I debatten kring valet av koksaltlösning vid inhalationer var även forskningens resultat olika. Även deltagarna bekräftade detta genom att uppge behandling av båda sorternas natriumkloridlösning. De
svenska riktlinjer som för nuvarande finns har inte tillräckligt starka bevis för att kunna styrka en behandling av 3% (hyperton natriumklorid) då de randomiserade studier som gjorts har visat på ett varierande resultat (Läkemedelsverket, 2015). Resultat från metaanalyser har visat sig förkorta vårdtiden på sjukhuset samt lett till snabbare tillfrisknande (Chen, Lee, Wang & Chou,
2014; Zhang, Mendoza-Sassi, Klassen & Wainwright, 2015). Man påpekar dock att hyperton
saltlösning sannolikt inte är farligt att använda sig utav på spädbarn men i frågan om det
förkortar vårdtiden finns där inga styrkande bevis (Maguire, Cantrill, Hind, Bradburn & Everard,
2015; Brooks, Harrison & Ralston, 2016).
15
positiva effekter av behandling med inhalationer men bland valet av läkemedel föreföll dock natriumklorid som den man administrerade som förstahandsval. I Sverige rekommenderas inte Adrenalin som behandling för spädbarn med RSV enligt American Academic of Pediatric, AAP, (2014) och Läkemedelsverket (2015). Dock kan man använda sig utav behandlingen vid
enskilda, svårare, specifika fall där den kan ha god effekt men bör inte användas som ett behandlingsalternativ i slutenvården. Vid en randomiserad studie av Adrenalinets effekt kontra placebo kunde man inte se någon gynnsam effekt hos de barn som administrerats med Adrenalin (Wainwright et al., 2003). Skjerven et al. (2013) kom fram till att vårdtiden förlängdes hos de barn som stod på kontinuerliga inhalationer av Adrenalin.
Bronkodilaterande läkemedel (Ventolin) har inte heller visat sig ha någon effekt för att upprätthålla god saturation eller effektivisera vårdtiden eller vårdförloppet hos spädbarn med RSV (Gadomski & Scribani, 2014). Även negativa effekter tas upp som biverkningar vid
användande utav Ventolin. Rapporterade symptom av takykardi och tremor uppgavs förekomma (Patel, Platt, Pekeles & Ducharmn, 2002; Levin, Garg, Hall, Slogic, Jarvis & Leyter, 2008). En deltagare bekräftade erfarenheten av att inhalationer oftast inte har någon betydande effekt på obstruktiviteten hos barn med bronkiolit. Förklaringen till detta är att den obstruktiva
problematiken hos spädbarn med RSV ofta orsakas av slem och inte av förtätningar i luftvägarna vilket gör att läkemedel som Ventolin och Adrenalin inte kan uppnå den effekt man vill
åstadkomma för att få bort dess obstruktivitet. Dessa rekommendationer skulle kunna vara av värdefull information för utvärderandet av spädbarnets behov av och inhalationsval för att undvika onödigt lidande samt effektiviserad behandlingstid.
Forskning visade att sekretmobilisering i form av fysioterapi inte var att rekommendera då inga gynnsamma effekter fanns att bevisa. Metoder som togs upp i resultatet från intervjuerna såsom vibration, perkussion eller passiva utandnings tekniker hade därmed tyvärr inga styrkande evidens (Roque, Ginne-Garriga, Granados Rugeles, Perrotta & Vilaro, 2016). Några deltagare uppgav dock att man ibland rekommenderade spädbarn med RSV på avdelningen att använda sig av pilatesboll för slemmobilisering.
16
En artikel uppger att om barnet får i sig 50% av det normala dygnsbehovet så bör barnet klara av att hålla en saturation över 95%. Om nutritionsbehovet däremot understiger 50% av det normala dygnsbehovet så påverkas även dess saturation. Därför är det nödvändigt att ta en god anamnes av den senaste tidens nutritionsintag vid en påverkad saturation (Corrard, et al., 2013). I samband med rikligt nasalt sekret samt en andningsfrekvens överstigande 60–70 andetag/min kan man se negativ påverkan av matintaget samt risk för aspiration (Khoshoo & Edell, 1999; Pinnington, Smith, Ellis & Morton, 2000). Flera studier tyder på att ingen skillnad finns i hur vätska tillförs spädbarnet i jämförelse av intravenös eller nasogastrisk tillförsel. Dock upplevs nasogastrisk sond vara ett mer underlättande alternativ (Sammartino, James, Goutzamanis & Lines, 2002; Kugelman, et al., 2013; Oakley, et al., 2013). Exklusiv amning har visat sig ha minskad
förekomst av RSV samt positiv inverkan på ett lindrigare sjukdomsförlopp. Därför skall exklusiv amning uppmuntras samt försöka upprätthållas så långt det är möjligt för spädbarnet att orka amma. Därefter kan urpumpad bröstmjölk med fördel ges via nutritionssond (Ip, et al., 2007; Nishimura, Suzue & Kaji, 2009). Vid intervjuerna framkom vikten av att stödja föräldrarna samt upprätthålla god nutrition.
Alla intervjudeltagare tog upp den förhållandevis nytillkomna behandlingsmetoden av
högflödesgrimma (Optiflow) som en mycket positiv och underlättande behandlingsform för alla inblandande. Uppfattningen är att man numera är frikostig med användandet av Optiflow som upplevdes kunna förkorta spädbarnets vårdtid samt hindra ett kritiskt tillstånd. Undersökande studier visar att CPAP och Optiflow ger liknande behandlingsresultat (Metge, Grimaldi, Hassid,
Thomachot, Loundou, Martin & Michel, 2014). Dock är Optiflow ett mindre invasivt moment
17
I frågan krig diagnostisering och provtagning av RSV fanns olika åsikter kring dess för och nackdelar bland deltagarna. Man kan dock dra en gemensam slutsats om att man noga bör överväga vad resultatet skall användas för innan man utsätter spädbarn för ett smärtsamt moment. Enligt AAP (2014) rekommenderades inte laboratorisk provtagning genom PCR på rutin då anamnes och klinisk kontroll är tillräcklig.
Genom att vårda spädbarn med RSV utifrån riktlinjer som grundar sig i senaste framtagna evidens kan man minska vårdlidandet. Eriksson menar i sin omvårdnadsteori att det är en av sjuksköterskans viktigaste roll att framförallt undvika lidande hos patienten (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006). Vården skall därmed utföras med samordnande moment med evidens som styrker att dess effekt inte framkallar mer lidande och störande moment än det som gynnar barnets hälsa. Enligt barnkonventionen skall barnets bästa beaktas vid alla beslut som rör barn (Hammarberg, 2006).
Ur ett samhälleligt perspektiv skulle även förbättrad vård kunna bidra till kortare vårdtider som i sin tur skulle kunna öka tillgången av vårdplatser. Effektiviserad vård skulle gynna familjen både fysiskt och psykiskt då långa vårdtider kan vara väldigt påfrestande för familjesituationen. För samhället kan det därmed minska sjukskrivningar och uttag för vård av barn. Detta kan även ses ur ett etiskt perspektiv där det bästa är att bibehålla en sammanhållen familjesituation vilket kan vara svårt vid längre sjukhusvistelse.
4.3 Metoddiskussion
Valet av att använda sig av semistrukturerade intervjufrågorna visade sig vara ett bra val för att ta del av vårdpersonalens egen erfarenhet och upplevelse. Frågorna i intervjuguiden gav
övergripande bra och beskrivande svar av spädbarn med RSV. I frågorna kring spädbarnets omvårdnadsbehov och dess eventuella medicinska behandling gick svaren ofta in i varandra. Detta kan förstås då behandlingen endast är symptomatisk och kan därmed tolkas som ren omvårdnad. Flera deltagare upplevde även att frågan av spädbarnets omvårdnadsbehov var lite svår att besvara. Frågeguiden borde ha innefattat en mer inriktad fråga kring spädbarns
18
och nackdelarna skulle kunna vara påverkande för hur utförliga svar som gavs vid intervjuerna. Inklusionskriterierna för de sex utvalda sjuksköterskorna var att de skulle ha genomgått
specialistsjuksköterskeutbildning för barn och ungdomssjukvård men oavsett yrkessam tid. Då urvalet av de sex läkare gjordes inkluderades personer från dess olika yrkeskategorier av allmäntjänstgöring, specialisttjänstgöring och färdig barnspecialist. Även i detta fall oberoende av yrkessam tid. Valet av att undersöka erfarenheter i två olika yrkesgrupper hos både
barnsjuksköterskor samt läkare var för att skapa en större kunskapsbredd då båda grupperna ansågs av författarna bära kunskap av att vårda dessa spädbarn.För att undvika övertolkning arbetade vi induktivt och textnära. Författarna läste det insamlade intervjumaterialet var för sig för att först bilda sig en egen tolkning av svaren för att därefter tillsammans jämföra och sammanställa kategorier. Resultatet presenteras även med citat från deltagare vilket ökar trovärdigheten (Credibility). Resultatet som framkom i denna studie kan med fördel överföras även på andra vårdenheter som vårdar spädbarn med RSV. Alla barn har rätt till vård på lika villkor som grundar sig i den senaste evidens. Detta styrker studien överförbarhet
(transferability). Då forskning ständigt pågår inom RSV förändras därmed den nuvarande symptomatiska behandlingen vilket över tid kan komma att påverka studiens pålitlighet
(Dependability). (Grainhem & Lundmans, 2004).Denna studie kan bidra till reviderade riktlinjer för spädbarn med RSV på barnkliniken i Gävle. Om vård som grundar sig i den senaste
framtagna evidens utförs minskar risken för onödigt lidande hos dessa spädbarn.
4.4 Slutsats
Det är av största vikt att utvärdera effekt av den behandling som utförs och inte bara förlita sig på att det man alltid har gjort eller som man brukar göra är den adekvata behandlingen för spädbarnet. Tydliga riktlinjer som är baserat på den senaste evidens skulle vara ett bra stöd att använda sig utav för att all vårdpersonal skall utgå från samma rutiner. Det finns dock inga tydliga riktlinjer som hjälper kliniker i användandet av högflödesgrimma trots att denna
19
5. REFERENSER
American Academy of Pediatrics. (2014). Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,
and Prevention of Bronchiolitis. Hämtad 2017-05-02, från:
http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474
Bachrach, V. R., Schwarz, E. & Bachrach, L.R. (2003). Breastfeeding and the risk of hospilation for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Archives of Pediatrics and Adolescent
Medicin, vol.157, 237-43.
Baraldi, E., Lanari, M., Manzoni, P., Rossi, G. A., Vandini, S., Rimini, A., Romagnoli, C.,….Corsello, G. (2014). Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Italian Journal of Pediatrics, 40, 65. doi: 10.1186/1824-7288-40-65
Brooks, C. G., Harrison, W. N., & Ralston, S. L. (2016). Association Between Hypertonic Saline and Hospital Length of Stay in Acute Viral Bronchiolitis: A Reanalysis of 2 Meta-analyses.
JAMA Pediatrics, 170(6), 577-84. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.0079
Chen, Y. J., Lee, W. L., Wang, C. M., & Chou, H. H. (2014). Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-Analysis. Pediatrics and Neonatology, 55(6), 431-8. doi:
10.1016/j.pedneo.2013.09.013
Corrard, F., de La Rocque, F., Martin, E., Wollner, C., Elbez, A., Koskas, M., Wollner, A.,…Cohen, R. (2013). Food intake during the previous 24 h as a percentage of usual intake: a marker of hypoxia in infants with bronchiolitis: an observational, prospective, multicenter study. BMC Pediatrics, 13(6). doi: 10.1186/1471-2431-13-6
Dysart, K., Miller, T. L., Wolfson, M. R., & Shaffer, T. H. (2009). Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine, 103(10), 1400-5. doi:
20
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber
Essouri, S., Durand, P., Chevret, L. Balu, L., Devictor, D., Fauroux, B., & Tissières, P. (2011). Optimal level of nasal continuous positive airway pressure in severe viral bronchiolitis. Intensive Care Medicine, 37, 200-2007
Gadomski, A. M., & Scribani, M. B. (2014). Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane
Database of Systematic reviews, 17(6), CD001266. doi: 10.1002/14651858.CD001266.pub4
Graneheim, U. H., & Lundman B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, 105–
112
Granskär, M., & Höglund-Nielsen B. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård. Studentlitteratur: Lund
Hallström, I., & Lindberg, T. (2009). Pediatrisk omvårdnad. Stockholm: Liber
Hammarberg, T. (2006). Mänskliga rättigheter- Konventionen om barnets rättigheter. Stockholm: Utrikesdepartementet
Hough, J. L., Shearman, A. D., Jardine, L. A., & Davies, M. W. (2012). Humidified high flow nasal cannulae: current practice in Australasian nurseries, a survey. Journal of Pediatrics and
Child Health, 48(2), 106-13. doi: 10.1111/j.1440-1754.2011. 02070.x
Ip, S., Chung, M., Raman, G., Chew, P., Magula, N., DeVine, D., Trikalinos, T., & Lau, J. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence
Report Technology Assessment, 4(153), 1-186
Kennedy, N., & Flanagan, N. (2005). Is nasogastric fluid therapy a safe alternative to
21
Khoshoo, V., & Edell, D. (1999). Previously healthy infants may have increased risk of aspiration during respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatrics, 104(6), 1389-90.
Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F., & Skaug, E. A. (2006). Grundläggande omvårdnad. Del 4. Stockholm: Liber
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur: AB
Kugelman, A., Raibin, K., Dabbah, K., Chistyakov, I., Srugo, I., Even, L., Bzenzisky, N., & Riskin, A. (2013). Intravenous fluids versus gastrictube feeding in hospitalized infants with viral bronchiolitis: a randomized, prospective pilot study. The Journal of Pediatrics, 162(3), 640-642. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.10.057
Lee, J. H., Rehder, K. J., Williford, L., Cheifetz, I. M., & Turner, D. A. (2013). Use of high flow nasal cannula in critically ill infants, children, and adults: a critical review of the literature.
Intensive Care Medicine, 39(2), 247-57. doi: 10.1007/s00134-012-2743-5
Levin, D. L., Garg, A., Hall, L. J., Slogic, S., Jarvis, J. D., & Leyter, J.C. (2008). A prospective randomized controlled blinded study of three bronchodilators in infants with respiratory
syncytial virus bronchiolitis on mechanical ventilation. Pediatric Critical Care Medicine, 9(6), 598-604. doi: 10,1097/PCC.0b013e31818c82b4
Läkemedelsverket. (2015). Handläggning av RSV-infektioner – behandlingsrekommendation. Uppsala: Läkemedelsverket.
Maguire, C., Cantrill, H., Hind, D., Bradburn, M., & Everard, M. L. (2015). Hypertonic saline (HS) for acute bronchiolitis: Systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine,
15, 148. doi: 10.1186/s12890-015-0140-x
McKiernan, C., Chua, L. C., Visintainer, P. F., & Allen, H. (2010). High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. The Journal of Pediatrics, 156(4), 634-8. doi:
22
Metge, P., Grimaldi, C., Hassid, S., Thomachot, L., Loundou, A., Martin, C., & Michel, F.
(2014). Comparison of a high-flow humidified nasal cannula to nasal continuous positive airway
pressure in children with acute bronchiolitis: experience in a pediatric intensive care unit.
European Journal of Pediatrics, 173(7), 953-8. doi: 10.1007/s00431-014-2275-9
Moell, C., & Gustafsson, J. (2012). Pediatrik. Stockholm: Liber
Mussman, G. M., Parker, M. W., Statile, A., Sucharew, H., & Brady, P. W. (2015). Suctioning and length of stay in infants hospitalized with bronchiolitis. JAMA Pediatrics, 167(5), 414-21. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.36
Nishimura, T., Suzue, J., & Kaji, H. (2009).
Breastfeeding reduces the severity of respiratory syncytial virus infection among young infants: a multi-center prospective study. Pediatrics International, 51(6), 812-6. doi: 10.1111/j.1442-200X.2009. 02877.x
Oakley, A., Borland, M., Neutze, J., Acworth, J., Krieser, D., Dalziel, S., Davidson, A.,…Babl, F. E. (2013). Nasogastric hydration versus intravenous hydration for infants with bronchiolitis: a randomized trial. The Lancet Respiratory Medicine, 1(2), 113-20. doi: 10.1016/S2213-2600(12)70053-X
Patel, H., Platt, R. W., Pekeles, G. S., & Ducharmn, F. M. (2002). Randomized, controlled trial of the effectiveness of nebulized therapy with epinephrine compared with albuterol and saline in infants hospitalized for acute viral bronchiolitis. Journal of Pediatrics,141(6), 818-24.
Pinnington, L. L., Smith, C. M., Ellis, R. E., & Morton, R. E. (2000). Feeding efficiency and respiratory integration in infants with acute viral bronchiolitis. The Journal of Pediatrics, 137(4), 523-6
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for
23
Roque, F., Ginne-Garriga, M., Granados Rugeles, C., Perrotta, C., & Vilaro, J. (2016). Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months old. The
Cochrane Database of Systematic reviews, 1, 2:CD004873. doi:
10.1002/14651858.CD004873.pub5
Sammartino, L., James, D., Goutzamanis, J., & Lines, D. (2002). Nasogastric rehydration does have a role in acute paediatric bronchiolitis. Journal of Paedriatics and Child Health, 38(3), 321-2
Schibler, A., Pham, T. M., Dunster, K. R., Foster, K., Barlow, A., Gibbons, K., & Hough, J. L. (2011). Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Medicine, 37(5), 847-52. doi: 10.1007/s00134-011-2177-5
Shiwa, F., Nasiri, M., Sadeghi, B. Padyab, M. (2003). Effects of passive smoking on common respiratory symptoms in young children. Acta Paediatric, vol. 92, 1394–7
Skjerven, H. O., Gjengstø Hunderi, J. O., Brügmann-Pieper, S. K., Brun, A. C., Engen, H., Eskedal, L., Haavaldsen, M.,...Lødrup Carlsen, K. C. (2013). Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. The New England Journal of Medicine, 368, 2286-2293. doi: 10.1056/NEJMoa1301839
Smith, D. K., Seales, S., & Budzik, C. (2017). Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis in Children. American Family Physician, 95(2), 94-99
Wainwright, C., Altamirano, L., Cheney, M., Cheney, J., Barber, S., Price, D., Moloney, S.,…Francis, P. (2003). A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. The New England Journal of Medicine, 349, 27-35. doi: 10.1056/NEJMoa022226
World medical association. (2008). Declaration of Helsinki. Hämtad 2017-05-02, från https://www.slf.se/Pages/48496/Helsingforsdeklarationen.pdf
24
birthweight infants: a randomized control study. Archives of Disease in Childhood Fetal and
Neonatal Edition, 90(6), 480-3
Zhang, L., Mendoza-Sassi, R. A., Klassen, T. P., & Wainwright, C. (2015). Nebulized
25
Bilaga 1.
Intervjuguide
1. Har ni vårdat små barn med misstänkt RS- virus?
2. Hur upplever ni barnet?
3. Vad upplever ni som den främsta problematiken hos dessa barn?
4. Vad är omvårdnadsbehoven hos dessa barn?
5. Vad innefattar dess behandling?
6. Upplever ni att det tas många RS-prov?
7. Vilken evidens ligger till grund för den omvårdnad och behandling som ni har uppgett?
Följdfrågor:
26
Bilaga 2.
Till berörd verksamhetschef.
Förfrågan om tillstånd att genomföra intervjuer vid er enhet.
Vi är två studenter som heter Elin Timmerholm och Nurtena Östlin som studerar specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning på barn och ungdomar vid Uppsala
universitet. Vi är båda anställda på barn och ungdomsenheten i Gävle. Vi skall nu arbeta med vår D-uppsats där vi kommer undersöka vårdpersonals erfarenheter av att vårda och behandla barn med RS-virusinfektion. Syftet är att se vilka kunskaper som finns samt om de riktlinjer som finns på enheten är användbara och tillämpas för att optimera barnets vård samt minska dess lidande.
Vår förfrågan avser om vi får tillstånd att genomföra intervjuer med barnsjuksjuksköterskor samt läkare vid er enhet. Studien ska inkludera sex legitimerade barnsjuksköterskor, två
allmäntjänstgörande läkare, två specialisttjänstgörande läkare samt två barnspecialist läkare som tjänstgör på kliniken under intervjuperioden. Deltagarna i intervjuerna får själva bestämma tid och plats som passar. Intervjuerna kommer spelas in (ljudinspelning). Vi vill gärna komma ut till verksamheten och påbörja intervjuer när vi fått ert samtycke.
Enligt etiska överväganden begärs tillstånd av verksamhetschef samt berörd enhetschef för tillfrågad vårdavdelning att genomföra denna studie. Deltagarna kommer att delges muntligt samt skriftlig information gällande studien. Ett kontrakt för samtycke att medverka kommer att få skrivas på av deltagarna före intervjustart. Materialet kommer att behandlas konfidentiellt och deltagaren har rätt att avbryta om så önskas. Genomförandet av denna studie är inom ramen för magisterexamen och institutionen för omvårdnad tillhandahåller därmed handledare.
Vår huvudhandledare Uwe Ewald är känd på kliniken och medhandledare är Leif Eriksson, Uppsala universitet.
27 Med vänliga hälsningar
Elin Timmerholm, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: aileen84@spray.se Telefon: 0736497958 Nurtena Östlin, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: nurtena8@hotmail.com Telefon: 0704672134 Uwe Ewald, Huvudhandledare, Professor
Uppsala universitet Mejladress: uwe.ewald@kbh.uu.se
Härmed ges tillstånd för att genomföra studien:
28
Bilaga 3.
Till berörd enhetschef.
Förfrågan om tillstånd att genomföra intervjuer av personal vid er enhet.
Vi är två studenter som heter Elin Timmerholm och Nurtena Östlin som studerar specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning på barn och ungdomar vid Uppsala
universitet. Vi är båda anställd på barn och ungdomsenheten i Gävle. Vi skall nu arbeta med vår D-uppsats där vi kommer undersöka vårdpersonals erfarenheter av att vårda och behandla barn med RS- virus infektion. Syftet för detta är att se vilka kunskaper som finns, samt om de riktlinjer som finns på enheten är användbara och tillämpas för att optimera barnets vård samt minska dess lidande.
Vår förfrågan avser om vi får tillstånd att genomföra intervjuer med läkare/barnsjuksköterska vid er enhet. Studien ska inkludera sex legitimerade barnsjuksköterskor, två allmäntjänstgörande läkare, två specialisttjänstgörande läkare samt två barnspecialist läkare som är tjänstgörande på kliniken under intervjuperioden. Deltagarna i intervjuerna får själva bestämma tid och plats som passar . Intervjuerna kommer spelas in (ljudinspelning). Vi vill gärna komma ut till
verksamheterna och påbörja intervjuer när vi fått ert samtycke.
Enligt etiska överväganden begärs tillstånd av verksamhetschef för tillfrågad verksamhet samt berörda enhetschefer att genomföra denna studie. Deltagarna kommer att delges muntligt samt skriftlig information gällande studien. Ett kontrakt för samtycke att medverka kommer att få skrivas på av deltagarna före intervjustart. Materialet kommer att behandlas konfidentiellt och deltagaren har rätt att avbryta om så önskas. Genomförandet av denna studie är inom ramen för magisterexamen och institutionen för omvårdnad tillhandahåller därmed handledare.
29 Vi är tacksam för svar så snart som möjlig.
Med vänliga hälsningar
Elin Timmerholm, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: aileen84@spray.se Telefon: 0736497958 Nurtena Östlin, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: nurtena8@hotmail.com Telefon: 0704672134 Uwe Ewald, Huvudhandledare, Professor
Uppsala universitet Mejladress: uwe.ewald@kbh.uu.se
Härmed ges tillstånd för att genomföra studien:
30
Bilaga. 4
Informationsbrev och samtycke
Information till dig som väljer att delta i intervjustudien om vårdpersonals erfarenheter av att vårda och behandla barn med RS- virus infektion som utförs via Uppsala Universitet.
Deltagandet är frivilligt och samtycket går när som helst att återta om ni väljer att avbrytande ert deltagande vid denna studie. Materialet är även konfidentiellt och er identitet kommer ej att avslöjas. Det inspelade materialet behandlas endast av författarna samt handledare. Avsatt intervjutid beräknas till cirka 30–40 minuter. Den färdiga studien förväntas bli publicerad i DIVA. Deltagandet av intervjun utförs enligt överenskommelse.
Namnteckning/ Underskrift: Kontaktpersoner: Elin Timmerholm, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: aileen84@spray.se Telefon: 0736497958 Nurtena Östlin, Sjuksköterska, 107 b Mejladress: nurtena8@hotmail.com Telefon: 0704672134 Uwe Ewald,
