Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En
litteraturstudie.
Mimmi Ekström Lina Maina
Handledare: Catarina Augustsson
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1434
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona Maj 2016
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Maj 2016
Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En
litteraturstudie.
Mimmi Ekström Lina Maina
Sammanfattning
Bakgrund: I världen är cancer en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet. De som lever med cancer och de som insjuknar i cancer kommer att bli allt fler. Tidigare studier visar att sjuksköterskor utan specialistutbildning inte alltid känner sig beredda på att möta patienter som har cancer. Dessa patienter har ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de ofta befinner sig i sårbara situationer. Sjuksköterskorna har därför en betydande roll för patienter som har cancer, då den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan kan bidra till att öka patientens känsla av välmående. Att skapa en vårdrelation är därför mycket viktig i omvårdnaden och tillåter sjuksköterskorna att komma närmare deras patienter.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer.
Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ design. Artiklarnas resultat analyserades utifrån en manifest innehållsanalys som inspirerades av Graneheim och Lundman (2004).
Resultat: Efter genomförd analys utformades tre kategorier: Skapa en god vårdrelation, Svårigheter i vårdrelationen och Sjuksköterskans känslomässiga påverkan, med tillhörande underkategorier. Resultatet visar sjuksköterskors upplevelser av vad som behövs för att skapa en god vårdrelation, vilka eventuella svårigheter som kan uppkomma och påverka
sjuksköterskor i vårdrelationen och hur vårdrelationen påverkar sjuksköterskorna känslomässigt.
Slutsats: Cancer är idag en växande folksjukdom och sannolikheten är stor att sjuksköterskan någon gång under sitt yrkesliv kommer att vårda patienter som har cancer. För att
sjuksköterskan ska känna sig trygg med att kunna etablera en så god vårdrelation som möjligt med patienter som har cancer behövs en fördjupad kunskap och förståelse om
sjuksköterskornas upplevelser av denna vårdrelation.
Nyckelord: Cancer, litteraturstudie, sjuksköterskor, upplevelser, vårdrelation
Innehållsförteckning
Inledning 4
Bakgrund 5
Cancer 5
Cancerns uppkomst och utveckling 5
Att insjukna och leva med cancer utifrån ett patientperspektiv 6
Teoretisk referensram 7
Joyce Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen 7
Vårdrelationen 8
Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen 9
Syfte 11
Metod 11
Design 11
Datainsamling 11
Urval 12
Kvalitetsgranskning 13
Dataanalys 13
Resultat 14
Figur 1.Översikt av kategorier och underkategorier 15
Skapa en god vårdrelation 16
Kunskap och kompetens som stöd 16
Lära känna och komma nära 16
Känslomässigt engagerad 18
Kommunikationens betydelse 18
Svårigheter i vårdrelationen 19
Arbetsbelastning 19
Svårigheter i kommunikationen 19
Sjuksköterskans känslomässiga påverkan 21
Känna maktlöshet 21
Känslomässigt involverad 21
Känna tillfredställelse 23
Diskussion 24
Metoddiskussion 24
Resultatdiskussion 27
Slutsatser 29
Självständighet 30
Referenser 31
Bilaga 1 Databassökningar 34
Bilaga 2 Granskningsprotokoll 38
Bilaga 3 Artikelöversikt 39
Bilaga 4 Analysförfarandet 41
Inledning
I världen är cancer en av de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet. År 2012
drabbades cirka 14 miljoner människor av cancer och 8,2 miljoner gick bort i cancer (World health organization, 2015). Cancer är en sjukdom som kan ses som en symbol för livets osäkerhet och våra kroppars ömtålighet. Att drabbas cancer kan innebära ett hot mot livet och en förtidig död som kan väcka många existentiella frågor hos patienter (Elmberger, Bolund &
Lützén, 2000; Bolund, 2013). Gill och Duffy (2010) beskriver att patienter som har cancer har ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de ofta befinner sig i väldigt sårbara situationer Studier av (Gill & Duffy, 2010; Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2010) visar att patienter kan uppleva känslor av osäkerhet, förlust av kontroll, sårbarhet och rädsla för att dö.
Dessutom kan patienter även uppleva psykologisk nöd som kan skapa många frågor och funderingar kring sjukdom och behandling (ibid.). Canceromvårdnaden bör därför inte enbart fokusera på de biologiska- och medicinska aspekterna utan den bör även fokusera på de känslomässiga aspekterna. För att kunna fokusera på de känslomässiga aspekterna bör sjuksköterskan ha en omfattande förståelse av patientens situation (Zamanzadeh, Rassouli, Abbaszadeh, Nikanfar, Alavi-Majd & Ghahramanian, 2014; Gill och Duffy, 2010).
Sjuksköterskor har en betydande roll för patienter som har cancer och de beskriver att den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskorna kan bidra till att öka patientens känsla av välmående. Att skapa en vårdrelation är därför mycket viktigt i omvårdnaden och tillåter sjuksköterskorna att komma närmare deras patienter (Errasti-Ibarrondo, Peréz, Carrasco, Lama, Zaragoza & Arantzamendi, 2015; Zamanzadeh et al., 2014; Gill & Duffy, 2010). Dock visar tidigare studier av (Zamanzadeh et al., 2014; Gill & Duffy, 2010) på att sjuksköterskor utan specialistutbildning inte alltid känner sig beredda på att möta och hantera de patienter som har cancer på grund av brist på erfarenheter och specialkunskaper vilket kan leda till att vårdrelationen påverkas negativt. Hög arbetsbelastning och tidsbrist är även två andra orsaker som gör att det brister till att skapa en god vårdrelation med patienten (ibid.).
Bakgrund
Cancer
År 2014 drabbades 60,000 personer av en cancerdiagnos i Sverige, vilket visade sig vara den högsta siffran i Sveriges historia. De som lever med cancer och de som insjuknar i cancer kommer att bli allt fler. Om denna ökning kommer att fortsätta innebär det att 100,000 människor kommer att få en cancerdiagnos år 2040 och antalet människor som lever med cancer kommer att fördubblas jämfört med idag. Faktorer som kan komma att påverka hur det ser ut 2040 är befolkningstillväxten, äldre i befolkningen, bättre diagnos- och
behandlingsmetoder och samhällets åtgärder med att förebygga cancer (Cancerfondsrapporten, 2016).
Cancerns uppkomst och utveckling
Cancer är ett gemensamt namn för cirka 200 olika sjukdomar. Den form av cancersjukdom som utvecklar sig är kopplat till vilken cell som tumören skapats ifrån. En cancer som utvecklas i prostatan kallas för prostatacancer och en cancer som utvecklats i lungan kallas för lungcancer. Vilka cancerformer som är vanligast skiljer sig geografiskt (Socialstyrelsen, 2015; Einhorn 2013). Normalt sätt när en frisk cell slutar fungerar och dör ersätts den av en ny cell genom att dela på sig. Den nya friska cellen som bildats är likadan och fungerar likadant som den gamla. Kroppen bildar hela tiden nya celler och detta sker via celldelningar.
I cellen finns det gener som styr vilken cell det kommer att bli och generna styr även om cellen ska dela på sig eller inte (Einhorn, 2013). För att cancern ska kunna utvecklas krävs det att den inre balansen i cellen har blivit rubbad. När cellen har rubbats innebär det att den friska cellen inte fungerar som den ska och har börjat uppföra sig annorlunda. De celler som har blivit rubbade växer okontrollerat och benämns för cancerceller. Cancercellerna sköter inte sina ”vanliga” uppgifter och fortsätter därför att dela på sig. Med tiden bildas en klump av celler, som kallas för tumör. Tumören livnär sig på egna nyskapade blodkärl och fortsätter att växa (Einhorn, 2013). Tumörer finns i två olika former som benämns för benigna och maligna. Den benigna är den godartade tumören och maligna är den elakartade tumören.
Skillnaden mellan dessa två tumörer handlar om deras tillväxt och förmåga att sprida sig. Den elakartade tumören kan växa igenom till andra vävnader och sprida sig till andra organ i kroppen, medan den benigna tumören inte kan det. Cellerna som lossnar från den elakartade tumören kan fortsätta att sprida sig till resten av kroppen genom att komma i kontakt med små blod- och lymfkärl. Dessa celler som åkt genom blod- och lymfkärlen kan därmed skapa
nya tumörer på nya ställen i kroppen. Dessa nya tumörer kallas för metastaser som även benämns som dottertumörer (Einhorn, 2013).
Att insjukna och leva med cancer utifrån ett patientperspektiv
De flesta patienter som insjuknar och lever med cancer upplever känslor som rädsla, oro och lidande. När patienterna erkände sina känslor genom dialog eller sitt beteende tillät dom att prata om sina problem (Stajduhar, Thorne, McGuinness & Kim-Sing, 2010). För att dämpa patientens farhågor är humor och ett gott mod två saker som hjälper till att uppmuntra och göra väl för patienterna. Det fanns även tillfällen där humor och gott mod ansågs vara olämpligt och lönlöst, eftersom det kunde leda vidare till att deras känslor var oviktiga.
Patienterna beskriver att när sjuksköterskorna visar uttryck för empati, även när de kommer i form av tårar får patienterna känslor av att sjuksköterskorna är äkta och uppriktiga. Empati som inte går ut över sjuksköterskans profession visar på medkänsla och omsorg (Stajduhar et al., 2010). Patienterna beskriver vikten av att känna trygghet. De anser att sjuksköterskorna behöver förmedla trygghet för att kunna lindra patienternas farhågor och för att dem inte ska känna sig övergivna. För att skapa en trygg och förtroendefull relation med sjuksköterskorna beskriver patienterna att tonen och budskapet i kommunikationen är viktigt.
Kommunikationen visar om sjuksköterskorna är pålästa och förberedda eller inte. Patienterna kan uppleva en bristande kontroll över sin cancersjukdom och anser att det är viktigt att sjuksköterskorna delger relevant information och förklarar sjukdomsbilden på ett sätt som gör att patienten förstår (Stajduhar et al., 2010). Patienterna beskriver att falska förhoppningar är det värsta kommunikationsfelet sjuksköterskorna kan ge dem. Falska förhoppningar förstör patienternas hopp och de anser att sjuksköterskorna därför behöver vara ärliga om deras sjukdomsutveckling. Många patienter som har en cancerdiagnos tror att de kommer gå bort i cancer, men det behöver inte betyda att det blir så. De beskriver att ärlighet kan leda till hopp dock är det en känslig balans mellan ärlighet och hopp. Ärliga svar kan möjliggöra att
patienterna kan värdesätta den tiden de har kvar att leva. När sjuksköterskorna uppmuntrar patienterna och visar engagemang skapas en stödjande funktion som tillåter patienterna att klara av sin tid med cancern (Stajduhar et al., 2010).
Teoretisk referensram
Joyce Travelbees teori om den mellanmänskliga relationen
Travelbee (1971) beskriver att omvårdnaden uppnås genom en etablering av en mellanmänsklig relation. Den mellanmänskliga relationen i omvårdnaden innebär att
sjuksköterskan hjälper en individ, familj eller ett samhälle att hantera upplevelser av sjukdom och lidande, samt vid behov finna mening i dessa upplevelser. Mellanmänskliga relationen är en process som sjuksköterskan ansvarar för att etablera och upprätthålla. För att denna
relation ska kunna etableras behöver sjuksköterskan och patienten se varandra som unika individer och inte som “sjuksköterskan” och “patienten”. Det är först när detta är uppnått som relationen kan skapas och för att den mellanmänskliga relationen ska kunna etableras och upprätthålla krävs även ett ömsesidigt samspel. Denna relation är tidskrävande och byggs inte upp på en dag (Travelbee, 1971).
För att uppnå en mellanmänsklig relation beskriver Travelbee (1971) vidare att
sjuksköterskan och patienten behöver genomgå ett antal interaktionsfaser; första mötet, anknytning, empati, sympati och samförstånd. I det första mötet observerar och bedömer sjuksköterskan och patienten varandra. När sjuksköterskan och patienten möts och lär känna varandra kan en relation etableras. Därefter växer identiteterna fram då både sjuksköterskan och patienten kan knyta an till varandra och se den unika individen bakom rollerna. Om sjuksköterskan och patienten inte lyckas hitta anknytningen till varandra avstannar processen.
Men om processen fortsätter inleds empatifasen där sjuksköterskan använder sin empatiska förmåga genom att visa förståelse för patientens känslomässiga och psykologiska inre upplevelser och yttre beteenden. Sjuksköterskans empatiska förmåga byggs upp genom erfarenheter från livet och möten med människor. Sjuksköterskan behöver däremot inte tycka om eller ha positiva känslor gentemot patienten för att känna empati. Sympatifasen utvecklas i empatifasen då sjuksköterskan bryr sig om, visar engagemang och intresse för patienten. I sympatifasen uppkommer en vilja att åtgärda patientens besvär (Travelbee, 1971).
Travelbee (1971) betonar även vikten av kommunikation i omvårdnaden. Kommunikationen är ett viktigt redskap för sjuksköterskan och en förutsättning för att etablera en
mellanmänsklig relation samt för att uppnå syftet med omvårdnaden. I kommunikationen förmedlas tankar, känslor och behov. När sjuksköterskan visar kunskap och vilja att hjälpa patienten genom ord och handlingar skapas en kontakt och förståelse mellan dem.
Vårdrelationen
Vårdrelationen kan beskrivas och användas som ett övergripande begrepp för alla relationer mellan vårdare och patient. Vårdrelationen kan ses som ett förhållande med ett vårdande syfte mellan vårdare, patient och anhöriga i ett vårdsammanhang. Vårdrelationen innefattar
vårdarens och patientens förhållningssätt till varandra. Den kännetecknas genom
interaktioner, samspel, handlingar samt vilka känslor, konsekvenser och innebörder som uppkommer i olika vårdsammanhang. Vårdrelationen ses som en asymmetrisk relation mellan vårdare och patient (Chow, 2013).
Grunden i vårdande är vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienten, där vårdrelationen är uppbyggd genom en mellanmänsklig relation för vårdande, vilket utspelar sig som en form av förbindelse (Eriksson, 2014; Morse, 1990; Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015). I en vårdsituation är vårdrelationen och vårdande ömsesidigt beroende av varandra. För att en vårdrelation ska kunna etableras krävs vårdande och för vårdande krävs en vårdrelation. För sjuksköterskan är vårdrelationen en form av arbetsrelation, vilket innebär att sjuksköterskan är ansvarsbärande. Att ingå i en vårdrelation med patienten betyder att sjuksköterskan har ansvaret över att vårda just denna patient (Chow, 2013). Grundstrukturen för vårdrelationen är att sjuksköterskan och patienten relaterar till varandra som hjälpare respektive
hjälpbehövande. Vårdrelationen skapar ett gemensamt utrymme mellan patienten och sjuksköterskan. I detta utrymme kan patienten få möjlighet till att uttrycka sina tankar, känslor och behov i tillvaron. Här får även sjuksköterskan lära känna patienten som en unik individ (Chow, 2013). En förmåga som behövs för att lära känna patienten och skapa en god vårdrelation är kommunikation. Kommunikation är en dubbelriktad process som kräver ett gott samspel mellan två- eller flera individer. Avsikten med kommunikationen är att genom verbala och icke verbala tecken utbyta meddelanden och på så sätt kan en relation utvecklas (McCabe, 2004). Basen för kommunikationen är lyssnandet. Att lyssna är en färdighet som utvecklas genom god vägledning och ständiga utmaningar i omväxlande möten. Aktivt
lyssnande grundar sig på intresse för patienten och dennes levnadsberättelser (Stajduhar et al., 2010; Andersson, 2013). För att kunna förstå patientens situation och behov, följer och
stödjer sjuksköterskan patientens tankegång. Genom att ta tankegången till sig kan
sjuksköterskan därefter använda sig utav sin kompetens för att hjälpa patienten (Andersson, 2013). När sjuksköterskan och patienten begriper, accepterar och respekterar varandra i vårdrelationen skapas ett samförstånd. Samförstånd bidrar till harmoni och trygghet som
präglas av ömsesidighet, närhet och gemenskap. När ett samförstånd skapas i vårdrelationen mellan patienten och sjuksköterskan framträder inte patientens underlägsna position lika tydligt. Men om samförstånd saknas i vårdrelationen på grund av att patienten inte känner sig sedd, hörd, förstådd eller respekterad som en unik individ kan patienten känna sig utsatt på grund av sin sårbara situation. Den underlägsna positionen blir därmed tydligare. Därför behöver sjuksköterskan vara försiktig och uppmärksam i sitt agerande genom att visa förståelse och respekt gentemot patienten (Chow, 2013).
Enligt Chow (2013) är vårdrelationen en ömtålig relation som skapas under en sårbar period i patientens liv. När patientens befinner sig i en period i livet då det känns skört och tillvaron är kaotisk och instabil visar sig vårdrelationen vara mycket betydelsefull för patienten. När patientens existens känns hotad kan vårdrelationen ses som en livlina. En livlina som kan ge resurs, stöd och tröst. Genom att vara tillsammans med en kompetent och omtänksam sjuksköterska som bryr sig kan patientens tillvaro underlättas då sjuksköterskan kan vara behjälplig när behovet finns. Trots att sjuksköterskan kan skaffa sig kunskap genom att förbereda sig inför mötet med patienten, är det svårt att förutsäga alla vårdbehov patienten kan komma att behöva i vårdrelationen. I mötet med patienten krävs det att sjuksköterskan är följsam, visar känslighet och är anpassningsbar. För att sjuksköterskan ska kunna nå
framgång i vårdrelationen behöver sjuksköterskan hitta en balans mellan närhet och distans i sitt yrkesutövande för att kunna möta patientens föränderliga behov (Chow, 2013). Syftet med vårdrelationen är att främja och stödja patientens hälsoprocess samt att bidra till att öka välbefinnande. Där målet är att patienten ska kunna leva ett liv utifrån sin egen förmåga och samtidigt behålla sin värdighet (Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015).
Sjuksköterskans upplevelser av vårdrelationen
En upplevelse kommer ifrån något som en människa är med om och som människan tar del av och verkligen tar in (Egidius, 2006). Eriksson (1987) beskriver att någon som upplever är medveten och har en självmedvetenhet. Människans grad av självmedvetenhet och
medvetenhet utgör grunden för hennes upplevelsevärld. En människas upplevelser är ens egna och kan inte helt förstås eller tolkas av en annan människa. Travelbee (1971) beskriver att inga människor är helt identiska. Två personer kan vara med om samma upplevelse, men att var och en kommer att reagera på denna upplevelse på sitt unika sätt.
Chow (2013) beskriver att vårdrelationen för sjuksköterskan kan innehålla många
känsloladdade stunder, där de under stressiga omständigheter möter patienter som befinner sig i sårbara situationer. När sjuksköterskan gör sitt yttersta för patienten och det ändå inte är tillräckligt för att kunna göra någon skillnad upplever sjuksköterskan känslor av frustration, maktlöshet och otillräcklighet (Chow, 2013; Errasti-Ibarrondo et al., 2015). För att underlätta en krävande vårdrelation behöver sjuksköterskan vara i balans för att kunna hantera sina känslor. Vilket i sin tur bidrar till att sjuksköterskan kan behålla sitt fokus på patienten istället för att flytta det till sig själv. När sjuksköterskan upplever trygghet och stabilitet blir det lättare att våga möta patienten i en krävande situation, men om känslorna tar över upplever sjuksköterskan osäkerhet, otillräcklighet eller misslyckande (Chow, 2013). Sjuksköterskan upplever att det många beslut som behöver fattas regelbundet i vårdrelationen och att det ligger i sjuksköterskans intresse att vilja möta och hjälpa patienten. De upplever att vissa beslut kan handla om sjuksköterskan ska dela patientens lidande och tillåta sig påverkas eller skydda sig själv bakom vårdrutiner. Eller om sjuksköterskan ska ge sig in i ett känsloladdat samtal, undvika det eller pratar runt om det känsliga ämnet (Chow, 2013). Det finns många hinder på vägen för att uppnå den önskade vårdrelationen. Vid resursbrist inom vården kan vårdrelationen för sjuksköterskan medföra stress och ångest, då sjuksköterskan vill hjälpa patienten men kan inte på grund av att det saknas resurser. Detta kan leda till att
sjuksköterskan upplever maktlöshet eftersom sjuksköterskan inte kan uppnå de givna villkoren och förutsättningarna som finns i vården för att skapa en god vårdrelation.
Sjuksköterskans upplever därmed att verkligheten skapar ett glapp för att kunna ge den bästa möjliga vården (Chow, 2013). Att ingå i en relation med patienter som har cancer kan göra att sjuksköterskor ändrar deras attityder och perspektiv på livet. Sjuksköterskorna lär sig att acceptera en obotlig sjukdom och död som en del av livet. De kan utveckla en inre styrka och ett bättre tålamod med sina egna problem och de kan även uppnå en personlig utveckling (Errasti-Ibarrondo et al., 2015).
Cancer är idag en växande folksjukdom och sannolikheten är stor att sjuksköterskor någon gång under sitt yrkesliv kommer att vårda patienter som har av cancer. Sjuksköterskor utan specialistutbildning upplever att de inte alltid känner sig beredda på att möta patienter som har cancer, vilket kan försvåra etableringen av en god vårdrelation. Patienter som har cancer är i många gånger i ett stort behov av sjuksköterskors stöd, då de befinner sig i väldigt sårbara situationer. För att kunna förbättra vårdrelationen mellan sjuksköterskor och patienter som har cancer, är det viktigt att sjuksköterskor besitter kunskap och förståelse kring patienters
sjukdom och påverkan. Genom att sammanställa forskningsresultat för att kunna beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med patienter som har cancer kan det bidra till en ökad kännedom för eventuella svårigheter som sjuksköterskor erfar i vårdrelationen.
Denna kunskap kan i sin tur förbereda sjuksköterskor inför vårdrelationen med patienter som har cancer och därmed förbättra omvårdnaden.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer.
Metod
Design
Litteraturstudien genomfördes med en kvalitativ design. En litteraturstudie är baserad på tidigare vetenskapliga artiklar inom det aktuella forskningsområdet och ger en bred
sammanställning av data (Olsson & Sörenssen, 2011). Enligt(Axelsson, 2012; Polit & Beck, 2008) baseras en litteraturstudie på data från primärkällor. En primärkälla är en publicerad vetenskaplig artikel eller rapport som är skriven av personen som genomfört forskningen (Axelsson 2012; Polit & beck, 2008). Kristensson (2014) beskriver att en kvalitativ forskning innebär att se människan som en unik individ med verklighetsuppfattningar som präglas av individuella tolkningar. Kvalitativ forskning baseras på en holistisk syn, där allt studeras i ett sammanhang och utifrån helheten. Vilket innebär att forskaren inte bara fokuserar på
tillståndet, sjukdomen eller ohälsan utan lägger fokus på människans upplevelser och tolkningar runt tillståndet, sjukdomen eller ohälsan. Syftet med kvalitativ forskning är att uppnå en djup och detaljerad förståelse av det som undersöks genom att bilda en trovärdig bild, modell ochteori (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2008). Studien har därför baserats på vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod utifrån sjuksköterskors perspektiv för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer.
Datainsamling
Artiklarna som svarade på studiens syfte inhämtades från två olika databaser. Databaserna som användes för att inhämta data till litteraturstudien var Cinahl och Pubmed.Enligt
Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) samt Polit och Beck (2008) är Cinahl en databas som
omfattar referenser till nästan alla engelskspråkiga vetenskapliga artiklar och rapporter inom bland annat omvårdnad. Pubmed är en databas som innehåller vetenskapliga artiklar och rapporter inom medicin, omvårdnad och odontologi samt hälso- och sjukvårdsadministration (ibid.). Sökningar i databaserna gjordes med hjälp av ämnesord och fritext. För att söka kontrollerat inom forskningsområdet användes uppslagsverken Cinahl headings i Cinahls och MeSH-termer (Medical Subject Headings) i Pubmeds MeSH-database. Enligt Willman et al.
(2011) är Cinahl headings och MeSH-termer två uppslagsverk som används för att hitta rätt ämnesord och göra korrekta sökningar. Polit och Beck (2008) poängterar att ämnesorden ger ett enhetligt sätt att inhämta information genom att använda olika terminologier för samma begrepp och används för att lättare söka rätt på artiklar i databaserna. Willman et al. (2011) beskriver att sökning i fritext kan ses som motsatsen till MeSH-termer. Fritextsökning inkluderar alla de referenser i databasen som innehåller det sökta ordet även om det ordet är irrelevant för sökningen. Att enbart använda sig utav fritextsökning kan resultera i för stor mängd artiklar, vilket innebär att det kan bli ohanterbart (ibid.). Söktermerna som användes var: nurses, nurse-patient relations, experiences, cancer, oncology care, communication, empathy, cancer patients och qualitative study. För att få en bredare sökning användes relevanta synonymer till söktermerna ovan. Varje sökterm och tillhörande synonymer söktes först enskilt innan de tillsammans skapade olika sökblock med booleska sökoperatoren OR.
Därefter kombinerades sökblocken med hjälp av booleska sökoperatoren AND (se bilaga 1).
Willman et al. (2011) beskriver att OR och AND är booleska sökoperatorer som kombinerar söktermer på två olika sätt. Rätt kombinerade söktermer bidrar till att ringa in relevant litteratur inom det specifika forskningsområdet.
Urval
För att precisera och begränsa sökningen användes inklusionskriterier. Enligt Axelsson (2012) är inklusionskriterier användbart i studien för att fokusera på ett urval som är relaterat till syftet (ibid.). Inklusionskriterierna som de utvalda vetenskapliga artiklarna skulle bestå av var empiriska studier med kvalitativ design samt att de skulle vara peer reviewed. Willman et al. (2011) beskriver att peer reviewed innebär att artiklarna har blivit vetenskapligt granskad innan dem publicerats. Artiklarna ska även vara publicerade från år 2000 till 2016 då enligt Kristensson (2014) poängterar att aktuell forskning bör eftersträvas. Artiklarna ska vara skrivna på engelska vilket enligt Segesten (2012) är det officiella språket inom vetenskapen.
En inklutionskriterie var att utgå från studier där sjuksköterskor har haft en vårdrelation med vuxna patienter som är över 18 år, då barn vanligtvis inte vårdas utav allmänsjuksköterskor.
Inga exklutionskritierier användes såsom specifik cancerdiagnos, geografisk härkomst eller kön för att studien skulle få ett bredare kunskapsunderlag.
Litteratursökningen genererade 402 artiklar i Pubmed och 400 artiklar i Cinahl. Artiklarna gallrades först på titelnivå. Läsning på titelnivå resulterade i att många artiklar kunde
exkluderas på grund av att de inte svarade på studiens syfte. Sammanlagt lästes 70 artiklar på abstraktnivå och utav dessa återstod 10 artiklar som svarade på studiens syfte. De 10
artiklarna lästes i fulltext och kvalitetsgranskades. De resterande artiklarna som exkluderades var på grund av att de inte svarade på studiens syfte då artiklarna utgick från patienters
upplevelser, barn och sjuksköterskor som hade specialistutbildning.
Kvalitetsgranskning
De tio artiklar som inkluderades i litteraturstudien kvalitetsgranskades enligt Olsson och Sörensens bedömningsmall för studier med kvalitativ metod. Olsson och Sörensen (2012) poängterar att det är viktigt som forskare att granska de vetenskapliga artiklar som väljs ut till forskningen. Detta för att kunna välja ut de vetenskapliga artiklar som har högst kvalitet (Se bilaga 2) (Olsson & Sörensen, 2012). Bedömningsmallen bestod av 20 områden varav ett område exkluderades: “Patienter med ex. lungcancerdiagnos” eftersom det inte hade någon betydelse för artikelns grad av kvalitet. Maxpoängen modifierades därför från 48p till 47p.
Varje område bedömdes från noll till tre poäng. Poängen räknades ihop till en totalsumma som sedan delades med maxpoängen för att få ut en procentsats som svarar på vilken vetenskaplig kvalitetsgrad artikeln hade. Grad I motsvarar 80-100 %, grad II 70-79 % och grad III 60-69%. Beroende på vilken grad artiklarna fick klassades de som hög, medel eller låg kvalitet. Utav de tio granskade artiklarna uppnådde fem artiklar hög kvalitet och fem artiklar uppnådde medel kvalitet. Alla de tio artiklarna inkluderades i analysen.
Dataanalys
Resultatet i de tio vetenskapliga artiklarna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Den kvalitativa innehållsanalysen inspirerades av Graneheim och Lundman (2004) som har på ett översiktligt sätt sammanställt och förtydligat ingående delar i innehållsanalysen (Danielsson, 2012). En kvalitativ innehållsanalys inom
omvårdnadsforskning handlar om att granska och tolka texter (Graneheim & Lundman, 2004). En induktiv ansats innebär att forskaren förutsättningslöst samlar in och analyserar datamaterialet som valts ut till studien för att sedan dra slutsatser av människors upplevelser
och erfarenheter (Kristensson, 2014; Hsieh & Shannon, 2005). Innehållsanalysen fokuserades utifrån ett manifest innehåll. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att varje text har ett manifest innehåll och ett latent budskap. Ett manifest innehåll beskriver det synliga och uppenbara i textmaterialet. Den manifesta delen av innehållsanalysen handlar om att skapa underkategorier och kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessen bestod av meningsenheter, kondensering, kodning, underkategorier och kategorier. Textinnehållet i resultatet lästes igenom ett flertal gånger för att få en känsla för helheten och större förståelse av innehållet. Meningsenheter som svarade mot studiens syfte plockades ut. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att meningsenheter är viktiga meningar, stycken eller ord som rymmer information som relaterar till syftet. För breda meningsenheter är svåra att hantera då innehållet kan ha olika betydelser och för smala meningsenheter kan leda till att
sammanhanget går förlorat och då ökar risken för fragmentering (ibid.). De meningsenheter som valdes ut översattes till svenska och kondenserades. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kondenseras meningsenheter till kortare meningar genom att ta bort ord som saknar betydelsefull innebörd (ibid.). De kondenserade meningsenheterna kodades och grupperades in i underkategorier och kategorier. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att koden är en etikett som återspeglar den kondenserade meningen. Koderna jämförs för att identifiera likheter och skillnader som slutligen bildar underkategorier och kategorier (ibid.).
Kategorierna som slutligen bildades utifrån analysen beskriver det manifesta innehållet och blev rubriker i resultatet (se bilaga 4).
Resultat
Resultatet av analysen beskriver sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. Utifrån innehållsanalysen framkom det tre kategorier och åtta underkategorier (se Figur 1). Kategorierna var följande: Skapa en god vårdrelation, Svårigheter i vårdrelationen och Sjuksköterskans känslomässiga påverkan.
Figur 1.Översikt av kategorier och underkategorier
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna
patienter som har cancer
Skapa en god vårdrelation
Kunskap och kompetens som stöd
Lära känna och komma nära
Känslomässigt engagerad
Svårigheter i vårdrelationen
Arbetsbelastning
Svårigheter i kommunikationen
Sjuksköterskans känslomässiga påverkan
Känna maktlöshet
Känslomässigt involverad
Känna tillfredställelse
Skapa en god vårdrelation
Kunskap och kompetens som stöd
Sjuksköterskorna upplevde att själva bar ansvaret för att etablera och utveckla vårdrelationen.
De förväntades ha kunskaper och färdigheter som utrustade dem för att kunna få en förståelse för patienters upplevelser av cancer samt för att kunna stödja och utbilda patienterna genom alla stadier av sjukdomsprocessen (Kendall, 2007; Banning & Gumley, 2012; Tobin, 2012).
Detta kunde uppnås genom skickliga bedömningar av särskilda vårdbehov, tillhandahållandet av personcentrerad vård och kompetensspecifik vård för att möta det specifika hos varje patient (Tobin, 2012).
Nurses are expected to have knowledge and skills that equip them to be able to gain insight into each paitent´s cancer experiences (Kendall, 2007, s. 115).
Sjuksköterskorna upplevde att erfarenhet var en källa till kunskap som gagnade dem att ta hand om patienter som vårdades för cancer. Sjuksköterskorna beskrev att en inbäddad kunskap avsåg deras personliga- och yrkesmässiga upplevelser och kunde därmed utgöra grunden för hur de förhöll sig till patienterna och deras närstående (Tobin, 2012). Utifrån möten med patienter som har cancer och deras familjer kan sjuksköterskor specificera sitt lärande och reflektera med stor insikt på sig själva och sitt yrkesutövande (Kendall, 2007).
Sjuksköterskornas upplevda erfarenheter visade att medkänsla, förståelse och positiva känslor gentemot patienter med cancer och deras familjer var viktiga huvuddelar i skapandet av vårdrelationen (Banning & Gumley, 2012).
Lära känna och komma nära
Sjuksköterskorna upplevde att vårdrelationen mellan sjuksköterskorna och patienterna som vårdades för cancer var en process som präglades av att lära känna patienterna och som utvecklades med tiden (Tobin, 2012). För att kunna se patienten och inte sjukdomen upplevde sjuksköterskorna att det var viktigt att lära känna patienten för att kunna gå bortom
kunskapen om sjukdom eller behandling. Sjuksköterskorna ansåg att detta värderades högt och sågs som en central del i vårdrelationen (Tobin, 2012).
After all- we know the patients; we spend more time with them and have a relationship with them...we meet the family...we get to see the bigger picture... (Tobin, 2012, s.25).
För att kunna bygga upp en relation till patienter som har cancer upplevde sjuksköterskorna ett behov av att först få inträde till patienternas omgivning. Ett inträde kunde ske genom att sjuksköterskorna närmade sig patienterna på ett diskret sätt och utförde vad de kallade
“omvårdnadsuppgifter”. Omvårdnadsuppgifterna ansågs vara en bra ursäkt och gav tillåtelse för att komma in i patienternas rum och öppna upp för samtal (Botti, Endacott, Watts, Cairns, Lewis & Kenny, 2006).
Att vara närvarande med patienterna handlade om att prata och lyssna på ett sätt som tillät patienterna och deras anhöriga att uttrycka sina känslor (Dunniece & Slevin, 2000;
Iranmanesh et al., 2009; Tobin, 2012). Genom att vara närvarande upplevde sjuksköterskorna att det blev lättare att bedöma behoven hos patienter som vårdades för cancer (Iranmanesh et al., 2009; Dunniece & Slevin, 2000). Sjuksköterskorna beskrev att det är dem som är där mest av tiden med patienterna och blev därmed inledd i en del av deras liv, personliga liv (Dunniece & Slevin, 2000).
I learned from people that they need us to be there and spend time with them. Over time I realized that this is the most important thing in the care (Iranmanesh et al., 2009, s. 1303).
Sjuksköterskorna upplevde att de blev inblandade i personliga problem inom hela familjen då de bevittnade patienternas och familjemedlemmarnas känslomässiga och psykologiska
lidande som orsakas av en cancerdiagnos. Sjuksköterskornas personliga upplevelser av att lära känna och vara nära patienterna och deras familjer bidrog till utvecklingen av att vara medlidande (Iranmanesh et al., 2009; Dunniece & Slevin, 2000).
Sjuksköterskorna upplevde att vårdrelationen var väldigt viktig för att kunna ge den vård patienterna behövde utifrån patienternas specifika fysiska, psykosociala och andliga behov.
De upplevde att patienter som har cancer behövde mycket psykosocialt stöd, men att behovet av det psykosociala stödet kunde variera under deras vårdtid (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013).
Vårdrelationen var ett resultat av den tid och energi som sjuksköterskorna spenderade med patienterna (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013).
Känslomässigt engagerad
Sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att vara känslomässigt engagerad i patienterna för att kunna förstå vad som händer känslomässigt med patienterna. För att kunna engagera sig känslomässigt upplevde sjuksköterskorna att de behövde visa en stor insikt och förståelse för patienternas olika uppfattningar om liv, död och sjukdom samt för konsekvenserna som cancern medför (Kendall, 2007). De ansåg att om de inte kunde förstå känslorna hos patienterna kunde de inte skapa en tillräckligt god vårdrelation (Banning & Gumley, 2012).
Sjuksköterskorna tyckte det var acceptabelt att visa patienterna hur mycket de brydde sig om dem och delade deras sorg med dem. Detta upplevde sjuksköterskorna hade en stor betydelse för vårdrelationen då de kunde stödja patienterna i deras sjukdomsprocess (Banning &
Gumley, 2012). När sjuksköterskorna brydde sig kände de medlidande för sina patienter och deras familjer och detta ledde till att ett ömsesidigt förtroende kunde skapas. Ett förtroende ansåg sjuksköterskorna behövdes för att kunna hjälpa patienterna fullt ut. De menade att förtroende formade grunden som sjuksköterskan och patienten bygger sin relation på (Tobin, 2012; Iranmanesh et al., 2009).
Sjuksköterskorna ansåg att samverkan var nödvändigt för att en ömsesidig relation skulle uppstå och tyckte det var en viktig del i vårdrelationen eftersom det lindrade ångest, stress och nedstämdhet hos patienter med cancer (Tobin, 2012; Banning & Gumley, 2013;
Iranmanesh et al., 2009). Sjuksköterskorna uttryckte även att beröring ofta användes i situationer då patienterna kände ångest och fysisk smärta. Det var ett sätt att trösta och att stödjapatienterna och deras familjer. De beskrev vikten av att vara där med patienterna, att de inte blev lämnade kvar själva (Dunniece & Slevin, 2000). ”Mandy was a young lady. I didn’t want her to face her difficult time without support” (Kendall, 2007, s. 117).
Kommunikationens betydelse
Genom att vara öppen med patienterna och dela varandras erfarenheter upplevde sjuksköterskorna att det möjliggjorde för en utveckling av vårdrelationen (Tobin, 2012;
Dunniece & Slevin, 2000). De ansåg att öppenhet behövdes för att hjälpa patienterna att övervinna sin rädsla och sorg som cancern medförde. Sjuksköterskorna upplevde att prata
och lyssna på patienterna var viktigt då det distraherade patienterna från deras tankar om sjukdomen. Att lyssna på patienternas oro med respekt utan förutfattade meningar, tala sanning och låta patienterna delta i sin behandling upplevde sjuksköterskorna var en viktig del i vårdrelationen (Iranmanesh et al., 2009; Kendall, 2007).
Svårigheter i vårdrelationen
Sjuksköterskorna beskrev att de som var nya på arbetet oftast tror att de har den erfarenhet som krävs för att ta hand om patienter med cancer. Dock har det visat sig att de knappt klarade av de psykosociala aspekterna som uppstår av sjukdomens komplexitet. De beskrev att patienternas resa är dynamisk och krävande, inte bara för patienterna utan även för sjuksköterskorna själva (Botti et al., 2006; Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013).
Arbetsbelastning
Många sjuksköterskor klagade på hög arbetsbelastning och ansåg att det inte fanns tillräckligt med tid för att sitta ner och prata med patienterna samt lyssna på deras oro (Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013; Watts et al., 2010). Sjuksköterskorna uttryckte att de fysiska behoven ständigt prioriterades vilket resulterade i att tiden för att skapa en god vårdrelation med patienterna blev lidande. Sjuksköterskorna upplevdeäven att de inte hade tillräckligt med tid för familjerna även om det också var nödvändigt för att skapa en god vårdrelation (Mohan et al., 2005). De upplevde känslor av hjälplöshet, frustration och stress på grund av tidsbristen och önskade att det fanns mer personal för att möjliggöra längre interaktioner med patienterna (Watts et al., 2010; Mohan et al., 2005).
Even if you are busy we like to be honest with people and just say I can´t right now but I will come back because sometimes we just can´t and that´s a reality (Botti et al., 2006, s. 312).
Svårigheter i kommunikationen
Det fanns en diskussion bland sjuksköterskor om att de upplevde osäkerhet om vad de ska säga i vissa situationer på grund av bristande kunskap om patienternas cancersjukdomar (Watts et al., 2010).
Well sometimes I wounder if my knowledge is up to date as it could be.
Sometimes I think if I knew more I could guide them (Mohan et al., 2005, s. 260).
Många sjuksköterskor upplevde att det fanns svårigheter kring diskussioner som fokuserade på diagnos eller prognos med sina patienter. De ansåg att en stor bidragande faktor till detta problem var att de inte alltid var närvarande när diagnosen lämnades. Sjuksköterskorna upplevde att bristen på information från läkaren resulterade i en form av inskränkt dialog med patienterna då sjuksköterskorna var osäkra på hur de skulle gå tillväga med konversationen.
Sjuksköterskorna var rädda för att säga fel sak eller att säga för mycket eller motsäga vad läkaren hade sagt. De upplevde orättvisa att vårdrelationen blev lidande då sjuksköterskorna inte visste exakt vilken information patienterna hade fått (Tobin, 2012).
Erfarna sjuksköterskor beskrev att de kände obehag att kommunicera med patienterna då de var medvetna om känslig information om patienternas diagnos under en tidsperiod innan patienterna fick veta. Sjuksköterskorna upplevde att detta placerade dem i en mycket jobbig situation (Dunniece & Slevin, 2000; Botti et al., 2006).
I´ve know for days before a patient… that they´ve got terminal cancer and you just have to go in there and you just have to lie (Botti et al., 2006, s.314).
Vissa sjuksköterskor konstaterade att deras egen rädsla kunde hämma kommunikationen, särskilt när de inte kunde svara på patienternas frågor eller när de behövde leverera ogynnsam information. De upplevde även känslor av rädsla och stress för att hantera frågor kring död och döden som patienterna och deras familjer hade (Tay, Ang & Hegney, 2012; Mohan et al., 2005).
Sometimes the fear is you don’t know the answers to their questions...
"How long can I live? Will I be cured? " ...it’s difficult… (Tay et al., 2012, s. 2652 ).
Sjuksköterskorna beskrev att de utåt verkade lugna och samsade i mötet med patienterna, men inom sig kände de rädsla om patienten skulle fråga dem. De beskrev att känslan de
upplevde var som att gå på äggskal. Ibland undvek de frågor som kunde leda någonstans och ansåg att detta var mer ansträngande än att ta itu med frågan (Tobin, 2012).
To be honest, it´s still difficult. I feel that I had let him down, and in avoiding his questions, I was preventing him from facing what he said he already knew (Tobin, 2012, s. 27).
Språkbarriärer kunde innebära svårigheter för kommunikationen, då sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att nå patienterna psykiskt och emotionellt (Tay et al., 2012). En annan svårighet var att sjuksköterskorna upplevde att majoriteten av patienterna som de hade vårdat förnekade sin sjukdom. Detta försvårade förutsättningarna för att kommunicera med patienterna, då de inte ville prata eller diskutera något kring deras sjukdom (Mohan et al., 2005).
Sjuksköterskans känslomässiga påverkan
Känna maktlöshet
Oavsett hur lång omvårdnadserfarenhet sjuksköterskorna hade upplevde dem hjälplöshet när patienterna utsattes för nöd och lidande (Banning & Gumley, 2012). Sjuksköterskorna beskrev att de kände sig hjälplösa och otillräckliga eftersom det inte fanns någonting de kunde göra för att stoppa cancern eller dess framskridning (Mohans et al., 2005; Dunniece &
Slevin, 2000). De upplevde även en känsla av frustration då de inte kunde hjälpa patienterna och göra det bästa för dem (Dunniece & Slevin, 2000; Iranmanesh et al., 2009).
...you just want to be able to do something to help, you do feel desperately helpless and you feel there’s pressure on you to do or say something… I definitely feel pretty helpless (Dunniece & Slevin, 2000, s. 614).
Känslomässigt involverad
När sjuksköterskorna drogs in i patienternas emotionella värld upplevde de att de kände sig utsatta för att bli känslomässigt dränerade (Botti et al., 2006). De beskrev att det var
oundvikligt att utveckla känslor i vårdrelationen med patienterna och att inte dras med in i deras emotionella värld (Bunning & Gumley, 2012; Botti et al., 2006).
Vissa sjuksköterskor berättade om sin frustration och sorg i mötet med patienterna (Botti et al., 2006). För att hantera denna frustration som de upplevde, uppgav vissa sjuksköterskor att de gjorde ett medvetet beslut att endast se till patienternas fysiska behov. Dock var det oklart om det var en skyddande mekanism som hjälpte sjuksköterskorna att återfå en känsla av objektivitet i vårdrelationen (Watts et al., 2010).
I walked in one day and I thought oh yeah, no I can’t deal with it today you know I’m just doing the physical needs and walk out (Watts et al., 2010, s. 5).
Sjuksköterskorna upplevde en emotionell kostnad av att vara involverad i patienternas resa.
Den emotionella kostnaden beskrevs som känslor av sårbarhet, utsatthet och känslan av att ha misslyckats med patienten (Tobin, 2012). Sjuksköterskorna beskrev att de ibland blev mycket känslomässiga och ledsna av patienternas historier. De berättade hur svårt det var att behålla fattningen och försöka att dölja sina starka känslor av sorg och frustration (Banning &
Gumley, 2013). Sorg var något som sjuksköterskorna upplevde när de sympatiserade med patienternas framtida förluster och när de svarade på patienternas uttryckta känslor. De kände även andra känslor som rädsla, otillräcklighet och ångest. Detta var inte en övergående upplevelse för sjuksköterskorna, utan kvarstod även efter att interaktionen slutade (Dunniece
& Slevin, 2000). ”I did go home and felt awful that day ” (Dunniece & Slevin, 2000, s. 614).
Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att stänga av tankarna och lämna det bakom sig, särskilt när det visste om att patienten verkligen kämpade. För vissa sjuksköterskor var detta en “tung last” som det var tvungna att bära (Tobin, 2012). ”I often wake up in the middle of the night wondering how the patient is” (Tobin, 2012, s. 26). Sjuksköterskorna berättade om flera exempel som var oförglömliga, oroande och upprörande, ofta på grund av
svårighetsgraden av patientens situation. De upplevde att de kunde bli alltför involverade i en specifik patient och deras familjer att de förlorade en bit av sin objektivitet (Banning &
Gumley, 2012; Watts et al., 2010). ”You go through so many emotions you lose all perspective as a nurse...” (Watts et al., 2010, s. 5).
Sjuksköterskorna beskrev att känslan av samhörighet med patienterna var en känslig
promenad mellan att vara professionell och personlig. Vårdrelationen kunde därför upplevas som en krävande nära relation (Iranmanesh et al., 2009; Banning & Gumley, 2013). Genom
att vara professionell upplevde sjuksköterskorna att de kunde distansera sig från patienterna (Tobin, 2012).
Sammanfattningsvis upplevde sjuksköterskorna att vårdrelationen med patienter som har cancer var känslomässigt krävande och de använde ofta termer som smärtsamt, frustrerande, ledsamt, känslomässigt dränerade, känslor av otillräckligt och hjälplöshet (Mohan et al., 2006).
I gave everything and I´d come home and I´d feel completely drained and I wasn´t coping and I was really upset and very involved… (Botti et al., 2006, s. 313).
Känna tillfredställelse
Sjuksköterskorna upplevde att när de gav till patienten kunde de även få tillbaka i form av tack och tacksamhet för väl utfört arbete. I vårdrelationen var den positiva feedbacken och bekräftelsen de fick från många patienter och deras familjemedlemmar givande upplevelser.
Dessa inkluderades i alla vårdrelationer där de hade kunnat tillfredsställt patienternas personliga behov, delat sina levnadshistorier och tröstat dem. Sjuksköterskorna upplevde att de fick personlig styrka och uppskattning för deras insatser (Dunniece & Slevin, 2000;
Iranmanesh et al., 2009; Tobin, 2012).
Other times I feel good if I have made the patient laugh even just a little bit becaues you feel you have made their day a better one (Mohans et al., 2005, s. 259).
Även under stunder där sjuksköterskor möter lidande och tragisk död kunde de uppleva känslor av tillfredsställelse, eftersom de kände att de hade gjort sitt bästa för att främja patienternas välbefinnande (Iranmanesh et al., 2009).
Diskussion
Metoddiskussion
En litteraturstudie med kvalitativ design valdes som metod för studien. Olsson & Sörenssen (2011) förklarar att litteraturstudier är baserade på vetenskapliga artiklar inom det aktuella forskningsområdet och ger en bred sammanställning av data. Enligt Kristensson (2014) är en litteraturstudie en bra metod för att sammanställa relevant kunskap som sedan skulle kunna implementeras i praktiken. Syftet med kvalitativ forskning innebär att få en förståelse för en person och dennes livssituation som bygger på upplevelser, erfarenheter, förväntningar och behov (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2008; Segesten, 2012). Studien har därför baserats på vetenskapliga artiklar utifrån sjuksköterskors perspektiv för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av vårdrelationen med vuxna patienter som har cancer. En litteraturstudie valdes framför en empirisk studie då det kunde ge ett större urval på grund av att fler sjuksköterskors upplevelser beskrivs och inledningsvis ansågs tiden inte räcka till för att göra en empirisk studie.
Artiklarna som svarade på studiens syfte inhämtades från två olika databaser. Databaserna som användes för att inhämta data till litteraturstudien var Cinahl och Pubmed. Enligt (Willman et al., 2011; Polit & Beck, 2008) innehåller Cinahl och Pubmed vetenskapliga artiklar inom området omvårdnad (ibid.). Sökningar i fler databaser hade troligtvis genererat fler vetenskapliga artiklar dock ansågs sökningarna i Cinahl och Pubmed vara tillräckliga för att få fram rikligt med data som svarade på studiens syfte. Sökningar i databaserna gjordes med hjälp av både ämnesord och fritext. Inledningsvis genomfördes sökningar där varje sökterm söktes enskilt för att få fram vad som fanns tillgängligt inom området och därefter begränsades sökningarna till studiens syfte. Willman et al. (2011) beskriver att enbart söka utifrån ämnesord eller fritext kunde antingen generera i en för liten eller för stor mängd artiklar som kan bli ohanterbart (ibid.). Söktermerna som användes ansågs vara tillräckliga och relevanta för att kunna svara så brett som möjligt på studiens syfte. Söktermerna kombinerades efter att de sökts enskilt med OR och AND för att avgränsa sökningen.
Willman et al. (2011) beskriver att OR, AND och NOT är booleska sökoperatorer som används för att förena eller separera söktermer. Rätt kombinerade söktermer används för att ringa in relevant litteratur inom det specifika forskningsområdet (ibid.). Booleska
sökoperatören NOT ansågs inte vara nödvändig i sökningen för att få fram relevanta artiklar
som svarade på studiens syfte. NOT hade kunnat användas för att utesluta irrelevanta artiklar som exempelvis studier gjorda på barn och därmed spara tid i databassökningarna. Dock behövde NOT inte användas då det endast uppkom ett fåtal artiklar om barn i sökningen.
För att begränsa sökningen av artiklar användes inklusionskriterier. Enligt Axelsson (2012) används inklusionskriterier för att kunna fokusera på ett urval som är relaterat till syftet (ibid.). De vetenskapliga artiklarna som inkluderades i studien var empiriska studier med kvalitativ design, eftersom studien grundades på sjuksköterskors upplevelser. Artiklarna i studien var peer reviewed som enligt Willman et al. (2011) innebär att artiklarna har blivit vetenskapligt granskade innan publicering. Artiklarna skulle vara publicerade från år 2000 till 2016 då Kristensson (2014) beskriver att forskningen bör vara aktuell. På grund av
begränsade språkkunskaper skulle artiklarna vara skrivna på engelska och enligt Segesten (2012) är engelska det officiella språket inom vetenskapen (ibid.). Den sista
inklusionskriterien var att studierna skulle utgå från vuxna patienter över 18 år, då barn vanligtvis inte vårdas av allmänsjuksköterskor. Inga exklusionskriterier användes såsom specifik cancerdiagnos, geografisk härkomst eller kön då detta inte ansågs vara någon nackdel och det skulle även kunnat ha begränsat sökningen.
Artiklarna i litteraturstudien kommer ifrån USA, Australien, Irland, Iran, Pakistan, Nord Irland och Singapore. Den globala spridningen kan vara en fördel eftersom det kan bidra till en bredare förståelse för sjuksköterskors upplevelser. Två av artiklarna i studien var skrivna av samma författare, vilket kan ses som en fördel för studien då författarna kan vara mer insatta i ämnet. Men det kan även vara en nackdel då författarna kan besitta en förförståelse som kan påverka deras arbete. Deltagarnas yrkeserfarenhet varierade i artiklarna då det sågs som en fördel som bidrog till att få en bredare förståelse av deras upplevelser. En artikel innehöll både skrivna berättelser utifrån sju öppna frågor och semistrukturerade intervjuer, där intervjuerna lätt kunde urskiljas och användas till resultatet. En annan artikel var en stor kvalitativ studie med många deltagare som ansågs vara en fördel för resultatet, då fler personers upplevelser beskrevs i studien.
De utvalda artiklarna som inkluderades i litteraturstudien kvalitetsgranskades enligt Olsson och Sörensens bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (se bilaga 2).
Bedömningsmallen som användes ansågs vara lätt att förstå och arbeta med, vilket underlättade bedömningen av artiklarnas pålitlighet och trovärdighet. Eftersom
bedömningsmallen ansågs vara lättförståelig minskades risken för misstolkningar under granskningsprocessen. I bedömningsmallen exkluderades ett område: “Patienter med ex.
lungcancerdiagnos” eftersom det inte hade någon betydelse för artikelns grad av kvalitet.
Bedömningsmallen modifierades därför utifrån sitt original. Poängen räknades ihop till en totalsumma som därefter räknades ut till en procentsats som angav kvalitetsgraden på artikeln. I studien inkluderades artiklar som uppnådde hög- och medel kvalitet. Inga artiklar som valdes till studien uppnådde låg kvalitet. Om artiklar med låg kvalitet hade framkommit från kvalitetsgranskningen hade de exkluderats, då enligt (Willman et al., 2011; Olssons &
Sörensen, 2012) beskriver att studier med låg kvalitet inte bör inkluderas i resultatsammanställningen.
Artiklarnas resultatdel i litteraturstudien analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Den valda kvalitativa innehållsanalysen inspirerades av Graneheim och Lundman (2004). En induktiv ansats innebär att datamaterialet har samlats in och analyserats förutsättningslöst (Kristensson, 2014; Hsieh & Shannon, 2005). Forsberg och Wengström (2008) beskriver dock att det kan vara svårt att helt utelämna sin förförståelse som i sin tur kan påverka resultatet beroende på vem som gör studien (ibid.).
Innehållsanalysen som inspirerades av Graneheim och Lundman (2004) fokuserades utifrån ett manifest innehåll. Innehållsanalysen valdes för att den var tydligt beskriven, vilket minimerade risken för misstolkningar. Kristensson (2014) beskriver att ett manifest innehåll fokuserar på att identifiera likheter eller skillnader som är mer uppenbara och synliga i texten (ibid.). Om en latent innehållsanalys istället hade använts, hade fokusen enligt Kristensson (2014) varit mer inriktad på att finna betydelse eller mening med det som finns under ytan, det vill säga en djupare tolkning av resultatet (ibid.). Genom att arbeta textnära med
materialet kunde egna tolkningar undvikas till en viss del, eftersom tolkningar är svårt att helt utesluta. De utvalda artiklarnas resultat lästes igenom enskilt flera gånger för att bilda en förståelse. Därefter påbörjades analysprocessen då resultatet analyserades noggrant. Första steget i analysen var att meningsenheterna plockades ut enskilt. Sedan diskuterades och jämfördes de gemensamt för att säkerställa att relevanta meningsenheter som stämmer överens med syftet hade plockats ut. Därefter översattes meningsenheterna gemensamt till svenska vilket bidrog till att den fortsatta analysprocessen blev enklare att arbeta med. Andra och tredje steget i analysen var att kondensera och koda meningsenheterna och även detta utfördes gemensamt. Sista steget i analysen var att utforma underkategorier och kategorier.
Detta var en pågående process som modifierades under arbetets gång men framkom tydligt när resultatet formades.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom det att sjuksköterskorna upplevde att de bar ansvaret över att etablera och utveckla vårdrelationen. Detta stämmer väl överens med Chow (2013) och Travelbee (1971) som beskriver att sjuksköterskan är ansvarsbärande för vårdrelationen. Enligt Travelbee (1971) kräver även vårdrelationen ett ömsesidigt samspel mellan sjuksköterskan och patienten för att den ska kunna etableras och upprätthållas. Resultatet visar vidare att sjuksköterskorna upplevde att de behövde ha personliga- och yrkesmässiga kunskaper och erfarenheter för att kunna få en förståelse för patienter som vårdas för cancer. De ansåg att om de inte kunde förstå känslorna hos patienterna kunde de inte skapa en tillräckligt god vårdrelation. Vikten av förstå hela patientens situation styrks i en studie av Berg och
Danielsson (2007). I värdegrund för omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) påtalas även sjuksköterskans krav på förmåga till insikt och lyhördhet för patientens förändrade livssituation. Det framkom även i resultatet att kunskaperna och erfarenheterna utrustade sjuksköterskorna för att kunna stödja och utbilda patienterna genom alla stadier av sjukdomsprocessen. Utifrån kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) behöver sjuksköterskorna ha förmåga att tillämpa kunskaper inom omvårdnad och medicin samt kunna uppmärksamma och möta patienternas
sjukdomsupplevelser och lidande. Detta för att kunna ge stöd och vägledning samt för att göra patienterna delaktiga i sin vård och behandling. Chow (2013) menar att patientens tillvaro kan underlättas genom att vara tillsammans med en kompetent sjuksköterska som bryr sig och är behjälplig när behovet finns. Vidare beskriver Chow (2013) att sjuksköterskan kan förbereda sig inför möten med patienten genom att införskaffa kunskap, dock är det svårt att förutsäga vilka behov patienten kan komma att behöva i vårdrelationen.
I resultatet framkom det vidare att sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att lära känna patienterna för att se patienten och inte sjukdomen. Detta värderades högt och sågs som en central del i vårdrelationen. I Travelbees (1971) omvårdnadsteori styrks detta då
sjuksköterskan och patienten behöver se varandra som unika individer och inte som
“sjuksköterskan” och “patienten” för att kunna etablera en relation. Chow (2013) styrker även i sin avhandling att sjuksköterskan bör lära känna patienten som en unik individ. Enligt McCabe (2014) och Travelbee (1971) är kommunikation en förmåga som behövs för att lära
känna patienten och grunden för att kunna skapa en god vårdrelation. Utifrån kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsens, 2005) ska
sjuksköterskorna ha en förmåga att kommunicera på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt.
I resultatet framkom det vidare att sjuksköterskorna upplevde osäkerhet om vad de ska säga i vissa situationer på grund av bristande kunskap om patienternas cancersjukdomar. De
upplevde även känslor av rädsla och stress för att hantera frågor kring död och döden som patienterna och deras familjer hade. Detta styrks i tidigare studier av Zamanzadeh et al., (2014) och Gill & Duffy (2010) som visar på att sjuksköterskor utan specialistutbildning inte alltid känner sig beredda på att möta och hantera de patienter som har cancer på grund av brist på erfarenheter och specialkunskaper.
Resultatet visar att sjuksköterskorna upplevde att det var viktigt att vara känslomässigt engagerad genom att bry sig om patienterna och dela deras sorg. Detta för att kunna stödja dem i deras sjukdomsprocess. Att vara känslomässigt engagerad gjorde det möjligt för att skapa ett förtroende som formade grunden som sjuksköterskan och patienten bygger sin relation på. Detta kan sammankopplas med Travelbee (1971) som beskriver att sympati innebär att sjuksköterskan bryr sig om, visar engagemang och intresse för patienten. Errasti- Ibarrondo et al. (2015) beskriver i en studie att när ett förtroende skapats mellan
sjuksköterskan och patienten kan patienten uttrycka sina djupare och smärtsammare känslor. I resultatet framkom det vidare att sjuksköterskorna upplevde att de blev utsatta för att bli känslomässigt dränerade när de drogs in i patienternas emotionella värld. De upplevde att det var oundvikligt att inte utveckla känslor i vårdrelationen. Detta kan styrkas i en studie av Gill
& Duffy (2010) då de beskriver att vårdrelationen är känslomässigt utmanande och krävande.
För att underlätta en krävande vårdrelation påpekar Chow (2013) att sjuksköterskor behöver kunna hantera sina känslor och vara i balans. Vidare beskriver Chow (2013) att när
sjuksköterskor upplever trygghet och stabilitet inom sig, blir det lättare att våga möta patienter som befinner sig i sårbara situationer. Sjuksköterskorna i resultatet beskrev att de upplevde känslor som sårbarhet, utsatthet och känslor av att ha misslyckats med patienterna.
Detta kan även ses i avhandlingen av Chow (2013) som beskriver att när känslorna tar över upplever sjuksköterskor osäkerhet, otillräcklighet eller misslyckande. Berg ochDanielsson (2007) beskriver i en annan studie att sjuksköterskor upplevde ett behov av stöd och vägledning för att kunna hantera känslor och tankar. Behovet uppkom när de träffade patienter och anhörigas lidande samt frustration.
I resultatet framkom det även att sjuksköterskorna upplevde hjälplöshet och maktlöshet i vårdrelationen med patienterna när det inte fanns någonting de kunde göra för att stoppa cancern eller dess framskridning. Oavsett omvårdnadserfarenhet upplevde sjuksköterskorna även hjälplöshet när patienterna utsattes för nöd och lidande. Detta kan sammankopplas med Chow (2013) och Errasti-Ibarrondo et al. (2015) som menar att när sjuksköterskorna gör sitt yttersta för patienten och det ändå inte är tillräckligt för att kunna göra någon skillnad upplever de känslor av frustration, maktlöshet och otillräcklighet (ibid.). För att hantera sjuksköterskornas frustration som de upplevde i vårdrelationen, uppgav vissa sjuksköterskor att de gjorde ett medvetet beslut att endast se till patienternas fysiska behov. Detta styrker Chow (2013) i sin avhandling som beskriver att sjuksköterskor upplever att vissa beslut kan handla om de ska dela patientens lidande och tillåta sig påverkas eller skydda sig själv bakom vårdrutiner. Resultatet visade även att sjuksköterskorna ibland undvek frågor som kunde leda någonstans och sjuksköterskorna ansåg att detta var mer ansträngande än att ta itu med frågan. Chow (2013) styrker även detta i sin avhandling som beskriver att sjuksköterskorna upplever att de måste ta beslut om de ska våga ge sig in i ett känsloladdat samtal, undvika det eller pratar runt om det känsliga ämnet.
Slutsatser
Sjuksköterskan ansvarar för att etablera och upprätthålla vårdrelationen, men för att vårdrelationen ska kunna etableras och upprätthållas är den beroende av ett ömsesidigt samspel. För att etablera en god vårdrelation krävs det att sjuksköterskorna besitter
erfarenheter och kunskaper som gör det möjligt att kunna få och utveckla en förståelse för patienter som vårdas för cancer. Dock är det av vikt att förstå att kunskap och erfarenheter inte alltid är tillräckligt för att sjuksköterskorna ska kunna förutse vilka behov patienterna kan komma att behöva i vårdrelationen. Att lära känna patienten som en unik individ upplevde sjuksköterskorna var betydelsefullt för vårdrelationen. Studien visar att sjuksköterskorna upplevde en rad känslor som osäkerhet, rädsla och stress som var relaterade till att de inte alltid kände sig beredda på att möta och hantera patienter som har cancer. Detta på grund av brist på erfarenheter och specialkunskaper. Sjuksköterskorna upplevde att det var oundvikligt att utveckla känslor och beskrev vårdrelationen som en känslomässigt utmanande och
krävande relation.
Cancer är idag en växande folksjukdom och sannolikheten är stor att sjuksköterskan någon gång under sitt yrkesliv kommer att vårda patienter som har cancer. För att sjuksköterskan ska känna sig trygg med att kunna etablera en så god vårdrelation som möjligt med patienter som har cancer behövs en fördjupad kunskap och förståelse om sjuksköterskornas
upplevelser av denna vårdrelation. Resultatet anses ha betydelse för praktiken och kan vara överförbart till den svenska hälso- och sjukvården. Detta kan öka sjuksköterskornas
kännedom för vikten av att skapa en god vårdrelation samt vad sjuksköterskorna kan göra för att kunna påverka vårdrelationen på bästa sätt. Vidare är det av stor vikt att sjuksköterskorna bör få personligt stöd i form av reflektionsmöten med kollegor, samtalsstöd samt en
kontinuerlig utbildning inom cancervård. Slutligen krävs det ytterligare forskning på de svårigheter som framkommit i studien som begränsar etableringen av en god vårdrelation.
Självständighet
Mimmi Ekström och Lina Maina har arbetat tillsammans under hela skrivprocessen i studien.
Båda har haft ansvar och varit delaktiga i informationssökningen av artiklar och litteratur till studien. Sökningarna av artiklarna till resultatet gjordes enskilt, däremot satt båda bredvid varandra och kunde därför ha en öppen dialog kring sökningarna. Detta för att kunna få fram vilka artiklar som var relevanta och svarade på studiens syfte. Metoden skrevs också
tillsammans av både Mimmi och Lina. Mall för kvalitetsgranskning valdes och utfördes tillsammans. Meningsenheterna plockades ut var för sig, men Mimmi och Lina satt alltid bredvid varandra och kunde alltid ha en dialog med varandra för att säkerställa att rätt meningsenheter plockades ut. Följande steg i analysprocessen gjordes därefter tillsammans.
Alla delar i studien inklusive bilagorna har skrivits gemensamt av Mimmi Ekström och Lina Maina med ett mycket gott samarbete.
Referenser
Andersson, S. (2013). Mötet och samtalet. I: B. Fossum, (Red), Kommunikation: samtal och bemötande i vården (113-144). Lund: Studentlitteratur.
Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. I: M. Granskär, & B, Höglund-Nielsen (Red),
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (203-220). Lund: Studentlitteratur.
Banning, M., & Gumley, V. (2012). Clinical nurse´s expressions of the emotions related to caring and coping with cancer patientes in Pakistan: a qualitative study. European Journal of Cancer Care, 21, 800-808.
Banning, M., & Gumley, V. (2013). Case studies of patients interactions, care provision and the impact of emotions: A qualitative study. Journal of Cancer Education, 28, 656-661 Berg, L. & Danielsson, E. (2007). Patients’ and nurses’ experiences of the caring relationship in hospital: an aware striving for trust. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21, 500- 506.
Bolund, C. (2013). Det existentiella samtalet - samtal om liv och död. I: B. Fossum, (Red), Kommunikation: samtal och bemötande i vården (179-196). Lund: Studentlitteratur.
Botti, M., Endacott, R., Watts, R., Cairns, J., Lewis, K., & Kenny, A. (2006). Barriers providning psychosocial support for patients with cancer. Cancer nursing, 29, 309-316.
Cancerfondsrapporten. (2016) Cancerfallen i Sverige fortsätter att bli allt fler. Cancerfonden.
https://res.cloudinary.com/cancerfonden/image/upload/v1458226058/documents/cancerfonds rapporten-2016.pdf
hämtad: 2016-04-14
Chow, J. (2013). Vårdandets symfoni – fenomenet vårdrelation i skenet av två världsbilder.
(Akademisk avhandling för filosofie doktorexamen i vårdvetenskap). Växjö:
Linnéuniversitetet.
Danielson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I: M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (sid. 330-343). Lund: Studentlitteratur.
Dunniece, U., & Slevin, E. (2000). Nurses´ experiences of being presents with a patients receiving a diagnosis of cancer. Journal of Advanced Nursing, 32, 611-618.
Egidius, H. (2008). Psykologilexikon. Stockholm: Natur och kultur.
Einhorn, S. (2013) Så utvecklas cancer. Cancerfonden.https://www.cancerfonden.se/om- cancer/vad-ar-cancer
hämtad: 2016-03-29.
Elmberger, E., Bolund, C., & Lützén, K. (2000).Transforming the exhausting to energizing process of being a good parent in the face of cancer.. Health Care for Women International, 21, 485-499.
